Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosif

Jeffry Simamora
102011414
Mahasiswa Fakultas Kedokteran ni!ersitas Kristen Krida "acana
fasterthan!elocity#$mail%com
Pendahuluan
Hematemesis &muntah darah' dan melena &(erak darah' meru)akan keadaan yan$
diaki(atkan oleh )erdarahan saluran cerna (a$ian atas &u))er $astroinstestinal tract'%
Ke(anyakan kasus hematemesis adalah keadaan $awat di rumah sakit yan$ menim(ulkan *+
14, kematian di rumah sakit% Faktor utama yan$ (er)eran dalam tin$$inya an$ka kematian
adalah ke$a$alan untuk menilai masalah ini se(a$ai keadaan klinis yan$ $awat dan kesalahan
dia$nostik dalam menentukan sum(er )erdarahan% -leh karena itu )entin$ untuk men$etahui
karakteristik dan kondisi )ada setia) kasus a$ar identifikasi dan )enalaksaan da)at dilakukan
da)at sesuai dan te)at sasaran%
Anamnesis
.ada kasus hematemesis melena kita da)at menanyakan hal+hal se)erti (erikut
1
/
a% Se0ak ka)an ter0adi )erdarahan1 )erkiraan 0umlah1 durasi dan frekuensi )erdarahan
(% 2iwayat )erdarahan se(elumnya dan riwayat )erdarahan dalam keluar$a
c% 3da tidaknya )erdarahan di (a$ian tu(uh lain
d% 2iwayat muntah (erulan$ yan$ awalnya tidak (erdarah &Sindrom Mallory+"eiss'
e% Konsumsi 0amu dan o(at &4S356 dan antikoa$ulan yan$ menye(a(kan nyeri atau
)edih di e)i$astrium yan$ (erhu(un$an den$an makanan'
f% Ke(iasaan minum alkohol &$astritis1 ulkus )e)tic1 kadan$ !arises'
$% Kemun$kinan )enyakit hati kronis1 demam den$ue1 tifoid1 $a$al $in0al kronik1
dia(etes mellitus1 hi)ertensi1 aler$i o(at
h% 2iwayat tranfusi se(elumnya
Pemeriksaan fisik
7an$kah awal adalah menentukan (erat )erdarahan den$an fokus )ada status
hemodinamik1 )emeriksaannya meli)uti
1
/
a% 8ekanan darah dan nadi )osisi (arin$
(% .eru(ahan ortostatik tekanan darah dan nadi
c% 3da tidaknya !asokonstriksi )erifer &akral din$in'
d% Kelayakan na)as dan tin$kat kesadaran
e% .roduksi urin
.erdarahan akut dalam 0umlah (esar &9 20, !olume intra!askuler'
men$aki(atkan kondisi hemodinamik tidak sta(il1 den$an tanda
1
/
a% Hi)otensi &:;0<=0 mmH$ atau M3. :>0 mmH$' den$an frekuensi nadi 9 100
?<menit
(% 8ekanan diastole ortostatik turun 910 mmH$1 sistole turun 920 mmH$%
c% Frekuensi nadi ortostatik menin$kat 91@ ?<menit
d% 3kral din$in
e% Kesadaran turun
f% 3nuria atau oli$ouria &)roduksi urin :A0 ml<0am'
Selain itu )ada )erdarahan akut 0umlah (esar ditemukan hal+hal (erikut
1
/
a% Hematemesis
(% HematokeBia
c% 6arah se$ar )ada as)irasi naso$astrik1 den$an la!ase tidak se$era 0ernih
d% Hi)otensi )ersisten
e% 8ranfusi darah 9 *00 C 1000 ml dalam 24 0am
Khusus untuk )enilaian hemodinamik &keadaan sirkulasi' )erlu dilakukan e!aluasi
0umlah )erdarahan1 den$an criteria
1
/
Perdarahan (%) Keadaan hemodinamik
:* Hemodinamik sta(il
* C 1@ Hi)otensi ortostatik
1@ C 2@ 2en0atan &syok'
2@ C 40 2en0atan D )enurunan kesadaran
940 Mori(und (physiology futility)
Selan0utnya )emeriksaan fisik yan$ )erlu di)erhatikan adalah /
a% Sti$mata )enyakit hati kronis &ikterus1 s)ider nae!i1 ascites1 s)lenome$ali1 eritema
)almaris1 edema tun$kai'
(% Eolok du(ur karena warna feses memiliki nilai )ro$nostik
c% 3s)irat dari nasogastric tube &4G8' memiliki nilai )ro$nostik mortalitas den$an
inter)retasi /
1' 3s)irat )utih keruh / )erdarahan tidak aktif
2' 3s)irat merah marun / )erdarahan masif &mun$kin )erdarahan arteri'
d% Suhu (adan dan )erdarahan di tem)at lain
e% 8anda kulit dan mukosa )enyakit sistemik yan$ (isa disertai )erdarahan saluran cerna
&)i$mentasi mukokutaneus )ada sindrom .eutB+Je$hers'
Pemeriksaan Penunjang
2
a% 8es darah / darah )erifer len$ka)1 cross-match 0ika di)erlukan tranfusi
(% Hemostasis len$ka) untuk menyin$kirkan kelainan faktor )em(ekuan )rimer atau
sekunder / E8F81 .8<..81 3.88
c% Elektrolit / 4a1 K1 El
d% Faal hati / cholinesterase1 al(umin< $lo(ulin1 SG-8<SG.8
e% EKGG foto thoraks/ identifikasi )enyakit 0antun$ &iskemik'1 )aru kronis
f% Endosko)i / gold standart untuk mene$akkan dia$nosis dan se(a$ai )en$o(atan
endosko)ik awal% Selain itu 0u$a mem(erikan informasi )ro$nostik den$an
men$identifikasi sti$mata )erdarahan
Diagnosis
1.Diagnosis Kerja
.erdarahan saluran cerna (a$ian atas &SEF3' yaitu )erdarahan yan$ (erasal dari
dalam lumen saluran cerna di atas &)roksimal' li$amentum 8reitB1 mulai dari 0e0unum
)roksimal1 duodenum1 $aster1 dan eso)ha$us
1
% Hal terse(ut men$aki(atkan muntah darah
&hematemesis' dan (erak darah (erwarna hitam se)erti as)al &melena'
2
%
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut1 darah (isa dalam (entuk
se$ar &(ekuan< $um)alan< cairan warna merah cerah' atau (eru(ah karena enBim dan asam
lam(un$ men0adi kecoklatan dan (er(entuk se)erti (utiran ko)i% Melena yaitu keluarnya tin0a
yan$ len$ket dan hitam se)erti as)al &ter' den$an (au khas1 yan$ menun0ukkan )erdarahan
saluran cerna atas serta dicernanya darah )ada usus halus
A
%
.enye(a( )ada kasus adalah aki(at o(at+o(atan yan$ men$iritasi mukosa lam(un$
atau o(at yan$ meran$san$ tim(ulnya tukak (ulcerogenic drugs)% Misalnya o(at+o(at
$olon$an salisilat se)erti 3s)irin1 5(u)rofen1 o(at (intan$ tu0uh dan lainnya% -(at+o(atan lain
yan$ 0u$a da)at menim(ulkan hematemesis yaitu / $olon$an kortikosteroid1 (utaBolidin1
reser)in1 s)ironolakton dan lain+lain% Golon$an o(at+o(at terse(ut menim(ulkan
hi)erasiditas
4
%
Gastritis erosi!a hemora$ika meru)akan urutan kedua )enye(a( )erdarahan saluran
cerna atas% .ada endoko)i tam)ak erosi di an$ulus1 antrum yan$ multi)el1 se(a$ian tam)ak
(ekas )erdarahan atau masih terlihat )erdarahan aktif di tem)at erosi% 6i sekitar erosi
umumnya hi)eremis1 tidak terlihat !arises di eso)ha$us dan fundus lam(un$% Sifat
hematemesis tidak masif dan tim(ul setelah (erulan$ kali minum o(at+o(atan terse(ut1
disertai nyeri dan )edih di ulu hati
Manifestasi Klinis
Fiasanya )enderita men$alami $an$$uan )encernaan &indi$esti' dan rasa tidak nyaman di
)erut se(elah atas% 8eta)i (anyak )enderita tidak merasakan nyeri% .enderita lainnya
merasakan $e0ala yan$ miri) ulkus1 yaitu nyeri ketika )erut koson$% Fila )enderita teta) sakit1
ulkus (isa mem(esar dan mulai men$alami )erdarahan1 (iasanya dalam waktu 2+@ hari
setelah ter0adinya cedera% .erdarahan menye(a(kan tin0a (erwarna kehitaman se)erti as)al1
cairan lam(un$ men0adi kemerahan dan 0ika san$at (erat1 tekanan darah (isa turun%
.erdarahan (isa meluas dan (eraki(at fatal%
4
Patofisiologi
munya -354s (eker0a den$an men$ham(at enBim cycloo?i$enase 1 dan
cycloo?i$enase 2% EnBim Eycloo?y$enase (erfun$si se(a$ai )emecah asam arakhidonat
men0adi )rosta$landin dan trom(oksan% .rosta$landin adalah molekul )erantara )eradan$an%
Selain itu )rosta$landin adalah molekul )rotektif untuk mukosa lam(un$% .en$aruh
)rosta$landin terhada) lam(un$ adalah menurunkan sekresi asam lam(un$ dan
menin$katkan sekresi mukus )ada mukosa lam(un$% Jika ter0adi ham(atan dalam )roduksi
)rosta$landin1 maka mem)er(esar ter0adinya kerusakan )ada mukosa lam(un$% Karena
mukus yan$ (erkuran$ dan asam lam(un$ yan$ (anyak di)roduksi% 6an hal ini ter0adi )ada
)asien yan$ men$$unakan o(at+o(atan antiinflamasi non steroid% Efek sam)in$ o(at anti
inflamasi non steroid &-354S' )ada saluran cerna tidak ter(atas )ada lam(un$% Efek
sam)in$ )ada lam(un$ meman$ )alin$ serin$ ter0adi% -354S merusak mukosa lam(un$
melalui dua mekanisme1 yaitu to)ikal dan sistemik% Kerusakan mukosa secara to)ikal ter0adi
karena -354S (ersifat asam dan li)ofilik1 sehin$$a mem)ermudah trapping ion
hydrogenmasuk mukosa dan menim(ulkan kerusakan% &(uku i)d% .a)di'
Efek sistemik -354S tam)aknya le(ih )entin$ yaitu kerusakan mukosa ter0adi aki(at
)roduksi )rosta$landin menurun1 -354S secara (ermakna menekan )em(entukan
)rosta$landin% .rosta$landin di)roduksi melalui dua 0alur yaitu 0alur Eo?1 dan 0alur Eo?2%
Se)erti yan$ diketahui1 )rosta$landin meru)akan su(stansi sito)rotektif &yan$ (erasal dari
Eo?1' yan$ amat )entin$ (a$i mukosa lam(un$% Efek sito)rotektif itu dilakukan den$an cara
men0a$a aliran darah mukosa1 menin$katkan sekresi mukosa dan ion (ikar(onat1 dan
menin$katkan ephitelial defense% .rosta$landin yan$ di(entuk dari 0alur Eo?2 menim(ulkan
inflamasi1 nyeri1 dan demam1 sehin$$a -354S yan$ selektif men$ham(at Eo?2 relatif le(ih
aman di$unakan%3liran darah mukosa yan$ menurun menim(ulkan adhesi netrolit )ada
endotel )em(uluh darah mukosa dan memacu le(ih 0auh )roses imunolo$is% 2adikal (e(as
dan )rotease yan$ dile)askan aki(at )roses imunolo$is terse(ut akan merusak mukosa
lam(un$%
@1=1>
Komplikasi
Kom)likasi yan$ serin$ ter0adi adalah )erdarahan aki(at dari deskuamasi mukosa $aster yan$
(eru0un$ )ada )em(entukan ulkus &luka' )ada $aster% Kom)likasi aki(at ulkus terse(ut 0u$a
da)at men$aki(atkan )erforasi den$an )eritonitis% Kom)likasi )alin$ (erat adalah ter0adi
de$enerasi sel+sel mukosa $aster men0adi suatu tumor $anas yan$ (eru0un$ men0adi
karsinoma%
=
2.Diagnosis Banding
1. Kelainan di esophagus
a% .ecahnya !arises eso)ha$us
.erdarahan !arises secara khas ter0adi mendadak dan masif1 kehilan$an darah
$astrointestinal kronik 0aran$ ditemukan% .erdarahan !arises esofa$us atau lam(un$
(iasanya dise(a(kan oleh hi)ertensi )ortal yan$ ter0adi sekunder aki(at sirosis
he)atis% Meski)un sirosis alkoholik meru)akan )enye(a( !arises esofa$us yan$
)alin$ )re!alen di 3merika Serikat1 setia) keadaan yan$ menim(ulkan hi)ertensi
)ortal da)at men$aki(atkan )erdarahan !arises% 7e(ih lan0ut1 kendati adanya !arises
(erarti adanya hi)ertensi )ortal yan$ sudah (erlan$sun$ lama1 )enyakit he)atitis akut
atau infiltrasi lemak yan$ he(at )ada he)ar kadan$+kadan$ menim(ulkan !arises yan$
akan men$hilan$ (e$itu a(normalitas he)ar disem(uhkan% Meski)un )erdarahan
SMF3 )ada )asien sirosis umumnya (erasal dari !arises se(a$ai sum(er )erdarahan1
kuran$ le(ih se)aruh dari )asien ini da)at men$alami )erdarahan yan$ (erasal dari
ulkus )e)tikum atau $astro)ati hi)ertensi )ortal% Keadaan yan$ dise(ut terakhir ini
ter0adi aki(at )en$$em(un$an !ena+!ena mukosa lam(un$% Se(a$ai konsekuensinya1
san$at )entin$ menentukan )enye(a( )erdarahan a$ar )enan$anan yan$ te)at da)at
diker0akan
2
%
3n$ka ke0adian )ecahnya !arises eso)ha$us yan$ menye(a(kan )erdarahan
cuku) tin$$i yaitu @41*,% Sifat )erdarahan hematemesisnya mendadak dan masif1
tan)a didahului nyeri e)i$astrium% 6arah (erwarna kehitaman dan tidak akan
mem(eku karena sudah tercam)ur asam lam(un$% Setelah hematemesis selalu disusul
den$an melena
@
%
(% Karsinoma eso)ha$us
Karsinoma eso)ha$us le(ih serin$ menun0ukkan keluhan melena dari)ada
hematemesis% .asien 0u$a men$eluh disfa$ia1 (adan men$urus dan anemis% Hanya
sesekali )enderita muntah darah tidak masif% .ada )anendosko)i 0elas terlihat
$am(aran karsinoma yan$ ham)ir menutu) eso)ha$us dan mudah (erdarah terletak di
se)erti$a (awah eso)ha$us
@
%
c% Sindrom Mallory+"eiss
2iwayat medis ditandai oleh $e0ala muntah tan)a isi &!omitus tan)a darah'%
Muntah he(at men$aki(atkan ru)tur mukosa dan su(mukosa daerah kardia atau
eso)ha$us (awah sehin$$a muncul )erdarahan% Karena laserasi aktif disertai ulserasi1
maka tim(ul )erdarahan% 7aserasi muncul aki(at terlalu serin$ muntah sehin$$a
tekanan intraa(dominal naik menye(a(kan )ecahnya arteri di su(mukosa eso)ha$us<
kardia% Sifat )erdarahan hematemesis tidak masif1 tim(ul setelah )asien (erulan$kali
muntah he(at1 lalu disusul rasa nyeri di e)i$astrium% Misalnya )ada hi)eremesis
$ra!idarum
@
%
d% Esofa$o$astritis korosi!a
.ernah ditemukan )enderita wanita dan )ria yan$ muntah darah setelah tidak
sen$a0a meminum air keras untuk )atri% 3ir keras terse(ut men$andun$ asam sitrat
dan asam HEl yan$ (ersifat korosif untuk mukosa mulut1 eso)ha$us dan lam(un$%
.enderita 0u$a men$eluh nyeri dan )anas se)erti ter(akar di mulut1 dada dan
e)i$astrium
@
%
e% Esofa$itis dan tukak eso)ha$us
Esofa$itis yan$ menim(ulkan )erdarahan le(ih serin$ (ersifat intermiten atau
kronis1 (iasanya rin$an1 sehin$$a le(ih serin$ tim(ul melena dari)ada hemetemesis%
8ukak eso)ha$us 0aran$ menim(ulkan )erdarahan 0ika di(andin$kan den$an tukak
lam(un$ dan duodenum
@
%
2. Kelainan di lamung
a% 8ukak lam(un$
8ukak lam(un$ le(ih serin$ menim(ulkan )erdarahan terutama di an$ulus dan
)re)ilorus (ila di(andin$kan den$an tukak duodeni% 8ukak lam(un$ akut (iasanya
(ersifat dan$kal dan multi)el yan$ da)at di$olon$kan se(a$ai erosi
&@'
%
Fiasanya se(elum hematemesis dan melena1 )asien men$eluh nyeri dan )edih
di ulu hati selama (er(ulan+(ulan atau (ertahun+tahun% Sesaat se(elum hematemesis
rasa nyeri dan )edih dirasakan (ertam(ah he(at1 namun setelah muntah darah rasa
nyeri dan )edih terse(ut (erkuran$% Sifat hematemesis tidak (e$itu masif1 lalu disusul
melena
@
%
(% Karsinoma lam(un$
5nsidensinya 0aran$1 )asien umumnya (ero(at dalam fase lan0ut den$an
keluhan rasa )edih dan nyeri di ulu hati1 rasa ce)at kenyan$1 (adan lemah% Jaran$
men$alami hematemesis1 teta)i serin$ melena
@
%
A% Kelainan di duodenum
a% 8ukak duodeni
8ukak duodeni yan$ menye(a(kan )erdarahan )anendosko)i terletak di
(ul(us% Se(a$ian )asien men$eluhkan hematemesis dan melena1 sedan$kan se(a$ian
kecil men$eluh melena sa0a% Se(elum )erdarahan1 )asien men$eluh nyeri dan )edih di
)erut atas a$ak ke kanan% Keluhan ini 0u$a dirasakan waktu ten$ah malam saat sedan$
tidur )ulas sehin$$a ter(an$un% ntuk men$uran$i rasa nyeri dan )edih1 )asien
(iasanya men$konsumsi roti atau susu
@
%
(% Karsinoma )a)illa Hateri
Karsinoma )a)illa Hateri meru)akan )enye(aran karsinoma di am)ula
menye(a(kan )enyum(atan saluran em)edu dan saluran )ancreas yan$ umumnya
sudah dalam fase lan0ut% Ge0ala yan$ tim(ul selain kolestatik ekstrahe)atal1 0u$a da)at
menim(ulkan )erdarahan tersem(unyi (occult bleeding)1 san$at 0aran$ tim(ul
hematemesis% Selain itu )asien 0u$a men$eluh (adan lemah1 mual dan muntah
@
%
Penatalaksanaan
1% 8atalaksana mum
8indakan umum terhada) )asien diutamakan airway-breathing-circulation
&3FE'% 8erhada) )asien yan$ sta(il setelah )emeriksaan memadai1 se$era dirawat untuk
tera)i lan0utan atau )ersia)an endosko)i
=
%
6alam melaksanakan tindakan umum ini1 )asien da)at di(erikan tera)i
=
/
a% 8ransfusi untuk mem)ertahankan hematokrit 9 2@,
(% .em(erian !itamin K A?1 am)
c% -(at )enekan sintesa asam lam(un$ &..5'
d% 8era)i lainnya sesuai den$an komor(id
2% 8atalaksana Khusus
1' 8era)i medikamentosa
a' ..5 (proton pump inhibitor)
>
/ o(at anti sekresi asam untuk mence$ah
)erdarahan ulan$% 6iawali dosis (olus -me)raBol *0 m$<i! lalu )er infuse *
m$<k$FF<0am selama >2 0am
3ntasida1 sukralfat1 dan anta$onis rese)tor H2 masih (oleh di(erikan untuk
tu0uan )enyem(uhan lesi mukosa )erdarahan%
(' -(at !asoaktif
2' 8era)i endosko)i
>
a' 5n0eksi / )enyuntikan su(mukosa sekitar titik )erdarahan den$an adrenalin
&1/10000' se(anyak 01@C1 ml<suntik den$an (atas 10 ml atau alcohol a(solute
&;*,' tidak mele(ihi 1 ml
(' 8ermal / koa$ulasi1 heatprobe1 laser
c' Mekanik / hemokli)1 sta)ler
A' 4on Medikamentosa
.ada )enatalakasanaan non medika mentosa1 .asien da)at di(erikan edukasi dan
)en$arahan a$ar se(isa mun$kin men$hindari makanan+makanan yan$ da)at
menin$katkan asam lam(un$% Kemudian1 selain men$hindari makanan meran$san$
asam lam(un$ yan$ terutama dan ter)entin$ adalah )asien harus men$hindari faktor
resiko ter0adinya dis)e)sia se)erti alkohol1 makanan+makanan yan$ )edas1 o(at+
o(atan yan$ (erle(ihan terutama $olon$an -354S &0ika meman$ harus
men$konsumsi -354S )ilih 0enis Eo?2'1 nikotin )ada rokok1 dan stres fisik dan
mental% Selain itu da)at 0u$a di edukasi )ada )asien se)utar )ola makan yan$ teratur
dan )asien harus men$atur )orsi dan )ola makan dari makanan yan$ dimakannya
sehari+hari%
>
I3l$oritma .enatalaksanaan .enderita .erdarahan SEF3
!
Komplikasi
1% Syok hi)o!olemik
2% 3s)irasi )neumonia
A% Ga$al $in0al akut
4% Sindrom he)atorenal koma he)atikum
@% 3nemia karena )erdarahan
Prognosis
Fanyak faktor yan$ mem)en$aruhi )ro$nosis )enderita se)erti faktor umur1 kadar
Hemo$lo(in &H('1 tekanan darah selama )erawatan1 dan lain+lain% Fanyak )enelitian
menun0ukan (ahwa an$ka kematian )enderita den$an saluran cerna (a$ian atas di)en$aruhi
oleh faktor kadar Hemo$lo(in &H(' waktu dirawat1 ter0adi<tidaknya )erdarahan ulan$1
keadaan hati1 se)erti ikterus1 dan encefalo)ati% .ro$nosis cuku) (aik a)a(ila dilakukan
)enan$anan yan$ te)at% Men$in$at tin$$inya an$ka kematian dan sukarnya dalam
menan$$ulan$i )erdarahan saluran cerna (a$ian atas maka )erlu di)ertim(an$kan tindakan
yan$ (ersifat )re!entif%
Kesimpulan
Ferdasarkan teori diatas da)at disim)ulkan (ahwa hi)otesisnya (enar1 yaitu 0antun$
(erde(ar da)at di)en$aruhi oleh emosi yan$ meru)akan suatu ran$san$an melalui )ersarafan
otonom% Karena1 fun$si hi)othalamus adalah )usat emosi dan )usat SS- dan sistem saraf
otonom da)at distimulasi oleh emosi se)erti rasa takut1 marah1 dan $em(ira% Fun$si saraf
sim)atis (erhu(un$an san$at erat den$an medulla adrenal yan$ distimulasi saraf sim)atis%
Sistem saraf ini mem(antu tu(uh (eres)on terhada) emosi maka ker0a saraf+saraf sim)atis
)ada SS- akan menin$kat sehin$$a men$hasilkan res)on (eru)a 0antun$ yan$ (erdetak le(ih
ce)at%
Daftar Pustaka
1% 3stera1 5 "%M% G 5 6%4% "i(awa% Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan Bagian
tas ! dalam "awat #arurat di Bidang Penyakit #alam% Jakarta / EGE% 1;;; / @A C
=2%
2% 2ichter1 J%M% G K%J% 5ssel(acher% Perdarahan Saluran Makanan ! dalam $arrison
(Prinsip %lmu Penyakit #alam) &ilid %% Jakarta / EGE% 1;;; / 2@; C =2%
A% Fickley 7S% 8he a(domen% 5n/ Fickley 7S1 ed% FatesJ $uide to )hysical e?amination
and history takin$1 *
th
ed% 7i))incott "illiams G "ilkins/ 4ew KorkL 2002/ A1>+==%
4% Se)e .S1 Kachimski .S1 Friedman 7S% Gastroenterolo$y% 5n/ Sa(atine MS1 ed% .ocket
medicine1 A
rd
ed% 7i))incott "illiams G "ilkins/ .hiladel)hiaL 200*/ A%1+2@%
@% 6a!ey1 .% $ematemesis ' Melena ! dalam t a "lance Medicine% Jakarta / Erlan$$a%
200= / A= C >%
6. .oni0an1 3%.% Perdarahan Saluran (erna Bagian tas /
re)ository%usu%ac%id<(itstream<12A4@=>*;<A1>A@<4<Eha)ter,2055%)df . 2012%
>% .F .3.65% Standar Pelayanan Medik% Jakarta / .F .3.65% 200@/ 2>2 C A%