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GENERALIDADES DE LAS

FRACTURAS
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FRACTURAS EN EL NIO
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FRACTURAS DE LA PIERNA
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FRACTURAS DEL FMUR
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat
Facultad Lyon-Sud
FRANCIA
1
GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE MIEMBROS 3
RESUMEN MORFOLICO DE LOS !UESOS DEL ES"UELE#O $
DEFINICIN DE FRAC#URA %
E#IOLO&A DE LAS FRAC#URAS '
MECANISMOS DE LAS FRAC#URAS #RAUM(#ICAS '
LOS #RA)OS DE LAS FRAC#URAS *
DESPLA)AMIEN#O DE LAS FRAC#URAS +
CONDUC#AS A SEUIR EN LAS FRAC#URAS DE MIEM,ROS -.
E/OLUCIN - LA CONSOLIDACIN DE LAS FRAC#URAS --
LOS FAC#ORES "UE INFLU0EN EN LA CONSOLIDACIN -$
EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS 17
PRINCIPIOS ENERALES -1
EL #RA#AMIEN#O OR#OP2DICO DE LAS FRAC#URAS -+
LOS PRINCIPALES APARA#OS EN0ESADOS 3%
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS 29
PRINCIPIOS ENERALES DE OS#EOS&N#ESIS 34
COMPLICACIONES EN LAS FRAC#URAS $$
COMPLICACIONES #ARD&AS EN LAS FRAC#URAS %.
SECUELAS DE LAS FRAC#URAS %$
LAS FRACTURAS EN LOS NIOS 45
LAS FRAC#URAS EN #ALLO /ERDE %*
LAS EPIFISIOLISIS - ENERALIDADES %*
LAS EPIFISIODESIS POS#-#RAUM(#ICAS '.
#RA#AMIEN#O DE LOS CALLOS /ICIOSOS '$
DIFERENCIAS DE LONI#UD DE LOS MIEM,ROS
FRACTURAS DE LA PIERNA 56
Et5olo67a '*
M8todo9 tera:8ut5co9 '+
La9 5nd5cac5one9 tera:8ut5ca9 en la9 fractura9 de la :5erna *3
#rata;5ento de la :9eudoartro959 en la :5erna *'
#rata;5ento de lo9 callo9 <5c5o9o9 en la :5erna *4
FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL 71
ENERALIDADES 1-
FRAC#URAS DIAFISIARIAS DEL -=$ MEDIO 1-
FRAC#URAS SU,-#ROCAN#2RICAS 1+
FRAC#URAS DIAFISIARIAS DIS#ALES o SUPRA-COND&LEAS 1+
2
ENERALIDADES SO,RE LAS FRAC#URAS DE LOS MIEM,ROS.
Las fracturas poseen caractersticas y evoluciones muy diferentes en funcin de su ubicacin sobre
el esqueleto (huesos planos, huesos largos, huesos cortos) y en funcin de su situacin sobre el nivel
de los mismos huesos (difisis, metfisis o epfisis)
RESUMEN MORFOLICO DE LOS DIFEREN#ES !UESOS DEL ES"UELE#O.
! Lo9 >ue9o9 :lano9 Los huesos planos, como el crneo y el omplato, no poseen funciones
locomotrices "us fracturas se consolidan espontneamente a causa de su abundante
vasculari#acin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares
! Lo9 >ue9o9 corto9 Los huesos del carpo, del tarso y las v$rtebras, son huesos maci#os que
tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la
integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas "on
huesos con te%ido espon%oso compacto y corticales slidas
! Lo9 >ue9o9 lar6o9 Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis
La d5?f5959@ es larga, y forma el canal medular con una cortical muy slida &l f$mur y la tibia son
los huesos 'portadores de cargas( y tienen apremios considerables )oseen curvaturas frontales y
sagitales que aumentan su resistencia, para soportar me%or los movimientos de compresin, de
tensin y de torsin La difisis de los huesos largos est mal vasculari#ada a nivel del tercio medio
donde la vasculari#acin proviene sobre todo de la periferia, a trav$s de los m*sculos +2,- e.terno
por el periostio y los m*sculos que estn insertados sobre $l (ver esquema)/ 0no comprende porqu$
una osteosntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar
las inserciones de los m*sculos con el fin de e.poner a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la
vasculari#acin (ms que una osteosntesis por clavo centro!medular, en donde no se e.pone el foco
de la fractura)
La9 e:7f5959@ son las #onas espon%osas densas en la periferia y que estn recubiertas de cartlagos
articulares Los huesos espon%osos se caracteri#an por un sistema de trab$culas amplias
La9 ;et?f5959@ estn situadas en la unin de la difisis y las epfisis
1 este nivel se sit*an los denominados 'cartlagos de crecimiento( o cartlagos de con%ugacin,
responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos &stos cartlagos de crecimiento que
aparecen en las radiografas como lneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con
-
los rasgos o caractersticas de las fracturas (siempre reali#ar radiografas comparativas de ambos
lados) &stos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la
adulte#
"on las #onas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (e.tremidad inferior del f$mur y la
e.tremidad superior de la tibia, que son responsables de 234 del crecimiento y largo del miembro
inferior) y le%os del codo (e.tremidad superior del h*mero y la mu5eca que son responsables de
674 del crecimiento y largor del miembro superior)
Los traumatismos de las #onas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios) pueden
perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia )ueden
crear una epifisiodesis y provocar la detencin del crecimiento a ese nivel )uede surgir tambi$n
sobre una #ona ms estrecha, causando slo un paro locali#ado del crecimiento &n ese caso, la
continuacin del crecimiento en la #ona vecina puede crear una desviacin anmala del hueso (cf
8aptulo de fracturas de ni5os)
! El :er5o9t5o@ es una membrana perif$rica, fcil de desprender en los huesos de los ni5os &s
ms o menos espesa y su espesor disminuye en la adulte# &l crecimiento y la longitud final
de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa
! &l periostio desempe5a un rol importante en la consolidacin de las fracturas 9ambi$n
desempe5a un rol de barrera entre los huesos y las partes blandas, por e%emplo para frenar la
e.tensin de ciertos procesos patolgicos que afectan a los huesos hacia los te%idos blandos
(por e%emplo, la osteomielitis y ciertos tumores seos)
DEFINICIN DE LAS FRAC#URAS.
0na fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso )uede ser una simple fisura sea sin
despla#amiento, hasta una fractura m*ltiple (fractura con numerosos fragmentos)
0na fractura puede ser abierta o cerrada, esta *ltima significa que e.iste una abertura en la piel
adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicacin con el e.terior, y creando as el peligro
de una infeccin, la cual debe ser prevenida "e puede ver gran p$rdida de te%ido cutneo y
muscular, lo que representa un importante problema para la cobertura de los huesos
0na fractura abierta es una fractura mucho ms grave que una fractura del mismo tipo cerrada y las
indicaciones terap$uticas son muy diferentes para ambos casos "iempre que la piel se encuentre
intacta, no e.isten riesgos de complicaciones infecciosas para la fractura &n caso de que la piel se
encuentre abierta, hay un gran riesgo de infeccin y esto puede retardar o impedir la consolidacin
sea

A , C D
:ractura transversal de 2 huesos de la pierna (1) :ractura conminuta (;) :ractura espiroidea (8)
:ractura patolgica del f$mur sobre un hueso frgil a causa de un tumor osteoltico (<)
=
E#IOLO&A DE LAS FRAC#URAS@
! Las fracturas traumticas son las ms frecuentes
! Las fracturas patolgicas concernientes a los huesos debilitados por los procesos
osteolticos>
o "ea una osteoporosis (por e%> fractura del cuello femoral del anciano)
o "ea un tumor osteoltico La fractura puede permitir descubrir la e.istencia de un tumor Las
ms frecuentes son metstasis, pero ocasionalmente, un simple quiste seo puede desencadenar
una fractura (en los ni5os, por e%emplo)
MECANISMOS DE LAS FRAC#URAS #RAUM(#ICAS.
! #rau;at59;o d5recto@
"e trata de un golpe directo> ya sea por cada de un ob%eto pesado o el impacto durante un
accidente automovilstico, o una cada con impacto directo contra el suelo

0na cada sobre el codo puede producir una fractura supra!condlea o una fractura del ol$cranon)
! #rau;at59;o 5nd5recto@
&l traumatismo puede producirse en torsin, en traccin, en varus o valgus, en compresin o por un
mecanismo comple%o Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicacin de la fuer#a
&l e%emplo ms tpico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie
bloqueado por el esqu &ste mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con
rupturas de ligamentos
Las v$rtebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresin, igual que las mesetas
tibiales o el calcneo &l h*mero se fractura habitualmente por fle.in indirecta despu$s de una
cada sobre la mano

La fractura del codo despu$s de una cada sobre la mano La torsin puede producir una fractura o una ruptura
ligamentaria
7
! La9 fractura9 :or fat56a
Las fracturas por fatiga se producen como consecuencia de
esfuer#os repetidos sobre un hueso La fractura ms frecuente se
produce a nivel del cuello del metatarso medio, que es un sitio
sometido a fuer#as mecnicas importantes durante la marcha &s la
fractura tpica de los %venes reclutados en el e%$rcito, a quienes se les
e.igen largas marchas, a las que no estn habituadas Las mismas pueden ocurrir tambi$n en los
deportistas despu$s de un sobre!entrenamiento (e%> fracturas de las bailarinas y de los corredores)
&stas fracturas son frecuentemente parciales y son difciles de constatar en las radiografas (visibles
en la centellografa sea)
LOS #RA)OS DE LAS FRAC#URAS@
! La9 f59ura9 A9ea9@
Las fisuras se producen cuando hay traumatismos mnimos ?ay una fisura ms o menos completa,
sin que e.ista ning*n tipo de despla#amiento y los rasgos pueden ser difcilmente visibles en las
radiografas iniciales )osteriormente, se observan me%or los rasgos de la fisura en las radiografas
hechas 17 das ms tarde, debido a la osteoporosis que se desarrolla las
inmediaciones de toda fractura (es clsico que las fracturas del escafoide
carpiano no se distingan en las radiografas sino hasta despu$s de quince
das) &stas fracturas se consolidan, habitualmente, en forma espontnea
(sin embargo las fisuras del escafoide carpiano y del cuello femoral
pueden presentar trastornos de consolidacin) Las fisuras de los huesos
peque5os, invisibles en las radiografas simples, pueden %ustificar el uso
de e.menes complementarios para el diagnstico como la tomografa o
la centellografa sea
! La9 fractura9 en Btallo <erdeC D<er ca:7tulo de fractura9 en n5Eo9F@
"e trata de una forma muy particular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el ni5o 0na cortical
est fracturada en forma incompleta y se mantiene en su sitio gracias al periostio que desempe5a un
rol de bisagra &l ngulo de despla#amiento es a veces importante, pero los fragmentos son estables
y no se mueven durante las manipulaciones del e.amen clnico, contrariamente a las fracturas
habituales de los miembros

:racturas en 'tallo verde( del antebra#o
#raGo9 de la9 fractura9 >aH5tuale9@
- La fractura transversal:
0n tra#o transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo, muy
violento La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento contundente, y podra
incluso estar abierta
@
&ste tipo de fractura transversal es llamada 'estable( porque la reduccin (por traccin con
anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la reduccin con un
yeso, siendo este *ltimo el tratamiento ortop$dico "e puede ver que las fracturas transversales de la
difisis se prestan muy bien al tratamiento quir*rgico, por e%emplo al enclavi%ado centro!medular
&l carcter 'estable( de la fractura transversal permite la reanudacin preco# de la marcha con
apoyo sobre el miembro, luego de la insercin de un clavo metlico dentro del canal medular del
hueso

Las fracturas transversales de la pierna y del f$mur
- El trazo ol!cuo o es"!ro!#eo:
&l tra#o de la fractura oblicua o espiroidea es el resultado de
traumatismos indirectos &l tra#o de la fractura gira alrededor de la
difisis como un espiral &l elemento de torsin es predominante
&n los casos en los que no hay despla#amiento, la consolidacin se
obtiene rpidamente pues la superficie de contacto de los
fragmentos es importante &.isten fracturas espiroideas cortas que
poseen tra#os de algunos centmetros de largo y las fracturas
espiroideas largas que tienen un tra#o incluso superior a 12 cm o
ms
Los casos que presentan despla#amiento de los fragmentos son
difciles de corregir y de estabili#ar por medio de los m$todos
ortop$dicos Los despla#amientos secundarios pueden producirse
dentro del enyesado, a causa de la contraccin muscular, que crea un cabalgamiento y transporte de
los fragmentos seos
- Fracturas con$!nutas:
Las fracturas conminutas se caracteri#an por que e.isten ms de 2 fragmentos seos y algunas veces
una gran cantidad de ellos &l tra#o en 'ala de mariposa( es la forma ms simple de fractura
conminuta
&stas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o comple%os, muy violentos y son a
menudo acompa5adas de lesiones en los te%idos blandas (m*sculos, vasos y nervios) &stas fracturas
son particularmente inestables
La abertura cutnea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosntesis cerrada, por ello el
fi%ador e.terno es todava utili#ado con frecuencia &n las fracturas cerradas se puede reali#ar un
enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de 'cerro%o( para impedir la
rotacin de los fragmentos)
6

:racturas en 'ala de mariposa( :racturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del hombro :ractura en 2 niveles
- Fractura en #os n!veles:
&n las fracturas con tercer fragmento, e.isten dos tra#os fracturas transversales u oblicuas que
separan un fragmento intermedio de tama5o importante "on fracturas muy inestables &l fragmento
intermediario puede tener una vasculari#acin muy precaria a causa de la separacin completa del
resto del hueso y la consolidacin puede retardarse &l tratamiento ortop$dico ser difcil puesto que
no es factible tomar un punto de apoyo sobre el fragmento intermediario &l tratamiento quir*rgico
deber evitar la desvasculari#acin de ese fragmento intermediario, esto e.cluye una osteosntesis
por placa, siendo preferible un clavo centro!medular
- Fracturas en%rana#as:
"e puede decir que los fragmentos estn
'engranados( cuando hay un impacto de un
fragmento sobre el otro &ste tipo de fractura no
se produce en un lugar diferente a las epfisis o las
metfisis, quienes son ricas en te%ido seo
espon%oso &stas fracturas consolidan bien, pero
hay que desconfiar de los despla#amientos
secundarios &%emplos> fracturas en el cuello del
f$mur, en el cuello del h*mero, y en la e.tremidad inferior del radio
- Las fracturas "or co$"res!&n:
Las fracturas por compresin son caractersticas de las
fracturas de los cuerpos vertebrales La parte anterior del
cuerpo se hunde mientras que la pared posterior permanece
intacta La consolidacin es rpida pero hay un
hundimiento residual con una v$rtebra que presenta una
forma trape#oidal
- Las fracturas-#es%arros #e la a"&f!s!s:
Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un traumatismo (a
menudo relacionados con deportes) 0no puede ver un despla#amiento del fragmento seo que se
e.plica por la retraccin del m*sculo correspondiente> trocnter mayor y trocnter menor, troquter
del h*mero, epitrclea, tuberosidad tibial, estiloide del 7A metatarso son las tuberosidades o apfisis
desgarradas con mayor frecuencia "lo el tratamiento quir*rgico preco# puede permitir una
fi%acin slida y una buena posicin de los fragmentos (por medio de peque5os tornillos o alambres
tras!seos)
2

:ractura del trocnter menor :ractura del trocnter mayor :ractura de la tuberosidad tibial anterior
DESPLA)AMIEN#O DE LAS FRAC#URAS.
Bumerosas fracturas no presentan despla#amientos (Cer ms aba%o> fracturas por fatiga, fisuras y
ciertas fracturas en ni5os) 0n despla#amiento no puede evaluarse si uno no dispone de una placa de
frente y una de perfil 0n despla#amiento puede combinar varios despla#amientos elementales
! La tran9lac5An@
&l traslado puede ser ms o menos importante Los fragmentos pueden
permanecer 'enganchados( a una parte de la superficie de la fractura &l
m.imo traslado es cuando no hay ning*n contacto entre los fragmentos y
que se produce en una montura
! 0uIta:o95c5An@
La yu.taposicin corresponde a un
recubrimiento longitudinal de los fragmentos
presentes Bo e.iste en las fracturas
transversales, a menos que haya un traslado
completo &n las fracturas oblicuas o
espiroidales, la yu.taposicin es muy frecuente
y se combina con el traslado
! La an6ulac5An@
La angulacin e.iste en el plan frontal> en abduccin o en valgo y en aduccin o
en varo o en el plan sagital> la angulacin anterior o antecurvatum y la angulacin
posterior llamada recurvatum &s probablemente el tipo de despla#amiento ms
importante a corregir debido a las posibles secuelas molestas, sobre todo a nivel
del miembro inferior &l menor defecto angular es susceptible de tener una
resonancia sobre la funcin de las articulaciones subyacentes y suprayacentes
0na consolidacin en varo de la pierna, por e%emplo, traer consigo una
sobrecarga interna de la rodilla y del tobillo
D
El de9:laGa;5ento o la rotac5An
&l despla#amiento no debe ser confundido con el
traslado &s el despla#amiento ms difcil de
apreciar sobre las radiografas Las radiografas no
permiten ms que una apro.imacin de las fracturas
transversales &n las fracturas oblicuas, la rotacin
es ms visible &l e.amen visual comparativo con el
lado contrario muestra las grandes imperfecciones
de rotacin Los despla#amientos son casi siempre
combinados y deben ser anali#ados con esmero en
los - planos Las consolidaciones llamadas
'viciosas( en rotacin pueden ser muy molestas
0no las puede medir en forma precisa con el
scanner
Eotacin e.terna del fragmento distal 8allo vicioso en rotacin e.terna
DESDE EL MISMO MOMEN#O DE LLEADA DEL PACIEN#EJ ES NECESARIO
ES#A,LECER BLA CAR#A DE IDEN#IDADC DE LA FRAC#URA.
0na fractura definida por la enumeracin de todas las caractersticas y la medicina que recibe una
persona herida deberan establecer una 'carta de identidad( vera# de la fractura en consideracin y
debe incluir> el lado afectado, el o los huesos fracturados, el nivel, la forma de tratamiento y los
fragmentos, el despla#amiento sobre los - planos, la abertura o no de la piel y las lesiones de las
partes blandas (m*sculos, nervios, vasos)
CONDUC#A A SEUIR FREN#E A UNA FRAC#URA DE MIEM,ROS.
9omemos, por e%emplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (f$mur o tibia)
El 5nterro6ator5o@
&n un interrogatorio preciso es indispensable establecer la forma e.acta del accidente (deportivo,
accidente en ruta, accidente de traba%o, etc)
! &l horario es importante, sobretodo en las fracturas abiertas, en las que el riesgo de infeccin
es muy importante, teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infeccioso y la
indicacin de una antibioticoterapia adecuada
! &l dolor es constante y el herido percibe un cru%ido doloroso caracterstico
! La impotencia funcional del miembro es completa
! &l mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a trav$s del interrogatorio
El eIa;en deHe controlar de 5n;ed5ato>
! Los signos de shocF>
Los signos de shocF son muy frecuentes> palide#, lipotimias, aceleracin del pulso y sobretodo ba%a
de la presin arterial (que no siempre est relacionada con una hemorragia, sino que corresponde
ms bien al dolor, que debe ser calmado) 8iertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la
reputacin de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompa5ar (una fractura
diafisiaria del f$mur puede estar acompa5ada de un hematoma de 733 ml a 1 litro), pero el shocF
13
puede e.plicarse por el simple despla#amiento de la fractura 0n muslo que presenta una
angulacin o una yu.taposicin importante, necesita que se haga ceder el shocF por medio de la
inmovili#acin del miembro, en una buena posicin y sobretodo, con la instalacin de un sistema de
traccin longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple traccin manual al
principio)
! el e.amen despu$s de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un
politraumatismo, la e.istencia de otras fracturas asociadas
Se deHer? eIa;5nar y :al:ar@
! Locali#ar la fractura por el dolor
! &l despla#amiento 0na angulacin y un vicio de rotacin son a menudo evidentes a primera
vista, a trav$s del e.amen comparativo con el miembro opuesto 0no puede intentar
delicadamente cambiar la posicin al reducir un despla#amiento importante y disminuir as
las consecuencias del despla#amiento seo sobre los elementos vasculo!nerviosos (pulso y
sensibilidad)
! La piel puede tener contusiones, presentar un aspecto a#ulado a causa del impacto, o un
aspecto edematoso 0na esquirla sea pude apuntar ba%o la piel amena#ando una abertura
dentro y fuera de la piel Gtros impactos pueden ayudar a reconstruir el mecanismo del
traumatismo
La apertura cutnea, si e.iste, se nota por el tama5o de la herida y el aspecto de sus bordes "us
consecuencias son importantes (captulo complicaciones) "e debe tener en cuenta si est cubierta
por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrn en los fragmentos de te%ido, etc
! "e debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro
(controlar el pulso perif$rico, sensibilidad y calor de las e.tremidades, y la motricidad
distal)
! "i la fractura es e.aminada tardamente, el e.amen se ve obstaculi#ado por>
! &l edema, a veces, muy importante
! Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura,
! Las flictenas cutneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento
ulterior
(Hue impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosntesis)
El control rad5olA65co.
Las radiografas a menudo confirman el diagnstico hecho por el e.amen clnico <eber contar por
lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido as como de las articulaciones
subyacentes y sobre!yacentes 9odos los despla#amientos sern determinados y uno estar en
condiciones de elegir el tratamiento ms adecuado despu$s de haber evaluado todas las
caractersticas de la fractura y los elementos del diagnstico
E/OLUCIN K LA CONSOLIDACIN DE LAS FRAC#URAS
0na fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor
por medio de la interrupcin de la transmisin de cargas &sto demanda un proceso de reparacin
que es la osteog$nesis reparadora con la reconstitucin de la continuidad slida de los huesos
La fractura perturba un te%ido estructurado, vivo, vasculari#ado y en perpetua remodelacin, que
asegura su mantenimiento biolgico y mecnico &s porque el colgeno, los minerales y la sustancia
fundamental son constantemente reempla#adas, que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que
se vuelve ms lento con la edad)
11
&s importante no entorpecer la osteog$nesis natural sino favorecerla La calidad de la consolidacin
estar directamente relacionada con la eleccin del tratamiento )ero adems de indicar el medio
terap$utico, es importante conocer bien las formas de consolidacin de las fracturas
La consolidacin es un fenmeno fisiolgico comple%o en el curso del cual uno ayuda a la
cicatri#acin del te%ido seo La consolidacin depende en gran parte del periostio, del hematoma
peri!fracturario y de los recursos mecnicos &.isten numerosas teoras concernientes a la
consolidacin de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente esquema>
9odas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases principales>
-er e9tad5o@ el >e;ato;a K la reacc5An 5nfla;ator5a Dd7a9 -L
al d7a 3.F.
9odo foco de fractura est invadido por un hematoma &ste
hematoma se transforma rpidamente y se organi#a con la
aparicin de neo!vasos provenientes de los te%idos sanos
circundantes &l te%ido fibroso vasculari#ado reempla#a poco a
poco al hematoma La proliferacin celular es de por s intensa
2= horas despu$s del accidente Las e.tremidades seas pierden
vitalidad en varios milmetros
3M e9tad5o@ El callo conNunt5<o Dd7a 3. al d7a $.F.
&l foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un callo
fibroso, uno puede decir que se 'pega( La movilidad disminuye, las fibras colgenas son
reempla#adas por las c$lulas minerales que se depositan &l te%ido fibro!vascular presenta un
metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento seo %unto con un callo primario
&l aporte vascular aumenta la tensin de o.geno responsable de la transformacin de los
condrocitos perif$ricos en osteocitos 8ada ve# ms, los osteoclastos aparecen y comien#an a
absorber las e.tremidades seas desvitali#adas La cantidad de condrocitos es variable, es muy
importante si los movimientos e.cesivos e.isten en las e.tremidades 1l mismo tiempo, una
actividad id$ntica comien#a en la regin medular
$er e9tad5o@ La o95f5cac5An del callo Dd7a $. al d7a *.F.
Las c$lulas seas que invaden el callo con%untivo y el callo seo comien#an a aparecer en las
radiografas progresivamente, a partir del da -3, antes en los ni5os y ms tarde en los ancianos
?ay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo que se forma en la
cavidad medular La presin en compresin y en traccin es muy *til para el desarrollo del callo &l
callo se modela y se organi#a formando una unin efica# entre los 2 fragmentos, a condicin que el
espacio entre ellos sea mnimo y que la brecha peristica sea peque5a Iismo si los fragmentos
seos no estn uno frente a otro, el callo perif$rico puede, sin embargo, unir al callo endstico
12

9ransformacin del callo fibroso en callo seo 8allos seos obtenidos con tratamiento ortop$dico
:inalmente, los osteoclastos pueden alcan#ar y atravesar el tra#o de la fractura gracias a los neo!
vasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema seo 'harvesiano( normal La formacin de
una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de ?1EC&"
(?istologa) no es posible si no hay un te%ido fibroso en el espacio &l callo se adapta despu$s a las
condiciones mecnicas y se 'corticali#a( durante el transcurso de los meses
&l callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuer#a del apoyo 9odo tra#o de la
fractura puede desaparecer en un ni5o, pero este fenmeno es menos neto en los adultos &n los
ni5os, uno puede ver la correccin de los peque5os defectos angulares Los defectos de rotacin,
por el contrario, no son susceptibles de correccin espontnea &n los adultos uno puede esperar
cualquier modificacin siempre que no e.istan defectos a.iales
1dems de los factores mecnicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales,
bioel$ctricos, intervienen en la consolidacin en proporciones difciles de cuantificar &studiaremos
sobre todo los factores relacionados con la ubicacin, las complicaciones y el tratamiento
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
LOS FAC#ORES "UE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIN
! La consolidacin vara seg*n el tipo de hueso concerniente>
&l hueso espon%oso consolida en @ semanas (las metfisis y epfisis son ricas en hueso espon%oso)
&l hueso cortical de las difisis se consolida ms lentamente, de D a 12 semanas
! La consolidacin vara seg*n la edad>
&n el ni5o se consolida preco#mente, pero la rapide# de la consolidacin disminuye con la edad y
tardan mucho tiempo en los ancianos (por e%> para un f$mur, entre = y 2 semanas, mientras que en
el adulto la demora es de - a @ meses)
Los callos del ni5o pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos
La consolidacin se ve retardada por una inmovili#acin insuficiente del foco de la fractura
! La consolidacin es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros por
las partes blandas que se interponen (m*sculos, por e%emplo) o por un e.ceso de traccin
con un distanciamiento grande entre los fragmentos
! La consolidacin se ve perturbada en caso que haya una infeccin Bo e.iste una infeccin
espontnea sobre una fractura cerrada Las infecciones surgen sobretodo sobre las fracturas
abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosntesis con un aporte de g$rmenes durante
la operacin (por falta de asepsia)
&l material desempe5a el rol de cuerpo e.tra5o e impide, por su presencia, la curacin de una
infeccin y por ende, la consolidacin ?ace falta sacarlo (y si es posible reempla#arlo por un
fi%ador e.terno) La infeccin sea conduce a una devasculari#acin sea y la ablacin del te%ido
1-
seo necrotico es necesaria La ausencia de consolidacin es frecuente en los casos en los que se
%ustifica una operacin de limpie#a y de escisin de la ostena y los in%ertos seos son a menudo
necesarios &s siempre difcil de obtener la consolidacin en estas condiciones y la demora es larga
La consolidacin se ve perturbada en los casos en que la vasculari#acin de los huesos est
disminuida o suprimida por el tra#o de la fractura (por e%> cabe#a femoral en las fracturas del cuello
o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguneos
&l esquema muestra la duracin promedio de la consolidacin de las fracturas en adultos
La con9ol5dac5An de la9 fractura9 d5af595ar5a9 9e <e retardada :or la o9teo97nte959 :or :laca.
0na osteosntesis de foco abierto provoca m*ltiples inconvenientes con relacin a una
consolidacin espontnea &n efecto, la evacuacin del hematoma de la fractura, por haber reali#ado
el aborda%e quir*rgico para reali#ar la reduccin y la fi%acin de la fractura con material de
osteosntesis, privar al foco de un elemento que cumple un rol importante, como habamos visto
antes &sto e.plica en gran parte el retraso de la consolidacin )or otra parte, el gesto quir*rgico
mismo, con sus maniobras de reduccin y la e.posicin obligatoriamente grande de los fragmentos
para colocar una placa, arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la
vasculari#acin de las e.tremidades seas y sobre la rapide# de los mecanismos de la consolidacin
Gtras fracturas estn relacionadas con la caracterstica rigide# de la osteosntesis &n los que hay
una osteosntesis rgida, el callo seo e.terno no se desarrolla o se desarrolla muy poco La
consolidacin se hace lentamente por medio de la formacin de los nuevos huesos corticales entre
los fragmentos seos "on los que se producen luego de una osteosntesis por placa atornillada La
rigide# de los huesos y de la placa puede me%orarse por la colocacin en compresin de los
fragmentos (a trav$s de un sistema especial utili#ado durante de la operacin), pero la consolidacin
se hace sin embargo, sin callo e.terior notable y muy lentamente &s la ra#n por la que no hace
falta retirar el material de osteosntesis tan rpidamente 0no debe admitir que la demora de 12
meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la 'corticali#acin( sea suficiente
&l callo obtenido despu$s de una osteosntesis rgida por placa es mucho ms frgil que el callo
voluminoso obtenido espontneamente por el tratamiento ortop$dico &sto tiene su e.plicacin, en
1=
particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos Luego de una osteosntesis por placa,
el callo no traspasar ms que un poco o nada, el dimetro del hueso normal y hasta que la
corticali#acin completa sea obtenida, ser frgil y susceptible de volver a romperse (de ah el
n*mero importante de fracturas iterativas luego de la ablacin del material en forma muy preco#)
)or el contrario, el callo obtenido espontneamente por el tratamiento ortop$dico tiene un dimetro
muy grande, que es bien superior al dimetro del hueso normal y su solide# es proporcional a la
importancia del dimetro
La consolidacin de la tibia de un ni5o con tratamiento ortop$dico Eemodela%e del callo entre 2 meses y 2D meses

:racturas de la tibia y del f$mur reducidas perfectamente y fi%adas por placas, con consolidacin anatmica, pero sin
callo e.terior visible
La con9ol5dac5An A9ea lue6o del encla<ado centro-;edular a foco cerrado.
&ste tipo de osteosntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosntesis por
placa La operacin consiste en introducir dentro de la difisis por el e.tremo del hueso (del f$mur,
de la tibia o del h*mero) un clavo de dimetro adecuado al calibre del canal seo, sin abordar el
foco de fractura La reduccin se hace por traccin sobre una mesa de operacin especial (mesa
ortop$dica) que permite obtener el alineamiento de los fragmentos La introduccin del clavo
centro!medular se hace por el e.tremo pro.imal del hueso por medio de una corta incisin y ba%o el
control de un amplificador de imagen La ausencia de aborda%e del foco de la fractura evita la
desvasculari#acin de los fragmentos y preserva el hematoma peri!fracturario
0n enclavado centro!medular es slido y permite una movili#acin y una rpida reanudacin de la
marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas simples) Las fuer#as mecnicas
activan la consolidacin gracias a una sucesin frecuente de solicitaciones en compresin y en
traccin La calidad del callo es equivalente a la de un callo espontneo y la proteccin mediante el
clavo permite un apoyo preco#
&l enclavado endo!medular es el m$todo de eleccin en las fracturas diafisiarias en las que se debe
reempla#ar completamente las placas atornilladas )or el contrario, en las fracturas metafisiarias
uno puede utili#ar las placas atornilladas, aunque el enclavi%ado o 'acerro%ado( (con la ayuda de
tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo) pueden tambi$n ser utili#ados con $.ito
17

;uena calidad del callo obtenido despu$s del enclavado endo!medular en la tibia, en el h*mero o en el f$mur
La con9ol5dac5An A9ea de9:u89 de la tracc5An cont5nOa de la9 fractura9
&l enclavado centro!medular no puede, lastimosamente, ser reali#ado en todos los casos de fracturas
diafisiarias de los huesos largos, en particular en los ni5os en los que est contra!indicado, a causa
del riesgo importante que corre el crecimiento si uno atraviesa el cartlago de con%ugacin
metafisiaria "in embargo, podemos utili#ar el m$todo de I&91BKL&10 con peque5os clavos
elsticos en ciertos casos (ver ms aba%o) La traccin sea representa, a veces, un e.celente medio
)ara las fracturas diafisiarias del f$mur del ni5o, por e%emplo, la e.tensin es ben$fica porque
asegura la reduccin y contencin por alineamiento de los fragmentos &lla rehabilita la longitud
inicial de los m*sculos y favorece la movili#acin de las articulaciones <icha movili#acin acarrea
tambi$n los movimientos del foco de la fractura, que si no son e.cesivos, producen un efecto
estimulante sobre la consolidacin La traccin puede ser aplicada sobre un dispositivo adhesivo
(para los ni5os livianos) o por medio de una clavi%a de traccin en los ni5os muy grandes "e deben
evitar las complicaciones infecciosas a nivel de la brocha de traccin con una buena t$cnica de
colocacin y buenas condiciones de asepsia
"e debe, adems, controlar la traccin para evitar que no sea e.cesiva y as evitar crear un espacio
entre los fragmentos (radiografas sucesivas) "i se toman las precauciones debidas, no hay
complicaciones relacionadas con este tratamiento
La inmovili#acin con el yeso que sigue a la traccin despu$s de unas semanas, se beneficia
tambi$n ya que ella no brinda una inmovili#acin rigurosa y los peque5os movimientos favorecen la
consolidacin "in embargo, ciertos tipos de movimientos son nefastos para la evolucin del callo,
como las torsiones y los movimientos de fle.in que deforman el callo Las fuer#as favorables son
en compresin y en traccin
La traccin continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega hasta el final de la
consolidacin y por lo general se contin*a con un yeso &n el adulto, la traccin continua con la
ayuda de una brocha trans!sea y de un estribo, es un tratamiento de primeros au.ilios hasta que se
pueda reali#ar el tratamiento por un m$todo clsico, debido a condiciones locales desfavorables o
condiciones generales crticas, en los casos de un politraumatismo que requiere de cuidados ms
urgentes
1@

La traccin adhesiva para reduccin del f$mur (ni5o) 9raccin con clavi%a en los cndilos, el calcneo o el ol$cranon
El a:oyo e9 factor de con9ol5dac5An A9ea.
&l apoyo preco# del miembro en toda fractura es beneficioso si la reduccin no se ve amena#ada
por ello &l apoyo deber ser inmediato sobre las fracturas diafisiarias transversales, despu$s de la
colocacin de un clavo "er tardo despu$s de la reduccin ortop$dica de una fractura y la
confeccin de un yeso (un mnimo de @ semanas para una fractura de pierna de un adulto y despu$s
de la confeccin de un nuevo aparato de marcha)
La elecc5An del trata;5ento
La eleccin del m$todo de tratamiento debe basarse en el conocimiento de los mecanismos de
consolidacin y es importante, en primer lugar, no perturbar la consolidacin La dificultad del
tratamiento de las fracturas reside en la eleccin del procedimiento que me%or se adapte a la
ubicacin de la fractura, a las condiciones locales y generales (edad y estado general) y que no
afecten la consolidacin, sino que por el contrario, la favore#can
La eleccin de una osteosntesis en lugar de un tratamiento ortop$dico es vlida si el riesgo de
infeccin es mnimo y si el beneficio para el retorno de la funcin es evidente "i no se re*nen estas
dos condiciones, es me%or decidirse por un tratamiento ortop$dico
Los dos m$todos son complementarios y necesitan toda la atencin posible y un control estricto
Las indicaciones terap$uticas dependen de numerosos factores y son muy variables en funcin de
los hbitos de cada ciru%ano Bo es cuestin de tratar las indicaciones en un solo captulo y las
mismas sern detalladas por cada fractura en el captulo correspondiente
&studiaremos las diferentes modalidades terap$uticas y sus principios generales
16
EL #RA#AMIEN#O DE LAS FRAC#URAS
PRINCIPIOS ENERALES
&n el periodo inicial se debe>
! 8almar el dolor y tratar el shocF, en caso de e.istir, es lo primero que se debe tratar
! Knmovili#ar provisoriamente por medio de una f$rula de plstico o inflable
0na ve# que un control clnico completo se haya reali#ado, el control radiolgico se reali#ara y
permitir %u#gar si una simple inmovili#acin puede ser suficiente o si hace falta considerar una
reduccin
La presencia de lesiones viscerales o craneanas asociadas hacen siempre que todo tratamiento de las
fracturas de miembros pase a segundo plano 9oda herida deber ser limpiada, desbridada y cerrada
con un drena%e efica# si es fresca (reciente)
&l drena%e aspirativo de E&<GBM es el ms efica# y el ms riguroso
0na herida no deber ser cerrada si la misma est contaminada, en particular con tierra, lo que har
que e.ista el riesgo de una sobre!infeccin con g$rmenes anaerbicos
&l tratamiento antibitico preventivo ser sistemtico, igual que el de la prevencin del t$tanos
(sueroterapia y vacunacin)
&n el segundo periodo, el m$todo elegido deber asegurar>
! La consolidacin 'primaria( de la fractura en buenas condiciones
! La recuperacin funcional del miembro
! La evolucin ser en funcin de la calidad de la reduccin y de la contencin
La reducc5An
La reduccin deber ser reali#ada con anestesia general, en la mayora de los casos, o ba%o anestesia
local!regional (por e%emplo, en la mu5eca) Las maniobras sern dictadas por el anlisis del
despla#amiento observado en las radiografas de frente y de perfil 8ada caso es un caso particular
La traccin es un elemento constante en toda reduccin )uede ser aplicada manualmente o a trav$s
de sistemas e.ternos diversos <ebe ser hecha en forma progresiva
La 5n;o<5l5Gac5An@ Pye9o u o9teo97nte959Q
! La inmovili#acin con yeso> &st indicada para las fracturas sin despla#amiento o fciles de
reducir La confeccin de un yeso as como el control deber obedecer reglas estrictas
! La reduccin quir*rgica y la osteosntesis son indicadas en los casos en que la reduccin es
imposible a trav$s de los m$todos ortop$dicos (por e%emplo> antebra#o en el adulto) o en los que la
tentativa de reduccin ortop$dica ha demostrado ser insuficiente 0na reduccin quir*rgica es
indicada para las fracturas articulares en las que el reestablecimiento anatmico de las superficies
articulares es indispensable para preservar la funcin 0na osteosntesis es actualmente indicada
sistemticamente para las fracturas diafisiarias debido a las venta%as del enclavado endo!medular
Las venta%as de la osteosntesis son>
! La estabilidad del foco de la fractura
! La posibilidad de reeducacin rpida de las articulaciones vecinas
! &l apoyo preco# despu$s del enclavado centro!medular estable
! 0na internacin hospitalaria corta
! 0n reestablecimiento rpido de la funcin
12
Los inconvenientes de la osteosntesis son>
! 0na anestesia ms larga que para el tratamiento ortop$dico
! 0n riesgo de infeccin posible (retardo de la consolidacin y pseudoartrosis con ostetis)
! 0na instrumentacin ms o menos comple%a e indispensable
En a;Ho9 ca9o9 una :re<enc5An de la9 co;:l5cac5one9 tro;Ho-e;HAl5ca9 deHe 9er 959te;?t5ca.
EL #RA#AMIEN#O OR#OP2DICO DE LAS FRAC#URAS
&l tratamiento ortop$dico comprende la maniobra de reduccin y la contencin de las fracturas
-. #rata;5ento de la9 fractura9 no de9:laGada9
Las fracturas sin despla#amiento son simplemente enyesadas Las radiografas de control de la
fractura deben reali#arse y sern repetidas a intervalos variables para descartar despla#amientos
secundarios (al 7A y 17A da para una fractura inestable de la mu5eca)
3. Reducc5An de la9 fractura9 de9:laGada9
La reduccin es reali#ada a trav$s de las maniobras adaptadas a las diferentes ubicaciones
0no debe siempre combinar las maniobras teniendo en cuenta la naturale#a de los despla#amientos
estudiados en las radiografas &n los que hay una importante yu.taposicin de los fragmentos, la
simple traccin puede resultar insuficiente y se debe qui#s implementar una fuerte angulacin para
desenclavar los fragmentos (como en el caso de la fractura de mu5eca)
0no puede ayudarse con los dispositivos de traccin que permiten una accin ms progresiva y
prolongada )or e%emplo, la utili#acin de los 'dedos %aponeses( permite tirar de los dedos mientras
que un peso es aplicado sobre el antebra#o a fin de obtener la reduccin progresiva de las fracturas
de 2 huesos del antebra#o o de la e.tremidad inferior del radio (obtenidos por lo general en 13 a 23
minutos)

Eeduccin manual de una fractura muy despla#ada Eeduccin progresiva por traccin ba%o anestesia general
Los controles radiogrficos o radioscpicos permiten guiar las maniobras complementarias para
lograr una reduccin correcta &l yeso es confeccionado luego en la posicin de la reduccin )ara
el miembro inferior, uno puede instalar una traccin continua "e utili#a, a menudo una clavi%a
trans!sea y un estribo de traccin &ste m$todo, como habamos visto anteriormente, puede ser
utili#ado como procedimiento de reduccin y de primeros au.ilios en los casos que e.istan heridas
que no permitan abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosntesis en un
segundo tiempo Kgualmente podemos utili#ar este m$todo de traccin continua como tratamiento
*nico hasta la consolidacin y confeccionar al cabo de @ semanas un yeso (e%emplo> fracturas de
1D
f$mur conminutas o fracturas en su%etos inoperables a causa de otras lesiones asociadas) &s
tambi$n el m$todo de tratamiento de las fracturas de f$mur del ni5o para los que uno instala una
traccin orientada al cenit durante - semanas, antes de confeccionar un yeso
! )ara la reduccin con anestesia de las fracturas, uno puede utili#ar dispositivos de traccin
particulares> marco de 9EKLL19 para las fracturas de pierna, que permiten el control por
radioscopia

Iarco de traccin de 9rillat y estribo calcneo Eeduccin verificada por radioscopia (frente y perfil)

8onfeccin de un yeso sobre %ersey y espuma 8ambio despu$s de -3 a =7 das por un yeso en fle.in ligera
$ - La contenc5An :or un a:arato enye9ado
Las vendas enyesadas son reempla#adas cada ve# mas por las vendas de resina &l yeso es, sin
embargo, ms fcil de modelar durante su aplicacin sobre un miembro y uno puede 'traba%arlo(
por unos minutos antes que se endure#ca, a diferencia de la resina que se polimeri#a rpidamente
&l yeso tiene el inconveniente que es muy pesado Los principios de reali#acin son los mismos y el
control de todos los aparatos de inmovili#acin obedecen a los mismos principios
A' Confecc!&n #e un (eso:
La confeccin de un yeso e.ige mucho cuidado Los problemas son diferentes si se trata de un yeso
aplicado sobre la columna o la e.tremidad de un miembro, como la mu5eca por e%emplo
! "e a%ustan a las dificultades t$cnicas propiamente dichas de la confeccin de un yeso, las
dificultades suplementarias, si hace falta al mismo tiempo asegurar la reduccin de una fractura y
modelar el yeso
! &l yeso 'cobra vida 'y hace falta ser muy rpido y tener entrenamiento o prctica, en ciertos casos,
para lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde para modelarlo, traba%arlo, alisarlo
! 0n yeso debe ser ligero, estar bien a%ustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que partirlo
con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresin en el caso de eventualidad de un
edema
<ebe inmovili#ar las articulaciones subyacentes a la fractura
23
EL MATERIAL:
0no debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rpido endurecimiento
Las vendas enyesadas tienen tama5os variables y se deben elegir en funcin del miembro afecto Bo
sacarlas del embala%e protector con mucha anticipacin
&.isten muchas categoras de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de endurecimiento &s
interesante tomar las vendas de endurecimiento ms lento si uno tiene prevista una confeccin muy
larga, por e%emplo para un LGI;G"919 (corset)
- El Ner9ey tuHular@
0n %ersey es desplegado sobre el miembro <ebe ser un calibre bien adaptado al tama5o del
miembro para evitar pliegues y relieves que podran entrar en conflicto con la piel 0no puede
utili#ar dos espesores de %ersey que ser venta%oso para facilitar la abertura, en el momento de la
ablacin del yeso
- El ;ater5al de relleno@
Caran seg*n los hbitos de cada uno &l algodn simple debe ser evitado ya que se mo%a
fcilmente &l algodn peinado es utili#ado por algunos pero no es fcil de repartir en forma
homog$nea &s com*n utili#ar vendas especiales en espuma o en te%ido aireado, que uno puede
esparcir seg*n demanda para acolchar las #onas que se desea proteger Las placas de fieltro son
utili#adas sobre todo para acolchar los relieves seos en los yesos voluminosos (columna o pelvi!
dorso!pedio)
Re6la9 6enerale9 :ara confecc5onar un ye9o@
1A ! "e puede confeccionar una simple bota enyesada, reali#ada con una placa hecha con vendas
enyesadas de varios espesores La cantidad y el espesor dependen del volumen del segmento a ser
inmovili#ado (de @ para una mu5eca a 12 para una pierna) La f$rula es luego a%ustada a las
dimensiones e.actas del miembro &l tiempo de remo%o de La f$rula es variable seg*n los marcos
(13 a -3 segundos) en agua tibia a 27A &l en%uague se hace con precaucin para no eliminar de ms
el yeso La f$rula es estirada y luego aplicada sobre el miembro recubierto de %ersey y se le da la
terminacin 0na venda elstica desplegada rpidamente sobre el yeso evitando toda compresin,
permiten mantenerlo 2 a - minutos mientras va endureci$ndose y la venda ser reempla#ada luego
por una venda seca &ste tipo de yeso puede ser 'redondeado( posteriormente cuando el riesgo de
edema disminuya &l redondeado se hace simplemente enrollando algunas vueltas de vendas de
yeso por encima

La confeccin de un canal de yeso simple (f$rula) hecho de varios espesores Kntente la aplicacin sobre el miembro
a%ustando el tama5o 8olocacin en su lugar de un %ersey N acolchado con bandas de espuma
21

La f$rula es mo%ada despu$s estru%ada ,luego aplicada sobre el bra#o y moldeada con vendas
&%emplo de la elaboracin de una f$rula para el antebra#o o la pierna
2A ! "e puede confeccionar tambi$n un aparato de yeso circular con 'espicas( refor#adas por una
f$rula, luego una nueva espica circular &ste aparato es ms resistente que una simple f$rula


8onfeccin de enyesados circulares bien moldeados
0n yeso circular a nivel de un miembro puede ser confeccionado de 2 formas>
! &l primer m$todo consiste en enrollar las vendas sin apretar, alisar cuidadosamente para que sea
homog$nea (y aumente su resistencia) y modelarla cuidadosamente &sperar hasta que el yeso este
seco y duro para partirlo con la sierra el$ctrica Luego hacer dos tra#os con la sierra con 7 mm de
espacio entre ellos y quitar el yeso entre estos 2 tra#os &sta es la forma clsica "e pueden separar
los bordes secundariamente, en caso de edema
! &l segundo m$todo consiste en enrollar las vendas apretndolas moderadamente por encima de un
acolchado espeso, alisar y modelar hasta que se endure#ca Bo debemos esperar que el yeso se
endure#ca para reali#ar la peque5a abertura, se puede reali#ar antes con el bistur, en el momento
preciso en el que el yeso toma la consistencia de un cartn un poco h*medo &l bistur corta el yeso
sin poner en peligro la piel subyacente si el relleno es abundante )odemos ver los 2 bordes del yeso
separarse a medida que uno avan#a con el bistur y el yeso se seca sin provocar una comprensin en
el miembro <e esta forma el yeso se adapta me%or a la forma del miembro
22

&l yeso circular abierto despu$s del secado con la sierra el$ctrica O Peso circular hendido con un bistur &s necesario
que el espesor del acolchado sea importante para proteger la piel
#ODO 0ESO CIRCULAR DE,E SER !ENDIDO
con el fin de evitar una compresin debido al edema
Bo es necesario que un yeso circular sea espeso dado que la resistencia es grande, como la de 'toda
estructura tubular(, y es relativamente ligero, mientras que una f$rula de 12 espesores es muy
pesada
Las e.tremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente &l %ersey es ba%ado sobre el yeso
y uno o dos pie#as circulares de yeso recubren el borde &l alisado permitir una buena terminacin
Bo hace falta modificar la posicin del miembro en el transcurso de la confeccin del yeso ya que
esto puede producir relieves en las #onas de compresin 0na curacin no debe ser abandonada ba%o
un yeso sin un mnimo de cuidado por parte del ciru%ano 0na ventana ser marcada con un
marcador para abrirla en el momento de la curacin
Bo interferir con el secado del yeso durante las 2= primeras horas> hace falta airearlo y secarlo con
un secador el$ctrico <e esta manera ser ms ligero
RA#ENCINS 9odo punto doloroso a nivel de una yu.taposicin sea puede significar escaras
(taln NNN codo NN) ?ace falta hacer una ventada rpidamente en el yeso y pasar repetidas veces
alcohol en la #ona afecta para evitar las formaciones de escaras
)' Control #e un (eso:
9odo yeso, sobre todo aquellos confeccionados con urgencia, requieren de un control especial
0n yeso circular es controlado particularmente y deber sistemticamente ser partido y ligeramente
separado de golpe )odr ser separado en caso de signos de compresin &l yeso es abierto con la
sierra oscilante y separado con pin#as para yeso de ?&BBKBQ
"e deber e.plicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que
necesariamente harn que se saque el yeso>
2-
! 8alor y hormigueos relacionados con una compresin del miembro pero tambi$n enfriamiento si
la compresin es importante con p$rdida de la sensibilidad
! La cianosis y el edema son tambi$n signos de compresin
! "e debe e.plicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro enyesado, en
particular durante la noche, para evitar un edema

"i la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rpidamente los sntomas de
compresin, har falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo
0na isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el sndrome de
ColFmann, parlisis del citico poplteo e.terno, gangrena, etc
"e debe conocer el "ndrome de ColFmann, que surge con mayor frecuencia en el antebra#o (a
veces en la pierna), con sus signos de aparicin y sus consecuencias
"ignos de aparicin>
! Iano ciantica con pica#n (disestesias)
! <olor en el antebra#o
! <esaparicin rpida de los movimientos de la
mano
Iuy rpidamente se constituye la retracc5An 59Tu8;5ca
de lo9 tendone9 fleIore9, con la 6arra 5rreduc5Hle del
sndrome, con fle.in de la mu5eca, hipere.tensin de las
metacarpo!falngicas y fle.in de las falanges
<eformacin como consecuencia del "ndrome de ColFmann
0na ve# que la deformacin est constituida uno constata que al fle.ionar la mu5eca, las falanges
distales se e.tienden, y si uno e.tiende el pu5o, las falanges se fle.ionan
"e trata de una secuela muy grave que uno no debera tener, ya que puede ser prevenida 0na ve#
que se ha instalado, la deformacin no podr ser corregida de otra forma que no sea una
intervencin quir*rgica muy delicada que consiste en una liberacin completa de los m*sculos
fle.ores en el antebra#o ("caglietti) P casi siempre de%a secuelas importantes
)or *ltimo, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis ba%o el yeso cuando su
diagnstico es difcil &llas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante preventivo que
es sistemtico para las inmovili#aciones con yeso del miembro inferior, sobretodo en los pacientes
que permanecern acostados Bo es necesario hacer una proteccin anticoagulante para un yeso del
miembro superior 1 fin de prevenirla uno deber aconse%ar la movili#acin activa de las
e.tremidades durante toda la duracin del yeso
0no debe abrir el yeso a fin de practicar los e.menes indispensables que son el ecodoppler o la
flebografa
2=
La separacin del yeso se hace con 2 tra#os de sierra el$ctrica que permitan separar el yeso en 2
tapas y de separarlas con las pin#as especiales <espu$s el relleno y el %ersey se mantienen todava y
uno puede cortarlos con ti%eras 1tencin, los tra#os de la sierra deben pasar sobre las #onas me%or
recubiertas de m*sculos ya que la sierra vibrante puede lesionar la piel en los sitios en los que el
hueso est directamente subyacente &n algunos casos la sierra vibrante puede provocar un
calentamiento que puede quemar la piel
LOS PRINCIPALES APARA#OS DE 0ESO
0e9o tor?I5co-HraTu5al@
"irve para inmovili#ar la espalda, el bra#o y el antebra#o y se e.tiende adems sobre las crestas
ilacas &s un aparato difcil de confeccionar con numerosas #onas que deben ser acolchadas
cuidadosamente (fosas ilacas, clavculas, acromion, codos), todo para proteger el hueco a.ilar
?ace falta refor#ar la unin entre la parte braquial y la parte tor.ica con las f$rulas enyesadas en
sobre!espesor La posicin del bra#o con respecto al tra. es habitualmente>
!1bduccin =7A
!1ntepulsin -3A
! Eotacin neutra
! 8odo fle.ionado a D3A, pu5o en posicin funcional

&l bra#o puede estar posicionado ms o menos en abduccin y rotacin seg*n el tipo de lesin a tratar
&l bra#o puede estar posicionado ms o menos en abduccin seg*n el tipo de lesin a tratar 0na
abduccin importante es qui#s deseable en los casos de tratamiento de fracturas del troquter y de
las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el despla#amiento a causa de la simple
traccin de los m*sculos La abduccin es ms discreta en los casos de fractura!lu.acin o en los
casos de fractura del h*mero
0e9o HraTu5o-ante :al;ar@
! Knmovili#a el codo, el pu5o, el antebra#o
! <e%a libre los dedos (termina en el pliegue de la palma para de%ar
libres a las metacarpo!falngicas)
! "ea una f$rula simple o un yeso circular hendido
! &l yeso no debe molestar la cavidad a.ilar
! &l pu5o es inmovili#ado en posicin funcional
El ye9o Bcol6anteC@
&l yeso llamado 'colgante( es utili#ado para las fracturas de la e.tremidad superior del h*mero y de
la difisis "e e.tiende por el antebra#o y el codo pero no va necesariamente muy alto Bo engloba
la #ona fracturada que no necesita ser inmovili#ada &s a trav$s del peso que el 'yeso colgante(
permite una reduccin y una estabili#acin de las fracturas &st colgado al cuello por un sistema
27
simple en el que la longuitud debe estar bien reglado! si la atadura es muy larga provocar el
fenmeno inverso
&l efecto de traccin que se busca con la reduccin e.iste mientras el su%eto est en pie, gracias al
simple peso del yeso
)ara poder lograr dicha accin en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama una traccin
por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongacin del e%e del h*mero, (el codo
reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, cal#ado con co%ines y una traccin suave de 2 Rg o
menos es aplicada con un sistema de polea en el e.tremo de la cama)

8on el yeso colgante, la regulacin de la longitud de la correa es lo que prima
1 la noche, el bra#o reposa sobre la cama en rotacin neutra y uno puede mantener una traccin muy ligera
0e9o del anteHraGo@
! Knmovili#a el pu5o y el carpo
! La fle.in de las metacarpo!falngicas debe
ser preservada as como la del codo
F8rula :ara la ;ano@
! "u rol es de inmovili#ar el pu5o y los dedos
! Ca desde el pliegue del codo hasta la e.tremidad de los dedos y los inmovili#a en posicin
de funcin>
! )u5o en e.tensin
! "eparacin del pulgar y oposicin
! :le.in de las metacarpo!falanginas
! :le.in ligera de los dedos
2@
0e9o :el<5-:8d5co@
Knmovili#a la pelvis y el miembro inferior Becesita una mesa especial en la que se pueda apoyar el
sacro, el tra. y un dispositivo de traccin sobre los pies por medio de botas de cuero 1colchado
cuidadoso de las crestas ilacas, las *ltimas costillas, los trocnteres, el co.is y todas las #onas
crticas del miembro inferior )rever las f$rulas de refuer#o entre la parte pelviana y el miembro
inferior
?ace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los rganos genitales y el co.is
"e puede inmovili#ar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero e.iste inter$s en cubrir la ra# del
muslo opuesto
Las diferentes formas de yesos pelvi!p$dicos, A> 1 un solo miembro es solidificado a la pelvis ,> el segundo miembro
es unido a la pelvis por el muslo C> )elvi!p$dico corto o 'yeso hemi!bermuda(
F8rula cruro-:8d5ca@
Knmovili#a la rodilla y el pie
La rodilla est en e.tensin o ligeramente fle.ionada, pie en ngulo de D3S (puede ser circular)

La rod5llera enye9ada o ye9o cruro-;aleolar@
9iene como meta inmovili#ar la rodilla <ebe subir hasta el pliegue inguinal y
descender hasta deba%o de los mal$olos
La regin maleolar deber ser particularmente protegida por un buen acolchado
La rtula debe ser mo%ada (a nivel de la bolsa sub cuadricipital) para evitar el
desli#amiento del yeso hacia el tobillo
&ventualmente, deber ser suspendido por un agu%ero con un su%etador sobre la
cintura
La Hota :8d5ca@
Knmovili#a el tobillo y el pie (en ngulo recto)
"e debe proteger la tuberosidad tibial, el cuello del peron$, los mal$olos, el taln,
los metatarsianos La talonera es fi%ada por las vendas de yeso y aplicada sobre los
espesores a5adidos de nuevo sobre la planta <ebe ser posicionada delante de la balan#a de los
mal$olos
26

El ye9o de Sar;5ento@
&l inter$s del yeso de "armiento es el de permitir un apoyo preco# en las fracturas de la tibia
&l yeso toma apoyo ba%o la rtula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la forma
particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin for#ar a la tibia
fracturada &ste yeso de marcha me%orada permite un apoyo preco# para ciertas fracturas de la
pierna
! Bo comprimir la cabe#a del peron$ La rodilla tiene que poder fle.ionarse a D3A
! Ioldear bien la rtula, los cndilos femorales, la tuberosidad tibial
! 9ambi$n se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo cal#ado

El ye9o dor9o-lo;Ho9tat@
8on mayor frecuencia, en la prctica, es reconocido por ;G&?L&E para las fracturas de los
cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta
&ste yeso es hecho en posicin de hiper reduccin (en lordosis) obtenida en posicin ventral entre 2
tablas 0no reduce as las frecuentes fracturas!hundimientos anteriores de los cuerpos vertebrales
0n %ersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las crestas ilacas
y sobre todo el esternn, el pubis y la regin lumbar que constituyen las - #onas de apoyo

Peso hecho en posicin de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un cuadro especial
22
&l lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las #onas de apoyo
y despu$s debe ser aligerado y ahuecado en la regin anterior
La ;5ner<a enye9ada@
1 menudo se utili#an las minervas o collares cervicales fabricados de material plstico y
dimensiones regulables
1 veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, despu$s de la traccin por estribo o
intervencin, uno reali#a las minervas enyesadas "u confeccin es muy delicada en los pacientes
difciles de verticali#ar, a menudo son cubiertos con una traccin que uno de%a durante la
confeccin del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural
! ?ace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas
! Las escotaduras anteriores pueden ser amplias
! &l mentn, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos
2D
#RA#AMIEN#O "UIRURICO DE LAS FRAC#URAS
PRINCIPIOS ENERALES DE LA OS#EOS&N#ESIS
&l material debe ser 'biocompatible(, es decir que no debe desencadenar reacciones t.icas,
inflamatorias &l material debe estar libre de todo efecto corrosivo
&l material metlico no debe tener defectos ya que podran ser el punto de partida para una ruptura
Las aleaciones utili#adas deben ser muy resistentes incluso si su volumen es d$bil Las aleaciones
ms frecuentes son el cromo, el cobalto y el molibdeno 9ambi$n se utili#a mucho el acero
ino.idable
Las placas de osteosntesis son fabricadas en todo tipo de formas y tama5os, a fin de poder
adaptarlas a todos los huesos y a todos los tipos de fractura
Los clavos centro!medulares utili#ados para la difisis de los huesos largos e.isten de igual manera
en todas las longitudes y calibres, y su colocacin se ve facilitada por un material 'au.iliar(
adaptado
Las osteosntesis deben permitir una inmovili#acin reducida y una reeducacin preco# de las
articulaciones a fin de obtener la recuperacin de la marcha sin mayores demoras
-L eneral5dade9 9oHre lo9 torn5llo9 y la9 :laca9 de o9teo97nte959

9ornillos clsicos en metal 9ornillos reabsorbibles
"e pueden utili#ar tornillos con fileta%es particulares que se adaptan a la estructura de los huesos
corticales (fileta%e fino) o de los huesos espon%osos (fileta%e largo) &stos son colocados despu$s de
hacer un agu%ero con una mecha, y despu$s el fileta%e es reali#ado en el hueso con una tarra%a que
corresponde al dise5o del tornillo

-3
&l contacto entre los fragmentos es asegurado por la utili#acin corretcta de tornillos y de su
orientacin seg*n la ubicacin de la fractura
)ara la osteosntesis en huesos espon%osos, la totalidad del fileta%e del tornillo 'para huesos
espon%osos( se encuentra en el fragmento opuesto a la cabe#a del tornillo, provocando as despu$s
de la introduccin un efecto de compresin de los fragmentos

)rincipios generales de la osteosntesis (e.trado del manual de la 1G)
Luego de una osteosntesis de una fractura comple%a, los fragmentos intermediarios son fi%ados a los
fragmentos principales por los tornillos La placa de osteosntesis sirve para estabili#ar la unin una
ve# que se ha obtenido la reduccin La compresin de los fragmentos favorece la consolidacin
sea
"e pueden utili#ar diferentes sistemas para obtener la compresin del foco de la fractura>
Pa sea que uno utilice una pin#a o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio sobre los
huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa Luego uno puede colocar en su lugar
el *ltimo tornillo

0na pin#a mantiene la reduccin durante el atornillado 8ompresin por una pin#a que toma apoyo en un tornillo
y la placa atornillada
Pa sea que se utilicen placas llamadas auto!compresoras &stas tienen agu%eros ovalados que
permiten colocar el tornillo en el e.terior del agu%ero &l atornillado provocar de esta manera un
desli#amiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la cabe#a del tornillo penetra
dentro de la placa "e puede suprimir as todo el espacio

)lacas auto!compresivas de la 1G
-1
Las osteosntesis por placas atornilladas son utili#adas sobre todo en fracturas de la metfisis y de la
epfisis, y son cada ve# menos frecuentes en las difisis
Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones &n la figura se ven
algunos e%emplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el mundo (el material
sui#o '1G()

<iferentes tipos de osteosntesis por placas atornilladas a nivel de la tibia distal

)lacas para los peque5os huesos de la mano y de la mu5eca )lacas moldeadas para la osteosntesis del cotilo
Las placas atornilladas modifican la elasticidad de los huesos &llas
traba%an me%or al costado de la tensin que al costado de la compresin
(por ello deben ser colocadas en el costado e.terno, por e%emplo a
nivel del f$mur)
Las placas no pueden mantener los fragmentos vlidamente ms que
por un tiempo muy corto que es el del desarrollo del callo "i la
consolidacin no interviene o si es retardada, el esfuer#o absorbido por
la placa puede llevar a una fractura de la placa o del tornillo
8uando un callo es slido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo
prolongado antes de considerar la ablacin del material
(12 meses por lo menos) La ablacin es indispensable, sobre
todo para los huesos portadores a fin que los huesos puedan
recuperar sus propiedades mecnicas, en particular su elasticidad
y su resistencia
Las fracturas recidivantes despu$s de la ablacin del material son
posibles cuando el hueso a*n no ha recuperado sus capacidades
mecnicas en el momento de la ablacin 0no debe prever un
periodo de reposo y la proteccin de un bastn por unas semanas
y suspender los deportes
-2
3M eneral5dade9 9oHre lo9 cla<o9 centro-;edulare9.
Los clavos son largos tubos metlicos huecos y hendidos, estn hechos para ser introducidos en el
f$mur, la tibia y el h*mero )oseen muchas venta%as y sobre todo para las fracturas del 1,- medio de
las difisis
&%emplo de un clavo para la tibia &.iste una angulacin especialmente concebida para adaptarse a la forma del canal
"e puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin
desvasculari#ar, simplemente por acceso de la e.tremidad de los huesos La reduccin es obtenida
sobre la mesa ortop$dica para el f$mur y la tibia (mesa provista de dispositivos para traccin
longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans!seos) y es controlada con
radioscopia &l canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de dimetros crecientes y el clavo
( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido en la difisis

Eeduccin sobre mesa ortop$dica, abertura del canal medular por deba%o de la tuberosidad tibial e introduccin del clavo
&l clavo estabili#a bien los movimientos y permite un rpido apoyo, incluso antes que la
consolidacin sea obtenida Los movimientos de rotacin, a veces son mal controlados, sobretodo
en las fracturas situadas por deba%o o encima del 1,- medio &n esos casos uno puede 'bloquear( el
clavo en las e.tremidades a trav$s de tornillos transversales que atraviesan el hueso y el clavo a
trav$s de agu%eros especiales> es el clavo bloqueado (ver fracturas de la tibia y del f$mur)
$M F5Nador eIterno &l fi%ador e.terno es un sistema ideal para estabili#ar las grandes fracturas
abiertas de los miembros Carias fichas metlicas son atornilladas a los huesos atravesando la piel,
de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas cutneas Las 'rtulas( solidifican
las fichas entre ellas y las barras de fi%acin se unen a las rtulas "e pueden hacer monta%es de todas
clases y se puede reali#ar tambi$n la compresin a nivel del foco Los grandes deterioros de las
partes blandas pueden ser curados sin comprometer la estabilidad &.iste una gran variedad de
fi%adores e.ternos, uno de los ms antiguos es el fi%ador de ?G::I1BB "e puede hacer un
monta%e monoplanar o utili#ar dos planos de brocha a =7A y D3A (monta%e en C muy resistente)
1ctualmente se utili#a muy a menudo el fi%ador Grthofi.M que hace que las articulaciones permitan
un monta%e modificable y en ciertos casos particulares, el fi%ador de KLLKL1EGC que comprende
las brochas cru#adas e.tendidas sobre los anillos, toman estabilidad en las varillas longitudinales
--
:i%ador de ?G::I1BB monoplanar y monta%e en C :i%ador de T1QB&E :i%ador de KLKL1EGC
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
COMPLICACIONES DE LAS FRAC#URAS
&.isten diferentes tipos, como la complicacin inmediata, secundaria y tarda
-= LAS COMPLICACIONES INMEDIA#AS
-M LA APER#URA CU#(NEA
La apertura crea una comunicacin entre el foco de la fractura y el e.terior &ste estado puede llevar
a un riesgo de infeccin que es una complicacin grave &l riesgo est ligado al grado de asepsia de
la herida (herida cubierta de tierra o de partculas y suciedad diversa, etc) y del tiempo transcurrido
desde el accidente (la pululacin microbiana es importante a partir de las @ horas posteriores al
accidente) La piel puede presentar lesiones de gravedad variable y el pronstico depende del buen
tratamiento
La apertura cutnea es clasificada, en :rancia, en - tipos seg*n la clasificacin de 8108?GKU>
- A:ertura cut?nea del t5:o I
?erida simple, franca, sin desprendimiento
&l tratamiento es simple, despu$s de la desinfeccin local, uno puede volver a unir los bordes
cutneos, sin tensin con una sutura y por medio de ello se puede obtener una cicatri#acin sin
necrosis secundaria

-=
- A:ertura cut?nea del t5:o II
?erida muy grande Los bordes a menudo presentan contusiones y deben ser estirados para permitir
la sutura, pero el cierre es posible (en caso de necesidad se utili#a una incisin de descarga
posterior) Los riesgos de una necrosis secundaria son importantes

- A:ertura cut?nea del t5:o III
Qran p$rdida de sustancia cutnea que imposibilita el cierre cutneo primitivo "e necesita hacer
una cobertura por despla#amiento de te%ido o por un transplante muscular e in%erto de piel

9ratamiento de las lesiones de las partes blandas por cicatri#acin dirigida
- Pr5nc5:5o9 del trata;5ento de la9 fractura9 en :re9enc5a de una aHertura cut?nea.
&l tratamiento es urgente y se basa en = principios>
1! Lucha contra la infeccin por medio de antibiticos (penicilina O :L1QPLM) y por la profila.is
de t$tanos
2! 1borda%e quir*rgico de la herida con anestesia (piel y te%idos subyacentes O eliminacin de todos
los te%idos de aspecto no viable) &s necesario cortar los bordes cutneos de manera econmica de
modo que el te%ido celular adiposo subcutneo se revitalice y pueda e.pulsar los cuerpos e.tra5os
&n caso de ser necesario, se deben reali#ar incisiones en las aponeurosis y los m*sculos
traumati#ados y dilacerados "e puede agrandar la herida seg*n el e%e del miembro, para poder
limpiarla me%or, evacuar el hematoma y sacar las esquirlas seas que no se encuentran adheridas a
los m*sculos
-7
-! "utura cutnea> "lo se debe reali#ar una sutura cutnea en caso de que no sea necesaria una
tensin e.cesiva &n caso contrario, la herida debe ser de%ada tal como est, simplemente cubierta
con una gasa est$ril y ser ob%eto de una ciruga plstica ms adelante 1 veces se puede cerrar por
medio de una incisin de descarga
=! Knmovili#acin de la fractura
- Ind5cac5one9 de o9teo97nte959 en lo9 ca9o9 de fractura9 aH5erta9
La eleccin del m$todo de tratamiento depende del tipo de traumatismo y del tipo de fractura>
! "i no hay despla#amiento, el tratamiento ortop$dico es posible )ero un yeso hace que el control
cutneo sea difcil y se deber hacer una ventana en el yeso, lo que puede comprometer la calidad
de la contencin y llevar a un despla#amiento secundario 0na ve# que la piel haya cicatri#ado se
podr recurrir a un tratamiento por osteosntesis en caso de ser necesario La traccin continua
puede constituir un m$todo de espera
! &n caso de fractura por traumatismo indirecto con una herida por dentro y por fuera con contusin
del te%ido de la piel> tipos 1 y 2, la osteosntesis es posible despu$s de un lavado cuidadoso &l
enclavado simple o atornillado es el me%or procedimiento, asociado con una antibioticoterapia de
cobertura y un drena%e
! "i e.isten estragos cutneos con p$rdida de sustancia y herida abierta, despu$s de un golpe directo,
una osteosntesis interna est formalmente contraindicada (riesgo de infeccin muy importante y el
material de la osteosntesis hace que la cicatri#acin sea difcil en caso de infeccin)
"e debe optar por un tratamiento ortop$dico por traccin o una osteosntesis por fi%ador e.terno &n
caso de p$rdida de sustancia sea, el fi%ador e.terno permite mantener el largor del miembro
mientras se pueden hacer los in%ertos seos secundarios
3M La9 le95one9 de lo9 ;O9culo9
Las lesiones de los m*sculos, son a menudo lesiones benignas &n ocasiones e.isten interposiciones
de m*sculos entre los fragmentos seos que pueden afectar la reduccin y es necesario controlar la
reduccin quir*rgicamente &.cepcionalmente, uno puede ver desbridamientos musculares que
pueden estar acompa5ados de un sndrome de 'herida de 8E0"?(, dominada por una insuficiencia
renal aguda con mioglobinuria
$M La9 le95one9 <a9culare9 y ner<5o9a9@ Se la9 deHen tener en cuenta y 9e deHen de9cartar en
for;a 5n;ed5ata

8ompresin de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quir*rgico del h*mero
! Las lesiones vasculares> "e puede tratar de una lesin simple por compresin (por un fragmento
seo o por un hematoma) La supresin de la compresin es urgente "e puede tratar de una
isquemia aguda con e.tremidad fra y ausencia del pulso debido a una lesin muy grave> seccin
arterial o diseccin de la capa ntima, que debe ser constatada rpidamente a trav$s de una
arteriografa, seguida de una e.ploracin quir*rgica de urgencia
! Las lesiones nerviosas pueden deberse tambi$n a un elemento compresor simple, que conlleva a
una parlisis sensitiva y,o motri# sin interrupcin de las fibras nerviosas (neuropra.ia) "e puede
-@
tratar de una lesin de las fibras (neurotmesis), con una degeneracin distal que e.ige muchos
meses para poder regenerarse despu$s de la reparacin quir*rgica
- El ca9o :art5cular del 97ndro;e co;:art5;ental.
&s una urgencia que surge en las primeras horas posteriores a un traumatismo, con una evolucin
rpida de las lesiones isqu$micas, nerviosas y musculares &l aumento de la presin intra!tisular en
un compartimiento steo!membranoso (conflicto contenido O contencin) sea a nivel del miembro
inferior, despu$s de un traumatismo en la pierna y en la rodilla, ya sea a nivel del miembro superior
(ver sndrome de ColFmann en las complicaciones de los yesos)
Los signos son dolor, una hiperestesia seguida de hipoestesia cutnea y tensin dolorosa del
compartimiento
9ratamiento de urgencia> aponeurotoma de descarga y movili#acin para prevenir las retracciones
%M Co;:l5cac5one9 6enerale9@
"e trata esencialmente del sndrome de shocF que es frecuente, sobre todo en los politraumatismos
(crneo, tra., abdomen) y que necesitan de reanimacin
3= LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS
-M Infecc5An
La infeccin preco# es la complicacin ms temida a causa de las dificultades de su tratamiento y la
implicancia peyorativa que e%erce sobre la consolidacin general de la fractura La infeccin de una
fractura no es posible si no hay una herida por golpe o si el tratamiento quir*rgico no ha introducido
desgraciadamente g$rmenes dentro del foco de la fractura, se trata de una complicacin iatrog$nica
0na fractura cerrada no tiene ra#n para sobre!infectarse
! &l t$tanos es e.cepcional gracias a la prevencin sistemtica
(sueroterapia y vacunacin)
! La 6an6rena 6a9eo9a es una infeccin ligada a los g$rmenes
anaerbicos &l diagnstico se reali#a clnicamente, desde de la
aparicin de crepitacin a la presin de las partes blandas y por los
signos generales de gravedad e.trema &sto puede llevar a la
amputacin del miembro para evitar la propagacin de la infeccin
La radiografa puede mostrar las burbu%as gaseosas en las partes
blandas
Los g$rmenes clsicos son los responsables de las infecciones
secundarias habituales (los estafilococos dorados en particular)

Eadiografas de una gangrena gaseosa
La infeccin se traduce localmente por dolor, la inflamacin con enro%ecimiento y calor local 0na
fluctuacin aparece rpidamente, a menudo en con%unto con una coleccin purulenta La fiebre est
presente y los signos biolgicos son a favor de la infeccin (C"Q elevada, polinucleosis y aumento
de las protenas reactivas 8)
9ratamiento> "e debe evacuar la coleccin purulenta y limpiar a fondo todo el te%ido, si no la
evolucin ser hacia la ostetis
La infeccin crnica con fstulas espontneas es caracterstica de la ostetis Los fragmentos seos
atacados por la ostetis se desvitali#an y por la imposibilidad de consolidacin, dan como resultado
una pseudoartrosis infectada La evolucin ulterior pasa por la necesidad de un corte de los
fragmentos seos desvitali#ados y un in%erto seo para obtener la consolidacin La evolucin
-6
puede ser e.tremadamente larga y varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver
diapositivas de infecciones seas)
La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputacin del
miembro, es a veces, indicada &sto implica la potencial gravedad de toda infeccin de una fractura
y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el ciru%ano debe tener en cuenta
una ve# que reali#a el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado con el que se debe mane%ar
una urgencia, con el aborda%e quir*rgico de toda herida sobre una fractura
3M La necro959 cut?nea
&sta complicacin es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del foco de la
fractura y conduce a la infeccin La necrosis se puede producir por varias circunstancias> por la
contusin cutnea despu$s del traumatismo, una herida con desprendimiento cutneo cuyos bordes
se necrosan Hui#s sea una esquirla sea que perfora la piel, provocando secundariamente una
necrosis que puede tener consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla ba%o el yeso "e debe
considerar abrir el yeso en caso de duda 1 menudo es la e.istencia de un hematoma que distiende
la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drena%e en los casos operados)
&l tratamiento consiste en eliminar la #ona de necrosis 1 veces la eliminacin cutnea es
superficial y la cicatri#acin ser espontnea 1 veces, por el contrario, las intervenciones de un
ciru%ano plstico son necesarias para recubrir los huesos V1tencin con la evolucin dentro del
yesoW

&%emplos de casos de necrosis cutnea que llevan a la e.posicin de los fragmentos seos y una sobre!infeccin
$M FleH5t59@
Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar ba%o el yeso y su diagnstico no
puede hacerse, dado que el e.amen clnico es imposible (palpacin de la pantorrilla en particular)
)ueden aparecer a pesar de la prevencin sistemtica por medio de un tratamiento anticoagulante 1
veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografa (en caso de necesitar la deposicin del yeso)
La profila.is anticoagulante, la movili#acin preco#, la elevacin y las contracciones musculares
activan la circulacin de retorno y evitan la $stasis venosa
%M Lo9 de9:laGa;5ento9 9ecundar5o9 HaNo el ye9o.
Los despla#amientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografas sistemticas de
control en las primeras semanas "iempre son posibles, incluso con los yesos bien hechos "on
favorecidos por la formacin de edemas y por los movimientos Los despla#amientos secundarios
pueden ser corregidos por medio de gipsotomas &stas consisten en cortar parcialmente el yeso
sobre 2,- de la circunferencia y hacer Xboste#arX para corregir el defecto a.ial 0n peque5o calce de
madera mantiene la correccin que debe ser verificada por medio de una radiografa 0na ve#
-2
verificada la correccin, el yeso es nuevamente estabili#ado mediante nuevas vueltas de bandas,
especialmente a nivel de la gipsotoma "e imponen los controles radiolgicos cada 2 das
&s indispensable que la cobertura deba%o del yeso sea gruesa para poder reali#ar esta maniobra de
gipsotoma sin da5ar la piel (riesgo de compresin)
"e puede reali#ar este tipo de correccin hasta la -Y semana
&n caso de despla#amiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo de
tratamiento y practicar una osteosntesis
&%emplo de una gipsotoma para corregir un despla#amiento en valgus de la pierna
'M #ra9torno9 trAf5co9
La algoneurodistrofia o sndrome de "0<&8R, u osteoporosis lgica post!traumtica es una
complicacin probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a menudo particular
(neurodistnico), favorecido tambi$n por la diabetes o el alcoholismo &sta afeccin puede aparecer
despu$s de traumatismos mnimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quir*rgicas 0no
puede darse cuenta en el momento de retirar el yeso o la f$rula
! La primera fase se caracteri#a por dolor, trastornos vasomotores y trastornos trficos Los
mismos desaparecen despu$s de algunas semanas
! Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento
! &l edema es difuso
! 0n aspecto ro%o y violceo de la piel con hiper!sudoracin
! ?ipertermia local pero sin fiebre
! Eigide# articular que se instala rpidamente (enmascarada cuando hay un yeso)
&.isten formas particulares 'sndrome hombro mano( o las formas que atacan todo el miembro
superior o inferior (pie, rodilla, cadera)
La biologa sangunea es normal
La radiografa muestra una desminerali#acin sea con osteoporosis de las #onas metafiso!
epifisiarias (osteoporosis clsica) Las interlneas son normales
La reminerali#acin es lograda despu$s de varios meses, incluso ms de un a5o en ocasiones
La centellografa sea con tecnecio muestra una hiperfi%acin regional intensa en los tiempos
angiogrficos que aparecen despu$s del debut de la enfermedad (testigo fiel de la evolucin)
La EIB muestra los signos tpicos y precoces (edema y $stasis vascular en los huesos medulares)
&l tratamiento es difcil y largo ?ace falta calmar el dolor (analg$sicos, 1KB&") para poder lograr
la reeducacin "e indica reposo &l tratamiento hace referencia a la calcitonina (durante @
semanas), asociada a la Finesioterapia una ve# que los dolores son atenuados
La fase fra se caracteri#a por una regresin del dolor y del edema pero los trastornos trficos se
acent*an (modificacin de tegumento, atrofia del te%ido subcutneo, cada del pelo)
-D
1 menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retraccin capsular y rigide# progresiva
(garra neurotrfica, rigide# de los dedos y de la mu5eca en fle.in)

&%emplos de algodistrofia con osteoporosis locali#ada o difusa, caracterstica
*M E;Hol5a 6ra9a@
"e cree, generalmente, que esta complicacin se debe a las partculas grasosas que migran en la
circulacin, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo manifestaciones pulmonares
y neurolgicas "e pueden ver frecuentemente despu$s de una fractura del f$mur y de la pelvis La
ausencia de inmovili#acin del foco de la fractura podra favorecer a esta complicacin que dura, en
general, varios das despu$s del traumatismo (12 a 62 horas), entre los heridos que estn esperando
ser operados &n algunas ocasiones perdura un poco despu$s de la osteosntesis &l enclavado
centro!medular sera responsable de ciertas embolias grasosas!
&l cuadro es una crisis respiratoria aguda 1parece fiebre, as como petequias en la piel y las
con%untivas (lesiones tpicas), el estado confusional se instala y puede haber una insuficiencia renal
aguda La biologa sangunea muestra una anemia y una hiperleucocitosis, una trombocitopenia,
perturbaciones del metabolismo prot$ico y lipdico
! Las radiografas pulmonares muestran imgenes de embolia pulmonar en los 2 campos (imagen de
tempestad de nieve) "e trata de una complicacin grave que e.ige un tratamiento con reanimacin
1 veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos importantes
de complicaciones con el ob%etivo de estabili#ar el o las fracturas y de evitar as la multiplicacin
repetida de embolias

)etequias caractersticas de la embolia grasosa
=3
COMPLICACIONES #ARD&AS DE LAS FRAC#URAS
-- Retardo de la con9ol5dac5An
La consolidacin tarda en producirse a causa de las demoras clsicas Las radiografas sucesivas no
muestran un progreso en el desarrollo del callo &l foco de la fractura presenta movilidad dolorosa,
edema y calor local
&s necesario saber esperar antes de proponer un in%erto cuando la consolidacin es posible, pero a
veces es difcil de prolongar la inmovili#acin a causa de la repercusin social de la inmovili#acin
&l diagnstico es difcil ya que este estadio retarda la consolidacin (consolidacin a*n es posible)
y pseudoartrosis (la consolidacin espontnea no es posible ya)
3- P9eudoartro959
&s la ausencia de consolidacin despu$s de la e.piracin de la demora habitual, con constatacin de
un aspecto radiolgico particular que incita a pensar que el estado es irreversible y que la
consolidacin ser imposible a pesar de haber conseguido una inmovili#acin
&.isten dos tipos principales de pseudoartrosis, las pseudoartrosis hipertrficas y las pseudoartrosis
atrficas
Las "seu#oartros!s *!"ertr&f!cas:
"on muy raras en las fracturas cerradas tratadas ortop$dicamente
1parecen sobre todo despu$s de las fracturas abiertas o en las fracturas tratadas con materiales de
osteosntesis Las e.tremidades seas estn esclerosadas y condensadas en las radiografas y son
agrandadas como patas de elefante &s por ello que a menudo se llama a las pseudoartrosis
hipertrficas, las 'pseudoartrosis en patas de elefante(

)seudoartrosis hipertrfica en pata de elefante de la tibia )seudoartrosis del peron$ mientras que la tibia es slida
&l tra#o de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de te%ido fibroso y cartilaginoso Los fragmentos
no se %untan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto e.iste una actividad
osteog$nica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular
&l canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente )or lo tanto e.iste un aporte
vascular correcto como evidencia de la condensacin sea
&l foco de la pseudoartrosis es mvil Los movimientos pueden verse a trav$s de las radiografas
dinmicas, si no son evidentes en el e.amen simple &.isten las pseudoartrosis cerradas sin
movilidad ni durante el e.amen clnico, pero uno puede siempre descubrir los signos en una
intervencin quir*rgica cuando la pseudoartrosis es e.puesta
=1
Las "seu#oartros!s atr&f!cas:
&n estos casos raros, no hay rastros de actividad celular a nivel de la e.tremidad sea &stas son
afiladas, redondeadas y osteoporticas )odemos ver este tipo de pseudoartrosis en las
pseudoartrosis cong$nitas, sobre todo visibles a nivel de la pierna
0no puede ver tambi$n las pseudoartrosis atrficas que son el resultado de fracasos repetidos
registrados en el curso del tratamiento de ciertas fracturas diafisiarias> pseudoartrosis atrficas
infectadas Los fragmentos son desvitali#ados y tonos

2 casos de pseudoartrosis atrfica de la pierna despu$s de placas )seudoartrosis cong$nita de la pierna
&l tratamiento de la pseudoartrosis>
A- Ps!"#$%&%#s's (')%&%*+',$s
- Una o9teo97nte959 e9taHle@
0n clavo centro!medular puede permitir que una pseudoartrosis diafisiaria se consolide, por
transformacin del te%ido cartilaginoso y fibroso en te%ido seo ( sin abordar directamente el foco de
la pseudoartrosis) "e reali#a el fresado del canal medular para atravesar la #ona de la
pseudoartrosis, seguido de un alisado para obtener el calibre suficiente y poder introducir el clavo
La consolidacin es estimulada por la estabilidad aportada por el clavo, por la reposicin de la
marcha al poner en contacto los fragmentos y por la accin del fresado, quien contribuye para la
consolidacin al colocar min*sculos fragmentos seos en la #ona de la pseudoartrosis &n el caso de
una pseudoartrosis metafisiaria, una osteosntesis por placa aporta la estabilidad "e reaviva la
pseudoartrosis al sacar el te%ido fibroso y reempla#arlo por un in%erto seo proveniente de la cresta
ilaca
)seudoartrosis metafisiaria distal de la tibia curada con un in%erto y una placa
=2
- El trata;5ento de la9 :9eudoartro959 :or la Bdecort5cac5An A9teo-;u9cularC de JUDE#
&l principio de la 'decorticacin( consiste en separar peque5os fragmentos corticales utili#ando un
escoplo curvo y adhiri$ndolos a la ve# al periostio que les rodea y los m*sculos que se insertan y los
vasculari#an Los fragmentos tienen 1 mm a 1,7 mm de espesor "on diseminados poco a poco
sobre varios centmetros, de una parte y de la otra de la pseudoartrosis 0no crea as, alrededor de la
pseudoartrosis un manchn de peque5os fragmentos que desempe5an el papel de in%ertos steo!
peristicos pediculados con buena vitalidad &l hematoma, que no de%a de e.istir entre los
fragmentos, %uega un papel importante para la constitucin del callo, como lo hace en las fracturas
frescas "e asocia a menudo una osteosntesis (clavo o placa) &l grupo de fragmentos perif$ricos se
esparcir rpidamente en 2 meses y se convertir en hueso continuo La consolidacin comen#ar
siempre en la periferia de los huesos y ms tarde se concentrar en el foco de la pseudoartrosis

La decorticacin de Zudet con m*ltiples fragmentos seos pediculados como punto de partida de un callo grueso
La decorticacin da e.celentes resultados en la pseudoartrosis no infectadas y uno puede ad%untarle
in%ertos suplementarios en ciertos casos (sobre todo cuando no hay p$rdida de sustancia sea)
La decorticacin ofrece tambi$n buenos resultados en las pseudoartrosis infectadas en las cuales los
fragmentos pediculares mantienen su vitalidad, incluso en terreno infectado &l procedimiento para
la osteosntesis ser el de un fi%ador e.terno
La decorticacin steo!muscular de Z0<&9 es un m$todo muy preciso que brinda buenos
resultados en la pseudoartrosis con o sin p$rdida de sustancia
- La e9t5;ulac5An electro;a6n8t5ca
Los productos de potencial el$ctrico de corta duracin son proporcionales a la potencia que se le
aplica Las #onas en compresin son el$ctricamente negativas y aquellas en tensin son positivas
La osteog$nesis aumenta localmente con la estimulacin el$ctrica de una corriente continua
brindada con ayuda de un ctodo implantado (;righton) La osteog$nesis es estimulada tambi$n por
un campo electromagn$tico aplicado sin contacto y fuera del foco de la fractura o de la
pseudoartrosis (;assett) Los traba%os e.perimentales en clnicas renombradas prueban la eficacia
de esta estimulacin de la osteog$nesis reparadora Los resultados clnicos son difciles de estudiar
porque no es posible contar con series comparativas &s ms, es difcil aportar actualmente
respuestas precisas a todas las incertidumbres que e.isten sobre el mecanismo de la estimulacin
La utili#acin de estos m$todos en la prctica debe reservarse para los casos en los que los m$todos
clsicos de decorticacin y de in%ertos han fallado en varios intentos 1ntes de ser aplicados en la
prctica corriente, estos m$todos debern ser probados para demostrar su eficacia (?ace falta, en
efecto, tener pruebas que no tendrn consecuencias nefastas tardas despu$s de la estimulacin)
,- Ps!"#$%&%#s's $&%*+',$s:
&l tratamiento de las pseudoartrosis atrficas est asociado con>
! 0na osteosntesis rgida, si es posible por enclavado centro!medular, la ablacin del te%ido fibroso,
la decorticacin de las e.tremidades seas, un in%erto seo debe ser colocado en lugar del te%ido
=-
fibroso y entre los fragmentos Las pseudoartrosis cong$nitas requieren un tratamiento importante,
el in%erto del peron$ contra!lateral con sus vasos que son anastomosados a los vasos receptores
SECUELAS DE LAS FRAC#URAS
Lo9 callo9 <5c5o9o9@
"e dice que uno ha obtenido una consolidacin viciosa cuando ella se ha hecho con un
despla#amiento inicial elemental (angulacin, despla#amiento, cabalgamiento o translacin) o
varios de estos despla#amientos combinados
0na angulacin persistente a nivel del miembro inferior puede conllevar a consecuencias graves
)or e%emplo, ciertos grados solamente de varo o de valgo a nivel del f$mur o de la tibia son
suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o del tobillo en
ciertas personas de edad

8allo vicioso en varo en 1,= distal de la pierna Calgo y translacin del 1,- distal de la pierna Caro en rodilla por callo vicioso
Los callos viciosos son menos molestos a nivel del bra#o, dado que el miembro superior est
suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de los 2 huesos del
antebra#o en donde causan defectos de prono supinacin as como a nivel de las falanges en donde
impiden ciertos movimientos finos de la mano Los defectos de rotacin son en particular muy
molestos, sobre el plan funcional a nivel del miembro superior
Las fracturas articulares, en cambio, no soportan ning*n defecto de reduccin, porque las
alteraciones de las superficies cartilaginosas repercuten siempre sobre el funcionamiento articular
0na ve# que los fragmentos revestidos del cartlago articular estn consolidados con una diferencia
de altura , la forma de la interlnea articular se ve modificada &stos defectos provocan limitaciones
en las amplitudes de movimiento que estn ligadas a incongruencias de las superficies articulares
Los dolores acompa5an a estas alteraciones de movimientos y la artrosis se desarrolla con un
desgaste cartilaginoso y en la radiografa se ve un pin#amiento articular "obre las articulaciones
importantes (caderas, rodillas, tobillos), estos defectos provocan desviaciones angulares que pueden
agravarse rpidamente con el desgaste de las superficies cartilaginosas
Las intervenciones correctivas (osteotomas) son solamente
paliativas para me%orar los trastornos y retroceder la aparicin
de la artrosis
&%emplo de una fractura uni!condlea interna consolidada en
posicin viciosa y que desemboca en un deterioro 'en espe%o(
de la superficie tibial correspondiente 0na osteotoma
correctiva paliativa no podr dar un buen resultado si las
superficies cartilaginosas estn muy deterioradas, pero permitir retardar por varios a5os las
operaciones de prtesis articulares internas
==
&%emplo de una consolidacin viciosa de una fractura hundida
del plato tibial interno con modificaciones irreparables de la
superficie articular que mantendr una deformacin en c*pula
y acarrear una deformacin en varo> Gsteotoma paliativa con
levantamiento del plato tibial interno por un in%erto,
corrigiendo la rodilla en varo y disminuyendo los trastornos
internos
&%emplo de una fractura condlea del f$mur consolidada con
una ascensin del cndilo interno y una deformacin en varo
de la rodilla La correccin, por osteotoma y la osteosntesis en
posicin correcta, restablece un buen equilibrio de las
presiones entre los cndilos y el plato tibial ?ace posible una
fle.in normal Las superficies cartilaginosas pueden ser
preservadas
Los callos viciosos a nivel de la metfisis acarrean desviaciones que repercuten sobre las presiones
articulares provocando una artrosis, incluso si las superficies cartilaginosas no estn relacionadas
con la fractura 1 nivel de la rodilla, por e%emplo, es necesaria la correccin de los e%es defectuosos,
sobre todo las desviaciones en varo que provocan una gonartrosis f$moro!tibial interna
rpidamente
Los callos viciosos diafisiarios acarrean las mismas evoluciones atrficas que los callos viciosos
metafisiarios )ueden ser corregidos con osteotoma en el callo seo (fi%ados por los clavos centro!
medulares o placas)

&%emplo de correccin de un doble callo vicioso con angulacin y montura a nivel de la difisis femoral y rotacin del
tercio inferior Gsteotoma a 2 niveles y osteosntesis reali#ada por un clavo centromedular atornillado
R565dece9 art5culare9@
"on consecutivas debido ya sea a una inmovili#acin muy prolongada, o ya sea por fracturas
articulares o por complicaciones como una algoneurodistrofia
La reeducacin tiene como ob%etivo principal prevenirla y curarla
Las adherencias intra!articulares pueden desarrollarse como consecuencia de una hemartrosis ligada
a una fractura articular &n ciertos casos, los fragmentos seos pueden %ugar un rol de obstculo y
limitar las amplitudes de los movimientos La artrosis post!traumtica es una causa de la rigide#
Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos )or e%emplo, la adherencia de
cudriceps sobre un callo diafisiario del f$mur puede limitar la fle.in de la rodilla
=7
LAS FRAC#URAS EN EL NIVO.
Las fracturas son muy frecuentes en los ni5os "obrevienen sobre todo dentro del %uego y deportes
Los traumatismos alcan#an una estructura en crecimiento donde las consecuencias pueden ser
graves, en particular cuando los cartlagos de con%ugacin son lesionados Los cartlagos de
con%ugacin estn situados en las e.tremidades de los huesos largos, entre la difisis y la epfisis
(metfisis) &s a este nivel que ocurre el crecimiento del hueso en longitud &l n*cleo epifisiario es
cartilaginoso y se osifica poco a poco hasta llegar a la madure# sea (1= a17 a5os para las ni5as y
1@ a 16 para los varones)

Los desprendimientos epifisiarios ocurren a nivel del cartlago de crecimiento, entre la matri# cartilaginosa y la
metfisis &sta #ona es visible en el corte frontal del f$mur en el reci$n nacido
Eepresentacin esquemtica de la vasculari#acin
epifisiaria y metafisiaria en el ni5o
1 &pfisis central
2 &pifiso!metafisiaria interna
- &pifiso!metafisiaria e.terna
= 8entro!medular
7 1nastomosis epifiso!periostal
@ 1rterias metafisiarias laterales
6 1nillo pericondral
2 8olumnas de crecimiento
D B*cleo epifisiario
13 8artlago hialino
Las fracturas del ni5o pueden a veces parecer en todos los puntos a las fracturas del adulto
(e%emplo> fracturas transversales del f$mur, del humero o fracturas del cuello femoral) &l
tratamiento por lo general es ortop$dico, aunque a veces puede ser quir*rgico, utili#ando, como
veremos en los otros captulos, las clavi%as, clavos elsticos (preservando las #onas de crecimiento
y muy raramente placas con tornillos)
&l tiempo de consolidacin es mucho menos que al tiempo de consolidacin en el adulto
8asi nunca se observan las pseudo artrosis &l remodelado seo permite por lo general correcciones
a ciertas deformaciones angulares (antes de los 2meses)
Las fracturas del ni5o son por lo general incompletas>
!:ractura en tubo de plomo con impactacin de un fragmento con el otro
!:ractura en tallo verde que son las ms frecuentes y presentan problemas para la reduccin
Las fracturas con desprendimientos epifisiarios representan una entidad particular en el ni5o
=@
LAS FRAC#URAS EN #ALLO /ERDE
"on fracturas tpicas de la ni5e# "e produce una fractura de la cortical opuesta al sentido del
traumatismo &l periostio se rasga Gcurre un boste#o del foco de fractura y queda como una
bisagra, la otra cortical que presenta una fractura incompleta (como un tallo verde)&l periostio
queda intacto del lado del traumatismo, en la concavidad de la deformacin
1 veces la angulacin es importante, pero el foco de fractura queda ms o menos estable
Cemos en ocasiones ni5os con fracturas de antebra#o con una gran angulacin, sin necesidad de
sostener el miembro fracturado con el sano, contrariamente a lo que ocurre en el adulto, en quien la
fractura es balante y debe sostenerla obligatoriamente con la mano contra lateral
La reduccin de la angulacin en las fracturas de tallo verde es particular>
<ebemos reali#ar un movimiento inverso del que ha provocado la fractura y as obtendremos la
correccin, haciendo apoyo sobre el periostio intacto en la concavidad de la angulacin
)or lo general persiste una peque5a angulacin y es necesario pasar a la rectitud para obtener un
buen alineamiento
Eeali#amos una 'hiper!correccin(, pero con esta maniobra nos arriesgamos a romper la cortical y
el periostio que son los responsables de la estabilidad y obtener una fractura inestable
La inmovili#acin con yeso debe ser bien vigilada para evitar los despla#amientos

:ractura en tallo verde> angulacin tpica ;uena reduccin y consolidacin Eeduccin insuficiente y callo vicioso

LAS FRAC#URAS CON DESPRENDIMIEN#OS EPIFISIARIOS ENERALIDADES
Las fracturas desprendimientos epifisiarios son frecuente en los ni5os de 13 a 17 a5os (234 de los
traumatismo)Las diferentes formas de desprendimientos epifisiarios las estudiaremos en los
diferentes captulos (rodilla, tobillo, cadera, hombro, mu5eca)
Los cartlagos de crecimiento son muy frgiles y son por lo general el sitio de desprendimientos
puros o de fracturas desprendimientos epifisiarios que se clasifican en 7 tipos seg*n "alter!?arris
La gravedad reside en la repercusin ms o menos importante que e%er#a sobre el crecimiento &l
cartlago de crecimiento es una #ona muy bien vasculari#ada que es el punto de una actividad
celular intensa con multiplicacin y transformacin de las c$lulas cartilaginosas en c$lulas seas
8uando la lesin se acerque mas al cartlago de crecimiento mayor ser el peligro para el
crecimiento
Cla95f5cac5An de SAL#ER y !ARRIS
=6
&sta clasificacin compone 7 tipos de fracturas despla#amientos epifisiarios que se observan en la
figura de una epfisis femoral distal

9ipo 1 9ipo 2 9ipo - 9ipo = 9ipo 7
T!"o + #e SALTER ( ,ARRIS
&s un desprendimiento epifisiario puro, sin fractura
9odo el cartlago de crecimiento es afectado por el traumatismo
&l despla#amiento puede presentar una amplitud variable
8uando e.iste un gran despla#amiento, el periostio del lado del boste#o se rompe, a nivel de los
cartlagos o mucho ms alto y presenta el riesgo de una interposicin durante la reduccin

<esprendimientos epifisiarios puros 9ipo K de "1L9&E y ?1EEK" en la rodilla y hombro Las clavi%as sern
obligatoriamente transfi.iantes
9oda imperfeccin radiolgica de reduccin debe hacer sospechar una interposicin y debemos
reali#ar una nueva reduccin a cielo abierto
<esprendimiento del periostio [ interposicin posible al momento de la reduccin 0ne
interposicin persistente puede implicar una epifisiodesis por maduracin sea preco# (por
ausencia de estimulacin del cartlago de crecimiento, por una barrera de vasculari#acin)
)or todo esto debemos buscar una reduccin perfecta, inmovili#ar con un yeso y controlar la
ausencia de un despla#amiento secundario
&n ocasiones podemos indicar una fi%acin con clavi%as &stas clavi%as deben atravesar
necesariamente el cartlago de crecimiento Las clavi%as deben ser poco traumticas para evitar
una epifisiodesis Las clavi%as sern retiradas antes de las @ semanas 9odas las maniobras de
reduccin ortop$dicas o quir*rgicas deben ser lo menos traumticas posibles, para no sumar
lesiones vasculares o lesiones relacionadas al traumatismo propio
T!"o - #e SALTER ( ,ARRIS
&l desprendimiento puede acompa5arse de una peque5a fractura de un fragmento metafisiario
1qu tambi$n puede presentarse una interposicin periostal como en el estadio K
&l peque5o fragmento seo metafisiario puede perder el periostio y as se desvasculari#a y
evoluciona hacia una necrosis que llevar a una epifisiodesis
&l tratamiento con yeso esta indicado por lo general
=2
La fi%acin por clavi%as o tornillos (rodilla, tobillo) esta indicada cuando el fragmento seo es
grande

Lesin de 9ipo KK de "1L9&E y ?1EEK" en una falange y en un tobillo, con interposicin de un peda#o de periostio

Lesin tipo KK de "1L9&E y ?1EEK", fi%acin con un tornillo en la rodilla y una clavi%a en la falange

8uando sea posible es me%or fi%ar con dos ternillos, sin lesionar el cartlago de crecimiento
T!"o . #e SALTER ( ,ARRIS
&l desprendimiento es parcial y se limita a nivel de una fractura vertical, que separa un peque5o
fragmento de la epfisis
&s necesario una reduccin perfecta, por lo general de forma quir*rgica, no es solamente importante
la reduccin del cartlago de crecimiento, tambi$n lo es el cartlago articular, pues esto podra tener
una repercusin directa sobre la funcin articular )or lo general la fi%acin se reali#a con tornillos
o clavi%as
=D

:ractura desprendimiento del mal$olo interno 9ipo KKK de "1L9&E y ?1EEK"

Gsteosntesis 8on un tornillo espon%oso transversal, de dos fracturas 9ipo KKK de "alter y ?arris (rodilla y tobillo)
T!"o / #e SALTER ( ,ARRIS
"e trata de una fractura que atraviesa el cartlago de crecimiento, sin desprendimiento
La reduccin debe ser perfecta y el riesgo de epifisiodesis es importante Cemos en ocasiones que
se desarrollan epifisiodesis en 'estrella( y estas deforman la articulacin
La fi%acin se reali#a con clavi%as a nivel de las articulaciones peque5as y tornillos a nivel de la
rodilla

"1L9&E y ?1EEK" tipo KC a nivel del mal$olo interno, la cual podemos fi%ar con clavi%as o tornillos

8aso particular de la fractura del tub$rculo de 9KLL10U :ractura de los mal$olos, corresponden a los tipos K y KC de
"1L9&E y ?1EEK"
73
T!"o 5 #e SALTER ( ,ARRIS
&stas son lesiones por compresin vertical Las epifisiodesis son frecuentes luego de estos
traumatismos "eguido se comete un error de diagnostico y hablamos solo de un esguince banal
&l tratamiento consiste en una inmovili#acin simple, pero esto no evita completamente el riesgo de
epifisiodesis, que es importante 9odos los tipos de epifisiodesis (parciales o totales) aqu son
posibles )odemos relacionar al tipo C de "1L9&E y ?1EEK", con los traumatismos directos de
las apfisis f$rtiles (tuberosidad tibial anterior, trocnter mayor) ya sea por contusin, choque o
cadas que modifiquen el desarrollo normal

0n traumatismo en compresin puede crear una epifisiodesis completa o parcial
&l tratamiento de todos los desprendimientos debe componer una reducc5An lo mas perfecta
posible, de forma ortop$dica o quir*rgica, con un seguimiento regular (radiolgico y clnico) para
evitar una epifisiodesis
LAS EPIFISIODESIS POS# #RAUM(#ICAS.
Las epifisiodesis pueden ocurrir con todos los tipos de lesiones del cartlago de crecimiento, pero
es el tipo 7 de "alter y ?arris es ms peligroso, seguido de los tipos - y =
&l crecimiento se puede detenerse total o parcialmente
!E"!f!s!o#es!s co$"leta0
0na epifisiodesis completa implicara una desigualdad de longitud de miembros por cese del
crecimiento La importancia de la desigualdad depender de la edad del paciente en el momento del
traumatismo
8uando el traumatismo ocurre a temprana edad, el crecimiento se vera afectado por un periodo mas
largo La gravedad de la desigualdad depende tambi$n de la locali#acin anatmica de la lesin
Los cartlagos de crecimiento estn ubicados cerca de las rodilla (por tanto es la articulacin mas
sensible) y le%os del codo
71
)otencial de crecimiento de cada metfisis
-E"!f!s!o#es!s "arc!ales0
&llas implican desviaciones angulares, frenando una parte del cartlago de crecimiento, mientras la
otra parte contin*a su crecimiento normal )odemos observar la instalacin progresiva de
deformaciones varias en dependencia de la locali#acin de la #ona de la epifisiodesis
Las consecuencias sobre el plano est$tico en ocasiones son importantes
Las consecuencias sobre el plano est$tico y funcional son considerables y %ustifican el tratamiento
quir*rgico corrector

&pifisiodesis de la tuberosidad tibial, creando un recurvatum y detrs de la #ona f$rtil del f$mur crea un fle.um


&pifisiodesis del f$mur distal creando un valgus o varus &pifisiodesis central
La9 tentat5<a9 de de9e:5f595ode959.
72
Las 'desepifisiodesis( son las tentativas, que consisten en resecar la #ona de epifisiodesis, es decir
el punto seo que e.iste entre la epfisis y la metfisis y que dificulta al cartlago de crecimiento
restante de crecer normalmente Luego de la ubicacin y reseccin de la #ona afecta, hacemos un
reempla#o con te%ido e.tra5o (plstico maleable, cemento acrlico, etc) con el fin de impedir que el
hueso se desarrolle de nuevo y reconstituir el punto seo afectado &l crecimiento puede entonces
continuar su crecimiento del lado sano, lo que implica el crecimiento homog$neo
)odemos Gbservar resultados espectaculares, pero este m$todo no siempre evita el recurso de
osteotomas correctoras ni cirugas de alargamiento de miembros que quedaron ms cortos
)unto de epifisiodesis bien observada en la EIB Kntento de desepifisiodesis con estabili#acin en varo
<esepifisiodesis con correccin progresiva de la deformacin
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
7-
#RA#AMIEN#O DE LOS CALLOS /ICIOSOS.
La9 correcc5one9 an6ulare9 :or o9teoto;7a9.
&n el ni5o y el adolescente %oven, debemos tener precauciones particulares
Las osteotomas correctoras estn indicadas en el caso de las desviaciones angulares importantes
&stas osteotomas nos dan resultados temporales si el crecimiento no ha terminado, cuando la parte
sana del cartlago de crecimiento conserva su potencial de crecimiento, por tanto la deformacin
reaparece
&n ciertos casos preferimos esperar el fin del crecimiento (maduracin sea), si esto es posible, para
luego reali#ar una osteotoma correctora 1 veces la deformacin y la molestia funcional son tan
importantes por lo que no podremos esperar hasta el fin del crecimiento
)or tanto tendremos que repetir la osteotoma en varias ocasiones hasta llegar al resultado
satisfactorio y el cartlago llegue a su maduracin sea (fin del crecimiento)
La t$cnica depender del tipo de deformacin y la edad, debemos tener en cuanta siempre que sea
posible, reali#ar las osteotomas le%os del cartlago de crecimiento
La rodilla es la articulacin mas amena#ada por las secuelas de traumatismos de los cartlagos de
crecimiento y la epifisiodesis reviste un carcter funcional particular
&%emplo de una rodilla vara, secuela de una epifisiodesis femoral
interna, correccin por osteotoma curva
Gtro e%emplo tpico y frecuente de una rodilla en recurvatum provocada por una epifisiodesis
1nterior del cartlago de crecimiento del e.tremos pro.imal de la tibia (creada por un
desprendimiento epifisiario o lo ms frecuente una contusin directa de la parte anterior del
cartlago de crecimiento, responsable del desarrollo de la regin de la tuberosidad anterior)La
correccin se reali#a con una simple osteotoma de adicin con un in%erto
La tuberosidad tibial es fi%ada de nuevo por arriba del in%erto, en la posicin y altura correcta
&pifisiodesis que crea una inversin del puente tibial Eadiografa de control en el curso de modificacin por
medio de un in%erto
7=
La correcc5An de d5ferenc5a9 de lon65tud de lo9 ;5e;Hro9.
-Los $!e$ros cortos
Las epifisiodesis provocan a nivel de los miembros inferiores de los ni5os, problemas estticos que
debemos compensar con taloneras (en o ba%o los #apatos para el miembro inferior corto) o por
medio de la ciruga &l equilibrio de la cadera y la columna presenta relacin directa con la
longitud de miembros
Los callos viciosos por cabalgamiento inicial en las fracturas diafisiarias dan muy raramente
acortamientos puros desmiembro, por lo general estn asociados a deformaciones comple%as con
angulacin y rotacin Las osteotomas correctoras son comple%as cuando comprometen varios
planos
Los $!e$ros lar%os
La estimulacin del crecimiento en longitud es posible en el ni5o luego de una fractura
)ongamos como e%emplo la fractura de la diafisis femoral en el ni5o 8uando se reali#an
reducciones perfectas, al final de la etapa de crecimiento remarcamos los alargamientos de varios
centmetros &s la ra#n por la cual se e.plica porque no se busca obtener una reduccin completa
del cabalgamiento de los fragmentos de las fracturas del ni5o, cuando se las trata mediante traccin
al cenit por dispositivos adhesivos 9ales fracturas pueden consolidar con un acortamiento de - o =
cms y asistiremos en 1 o 2 a5os a la igualacin espontnea de los miembros por alargamiento del
lado fracturado
! Las cirugas de igualacin de los miembros>
Las osteosntesis de reseccin para miembros demasiado largos son posibles, pero ellas no debern
ser reali#adas que al final del crecimiento, cuando se podr apreciar la desigualdad definitiva
! 8irugas de alargamiento!acortamiento
)odemos asociar una operacin de alargamiento del miembro corto
con una ciruga de acortamiento del miembro mas largo, en los
casos de desigualdades de longitud muy importantes &ste m$todo
puede ser preferible a las operaciones de alargamiento simple,
cuando este alargamiento a reali#ar es muy importante &ntonces
utili#amos como in%erto un cilindro seo e.trado del miembro
opuesto, para el lado mas corto
&l monta%e se reali#a con un clavo endo!medular (simple o
bloqueado)

Las cirugas de alargamiento para los huesos demasiado cortos son
posibles )odemos reali#arlos reali#arlas con fi%adores e.ternos,
separando los dos segmentos seos despu$s de la osteotoma &l alargamiento es progresivo, se
reali#a en varias semanas, mediante la utili#acin de un dispositivo de distraccin con tornillo
regulador (Iarco fi%ador o fi%ador de Tagner) La #ona sea que es separada ser refor#ada con
in%erto seo ms una placa
77

:i%ador transfi.iante 1largamiento con el fi%ador de Tagner, despu$s in%erto seo N placa
! 1largamiento sin in%erto seo
9ambi$n podemos asistir a las reconstituciones seas espontneas, durante
el alargamiento, si reali#amos una distraccin progresiva con un fi%ador
e.terno, seg*n el modelo de Kli#arov "e reali#a una simple corticotoma
(corte del hueso a trav$s de una incisin cutnea puntiforme) sin de%ar el
periostio &l callo es obtenido espontneamente y adquiere una buena
calidad despu$s de @ meses
! 1largamiento del f$mur sobre clavo telescpico (Qrammont)
Gtro m$todo es el que permite reali#ar alargamientos sobre clavos centromedulares
telescpicos especiales &sos clavos estn provistos de un dispositivo interno que
permite alargar 1,17 mm cada ve# que se acciona el mecanismo (en la practica,
manipulamos el miembro imprimi$ndole una rotacin interna for#ada)
&l dispositivo produce un sonido cada ve# que es accionado y gana longitud, as
podemos alargar de 1 a 2 mm por da 8on ese dispositivo tambi$n podemos
reali#ar la osteotoma transversal sin abordarlo directamente desde afuera, mediante
una sierra especial que se introduce por el canal medular, sin abrir el periostio &s
suficiente un aborda%e simple a nivel del trocnter mayor La consolidacin sea se
obtiene sin in%erto seo, incluso para los alargamientos de @ o 6 cms &l clavo
permanece hasta la consolidacin sea y se autori#a el apoyo preco#

Fractura9 de la :5erna.
7@
1qu estudiaremos las fracturas diafisiarias pasando rpido por las nociones ya desarrolladas
anteriormente
Las fracturas pro.imales de la tibia sern tratadas en las fracturas de rodilla y las fracturas dstales
de la tibia con la traumatologa del tobillo
E#IOLO&A
&ste tipo de fracturas predominan en los su%etos de 12 a =3 a5os, pero podemos observarlas en
todas las edades &llas ocurren en general por un mecanismo de torsin (deportes, esqu) o por
traumatismo directo (circulacin y traba%o)&.cepcionalmente observamos fracturas aisladas de
tibia o fracturas aisladas de peron$, pero lo mas seguido es observar fracturas de los dos huesos de
la pierna Las fracturas ocurren a veces a niveles distintos &.iste un punto frgil en la unin del
tercio medio con el tercio inferior de la tibia, lo que e.plica el predominio de fracturas a ese nivel
La 9ibia es curva en sus dos planos
El eIa;en cl7n5co es rpido y sistemtico
!)recisar el tipo de accidente y el horario
!;uscar la deformacin posible
\ un acortamiento
\ la rotacin e.terna del fragmento distal
\ una angulacin en la cresta antero interna
!&.amen cutneo> &l hueso es superficial, sub cutneo, sobre todo la superficie antero interna La
piel y el te%ido sub cutneo son finas y las fracturas e.puestas son frecuentes
!&.amen vascular> precisar calor y coloracin de la piel y b*squeda de los pulsos pedos y tibial
posterior
!&.amen articular de la rodilla y tobillo> buscar la presencia de dolor a nivel de los ligamentos y o
hemartrosis, que nos confirmara la presencia de lesiones articulares asociadas
Las radiografas mostraran la presencia de fracturas sub o supra diafisiarias asociadas
Los e.menes ligamentarios de la rodilla sern difciles de practicar en ese momento, por lo que
debemos aprovechar el momento de la anestesia
!1nlisis de "angre (biologa) en busca de otras lesiones asociadas
Lo9 traGo9 de fractura9 y lo9 de9:laGa;5ento9.
Las radiografas deben presentar una vista de frente y perfil de toda la pierna y sus articulaciones
!:racturas espiroideas> 734 de los casos
!:racturas por torsin, la ms frecuente es una diafisiaria ba%a &l peron$ se fractura mas arriba
\&.iste un reborde biselado supero interna que amena#a la piel
\1 veces e.iste un tercer fragmento en 'ala de mariposa(
\&.isten tra#os espiroideos cortos y largos(los largos son mas estables)
\Los despla#amientos son por lo general encabalgamiento y tienen a acentuarse

76

!:racturas 9ransversales
&stas ocurren por un traumatismo directo y se pueden observar a todos los niveles Los
despla#amientos son variables &sta forma puede ser estable post reduccin, al menos que e.ista un
tercer fragmento
!:racturas conminutas
&llas se acompa5an de lesiones de partes blandas y son muy inestables
!:racturas bifocales o a doble nivel
&.iste un fragmento intermediario en la diafisis que presenta el riesgo de desvasculari#acin La
vasculari#acin intra sea es efecto poco importante y es la vasculari#acin perif$rica la
dominante Gbservamos que esta puede estar interrumpida por la fractura y sus despla#amientos

!:racturas aisladas de la tibia
&l despla#amiento es limitado por la integridad del peron$ &l tra#o es oblicuo y la reduccin es
difcil de mantener con un yeso Iuchos son los participes de reali#ar una reduccin y fi%acin con
material de osteosntesis en esta fractura
!Los despla#amientos de estas fracturas combinan la angulacin, traslacin, cabalgamiento y
rotacin
E<oluc5An.
!La consolidacin de una fractura de la pierna bien tratada ocurre en 2 a - meses en el adulto y
mas rpidamente en el ni5o ?ablamos de retardo de consolidacin al =to mes si no observaos
signos radiolgicos de callo seo perif$rico
!Las complicaciones son aquellas de toda fractura diafisiaria (ver generalidades)
72
M2#ODOS #ERAP2U#ICOS.
1-L$ './#0'1'2$,'*. " 1$s +%$,&!%$s s'. "s)1$2$/'.&#s3
&l yeso se debe reali#ar con cuidado para no producir un despla#amiento ?acen falta varias manos
para sostener l apierna mientras se reali#a el yeso
Las articulaciones de la rodilla y el tobillo deben ser incluidas> yeso cruro!pedio
2-L$ &%$,,'*. ,#.&'.!$3
La traccin continua es un m$todo cada ve# menos utili#ado, e.cepto como tratamiento de espera
para las fracturas graves con lesiones de partes blandas o porque es imposible operar en ese
momento (politraumati#ados, pacientes inoperables etc)
La traccin se reali#a sobre un plano inclinado con una clavi%a ("teinman) tras calcnea y una
abra#adera de traccin &l peso debe ser lo suficiente para alinear la fractura (2 a @Fg)
)odemos utili#ar una clavi%a trans!calcnea o una abra#adera de 8uneo que posee dos puntas que
penetran a cada lado del calcneo
&l principal inconveniente de este m$todo es, a parte de la incomodidad para el paciente, la ausencia
de inmovili#acin rigurosa de la fractura )ersistirn movimientos de los fragmentos en cada
movimiento que el cuerpo realice en la cama y estas sern susceptibles a la piel y pueden producir
necrosis secundarias con riesgo de infeccin
1bra #adera de 80B&G
$-La reducc5An 9oHre el cuadro de #RILLA# 9e6u5do de ye9o.
La reduccin se reali#a con anestesia general, sobre un cuadro ortop$dico (derivado del cuadro de
;G&?L&E, modificado por 9EKLL19)
7D

!La traccin es asegurada gracias a una abra#adera de cuneo donde los puntos se fi%an en el
calcneo a cada lado y seguidamente podrn separarse, en cuanto el yeso este terminado (podemos
utili#ar tambi$n una clavi%a tras sea y una abra#adera clsica)
!La rodilla debe estar en fle.in con un apoyo en el hueco poplteo
!La reduccin se reali#a ba%o control radiogrfico o me%or con un intensificador de imagen
!&l yeso se reali#a cuidadosamente <ebe ser circular y bien acolchado en el interior, adems el
yeso debe presentar una hendidura La vigilancia del yeso debe ser rigurosa y el tratamiento
anticoagulante sistemtico
!Los despla#amientos en el yeso deben ser buscados con radiografas sistemticamente &stas
podrn ser corregidas en caso de ser una angulacin por una gipsotoma
Los despla#amientos mas comple%os debern ser reducido, o por una nueva tentativa con anestesia
general y cuadro ortop$dico o por ciruga a cielo abierto
&l yeso inicial debe ser cruro!p$dico con la rodilla fle.ionada, que ser rempla#ada luego de
algunas semanas por un yeso cruro!pedio con la rodilla semi!fle.ionada y luego una bota de
marcha enyesada, si la consolidacin ha evolucionado favorablemente luego de @ semanas
4-E1 /4&#"# " SARMIENTO
&ste m$todo permite un apoyo preco# en ciertas formas de fracturas
&l yeso cruro!pedio inicial es rempla#ado a la -ra
semana por un yeso de marcha especial
&ste enyesado se caracteri#a por un moldeado
a%ustado a las masas musculares que reali#aran un
rol compresivo en el hueso Los puntos de apoyo
sern bien moldeados a nivel de los cndilos
femorales y del tendn de la rtula &n ciertos casos
podremos reali#ar accesorios en plstico para la
articulacin del tobillo que facilitarn la marcha
&l principio de este m$todo es mantener por medio
de un cilindro moldeado la compresin de las masas
musculares que estabili#an as los fragmentos seos
suficientemente como para reali#ar el poyo del
miembro &sta carga es trasmitida por las
prominencias seas cuidadosamente moldeadas
Las venta%as de este m$todo son> una reanudacin ms
rpida de la funcin y el apoyo del miembro
La consolidacin es estimulada por el apoyo, con la
condicin de no crear despla#amientos secundarios, que
lastimosamente ocurre con frecuencia

@3
5-L$ $s#,'$,'*. "1 5s# ,#. ,1$0'6$s3
La clavi%a que se encuentra en el calcneo la de%amos en su lugar (la que ha permitido la reduccin)
y adicionamos una segunda a nivel de la tibia (8arlo E&) Las clavi%as
"e recubren con el yeso y se de%aran durante -3 a =7 das &ste m$todo presenta varios
inconvenientes> &s un m$todo largo, que puede presentar una sobre infeccin a nivel de las clavi%as
y los despla#amientos secundarios son frecuentes &sta t$cnica es poco practicada hoy en da
&l principal inconveniente de todo tratamiento ortop$dico es el despla#amiento secundario que lleva
a un callo vicioso con sus respectivos inconvenientes, lo cual se podra evitar reali#ando un
tratamiento quir*rgico
7- L$ #s&#s8.&s's $ ,'1# $9'%&#3
8uando la osteosntesis se reali#a en buenas condiciones de asepsia y t$cnica quir*rgica, los riesgos
de infeccin son mnimos y el m$todo quir*rgico presenta ciertas venta%as 8on este m$todo
conseguimos una estabilidad que permite evitar la inmovili#acin con yeso Bo e.isten callos
viciosos luego de una buena osteosntesis
!&l atornillado simple
Los tornillos solos son raramente suficientes, e.cepto en las fracturas espiroideas largas &ste tipo
de sntesis no descarta la utili#acin de un yeso protector como inmovili#acin, pero si permite una
e.celente reduccin &ste m$todo combina los inconvenientes de los dos m$todos el yeso y la
ciruga
!Los cercla%es metlicos
"on muy insuficientes por las fracturas de la pierna (e.cepto para las fracturas espiroideas) por
tanto han sido abandonados como m$todo de osteosntesis )resentaban adems el inconveniente de
desvasculari#ar los fragmentos
!Las placas con tornillos
&ste m$todo permite una buena estabili#acin y evitan el uso del yeso, pero tambi$n hemos visto
algunos inconvenientes>
La desvasculari#acin del hueso y el retardo en la consolidacin com*n del callo de menor calidad
1ctualmente las placas no se utili#an en las fracturas diafisiarias y estn reservadas sobre todo para
las fracturas de las e.tremidades seas

:racturas dstales de la pierna tratada con placas internas o e.ternas
@1

:ractura pro.imal de l apierna tratada con placas internas o e.ternas
7- E1 ,1$0# ."#-/"!1$% $ ,'1# ,%%$"#3
9$cnica> )reparacin del canal medular por la superficie pre espinal de la tibia La reduccin se
obtiene de ser posible, sin abordar el foco de fractura, introduciendo una gua metlica en el canal
&l alisado del canal nos permitir la introduccin de un clavo grueso )or tanto debemos ir pasando
las 'fresas de alisado( de calibres crecientes sobre la gua metlica hasta llegar al calibre apropiado
para el clavo endomedular que hemos planificado La estabili#acin de los fragmentos es buena,
solo la rotacin en ciertos casos puede ser insuficientemente bloqueada, sobre todo cuando el tra#o
se encuentra a distancia del tercio medio de la diafisis en donde el canal es estrecho o en casos de
m*ltiples fragmentos

9$cnica de enclavado de la tibia> )reparacin del orificio de entrada Kntroduccin de la gua 1lisado con fresas
crecientes Kntroduccin del calvo
@2

1specto de un clavo de tibia> el clavo es hueco y su forma trilaminar aumenta la rigide# &nclavado simple
!&l clavo bloqueado con tornillos (R&I): et QEG""&)
8on el fin de bloquear la rotacin, sugerimos los clavos bloqueados "e tratan de clavos con
orificios trasversales de bloqueos pro.imales y dstales, a trav$s de los cueles se introducen
tornillos suplementarios Los tornillos se retiran antes de la consolidacin definitiva, en la @ta
semana y se autori#a el apoyo lo que estimula la formacin del callo )odemos bloquear una o dos
e.tremidades del clavo
)ara poder bloquear el calvo a trav$s del hueso necesitamos un dispositivo de atornillado y la
ayuda de la radioscopia, lo que presenta el inconveniente de la irradiacin al ciru%ano

8alvo bloqueado por tornillo 8lavo con aletas de QE1IIGB9 8lavo por fracturas conminutas
8lavo con aletas de QE1IIGB9> este clavo presenta un dispositivo de 'geometra variable( hecho con dos
aletas que se pueden separar en la e.tremidad distal del clavo Las aletas son empu%adas por la otra
e.tremidad y se separan en la metfisis donde bloquean la rotacin
Las indicaciones quir*rgicas en las fracturas de tibia se reali#an en funcin de la edad, locali#acin de la
fractura, forma del tra#o de fractura, la e.posicin o no del hueso y las habilidades del ciru%ano
LAS INDICACIONES TERAP:UTICAS DE LAS FRACTURAS DE LA PIERNA 3

A- En func5An de la edad.
Las fracturas cerradas de los ni5os y adolescentes se deben tratar todas de manera ortop$dica Bo
e.iste discusin de porque no debemos pasar un clavo a trav$s del cartlago de crecimiento antes de
la maduracin sea
&l riego de producir una epifisiodesis es muy grande
@-
,-En func5An del traGo de fractura.
!Las fracturas transversales por lo general son estables y presentan una buena consolidacin con el
tratamiento ortop$dico Los que estn a favor del calvo endomedular preconi#an este m$todo para
as poder dar el apoyo inmediatamente post ciruga
!Las fracturas espiroideas> &l tratamiento ortop$dico no evitara siempre la posibilidad de
despla#amientos secundarios &l atornillado simple es valido, pero no evitara la utili#acin de un
yeso por algunas semanas &l atornillado asociado a una placa con tornillos de neutrali#acin es la
eleccin de muchos ciru%anos
La utili#acin de un calvo centro medular es casi siempre posible en las fracturas con tra#o
espiroideas
!Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin abordar el foco de fractura La estabilidad
no siempre ser e.celente en estos casos, pero tenemos la posibilidad de bloquear el clavo en sus
e.tremos distal y pro.imal, lo que bloqueara la rotacin y mantendr la longitud correcta
!Las fracturas a doble foco> en este tipo de fractura es una buena indicacin el enclavado
endomedular sin abordar el foco de fractura, pero en este caso el alisado es peligroso &l fragmento
intermediario presenta el riesgo de girar y de ser arrancado por la accin de alisado que atacan al
hueso <ebemos tener mucho cuidado, pues solo podemos bloquear el fragmento intermediario
(solo si lo fi%amos con una pin#a de reduccin, pero para esto debemos abordar el foco de
fractura))or lo que debemos contentarnos con un peque5o clavo de alineacin sin abordar el foco
de fractura y sin alisado, adems de refor#ar el montado con el bloqueo del clavo
!:racturas aisladas de la tibia
)or lo general este tipo de fracturas presentan un tra#o oblicuo y una
tendencia a despla#arse en varo, producto de la integridad del peron$ &n
ocasiones podemos observar lu.aciones de la articulacin peroneo tibial
distal &stas fracturas pueden ser tratadas de forma ortop$dica con la
condicin de vigilar la ausencia de despla#amientos secundarios
(frecuente)&stas fracturas constituyen en caso de despla#amientos
secundarios una buena indicacin para el enclavado centro medular sin
abordar el foco de fractura
;uena estabilidad de las fracturas trasversales(1) en comparacin a las
fracturas oblicuas ;)
!:racturas aisladas del peron$
&stas se producen a consecuencia de un traumatismo directo
&stas fracturas consolidan por lo general sin reduccin y sin osteosntesis en el 1,- medio &llas
pueden ser molestas en el 1,- inferior como ocurre en las fracturas del mal$olo e.terno que afectan
a la pin#a maleolar y pueden necesitar una reduccin y osteosntesis
!La e.tensin contin*a puede permitir la espera de la me%ora de las condiciones cutneas antes de
tomar la decisin de reali#ar una fi%acin con osteosntesis (la cual se podr reali#ar 2 o - semanas
mas tarde)
!&l tratamiento antibitico es sistemtico
@=
C-'."',$,'#.s . +!.,'*. " 1$ 1#,$1'2$,'*. " 1$ +%$,&!%$3
&l lugar ideal es el 1,- medio, pero podemos obtener una buena estabilidad en el 1,- pro.imal y
distal a condicin de bloquear el clavo &n las fracturas dstales de los dos huesos de la pierna,
podemos asociar un clavo para la tibia y una placa para el peron$
:ractura distal de la pierna> osteosntesis con clavo para la tibia y placa para el peron$ ;uena calidad del callo seo
obtenido
Los resultados del encalvado endo!medular sin abordar el foco de fractura presentan buenos
resultados si la t$cnica se reali#a en forma correcta La calidad del callo seo es e.celente y las
pseudoartrosis son e.cepcionales
D- E. +!.,'*. " 1$s 1s'#.s ,!&;.$s3
!&n los estadios 1 y 2, podemos reali#ar el lavado quir*rgico y cerrar el te%ido cutneo, seguido de
una inmovili#acin ortop$dica] o la ciruga para la fi%acin mediante un clavo endo!medular &n
particular las fracturas e.puestas, de adentro para afuera, con una herida fresca y limpia, pueden ser
operadas a pesar del riesgo de sobre!infeccin, la cual no ser iatrogenia
!&l tutor e.terno es utili#ado para las lesiones de tipo - o para las heridas muy contaminadas

9utor de ?G::I1BB fi%ado en C Ionta%e en C con cicatri#acin dirigida
@7

9utor de ?offmann 9utor de Zudet 9utor de I^ller Grthofi. 9utor de Kli#arov

Las fracturas metafisiarias e.puestas son tratadas en la epfisis o tomando el apoyo ah
#RA#AMIEN#O DE LA PSEUDOAR#ROSIS DE LA PIERNA.
--#rata;5ento de P9eudo artro959 >5:ertrof5a9.
Las pseudo artrosis hipertrofias son raras post tratamiento ortop$dico bien dirigido
&llas aparecen por lo general post fractura e.puesta o luego de una osteosntesis con placa que crea
una desvasculari#acin de los fragmentos )odemos tratarlas de diferentes maneras>
!0na simple osteosntesis con clavo centro medular luego de haber creado nuevamente el canal
medular (que esta obturado por el callo del endosito) puede ser suficiente, gracias a la estabili#acin
y a la compresin que se reali#a con la marcha
!<ecorticacin steo!muscular de Zudet ofrece e.celentes resultados sobre la consolidacin de las
pseudoartrosis hipertrficas, sin que sea absolutamente necesario un in%erto seo complementario
1dems asociamos por lo general una osteosntesis a la decorticacin (placa o clavo)
!Los in%ertos atornillados puede ser reali#ados en asociacin con una osteosntesis
Los me%ores resultados son obtenidos con la asociacin de una decorticacin, un in%erto seo y
osteosntesis (clavo centro medular)
@@
<ecorticacin de Zudet 8lavo N decorticacin 8lavo N in%erto atornillado
3- #rata;5ento de la :9eudoartro959 con :8rd5da de 9u9tanc5a A9ea.
&stas son tratadas por el aporte de in%erto seo masivo (puesta, atornillada, doble in%erto atornillado
o in%erto masivo mas clavo centro medular)
Kn%erto puesto ()h$mister) Kn%erto atornillado 8lavo mas in%erto
$ - #rata;5ento de la9 :9eudoartro959 5nfectada9.
Las pseudoartrosis infectadas son de difcil tratamiento y es necesario reali#ar varis cirugas
sucesivas &l tratamiento dura por lo general muchos meses o a5os &n ocasiones la amputacin es
el final de un largo periodo de tratamientos medico quir*rgicos
La gravedad de la pseudoartrosis infectada es variable, depende de la perdida de sustancia sea y
de la calidad de cobertura cutnea o muscular 1 nivel de la pierna normalmente la cobertura no
es la me%or, por lo que debemos practicar in%ertos musculares que son difciles de implantar por lo
que se debe reali#ar en con%unto con ciru%anos plsticos e.perimentados
Los grandes principios son el cureta%e!escisin, la osteosntesis mediante tutor y el in%erto seo
!La escisin de todos los te%idos necrticos e infectados, en particular la ostetis, es obligatorio
&l hueso desvitali#ado mantiene la infeccin y toda la dificultad de reali#ar una escisin del hueso
lesionado sin afectar el hueso sano )or lo general es difcil de ver el lmite entre el hueso sano y el
desvitali#ado La escisin sea conduce en ocasiones a perdidas de sustancia importantes y su
cobertura resulta delicada
!La osteosntesis se reali#a con un tutor e.terno que se fi%a le%os de las #onas infectadas
!<iferentes tipos de in%ertos seos por perdida de sustancias son posibles>
1! "i la cobertura cutnea es correcta
!)odemos reali#ar in%ertos masivos de hueso cortical y espon%oso (tomados de la cresta iliaca),
pero estas no pueden ser atornilladas, slo despu$s de la escisin y limpie#a del hueso, curacin de
la infeccin y de las fstulas cutneas
@6
!Las interposiciones del peron$ vasculari#ado son reali#ados despu$s de
algunos a5os &l peron$ contra lateral es transplantado, con su pedicuro
venoso y arterial, contra el fragmento de tibia lesionado con suturas micro
quir*rgicas "e trata de una t$cnica difcil, en la cual los resultados por lo
general son buenos, sobre todo en los casos que las t$cnicas clsicas han
fallado &l in%erto con un hueso vivo acelera considerablemente el tiempo de
consolidacin
B- Cuando existe una prdida de sustancia cutnea ms una prdida de
sustancia sea asociada.
)odemos reali#ar tratamiento de diferentes tipos>
!Qestos previos a la ciruga plstica son reali#ados para obtener una cobertura
Eeali#amos in%ertos cutneo!musculares pediculados que presentan la venta%a de ayudar a la
revasculari#acin secundaria del hueso (in%erto pediculado del mismo miembro o del miembro
opuesto Xcross!legX o in%ertos transferidos con suturas venosas y arteriales micro quir*rgicas)
&n un segundo tiempo, luego de la cicatri#acin del in%erto, se reali#ara un in%erto seo por medio
de una incisin sobre el te%ido sano y cubriendo el espacio inter seo

<iferentes in%ertos de cobertura (8ross!leg, in%erto de los gemelos y el dorsal ancho)
! 9ambi$n podemos recurrir al m$todo de )1)KB&10
&l m$todo de )apineau consiste en
un in%erto seo a cielo abierto y tiene
varias etapas>
aF El -er t5e;:o, se reali#a la
escisin de los te%idos infectados y el
hueso necrosado, hasta el territorio
sano, de%ando descubierto al hueso
sano restante La herida es lavada
regularmente y el hueso sano se
recubre poco a poco con te%ido de
granulacin &se te%ido de
granulacin se vuelve espeso y
recubre completamente al hueso as
como a los te%idos blandos e.puestos
en los mrgenes de la herida en 2 a -
semanas
La escisin de las fstulas y del hueso necrosado de%a una gran
cavidad de hueso sano, que ser recubierta gradualmente por un te%ido de granulacin
@2
HF El 3L t5e;:o consiste en rellenar la totalidad de la cavidad con hueso espon%oso (e.trado de las
crestas iliacas posteriores o de las metfisis de la rodilla)
&l hueso espon%oso de%ado en contacto con el te%ido de granulacin ser invadido por $l, y
coloni#ado desde la profundidad hacia la superficie en algunas semanas &l hueso espon%oso se
revitali#a gracias al te%ido de granulacin 1s podemos reparar grandes p$rdidas de sustancia Los
cuidados locales tienen una gran importancia Los lavados cotidianos son reali#ados por irrigacin
'gota a gota( y el in%erto es protegido entre las irrigaciones con apsitos grasos y compresas
est$riles
&l hueso in%ertado se revitali#a rpidamente, a pesar de estar e.puesto al aire libre &l te%ido de
granulacin recubre al hueso y aumenta en espesor progresivamente

Eelleno con hueso espon%oso Krrigaciones cotidianas hasta el recubrimiento completo por el te%ido de granulacin
cF El $er t5e;:o, consiste en un in%erto de piel cuando todo el in%erto seo es recubierto por el
te%ido de granulacin &ste in%erto cutneo no ser siempre indispensable, porque la epidermi#acin
espontnea puede llegar hasta el recubrimiento espontneo total, desde la periferia &l in%erto
cutneo puede permitir ganar tiempo y a veces aporta una piel de me%or calidad
&l m$todo de )apineau pretende alcan#ar - metas> acabar con la infeccin obteniendo el relleno y la
consolidacin de la pseudoartrosis por transformacin progresiva del hueso espon%oso en hueso
cortical y obtener la cobertura cutnea
Eepresenta igualmente el tratamiento de eleccin para las ostetis residuales sobre un hueso slido
La t$cnica es bsicamente la misma, la diferencia consiste en que al tratarse de un hueso slido, la
escisin de las regiones necrosadas no fragili#a demasiado al hueso y por ello no siempre ser
necesario recurrir a la proteccin de un fi%ador e.terno

8uracin de una pseudoartrosis infectada en 7 meses Qran p$rdida de sustancia sea, curada en @ meses
@D
! "ea, utili#amos las operaciones de 'tibiali#acin del peron$(
8uando la infeccin persiste o cuando tememos 'despertarla( con un aborda%e directo, podemos
hacer un corto circuito con la pseudoartrosis de la tibia mediante una estabili#acin por intermedio
del peron$, si este es slido, sin actuar directamente sobre la pseudoartrosis infectada Las cirugas
de tibiali#acin del peron$ son m*ltiples &llas tienen como ob%etivo com*n trasladar las fuer#as de
carga sobre el peron$ despu$s de haberlo solidari#ado a la tibia, directa o indirectamente
9ambi$n podemos 'tibiali#ar( al peron$ reali#ando un in%erto inter tibio!peroneo con un in%erto
iliaco <e esta manera el peron$ refor#ado, recibe de poco todas las fuer#as de carga y puede
volverse progresivamente ms voluminoso &l apoyo debe ser progresivo "iempre podremos
refor#ar a la tibia con un in%erto
1ctualmente reali#amos con ms frecuencia los in%ertos de peron$ vasculari#ado mediante un
segmento del peron$ contra!lateral, con sus vasos sanguneos y reali#amos micro!anastomosis &sta
ciruga e.ige la participacin de un ciru%ano vascular entrenado para este tipo de procedimiento


9ibiali#acin del peron$ (Lanoli) Kn%erto inter tibio!peroneo
TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS DE LA PIERNA
Los callos viciosos diafisiarios se pueden producir en varo, en valgo, en recurvatum, en
cabalgamiento o en rotacin 8on frecuencia se asocian varias de estas deformaciones, dando
comple%idad a estos callos
! Los acortamientos simples son los me%or tolerados, a condicin de que no sean superiores a 2 cms
&llos son fcilmente compensados por una plantilla ortop$dica para reequilibrar la pelvis )or
encima de - cms, puede estar %ustificada una intervencin quir*rgica para igualar los miembros
inferiores (por alargamiento del lado corto, o acortamiento del lado largo)
! Los callos viciosos son mal tolerados durante la marcha, y producen rpidamente artrosis
dolorosas de la rodilla, del tobillo y a vece de la cadera &llo %ustifica las osteotomas correctivas
! Los callos viciosos angulares peor soportados son el valgo y sobre todo el varo &llos generan
rpidamente una sobrecarga para la rodilla, con posterior artrosis del compartimiento f$moro!tibial
e.terno o interno, seg*n el caso
63
Gsteotoma de correccin en el callo vicioso (con osteosntesis por placa o clavo) u osteotoma a distancia
Las osteotomas de correccin pueden reali#arse en el mismo callo, por reseccin cuneiforme u
osteotomas de adicin con in%ertos La osteosntesis se reali#a con un clavo o placa atornillada
1 veces, cuando la deformacin angular es mnima, preferimos corregir a distancia del callo, a nivel
de las metfisis, para favorecer la consolidacin en una regin sea menos fragili#ada (sobre todo
cuando la fractura inicial ha sido e.puesta o infectada o cuando se ha producido un retardo de la
consolidacin)
&n conclusin>
&l tratamiento de las fracturas de la pierna debe ser preco# para aportar los me%ores resultados
La eleccin del m$todo de tratamiento se basa en la edad, la forma de la fractura, el estado cutneo
y vascular, y las costumbres del ciru%ano
Los m$todos quir*rgicos de eleccin son aquellos que eviten los callos viciosos, pero los retardos
de consolidacin son mas frecuentes, e.cepto aquellos con uso de clavo endomedular sin apertura
del foco de fractura, el cual es el m$todo de eleccin en los adultos
La osteosntesis no esta %ustificada que si presenta una venta%a neta sobre la consolidacin
espontnea y sobre la reanudacin de las funciones motrices del miembro, sin introducir una
infeccin
La reduccin debe ser de buena calidad y la reanudacin de las funciones del miembro deben ser
precoces
-------------------------------
61
FRAC#URAS DE LA DIAFISIS DEL F2MUR.
GENERALIDADES
&l f$mur es un hueso particularmente resistente a los traumatismos debido a su espesor y su
conformacin anatmica, con sus tres curvaturas que le confieren una elasticidad y resistencia
remarcables
Las - curvaturas y el bra#o de palanca del cuello femoral hacen que las fuer#as que act*an sobre el
hueso se dividan en fuer#as de compresin y fuer#as de tensin, las cuales e.plican las
caractersticas de las fracturas y las particularidades de su tratamiento La reparticin de esas
fuer#as de tensin es tal que, son e.ternas en la regin pro.imal, y anteriores en la #ona distal del
f$mur
La difisis femoral est limitada por los maci#os trocanterianos (pro.imal) y por los cndilos
articulares (distal)
Las fracturas diafisiarias sern estudiadas en - captulos, en funcin a la locali#acin de los tra#os>
! :racturas diafisiarias del 2,= medio
! :racturas sub!trocant$ricas (1,= pro.imal)
! :racturas supra!condleas (1,= distal)
"e necesita un traumatismo muy violento para provocar tales fracturas y ellas se acompa5an muy a
menudo de un estado de choque que debe ser tratado de urgencia mediante un control circulatorio
%uicioso, pero tambi$n por la alineacin de la fractura y una inmovili#acin que forma parte de los
gestos de urgencia
Las masas musculares del muslo son voluminosas y ellos %uegan un rol importante en el
despla#amiento de los fragmentos, en especial para el cabalgamiento, al que contribuyen mediante
la retraccin
La accin de los m*sculos vuelve ilusorio todo intento de contencin de la fractura diafisiaria del
f$mur mediante un simple enyesado

La evolucin depende de la calidad de la reduccin y el pronostico a largo pla#o depende bastante
del estado de la rodilla, la cual presenta rigide# secuelar (limitacin de la fle.in)
FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL 2/4
MEDIO
)ara producir esta fractura es necesario un
choque directo muy violento, como un accidente
de carretera o un gran traumatismo indirecto,
asociando fle.in y torsin
&sas fracturas son frecuentes en los adultos y
sobre todo en los ni5os de - a 7 a5os
9ra#os de factura>
8omo en todas las fracturas diafisiarias de los
miembros, el tra#o puede ser transversal,
oblicuo, espiroideo, bifocal o conminutivo
62
&l despla#amiento es constante y genera una curvatura bien visible en el muslo
&l despla#amiento asocia varios despla#amientos elementales>
! angulacin
! despla#amiento lateral
! cabalgamiento
! rotacin e.terna del fragmento distal
&l e.amen clnico permite observar>
! La deformacin caracterstica
! &l dolor importante
! La impotencia funcional total
! &l estado de choque, que debe ser prevenido o tratado
! Las complicaciones (ver generalidades), en particular las lesiones musculares, cutneas y vasculo!
nerviosas
! Las lesiones asociadas (crneo, abdomen, columna vertebral) y sobre todo aquellas que son
frecuentemente asociadas a las fracturas del f$mur>
! Las fracturas del acetbulo
! Las lu.aciones de cadera
! Las rupturas del ligamento cru#ado posterior
! Las fracturas de la rtula

&n dec*bito dorsal, la posicin espontnea es el recurvatum La traccin evita esa deformacin
E<oluc5An
&l tratamiento es urgente 9ratado correctamente, esta fractura consolida en D3 a 133 das (si es una
fractura cerrada), con reinicio de la marcha al =S mes, si la reeducacin es correcta (este lapso es
considerablemente disminuido con la utili#acin de un clavo endomedular)
Las secuelas clsicas son>
! 1miotrofia
! Eigide# de rodilla, asociada a las adherencias, retracciones musculares y a la inmovili#acin
prolongada Los m$todos quir*rgicos actuales permiten disminuir el lapso de tiempo para el reinicio
del apoyo completo del miembro y evitan la inmovili#acin prolongada y facilitan la reeducacin de
la rodilla y los m*sculos
#rata;5ento
1 La reduccin progresiva:
aF La tracc5An cont5nua tran9-A9ea@
La traccin se reali#a por intermedio de una clavi%a, un estribo y un peso (correspondiente a 1,6 del
peso corporal) aplicado en el e%e del f$mur a trav$s de una polea
La clavi%a puede ser introducida a nivel de la tuberosidad tibial, pero una traccin trans!tibial
presenta el inconveniente de e%ercer una traccin por intermedio de los ligamentos de la rodilla
6-
La clavi%a puede ser introducida a trav$s de los cndilos femorales, lo que permite una traccin ms
directa sobre el f$mur 0na clavi%a trans!condiliana presenta el inconveniente de molestar al
ciru%ano si $ste decide reali#ar una osteosntesis
&s necesaria una clavi%a de gran dimetro, tipo "teinman (de = mm) &lla puede ser introducida ba%o
anestesia local o general
La instalacin del paciente es muy precisa La traccin se reali#a sobre una f$rula de ;raun con la
rodilla ligeramente fle.ionada y el pie mantenido a D3S &l muslo debe ser sostenido en su regin
posterior, para evitar la tendencia natural al recurvatum de la fractura

La traccin es posible, con una clavi%a a trav$s de los cndilos o en la tibia (con 1,6 del peso del cuerpo)
La reduccin es obtenida progresivamente con la buena regulacin del peso de traccin y se verifica
repetidamente mediante radiografas
&sta e.tensin contnua puede ser un m$todo de espera antes de una osteosntesis, o
e.cepcionalmente, puede constituir el m$todo de tratamiento &n ese caso, sern necesarios
repetidos controles radiogrficos (cada semana) y reali#ar los a%ustes necesarios para obtener una
reduccin perfecta La consolidacin es suficiente para disminuir progresivamente la traccin al
cabo de @ a 2 semanas )odemos reali#ar un enyesado, a partir de la @a semana
HF La tracc5An con d59:o95t5<o9 ad>e95<o9@
! La traccin al cenit> 0n sistema de bandas adhesivas puede reali#ar una e.tensin continua,
evitando las clavi%as trans!seas 0n sistema como tal, slo se aplica en los ni5os menores de 6
a5os La traccin se aplica al cenit mediante 2 poleas y un peso &l peso debe ser suficiente para
elevar los gl*teos del lado correspondiente y separarlos de la cama, mientras que el lado opuesto
permanece reposando sobre la cama
La traccin no debe provocar una separacin de los fragmentos, incluso es deseable que persista un
ligero cabalgamiento, ya que un ligero acortamiento del f$mur ser rpidamente compensado por un
alargamiento en el transcurso de algunos a5os
&n el ni5o peque5o, la traccin ser reempla#ada al cabo de - semanas por un yeso pelvi!dorso!
p$dico &n un ni5o mayor o en un adulto, la traccin se reali#a con una clavi%a y un estribo

9raccin al cenit en un ni5o peque5o 9raccin mediante una clavi%a 9raccin sobre una f$rula, en ligera
! La traccin adhesiva sobre f$rula o con suspensin, permite evitar una clavi%a en el ni5o de 6!2
a5os, pero sus resultados no son los me%ores
6=
La reduccin progresiva de las fracturas del f$mur presenta varios inconvenientes>
&l reposo en el lecho es prolongado
La movili#acin de la rodilla es difcil o imposible
)ueden persistir las interposiciones musculares
Los callos viciosos son frecuentes
"in embargo este m$todo resulta el adecuado para ser empleado en los ni5os peque5os, y es
aplicable en todos los casos
2 El tratamiento quirrgico
$< L$ #s&#s8.&s's )#% )1$,$
&ste m$todo tiene la venta%a de permitir una reduccin anatmica, y evitar la inmovili#acin con
yeso permitiendo as la movili#acin preco# de la rodilla 1 pesar de todo, ella presenta algunos
inconvenientes ya se5alados en el capitulo de generalidades 1 nivel del f$mur, las placas
atornilladas retardan los pla#os de consolidacin, y pueden favorecer las adherencias musculares y
limitar la fle.in de la rodilla &l aborda%e directo puede favorecer la infeccin, y esto puede
transformar una simple fractura cerrada, en una catstrofe
&l aborda%e del foco de fractura a nivel del f$mur es una fuente de inconvenientes mayor que
cualquier otra parte del esqueleto, por ello se lo evita al m.imo
Las placas atornilladas son sobre todo utili#adas para las fracturas distales y pro.imales del f$mur

Gsteosntesis con placa Gsteosntesis con tornillo!placa de Zudet
HF E1 .,1$0$"# ."#-/"!1$% s'. $9#%"$6 "1 +#,# " +%$,&!%$3
&s el m$todo de eleccin para las fracturas diafisiarias
La reduccin es habitualmente obtenida por una traccin sobre la mesa ortop$dica y ba%o anestesia
general "e reali#a ba%o control radioscpico La traccin puede ser aplicada sobre el pie o por
intermedio de una clavi%a de traccin a nivel de la tibia, si ya fue instalada previamente
&l enclavi%ado se reali#a por una incisin peque5a, a nivel del trocnter mayor, sin abrir el foco de
fractura &l aborda%e del foco de fractura ser reali#ada solamente en los casos de interposicin
muscular o irreductibilidad completa
9$cnica del enclavado del f$mur> un clavo no puede estabili#ar una fractura, a no ser que el canal
medular sea preparado mediante un fresado previo <e hecho, el canal medular no es perfectamente
cilndrico y presenta un estrechamiento a nivel de su tercio medio, esto se mantiene unos 13 cms y
luego se ensancha, tanto distal como pro.imalmente (forma de trombn, o trompeta) "olo las
67
fracturas de 2,= medios pueden ser estabili#adas con un clavo clsico, a condicin de que este cubra
perfectamente el dimetro del canal medular
&l trocnter mayor es abordado mediante una peque5a incisin y luego es perforado para permitir la
introduccin de una gua, luego las fresas y finalmente el clavo
0n alambre!gua es introducido mediante maniobras e.ternas sobre los fragmentos y gracias a un
tutor hueco introducido en el canal medular del fragmento pro.imal que ayuda a cateteri#ar el canal
medular
"obre la gua de%ada en el canal, se introducen sucesivamente las fresas que giran a velocidad
reducida, de calibres que van aumentando progresivamente La introduccin de las fresas de
calibres cada ve# mayores puede crear problemas Bo se debe fragili#ar a los fragmentos seos
Luego del fresado, que puede alcan#ar 12 o 1@ mm de dimetro en funcin al calibre del hueso, se
introduce un clavo del dimetro y longitud deseados y se retira la gua
La estabilidad proporcionada por el enclavado endo!medular en las fracturas simples es e.celente y
permite el apoyo preco#, con la ayuda de muletas o bastones

Eeduccin por traccin sobre la mesa ortop$dica, )erforacin del trocnter mayor
ba%o anestesia general y control radioscpico

&l canal medular es estrecho en su tercio medio, un fresado es indispensable, mediante un tr$pano metlico &n primer
lugar, se introduce un alambre gua, despu$s las fresas sobre esas guas y finalmente el clavo
Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin fresado previo, pero la estabilidad de la
osteosntesis no es buena "e trata de un enclavado 'de alineamiento( La rotacin de los
fragmentos y la longitud son mal controlados, pudiendo ser *til un dispositivo de traccin adhesiva
durante 2 o - semanas, hasta que el callo fibroso se organice y estabilice el sitio de fractura
)odemos me%orar la estabilidad mediante el sistema de bloqueo
6@
,< E1 ,1$0# 91#=!$"# >G%#ss 5 ?/)+<
8onsiste en completar la estabilidad del monta%e precedente con tornillos transversales u oblicuos a
trav$s del hueso y el clavo 1s mantenemos la longitud correcta durante la reduccin y bloqueamos
los movimientos de rotacin de los fragmentos alrededor del clavo> es el monta%e esttico
La introduccin de esos tornillos en los orificios especiales ubicados en las e.tremidades del clavo
se reali#a mediante un sistema de atornillado ba%o visin radioscpica
9$cnica de colocacin de los tornillos transversales distales y pro.imales :ractura comple%a> enclavado sin apertura del
foco de fractura
8uando el clavo es estable en uno de los 2 fragmentos principales,
solo se bloquea al fragmento mvil
&ntonces es posible el apoyo progresivo sobre el miembro, sobre ese
monta%e denominado 'dinmico( &l apoyo preco# favorece el
contacto entre los fragmentos y la consolidacin
8uando las 2 e.tremidades estn bloqueadas, el monta%e se denomina
esttico y el apoyo no debe ser autori#ado antes de que la
consolidacin sea sea suficiente
"< E1 .,1$0'6$"# 1;s&',# " 1$s +%$,&!%$s "1 .'@#
&n el ni5o, se practica el enclavi%ado elstico (I$tai#eau) con peque5os clavos que son
introducidos a cada lado del f$mur por encima del cartlago de crecimiento La estabilidad no es tan
perfecta como la que se obtiene con un clavo endo!medular clsico
&l apoyo no ser autori#ado antes de =7 das, pero se podrn movili#ar suavemente las
articulaciones vecinas y protegerlas con una ortesis &l monta%e ser el mismo, sea cual sea el nivel
de la fractura en la diafisis &l m$todo es aplicable al f$mur, a la tibia y al humero

&nclavi%ado elstico del f$mur seg*n la t$cnica de I$tai#eau 8lavos para la tibia
66
< E1 +'6$"#% A&%.#
&l fi%ador e.terno puede ser utili#ado para las fracturas
e.puestas del f$mur, con graves lesiones en partes
blandas 1 veces, las reparaciones de las lesiones
vasculares hacen necesaria e indispensable una
estabili#acin de los fragmentos con un fi%ador e.terno
Lo mismo sucede si las lesiones requieren intervenciones
de plastias La colocacin de un fi%ador e.terno a nivel
femoral es difcil y la solide# del monta%e no es siempre
satisfactoria, ya que a nivel del muslo no tenemos las
mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la
reali#acin de un monta%e slido en dos planos con clavi%as en C 8ada ve# que sea posible,
intentaremos ganar tiempo con una traccin continua, hasta que sea posible la reali#acin de una
enclavado endomedular del f$mur
3 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
$< T%$&$/'.&# " 1$s )s!"#$%&%#s's "1 +4/!%3
(Cer pseudoartrosis de la tibia)
8omo para las pseudoartrosis de la tibia, el tratamiento combina la decorticacin steo!muscular de
Zudet, el enclavado (o las placas y tornillos), y los in%ertos seos
Las pseudoartrosis infectadas se tratan igualmente seg*n los mismos principios y los mismos
m$todos que se emplean a nivel de la tibia &l fi%ador e.terno resulta ms difcil de ser utili#ado,
debido al espesor de las capas musculares y la presencia de vasos sanguneos que limitan las #onas
para las clavi%as de fi%acin La consolidacin es resulta fcil de obtener, y la evolucin
desfavorable puede conducir a las amputaciones
9< T%$&$/'.&# " 1#s ,$11#s 0','#s#s "1 +4/!%3
La repercusin que los callos viciosos pueden tener sobre la cadera o la rodilla puede %ustificar una
correccin quir*rgica 0n callo vicioso angular del f$mur puede ser corregido por una osteotoma a
nivel del callo o a distancia de $l (metfisis)
0n callo vicioso con acortamiento importante puede ser corregido con el alargamiento progresivo
(Tagner) &l fi%ador permite una distraccin progresiva, luego rellenamos el espacio con abundante
in%erto seo y reali#amos la estabili#acin con una placa y tornillos, y se retira el fi%ador e.terno
&l m$todo de Kli#arov permite obtener un alargamiento progresivo sin aporte seo
1ctualmente tambi$n se reali#an alargamientos sobre clavos centro!medulares telescpicos sin
in%erto seo (ver captulo de Qeneralidades)

1largamiento seg*n Kli#arov 1largamiento seg*n la t$cnica de Tagner 8lavo de alargamiento de Qrammont
62
,< T%$&$/'.&# " 1$s %'B'",s " 1$ %#"'11$ 1!B# " 1$ +%$,&!%$3
La9 r565dece9 de la rod5lla deHen 9er e<5tada9 ;ed5ante la reeducac5An :recoGJ la cual e9 a 9u
<eG :o95H5l5tada :or un ;ontaNe 9Al5do de la o9teo97nte959.
Los tratamientos ortop$dicos muy prolongados, al igual que las osteosntesis muy complicadas,
pueden provocar retardos en la reeducacin, con la constitucin de adherencias musculares sobre el
f$mur, con retraccin m*sculo!tendino!ligamentaria y rigide# de la rodilla
&l tratamiento quir*rgico es entonces la *nica opcin posible si persiste la rigide# a pesar de la
reeducacin La operacin consiste en una liberacin de las adherencias sinoviales que se
desarrollaron en la articulacin y sobre todo en una liberacin de las adherencias entre los m*sculos
y el f$mur (Gperacin de Z0<&9)
FRACTURAS SUB-TROCANTRICAS.
&llas son mas frecuentes en los adultos y en los ancianos
1 menudo se deben a los traumatismos indirectos
&l tra#o es transversal u oblicuo Las fracturas conminutivas son debidas a los choques directos
&l despla#amiento es caracterstico, en forma de bastn de hocFey antero!e.terno
&l fragmento pro.imal se despla#a en abduccin y fle.in
&l fragmento distal se despla#a en aduccin y rotacin e.terna, y asciende
Desplazamiento de las fracturas infra-trocantricas:
- Fragmento proximal:
Abducin (glteos).
Flexin (psoas)
- Fragmento distal:
Aduccin
Rotacin externe
Ascensin
#RA#AMIEN#O DE LAS FRAC#URAS SU,-#ROCAN#2RICAS.
)uede ser ortop$dico, por traccin continua
&s sobre todo quir*rgico>
! Los clavo!placa atornillados o las placas N tornillos, son los materiales de eleccin
! &l enclavi%ado con bloqueo puede ser de igual manera una buena opcin de osteosntesis
FRACTURAS DIAFISIARIAS DISTALES O SUPRA-CONDLEAS.
&l traumatismo es importante y con frecuencia indirecto
&l tra#o es transversal u oblicuo, hacia distal y anterior, con bordes agudos, cortantes, cuya
e.tremidad anterior el riesgo de atravesar el sistema e.tensor y la e.tremidad posterior pone en
riesgo a los vasos y nervios
&l despla#amiento es siempre el mismo>
6D
! &l fragmento distal se despla#a hacia atrs, traccionado por los gemelos &ste cabalga al
fragmento pro.imal y bascula &.iste rotacin e.terna e inclinacin (abduccin o aduccin)
! La rodilla parece estar agrandada en sentido antero!posterior ?ay una saliencia sea por
encima de la rotula La abertura de la piel ocurre con frecuencia
&l cuadriceps es atravesado por el fragmento seo, y esto puede ser una causa de irreductibilidad
&l tratamiento de las fracturas supra!condleas del f$mur
! La traccin contnua trans!tibial combinada a una suspensin ba%o el fragmento distal
&n el ni5o, se mantiene la traccin hasta que se pueda colocar un yeso (- semanas) )odemos
utili#ar un enclavi%ado elstico, con 2 clavos divergentes en los cndilos a partir del 1,- distal
&n el adulto, la osteosntesis es el procedimiento de eleccin, con placas atornilladas (placa N
tornillo de Z0<&9, placa de 8?KEGB) o clavo!placa atornillada La consolidacin se obtiene
regularmente La movili#acin se reali#a preco#mente para evitar las rigideces 0tili#amos cada ve#
mas el enclavi%ado retrogrado para la rodilla (ver mas detalles en el capitulo de fracturas de la
rodilla)

<espla#amiento habitual> ascensin, 9raccin Gsteosntesis por placa 1G
basculacin posterior y rotacin

:ractura conminutiva> traccin &nclavi%ado retrogrado de una fractura distal del f$mur

:racturas conminutivas tratadas con placas> placa simple, placa de Z0<&9, placa 1G
23