You are on page 1of 12

Diagnóstico de Melanoma.

1.- Laboratorio
2.- Rx. Tórax
3.- Tipos de biopsia
4.- Marcadores tumorales
5.- Los satélites
6.- Metástasis
Diagnóstico
El diagnóstico de melanoma se sospecha por clínica, con ayuda de la
dermatoscopia y otros métodos no invasivos, pero se confirma con la
histopatología.1 En la década de 1980 se introdujo la regla clínica del ABCD (A =
asimetría, B = bordes irregulares, C = color irregular y D = diámetro mayor de 5
mm). Posteriormente un quinto criterio conocido como E (elevación) fue
introducido para describir los cambios morfológicos de las lesiones a través del
tiempo (regla ABCDE). Otro algoritmo es el de Glasgow, que consta de siete
puntos básicos divididos en tres criterios mayores y cuatro menores.

Los criterios mayores son cambios en el tamaño, forma irregular y color. Los
criterios menores son diámetro mayor de 7 mm, inflamación, sangrado o piel
eccematosa, y prurito moderado o alteración de la sensibilidad. En adultos, una
lesión pigmentada con uno de los criterios mayores es considerada para ser
resecada, mientras que la reunión de criterios menores ayuda a aumentar la
sospecha clínica,19 sin embargo, no resulta fiable en los casos de melanomas en
etapas iniciales, nodulares, amelánicos ni subungueales.

En un estudio que evaluó los criterios del ABCDE y la escala de siete puntos,
todos los melanomas (n = 65) fueron detectados al utilizar la escala de siete
puntos y todos tuvieron por lo menos uno de los tres criterios mayores definidos en
esta escala.20 Cinco (7.7 %) de los melanomas no fueron identificados al utilizar
los criterios del ABCDE.21

Se sabe que la certeza diagnóstica con el examen clínico es de aproximadamente
60 %1 y de 85 % cuando lo efectúan dermatólogos expertos.14 La
epiluminiscencia es un procedimiento no invasivo diseñado para mejorar la
sensibilidad diagnóstica; el dermatoscopio es la versión más práctica y accesible
para realizar este procedimiento. La dermatoscopia ha aumentado la capacidad de
diagnosticar lesiones pigmentadas en 10 a 20 %.10 Tiene una sensibilidad de 60 a
95 % dependiendo del grado de experiencia del examinador, de la dificultad
diagnóstica de la lesión y de los criterios dermatoscópicos.1 Existe una lista de
siete puntos por examinar en la totalidad de la lesión, en la cual se obtiene una
calificación dermatoscópica basada en tres criterios mayores (red atípica de
pigmento, velo azul-grisáceo y patrón vascular atípico) y cuatro menores (patrón
en rayas irregulares, pigmentación irregular, puntos o glóbulos irregulares
y regresión). Se le otorga una calificación de dos a cada uno de los criterios
mayores y de uno a cada uno de los menores. Una calificación igual o mayor a
tres es sugestiva de melanoma. Para que se pueda realizar el diagnóstico
dermatoscópico se requiere la identificación de por lo menos un criterio mayor y
uno menor, o de tres menores.8 Entre los patrones dermatoscópicos, la presencia
de una red de pigmento irregular es la que tiene mayor sensibilidad para el
diagnóstico (23.8 %) (figura 6).22 Cabe hacer énfasis en que estos criterios solo
sirven como guía, ya que en toda lesión con una calificación sospechosa debe
realizarse una biopsia.8

La biopsia escisional con un margen de 1 a 2 mm, orientada por el examen clínico
y dermatoscópico y en algunos casos con ayuda de luz de Wood para una mejor
delimitación, es el procedimiento más recomendado para la extirpación de las
lesiones pigmentadas menores a 2 cm.

Antes de realizar la biopsia, el clínico debe examinar los ganglios regionales, ya
que de tratarse de un melanoma, la inflamación reactiva de los ganglios puede
resultar en falsos positivos. La biopsia debe orientarse en el sentido del drenaje
linfático, y en lo posible seguir las líneas de tensión de la piel.

Se prefiere el cierre primario y evitar colgajos para poder identificar recurrencias o
lecho tumoral en las siguientes intervenciones. La biopsia incisional se puede
llevar a cabo en lesiones grandes sospechosas y en zonas cosméticamente
problemáticas. La muestra se debe tomar de la zona más pigmentada o de la
región más elevada. En la actualidad se ha
demostrado que la biopsia incisional no aumenta el riesgo de extensión local o
recurrencia del melanoma, pero sí de errores diagnósticos en caso de no ser
tomada del sitio adecuado.1

El grosor tumoral, conocido como la profundidad de
Breslow, es el determinante histológico más importante para
el pronóstico. Se mide en milímetros la parte tumoral de mayor profundidad desde
la porción más superficial del estrato granuloso de la epidermis hasta la parte más
profunda del tumor, informándose en milímetros. La segunda determinante más
importante en cuanto a pronóstico es la ulceración, la cual se define como la
pérdida de la epidermis en el melanoma. El nivel de Clark mide la invasión
anatómica del tumor, informándose la profundidad tumoral según la región
anatómica afectada (1, in situ; 2, dermis papilar; 3, interfase retículo papilar; 4,
dermis reticular; 5, tejido celular subcutáneo). El nivel de Clark parece influir en el
pronóstico solo en melanomas menores de 1 mm de profundidad.8

Estadificación
En 2002, American Joint Committee on Cancer desarrolló un sistema TNM de
estadificación del melanoma. De acuerdo con éste, la profundidad en milímetros
(Breslow) y la ulceración son los principales determinantes pronósticos en los
melanomas localizados (estadios I y II), el número de metástasis ganglionares, la
carga tumoral y la ulceración son los predictores más potentes de la sobrevida de
pacientes en estadio III, y el sitio anatómico de las metástasis a distancia son el
factor pronóstico más significativo en pacientes en estadio IV (cuadros I y II).23
1. Epidemiologia del melanoma
2. Historia natural e Histogénesis del melanoma
3. Diagnostico del melanoma
4. Estudiaje del melanoma
5. Factores pronosticos del melanoma
6. Tratamiento del melanoma
7. Prevencion del melanoma
8. Seguimiento del melanoma
AUTORA: Dra. Noelia Martínez Jáñez
Introducción
El melanoma es un tumor maligno procedente de los melanocitos. La mayoría de
los melanomas se localizan en la piel (95%) y menos frecuentemente (5%) en
mucosas: oral o genital; retina y meninges. Un 3% de pacientes desarrollan
melanomas ocultos (enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario).
Representa el 4 % de todos los tumores malignos de la piel, aunque es el
responsable de 80% de las muertes.

Epidemiología
En los últimos años ha existido un crecimiento exponencial de los casos de
melanoma. La incidencia en España ajustad por 1000.000 habitantes es de 5.85
para los varones, de tal forma, que es un de las neoplasias que más se está
incrementado, tanto en jóvenes como en viejos, solo superada por el cáncer de
hígado y de tiroides. Esta elevada incidencia, ha generado una alarma social y
médica, que obliga a tener un aborda multidisciplinar, orientado fundamentalmente
a la prevención. Por ello y a pesar del aumento del número de casos, la mortalidad
esta estable, probablemente en relación con la mejoría diagnóstica y precocidad
quirúrgica.
Los factores epimediológicos y de riesgo que se han visto asociadas al
melanoma, son los siguientes:
1.- Edad: Puede a parecer a cualquier edad, aunque cada vez se diagnostican a
gente más joven, la mayor frecuencia se concentra en la edad media de la vida.
El 41% de los melanomas se diagnostican antes de los 55 años. En pacientes de
más de 70 años, es más frecuente los melanomas nodulares y lentiginosos
acrales (58%), mientras que en jóvenes, lo más frecuente, son los de extensión
superficial (74%). También parece existir una correlación entre la edad y el grosor:
los pacientes ancianos, tienen un grosor Breslow, mayor que los jóvenes
2.-Sexo: Son más frecuentes en las mujeres, que en los hombres, poder dar
explicaciones a estas diferencias. La localización en las mujeres, es más frecuente
en extremidades inferiores y zonas de mayor exposición al sol; y en general,
tienen mejor pronóstico que en los varones.
3.- Factor racial: Existe una mayor incidencia en personas rubias, pelirrojas y de
ojos claros. Los pacientes de raza negra tienen una incidencia 10 veces menor
que los de raza blanca, y en estos individuos, las localizaciones más frecuentes
son las palmas de manos, las plantas de los pies, las mucosas y los ojos, lo que
señala la importancia de la pigmentación como protección frente al melanoma.
4.- Presencia de nevus: La existencia de un número elevado de nevus se
correlaciona con mayor probabilidad de padecer melanoma, sobre todo, si existen
nevus atípicos. Los nevus congénitos gigantes, también son de mayor riesgo,
sobre todo si se localizan en regiones paravertebrales. No obstante, el melanoma
se desarrolla de "novo" en el 75% de los casos y en el 25% se desarrolla sobre un
nevus preexistente.
Existen 4 signos, que si aparecen en los nevus adquiridos, se debe de pensar en
la posibilidad de que haya evolucionado a un melanoma, que son: la asimetría (A);
los bordes imprecisos (B); color cambiante (C); diámetro superior a 6 mm (D);
elevaciones papulosas en la superficie del nevus (E); antecedentes familiares (F);
grosor diferentes en diferentes zonas del nevus (G); presencia de hemorragia (H).
La existencia previa de un melanoma es otro factor de riesgo importante, el riesgo
relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces superior al de
desarrollar un primer melanoma.
La existencia de nevus melanocíticos congénitos o de múltiples nevus adquiridos
representa también un factor de riesgo importante de desarrollo de melanoma
maligno. Las personas que presentan más de 50 nevus melanocíticos comunes
tienen un factor de riesgo 3 veces superior al de la población normal, y las
personas que tienen más de 100 nevus tienen 7,6 veces más riesgo de desarrollar
un melanoma. Los nevus melanocíticos congénitos gigantes tienen un riesgo de
transformación maligna del 6% al 8%, y generalmente desarrollan melanoma
antes de los 10 años de edad del paciente.
Los nevus melanocíticos congénitos pequeños no parecen presentar un riesgo
aumentado.
La existencia de nevus melanocíticos atípicos, son un marcador de riesgo de
desarrollar melanoma. En estos casos, el riesgo de melanoma varia de 2 a 28
veces, dependiendo de si tiene uno o más de 4 nevus. Estos individuos deben se
vigilados de forma muy estrecha con dermatoscopia, de por vida.
5.- Factores Genéticos: siempre que hay historia familiar de melanoma, existe un
riesgo hasta 12 veces superior. En la actualidad se conocen 2 genes de
susceptibilidad para el melanoma: el gen CDKN2A (p16), localizado en el
cromosoma 9; y el CDK4, localizado en el cromosoma 14. El 20 % de familias con
melanoma, presentan mutaciones en CDKN2A. El desarrollo de melanoma familiar
asociado a estas mutaciones probablemente representa menos del 1% de los
casos de melanoma.
6.- Luz solar y situación demográfica: existe una relación directa entre la
exposición solar u la incidencia de melanoma, por lo que es más frecuentes en
zonas cercanas al ecuador. Sin embargo, para considerar la relación luz solar-
melanoma, es necesario que el paciente haya tenido res o más quemaduras
solares, con ampollas, antes de los 20 años. Tampoco existen dudas, de que la
radiación ultravioleta, es un factor de riesgo para los nevus y melanoma. También
todas las longitudes de onda tienen peligro, siendo las mayores, las que están
entre 290-320 nm. Las personas que usan bronceado artificial con camas UVA
reciben el doble de irradiación que aquellas que se exponen a luz solar en la playa
al mediodía y en verano. También su mayor prevalencia entre aquellas personas
que tienen exposiciones solares intermitentes e intensas.
7.- Inmunodepresión: hay mayor riesgo de tener melanoma en pacientes con
leucemias, linfomas, transplantes de órganos, VIH o cualquier otra situación de
inmunosupresión patológica o medicamentosa.
Factores que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma
Aumentan mucho
Número elevado de nevus
Presencia de nevus atípicos en pacientes
con antecedentes familiares de melanoma
(2)
Lesiones pigmentadas con cambios
clínicos
Moderadamente
aumentado
Historia previa de melanoma
Historia familiar de melanoma
Nevus atípicos sin historia familiar de
melanoma fototipo de piel clara
Discretamente
aumentado
Quemadura solar fácil, sin pigmentación
Lentigos múltiples
Inmunosupresión por trasplante


Historia natural e Histogénesis
La mayoría de melanomas se originan sobre nevus preexistentes; solo menos de
30% son lesiones de “novo”.
Inicialmente tienen un crecimiento radial (melanoma léntigo maligno, melanoma de
extensión superficial y acral lentiginoso) y después un crecimiento vertical, que
implica un peor pronóstico, por la posibilidad de invasión linfática. En la fase de
crecimiento superficial es indolente y con escasas posibilidades de metastatizar,
por lo que es curable, desde el punto de vista quirúrgico. Este proceso puede
durar meses o años.
El crecimiento vertical, suele seguir al radial, aunque a veces ocurre desde el
inicio, como en el caso del melanoma nodular, donde casi no existe crecimiento
radial, por lo que entraña un peor pronóstico (Figura 1).
Basado en el crecimiento vertical, se define los niveles de invasión de Clark y las
medidas de grosor tumoral de Breslow, siendo estos dos parámetros los
principales valores histológicos con valor pronóstico (Figura 2).
Figura 1
Fases de crecimiento del melanoma

Los melanomas se inician en
la epidermis con la
proliferación de melanocitos
en la unión dermo-epidérmica
y de forma gradual presentan
un crecimiento
intraepidérmico para afectar a
toda la epidermis. Cuando
inician la fase de crecimiento
vertical, rompen la unión
dermo-epidérmica y pasan a
invadir la dermis papilar,
reticular y tejido graso
subcutáneo.



Figura 2
Niveles de
CLARK
Niveles de Breslow
(mm)
Supervivencia a 5 años
(%)
I In situ 100
II < 0.75 95
III 0.75-1.5 75-85
IV > 1.5 45
V >3 25-35

Las formas de melanoma, se han descrito clásicamente 4 formas clínico-
patológicas de melanoma cutáneo en relación a la localización anatómica y a su
evolución. Las tres formas clínicas: melanoma de extensión superficial, el léntigo
melanoma maligno y el melanoma acrolentiginoso, tienen una fase de crecimiento
intraepidermica larga, en la cual el tumor está completamente limitado a la
epidermis. El cuarto tipo de melanoma, el melanoma nodular, tiene una fase de
crecimiento intraepidermica muy corta con el paso al crecimiento vertical (dérmico)
rápido. En la actualidad se considera el melanoma como una sola entidad que
puede evolucionar hacia una forma clínico-patológica u otra dependiendo de
varios factores no bien establecidos como la localización anatómica, y/o el daño
solar asociado.
1. Melanoma de extensión superficial: El melanoma de extensión
superficial es la forma más frecuente de melanoma ya que representa el
70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del
cuerpo, siendo más frecuente en el torso de los varones y en las
extremidades inferiores de las mujeres. La edad media en el momento del
diagnóstico es de 44 años, y generalmente la lesión tiene una evolución de
entre 1 y 5 años. La lesión clínica suele ser una placa pigmentada, palpable,
de 1 a 2,5 cm de diámetro, de color marrón oscura, negra o parduzca, que
puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral.
2. Melanoma nodular: El melanoma nodular es la segunda forma de
melanoma en frecuencia, representando un 10-15% de los casos de
melanoma. Puede desarrollarse en cualquier localización, siendo
discretamente más frecuente en torso de los varones y en las piernas de las
mujeres. El melanoma nodular tiene una fase de crecimiento corto, entre 6 y
18 meses. Clínicamente la lesión suele tener entre 1 y 2 cm de diámetro y
aparece como una lesión papulo-nodular, pigmentada, de coloración marrón
oscura, negra con áreas sonrosadas.
3. Lentigo Melanoma: El lentigo melanoma consiste en una lesión
pigmentada que se observa en áreas expuestas (con daño solar intenso),
especialmente en cara y el cuello de personas mayores.
4. Melanoma lentiginoso acral El melanoma lentiginoso acral es el
menos frecuente, representando un 2-8% de los melanomas, pero es la
forma más frecuente de melanoma en personas de raza negra y asiáticos.
Esta forma de melanoma se localiza especialmente en palmas, plantas, y
región periungeal. Generalmente se observa en personas mayores, con una
edad media de 65 años, y un período de evolución de 2,5 años.
Hay otras formas menos frecuentes de melanoma:
1. Melanoma de mucosas: los melanomas en mucosas pueden
localizarse a nivel de la mucosa genital, oral o conjuntival. Suelen tener una
fase de crecimiento radial o pagetoide semejante a la del melanoma de
crecimiento superficial.
2. Melanoma desmoplásico: Es una variante clínico-patológica poco
frecuente, que se presenta clínicamente como una lesión banal, que
posteriormente desarrolla un tumor profundo, fibroso, con predominio de
células fusiformes, caracterizado por una tendencia a las recidivas locales
múltiples y con gran capacidad de infiltración local y desarrollo de
metástasis.


Diagnóstico
El diagnóstico clínico de melanoma se basa en el reconocimiento de las
características clínicas de las formas de melanoma, es decir el reconocimiento e
identificación de la transformación de un nevus preexistente, por el crecimiento
asimétrico, de bordes imprecisos y coloración abigarrada con áreas negras y
áreas menos pigmentadas y azuladas que representan áreas de regresión.
La utilización sistemática de los criterios clínicos resumidos en el acrónimo ABCD
(A: Asimetría; B: bordes irregulares; C: coloración heterogénea; D: diámetro mayor
de 6mm), es útil para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que
existe un grado de sospecha.
Cuando existen nevus previos la observación de cambios en los mismos también
ha de alertar sobre la existencia de melanoma. Los cambios más iniciales son la
presencia de cambios en su coloración, prurito, aumento de tamaño y desarrollo
de satélites. En lesiones más evolucionadas pueden observarse la aparición de
hemorragia y/o ulceración.
Además del examen clínico, la realización de dermatoscopia bien mediante
dispositivos de aumento o mediante el análisis digital computerizado de las
lesiones pigmentadas, han aumentado la sensibilidad en el diagnóstico de las
lesiones sospechosas de melanoma.
Cuando existe la sospecha clínica de que una lesión cutánea puede ser un
melanoma, la técnica de diagnóstico recomendada es la realización del estudio
histológico mediante la práctica de una extirpación-biopsia incluyendo toda la
lesión, con un estrecho margen de piel sana.
Confirmado el diagnóstico, se realizará un estudio de extensión, para descartar
metástasis a distancia, el cual tiene que ser exhaustivo en las áreas ganglionares
de drenaje y en general, en toda la piel. Las exploraciones complementarias
recomendadas son: analítica completa; Radiografía de tórax; ecografía abdominal
y/o TAC, ante la sospecha clínica de enfermedad metastásica. El PET es una
prueba diagnostica extraordinariamente sensible, cuando existe sospecha de
enfermedad metastásica.
Estudiaje del melanoma
El estudio anatomopatológico de la lesión primaria y las exploraciones
complementarias, nos llevará a la clasificación por estadios como paso previo a
planificación terapeútica. El grado de invasión de Clark y del espesor de Breslow,
nos mide el crecimiento vertical del melanoma (T: tamaño). Las exploraciones
complementarias nos valoran la afectación ganglionar (N) y las metástasis a
distancia (M); con esto se confecciona un estadiaje, que se rige por la clasificación
americana del año 2001 AJCC/UICC (American Join Cancer Comision),
permitiendo clasificar a los melanomas en los estadios clínicos, dividiendo a los
pacientes en los que tienen la enfermedad localizada (estadios I y II) con
enfermedad ganglionar y regional (estadio III) y con metástasis a distancia (estadio
IV).
Prevención
La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I, y II) y los gruesos
(III, IV y V), hace que en esta enfermedad la prevención y el diagnóstico precoz
sean sumamente importantes.
La prevención debe incluir medidas para preservar la capa de ozono, regularizar la
utilización y publicidad de cabinas de UVA con fines cosméticos e insistir en la
educación publica sobre protección solar y uso de filtros solares especialmente en
niños y adolescentes. La utilización de filtros solares parece prevenir el desarrollo
de cáncer cutáneo no melanoma, sin embargo diversos estudios han relacionado
el uso de filtros solares de bajo índice de protección (menor de 10) con un riesgo
mayor de desarrollo de melanoma, relacionándose con una mayor tolerancia de
los pacientes a la radiación, con un aumento de las horas de exposición.
Seguimiento
Una vez se diagnostica a un enfermo de melanoma, este debe seguir controles
médicos periódicos, con los objetivos principales de detectar precozmente una
recidiva de la enfermedad y detectar un posible segundo melanoma.
La recidiva de la enfermedad puede presentarse en forma localizada o en tránsito
(25% de casos), en forma de enfermedad regional (26-60% de casos) o a
distancia (15-20% de casos). Los métodos más eficaces para detectar la
enfermedad recurrente son la realización de la historia clínica y el examen físico,
estando en estudio el valor que puede tener la realización de ecografía linfática.
Asimismo, debe enseñarse a los enfermos a realizarse controles ya que en un
porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectar la presencia de
recidiva de la enfermedad.
Por lo tanto, se deduce que el interrogatorio clínico y la exploración física, son las
bases del seguimiento en los pacientes con enfermedad localizada, seguida de la
radiografía de tórax. Las demás pruebas diagnóstica como ecografía abdominal,
TAC o PET, son secundarias y con menor índice de rentabilidad.