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DOLOR CRONICO EN EL AM

CARACTERISTICA AGUDO CRONICO
DURACION < DE 6 MESES > DE 6 MESES
SEDACION DESEABLE EVITARSE
ANALGESIA HORAS/DIAS PERMANENTE
DOSIS STANDARD/PARENT. INDIVIDUAL/ V.O
OTRAS DROGAS NO SI
TOLERANCIA RARA POSIBLE
IMPACTO
EMOCIONAL
ANSIEDAD DEPRESIÒN

TIPOS DE DOLOR
 Somatico
 Visceral
 Neuropatico
 Mixto

EVA: ESCALA VISUAL ANALOGA 0
Sin dolor 0
Peor dolor que haya experimentado en su vida 10

LEVE 1 - 3
MODERADO 4 - 6
SEVERO 7 - 10

ESCALERA ANALGESICA OMS
3er escalón DOLOR SEVERO  OPIOIDES POTENTES (Morfina)
2do escalón DOLOR MODERADO  OPIOIDES DEBILES (Tramadol)
1er escalón DOLOR LEVE  AINES
Con el avance de la medicina, otro tipo de analgésicos, se a aumentado 2 escalones más.

Tenemos que estar claros en la escalera de analgésicos según la OMS
 Medicamentos en forma reglada y No a demanda, acá interviene nuevamente la gravedad del dolor porque
muchas veces, algunos pueden tolerar mejor el dolor que otras personas. Se tiene que evaluar adecuadamente y
NO A DEMANDA.
 En forma escalonada, porque se empieza con la mínima dosis y luego se va incrementando
 Administración por vía oral como primera elección, de preferencia.
 Utilización de fármacos coadyuvantes, en el dolor pélvico, casi siempre.

Como les dije se han aumentado 2 escalones más.
Los analgésicos espinales y muchas veces tenemos que
rotar vías. Muchas veces requerirán morfina por vía.
Morfina de infusión espinal.

Probablemente un dolor oncológico muy fuerte,
cáncer de mama metastaseado a hueso, o el cáncer de
próstata o el cáncer vertebral. Aquí se tendrá que
hacer un bloqueo nervioso o se usaran técnicas como
cordectomía o ablación y acá tendrá que verlo el
anestesiólogo. Estas si son técnicas un poco más
invasivas.



TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR

SOMATICO  se usa principalmente AINES y opioides un poco más alejado.
VISCERAL  podemos usar OPIOIDES, tipo tramadol y tb si el pcte es alérgico se puede usar Ketorolaco u aines.
NEUROPATICO  se tendría que remarcar, tenemos que usar NEUROMODULADORES, como la Gabapentina o Pregabalina
actualmente, pero hay que tener ANTICONVULSIVANTE por ejemplo Carbamazepina, y al final vemos la Amitriptilina es un
Antidepresiv Triciclico, a sido superado por otros antidepresivos, pero en el manejo del dolor importante.

PRIMER ESCALÓN DE TRATAMIENTO:
ANALGÉSICOS NO-OPIOIDES
 Acetaminofen (paracetamol)
 Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno(mejor tolerancia gastrica), Naproxeno, Ketorolaco)
 Inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib) provocan efectos a nivel CV (infartos)
Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos, respetar dosis máximas recomendadas, usar protectores gástricos (ranitidina)
De elección: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
Si el Paracetamol se da por mucho tiempo pueden aparecer HEPATOPATIAS, el pcte se pone amarillo

Dosis Antiinflamatorios
















SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN DE TRATAMIENTO:
ANALGÉSICOS OPIOIDES

 Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa (sobre todo TRAMADOL que sobre el receptor mu hace un efecto a nivel
espinal)
 Localización de los receptores es en todos los niveles SN
 Variabilidad interindividual en efecto,
 Analgesia dosis dependiente
 Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales, BRADICARDIA e HIPOTENSION.

 Opioides Débiles : Tramadol (20 gotas maximo, ampollas)
Codeina
 Opioides Intermedios: Buprenorfina
 Opioides Potentes : Morfina
Metadona, se usa más en UCIN, es más toxica.
Fentanilo
Oxicodona, es muy buen analgésico opioide sintético. 5mg dosis de rescate, 20mg/12h
Dosis de rescate: manejo de la crisis interdosis.


AINE Dosis inicio Dosis máx/día
Ketorolaco (incluso es bueno
para las migrañas)
10 mg c/4-6 hrs
30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev
40 mg vo
60 mg ev AM
Aspirina 325 – 500 mg c/6 h vo 4 g vo
Ibuprofeno (con las comidas) 400 mgc/4-6h vo 3.2 g vo
Ketoprofeno
(Profenid)
50-100 mg
c/6-8 h vo
100 mg ev (infusión 20 min)
300 mg vo
300 mg ev
Naproxeno 250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo
Diclofenaco (más usado en EMG) 25-75 mg c/8hvo
75 mg (infusión 30 min) 0 IM
200 mg vo
150 mg ev
Metamizol (Dipirona)
Tiene cierta acción a nivel del
colico renal (con Iocina)
500-1000 mg vo o 1g evc/6-8h 4 g
OPIOIDES: NORMAS BÁSICAS
 No mezclar opioides mayores y menores ( NO DAR MORFINA CON TRAMAL A LA VEZ)
 Utilizar preferentemente vía oral
 Mantener pautas fijas de analgesia “PROTOCOLOS” + extras(“rescates”)
 “RESCATE” : 5-10% de la dosis diaria total para las crisis de dolor
 Monitorización de efectos secundarios.
 Administrar laxantes y antieméticos, siempre se debe dar un laxante.
 No retirar de golpe.
 Escalar progresivamente.

Opioides
Opioide Dosis inicial Analgesia
Inicio (min) Peak (min) Duración(h)
Tramadol 25mg c/6-24
h(max400/d)
60 120 - 140 3 - 6
Codeina
Genera ventaja en ptes
con hemoptisis, TBC, con
cáncer.
30mg c/4-6 h
(max 360/dia)
15 - 30 30 - 60 4 - 6
Morfina 10mg c/4 h 15 - 60 60 - 90 2 - 6
M-eslón 15mg c/12 h 30 - 60 30 - 60 8 - 12
Oxicodona 10mg c/12 h 30 - 60 90 - 180 8 - 12
Metadona 2.5mg c/6-8 h 30 - 60 - 4 - 12

Opioides
Efectos colaterales
 Depresión respiratoria
 GI: náuseas, vómitos, constipación
 CV: hipotensión, bradicardia
 Autonómicos: xerostomía (“Boca Seca”), retención urinaria, hipotensión ortostática
 SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonías, convulsiones, hiperalgesia
 Cutáneos: prurito, sudoración
 Siempre agregar laxante y antiemetico para prevenir constipacion y vómitos al indicar un opioide

FARMACOS COADYUVANTES
Su principal efecto es potenciar el efecto analgésico de otras drogas, o tratar síntomas presentes en los pacientes:
Antidepresivos triciclicos: amitriptilina.
Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoina, gabapentina.
Neurolépticos: haloperidol (sobre todo en DELIRIO), clorpromazina.
Ansiolíticos: alprazolam (0.5) , diazepam, midazolam (procedimientos endoscópicos)
Corticoides: prednisona (si es AR), dexametasona.

La segunda vía de administración de fármacos:
La vía subcutánea es una vía parenteral efectiva, segura, controlable y económica para la administración de
fármacos, principalmente en pacientes postrados.

MORFINA
 AGONISTA PURO
 OPIOIDE NATURAL
 BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30%
PRESENTACIÓN: AMP. 10-20 mg
CAP. Liberación retardada .
Jarabe liberación inmediata.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral, subcutanea, ev, rectal, intratecal peridural, inhalada
PAUTAR LA MORFINA
 INICIO:
 5 o 10 mg de morfina de liberación rápida cada 4 -6 horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir la de
la madrugada)
 Rescates 10% de la dosis total diaria.
 SEGUIMIENTO:
 Si no hay control ( más de tres rescates al día) ir aumentando en un 30 %-50%.
 Hay que ir aumentando si progresa el tumor, aparece disnea o fenómenos de tolerancia.

Si hay mal control del dolor:
- QUE PASA SI DAMOS LA MORFINA Y NO CALMA EL DOLOR, ESTO PASA CON FRECUENCIA. TENEMOS QUE HACER UNA
REEVALUACION CLÍNICA. SI ES UNA EMG ONCOLOGICA, HACER RADIOTERAPIA O CIRUGÍA (NEOABLACION, puede
mejorar al pcte)
- co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides, ketamina(produce alucinaciones)) la Ketamina mezclada con Cocaina es la CK
«Calvin Klein» XD
- Rotación de opioides
- Bloqueos nerviosos.
- Radiofármacos

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
 DOLOR NEUROPATICO, muchas veces no se tiene exito
 COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE, influencia.
 DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO.
 DETERIORO COGNITIVO.
 HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS, los alcohólicos se usa dms dosis de opioide y podríamos generar depresión
respiratoria.

CIRUGIAS:
 Cordotomias. Neurolisis del plexo celiaco. Infusión intratecal de Morfina.
 Sedoanalgesia, dormir al pcte, sobre todo en pcte con cuidados paliativos (Midazolan)

ADYUVANTES ANALGESICOS
CANNABINOIDES:
El acido delta-9-trans-tetrahidrocannabinol tiene propiedades analgésicas. Actúan a nivel cerebral, médula espinal y
periférico. Parecen tener una acción antiinflamatoria periférica e inducen antinocicepción a menores dosis a nivel SNC.
Tiene efecto depresor sobre el SNC. Si se adicionan a opiodes mu receptor potencian su efecto analgésico. En resumen
tienen un efecto predominantemente antialodínico y antihiperalgésico.

Terapia no farmacológica
 Grupo de soporte, psicologico
 Meditación, otras técnicas de relajación.
 Biorretroalimentación
 Pérdida de peso.

Conclusiones
 No debe dejarse al paciente con dolor por miedo a provocar dependencia.
 El dolor crónico es un problema de salud con importantes consecuencias individual, familiar, social y económica.
 Provoca síntomas asociados importantes como depresión, ansiedad, hostilidad, insomnio.

OSTEOATROSIS Y OSTEOPOROSIS

Enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la micro arquitectura del
tejido óseo que conduce a una fragilidad del hueso y por consiguiente mayor riesgo de fractura.

Fisiopatología
• Aumento de la porosidad en los huesos trabeculares (horizontales) y adelgazamiento del hueso cortical (verticales)
haciéndose mas frágiles.
• El hueso es un tejido vivo, está en un proceso de remodelación continua
• El hueso viejo se renueva por los osteoclastos (resorción) y se forma por acción de los osteoblastos.
• Hasta los 40 años alcanzamos un pico máximo de masa ósea, el balance es cero , luego es negativo con una pérdida
de 0,7% hueso al año, en la post menopaúsica 3% por 5 a 10 años

Parte superior es lo normal. La acción de los osteoclastos están
edestruyendo, en la parte inferior vemos como los
osteoblastos están creando hueso nuevo.
Esta parte que es de otro color más oscuro, es osteoide que
necesita calcio por eso la recomendación es la ingesta de
calcio.











Diferencias entre osteopenia y osteoporosis

T score % de mujeres
25 65 80
• Normal > 1 84 40 10
• Osteopenia -1 a -2.5 15 40 35
• Osteoporosis < -2.5 < 1 21 70
• Osteop.fractura establecida < 1 7 27

En el año 94 definía la osteoporosis con estudio densitometrico, pero últimamente esto esta cambiando, se esta dando más
énfasis a la disminución de resorción de hueso