Enf.

Lindolfo de Oliveira Santos

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OSWALDO CRUZ
Epiderme
Derme
SC
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Qualquer leso que leve a uma
Qualquer leso que leve a uma
quebra da continuidade da pele.
quebra da continuidade da pele.
J ill David
J ill David
Trauma - mecnico, qumico e fsico
Cirrgico
Isquemia - lcera arterial de perna
Presso - lcera de presso
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1 Inteno
1 Inteno pode-se utilizar suturas, clips,
grampos ou fita adesiva.
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2 Inteno
2 Inteno
h perda de tecidos,as extremidades
da pele ficam distantes uma das outras
fechar sozinho.
3 Inteno
3 Inteno
1 inteno retardada.
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GEEE
Regenerao: duplicao exata do que foi perdido.
Leso da epiderme e primeira camada da derme (papilar)
tecido epitelial e conjuntivo.
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PAPILAR
RETICULAR
Reparao:substituio do que foi perdido por
material similar.
Leso da epiderme, derme completa e outras camadas.
tecido de granulao: colgeno, elastina e
proteoglicanos.
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REPARAO
REPARAO
TECIDO TECIDO
DE DE
GRANULAO GRANULAO
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ESTGIOS DE
CICATRIZAO
ESTGIOS DE
CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
Hemostasia
Hemostasia

VC
VC

Impedir disseminao para outros locais

Impedir disseminao para outros locais
.
.

Contribuir para a cicatrizao.

Contribuir para a cicatrizao.

Plaquetas
Plaquetas

Formao do cogulo
Formao do cogulo

Rede de fibrina
Rede de fibrina

Tampo
Tampo
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ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
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ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
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ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
Inflamao
Inflamao
Dano ao tecido
VD
Permeabilidade
capilar
neutrfilos e macrfagos
para a ferida
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ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
Inflamao
Inflamao
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PROCESSO INFLAMATRIO
Calor, dor, rubor e edema
ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
Proliferao
Proliferao
Macrfago
Macrfago
Fibroblasto
Fibroblasto
Fibras de
Fibras de
colgeno
colgeno
Neoangiognese
Neoangiognese
Oxignio e
Oxignio e
nutrientes
nutrientes
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ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
Cobertura da
ferida com,
clulas
epiteliais a partir
das margens
Necessidade
de
ambiente
mido e tecido
vivel para
se
movimentarem.
Proliferao
Proliferao
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ESTGIOS DE CICATRIZAO
ESTGIOS DE CICATRIZAO
Maturao
Maturao
Reorganizao das fibras de colgeno.
Fora de distenso e resistncia ruptura.
Fibroblastos deixam o local
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Incidncia
Prevalncia
Particularidades no
tratamento
Aumento no perodo de
internao
Morbidade dos pacientes
Dor
Sofrimento
Custos
FATORES
INDICATIVOS
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Servio de reabilitao
Vtimas de trauma
20%
20,3%
WATTS et al (1998)
PREVALNCIA
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Hospitais e Casas de Repouso
3 a 14% BRYANT et al, 1992
91 pacientes em unidades de
reabilitao
56%
Pacientes cirrgicos
U.P. no dia da cirurgia 20%
PIEPPER; WEILAND (1997)
83% U.P. no 5quinto dia de internao
KEMP et al (1990)
BRIDEL, 1993
24 pacientes cirrgicos 12,5%
Mesa operatria
INCIDNCIA
uma rea localizada de
morte tecidual que se
desenvolve
quando um tecido
mole comprimido entre
uma proeminncia ssea
e uma superfcie dura, por
um perodo prolongado
de tempo. NPUAP - 1989
Figura 1- Compresso dos tecidos moles entre uma superfcie rgida e uma
proeminncia ssea.
Fonte- BAXTER,C.& MERTZ,P.M.- Local Factors that affect wound healing. In:
Eaglstein,W.H. et all. New directios in wound healing. 1990.
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Maiores fatores que causam a lcera por presso:
Presso
Cisalhamento
Frico
1. PRESSO
O efeito patolgico da presso excessiva em um tecido mole
pode ser atribudo a:
1.b Intensidade da Presso
1.a Durao da Presso
1.c Tolerncia do Tecido
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1.a Durao de Presso
Relao inversa entre a durao e intensidade de presso em criar
uma isquemia tecidual.
P
P
T
T
Bryant et al, 1992
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1.b Intensidade da Presso
Presso Capilar (PC) - tende a mover o fludo corpreo atravs da
membrana capilar.
PC
nas arterolas - 30 40 mmHg
Presso Ocluso Capilar (POC) - quantidade mnima de presso
requerida para ocluir o capilar.
Presso externa maior 32 mmHg - restrio de fluxo sangneo
para a rea.
Colapso de
vasos capilares
M nutrio e
oxigenao dos tecidos
Acmulo de
subprodutos txicos do
metabolismo
Anxia tissular e morte celular
BRYANT,
1992
Presso externa
maior 32mmHg
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1.c Tolerncia do Tecido
Habilidade da pele e de suas estruturas subjacentes
(vasos sanguneos, fludo intersticial, colgeno) de
suportar
presso sem sequelas adversas, ou seja, redistribuir a
presso aplicada. Episdios de profunda isquemia tecidual
pode ocorrer sem manifestaes cutneas e tais episdios
podem sensibilizar a pele do paciente.
MAKLEBUST, 1996
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2. CISALHAMENTO
Gravidade
e
Frico
empurrando o corpo para baixo
resistncia entre o corpo e a superfcie da cama
Cisalhamento - ocorre no nvel facial mais profundo dos tecidos acima
das proeminncias sseas.
Compresso dos tecidos moles entre a superfcie e a proeminncia
ssea, gera um gradiente de presso de forma cnica, com a base
do cone no osso.
Bennett e Lee - 40% das lceras por presso dano do cisalhamento
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Figura 3- Ao da fora de deslizamento e frico.
BRYANT- ACUDE AND CHRONIC WOUNDS -2000
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3. FRICO
Restrito a epiderme e parte superior da derme:
escoriao
queimadura
Frico sem cisalhamento
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1. Apresentao Clnica
Eritema no esbranquiado equimose necrose
Pele
Vermelho brilhante
Endurecida
Pastosa (palpao)
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Estgio I: Eritema no
esbranquiado na pele
intacta, iniciando ulcerao
da pele. Em indivduos de
pele escura, a descolorao
da pele, o calor, o edema e o
endurecimento tambm
podem ser indicadores de
leso neste estgio
Estgio II: Leso parcial da
pele, envolvendo a epiderme
e/ou derme, ou ambos. A
lcera superficial e
clinicamente aparece como
abraso, bolha ou cratera
rasa.
NPUAP- 1994
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Estgio III: Leso total da
pele, envolvendo dano ou
necrose da camada subcutnea,
mas no completa. A lcera
apresenta-se como cratera com
ou sem comprometimento dos
tecidos adjacentes.
Estgio IV: Grande
destruio com presena de
tecidos necrticos ou dano de
msculos, ossos ou estruturas
de suporte (ex. tendes e
cpsula articular)
undermininge
sinustambm esto
associados com este estgio.
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METAS GERAIS PARA PREVENO
DA LCERA POR PRESSO
METAS GERAIS PARA PREVENO
DA LCERA POR PRESSO
1. Identificar indivduos em risco que
necessitem preveno e os fatores
especficos que o colocam em risco.
2. Manter e melhorar a tolerncia dos
tecidos presso para prevenir a leso.
3. Proteger contra os efeitos adversos
das foras mecnicas externas.
4. Reduzir a incidncia de lcera por
presso.
Bergstrom,N; Allman,R.M; Carlson,C.E, et al - 1992.
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OBJETIVO 1. Identificar indivduos em risco que
OBJETIVO 1. Identificar indivduos em risco que
necessitam de preveno e os fatores especficos
necessitam de preveno e os fatores especficos
que esto colocando
que esto colocando
-
-
os em risco
os em risco
Avaliar a pele de todos os pacientes na
admisso nas unidade de internao ou
reabilitao, nos asilos, nos programas de visita
domiciliar e outras situaes de cuidado da sade.
Utilizar um instrumento de avaliao de risco.
NPUAP e Bryant 1998
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Todos indivduos em risco devem ter
uma inspeo sistemtica da pele pelo
menos uma vez por dia prestando-se
particular ateno s regies de
proeminncias sseas - document-la.
NPUAP e Bryant 1998
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Indivduos acamados ou que ficam
sentados por longo tempo ou com habilidades
prejudicadas de reposicionamento
(ex.:ortopdico) devem ser avaliados para
fatores adicionais que aumentam o risco para
desenvolver lcera por presso. Esses
fatores incluem imobilidade, incontinncia e
fatores nutricionais tais como uma ingesta
diettica inadequada ou alterao do estado
nutricional e alterao do nvel de
conscincia.
NPUAP e Bryant 1998
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OBJETIVO 2.: Manter e melhorar a tolerncia
dos tecidos presso para prevenir leso ou o
seu agravamento
Limpeza da pele a cada eliminao ou intervalos
regulares
Diminuir os fatores ambientais que levam ao
ressecamento da pele como: umidade baixa e
exposio ao frio - uso de hidratantes
NPUAP e Bryant 1998
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Evitar massagem sobre proeminncias sseas
Minimizar a exposio da pele umidade
devido incontinncia urinria, transpirao ou
drenagem de feridas - uso de fraldas, cremes,
pelculas protetoras ou leos
Documentar e monitorar intervenes e
resultados
Manter a pele limpa e bem hidratada
NPUAP e Bryant 1998
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Minimizar danos a pele relacionados frico
e cisalhamento -posicionamento adequado e
tcnica de transferncia adequada
Prevenir danos causados pela frico -
lubrificantes, pelculas protetoras, curativos
protetores - arrastar X erguer
Intervenes nutricionais
Reabilitao fisioterpica - melhorar a
mobilidade e a atividade, amplitude dos
movimentos
Documentao
NPUAP e Bryant 1998
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OBJETIVO 3.: proteger contra os efeitos
adversos de foras mecnicas externas
como presso, frico e cisalhamento
Reposicionar os pacientes imobilizados no
leito, com risco, pelo menos a cada 2
horas - documentado (elevao do quadril)
Reposicionar os pacientes imobilizados em
cadeiras de rodas pelo menos a cada hora
NPUAP e Bryant 1998
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Usar dispositivos ou travesseiros para
manter a proeminncias sseas, sem
contato entre si
Incluir uso de dispositivos que aliviem
totalmente a presso nos calcneos, no
utilizar luvas d`gua nem almofadas com
orifcio
Usar a posio lateral com 30 de
inclinao

NPUAP e Bryant 1998

Manter a cabeceira do leito em 30 ou
menos
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Figura 4- Decbito lateral de 30 o qual alivia pontos de presso.
Fonte: BRYANT,R.A.SHANNON,M.L.; BRADEN,BJ.;MORRIS,D.J. Pressure
Ulcers.
In: BRYANT,R.A. Acute and Chronis Wounds:nursing
management, 1992.
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Usar dispositivos de levantamento para
mover os pacientes, em vez de arrast-los.
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Colocar os pacientes de risco,quando deitados na
cama, em colches redutores de presso como ex.
piramidal, ar, colches modificados.
Dinmicos: pacientes que no podem assumir uma
variedade de posies
NPUAP e Bryant 1998
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Usar em paciente que
podem mudar ou assumir
uma variedade de posies
sem colocar a presso do
seu peso na lcera (5 cm)
TABELA PARA AVALIAR A DENSIDADAE
DE ACORDO COM O PESO CORPREO
D 45* D 45* D 45* D 45* D 45* D 45* 91 a 100
D 45* D 33/40 D 28/33 D 28/33 D 28/33 D 28 81 a 90
D 33* D 33 D 28/33 D 28/33 D 28/33 D 28 71 a 80
D 33* D 33 D 33 D 23/28 D 23/28 D 28 61 a 70
D 28/33 D 28/33 D 28/33 D 23/28 D 23/28 D 23 51 a 60
D 28* D 28* D 28* D 23/28 D 23/28 D 23 At 50
Acima
1,90
1,81a
1,90
1,71 a
1,80
1,61 a
1,70
1,51 a
1,60
At 1,50
PESO(kg)
CARE LINE COMERCIAL LTDA
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Evitar ficar sentado ininterruptamente
em poltrona ou cadeira de rodas, quando em
risco
NPUAP e Bryant 1998
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NPUAP e Bryant 1998
No utilizar biasem indivduos que
permanecem sentados, e sim dispositivos de
espuma, gel ou ar
Usar dispositivos que deixem os
calcanhares flutuarem fora do leito,
aliviando a presso
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ACESSRIOS
ALMOFADAS:
ALMOFADAS:
Lona da cadeira de rodas -
226 mmHg na regio de
squeo
Sempre usar almofada
quando em cadeira de rodas
Pessoas presas cadeira de
rodas
TRAVESSEIROS: TRAVESSEIROS:
Aliviam a presso
em salincias
sseas tais como
calcneos,
melolos e
joelhos.
CADEIRAS
CADEIRAS
Encosto no
reclinar mais 10
Almofadas no
devem aumentar a
altura
Analisar maneiras
diferentes de
sentar devido
deformidades e
contraturas
NPUAP-
1998
HOSPITAL ALEMO
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COLCHES
Vida til: 4 anos
Espessura: 13 cm.
Paciente em risco -
colches de espuma
aliviadores de presso
Paciente em alto risco -
colches de ar, em
todos os seus tipos.
Effective Health Care
Bulletin, 1995
HOSPITAL ALEMO
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Programas educacionais para preveno de
lceras de presso devem ser estruturados,
organizados, abrangentes e dirigidos a todos os
nveis de profissionais de sade, pacientes,
familiares e cuidadores, incluindo:
etiologia , avaliao da pele, superfcies de
suporte, cuidados com a pele, posicionamento
apropriado, documentao
OBJETIVO 4.: reduzir a incidncia da lcera
de presso atravs de programas educacionais
NPUAP e Bryant 1998
HOSPITAL ALEMO
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Identificar papel de cada pessoa;
aquelas responsveis pela preveno
Avaliao da eficcia do programa de
preveno
NPUAP e Bryant 1998
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SUPERFCIES DE SUPORTE
SUPERFCIES DE SUPORTE
PARA O PACIENTE NA CAMA
PARA O PACIENTE NA CAMA
Benefcio teraputico X produto
Seleo: condio clnica do
paciente, caractersticas do local
onde se encontra o paciente,
caractersticas do material.
NPUAP - 1998
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PREVENO
PREVENO
a melhor soluo para o problema da lcera por
presso
PREVENO
PREVENO
da lcera por presso deve ser compartilhada entre
os profissionais de sade, pacientes e familiares.
PREVENO
PREVENO
ALIVIA O SOFRIMENTO HUMANO
DESNECESSRIO
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INDICADOR: Incidncia de lcera por presso.
DEFINIES:
DEFINIES:
ULCERA POR PRESSO
ULCERA POR PRESSO: Segundo a National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as lceras por presso so
definidas como "reas de localizao de necrose tissular que
se desenvolve quando o tecido de acolchoamento
comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie
externa por um perodo prolongado" (BRYANT 1992).
INCIDNCIA:
INCIDNCIA:
a frao ou proporo de um grupo inicialmente livre de
uma condio clnica que a desenvolve ao longo de um
determinado perodo de tempo.
Incidncia refere-se ento, a casos novos de doena que
ocorrem em uma populao inicialmente livre da doena. A
incidncia medida identificando-se um grupo suscetvel
de pessoas, isto , pessoas livres da doena ou do
desfecho clnico, e examinando-as periodicamente num
intervalo de tempo, a fim de descobrir e contar os casos
novos que se desenvolveram naquele intervalo. A
incidncia medida identificando-se inicialmente uma
populao livre do evento de interesse, e ento seguindo-a
atravs do tempo com avaliaes peridicas para
determinar a ocorrncia do evento novo.
ESCALAS DE RISCO:
ESCALAS DE RISCO:
Segundo RAMUNDO (1995) as escalas de risco servem
para pontuar justamente o risco de uma populao e tm
grande importncia ao constiturem estratgias para
diminuir a incidncia de formao da lcera por presso
atravs da priorizao de pacientes e intervenes
preventivas mais eficazes.
A Escala de Braden ultimamente a mais utilizada por ter
sido submetida a diversos estudos e testes de
confiabilidade e validade em diferentes populaes, dentre
as escalas mais conhecidas, quais sejam Norton, Gosnell e
Waterloo. Foi validada tambm para a Lngua Portuguesa.
A escala de Braden composta de 6 subclasses que
refletem o grau de percepo sensorial, umidade,
atividade fsica, nutrio, mobilidade, frico e
cisalhamento. Todas as subclasses so graduadas de 1
a 4, exceto frico e cisalhamento, cuja variao de 1 a
3. O grau de risco varia de 6 a 23, pacientes adultos
hospitalizados com escores de 16 ou abaixo so
considerados de risco para lcera por presso.
ESTADIAMENTO DA LCERA POR PRESSO:
ESTADIAMENTO DA LCERA POR PRESSO:
A
A
classificao adotada a preconizada
classificao adotada a preconizada
pela
pela
National
National
Pressure
Pressure
Ulcer
Ulcer
Adivisory
Adivisory
Panel
Panel
(NPUAP)
(NPUAP)
ABRANGNCIA DE MEDIO:
ABRANGNCIA DE MEDIO:
Unidade de Internao e Unidade de Terapia Intensiva
FREQUNCIA DE LEVANTAMENTO:
FREQUNCIA DE LEVANTAMENTO:
Mensal
Incidncia
de UPP
ROUQUAYOL, 1986;
LAURENTI ET AL, 1985;
FRANTZ, 1997
INDICE DE INCIDNCIA DE LCERA POR PRESSO (UPP):
INDICE DE INCIDNCIA DE LCERA POR PRESSO (UPP):
n de casos novos de pac. com U.P. em certo perodo de tempo x 100
n de pessoas expostas ao risco de adquirir a doena
no perodo referido
=
ROUQUAYOL, 1986; LAURENTI ET AL, 1985; FRANTZ, 1997
INDICE DE INCIDNCIA DE LCERA POR PRESSO:
INDICE DE INCIDNCIA DE LCERA POR PRESSO:
DEFININDO O NUMERADOR:
DEFININDO O NUMERADOR:
Este nmero usado para indicar os indivduos que apresentam a
doena (lcera de presso do estgio 1 ao 4).
DEFININDO O DENOMINADOR:
DEFININDO O DENOMINADOR:
O grupo includo no denominador referido como a populao,
ou mais particularmente, a populao em risco, onde em risco
significa ser suscetvel a doena . Por exemplo, a incidncia de
cncer cervical ser subestimada se a populao em risco incluir
mulheres que sofreram histerectomia ou incluir homens. Isto nos
guia para a necessidade da utilizao de escalas para pontuao
do risco de desenvolver lcera por presso.
ESCALA DE AVALIAO DE RISCO PARA
LCERA POR PRESSO - ESCALA DE BRADEN
FOLHA DE NOTIFICAO DE LCERA POR
PRESSO DURANTE A INTERNAO
PRESCRIO DE ENFERMAGEM PARA
PACIENTE EM RISCO PARA LCERA POR
PRESSO
Diariamente, no momento da atualizao do
diagnstico mdico no Oracle, no campo:
informar diagnstico/previso/cuidados
preencher o escore de risco para lcera por
presso (UPP).
A Folha de Notificao de lcera por Presso
durante a Internao, dever ser preenchida a partir
do momento que for detectada a presena de lcera
por presso. No caso do paciente no desenvolver
lcera por presso durante a internao, o impresso
Folha de Notificao de lcera por Presso durante a
internao no dever ser preenchido.
Quando o paciente apresentar escore de
risco para o desenvolvimento de lcera por
presso, na prescrio de Enfermagem
dever conter a seguinte frase:
Seguir a Prescrio de Enfermagem para
pacientes em risco para lcera por
presso
Prescrio de Enfermagem para pacientes em risco para lcera por
presso
Os cuidados de Enfermagem listados abaixo
devero ser aplicados quando o escore de risco
para desenvolvimento de lcera por presso na
Escala de Braden for menor ou igual a 16.
Aplicar a Escala de Braden diariamente e anotar o escore no Impresso de
Evoluo de Enfermagem (Integridade cutneo-mucosa ou Pele/Mucosas).
Realizar mudana de decbito 2/2hs (anotar o decbito a ser posicionado o
paciente) - este item dever ser prescrito na Prescrio de Enfermagem. *
Manter cabeceira elevada em at 30

.
Instalar colcho redutor de presso (piramidal ou ar).
No massagear reas com hiperemia.
Colocar almofada redutora de presso (piramidal ou gel).
Sentar em poltrona, reposicionando a cada uma hora. *
Prescrio de Enfermagem para pacientes em risco para lcera por
presso
Estimular deambulao.*
Realizar massagem de conforto com creme hidratante.
Realizar higiene ntima somente com gua e sabo neutro.
Aplicar protetor cutneo em regio perianal s/n.
Observar aceitao e tolerncia a dieta.
Manter posio lateralizada sempre at 30

.*
Manter protetores entre as proeminncias sseas em contato.
Manter calcneos livres de atritos.
Mobilizar paciente no leito sem arrastar.
Observar integridade cutneo mucosa.
Proteger proeminncias sseas com hidrocolide transparente ou filme
transparente.
Colocar uripen ou fralda na presena de incontinncia.
Prescrio de Enfermagem para pacientes em risco para
lcera por presso
As prescries de enfermagem que possuem * somente
devero ser realizadas se a condio clnica do paciente
permitir.
CONSIDERAES FINAIS
CONSIDERAES FINAIS
O conhecimento dos fatores de risco auxilia na preveno.
As medidas preventivas tm um custo considervel, mas
menor do que o tratamento das UP. Quanto mais avanado
o estgio da leso, mais difcil e oneroso o tratamento.
Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que
haja desenvolvimento de UP, para evitar formao de
novas leses.
A adoo de protocolos sistematizados resulta em reduo
na incidncia de UP.
Cabe a ns, profissionais, estabelecer com
critrio quais as coberturas que melhor se
adequam a nossa clientela, lembrando
sempre que no bastam recursos de ltima
gerao, estes podem at serem ineficazes
se no forem acompanhados de
conhecimento tcnico - cientfico e tico.
BIBLIOGRAFIA: BIBLIOGRAFIA:
Epidemiologia Clnica: elementos essenciais - Fletcher, RH et al - Editaora
Artes Mdicas - 1996.
BERGSTROM, N.; BRADEN, B.; LAGUZZA,A. The Braden scale for
predicting pressure sore risk. Nursing Research, v. 36, n. 4, p. 205-10, 1987.
BRYANT, R. A .et al. Pressure ulcers. In: BRYANT, R. Acute and chronic
wounds: nursing management. 1 ed. Saint Louis, Mosby, 1992. Cap. 5, p.
105-63.
DEALEY, C. Cuidando de Feridas. Um guia para as enfermeiras. 1 ed.
So Paulo, Atheneu, 1996. Cap. 3, p. 28-63: Tratamento de pacientes com
ferida.
Tese de Mestrado - Wana Paranho - EEUSP - Validao da Escala de
Braden para a Lngua Portuguesa.
BIBLIOGRAFIA: BIBLIOGRAFIA:
KRASNER, D. Chronic wound care. A clinical source book for health care
professionals. Baltimore, Health Management Publications, 1990. P. 107-
16: Developing standards for pressure ulcer care.
MULDER, G.D.; JETER, K.F.; FAIRCHILD, P.A. Clinicians pocket guide
to chronic wound repair. 2 ed. Spartanburg. Wound Healing Publications,
1992.
RAIMUNDO, J.M. Rability and Validity of the Braden Scale in the acute
care setting. Journal of WOCN., v. 22, n. 3, p. 128-134, 1995.
YOUNG, T. Classificao das lceras de presso. Revista Nursing,
Portugal, p. 21-25, 1996.
Tese de Mestrado - Wana Paranho - EEUSP - Validao da Escala de
Braden para a Lngua Portuguesa.
treinamento@haoc.com.br