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NOMBRE DEL

PACIENTE
VICENTE ANTONIO VAZQUEZ
HERNANDEZ
EDAD

53 Años
EXPEDIENTE
315677
FECHA DE INGRESO 16.05.14
SEGURO POPULAR
2710831504
SERVICIO TRATANTE
MEDICINA INTERNA
DIAGNÓSTICOS
INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS /INSUFICIENCIA
VENOSA
MANEJO MEDICO
ESTUDIOS
EFECTUADOS
BH, QS, ES,RX DE TORAX,EKG
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JUAN GRAHAM CASASÚS

CALLE 1 S/N COL. MIGUEL HIDALGO KM. 1+300 CARRETERA LA ISLA

HOJA FRONTAL

FECHA: 16/05/14

CAMA: 131
MODULO: 6


FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
VICENTE ANTONIO VAZQUEZ HERNANDEZ
EXPEDIENTE 315677
SEXO
MASCULINO
EDAD 53 AÑOS RELIGIÓN
CRISTIANO
ESCOLARIDAD
PRIMARIA
ESTADO CIVIL
CASADO
OCUPACIÓN
IGUALADOR DE PINTURA INTERROGATORIO DIRECTO
ORIGINARIO: CALLE CUAHTEMOC, No. 813, VILLA OCUITZAPOTLAN.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
1. Diabetes 2. Hipertensión arterial sistémica 3.
Tuberculosis 4. Cáncer 5. Alcoholismo 6. Obesidad
7. Alergias 8. Padecimientos mentales o nerviosos 9.
Otros
PADRE CON CARGA GENÉTICA PARA DIABETES.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1. alimentación 2. intolerancia alimenticia 3. Apetito 4.
catarsis intestinal 5. Actividad física 5. Hábitos sexuales 6.
Desarrollo somático y mental 7. Uso de medicamentos 8.
Sueño
HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON SUELO
DE CEMENTO, PAREDES DE BLOCK Y TECHO DE
LOSA. CUENTA CON LOS SERVICIOS DE
URBANIZACIÓN: LUZ ELECTRICA, AGUA
POTABLE. TIENE FOSA SEPTICA. EL DOMICILIO
CUENTA CON 2 HABITACIOANES, 1 BAÑO
INTRADOMICILIARIO, COHABITA CON 2
PERSONAS MÁS. CONVIVENCIA CON ANIMALES
(-). COMBE (-).
-ALIMENTACIÓN: POLLO 1/7, CARNES ROJAS 1/7,
PESCADO 1/7, FRUTAS 3/7, VERDURAS 3/7. TOMA
APROXIMADAMENTE 1.5 LITROS/AGUA/DIA.
-HIGIENE: BAÑO Y CAMBIO DE ROPA 2
VECES/DIA.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
1. Menarca 2. Ciclos y características 3. Fecha de última
regla 4. Inicia de vida sexual activa5.Parejas sexuales 6.
Gesta 5. Aborto 6. Para 7. Cesárea (especificando la
razón) 8. Paridad 9. Papanicolaou 10. Método de
planificación familiar
NO APLICA.

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JUAN GRAHAM CASASÚS
CALLE 1 S/N COL. MIGUEL HIDALGO KM. 1+300 CARRETERA LA ISLA

HISTORIA CLÍNICA
FECHA: 16/05/14

CAMA: 131

MODULO: 6


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Ex Alcoholismo 2.Ex Tabaquismo 3. Ex Adicto 4. Infecto
contagiosas de la infancia 5. Tuberculosis 6.
Enfermedades venéreas 7. Salmonelosis 8. Tifo 9.
Neumonías 10. Otras infecciones 11. Paludismo 12.
Parásitos 13. Disenterías 14. Alergia 15. Padecimientos
articulares 16. Operaciones 17. Traumatismos 18. Otros
padecimientos.
ALCOHOLISMO (+) DE INICIO A LOS 17 AÑOS,
CONSUMIA CERVEZA HASTA EMBRIAGARSE, LO
DEJÓ APROX. HACE 5 MESES. TABAQUISMO (+)
DE INICIO A LOS 17 AÑOS, FUMADOSE 5
CIGARRILLOS/DIARIOS, LO DEJÓ HACE 8 AÑOS.
DROGAS (-). NIEGA ALERGIAS, TRANSFUSIONES.
QUIRURGICOS (+) HACE 15 AÑOS POR
FRACTURA DE MALEOLO DEL PIE IZQUIERDO.
TRAUMATISMOS (+) FRACTURA DE MALEOLO
IZQUIERDO.
-DIABETICO DE 14 AÑOS DE EVOLUCIÓN SIN
TRATAMIENTO.


PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 53 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus de 14 años de evolución,
inicia su padecimiento hace aprox. 15 años con cuadros de erisipela en miembro inferior derecho,
actualmente el dia lunes 12.05.14 alrededor de las 6pm, recibe traumatismo en la misma extremidad al
echar a andar una motocicleta. Al dia siguiente presenta edema, enrojecimiento y calor localizado en la
extremidad, además de acompañarse de fiebre generalizada no cuantificada, motivo por el cual acude al
servicio de urgencias de esta unidad para valoración y manejo.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO
1. Tos 2. Expectoración 3. Hemoptisis 4. Asma 5.
Neumonía 6. Pleuresía 7. Bronquitis 8. Tuberculosis
PREGUNTADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR
1. hipertensión arterial 2. Dolor precordial 3.
Palpitaciones 4. Disnea 5. Edema 6. Arritmias 7.
Soplos 8. Claudicación intermitente 9. Enfermedad de
Chagas 10. Fiebre reumática
PREGUNTADOS Y NEGADOS
GASTROINTESTINAL
1. náusea 2. Vómitos 3. Dolor epigástrico 4. Diarrea 5.
Constipación 6. Anorexia 7. Ictericia 8. Cólico vesicular
9. Enterorragia 10. Melena 11. Úlcera gastroduodenal
12. Hepatitis
ESTREÑIMIENTO DESDE HACE APROX. 5 AÑOS.
NEFROUROLÓGICO
1. cólico renal 2. Disuria 3.hematuria 4. Dolor lumbar
5. Infección urinaria 6. Enfermedades venéreas
POLIURIA.
ENDOCRINO METABOLICO
1. diabetes 2. Obesidad 3. Hiperuricemia 4. Gota 5.
Afecciones tiroideas 6. Hormonoterapia 7.
Corticoterapia.
DIABETES DE 14 AÑOS DE EVOLUCIÓN.


INMUNOHEMATOLOGICO
1. anemia 2. Coagulopatías 3. Mononucleosis 4. SIDA
PREGUNTADOS Y NEGADOS.
NERVIOSO
1. cefalea 2. Vértigo 3. Mareo 4. Convulsiones 5.
Alteraciones motoras 6. Depresión 7. Meningitis
PREGUNTADOS Y NEGADOS.

EXPLORACIÓN FÍSICA

IMPRESIÓN GENERAL
1. Estado de conciencia 2. Orientación temporoespacial 3. Actitud o
postura 4. Decúbito 5. Hábito constitucional 6. Facies 7. Estado de
nutrición 8. Estado de hidratación
Paciente consciente, alerta, afebril, orientado en sus 3 esferas
neurologícas. Mucosas normohidratadas.
SISTEMA TEGUMENTARIO
1. cambios de color 2. Tumoraciones 3. Cicatrices 4. Trofismo 5.
Temperatura cutánea 6. Turgencia 7. Faneras 8. Uñas
Sistema tegumentario sin alteraciones. Presenta cambio en la
coloración de su piel el miembro inferior derecho, miembro
contralateral con flebitis.
SISTEMA LINFATICO
1. cadena carotídea 2. Nodos del cuello 3. Nodos de la nuca 4. Nodos
supraclaviculaes 5. Nodos acilares 6. Nodos epitrocleares 7. Nodos
inguinales
No se palpan cadena carotidea, no megalias. Resto sin
alteraciones.
SISTEMA VENOSO SUPERICIAL
1. várices 2. Trombosis 3. Flebitis 4. Circulación colateral
Flebitis en miembro inferior izquierdo.
SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR
1. forma 2. Asimetría 3. Sensibilidad a la presión 4. Movilidad articular 5.
Deformación 6. Fuerza muscular 7. Trofismo 8. Tono
Miembros superiores con fuerza 5/5 en la escala de Daniels,
Miembros inferiores con fuerza 5/5, sensibilidad conservada.
Entumecimiento de la extremidad inferior derecha.
CABEZA
1. diámetros longitudinales y transversales 2. Pabellones auriculares 3.
Ojos y anexos 4. Fosas nasales 5. Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene bucal
8. Piezas dentarias 8. Lengua 9. Mucosa yugal 10. Amígdalas 11. Fauces
Normocefalico, con buena implantacion del cuero cabelludo,
pabellones auriculares con adecuada implantacion, conductos
auditivos externos permeables, pupilas isocoricas
normoreflecticas de 3mm, nariz central con narinas
permeables. Cavida oral normohidratada.
CUELLO
1. simetría 2. Edema 3. Tumoración 4. Latidos 5. Ingurgitación yugular 6.
Fístulas 7. Crepitaciones 8. Adenopatías 9. Bocio 10. Frémitos 11.craqueo
laríngeo 12. Arcos de movilidad 13. Soplo
Cilindrico, con traquea central, desplazable, no encuentro
adenopatías. Tiroides sin alteraciones.
TORAX
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetrías 3. Cambios de color 4.
Cambios de temperatura 5. Movimientos 6. Tipo respiratorio 7.
Taqui/bradipnea 8. Profundidad respiratoria 9. Matidez 10. Timpanismo
11. Ruidos respiratorios 12. Latidos 13. Frémitos 14. Ruidos cardiacos
15.silencios 16. Soplos
Normolineo, sin presencia de cicatrices ni escoriaciones, con
movimientos de amplexion y amplexacion adecuados, claro
pulmonar presente, murmullo vesicular audible. Ruidos
cardiacos ritmicos de buen tono e intensidad, ausculto soplo
aortico. Choque de punta en 5to espacio intercostal.
ABDOMEN
1. Simetría 2. Cicatrices 3. Circulación colateral 4. Latidos 5.
Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo 8. Signo de la ola 9.
Peristalsis
Blando, depresible, no doloroso a la palpacion superficial ni
profunda, peristalsis presente. No se palpan visceromegaleas.
APARATO GENITAL
1. Testículos 2. Epidídimos 3. Próstata 4. Tacto vaginal
De acuerdo a edad y genero.


SISTEMA NERVIOSO
1. funciones cerebrales superiores 2. Fuerza muscular 3. Reflejos 4. Tono
5. Trofismo 6. Marcha 7. Sensibilidad superifical 8. Sensibilidad profunda
9. Coordinación estática y dinpamica 10. Pares craneales
Glasgow de 15 puntos. Alerta. Con funciones especiales
conservadas. Resto sin alteraciones.

DRA TABARES R3CG/ DR FONSECA R3MI/ DR GARCIA R2MI/ DR BORRAZ R1MI/ DR RIVERA MIP