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DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
Causalidad
Maestría en Epidemiología y
Maestría en Salud Pública
Barranquilla, Abril 27 de 2013
Causalidad:

La epidemiología, como disciplina
normativa, busca una explicación
científica de las causas de la
enfermedad y de los efectos de las
intervenciones.
Necesitamos algo de filosofía de la
ciencia.

¿Cómo conocemos las causas?
Tradicionalmente había 2 tipos de ciencia:
 Ciencias formales (general  particular) :
DEDUCCIÓN
 Ciencias empíricas (particular  general):
INDUCCIÓN (?)
 Subraya la necesidad de acudir a la
evidencia empírica (“basadas en
hechos”), no sólo a suposiciones y
autoridad
 Plantea el “problema de la inducción”

Falacia “post hoc ergo propter hoc”

 Ejemplos
 Canto del gallo
 El gallo siempre canta antes de la salida
del sol.
 Luego, el canto del gallo provoca que
salga el sol.




Cisnes

Falacia “post hoc ergo propter hoc”
“después de esto, por lo tanto, a consecuencia de esto”

Cisnes

Falacia “post hoc ergo propter hoc”

 Ejemplos
1. Tomé una pastilla contra la gripa X, y dos días
después mi resfriado desapareció.
2. El incremento en las líneas telefónicas en la ciudad
producen un incremento en las tasas de mortalidad
por infarto agudo de miocardio.
3. Los dedos amarillos en la manos son la causa del
cáncer de pulmón
 Motivos:
1. el efecto se habría producido aunque no hubiera
ocurrido la presunta causa.
2. el efecto fue causado por un motivo distinto de la
causa propuesta.
3. El efecto es causa de otro, cuando en realidad ambos
son el resultado de una causa común menos
evidente.



Falacia “post hoc ergo propter hoc”

Método Hipotético-Deductivo
Identificar el problema
Formular hipótesis
Deducir consecuencias
Examinar resultados del experimento
Falsación Aceptación provisional
Formular nueva hipótesis
Ulterior contraste
Ulterior contraste
“El método
científico es la
solución del
problema de la
inducción”.


Sir Karl Popper.
Logik der Forschung (1934)
El razonamiento epidemiológico
(estudios etiológicos)
 Sospecha de asociación
 Formulación de hipótesis
 Diseño con grupo control /
existencia de asociación
 Asociación válida? (error aleatorio,
error sistemático)
 Asociación causal?


El enfoque epidemiológico de las
causas
Debe existir:
 Asociación (la presencia del factor
aumenta la frecuencia de enfermedad)
 Asociación causal:
X Y
C
X
Y
Y
X
causal
no causal
no causal
Criterios de causalidad en
epidemiología (Bradford-Hill)
 Fuerza de la asociación
 Credibilidad biológica
(plausibilidad/coherencia)
 Consistencia
 Temporalidad
 Gradiente biológico
 (otros: especificidad, evidencia
experimental, analogía)

Criterios de Causalidad
(Sir Austin Bradford Hill, 1965)
I. Estudio: Diseño adecuado + Validez interna
II. Criterios Mayores:
A. Precedencia temporal correcta (E. Prospectivo)
B. Plausibilidad biológica
C. Consistencia
D. Exclusión de explicaciones alternativas (Confusores)
III. Criterios Menores:
a. Gradiente dosis-respuesta
b. Magnitud de la fuerza de asociación (RR, OR, DR, NNT) y
Precisión de la estimación (IC estrecho)
c. Efecto del cese de exposición
Versión
U.S. Surgeon General 1965: Smoking and Health
U.S Surgeon General 1990: Criteria for evaluating evidence regarding the effectiveness of perinatal interventions

Ninguno proporciona evidencia concluyente ni es exigible
“El Ensayo Clínico
con distribución aleatoria
y comparación con grupo
control (Randomized
Controlled Trial) es un
experimento diseñado
cuidadosa y éticamente
con el objetivo de
responder a una pregunta
formulada con precisión”.
Sir Austin Bradford Hill,
1952
Ejemplo: tabaco y cáncer de pulmón
(Doll y Hill)
 Asociación
 Estadísticamente significativa
 Válida:
 No sesgo de selección
 No confounding (medio rural)
 Causalidad:
 RR = 20
 Dosis-respuesta
 Secuencia temporal (cese del consumo)
 Más de 200 carcinógenos
Principales modelos causales en
Epidemiología
 Modelo determinista (Galileo Galilei)
 Causas necesarias / suficientes
 Modelo de Koch
 Modelo multifactorial
 Constelación causal
 Modelo determinista modificado
 Causa componente (Rothman)

Modelo de Galileo Galilei
Condición X necesaria X suficiente
1 + +
2 + -
3 - +
4 - -
Lo habitual en epidemiología es la 4ª situación, lo que conduce a
la idea de “constelación causal” y a eludir el término “causa”
sustituyéndolo por “determinante” de enfermedad
Criterios de Koch
 Es un modelo coherente con el paradigma de la teoría del
germen:
 Una estructura extraña (el microorganismo) debe
encontrarse siempre presente en la enfermedad
 Se debe demostrar por cultivo y aislamiento que la
“estructura extraña” es un microorganismo vivo distinto
de los que pueden encontarse en la enfermedad
 El organismo debe estar distribuido de acuerdo con las
lesiones y los fenómenos clínicos de la enfermedad y por
tanto debe ser capaz de explicar las manifestaciones de la
enfermedad.
 El organismo cultivado a través de varias generaciones
debe ser capaz de producir la enfermedad en animales
experimentales susceptibles
Para cualquier evento, la CAUSA es
realmente un sistema complejo de
componentes que actúan en
concierto
Mill 1862
Rothman 1987
Grupo de condiciones y
acontecimientos
mínimos (no superfluos)
que, inevitablemente,
producen la enfermedad
Rothman 1987
COMPONENTE
A
COMPONENTE
B
COMPONENTE
R
COMPONENTE
Z
COMPONENTE
C
EFECTO
Y
SIEMPRE
Cuando
se completa
Los estudios epidemiológicos suelen
descubrir solo algunos de los
componentes de las causas suficientes
Rothman 1987
COMPONENTE
A
COMPONENTE
B
COMPONENTE
R
COMPONENTE
Z
COMPONENTE
X
EFECTO
Y
SIEMPRE
Cuando solo se conoce uno de los componentes causales,
existe la tendencia a asignar un riesgo igual a todos los
individuos en función de dicho factor. Ej: Cáncer en
fumadores
condición o sistema de condiciones
que forma parte esencial de una
causa suficiente; es decir, se
requiere para que el sistema de
causas pueda actuar como tal.
Modelo de Rothman
 Las causas
suficientes están
formadas por
causas
componentes

 Puede haber
varias causas
suficientes
50
2 5 2 5
50
2 5 2 5
50
2 5 2 5
U
U
U
B
A
A B
E
E
CS I
CS II
CS III
 Ej. Supongamos que sólo existen 3
causas suficientes de una
enfermedad:
U
A B
E
U
A E
U
B E
• La CC U es ubicua
• Su distribución es como sigue:
Medición del riesgo
Exposiciones Respuesta
(outcome)
Frecuencia del patrón de
exposición
A B E Población 1 (1000)
1 1 1 1 200
1 1 0 0 100
1 0 1 1 900
1 0 0 0 50
0 1 1 1 900
0 1 0 0 50
0 0 1 0 100
0 0 0 0 25
Obsérvese que las situaciones en las que E es causa necesaria y
suficiente (presencia de A o B pero no ambas) son más frecuentes
en la población
El razonamiento epidemiológico (estudios
etiológicos)
 Sospecha de asociación
 Formulación de hipótesis
 Diseño con grupo control / existencia de
asociación
 Asociación válida? (error aleatorio, error
sistemático)
 Asociación causal?
Jaime Latour 2005
Aumento de la
Susceptibilidad
Ingestión
del Vibrión
Cólera
Pobreza
Hacinamiento
Malnutrición
Factores
Genéticos
Exposición al
agua
contaminada
Efectos de las toxinas del
Cólera en las células de
la pared intestinal
FACTORES DE RIESGO PARA EL COLERA MECANISMOS DEL COLERA
Complejo Causal del Cólera
Red de causalidad para las enfermedades
cardiovasculares principales
Red de Causación de Infarto al Miocardio
METODOS
EPIDEMIOLOGICOS
Observar sistemáticamente
Describir las propiedades esenciales
Buscar regularidades
Buscar diferencias (Comparar
estructuras causales)
OBJETIVOS
DE LA
EPIDEMIOLOGIA
Establecer las características del
fenómeno en la población, con el fin
de proponer intervenciones efectivas
La epidemiología aplica los métodos científicos
RD Gómez
Japón
Resto
Del
Mundo
Hombres
Japoneses
Mujeres
Japonesas
Vecinos
Hombres
Japoneses
Mujeres
Japonesas
En USA En Japón
Incidencia de Cáncer Gástrico
El control de los problemas de salud exige
enfoques individuales (clínicos) y
colectivos (epidemiológicos)
Todos los problemas de salud tienen una
dimensión colectiva
Todos los problemas de salud son
multicausales
La causalidad se establece por diferentes
medios (lógicos y/o estadísticos)
J enicek M y Cleroux R. Epidemiología. SALVAT. 1987
RD Gómez
El control de los problemas debe ser
etiológico (causal) y preventivo
J enicek M y Cleroux R. Epidemiología. SALVAT. 1987
RD Gómez
La asociación causal exige sustentar los
mecanismos de causalidad
Los modelos teóricos no se equiparan a las
experiencias
La investigación debe integrarse con la
intervención
Todo problema debe analizarse en su contexto
Rubén D Gómez
TODAS AQUELLAS CARACTERÍSTICAS
QUE EXPLICAN EL PROCESO
SALUD ENFERMEDAD
Pueden ser:
CONSTANTES VARIABLES
Características que
NO cambian
Características que
cambian
•DE EXPOSICION
•DE OCURRENCIA
•DE REGISTRO
•DE OBSERVACION
Rubén D Gómez
CAMBIOS ENDEMICOS
CAMBIOS CICLICOS
CAMBIOS ESTACIONALES
CAMBIOS EPIDEMICOS
•EDAD
•GENERO
•OCUPACION
•ESTILO DE VIDA
•OTRAS
•ENFERMEDADES
•TRAUMATISMOS Y ACCIDENTES
•FACTORES DE RIESGO
•EVENTOS VITALES
Enunciados provisionales sobre el comportamiento
del problema en los siguientes aspectos:
FRECUENCIA
MAGNITUD
VULNERABILIDAD
CONCORDANCIA DE VALORES
DIFERENCIA DE VALORES
VARIACION CONCOMITANTE DE VALORES
CAUSALIDAD
IMPACTO


• Concepto matemático
• Medición entre 0 y 1
• Mientras más cercana sea una probabilidad al valor
uno, mayor es nuestra esperanza de que el evento
ocurra y viceversa
Concepto de “riesgo”
La probabilidad observada en el
pasado es la misma probabilidad
esperada para el futuro siempre y
cuando las condiciones que incidieron
en su aparición continúen actuando.
SUPUESTO
PREDICTIVO
La probabilidad de que un individuo desarrolle una
enfermedad en un intervalo especificado de tiempo
Las mediciones de riesgo se realizan en condiciones de
incertidumbre

Pero la definición de riesgo es engañosa

Sugiere que conocemos cuál individuo enfermará y eso
no es cierto.
Incertidumbre y “riesgo”
El riesgo es la probabilidad de que
algunos de los individuos de la población
(y no sabemos cuáles) desarrollen el
problema de salud durante un período
definido, asumiendo que el fenómeno se
va a comportar de forma similar a como lo
ha hecho en las condiciones que hemos
estudiado.
ESTRICTAMENTE
HABLANDO
Cualquier evento de naturaleza ambiental,
social, psíquica o biológica cuya presencia se
asocia con un aumento en la probabilidad de
que aparezca la enfermedad…

“Factor de riesgo”
•Riesgo Absoluto: Tasas o
Incidencia acumulada
•Riesgo Relativo- Odds Ratio –
Razón de prevalencia
•Fracción etiológica (%RAe)
•Riesgo poblacional (%RAP)
No es arbitrario

Se fundamenta en mediciones
1. Puso en evidencia la multicausalidad
2. Introdujo el enfoque de “población”
3. Facilitó la medición
Importancia del Enfoque de riesgo
1. Los riesgos poblacionales no predicen
desenlaces individuales
2. No todos los sujetos de mayor riesgo
enferman
3. La mayoría de los casos de enfermedad
en la población, no vienen de los grupos
de mayor riesgo, sino del resto de la
población.
Limitaciones
El RR es mayor en los hombres de edad mediana pero las muertes ocurren en los adultos mayores
FIG 2. Mortalidad especifica por edad en hombres de acuerdo con la presión arterial y la edad,
desde datos de seguros de vida: a) Riesgo Relativo y b) Riesgo absoluto
Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981 282:1847-51
30-39 40-49 50-59 60-69
Edad
30-39 40-49 50-59 60-69
Edad
Riesgo Relativo Riesgo Absoluto
Los grupos en mayor riesgo (relativo) no siempre ponen
los muertos
Geoffrey Rose: Las causas de la incidencia
Alto riesgo Bajo riesgo Enfermos
La mayoría de los casos no viene
del grupo de alto riesgo
Incidencia
4/25 =0.16
Incidencia
8/70 =0.114
El riesgo individual tiene una base diferente al riesgo
de las poblaciones y las mediciones poblacionales de
riesgo no se pueden usar para predecir la
enfermedad en cada individuo por separado.

Geoffrey Rose 1981
Entonces… ¿Cuál es la utilidad del Enfoque
de riesgo?
1. Individuales. Centradas en individuos de
alto riesgo (Mayor Riesgo Relativo):
Interviene las causas de los casos

2. Poblacionales: Centradas en los grupos
que aportan mayores riesgos
poblacionales (Riesgo Poblacional):
Intervienen las causas de las causas
Intervenciones
Paradoja preventiva con Tamoxifen para prevención de Cáncer de seno
x
x
Riesgo de cáncer de seno = 0.04
Efectividad a 5 años = 0.50
100 mujeres tomarían tamoxifen 5 años para prevenir 2 casos
Las otras 96, están expuestas a efectos secundarios
¿lo necesitaban?
Reflexiones finales
1. El proceso salud enfermedad se realiza en el marco
de las condiciones de vida de la gente

2. Estas condiciones

• Cambian de un período a otro y de un lugar a
otro
• No son fatalidades…Son producidas por
algunos sujetos
• Determinan la salud de la gente para bien y
para mal

3. La promoción de la salud no podrá controlar el
proceso salud enfermedad si no interviene estas
condiciones y eso implica ir más allá del enfoque
de riesgo.