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RESUMEN

El tratamiento quirúrgico en lostumoresde cabeza y
cuello conlleva una serie de repercusionesfuncionales,
secundariasal acto quirúrgico de resección de las
estructurasanatómicasafectadaspor la tumoración,
entre lasque podemoscitar lasalteracionesen la
mecánica del cuello y cintura escapular, lasalteraciones
en la cicatrización, lasalteracionesen el drenaje linfático
y lasalteracionesen la deglución, todasellascon una
repercusión importante en la calidad de vida del
paciente. El objetivo de este artículo esanalizar lascausas
de estassecuelasy plantear lasposibilidadesde
tratamiento fisioterápico y reeducación en cada caso.
Noshemosapoyado para ello, en la revisión bibliográfica
necesaria así como en la experiencia clínica de losautores
en loscamposabordados. La presentación de casos
clínicosilustra lasintervencionesy susresultados.
PALABRAS CLAVE
Cánceres de cabeza y cuello; Técnicas de fisioterapia;
Biomecánica; Linfedema; Alteraciones de la deglución.
SUMMARY
Surgical treatment of head and neck tumoursimplicatea
number of functional repercusionsasa consequenceof
resection of theanatomic structureswhich wereaffected.
Themain functional repercutionsareplaced in theneck
and shoulder mechanic, in thecicatrization, in the
lymphatic drainageand in theswallowing. All of them
haveand important repercusion in patient‘squalityof life.
Theaimof thisarticleisto analizethecausesof these
sequelsand to stablish thephysical therapist treatment
and reeducation possibilitiesin each case. Wehavebeen
supported bytheliteraturerevision and theauthors‘ clinic
experiencein thisfield. Theclinical casesshow the
physical therapist protocolsand their results.
KEY WORDS
Head and neck neoplasms; Physical therapytechniques;
Biomechanics; Lymphoedema; Deglutition disorders.
Artículo
311
Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00
S. Souto Camba
1
C. Pardo Carballido
1
G. Paseiro Ares
1
M.ª Álvarez Espiño
2
A. Fernández García
1
Fisioterapia y reeducación
de la deglución en la cirugía
por cáncer de cabeza
y cuello
Physicaltherapy and
swallowingreeducation
in surgery of head and neck
neoplasm
Correspondencia:
SoniaSouto Camba
Departamento deFisioterapia
Edificio Universitario deOza, s/n
15006 A Coruña. España
E-mail: sonsc@udc.es
1
Profesoresdel Departamento
deFisioterapiadelaEscuela
UniversitariadeFisioterapia
delaUniversidad deA Coruña
2
Logopedadel Servicio de
Otorrinolaringologíadel Hospital
Materno Infantil deA Coruña
Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
INTRODUCCIÓN
Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5-10%
de los tumores malignos diagnosticados anualmente en
España, y originan aproximadamente el 5% de las
muertes por cáncer
1
, estando la tasa de curación entorno
al 60%. Anivel mundial se diagnostican anualmente al-
rededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el
sexto cáncer más común en el mundo
2
. Más del 90% de
los tumores de esta región son carcinomas epidermoi-
des. Los estudios epidemiológicos atribuyen al tabaco
un papel etiológico fundamental en el desarrollo de es-
tos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinogéni-
co por si mismo, parece tener un papel sinérgico con el
tabaco en la génesis de los tumores, en particular los de
la cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de
menor importancia, como son los ambientales, heredi-
tarios, ocupacionales e higiénicos. La incidencia de este
grupo de tumores se ha ido aumentando en los últimos
30 años. La localización más frecuente de estos cánceres
en España es la laringe, seguida de la cavidad oral y la fa-
ringe
2
. La diferente localización del tumor, dará lugar a
patrones de comportamiento y pronóstico distintos que
requerirán de un tratamiento de cirugía, radioterapia y
quimioterapia también diferenciado. Cada zona prima-
ria se considera por separado y se sigue de una descrip-
ción de sus principales características. Así, los datos fun-
damentales que se han de considerar son el tamaño del
tumor, la existencia o no de metástasis y las zonas gan-
glionares afectadas, aspectos todos ellos recogidos en el
índice TNM (tabla1).
El tratamiento quirúrgico en este tipo de procesos,
asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva
una serie de repercusiones funcionales secundarias al
acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómi-
cas afectadas por la tumoración. Así, por citar un ejem-
po, Gellrich y colaboradores realizaron un estudio en
Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos
después de la cirugía, refiriendo un 38,5% dolor a ni-
vel de la cintura escapular y un 34,9% dolor a nivel
cervical. En contraposición, sólo el 10% de los pacien-
tes recibió tratamiento fisioterápico
3
. Se pretende con
este trabajo el analizar las secuelas funcionales que se
desprenden del tratamiento médico-quirúrgico de los
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Tabla 1. Clasificación TNM para lostumoresdecabeza ycuello
Cavidad oral
T1 Tumor Յ2 cm
T2 Tumor < 2 a 4 cm
T3 Tumor > 4 cm
T4 Fijación a estructurasadyacentes
Faringe(a excepción de nasofaringe)
T1 Tumor Յ2 cm
T2 Tumor > 2 a 4 cm
T3 Tumor > 4 cm
T4 Invasión de estructurasadyacentes
Laringe
Supraglotis
T1 Una sublocalización/movilidad normal
T2 Másde una sublocalización, sin fijación laríngea
T3 Limitado a la laringe/espacio preepiglótico/fijación
de cuerda
T4 Extensión másallá de la laringe
Glotis
T1 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal
T2 Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida
T3 Fijación de la cuerda vocal
T4 Extensión másallá de la laringe
Subglotis
T1 Limitado a subglotis
T2 Extensión a cuerda vocal/movilidad disminuida
T3 Fijación de la cuerda vocal
T4 Extensión másallá de la laringe
N0 Ausencia de gangliosinfiltrados
N1 Ganglio único homolateral Յ3 cm
N2 Ganglio único homolateral > 3 a 6 cm
Múltipleshomolaterales> 3 a 6 cm
Bilaterales, contralateralesՅ6 cm
N3 > 6 cm
Estadios TNM/American Joint Committee
Estadio I T1N0M0
Estadio II T2N0M0
Estadio III T3N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
Estadio IV T4N0M0
T4N1M0
Cualquier T N2M0
Cualquier T N3M0
Cualquier M1
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tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades
de abordaje fisioterápico y reeducación para las mis-
mas, buscando siempre la mejora en la calidad de vida
del paciente.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de los cánceres de cabeza y
cuello considerará dos aspectos:
– Lacirugía deexéresiso resección del área tumoral,
que buscará siempre la eliminación de 5 mm míni-
mo de tejido sano alrededor. La reparación se reali-
zará de manera clásica suturando borde a borde y
plano a plano los tejidos sanos. No obstante, dado
que con frecuencia son resecciones extensas las que
se han de realizar, este tipo de cierre directo no es
posible y se ha de recurrir a cirugías reconstructivas
con el objetivo de minimizar las secuelas estéticas y
funcionales de la resección oncológica. En la actua-
lidad, la reconstrucción utilizando colgajos libres
microvascularizados (p. ej., colgajo radial de ante-
brazo o de recto abdominal, de peroné o de yeyuno)
constituyen la alternativa más versátil y fiable de re-
construcción en la mayoría de los defectos en cabe-
za y cuello
4
.
– Lacirugía linfática, ya que las estructuras linfáticas
pueden verse afectadas por el tumor. De hecho, el
estadio de las adenopatías cervicales es el factor pro-
nóstico aislado más importante en los cánceres oto-
rrinolaringológicos
5
. Aeste nivel, las intervenciones
practicadas con mayor frecuencia son la resección
radical de cuello, la resección modificada y la resec-
ción funcional
6-12
. En cada una de ellas varía el nú-
mero de estructuras resecadas y en consecuencia las
secuelas postoperatorias.
Laresección radical decuelloes la cirugía clásica y tie-
ne por objetivo la exéresis completa de todos los gan-
glios cervicales, con sus presuntas lesiones metastásicas,
así como las estructuras anatómicas no esenciales situa-
das entre el músculo cutáneo del cuello y los músculos
profundos. La disección incluye la fascia cervical pro-
funda y la vaina carotídea, desde el borde inferior del
cuerpo de la mandíbula hasta la clavícula y desde los
músculos pretiroideos por delante, hasta el borde ante-
rior del músculo trapecio por detrás. La pieza operatoria
incluye, además, los músculos esternocleidomastoideo y
omohioideo, la vena yugular interna y el nervio acceso-
rio espinal (XI par craneal). Por otra parte, el polo infe-
rior de la glándula parótida se incluye en la pieza junto
con la glándula submaxilar y todo el contenido de los
triángulos submentoniano y submaxilar y los grupos lin-
fáticos de los triángulos anteriores y posteriores. Las es-
tructuras anatómicas habitualmente preservadas son la
carótida, el nervio vago, la cadena simpática, el nervio
frénico, el plexo braquial, el conducto torácico, el nervio
hipogloso y ambos vientres del músculo digástrico.
Laresección modificadapreserva ciertas estructuras,
normalmente el nervio espinal o el músculo esterno-
cleidomastoideo y laresección funcional elimina los linfá-
ticos, si bien puede haber modificaciones de las estruc-
turas diseccionadas en cada una de ellas en función del
tumor primario. Cuanto mayor sea el número de es-
tructuras conservadas, menor será el número de las se-
cuelas residuales. La importancia del vaciamiento tendrá
una incidencia directa sobe los problemas circulatorios
secundarios.
En las neoplasias de la cavidad oral y la orofaringe
normalmente se realizan reseccionescompuestas, que pro-
ceden a la resección en bloque de la lesión primaria, de
parte de la mandíbula (si está muy cerca del tumor o es
necesario para cerrar) y de los ganglios cervicales.
Otra cuestión a tener en cuenta en relación con la ci-
rugía es el tipo deincisión practicadaque puede ser varia-
ble según el lugar donde asiente el tumor primario, y con
la que se persiguen tres objetivos: óptima exposición del
campo operatorio, buen resultado estético y la preven-
ción de complicaciones postoperatorias (figs. 1y 2)
13
.
Radioterapia
Es una técnica de tratamiento de gran relevancia en
los tumores de cabeza y cuello, que puede utilizarse con
un objetivo curativo según la sensibilidad del tumor a
los rayos o si éste es inaccesible a la cirugía o bien ser un
complemento preoperatorio y postoperatorio a la ciru-
gía. A pesar de su importancia, no está exenta de efec-
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tos secundarios tanto agudos, si aparecen durante la
aplicación de la radioterapia, como crónicos, si aparecen
meses o años después de su aplicación (tabla2)
14
. Estos
efectos se deben de tener en cuenta a la hora de celebrar
un tratamiento fisioterápico adaptado a la problemática
de esta patología. Los efectos agudos aparecen habitual-
mente a la 2.ª o 3.ª semana de tratamiento y se resuel-
ven en los tres meses siguientes de la irradiación. Los
efectos crónicos aparecen unos meses después y son
principalmente debidos al daño que produce la radiote-
rapia sobre los vasos sanguíneos haciendo que éstos, por
una parte, dejen pasar hacia los tejidos subcutáneos sus-
tancias como la fibrina, prostaglandinas, etc., que pro-
vocan la formación de colágeno, y que por otra, no sean
capaces de perfundir los tejidos de forma eficaz, de ma-
nera que los tejidos se esclerosan y atrofian, aparecien-
do atrofia y fibrosis de piel, mucosas y músculos.
Expresado de otra manera, la esclerosis vascular entraña
una mala cicatrización, una fibrosis del conjunto de los
tejidos músculo – cutáneos y un aumento de su fragili-
dad. Anivel linfático la radioterapia afecta a los ganglios
vaciándolos de contenido, siendo éste sustituido por
grasa. Los vasos linfáticos no se ven afectados.
Otro efecto secundario es la radionecrosis, que puede
aparecer entre los 6 y los 72 meses después de la radia-
ción y que obedece a que, debido al daño sobre las mu-
cosas y vasos sanguíneos, puede haber zonas de tejido
sin vascularizar incapaces de reponerse ante daños exó-
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Fig. 1.Incisionesen la resección ganglionar radical.
Fig. 2.Incisionesen la resección ganglionar funcional.
Tabla 2. Complicacionesoralesdela radioterapia
Agudas Crónicas
Mucositisoral Fibrosisy atrofia de mucosas
Infección: Xerostomía
Micosis Cariesdental
Bacteriana Necrosisde tejidosblandos
Difunción glándulassalivales Osteorradionecrosis
Sialadenitis Disfunción del sentido del
Xerostomía gusto: disgeusia y ageusia
Fibrosismuscular y cutánea
Disfunción del sentido del gusto Infeccionesmicóticas
y bacterianas
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genos. Puede afectar sobre todo al hueso mandibular
pero puede ocurrir también con tejidos blandos.
La gravedad de estos efectos depende de la cantidad de
tejido irradiado y de las dosis alcanzadas.
Secuelas postoperatorias
Susceptibles de abordaje por medios físicos, son las
siguientes:
1. Alteraciones en la mecánica a nivel del cinturón es-
capular y cuello, en relación directa con las cirugías
de resección.
2. Alteraciones en la cicatrización, con la formación
de cicatrices adherentes, retráctiles y bridas cicatri-
zales endobucales, en relación con la limpieza fun-
cional que se realiza durante la cirugía y la radiote-
rapia posterior.
3. Linfedema secundario a nivel facial, producido por
la escisión de los ganglios locorregionales, que alte-
ran y disminuyen la función de drenaje de las ca-
denas linfáticas de la zona cervical y facial
15
.
4. Disfagia de origen orgánico, generada por las alte-
raciones estructurales en el tracto de la deglución o
zonas adyacentes. Los déficits de la deglución esta-
rán ligados a la topografía lesional y a la modifica-
ción estructural sufrida fruto de la lesión.
ALTERACIONES EN LA MECÁNICA A NIVEL
DEL CINTURÓN ESCAPULAR Y CUELLO
Después de la cirugía, los pacientes suelen presentar
una disfunción del hombro con limitación en la movi-
lidad, que suele ir acompañada de dolor y con frecuen-
cia rigidez de cuello y edema facial, razones por las cua-
les pueden ser derivados al servicio de Fisioterapia.
El grado de afectación de laarticulación glenohumeral
está en relación con el tipo de cirugía practicada y las es-
tructuras resecadas. La disección del nervio espinal acce-
sorio genera una parálisis del trapecio superior que será
más o menos acentuada en función de la inervación cer-
vical C3-C4. Esta parálisis provoca un descenso del mu-
ñón del hombro, al ser el trapecio superior un soporte
pasivo del cinturón escapular. La falta de este soporte,
unido al peso del miembro superior y a la acción del pec-
toral mayor que carece de oponente a nivel clavicular,
produce un descenso clavicular y una luxación superior
de la articulación esternoclavicular, que a su vez genera
tensiones ligamentarias anómalas en estas articulaciones.
Además, y como consecuencia de lo señalado, la escá-
pula realiza un giro en báscula interna de tal manera que
la cavidad glenoidea mira en sentido caudal, lo que li-
mita la movilidad del paciente en sentido a la flexión y
abducción, movimientos donde se necesita la báscula
externa con una orientación craneal de la glena.
Por otra parte, en el resto de elementos musculares de
sostén se da la paradoja de que, los que provocan la ele-
vación de la escápula provocan a su vez la báscula inter-
na de la misma (angular de la escápula, romboides), y
los que provocan la báscula externa realizan su descenso.
Queda libre de esta paradoja el músculo serrato anterior,
encargado de realizar la báscula externa del omóplato.
La rigidez decuelloestá producida por la interven-
ción (resección de estructuras, planos cicatrizales) y por
los efectos secundarios de la radioterapia. La disección
del músculo esternocleidomastoideo y la parálisis más o
menos acentuada del músculo trapecio supone la falta
de unos rotadores para la cabeza y cuello, situación que
se ve complicada con la aparición de fibrosis muscular
por la irradiación en la zona (figs. 3A y B).
Tratamiento fisioterápico
Se ocupará de la recuperación de las deficiencias
músculo-esqueléticas, pudiendo fijar como objetivos de
tratamiento:
– Incremento del rango de movilidad del cuello y del
hombro hasta grados normales, o hasta la máxima
funcionalidad posible.
– Aumento de la fuerza del brazo afecto y del cuello
– Prevenir problemas posturales manteniendo la ali-
neación del cinturón escapular
– La elastificación de las cicatrices en los diferentes
planos.
A nivel del raquiscervical, para normalizar la rigidez
del cuello, que en parte puede estar afectado por una
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postura antiálgica, la cinesiterapia libre o activo-asistida
en todos los planos de movimiento es útil, tanto para
normalizar la falta de movilidad como para prevenir ri-
gideces musculares y de partes blandas que se podrían
instaurar como efecto secundario de la irradiación. Las
técnicas de energía muscular serán también de utilidad
para fortalecer y elastificar la musculatura.
A nivel del cinturón escapular y del brazo, la función
muscular es prioritaria, siendo necesario buscar el equi-
librio de la musculatura zonal, reforzando aquellos
músculos que sostienen el cinturón escapular y los que
realizan la báscula externa del omóplato. La cinesiterapia
es un método adecuado, tanto para normalizar las arti-
culaciones de esa zona, como para un trabajo dinámico
muscular generalizado.
De manera general, respetaremos la regla del no do-
lor a la hora de recuperar las amplitudes articulares, do-
lor que puede aparecer por la inflamación de los tejidos
secundaria a su irradiación. Se consideran contraindica-
ciones a este tratamiento las heridas sin cicatrizar, las fís-
tulas y los problemas en la carótida.
ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓN
Para conseguir laelastificación delascicatrices, se recu-
rrirá a técnicas de masoterapia que en estos casos han
de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de
los tejidos. Se realizarán maniobras de desplazamiento
lateral o transversal con el objetivo de efectuar una tor-
sión sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la
longitud de la cicatriz; maniobras de torsión y despega-
miento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el ín-
dice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz
y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de
pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento
que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despega-
miento; y maniobras de presión con deslizamiento len-
to, similares a un roce o effleurage, con un objetivo cir-
culatorio o de drenaje. Es importante recomendar al
paciente que se auto-masajee la cicatriz de cara a reforzar
el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia
13
.
ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO
El sistema linfático cervical está constituido por vasos
y ganglios. Los vasos linfáticos pueden ser aferentes (nu-
merosos y de distribución irregular) y eferentes (pocos
y más constantes)
16
. Los ganglios linfáticos cervicales
son de 150-300 y representan a un tercio del total, lo
que hace que el cuello sea la región del cuerpo con ma-
yor número de ganglios. Debido a su origen embrioló-
gico, la mayor parte se encuentran alrededor de las gran-
des venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa,
etc.); otros acompañan elementos arteriales, nerviosos,
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Fig. 3A y B. Limitación en la movilidad cervical.
A B
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etc. (cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se
distribuyen en seis grupos y/o cadenas (tabla3), cuyo
conocimiento es fundamental en fisioterapia de cara a
aplicar los procedimientos de drenaje linfático siguiendo
la dirección de vaciamiento adecuado (fig. 4). La anato-
mía linfática condicionará el protocolo de tratamiento,
siendo necesario siempre drenar las zonas linfáticas in-
volucradas en el drenaje del edema.
Dependiendo de la zona ganglionar extirpada, el pa-
ciente presentará un edema en una zona localizada, de
tal manera que, por ejemplo, una afectación de los gan-
glios occipitales puede provocar un edema a nivel de la
zona frontal de la cara.
Hay que diferenciar los edemas secundarios a un me-
canismo lesional, como en este caso es el propio acto te-
rapéutico, de los edemas primarios de origen funda-
mentalmente congénito. Los linfedemas secundarios se
clasifican según su cronicidad
14
, pudiendo hablar de
cuatro tipos de linfedema agudo, cuya identificación
por parte del fisioterapeuta será fundamental a la hora
de establecer un pronóstico y unos parámetros de trata-
miento:
– El primer tipo ocurre unos días después de una
operación como resultado del corte de canales lin-
fáticos o de la manipulación o lesión de los troncos
linfáticos subclavios o las venas subclavias de la
zona. Es un edema postoperatorio que suele ser
transitorio y leve, respondiendo generalmente de
manera positiva a medidas físicas (p. ej., la con-
tracción muscular) antes de cumplirse una semana
desde su inicio. El área afectada puede mostrarse
caliente y algo eritematosa, pero por lo general no
causa dolor.
– El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas después de
una operación, posiblemente como resultado de una
linfangitis o flebitis aguda. Es posible observarlo du-
rante el curso de radioterapia. El área afectada suele
mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente,
y eritematosa. Este tipo de linfedema requiere ade-
más de las medidas físicas, la administración de me-
dicamentos antiinflamatorios, e incluso en ocasio-
nes tratamientos más agresivos. Estos dos primeros
tipos de linfedema agudo no pronostican necesaria-
mente la presencia de inflamación crónica después
de su resolución.
– El tercer tipo es una forma erisipeloide que ocurre
frecuentemente después de una picadura de insecto
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Tabla 3. Gruposycadenasganglionaresdel cuello
Grupo pericervical Grupo occipital
Grupo mastoideo
Grupo parotídeo
Grupo submaxilar
Grupo submentoniano
Cadena yugular externa
Cadena yugular anterior
Grupo cervical profundo lateral Cadena yugular interna
Cadena espinal
Cadena cervical transversa
Grupo cervical profundo Grupo retrofaríngeo
yuxtavisceral Grupo prelaríngeo
Grupo pretraqueal
Grupo recurrencial
Grupo cervical superficial
Fig. 4.Drenajelinfático dela piel en pacientescon cáncer depiel
decabeza ycuello.
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o una lesión o quemadura leve, y con frecuencia se
da en un miembro edematoso crónico. La zona afec-
tada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y
muy caliente. Esta forma de edema requiere ya de
la administración de antibióticos. Si existe una in-
fección en etapa aguda, se contraindica el bombeo
de compresión y los vendajes.
– El cuarto y último tipo es el más común. Es gene-
ralmente insidioso y no está siempre asociado con
eritema. Se pueden notar molestias en la piel o do-
lores en los segmentos proximales (por ejemplo, el
cuello o los hombros para las extremidades superio-
res) debido al estiramiento de tejidos blandos o al
sobreuso muscular y los cambios en postura causa-
dos por el aumento de volumen facial. El inicio de
este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer
aparente más frecuentemente entre los 18 y los
24 meses después de la cirugía. Puede aparecer des-
de unos meses hasta varios años después de recibir
tratamiento contra el cáncer.
A la hora de efectuar el abordajeterapéutico del edema
facial en un paciente operado de un tumor de cabeza y
cuello, e independientemente del método de drenaje
seleccionado (Leduc, Vodder, Földi, Lerner, etc.), se ha
de considerar la localización del edema y el tipo de va-
ciamiento aplicado, pudiendo establecerse tres situacio-
nes diferenciadas
17
:
– Presencia de un edema unilateral ante un vaciado
unilateral.
– Presencia de un edema unilateral ante un vaciado
bilateral.
– Presencia de un edema bilateral ante un vaciado bi-
lateral.
Las dos primeras posibilidades, con un edema unila-
teral, se tratarán bajo un mismo protocolo:
Se comenzará drenando en el ángulo yúgulo-subclavio.
En un segundo momento se drenarán las cadenas gan-
glionares de la cadena cervical para posteriormente, de-
pendiendo de donde se encuentre el edema, pasar a dre-
nar una cadena ganglionar u otra. Así, si el edema se
presenta en la zona mentoniana se drenarán los ganglios
submaxilares y los ganglios submentonianos; por el con-
trario, si el edema se centra en la zona infraorbicular, los
ganglios a drenar serán los parotídeos o preauriculares.
En los edemas unilaterales es necesario drenar vías se-
cundarias linfáticas que se abren siempre que el sistema
linfático no es capaz de eliminar el exceso de linfa por las
vías principales. En la cara hay dos vías secundarias: la
vía frontal (que atraviesa la línea media de la frente de
una hemicara a la otra) y la via mentoniana (que atra-
viesa la línea media del mentón de una hemicara a la
otra). (fig. 5). La dirección de drenaje será siempre hacia
el lado sano que no presente edema.
Ante un edema bilateral, existen dos posibilidades de
tratamiento diferenciadas:
Si el edema es más importante en una hemicara fren-
te a la otra aplicamos el mismo protocolo que en caso de
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Fig. 5.1) vía secundaria frontal; 2) vía secundaria mentoniana.
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un edema unilateral, tomando como lado sano (hacia el
que se dirige el drenaje) el lado menos afecto.
Si los edemas de ambas hemicaras son iguales se pro-
cede al drenaje de la hemicara derecha por las vías linfá-
ticas de la derecha y al de la hemicara izquierda por las
vías linfáticas de la izquierda, no realizando el drenaje de
las vías alternativas.
En la figura6A-D se presenta un caso clínico con ede-
ma bilateral secundario a un vaciamiento bilateral fun-
cional, con un mayor grado de edema en la hemicara
derecha. En ellas se puede observar la evolución del ede-
ma fruto de un tratamiento de drenaje linfático manual
siguiendo las líneas protocolarias establecidas con ante-
rioridad. La primera zona en disminuir su volumen fue
la superior, que presentaba un edema más fluido. El ter-
cio inferior de la cara presentó una evolución más lenta,
dada su riqueza en proteínas.
ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN
O DISFAGIA
Las características del trastorno de la deglución post-
cirugía oncológica de cabeza y cuello son muy variados
en función de las estructuras reseccionadas, pudiendo
dejar déficits funcionales leves y fáciles de compensar,
como es el caso de las resecciones parciales de lengua, u
otras alteraciones más graves cuando se afecta el esfínter
glótico.
A continuación se presentan cuatro casos clínicos, in-
tervenidos de tumoraciones en diferentes localizaciones,
con el objetivo de ilustrar la metodología de interven-
ción y reeducación de la función deglutoria en estos ca-
sos. Todos ellos fueron diagnosticados e intervenidos
por el equipo del Servicio de Otorrinolaringología del
Hospital Materno Infantil de A Coruña. El proceso de
reeducación fue desarrollado en los tres primeros casos
en la Unidad de Logopedia de dicho hospital, mientras
que el último tuvo lugar en la unidad docente asistencial
de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña.
Caso clínico 1
Varón de 54 años diagnosticado decarcinoma epider-
moidedepared posterior defaringe, clasificado como
T2 N2c M0. El 16 de enero del 2002 se realizavacia-
miento funcional bilateral máshemitiroidectomía izquier-
day faringotomía posterior medianteabordajesuprahioi-
deo. Dada la naturaleza de la lesión y los resultados de
la Anatomía Patológica el tratamiento se complementa
con Radioterapia postcirugía.
Evaluación
En el momento de la evaluación clínica a pie de cama
el paciente presenta alimentación por sonda nasogástri-
ca y porta una traqueotomía con cánula de balón.
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Fig. 6A-D.Evolución deun edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, a tratamiento con drenajelinfático manual.
A B C D
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Los pares craneales implicados en la deglución (V, VII,
IX, X y XII)no presentan alteraciones. En el cuello se
aprecian fibrosis y cicatrices retráctiles en las incisiones.
En la cavidad oral se aprecia ausencia de un importante
número de piezas dentarias (todos los molares) y
acumulación de saliva. En cuanto a la sensibilidad, el pa-
ciente conserva las sensaciones de gusto, temperatura y
presión a nivel de la cavidad bucal. El sentido del olfato
también está conservado, aunque disminuido por la pre-
sencia de la traqueotomía y la imposibilidad de respirar
a través de las fosas nasales.
La función laríngea se evalúa con Función Débil se-
gún la escala de valoración de Daniels
18
. La coaptación
o cierre glótico es normal.
Debido a la resección quirúrgica se producen cambios
en la información cinestésica y sensibilidad de la faringe,
y una disminución de la fuerza de propulsión del bolo a
través de este órgano.
Al evaluar la deglución de semisólidos con textura flan
se observa que el paciente no realiza apnea deglutoria,
produciéndose aspiraciones postdeglución retardadas
(6-7segundos tras descenso de la laringe). Presenta tam-
bién sensación de residuo localizada a la altura de la hi-
pofaringe derecha.
Las técnicas de intervención aplicadas durante la eva-
luación (deglución esforzada más tos)
19
no reducen la
aspiración.
Diagnóstico funcional
Déficit en el vaciado faríngeo relacionado con la pér-
dida de función de los músculos constrictores, que pro-
duce residuo en la faringe. El material acumulado en
hipofaringe es aspirado una vez restablecida la respira-
ción (aspiración postdeglución).
Objetivosdel tratamiento
– Lograr un grado funcional de elevación laríngea
para mejorar la protección de la vía aérea y acortar la
longitud de la faringe durante la fase faríngea de la
deglución.
– Mejorar la propulsión del bolo a través de la faringe
potenciando los mecanismos de propulsión orales.
– Reeducar la apnea de la deglución.
Tratamiento
La reeducación de la deglución comienza por indica-
ción del especialista de otorrinolarignología quince días
después de la intervención, una vez retiradas las grapas y
los puntos de sutura. Durante el tratamiento se mantie-
ne la alimentación mediante sonda nasogástrica debido
a la gravedad de la aspiración. Durante la hospitaliza-
ción la frecuencia de las sesiones es diaria, con una dura-
ción aproximada de 45 minutos.
Se aplicaron métodos de tratamiento directos, con un
objetivo compensatorio, e indirectos, con un objetivo de
mejora de la función deglutoria
20
.
1. Métodosdirectos:
– Técnica de deglución supraglótica (inspiración
profunda seguida de apnea, deglución en apnea
y tos voluntaria al espirar). Su aprendizaje se in-
troduce inicialmente sólo con saliva, con el ob-
jetivo de lograr la protección de la vía aérea du-
rante la deglución.
– Maniobra de Mendelsohn (el paciente debe pro-
longar la máxima elevación laríngea, con contrac-
ción muscular voluntaria o con ayuda manual)
– Estrategia postural de doble mentón con inclina-
ción hacia lado izquierdo (considerado el lado
fuerte, debido al dolor e importante cicatriz ad-
herente presentes en el lado derecho).
– Adaptación de la dieta con el uso de líquidos es-
pesados.
2. Métodosindirectos:
– Cinesiterapia lingual para mejorar la propulsión
lingual del bolo.
– Cinesiterapia para la mejora de la elevación la-
ríngea.
– Cinesiterapia respiratoria combinada con apneas
de esfuerzo para reeducar la apnea deglutoria.
Evolución
A losdiez díasel paciente ya escapaz de deglutir semi-
sólidos(yogur, purés). Se retira la sonda nasogástrica y se
coloca una cánula fenestrada con tapón que permite el
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paso de aire a travésde la glotisy, por tanto, la fonación y
la tos. Aloscatorce díastolera líquidosy dieta blanda (pes-
cado o pollo hervido, tortilla) sin presentar aspiraciones,
por lo que se decanula y recibe el alta hospitalaria al día
siguiente, programándose una sesión de reeducación se-
manal. Alosveinticinco díasel paciente inicia dieta sólida.
Dieciocho días después del alta el paciente recibe la
primera de las 36sesiones de radioterapia, programadas
desde el 22 de marzo hasta el 16 de mayo. En una revi-
sión realizada tras veinte sesiones de radioterapia el pa-
ciente refiere alteraciones secundarias a este tratamiento:
xerostomía, con aumento del tiempo de tránsito farín-
geo, retraso en el reflejo deglutorio y disminución del
gusto; fibrosis que impide la adaptación de una denta-
dura postiza, y mayor sensación de residuo en hipofa-
ringe. A pesar de estas alteraciones, el paciente no pre-
senta aspiración de alimentos sólidos ni de líquidos. Se
pauta dieta blanda con abundante lubricación del bolo.
La sequedad y odinofagia persisten tras el fin de la ra-
dioterapia, exigiendo modificaciones en la dieta (semi-
sólidos) y estrategias posturales (mentón plegado).
Un año mástarde (28/02/03) el paciente se recupera de
las secuelas del tratamiento postquirúrgico. Toma una
dieta basada en sólidos sin problemas de aspiración. La
sensación de residuo se limita a alimentosmuy secosy la
xerostomía disminuye. No necesita utilizar técnica de de-
glución ni estrategia postural salvo con alimentosmuy se-
cos. En vista de su evolución, el paciente esdado de alta.
Caso clínico 2
Mujer de 74años diagnosticada deparaganglioma pa-
rafaríngeo izquierdo del vago, con extensión desde el ca-
vum a la hipofaringe. El 6 de febrero del 2003 es some-
tida a intervención quirúrgica para su exéresis.
Evaluación
La paciente no porta traqueotomía y la alimentación
es oral. La postura tiende a la flexión y la paciente pre-
senta un ligero temblor posicional de cabeza. La incisión
horizontal se localiza a la altura de la glándula parótida.
En la cavidad oral se observa ausencia de piezas denta-
rias y acumulación de saliva, tanto en el reservorio peri-
férico izquierdo como en la pared faríngea posterior.
Se observan alteraciones de los pares craneales V, VII,
X y XI I , presentando a la valoración de la función
muscular
18
:
– Parálisis facial de la hemicara izquierda con altera-
ción de la simetría facial. Función débil del múscu-
lo orbicular de los labios y del buccinador izquierdo.
– Parálisis y atrofia de la hemilengua izquierda (fig. 7),
con función débil en los movimientos de punta,
protusión y elevación posterior.
– Elevación no funcional del velo del paladar del lado
izquierdo. Contracción no funcional de la pared fa-
ríngea posterior en ese mismo lado.
– Parálisis de cuerda vocal izquierda que afecta al es-
fínter glótico; la voz se evalúa como débil, soplada y
“húmeda”.
Al valorar la deglución, se produce aspiración de
líquidos perdeglutoria (durante) y aspiración de semi-
sólidos con textura yogur per y postdeglución (durante
y después), con sensación de residuo en la hipofaringe.
Diagnóstico funcional
Déficit de cierre glótico durante la deglución por pa-
rálisis de la cuerda vocal izquierda. Presencia de residuo
faríngeo postdeglución y pobre control oral del bolo.
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Fig. 7.Atrofia lingual izquierda.
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Objetivosdetratamiento
– Restablecer el esfínter glótico y mejorar la elevación
laríngea.
– Optimizar la propulsión y el control oral del bolo,
recuperando el sellado labial y mejorando la movili-
dad lingual.
– Mejorar la elevación del velo del paladar.
– Tonificar los músculos faciales.
Tratamiento
Se programaron sesiones diarias con una duración de
45 minutos.
1. Métodosdirectos:
– Técnica de deglución supraglótica.
– Estrategias posturales: doble mentón combina-
da con rotación al lado afecto (izquierdo) para
aumentar cierre glótico y evitar el paso del bolo
por este lado(fig. 8).
El uso de estos métodos directos se muestra efectivo,
en este caso clínico, para reducir la aspiración de semi-
sólidos, pero no de líquidos.
2. Métodosindirectos:
– Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea
de esfuerzo para favorecer cierre glótico y la ap-
nea deglutoria (fig. 9) y cinesiterapia funcional
de esfínter glótico y con vocalizaciones agudas
para mejorar la elevación laríngea.
– Técnicas de control del bolo alimenticio.
– Estimulación térmica y táctil de la lengua.
– Cinesiterapia lingual, de labios, velo del paladar
y cinesiterapia facial.
Evolución
Tras dos días de tratamiento la deglución de líquidos
mejora. Alos seis días la paciente comienza a tomar die-
ta blanda. No presenta problemas de aspiración, pero sí
un aumento en la sensación de residuo hipofaríngeo,
por lo que se introduce la Maniobra de Mendelsohn.
Esta práctica resulta demasiado difícil para la paciente,
que no es capaz de incorporarla a la deglución. A los
nueve días la paciente recibe el alta hospitalaria. Se pro-
grama una sesión de reeducación semanal.
Debido su evolución, la cinesiterapia de labiosy lengua
se realiza contra resistencia y se elimina la estrategia de
doble mentón, ya que la simple rotación de cabeza es
suficiente para evitar la aspiración. Se instaura un plan de
comida más frecuentes y breves para evitar la pérdida de
peso que produce en la paciente la disminución en la
cantidad de alimento ingerido, dado el tiempo que nece-
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Fig. 8.Estrategia postural con doblementón yrotación hacia
el lado izquierdo.
Fig. 9.Cinesterapia para reeducación dela apnea.
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sita para la alimentación. En una exploración posterior
con nasofibroscopio se observa acumulación de saliva en
seno piriforme izquierdo con aspiración ocasional de la
misma. No aspira líquidos ni sólidos blandos.
Para mejorar la calidad de la saliva se inicia un trata-
miento con saliva artificial, solución farmacológica si-
milar en apariencia y viscosidad a la saliva humana. Se
aplica pulverizándola en la boca para hidratar la muco-
sa oral y ayudar a renovar la saliva.
En la actualidad la paciente se encuentra en fase de se-
guimiento. La parálisis facial es leve, el músculo orbicu-
lar sigue evaluándose con función débil, pero no presen-
ta escape de líquidos, el desplazamiento lateral de la
lengua es mayor, y el paladar alcanza función débil en
el lado izquierdo. Excepto la contracción faríngea de
lado izquierdo, que sigue siendo no funcional, el resto
de aspectos evaluados inicialmente se encuentran en
parámetros de normalidad.
Caso clínico 3
Paciente de 47años de edad diagnosticado decarcino-
ma supraglótico, clasificado como T2N2c MO. El 16de
julio del 2002 se le practicalaringectomía supraglótica
con vaciamiento funcional bilateral. El tratamiento se
complementa con radioterapia.
Evaluación
El paciente presenta una sonda de alimentación naso-
gástrica y traqueotomía con cánula de balón. Refiere
dolor en la zona de la cánula, que se agudiza con el as-
censo de la laringe al deglutir saliva. Presenta edema
submentoniano y de cuello, fibrosis en el cuello y cica-
trices retráctiles en las incisiones quirúrgicas. La simetría
facial es normal. El paciente usa dentadura en ambas
arcadas dentarias, que en el momento de la evaluación
no se adapta adecuadamente debido a la inflamación se-
cundaria a la cirugía. Refiere disminución de la saliva-
ción tras la intervención.
No se observan alteraciones de los pares craneales im-
plicados en la deglución: la función de labios, lengua,
mejillas y velo del paladar es normal
18
. La elevación la-
ríngea presenta función débil y la tos es eficaz.
Durante la evaluación de la deglución, no se producen
atragantamientos con saliva, pero se observa que la piel
alrededor de la traqueotomía está muy húmeda, lo cual
hace sospechar de la existencia de pequeñas aspiracio-
nes de saliva. Se observan también aspiraciones de se-
misólidos y líquidos durante la deglución. El paciente
no realiza una adecuada apnea deglutoria. La estrategia
postural utilizada disminuye la aspiración en cuanto a
volumen aspirado.
Diagnóstico funcional
Alteración quirúrgica del esfínter glótico con elimi-
nación de mecanismos de protección de la vía aérea que
provoca aspiraciones durante la deglución.
Objetivosdetratamiento
– Crear un esfínter a nivel glótico a través de la po-
tenciación del movimiento anterior de los aritenoi-
des, el movimiento lingual posterior y la coapta-
ción de las cuerdas vocales.
– Mejorar el ascenso laríngeo.
– Reeducar la apnea deglutoria.
Tratamiento
Durante la reeducación se mantiene la sonda naso-
gástrica de alimentación. Se realizaron sesiones diarias
de 45 minutos de duración hasta el alta hospitalaria.
1. Métodosdirectos:
– Técnica de deglución supersupraglótica
19
, practi-
cada inicalmente sólo con saliva.
– Estrategia postural de doble mentón.
– Adaptación de la dieta con líquidos espesados.
2. Métodosindirectos:
– Cinesiterapia lingual contra resistencia para me-
jorar su movimiento posterior (fig. 10).
– Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea
de esfuerzo y con vocalizaciones agudas.
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Evolución
A los seis días se combina dieta oral con semisólidos y
la no oral. A los trece, inicia dieta semisólida completa
con líquidos espesados y se retira la sonda nasogástrica.
Por prescripción médica no se decanula. Recibe el alta
hospitalaria y se programan sesiones de reeducación dia-
rias de 30minutos de duración. Alos quince días se pau-
ta dieta blanda sin que se produzcan trastornos de aspi-
ración. Se introducen progresivamente alimentossólidos.
En el momento de iniciar el tratamiento de radiotera-
pia, programado del 13 de septiembre al 31 de octubre,
el paciente refiere mayor confianza a la hora de “enfren-
tarse” a las comidas, pero afirma que todavía necesita
comer solo para concentrarse en la deglución. Durante
este tratamiento se programa una revisión mensual para
valorar las alteraciones secundarias al mismo. Cinco días
después del inicio de la radioterapia el paciente afirma
que puede comer prácticamente los mismos alimentos
que antes de la intervención quirúrgica, pero a medida
que avanza el tratamiento refiere odinofagia. El 16de oc-
tubre presenta disfonía secundaria a inflamación de la
zona radiada. Se evalúa el cierre glótico con nasofibros-
copio y se observa que es normal. Aparecen radiodermi-
tis y fibrosis en el cuello, con edema fluctuante de cuello
y cara, así como heridas en la zona submentoniana.
Presenta intolerancia a los alimentos ácidos y refiere difi-
cultadesde propulsión del bolo secundariasa xerostomía,
por lo que se pauta lubricación del bolo, alimentos se-
misólidos e higiene bucal. El 29del mismo mes acude al
Servicio de Urgencias por afagia de un día y medio de
evolución. Se diagnostica edema de ambos aritenoides y
micosisfaríngea que remiten con tratamiento farmacoló-
gico. Al mes de concluida la radioterapia se indica el cie-
rre de la traqueotomía. Una vez decanulado, se recupera
satisfactoriamente de las secuelas del tratamiento com-
plementario, ganando cinco kilogramos en cinco sema-
nas. En diciembre del 2002recibe el alta.
Caso clínico 4
21
Paciente de 49 años diagnosticado de un carcinoma
epidermoidedelengua derecho, clasificado como pT2,
N2a, M0. En agosto del 2000se le practica unaglosecto-
mia parcial derecha, con un vaciamiento cervical radical
modificadoy un vaciamiento cervical supraomohioideo iz-
quierdo. El tratamiento se complementa con radiotera-
pia postquirúrgica.
Evaluación
Postcirugía presenta una disfagia orofaríngea que no
mejora de manera espontánea. En diciembre del 2000,
momento de inicio del proceso de reeducación, presen-
ta alimentación oral con líquidos espesados (batidos
energéticos) sin cánula de traqueotomía. Refiere ante-
cedentes de infección respiratoria por aspiración, regur-
gitación nasal esporádica, y dificultades en la propulsión
del bolo (no así en su formación, que realizaba de ma-
nera predominante con el lado derecho). El paciente
presenta asimismo aislamiento social y familiar durante
las comidas.
La musculatura facial es funcional, y los movimientos
de protusión y desplazamiento lateral de la lengua presen-
tan función débil, al igual que la elevación laríngea y la
elevación del velo del paladar izquierdo
18
. Ala palpación,
no se observan alteracionesdel tono. Presenta hipersensi-
bilidad a saboresácidosy amargossecundaria a la muco-
sitis postradioterapia, e hiperreactividad del reflejo farín-
geo o de nausea. Anivel cervical existe una limitación en
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Fig. 10. Cinesiterapia lingual para favorecer su movimiento
posterior.
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todoslosrangosde movimiento objetivada por medición
centimétrica. Presenta aspiracionescon líquidos.
Diagnóstico funcional
Pobres control oral y propulsión del bolo alimenticio,
secundarios a la resección lingual. Limitación en los me-
canismos de protección de la vía aérea por déficit en la
elevación laríngea, causada por la fibrosis muscular y la
presencia de cicatrices retráctiles.
Objetivosdetratamiento
– Aumentar la movilidad del raquis cervical y mejo-
rar la movilidad del tejido cicatrizal.
– Mejorar la movilidad lingual, faríngea y laríngea.
– Desensibilizar el reflejo faríngeo.
– Reeducar la deglución.
Tratamiento
Se programan dos sesiones de tratamiento semanales,
de 60 minutos de duración, durante dos meses.
Posteriormente se realiza el seguimiento del paciente a
los 3, a los 6 y a los 18 meses.
1. Métodosdirectos:
– Estrategia postural de doble mentón.
– Deglución progresiva en seco, con papilla y con
líquidos.
2. Métodosindirectos:
– Cinesiterapia a nivel del raquis cervical.
– Masoterapia a nivel del tejido cicatrizal.
– Cinestierapia orofacial y funcional a nivel lin-
gual (figs. 11 y 12).
– Estimulación sensitiva con presiones intraorales
Evolución
A las 10 sesiones de tratamiento, el paciente pasa de
una dieta exclusiva con líquidos espesados y semilíqui-
dos a una dieta que tolera líquidos, semilíquidos y sóli-
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Fig. 11. Estiramiento del complejo linguo-hioideo.
Fig. 12. Cinesiterapia librea nivel lingual.
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dos blandos, e inicia su socialización durante las comi-
das. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las co-
midas. Al final del seguimiento, refiere únicamente di-
ficultad en la propulsión de sólidos secos, debido a la
xerostomía, lo que compensaba envolviéndolos en sal-
sas. A nivel muscular, se produce una mejora funcional
en la propulsión y en la elevación laríngea. La movilidad
del raquis cervical mejora en todos sus parámetros, a
excepción de la extensión y la rotación izquierda.
DISCUSIÓN
La intervención de la fisioterapia para la reducción del
edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y
sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar
clásicas y ampliamente refutadas por la práctica clínica
diaria. No ocurre así con los trastornos de la deglución o
las disfagias, si bien su reeducación requiere de la apli-
cación de medios físicos para la mejora de la sensibili-
dad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales impli-
cadas en la deglución y agredidas por la cirugía, así
como del uso de estrategias de protección de la vía aé-
rea para la prevención de complicaciones respiratorias
fruto de las aspiraciones de repetición. Es por ello, que
su manejo debe ser incorporado, junto con la interven-
ción sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la
mecánica del cuello y cintura escapular, a la práctica de
la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe
dar una respuesta lo más completa posible a las secuelas
de una cirugía oncológica de cabeza y cuello, sin olvi-
dar que la complejidad del problema que afecta a este
tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con
otros profesionales de la salud, como son el logopeda y
del odontólogo de cara a una recuperación lo más com-
pleta posible.
Son de destacar los cortos periodos de tiempo en los
que este tipo de enfermos objetivan mejoras sobre la
función deglutoria, que normalmente se ponen de ma-
nifiesto en el tipo de texturas que pueden deglutir sin el
riesgo de aspiración.
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En el trabajo titulado: «Relación entre la cirugía artroscópica de rodilla y la activación de Puntos Gatillo
Miofasciales: presentación de una hipótesis» que fue publicado en el volumen 25, número 4 de 2003,
p. 215-225. En la referencia 29 de la bibliografía pone:
E. U de Fisioterapia de la ONCE. Libro de ponencias de las XII Jornadas de Fisioterapia «Fisioterapia en el
Síndrome de Dolor Miofascial». Madrid. 2002.
Y debería poner:
Mayoral O. Diagnóstico y tratamiento manual de los puntos gatillo. En: E U de Fisioterapia de la ONCE.
XII Jornadas de Fisioterapia. Fisioterapia en el Síndrome de Dolor Miofascial. Ponencias. Madrid. 2002;
p. 143-157.
FE DE ERRATAS
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