5518 Medicine.

2011;10(81):5518-22
Pruebas isotpicas en la patologa
renal
La aplicacin de tcnicas de medicina nuclear en las enfer-
medades renales es ms variada que para otros rganos. La
evaluacin radio-isotpica permite estudiar las alteraciones
estructurales y su impacto funcional, estimar de manera se-
micuantitativa la perfusin y funcin renal, la cintica vesical
y la presencia de reflujo vesicoureteral.
Los radiofrmacos disponibles para evaluar la funcin y
la anatoma renal se agrupan en tres categoras dependiendo
de su mecanismo de excrecin: agentes eliminados por filtra-
cin glomerular, por secrecin tubular y los que se acumulan
en los tbulos durante largo tiempo (tabla 1).
1,2,3
Filtracin glomerular
El ms utilizado es el Tc
99m
-DTPA (tecnecio-99m-cido die-
tiln tretra amino penta actico) que presenta un aclaramien-
to similar a la inulina, con similar tiempo de trnsito y volu-
men de distribucin. Su fraccin de extraccin es,
aproximadamente, del 20%, por ello en pacientes con insufi-
ciencia renal estn ms indicados el Tc
99m
-MAG
3
(tecnecio-
99m-mercapto acetil glicina) o I
123
/I
131
-yodohipurato.
Secrecin tubular
El I
123
y el I
131
-yodohipurato se utilizan para la medicin de
la funcin de las clulas tubulares, siendo su aclaracin una
medida del flujo plasmtico renal efectivo (FPRE). Ambos
son eliminados primariamente por secrecin en los tbulos
proximales, y slo una pequea fraccin por filtracin glo-
merular. La extraccin de I
131
-yodohipurato est relacionada
con su llegada al rin (flujo plasmtico renal) y de su ex-
traccin del plasma (tbulos proximales). Un dao en los
tbulos disminuye la eliminacin del radiofrmaco, incluso
cuando el flujo plasmtico renal sea normal. El I
123
tiene me-
jor calidad de imagen que el I
131
. Sin embargo, el radiofr-
maco ms utilizado es el Tc
99m
-MAG
3
,con un funcionamien-
to similar.
Extraccin tubular
El Tc
99m
-DMSA (tecnecio-99m-cido dimercapto succnico)
es un excelente agente de imagen cortical, concentrndose
largo tiempo en la corteza. A las 2 horas de la inyeccin el
50% de la dosis permanece en los riones, sin visualizarse la
va excretora, siendo el ratio corteza-mdula 22:1. A partir de
las 2 horas disminuye la actividad hasta las 6 horas, obtenin-
dose una meseta. Sin embargo, en pacientes con funcin re-
nal deficiente, las imgenes de la gammagrafa en este mo-
mento son mejores.
Aplicaciones clnicas
Fracaso renal
El papel diagnstico del renograma se limita a: a) diferenciar
entre un fracaso renal agudo debido a necrosis tubular aguda
(NTA) o enfermedad glomerular; b) prdida aguda de la per-
fusin o c) nefritis intersticial aguda. Con mayor frecuencia,
las tcnicas nucleares se utilizan para evaluar el pronstico
(tabla 2).
Diagnstico. El coeficiente, medido por la gamma cmara,
resultante entre la capacidad de absorcin del I
131
-yodohipu-
rato en los 2 minutos siguientes a la inyeccin del mismo, y
la dosis inyectada puede ayudarnos a diferenciar entre el fallo
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la urografa intravenosa y de
las pruebas isotpicas en la patologa renal
J.A. Quintanar, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
TABLA 1
Radiofrmacos disponibles para valorar la funcin renal
Funcin renal Radiofrmaco Utilidad clnica
Filtracin glomerular Tc
99m
-DTPA Tasa de filtracin glomerular
I
125
-yodotalamato
Cr
51
-EDTA
Secrecin tubular Tc
99m
-MAG3 Flujo plasmtico renal efectivo
I
123
/I
131
yodohipurato
Extraccin tubular Tc
99m
-DMSA Imagen cortical
Hg
197
-clormerodrina
Tc
99m
-glucoheptanato
Tc
99m
DMSA: tecnecio-99m-cido dimercapto succnico; Tc
99m
DTPA: tecnecio-99m-cido
dietiln tretra amino penta actico; Tc
99m
MAG
3
: tecnecio-99m-mercapto acetil glicina. Los
radiofrmacos ms utilizados se encuentran en negrita.
Modificada de De Klerk JMH, et al
1
.
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INDICACIONES DE LA UROGRAFA INTRAVENOSA Y DE LAS PRUEBAS ISOTPICAS EN LA PATOLOGA RENAL
efecto de una posible intervencin.
As, una buena respuesta a la furo-
semida indica la ausencia de obs-
truccin y la no necesidad de inter-
vencin.
Infeccin renal
Su papel es limitado. La gamma-
grafa de la parte cortical con Tc
99m
-
DMSA es el mtodo de eleccin
para establecer una pielonefritis.
La presencia de reas focales, con o
sin aumento de tamao, o difusas,
con aumento de tamao, en las
cuales hay disminucin de la capta-
cin, son interpretadas como pielo-
nefritis aguda. Sin embargo, la
imagen no es especfica, pudindo-
se encontrar imgenes similares en
procesos como los abscesos, quistes
renales, malformaciones congni-
tas o hidronefrosis. Por ello, es ne-
cesario combinarla con otras tcnicas que permitan diferen-
ciarlos, como la ecografa.
Lesiones ocupantes de espacio
Las reas sin captacin de radiofrmaco, con parnquima no
funcionante, pueden representar tumores, quistes, abscesos o
infartos. Las lesiones slidas se pueden diferenciar de las co-
lecciones lquidas por ecografa, TC o RMN. Los infartos,
por lo general, aparecen como defectos en forma de cua.
Las masas ocupantes de espacio pueden representar un pseu-
dotumor. Entre las causas se pueden incluir las columnas de Ber-
tin hipertrficas, ndulos de regeneracin local, lobulaciones fe-
tales o alteraciones de la arquitectura normal de los riones por
arterias renales ectpicas. Las columnas de Bertin hipertrficas y
la alteracin de la forma renal, en ocasiones simulan masas intra-
rrenales por urografa intravenosa o ecografa; sin embargo, estas
lesiones captan el radiofrmaco, pudiendo diferenciarse del car-
cinoma de clulas renales u otras masas renales por este motivo.
Una captacin normal descarta malignidad, con la excepcin de
tumores raros, como el oncocitoma o el nefroma mesoblstico.
La tomografa por emisin de positrones (PET) usando
F-18-fluorodeoxiglucosa (FDG), se ha mostrado til en el
diagnstico, pronstico y respuesta al tratamiento en deter-
minados tumores y metstasis, ya que el tejido maligno de-
muestra una captacin aumentada.
Traumatismo
En primer lugar, la fase temprana del renograma puede esta-
blecer si existe flujo sanguneo. En segundo lugar, permite
evaluar la funcin renal cuando se aprecia contusin o hema-
toma con otras tcnicas de imagen. Finalmente, puede detec-
tar fuga urinaria. Los tres casos se pueden evaluar con la
gammagrafa con Tc
99m
-MAG
3
.
Trasplante renal
Varios parmetros cuantitativos de la gammagrafa renal di-
nmica se utilizan en la deteccin y seguimiento de la pato-
renal agudo secundario a una NTA o una enfermedad glo-
merular. Cuando este coeficiente excede de 3, la necrosis es
el diagnstico ms probable.
En todos los casos de prdida aguda de perfusin hay una
ausencia de perfusin en la fase aguda, pero a las 24-48 horas
puede aparecer una circulacin colateral que d la apariencia
de una perfusin satisfactoria. En la necrosis cortical se puede
observar un patrn similar al expuesto, lo que le puede dife-
renciar de una NTA, la cual tiene mejor pronstico. La
trombosis de la vena renal produce riones inflamados irre-
gulares, con mala perfusin en la gammagrafa renal. Sin
embargo, este diagnstico se establece mejor mediante una
tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica
nuclear (RMN).
En la mayora de los casos, el diagnstico de nefritis t-
bulo-intersticial es sencillo por el cuadro clnico o mediante
biopsia renal. En ausencia de biopsia, las tcnicas nucleares
nos pueden ayudar a diferenciarlas de otros tipos de fallo
renal. En este sentido, la gammagrafa con galio
67
puede ser
de utilidad.
Pronstico. La progresiva acumulacin de I
131
-yodohipura-
to o Tc
99m
-MAG
3
indica un buen pronstico en la NTA. En
enfermedades asociadas a una reduccin en la perfusin,
como el sndrome hemoltico-urmico (SHU) o la esclerosis
sistmica, el fallo en la captacin de Tc
99m
-MAG
3
indica un
pobre pronstico.
Obstruccin
El renograma diurtico se basa en el grado de lavado del
radiofrmaco de la parte superior del sistema urinario. Con-
siste en la inyeccin del radiofrmaco junto a la administra-
cin de un diurtico, que suele ser la furosemida, antes, si-
multneo, o posterior a la administracin del radiofrmaco.
Los pacientes con hidronefrosis por ecografa son candidatos
a un renograma diurtico para determinar si existe obstruc-
cin. El renograma es til para evaluar la indicacin y el
TABLA 2
Patrones gammagrficos en los trastornos nefrolgicos
Enfermedad Radiofrmaco Patrn de imagen Papel clnico
NTA
131
I/
123
I-OIH Captacin progresiva, no
excrecin
Pronstico y diferenciacin de
enfermedad glomerular aguda
Tc
99m
-MAG3 Captacin progresiva, no
excrecin
Pronstico
Renovascular Tc
99m
-MAG3 Ausencia selectiva de captacin Diagnstico y pronstico
Tc
99m
-DTPA No perfusin Diagnstico y pronstico
Rabdomiolisis Tc
99m
-HDP Msculo y captacin renal Diagnstico
Nefritis intersticial aguda Galio-67 Marcada captacin bilateral Diagnstico y respuesta al
tratamiento
Sndrome hemoltico-urmico Tc
99m
-DTPA
Tc
99m
-MAG3 Marcada disminucin de la
perfusin
Pronstico
131
I/
123
I-OIH
Glomerulonefritis aguda Tc
99m
-DTPA Perfusin disminuida Escasa
Tc
99m
-MAG3
Esclerosis sistmica Tc
99m
-MAG3 Fallo de captacin Pronstico
131
I/
123
I-OIH: yodo-131/123 yodohipurato; Tc
99m
DMSA: tecnecio-99m-cido dimercapto succnico; Tc
99m
DTPA: tecnecio-99m-cido
dietiln tretra amino penta actico; Tc
99m
MAG
3
: tecnecio-99m-mercapto acetil glicina.
Modificada de De Klerk JMH, et al
1
.
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5520 Medicine. 2011;10(81):5518-22
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
No respuesta
Perfusin
Fase arterial
Enlentecida
TAM >5
Alterada No
Patologa
arterial
Rechazo
(trasplante)
Necrosis
cortical
HTA
renovascular
HTA
(si excrecin
disminuida)
Captacin
funcin
parenquimatosa
No captacin
focal (LOES)
Ecografa,
TC, RMN
Slidas:
tumores
Colecciones:
absceso, quiste
Eliminacin
Fase excretora
Normal Alterada
Obstruccin?
Respuesta
Obstruccin No obstruccin
Renograma
diurtico
Infarto
renal
Pielonefritis
Normal No captacin
focal/difusa
Riones
irregulares
y grandes
Test captopril
prueba de
imagen
Trombosis
venosa
Inyeccin
de contraste
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la patologa renal con los mtodos isotpicos.
HTA: hipertensin arterial; LOE: lesin ocupante de espacio; NTA: nefritis intersticial aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computarizada.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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INDICACIONES DE LA UROGRAFA INTRAVENOSA Y DE LAS PRUEBAS ISOTPICAS EN LA PATOLOGA RENAL
vis renal y los urteres proximales (fase pielogrfica). Los
urteres se visualizan en los 10 minutos posteriores. El exa-
men concluye con imgenes de la vejiga urinaria (incluyendo
una ltima radiografa tras vaciar la vejiga). La exploracin
dura normalmente de 20-30 minutos.
Aplicaciones clnicas
Al combinar el aspecto morfo-anatmico y el comporta-
miento fisiolgico del contraste se pueden observar altera-
ciones en los riones y en el tracto urinario.
Las principales indicaciones de la urografa intravenosa
se muestran en la tabla 3.
Las dos principales indicaciones en las que supera a la ecografa
son el estudio de malformaciones congnitas (hipoplasias, riones en
herradura, etc.) y en la uropata obstructiva, sobre todo cuando se
produce en el tercio medio del urter, zona poco accesible a la eco-
grafa (fig. 2).
A la hora de utilizar el medio de contraste se deber tener
en cuenta la posibilidad de efectos secundarios producidos por
el mismo. La mayora de estos efectos adversos son leves o mo-
derados, y slo requieren observacin, pero pueden ser graves
con compromiso vital. Las reacciones a los agentes de contras-
te ocurren, por lo general, dentro de los 20 minutos siguientes
a la inyeccin del medio de contraste, y se pueden clasificar en
dos grupos principales: reacciones anafilactoides (prurito, urti-
caria, angioedema, eritema o broncoespasmo entre ellas) y no
anafilactoides, como alteraciones cardiovasculares (angina, hi-
potensin, bradi-taquicarida, crisis hipertensivas y sobrecarga
de volumen) y nefrotoxicidad mediada por el contraste.
El medio de contraste intravenoso puede agravar la en-
fermedad renal preexistente en un pequeo porcentaje de
pacientes con azoemia subyacente por un mecanismo no
muy bien conocido, en el que se han propuesto distintos fac-
tores etiolgicos como cambios en la hemodinmica renal,
toxicidad tubular directa y obstruccin tubular secundaria a
dao en las clulas tubulares. Se ha definido la nefrotoxicidad
mediada por el contraste como el incremento en un 20-50%
de los valores basales de la creatinina srica o un aumento
absoluto en torno a 0,5-1 mg/dl. El pico normalmente se
aprecia en los 3-5 das siguientes, volviendo a su situacin
basal en 10-14 das.
Por ltimo, decir que esta tcnica se puede complemen-
tar con otros estudios de imagen como la TC, la RMN o los
mtodos basados en ultrasonidos.
loga del trasplante renal. Se pueden dividir en parmetros
que miden la perfusin y los que evalan la funcin del pa-
rnquima. Los parmetros de perfusin ayudan a diferenciar
si la patologa del injerto se debe a un rechazo agudo o a
NTA, ya que esta ltima se acompaa de una mejor perfu-
sin. Por otro lado, varios estudios han demostrado que la
funcin del parnquima a las 48 horas tras el trasplante (mi-
diendo la capacidad de captacin del Tc
99m
-MAG3 durante
los primeros 10 minutos) tiene un valor pronstico para eva-
luar la supervivencia del trasplante a los 5 aos.
El estudio de la perfusin y captacin con Tc
99m
-MAG
3
o
Tc
99m
-DMSA puede servir para valorar la trombosis arterial
o venosa e infarto renal. Adems, el patrn de eliminacin de
Tc
99m
-MAG3 sirve para diferenciar un cuadro obstructivo o
fuga urinaria de otras causas de fallo renal.
Estenosis de la arteria renal
En medicina nuclear el renograma con inhibicin de la enzi-
ma convertidora de la angiotensina (IECA) es el test de elec-
cin en pacientes con estenosis de la arteria renal. El IECA
ms utilizado es el captopril, y el radiofrmaco el Tc
99m
-
MAG
3
. El renograma indica probable estenosis de la arteria
renal cuando la captacin de uno de los riones es menor del
40% o si el momento de mxima actividad es mayor a 6 mi-
nutos. En pacientes con insuficiencia renal avanzada se suele
administrar furosemida para mejorar la especificidad al test,
ya que se acelera el trazo de lavado.
La figura 1 muestra un algoritmo diagnstico de aproxi-
macin
4
.
Urografa intravenosa en la
patologa renal
La urografa intravenosa (pielografa o urografa excretora)
ha sido relegada por otros mtodos de exploracin como la
ecografa o la TC abdominal. Es un procedimiento no inva-
sivo que permite evaluar la anatoma y funcin de los riones
y visualizar el tracto urinario antes y despus de la adminis-
tracin de un medio de contraste intravenoso yodado no io-
nizable. Dicho contraste se excreta casi por completo por
filtracin glomerular, con pequea o nula excrecin tubular,
y con la posterior concentracin en los tbulos postglomeru-
lares y los conductos colectores y la opacificacin progresiva
del tracto urinario. La concentracin en orina est determi-
nada por la dosis administrada, la tasa de filtracin glomeru-
lar y la funcin tubular renal. En la actualidad, se utilizan
preparados no inicos de baja osmolaridad
3,4,5
.
Inicialmente se realizan una serie de radiografas sin con-
traste de los riones y del rea de la vejiga antes de la inyec-
cin del contraste intravenoso. Tras el mismo, se suele apli-
car una compresin abdominal. Posteriormente se obtienen
radiografas sucesivas para seguir el curso del contraste que
permiten evaluar el parnquima renal, el sistema colector, los
urteres y la vejiga. A los 2-3 minutos de la inyeccin existe
suficiente contraste para ofrecer una imagen de impregna-
cin del parnquima renal conocida como nefrograma, que
permite observar la forma y tamao de los riones. Entre 8
y 10 minutos despus, el contraste muestra los clices, la pel-
TABLA 3
Indicaciones de la urografa intravenosa
Estudio de la funcin renal
Presencia de hematuria
Sospecha de obstruccin del tracto urinario
Infecciones urinarias recurrentes o complicadas
Estudio de la incontinencia urinaria
Sospecha de tumores renales o de las vas urinarias
Sospecha de clculos renales
Dolor de origen renal o del tracto urinario
Sospecha de anomalas congnitas en los rganos urinarios
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. De Klerk JMH, Cameron JS. Isotope scanning. En: Davison AM, Came- De Klerk JMH, Cameron JS. Isotope scanning. En: Davison AM, Came- Isotope scanning. En: Davison AM, Came-
ron JS, Grunfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
Oxford textbook of clinical nephrology. 3
rd
ed. Oxford: Oxford Medical
Publications; 2005. p. 129-37.

2. Taylor A Jr, Nally JV. Clinical applications of renal scintigraphy. Am J

Radiology. 1995;164, 3141.

3. De Klerk JMH, Cameron JS. Plain radiography, excretion radiography,

and contrast radiography. En: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld JP,
Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors. Oxford textbook of cli-
nical nephrology. 3
rd
ed. Oxford: Oxford Medical Publications; 2005. p.
94-9.

4. Lpez Rasines G, Ruiz San Milln JC. Tcnicas de imagen en nefrologa.

En: Hernando L, editor. Nefrologa clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Pa- Nefrologa clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Pa-
namericana; 2009. p. 154-62.

5. Friedenberg RM, Harris RD. Excretory urography. En: Pollack HM, Mc-
Clennon BC, editors. Clinical urography. vol. 1 (ed.). Philadelphia, PA:
W.B. Saunders; 2000. p. 147-281.
Fig. 2.
Mtodo diagnstico del paciente con insuficiencia renal.
FA: fibrilacin auricular; IR: insuficiencia renal; LDH: lacticodeshidrogenasa.
Ecografa + datos
clnicos-analticos
Hidronefrosis + globo vesical,
dolor clico, ...
Normal + Na o < 10 o
EFNa < 1%,
proteinuria,
Riones pequeos e
hiperecognicos + anemia,
sndrome urmico
Dolor lumbar, FA, LDH
aumentada, hematuria
IR obstructiva IRA prerrenal o
parenquimatosa
IR crnica Sospecha enfermedad
ateroemblica
Urografa intravenosa
(nivel de obstruccin)
Biopsia (sospecha
enfermedad glomerular)
Renograma
Insufciencia renal
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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