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Manuale Diagnostico

Psicodinamico
PDM
Contesto, struttura, esemplificazioni, pregi e limiti
Franco del Corno
Vittorio Lingiardi
Torino 9 maggio 2009
PDM alcune notizie generali
Alliance of Psychoanalytic Organizations (APA; IPA;
Division 39; American Academy of Psychoanalysis and
Dynamic Psychiatry; National Membership Committee
on Psychoanalysis and Social Work)
Edizione italiana: Ammaniti, Dazzi, Del Corno, Lingiardi
PDM - il contesto
DSM-IV (1994)
DSM-IV-TR (2000)
DSM-V (2010-2012 ?)
PDM (2006)
PDM - il contesto
DSM-IV
DSM-IV-TR
CRITICHE, RILIEVI,
PROPOSTE DI MODIFICHE
IN AMBITO
NOSOGRAFICO-DESCRITTIVO
AGENDA PER IL DSM-V
PDM - il contesto
AGENDA PER IL DSM-V - PREMESSE
Introduzione nel DSM-IV del Glossario dei
meccanismi di difesa
Ricorre la dizione di conflitto emozionale e si parla di
fattore
stressante interno
Introduzione nel DSM-IV degli Assi (per successivi
studi):
Funzionamento difensivo
Valutazione globale del funzionamento relazionale
Valutazione del funzionamento sociale e lavorativo
PDM - il contesto
AGENDA PER IL DSM-V
Definire e inserire in Asse II i disturbi
relazionali in quanto disturbi psichiatrici
Incorporare nel DSM una struttura dimensionale
(probabilmente in Asse II)
Introduzione di un Asse IV per gli stressor
psicologici e interpersonali (esperienze
traumatiche precoci)
Introduzione di un Asse culturale (addizionale)
PDM - il contesto
Personality Disorder Research Agenda for DSM-V
Widiger, Simonsen, Krueger, Livesley, Verheul, 2006
EIGHT TOPICS (p. 233-234)
Verso una classificazione dimensionale dei disturbi di personalit:
1) Alternative dimensional models of PDs
2) Behavioral and molecular genetics
3) Neurobiological mechanisms
4) Childhood antecedents
5) Cross-cultural issues
6) Axes I and II continuity
7) Coverage and cutoff points for diagnosis
8) Clinical utility
PDM - il contesto
La Research Agenda sui modelli dimensionali della
personalit in vista del DSM-V evidenzia alcune nuove
prospettive:
I vari PD, concepiti anche in modo dimensionale (Widiger, Simonsen,
2005), potrebbero essere integrati in un unico modello gerarchico :
1. Al livello pi alto i due spettri clinici dellInternalizzazione ed
Esternalizzazione identificati da Krueger (1999, 2002) in una ricerca 8098
soggetti, di et compresa tra i 15 e i 55 anni, rappresentativi della
popolazione USA (cfr.anche Westen).
2. Al livello successivo potrebbero essere collocati alcuni ampi domini del
funzionamento di personalit (forte correlazione con i FFM - OCEAN).
3. Al penultimo livello: scale per la valutazione dei tratti di personalit
riconducibili ai five factors.
4. Allultimo livello i criteri diagnostici pi specificamente comportamentali.
Potrebbe essere abbandonata la distinzione tra asse I e II
PDM - il contesto
I principali elementi di disaccordo della prospettiva
psicodinamica
Una lettura del disagio psichico symptom-behavior
oriented
La fiducia nellobiettivit dei dati anamnestici
osservazionali (nellapproccio pi hard lo stesso
concetto di diagnosi stato oggetto di trascuratezza o di
rifiuto)
Lapproccio categoriale, ateoretico e aneziologico
Eccezione:
Kernberg e il suo sistema
di classificazione delle
organizzazioni di
personalit
(organizzazione psicotica,
borderline, nevrotica)
Criteri inferenziali:
diffusione/integrazione
dellidentit; maturit delle
difese; test di realt.
Collegamento fra i disturbi
di Asse II e le
organizzazioni di
personalit
Eccezione: Nancy
McWilliams, che si occupa di
diagnosi e di formulazione
del caso, dialogando con la
diagnostica psichiatrica.
Eccezione: Sidney Blatt
(linea evolutiva introiettiva e
linea evolutiva anaclitica).
Rilettura dei disturbi di Asse II
in questa ottica.
PDM - il contesto
Le domande a cui deve rispondere una buona diagnosi
1) Utilizza un linguaggio (e un codice) condivisi ?
2) Fornisce informazioni esaustive e coerenti con lanamnesi
fisiologica e patologica, gli aspetti evolutivi e prognostici, le
conseguenze sul funzionamento sociale e relazionale, lerisorse e il
buon funzionamento?
3) Fornisce informazioni utili alla progettazione di interventi
terapeutici e/o riabilitativi patient-tailored?
4) Si associa a strumenti di rilevazione affidabili, sistematici e
obiettivi?
5) Facilita la comunicazione con il paziente, in vista di una
restituzione?
6) Contibuisce al dialogo tra clinici di orientamenti diversi e tra
clinici e ricercatori?
PDM - il contesto
I sistemi DSM e ICD si sono rivelati adeguati per quanto riguarda la
creazione di un linguaggio diagnostico condiviso e lo scambio tra clinica
e ricerca. Tuttavia, lapplicazione del DSM alla clinica si rivelata
problematica, con il risultato paradossale che spesso sulle cartelle
cliniche vengono indicate le diagnosi (e i codici) di questi manuali senza
che siano state elaborate con gli strumenti esplicitamente costruiti a
questo fine (per esempio, le varie Structured Clinical Interviews for
DSM).
Il processo di valutazione clinica e quello di attribuzione nosografica in
termini di DSM e di ICD si sono nella pratica disgiunti perch molti
professionisti pensano, a ragione, che questi due manuali non siano
adatti a fornire una descrizione del funzionamento mentale dei pazienti
utile dal punto di vista terapeutico, e perch gli strumenti di riferimento
spesso risultano riduttivi o inadeguati per limpiego clinico.
PDM - premesse e obiettivi
Il PDM si propone di organizzare le scoperte empiriche ottenute dagli
strumenti diagnostici (), le ipotesi nate dalla pratica della
psicoanalisi clinica e le suggestioni della diagnostica tradizionale in
un sistema coerente e relativamente integrato che possa essere
impiegato per diagnosi clinica, la formulazione dei casi e la
progettazione degli interventi (p. XXIII).
Il DSM si presenta come una tassonomia di patologie o di disturbi
psichici, mentre il PDM come una tassonomia di persone (p. 3).
PDM alcune notizie generali
Complementare al DSM
Finalizzato a formulazione del caso e progettazione degli
interventi
Integrazione di clinica psicoanalitica e ricerche
psicoanaliticamente orientate
Multiassiale, dimensionale-categoriale, prototipico
La struttura del volume
Parte I Parte I: Classificazione dei disturbi mentali degli adulti
Parte II Parte II: Classificazione dei disturbi mentali di
adolescenti, bambini e neonati
Parte III Parte III: Basi concettuali ed empiriche
PDM
Diagnostica Adulti
Parte I: Classificazione dei disturbi
mentali degli adulti
Pattern e disturbi della personalit
Asse P
Asse P
Profilo del funzionamento mentale
Asse M
Asse M
Pattern sintomatici: lesperienza soggettiva
Asse S
Asse S
Esemplificazioni cliniche
Rilevanza dellordine di valutazione degli assi,
diversificato per et
Parte I: Pattern e disturbi della
personalit Asse P
Livelli di organizzazione della personalit organizzazione della personalit : sano,
nevrotico, borderline - implicazioni per la psicoterapia
Funzioni chiave Funzioni chiave: identit, relazioni oggettuali, tolleranza
degli affetti, regolazione degli impulsi e degli affetti,
integrazione di Super-Io, Ideale dellIo e Io ideale, esame
di realt, forza dellIo e resiliency
Parte I: Pattern e disturbi della
personalit Asse P
I tipi di personalit
P101 Schizoidi
P102 Paranoidi
P103 Psicopatici (.1 passivo/parassitario; .2 aggressivo)
P104 Narcisistici (.1 arrogante/entitled; .2 svuotato)
P105 Sadici e sadomasochistici (.1 sadomasochistici)
P106 Masochistici (.1 morale; .2 relazionale)
P107 Depressivi (.1 anaclitici; .2 introiettivi)
P108 Somatizzanti
P109 Dipendenti (.1 passivo/aggressivi; .2
controdipendenti)
Parte I: Pattern e disturbi della
personalit Asse P
I tipi di personalit
P110 Fobici (.1 Controfobici)
P111 Ansiosi
P112 Ossessivo-compulsivi (.1 ossessivi; .2 compulsivi)
P113 Isterici (istrionici) (.1 inibito; 2. esuberante)
P114 Dissociativi
P115 Misti/altro
Livelli di organizzazione e stili di
personalit
LIVELLO NEVROTICO
soggetti che hanno raggiunto in modo adeguato le precedenti
tappe maturative, ma hanno strategie di coping rigide
dispongono di un range limitato di meccanismi di difesa e
coping
nuclei di sofferenza circoscritti a una o poche dimensioni del
funzionamento:
disturbi depressivi, masochistici, ossessivo-compulsivi e
isterici
soggetti con un buon funzionamento lavorativo, in grado di
instaurare relazioni interpersonali abbastanza mature e stabili,
in grado di gestire e modulare lemotivit, di essere
collaborativi e di sviluppare una buona alleanza.
Livelli di organizzazione e stili di
personalit
LIVELLO BORDERLINE
difficolt relazionali e interpersonali
disregolazione emotiva
difficolt in ambito lavorativo
comportamenti impulsivi e condotte a rischio
tendenze suicidarie
sintomi psicotici
disturbi pi comuni che rientrano in questo range sono:
paranoidi,psicopatici,narcisistici,sadici,dissociativi e di
somatizzazione
meccanismi di difesa tipici:
scissione,identificazione proiettiva, dissociazione, acting
Parte I: Pattern e disturbi della
personalit Asse P
Pattern costituzionali/maturativi
Tensione/preoccupazione principale
Affetti principali
Credenza patogena relativa a se stessi
Credenza patogena relativa agli altri
Modi principali di difendersi
Sottotipi
O. Kernberg, D. Westen, J. Shedler, N. McWilliams,
S. Blatt
Parte I: Pattern e disturbi della
personalit Asse P
Un esempio: Disturbi Depressivi di Personalit
Pattern costituzionali/maturativi: possibile predisposizione genetica
Tensione/preoccupazione principale: bont/cattiveria;
solitudine/relazionalit
Affetti principali: tristezza, colpa, vergogna
Credenza patogena relativa a se stessi: c qualcosa di
intrinsecamente cattivo in me
Credenza patogena relativa agli altri: le persone che mi conosceranno
davvero mi rifiuteranno
Modi principali di difendersi: introiezione, rivolgimento contro il s,
idealizzazione degli altri, svalutazione di s
Sottotipi: introiettivo; anaclitico
Parte I: Profilo del Funzionamento
Mentale Asse M
Capacit di regolazione, attenzione e apprendimento
Capacit di relazioni e intimit
Qualit dellesperienza interna
Esperienza, espressione e comunicazione degli affetti
Pattern e capacit difensive
Capacit di formare rappresentazioni interne
Capacit di differenziazione e integrazione
Capacit di auto-osservazione
Capacit di costruire o ricorrere a standard e ideali
interni
Parte I: Profilo del Funzionamento
Mentale - Asse M
M201. Capacit M201. Capacit mentali ottimali, appropriate all mentali ottimali, appropriate all et et e alla fase, e alla fase,
con un grado di flessibilit con un grado di flessibilit e integrit e integrit adeguato all adeguato all et et
M202. Capacit M202. Capacit mentali adeguate, appropriate all mentali adeguate, appropriate all et et e alla fase, e alla fase,
con un grado di flessibilit con un grado di flessibilit e integrit e integrit adeguato all adeguato all et et
M203. Capacit M203. Capacit mentali appropriate all mentali appropriate all et et e alla fase, e alla fase,
con conflitti fase con conflitti fase- -specifici o sfide evolutive transitorie specifici o sfide evolutive transitorie
M204. Lievi limitazioni e rigidit M204. Lievi limitazioni e rigidit
M204.1 Formazioni caratteriali incapsulate, per esempio:
Lievi compromissioni della regolazione dellautostima
Lievi limitazioni nelle interiorizzazioni necessarie alla regolazione
di impulsi, affetti, umore e pensiero
Lieve esteriorizzazione degli eventi interni
(per esempio, conflitti, sentimenti, pensieri)
Lievi alterazioni e limitazioni dellorientamento al piacere
Limitazioni incapsulate dellesperienza di sentimenti e pensieri
in aree rilevanti della vita (cio amore, lavoro, gioco)
Parte I: Profilo del Funzionamento
Mentale - Asse M
M204.2 Formazioni sintomatiche incapsulate, per esempio:
Lievi limitazioni e alterazioni dellesperienza degli affetti
e dellumore (per esempio, isolamento ossessivo,
rivolgimento depressivo degli affetti contro il s ecc.)
Lievi limitazioni e alterazioni dellesperienza di alcune
aree di pensiero (rimozione isterica, spostamenti fobici ecc.)
M205. Moderate limitazioni e alterazioni del funzionamento M205. Moderate limitazioni e alterazioni del funzionamento
mentale mentale
Versioni moderate delle limitazioni gravi elencate in seguito
Parte I: Profilo del Funzionamento
Mentale - Asse M
M206. Gravi limitazioni e alterazioni del funzionamento mentale M206. Gravi limitazioni e alterazioni del funzionamento mentale,
per esempio:
Tendenze limitate alla frammentazione della differenziazione
tra il s e loggetto
Compromissione nella regolazione dellautostima
Limitazioni nelle interiorizzazioni necessarie alla regolazione
di impulsi, affetti, umore e pensiero
Esteriorizzazioni gravi di eventi interni, per esempio conflitti,
sentimenti, pensieri
Alterazioni e limitazioni dellorientamento al piacere
Limitazioni dellesperienza dei sentimenti e/o dei pensieri
nelle aree pi importanti della vita (cio amore, lavoro, gioco)
M207. Lacune nell M207. Lacune nell integrazione e nell integrazione e nell organizzazione e/o organizzazione e/o
differenziazione delle rappresentazioni del S differenziazione delle rappresentazioni del S e degli oggetti e degli oggetti
Parte I: Profilo del Funzionamento
Mentale - Asse M
M208. Gravi lacune nelle funzioni mentali di base M208. Gravi lacune nelle funzioni mentali di base per esempio:
Lacune strutturali gravi e lacune nelle funzioni mentali
Percezione e regolazione degli affetti
Integrazione di affetti e pensiero
Esame di realt e organizzazione della percezione,
del pensiero e della capacit di coinvolgimento affettivo
Lacune gravi nellintegrit di base, fisica e organica,
dellapparato mentale (per esempio, percezione, integrazione,
motricit, memoria, regolazione, giudizio ecc.)
Fink, Friedberg, Greenspan, Palombo, Shanker
Parte I: Profilo del Funzionamento
Mentale - Asse M
Alcuni strumenti
Operazionalized Psychodynamic Diagnosis (OPD OPD Task
Force, 2001)
Structured Interview of Personality Organization (STIPO STIPO;
Clarkin et al., 2004; Stern et al., 2005)
Analytic Process Scales (APS APS; Waldron et al., 2004)
Psychotherapy Process Q-set (PQS PQS; Jones, 2000)
Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP SWAP- -200 200;
Westen, Shelder, Lingiardi, 2003)
Object Relation Inventory (ORI ORI; Blatt, Auerbach, 2001)
Ego Functioning Assessment (EFA EFA; Bellak, Goldsmith,
1984)
Parte I: Pattern sintomatici lesperienza
soggettiva- Asse S
S301 Disturbi delladattamento
S302 Disturbi dansia (traumi e PTSD, fobie e OCD)
S303 Disturbi dissociativi
S304 Disturbi dellumore (depressivi, bipolari)
S305 Disturbi somatoformi
S306 Disturbi dellalimentazione
S307 Disturbi psicogeni del sonno
S308 Disturbi sessuali e dellidentit di genere
(+ parafilie)
S309 Disturbi fittizi
Parte I: Pattern sintomatici lesperienza
soggettiva- Asse S
S310 Disturbi del controllo degli impulsi
S311 Disturbi da uso/dipendenza da sostanze
S312 Disturbi psicotici
S313 Disturbi mentali basati su una condizione medica
generale
Asse I DSM
Stati affettivi, pattern cognitivi, stati somatici, pattern
relazionali
Ferrari, Fink, Herzig, Greenspan, Hurvich, Kaplan,
Kenemore, Khantzian, Kirkpatrick, Licht, Notman,
Phillips
Asse S
Un esempio: Disturbi Depressivi
Stati affettivi: anaclitici, introiettivi
Pattern cognitivi: convinzione razionalizzata di colpa e fantasie di
perdita di approvazione, riconoscimento e amore; indecisione,
scarso rispetto di s, idee suicidarie, problemi di memoria
Stati somatici: perdita di desiderio sessuale, eccessiva reattivit
motoria, irrequietezza, mal di testa, schiena, dolori muscolari,
palpitazioni, svenimenti, mutamenti dellappetito, fatica, scarsa
energia, letargia, insonnia o ipersonnia
Pattern relazionali: bisogni insaziabili e/o ostilit emergente;
attaccamento, ritiro o oppositivit.
PDM
Diagnostica di bambini e adolescenti
Parte II: Classificazione dei
disturbi mentali di bambini e
adolescenti
Profilo del funzionamento mentale di bambini e
adolescenti
Asse MCA
Asse MCA
Pattern e disturbi della personalit di bambini e
adolescenti
Asse PCA
Asse PCA
Pattern sintomatici di bambini e adolescenti -.
Asse
Asse
SCA
SCA
Esemplificazioni cliniche
Parte II: Profilo del funzionamento
mentale di bambini e adolescenti
Asse MCA
Analogo a quello degli adulti
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse PCA
Funzioni di base
1) Relazioni oggettuali
2) Esperienza, espressione e comprensione delle
emozioni
3) Range e struttura delle fantasie interne
4) Meccanismi di difesa e di coping
5) Esame di realt
6) Regolazione degli impulsi e Super-Io
7) Autosservazione e mentalizzazione
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse PCA
Livelli di funzionamento
Pattern in formazione sani
Pattern in formazione lievemente disfunzionali
Pattern in formazione moderatamente disfunzionali
Pattern in formazione gravemente disfunzionali
Illustrazione sintetica dello sviluppo normale dei pattern
di personalit
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse PCA
Pattern disfunzionali di personalit
PCA101 Timorosi della vicinanza/intimit
PCA102 Sospettosi/diffidenti
PCA103 Antisociali (sociopatici)
PCA104 Narcisistici
PCA 105 Impulsivi/esplosivi
PCA106 Autopunitivi
PCA107 Depressivi
PCA 108 Somatizzanti
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse PCA
Pattern disfunzionali di personalit
PCA109 Dipendenti
PCA110 Evitanti/coartati (.1 Controfobici)
PCA111 Ansiosi
PCA112 Ossessivo-compulsivi
PCA113 Istrionici
PCA114 Su base disregolatoria
PCA115 Misti/altro
Parte I: Pattern sintomatici di bambini e
adolescenti: lesperienza soggettiva
Asse SCA
Le categorie
Risposta sana
Disturbi dansia
Disturbi dellumore/affettivi
Disturbi di comportamento dirompente
Disturbi reattivi
Disturbi del funzionamento mentale
Disturbi psicofisiologici
Disturbi dello sviluppo
Altri disturbi
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse SCA
Crisi evolutive
Crisi adattive
SCA301 Disturbi dansia
SCA304 Fobie
SCA305 Disturbi ossessivo-compulsivi
SCA306 Disturbi somatizzanti
SCA 307 Elaborazione prolungata del lutto/reazione di lutto
SCA308 Disturbi depressivi
SCA309 Disturbi bipolari
SCA308 Suicidariet
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse SCA
SCA309 Disturbi della condotta
SCA310 Disturbi oppositivo-provocatori
SCA311 Disturbi correlati allabuso di sostanza
SCA312 Traumi psichici e PTSD
SCA313 Disturbi delladattamento
SCA314 Disturbi delle competenze motorie
SCA315 Disturbi da tic
SCA316 Disturbi psicotici
SCA317 Disturbi neuropsicologici (dellelaborazione visuo-spaziale, del
linguaggio e dellelaborazione uditiva, compromissioni della memoria, ADHD, delle
funzioni esecutive, disturbi cognitivi gravi)
SCA318 Disturbi dellapprendimento (della lettura, del calcolo,
dellespressione scritta, dellapprendimento non verbale, dellapprendimento socio-
emotivo)
Parte II: Pattern e disturbi della
personalit di bambini e adolescenti
Asse SCA
SCA319 Bulimia
SCA320 Anoressia
SCA321 Disturbi della regolazione
SCA322 Problemi dellalimentazione nellinfanzia
SCA323 Disturbi dellevacuazione (enuresi, encopresi)
SCA324 Disturbi del sonno
SCA325 Disturbi dellattaccamento
SCA326 Disturbi pervasivi dello sviluppo (autismo, Asperger, PDD)
SCA327 Disturbi dellidentit di genere
Stati affettivi, pensieri, fantasie, stati somatici
PDM
Basi concettuali ed empiriche per una
classificazione psicodinamica dei
disturbi mentali
Parte III: Basi concettuali ed
empiriche
Shedler, Westen - La diagnosi della personalit con la Shedler-
Westen Assessment Procedure (SWAP). Accorciare la distanza tra
scienza e pratica.
Dahlbender, Rudolf e OPD Task Force Struttura psichica e
funzionamento mentale: le ricerche attuali sullattendibilit e la
validit clinica della Diagnosi psicodinamica operazionalizzata
(OPD).
Herzig, Licht Le ricerche empiriche a favore dellapproccio
diagnostico symptom-based del DSM.
Westen, Novotny, Thompson-Brenner Lo statuto empirico delle
psicoterapie validate empiricamente: assunti, risultati e
pubblicazione delle ricerche.
Fonagy Psicoterapie psicodinamiche evidence-based
PDM
Unesemplificazione clinica
Nome: Stefania - Et: 40
Stato civile: nubile - Lavoro: impiegata
Fattore di rischio familiare: madre depressa
Diagnosi SCID-I: disturbo dansia generalizzato
Diagnosi SCID-II: disturbo paranoide di personalit disturbo dipendente
di personalit
Diagnosi SWAP-200 Fattori PD: Disturbo Paranoide (T = 64,12) con forti
tratti borderline (T = 59,91) istrionici (T = 58,62) e antisociali (T = 55,35) .
Capacit di buon funzionamento (T = 43,90) inferiore alla media del
funzionamento di un gruppo di pazienti con disturbi della personalit
Diagnosi SWAP-200 Fattori Q: Disturbo paranoide (T=61,78), dipendente
(T = 60,68) e ostile (T=64,19) di personalit con forti tratti antisociali
(T=55,57) e istrionici (T = 56,57)
Diagnosi PDM: Disturbo paranoide di personalit Disturbo dipendente di
personalit
Formulazione del caso con la SWAP-200
Stefania tende a provare invidia ma anche a pensare che gli altri siano invidiosi di lei. Ritiene che
gli altri vogliano danneggiarla e approfittarsi della sua buona fede e tende a cogliere intenzioni
malevole nelle loro parole e azioni. Evita di confidarsi per paura di essere tradita e si aspetta che le
cose che dice o fa possano essere usate contro di lei. gelosa e possessiva e tende a
preoccuparsi eccessivamente di infedelt reali o immaginarie. tormentata da pensieri ossessivi
(che vive come intrusivi e privi di significato), si mostra ostile ed arrabbiata, ma ha una certa
difficolt a riconoscere ed esprimere la propria rabbia, che spesso manifesta in modi passivi ed
indiretti.
Tende a partecipare a scontri di potere, a tenere il broncio, a reagire alle critiche con sentimenti di
rabbia ed umiliazione, incolpando gli altri dei propri fallimenti o difetti e sostenendo che i suoi
problemi sono causati solo da fattori esterni. Stefania, quando si arrabbia, tende a rompere le cose
e a diventare fisicamente aggressiva, e la sua rabbia spesso appare intensa e sproporzionata
rispetto alla situazione che sta vivendo. Non riesce a comprendere punti di vista alternativi al proprio
e mostra poco intuito psicologico rispetto a personali motivazioni o comportamenti. Ha difficolt a
comprendere il senso del comportamento altrui, spesso lo fraintende o lo interpreta in modo
scorretto e appare confusa dalle reazioni degli altri.
Stefania tende, inoltre, a distorcere sentimenti o desideri inaccettabili, trasformandoli nel loro
opposto e vede i suoi sentimenti intollerabili negli altri e non in se stessa.
Stefania sembra eccessivamente bisognosa e dipendente, richiede approvazioni e rassicurazioni
continue ed eccessive e ha paura di essere abbandonata o rifiutata dalle poche persone che ritiene
emotivamente significative - al punto da arrivare ad ingraziarsi gli altri o farsi sottomettere: Tende a
creare delle relazioni interpersonali nel quale assume il ruolo della persona che si prende cura degli
altri, li salva o li protegge. A questo punto, sono evidenti le contraddizioni, sia per quanto concerne i
sentimenti che prova sia per le credenze che sembrano guidare il suo comportamento, ma Stefania
non sembra assolutamente disturbata da queste incoerenze, anzi scarso, in lei, il bisogno di
conciliare o risolvere idee contraddittorie.
Stefania tendenzialmente ansiosa e ha problemi nel prendere le decisioni. Non ha unimmagine
stabile di chi sia e di chi voglia diventare e la sua vita lavorativa instabile e piuttosto caotica.

Credenze patogene principali:


Lodio degli altri, laggressivit degli altri e la dipendenza dagli altri sono
pericolosi
Il mondo pieno di persone che possono sfruttarmi e farmi del male
Sono inadeguato/a, bisognoso/a, impotente
Gli altri sono potenti mentre io ho bisogno di cure
Preoccupazioni Principali:
Attaccare persone da cui si teme di essere o ci si sente umiliati/Essere
attaccato/a da persone da cui si teme di essere o ci si sente umilianti
Soffrire per una perdita/Perdere le persone amate o la stima in se stessi
Superare un senso di perdita/Soccombere a una sensazione di perdita
Mantenere le relazioni/Perdere le relazioni
I pregi del PDM
Consente luso simultaneo di diagnosi descrittive e diagnosi strutturali.
Pone attenzione alle risorse.
Valorizza la dimensione dinamica (vs statica) della diagnosi
(adolescenza, pattern in formazione).
D per scontata la comorbilit tra disturbi psichiatrici e di personalit, e
tra i diversi disturbi di personalit, considerandola una caratteristica
specifica del funzionamento mentale.
Colloca le configurazioni di personalit su un continuum di livelli di
funzionamento (psico)patologico.
Presenta categorie e profili specifici per i disturbi dellinfanzia e
delladolescenza, e ne sottolinea la dimensione evolutiva.
Considera le diverse sindromi come Gestalt pi che come assemblaggi
di criteri, proponendo una valutazione basata sulla somiglianza del
funzionamento di uno specifico paziente con il modello dei diversi
disturbi.
Sottolinea limportanza della soggettivit, sia del clinico che valuta la
patologia sia del paziente che la vive.
I pregi del PDM
Ispirato ai risultati di ricerche empiriche integrati con i
contributi derivati dalla teorizzazione psicodinamica, dalle
neuroscienze, dalla developmental psychopathology e dagli
studi su processo/esito delle psicoterapie, con una
predilezione esplicitata per il versante clinico della diagnosi,
della formulazione dei casi e della progettazione degli
interventi.
Vuole fornire unimpalcatura per migliorare i vari approcci ai
trattamenti e capire entrambe le origini, biologiche e
psicologiche, della salute e della malattia mentale.
I pazienti dellarea borderline necessitano di relazioni
terapeutiche che tengano conto della loro estrema angoscia,
dellintensa reattivit, del possibile sviluppo di regressioni
disorganizzanti, della mancanza di costanza del s e degli oggetti,
e delle profonde paure che coesistono con altrettanto profondi
bisogni di attaccamento. Lesistenza di limiti e strutture ben chiari
daiuto per i pazienti borderline, che in genere hanno bisogno di
poter guardare e sentire il clinico in modo da sviluppare un senso
del terapeuta come persona reale (per questo motivo, sia il
lettino sia i lunghi silenzi tipici della psicoanalisi sono in genere
controindicati con questi pazienti)
(PDM, p. 20).
I pregi del PDM
PDM: limiti
La valutazione del profilo globale (Asse M e MCA) prevede lassessment di
un numero elevato di funzioni psichiche e non chiaro il razionale che
permette di tradurre la valutazione di queste funzioni nelle categorie
complessive prefissate che descrivono il profilo globale del funzionamento
mentale.
Non vengono offerti strumenti che ne permettano una valutazione oggettiva
e sistematica (anche se il PDM deriva dallapplicazione di strumenti).
Gli Assi S e SCA risentono forse troppo della nosografia dellAsse I del
DSM. Mancano informazioni adeguate su alcune sindromi (per es. disturbi
dissociativi, del comportamento alimentare, parafilie) e non compaiono
alcune categorie diagnostiche clinicamente rilevanti (per es. ipocondria o
disturbo di panico).
Relativamente poco dettagliata la sezione bambini e adolescenti (al
confronto di quelle neonati e bambini piccoli e adulti).
Ancora timida la ricerca PDM based.
Scale di Valutazione PDM
Questionari Dimensioni Asse P
Questionari Dimensioni Asse P
A cura di Vittorio Lingiardi e Francesco Gazzillo
Facolt di Psicologia 1
Sapienza Universit di Roma
Questionario sulle credenze patogene (QCP)
36 item
Indicare, su una scala da 0 a 7 ( 0 = per nulla, 7= del
tutto), in che misura i comportamenti, i pensieri, le
emozioni e le motivazioni del paziente sembrano
riflettere le seguenti rappresentazioni, esplicite o
implicite, relative a se stessi e agli altri
Esempi di alcuni item:
1) C qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me
2) Dipendere dalle altre persone e amare le altre persone pericoloso
3) Gli altri cercano di controllarmi, e io devo resistere a questi tentativi di
controllo
4) Gli altri dipendono da me e hanno bisogno che io sia forte
5) Gli altri esistono solo come oggetti del mio dominio
6) Gli altri mi traumatizzano, mi sfruttano o mi salvano
7) Gli altri si spaventano facilmente e per questo ammirano il mio coraggio
8) Gli altri sono potenti mentre io ho bisogno di cure
Questionario sulle preoccupazioni principali (QPP)
16 item
Indicare, su una scala da 0 a 7 ( 0 = per nulla, 7= del tutto), in che misura i
comportamenti, i pensieri, le emozioni e le motivazioni del paziente
sembrano riflettere le seguenti preoccupazioni esplicite o implicite. Valutare
la misura in cui queste preoccupazioni sembrano descrivere i
comportamenti, i pensieri, le emozioni e le motivazioni del paziente
indipendentemente dal fatto che il comportamento o le comunicazioni
esplicite del paziente manifestino solo una o entrambe le polarit di ogni
preoccupazione
Esempi di alcuni item:
1) Paura dellintimit/Intenso bisogno di intimit
2) Attaccare persone da cui si teme di essere o ci si sente umiliati/Essere
attaccato/a da persone da cui si teme di essere o ci si sente umilianti
3) Manipolare le altre persone/Essere manipolato/a dalle altre persone
4) Rinforzare la propria autostima/Indebolire la propria autostima
5) Patire umiliazioni/Infliggere umiliazioni
6) Soffrire per una perdita/Perdere le persone amate o la stima in se stessi
7) Superare un senso di perdita/Soccombere a una sensazione di perdita
8) Integrit/Frammentazione del s corporeo
9) Mantenere le relazioni/Perdere le relazioni
QFM-27
Questionario sui livelli di funzionamento mentale
Cesare Albasi, Elisabetta Porcellini, Claudia Lasorsa (2007)
Le affermazioni seguenti cercano di mettere in evidenza un certo numero di
dimensioni cruciali del funzionamento mentale del paziente, a partire dalle
nove categorie dellAsse M del PDM.
Indicare, su una scala da 0 a 4 ( 0 = per nulla, 4= del tutto), in che misura le
affermazioni descrivono il paziente. Non si preoccupi se le sue valutazioni
sembrano tra loro in contraddizione, i pazienti hanno spesso caratteristiche
contradditorie.
LAVORI IN CORSO
PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC
MANUAL (PDM)
VER. 1.0.
RELEASE