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Esta disciplina pretende motivar voc a reetir sobre a

estreita relao entre sade e sociedade na realidade do


trabalho da Equipe de Sade da Famlia. Aborda, ainda, as
polticas pblicas de sade e a construo do SUS numa
perspectiva histrica, alm de aspectos relativos gesto e
nanciamento no SUS, e da participao popular e controle
social em sade.
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Sade da Famlia
Secretaria de Estado da Sade
Santa Catarina
Modalidade a Distncia
Especializao em
Sade e Sociedade
UNA-SUS
Eixo I - Reconhecimento da Realidade

SADE E SOCIEDADE

GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff
Ministro da Sade Alexandre Padilha
Secretario de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora Roselane Neckel
Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco
Pr-Reitora de Ps-graduao Joana Maria Pedro
Pr-Reitor de Pesquisa Jamil Assereuy Filho
Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
Diretora Kenya Schmidt Reibnitz
Vice-Diretor Arcio Treitinger
DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA
Chefe do Departamento Antonio Fernando Boing
Subchefe do Departamento Srgio Fernando Torres de Freitas
Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho
COMIT GESTOR UNA-SUS UFSC
Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho
Coordenadora Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart
Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner
Coordenador de Tutoria Antonio Fernando Boing
COMIT GESTOR UNA-SUS UFPE
Coordenadora Geral do Projeto Cristine Martins Gomes de Gusmo
CoordenadoraTcnica Josiane Lemos Machiavelli
Coordenadora Pegadgica Sandra de Albuquerque Siebra
EQUIPE EAD
Alexandra Crispim Boing
Antonio Fernando Boing
Eleonora Milano Falco Vieira
Marialice de Mores
Sheila Rubia Lindner
AUTORES
Marta Inez Machado Verdi
Marco Aurlio Da Ros
Luiz Roberto Agea Cutolo
Maria Cristina Marino Calvo
Flvio Ricardo Liberali Magajewski
Selma Regina de Andrade
REVISORES
Marco Aurlio de Anselmo Peres
Sandra Noemi de Cuccurulo Caponi
Albanita Gomes da Costa de Ceballos
Maria Ilk Nunes de Albuquerque
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CARARINA
SADE E SOCIEDADE

Florianpolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2013
Eixo I
Reconhecimento da Realidade
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL
Coordenao de Design Instrucional Fernanda Pires Teixeira
Design Instrucional Master Mrcia Melo Bortolato
Design Instrucional Mrcia Melo Bortolato
Reviso Textual Ana Lcia P. do Amaral
Reviso Textual para Impresso Flvia Goulart
Coordenao de Design Grco Giovana Schuelter
Design Grco Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Las Barboza, Natlia Gouva
Ilustraes Aurino Manoel dos Santos Neto, Rafaella Volkmann Paschoal
Design de Capa Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal
Reviso Geral Eliane Maria Stuart Garcez
2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente
ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.
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Ficha catalogrca elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Bibliotecria responsvel:
Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074
Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade.
Especializao em Sade da Famlia Modalidade a Distncia
Reconhecimento da Realidade [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa
Catarina; Marta Inez Machado Verdi, Marco Aurlio Da Ros, Luiz Roberto Agea
Cutolo, Maria Cristina Marino Calvo, Flvio Ricardo Liberali Magajewski, Selma
Regina de Andrade Florianpolis, 2013.
156 p. (Eixo 1. Reconhecimento da Realidade)
Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br
1 Sade da famlia. 2. Polticas pblicas de sade. 3. SUS. 4.Processo sade-
doena. 5 Gesto em sade. I. UNA-SUS. II. Verdi, Marta Inez Machado. III. Da Ros,
Marco Aurlio. IV. Cutolo, Luiz Roberto Agea. V. Ttulo. VI. Srie.
CDU: 361.1
U588i
SUMRIO
UNIDADE 1 MODELOS CONCEITUAIS EM SADE .................................. 15
1.1 A Epistemologia da Sade: as diversas formas de pensar a sade .... 15
1.2 Modelo Biomdico........................................................................ 19
1.3 Modelo de Determinao Social da Doena .................................. 21
1.4 Promoo da Sade ..................................................................... 23
REFERNCIAS ......................................................................... 27
UNIDADE 2 A ORGANIZAO SOCIAL E SUA INFLUNCIA NO PROCESSO
SADE-DOENA ...................................................................... 29
2.1 A Oganizao da Sociedade Inuencia o Processo Sade-Doena ..... 29
2.2 Um Pouco da Histria da Sociedade Brasileira .............................. 31
REFERNCIAS ......................................................................... 36
UNIDADE 3 A CONSTRUO DO SUS NO CONTEXTO DAS
POLTICAS PBLICAS ................................................................. 39
3.1 Premissas Iniciais ........................................................................ 39
3.2 Condies para Instalao do Modelo Brasileiro ........................... 41
3.2.1 O Incio ................................................................................ 41
3.2.3 Retrocesso do Ensino: ltimo Passo ...................................... 43
3.2.5 Novas Foras: o Movimento pela Reforma Sanitria ................ 44
3.3 Ventos de Mudana ...................................................................... 45
3.4 O SUS .......................................................................................... 47
3.5 O SUS na ltima Dcada .............................................................. 50
Os ltimos Avanos e Embates para a Consolidao do SUS ............ 54
Sobre as novas diretrizes organizativas da Ateno Bsica ............... 54
REFERNCIAS ......................................................................... 58
UNIDADE 4 ATENO PRIMRIA DA SADE, ATENO BSICA
DA SADE E A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA ................................. 61
4.1 Hora de Brincar com as Palavras .................................................. 61
4.2 Tudo Bem! Mas o Que APS, Anal? ............................................ 62
4.3 Caractersticas, Eixos e Diretrizes da APS ..................................... 66
4.3.1 Orientao para a Comunidade ............................................. 66
4.3.2 Primeiro Contato .................................................................. 67
4.3.3 Acessibilidade ...................................................................... 68
4.3.4 Longitudinalidade ................................................................. 68
4.3.5 Integralidade ........................................................................ 69
4.3.6 Coordenao do Cuidado ...................................................... 71
4.4 APS Para Qu? Por Que APS? ....................................................... 72
4.5 E O que o Brasil Tem a Ver com isso? E a Estratgia Sade da
Famlia? ....................................................................................... 73
4.5.1 A Estratgia Sade da Famlia como Ateno
Primria da Sade Ampliada ................................................. 73
4.5.2 Por que Ateno Bsica em Sade? Como O PSF passou
de Programa Estratgia? .................................................... 75
4.5.3 A Equipe de Sade da Famlia e suas Atribuies .................. 77
4.5.4 Requisitos para a formao da Equipe de Sade da Famlia .... 80
REFERNCIAS ......................................................................... 83
UNIDADE 5 GESTO DO SISTEMA MUNICIPAL DE SADE......................... 87
5.1 Planejamento e Gesto Governamental ........................................ 91
5.1.1 Oramento Pblico ............................................................... 92
5.1.2 Os Aspectos Legais do Oramento ........................................ 94
5.1.3 O Ciclo Oramentrio ............................................................ 95
5.1.4 Os Instrumentos de Gesto do SUS ........................................... 96
5.2 A Gesto Financeira da Poltica de Sade ..................................... 99
5.2.1 Fundo Municipal de Sade .................................................. 100
5.2.2 Transferncia Fundo a Fundo .............................................. 102
5.2.3 Da Emenda Constitucional n. 29 Lei Complementar
n. 141/2012 ............................................................................. 103
5.3 Gesto do Acesso Regionalizado aos Servios de Mdia e Alta
Complexidade ............................................................................ 105
1.3.1 A Regionalizao e os Instrumentos de Gesto (PDR, PDI e PPI) ..
107
5.4 A Gesto participativa ................................................................. 111
REFERNCIAS ....................................................................... 114
UNIDADE 6 GESTO LOCAL EM SADE .......................................... 117
6.1 Organizao dos Sistemas Locais de Sade ............................... 117
6.2 Gesto em Sade no Cotidiano das Unidades Bsicas: Eixo Primrio . 119
6.2.1 Atividades Primrias na Ateno Bsica ............................... 120
6.2.2 Acolhimento ....................................................................... 120
6.2.3 Atividades de Ateno Individual .......................................... 121
6.2.4 Atividades Coletivas ............................................................ 122
6.2.5 Ateno Domiciliar .............................................................. 122
6.2.6 Vigilncia Local em Sade ................................................... 123
6.2.7 Coordenao do Cuidado ................................................... 123
6.3 Gesto em Sade no Cotidiano das Unidades Bsicas: Eixo de Apoio 123
6.3.1 Estrutura Fsica .................................................................. 124
6.3.2 Instrumentos de Organizao e de Gesto da Ateno Bsica ...125
6.3.3 Gesto de Informaes ...................................................... 128
6.3.4 Gesto do Conhecimento .................................................... 130
6.3.5 Gesto de Materiais ........................................................... 132
6.3.6 Gesto do Trabalho na Ateno Bsica ................................. 133
6.3.7 Gesto por Resultados dos Servios, Equipes e Prossionais .... 135
6.4 Controle Social e Aes Intersetoriais no Sistema Local de Sade .... 137
REFERNCIAS ....................................................................... 140
UNIDADE COMPLEMENTAR A FAMLIA CONTEMPORNEA ...................... 145
7.1 Premissas Iniciais Sobre a Concepo de Famlia ....................... 146
7.2 Construo Histrico-Social das Concepes de Famlia ............ 147
7.3 Famlia na Transio Demogrca Brasileira, Caractersticas e
Desigualdades Socioeconmicas ................................................ 148
REFERNCIAS ....................................................................... 152
AUTORES ............................................................................ 153
APRESENTAO DA DISCIPLINA
Antes de iniciarmos os estudos referentes disciplina Sade e
Sociedade, importante reconhecermos que o trabalho na Estratgia
Sade da Famlia (ESF) um processo complexo no que se refere a
saberes, prticas e relaes envolvidas. Isto requer que o processo
seja construdo na articulao de bases tericas (o conhecimento),
de bases metodolgicas (mtodos e tcnicas) e de bases ticas.
O processo de trabalho na ESF exige, como ponto de partida, o
reconhecimento da realidade onde se insere, portanto, o territrio de
atuao sob responsabilidade da equipe de sade da famlia, onde
sujeitos sociais e famlias vivem e interagem.
Precisamos conhecer a realidade da comunidade para o trabalho na
ESF, tanto em termos contextuais (a partir de informaes da realidade
demogrfca, epidemiolgica, social, poltica e cultural) como em
termos conceituais (os modos de ver e conceber a realidade). Assim,
esta disciplina pretende refetir com voc sobre a estreita relao entre
sade e sociedade na realidade do trabalho da equipe de sade da
famlia.
De qual realidade falamos?
De qual tipo de reconhecimento falamos?
importante dizer que a opo terico-metodolgica que percorre os
contedos desenvolvidos neste disciplina um determinado modo de
ver a realidade, ou seja, a vemos como um processo histrico-social
em permanente transformao, o que possibilita pensarmos numa
sociedade que pode mudar para melhor. Portanto, pensamos que
a realidade contextual de que falamos abrange desde sua unidade
social mais micro os sujeitos e a famlia at as relaes sociais
mais amplas, em nvel macro, como, por exemplo, o processo de
globalizao na sociedade. Portanto, propomos que, ao pensar na
realidade dos sujeitos e das famlias, pensemos sempre nas suas
inter-relaes e mesmo num contexto poltico, social e cultural.
Da mesma forma, a proposta que apresentamos, no s nesta
disciplina mas em todo curso, indica claramente para um
posicionamento crtico ante o conhecimento j construdo, saberes
j institudos, modos hegemnicos de ver a realidade. Isto quer dizer
que propomos conhecer a realidade, sim, porm de modo crtico,
questionador e criativo.
Nosso objetivo que seu estudo seja um processo de construo
cotidiana ativo, participativo e crtico, no sentido de voc se tornar
sujeito da construo do prprio saber, de voc se apropriar da
realidade e ir alm, empoderando-se neste contexto, de modo a
capacitar-se para a transformao dessa realidade em direo a uma
sociedade e um sistema de sade mais justo, mais equitativo, digno
e cidado.
Assim, convidamos voc a entrar no mundo das ideias, prticas,
confitos, desafos e realizaes que compem os marcos conceitual
e contextual da Estratgia Sade da Famlia, do SUS e da sociedade
brasileira.
Ementa
Modelos conceituais em sade: modelo biomdico, determinao
social da doena e promoo da sade. A organizao da sociedade.
Polticas pblicas de sade e a construo do SUS numa perspectiva
histrica. Gesto e fnanciamento no SUS. Participao popular e
controle social em sade.
Objetivos
a. Conhecer o modelo da determinao social da doena em
contraponto ao modelo biomdico e refetir sobre a infuncia das
relaes sociais na constituio destes modelos de sade;
b. Compreender, a partir de uma perspectiva histrica, a
complexidade da organizao da sociedade e sua relao com o
processo sade-doena;
c. Reconhecer a diversidade de sujeitos, sentidos e prticas que
integram a sociedade, o territrio de atuao (contexto domiciliar
e comunitrio) e compreender a interao entre eles;
d. Compreender o processo de construo das polticas de sade
e do SUS, numa perspectiva histrico-social;
e. Compreender a Estratgia Sade da Famlia (ESF), em termos
conceituais e contextuais, sua estratgia operacional, bem como
os modelos de ateno primria da sade e ateno bsica;
f. Fomentar a refexo e posicionamento tico-crticos frente
realidade social e sua relao com o processo sade-doena.
g. Compreender a gesto do sistema municipal de sade em suas
atividades mais relevantes;
h. Conhecer e aplicar conceitos e processos relacionados gesto
em sade e de trabalho em equipe, e seu funcionamento, no
cotidiano das Unidades Bsicas de Sade (UBS) e ESF;
Carga horria: 45h.
Unidades de Contedo:
Unidade 1: Modelos Conceituais em Sade.
Unidade 2: A organizao social e a infuncia no processo
sade-doena.
Unidade 3: A Construo do SUS no Contexto das Polticas
Pblicas.
Unidade 4: Ateno Primria da Sade, Ateno Bsica e
Estratgia Sade da Famlia.
Unidade 5: Gesto do sistema municipal de sade.
Unidade 6: Gesto local na Estratgia Sade da Famlia.
Unidade Complementar: A Famlia Contempornea.
PALAVRAS DOS PROFESSORES
Caros profssionais, sabemos que desenvolver um processo de
trabalho em sade junto s pessoas, s famlias e s comunidades,
num contexto de desigualdades sociais como na realidade social
brasileira, para que se promova a sade e o SUS d certo, uma rdua
tarefa. Para isso, no bastam os saberes e as prticas tradicionais -
como dizia David Capistrano - este exerccio requer ir muito alm da
sabedoria e da tcnica, pressupe uma frrea persistncia e mesmo
pertincia.
Neste sentido, acreditando no potencial de mudana de todos e de cada
um e na sua capacidade de criar e transformar a realidade, propomos,
ao longo desta disciplina, um percurso desafador que instigue voc a
ver com outros olhos a realidade de seu trabalho, a pensar mltiplas
e diferentes explicaes para os processos que ali ocorrem (a sade,
a doena, o trabalho, a vida da comunidade) e a produzir, em equipe,
diferentes respostas para os problemas evidenciados.
Sade e sociedade podem ser compreendidas como indissociveis,
dependendo do modo como entendemos que a doena e a sade
so produzidas. Se a crena de que a doena vai muito alm
do corpo biolgico, certamente as relaes sociais tero papel
fundamental e, portanto, as aes de sade devem considerar a
multiplicidade de fatores que produzem estes processos. Pensar a
sade e a sociedade intimamente ligadas perpassa toda a maneira
como vamos construir nosso conhecimento, nossas prticas, nossas
aes, as polticas, enfm, a nossa contribuio para a efetivao do
SUS e da Estratgia Sade da Famlia.
nessa perspectiva que preparamos este estudo para voc,
esperando que ele sirva como instrumento motivador e desafo para
o repensar de sua realidade.
Marta Inez Machado Verdi
Marco Aurlio da Ros
Luiz Roberto Agea Cutolo
Maria Cristina Marino Calvo
Flvio Ricardo Liberali Magajewski
Selma Regina de Andrade
UNIDADE 1

Unidade 1 Modelos conceituais em sade 15
1 MODELOS CONCEITUAIS EM SADE
Nesta unidade, estudaremos as diferentes formas de pensar a
sade, como promover a sade, o modelo biomdico e o modelo
da determinao social da doena, bem como discutiremos a
promoo da sade. Seus objetivos neste estudo so os de refetir
criticamente sobre as diferentes formas de pensar o processo sade
doena, identifcar as caractersticas do modelo biomdico e sua
infuncia hegemnica nas prticas de sade, conhecer o modelo da
determinao social da doena em contraponto ao modelo biomdico
e refetir sobre a infuncia das relaes sociais na constituio destes
modelos de sade.
Quando falamos em modelos conceituais em sade, est implcito que
existem diferentes conceitos que determinam diferentes maneiras de
ver o que ou como se promove a sade (ou se tratam as doenas).
Essas diferentes maneiras de ver propiciam pensamentos e prticas
diferenciadas, mais ou menos efcientes, mais ou menos cientfcas,
mais ou menos onerosas, fragmentadas ou no. Ento, vamos
desenvolver com vocs essas duas questes que se colocam: a
primeira, sobre as diferentes formas de ver a sade, e a segunda,
sobre os modelos conceituais em sade.
1.1 A Epistemologia da Sade: as diversas
formas de pensar a sade
A epistemologia estuda a origem, a estrutura, os mtodos e a
validade do conhecimento (da tambm se designar por flosofa do
conhecimento). Ela se relaciona ainda com a metafsica, a lgica e o
empirismo, uma vez que avalia a consistncia lgica da teoria e sua
coeso fatual.
A respeito das diferentes formas de ver o que , ou como se faz a sade,
a discusso que se coloca epistemolgica. H uma epistemologia
chamada construtivista, que diz que o conhecimento/a cincia
um processo, ou seja, est constantemente mudando est em
construo. Sofre um perodo de harmonia das iluses (Fleck
1
), ou de
cincia normal (Kuhn
2
), ou de estabilidade (Piaget
3
), ou de continuidade
(Bachelard
4
) e evolui para que os dados instabilizadores/anormais/
desarmnicos rompam epistemologicamente mudando a cincia
antiga. colocado um novo estilo de pensamento/paradigma para ser
a verdade provisria da nova cincia que acumula o velho e com isso
traz o princpio do conhecimento mximo. Isto parece muito mais uma
discusso flosfco-sociolgica, mas ela bsica para que se entenda
a sade.
Ludwick Fleck (1896-
1961) mdico e bilogo
polons que criou ,na
dcada de 1930, o
conceito de pensamento
coletivo ou estilo de
pensamento, fundamental
nas reas de Histria,
Filosoa e Sociologia da
Cincia, pois possibilita
a compreenso de como
as ideias cientcas se
modicam ao longo do
tempo.
Thomas Kuhn (1922-1996)
fsico norte-americano,
autor de A Estrutura das
Revolues Cientcas,
na qual aponta o enfoque
historicista de cincia,
considerando fundamentais
os aspectos histricos e
sociolgicos que rodeiam
a atividade cientca como
prprios da cincia e no
somente os aspectos
lgicos e empricos.
Jean Piaget (1896-
1980) bilogo e
psiclogo suo, dedicou-
se s pesquisas em
Epistemologia e Educao,
revolucionando as
concepes de inteligncia
e desenvolvimento
cognitivo, investigando a
natureza e a gnese do
conhecimento nos seus
processos e estgios de
desenvolvimento.
Gaston Bachelard (1884-
1962) lsofo e poeta
francs, cujo trabalho
acadmico objetivou o
estudo do signicado
epistemolgico da cincia.
1
2
3
4
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 16
Um exemplo interessante, extrado do Gestalt (da psicologia), para
discutirmos um pouco mais sobre esse tema, pode ser a leitura de trs
letras: A-I3-C. Aps isso, a leitura de trs nmeros: I2,I3,I4. A pergunta
: o que signica o I3?
Bom, num contexto de letras, a letra b. Num contexto de nmeros,
o nmero treze. Logo, eu vejo as coisas dentro de um contexto. Naquela
realidade de nmeros no me dada outra coisa seno ver o treze.
Continuemos o raciocnio do signifcado das coisas num determinado
contexto, agora aproximando da questo da sade. Pois bem, na
sade-doena, podemos vivenciar a mesma situao do exemplo
apresentado anteriormente. Se eu penso sobre a tuberculose, dentro
de um jeito de pensar, posso pensar que uma doena causada
por uma bactria (mycobacterium tuberculosis); que, com o advento
do microscpio, conseguimos localizar a sua causa; e que, com
a inveno dos antibiticos, passamos a trat-la defnitivamente.
Mais que isso, com a vacina, passamos a evitar que as pessoas se
contaminem com a bactria e fquem doentes.
Este raciocnio ditado por um jeito de ver, que pode ser questionado
de diversas maneiras:
possvel uma pessoa ter a bactria e no ter a doena?
Pode a vacina no funcionar?
E o antibitico pode no resolver?
Se lidamos com todas as certezas anteriores, como a doena voltou
a crescer na humanidade?
Que coisas no esto explicadas com a equao bactria-exames-
remdios-vacinas?
O grfco 1 assinala a mortalidade por tuberculose entre 1870 e 1970.
Notamos que temos uma diagonal quase reta de diminuio. Alguns
fatos, entretanto, so notveis: a descoberta do bacilo em 1882, a do
antibitico contra a tuberculose em 1942 e a vacina efcaz na dcada
de 1960, ou seja, a marcha da diminuio no foi impactada por
esses eventos. A tuberculose no mundo diminuiu por outros motivos
(MCKEWON e LOWE, 1981 apud COSTA, 1988).
Unidade 1 Modelos conceituais em sade 17
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(
p
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)
3.000
3.500
4.000
2.500
2.000
1.500
1.000
100
1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970
Identicao do bacilo
da tuberculose
Quimioterapia
Vacina BCG
Tuberculose Respiratria, Taxa de Mortalidade Anual Mdia Inglaterra e Gales
Grfco I
Grco 1: Grco de Mckewon - tuberculose respiratria, taxa de mortalidade anual mdia Inglaterra e Gales.
Fonte: Mckewon e Lowe, 1981.
ATENO: Isto no signica que devemos jogar fora este conhecimento
adquirido (bactrias, vacinas, antibiticos, etc.).
Ento, na lgica da teoria do conhecimento mximo, teremos que
repensar como a tuberculose diminuiu. Ou seja, para tratar individualmente
ou prevenir a doena numa determinada faixa etria, o diagnstico, o
remdio e a vacina so fundamentais, mas, quando pensamos numa
coletividade, aparecem outras variveis que devem ser pensadas.
O que ocorreu na Inglaterra entre 1870 e 1970 que possa estar
relacionado diminuio de mortes por tuberculose?
Nesse perodo, surgiram servios pblicos de sade, melhores
condies para a classe trabalhadora, com melhorias nas condies
salariais/econmicas, habitaes melhores, projetos de saneamento
e urbanizao, empoderamento das classes populares, ampliao
da democracia; questes que signifcam promoo da sade e
preveno de doenas, bem como a ampliao da qualidade
de vida. Com esses dados, j podemos ver a realidade de
outra maneira.
Portanto, a primeira maneira de ver/conceber o processo sade-
doena defnida como biomdica e a segunda como modo de
determinao social da doena, ou seja, estes so dois modelos
conceituais em sade.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 18
Se for verdade que no podemos absolutizar a determinao social
na hora de executar um tratamento individual, tambm verdade
que, se quisermos efetivamente ser profssionais de sade, e no
de doena, temos que comear a pensar de outro jeito, a ver as
coisas de outra forma. A maneira biomdica nos foi imposta de tal
modo e est to incorporada ao nosso jeito de ver que nos sentimos
desconfortveis de pensar em mudar. Este sentimento, de incmodo,
o que nos permite crescer na cincia; caso contrrio, s repetiremos
o I3 sem enxergar o B ou outros signos possveis.
Temos ento, bipolarmente no quadro 2, dois modelos conceituais
em sade:
BIOMDICO
Modelo hegemnico, considerado avanado durante
muito tempo (at a dcada de 1970).
DETERMINAO SOCIAL
Um novo entendimento do processo sade-doena que
determinado pelo modo como o homem se apropria da
natureza por meio do processo de trabalho em deter-
minado momento histrico e em determinadas relaes
sociais de produo.
Quadro 2: Modelos Conceituais em sade.
Isto signica que podemos e devemos, para alm de nossas atividades
e de nossa necessria educao/sade, promover a sade o que
humaniza o contato com os usurios, seja atravs da consulta ou outra
ao de sade, porque vai permitir saber, por exemplo, o modo de vida
dos sujeitos que interagimos e cuidamos.
Entretanto, antes de conhecermos melhor estes dois modelos,
importante registrar que o pensamento sobre o que sade e doena
j se verifcava h muitos sculos, antes mesmo das explicaes
cientfcas. Contando brevemente essa histria, com base em Rosen
(1994), podemos apontar alguns momentos importantes no quadro 3:
Unidade 1 Modelos conceituais em sade 19
NA ANTIGUIDADE
A doena era atribuda a causas externas cuja explica-
o estava em fatores sobrenaturais, para posteriormente
vincular-se ao carter religioso , envolvendo a igreja como
local e os sacerdotes como mediadores da cura.
NA GRCIA ANTIGA
Surge a teoria Hipocrtica, que centrava nos fatores ex-
ternos ambientais (clima, geograa, alimentao, trabalho
excessivo) as causas das doenas.
NA IDADE MDIA
Sob forte inuncia do cristianismo, a doena toma sentido
mstico religioso (castigo), e a cura buscada em poderes
miraculosos (relquias, amuletos, gua benta, exorcismo).
NO PERODO DO
RENASCIMENTO
Surgiu a teoria miasmtica, cuja explicao da doen-
a estava nas partculas invisveis, os miasmas. Surge
tambm,a teoria social da Medicina com alguns revolu-
cionrios como Virchow e Neumann que buscam a ex-
plicao da doena nas condies de vida e de trabalho.
NO SCULO XIX
A partir das descobertas bacteriolgicas, o conceito de
doena muda novamente, agora centrando a procura da
causa em um agente causal de origem bacteriolgica.
NO SCULO XX
A insucincia da teoria unicausal da doena abre espao
para a formulao de explicaes multicausais, de carter
biologicista e a-histrico, numa concepo reducionista
do social.
Quadro 3: Evoluo do conceito sade-doena.
1.2 Modelo Biomdico
O marco terico conceitual da biomedicina tem sua origem no modelo
capitalista norte-americano. Tal modelo foi chamado de modelo
fexneriano, porque Flexner
5
foi quem centralizou uma pesquisa nos
EUA, em 1910, patrocinada pela Fundao Carnegie, concluindo que
o bom modelo de ensino de medicina deveria ser o da Rockefeller
Foundation. Este modelo tem sido bastante analisado e descrito, mas
importante que se refita sobre cada uma de suas caractersticas,
porque nosso ensino nos cursos da rea da sade, e nossa prtica,
ainda esto muito vinculados a ele. Veja as caractersticas do modelo
fexneriano com ateno no, quadro 4:
Abraham Flexner
(1866-1959) educador
norte-americano que, na
dcada de 1910, com o
Relatrio de uma pesquisa
sobre o ensino da medicina,
provocou a reforma da
educao mdica nos
Estados Unidos.
5
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 20
POSITIVISMO Tem a verdade cientca.
FRAGMENTAO/ESPECIALIZAO
Ensino com nfase na anatomia,
estudando segmentos do humano,
dando origem s mltiplas
especialidades mdicas.
MECANICISMO
Considera o corpo humano como
uma mquina.
BIOLOGICISMO
As doenas so causadas sempre
por um agente causal (biolgico,
fsico, qumico).
TECNIFICAO
Centraliza os processos de diag-
nstico e cura nos procedimentos
e equipamentos tecnolgicos.
INDIVIDUALISMO
Focaliza no indivduo, negando os
grupos sociais e a comunidade.
CURATIVISMO
D nfase cura das doenas, em
detrimento da promoo da sade,
e da preveno das doenas.
HOSPITALOCNTRICO
O melhor ambiente para tratar as
doenas o hospital, porque tem
todos os exames acessveis e se
administra medicamentos nas ho-
ras certas.
Quadro 4: Caractersticas do modelo exneriano.
Alm dessas caractersticas, o modelo biomdico nega a sade pblica, a
sade mental e as cincias sociais, bem como no considera cientfcos e
vlidos outros modelos de sade, como a homeopatia. O conhecimento
e a prtica de sade so centralizados no profssional mdico.
Isto tem como consequncia uma posio autoritria, unidisciplinar
e com intenso uso do aparato que lucra com a doena: hospitais,
exames, remdios, medicina altamente especializada - o chamado
complexo mdico-industrial.
Unidade 1 Modelos conceituais em sade 21
1.3 Modelo de Determinao Social da Doena
Esse modelo conceitual em sade apresenta uma nova forma de ver
o processo sade-doena. Tal forma tem sua origem na Europa, no
sculo XIX, num movimento chamado de Movimento de Medicina
Social. Virchow, um dos mdico-sociais (depois veio a ser conhecido
tambm como patologista), afrmava que as pessoas adoecem
e morrem em funo do jeito que vivem. E este jeito de viver
determinado social-cultural e economicamente (caracterizando o
contexto de aparecimento da doena).
Em 1848, Virchow
6
elaborou, junto com Neumann
7
, a lei da
Sade Pblica da Prssia, na qual diz que compete ao Estado
a responsabilidade sobre a sade das pessoas. Que este deve
promover a sade e combater e tratar a doena, para todos, ou seja,
sade: direito de todos, dever do Estado. Alis, foi esse movimento
que inspirou a nossa construo do SUS.
Virchow conseguiu, sem conhecer a bactria, nem antibiticos,
terminar com a epidemia de febre tifoide, na regio da Silsia
(Polnia), com a mudana da carga horria de trabalho, de 16 para
10 horas dirias, melhores condies de saneamento nas fbricas
(abriu janelas), proibio de trabalho para menores (de 4 para 12
anos), maior salrio (mais dinheiro para comprar comida para os
flhos), alimentao adequada e a construo de casas populares
prximas s fbricas.
Pense na sua prtica de sade e procure identicar se as diferentes
caractersticas do modelo biomdico inuenciam as aes desenvolvidas
junto aos sujeitos, s famlias e comunidade.
O movimento de medicina social foi hegemnico, na Europa, entre
1830 e 1870, quando ascende a teoria pasteuriana unicausal. A partir
da, h um declnio, s persistindo residualmente em alguns pases,
como a Itlia, at a Segunda Guerra Mundial.
No mundo, as ideias de determinao social foram retomadas por
Henry Sigerist
8
(1942) e Georges Canguilhem
9
(1943/1968), mas
fcaram restritas na rea das cincias sociais, pouco modifcando a
tendncia norte-americana, do modelo unicausal (fexneriano).
Henry Sigerist (1891-
1957) lho de pais
suos, nasceu em Paris
e formou-se em Medicina
pela Universidade de
Zurique. Foi professor de
Histria da Medicina nas
Universidades de Zurique,
Leipzig e, posteriormente, na
Universidade
Johns Hopkins.
8
Georges Canguilhem (1904-
1995) nasceu no sul da
Frana, percorreu a carreira
acadmica em instituies
de ensino e pesquisa
francesas como lsofo. Sua
tese de doutorado, defendida
no curso de Medicina,
feito posteriormente
licenciatura em Filosoa,
foi impressa sob o ttulo O
normal e o patolgico.
9
Rudolf Ludwig Karl Virchow
(1821-1902) mdico
alemo considerado
mentor da medicina social
e, posteriormente, pai
da patologia, alm de
antroplogo e poltico liberal
(Partido Livre-Pensador
Alemo).
6
Salomon Neumann (1819-
1908) mdico
estatstico alemo.
7
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 22
Em 1942, Sigerist dizia que o mdico tem quatro grandes tarefas:
promover sade, prevenir doenas, restabelecer o doente e reabilit-
lo. E que promover sade era ter condies de vida, trabalho,
educao, cultura fsica, distrao e descanso, chamando polticos,
sindicatos, indstrias, educadores e mdicos para essa tarefa.
O modelo da determinao social da doena no nega a ateno
individual quando necessria, mas ela contextualizada numa
relao entre cidados.
Para sintetizar esta discusso de qual modelo mais apropriado
realidade atual, podemos utilizar o quadro 5 de Da Ros (2004), que
mostra as diferenas entre o modelo da determinao social e o
modelo biomdico.
DETERMINAO SOCIAL DA DOENA X MODELO BIOMDICO
Movimento pela Reforma
Sanitria
x
Valorizao do
Complexo Industrial
Verdade como
processo
x
Provisoriedade
verdade absoluta
Valorizao da psicologia e do
cultural
x
Valorizao da clula e da
qumica
Valorizao da atuao multi-
prossional/interdisciplinar
x Todo poder do mdico
Valorizao da pessoa como
um todo
x
Valorizao do conhecimento
fragmentado
Permeabilidade/humildade x Onipotncia
Flexibilidade x Rigidez
Pensamento crtico poltico x Alienao
Centro de sade/comunidade x Hospital / Indivduo
Inclui promoo da sade x S trata o doente
Educao como relao
sujeito-sujeito, na relao
mdico-paciente
x
Educao como mdico-sujeito
e o paciente como objeto
Flexibilidade para outras
racionalidades mdicas
x
Fechamento para outras racio-
nalidades (chamadas de char-
latanismo)
Valorizao da sade pblica x Negao da sade pblica
Determinao Social x Determinao Biolgica
Modelo Sade Coletiva
brasileira
x Modelo Biomdico/Flexneriano
Responsabilidade do Social x Culpabilizao individual
Quadro 5: Diferena entre modelo da determinao social da doena e modelo biomdico.
Fonte: DA ROS, 2004.
Unidade 1 Modelos conceituais em sade 23
1.4 Promoo da Sade
Tratando de promoo da sade, tambm temos diferentes modelos
conceituais: um proposto pela sade coletiva brasileira e outros,
oriundos do Canad. Desde o relatrio Lalonde, publicado em 1974,
no Canad, e mais especifcamente aps a Conferncia Internacional
de Promoo Sade, em 1986, em Ottawa, o entendimento de
promoo da sade rompeu com o modelo de nveis de preveno
de Leavell e Clark, sustentado durante dcadas.
O modelo de Leavell e Clark, proposto originalmente para explicar
a Histria Natural da Doena apresenta trs nveis de preveno:
primrio, secundrio e tercirio. No nvel primrio, que defendia a
existncia de um nvel primrio de preveno, apresentada como
uma das aes a promoo da sade. importante ressaltar que
nesse modelo o foco central a preveno da doena. Assim, o
modelo trata, na verdade, de doena e no de sade. E a promoo
da qual falamos, trata de sade que no o contrrio de doena.
Os modelos de promoo da sade oriundos do Canad, segundo
Carvalho (2008), tm em comum a afrmao do social, j que
apresentam a determinao do processo sade-doena, a busca de
superao do modelo biomdico e o compromisso de sade como
direito de cidadania. Isto inclui diversos conceitos novos, que esto
no corao da Estratgia Sade da Famlia, mas que no fzeram
parte dos nossos currculos tradicionais, tais como: tecnologia-leve,
coproduo de sujeitos e, mesmo, cidadania. Os culos colocados
pela biomedicina impedem que os profssionais de sade vejam todo
esse universo de promover sade.
Esta questo to marcada que, at muito recentemente, a promoo
da sade pouco constava, ou sequer aparecia, como contedo nos
currculos dos cursos da rea da sade como enfermagem, odontologia,
medicina, entre outros.
Para Buss (2003), de um modo geral, as formulaes de promoo
da sade podem ser reunidas em duas grandes tendncias. Vejamos
o quadro 6:
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 24
A PRIMEIRA, CENTRADA NO
COMPORTAMENTO DOS INDIVDUOS
E SEUS ESTILOS DE VIDA:
Uma das caractersticas desta tendncia o seu
enfoque fortemente comportamental, expresso por
meio de aes de sade que visam a transformao
de hbitos e estilos de vida dos indivduos, consi-
derando o ambiente familiar, bem como o contexto
cultural em que vivem. Nesta tica, a promoo da
sade tende a priorizar aspectos educativos ligados
a fatores de riscos comportamentais individuais, e,
portanto, processo potencialmente controlado pelos
prprios indivduos.
Esta tendncia se aproxima muito do modelo pre-
ventivo. As similaridades entre a promoo da sade
e a preveno de doenas nos mostra que prevenir
vigiar, antecipar acontecimentos indesejveis em
populaes consideradas de risco, enquanto que
promover a sade, quando no se trata de controlar
politicamente as condies sanitrias, de trabalho e
de vida da populao em geral, mas quando busca
criar hbitos saudveis, tambm uma vigilncia.
Uma vigilncia que cada um de ns deve exercer so-
bre si mesmo (VERDI; CAPONI, 2005).
A SEGUNDA, DIRIGIDA A UM
ENFOQUE MAIS AMPLO DE
DESENVOLVIMENTO DE POLTICAS
PBLICAS E CONDIES FAVOR-
VEIS SADE
Esta tendncia, identicada por Buss (2003) como
mais moderna, considera fundamental o papel pro-
tagonista dos determinantes gerais sobre as condi-
es de sade, cujo amplo espectro de fatores est
diretamente relacionado com a qualidade de vida
individual e coletiva.
Logo, promover a sade implica considerar um
padro adequado de alimentao, de habitao e de
saneamento, boas condies de trabalho, acesso
educao, ambiente fsico limpo, apoio social para
famlias e indivduos e estilo de vida responsvel.
Promover a sade envolve, tambm, dirigir o olhar
ao coletivo de indivduos e ao ambiente em todas as
dimenses, fsica, social, poltica, econmica e cultu-
ral. Por m, promover a sade implica uma aborda-
gem mais ampla da questo da sade na sociedade.
Quadro 6: Tendncias para discusso da promoo da sade.
Como tnhamos afrmado antes, as tendncias para a discusso
de promoo da sade tm em comum a importncia do social.
A divergncia no entendimento do signifcado deste social, em
relao ao locus de priorizao das aes em sade e a perspectiva
com que se trabalha o tema sujeito.
Unidade 1 Modelos conceituais em sade 25
A promoo da sade canadense apresenta uma maior heterogeneidade de
correntes, sendo marcada por um arcabouo terico estrutural funcionalista e
discutindo com supercialidade temas como sistema de ateno e prtica clnica.
Alm disso, constitui-se como um movimento prossional/burocrtico, envolvendo
principalmente academia e burocracia estatal. Os prossionais de sade tm
uma participao marginal no desenho e implementao desta abordagem, o que
facilita a manuteno da dualidade de saberes e prticas no campo da sade.
(CARVALHO, 2008, p. 1).
importante salientar que h uma vertente minoritria que procura
superar as ambiguidades da Carta de Ottawa
10
, colocando
em destaque conceitos como empowerment comunitrio e
empowerment education. Nesse contexto, sade deve ser
entendida como a capacidade para viver a vida de modo autnomo,
refexivo e socialmente responsvel, cujo ncleo de interveno
do setor da sade deve ser em torno dos servios e territrios.
Entender sade atravs da politizao das prticas sanitrias, tendo
como objetivo a produo de bens e servios, a produo de sujeitos
(usurios e trabalhadores) e a democratizao institucional.
Reita sobre o conceito de sade e a sua responsabilidade na promoo
da sade da sua comunidade.
Nesta perspectiva, a promoo da sade deve incluir o
fortalecimento da democracia e a interveno sobre o ambiente. A
promoo da sade objeto de diferentes instncias de decises
e, destacadamente, do aparelho estatal, que deve organizar um
conjunto de polticas pblicas de natureza estrutural (econmicas e
infraestruturais) e sociais (sade, educao, habitao, etc.).
Carta de Ottawa
Documento emblemtico
no movimento da
Promoo da Sade
resultante da I
Conferncia Internacional
sobre Promoo da
Sade, realizada na
cidade de Ottawa,
Canad, em 1986. Neste
documento, Promoo
da sade consiste em
proporcionar aos povos
os meios necessrios
para melhorar a sua
sade e exercer um
maior controle sobre a
mesma. So apresentados
como campos de
ao da promoo
da sade: polticas
pblicas saudveis,
ambientes favorveis
sade, fortalecimento
da ao comunitria,
desenvolvimento de
habilidades e atitudes
pessoais e reorientao
do sistema de sade.
10
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 26
Sobre epistemologia na sade:
CAMARGO JUNIOR., K. Biomedicina, saber e cincia: uma abordagem
crtica. So Paulo: Hucitec, 2003.
DA ROS, M. A. Estilos de pensamento em sade pblica: um estudo
da produo da FSP e ENSP/FIOCRUZ, entre 1948 e 1994, a partir
da epistemologia de Ludwik Fleck. 2000. 207 f. Tese (Doutorado em
Educao)-Centro de Cincias da Educao, Universidade Federal de
Santa Catarina, Florianpolis, 2000.
UCHOA, Elizabeth; VIDAL, Jean Michel. Antropologia mdica: elementos
conceituais e metodolgicos para uma abordagem da sade e da
doena. Cad. Sade Pblica, v.10, n.4, p.497-504, 1994.
Sobre a evoluo histrica do conceito de sade-doena:
BARATA, R. de C. B. A historicidade do conceito de causa. Rio de
Janeiro: ABRASCO, 1985.
LAURELL, A. C. A sade-doena como processo social. In: NUNES, E.
Medicina social: aspectos histricos e tericos. So Paulo: Global,
1983. p. 1-22.
LEAVELL, H.; CLARK, E. G. (Orgs.). Medicina preventiva. So Paulo:
McGraw-Hill, 1976.
SCLIAR, M. Do mgico ao social: a trajetria da sade pblica. Porto
Alegre: L & PM, 1987.
Sobre promoo da sade:
CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. de. Promoo da sade: conceitos,
reexes e tendncias. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003.
Sobre determinao social da doena, assista o flme:
GERMINAL Produo de Claude Berri; Pierre Grunstein; Bodo Scriba.
Direo de Claude Berri. Frana, 1993. 1 DVD (170 min). Baseado na
novela Germinal de mile Zola. (Figura 7).
Saiba mais
Figura 7: Filme sobre determinao social
da sade.
Fonte: GERMINAL, 1993.
Unidade 1 Modelos conceituais em sade 27
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, refetimos acerca da existncia de modos diferentes
de pensar sade, que acabam constituindo seus diferentes modelos
conceituais. importante enfatizar que o tema modelos conceituais
em sade no se esgota aqui. Vrias vezes estaremos retomando
a questo do modelo de sade, da forma de ver (I3? ou B?) e a
promoo/educao em sade.
Relembramos que seus objetivos de aprendizagem nesta unidade
foram: refetir criticamente sobre as diferentes formas de pensar o
processo sade-doena; identifcar as caractersticas do modelo
biomdico e sua infuncia hegemnica nas prticas de sade;
conhecer o modelo da determinao social da doena em contraponto
ao modelo biomdico e refetir sobre a infuncia das relaes sociais
na constituio destes modelos de sade, analisando a sociedade
em que vivemos, conhecer algumas caractersticas do modelo da
promoo da sade, bem como suas tendncias contemporneas.
Ao fnalizar a unidade, voc avalia que atingiu esses objetivos?
REFERNCIAS
BUSS, P. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In:
CZERESNIA, D. F. C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, refexes,
tendncias. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. p.15-38.
CARVALHO , S. R. Modelos tericos conceituais da promoo sade
canadense e da sade coletiva brasileira. So Paulo: USP, 2008. Disponivel
em: <http://www.fsp.usp.br/cepedoc/trabalhos/trabalho181.htm>
COSTA, D. C. Comentrios sobre a tendncia secular da tuberculose.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 4, n. 4, out./dez. 1988.
DA ROS. M. A. A ideologia nos cursos de medicina. In: MARINS, J. J. N. et
al. Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo
de novas realidades. So Paulo: Hucitec, 2004. p. 245-266.
MCKEWON, T.; LOWE, C. R. Introducton a la medicina social. Mxico:
Siglo Veintiuno, 1981.
ROSEN, G. Uma histria da sade pblica. So Paulo, Rio de Janeiro:
Hucitec, Editora UNESP/ABRASCO, 1994.
UNIDADE 2

29 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
2 A ORGANIZAO SOCIAL E SUA INFLUNCIA
NO PROCESSO SADE-DOENA
Vivemos numa sociedade complexa, objeto de anlise de muitos
historiadores, socilogos, antroplogos e economistas, em um pas
que tem uma histria rica e cheia de contradies. Estas histrias
muitas vezes nos foram contadas da forma que gostariam que
entendssemos, mas nem sempre apresentaram toda a verdade, ou
todas as possveis interpretaes. Nesta unidade, vamos resgatar tais
histrias e analis-las com mais ateno. Desejamos assim explicitar
a complexidade da organizao da sociedade e sua relao com o
processo sade-doena.
Com esta dinmica, seus objetivos de estudo so os de entender
que h diferentes maneiras de ver a histria da organizao da
sociedade, levando-o a refetir criticamente sobre a complexidade
desta organizao, considerando suas atuais caractersticas, como:
desigualdade, excluso social e violncia. Esperamos que este
entendimento e sua refexo possibilitem-no a perceber as relaes
do processo de organizao social com o processo sade-doena.
2.1 A Oganizao da Sociedade Inuencia
O Processo Sade-Doena
Somos frutos (e/ou consequncias) de como se organizaram (e/ou
se organizam) os poderes hegemnicos
11
mundiais nas diversas
pocas, especialmente no que se refere organizao da produo
dos bens materiais, a economia, e isto vai se refetir diretamente no
processo que gera doena em nossa sociedade. Apesar de termos
essa dependncia (subordinao) aos pases hegemnicos, temos
nossas caractersticas prprias, derivadas dos arranjos histrico-
culturais que construram nossa formao social.
Podemos dizer que nossa sociedade, hoje, organizada sob a
lgica capitalista e, desta lgica, a sua face moderna, chamada
neoliberalismo.
Voc j pensou sobre isto?
J debateu com colegas, amigos, professores este tema?
Hegemonia: de forma
simples, signica liderana.
Tambm pode signicar
dominao consentida de
uma classe social, grupo
ou nao frente a seus
pares. Esta dominao est
geralmente apoiada em uma
ideologia que dispensa o uso
da fora.
11
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 30
Ento, para entender essa situao, podemos utilizar Marx (Figura 8), um
pensador do sculo XIX, cuja teoria econmica voltou a ser considerada,
depois do incio da ltima crise. Ele utiliza, como questo central para
anlise das sociedades, o entendimento de como se organiza a economia.
A partir dela, entendemos como se conforma a hegemonia, as relaes
internacionais e mesmo as relaes contraditrias entre regies do pas
ou, mesmo, as internas, numa mesma cidade. Nossa cultura, nossa
histria, nossa forma de encarar o mundo medeia essas relaes, mas no
as modifca (MARX. 2008).
Dizer, portanto, que o Brasil um pas capitalista uma obviedade
e uma simplifcao. Mas, por outro lado, importante lembrar
isso sempre que raciocinarmos sobre o conceito de sade e sobre
polticas sociais (entre elas, as da sade, nosso tema). A base para
estudar uma economia capitalista a existncia de duas classes
sociais fundamentais (no nicas, mas fundamentais): os donos do
capital (ou dos meios de produo) e os que vendem suas foras de
trabalho, confgurando a burguesia e o proletariado.
No pretendemos fazer um tratado de sociologia ou de economia
poltica, nem pensamos que isso se faa de uma maneira neutra ou dona
da verdade. Vamos, portanto, fazer uma pequena sntese dos pontos
a reetir, para entender a organizao da sociedade e tecer algumas
opinies sobre cada tpico. Mas, por que importante lembrarmos
o capitalismo brasileiro a todo momento? Por que esta discusso
imprescindvel para a sade? Pense nisso....
Essa discusso nos interessa porque, se entendermos que a
determinao da doena social, se quisermos promover a sade,
educar e ser educados, precisaremos de polticas pblicas de sade,
e estas vo ou no acontecer, dependendo da organizao social.
A compreenso da forma de organizao da sociedade no capitalismo
nos permite conhecer o papel e os limites estruturais do Estado, para
viabilizar ou para no assumir, polticas sociais e, dentre elas, as de
sade. Assim compreenderemos como isto vai gerar desigualdades
sociais, eixo para entender a determinao social da doena.
O poder capitalista internacional com seus representantes nacionais,
assim como o prprio interesse capitalista nacional, buscam assumir
os cargos de comando, tanto no poder executivo como no legislativo
e judicirio, para garantir uma poltica que assegure a reproduo
Figura 8: Karl Marx.
Fonte: KARL, 2010.
31 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
do capital, independentemente se isso ser bom ou no para a
classe trabalhadora e para a grande massa de excludos. Isso tem
implicaes diretas no sistema de sade pblica, para o povo do
nosso pas. A hegemonia assume tambm papis nos rgos de
imprensa, na lgica das igrejas e impregna sua ideologia.
Pensar em SUS, em ESF, signica pensar contra-hegemonicamente (de
novo a lgica do I3 ou do B). Para entender a determinao social da
doena, preciso entender como se organiza a sociedade.
2.2 Um Pouco da Histria da Sociedade Brasileira
Antes de falarmos da histria da sociedade brasileira, importante
entendermos que h diferentes maneiras de cont-la e de v-la. Uma
das formas de ver a histria pode ser como uma sucesso de fatos
cronolgicos, a partir do ponto de vista de quem a conta, para impor
um jeito de pensar.
Outra forma de ver a histria pens-la como uma construo
permanente de possibilidades de mudana. Como um rio que no
para perante pedras ou margens evolui para desaguar. Observe as
seguintes questes extradas do senso comum:
a. Os bancos internacionais so as organizaes mais estveis do
planeta? (Isto foi verdade at pouco tempo atrs);
b. O computador ser apenas mais um instrumento de trabalho?
(Dito h vinte anos);
c. Os nobres tm sangue azul, e, portanto, seu poder inquestionvel
durar eternamente? (Colocada h mais de duzentos anos).
Estas questes, at bem pouco tempo, eram verdades histricas,
porm ruram. Temos, hoje, mais de uma forma de ver os fatos.
Continuando nosso percurso histrico, importante ressaltar que
no fomos descobertos por acaso. Havia uma intencionalidade
econmica dos pases dominantes em explorar novas terras. Alis,
se tnhamos uma populao brasileira imensa na poca (a indgena),
por que se diz que fomos descobertos?
A histria s se inicia quando Portugal desembarca aqui?
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 32
No tnhamos histria antes?
Noutros pases da Amrica Latina, at hoje, falam-se lnguas
nativas, como o Aimar, o Quechua ou o Nauathel. As histrias das
civilizaes Asteca, Tolteca, Inca e Maia foram preservadas. E a dos
nossos ndios brasileiros? Por que ser que no?
Com a vinda da famlia imperial para o Brasil, empreitada bancada pela
Inglaterra, estabelecem-se novos polos de civilizao branca. Alm
disso, faz-se resistncia defnitiva aos outros povos colonizadores que
invadiram/guerreavam com o Brasil: Espanha, Frana e Holanda. Todas
essas tentativas, assim como a hegemnica (inglesa/portuguesa),
tratavam de explorar os recursos naturais mandando nossas riquezas
para a acumulao capitalista central, e caracterizando o Brasil como
periferia (PRADO JUNIOR, 1992). Apesar do foco na extrao de
matrias-primas, alguma coisa foi construda nessa poca algumas
cidades, algumas igrejas e at uma universidade , mas as relaes
fundamentais entre elite e povo no mudaram.
Vrias tentativas de revoluo foram feitas isoladamente. Movimentos
como os dos Farrapos, Cabanos, Balaios e Quilombos todos
marcando a caracterstica de pobres/subalternos foram esmagados
pelo poder. Logo, na realidade, nossa histria no pacfca, como diz
o senso comum e como aprendemos na escola (RIBEIRO, 1995). Esse
recurso de negar o processo de lutas usado para que o povo aprenda
que no precisa se organizar, que a elite dar o que ele precisar, que a
natureza generosa, que o alimento abundante e que quem tentar
reagir morrer, como aquela meia dzia de esfarrapados tentou.
As tentativas de romper com a dependncia externa e ter um projeto
de pas sempre esbarrou na corrupo e conivncia das fguras
governamentais com o capital exterior. As primeiras tentativas
nacionalizantes vieram entre 1930 e 1945, com a ditadura de Getlio
Vargas. Ele fez um governo contraditrio. Tinha um pensamento
nacionalista, mas era intensamente repressor dos movimentos
sociais, que ainda assim conquistaram alguns direitos importantes,
que at ento eram inexistentes desde a carteira de trabalho at
frias e licena-maternidade. Logicamente, toda essa histria tem um
profundo refexo no perfl de morbi-mortalidade do povo brasileiro.
A partir da Primeira e, especialmente, da Segunda Guerra Mundial, os
Estados Unidos da Amrica (EUA) assumem a hegemonia do mundo
capitalista e, com a vitria dos aliados (Brasil fazia parte dos aliados),
o grande benefcio econmico fca para eles. Com a Europa destruda,
a Amrica Latina se tornou uma grande fornecedora de matria-prima.
Vrios aspectos do nosso desenvolvimento seguiram o modelo que
interessava ao capital norte-americano. Deixamos de pensar em ferrovias
33 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
(modelo importado da Inglaterra) para pensarmos em rodovias-petrleo,
peas, acessrios, individualismo, etc. (valores norte-americanos).
Portanto, nosso modelo de dependncia, at a dcada de 1950, era
do capitalismo europeu, e a partir da, e muito mais fortemente com
o Golpe Militar de 1964, passamos a copiar e depender do modelo
norte-americano.
Por que conhecer essa histria? O que nos interessa? Que vnculo tem
com a Especializao em Sade da Famlia? Estas questes esto
diretamente ligadas a uma prtica de sade, a um direcionamento de
viso, induzida por interesses das foras hegemnicas.
Por que no fazemos Ateno Bsica?
Que tipo de prossional formado?
Que tipo de mdia/consumo temos que nos sugere qual servio de sade
devemos utilizar?
Por que no investimos em polticas sociais?
A culpa s dos nossos secretrios municipais de sade?
Voltando ao nosso tema. Aps a Segunda Guerra Mundial, tivemos o
retorno de Getlio Vargas; depois outro governo desenvolvimentista
(Juscelino Kubistchek), que construiu muitas estradas e fbricas
de automveis; em seguida, um presidente sensvel a movimentos
sociais (Joo Goulart), relativamente independente da poltica e da
economia norte-americana.
Como os EUA tinham, recentemente, aceitado a contragosto uma
revoluo, dita socialista, nas portas de sua casa (Cuba), no podiam
suportar que um pas tivesse um presidente favorvel a polticas
populares. Ento, apoiaram um golpe militar contra a democracia
brasileira, que durou 21 anos. Com a ditadura, a dependncia do
modelo econmico norte-americano se acentuou. No campo da
sade, as modifcaes se intensifcaram atravs do acordo do
MEC com a Agncia dos Estados Unidos para o desenvolvimento
internacinal (USAID), para reformar o ensino superior no pas,
alinhando a sade ao modelo norte-americano (fexneriano).
Na dcada de 1980, vivenciamos, simultaneamente, o fm da ditadura
e o nascimento do SUS. Porm, quase no mesmo perodo, o mundo
mergulha numa proposta em que o Estado deveria ser mnimo para
que o mercado se autorregulasse. H um desmonte das polticas
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 34
sociais internacionais e a esse modelo chamamos neoliberalismo.
O Brasil mergulha, ento, nesta nova fase do capitalismo que
veio mostrar sua inefccia ao fnal de 2008, com a chamada crise
fnanceira internacional. Para no falir, muitas grandes empresas norte-
americanas pedem socorro ao Estado, que, ento, passa a comprar
parte substancial das aes de bancos, indstrias e seguradoras.
A inteno de abrirmos esta discusso e de contarmos a histria
reduzida desse jeito de que se entendam os vnculos, para alm
do explicado tradicionalmente pelo modelo biomdico, entre histria,
cultura, economia, formao social e o comportamento da hegemonia
com o processo sade-doena. Procuramos, assim, estabelecer um
vnculo inequvoco da produo social da sade e da doena, e levar
compreenso de que temos que agir muito mais do que, apenas,
nas consultas individuais.
importante reiterar que a compreenso da construo do SUS,
necessariamente, passa pela contextualizao poltica, como
apontado acima. Assim, pensar no SUS, hoje, requer que conheamos
sua trajetria histrica no contexto da redemocratizao da sociedade
brasileira que, aps 21 anos de ditadura militar, reescreve sua histria
numa nova constituio federal, na qual a sade se inscreve como
direito social.
Indo alm, podemos dizer que voc, como um profssional atuante
na ESF, no pode se limitar a aprender novas tcnicas. Precisa
entender a sade e a proposta de interveno de outra maneira. A
ESF uma nova postura ideolgica, de vnculo com a populao,
com sua histria e com a sua possibilidade de mudana, e de defesa
intransigente do SUS.
35 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
Para aprofundamento sobre as relaes poltico-econmicas indicamos
que acesse os textos de apoio presentes no ambiente virtual.
Indicamos tambm a leitura do captulo 1 Karl Marx do livro QUINTANEIRO,
T.; BARBOSA, M. L. O.; OLIVEIRA, M.G.M. Um toque de clssicos. Marx,
Durkheim e Weber. 2 ed., Belo Horizonte: Editora UFMG, 2009.
COUTINHO, M.C. Incurses marxistas. Estud. av., 2001, vol.15, n.41,
pp. 35-48.
MUSSE, R. O legado de Marx no Brasil. Estud. av., 2008, vol.22, n.63,
pp. 327-333.
Saiba mais
SNTESE DA UNIDADE
Com este estudo, esperamos que voc tenha entendido que h
diferentes maneiras de contar e interpretar a histria da organizao
da sociedade, dependendo de quem a conta, e que optamos por
entend-la como um processo histrico em permanente mudana.
Esperamos, tambm, que tenha percebido, atravs de refexes, a
complexidade da organizao da sociedade, em termos polticos,
sociais, econmicos e culturais, e as relaes com o processo sade-
doena. Voc acha que atingiu os objetivos propostos?
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 36
REFERNCIAS
KARL Marx. Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Karl_Marx. Acesso
em: 23 fev. 2010.
KARL, M. O capital: crtica da economia poltica. Rio de Janeiro: Civilizao
Brasileira, 2008.
PRADO JUNIOR, C. Formao do Brasil contemporneo. 22. ed. So
Paulo. Brasiliense, 1992.
RIBEIRO, D. O povo brasileiro: a formao e o sentido do Brasil. 2. ed. So
Paulo: Compania das Letras, 1995.
UNIDADE 3

39 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
3 A CONSTRUO DO SUS NO CONTEXTO DAS
POLTICAS PBLICAS
Para iniciar o dilogo acerca da construo do SUS, precisamos,
antes de tudo, contextualizar historicamente a formulao de
iniciativas e polticas pblicas que no se restringem ao contexto
brasileiro, pois este traz as marcas da evoluo e da hegemonia
dos diferentes modelos de sade desenvolvidos nos pases ditos
colonizadores. Assim, convidamos voc a mergulhar no percurso
histrico que antecede a emergncia do SUS, que, apesar de tudo,
se tornou decisivo para a possibilidade do exerccio poltico na luta
pela cidadania em nosso pas.
O objetivo desta unidade levar voc a refetir criticamente sobre o
processo histrico da construo das polticas de sade no Brasil e
as condies de instalao do SUS e do modelo de sade brasileiro.
3.1 Premissas Iniciais
Antes de conhecer a histria recente das polticas de sade no Brasil,
vamos apresentar trs premissas que infuenciaram decisivamente
a evoluo que resulta na possibilidade de construo do SUS.
(Quadro 9)
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 40
PRIMEIRA
PREMISSA
MOVIMENTO DE MEDICINA SOCIAL
- SEC. XIX
A situao da classe trabalhadora, na Inglaterra dessa
poca, apresentava alta mortalidade e super explora-
o em ambientes superlotados sem condies sa-
nitrias e sem janelas. Grassavam epidemias e altos
ndices de morbi-mortalidade.
O movimento d a explicao para o processo: mu-
dem-se as condies da sociedade que acabam as
epidemias e transforma-se o perl das patologias.
Virchow e Neumann, em 1847, conseguem a aprova-
o da lei de sade pblica prussiana: sade, direito
de todos, dever do Estado.
PASTEUR - ASSOCIAO CAUSAL
ENTRE BACTRIA E DOENA
Com a descoberta da associao causal entre a bact-
ria e a doena, em vez de aumentarmos o potencial ex-
plicativo do processo sade-doena, h uma ruptura.
A descoberta das bactrias desnudava a causa das do-
enas; assim, o mdico no precisa mais se preocupar
com a sociedade.
E este passa a ser o modelo hegemnico ao nal do
sculo XIX, incio do sculo XX o modelo unicausal de
explicao da doena, negador da determinao social.
D nfase cura das doenas, em detrimento da pro-
moo da sade, e da preveno das doenas.
O melhor ambiente para tratar as doenas o hospital,
porque tem todos os exames acessveis e se adminis-
tram medicamentos nas horas certas.
SEGUNDA
PREMISSA
MODELO MDICO NORTE-AMERI-
CANO - INCIO DO SCULO XX
Rockfeller Foundation nancia a John Hopkins Univer-
sity, com um modelo de ensino de medicina centrado
na unicausalidade, biologicista, hospitalocntrico, frag-
mentado, detentor da verdade cientca, positivista.
Estabelece-se um modelo claramente hegemnico de
medicina especializada, medicina/cincia/verdade, no
hospital.
A utilizao de exames e medicamentos passa a ser
superestimulada e se desenvolvem as bases para o
poderoso complexo mdico-industrial.
TERCEIRA
PREMISSA
CONTESTAES AO
CRCULO DE VIENA
POSITIVISMO
No desenvolvimento da cincia, o positivismo, foi supe-
rado desde as contestaes ao Crculo de Viena. Surge
o entendimento de que existe um processo permanente
de desvelamento, que podemos chamar de princpio do
conhecimento mximo, com potencial explicativo para
superar ou incorporar os conhecimentos anteriores.
Quadro 9: Premissas que inuenciaram a construo do SUS.
41 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
3.2 Condies para Instalao do Modelo Brasileiro
Vamos, agora, analisar como ocorreu a instalao do modelo
brasileiro de sade, desde o incio at a atualidade, relatando os
avanos e retrocessos do processo.
3.2.1 O Incio
Vamos fazer, por opo explicativa, um corte histrico que nos
remete dcada de 1960, o ponto que consideramos importante
para as defnies em pauta ainda hoje.
importante ressaltar que as polticas pblicas de sade anteriores a
essa poca podem ser resumidas em dois modelos: o sanitarismo-
campanhista (lgica do Ministrio da Sade) e o modelo da medicina
previdenciria de ateno doena, baseado nos Institutos de
Aposentadorias e Penses (IAP) - antigas caixas de aposentadorias e
penses - para os trabalhadores urbanos formais e organizados. Em
1963, por exemplo, o IAP dos industririos (IAPI), o mais organizado
dos institutos, cobrava 3% dos trabalhadores e igual contribuio
dos patres. Com estes recursos, tinha hospitais prprios, corpo
de mdicos e enfermeiros, equipamentos de ltima gerao e
ambulatrios gerais. Os recursos eram sufcientes para garantir as
penses/aposentadorias e para fnanciar casas prprias.
O Ministrio da Sade, que fora criado em 1931 enquanto Ministrio
da Sade e Educao, foi desmembrado da Educao em 1953,
tornando-se Ministrio da Sade. Era um rgo mais burocrtico-
normativo do que executivo, encarregado apenas das aes
preventivas. Tinha 8% do oramento da Unio e realizava desde a
perfurao de poos artesianos e confeco de fossas at operaes
mata-mosquitos, bem como tinha centros de sade para atender
s grandes endemias de hansenase, tuberculose, verminose, etc.
Tambm caiava casas para a preveno da doena de Chagas. A
populao pobre dependia de Hospitais de Caridade e Santas Casas
de Misericrdia, normalmente sob a responsabilidade da Igreja.
3.2.2 O Retrocesso
Como em 1959 havia eclodido uma revoluo em Cuba, os Estados
Unidos da Amrica (EUA) fcaram apreensivos com as democracias
que permitiam organizaes populares/polticas que contestavam
a explorao capitalista. Em 1 de abril de 1964, aplica-se um
golpe militar contra um governo legitimamente eleito, pensado
e fnanciado em conjunto entre os EUA e militares, polticos e
empresrios conservadores brasileiros. Instala-se uma ditadura na
qual as expresses e os pensamentos contrrios a ela so duramente
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 42
perseguidos com ameaas, cadeia, exlio ou morte. A censura passa
a ser exercida em todos os meios de comunicao. H interveno
nos sindicatos, a Unio Nacional dos Estudantes (UNE) fechada,
tendo sua sede destruda e incendiada. O golpe deu incio a um
perodo marcado por total desrespeito aos direitos humanos, polticos
e sociais.
Vamos pular mais dez anos, 1964/1974, para tirarmos outro retrato
da situao e avaliar o que ocorreu.
O sistema de sade do pas se caracterizava pelo predomnio
das instituies previdencirias no fnanciamento da prestao da
assitncia mdica, com a maior expanso da oferta (em nmero) de
leitos hospitalares, passando a dispor do maior oramento pblico
da histria. Em 1966, houve a unifcao dos IAPs e a criao do
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), que traz, alm das
aposentadorias e penses, a assistncia mdica, cuja tendncia
privatizante desencadeia o desenvolvimento de um complexo
mdico-industrial. Esse complexo permitia o estabelecimento
de convnios e contratos com hospitais privados e com mdicos
especialistas, o que propiciou a capitalizao de vrios grupos,
tornando-se um sistema de difcil administrao. Diante dessa
difculdade foi criado, em 1974, o Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS) (ALBUQUERQUE, 2011).
O MPAS alocava, em mdia, 25% do que arrecadava para a sade.
Seus recursos eram, em teoria, tripartite, assim divididos: de 6%,
e no mais de 3%, do salrio do trabalhador, 6% do empregador
(nem sempre pagos e a cada cinco anos de no pagamento eram
anistiados) e 6% do governo (que tambm nem sempre cumpria a
sua parte). Os recursos do MPAS (que deveriam fazer lastro para o
fnanciamento e assegurar benefcios no futuro) eram pulverizados
da seguinte forma:
a. desviados para fnanciamento de grandes obras do Brasil
Potncia (Itaipu, Usina Nuclear de Angra dos Reis, Ponte Rio-
Niteri e Transamaznica);
b. desviados para fnanciamento ou concesso de emprstimos -
com dez anos de carncia. Aps esse prazo iniciaria o pagamento
- sem juros e correo monetria -, para a construo de hospitais
privados e compra de exames e medicamentos do mercado
privado;
c. havia corrupo em todos os nveis do sistema: de aposentadorias
falsas a pacientes inexistentes, exames inventados, diagnsticos
falsos, superutilizao de material de consumo e pagamento por
43 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
Unidades de Servio (US) quanto mais sofsticado o ato, mais
caro se pagava por ele.
O Ministrio da Sade (MS) tem seu oramento reduzido de 8%
para 0,8%, permitindo o ressurgimento de epidemias relativamente
controladas. Cria-se uma central de medicamentos, cuja principal funo
a de ampliar a possibilidade de o remdio privado chegar populao
pobre, aumentando muito os lucros dos fabricantes. Isso faz com que
o Brasil seja um dos dois pases (junto com o Mxico) com mais nomes
comerciais de medicamentos, absolutamente sem controle.
3.2.3 Retrocesso do Ensino: ltimo Passo
Ento, as bases para o grande complexo mdico-industrial esto
plantadas aqui hospitais, equipamentos e medicamentos. Faltava
mexer na formao. Em 1968, a Reforma Universitria tem, entre outras
intenes, a de reprimir a possibilidade de organizao estudantil.
Em especial na rea da sade, ocorrem intervenes que modifcam
substancialmente a formao dos profssionais da sade em direo
lgica capitalista de mercado. Na Medicina, a recomendao era
de, alm de implantar o modelo fexneriano
12
, de que se executasse a
supresso da disciplina de teraputica, o que torna os alunos refns
dos representantes de laboratrios, que agem como ensinadores
do funcionamento dos medicamentos.
No curso de Farmcia-Bioqumica, suprimida a disciplina de
Farmacognosia (conhecer de onde so extrados os princpios ativos
dos medicamentos) e a de Farmacotcnica (como os princpios
ativos se transformam em produto de venda), assegurando que nos
tornssemos somente consumidores de medicamentos vendidos
pelas multinacionais (KUCINSKI e LEDGAR, 1977).
Em dez anos (1964-1973), cresce rapidamente o nmero de cursos
de graduao em sade, inclusive com a obrigatoriedade de seguir o
modelo biologicista, hospitalocntrico e fragmentado, com estmulo
tecnifcao (a verdade dos exames feitos em aparelhos cada vez
mais sofsticados). Tudo isso ocorre sob forte represso do governo
ditatorial militar, impossibilitando denncia ou reao.
So nesses anos que o complexo mdico-industrial brasileiro se
fortalece a nveis inimaginveis. Seu lobby elege deputados, senadores
e governadores e faz com que ministros viabilizem seus interesses
na poltica pblica de sade sob a tica da ordem capitalista, para
o fortalecimento deste complexo. O discurso era de que primeiro
o governo faria o bolo fnanceiro crescer, depois seria repartido.
A ateno mdica baseada
no paradigma exneriano
(Relatrio Flexner de 1910),
estrutura-se num sistema de
sade que prioriza:
a doena;
o sujeito como ser
individual;
estrutura-se pela livre
demanda sem territrio
denido para a APS;
presta ateno ocasional e
passiva;
enfatiza o cuidado curativo
e reabilitador, a baixa
resolubilidade no primeiro
contato;
tem altos custos diretos
e indiretos, tanto
econmicos quanto
sociais;
nega a possibilidade de
relaes interpessoais
constantes, com
desumanizao do
cuidado sade e aes
unissetoriais;
exalta o saber e o fazer
especializados;
a lgica de atendimento
hospitalocntrica
(MENDES, 1996, p.275).
12
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 44
Est em curso uma
reforma democrtica no
anunciada ou alardeada na
rea da sade. A Reforma
Sanitria brasileira nasceu
na luta contra a ditadura,
com o tema Sade e
Democracia, e estruturou-
se nas universidades, no
movimento sindical e em
experincias regionais de
organizao de servios.
Esse movimento social
consolidou-se na 8
Conferncia Nacional de
Sade, em 1986, na qual,
pela primeira vez, mais de
cinco mil representantes
de todos os segmentos da
sociedade civil discutiram
um novo modelo de sade
para o Brasil. O resultado foi
garantir na Constituio, por
meio de emenda popular,
que a sade seja um direito
do cidado e um dever do
Estado.
13
3.2.4 Contra-Hegemonia ao Modelo
Em 1973, porm, com a primeira crise internacional do petrleo, os
pases capitalistas dependentes sofreram srias consequncias e se deu
a primeira grande crise do governo militar brasileiro. Em funo disto,
parte deste governo comea a procurar outras sadas, inclusive para
o modelo de sade, e busca ajuda nos setores at ento proibidos de
falar. A prpria Escola Superior de Guerra (ESG) a base da inteligncia
militar denuncia a diminuio das condies de sade dos candidatos
ao servio militar. Afrmava que nesses dez anos havia aumentado o
nmero de cries e o percentual de verminoses nos brasileiros, a altura
mdia tinha diminudo, alm de terem eclodido epidemias at ento
relativamente sob controle, como malria, esquistossomose, doena
de Chagas e febre amarela, em funo da diminuio extrema de
recursos para medidas preventivas do Ministrio da Sade.
Este quadro de difceis condies materiais de existncia propicia que
surjam os movimentos contra a prpria ditadura militar. Na rea da sade
surge, ento, a contra-hegemonia ao modelo fexneriano e ao modelo
unicausal. Comeava a luta contra o complexo mdico-industrial, que
defendia um sistema hierarquizado de sade no qual prticas curativas
e preventivas estivessem dentro de um comando nico ministerial.
A inteno desta unidade caracterizar as polticas pblicas de sade
no Brasil, da dcada de 1960/1970, como uma proposta positivista,
unicausal, exneriana e voltada para os interesses do capital, sustentadas
por uma ditadura militar e em confronto com novas foras nascentes a
partir da dcada de 1970, como vamos caracterizar a seguir.
3.2.5 Novas Foras: o Movimento pela Reforma Sanitria
Este novo pensamento, de oposio ao complexo mdico-industrial,
pode ser simbolizado pelo chamado Movimento pela Reforma
Sanitria
13
(AROUCA, 1998) ou simplesmente Movimento Sanitrio,
que inclui a participao de vrios movimentos que, autonomamente,
iniciavam uma contraposio poltica hegemnica:
a. os preventivistas, do Ministrio da Sade, reivindicando
recursos para reiniciar uma medicina preventiva e denunciando
os gastos com a ateno curativa;
45 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
b. os publicistas do INAMPS, conclamando que os recursos do
governo deveriam ser usados para a construo de hospitais
e compra de equipamentos pblicos. Denunciavam tambm a
forma de pagamento por unidades de servio (US), como fonte
incontrolvel de corrupo. Por exemplo: se pagava mais US por
parto cesreo que por parto normal, com isto, nessa poca, o
Brasil foi campeo mundial de cesarianas;
c. a Igreja se organiza nas pastorais de sade, cria os ENEMECs
(Encontros Nacionais de Experincias em Medicina Comunitria)
e defende o uso de ftoterapia;
d. os antigos militantes da UNE, hoje profssionais e professores
universitrios, organizam-se em experincias de integrao docente
assistencial. Criam resistncias ao movimento mdico privatista,
como, por exemplo, o Movimento de Renovao Mdica (REME) e
o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), que passa a ter
vnculo de discusso da situao da sade brasileira e a editar uma
revista intitulada Sade em Debate, publicada at hoje;
e. em 1976, nasce tambm a primeira residncia em Sade
Comunitria, na Unidade Sanitria Murialdo, em Porto Alegre, e,
rapidamente, junto com outras que se conformam nessa poca,
torna-se mais um movimento contra-hegemnico.
Ainda em 1976, todos os movimentos se encontram em So Paulo
e percebem que compem um movimento nico, com causas em
comum: pelo fm da ditadura militar, por um Sistema nico de Sade
e contra o complexo mdico-industrial. Nasce, assim, o chamado
Movimento pela Reforma Sanitria (DA ROS, 1995).
3.3 Ventos de Mudana
As polticas de sade, de 1976 at hoje, constroem-se na tenso
entre duas foras, o complexo mdico-industrial e o movimento
sanitrio. At 1985, com vitrias claras do primeiro e, a partir do fm
da ditadura, com algum equilbrio de foras.
Antes disso, em 1975, existiu uma primeira tentativa de criar um
Sistema Nacional de Sade, tema da 5 Conferncia Nacional de
Sade, que cria a Lei n 6.229, que no passou do papel.
Em 1980, na 7 Conferncia Nacional de Sade, pela primeira vez
o Centro Brasileiro de Estudos (CEBES)
14
convidado a participar
e colaborar para a apresentao de uma proposta chamada PREV-
Sade, que fundiria os dois ministrios
15
e iniciaria o repasse de recursos
O CEBES foi criado em
1976, como uma fora
contra-hegemnica que
aglutina prossionais e
estudantes com o objetivo
de democratizar a sade e a
sociedade.
14
Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS) e
Ministrio da Sade.
15
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 46
para os municpios. Esta proposta criou uma porta de entrada (os
postos de sade) com alta resolutividade, uma lista de medicamentos
prioritrios/bsicos e salrios para os profssionais de sade.
Durante a 7 Conferncia Nacional de Sade, o presidente do INAMPS
vai aos jornais denunciar que a proposta do PREV-Sade era estatizante,
estragava a prosso mdica e era coisa de comunistas. Ato contnuo,
publicada uma lista de funcionrios de ambos os ministrios
com supostas ligaes com partidos de esquerda clandestinos e
so expurgados mais de cem funcionrios dos ministrios. Como
efeito cascata, vrios funcionrios estaduais e municipais ligados ao
movimento sanitrio sofrem perseguies polticas.
Em 1982, inicia-se um programa-piloto Programa de Aes
Integradas de Sade (PAIS) no qual um municpio em cada estado
recebia recursos dos dois ministrios para viabilizar a sade. Em
1983, com avaliao positiva, passa a ser poltica ministerial, e as
Aes Integradas de Sade (AIS) passam a ser a poltica prioritria
de ambos os ministrios. Centrada nos municpios, que deveriam,
para obter recursos, apresentar um plano municipal de sade e ter
uma comisso interinstitucional de sade para acompanhamento
do programa. Considera-se que as AIS foram a grande matriz para
o SUS.
Aps o movimento pelas Diretas J e os acordos de cpula feitos
pelos partidos da poca, estabeleceu-se que a eleio presidencial
seria indireta, atravs de um colgio eleitoral. Com a defnio da
candidatura, Tancredo Neves, na sua proposta ministerial, abre
espaos fundamentais na sade com profssionais da sade militantes
do Movimento Sanitrio. Com sua morte, antes da posse, h a
ascenso de Jos Sarney. Este no altera inicialmente os acordos
pactuados por Tancredo. Inicia-se, ento, a Nova Repblica, com
Hsio Cordeiro como presidente do Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social (INAMPS) e Srgio Arouca na Fundao
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), vinculado ao Ministrio da Sade. Ambos j
haviam sido presidentes nacionais do CEBES.
Sabedor de que seu cargo era cobiado pelo complexo mdico-
industrial, Hsio Cordeiro trata de radicalizar a proposta das AIS,
criando o Sistema Unifcado Descentralizado de Sade (SUDS)
e propondo claramente a extino do INAMPS e o repasse dos
recursos para as administraes municipais.
47 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
Enquanto isso, Srgio Arouca pauta suas aes na busca de
legitimao para as propostas do movimento coordenando a
emblemtica 8 Conferncia Nacional de Sade, a primeira com
participao da sociedade organizada, envolvendo desde a presena
de movimentos sociais, a associao de portadores de patologias e
profssionais da sade. O tema da conferncia era Sade: direito de
todos, dever do Estado.
3.4 O SUS
Dentre os diversos avanos propiciados pela 8 Conferncia Nacional
de Sade de 1986, um dos mais importantes o chamado Conceito
Ampliado de Sade.
Em seu sentido mais abrangente, a sade resultante das condies de alimentao,
habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes
de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem
gerar grandes desigualdades nos nveis de vida, a sade no um conceito abstrato.
Dene-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento
de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas
cotidianas (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986, p. 4).
Tambm deliberao importante a adio de uma pauta de
direcionamentos que converge para o embate da formao da nova
Constituio Brasileira de 1988. Durante os dois anos de constituinte,
os embates foram acompanhados pela Comisso Nacional da Reforma
Sanitria, que conseguiu assessorar os deputados de forma que, em
1988, pela primeira vez, Constituio Brasileira contemplasse artigos
referentes sade (do 196 ao 200). O primeiro deles assegura o
lema da 8 Conferncia e o ltimo assegura que a ordenao dos
recursos humanos fque a cargo do SUS. Foi, ainda, criado um
Sistema nico de Sade, que tem como princpios o acesso universal
e igualitrio, ou seja, os princpios da universalidade e da igualdade.
E, as seguintes diretrizes: a descentralizao, a hierarquizao e
regionalizao, a integralidade e a participao da comunidade.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 48
Princpio signifca preceito, regra, lei, base.
Diretriz um conjunto de instrues ou indicaes para se tratar e levar
a termo um plano, uma ao, etc. (FERREIRA, 2009).
importante fazer uma descrio do signicado dessas palavras
devido s inmeras publicaes sobre o SUS que trazem em seu bojo
princpios no mencionados na CF de 1988 ou confundem princpios
com diretrizes.
Outra observao importante:
Igualdade no o mesmo que equidade.
Embora equidade seja o termo mais aplicado em sade, que considera,
como sendo a discriminao positiva, ou seja, fazer/dar mais a quem
mais necessita, tratar desigualmente os desiguais.
Para refetir: Ser que existe uma indivduo igual ao outro?
J igualdade, no sentido formal, a relao de igualdade entre indivduos
e/ou grupos sociais, que se estabelece por meio de categorias abstratas
(humanidade, dignidade, cidadania, etc.) e que geralmente se denem
por leis que precrevem direitos e deveres (FERREIRA, 2009).
Saiba mais
Para que efetivamente entrassem em vigor os artigos da Constituio,
eram necessrias leis infraconstitucionais que foram aprovadas somente
em 1990: a Lei Orgnica da Sade n 8.080/90 e a Lei n 8.142/90. A
Lei n 8.080/90 teve importantes artigos vetados pelo ento Presidente
Fernando Collor. Assim, tornou-se necessria a elaborao e aprovao
da Lei n 8.142, no mesmo ano.
Com dois anos de atraso, em 1992, realiza-se a 9 Conferncia
Nacional de Sade, cuja recomendao principal fca por conta
da ideia de que, alm das leis orgnicas, precisavam ser defnidas
Normas Operacionais Bsicas (NOB) para que o SUS comeasse ser
operacionalizado efetivamente.
Em 1993, com o impeachment de Collor (Figura 10), o governo Itamar
Franco elabora, ao fnal do ano, a primeira proposta do Programa
Sade da Famlia, tentando dar forma para a Ateno Bsica,
entendendo que, enquanto no se tornasse vivel esse nvel de
ateno, a demanda estouraria sempre nos servios dependentes
Figura 10 - Campanha pelo Impeachment.
Fonte: Mendona, 2009.
49 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
de hospital, tecnologia pesada e medicamentos (DA ROS, 2000). O
ento ministro Henrique Santillo acatou o nome sugerido pelo Fundo
das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) para iniciar um programa
de sade comunitria, que foi chamado de Programa Sade da
Famlia (PSF). importante mencionar que o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), criado em 1991, como antecessor
do PSF, tambm foi lanado para confgurar no cenrio nacional como
um potencial integrador da poltica pblica governamental.
Em 1994, comea um novo governo (Fernando Henrique Cardoso),
que inicialmente investe muito pouco em polticas de sade. No
mesmo ano foi criado ofcialmente o PSF, por meio da Portaria GM de
n 692/1994, juntamente com o Programa de Interiorizao do SUS
(PISUS), enquanto metas do MS. Assim, foi defnida a composio
da equipe mnima que atuaria no PSF, que incluiria: um enfermeiro,
um mdico, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes
comunitrios de sade. A forma de fnanciamento do PSF ainda no
estava dada, tampouco a formao dos recursos humanos para este
novo trabalho existia.
Somente em 1996, criam-se os Polos de Capacitao, Formao e
Educao Permanente para os trabalhadores do PSF e uma proposta
de ampliao dos recursos aos municpios que se comprometessem
com o PSF.
A NOB 96 apresenta as bases para uma reordenao do modelo
de sade; explicita o nanciamento das aes de ateno bsica,
executadas pelo PACS e o PSF, que se daria atravs da criao dos Piso
da Ateno Bsica - PAB (com base clculo populacional) - um montante
de recursos federais destinados exclusivamente aos procedimentos e
aes da ABS a serem repassados aos municpios.
Saiba mais
Com isto, rapidamente comeam a se multiplicar equipes Brasil
afora, tendo os princpios e diretrizes do SUS como base, acrescidas
das diretrizes especfcas da Ateno Bsica/Sade da Famlia.
Algumas destas caractersticas so: o trabalho com promoo da
sade, acolhimento, as visitas domiciliares, trabalho em equipes
multidisciplinares, educao em sade, alta resolutividade. Estas
premissas no estavam ainda conquistadas em sua totalidade, mas
tiveram grande acelerao a partir de 1997.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 50
O Banco Mundial, a partir da dcada de 1990, marca a posio
hegemnica na liderana internacional, no campo da sade,
enquanto formulador e defnidor do contedo das precries das
agncias internacionais, com alguma diviso de tarefas entre as
outras organizaes internacionais como a OMS, que passa a
desencadear esfoos para assumir uma posio de debate junto
aos governos sobre as reformas e reestruturaes dos sistemas de
sade (ALBUQUERQUE, 2011).
Assim, a lgica da proposta de pacote essencial bsico, do
Banco Mundial, estava baseada em anlises de efcincia/efetividade
e em intervenes de sade pblica sobre as doenas frequentes,
nos pases em desenvolvimento. Segundo Costa (1996), esta uma
lgica completamente diferente do Movimento Sanitrio Brasileiro.
importante ressaltar que na proposta viabilizada, em conjunto com o
Banco Mundial, no h uma preocupao com a equipe multidisciplinar,
nem com o salrio dos profssionais, nem com o tamanho da clientela
a ser atendida e nem com a qualidade do servio.
Em 1998 publicada a Portaria n 3.925/98 que cria o Manual para
a Organizao da Ateno Bsica no SUS, no qual o MS estabelece
o conceito de Ateno Bsica em Sade e assume que, dentre as
estratgias existentes no SUS de reorientao do modelo de ateno
sade, a Sade da Famlia considerada a estratgia prioritria da
sade. Da a qualifcao de Estratgia em substituio ao Programa
de Sade da Famlia (ALBUQUERQUE 2011).
3.5 O SUS na ltima Dcada
Ao fnal da gesto no Ministrio da Sade, em 2002, houve uma grande
expanso no nmero de equipes do Programa Sade da Famlia (PSF),
mas se evidenciavam problemas de toda ordem. Apesar da presso do
Banco Mundial, foram criados Polos de Capacitao para direcionar a
formao das equipes de sade da famlia. Foram criadas mais de
vinte residncias multiprofssionais em Sade da Famlia, alm de mais
de cinquenta cursos de especializao na mesma rea.
A Ateno Bsica tentava garantir uma formao via Polos, mas isto
esbarrava nas difculdades operacionais de liberao de verbas e,
especialmente, na estrutura dos governos estaduais.
O diagnstico era que se precisava mexer fundamentalmente na
formao de pessoal. Enquanto no se rompesse a viso positivista,
fexneriana e unicausal, no avanaramos na direo que o SUS
propunha. Um passo muito importante foi dado em 2001, por presso
51 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
do Movimento Sanitrio, diludo em entidades como Rede Unida,
Associao Brasileira de Ensino Mdico (ABEM), Associao Brasileira
de Enfermagem (ABEn) e Associao Brasileira de Sade Coletiva
(ABRASCO), que articularam junto ao Ministrio da Sade para que
este colaborasse com a presso sobre o Ministrio da Educao e
Cultura (MEC) para assinar uma nova lei de Diretrizes Curriculares para
os cursos de graduao da sade.
A partir dessa aprovao, fcou estabelecido que todos os cursos de
sade deveriam formar profssionais crticos, refexivos, humanistas e de
alta resolutividade, com um horizonte no SUS e com prazo de trs anos
para este incio (BRASIL, 2004). Nesse sentido, o fnanciamento para
as especializaes e residncias em sade da famlia e o Programa de
Incentivo a Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina (PROMED),
conquistado em 2002, j apontavam nesta direo.
Em 2003, pela primeira vez, o Ministrio da Sade assume-se
como parte da luta pela Reforma Sanitria (BRASIL, 2004). H uma
reestruturao profunda na organizao do Ministrio: as polticas de
sade e a organizao de todos os esforos de ateno (de bsica
a alta complexidade) sob uma nica secretaria demonstram este
avano. Mas na poltica de educao em sade que a modifcao
mais evidente.
criada uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade (SGTES) com dois departamentos que unifcam a gesto
do trabalho e a educao em sade, esta ltima organizada no
Departamento de Gesto em Educao e Sade (DEGES), em suas
trs dimenses que envolvem o Ministrio da Sade: educao
popular, educao tcnica e educao superior, alm de pensar
aes estratgicas que contemplam esta multiface que a educao.
Em fevereiro de 2004 publicada a Portaria n 198, que institui a Poltica
Nacional de Educao Permanente em Sade como estratgia do
Sistema nico de Sade para a formao e o desenvolvimento dos
trabalhadores para o setor, alm de dar outras providncias. Desde
ento, houve a organizao de polos em todos os estados brasileiros
para modifcar a formao profssional na rea da sade.
Naquela gesto, foram organizados mais de 120 Polos de Educao
Permanente, que cobriram todo o Brasil, com o propsito de
viabilizar a mudana na formao com toda a fora necessria.
Recursos existiam, mas se fazia necessrio mudar as prticas que se
apresentavam com as seguintes caractersticas:
a. clientelistas, como, por exemplo, vender projetos no interesse
uninstitucional a quem tem recursos (no caso o ministrio);
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 52
b. academicistas, em que, especialmente, as universidades
acreditam que so donas da verdade em relao s
necessidades de formao;
c. antidemocrticas, em que os gestores defnem as necessidades
sem ouvir as universidades e o controle social, ou, nos centros de
ensino no so ouvidos os estudantes;
d. no integradoras em todas as instncias, sem levar em
considerao a diversidade. Nas universidades, cada curso ou
cada departamento pensando isoladamente.
Os Polos de Educao Permanente para o SUS criaram uma nova
cultura de busca de consensos, pactuao de projetos com mltiplos
interesses, de priorizao na escuta da populao e dos servios,
de democratizao das decises, de projetos interdisciplinares e
interinstitucionais (BRASIL, 2004). Criaram tambm o entendimento
de que as refexes e a busca de solues a partir das necessidades
da populao e dos servios um processo permanente. Para ampliar
o caminho nesta direo, cria-se o Humaniza SUS, o VER SUS e o
Aprender SUS. Assim, o SUS passa a ser realmente uma prioridade.
Para concluir, vamos enfocar um pouco o Aprender SUS.
Na ltima semana de agosto de 2004, foi apresentada, para
aproximadamente mil pessoas vindas dos Polos de todo o Brasil,
a poltica conjunta do Ministrio da Sade e Ministrio da Educao
(MEC), na direo de mudana de formao das universidades.
Realiza-se uma ofcina na qual, a partir das refexes feitas em
conjunto Ministrio da Sade, Ministrio da Educao e o Laboratrio
de Pesquisas de Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS
16
) e
MEC, defagra-se o processo de utilizar a integralidade como eixo
para as mudanas curriculares em todo o Brasil.
Defagram-se, portanto, em 2004, esses dois processos integrados:
o dos Polos de Educao Permanente e o Aprender SUS, como um
redesenho para que se possa desentortar o estilo de pensar ainda
hegemnico na sade do Brasil. A esperana de manuteno desta
poltica de sade pode nos fazer imaginar que dentro de alguns anos
tenhamos o SUS que tanto sonhamos, como algo concreto, com
profssionais comprometidos.
Entre 2004 e 2009 muda-se a gesto do Ministrio da Sade, mas a
poltica de nfase na mudana da formao dos profssionais de sade
altera a direo, sem perder o foco. So criados fnanciamentos para
viabilizar a parceria entre servios e universidades. Novas portarias
so assinadas.
O Laboratrio de Pesquisas
de Prticas de Integralidade
em Sade (LAPPIS) um
programa de estudos
que rene pesquisadores
preocupados com a questo
da integralidade nas prticas
de sade. Coordenado
pelo Instituto de Medicina
Social da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
(UERJ) o programa reune
pesquisadores de diversas
instituies da rea da
sade coletiva.
16
53 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
A dicotomia entre o MEC e o Ministrio da Sade, enfm, termina, e
passa-se a pensar em conjunto (comisso interministerial) para mudar a
formao. A nfases sai do PROMED e passa a ser Pro-Sade (Figura
11), que inicialmente amplia a mudana na formao dos profssionais
que devero atuar na equipe bsica (mdicos) e, posteriormente, para as
14 profsses/reas de sade no Pr-sade II. Os profssionais podem
ser preceptores dos estudantes de graduao na rede, e, para tanto,
ambos recebem bolsas (o preceptor e o estudante). Este outro projeto se
chama Pet-Sade; como complementao desta proposta de incentivo
a formao, foi criado o Programa de Educao pelo Trabalho para a
Sade PET-Sade que tanto os estudantes, quanto os preceptores e
professores selecionados recebem pagamento em forma de bolsa, para
desenvolverem atividades de ensino, pesquisa e extenso no trabalho.
Incorpora-se, em defnitivo, o dentista na equipe bsica, com a
formao das equipes de Sade Bucal, e cria-se o Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF). Ampliam-se e legalizam-se as residncias
multiprofssionais em Sade da Famlia com fnanciamento do
Ministrio da Sade. Ampliam-se as ofertas de residncia em medicina
de famlia e comunidade, infelizmente ainda separadas do esforo de
integrar o trabalho em equipe, mas enfocando a necessidade maior
da populao, a ateno bsica. Cria-se o projeto Telessade com
objetivo de contribuir para a qualifcao profssional e auxlio aos
procedimentos assistenciais da rede de Ateno Bsica.
A iniciativa mais recente do Ministrio da Sade em direo formao
e educao permanente dos profssionais de sade no mbito do
SUS a Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS), criada em junho
de 2008 pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade (SGTES).
Trata-se de programa que cria condies para o funcionamento
de uma rede colaborativa de instituies acadmicas, servios de
sade e gesto do SUS, destinada a atender s necessidades de
formao e educao permanente do SUS. Essa rede funciona
por meio do intercmbio de experincias, compartilhamento de
material instrucional e de novas tecnologias educacionais em sade,
inclusive com o uso de tcnicas de educao a distncia. Dessa
forma, possvel levar a cada trabalhador de sade oportunidades
de aprendizado, como material para autoinstruo, cursos livres e
de atualizao, cursos de aperfeioamento, especializao e, at
mesmo, mestrados profssionais.
Uma das primeiras iniciativas da UNA-SUS foi a oferta de um curso
de Especializao em Sade da Famlia para mdicos, enfermeiros
e cirurgies-dentistas que atuam na Estratgia Sade da Famlia
(BRASIL, 2009).
Figura 11 - Logo Pr-Sade.
Fonte: PR-SADE, 2010.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 54
Os ltimos Avanos e Embates para a Consolidao do SUS
Os avanos conquistados no mbito do SUS, nos ltimos anos,
foram muitos, dentre ao quais importante apontar a regulamentao
de aspectos centrais na sua consolidao como o estabelecimento
de diretrizes organizativas da Rede de Ateno Sade (RAS), a
regulamentao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)
e novos parmetros de fnanciamento dos servios. Entretanto, no
podemos esquecer que estes avanos se deram em meio a vrios
embates que se processaram e ainda esto em curso mostrando
que na arena do SUS h diferentes concepes e interesses em
disputa. Um exemplo disto o caso da regulamentao da Emenda
Constitucional 29 que demorou 11 anos tramitando no legislativo
federal e foi promulgada pela Presidncia da repblica com inmeros
vetos, dentre os quais destaca-se a questo da garantia da aplicao
de 10% das receitas correntes da Unio na rea da sade.
Sobre as novas diretrizes organizativas da Ateno Bsica
O ano de 2011 marcou um importante avano no mbito do SUS
com a publicao do Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011
que regulamenta a Lei n 8.080/90. importante frisar que este
documento marca uma luta de mais de duas dcadas, pois somente
21 anos aps a conquista no texto constitucional que o executivo
cria um instrumento legal que busca consolidar essa conquista social.
Este mesmo ano tambm registrou uma relevante mudana no mbito
da Ateno Bsica com a publicao da nova Poltica Nacional de
Ateno Bsica Portaria MS/GM N 2.488, de 21 de outubro de
2011. Esta nova poltica revisou as diretrizes j estabelecidas para
a organizao das Redes de Ateno Sade do SUS atravs da
Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010 .
A nova Poltica de Ateno Bsica estabelece uma reviso nas
diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para
a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS).
Uma das primeiras defnies que traz esta nova Poltica a
reafrmao da ESF como modo prioritrio para reorganizao da
ateno bsica no Brasil. Neste sentido, defne a Ateno Bsica como
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos,
o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno
integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas
e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades.
55 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto,
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe,
dirigidas a populaes de territrios defnidos, pelas quais assume
a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente
no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de
cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
demandas e necessidades de sade de maior freqncia e relevncia
em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade,
resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade
de sade ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2012).
A nova poltica baseia-se nos princpios e diretrizes do SUS
como a descentralizao, a universalidade, a acessibilidade, o
vnculo, a continuidade do cuidado, a integralidade da ateno, a
responsabilizao, a humanizao, a equidade e a participao social.
Para sua operacionalizao, a poltica se ancora em fundamentos e
diretrizes como:
territrio adstrito, para favorecer o planejamento, a programao
descentralizada e o desenvolvimento de aes setoriais e
intersetoriais;
possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de
qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada
aberta e preferencial da rede de ateno, acolhendo os usurios
e promovendo a vinculao e corresponsabilizao pela ateno
s suas necessidades de sade;
adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo
e responsabilizao entre as equipes e a populao
adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a
longitudinalidade do cuidado;
coordenar a integralidade, buscando a integrao entre aes
programticas e demanda espontnea; articulao das aes de
promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade,
tratamento, reabilitao e manejo das diversas tecnologias de
cuidado e de gesto necessrias a estes fns e ampliao da
autonomia dos usurios e coletividades; trabalhando de forma
multiprofssional, interdisciplinar e em equipe; realizando a gesto
do cuidado integral do usurio e coordenando-o no conjunto da
rede de ateno;
estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua
autonomia e capacidade na construo do cuidado sua sade
e das pessoas e coletividades do territrio.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 56
importante frisar que a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
considera a Sade da Famlia sua estratgia prioritria para expanso
e consolidao da ateno bsica. A qualifcao desta estratgia
deve se confgurar num processo progressivo e singular que considera
e inclui as especifcidades locoregionais. Neste sentido, resgata a
idia da rede hierarquizada e regionalizada de sade, adotando as
Redes de Ateno Sade (RAS) como estratgia para um cuidado
integral e direcionado s necessidades de sade da populao, no
esquecendo que a ateno bsica deve se manter como primeiro
ponto de ateno e principal porta de entrada do sistema, com
equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando,
coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de
sade. Assim, a Ateno Bsica reafrma suas funes na Rede de
Ateno Sade: ser base, ser resolutiva, coordenar o cuidado e
ordenar as redes.
A PNAB considera os termos Ateno Bsica e Ateno Primria a
Sade, nas concepes atuais, como equivalentes.
A Portaria GM n 4.279, de 30 de dezembro de 2010, dispe sobre o
estabelecimento de diretrizes para organizao da Rede de Ateno
Sade no mbito do SUS.
Saiba mais
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade apresentamos como os momentos histricos anteriores
contriburam para a construo do SUS, para que voc pudesse
refetir criticamente sobre as condies de instalao do modelo de
sade brasileiro e sobre o processo histrico de construo da atual
poltica de sade, o SUS.
Iniciamos a compreenso das diretrizes e princpios que regem o
SUS e alguns de seus dispositivos legais e operacionais para sua
concretizao na prtica. Voc conseguiu chegar a esta refexo?
Atingiu os objetivos propostos?
57 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
Para aprofundamento do tema recomendamos:
Sobre a histria das Polticas de Sade no Brasil, assista o flme
produzido pelo Ministrio da Sade:
POLTICAS de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade.
produo de; Secretria de Gesto Estratgica e Participativa, Organizao
Pan-Americana da Sade, Universidade Federal Fluminense, Fundao
Euclides da Cunha. Direo de: Tapiri Cinematogrca. Braslia, 2006. 1
DVD (60 min.). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=26232>.
Sobre a Reforma Sanitria Brasileira:
PAIM, J. S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a
compreenso e crtica. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ,
2008. 356 p.
Sobre o Sistema nico de Sade:
BRASIL, Ministrio da Sade. O SUS de A a Z: garantindo sade nos
municpios. Ministrio da Sade, Conselho Nacional das Secretarias
Municipais de Sade, Braslia: Mintrio da Sade. 2010.
COHN, A. A reforma sanitria brasileira aps 20 anos do SUS: reexes.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, jul. 2009.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S
O102311X2009000700020&Ing=en&nrm=iso>. Acesso em: 15 nov. 2009.
CORTES, S. V. Sistema nico de sade: espaos decisrios e a arena
poltica de sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
v. 25, n. 7, jul. 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php&script=sci_arttext&pid=SO102311X2009000700022Ing=en&nrm
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MAIO, M. C.; LIMA, N. T. Frum: o desao SUS 20 anos do sistema nico
de sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, jul. 2009.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S
O102311X2009000700019&Ing=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 nov. 2009.
MENICUCCI, T. M. G. O sistema nico de sade, 20 anos: balano e
perspectivas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7,
jul. 2009. Disponvel em: <http://www/scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=SO102311X2009000700021&Ing=en&nrm=iso>. Acesso
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PAIM, J.S. O que o SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. 148p.
Saiba mais
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 58
REFERNCIAS
ALBUQUERQUE, M.I.N. Estratgia de Sade da Famlia: um estudo de
caso sobre o processo e as condies de trabalho dos trabalhadores de
sade. 2011. Tese (Doutorado em Servio Social) - Universidade Federal de
Pernambuco, Recife: 2011.
AROUCA, S. Reforma sanitria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998. Disponvel
em: <http://bvsarouca.icict.focruz.br/sanitarista05.html>. Acesso em: 11
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em sade. Braslia, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno
Bsica. Braslia, 2011. Disponvel em: http://cnes.datasus.gov.br/
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______ , Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade.
Universidade aberta do sistema nico de sade (UNA-SUS). Braslia,
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CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Relatrio fnal....
Braslia, 1986. Disponvel em: <conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/
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COSTA, N. R. Polticas pblicas e justia urbana. 1996. Tese (Doutorado
em Sade Pblica)-Universidade de So Paulo, So Paulo, 1996.
DA ROS, M. A. Estilos de pensamento em sade pblica: um estudo
da produo da FSP e ENSP/FIOCRUZ, entre 1948 e 1994, a partir da
Epistemologia de Ludwik Fleck. 2000. 207 f. Tese (Doutorado em Educao)-
Centro de Cincias da Educao, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianpolis, 2000.
______ , Frum popular estadual de sade: expresso catarinense do
movimento sanitrio, para os anos 90. Trabalho apresentado para ingresso
no corpo docente titular no Departamento de Sade Pblica, Centro de
Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, 1995.
59 Unidade 3 A construo do SUS no contexto das polticas pblicas
KUCINSKI, B.; LEDGAR, R. J. Fome de lucros. So Paulo: Brasiliense, 1977.
MENDONA, D. O Brasil da inverso de valores - Collor agora imortal
em Alagoas. Crato, CE, 24 out. 2009. Disponvel em: <http://blogdocrato.
blogspot.com/2009/10/o-brasil-da-inversao-de-valores-collor.html>. Acesso
em: 12 nov. 2009.
PR-SADE. Disponvel em: <http://prosaude.org/>. Acesso em: 02 mar.
2010.
UNIDADE 4

61 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
4 ATENO PRIMRIA DA SADE, ATENO BSICA
DA SADE E A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA
Nesta unidade, proporcionaremos a voc a possibilidade de fazer
uma refexo crtica sobre o conceito, as caractersticas, os eixos e
as diretrizes da Ateno Primria da Sade (APS) e sua relao com
a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Para tal, apresentaremos as
concepes de APS, Ateno Bsica de Sade (ABS) e ESF.
4.1 Hora de Brincar com as Palavras
Antes de qualquer descrio sistemtica da Estratgia Sade da
Famlia, seria prudente categorizar o conceito em que essa atividade se
localiza, a Ateno Primria da Sade (APS). O termo uma traduo
habitual do que a lngua inglesa chamou de Primary Care. Vamos iniciar
nossa jornada visitando o dicionrio ingls-portugus (MICHAELIS,
2000). Primary signifca primordial, principal, fundamental, essencial.
A lngua portuguesa no tem sido to generosa com a traduo
correntemente utilizada no Brasil. Primrio quer dizer elementar,
rudimentar, acanhado, limitado, medocre.
Faz diferena? Suponho que sim!
Faamos um exerccio:
Digam em voz alta as duas possibilidades de traduo de Primary Care.
Digam Ateno Fundamental da Sade para, em seguida, dizer Ateno
Elementar da Sade. Para que no sejamos injustos com os demais
signicados, digam, tambm, Ateno Principal da Sade, Ateno
Primordial da Sade, Ateno Essencial da Sade, para em seguida,
tambm em voz alta, dizer Ateno Rudimentar da Sade, Ateno
Limitada da Sade, Ateno Medocre da Sade. E agora, faz diferena?
Uma enorme diferena. No que se esteja partindo de uma simples
erudio semntica, mas sim, do puro respeito com as palavras, seus
signifcados, suas consequncias. Sim, suas consequncias! As palavras
so expresses da cultura, mas ao mesmo tempo so dotadas de dons.
A palavra tem um dom, um peso, uma propriedade, gera fuxos.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 62
curioso notar o sentido que tem sido expresso em documentos
ofciais do Ministrio da Sade em relao APS. Fala-se em Ateno
Bsica da Sade (ABS). Vamos ao dicionrio novamente? Bsico
signifca: o que serve de base, essencial, principal, fundamental.
Curioso, no ? Parece que estamos chegando mais perto. prefervel
o signifcado da palavra bsico, do que, propriamente, a palavra bsico
em si (FERREIRA, 2009).
Parece que nem Ateno Bsica da Sade, nem Ateno Primria da
Sade expressam a essncia do signifcado. Discute-se com colegas
que sugerem: Ateno Ampliada da Sade, Ateno Integral da
Sade. Parece que tambm so expresses que no caracterizam
felmente seus sentidos. Claro que no h consenso.
A palavra Care da expresso Primary Care carrega, provavelmente,
menos polmica, mas no se apostaria nem um centavo nesta
afrmao. Ora traduzido como cuidado, ora traduzido como
ateno, outra, talvez mais equivocadamente, como assistncia.
O conceito atual e a discusso contempornea da rea parecem
apontar para que cuidado a palavra que melhor traduziria o que se
pretende em termos de construo terico-prtica da APS.
Por puro comodismo, mas, sobretudo, por respeito forma como a Sade
Coletiva tem tratado o assunto, assumiremos, apesar das crticas descritas
anteriormente, a APS como expresso do que desenvolveremos a seguir.
4.2 Tudo Bem! Mas o Que APS, Anal?
Adiantamos que to pouco a APS tem um sentido nico. Vrias
apropriaes, usos e sentidos tm sido utilizados, tanto por foras
conservadoras quanto por foras progressistas. Parece claro que,
mais uma vez, uma questo epistemolgica est posta: no existe
um sentido de APS que no esteja impregnado de uma concepo
sade-doena como pressuposto. Lembram do I3 e do B?
Poder-se-ia dizer que toda concepo sade-doena tem uma ao
consequente. Ou, de outra forma, que toda ateno (ou cuidado) em
sade expressa uma concepo sade-doena. Esse aforismo se
aplica muito bem APS e a qualquer conjunto de conhecimentos e
prticas na rea da sade.
63 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
Observe que, aqui, quando nos referimos s foras conservadoras e
progressistas
17
, que os primeiros esto preocupados com os custos
do setor sade e enxergam a APS como a possibilidade de barate-
los, enquanto os progressistas esto ocupados com as desigualdades
sanitrias e a possibilidade de construir cidadania pelo enfoque da sade.
Classicamente, reconhece-se que o Relatrio Dawson, de 1920,
na Gr-Bretanha, carrega em sua estrutura uma sistematizao do
conceito de APS. O texto deve ser relativizado e contextualizado
dentro do seu tempo, mas impressionante notar certas semelhanas
com o que, contemporaneamente, est sendo discutido.
Sir Dawson apresenta uma proposta de organizao de um sistema
de sade hierarquizado e com trs nveis de ateno:
a. Primrio - o centro de ateno primria sade, composto por
generalistas em comunidades;
b. Secundrio - com especialistas atuando em ambulatrios;
c. Tercirio - baseado em hospitais-escola com especialistas
vinculados ateno hospitalar.
Segundo o mesmo autor, a APS caracterizaria a delimitao de um
Distrito, com ateno baseada em necessidades locais, desenvolvida
por um mdico generalista que promoveria aes de preveno de
doenas e recuperao da sade. No parece incrvel pensar que
isso tenha sido escrito em 1920? A base territorial, a relao entre
os nveis de ateno, a integrao das concepes curativista e
preventivista fundamentaram as discusses na formao de vrios
sistemas de sade.
Parece lgico que devemos entender esta teoria dentro do contexto
histrico em que foi desenvolvida. No podemos esperar, para a
poca, algo que no fosse mdico-centrado, to pouco podemos
exigir de Dawson um discurso pr-Promoo da Sade.
Apesar de esses pressupostos terem, de certa forma, repercutido,
apenas em 1978, na Conferncia Internacional de Ateno Primria
em Sade, ocorrido em Alma Ata (antiga URSS), onde houve a
formalizao da Ateno Primria em Sade (APS) como doutrina e
determinao dos seus componentes fundamentais. Pode-se dizer
que Alma Ata conseguiu sistematizar e sintetizar um movimento que
est sendo dinamizado em todo o mundo, inclusive no Brasil (OMS,
1978). O relatrio desse encontro no criou uma nova realidade,
mas retratou as lutas de diversos movimentos sanitrios. Tambm
Foras conservadoras
e progressistas que
atualmente se sentam
na mesma mesa de
negociaes.
17
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 64
no seria errado concluir que o documento trouxe um aparente
acolhimento ao Movimento da Reforma Brasileira, tanto no mbito
acadmico como no campo da gesto em sade.
O Brasil enquanto pas membro da OMS participou e assinou a declarao
dos princpios originados da Conferncia de Alma Ata, que contou
com a participao de delegaes de 134 pases e 67 organizaes
internacionais, entre essas a Organizo das Naes Unidas (ONU).
Saiba mais
Segundo o relatrio, APS seria uma ateno essencial sade baseada em
tecnologia e mtodos prticos, cienticamente comprovados e socialmente
aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na
comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade
como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de
auto-responsabilidade e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do
pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social
e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos,
da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno
sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham,
constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1978).
Consideramos leitura obrigatria o relatrio nal, tanto pela sua relativa
atualidade quanto por sua importncia histrica. A base territorial
de adscrio populacional, a participao social, a educao, a
intersetorialidade, os medicamentos essenciais, o trabalho em equipe,
dentre outros elementos, so abordados no documento.
Os pressupostos contidos no documento indicam uma fliao
formal aos princpios do que chamamos Ateno Primria
Ampliada. Outra aproximao terica possvel com o conceito
de Ateno Primria Orientada na Comunidade
18
, desenvolvida por
Starfeld (2002).
Community-oriented Primary
Care.
18
65 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
J sei! Voc provavelmente est pensando: existe uma APS que no seja
ampliada ou orientada para a comunidade? Pois ! Existe.
A imagem de APS est intrinsecamente relacionada com aqueles
princpios que entendem sade-doena como processo determinado
socialmente. No nega os condicionantes ecolgico-ambientais,
mas entende-os como hierarquicamente subjugados forma como
nossa sociedade se organiza. To pouco nega os desencadeadores
etiolgicos, mas situam-nos como componentes dos condicionantes
e esses como servis do determinante social.
Vale ressaltar que h outras formas de pensar APS. Existe, por
exemplo, a APS seletiva que se caracteriza basicamente por
programas de impacto a comunidades especfcas. Um exemplo
poderia ser o Programa de Terapia de Reidratao Oral em regio com
alta mortalidade por doena diarreica. Tambm seria considerada
APS seletiva um programa de Sade Indgena.
Outra forma de ver a APS apenas como um nvel de ateno,
baseado em prevalncia, centrada no atendimento clnico, ou seja,
centrada nas doenas mais comuns, no indivduo e na fgura do
mdico (APS Clssica).
A construo poltica que se pretende claramente no se afna com
nenhum dos dois modelos anteriores, mas com o primeiro. Estamos
nesse momento assumindo integralmente os princpios da APS
ampliada, ou seja, orientada comunidade. Esse posicionamento,
apesar de ser poltico, tem uma base epistemolgica, est
profundamente relacionado com uma viso de mundo e,
consequentemente, com uma concepo sade-doena.
Retome as diferentes formas de pensar a APS e reita sobre suas
principais caractersticas, buscando exemplos que voc conhea.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 66
4.3 Caractersticas, Eixos e Diretrizes da APS
Existem vrias opes tericas que poderiam ser usadas como
pontos de partida. Poderamos dizer, por exemplo, que a APS est
baseada na Vigilncia da Sade. Outro ponto de partida poderia
ser o Cuidado Transversal. Outros poderiam argumentar que
seria a Integralidade das Aes, ou seja, no se pode negar nem
a legitimidade de qualquer um desses elementos, nem a relao
intrnseca que eles guardam. Bem! Estamos falando, claro, da APS
ampliada, orientada comunidade. Que fque bem claro, tambm,
que, quando nos referimos comunidade, estamos assumindo que
nela h famlias e nessas famlias existem pessoas. Comunidade tem
vida, pulsa.
4.3.1 Orientao para a Comunidade
Quem sabe, partimos, ento, da comunidade? Partiremos
do princpio de que a APS ampliada est Orientada para a
Comunidade e a ela deve ser servil. Essa expresso (comunidade)
carrega em seus sentidos estruturas no menos complexas, como
cultura e suas representaes, grupos sociais, etnias, religies,
saberes, identidades, micropoderes, modos de vida, relaes no
trabalho, formas particulares de organizao, distribuio de renda,
educao, caractersticas ambientais, e segundo Starfeld (2002, p.
23), caractersticas comportamentais da sua populao e o senso
de conexo e de graus de coeso social na comunidade. Ou seja, a
comunidade e seu territrio so expresses da sociedade organizada.
a Epidemiologia crtica (social) a ferramenta que subsidiar
a vigilncia da sade. Cabe equipe de APS a adscrio dos
usurios e sistematizao do conhecimento da prevalncia dos
problemas comunitrios e o arsenal que a comunidade dispe para
seus enfrentamentos. A aplicao de mtodos epidemiolgicos
favorece o reconhecimento dos problemas comunitrios, bem como
suas relaes de riscos e de determinao, colaborando com o
planejamento local de sade.
Dentro do contexto da orientao comunitria, outra categoria se
insinua, a participao social. A participao democrtica dos usurios
do sistema nos processos decisrios, como nos Conselhos Locais de
Sade (CLS), so premissas da APS ampliada. Mas, seria a participao
nos conselhos locais de sade a nica forma de participao social?
67 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
claro que na elaborao da pergunta j esteja baseada a resposta.
Infere-se que os Movimentos Sociais podem ser instrumento de
empoderamento to legtimo quanto os CLSs. Ousaramos afrmar
que, talvez, o usurio empoderado nos movimentos sociais tenha
mais condies de empreender nos CLSs.
importante que se diga que a construo de uma nova cidadania
no est na simples elaborao de um CLS, mas podemos entender
o seu papel no apenas como um instrumento regulador. O CLS
deve ser visto como um potente instrumento de planejamento, de
ouvidoria, de corresponsabilizao e de democracia participativa.
4.3.2 Primeiro Contato
Outra caracterstica da APS o Primeiro Contato. Partindo-se do
princpio da Universalidade, espera-se que a APS seja a porta de
entrada preferencial do sistema. a partir da adscrio que o usurio
se coloca tanto para acompanhamento de suas demandas de sade
quanto para as situaes de agravos. A ideia de porta de entrada
funciona mais como uma referncia de cuidado para o usurio. na
sua comunidade, na sua unidade de APS, na sua equipe de sade,
que ele busca abrigo quando precisa. Essa referncia necessria,
mesmo porque o usurio no conhece os fuxos do sistema de sade.
Bem! Mais trs conceitos aqui se colocam, sem os quais no podemos
ir adiante: Universalidade, Acessibilidade e Acolhimento.
O primeiro, a Universalidade, parte da garantia da ateno sade,
por parte do sistema a todo e qualquer cidado e repercute a mxima
de que sade direito de cidadania e dever do Estado (BRASIl, 1990).
Parece mstico, no ? Acredita-se que o fortalecimento do sistema
passa pela ateno universal de qualidade. Pode parecer um sonho
pensar que um dia ningum precisar de qualquer plano ou seguro
de sade, mas um sonho possvel.
A APS no pode ser pensada como uma ateno sade de m
qualidade e para pobres, mas como um cuidado de sade para
todos, que tem que atingir e prever, independentemente de classe
social, sexo, etnia, etc. a cobertura a todos.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 68
Assistam ao lme documentrio de Michael Moore SICKO (Figura
12), traduzido para o Brasil como SOS Sade. Vejam os exemplos de
pases ricos como Canad, Gr-Bretanha, Sucia (no aparece no lme),
que tm seus sistemas centrados na APS. L, todos se beneciam desse
fundamento de cidadania que o direito sade. Bem! No precisamos
ir muito longe, Srgio Arouca dizia que a Reforma Sanitria brasileira
um projeto civilizatrio.
4.3.3 Acessibilidade
Passemos agora acessibilidade. A APS deve ser acessvel ao
usurio cadastrado. Universalidade a garantia legal, o direito
ateno sade. J acessibilidade a facilitao dos fuxos ao direito
da universalidade. Por exemplo:
Todo cidado tem direito a uma ressonncia magntica?
Sim, tem. (universalidade)
Todo brasileiro tem acesso a uma ressonncia magntica?
No, no tem. (acessibilidade).
O usurio cadastrado tem direito ao atendimento na APS?
Sim, tem.
Tem acesso?
Sim e no, depende. a que entra o acolhimento.
Poderamos dizer que a acessibilidade uma das formas de se construir a
universalidade e o acolhimento um dos instrumentos da acessibilidade.
De acordo com Merhy (1997, p. 67), acolhimento signifca:
[...] humanizao do atendimento, o que pressupe a garantia de acesso a todas as
pessoas (acessibilidade universal). Diz respeito, ainda, escuta de problemas de
sade do usurio, de forma qualicada, dando-lhe sempre uma resposta positiva
e responsabilizando com a soluo do problema. Por consequncia, o acolhimento
deve garantir a resolubilidade, que o objetivo nal do trabalho em sade, resolver
efetivamente o problema do usurio.
4.3.4 Longitudinalidade
A longitudinalidade, que, muitas vezes, e no apropriadamente,
chamada de continuidade, refere-se ao conjunto de mecanismos
Figura 12: SOS Sade.
Fonte: SICKO, 2007.
69 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
estabelecidos no cuidado, que d uma dimenso de transversalidade
na relao entre a equipe de sade e o usurio do sistema. Melhor
dizendo, longitudinalidade implica uma relao de corresponsabilizao
de ateno aos indivduos em seus ciclos de vida (eixo temporal), quer
seja na proteo e promoo da sade, ou no tratamento de suas
demandas clnicas (eixo processo sade-doena).
Conforme Starfeld (2002), a essncia da longitudinalidade uma relao
pessoal ao longo do tempo, independente do tipo de problemas de
sade ou at mesmo da presena de um problema de sade, entre um
paciente e uma equipe de sade. Essa relao, por consequncia, gera
vnculo, responsabilizao, confana e otimizao da resolubilidade.
Voc pode estar pensando: longitudinalidade, vnculo, segmento em
certo espao de tempo? Como resolver isso se as relaes trabalhistas
na ESF so to frgeis e a rotatividade to grande.
Para um profssional de sade se estabelecer em uma comunidade,
alm de gostar muito do que faz e entender que aquela opo
profssional tem relao com a concepo de mundo que ele carrega,
deve ter uma relao trabalhista que implique vnculos efetivos e
salrios dignos, alm de boas condies logsticas de trabalho.
Rotatividade a antilongitudinalidade, pois no favorece a essncia da
relao interpessoal ao longo do tempo.
4.3.5 Integralidade
Integralidade seria o quinto atributo que vamos discutir. O termo uma
tentativa de traduo da palavra de lngua inglesa comprehensiveness,
que signifca habilidade de compreender um amplo aspecto de
determinado objeto, ou como sinnimo de entireness, entirety,
totality. Teria algumas aproximaes da lngua inglesa: integrity, unity,
wholeness, completeness. Nenhuma dessas palavras expressa o
sentido, e a palavra integrality pode ser encontrada no sentido de
estado de ser total e completo. (STARFIELD, 2002), mas usada
com mais frequncia como categoria de lgebra.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 70
O espectro de seu sentido bastante amplo e abrange desde
a noo ampliada da concepo sade-doena; passa pela
compreenso do indivduo como ser biogrfco, familiar e social;
potencializa a oferta integrada de servios de promoo e proteo
da sade, e vai at a preveno de doenas e a recuperao
e reabilitao da sade. De qualquer forma, poderamos afrmar
que a integralidade tem um sentido que pode ser considerado como
nuclear e primordial: o reconhecimento da necessidade do outro.
A integralidade exige que a APS reconhea a variedade completa
de necessidades relacionadas sade do paciente e disponibilize
recursos para abord-las (STARFIELD, 2002).
A integralidade parte tambm de outro pressuposto, que o da
complexidade do entendimento sade-doena. A complexidade
deve ser colocada no como produto fnal, mas como processo. Por
consequncia, Integralidade no Totalidade. Integralidade no
produto, processo. No podemos ser puristas a ponto de inferir
que toda a malha de complexidade que envolve o entendimento de
sade possa ser compreendida em sua ntegra. Nem que todas as
necessidades do usurio possam ser satisfeitas em sua totalidade.
Isso no existe; integralidade, repito, no totalidade. Portanto, essa
no pode ser usada como desculpa, pois parece que a totalidade
no palpvel, mas a Integralidade .
Integralidade se constri, se vivencia no dia a dia dos prossionais de
sade.
Vamos retornar agora ao conceito mais pragmtico da Integralidade.
Estou falando das Aes Integradas da Sade. Parte-se do
pressuposto de que toda ao em sade derivada de uma
concepo sade-doena. Ento, se falamos de aes integradas,
estamos falando de uma concepo integrada de sade-doena.
Vamos explicar melhor:
A concepo sade-doena Biologicista, ou seja, causada por um
desencadeador biolgico (unicausal), nos leva a agir na Recuperao
e Reabilitao da Sade. Um modo de ver multicausal, com seus
condicionantes, o Ecolgico-Ambiental, que nos leva a agir na
Proteo da Sade e Preveno de Doenas. Um entendimento
de sade-doena como processo e sua Determinao Social tem
como consequncia a Promoo da Sade.
71 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
Ficou claro agora?
Ento o que seriam as Aes Integradas da Sade?
Seria intervir articulando as aes de Promoo, Proteo,
Recuperao e Reabilitao da sade e Preveno de doenas
e de agravos. Voltemos ao pressuposto de que toda ao em
sade consequente a uma concepo sade-doena. Ora, as
aes integradas implicam uma concepo sade-doena da
Integralidade, reconhece a determinao social, o condicionante
ecolgico-ambiental e o desencadeador biolgico. No signifca
negar o biolgico, mas contextualiz-lo, localiz-lo dentro de outra
perspectiva, que no reduz, mas amplia, segundo Cutolo (2001).
Outras aproximaes so possveis conforme o quadro 13 a seguir.
CONCEPO DE SADE
E DE DOENA
AES DE SADE EPIDEMOLOGIA EDUCAO
Biolgica, unicausal
Recuperao e Reabili-
tao da sade
Clnica Orientao ao paciente
Multicausal, higienista
Proteo da sade e
preveno de doenas
Clssica Educao sanitria
Determinao social Promoo da sade Crtica (social) Educao em sade
Integralidade
Recuperao, reabili-
tao, proteo, pre-
veno, promoo
Clnica, clssica,
social
Orientao ao paciente,
Educao sanitria, Edu-
cao em sade
Quadro 13: Relaes entre concepo sade-doena e aes em sade, epidemiologia e educao.
Fonte: Cutolo, 2001.
4.3.6 Coordenao do Cuidado
Passaremos agora a discutir a Coordenao do Cuidado. Assim
chamada a organizao dos atributos da APS: a gesto do processo
de trabalho da equipe que otimiza os demais atributos e que dinamiza
os fuxos. Isto , que cadastra, investiga, determina, acompanha,
encaminha, produz aes integradas, acolhe e promove resolubilidade.
Por opo terica, no seria previsvel localizar a coordenao do
cuidado e entend-la dentro de uma perspectiva de gesto da
Vigilncia da Sade? Ento a vigilncia da sade seria o esforo
como proposta metodolgica de gesto:
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 72
[...] para integrar a atuao do setor sade sobre as vrias dimenses do processo
sade/doena, especialmente do ponto de vista da determinao social. A partir
da busca desenvolver propostas de operacionalizao dos sistemas de sade, de
forma a se respeitar uma viso mais totalizadora. (CAMPOS, 2003, p. 577).
A vigilncia da sade, como eixo estruturante de gesto local, parte do
sentido de territrio, da identifcao dos riscos e seus determinantes
e condicionantes, e do planejamento das aes de cuidado.
4.4 APS Para Qu? Por Que APS?
Por que tudo isso? Quais as vantagens da APS? A quem se destina?
Por que mudar o modelo de ateno?
Existem indicativos de que pases com desenvolvimento econmico
aproximado podem ter indicadores sanitrios diferenciados. Esta
afrmao sustentada na premissa de ter ou no ter um Sistema
Nacional de Sade baseado na APS (STARFIELD, 1994). Outros
resultados so encontrados: menor gasto per capita em sade; maior
grau de satisfao do usurio; menor quantidade de medicamentos
consumidos.
Em outra pesquisa, Shi (1994) conclui que, quanto maior a proporo
de mdicos de APS por populao e menor a proporo de
especialistas, melhores so as chances de vida, independentemente
do efeito de outros fatores de infuncia, como a renda per capita.
Os EUA no tm um sistema de sade organizado na APS e, apesar
de ser o pas que mais gasta no setor sade, tm indicadores de
sade mais pobres do que outros doze pases, comparativamente.
Maior taxa de baixo peso ao nascer, maior taxa de mortalidade infantil
e em anos potenciais de vida perdidos (STARFIELD, 2000).
O acesso a servios de sade estruturados na APS melhora o
indicador sanitrio. Tanto a privao do acesso quanto a retirada dos
servios oferecidos seguida, num perodo de tempo relativamente
curto, por declnio da sade (STARFIELD, 2002).
interessante notar que, apesar da importncia do determinante social
e dos condicionantes ecolgico-ambientais no desencadeamento
dos processos de adoecimento, a APS pode dar uma resposta
satisfatria, melhorando esses indicadores.
73 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
Pode-se observar ainda:
a. menor taxa de mortalidade ps-natal;
b. melhor sobrevivncia meningite bacteriana;
c. menores taxas de hospitalizao por complicaes pela diabetes;
d. menores ndices de gravidez na adolescncia;
e. maior cobertura vacinal;
f. maior expectativa de vida;
g. maior disponibilidade de tratamento efetivo.
Reexo: Como podemos ver, os argumentos para se organizar um
Sistema Nacional de Sade baseado na APS so convincentes. Voc
percebe estas caractersticas no sistema de sade do seu municpio?
Veja a responsabilidade que nos colocada. Reita um pouco sobre a
importncia do trabalho que voc desenvolve em sua unidade. Todos
vocs fazem parte dessa histria e com ela esto comprometidos.
4.5 E o Que o Brasil Tem a Ver Com Isso?
E a Estratgia Sade da Famlia?
Vamos analisar agora esta questo, focando a realidade brasileira e
a Estratgia Sade da Famlia. Fique atento a todo o percurso e sua
complexidade.
4.5.1 A Estratgia Sade da Famlia como Ateno
Primria da Sade Ampliada
Dos tipos de APS discutidos anteriormente (Seletiva, Clssica e
Ampliada), poderamos afrmar que a Ateno Primria da Sade
Ampliada a opo terica escolhida pelo Ministrio da Sade
(MS). A Estratgia Sade da Famlia a opo operacional de
implantao e consolidao da Ateno Bsica de Sade no Brasil.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 74
Confuso? Vamos comear de trs para frente.
A ESF a estratgia operacional da ABS, que a personicao brasileira
da APS Ampliada, ou seja, orientada para a comunidade.
Inicialmente chamado Programa Sade da Famlia (PSF), como j
vimos, foi desenhado em 1993, no fnal da gesto do ento Ministro
da Sade Henrique Santillo, cuja iniciativa buscava um impacto em
sua administrao em vias de se encerrar. Como sugesto, recebeu
uma proposta de implementao da APS.
Embora aparentemente despretensiosa, essa mudana de nome
est carregada de ideologia. A primeira questo que se coloca por
que Sade Comunitria uma nomenclatura diretamente relacionada
ao Movimento de Medicina Geral Comunitria, que, por sua vez, foi
uma das sementes do Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira,
germinadas na primeira metade da dcada de 1970. A segunda,
que, uma vez estabelecida a famlia como objeto de ateno, a
determinao social perde sua fora como produtora de sade e
doena e, consequentemente, a interveno sobre ela perde sentido.
O fato que, da maneira como foi concebido, o PSF tem como
princpio atender muito mais comunidade do que famlia
propriamente dita. A base territorial, no familial, porm no se
trata de negar a famlia como estrutura social, mas coloc-la em seu
lugar, submetida organizao da sociedade.
Curiosamente, a associao do programa com o nome da famlia trouxe
outra confuso. Alguns estudiosos sobre sade familial criticam tanto
a falta de ineditismo no foco familiar (j que se ocupam disso desde
a primeira metade da dcada de 1980) como a falta de densidade
terica do PSF relacionado aos referenciais de famlia. No h como
procurar um marco terico da sade familial no PSF, ele no existe, a
base do PSF o territrio onde vivem famlias compostas por pessoas.
Embora a famlia no seja o foco central no PSF, importante
conhecer alguns conceitos e as tendncias atuais no Brasil. Para tanto,
convidamos voc leitura e reexo da unidade complementar A
FAMLIA CONTEMPORNEA.
75 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
Retornando ao foco principal, alguns autores reconhecem que o
PSF tinha a inteno de incidir sobre a organizao do SUS e na
municipalizao da integralidade, atendendo, prioritariamente,
aos 32 milhes de cidados identifcados no Mapa da Fome do
IPEA (SANTANA e CARMAGNANI, 2001, ANDRADE; BARRETO;
BEZERRA, 2007). interessante pensar que essa priorizao, de fato,
caracterizaria um programa que, por sua vez, esboava contornos de
uma APS seletiva. Poderia ser diferente? No sei! H argumentos
para se pensar que o programa deveria ser iniciado atendendo mais
ao princpio da equidade ao da universalidade.
De qualquer forma, no se pode negar o fato de que o objetivo poltico
de se efetivar a universalidade atravs da descentralizao motivou
o MS a defnir uma de suas metas, a criao do PSF, baseado no
legado de Alma Ata, atravs da Portaria GM n 692/1994.
Segundo Sampaio e Lima (2004), as competncias das Secretarias
Municipais de Sade so:
a. a operacionalizao do PSF, inserindo o mesmo em sua rede
de servios, visando organizao descentralizada do Sistema
nico de Sade;
b. garantir a infraestrutura necessria ao funcionamento das
Unidades de Sade da Famlia, dotando-as de recursos materiais,
equipamentos e insumos sufcientes para o conjunto de aes
preconizadas pelo Programa;
c. selecionar, contratar e remunerar os profssionais que compem
as equipes multiprofssionais, conforme legislao vigente.
importante considerar que o PSF foi criado e desenvolve-se num
contexto de transio demogrfca do pas que, consequentemente,
altera o perfl de sade/doena da populao, que poderia ser
denominada de transio epidemiolgica, caso no se apresentasse
como uma verdadeira acumulao de doenas e de agravos; onde,
por um lado, se apresenta um elenco de doenas que permanecem
e/ou recrudescem h vrios sculos; e de outro, s inusitadas que
emergem a gide da determinao social (ALBUQUERQUE, 2011).
4.5.2 Por que Ateno Bsica em Sade? Como O PSF passou de
Programa Estratgia?
Na origem da discusso da NOB 96 sobre a base de fnanciamento
do PACS e do PSF, que se daria atravs do PAB, segundo Souza
(2010) foi gerada uma polmica semntica que ainda resurge em
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 76
discusses e publicaes, quanto ao uso do termo Ateno Bsica
em lugar de Ateno Primria em Sade.
Para alguns, a discusso no semntica, mas de cunho ideolgico, pois se explica
a escolha do termo ateno bsica como condio imposta pelas agncias
internacionais de fomento para cooperar na implantao do programa no Brasil. [...]
quando a proposta do per capita foi elaborada, ela precisava de um nome. A equipe
da SAS, com alguns colaboradores externos, ouviu muitas opinies [...]. Havia uma
advertncia clara de que o termo ateno primria fazia relao com os pacotes
assistenciais reducionistas impostos pelas agncias internacionais s regies em
desenvolvimento e que, portanto, qualquer proposta de piso de ateno primria
poderia ser imediatamente rejeitada pela nomenclatura. Havia a necessidade
premente de mudana na modalidade de nanciamento situao que no poderia
se subordinar a longo perodo de debate para escolha de uma denominao
adequada. Assim, surgiu o termo ateno bsica, como alternativa para evitar
a resistncia que era anunciada [...]. Muitos podem testemunhar a inexistncia de
qualquer mo poderosa invisvel norteando a escolha dos termos [...].
O uso da expresso ateno primria j est sendo resgatado no Brasil, o que
absolutamente pertinente, uma vez que encontra alinhamento com outros idiomas
e facilita o dilogo com experincias de outros pases (SOUZA, 2010, p.33-4).
Essa forma de pensar ganhou corpo e pensar em um programa
passava a no atender aos anseios do projeto poltico. Queria-se mais!
Ento, a operacionalizao deixa de ser apenas um programa e ganha
a autoridade de estratgia de reorganizao do modelo de ateno, a
Estratgia Sade da Famlia (ESF). O PSF deixou de ter as limitaes
de um programa focal, setorial e expandiu limites, mudou a forma de
ver o cuidado em sade, reorganizou a APS e consolidou os princpios
do SUS, portanto no poderia mais ser lido como um programa.
O Ministrio da Sade promoveu a mudana de programa para
estratgia, com todas as implicaes que essa mudana abrangia,
em documento - O Manual para a Organizao da Ateno Bsica
no SUS - Portaria GM n 3925 de 13 de novembro de 1998 (BRASIL,
1998).
Em 2006, o Ministrio da Sade, mediante a Portaria n 648, de 28
de maro, aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, assumindo
um posicionamento claro sobre o que considera ABS:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito
individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno
da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade
77 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas
populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que
devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em
seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade.
Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao
do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da
humanizao, da equidade e da participao social. (BRASIL, 2006, p. 1).
Essa forma de ver a APS est baseada na denominada APS ampliada
e parte dos seguintes princpios e diretrizes:
a. estratgia de organizao do modelo assistencial;
b. universalidade;
c. territorialidade e adscrio;
d. integralidade como eixo;
e. promoo da Sade como ao nuclear;
f. resposta determinao social;
g. interdisciplinaridade na relao da equipe;
h. intersetorialidade;
i. participao social.
Em 2011, o Ministrio da Sade reafrma a centralidade da Ateno
Primria Sade na organizao do SUS com uma nova edio da
Poltica Nacional de Ateno Bsica, conforme j vimos na unidade 3.
Uma poltica com novos compromissos com a sade da populao e
novos parmetros organizativos, os quais veremos a seguir.
4.5.3 A Equipe de Sade da Famlia e suas Atribuies
J em 2006, na primeira edio da Poltica Nacional de ateno
Bsica, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) considerava a Estratgia
Sade da Famlia (ESF) como um conjunto de aes, de carter
individual ou coletivo, situadas no nvel de ateno bsica do sistema
de sade, voltadas : ampliao da cobertura e melhoria da qualidade
do atendimento; organizao do acesso ao sistema; integralidade
do atendimento; conscientizao da populao sobre as principais
enfermidades locais e seus determinantes; incentivo participao da
populao no controle do sistema de sade. (Figura 14).
Figura 14 - Equipe de sade da famlia.
Fonte: Santos Neto, 2009.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 78
O MS orienta que as Equipes de Sade da Famlia devem:
a. planejar aes que produzam impacto sobre as condies de
sade da populao em sua rea de abrangncia, orientadas por
um diagnstico participativo, capaz de identifcar a realidade local e
o potencial da comunidade na resoluo dos problemas de sade;
b. conceber sade como um processo de responsabilidade
compartilhada entre vrios setores institucionais e a participao
social, o que implica buscar parceria intersetorial e conscientizao
dos indivduos como sujeitos no processo de vigilncia sade;
c. pautar suas aes entendendo a famlia como espao social e
respeitando suas potencialidades e limites socioeconmicos e
culturais, e buscar, nesse contexto, estratgias que otimizem as
abordagens mdicas e teraputicas tradicionais.
Assim, so atribuies comuns a todos os profssionais que compem
as equipes de sade da famlia:
a. participar do processo de territorializao e mapeamento da rea
de atuao da equipe, identifcando grupos, famlias e indivduos
expostos a riscos e vulnerabilidades;
b. manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos
no sistema de informao e utilizar, de forma sistemtica, os dados
para a anlise da situao de sade da populao, priorizando as
situaes a serem acompanhadas no planejamento local;
c. realizar o cuidado da sade da populao adscrita, prioritariamente
no mbito da unidade de sade, e quando necessrio no domiclio
e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre
outros);
d. realizar aes de ateno a sade conforme a necessidade de
sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades
e protocolos da gesto local;
e. garantir a ateno a sade buscando a integralidade por meio da
realizao de aes de promoo, proteo e recuperao da
sade e preveno de agravos; e da garantia de atendimento da
demanda espontnea, da realizao das aes programticas,
coletivas e de vigilncia sade;
f. participar do acolhimento dos usurios realizando a escuta
qualifcada das necessidades de sade, procedendo a primeira
79 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
avaliao (classifcao de risco, avaliao de vulnerabilidade,
coleta de informaes e sinais clnicos) e identifcao das
necessidades de intervenes de cuidado, proporcionando
atendimento humanizado, se responsabilizando pela continuidade
da ateno e viabilizando o estabelecimento do vnculo;
g. realizar busca ativa e notifcar doenas e agravos de notifcao
compulsria e de outros agravos e situaes de importncia
local;
h. responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a
coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de
ateno em outros pontos de ateno do sistema de sade;
i. praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais
que visa propor intervenes que infuenciem os processos de
sade doena dos indivduos, das famlias, coletividades e da
prpria comunidade;
j. realizar reunies de equipes a fm de discutir em conjunto o
planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da
utilizao dos dados disponveis;
k. acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas,
visando readequao do processo de trabalho;
l. garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de
informao na Ateno Bsica;
m. realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas
tcnicas e profssionais de diferentes formaes;
n. realizar aes de educao em sade a populao adstrita,
conforme planejamento da equipe;
o. participar das atividades de educao permanente;
p. promover a mobilizao e a participao da comunidade,
buscando efetivar o controle social;
q. identifcar parceiros e recursos na comunidade que possam
potencializar aes intersetoriais;
r. realizar outras aes e atividades a serem defnidas de acordo
com as prioridades locais.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 80
4.5.4 Requisitos para a formao da Equipe de Sade da Famlia
Para o adequado funcionamento da Estratgia Sade da Famlia, so
apontados alguns requisitos necessrios:
a. A existncia de equipe multiprofssional (equipe sade da famlia)
composta por, no mnimo, mdico generalista ou especialista em
sade da famlia ou mdico de famlia e comunidade, enfermeiro
generalista ou especialista em sade da famlia, auxiliar ou
tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade,
podendo acrescentar a esta composio, como parte da equipe
multiprofssional, os profssionais de sade bucal: cirurgio
dentista generalista ou especialista em sade da famlia, auxiliar
e/ou tcnico em Sade Bucal;
b. cobertura de ACS de 100% da populao cadastrada, com
um mximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe
de Sade da Famlia, no ultrapassando o limite mximo
recomendado de pessoas por equipe;
c. nmero de pessoas por equipe: cada equipe de sade da famlia
deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 pessoas, sendo
a mdia recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critrios
de equidade para esta defnio. Recomenda-se que o nmero
de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das
famlias daquele territrio, sendo que quanto maior o grau de
vulnerabilidade menor dever ser a quantidade de pessoas por
equipe;
d. cadastramento em nica equipe - cadastramento de cada
profssional de sade em apenas 01 (uma) ESF, exceo feita
somente ao profssional mdico que poder atuar em no mximo
02 (duas) ESF e com carga horria total de 40 (quarenta) horas
semanais;
e. carga horria de 40 (quarenta) horas semanais para todos os
profssionais de sade membros da equipe de sade da famlia,
exceo dos profssionais mdicos, cuja jornada descrita no
prximo inciso. A jornada de 40 (quarenta) horas deve observar
a necessidade de dedicao mnima de 32 (trinta e duas)
horas da carga horria para atividades na equipe de sade da
famlia podendo, conforme deciso e prvia autorizao do
gestor, dedicar at 08 (oito) horas do total da carga horria para
prestao de servios na rede de urgncia do municpio ou para
atividades de especializao em sade da famlia, residncia
multiprofssional e/ou de medicina de famlia e de comunidade,
bem como atividades de educao permanente e apoio matricial.
81 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
Ainda no mbito da nova poltica so admitidas outras modalidades
de insero dos mdicos generalistas ou especialistas em sade da
famlia ou mdicos de famlia e comunidade nas Equipes de Sade
da Famlia, com as respectivas equivalncias de incentivo federal,
conforme pode ser observado na Portaria n 2.488/MS-GM/2011.
As equipes com esta confgurao so denominadas Equipes
Transitrias, sendo recomendado que se responsabilizem por uma
populao de 2.500 pessoas e, to logo tenha condies, transite
para um dos formatos anteriores que prevem horas de mdico
disponveis durante todo o tempo de funcionamento da equipe.
Segundo dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2012), atualizados
at agosto de 2011, 32.079 equipes foram implantadas em
5.284 municpios, cobrindo 51,3% da populao brasileira, o que
corresponderia a 101,3 milhes de pessoas. Alm disso, j foram
implantadas 21.038 equipes de Sade Bucal, em 4.847 municpios,
aumentando consideravelmente a cobertura populacional. No
mesmo perodo, 248.521 ACSs estavam em atividade, cobrindo
63,7% da populao, em 5.391 municpios. A partir de 2008, verifca-
se paulatinamente a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia em todo o territrio nacional, sendo que em agosto de 2011
j eram 1.498 NASF (1.353 NASF 1 e 145 NASF 2) distribudos em
975 municpios.
No site do Ministrio da Sade, voc pode acessar a publicao
da Portaria MS N 2.488/2011, que aprova a Poltica Nacional de
Ateno Bsica, e estabelece a reviso de diretrizes e normas para
a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia
(PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Ali voc
encontra, alm das atribuies comuns equipe, aquelas relativas a
cada categoria prossional. Sua leitura fundamental para que voc
cumpra efetivamente a sua parte. V l! Acesse: http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/portaria_2488_21-out-11_politica_atencao.pdf.
Saiba mais
Pense na realidade da rea territorial de abrangncia de sua
unidade de sade e compare com as diretrizes e os parmetros de
organizao da ESF preconizados na Poltica Nacional de Ateno
Bsica, buscando refetir sobre as fragilidades presentes no seu
cotidiano e as potencialidades possveis de serem acionadas para a
transformao dessa realidade.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 82
Os desafos so muitos. Muito foi feito! Muito h por fazer. Algumas
superaes so necessrias como mudanas na forma de ver sade
e doena. Listamos, a seguir, alguns pressupostos fundamentais:
a. toda ao em sade consequente a uma concepo sade-
doena;
b. a ESF se dinamiza atravs do processo de trabalho que legitima
os atributos da APS ampliada;
c. esse processo de trabalho se d por meio das aes;
d. portanto, a ESF encerra uma concepo sade-doena.
So grandes os desafos: mudar a forma de pensar a sade, romper
com o Modelo Biomdico, pensar a sade como produo social,
trabalhar a determinao social, promover sade, integrar aes, cuidar,
empoderar a populao, construir cidadania, reduzir iniquidades.
A Reforma Sanitria pretende ser uma possibilidade de construo
de cidadania nesse pas, mas sem negligenciar o macrocontexto.
Devemos entender suas prprias limitaes, mas no hesitar em
sermos contra-hegemnicos.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, apresentamos a voc as concepes de APS, ABS
e ESF, o conceito de APS e sua importncia para a poltica pblica
de sade no Brasil. Voc estudou tambm as caractersticas, eixos
e diretrizes da Ateno Primria da Sade e a Estratgia Sade da
Famlia como modelo de APS no SUS. Nosso objetivo, com esta
organizao de temas, foi propiciar uma refexo sobre o conceito, as
caractersticas, os eixos e as diretrizes da Ateno Primria da Sade
e sua relao com a Estratgia Sade da Famlia. Voc conseguiu
chegar a esta refexo? Atingiu os objetivos propostos?
83 Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e
a estratgia sade da famlia
REFERNCIAS
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UNIDADE 5

Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 87
5 GESTO DO SISTEMA MUNICIPAL DE SADE
Tendo em vista o objetivo desta Unidade, procuramos selecionar
as atividades mais relevantes desenvolvidas pelo gestor municipal.
Priorizaram-se nesta seleo as aes sistmicas, ou seja, as
atividades cujos efeitos distribuem-se de forma geral sobre o
sistema municipal de sade. A efetividade de tais aes produz
impacto positivo sobre o desempenho global do sistema, defnindo
seus resultados. As aes a que nos referimos so: o processo de
planejamento e gesto do sistema municipal de sade, a gesto
oramentrio-fnanceira do sistema municipal de sade, a gesto
do acesso regionalizado aos servios de sade de mdia e alta
complexidade (MAC), e a gesto participativa.
A gesto de um sistema municipal de sade uma tarefa
ampla e complexa, qualquer que seja a dimenso do municpio.
A responsabilidade sanitria sobre a sade da populao de
um determinado territrio , em ltima instncia, sempre um
compromisso do gestor municipal, apoiado pelos gestores das outras
esferas de governo (o estado e a Unio). Essa afrmao assume
o reconhecimento de que as exigncias associadas garantia da
sade de uma populao, qualquer que seja a sua dimenso, uma
tarefa no mnimo grandiosa.
A organizao poltico-administrativa da Repblica Federativa do Brasil
consagrou o arranjo indito de trs esferas de governo autnomas e
cooperativas. Para que haja sinergia no desenvolvimento das polticas
pblicas, entretanto, um enorme esforo deve ser realizado para que
essa cooperao se concretize. Ela a condio fundamental para
que o cidado, morador em todos os municpios brasileiros, possa
se benefciar das aes e das polticas governamentais assumidas
como compromisso de Estado na Constituio Federal de 1988.
A descentralizao uma das diretrizes do SUS e tambm fenmeno
poltico que, nos dias atuais, tem se colocado como estratgico para
os projetos de Reforma de Estado em geral.
Descentralizar signica transferir responsabilidades de gesto e
poder de deciso da Unio para os estados e municpios, atendendo
determinaes constitucionais e legais que embasam o SUS e denem
atribuies comuns e competncias especcas Unio, estados,
Distrito Federal e municpios.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 88
O processo de descentralizao est sendo utilizado no apenas no
Brasil, mas em vrios locais e/ou pases. No somente no campo
da sade, mas tambm para operacionalizar outras polticas. A
discusso acerca da descentralizao polmica, na medida em que
se trata de um processo complexo, que incorpora muitas dimenses.
Em geral, no pode ser assumido como um dogma administrativo de
aplicao universal em qualquer circunstncia.
Descentralizar, no mbito da sade, de forma simplifcada signifca
transferir responsabilidades administrativas sobre os servios bsicos
pblicos de sade, do nvel nacional para os governos regionais e
locais (federal, estadual e municipal). Desta forma, preciso que haja
cooperao entre as esferas de governo a fm de manterem a qualidade
das aes e dos servios de sade ofertados. A descentralizao, neste
sentido, justifcada em funo da necessidade de se buscar maior
efccia na gesto pblica. Procura-se, assim, eliminar intermediaes
burocrticas e garantir a possibilidade do processo de tomada de
decises e da oferta dos servios mais prxima do cidado.
Com este entendimento, se presume que os gestores assumam maior
fdelidade com as demandas sociais e que organizem os recursos
alocados de forma mais adequada para o cumprimento de seus
objetivos. A descentralizao tem a funo de facilitadora da relao
dos usurios com o Estado, simplifcando a tramitao burocrtica e
permitindo canalizar cada demanda de forma mais adaptada s suas
especifcidades.
A histria da implantao do SUS utilizou o conceito de
descentralizao com dois sentidos diferentes. Na dcada de 1990,
no incio da implantao do sistema, a descentralizao foi utilizada
como forma de superar o centralismo inampiano
19
ainda dominante.
O processo de descentralizao foi assumido como sinnimo de
municipalizao. Por conta disso, todo o esforo foi concentrado
em transferir recursos federais e estaduais e a responsabilidade de
gesto de servios de sade para os gestores municipais.
Inicialmente, houve a transferncia de recursos fsicos (unidades de
sade, policlnicas) e humanos (profssionais de sade que trabalhavam
nessas unidades pblicas), at ento sob administrao direta da
previdncia social ou dos estados, para a gesto dos municpios.
Esse processo foi acompanhado da criao e da implantao de
instrumentos e dispositivos de gesto que possibilitaram a transferncia
de recursos fnanceiros entre esferas de governo (caso da implantao
dos fundos de sade, da legislao de transferncias fundo a fundo,
etc). Tambm de mecanismos de alocao automtica, regular e
previsvel para o fnanciamento de determinadas polticas executadas
pelos municpios, caso do Piso da Ateno Bsica e do incentivo para
o fnanciamento da Estratgia de Sade da Famlia (PAB varivel).
Inampiano: Refere-se
cultura centralista e
autoritria que dominava
o modelo mdico
previdencirio at o
nal da dcada de 80
do sculo passado, que
estava sob gesto do
Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da
Previdncia Social -
INAMPS. O INAMPS foi
extinto em 1993 por meio
da Lei Ordinria n 8.689,
de 27/07/1993.
19
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 89
Nesse mesmo perodo, a necessidade de negociao e pactuao
de estratgias e a reduo de divergncias em relao s
transferncias de recursos entre as esferas de governo exigiram a
criao de instncias intergestoras para conduzir de forma coerente e
concertada o processo de descentralizao do SUS. A implantao,
em 1993, das Comisses Intergestores Bipartite (CIB)
20
nos estados
e da Intergestores Tripartite (CIT)
21
no nvel federal se mostrou uma
iniciativa inovadora e de excelentes resultados.
No fnal da dcada de 1990, fcou claro que o processo de descentralizao
tinha praticamente se esgotado e estava em risco pela incapacidade dos
municpios assumirem isoladamente a responsabilidade pela ateno
integral da sade de seus habitantes. A concentrao dos servios
de sade de maior complexidade, em poucos municpios de maior
porte, no garantia o acesso equnime, da populao dos municpios
menores a estes procedimentos, alm disso, inefcincias econmicas
e tcnicas associadas a servios com dimensionamento de produo
inadequado comearam a ser mais bem percebidas, tornando claro
o limite da opo pela fragmentao dos sistemas de sade, base da
municipalizao sem articulao regional.
A superao da municipalizao atomizada foi possvel pela negociao
de um novo entendimento do processo de descentralizao, agora
assumida como sinnimo de regionalizao. A incorporao da ideia
da regionalizao, alm de resolver os problemas j indicados, teve a
virtude de recuperar o papel do gestor estadual como coordenador do
processo de constituio de redes regionalizadas em cooperao com
os municpios. Desta forma, ampliou-se o nmero de atores envolvidos
no processo de operacionalizao do SUS, tornando-o mais factvel.
Nesse processo, a regio de sade ou distrito sanitrio o
reconhecimento, defnio e percepo da dinmica da sade
existente nos espaos locais. As regies de sade devem ser
entendidas como territrios-populao com necessidades e recursos
nos quais sero desenvolvidas as aes sanitrias articuladas, visando
satisfao das necessidades de sade e de bem-estar da populao
ali residente. Vrios instrumentos so utilizados na regionalizao, o
mais relevante o Plano Diretor de Regionalizao (PDR).
Voc sabe o que e para que serve o Plano Diretor de Regionalizao?
Voc pode compreender melhor sua elaborao e suas denies na
pgina da SES-PE. Use o campo buscar na pgina principal e digite:
PDR.
Comisses Bipartites:
Comisses que renem
representao dos gestores
municipais e do gestor
estadual.
20
Comisses Tripartites:
Comisses que renem
representantes das gestes
das trs esferas de governo.
21
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 90
Considerando aspectos econmicos, sociais, a rede de servios, a
mobilidade e a cultura de consumo de servios de sade de cada
populao, a regionalizao exige a defnio de microrregies e
macrorregies de sade, expressas no Plano Diretor de Regionalizao
(PDR). Essas defnies facilitam o planejamento da localizao e
dimensionamento dos servios e aes em sade, garantido, a partir
do acesso territorializado, aos servios de ateno primria.
As necessidades no atendidas pelo primeiro nvel de ateno so
resolvidas pela organizao de fuxos e referncias para o acesso
aos servios de mdia e alta complexidade, necessrios para efetivar
a ateno integral sade de toda a populao. Um dos principais
instrumentos para a construo da rede regionalizada de ateno a
Programao Pactuada Integrada (PPI).
A PPI uma ferramenta de pactuao de recursos (aes e
servios de sade) institudo, no mbito do SUS, para a defnio
da programao da ateno Sade e alocao dos recursos da
assistncia Sade nos estados e municpios brasileiros. Ela parte
do pressuposto de que todos os catarinenses tm acesso igualitrio
aos servios bsicos de sade e que demandaro tais servios de
forma organizada, no seu prprio municpio ou em outro municpio
habilitado da sua regio de sade. A PPI tem lgica ascendente e
resultante da defnio, negociao e formalizao de pactos
entre os gestores municipais e estaduais e na distribuio de todos
os procedimentos oferecidos pelo sistema concretizada por um
documento chamado Termo de Garantia de Acesso (TGA).
Neste documento, um gestor que possui servios em seu territrio,
se compromete a oferec-lo para outros municpios, tendo
como vantagem as transferncias dos recursos referentes aos
procedimentos pactuados para o seu teto fnanceiro de mdia e
alta complexidade (MAC). Alm da gesto integrada dos recursos e
servios de sade - dentro e fora do municpio - com o objetivo de
garantir a todos os servios de que necessitem, o gestor municipal
tem inmeras responsabilidades adicionais que podem ser listadas a
partir da leitura do contedo do Termo de Compromisso de Gesto
Municipal (TCGM). Este Termo frmado por cada gestor com a
aprovao do Conselho Municipal de Sade e homologado nas
demais instncias de pactuao do SUS.
Neste Termo, incorporado como um instrumento administrativo de
responsabilizao sanitria dos gestores das trs esferas de governo,
desde o Pacto pela Sade (2006), fca claro de quem a responsabilidade
pela gesto dos servios de sade localizados em cada territrio. Ali
tambm est defnido quem far uso deles, os recursos alocados pelas
trs esferas de governo, para o fnanciamento do SUS, e o conjunto das
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 91
aes a serem desenvolvidas pelo municpio com o eventual apoio do
estado. Adicionalmente, a pactuao dos objetivos e metas prioritrias
pactuadas pelas trs esferas de governo acrescidas das propostas que
cada municpio incluiu no seu Plano de Sade.
O Pacto pela Sade
22
, processo de atualizao e distribuio das
responsabilidades pela formulao, organizao, execuo e
avaliao da poltica de sade entre as esferas de governo, incluiu
trs dimenses:
O Pacto pela Vida institucionalizou o compromisso dos gestores do
SUS com prioridades comuns, tais como a implantao da poltica
de sade do idoso e de promoo da sade, o controle do cncer
de mama e do colo de tero, a reduo da mortalidade infantil e
materna e o fortalecimento da ateno bsica e das aes de
vigilncia sobre agravos emergentes e endemias. Essas prioridades
sero renegociadas sempre que necessrio.
O Pacto em Defesa do SUS, procurou reforar o compromisso dos
gestores e da sociedade brasileira com os princpios da Reforma
Sanitria Brasileira e do SUS, atravs da repolitizao da sade
compreendida como poltica pblica e direito de cidadania. O seu
objetivo imediato adequar o fnanciamento do sistema com as
necessidades da populao.
Finalmente, o Pacto de Gesto, que estabeleceu novas formas de
fnanciamento para a gesto do SUS, atravs de cinco blocos
23
de
fnanciamento, nos quais foram defnidas nove reas
24
estratgicas
de desenvolvimento da gesto do SUS.
5.1 Planejamento e Gesto Governamental
Planejar consiste, basicamente, em decidir com antecedncia o que ser
feito para mudar condies insatisfatrias no presente e evitar que condies
adequadas venham a deteriorar-se no futuro
Chorny, 1998.
O planejamento uma das caractersticas mais distintivas do gnero
humano em relao aos animais. A percepo de que possvel
estimar as consequncias futuras de uma ao realizada no presente
fez Matus afrmar que o planejamento no nada mais do que o
clculo que precede e preside a ao. Em sntese, os seres humanos
aplicam-se para garantir que os objetivos desejados individual e ou
coletivamente sejam alcanados atravs de aes premeditadas,
considerando benefcios futuros e custos presentes.
Negociado em 2006 entre
o Ministrio da Sade e
as representaes das
Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade.
22
Ateno Bsica, Mdia e Alta
Complexidade, Assistncia
Farmacutica, Vigilncia em
Sade e Gesto do SUS.
23
Descentralizao,
Regionalizao,
Planejamento,
Financiamento, Programao
Pactuada e Integrada,
Regulao, Participao e
Controle Social, Gesto do
Trabalho e Educao na
Sade.
24
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 92
Quando o espao de anlise se amplia para a gesto pblica, o
planejamento no mais apenas uma opo improvisao. Ele
obrigatrio como um instrumento de gesto das organizaes pblicas
e acompanha compulsoriamente a execuo das polticas pblicas.
Todo o gestor pblico se obriga a respeitar as normas do direito
pblico, que estabelece que o gestor s possa realizar alguma
ao se for expressamente autorizado a faz-la. O princpio da
legalidade, assim, obriga a que, todos os anos, os gestores pblicos
se comprometam a apresentar ao poder legislativo a previso das
receitas pblicas e os gastos que sero realizados pela esfera
administrativa correspondente. Aprovada esta previso e esta
proposta de aplicao dos recursos pblicos em aes e servios
de interesse social, o governo est autorizado legalmente a executar
tal previso de receitas e gastos. Este processo chamado de
processo oramentrio, e tem algumas especifcidades tcnicas que
apresentaremos a seguir.
Ainda veremos como fazer e operacionalizar o planejamento na
equipe de sade da famlia. Aqui vamos falar do planejamento
no nvel da gesto pblica, que envolve relaes entre esferas de
governo e aspectos oramentrios especfcos, os quais sero aqui
apresentados.
5.1.1 Oramento Pblico
O oramento pblico um instrumento legal em que so previstas
as receitas e fxadas as despesas de um determinado ente poltico
(Unio, estados, Distrito Federal e municpios) para o exerccio
fnanceiro.
A Lei 4320/64 que institui normas gerais de direito fnanceiro para a
elaborao e o controle dos oramentos e balanos da Unio, dos
estados, dos municpios e do Distrito Federal, em seu artigo 34, afrma
que o exerccio fnanceiro coincidir com o ano civil. (BRASIL, 2010a)
Assim, o oramento pblico apresenta-se como um instrumento
importante na gesto dos recursos pblicos, j que ele permite
que a sociedade controle as despesas efetuadas e as receitas
arrecadadas. O oramento pblico tem alguns princpios que
orientam a sua elaborao: Unidade, Universalidade, Anualidade,
Equilbrio, Publicidade e Clareza. Vejamos alguns detalhes de cada
princpio no quadro 15 a seguir:
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 93
O Princpio da Unidade
estabelece que a lei oramentria deve reunir em um nico oramento todas as
receitas e despesas de um ente federado. O oramento nico em cada esfera:
federal, estadual e municipal.
O Princpio da Universalidade
estabelece que a lei oramentria deve conter todas as receitas e despesas do ente
da federao, ou seja, nenhuma receita ou despesa de qualquer instituio pblica
deve car fora do oramento.
O Princpio da Anualidade
estabelece um perodo limitado de tempo para as estimativas de receita e xao
da despesa, ou seja, o oramento deve compreender o perodo de um exerccio,
que corresponde ao ano civil. Portanto, o perodo de tempo entre 01 de janeiro
e 31 de dezembro que limita a apurao das receitas e a execuo das despesas
de um ente pblico.
O Princpio do Equilbrio
orienta os gestores a programar receitas e despesas de um exerccio nanceiro
de forma equilibrada. Assim, no podem ser xadas despesas no oramento alm
do montante de receitas previstas.
O Princpio da Publicidade
obriga os gestores a darem publicidade aos oramentos elaborados, para que
todos tenham conhecimento das intenes do governo em relao riqueza
social (arrecadada na forma de impostos, taxas e contribuies) que ser
administrada pelo ente pblico.
O Princpio da Clareza
enm, indica que os oramentos devem ser sucientemente claros e compreen-
sveis para que qualquer indivduo possa entend-lo.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 94
O Princpio da Unidade
estabelece que a lei oramentria deve reunir em um nico oramento todas as
receitas e despesas de um ente federado. O oramento nico em cada esfera:
federal, estadual e municipal.
O Princpio da Universalidade
estabelece que a lei oramentria deve conter todas as receitas e despesas do ente
da federao, ou seja, nenhuma receita ou despesa de qualquer instituio pblica
deve car fora do oramento.
O Princpio da Anualidade
estabelece um perodo limitado de tempo para as estimativas de receita e xao
da despesa, ou seja, o oramento deve compreender o perodo de um exerccio,
que corresponde ao ano civil. Portanto, o perodo de tempo entre 01 de janeiro
e 31 de dezembro que limita a apurao das receitas e a execuo das despesas
de um ente pblico.
O Princpio do Equilbrio
orienta os gestores a programar receitas e despesas de um exerccio nanceiro
de forma equilibrada. Assim, no podem ser xadas despesas no oramento alm
do montante de receitas previstas.
O Princpio da Publicidade
obriga os gestores a darem publicidade aos oramentos elaborados, para que
todos tenham conhecimento das intenes do governo em relao riqueza
social (arrecadada na forma de impostos, taxas e contribuies) que ser
administrada pelo ente pblico.
O Princpio da Clareza
enm, indica que os oramentos devem ser sucientemente claros e compreen-
sveis para que qualquer indivduo possa entend-lo.
Quadro 15: Princpios do oramento pblico.
Fonte: Do autor.
5.1.2 Os Aspectos Legais do Oramento
As determinaes legais sobre a prtica oramentria no Brasil esto
fundamentadas na Constituio Federal, nos artigos 165 a 169, na
Lei n 4.320, de 17 de maro de 1964, que instituiu normas gerais
de Direito Financeiro para a elaborao e o controle dos oramentos
e demonstraes fnanceiras da Unio, dos estados, dos municpios
e do Distrito Federal, e na Lei Complementar n 101, de 4 de Maio
de 2000, tambm conhecida como Lei da Responsabilidade Fiscal
(BRASIL, 2010a; BRASIL, 2010b).
A Constituio Federal estabelece que o planejamento governamental
no tem apenas um oramento obrigatrio por lei, mas trs leis
oramentrias que se complementam. O planejamento mais amplo,
feito para um perodo de quatro anos, chamado de Plano Plurianual
(PPA) e elaborado no primeiro ano de cada gesto para embasar o
segundo, terceiro e quarto ano da gesto vigente e o primeiro ano da
gesto seguinte, quando ser novamente elaborado.
A ideia do PPA que ele seja uma proposta que ultrapasse o perodo
de um mandato, garantindo continuidade ao governamental.
Durante a vigncia do PPA possvel (e necessrio) fazer revises
e atualizaes (em geral anuais) no seu contedo, tornando-o um
instrumento sempre orientado pelas estratgias de governo e
atualizado pelas necessidades da conjuntura.
A partir dos programas includos no PPA, que agregam um conjunto
de aes que tenham a mesma fnalidade, possvel organizar a Lei
de Diretrizes Oramentrias (LDO), que estabelece todos os anos, a
previso da receita para o prximo exerccio, e indica as prioridades
do governo extradas do PPA.
A aprovao da LDO estabelece os parmetros para o governo
elaborar a Lei do Oramento Anual (LOA), que corresponde seleo
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 95
das aes do PPA que sero realizadas, e os montantes detalhados
para cada uma das atividades programadas para as aes do
governo no ano seguinte sua aprovao.
Essas leis, as bases do planejamento governamental no Brasil,
estabelecem limites ao poder dos governantes, que no podem,
por exemplo, criar impostos que oneraro os contribuintes no
mesmo exerccio, ao mesmo tempo que o obrigam a discriminar
os gastos pblicos e seus objetivos, dando transparncia ao
governamental e permitindo o controle dos gastos pblicos pelos
rgos de fscalizao, pelos representantes da populao com
mandato (vereadores, deputados e senadores) e diretamente pela
sociedade atravs da participao popular.
A estrutura do PPA e da LOA deve ter uma organizao programtica
compatvel com as fontes de recursos e as funes habitualmente
desenvolvidas por cada executor do oramento.
Por conta disso, desde o Pacto de Gesto, que padronizou os blocos
de fnanciamento do SUS e seus componentes, sugere-se que os
municpios criem seus PPA e LOAS na mesma lgica dos blocos de
fnanciamento da Portaria n 204/2007 (Ateno Bsica, Ateno de
Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em
Sade; Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS), pois ela facilitar
a captao de recursos de transferncias intergovernamentais, a
execuo oramentria e o seu acompanhamento.
5.1.3 O Ciclo Oramentrio
O ciclo oramentrio a srie de passos ou processos, articulados
entre si, que se repetem em perodos prefxados, por meio dos
quais oramentos sucessivos so preparados, votados, executados,
avaliados, controlados e tem suas contas julgadas pela Corte de
Contas, num processo de contnua realimentao. Como voc pode
observar, o ciclo oramentrio maior do que o conceito de exerccio,
j que ele se inicia no exerccio anterior ao de execuo do oramento,
e se conclui no exerccio seguinte ao da execuo do oramento,
ocupando praticamente o perodo de trs exerccios (Figura 16).
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 96
PPA
PLANO PLURIANUAL PPA
(ELABORA PPA)
PLANO PLURIANUAL PPA
(ELABORA PPA)
LDO LDO LDO LDO LDO LDO LDO LDO LDO
LOA LOA LOA LOA LOA LOA LOA LOA LOA
Mandato eletivo do gestor pblico 1 Mandato eletivo do gestor pblico 2 Mand
Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5 Ano 6 Ano 7 Ano 8 Ano 9
Figura 16: Ciclo do planejamento governamental - Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e
Lei do Oramento Anual (LOA).
Fonte: Do autor. O PPA 2012-2015 de PE est disponvel no site: www.saude.pe.gov.br.
5.1.4 Os instrumentos de Gesto do SUS
O ciclo oramentrio do planejamento governamental, institudo pela
Portaria n 3.085 de 2006, inspirou a gesto do Sistema nico de
Sade a desenvolver, nas trs esferas de governo, instrumentos de
gesto da poltica de sade, articulados e integrados com o processo
maior de gesto: so eles o Plano de Sade, a Programao Anual
de Sade e o Relatrio Anual de Gesto (BRASIL, 2010c).
O Plano de Sade , para a gesto da poltica de sade, o equivalente
ao PPA para a gesto e o planejamento governamental. Assim, o
Plano Municipal de Sade (PMS) o instrumento que explicita os
projetos de uma esfera de governo no mbito da sade, tambm para
um horizonte de tempo de quatro anos. A partir de um diagnstico da
situao de sade, das condies de sade e das possibilidades do
fnanciamento e gesto do sistema, o PMS apresenta as intenes
e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos,
expressos em objetivos, diretrizes e metas.
O Plano de Sade tambm elaborado no primeiro ano de governo
e normalmente discutido em uma Conferncia de Sade onde
o carter participativo do sistema se expressa em sua forma mais
intensa. O Plano de Sade, depois de elaborado, necessariamente
deve ser submetido e aprovado pelo Conselho Municipal de Sade,
o rgo deliberativo do Sistema nico de Sade na esfera municipal.
A partir da anlise do Plano Municipal de Sade, anualmente o
gestor seleciona das aes ali contidas as atividades que podero
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 97
ser realizadas no decorrer do prximo exerccio, elaborando a
Programao Anual de Sade, uma planilha com a sntese das aes,
os recursos alocados no oramento para desenvolv-las, os objetivos
esperados, as metas e os indicadores de acompanhamento.
Os Planos de Sade, depois de aprovados, so publicados e divulgados
em pginas ociais das Secretarias de Sade. Voc j participou da
elaborao do Plano de Sade no seu Municpio? Sabe o que est previsto
para o atual mandato de governo municipal e estadual? Procure saber!
A estrutura da Programao Anual de Sade bem simples, e
deve ser assumida como um plano operacional que indica as aes
selecionadas entre as prioridades do Plano Municipal de Sade e
detalha objetivos, metas e recursos necessrios para orientar os
coordenadores dessas atividades e a execuo oramentria e
fnanceira a cargo do Fundo Municipal de Sade (FMS).
Modelo de Programao Anual de Sade, ver fgura 17.
PROGRAMA ATENO BSICA ATENO BSICA MAC
Ao Informatizao das UBS
Implantar ESB na rede
municipal de sade
Ampliao de
oferta deconsultas
especializadas pelo
Consrcio
Responsvel Ncleo TI
Gerencia Planejamento
e Gesto
Gerencia Planejamento
e Gesto
Objetivo Implantar pronturio
Garantir maior
integralidade e
resolutividade na
ateno bsica
Ampliar oferta MAC
Metas
Ligar em rede 50% das
UBSeletrnico
Implantar 3 ESB
Reduzir espera para
agendar consulta para
15 dias
Recursos R$ 50.000,00 R$ 75.000,00 R$ 15.000,00
Obs e Fonte Conanciamento SES
Recursos MS +
Conanciamento SES
+ FMS
Denir especialidades
Figura 17: Modelo de Programao Anual de Sade.
Fonte:: Do autor.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 98
A cada fnal de exerccio (ano da execuo oramentria), o Gestor
elabora o Relatrio Anual de Gesto, comparando o planejado com o
executado, avaliao til para a elaborao da Programao Anual de
Sade do prximo ano. O Relatrio Anual de Gesto o instrumento
que apresenta os resultados alcanados pela gesto, indicando
o percentual (%) de realizao de cada meta fsica e/ou fnanceira
estabelecida para cada ao includa na Programao Anual de
Sade. O detalhamento da aplicao dos recursos repassados
pelas outras esferas de governo atravs de seus Fundos de Sade
e dos recursos prprios do municpio para fns de comprovao do
cumprimento da Emenda Constitucional 29, so importantes para
garantir transparncia gesto do SUS em cada esfera de governo.
As orientaes gerais para o uxo do Relatrio Anual de Gesto, aps a
apreciao e aprovao pelo Conselho Municipal de Sade, seguem as
orientaes da Portaria n 3.176, de 24 de dezembro de 2008.
Planejamento
Governamental
Instrumentos
Gesto SUS
Plano Plurianual
PPA
Plano Municipal
de Sade
Lei Oramentria Anual
LOA
Programao Anual de
Sade
Prestao de Contas
Balano Anual
Relatrio Anual de
Gesto
Figura 18: Articulao do planejamento governamental com os instrumentos de gesto do SUS.
Fonte: Do autor.
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 99
Saiba Mais
Um modelo bsico sugerido para elaborar o Plano de Sade do municpio
pode ser encontrado no site da SES-PE, o qual se encontra disponvel no
endereo eletrnico por:www.saude.pe.gov.br
Tanto o PPA 2012-2015 quanto o Plano Estadual de Sade de PE, esto
disponvies em: http://portal.saude.pe.gov.br/informacoes-em-saude.
Acesso em: 22 julho 2012.
A SES/PE disponibiliza ferramentas e instrumentos para apoiar os
gestores municipais no planejamento e na elaborao dos Relatrios
Anuais de Gesto.
Alm disso, disponibiliza prestaes de contas trimestrais e outras
informaes em sade, estas disponveis no site www.saude.pe.gov.br.
Voc pode saber mais sobre os instrumentos de gesto do SUS lendo
o Manual nmero 2 do PlanejaSUS, juntamente com outros materiais
instrucionais do Sistema de Planejamento do SUS, que se encontram
disponveis no site do Ministrio da Sade:
BRASIL. Ministrio da Sade. Planejamento do SUS: uma construo
coletiva. 2. ed. Braslia, 2009. (Srie Cadernos de Planejamento,
v. 2). Disponvel em: <http://portalses.saude.sc.gov.br/index.
php?option=com_content&view=article&id=215&Itemid=186.>
Acesso em: 29 set. 2010.
5.2 A gesto nanceira da poltica de sade
A gesto do sistema de sade se inicia com o processo de
planejamento governamental (que em alguns aspectos tem
semelhana com a dinmica do planejamento da unidade local de
sade j apresentada em outra unidade deste Curso). Entretanto,
como j vimos quando estudamos o ciclo administrativo, essa etapa
apenas o incio do processo de execuo dos projetos e aes
inscritos no PPA e na Programao Anual de Sade. importante
garantir a mxima transparncia e segurana no processo de utilizao
dos recursos pblicos nas funes e aes que foram priorizadas
no plano oramentrio e autorizadas pelo Poder Legislativo quando
aprovou a lei oramentria anual. Para isso, foram criados alguns
instrumentos de gesto fnanceira e contbil desde a publicao das
leis orgnicas da sade, sendo o principal deles o Fundo de Sade.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 100
5.2.1 Fundo Municipal de Sade
Os Fundos de Sade so instrumentos de gesto estabelecidos para
a administrao fnanceira dos recursos alocados pelas trs esferas
de governo para fnanciar a poltica de sade. A sua gesto feita
de forma conjunta, uma vez que envolve a participao colegiada de
rgos pblicos e da sociedade organizada.
Na Lei 8.080/90 no seu Art. 33, os recursos fnanceiros do Sistema
nico de Sade (SUS) sero depositados em conta especial, em
cada esfera de sua atuao, e movimentados sob fscalizao dos
respectivos Conselhos de Sade (BRASIL, 2010d).
As contas especiais, ou fundos, podem ser entendidos, de forma
simplifcada, como uma conta (ou conjunto de contas bancrias
especializadas) que tem como objetivo a execuo de uma nica
poltica ou ao governamental. Os fundos foram previstos no Art.
71, da Lei federal n 4.320/64, sendo conceituados como: o produto
de receitas especfcas que, por lei, se vinculam realizao de
determinados objetivos ou servios, facultado a adoo de normas
peculiares de aplicao. (BRASIL, 2010a).
As receitas depositadas em um fundo somente sero aplicadas se
estiverem vinculadas a dotaes consignadas na lei do oramento ou
em crditos adicionais. Uma caracterstica importante dos fundos que
seus saldos positivos, ao fnal de cada exerccio, salvo restries da lei de
criao do fundo, so transferidos para o exerccio fnanceiro seguinte,
o que no acontece no caso de outros recursos oramentrios.
A competncia especfca pelo controle, prestao e tomada de contas
do Tribunal de Contas ou rgo equivalente. (Art 71 a 74, Lei federal
4.320/64). Os Conselhos de Sade, por atribuio legal, tambm tm
funo de fscalizao da execuo dos recursos dos fundos de sade.
Enfm, o Fundo Municipal de Sade (FMS) um instrumento legal,
de natureza contbil, oramentria e fnanceira, destinado a gerir
centralizadamente, com racionalidade e transparncia, a totalidade
dos recursos da sade do municpio. O Fundo de Sade legalmente
considerado uma fgura juridicamente constituda, devendo utilizar o
Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ) da prpria Prefeitura
(com alterao do dgito de controle).
Na Lei oramentria, ele deve ser includo como unidade oramentria
prpria, e sua operao deve ser comprovada por balancetes,
relatrios fnanceiros mensais, e balanos anuais especfcos.
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 101
O FMS obedece, na execuo de suas atividades, s mesmas
leis, normas e procedimentos comuns administrao pblica tais
como as leis federais 4.320/64 e 8.666/93 e suas alteraes; a Lei
complementar n 101/00 - Lei de Responsabilidade Fiscal, bem
como as leis e normas municipais complementares (BRASIL, 2010a;
BRASIL 2010b).
As atividades do FMS podem ser realizadas por servidores da prpria
prefeitura, mas a coordenao das suas atividades deve ser exercida
pelo Secretrio de Sade, que legalmente o ordenador das
despesas do fundo. As atividades mais comuns no dia a dia do FMS
so: elaborao dos oramentos e das programaes de execuo
de receitas e despesas; abertura e controle de contas bancrias;
realizao de licitaes, administrao de contratos e convnios;
elaborao de relatrios fnanceiros; prestao de contas; captao
de recursos, etc.
Nos municpios pequenos, tais atividades podem ser realizadas
nas estruturas existentes na prefeitura (contabilidade, comisso de
licitao), evitando-se o acrscimo desnecessrio de custos com
estruturas paralelas. Municpios de mdio e grande porte normalmente
optam por montar, na prpria Secretaria Municipal de Sade (SMS),
estruturas especfcas de apoio operao do FMS como: comisso
de licitao, almoxarifado, servio de contabilidade especfca e
designao de um gerente/tcnico para auxiliar o Secretrio de
Sade na coordenao da execuo, controle e avaliao dessas
atividades, visto que, geralmente, o gestor da SMS no possui
formao ou experincia na rea de administrao contbil e de
fnanas pblicas.
importante que o planejamento, a administrao, o controle e a
avaliao dos recursos fnanceiros da sade sejam feitos pelo gestor
da sade e pelo conselho de sade, da forma mais autnoma possvel.
Infelizmente, a maioria dos municpios ainda no cumpre a legislao e
opta por uma gesto centralizada na rea administrativa ou fnanceira
da prefeitura, difcultando o controle social e a aplicao dos recursos
de maneira coerente com o estabelecido nos planos de sade.
O fnanciamento das aes e dos servios de sade executados pelos
municpios uma responsabilidade das trs esferas de governo. Para
apoiar fnanceiramente os municpios, os gestores do SUS utilizam
mecanismos de repasse de recursos entre esferas de governo, caso
das transferncias regulares e automticas fundo a fundo, alm de
pagamentos/remunerao por servios produzidos, a celebrao de
convnios, contratos de repasses, entre outros.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 102
5.2.2 Transferncia Fundo a Fundo
As transferncias fundo a fundo so formas de descentralizao de
recursos estabelecidas por leis especfcas, que se caracterizam pelo
repasse diretamente de fundos da esfera federal e ou estaduais para
fundos das esferas estaduais e municipais, dispensando a celebrao
de convnios.
As normas que disciplinam essa forma de transferncia no mbito
do Fundo Nacional de Sade (FNS) esto na Lei n 8.142, de 19 de
fevereiro de 1990 (BRASIL, 2010e), regulamentada pelo Decreto n
1.232, de 30 de agosto de 1994.
Os recursos das transferncias fundo a fundo destinam-se
cobertura das aes e dos servios de sade executados de forma
descentralizada pelas esferas de governo benefciadas, e normalmente
so repasses regulares e automticos, independentemente de
convnio ou instrumento congnere.
O depsito efetuado em contas individualizadas especfcas dos
fundos, conforme os blocos de gesto da Portaria GM/MS n 204, de
janeiro 2007, e Portaria n 1.497, de 22 de junho de 2007 (BRASIL,
2010f). A aplicao dos recursos deve ser realizada conforme previsto
no plano de sade.
As contas para transferncias de recursos regulares e automticos,
na modalidade fundo a fundo, destinadas ao fnanciamento das
aes e dos servios de sade com apoio federal, so abertas pelo
prprio Fundo Nacional de Sade, por meio de processo automtico,
para todos os blocos de fnanciamento, e podero ser creditadas e
movimentadas, a critrio do gestor, mediante Termo de Adeso, em
instituio fnanceira conveniada com o Fundo Nacional de Sade.
Segundo j exposto anteriormente neste captulo, os blocos de
fnanciamento so constitudos por componentes, conforme
poderemos observar com o exemplo abaixo. Dentre os cinco blocos
estabelecidos pelo Pacto de Gesto, temos o da Ateno Bsica,
cujos recursos devem ser aplicados exclusivamente nas aes e nos
servios de sade relacionados Ateno Bsica.
Os componentes do Bloco da Ateno Bsica so o Piso da Ateno
Bsica Fixo (PAB Fixo); o Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB
Varivel), e recursos para aes relacionadas com a Sade da Famlia,
como o pagamento dos Agentes Comunitrios de Sade, da Sade
Bucal, a Compensao de Especifcidades Regionais (5% do teto do
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 103
bloco), o Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas, o
Incentivo para a Ateno Sade no Sistema Penitencirio, o Incentivo
para a Ateno Integral Sade do Adolescente em confito com a lei,
em regime de internao e internao provisria, alm de outros que
podem ser institudos por meio de ato normativo especfco.
A utilizao dos recursos de cada bloco restrita ao estabelecido
nas normas emanadas pelo Ministrio da Sade. Por exemplo,
vedada a utilizao dos recursos deste bloco para o pagamento
de servidores inativos, de servidores ativos que desempenham
atividades em outros nveis de ateno e na gesto, de gratifcao
de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente
ligados s funes associadas com os servios relativos ao bloco,
o pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores
pblicos pertencentes ao quadro do prprio municpio ou do estado;
e obras de construo novas, exceto as que se referem as reformas
e adequaes de imveis j existentes, utilizados para a realizao de
aes e/ou servios de sade.
A regra geral aplicvel para a gesto dos fundos a de que os
recursos referentes a cada bloco de fnanciamento (Ateno Bsica,
Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar,
Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e de Gesto do SUS)
devem ser aplicados nas aes e nos servios de sade relacionados
ao prprio bloco, devendo sempre estar previstos no respectivo
Plano de Sade.
5.2.3 Da Emenda Constitucional n. 29 Lei Complementar n. 141/2012
A Emenda Constitucional n. 29 (EC 29), aprovada no fnal do ano
2000, contribuiu para estabelecer de forma mais clara e concreta
a responsabilidade das trs esferas de governo pelo fnanciamento
do SUS. A EC n 29 alterou vrios artigos da Constituio Federal
(Art. 34, 35, 156, 160, 167 e 198) e acrescentou um artigo ao Ato
das Disposies Constitucionais Transitrias, visando assegurar os
recursos mnimos para o fnanciamento das aes e dos servios
pblicos de sade no pas (BRASIL, 2000).
Aps 12 anos da aprovao da EC N 29, fnalmente houve a sua
regumentao atravs da Lei Complementar N 141, de 13 de
janeiro de 2012. Ela regulamenta o 3 do art. 198 da Constituio
Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados
anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, em
aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de
rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 104
fscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas 3
(trs) esferas de governo; revoga os dispositivos das Leis N 8.080,
de 19 de setembro de 1990, e N 8.689, de 27 de julho de 1993; e
d outras providncias (BRASIL, 2012).
Pela EC 29 fcou defnido que a Unio corrigiria anualmente o
oramento federal destinado sade pela variao nominal do
Produto Interno Bruto (PIB). Os estados fcaram obrigados a alocar, na
funo sade, um percentual mnimo da receita lquida de impostos
e transferncias constitucionais e legais, estabelecido em 12%. Os
municpios assumiram a responsabilidade de utilizar pelo menos 15%
das suas receitas lquidas em sade.
Ficou defnido na Constituio que a cada cinco anos, por meio de
Lei Complementar, o fnanciamento do SUS dever ser reavaliado.
No caso de no haver a edio de lei, os critrios vlidos continuaro
a ser os estabelecidos na prpria EC n. 29.
Por conta desse dispositivo constitucional, h vrios anos (desde
1996, pelo menos), uma grande luta travada no Congresso
Nacional, buscando-se atravs da regulamentao da Emenda
Constitucional 29, um novo arranjo federativo que permita ampliar os
recursos para o fnanciamento do SUS, a ser feito com a ampliao do
fnanciamento federal, e pelo esclarecimento defnitivo do conceito de
gasto em sade, usurpado para usos indevidos por muitos estados
e municpios.
A EC 29 foi regulamentada sob a forma de Lei Complementar N 141,
em 13 de janeiro de 2012. Contudo, no assegura novos recursos
fnanceiros para a sade universal, principalmente por parte da Unio.
E, defne que as despesas com aes e servios pblicos de sade
como aquelas voltadas para a promoo, proteo e recuperao da
sade que atendam, simultaneamente, aos princpios estatudos no
art. 7 da Lei N 8.080/1990, e s seguintes diretrizes:
I) sejam destinadas s aes e servios pblicos de sade de
acesso universal, igualitrio e gratuito;
II) estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados
nos Planos de Sade de cada ente da Federao; e
III) sejam de responsabilidade especfca do setor da sade, no se
aplicando s despesas relacionadas a outras polticas pblicas
que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que
incidentes sobre as condies de sade da populao.
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 105
Pargrafo nico. Alm de atender aos critrios estabelecidos no
caput, as despesas com aes e servios pblicos de sade
realizadas pela Unio, pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos
Municpios devero ser fnanciadas com recursos movimentados por
meio dos respectivos fundos de sade (BRASIL, 2012).
Saiba Mais
O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
(SIOPS), possibilita o acompanhamento do cumprimento da Emenda
Constitucional 29. Ele est disponvel no DATASUS, acessando o
endereo:
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS.
Sistema de informaes sobre oramento pblico em sade. Disponvel
em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=03>.
Acesso em: 4 out. 2010.
Procure conhecer os relatrios disponibilizados pelo sistema! V ao site
indicado e veja o desempenho nanceiro do seu municpio nos relatrios
disponibilizados pelo SIOPS.
Sobre a Lei 141/2012 em:
BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei Complementar n 141, de 13 de
janeiro de 2012. Regulamenta o 3 do art. 198 da Constituio Federal
para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente
pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, em aes e servios
pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos de
transferncias para a sade e as normas de scalizao, avaliao
e controle das despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo;
revoga os dispositivos das Leis ns 8.080, de 19 de setembro de 1990,
e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias. Dirio Ocial
da Unio, de 16 de janeiro de 2012, seo 1. Braslia, 2012.
5.3 Gesto do Acesso Regionalizado aos Servios de Mdia e
Alta Complexidade
Como vimos anteriormente, as Regies de Sade so reas territoriais
caractersticas, que conformam um espao estratgico para a
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 106
organizao dos servios de ateno sade com racionalidade e
equidade. Vamos ver agora um pouco sobre a gesto do acesso na
perspectiva da regionalizao.
A organizao da rede de aes e servios, em uma lgica de
regionalizao e hierarquizao, baseada em critrios que levem
em conta as necessidades de sade da populao, demanda certa
racionalidade na organizao dos servios (que devem se orientar por
critrios de complexidade crescente, qualidade, economia de escala,
compatibilidade entre disponibilidade de profssionais e tecnologias);
garantir o acesso e a qualifcao das portas de entrada (ateno
bsica em geral, pronto-atendimento e emergncias); assegurar os
fuxos e referncias para todos os servios necessrios, superando
os limites poltico-administrativos e as barreiras geogrfcas.
A superao dos desafos referentes descentralizao e
regionalizao passa, necessariamente, pelo uso de instrumentos
de planejamento e gesto sofsticados, entre os quais se coloca
a Programao Pactuada e Integrada (ambulatorial e hospitalar)
e o processo de Tratamento Fora do Domiclio (TFD). J tratamos
rapidamente da PPI em pginas anteriores, mas teremos que retom-
la com mais detalhes. A PPI depende do equilbrio entre a demanda e
a oferta de servios de mdia e alta complexidade na regio, alm do
cumprimento dos termos de garantia de acesso, acordos e pactos
estabelecidos entre gestores. Infelizmente, os atrativos monetrios
para a contratao de servios de sade e as limitaes para ampliar
os servios pblicos tm desequilibrado a oferta em relao
demanda, produzindo atrasos no agendamento de procedimentos
urgentes e demanda reprimida para consultas especializadas e
procedimentos de mdia e alta complexidade.
As possibilidades para solucionar este problema incluem:
d) A qualifcao da ateno bsica, aumentando a resolutividade
da ateno oferecida no nvel primrio e, portanto, reduzindo os
encaminhamentos para outros nveis de ateno;
e) A construo de protocolos administrativos e clnicos, defnindo
mais claramente os critrios para priorizar os encaminhamentos e
os fuxos que devero ser respeitados para a garantia de acesso;
f) A implantao de sistemas de regulao que avaliem as
solicitaes e priorizem os casos mais urgentes tambm tem tido
bons resultados onde foram implementados;
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 107
g) A oferta adicional de servios e/ou procedimentos atravs da
contratualizao de novos prestadores, a compra de servios
adicionais atravs de consrcios ou a implantao de novos
servios pblicos para atender a demanda mais prevalente.
5.3.1 A Regionalizao e os Instrumentos de Gesto (PDR, PDI e PPI)
O Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de
Investimento - PDI e a Programao Pactuada Integrada (PPI) so
ferramentas de planejamento tcnico e fnanceiro da Poltica de Sade
na lgica da regionalizao solidria proposta pelo Pacto pela Sade.
A concretizao dos compromissos assumidos pelos gestores, ao
assinar o Termo de Compromisso de Gesto, exige um processo
amplo de negociao e consenso entre os gestores do SUS, j que
s o cumprimento dos compromissos assumidos pelos gestores de
forma responsvel que pode garantir o acesso e a integralidade
da ateno sade. Tais compromissos esto expressos na
Programao Pactuada e Integrada (PPI) em conformidade com
o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e com o Plano Diretor de
Investimento (PDI).
5.3.1.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
O Plano Diretor de Regionalizao de Santa Catarina (PDR) 2008
foi aprovado nas instncias colegiadas do SUS, com o objetivo de
estabelecer um conjunto de territrios o mais homogneo possvel,
onde possa se dar a garantia de acesso do cidado a um conjunto
de aes e servios necessrios resoluo de seus problemas de
sade. Apresenta os pontos de concentrao da demanda e da
oferta, os fuxos de pacientes, os limites territoriais e a populao
residente em cada municpio que compe a regio de sade.
O PDR pode ser entendido de duas maneiras: como um artifcio
de planejamento, no qual a defnio de variveis como o territrio,
a populao e o perfl da oferta de servios ajuda a pensar como
montar fuxos e otimizar o acesso dos pacientes aos servios de
que necessitam, ou como um instrumento-processo de promoo
de cooperao e solidariedade entre gestores, estimulando a gesto
loco-regional e processos de co-gesto do territrio, orientada para
a gesto dos compromissos expressos nos termos de compromisso
de garantia de acesso da Programao Pactuada e Integrada da
Assistncia (PPI).
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 108
Saiba Mais
Conhea o PDR 2011! Procure no site da SES as Deliberaes CIB 1734
de setembro de 2011, que aprova o desenho do PDR de Pernambuco,
2011. Disponvel em: portal.saude.pe.gov.br/.../RESOL-CIB-PE. Acesso
em 22/07/2012.
A verso nal, digitalizada, em processo de reviso de contedo at a
elaborao deste material.
5.3.1.2 Plano Diretor de Investimento (PDI)
As difculdades para garantir o compromisso de acesso a todas as
necessidades de sade em cada regio de sade (at o limite defnido
pelo PDR e PPI) so indicadores de oportunidades de investimento
para superar a carncia de servios ou o subdimensionamento de
equipamentos. O PDI uma tentativa de negociao de prioridades
regionais e alocao de recursos de investimento tripartites que
visam superao das desigualdades de acesso e garantia da
integralidade da ateno sade. Em um sentido mais amplo, ele
deve considerar a integralidade da ateno, incluindo investimentos
em servios e aes de vigilncia e promoo em sade.
5.3.1.3 Programao Pactuada e Integrada (PPI)
A PPI um grande processo planejado de alocao de recursos a
partir dos critrios e dos parmetros pactuados entre os gestores, com
carncias de servios de mdia e alta complexidade, sob sua gesto.
A partir de acordos, os gestores explicitam pactos de referncia pelos
quais um municpio assume atender populao de outro municpio,
ambos integrados mesma regio de sade e/ou macrorregio,
passando a receber, alm dos recursos destinados ao atendimento de
sua prpria populao, os da populao a ele referenciada.
A PPI tambm tem por objetivo organizar as redes de servios, dando
concretude aos fuxos estabelecidos, e defnir os limites fnanceiros
destinados assistncia da populao de cada municpio.
O Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e
Hospitalar (MAC) destinado ao fnanciamento de procedimentos e
de incentivos permanentes, transferidos mensalmente, para custeio
de aes de mdia e alta complexidade em sade, consolidada na PPI
da Assistncia. A PPI da Assistncia, em sua totalidade, aprovada
na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), desde os parmetros
utilizados, que resultam no teto por grupo (macroalocao), os
critrios de distribuio e avaliao dos recursos fnanceiros, bem
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 109
como as referncias pactuadas e o cumprimento dos compromissos
de garantia de acesso. No caso de no cumprimento desse
compromisso, a CIB regularmente reavalia e altera as referncias
pactuadas sempre na tentativa de garantir o acesso aos servios no
disponveis no municpio detentor de necessidades no atendidas.
A Ficha de Programao Oramentria (FPO) um documento de
responsabilidade de cada gestor que registra a programao fsica
(o nmero de procedimentos programados) e oramentria (os
recursos alocados para o pagamento dos servios programados) de
cada unidade produtora de servios de mdia e alta complexidade, e
no deve ultrapassar o teto defnido na PPI.
Exemplo de como funciona o processo da PPI: a PPI da Assistncia
incorpora a programao de distribuio de Autorizao de
Internao Hospitalar (AIH), com base na populao de 2007,
estabelecendo o percentual de 7% dessa populao por ano para
as internaes de mdia complexidade e 0,33% para as internaes
de alta complexidade hospitalar, reguladas atravs de uma AIH
especfca que utilizada apenas para procedimentos nas reas
de cardiovascular, ortopedia, neurocirurgia, cirurgia oncolgica,
transplantes gastroplastia e lbio palatal.
Alguns servios, pela sua importncia estratgica, pela ausncia de
parmetros que possam defnir os tetos fsicos e fnanceiros ou por
outros motivos, so fnanciados pelo Fundo de Aes Estratgicas
e de Compensao (FAEC), que, por no estar detalhado na PPI,
possuem teto praticamente livre para a produo de servios.
Saiba Mais
Em 2010 a SES/PE se reuniu com os municpios de PE para discusso da
proposta de consolidao do processo de regionalizao da promoo
e assistncia sade dentro dos municpios. A Secretaria Estadual
de Sade revisou, junto com o Colegiado de Secretrios Municipais
de Sade (Cosems), o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e a
Programao Pactuada Integrada (PPI). A deciso foi acordada durante
reunio e anunciada pelo Vice-governador e Secretrio de Sade, para
gestores das Gerncias Regionais de Sade (Geres) e representantes
municipais, durante reunio da Comisso Intergestora Bipartite (CIB).
PERNAMBUCO. Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco. SES
e COSEMS vo revisar PDR e PDI. Disponvel em: http://portal.saude.
pe.gov.br/noticias/historica-3642. Acesso em: 22 julho 2012.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 110
5.3.1.3.1 Tratamento Fora de Domiclio
O Tratamento Fora de Domiclio - TFD um instrumento legal que
possibilita o encaminhamento de usurios do SUS a outras unidades de
sade com fnanciamento programado dentro da PPI, a fm de realizar
tratamento mdico fora da sua microrregio, quando esgotados todos
os meios de tratamento na localidade de residncia/estado, e desde
que haja possibilidade de cura total ou parcial, limitada ao perodo
estritamente necessrio e aos recursos oramentrios existentes.
O Tratamento Fora de Domiclio TFD em PE ser sugerido pelo mdico
assistente do paciente ou por junta mdica, mediante preenchimento de
formulrio do SUS/SES/PE, Laudo Mdico LM ou Requisio de TFD,
em 02 vias, digitado ou em letra de forma legvel, no qual dever fcar bem
caracterizada a situao clnica do paciente, bem como a necessidade
deste de realizar tratamento em servio fora do local de residncia.
O pedido de TFD fora do Estado poder ser encaminhado por meio
eletrnico para o setor competente na SES eractfd@saude.pe.gov.br.
Caber Secretaria Municipal de Sade SMS solicitante procurar
os recursos disponveis para o tratamento das patologias cujos
meios para tal se encontrem esgotados no municpio, obedecendo
rigorosamente o critrio de regionalizao da assistncia (assistncia
na prpria regional, regionais mais prximas, macro-regional
do municpio de residncia, sendo a macro-regional Recife a
ltima opo), em conformidade com a capacidade instalada e o
estabelecido na PPI Programao Pactuada Integrada.
Os casos de emergncia/urgncia mdica (risco de morte e/ou
agravamento da situao clnica devido ao retardo de atendimento)
fcam dispensados do rigor determinado para os casos eletivos,
mas sujeitos averiguao posterior, e descaracterizados caso no
atendam aos critrios especifcados na categorizao de emergncia/
urgncia (PERNAMBUCO, 2011).
Saiba Mais
Se voc quer conhecer melhor como funciona o TFD, acesse o site da
SES-PE:
PERNAMBUCO. Manual de Normatizao do Tratamento Fora do
Domiclio -TFD. Recife, 2011. Disponvel em: http://portal.saude.pe.gov.
br/wp-content/uploads/2011/07/tfd.pdf. Acesso em: 22 julho 2012.
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 111
5.4 A Gesto participativa
O princpio da democracia direta pressupe que, quanto maior
a participao da sociedade na construo e na fscalizao das
polticas pblicas (caso do SUS) mais chance teremos de dar
visibilidade ao princpio que sustenta o poder do Estado: de que o
poder emana do povo e em seu nome exercido.
A participao da populao na gesto do SUS foi defnida com a
publicao da Lei 8.142/90, que indicou dois espaos permanentes de
manifestao da sociedade nas trs esferas de gesto: as Conferncias
de Sade e os Conselhos de Sade.
Conselho de Sade: De acordo com a Lei 8.142/90 e as diretrizes
defnidas na Resoluo n 333/2003, Conselho de Sade rgo
colegiado, deliberativo e permanente do Sistema nico de Sade, em
cada esfera de governo, integrante da estrutura bsica do Ministrio
da Sade, da Secretaria de Sade dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municpios, com composio, organizao e competncia fxadas
na Lei (BRASIL, 2010e; CONSELHO NACIONAL DE SADE, 2010).
Na dcada de 1990, os Conselhos de Sade passaram a ser
constitudos em todo o pas, envolvendo diversos setores da
sociedade civil organizada, sendo criados por lei municipal, estadual
ou federal. A composio dos conselhos paritria entre usurios
(50%) e prestadores de servios (representantes de Trabalhadores de
Sade (25%), do Governo e de Prestadores de Servios de Sade
contratados pelo SUS (25%).
A partir dos debates, ocorridos nos Conselhos de Sade, nas trs
esferas de governo e com o objetivo de consolidar, fortalecer, ampliar
e acelerar o processo de institucionalizao do controle social no
SUS, o Plenrio do Conselho Nacional de Sade props diretrizes
para criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos
Conselhos de Sade na Resoluo CNS n 333/2003 (CONSELHO
NACIONAL DE SADE, 2010).
Conferncias de Sade so espaos ampliados de participao
e controle social no SUS, que renem, a cada quatro anos, a
representao dos vrios segmentos sociais que compem a
sociedade, para avaliar a situao de sade de um determinado ente
federado e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade.
Isso signifca que a sociedade, de forma organizada, participa na
elaborao e no acompanhamento das diretrizes das aes de sade.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 112
No link leitura complementar, voc encontra disponvel um texto que
aborda a Gesto da Assistncia Farmacutica. Esta uma forma de
acompanhar parte dos procedimentos administrativos colocados de
maneira genrica nesta disciplina, na orientao das necessidades
de medicamentos para ateno integral sade dos usurios do SUS.
Acesse e complemente seu conhecimento.
Ambiente Virtual
Saiba Mais
Informaes referentes legislao do SUS, conselhos de sade e
conferncias de sade podero ser encontradas no link do Conselho
Nacional de Sade, entre outros conselhos de sade e rgos colegiados:
http://conselho.saude.gov.br e http://portal.saude.pe.gov.br/
institucional/orgaos-colegiados/conselho-estadual-de-saude-ces
Unidade 5 - Gesto do sistema municipal de sade 113
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, voc foi apresentado a um conjunto de procedimentos
e normas relacionados com a gesto administrativa de polticas
pblicas, em geral, e do Sistema nico de Sade, em particular.
Voc pode perceber que muitos processos ocorrem fora da unidade
de sade, mas so essenciais para que os princpios do SUS
sejam cumpridos no momento do atendimento realizado por cada
profssional de sade. Esses processos incluem a elaborao do
Plano Plurianual e do Plano Municipal de Sade, da Lei do Oramento
Anual e da Programao Anual de Sade, das Prestaes de
Contas e do Relatrio Anual de Gesto, bases para a alocao de
recursos fnanceiros em equipamentos, materiais, atividades e aes
necessrias para atender as necessidades da populao. A agregao
das necessidades de sade em territrios-populao e a garantia de
acesso aos servios e procedimentos de mdia e alta complexidade
tambm exigem instrumentos complexos de planejamento,
programao fsica e fnanceira (caso do PDR, da PPI, da FPO e do
TFD) entre outros. Fica claro que a concretizao do direito sade
uma tarefa que associa desafos tcnico-operacionais, que sero
abordados nas unidades que se seguem, com responsabilidades
administrativas e polticas, algumas das quais recm-apresentadas,
que incluem a produo de acordos em torno de recursos, objetivos
e estratgias com a representao da comunidade nos conselhos de
sade e nas casas legislativas, e a execuo de procedimentos para
a aquisio de materiais e pagamento de profssionais, etc. seguindo
rigorosa normatizao legal.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 114
REFERNCIAS
BRASIL. Lei n 4.320, de 17 de maro de 1964. Estatui normas gerais de
direito fnanceiro para elaborao e controle dos oramentos e balanos da
Unio, dos Estados, dos Municpios e do Distrito Federal. Disponvel em:
<http://www.ufal.edu.br/portal/gestor/contabilidade-e-fnancas/legislacao/
lei4329-64.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2010a.
BRASIL. Lei complementar n 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece
normas de fnanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto
fscal e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/Leis/LCP/Lcp101.htm>. Acesso em: 17 set. 2010b.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3.085, de 1 de dezembro de 2005.
Regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt3085_01_12_2006.html>.
Acesso em: 23 set. 2010c.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 8.080, de 19 de
setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo
e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em 4 out. 2010d.
BRASIL. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a
participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade e sobre
as transferncias intergovernamentais de recursos fnanceiros na rea da
sade e d outras providncias. Disponvel em: <http://susanaalamy.sites.
uol.com.br/psicopio_n7_55.pdf>. Acesso em: 3 set. 2010e.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.497, de 22 de junho de
2007. Estabelece orientaes para a operacionalizao dos recursos federais
que compem os blocos de fnanciamento a serem transferidos a Estados,
Distrito Federal e Municipais, fundo a fundo em conta nica e especifcada
por bloco de fnanciamento. Disponvel em: <http://susanaalamy.sites.uol.
com.br/psicopio_n7_55.pdf>. Acesso em: 3 set. 2010f.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei Complementar N 141, de 13 de janeiro
de 2012. Regulamenta o 3 do art. 198 da Constituio Federal para dispor
sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela Unio, Estados,
Distrito Federal e Municpios, em aes e servios pblicos de sade; estabelece
os critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de
fscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas 3 (trs) esferas
de governo; revoga os dispositivos das Leis N 8.080, de 19 de setembro de
1990, e N 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias. Dirio
Ofcial da Unio, de 16 de janeiro de 2012, seo 1. Braslia, 2012.
CONSELHO NACIONAL DE SADE. Resoluo n 333, de 4 de novembro
de 2003. Aprova diretrizes para a criao, reformulao, estruturao e
funcionamento dos Conselhos de Sade. http://conselho.saude.gov.br/
resolucoes/2003/Reso333.doc. Acesso em: 14 set. 2010.
CHORNY, A. H. Planifcacion em salud: viejas ideas em nuevos ropajes.
Cuadernos Mdico sociales, Rosario, v. 73, p. 5-30, 1998.
UNIDADE 6

Unidade 6 - Gesto local em sade 117
6 GESTO LOCAL EM SADE
A gesto em sade parte indissocivel das prticas e da ateno
em sade e compreende um conjunto de processos administrativos e
gerenciais essenciais melhoria e ou ao aperfeioamento da gesto
em determinada abrangncia. No mbito da gesto local, as prticas
de gesto esto permeadas pelo prprio processo de cuidado e pela
interlocuo com os usurios, as famlias e a comunidade.
Este tpico apresenta o contedo sobre a organizao e a gesto
local em sade, distribudo em quatro unidades integradas: a)
Organizao dos sistemas locais de sade; b) Gesto em sade no
cotidiano das unidades bsicas: eixo primrio; c) Gesto em sade
no cotidiano das unidades bsicas: eixo de apoio; e d) Controle social
e aes intersetoriais no sistema local de sade.
No link leitura complementar, voc encontra disponvel o texto Redes de
Apoio Estratgia Sade da Famlia, de Selma Regina de Andrade. Esta
leitura ser signicativa para complementar sua aprendizagem, acesse.
Ambiente Virtual
6.1 Organizao dos Sistemas Locais de Sade
Os sistemas locais de sade so assim denominados por
compreenderem um conjunto de processos, organismos e atores
sociais envolvidos na concretizao e na consolidao da ateno
bsica em sade.
As aes de carter individual ou coletivo desenvolvidas na ateno
bsica tm como objetivo a promoo da sade e a preveno dos
agravos, tanto quanto o tratamento e a reabilitao dos problemas
de sade exequveis neste nvel da ateno ou por meio do suporte
operacional dos demais nveis de complexidade do sistema. Desde
2006, o Sistema nico de Sade orienta suas aes pelos termos do
Pacto pela Sade, a consolidao das prioridades negociadas pelas
trs esferas de governo, visando o fortalecimento da responsabilidade
sanitria dos trs nveis de gesto e a organizao do sistema em
bases mais solidrias (BRASIL, 2006a).
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) caracteriza este nvel
de ateno como um conjunto de aes de sade, nos mbitos
individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade,
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 118
a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao
e a manuteno da sade. Na PNAB, a ESF o eixo norteador da
organizao deste nvel de ateno e base para a organizao e a
coordenao do todo o sistema de sade, visto que no territrio
onde cada cidado e sua famlia vivem, e onde se reproduzem as
condies de vida e sade (BRASIL, 2006b).
As aes de ateno bsica sade devem ser desenvolvidas atravs
do exerccio de prticas gerenciais, educativas e assistenciais, sob
forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populaes de territrios
bem delimitados. A organizao dos sistemas e dos servios locais
de sade para o desenvolvimento das prticas de sade inicia-se,
portanto, com a defnio territorial (FERNANDEZ; MENDES, 2007).
preciso delimitar o territrio de abrangncia da Unidade Bsica de
Sade (UBS), observando a dinamicidade populacional existente no
lugar em que a unidade de sade se instala, uma vez que a equipe
local de sade assume a responsabilidade pela ateno prestada.
O processo de territorializao compe um conjunto de operaes
para a organizao do sistema local, que permite reconhecer o
espao, o contexto e a populao para os quais sero orientadas
as aes de sade. Constitui-se uma das ferramentas necessrias
consecuo do planejamento local em sade, por oferecer elementos
para a compreenso das relaes entre condies de vida, ambiente
e acesso s aes e servios de sade.
Cada territrio possui peculiaridades que dizem respeito a seus
usurios e equipes, sua capacidade em termos de estrutura e
recursos fnanceiros, organizao social, confitos e contradies
locais. Assim, as estratgias para a melhor conduo do sistema
local tero que se adequar, necessariamente, a essas peculiaridades,
visto que no existe um padro nico e imutvel de gesto.
O conceito de territrio ultrapassa o sentido espao-temporal, para abrigar
a ideia de ordenao poltico-social das aes e dos servios de sade.
O estabelecimento da base territorial um passo bsico para o
dimensionamento do impacto do sistema local sobre os nveis de
sade da populao adstrita. A base territorial deve ser detalhada
chegando ao domiclio, identifcando famlias e pessoas que
Unidade 6 - Gesto local em sade 119
requerem ateno especial, seja no cadastramento das famlias, no
olhar dos agentes comunitrios de sade, nas visitas domiciliares
ou em outras atividades na comunidade. Na defnio do territrio
ou da rea de abrangncia, as equipes tambm necessitam levar
em considerao as especifcidades das populaes quilombolas,
indgenas, assentadas, ribeirinhas, povos da foresta e presidirios,
entre outras (FERNANDEZ; MENDES, 2007).
Na Prtica
As Equipes Sade da Famlia atuam no territrio, realizando mapeamento
da rea de abrangncia, cadastramento populacional e domiciliar,
diagnstico situacional, a partir dos quais realizam o planejamento e
priorizam aes voltadas aos problemas de sade de maneira pactuada
com a comunidade onde atua. As referidas aes visam ao cuidado dos
indivduos e das famlias ao longo do tempo, por meio de uma postura
pr-ativa frente aos problemas de sade-doena identicados.
O trabalho em base territorial processual, construdo na articulao
entre diferentes atividades de natureza primria, seja mediante visitas
domiciliares e os vnculos com os familiares; seja pelo estabelecimento
de parcerias com entidades e instituies sediadas no territrio. O
processo de territorializao no se encerra na capacidade de oferecer
aes adequadas s necessidades de sade da populao e frmar
laos comunitrios. Ele avana tambm na perspectiva de promover
o exerccio de uma clnica ampliada, capaz de aumentar a autonomia
dos sujeitos, das famlias e da comunidade. Alm disso, a integrao
de aes programadas, o atendimento demanda espontnea e
a articulao dessas aes, com outros nveis de complexidade do
sistema, implica o estabelecimento de redes de sade, incluindo todos
os atores e equipamentos sociais de base territorial mais ampliada.
6.2 Gesto em Sade no Cotidiano das Unidades Bsicas: Eixo
Primrio
A gesto local em sade trata de perto dos processos relacionados
ao cotidiano das UBS, sejam internos, associadas s operaes de
funcionamento e trabalho em equipe; sejam externos, ligados ao
ambiente e contexto socioepidemiolgico aos quais as aes so
orientadas.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 120
A gesto local em sade se desenvolve por meio de eixos de atuao,
que concentram uma srie de atividades, direta ou indiretamente
vinculadas aos objetivos e resultados das aes inerentes ao
processo de trabalho na Ateno Bsica, quais sejam: promover e
proteger a sade, prevenir agravos, realizar diagnstico, tratamento,
reabilitao e a manuteno da sade, desenvolvidas em mbito
individual e coletivo (BRASIL, 2006b).
As atividades diretamente relacionadas a esses objetivos so
denominadas atividades primrias, que contam com a presena do
usurio para o desenvolvimento da ao. As abordagens podem ser
de natureza individual, coletiva ou comunitria, como, por exemplo,
acolhimento, atendimento individual, atividades coletivas, ateno
domiciliar, vigilncia local em sade.
As atividades que se relacionam de forma indireta a tais objetivos, mas
do suporte ao eixo primrio de atuao, so denominadas atividades
de apoio, abrigando a infraestrutura, instrumentos de organizao
e gesto, incluindo gesto de informaes, do conhecimento, de
pessoas, de materiais e de resultados (SHIGUNOV NETO; TEIXEIRA;
CAMPOS, 2005).
6.2.1 Atividades Primrias na Ateno Bsica:
O planejamento e a gesto das atividades primrias na ateno bsica
iniciam-se com a anlise situacional, no sentido de identifcar os problemas
e defnir medidas a serem adotadas no territrio de abrangncia.
Do suporte s atividades desenvolvidas pelos profssionais das Equipes
Sade da Famlia, diretrizes e parmetros estabelecidos em programas
prioritrios do Ministrio da Sade, com relao ao ciclo vital (ateno
sade da criana, do adolescente, da mulher, do homem e do
idoso), a condies de sade (pr-natal, parto e puerprio; controle de
tuberculose, hansenase, hipertenso e diabetes, etc) e aes preventivas
(imunizao, suplementao de ferro), dentre outros (BRASIL, 2006b).
No desenvolvimento de atividades denominadas primrias, as
Equipes Sade da Famlia buscam efetivar a integralidade em seus
vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e
demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade,
preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao e
coordenao do cuidado na rede de servios.
2.2.2 Acolhimento
O acolhimento entendido como expresso de escuta qualifcada,
de uma relao cidad e humanizada. A organizao do acolhimento
deve promover a ampliao efetiva do acesso ateno bsica e
Unidade 6 - Gesto local em sade 121
aos demais nveis do sistema, eliminando as flas e organizando o
atendimento com base em riscos ou vulnerabilidade priorizados.
Os servios devem estar adequados ao ambiente e cultura dos
usurios, respeitando a privacidade.
Saiba Mais
Para entender o acolhimento no cotidiano das prticas de ateno e
gesto, acesse a Biblioteca Virtual do Curso e a Poltica Nacional de
Humanizao, que est disponvel em:
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de humanizao.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.
cfm?id_area=1342. Acesso em 3 set. 2010.
Brasil. Ministrio da Sade. Acolhimento demanda espontnea.
Cadernos de Ateno Bsica n. 28, v.I, Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
Disponvel em: http://www.saude.gov.br/bvs. Acesso em: 23 julho 2012.
6.2.3 Atividades de Ateno Individual
As atividades de ateno individual ou centrada na pessoa promovem
o cuidado s singularidades, complexidades e necessidades de
sade da pessoa. Na perspectiva do processo de trabalho em
equipe, o atendimento individual apresenta diferentes dimenses,
consoante as atribuies dos profssionais das equipes de Sade da
Famlia, de sade bucal e de Agentes Comunitrios de Sade (ACS).
As Polticas Nacionais de Ateno Bsica e de Humanizao
reforam um conjunto de aes envolvido no atendimento centrado
na pessoa, propondo a qualifcao da ateno a partir de um projeto
teraputico para cada situao. Para tanto, as atividades englobam
estratgias diversas, tais como marcar retornos peridicos, agendar
visita domiciliar, solicitar apoio de outros profssionais, proporcionar
atendimento em grupo ou outras prticas que potencializem o cuidado.
O foco centra-se no estmulo s prticas de ateno compartilhadas
e resolutivas, reforando o compromisso com o sujeito e seu coletivo,
estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade
entre gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo da
sade. Este foco permite racionalizar e adequar o uso dos recursos
e insumos, em especial o uso de medicamentos, e o descarte de
aes intervencionistas desnecessrias (BRASIL, 2006b).
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 122
No atendimento cotidiano da demanda, as equipes de Sade
da Famlia precisam alertar-se para o atendimento das pessoas
que merecem ateno especial, no sentido de maior risco ou
vulnerabilidade, como, por exemplo, pessoas em situao ou risco
de violncia, pessoas com defcincia, portadores de transtornos
mentais, entre outros, e no simplesmente por ordem de chegada.
6.2.4 Atividades Coletivas
A organizao de grupos especfcos busca fomentar a troca de
informaes e conhecimentos dentro e fora da UBS, no sentido de
expandir o raio de atuao das equipes de Sade da Famlia junto s
demandas da comunidade. O desenvolvimento de aes educativas
e a coordenao de grupos especfcos de indivduos e famlias
integram o conjunto de atividades primrias da equipe de Sade da
Famlia. Tem a fnalidade de garantir o cuidado aos grupos de pessoas
com maior vulnerabilidade em funo de agravo ou condio de vida
e para os quais j existem programas estruturados.
Os grupos podem ser de diferentes perfs, necessidade e amplitude,
como, por exemplo, associados promoo da sade (grupo
de caminhada, de ginstica, de controle do tabagismo e controle
alimentar); aos ciclos de vida (grupo de puericultura, mulheres e idosos);
s condies de sade (grupo de hipertenso/diabetes, de medicao
controlada, grupo de relaxamento e sade mental); necessidades
especfcas (grupo de gestantes e planejamento familiar), etc.
Os grupos podem ser organizados por microrea, rea ou abertos
comunidade, estando ao cargo dos profssionais a responsabilidade de
organiz-los e conduzi-los. As reunies podem ocorrer dentro ou fora do
espao da UBS, tanto ao ar livre quanto em locais cedidos por parceiros
da comunidade (igrejas, escolas, conselhos comunitrios, etc).
6.2.5 Ateno Domiciliar
A ateno domiciliar ou ateno orientada famlia implica o entendimento
das condies de vida, da dinmica familiar e da rede social do indivduo.
uma das atividades primrias realizadas pelos profssionais de sade
que atuam na UBS, com nfase na atuao dos Agentes Comunitrios
da Sade (ACS)
25
, responsveis por cadastrar todas as pessoas de sua
microrea, atualizando os cadastros sempre que necessrio (BRASIL,
2007a). A visita domiciliar implica, portanto, o conhecimento do contexto
de vida e sade dos moradores, alm de possibilitar o fortalecimento de
vnculos, incentivar atividades educativas, identifcar situaes de risco e
captar pacientes no aderentes a tratamento.
Para os ACSs a visita
domiciliar uma atividade
compulsria. O ACS a
nica categoria prossional
que atua em uma microrea
dentro do territrio. Os
demais prossionais da ESF
atuam no mbito de um
territrio delimitado.
25
Unidade 6 - Gesto local em sade 123
6.2.6 Vigilncia Local em Sade
A vigilncia local em sade caracteriza-se como mecanismo de
monitoramento e interveno das prticas no sistema local de sade.
Regida pelo princpio da integralidade e respeitando as normatizaes
da esfera municipal, a vigilncia local em sade tem a fnalidade de
desenvolver um conjunto de medidas capazes de eliminar, diminuir
ou prevenir riscos sade, alm de intervir nos problemas sanitrios
decorrentes do meio ambiente, incluindo o ambiente de trabalho, da
produo e da circulao de bens e da prestao de servios de
interesse da sade (MENDES, 1993; FERREIRA, 2009).
No mbito da ateno bsica, a vigilncia local em sade operacionaliza-
se por meio do desenvolvimento de aes que visam alcanar as
prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e
avaliao do Pacto pela Vida, defnidos por portaria ministerial.
6.2.7 Coordenao do Cuidado
A coordenao do cuidado refere-se capacidade da ateno
bsica em manter a vinculao e a responsabilizao pelo cuidado,
desenvolvendo assistncia bsica integral e contnua e, quando
necessrio, acionar redes de apoio para garantia de acesso do
usurio aos demais servios do sistema, que complementam as
aes das equipes locais (BRASIL, 2006b). No que diz respeito ao
cuidado, as pessoas j em acompanhamento constituem grupos
vulnerveis e conhecidos, cujo tratamento adequado e preveno de
complicaes so aes fundamentais na ESF.
O texto, que indicamos anteriormente, Redes de Apoio Estratgia
Sade da Famlia complementa seus conhecimentos com relao a
coordenao do cuidado. Acesse.
Ambiente Virtual
6.3 Gesto em Sade no Cotidiano das Unidades Bsicas: Eixo
de Apoio
Para um bom funcionamento, as UBS devem ser dotadas de
recursos materiais, equipamentos e insumos sufcientes para o
conjunto de aes desenvolvido nesse nvel de ateno. As diversas
atividades necessitam de suporte administrativo, incluindo: condies
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 124
adequadas de infraestrutura; instrumentos de organizao e de
gesto; materiais e logstica; capacidade de gesto de informaes e
do conhecimento e de gesto de pessoas (AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA, 2002).
6.3.1 Estrutura Fsica
A prioridade de fortalecimento da ateno bsica est claramente
descrita no Pacto pela Sade, sendo um dos objetivos garantir a infra-
estrutura necessria ao funcionamento das UBS. O avano nos servios
da ESF pressupe a disponibilidade de instalaes adequadas.
A estrutura fsica para a gesto da ateno bsica deve ser funcional
e adequada, tanto para o acompanhamento contnuo e integral dos
usurios e suas famlias, por meio de aes programadas, quanto
para o movimento de acolher integralmente as necessidades da
comunidade defnida, por meio de aes de ateno demanda
espontnea.
A organizao dos espaos de trabalho deve considerar o quantitativo
da populao adstrita, sua especifcidade, nmero de usurios
esperados e, tambm, a possibilidade de oferecer campo de estgio
a estudantes de graduao e de ps-graduao de instituies
formadoras em sade.
Independentemente da esfera gestora, todos os estabelecimentos
de sade devem seguir os princpios da Resoluo da Diretoria
Colegiada (RDC) n 50/2002, da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA), que dispe sobre a regulamentao tcnica
para planejamento, programao e avaliao de projetos fsicos de
Estabelecimentos Assistenciais de Sade (AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA, 2002).
O Ministrio da Sade recomenda que em uma UBS trabalhem,
no mximo, cinco equipes de Sade da Famlia, para permitir a
organizao de agendas e de fuxos operacionais, que favoream
e viabilizem as mudanas de prticas de sade. (BRASIL, 2008). A
realizao das aes de ateno sade pode ser otimizada a partir do
prprio projeto arquitetnico, que leve em considerao o processo de
trabalho, os fuxos de pessoas dentro e fora da unidade, e o cuidado,
coleta, acondicionamento, transporte e destino fnal de resduos,
especialmente os resduos de servios de sade ou lixo hospitalar.
Unidade 6 - Gesto local em sade 125
Saiba Mais
Voc pode comparar as recomendaes relativas estrutura fsica para
a gesto da ateno bsica com a existente no seu local de trabalho
acessando o Disponvel em:
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de estrutura fsica das unidades
bsicas de sade: sade da famlia. 2. ed. Braslia, 2008. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_estrutura_
ubs.pdf>. Acesso em: 3 out. 2010.
6.3.2 Instrumentos de Organizao e de Gesto da Ateno Bsica
A organizao das aes da Ateno Bsica e da Estratgia Sade da
Famlia est pautada por um sistema normativo que abrange desde
as defnies contidas na Constituio Federal e Leis Orgnicas
do SUS, em nvel nacional, at em normas e rotinas desenvolvidas
localmente para o funcionamento da UBS (Quadro 19).
LEGISLAO DO SUS
Constituio Federal/1988 Artigos 196 A 200 - Institui o Sistema nico de Sade.
Emenda Constitucional
n. 29, de 13/9/2000
A EC N 29 foi regulamentada, conforme vimos anteriormente.
Portanto, no existe mais EC 29.
A Lei Complementar N 141, de 13/01/2010 regulamenta
o 3 do art. 198 da Constituio Federal para dispor sobre
os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, em aes e
servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio
dos recursos de transferncias para a sade e as normas de
scalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas
3 (trs) esferas de governo; revoga os dispositivos das Leis N
8.080, de 19 de setembro de 1990, e N 8.689, de 27 de julho
de 1993; e d outras providncias.
Lei 8.080, de 19/9/91990
Lei 9.836, de 23/9/1999
Lei 10.424, de 15/4/2002
Lei 11.108, de 07/4/2005
Lei Orgnica da Sade, e suas subsequentes, dispe sobre
as condies para a promoo, proteo e recuperao
da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes.
Lei 8.142, de 28/12/1990
Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS
e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
nanceiros na rea da sade.
Portaria 399, de 22/2/2006
Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e
aprova as diretrizes operacionais do referido pacto.
Decreto Presidencial 7.508, de 28/06/2011 Dispe sobre a regulamentao da Lei 8.080, de 19/09/1990.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 126
NORMAS DE ORGANIZAO DA ATENO BSICA
Lei 10.507, de 10/07/2002 Cria a Prosso de Agente Comunitrio de Sade.
Portaria 648, de 28/03/2006
Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB),
estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a
organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da
Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade
(PACS). Esta Portaria foi revogada pela Portaria 2.488, de
21/10/2011.
NORMAS DA ORGANIZAO DA ATENO BSICA
Portaria 687, de 30/03/2006 Aprova a Poltica Nacional de Promoo da Sade.
Portaria 971, de 3/05/2006
Aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e
Complementares no Sistema nico de Sade.
Portaria 91, de 10/01/2007
Regulamenta a unicao do processo de pactuao de indicadores
e estabelece os indicadores do Pacto pela Sade, a serem
pactuados por municpios, estados e Distrito Federal.
Portaria 1.625, de 10/07/2007
Altera atribuies dos prossionais das Equipes de Sade da
Famlia ESF dispostas na PNAB.
Portaria 154, de 24/01/2008
Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). Esta Portaria foi
revogada pela Portaria 2.488, de 21/10/2011.
Portaria 2.960, de 9/12/2008
Aprova o Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e
cria o Comit Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos.
Portaria 2.226, de 18/09/2009
Institui, no mbito da PNAB, o Plano Nacional de Implantao
de Unidades Bsicas de Sade para Equipes de Sade da
Famlia.
Portaria 2.669, de 3/11/2009
Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de
monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes
pela Vida e de Gesto, e as orientaes, prazos e diretrizes do seu
processo de pactuao para o binio 2010 - 2011.
Portaria 2.488, de 21/10/2011.
Revoga a Portaria 648, de 28/03/2006 e mais 5 portarias sobre a
ABS. E, aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo
a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno
Bsica, para Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
Quadro 19: Legislao bsica do SUS e arbouo legal da Ateno Primria em Sade.
Fonte: Do autor.
Unidade 6 - Gesto local em sade 127
Essas legislaes podem ser acessadas no site do Departamento da
Ateno Bsica, da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da
Sade, no seguinte link: www.saude.gov.br/dab.
Saiba Mais
Importante considerar que uma das caractersticas do processo de
trabalho das equipes de Sade da Famlia consiste no planejamento,
programao e implementao das atividades, com a priorizao de
soluo dos problemas de sade mais frequentes, considerando a
responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea.
Tais atividades planejadas e programadas em cada UBS constituem
escopo do Plano e da Programao Anual de Sade do municpio.
Os resultados alcanados nas UBS integram o Relatrio de Gesto
Municipal (BRASIL, 2009).
Como mtodo de trabalho na gesto da Ateno Bsica, portanto,
fundamental que as Equipes Sade da Famlia conheam,
discutam e avaliem os diversos relatrios com os dados produzidos,
periodicamente, para que estes gerem informaes teis a serem
compartilhadas com gestores e populao.
A ao dos profssionais das ESF auxiliada pela padronizao de
fuxos e protocolos, muitos dos quais j estabelecidos pelos gestores
em nvel federal, estadual e municipal. Os protocolos assistenciais
so diretrizes de tratamento de algumas doenas eleitas pela equipe
de sade, formatados de acordo com uma metodologia especfca.
Alm dos protocolos ofcialmente defnidos como, por exemplo, os
protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, a gesto da UBS pode
propor, estudar, auxiliar na execuo e avaliar os protocolos de
ateno clnico-assistencial. A operacionalizao se efetiva mediante
a realizao de educao permanente sobre temas de interesse em
reunies peridicas da ESF. Dessa maneira, os fuxos e os protocolos
so debatidos e ajustados, com base nas necessidades da UBS, de
forma a atender as especifcidades da populao.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 128
Saiba Mais
Os protocolos clnicos e as diretrizes teraputicas esto disponveis em:
BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolos clnicos e as diretrizes
teraputicas. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
prossional/visualizar_texto.cfm?idtxt=28510>. Acesso em: 12 set. 2010.
6.3.3 Gesto de Informaes
O funcionamento do SUS depende do funcionamento dos sistemas
de informaes, isto , do conjunto de unidades de produo, anlise
e divulgao de dados, que atendem s necessidades de informaes
dos programas e servios que compem o sistema (BRANCO, 2006).
Os sistemas de informaes em sade (SIS) subsidiam a tomada de
deciso pelos gestores e gerentes de unidades de sade, com vistas
a contribuir com a melhoria da situao da sade individual e coletiva.
A fnalidade dos sistemas de informaes remete expresso clssica
de informao para a ao, ou seja, aps a coleta, processamento
e anlise de dados - transformando os dados em informaes -
gestores e profssionais da sade defnem as medidas a serem
adotadas para a situao apresentada. Quanto mais prximo da
ocorrncia do problema, mais oportuna e efcaz ser a interveno.
O Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), implantado
em 1998 pelo Ministrio da Sade, constitui-se num dos principais
instrumentos nacionais de monitoramento e avaliao da Ateno
Bsica Sade. A disponibilidade da base de dados do SIAB na
internet objetiva oferecer aos gestores e aos profssionais de sade
responsveis pela gerncia de servios de sade, nos diversos nveis,
informaes que refitam o perfl de atendimento e a situao de
sade, especialmente quanto ao processo assistencial e morbidade
ambulatorial, subsidiandoa tomada de deciso.
Na qualidade de banco de dados (software), o SIAB centra-se em
agregar, armazenar e processar as informaes relacionadas ESF.
um sistema de registro mensal de dados e produo de servios
da ateno bsica (consultas mdicas, cobertura vacinal, consultas
e pr-natal, procedimentos de enfermagem, visitas domiciliares, etc);
situao de sade (notifcao e acompanhamento e alguns agravos,
bitos, nascimentos e internaes); e condies demogrfcas e
scio-sanitrias.
Unidade 6 - Gesto local em sade 129
Por meio do SIAB obtm-se informaes sobre cadastros de
famlias, condies de moradia e saneamento, situao de sade,
produo e composio das equipes de sade. Em sntese, contm
os dados mnimos para o diagnstico de sade da comunidade, das
intervenes realizadas pela equipe e os resultados scio-sanitrios
alcanados. Esses dados so resultantes do trabalho de agentes
comunitrios de sade, mdicos, enfermeiras, cirurgies-dentistas
e auxiliares. A qualidade e a consistncia desses dados decorrem
do conhecimento dos instrumentos e do uso correto das instrues,
preenchimento, alimentao cuidadosa, cumprimento e prazos,
fuxos, crticas, divulgao e utilizao dos dados.
Todos os profssionais das Equipes Sade da Famlia devem conhecer
e utilizar os dados do SIAB a fm de traar estratgias, defnir metas
e identifcar intervenes que sejam necessrias na ateno sade
da populao de suas respectivas reas de abrangncia. Como
todo sistema de informaes, o SIAB depende tambm de um
criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta de dados. A
confabilidade dos dados condio necessria para o seu uso, seja
no monitoramento da equipe, seja na comparao entre as equipes
e/ou entre os municpios/regies.
A totalidade dos dados que compem o SIAB coletada em
formulrios de uso dos profssionais da Equipe da Sade da Famlia.
So eles: Fichas de Cadastramento e de Acompanhamento Domiciliar
e Fichas para Registro de Atividades, Procedimentos e Notifcaes,
reconhecidos por letras. Ver quadro 20.
FORMULRIOS DO SIAB
Ficha A cadastramento familiar
Ficha B
cadastramento e acompanhamento (gestantes; hipertensos; diabticos;
pacientes com tuberculose; pacientes com hansenase)
Ficha C acompanhamento da criana (carto sombra de vacina)
Ficha D
registro de atividades, procedimentos e noticaes (produo de todos os
prossionais).
Quadro 20: Formulrios do SIAB.
Fonte: Do autor.
Os procedimentos para a consolidao dos dados para posterior
envio Coordenao Municipal so de responsabilidade das
Equipes Sade da Famlia. No entanto, o momento da consolidao
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 130
dos dados dever ser utilizado pelos profssionais para anlise,
monitoramento e avaliao da situao de sade local, propiciando
a adequao, quando necessria, do plano de ao da equipe.
Podero ser utilizados como instrumentos os relatrios por equipe; o
consolidado das famlias por rea; o relatrio de famlias por microrea;
as fchas de captao de bitos e nascimentos por rea, entre outros.
As informaes, quando interpretadas, geram conhecimento, que se
constitui no conjunto de argumentos e explicaes que interpretam
um conjunto de informaes. Na ateno bsica, o conhecimento
desenvolvido deve ser compartilhado entre todos os integrantes da
equipe de Sade da Famlia no denominado processo de gesto do
conhecimento.
6.3.4 Gesto do Conhecimento
Gesto do Conhecimento o processo sistemtico de identifcao,
criao, integrao, recuperao, renovao, compartilhamento e
aplicao dos conhecimentos dentro da organizao (DE SORDI, 2008).
Na Ateno Bsica em Sade, a Gesto do Conhecimento tem como
objetivo integrar os conhecimentos dos profssionais que formam as
equipes de Sade da Famlia na UBS. Desta forma, a Gesto do
Conhecimento colabora na democratizao das informaes, pois
possibilita uma maior disponibilidade e integrao dos diferentes
indivduos, fazendo com que os conhecimentos compartilhados se
transformem em novos conhecimentos.
Existem diferentes processos e mecanismos de Gesto do
Conhecimento entre profssionais da Ateno Bsica, cuja
implementao est sujeita s especifcidades e autonomia para
o trabalho de cada UBS. Entre eles destacam-se a realizao de
reunies sistemticas intra e interequipes; a criao de Grupos de
Trabalho e/ou de Cmaras Tcnicas; a instalao de Colegiados
Gestores de planejamento e tomada de deciso; e a efetivao da
Educao Permanente em Sade.
As reunies sistemticas intra e interequipes so ocasies em que
a comunicao se d de forma mais efcaz e permitem avaliar como
a informao foi assimilada e utilizada nas prticas cotidianas dos
profssionais da unidade.
Os grupos de trabalho objetivam fomentar a troca de informaes e
conhecimentos dentro e fora da UBS, a partir de um plano de trabalho
defnido e do incentivo de lideranas informais para o intercmbio
de conhecimentos individuais entre os membros das equipes de
trabalho, transformando estes em conhecimentos coletivos.
Unidade 6 - Gesto local em sade 131
A instalao de um Colegiado Gestor na UBS tem o propsito de
atuar como apoio e referencial aos demais grupos de trabalho para o
planejamento, monitoramento e avaliao das aes e a motivao
entre os profssionais integrantes da UBS.
A Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS)
(BRASIL, 2007b) tem a fnalidade de fornecer uma base normativa
para a organizao dos processos de gesto da educao na sade,
nas diferentes esferas de gesto. Numa perspectiva de intercmbio e
compartilhamento de conhecimento, a capacitao dos integrantes
das equipes de Sade da Famlia, oferecida por meio da Educao
Permanente em Sade, pode ser interna ou externa UBS, com a
realizao de cursos de curta, mdia ou longa durao, dependendo
do objetivo a ser atendido.
A gesto do conhecimento na Ateno Bsica tambm se desenvolve
a partir de novos programas e tecnologias de integrao ensino-
servio, como o Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade
(PET-Sade) e o Programa Telessade Brasil.
Saiba Mais
Veja mais sobre a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade
no site do Ministrio da Sade:
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de educao permanente.
Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/prossional/
area.cfm?id_area=1265>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1996, de 20 de agosto
de 2007. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
Portaria_1996-de_20_de_agosto-de-2007.pdf. Acesso em 3 set. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 402, de 24 de fevereiro de
2010. Institui, em mbito nacional, o Programa Telessade Brasil para
apoio Estratgiade Sade da Famlia no Sistema nico de Sade,
institui o Programa Nacional de Bolsas do Telessade Brasil e d outras
providncias. Disponvel em: <http://www.telessaudebrasil.org.br/php/
level.php?lang=pt&component=42&item=16>. Acesso em 3 set. 2010.
BRASiL. Ministrio da Sade. Portaria interministerial MEC/MS, n 1802,
de 26 de agosto de 2008. Institui o Programa de Educao pelo Trabalho
para a Sade. PET Sade. Dirio Ocial da Unio, n. 165, quarta-
feira, 27 ago. 2008. Braslia, 2008.. <http://www.telessaudebrasil.org.
br/php/level.php?lang=pt&component=42&item=16>. Acesso em 3
set. 2010.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 132
6.3.5 Gesto de Materiais
O Sistema nico de Sade, em seu processo de produo de
ateno e vigilncia em sade, incorpora insumos e tecnologias de
complexidades variadas em toda a rede de servios, com a fnalidade
de garantir uma assistncia contnua, de qualidade. Para atender a
esse propsito, o sistema deve disponibilizar materiais necessrios
em quantidade e qualidade, para que os profssionais realizem suas
atividades sem risco para si e para os usurios.
A gesto ou administrao de materiais parte desse processo
produtivo, considerada uma atividade-meio, ou seja, a atividade
que se presta a dar condies para que uma organizao atinja
seus objetivos sociais. Um aspecto fundamental da gesto de
materiais nas unidades de sade est relacionado ao sucesso de sua
atividade-fm, ou seja, o alcance dos objetivos relativos ao seu objeto
social, essncia ou razo de existir dessas unidades. Sendo assim,
o gerenciamento dos recursos materiais guarda estreita relao com
a ateno sade dos usurios, sendo estes a razo de ser das
organizaes de sade (VECINA NETO; REINHARDT FILHO, 1998).
O objetivo do gerenciamento de materiais consiste em colocar os
recursos necessrios ao processo produtivo, com qualidade, em
quantidades adequadas, no tempo correto e ao menor custo. Tambm
se preocupa com o uso dos materiais que compra, estoca e distribui.
Na Prtica
A administrao de materiais envolve a totalidade dos fuxos de materiais
de uma organizao. Compreende a programao, compra, recepo,
armazenamento em almoxarifado, movimentao, transporte interno e
armazenamento no depsito de produtos acabados.
No mbito municipal, dependendo do porte do municpio e da
estrutura de governo, a Secretaria de Sade ou a Prefeitura so
responsveis pela administrao de materiais, sendo o processo de
compra regido pela Lei 8.666/93 (e suas complementares).
Nas UBS, para tratar do gerenciamento de materiais, utiliza-se o
conceito de logstica, que signifca o armazenamento dos produtos
acabados e sua movimentao, isto , a distribuio fsica at o
usurio do servio. Na logstica, o foco concentra-se na estocagem
Unidade 6 - Gesto local em sade 133
e na distribuio externa do material, no incluindo a programao,
nem a compra, que so realizadas pela administrao central.
Os profssionais da ateno bsica e das equipes de Sade da
Famlia tm papel importante quanto determinao do material
necessrio para a realizao das aes de sade. Isto inclui no s a
determinao de quantidades adequadas, mas, sobretudo, a anlise
da qualidade, participando, quando necessrio, da especifcao
tcnica do material.
imprescindvel o acompanhamento do perfl de consumo de materiais
da UBS, incluindo os medicamentos e os materiais esterilizados, para
a devida reposio e manuteno de estoque. Medidas de controle e
conteno dependem de muitos fatores, entre eles, do estilo gerencial,
do processo comunicacional estabelecido na unidade, da satisfao
dos trabalhadores no exerccio da funo, da adequao do espao
fsico, da capacitao dos profssionais, etc.
Na logstica da UBS, a distribuio dos materiais e o controle de
estoque requisitam mtodos de registro no sentido de conhecer o
consumo real de materiais, de acordo com o sistema adotado de
distribuio. Este pode variar segundo quantidades preestabelecidas
(cotas); perodos de tempo (diria, semanal, mensal); perfl histrico
de gastos por servios (curativo, esterilizao, medicamentos,
escritrio, etc).
A gesto de medicamentos tem importncia estratgica para
a UBS, devido ao volume de itens, ao custo e s difculdades
assistenciais que sua falta representa (VECINA NETO; REINHARDT
FILHO, 1998). Seu controle, considerado ponto central na gesto
da UBS, tem sido melhor efetivado com a introduo de sistemas
informatizados, que agilizam o processo de identifcao, consumo e
reposio, considerando o prazo de validade, a requisio mdica e
a identifcao nominal do usurio.
Independentemente do sistema de distribuio e controle de materiais
adotado pela UBS, um aspecto deve estar sob constante observao,
qual seja, o comportamento do consumo mensal de cada servio.
6.3.6 Gesto do Trabalho na Ateno Bsica
J faz algum tempo que o campo de conhecimento que trata das
relaes e da gesto do trabalho passou de um simples departamento
de pessoal para um agente de transformaes nas organizaes.
Este tema bastante complexo e, nesta breve apresentao, sero
destacados alguns aspectos da atual Poltica Nacional de Gesto do
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 134
Trabalho na Sade, bem como os eixos norteadores dessa poltica na
perspectiva da gesto local de uma UBS.
A gesto do trabalho em sade trata das relaes de trabalho a
partir de uma concepo na qual a participao do trabalhador da
sade fundamental para a efetividade e a efcincia do SUS. Nela,
o trabalhador percebido como sujeito e agente transformador de
seu ambiente e no apenas um mero recurso humano realizador
de tarefas previamente estabelecidas pela administrao local.
Nessa abordagem, o trabalho visto como um processo de
trocas, de criatividade, co-participao e co-responsabilizao,
de enriquecimento e comprometimento mtuos. A implementao
dessa concepo vem sendo difundida desde 2003, com a criao
da Secretaria da Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
(SGTES), no Ministrio da Sade.
Na coordenao de pessoas e do trabalho, vrios aspectos esto
envolvidos, desde valores, cultura, talentos, conhecimentos e
competncias individuais, at motivao, sociabilidade e integrao
coletivas. Na rea de sade, est cada vez mais claro que a autoestima
dos trabalhadores infui na maneira pela qual eles conseguem oferecer
de fato o cuidado queles que querem ensinar, tratar, reabilitar.
Vrias medidas j foram adotadas com relao gesto do trabalho
no SUS, tais como: a instalao da Mesa Nacional de Negociao do
SUS, a criao da Cmara de Regulao do Trabalho; a constituio
de grupos de trabalho com vistas elaborao das diretrizes nacionais
para a desprecarizao do trabalho e a proposio de um Plano de
Carreira, Cargos e Salrios para o SUS, com o apoio dos trabalhadores
e dos gestores. Ainda em processo de implantao, a Poltica Nacional
para a Gesto do Trabalho e a Educao no SUS, em seu contedo,
traz orientaes fundamentais para a organizao de processos
gerenciais. Nelas incluem-se os princpios e diretrizes para a gesto
do trabalho no SUS e sobre a sade ocupacional do trabalhador do
SUS, alm de referncias para o controle social da gesto do trabalho
no SUS. Tal poltica pressupe a garantia de requisitos bsicos para a
valorizao do trabalhador da sade edo seu trabalho.
O objeto da gesto do trabalho so as pessoas e suas relaes dentro da
organizao. Portanto, a gesto das pessoas e do trabalho apresenta um
componente normativo, no sentido de manter a organizao produtiva, a
partir da mobilizao adequada das pessoas que ali trabalham.
Unidade 6 - Gesto local em sade 135
Na PNAB, o quantitativo, o qualitativo, a composio, os processos de
trabalho e as atribuies de trabalhadores das equipes de Sade da
Famlia j esto defnidos (BRASIL, 2011). A adeso do gestor municipal
PNAB implica reconhecer algumas necessidades de gesto do
processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia nas UBS. Dentre
as atividades de gesto, inclui-se garantir o cumprimento do contrato
de trabalho dos profssionais, principalmente quanto realizao das
aes de ateno e vigilncia sade, sua jornada de trabalho e sua
insero no processo de trabalho. Em contrapartida, requisitada aos
gestores a promoo de aes de incentivo e valorizao da jornada
de trabalho integral no SUS, do trabalho em equipe e da participao
do trabalhador em processos de educao permanente em sade que
qualifquem sua ao e sua insero na rede de ateno sade.
Na ateno bsica, a formatao do trabalho a partir da instituio
de equipes, com os profssionais, incluindo os ACS, que atendem
ao perfl e jornada de trabalho atualmente propostos, apesar da
necessidade de aprimoramento e de garantia da qualidade, tem
oferecido respostas s necessidades e demandas da populao,
de forma abrangente, no caminho para o estabelecimento de uma
ateno coordenadora das aes da rede de sade.
Reita sobre como se do as relaes e a gesto do trabalho em sua UBS.
A formatao do trabalho em equipe, as atribuies dos prossionais,
incluindo os ACS, atendem ao perl e jornada de trabalho atualmente
propostos pela Poltica Nacional de Ateno Bsica?
6.3.7 Gesto por Resultados dos Servios, Equipes e Prossionais
A consolidao do modelo de ateno sade, alicerado na ESF
e na ateno bsica como eixo coordenador do sistema de sade,
depende, entre outros fatores, da evoluo dos resultados alcanados.
Um dos instrumentos de gesto que tem trazido benefcios tanto para
os usurios, quanto para os trabalhadores de sade chama-se gesto
por resultados. Esta fundamenta-se na valorizao do profssional,
estimulando-o a ter maior envolvimento e responsabilizao com os
resultados alcanados pelos servios de sade, especialmente com
relao ao aperfeioamento tcnico-cientfco para o alcance dos
indicadores e parmetros defnidos pelo sistema.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 136
A gesto por resultados uma ferramenta administrativa que se alinha
metodologicamente com o planejamento, o controle e a avaliao
das aes implementadas (BRASIL, 2007a). H um ajuste entre estes
instrumentos de gesto, cuja aplicao contribui para a efccia e a
efcincia do servio de sade.
A gesto por resultados na Ateno Bsica realizada por meio de
programao das aes das equipes de Sade da Famlia. Contribui
para a defnio clara das aes a serem desenvolvidas na rea
de abrangncia da UBS e os resultados esperados com cada uma
dessas aes. Tal programao de aes guarda coerncia com a
Programao Pactuada e Integrada, o Pacto da Ateno Bsica e
os indicadores do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da
Famlia (PROESF).
A Programao para Gesto por Resultados na Ateno Bsica
realizada atravs de um software denominado PROGRAB, desenvolvido
pelo Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. Tem
por nalidade apoiar os gestores e as Equipes Sade da Famlia de
forma integrada na programao das suas aes e na organizao das
prticas dessas equipes.
Na Prtica
As reas previstas para a programao local das aes das Equipes
Sade da Famlia incluem todas as etapas do ciclo de vida: os
principais agravos, as prioridades, as aes demanda espontnea,
bem como as aes de promoo da sade. As reas sugeridas so:
Sade da Criana, Sade do Adolescente, Sade da Mulher, Sade
do Adulto, Sade do Idoso, Sade Bucal, Sade Mental, Sade do
Trabalhador, Imunizao, Tuberculose, Hansenase, DST, Demanda
Espontnea e reas Transversais.
A programao das aes pode ser feita em tempos distintos.
importante a atualizao peridica da programao considerando o
dinamismo do processo de trabalho ao nvel local.
A explicitao do compromisso das equipes com a populao
adstrita, desde as atividades assistenciais at s aes intersetoriais
e interinstitucionais, que sero realizadas durante o ano, permite ao
gestor e aos conselhos um acompanhamento contnuo do trabalho
das equipes. Portanto, a participao desses atores, em comum
acordo, possibilita a adequao de programao de aes compatvel
Unidade 6 - Gesto local em sade 137
com a realidade, a partir das necessidades da populao e da
capacidade de oferta de servios e pode contribuir signifcativamente
para a implementao da Gesto por Resultados.
O software PROGRAB est disponvel para download nos sites do
Ministrio da Sade: http://dab.saude.gov.br/dab/prograb.php.
Saiba Mais
6.4 Controle Social e Aes Intersetoriais no Sistema Local de Sade
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) tem como fundamento
estimular a participao popular e o controle social, como estratgia
de fortalecimento da gesto local de sade. Constitui uma das
caractersticas do processo de trabalho das Equipes Sade da
Famlia a promoo e o estmulo participao da comunidade no
controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das
aes, de modo a dar visibilidade e transparncia ao processo de
gesto local (BRASIL, 2011).
No modelo de gesto participativa, a gesto local de sade envolve
uma relao direta entre a Unidade Bsica de Sade e a populao
usuria. H em seu princpio a busca por respostas coletivas aos
problemas de sade relativos comunidade adstrita. A criao
de uma instncia colegiada local permite ampliar dilogo entre os
trabalhadores e profssionais de sade e a populao.
Uma das formas para a mobilizao e participao da comunidade nas
decises locais a criao de Conselhos Locais de Sade (CLS), que
se tornam responsveis por acompanhar e avaliar a poltica de sade
na rea de abrangncia da UBS, a partir das diretrizes estabelecidas
em conferncias municipais e no Conselho Municipal de Sade. Os
Conselhos Locais de Sade so espaos coletivos de discusso
conjunta no nvel local que facilitam o envolvimento dos profssionais na
ao comunitria. Na qualidade de mecanismo de incluso do cidado
nos processos decisrios em sade, o CLS possibilita a participao
da sociedade civil na elaborao, implementao e controle da gesto
dos servios e recursos pblicos em sade. Contribuem, portanto,
para a formulao de propostas para a reorganizao dos servios e
das aes desenvolvidas na UBS.
De modo geral, o CLS acompanha, avalia e indica prioridades de aes
de sade a serem desenvolvidas pela UBS. O reconhecimento dos
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 138
problemas de sade da comunidade, a participao do planejamento
das aes locais de sade, bem como o acompanhamento e a
avaliao do impacto das aes desenvolvidas sobre a situao de
sade da comunidade so atribuies do CLS. A atuao do CLS
proporciona meios de informao para os usurios da UBS, de
assuntos de interesse da sade coletiva e de atividades desenvolvidas
pelas diferentes instncias do SUS.
A diversidade de situaes vivenciadas na ateno bsica requer,
tambm, uma atuao articulada com os movimentos sociais e
outras polticas pblicas, potencializando a capacidade de respostas
que incluam outras prticas alm daquelas usualmente desenvolvidas
pela UBS. Alm de compartilhar e ampliar o processo de gesto local
atravs da efetivao da participao da comunidade no exerccio do
controle social, as equipes de Sade da Famlia tm atribuies no
sentido de desenvolver aes intersetoriais.
A atuao intersetorial considerada uma condio para que a
ateno bsica no se restrinja ao primeiro nvel de ateno, mas seja
a base e a referncia para toda a ateno, contemplando no apenas
aspectos biolgicos, mas tambm psicolgicos e principalmente
sociais, incidindo sobre problemas coletivos, promovendo a sade e
atuando nos diversos nveis de determinao dos processos sade-
doena. Isto signifca que as equipes de Sade da Famlia so elos
para a integrao de projetos com outros setores sociais que tenham
aderncia com as propostas de promoo da sade.
As experincias de articulao intersetorial, no mbito da gesto local
de sade, contribuem para uma maior articulao das intervenes
pblicas no nvel local. Os ACS tm papel relevante no estabelecimento
das parcerias intersetoriais, tanto por realizarem a divulgao das aes
desenvolvidas, como tambm por conhecerem a comunidade na qual
atuam e, com isso, podem identicar as necessidades e demandas da
populao.
A ESF pode desenvolver diversas aes comunitrias em conjunto
com outros setores. O estabelecimento de parcerias pode ocorrer
com setores como a educao, o saneamento e limpeza, a
assistncia social, entre outros, exemplifcados com aes conjuntas
em escolas, creches, universidades, centros de assistncia social e
outras instituies sociais da regio, assim como com organizaes
do movimento comunitrio.
Unidade 6 - Gesto local em sade 139
SNTESE DA UNIDADE
A gesto local em sade constitui um campo de conhecimento e de
prticas que se constri, amplia e avana no dia a dia da UBS. Os
protagonistas dessa construo gestores, profssionais de sade e
usurios do sistema lanam mo de um corpo terico j consolidado
para adapt-lo s situaes nicas vivenciadas. Neste tpico,
procuramos indicar alguns componentes essenciais do conjunto das
informaes disponveis para esse tema. Abordamos, inicialmente, a
organizao dos sistemas locais de sade, enfatizando o processo
de territorializao. Em seguida, destacamos o que denominamos
eixo primrio da gesto em sade no cotidiano das unidades bsicas,
ou seja, o conjunto de atividades que contam com a presena do
usurio para o desenvolvimento da ao: acolhimento, atividades de
ateno individual, atividades de ateno coletiva, ateno domiciliar,
vigilncia local em sade e coordenao do cuidado. Seguimos
apresentando a gesto em sade no cotidiano das unidades
bsicas, porm em seu eixo de apoio, que abriga contedos sobre
infra-estrutura, instrumentos de organizao e gesto, incluindo
de informaes, do conhecimento, de pessoas, de materiais e de
resultados. Finalizamos o tpico abordando o tema sobre controle
social e aes intersetoriais no sistema local de sade, com a
perspectiva de que a sade, seus condicionantes e determinantes,
articula-se com todos os setores da sociedade para atender ao seu
objetivo maior de exerccio de cidadania.
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 140
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Resoluo, RDC n
50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o regulamento tcnico para
planejamento, programao, avaliao e elaborao de projetos fsicos de
estabelecimentos assistenciais de sade. Braslia, 2002. Disponvel em:
http://www.focruz.br/redeblh/media/50_02rdc.pdf. Acesso em 6 out. 2010.
BRANCO, M. A. F. Informao e sade: uma cincia e suas polticas em
uma nova era. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de
2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova
as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio Ofcial [da] Repblica
Federativa do Brasil, Braslia, n.39, 23 fev. 2006a Seo 1, p. 43-51.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM N 2.488, de 21/10/2011.
Dispe sobre a aprovao da Poltica Nacional de Ateno Bsica. Dirio
Ofcial da Unio; Poder Executivo, Braslia, 24 de outubro de 2011, seo
1, p.48-55.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Revista Brasileira Sade da Famlia. Braslia, ano. 8,
n. 14, abr./jun. 2007a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.996, de 20 de agosto de
2007. Dispe sobre as diretrizes para a implementao da Poltica Nacional
de Educao Permanente em Sade e d outras providncias. Dirio Ofcial
[da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, n.162, 22 ago. 2007b Seo 1.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de estrutura fsica das unidades
bsicas de sade: sade da famlia. 2. ed. Braslia, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Sistema de Planejamento
do SUS (PlanejaSUS). Braslia, 2009. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
DE SORDI, J. O. Administrao da informao: fundamentos e prticas
para uma nova gesto do conhecimento. So Paulo: Saraiva, 2008.
FERNANDEZ, J. C. A.; MENDES, R. (Orgs.). Promoo da sade e gesto
local. So Paulo: CEPEDOC, 2007.
FERREIRA, S. C. C. (Org). Gesto em sade: contribuies para a anlise
da integralidade. Rio de Janeiro: EPSJV, 2009.
Unidade 6 - Gesto local em sade 141
MENDES, E. V. Distrito sanitrio: o processo de mudana das prticas
sanitrias do sistema nico de sade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:
ABRASCO, 1993.
SHIGUNOV NETO, A.; TEIXEIRA, A. A.; CAMPOS, L. M. F. Fundamentos da
cincia administrativa. Rio de Janeiro: Cincia Moderna, 2005.
VECINA NETO, G.; REINHARDT FILHO, W. Gesto de recursos materiais
e de medicamentos. So Paulo: FSP; USP, 1998. (Saude & cidadania, 12).
Calvo, Magajewski, Andrade Sade e sociedade 142
CAROS ESPECIALIZANDOS
Encerramos aqui a apresentao do contedo completo da disciplina
Sade e Sociedade. Isso no signifca que seus estudos acabaram.
Voc deve acessar os links externos (web) sugeridos e todo o material
de estudo complementar que disponibilizamos no Ambiente Virtual
de Aprendizagem.
Faa todas as atividades sugeridas, revise os contedos e prepare-
se para a avaliao fnal da disciplina. Sugerimos, ainda, que leia a
Unidade Complementar que encontra-se a seguir. Fique atento s
instrues de sua tutoria.
UNIDADE
COMPLEMENTAR

Unidade Complementar A Famlia Contempornea 145

6 A FAMLIA CONTEMPORNEA
Dialogar sobre a famlia contempornea no Brasil pode parecer
inicialmente uma questo muito simples e fcil de desenvolver, uma
vez que temos alguma vivncia no tema. Todos ns nascemos
ou crescemos ou integramos uma famlia. Entretanto, buscar
compreender como se constitui essa unidade social nos dias atuais
requer pensar em diferentes aspectos que contribuem para a sua
confgurao, evoluo e transformao ao longo do tempo.
Considerando a insero social da famlia, inevitvel pensar que
diferentes dimenses da sociedade infuenciam diretamente na
sua formao, como os movimentos demogrfcos, a dimenso
econmica, a cultura, a poltica, a tica entre outras.
Para entender a famlia numa sociedade to diversa e desigual como
a brasileira, necessrio levar em conta algumas premissas bsicas
sobre a concepo de famlia:
a. Como unidade social, as famlias se produzem (participando
dos modos de produo e fora de trabalho) e reproduzem (na
busca de meios para sua sobrevivncia e reposio do desgaste
cotidiano) socialmente seguindo o caminhar da sociedade.
b. A famlia faz parte do processo histrico, mudando em
consonncia com a formao social brasileira, ou seja, o contexto
histrico determinante para a multiplicidade de nuances na
composio das famlias
c. A dimenso cultural um eixo fundamental no processo de
formao e organizao das famlias.
So estas questes que estudaremos nesta unidade. Seu objetivo
de aprendizagem refetir sobre concepes de famlia, a famlia
contempornea e suas caractersticas, assim como a sua importncia
para as aes de sade da famlia. Para isso, apresentaremos os
pressupostos bsicos acerca das diferentes concepes de famlia
e seu processo de construo histrico; tambm abordaremos a
constituio da famlia contempornea no Brasil, suas caractersticas
e as desigualdades.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 146
6.1 Premissas Iniciais Sobre a Concepo de Famlia
Considerando as premissas explicitadas anteriormente, falar de famlia
contempornea requer que iniciemos falando no plural, famlias. No
possvel identifcar um padro, um tipo ou uma confgurao fxa
de famlia. No h uma famlia tpica brasileira, mas existem famlias
brasileiras que expressam os diferentes processos culturais, sociais,
econmicos e polticos que vivemos.
Provocao inicial: quando nos referimos famlia, qual a concepo ou
mesmo imagem que vem sua mente? Qual o modelo de famlia que
evocado em seu pensamento?
Com esta provocao, buscamos refetir sobre a seguinte questo:
O modelo de famlia que frequentemente pensamos se constitui como
padro porque a mais comum entre as formas de inter-relaes
familiais vigentes ou um modelo, uma norma construda socialmente
e, portanto, refexo das relaes poltico-sociais estabelecidas no
cotidiano da sociedade brasileira?
Embora a inteno no seja discutir a respeito das diferentes teorias
e conceitos de famlia, importante apontar as principais concepes
e suas construes histricas. Na histria da sociedade brasileira,
fazem-se presentes, de modo hegemnico, duas concepes de
famlia-padro, segundo Neder (1994), Szymanski (2000), a famlia
tradicional, patriarcal, extensa, de origem ibrica, e a famlia nuclear
burguesa, higinica e moralista, de inspirao vitoriana (resultante do
processo de modernizao e urbanizao do incio do sculo XX).
Para entender melhor como se constitua a famlia tradicional
patriarcal de origem ibrica, recomenda-se a leitura do livro: FREIRE, G.
Casagrande e senzala. 51. ed. So Paulo: Global, 2006.
Sobre a famlia burguesa higinica, indicamos a leitura do livro: COSTA.
Ordem Mdica e norma familiar. [So Paulo]: Graal, 1999.
Saiba mais
Alm destes modelos hegemnicos, as autoras acrescentam outros
modos de como as famlias se constituem, dependendo da origem
tnico cultural, como as famlias indgenas ou afrodescendentes. Dizem
Unidade Complementar A Famlia Contempornea 147
ainda que as relaes que se afastavam dos modelos ditos de famlia-
padro eram reconhecidas como famlias desestruturadas, visto que
fugiam ao modelo da estrutura, da norma, das famlias normais.
6.2 Construo Histrico-Social das Concepes de Famlia
Tanto a ideia de famlia tradicional quanto a de famlia nuclear burguesa,
vigente ainda nos dias de hoje, confrontam com a transformao
da sociedade em termos de organizao social, de padres de
comportamento, de novos cdigos morais. A sociedade do sculo
XXI abre-se a novas relaes mais inclusivas, mais tolerantes, embora
ainda conviva com padres inaceitveis de desigualdades. Pensar
em famlia brasileira, na contemporaneidade, impe reconhecermos
a multiplicidade de confguraes familiares, a diversidade de origens
tnico-culturais e tambm a determinante fora das relaes de
poder, sobretudo nos arranjos econmicos e polticos, que resultam
em desigualdades sociais.
Alm de considerar este aspecto histrico-social, importante
sabermos que os diferentes conceitos de famlia podem variar de
acordo com a complexidade e os objetivos de seu uso. Enquanto para
o campo jurdico, a famlia um grupo de parentes que se relacionam
com regularidade e intensidade, e que vo alm das fronteiras do
domiclio, os estudos da rea da economia e da demografa tendem
a privilegiar a ideia de famlia como grupo domstico (MEDEIROS e
OSRIO, 2000). Deste modo, reiteramos a ideia de que no existe,
histrica e antropologicamente, um modelo ou conceito-padro de
organizao familiar, isto , no existe a famlia regular.
Pensar a famlia de modo plural, diz Neder (1994), contribui para a
possibilidade de uma construo democrtica de famlia, baseada na
tolerncia com as diferenas. Mas vamos alm, vamos considerar as
diferenas na sua face nobre, a diversidade, numa posio inclusiva,
porm, contrapondo-se s diferenas ou desigualdades injustas, as
iniquidades.
Para o aprofundamento sobre a questo das iniquidades em sade,
recomenda-se a leitura do captulo Equidade em sade do livro:
BERLINGUER, G. tica da sade. So Paulo: Hucitec, 1996.
E o texto: COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAS NA
SADE. As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil:
relatrio nal. Braslia, 2008.
Saiba mais
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 148
6.3 Famlia na Transio Demogrca Brasileira, Caractersticas
e Desigualdades Socioeconmicas
Para entendermos um pouco mais da famlia brasileira
contempornea, preciso buscarmos conhecer como se desenvolve
a dita transio demogrfca que se expressa na populao em geral
e a direta relao com a composio dos arranjos domiciliares ou
grupos familiares. Nas ltimas dcadas, o Brasil tem experimentado
importantes mudanas na confgurao das famlias, tanto do ponto
de vista da sua composio como de seu tamanho (MEDEIROS e
OSRIO, 2000, ALVES, 2004).
Na prtica
Propomos agora um exerccio para ajudar na compreenso deste
contedo:
a. Pesquise, junto ao banco de dados demogrcos do Instituto
Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), no link www.ibge.gov.
br, as informaes referentes ao nmero total da populao e sua
distribuio por sexo e faixa etria, tendo por referncia o Brasil, o
estado de Pernambuco e seu municpio, bem como o ltimo censo
demogrco e a estimativa para o ano em curso. Para armazenar
estas informaes, construa grcos e tabelas.
b. Continue pesquisando junto ao banco de dados do IBGE, agora
na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 2008,
levantando informaes referentes s famlias brasileiras, sobre
as quais faremos uma breve sntese a seguir:
ht t p: / / do wnl o a d. uo l . c o m. br / do wnl o a ds / wi ndo ws /
sintesepnad2008.pdf.
Um bom parmetro para analisarmos as mudanas na confgurao
das famlias brasileiras a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios (PNAD), realizada anualmente pelo IBGE. Confra alguns
dados que contemplam o perfl da famlia brasileira contempornea.
A partir dos dados da PNAD 2008 (IBGE, 2009), possvel observar
que os ltimos anos foram marcados especialmente por duas
tendncias: a primeira a reduo do tamanho das famlias, devido
ao processo de reduo da fecundidade; a segunda o aumento
do nmero de famlias cheadas por mulheres. Estas tendncias
tm contribudo substancialmente na mudana das formas de
organizao das famlias brasileiras, cujas possveis causas podem
Unidade Complementar A Famlia Contempornea 149
ser imputadas s transformaes culturais, sociais e econmicas
ocorridas no mundo industrializado, resultando em novos tipos de
arranjos familiares, que inclusive rompem com antigos padres da
sociedade patriarcal, que consideravam somente o homem como
chefe da famlia. Tais tendncias j vinham se revelando em estudos
comparativos entre os anos de 1995 e 2005.
Neste perodo, inmeras transformaes se registraram na
composio dos chamados arranjos familiares, dentre elas,
Medeiros e Osrio (2000) destacam o aumento da heterogeneidade
na composio desses arranjos. O que signifca que as famlias
tornaram-se mais heterogneas, reduzindo o nmero de famlias cujo
ncleo um casal e aumentando formaes familiares com o ncleo
constitudo por uma mulher, seguido do ncleo integrado por um
homem, e, fnalmente, por famlia simples, unipessoal.
Esta tendncia se repete na PNAD 2005, na qual foi possvel verifcar,
por exemplo, na regio Nordeste, a reduo no percentual de famlias
classifcadas como casal com flhos, que era de 63,7% em 1995,
para 53,3% em 2005, mudana tambm ocorrida no Sudeste. Como
causa provvel, apontada a reduo da fecundidade das mulheres
no pas como um todo (IBGE, 2008).
Porm, os dados revelam tambm grandes diferenas entre as
regies brasileiras: enquanto, no Nordeste, o percentual de famlias
constitudas por casal com flhos e parentes reduziu, entre 1995 e
2005, de 6,8% para 5%, no Sudeste, o percentual caiu de 4,8%
para 3,7%. Outro resultado expressivo, no mesmo perodo, foi o
crescimento das famlias de mulheres com lhos e sem cnjuge,
exercendo o papel de chefe de famlia, passando de 17,4% para
20,1%, no Nordeste, e de 15,9% para 18,3%, na regio Sudeste.
Em relao s unidades unipessoais, importante ressaltar que
se trata de uma modalidade de arranjo domiciliar em crescimento
contnuo e sistemtico nos ltimos dez anos, atingindo quase seis
milhes em 2005. Na regio Norte este tipo de arranjo menos
frequente, em comparao com as outras regies do pas. Chama
a ateno o percentual referente regio metropolitana de Porto
Alegre, 15,0%, seguido por 13,8%, na do Rio de Janeiro. Deve-
se mencionar que as unidades unipessoais so ocupadas, em sua
maioria, por pessoas de mais de sessenta anos e, em especial, por
mulheres (IBGE, 2008).
A outra mudana, enfatizada por Medeiros e Osrio (2000), diz respeito
ao tamanho das famlias que vem diminuindo sistematicamente,
seguindo tendncia anterior dcada de 1970.
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 150
O tamanho mdio das famlias diminuiu, no perodo de 1995 a 2005,
de 3,9 para 3,4 componentes, na regio Nordeste, e de 3,4 para 3,1,
no Sudeste. Em 2008, estava em 3,3 pessoas, na regio Nordeste, e
em 3,0, no Sudeste. Na regio Sul, este nmero ainda menor, 2,9
pessoas por domiclio.
Todavia, observa-se que as famlias mais numerosas ainda eram
aquelas que percebiam um rendimento mensal per capita menor,
enquanto os maiores rendimentos foram caractersticos das famlias
com menor nmero mdio de pessoas, situao que se repetiu em
todos os estados e regies metropolitanas.
Deste modo, se, por um lado, a heterogeneidade dos arranjos
aumenta, descolando-se do padro casal com flhos, por outro
lado, no que diz respeito ao tamanho, a heterogeneidade diminui.
Isso indica que a diversidade entre os arranjos domiciliares um
produto da composio do ncleo e no da composio da periferia
dos arranjos. (MEDEIROS e OSRIO, 2000, p. 74).
Um aspecto relevante, que devemos comentar, concerne
distribuio dos arranjos familiares em relao ao rendimento familiar
per capita, em que possvel observar uma reduo das unidades cujo
rendimento no ultrapassa a meio salrio mnimo. Isto pode indicar
que estas unidades familiares vivem numa situao de vulnerabilidade
em relao sobrevivncia e ao bem-estar de seus membros.
No Nordeste, embora tenha havido uma reduo no nmero de famlias
nestas condies, tal percentual ainda permanece alto, 44,9%. J no
Sudeste, em 2005, apenas 15,8% dos arranjos familiares apresentavam
estes patamares de rendimentos, confrmando as desigualdades
espaciais histricas existentes entre as referidas regies.
As desigualdades no rendimento familiar, marca registrada da
sociedade brasileira, mostram-se ainda bastante evidentes atravs
dos resultados da PNAD 2005, especialmente quando se compara
o rendimento mdio daqueles que pertencem aos 40% mais pobres,
em relao ao valor auferido pelos 10% mais ricos da populao.
Enquanto os primeiros tinham rendimentos em torno de meio salrio
mnimo, os segundos recebiam 9,44 salrios mnimos per capita, ou
seja, os 10% mais ricos tinham um rendimento 19 vezes superior.
Mesmo demonstrando uma queda em relao aos dados de 1995,
quando essa relao era 23,3 vezes superior, ainda assim a diferena
permanece abissal, resultando nas desigualdades sociais (IBGE, 2006).
O coefciente de Gini
26
, medida de desigualdade de renda, caiu de
0,559, em 2004, para 0,552, em 2005, chegando a 0,531, em 2008.
Este ndice foi calculado para o rendimento mensal de todas as
O Coeciente de Gini uma
medida de desigualdade
desenvolvida pelo estatstico
italiano Corrado Gini,
em 1912. comumente
utilizado para calcular a
desigualdade de distribuio
de renda, mas pode ser
usada para qualquer
distribuio. Ele consiste
em um nmero entre 0 e
1, onde 0 corresponde
completa igualdade de renda
(onde todos tm a mesma
renda) e 1 corresponde
completa desigualdade
(onde uma pessoa tem toda
a renda, e as demais nada
tm).
26
Unidade Complementar A Famlia Contempornea 151
pessoas com rendimento acima de dez anos de idade. O histrico
destes resultados mostra que o Brasil pertence ao grupo de pases
no mundo onde a desigualdade de renda uma das mais elevadas.
Os estados do Piau, Alagoas e Paraba apresentaram os valores
mais elevados junto com o Distrito Federal.
Outro aspecto, que deve ser comentado, trata da relao entre o tipo
de estrutura familiar e o ciclo de vida, que pode resultar em diferentes
formas de garantir a sobrevivncia e o bem-estar de seus membros,
O ciclo de vida familiar medido pela idade dos lhos ajuda a compreender a fase
em que se encontra a famlia. As trs fases inicial, intermediria e nal tm
necessidades especcas. A maior proporo de famlias brasileiras encontrava-se
na etapa inicial do ciclo de vida, onde os lhos ainda so pequenos, as dissolues
conjugais mais difceis de ocorrer e cujos responsveis ou pessoas de referncia
so mais jovens. No ano de 2005, em 44,6% das famlias, todos os lhos eram
menores de 15 anos de idade, ou seja, estavam no incio do ciclo de vida familiar.
Tal percentual foi menos expressivo no Sudeste, reexo de seu padro demogrco
diferenciado em relao s demais regies. (IBGE, 2006, p.153).
Para o aprofundamento do tema, recomendamos:
Leitura do livro: CARVALHO, M. do C. B. de et al. A famlia
contempornea em debate. 3. ed. So Paulo: Cortez, 2000.
Filme: A EXCNTRICA famlia de Antnia. Produo de Bard
Entertainments Ltd. Direo de Marleen Gorris. Intrpretes: Willeke van
Ammelrooy; Els Dottermans; Dora van der Groen e outros. Holanda,
1995. 1 DVD (102 min).
Saiba mais
SNTESE DA UNIDADE
Com este estudo, esperamos propiciar a refexo sobre concepes
de famlia, a famlia contempornea e caractersticas atuais e sua
importncia para as aes de sade da famlia. Voc conseguiu
chegar a esta refexo? Atingiu os objetivos propostos?
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 152
REFERNCIAS
ALVES, J. E. D. As caractersticas dos domiclios brasileiros entre 1960
e 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2004. Disponvel em:<www.ence.ibge.gov.br/
textodiscusso/textodiscussao.html>. Acesso em: 10 fev. 2010.
IBGE. PNAD 2005: sntese de Indicadores 2005. Rio de Janeiro, 2008.
Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/
trabalhoerendimento/pnad2005/default.shtm>. Acesso em: 10 fev. 2010.
______ , PNAD 2008: mercado de trabalho avana, rendimento mantm-se
em alta, e mais domiclios tm computador com acesso Internet. Rio de
Janeiro, 2009. Disponvel em: http:<//www.ibge.gov.br/home/presidencia/
noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1455&id_pagina=1>. Acesso em:
10 fev. 2010.
______ , Sntese de indicadores sociais 2005. Rio de Janeiro, 2006.
MEDEIROS, M.; OSRIO, R. G. Mudanas na composio dos arranjos
domiciliares no Brasil 1978 a 1998. Revista Brasileira de Estudos de
Populao, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, 2000.
NEDER, G. Ajustando o foco das lentes: um novo olhar sobre a organizao
das famlias no Brasil. In: KALOUSTIAN, S. M. (Org.) Famlia Brasileira, a
base de tudo. 2. ed. So Paulo: Cortez, 1994.
SZYMANSKI, H. Entrevista refexiva: um olhar psicolgico para a entrevista
em pesquisa. Revista da Psicologia da Educao, So Paulo, n. 10, p.
193-215, 2000.
Unidade Complementar A Famlia Contempornea 153
AUTORES
Marta Inez Machado Verdi
Marta Inez Machado Verdi graduada em Enfermagem pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1981), Especialista em
Sade Pblica (1988), Mestre em Assistncia de Enfermagem pela
Universidade Federal de Santa Catarina (1993). Concluiu Doutorado
em Enfermagem, rea Filosofa da Sade, pela Universidade Federal
de Santa Catarina, em 2002, tendo realizado Estgio de Doutorado
Sanduiche na Universit degli Studi di Roma La Sapienza, com Giovanni
Berlinguer (1998-2000). Desde 1993, professora do Departamento
de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina.
Professora Orientadora do Programa de Ps-Graduao em Sade
Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina, desde 2003,
desenvolvendo as linhas de pesquisa em Biotica Social, Modelos
conceituais e promoo da sade, e Participao e controle social
em sade. Atualmente lder do Ncleo de Pesquisa em Biotica e
Sade Coletiva - NUPEBISC/UFSC. Tem experincia na rea de Sade
Coletiva, Estratgia Sade da Famlia e Educao em Sade.
Marco Aurelio Da Ros
Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas
(1975), mestrado em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz
(1991) e doutorado em Educao pela Universidade Federal de Santa
Catarina (2000). Atualmente professor titular da Universidade Federal
de Santa Catarina, membro do GT Trabalho Educao e Sade da
ABRASCO, e consultor do Ministrio da Sade, na rea de Residncias
Multiprofssionais em Sade. Tem experincia na rea de Sade
Coletiva, com nfase em Sade Pblica, atuando principalmente nos
seguintes temas: SUS/AB, educao em sade, educao mdica,
educao popular, epistemologia e sade, promoo de sade,
humanizao e planejamento estratgico em sade.
Luiz Roberto Agea Cutolo
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa
Catarina. Especialista em Pediatria. Doutor em Educao pela
mesma universidade. Professor Adjunto do Departamento de
Pediatria. Subcoordenador do Curso de Graduao em Medicina
da Universidade Federal de Santa Catarina; Professor Permanente
do Mestrado em Sade e Gesto do Trabalho, da Universidade
Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade 154
do Vale do Itaja. Coordenador das disciplinas Sade da Famlia na
Perspectiva Interdisciplinar e Polticas e Processos Educacionais.
Pesquisador nas reas de Educao Mdica, Interdisciplinaridade,
Ateno Primria da Sade e Epistemologia das Cincias da Sade.
Maria Cristina Marino Calvo
Possui Graduao em Odontologia pela Universidade de So Paulo
- Bauru (1981), Mestrado em Sade Pblica pela Universidade
de So Paulo (1996) e Doutorado em Engenharia de Produo
pela Universidade Federal de Santa Catarina (2002). Atualmente
professora adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina no
Departamento de Sade Pblica e nos Programas de Ps-Graduao
em Sade Pblica e de Odontologia. Tem experincia na rea de
Sade Coletiva, com nfase em Avaliao em Sade, atuando
principalmente nos seguintes temas: Ateno bsica, Efcincia
hospitalar, Comportamento alimentar e Sade bucal coletiva.
Flvio Ricardo Liberali Magajewski
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (1977). Ps Graduao - Residncia Mdica em Pediatria e
Puericultura - pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1979),
Sade Pblica (ENSP/UFSC, 1986) e Planejamento de Sistemas
de Sade (ENSP, 1988). Possui Mestrado em Administrao pela
Universidade Federal de Santa Catarina - Planejamento e Polticas
Governamentais (CPGA, 1994) e Doutorado em Engenharia de
Produo pela Universidade Federal de Santa Catarina - Ergonomia
(PPGEP, 2002). J foi Diretor do Hopital Florianpolis (1988-
90), Secretrio Municipal da Sade e Desenvolvimento Social de
Florianpolis (1994-96), Diretor de Planejamento e Coordenao
(2003-05) e Diretor de Polticas de Sade (2005-07) da SES-SC.
Atualmente mdico da Secretaria de Estado da Sade de Santa
Catarina, onde exerce o cargo de Diretor de Educao Permanente
em Sade, e professor da Universidade do Sul de Santa Catarina -
UNISUL, onde ministra a disciplina Medicina do Trabalho no Curso
de Medicina (Campus Tubaro e Pedra Branca) e orienta projetos
de iniciao cientfca e TCCs. membro do Grupo de Trabalho de
Comunicao em Sade (GTCom) da ABRASCO e da Comisso
Nacional de Residncia Multiprofssional em Sade do MEC. Tem
experincia na rea da Sade Coletiva, com nfase em Planejamento,
Gesto e Avaliao de Servios de Sade, Gesto do Trabalho e
Educao em Sade e em Sade do Trabalhador.
Unidade Complementar A Famlia Contempornea 155
Selma Regina de Andrade
Enfermeira, especialista em Sade Coletiva, mestre em Administrao
(rea de concentrao: Poltica e Planejamento Governamental), doutora
em Enfermagem (rea de concentrao: Filosofa, Sade e Sociedade)
pela Universidade Federal de Santa Catarina. Atualmente docente da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Esta disciplina pretende motivar voc a reetir sobre a
estreita relao entre sade e sociedade na realidade do
trabalho da Equipe de Sade da Famlia. Aborda, ainda, as
polticas pblicas de sade e a construo do SUS numa
perspectiva histrica, alm de aspectos relativos gesto e
nanciamento no SUS, e da participao popular e controle
social em sade.
U
N
A
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S
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S
S
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e

e

S
o
c
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e
d
a
d
e
Sade da Famlia
Secretaria de Estado da Sade
Santa Catarina
Modalidade a Distncia
Especializao em
Sade e Sociedade
UNA-SUS
Eixo I - Reconhecimento da Realidade