You are on page 1of 14

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAKHTI YUDHA

Nama Mahasiswa : Irene Marissa Imanuel TandaTangan:
NIM : 11-2012-188
Dokter Pembimbing : dr.Hardhi Pranata Sp.S
dr. Al Rasyid, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.RP
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Belimbing III RT 005/RW 01 No 56
No CM : 00310063
Dirawat di ruang : Cattelya B 121
Tanggal masuk RS : 3 Mei 2014
Tanggal keluar RS : Sedang dirawat

2


II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis pada tanggal 12 Mei 2014 pada jam 13.00 WIB.

Keluhan utama :
Lemas pada keempat anggota gerak sejak 2 minggu SMRS

Riwayat penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS, os mengeluh lemas pada keempat anggota gerak. Awalnya os hanya
merasakan kesemutan pada keempat anggota gerak, terutama pada ujung-ujung jari, tetapi lama
kelamaan rasa kesemutan disertai dengan rasa lemas. Lemas dirasakan berawal dari tungkai
hingga ke tangan. Os mengaku saat itu masih bisa berdiri, berjalan, dan beraktivitas seperti biasa.
Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, os merasakan kelemahan pada keempat
anggota gerak semakin bertambah berat. Jika berdiri os seperti mau jatuh, kaki terasa berat
apabila mau melangkah. Os lebih enak dalam posisi berbaring dan agak kesulitan
mempertahankan posisi bila duduk. Os juga merasa tangannya semakin lemah sampai tidak bisa
menggenggam. Tidak ada keluhan pandangan dobel atau berbayang. Tidak ada keluhan mual,
muntah, dan pusing berputar. Tidak ada keluhan bicara pelo, kesulitan menelan, maupun nyeri
kepala. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
1 bulan sebelumnya os sempat mengeluh demam yang dirasakan terutama pada malam
hari, keluhan menggigil disangkal, terdapat keluhan lemas, batuk yang tidak berdahak. Saat itu
os berobat jalan ke klinik dan dikatakan menderita demam tifoid, sehingga meminum obat
selama 10 hari. Setelah minum obat, keluhan demam dan lemas (-), os sudah dapat beraktivitas
seperti biasa.


3

Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
- Riwayat Penyakit Jatung : (-)
- Riwayat Stroke : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
- Riwayat Penyakit Jatung : (-)
- Riwayat Stroke : (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :
Kesan : Keadaan sosial ekonomi pasien baik.
Kepribadian : Tidak ada gangguan kepribadian.

III. OBJEKTIF
1. Status Generalis (Dilakukan pada tanggal 12 Mei 2014 pukul 13.00)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E
4
M
5
V
6

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 21 kali/menit

4

Suhu : 36,7° C
Kepala : Normosefali, Simetris
Mata : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik
Isokor Ø 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Tenggorokan : Tidak hiperemis, T
1
-T
1

Leher : Simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)
Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Perut : Datar, supel, nyeri tekan (-), normotimpani, BU (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba membesar.
Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 167 cm

2. Status Psikis
Cara berpikir : Sesuia usia
Perasaan hati : Eutim
Tingkah laku : Wajar
Ingatan : Amnesia (-)
Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan

5


3. Status Neurologis
a) Kepala
i) Bentuk : Normocephali
ii) Nyeri tekan : (-)
iii) Simetris : (+)
iv) Pulsasi : (+)

b) Leher
i) Sikap : Simetris
ii) Pergerakan : Bebas
iii) Kaku Kuduk : Negatif

c) Pemeriksaan Saraf Kranialis
i) Nervus Olfaktorius (N. I)
Penciuman : Tidak dilakukan

ii) Nervus Optikus (N. II)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan 1/6 bedside 1/6 bedside
Pengenalan warna Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

iii) Nervus Okulomotorius (N. III)
Kanan Kiri
Kelopak mata Normal Normal
Gerakan mata:
Superior Normal Normal
Inferior Normal Normal

6

Medial Normal Normal
Endoftalmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil:
Diameter Ø 3 mm Ø 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Posisi Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak
langsung
+ +
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)

iv) Nervus Trochlearis (N. IV)
Gerak mata ke lateral :
Kanan Kiri
Bawah Normal Normal
Strabismus Normal Normal
Diplopia Normal Normal


v) Nervus Trigeminus (N. V)
Membuka mulut Normal
Sensibilitas atas Normal
Sensibilitas bawah Normal
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks masseter Tidak dilakukan
Trismus (-)

vi) Nervus Abducens (N. VI)
Kanan Kiri

7

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus divergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

vii) Nervus Facialis (N. VII)
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Perasaan lidah bagian 2/3
depan
(+) (+)

viii) Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik (+) (+)
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Shwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan



ix) Nervus Glossofarigeus (N. IX)
Arkus faring Deviasi (-)
Daya mengecap 1/3 belakang (+)
Refleks muntah Tidak dilakukan
Sengau (-)
Tersedak (-)

x) Nervus Vagus (N. X)
Arkus faring Deviasi (-)

8

Menelan Normal

xi) Nervus Accesorius (N. XI)
Menoleh kanan, kiri, bawah Normal
Angkat bahu Normal
Atrofi otot bahu (-)

xii) Nervus Hypoglossus (N. XII)
Sikap lidah dalam mulut Normal
Julur lidah Normal
Tremor (-)
Fasikulasi Normal

d) Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)

e) Badan dan Anggota Gerak
1) Badan
a. Motorik
i. Respirasi : Spontan
ii. Duduk : Tidak dapat dinilai (os tidak bisa duduk)
iii. Bentuk columna verterbralis : Tidak dapat dinilai
iv. Pergerakan columna vertebralis : Tidak dapat dinilai

b. Sensibilitas
Kanan Kiri

9

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)

c. Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut bawah : (+)
Refleks kulit perut tengah : (+)
Refleks kremaster : Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas
a. Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 1-1-5-5 5-5-1-1
Tonus Hipotonus Hipotonus
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)

10

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)

c. Refleks
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Brachioradialis Tidak dilakukan
Tromner-hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah
a. Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan (-) (-)
Kekuatan 1-1-1-1 1-1-1-1
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan

11

Diskriminasi (+) (+)

c. Refleks
Kanan Kiri
Patella ++ + +
Achilles ++ ++
Babinski (+) (-)
Chaddock (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterev (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

f) Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
 Cara berjalan : tidak dilakukan
 Test Romberg : tidak dilakukan
 Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
 Ataksia : tidak dilakukan
 Rebound phenomenon : tidak dilakukan
 Dismetria : tidak dilakukan
 Nistagmus test : tidak dilakukan
 Percobaan tumit – lutut : tidak dilakukan

12

 Percobaan jari- jari : tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
 Tes disgrafia : tidak dilakukan
g) Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor : (-)
 Miokloni : (-)
 Khorea : (-)

h) Alat Vegetatif
 Miksi : Lewat kateter
 Defekasi : Normal

RESUME
Subjektif :
Pasien wanita usia 43 tahun datang dengan keluhan lemas pada keempat anggota gerak sejak 2
minggu SMRS, rasa lemas diawali dengan kesemutan. Lemas dirasakan dari tungkai hingga ke
tangan. Saat itu os masih bisa jalan, berdiri. Beberapa hari SMRS kelemahan memberat, os tidak
bisa berdiri dan duduk, tangan semakin lemah sampai tidak bisa menggenggam. Keluhan
pandangan dobel (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), bicara pelo (-), sulit menelan (-).
1 bulan SMRS os sempat demam terutama malam hari, lemas (+), batuk tanpa disertai dahak. Os
berobat jalan ke klinik dan dikatakan demam tifoid. Os diberikan obat selama 10 hari, setelah itu
keluhan demam dan lemas (-).
Objektif :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E
4
M
5
V
6

TD : 130/80 mmHg

13

Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 21 kali/menit
Suhu : 36,7° C
Pada pemeriksaan motorik, didapatkan 1155 | 5511
1111 | 1111
Pada pemeriksaan refleks patologis didapatkan babinski di kaki kanan.


VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : myelitis
Diagnosis Topik : medulla spinalis
Diagnosis Etiologik : viral

Diagnosis banding: Guilan Barre Syndrome

VII. PENATALAKSANAAN
 Non-Medika Mentosa
 Pasang D/C
 Tirah Baring
 Fisioterapi
 Medika Mentosa
 IVFD Ringer Asering (+1amp Cernevit) dalam 12 jam
 Gamarras 0,4 G/kgBB/hari selama 5-7 hari



14

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungtionam : dubia ad Bonam
Ad Sanationam : dubia