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El laboratorio de Bioquímica en el diagnostico y monitoreo del tratamiento de la

Pubertad precoz

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Varinia Ziscel Varela Funes, MQC
1
Microbiologo y Químico Clínico. Correo electrónico: variniavarela@yahoo.com


Introducción

La pubertad es el período de transición
entre la niñez y la vida adulta durante la
cual se produce el desarrollo de las
características sexuales secundarias y
maduración sexual hasta alcanzar la
capacidad de reproducción. Sin embargo,
este proceso puede adelantarse y se
presenta la entidad clínica denominada
pubertad precoz. Durante la práctica del
Servicio Social en Microbiologia realizado
en el Hospital Escuela, en Tegucigalpa, los
casos de pubertad precoz, son objeto de
estudio en el Laboratorio de Bioquímica y
despertaron un interés particular por
tratarse de una patología muy interesante.
Se describe esta entidad clínica y algunos
casos de pacientes pediátricos, quienes son
las víctimas de este desafortunado proceso.

Pubertad normal y precoz
El inicio de la pubertad normalmente es
controlado y regulado por varios factores
neuroendocrinos y hormonales. Un
aumento en la secreción pulsátil de factor
hipotalámico liberador de gonadotropinas
(GnRH) en la circulación portal estimula la
liberación pulsátil de hormona luteinizante
(LH) y hormona folículo estimulante (FSH) en la
circulación periférica, las cuales actúan
sobre sus órganos blanco -las gónadas
masculinas y femeninas- e inducen el desarrollo
sexual con la producción de gametos y la
producción de hormonas sexuales. Ver
figura No. 1 que ilustra la regulación de la
produccion de las hormonas gonadales en
el varón a través del eje hipotalámico-
hipofisario-gónada.

Figura No. 1
Eje hipotalámico-hipofisario-gonadal
masculino



El mecanismo que determina el inicio de
una pubertad precoz todavía es
desconocido, sin embargo los amplios
rangos de edades en los que los cambios
comienzan indican que hay factores
genéticos y ambientales relacionados. Los
casos requieren obviamente un estudio, que
incluye el análisis, observación y
tratamiento endocrinológico pediátrico
involucrando además la psicología clínica
por el impacto psicosocial que conlleva.
Los casos son usualmente tratados
multidisciplinariamente. Es importante
apuntar que es necesario un correcto y
temprano diagnóstico para un adecuado
pronóstico en términos de progresión de la
pubertad, crecimiento, desarrollo de la
función reproductiva y ajuste psicosocial.

Etiología de la pubertad precoz
La etiología de la pubertad precoz es
diversa y es importante conocerla para la
estrategia diagnóstica y de tratamiento. La
pubertad precoz secundaria a la activación
del pulso generador del GnRH
hipotalámico es conocida como verdadera,
o central. Es un desorden poco frecuente
con una incidencia estimada de 1:5000 a
1:10000.
En la mayoría de las niñas con pubertad
precoz no se encuentra una causa
identificable, mientras que en los varones la
causa principal son los tumores del sistema
nervioso central. Estos incluyen gliomas
ópticos e hipotalámicos, ependimomas,
astrocitomas y craniofaringiomas. Otras
condiciones que se han asociado incluyen
encefalitis, abscesos cerebrales, granulomas
tuberculosos, atrofia cerebral, irradiación
craneal (especialmente del área
hipotalámica), epilepsia severa, hidrocefalia,
neurofibromatosis tipo 1,mielomeningocele
y en situaciones postraumáticas.



Signos y síntomas de pubertad precoz

Al igual que en la pubertad normal, los
síntomas de la pubertad precoz incluyen la
aparición de características sexuales
secundarias. En las niñas, desarrollo de
senos, vellos púbico o axilar, la
menstruación y la ovulación. En niños, el
vello púbico o axilar, vello facial, acné,
profundidad de la voz, el aumento del
tamaño del pene y los testículos, erecciones
involuntarias, la producción de esperma y
acné. Otras de las características de este
trastorno pueden ser: cambios en el ánimo
habituales asociados a los cambios
hormonales, aumento de la agresión y al
inicio, una estatura mayor que la de los
compañeros de su edad. Sin embargo, cada
niño puede experimentarlos de una forma
diferente.

Diagnóstico

Incluye tres partes importantes: la parte
clínica, laboratorial y el estudio de
imágenes. El diagnostico clínico es el inicio
de la evaluación del niño con pubertad
precoz que evidencia la presencia de
características sexuales secundarias y signos
adicionales de pubertad, por ej. acné, piel
grasosa, erecciones, eyaculaciones
nocturnas en niños, etc.

El diagnostico laboratorial consiste en una
evaluación hormonal inicial de niveles
basales de hormona luteinizante (LH),
hormona estimulante del folículo (FSH),
hormonas tiroideas y/o hormonales
sexuales: testosterona en varones y
estradiol en niñas. Además debería
realizarse un test de estimulación GnRH.
La pubertad precoz se caracteriza por una
respuesta de LH al GnRH con valores que
no solo son mayores a los rangos
prepuberales sino que también exceden el
rango normal para el respectivo estadio
puberal en los niños con pubertad precoz.

Por último, el estudio de imágenes, a través
de un ultrasonido pélvico es muy útil en la
evaluación diagnóstica en niñas con
pubertad precoz. Los volúmenes de
ovarios y útero son parámetros
diagnósticos de importancia, así como el
diámetro uterino, forma uterina, relación
fondo/cérvix uterino y la estructura
ovárica. En varones, la localización de
tumores testiculares puede ser delimitada
con el uso de ultrasonido; las ecografías de
las glándulas adrenales y gónadas también
son útiles. La ecografía se usa para ver la
función de los órganos internos y para
evaluar el flujo sanguíneo a través de
distintos vasos. Por otro lado, la
resonancia magnética nuclear del sistema
nervioso central es necesaria en estos
pacientes para excluir una lesión del
sistema nervioso.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la pubertad
precoz es detener y, si es posible, revertir la
aparición de los síntomas de la pubertad
temprana. El tratamiento específico de la
pubertad precoz será determinado por el
tipo y causa del trastorno, así como la edad
del niño (a), el estado general de salud e
historia médica, avance de la condicion,
tolerancia del paciente a determinados
medicamentos, procedimientos o terapias,
entre otros.

La eficacia del tratamiento se puede
monitorizar observando una disminución
de los signos de pubertad y
laboratorialmente mediante el control
adecuado freno al pico de LH. Cuando el
paciente alcanza la edad puberal se
suspende el tratamiento con agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) y rápidamente se restaura la
supresión del eje hipotálamo-hipófisis-
gónada.


Endocrinología Pediátrica y
Laboratorio de Bioquímica

Como se mencionó previamente, el
diagnóstico y el tratamiento de la pubertad
precoz requiere en muchas ocasiones la
práctica de pruebas endocrinológicas como
complemento a una minuciosa anamnesis y
examen físico. Se usa la medición simple
de las hormonas del eje hipofisario-gonadal
o acopladas a bioensayos endocrinológicos.
Los bioensayos consisten en determinar los
niveles básales y post-estímulo -tras la
aplicación de un análogo de GnRH por vía IV-
de LH, FSH, estradiol y testosterona. Se
toman muestras sanguineas a diferentes
períodos de tiempo después del estimulo
para compararlas con los niveles basales.
Una práctica similar a la curva de tolerancia
oral a la glucosa.
Los bioensayos pueden ser molestos para
los pacientes y no están exentos de efectos
secundarios y por ello su identificación y
práctica deben estar sujetas a criterios
clínicos rigurosos y estrictos. Durante el
procedimiento es imperativo evitar errores
preanalíticos tanto en la preparación
adecuada del paciente, la extracción,
manipulación, transporte de las muestras
sanguíneas al laboratorio y, sobre todo, el
cronometraje del tiempo; tales variables sin
duda podrían interferir en la interpretación
de los resultados y evitar la práctica de
otros procedimientos innecesarios para el
paciente.


Test de Lupron

Un ejemplo de bioensayo para la detección
de pubertad precoz es el Test de Lupron ó
Test de Estimulación de LH-FSH. El test
también es útil para explorar la secreción
de gonadotropinas hipofisarias en estudios
de hipopituarismo, hipogonadismo y
amenorrea, entre otros. Durante el ensayo
se administran una dosis única de 100
microgramos LHrH (acetato de leuprolide, un
análogo de GnRH) por vía endovenosa
lenta.
Los niveles de las hormonas durante este
test dependen de la edad y estadío puberal.
Los niños en pubertad normal muestran un
discreto incremento de LH y FSH de 3-4
UI y 2-3 UI respectivamente. Una
respuesta exageradamente alta
particularmente en los niveles basales está
presente en la pubertad precoz.


LH, FSH, estradiol en niñas y
testosterona.

Se utilizan para el estudio el eje
hipotálamo-hipófisis-gonadal. La secreción
de LH de parte de la hipófisis tiene lugar
mediante pulsos con fluctuaciones rápidas
de manera que los valores obtenidos en
muestras de un paciente el mismo día
pueden diferir considerablemente. Las
determinaciones de las gonadotropinas (LH
y FSH) permiten distinguir entre fallo
primario (de origen gonadal) y secundario
(de origen hipofisario). Si los niveles de
LH y FSH están elevados, está presente un
fallo gonadal primario, mientras que si, los
niveles de gonadotropinas son bajos, hay
una deficiente estimulación de gonadal de
origen hipofisario.

Casos Clínicos
Para ilustrar mejor la aplicación e
interpretación del bioensayo de Lupron, se
describen a continuación dos casos clínicos
de la Unidad de Endocrinología Pediátrica
del Hospital Materno Infantil y una
discusión final de los mismos.

Caso Clínico #1

Paciente de sexo femenino con 8 años 6
meses de edad, con una historia clínica
aproximada de 3 meses que el paciente
presenta cambios de olor corporal y hace 2
semanas presenta un botón mamario. Se
realizan pruebas tiroideas que arrojaron
resultados normales; no hay
estrogenizacion vulvar. La paciente tiene
una edad ósea de 10 años la cual refleja un
avance de desarrollo de 2 años y 6 meses
por lo que se decide realizar prueba de
Lupron. Ver resultados en tabla No. 1 y
Figura No. 2

Caso Clínico # 2

Paciente femenina de 7 años y 7 meses de
edad con signos de pubertad precoz,
pruebas tiroideas normales, no
estrogenizacion vulvar, con una edad ósea
acelerada >2 años. Se le realiza perfil
gonadal y posteriormente la prueba de
Lupron. Ver resultados en Tabla No. 2 y
figura No. 3
ND: no determinado



ND: no determinado


Discusión
Puede observarse en todos los casos una
respuesta dramática en la producción de las
hormonas hipofisarias LH y FSH después
de la aplicación de LHrH. Basados en los
resultados y la evaluación clínica se
establece el diagnostico de pubertad
precoz. Los pediatras endocrinólogos
plantean que los médicos de cuidado
primario deben realizar una adecuada
identificación de los pacientes que cumplen
los criterios diagnósticos para esta entidad
clínica.

Figura No. 2
Resultados de LH, FSH y Estradiol de la
Paciente No.1

Figura No. 3
Resultados de LH, FSH y Estradiol de la
Paciente No.2

Tabla No.1
Valores del test de LUPRON y Estradiol de
Paciente No. 1
Tiempo LH
UI/mL
FSH
U/L
Estradiol
g/ml
<20 0.411 2.72 46.4
Basal 0.335 2.45 42.6
+30 ND ND 40.6
+60 4.35 7.2 47.1
+90 6.02 11.9 36.6
+120 6.66 16 48.5
Tabla No. 2
Valores del test de LUPRON y Estradiol de
Paciente No. 2
Tiempo LH
UI/mL
FSH
UI/mL
Estradiol
pg/mL
<20 0.444 3.81 60.4
Basal 0.404 3.43 74.8
+30 ND ND 41.1
+60 3.64 13.5 41.1
+90 ND ND 54.1
+120 3.19 17.5 54.1
De la misma forma, los endocrinólogos
pediatras recomiendan enfocar el estudio
de los pacientes y considerar las
repercusiones en el proceso de
crecimiento, especialmente en el área
psicológica y el impacto social. Los
riesgos posibles son el inicio temprano de
la actividad sexual, conductas nocivas
como el consumo de sustancias
psicoactivas, problemas de adaptación
social, etc. Un manejo adecuado de la
pubertad precoz puede ayudar a minimizar
las consecuencias negativas de los
pacientitos. Igualmente es importante
descartar posibles patologías subyacentes
para así asegurar un diagnóstico temprano y
manejo oportuno de estas condiciones y la
realización de las interconsultas pertinentes
en este caso el endocrinólogo pediatra de
acuerdo a cada caso garantiza un abordaje
completo de los casos que así lo requieran.
Las mediciones de gonadotropinas y
estradiol en el Laboratorio de Clínico son
un criterio importante en el protocolo de
diagnostico en estos pacientes y en el
monitoreo del tratamiento.

Bibliografía
1. Guyton Arthur, 1987. Tratado de
Fisiología Medica parte XIII
Endocrinología y Reproducción,
Capitulo 81, Pubertad, Quinta Edición.
México. Editorial Interamericana.
2. Programa científico y Resúmenes de la
XV Jornada Científica y III Congreso
Nacional de Investigación de las
Ciencias de la Salud. Accesado en
Diciembre, 2010 en
www.bvs.hn/Honduras/pdf/programa
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3. Barreda, Pedro. Que se entiende por
pubertad precoz.Accesado en
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wwwpediatria.cl/que_es_pubertad_pre
coz.
4. Archivos 2009-2010. Departamento de
Laboratorio clínico, Sección de
Bioquímica, Hospital Materno Infantil,
Tegucigalpa, Honduras. . Exploración
de datos estadísticos. Tegucigalpa
noviembre2010