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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA


Signos, sntomas y sndromes afectivos en el curso de
un proceso esquizofrnico: Actualizacin conceptual,
clasificacin nosolgica y abordaje teraputico
Serrano Vzquez, M.
1
; Serrano Carton, M.M.
2
1. Jefe de Seccin Servicio de Psiquiatra. CHU Juan Canalejo Corua. 2. Residente Psiquiatra Servicio de Psiquiatra. CHU Juan Canalejo Corua
CAD. ATEN. PRIMARIA 2005; 12: 45-57
INTRODUCCIN
Tradicionalmente se ha considerado que los trastornos afec-
tivos son diferentes a la esquizofrenia. La separacin de
estas dos entidades, tal como hoy las conocemos, fue rea-
lizada por Kraepelin (1919), dando lugar a lo largo de los
ltimos aos a importantes ideas sobre la psicopatologa,
fisiopatologa, gentica de la conducta, pronstico y trata-
miento de estos trastornos. Sin embargo, y con cierto esp-
ritu crtico, habra que reconocer que esta dicotoma clasifi-
catoria tena su base esencial en criterios psicopatolgicos
y evolutivos, criterios que hoy no se sostienen como nicos,
pues las observaciones empricas demuestran que sndro-
mes similares pueden ser determinados por etiologas dife-
rentes, e incluso trastornos con el mismo origen pueden
tener unas veces un curso agudo y en otras crnico.
La dicotoma inicialmente Kraepeliniana entre psicosis
esquizofrnicas y psicosis afectiva, es sustituida posterior-
mente por Bleuler (1911-1950) por Esquizofrenia y por Kurt
Schneider por Ciclotimia.
Es precisamente Bleuler quien aporta observaciones clni-
cas de una proporcin importante y sustancial de pacientes
diagnosticados de esquizofrenia manifestando algn tipo
de sntomas depresivos en algn momento evolutivo de la
enfermedad. No sera justo, en este punto, dejar de sea-
lar que el mismo Kraepelin haba observado que no es
raro encontrar pacientes afectos de una esquizofrenia inne-
gable, que muestran transitoriamente sntomas ms o menos
duraderos de tipo maniaco-depresivo. A pesar de lo
comentado, durante muchos aos el tema en cuestin es
ignorado u olvidado hasta pocas pretritas, en 1976, en
que Mc Glashan y Carpenter publican en Archivos
Generales de Psiquiatra un artculo titulado Depresin
postpsictica en la esquizofrenia, en donde se cita a
Meyer-Gross interpretando los sntomas depresivos en la
esquizofrenia como reaccin de desesperacin ante un pro-
ceso psictico. Se entenda la depresin como una reac-
cin de una forma u otra a la enfermedad primaria, la
esquizofrenia, y/o a sus consecuencias.
En los ltimos aos, uno de los temas que ms atencin ha
recibido por parte de un gran nmero de investigadores
sobre la esquizofrenia han sido la presencia de sntomas
afectivos en este trastorno, sealando que muchos pacien-
tes esquizofrnicos tienen una sintomatologa muy sugeren-
te de depresin clnica durante la evolucin longitudinal de
su enfermedad, pudiendo aparecer tanto en los prdromos
de una descompensacin psictica, como durante la fase
aguda, como incluso tras su resolucin. A pesar de ello, las
relaciones entre la sintomatologa afectiva y esquizofrnica
dista mucho de ser aclarada, y an hoy no se han podido
establecer de forma concluyente la etiologa y los mecanis-
mos de los estados depresivos que aparecen en el curso de
la esquizofrenia.
Igualmente no existe consenso entre los distintos autores en
cuanto a su denominacin, as una de las ms recurrentes
en la bibliografa es la de depresin postpsictica, que se
incluye en la dcima edicin de la CIE, en el apndice B
del DSM-IV (1994), y se mantiene en el mismo apndice
de la DSM-IV-TR (2000). Gran parte de la confusin relati-
va a este nombre se debe a la idea equivocada de que la
depresin necesariamente aparece de forma inmediata tras
la resolucin del estado psictico.
Estamos planteando un concepto ms amplio de un sndro-
me con las caractersticas de una depresin: pacientes que
pierden energa, autoestima y autoconfianza, disminuyen-
do su capacidad de concentracin, su inters y capacidad
para disfrutar de sus actividades, que pueden ver afectadas
de forma importante funciones como el sueo, el apetito y
las actividades motoras. El estado de nimo se define como
triste, con gran pesimismo, en donde la duda, la culpa y
las ideas nihilistas pueden llegar a dominar la vida mental
del paciente, y es posible que estos temas y la reaccin
afectiva que los acompaa puedan entrelazarse con los sn-
tomas de la propia psicosis.
Son muchas las preguntas que nos hacemos: Estamos ante
una sintomatologa propia del brote psictico o se trata de
una reaccin vivencial ante la asuncin de la enfermedad o
es una entidad propia e independiente?, Qu relacin tiene
con la farmacopea utilizada?. La consideracin apropiada
del sndrome depresivo en la esquizofrenia y la aproximacin
a su tratamiento comienzan con su diagnstico diferencial.
Sade Mental
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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
SADE MENTAL
En este artculo se pretende realizar una revisin de estos
conceptos con la finalidad de delimitar los distintos sndro-
mes afectivos que aparecen en el curso de un proceso
esquizofrnico.
EPIDEMIOLOGA
Son numerosos los estudios que han investigado la inciden-
cia y prevalencia de depresiones en el curso de la esquizo-
frenia. Estas investigaciones presentan una frecuencia de
sntomas depresivos en pacientes esquizofrnicos muy
variables, con un margen de tasas de prevalencia que osci-
lan entre un 7% y un 70%. En esta variabilidad influyen
muchos factores entre los que destacan las diferentes meto-
dologas utilizadas (la definicin de depresin y esquizofre-
nia utilizada, el tiempo estudiado, el momento de la obser-
vacin) y los diferentes instrumentos de medida en la cuan-
tificacin de los sntomas depresivos empleados.
El instrumento ms comnmente utilizado para la medicin
de la depresin en la mayora de los estudios fue la Escala
de Depresin de Hamilton, la cual puede resultar poco dis-
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
TABLA I
Posibles relaciones entre sntomas psicticos y depresivos
GRUPO TIPOS DESCRIPCIN
Esquizofrenia y sntomas depresivos:
diagnstico primario de T. Esquizofrnico
que en su curso evolutivo puede llegar a
presentar sntomas de la esfera del humor
Fase Prodrmica:
Manifestaciones clnicas sutiles
y solapadas que preceden o
inician la Esquizofrenia
Disforia
Aislamiento social
Ansiedad
Insomnio
Hipervigilancia
Hipotimia
Sentimiento de culpa
Ideacin autoltica
Fase Aguda:
Fase activa y florida de
la sintomatologa psictica
Fase Postcrtica:
Perodo interfase o brote-Perodo de
mantenimiento o residual
Sind. Desmoralizacin
Depresin postneurolptica
Aphanesis
Depresin y sntomas esquizofreniformes:
depresin concomitante con sntomas
psicticos
Sndromes mixtos:
aparecen conjuntamente o bien en
episodios recortados despus de mejorar
los afectivos con perodos libres de
cualquier sntoma (1) o bien evolucionan
simultnea y paralelamente considerando
los sntomas psicticos como gravedad
de la depresin (2)
(1) T. Esquizoafectivo:
- Tipo bipolar
- Tipo depresivo
(2) Depresin psictica:
- Congruente
- Incongruente
Sndromes aislados:
Curso evolutivo independiente
Depresiones por factores
mdicos/orgnicos
Patologa mdica comn:
- Anemia
- T. neurolgicos
- E. infecciosas
- E. metablicas
- E. endocrinas
Uso de frmacos:
- Antihipertensivos
- B-bloqueantes
- Hipnticos
- Sulfonamidas
- Indometacina
Sustancias de abuso:
- Alcohol
- Cannabis
- Cocana
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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
criminativa, ya que est diseada para evaluar sintomato-
loga depresiva en pacientes depresivos no esquizofrni-
cos, lo que no permite discernir con precisin sntomas
depresivos de otros propios de la esquizofrenia, como son
los sntomas negativos, dando lugar a confusin en los
resultados obtenidos.
Parte de estos problemas metodolgicos podra solventarse
con la aplicacin de instrumentos especficos de medida,
como la escala desarrollada y validada por Addington et
al (1990) para medir sintomatologa depresiva en la esqui-
zofrenia. Este cuestionario est basado en los items de la
Escala de Hamilton para la Depresin y el el Present State
Examination.
SNDROMES DEPRESIVOS QUE ACOMPAAN
O COEXISTEN A LO LARGO DE LA EVOLUCIN
DE LA ESQUIZOFRENIA
Son muchas las ocasiones en la prctica clnica diaria en
que no es muy fcil diferenciar sntomas depresivos y snto-
mas esquizofrnicos, pues muchos de los primeros se sola-
pan con los sntomas negativos de los segundos, tales como
el aislamiento, la prdida de inters, la anhedonia, la aner-
gia, etc...y otras veces con sntomas defectuales.
Hoy parece claro admitir que tanto un esquizofrnico como
un depresivo comparten sntomas afectivos, y stos pueden
preceder, acompaar o derivar de la esquizofrenia. Estos
sntomas pueden formar parte del proceso psictico agudo,
del sndrome negativo, ser reactivos a la asimilacin del
trastorno o por efecto de la medicacin neurolptica, pero
tambin podran constituir un episodio de depresin mayor
independiente del brote agudo, o dar lugar al diagnstico
de trastorno esquizoafectivo.
Con el nimo de estructurar la relacin que pudiera existir
en la clnica entre los sntomas depresivos y psicticos mos-
tramos una tabla que trata de resumir las distintas posibili-
dades de coexistencia de ambos sndromes. (Tabla 1)
En primer lugar se tratara de aquellos pacientes con un
diagnstico primario de esquizofrenia que presentan sinto-
matologa depresiva, bien como prdromos de un episodio
psictico, durante el brote psictico o tras el mismo, en este
ltimo caso como respuesta al hecho de la toma de concien-
cia de los dficits que derivan de la enfermedad (Sndrome
de desmoralizacin), o bien pacientes con tratamiento neu-
rolptico de mantenimiento de su trastorno psictico que
pueden llegar a padecer una depresin postneurolptica.
Un segundo grupo lo constituiran los enfermos en que la
sintomatologa psictica y afectiva coexisten, presentndo-
se en dos posibles formas, como episodios mixtos o como
sndromes aislados y bien delimitados. El primer caso lo
constituiran los T. Esquizoafectivos, cuando el sndrome
depresivo completo coincide con un sndrome psictico flo-
rido en pacientes que tambin han sufrido trastornos psic-
ticos en ausencia de un sndrome afectivo (mayor, maniaco
o mixto). En este grupo clasificamos tambin a las Depre-
siones Psicticas congruentes o no congruentes con el esta-
do de nimo, que son aquellos enfermos que presentan sin-
tomatologa psictica durante un trastorno depresivo.
En otras ocasiones los sndromes estn perfectamente deli-
mitados, por un lado el cuadro esquizofrnico primario, al
que le acompaa o se aaden eventos mrbidos de natu-
raleza afectiva, sin relacin alguna con la primera, y con
un curso evolutivo independiente. Se trata bsicamente de
Depresiones debidas a factores mdicos/orgnicos (pato-
logas mdicas comunes, utilizacin de frmacos o interrup-
cin de los mismos o uso o interrupcin de sustancias de
abuso).
SINTOMATOLOGA DEPRESIVA EN
PACIENTES ESQUIZOFRNICOS:
ESQUIZOFRENIA Y SNTOMAS DEPRESIVOS
La sintomatologa depresiva puede aparecer en cualquier
momento del curso evolutivo de la esquizofrenia.
1. Fase prodrmica. El trmino prdromo significa el pre-
decesor de un evento. Son aquellas manifestaciones clni-
cas, en general inespecficas, que sobresalen del estado
habitual del paciente y que preceden a la instauracin de
los sntomas psicticos. En el inicio de una recada, a menu-
do los pacientes esquizofrnicos presentan una gran ansie-
dad y se retraen socialmente, aislndose, acompaando a
la disforia propia de esta fase de la enfermedad, pero ade-
ms pueden llegar a manifestar cambios en los niveles de
sueo, apetito y energa.
Muchos de estos sntomas estaran presentes al inicio, e
incluso antes de la descompensacin psictica, pero su pre-
sencia en muchas ocasiones pasa desapercibida por la
presencia ms florida o llamativa de los sntomas psicti-
cos, lo que hace que pueda ser bastante difcil el diagns-
tico transversal del estado depresivo en estos pacientes.
Con el paso del tiempo, dentro de las dos primeras sema-
nas, el diagnstico se aclara, y a menudo son los primeros
signos y sntomas de la descompensacin psictica, como
la hipervigilancia o la interpretacin distorsionada de la
realidad, los que nos proporcionan datos sobre la naturale-
za psictica de esta fase prodrmica.
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
SADE MENTAL
Despus de este intervalo se puede iniciar el tratamiento en
la medida en que la situacin lo requiera, observando
cmo los sntomas afectivos mejoran tanto en aquellos
pacientes que reciben antidepresivos y neurolpticos como
en los que reciben slo neurolpticos.
2. Episodio agudo. Es probable que una buena parte de
los sndromes depresivos que se presentan en el transcurso
de la esquizofrenia sean sntomas depresivos como parte
integral del episodio psictico agudo. La evolucin suele
ser paralela a la de los sntomas psicticos, incluida la
mejora.
La relacin entre los sntomas depresivos, positivos y nega-
tivos, en la esquizofrenia ha sido tema de estudio para
algunos autores, y en ninguno de los trabajos realizados
encuentran correlacin significativa entre sntomas negati-
vos y depresivos. Sin embargo Lindenmayer y cols (1991)
s encuentran una mayor proporcin de altas puntuaciones
en depresin entre pacientes con sintomatologa positiva,
as como mayor presencia de ideacin delirante paranoide
y alucinaciones en aquellos pacientes esquizofrnicos que
presentan puntuaciones altas en depresin.
Comparando la intensidad de sntomas negativos entre
pacientes con alta o baja depresin no encuentran diferen-
cias significativas. Estos datos son corroborados por otros
estudios (Left, 1998, Samson, 1984, Pogue-Geile, 1989),
en donde indican que s existe correlacin entre los snto-
mas positivos y una mayor frecuencia de sntomas afectivos.
La sintomatologa negativa no constituye ningn sndrome
depresivo, pero en ocasiones puede dar lugar a errores
diagnsticos, pues sntomas como la disminucin de la
energa, del inters, la prdida de la capacidad para expe-
rimentar placer, la disminucin de los impulsos en general y
la reduccin de la actividad motora se solapan con el sn-
drome depresivo. Es el aplanamiento afectivo propio del
sndrome negativo el que nos permite hacer el diagnstico
correcto.
Un sntoma afectivo que nos permite descartar una depre-
sin en el curso de la esquizofrenia es la adecuacin del
afecto en relacin con la ideacin. Podemos pues concluir
en este caso que el embotamiento afectivo, el aplanamien-
to afectivo o la escasa resonancia afectiva de un esquizo-
frnico permiten diferenciarlo de la hipotimia, el sentimien-
to de culpa y la ideacin autoltica, que son mucho ms
sugerentes de depresin.
En relacin a los distintos subtipos de esquizofrenia, los
estudios parecen indicar que la esquizofrenia de predomi-
nio de sntomas positivos, la esquizofrenia paranoide, pre-
sentan mayor abundancia de sntomas afectivos, frente a
una menor prevalencia de sntomas de la esfera afectiva en
subtipos como la hebefrenia, en donde hay un mayor pre-
dominio de sintomatologa negativa. En esta fase de la
enfermedad los pacientes carecen de habilidades interper-
sonales y de comunicacin y de capacidad introspectiva,
lo que impide conocer su estado subjetivo y dificulta an
ms la identificacin de posibles trastornos del humor.
3. Perodo postpsictico. Depresin postesquizofrnica,
reaccin de decepcin o Sndrome de desmoralizacin. Se
trata de un trastorno de tipo depresivo, a veces prolonga-
do, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Son
reacciones de decepcin crnicas que sufren estos pacien-
tes que se sienten muy desanimados respecto al modo en
que evoluciona su vida.
Los pacientes esquizofrnicos con personalidad aceptable-
mente conservada pueden sentirse tan decepcionados o
presentar una reaccin vivencial similar a las que ocurren
en otras enfermedades, al conocer la forma segn la que
est evolucionando su vida, padeciendo un sentimiento de
fracaso al llegar a la conviccin de que una vida til o satis-
factoria es imposible. Esta reaccin fue denominada por
Klein en 1974 como Sndrome de desmoralizacin
(Figuerido, 1993, Frank, 1973) y puede ser difcil de dis-
tinguir de la depresin.
Los pacientes esquizofrnicos presentan grandes dificulta-
des interpersonales de comunicacin, as como de expre-
sin de sus propias emociones, y sienten que tienen un con-
trol menor sobre su enfermedad, todo ello con un buen fun-
cionamiento social e intelectual, lo que determina esta reac-
cin de desmoralizacin en respuesta a la incertidumbre de
su futuro, al temor a un nuevo brote psictico y al hecho de
la toma de conciencia de los dficit que derivan de su
enfermedad.
Estos pacientes se sienten apesadumbrados por la prdida
de sus contactos interpersonales de amigos e incluso fami-
liares, la prdida de los xitos, la autoestima, las oportuni-
dades y las ilusiones. Se sienten fracasados, abatidos y con
gran pesimismo. Este estado de desmoralizacin carece de
la sintomatologa vegetativa, la cual es necesaria para el
diagnstico de un sndrome depresivo completo, y es parti-
cularmente probable que responda a intervenciones socia-
les apropiadas.
Se trata pues de un trastorno de tipo depresivo, a veces pro-
longado y rara vez lo suficientemente grave o duradero
para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave.
Aparece en el curso de una esquizofrenia, en un momento
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
evolutivo en el que los sntomas ms floridos de la enferme-
dad no estn en primer plano, y aparecen sobre todo sn-
tomas negativos. Es frecuente que ocurra durante el primer
ao posterior al diagnstico de la enfermedad, aunque
tampoco es infrecuente que ocurra a los dos, tres o ms
aos del diagnstico de esquizofrenia o de haber sufrido
una reagudizacin de la misma.
4. Depresin postneurolptica. La posibilidad de que los
frmacos neurolpticos pudieran inducir sintomatologa
depresiva fue referenciada por Freis (1954) al estudiar
dicho efecto en una muestra de pacientes hipertensos a tra-
tamiento con reserpina, uno de los primeros frmacos usa-
dos como antipsictico. Poco despus Ayd (1958) cuestio-
naba si se trataba en realidad de pacientes que sufran este
tipo de sntomas antes de iniciar el tratamiento neurolptico
o si en realidad no eran ms que sntomas negativos.
Los resultados de los estudios ms recientes confirman que
la depresin puede llegar a presentarse independientemen-
te de los efectos neurolpticos (Hirsch y col 1989, Siris
1991). Incluso el propio Hirsch indica que existe mucha o
mayor sintomatologa depresiva en los pacientes que no
reciben neurolpticos.
Sin embargo, como consecuencia de la utilizacin de
antipsicticos pueden aparecer sntomas que recuerden a
una depresin. El efecto depresgeno de los neurolpticos
se sostiene al efecto tericamente esperable en el bloqueo
de las vas dopaminrgicas que estn implicadas en la
recompensa y el placer, pudiendo llegar a producir anhe-
donia y un estado general de depresin.
Durante muchos aos se ha mantenido esta teora basada
en hallazgos que corroboraban estudios diversos (De
Alarcn y Carney, 1964, Floro y cols, 1975, Galdi,
1983, Johnson, 1981, Harrow y col 1994). Actualmente
existe una mayor evidencia derivada de estudios controla-
dos que vienen a demostrar que cuando los neurolpticos
se pautan a dosis adecuadas no producen estados depre-
sivos, e incluso pueden llegar a disminuir los sntomas
depresivos que estaban antes de administrarse los neurolp-
ticos (Knights y Hisch, 1981, Moller y von Zerssen, 1981
Left y col 1988, Siris, 1991, 2000). Podran explicarse
estos efectos partiendo del concepto de vulnerabilidad o
fragilidad que tienen los pacientes esquizofrnicos a las
alteraciones de la dopamina, por exceso (sntomas positi-
vos), y por defecto (sntomas negativos), cuando se adminis-
tra algo ms de la dosis mnima requerida de neurolpticos
(que bloquean la dopamina) durante perodos relativamen-
te libres de psicosis podran incrementar los sntomas de
anhedonia, alogia, abulia (sntomas negativos) que reme-
daran a la depresin.
No obstante, existen dos importantes efectos secundarios
extrapiramidales, la acinesia y la acatisia, que pueden con-
fundirse fcilmente con sntomas de tipo afectivo y que
deben ser reconocidos con el fin de tratarlos apropiada-
mente.
La acinesia, cuya definicin original incluye rigidez de los
grupos musculares largos, movimientos en rueda dentada
que provocan una tpica postura parkinsoniana, en la que
los pacientes caminan arrastrando los pies y presentan una
notable disminucin de los movimientos accesorios, lo que
les provoca una disminucin de la iniciativa para poner en
marcha cualquier movimiento. Pero tambin pueden llegar
a manifestar inactividad social, con problemas para iniciar
conversaciones en situaciones apropiadas, pobreza en la
expresin facial, carencia de inflexiones vocales y enlente-
cimiento del habla e incluso anhedonia, sentimientos de
culpa y sensacin subjetiva de falta de energa. Este cua-
dro, de falta de espontaneidad y, especialmente cuando se
aaden la anhedonia y el aburrimiento, puede dar lugar a
un diagnstico errneo de depresin, proporcionando el
diagnstico diferenciar el hecho de que, cuando reducimos
la dosis de neurolpticos junto con el uso de agentes anti-
parkinsonianos, se produce la resolucin de la sintomatolo-
ga descrita.
La acatisia es otro de los efectos extrapiramidales secunda-
rios a neurolpticos que tambin pueden ser confundidos
con sntomas depresivos. Su forma ms tpica, el sndrome
de las piernas inquietas, puede ser identificado de forma
errnea con la agitacin psicomotriz propia de la depre-
sin agitada. Pero son las formas que suelen experimentar
un estado de disforia e incluso de anhedonia, y que fre-
cuentemente se acompaan tanto de ideacin suicida
como de conducta suicida, las que ms difciles son de
reconocer y diferenciar de la depresin. La acaticia respon-
de peor a los medicamentos antiparkinsonianos, aunque
puede responder a las benzodiacepinas o a los betablo-
queantes.
Desde la aparicin de los antipsicticos atpicos de nueva
generacin, tipo dibenzodiacepnicos (clozapina, olanza-
pina), benzamida (amisulpiride), la quetiapina, ziprasidona
y aripiprazol, que tienen una mayor afinidad para los
receptores lmbicos en relacin con el bloqueo en los cuer-
pos estriados y que por tanto no neuroleptizan, es decir,
no producen efectos extrapiramidales, los cuadros referidos
dejan de estar presentes, al menos con la frecuencia con la
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
SADE MENTAL
que se presentaban con el uso de neurolpticos de primera
generacin.
5. Aphanesis. Trmino que puede ser considerado sinnimo
de abolicin, que fue utilizado en 1927 por Jones para des-
cribir un tipo de crisis que presentaban algunas mujeres
homosexuales. Sin embargo, el concepto ms actualizado
parte de Mac Glashan (1982), quien lo retoma para definir
un Perodo aparentemente silencioso de sntomas que puede
observarse en perodos posteriores a las fases agudas -acti-
vas- de la enfermedad, que tienen la apariencia de una
depresin por caracterizarse por la ausencia de actividad
motora, con importante aislamiento social, abulia y apata,
con descuido y abandono de su autocuidado, con estereoti-
pias motoras y verbales, sntomas que podran ser considera-
dos de carcter defectual y residual, pero que se diferencia-
ran porque el denominado estado residual o defectual post-
crtico por ser de mayor gravedad y de carcter irreversible.
SINTOMATOLOGA DEPRESIVA Y SNTOMAS
ESQUIZOFRENIFORMES. DEPRESIN CONCOMITANTE
CON SNTOMAS PSICTICOS
La aparicin de sntomas depresivos en los trastornos psic-
ticos o sntomas psicticos en los trastornos depresivos que-
dan englobados en dos grandes grupos, tal y como comen-
tamos anteriormente, como episodios mixtos o como sndro-
mes aislados y bien delimitados.
1- Episodios mixtos. La sintomatologa psictica y afectiva
coexisten en el tiempo. Distinguimos dos posibles formas
clnicas:
a- Trastorno esquizoafectivo. Cuadro que presenta caracte-
rsticas de la esquizofrenia y de la psicosis maniacodepresi-
va y ha ido recibiendo diferentes denominaciones a lo largo
de la historia, entre ellas citaremos la Psicosis de la motilidad
(Wernicke), Psicosis mixtas (Gaupp), Psicosis marginal
(Kleist), Bouffes delirantes (Magnan, Ey), Psicosis atpicas
(Mitsuda), Psicosis cicloide (Leonhard), Holodisfrenias
(Barahona Fernndez), Pseudoesquizofrenia (Bumke). Quien
acua el trmino de Esquizoafectivo fue Kasanin (1933),
aunque inicialmente lo atribuy a una serie de casos que
presentaban un cuadro clnico caracterizado por una mez-
cla de sntomas psicticos y afectivos tras la presencia de un
acontecimiento vital importante. Actualmente estos cuadros
corresponderan a cuadros reactivos psicticos, reservndo-
se el diagnstico de esquizoafectivo a los que presentan
caractersticas mixtas de la psicosis esquizofrnica y la psi-
cosis maniacodepresiva de ndole endgena. Para su diag-
nstico se requiere un Perodo continuo de enfermedad
durante el que se presenta en algn momento un episodio
depresivo simultneamente con sntomas de esquizofrenia.
Segn los criterios diagnsticos de investigacin RDC
(Spizer y col 1978) se distinguen dos polos: uno maniaco y
otro depresivo, requirindose un sndrome afectivo comple-
to, con al menos un sntoma sugerente de esquizofrenia.
El cuadro clnico se caracteriza por una mezcla de sntomas
afectivos, depresivos o manacos, y una o ms alucinaciones
o delirios que son considerados caractersticos de la esquizo-
frenia, o que, por no tener relacin aparente con la altera-
cin del humor, no suelen darse en los trastornos afectivos
comunes. El comienzo de los sntomas psicticos es brusco,
bien coincidiendo con la instauracin del trastorno afectivo,
bien unos das o algunas semanas despus. A menudo es
difcil determinar qu sntomas comenzaron antes.
El componente afectivo y el psictico pueden discurrir para-
lelamente a lo largo de la enfermedad en cuanto a su inten-
sidad, o uno de ellos puede intensificarse o disminuir, mien-
tras que el otro permanece fijo. En un mismo paciente los
dos tipos de sntomas pueden fluctuar juntos o independien-
temente, debiendo aparecer superpuestos en algn momen-
to del trastorno, as como la presencia en algn momento
de la enfermedad de los sntomas de tipo esquizofrnico sin
sntomas afectivos claros o relevantes.
Segn los criterios del DSM-IV-R (2000) se caracteriza por
un Perodo continuo de enfermedad durante el que se pre-
senta en algn momento un episodio depresivo mayor,
maniaco o mixto simultneamente con sntomas que cum-
plen el criterio A para la esquizofrenia, es decir, que duran-
te un Perodo mnimo de un mes estn presentes dos (o ms)
de los siguientes sntomas: ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o gra-
vemente desorganizado; o sntomas negativos, esto es,
aplanamiento afectivo, alogia o abolicin. Slo se requie-
re un nico criterio A en aquellos casos en que los delirios
sean bizarros o extraos o si las ideas delirantes consisten
en una voz que comenta continuadamente los pensamien-
tos o el comportamiento del enfermo, o dos o ms voces
que conversan entre ellas. Adems, durante el mismo
Perodo de enfermedad debe haber ideas delirantes o alu-
cinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de
sntomas afectivos acusados. Y finalmente, los sntomas
afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial
del total de la duracin de la enfermedad, que comprende
tanto la fase activa como la residual de la enfermedad.
De acuerdo con estos criterios se pueden subtipificar,
basndose en la alteracin del estado de nimo en: tipo
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
bipolar, si la alteracin incluye un episodio manaco-mixto
(o un episodio manaco o mixto y episodio depresivo
mayor) o tipo depresivo, si la alteracin incluye slo episo-
dios depresivos mayores.
Los episodios suelen durar semanas o meses, pero en oca-
siones podran ser breves. La prevalencia de la enfermedad
se estima entre el 1 y el 1.5%. Parece que el subtipo depre-
sivo es ms frecuente que el subtipo bipolar (Kitamura y
Suga 1991). Los pensamientos suicidas y el suicidio consu-
mado son ms frecuentes en esta enfermedad que los
observados en la esquizofrenia.
La edad tpica de comienzo suele ser la edad adulta, aun-
que puede aparecer en cualquier momento desde la ado-
lescencia hasta etapas avanzadas de la vida. En cuanto
al sexo, no se han publicado diferencias significativas en
la frecuencia de trastorno esquizoafectivo. El pronstico
de los trastornos esquizoafectivos es algo mejor que el de
la esquizofrenia, pero considerablemente peor que el esta-
do de nimo, as entre las fases no siempre existe una
remisin total de la sintomatologa, producindose un cier-
to deterioro de las capacidades psquicas que se expre-
san a travs de un abandono de actividad laboral e inclu-
so social.
b- Depresin psictica. Cuando en un paciente con un epi-
sodio depresivo mayor se incluye sintomatologa delirante
o alucinatoria pensamos que nos encontramos ante formas
ms severas de la patologa depresiva. Las actuales clasifi-
caciones de enfermedades al uso subtipan la gravedad del
estado de nimo en: grave sin sntomas psicticos y grave
con sntomas psicticos, definiendo a sta la presencia de
ideas delirantes o alucinaciones, frecuentemente auditivas.
stas pueden ser congruentes con el estado de nimo,
cuando el contenido tanto de las ideas delirantes como de
las alucinaciones, son consistentes con los temas depresi-
vos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo,
etc, o bien no congruentes con el estado de nimo, y en
este caso la ideacin delirante es ajena a temas depresi-
vos tpicos, pudiendo ser ideas de persecucin, de inser-
cin del pensamiento, difusin del pensamiento o ideas
delirantes de control.
El pronstico de los trastornos depresivos psicticos en la
mayora de las series es peor que los que no tienen sinto-
matologa psictica (Correg 1996). As Meena Vythilingan
y col (2003), despus de afirmar que la depresin psicti-
ca difiere de la depresin no psictica y se acompaa de
sntomas graves, un curso prolongado, unos ndices de res-
puesta poco favorables, un mayor nmero de sntomas resi-
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
TABLA 2
Criterios para el diagnstico de F25.x. Trastorno esquizoafectivo
A. Un Perodo continuo de enfermedad durante el que se pre-
senta en algn momento un episodio depresivo mayor, man-
aco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el
Criterio A para la esquizofrenia
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio
A1: estado de nimo depresivo
B. Durante el mismo Perodo de enfermedad ha habido ideas
delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en
ausencia de sntomas afectivos acusados
C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de
alteracin del estado de nimo estn presentes durante una
parte sustancial del total de la duracin de las fases activa
y residual de la enfermedad
D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos
de alguna sustancia (p.ej. una droga de abuso o un medi-
camento) o a enfermedad mdica
Codificacin basada en tipo:
0. Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o
mixto (o un episodio manaco o mixto y episodios depresi-
vos mayores)
1. Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depre-
sivos mayores
TABLA 3
Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remi-
sin para el episodio depresivo mayor actual (o ms reciente)
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinacio-
nes. Si es posible, especificar si los sntomas psicticos son
congruentes o no congruentes con el estado de nimo:
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo:
ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es entera-
mente consistente con los temas depresivos tpicos de inutili-
dad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de
un castigo
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo:
ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste
en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enferme-
dad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sn-
tomas como las ideas delirantes de persecucin (sin relacin
directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento,
difusin del pensamiento e ideas delirantes de control
52
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
SADE MENTAL
duales, recadas frecuentes e ndices superiores de hiper-
cortisolemia o no supresin de la dexametasona, concluyen
que el riesgo de mortalidad de los pacientes con depresin
psictica es el doble que el riesgo de los pacientes con
depresin mayor no psictica grave, aportando cifras del
41% frente al 20% respectivamente a los 15 aos del ingre-
so hospitalario.
2- Sndromes aislados. Hemos considerado incluir en este
grupo aquellos casos en que la sintomatologa psictica y
afectiva coexisten como sndromes independientes, aisla-
dos y bien delimitados, es decir, los pacientes son portado-
res de un trastorno esquizofrnico y al mismo tiempo pade-
cen un trastorno depresivo, de etiologa orgnica funcional
o reactiva emocional. En este epgrafe haremos mencin
especfica al gran nmero de factores mdicos y/o orgni-
cos que pueden llegar a causar depresin en pacientes con
esquizofrenia. Son numerosas las enfermedades mdicas
que pueden dar lugar a sntomas depresivos en pacientes
esquizofrnicos de la misma forma que lo hacen en indivi-
duos normales, entre ellas las patologas mdicas comunes
(anemias, neoplasias, trastornos neurolgicos, metablicos,
endocrinos y enfermedades infecciosas). El uso de determi-
nados frmacos utilizados en el tratamiento de enfermeda-
des mdicas (betabloqueantes, antihipertensivos, hipntico-
sedantes, sulfonamidas e indometacina), pero no slo el
uso sino tambin la interrupcin de otros frmacos como los
corticosteroides e incluso los psicoestimulantes. Mencin
especial hacemos a sustancias de abuso como el alcohol,
y a la frecuencia con que hoy en da aparece el conocido
como trastorno dual esquizofrenia-abuso de drogas. En este
sentido, el uso crnico o excesivo de muchas sustancias de
abuso y su sndrome de abstinencia pueden contribuir al
estado depresivo. As, el abuso de cannabis produce un
estado anrgico y la interrupcin del consumo de cocana,
una depresin secundaria.
Es sabida la predileccin de los enfermos esquizofrnicos
por el tabaquismo, as como por la cafena, dos sustancias
que en caso de abstinencia podran simular situaciones de
depresin. ste es un dato muy a tener en cuenta, sobre
todo en las situaciones de hospitalizacin con prohibicin
expresa de no fumar, en donde se podran provocar confu-
siones diagnsticas.
ESQUIZOFRENIA Y SNTOMAS
DEPRESIVOS. VALOR PRONSTICO
Clsicamente se ha considerado la presencia de sintomato-
loga depresiva en el curso de la esquizofrenia como un
signo de buen pronstico (Emsley et al 1999). En las lti-
mas dcadas, con la introduccin de la psicofarmacologa
como pauta bsica en el tratamiento de la esquizofrenia,
este concepto fue variando, publicndose estudios en
donde se aportaban observaciones de las evoluciones de
estos pacientes menos favorables cuando presentaban sn-
tomas depresivos.
Cuando la sintomatologa psictica remita y emergan los
sntomas depresivos conllevaba mayores tasas de rehospi-
talizacin (Olfson 1999) y de recadas (Birchwood y col
1993, Jonson 1988). Al margen de su posible papel como
marcador pronstico, la depresin est claramente asocia-
da a la conducta suicida, que es sin duda la complicacin
ms grave de la esquizofrenia (Drake y Cotton 1986). Se
estima que un 10% de los pacientes esquizofrnicos termi-
nan sus das suicidndose (Caldwell y Gottesman 1990,
Miles 1977).
Existen autores, como Mandel (1982), que observaron dis-
tinto valor pronstico de los sntomas afectivos en la esqui-
zofrenia en relacin al momento evolutivo del curso de la
enfermedad en que se presentan. Si lo hacen en el episo-
dio agudo, los sntomas afectivos seran de buen pronsti-
co, no as cuando lo hacen en perodos ms tardos, tras
la resolucin de la sintomatologa psictica, en donde el
pronstico es ms sombro.
LAS CLASIFICACIONES AL USO Y LOS SNTOMAS
DEPRESIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA
Las actuales clasificaciones operativas no resuelven de
forma satisfactoria la denominacin que se debe utilizar en
las situaciones en que la sintomatologa depresiva aparece
durante la evolucin de un proceso esquizofrnico. De los
cuadros clnicos expuestos, son los T. Esquizoafectivos
(F.25.X) y la Depresin Psictica (F.32.2) los que mejor se
ubican tanto en la CIE-10 como en la DSM-IV-TR. Sin
embargo, son el resto de los cuadros los que tienen una dif-
cil ubicacin nosolgica.
As, en el RDC (Criterios diagnsticos de investigacin),
Spitzer y col en 1978 denominan Sndrome depresivo
superpuesto a una Esquizofrenia residual a una categora
que debe ser utilizada cuando el paciente diagnosticado
de esquizofrenia no se ha recuperado totalmente, y por
tanto cumple criterios de esquizofrenia residual, y tiene un
sndrome depresivo superpuesto sin una activacin de la
sintomatologa psictica esquizofrnica. Esta categora
representa un tipo de trastorno afectivo secundario, y slo
debe utilizarse cuando el sndrome depresivo sea lo sufi-
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
53
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
cientemente severo, prominente y relativamente persistente
durante al menos una semana.
En la dcima edicin de la CIE (1992), de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud, aparece el concepto de
Depresin postesquizofrnica (F.20.4) para definir un tras-
torno depresivo, a veces prolongado, que surge despus
de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir
algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en
el cuadro clnico. Estos sntomas esquizofrnicos persisten-
tes pueden ser positivos o negativos, siendo stos lti-
mos los ms frecuentes. Se destaca en la propia clasifica-
cin que para realizar este diagnstico resulta intrascenden-
te determinar hasta qu punto los sntomas depresivos se
han revelado simplemente al resolverse los sntomas psicti-
cos, si son de nueva aparicin o forman parte intrnseca de
la esquizofrenia o son una reaccin psicolgica a la
misma. Seala que rara vez son lo suficientemente graves
y duraderos para satisfacer los criterios de un episodio
depresivo mayor grave, y a menudo es difcil decidir qu
sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules
a la medicacin neurolptica y cules son expresin del
trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de
la esquizofrenia en s misma. Estos estados depresivos se
acompaan de un alto riesgo de suicidio. Las pautas para
el diagnstico se recogen en la tabla 4.
Recientemente, en la 4 edicin del Manual de Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin
Psiquitrica Americana en su texto revisado (DSM-IV-TR,
2002) aparece ya recogido en el epgrafe F.32.9 el
Trastorno depresivo no especificado, en el que se incluye
el Trastorno depresivo postpsictico en la esquizofrenia,
al que define como el episodio depresivo mayor que se pre-
senta durante la fase residual en la esquizofrenia, inmedia-
tamente despus de la fase activa de la enfermedad,
pudiendo persistir sntomas negativos o sntomas atenuados
de la fase activa. Define al episodio depresivo como
mayor, que debe incluir la presencia de un estado de
nimo deprimido. Lo ms frecuente es que el episodio
depresivo tenga lugar inmediatamente despus de la remi-
sin de la fase activa del episodio psictico, pero puede
aparecer despus de un tiempo ms o menos prolongado
en el que no existen sntomas psicticos. Se destaca que
para establecer este diagnstico no deben tenerse en cuen-
ta las alteraciones del estado de nimo debidas a los efec-
tos fisiolgicos directos de drogas, medicamentos o enfer-
medad mdica.
De lo expuesto se deduce la dificultad que tiene el clnico
de ubicar en las clasificaciones nosolgicas hoy en uso
algunos de los sndromes depresivos enunciados anterior-
mente, salvo el T. Esquizoafectivo, que encontr su acomo-
do en las clasificaciones psiquitricas, en el DSM-I como
subtipo de psicosis esquizofrnica, en la DSM-III es cuando
recibe el trmino usado actualmente de Trastorno Esqui-
zoafectivo, apareciendo ya fuera de la esquizofrenia, y ubi-
cndolo como Trastorno psictico no clasificable en otro
lugar. Es precisamente en el DSM-IV y en la CIE-10 cuan-
do se incluye de nuevo en el grupo de las esquizofrenias y
otros trastornos psicticos, aunque independientemente de
ella, manteniendo un gran pragmatismo clnico.
Lo mismo ocurre con la Depresin Psictica, que tanto en la
CIE-10 como en la DSM-IV se enuncia como cuadro deli-
rante dentro de los episodios depresivos, delimitando un
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
TABLA 4
CIE-10: depresin postesquizofrnica (F20.4)
El diagnstico slo deber hacerse si:
a) El enfermo ha tenido en los ltimos doce meses una enfer-
medad esquizofrnica que satisfaca las pautas generales
de esquizofrenia
b) Persisten algunos sntomas esquizofrnicos
c) Los sntomas depresivos son destacados, fuente de malestar
y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo
(F32) y han estado presentes por lo menos durante dos
semanas
Si el enfermo no tiene ningn sntoma esquizofrnico en el
momento de la entrevista, deber diagnosticarse de episodio
depresivo (F32). Si los sntomas esquizofrnicos todava son flo-
ridos y predominantes, deber mantenerse el diagnstico del
tipo esquizofrnico adecuado (F20.0, F20.1, F20.2 o F20.3)
TABLA 5
Criterios de investigacin para el trastorno depresivo postpsicti-
co en la esquizofrenia
A. Se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
(Nota: el episodio depresivo mayor debe cumplir el Criterio
A1: estado de nimo deprimido. No deben incluirse los sn-
tomas que correspondan ms probablemente a los sntomas
negativos de la esquizofrenia o a los efectos secundarios de
un medicamento)
B. El episodio depresivo mayor se superpone y aparece exclu-
sivamente durante la fase residual de la esquizofrenia
C. El episodio depresivo mayor no se debe a los efectos fisiolgi-
cos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica
54
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
SADE MENTAL
subtipo llamado episodio actual grave con sntomas psic-
ticos (delirios y/o alucinaciones). En ambas queda implci-
to que se trata de una forma especialmente severa de tras-
torno depresivo mayor y no lo considera una entidad clni-
ca diferente. Son precisamente el grupo que hemos deno-
minado Esquizofrenia y sntomas depresivos (A), en donde
no existe consenso para su ubicacin en las actuales clasi-
ficaciones, pues tanto la F.32.9 de la DSM-IV-TR Trastorno
depresivo postpsictico en la esquizofrenia- como en la CIE-
10 Depresin postesquizofrnica-, limita tal como hemos
expuesto la mayora de estos sndromes.
Por lo expuesto se hace necesario delimitar subtipos de
diagnstico inclubles dentro de los sndromes depresivos
en la esquizofrenia que permitieran incluir estos. En esta
lnea, ya en su da Vallejo y Gast (1990) propusieron
varios subtipos diagnsticos que daran lugar al sndrome
depresivo postpsictico, y que incluiran la depresin aci-
ntica, la yatrgena por neurolpticos, la reaccin viven-
cial o desmoralizacin, la afanesis y la esquizofrenia
residual.
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Al considerar los distintos abordajes teraputicos especfi-
cos a los diferentes sndromes que pueden aparecer duran-
te el curso de la enfermedad esquizofrnica, diferenciamos
los dos grandes grupos expuestos: en primer lugar, pacien-
tes diagnosticados inicialmente de esquizofrenia que pre-
sentan sntomas en sus distintas fases (prodrmica, aguda y
postcrtica), y en segundo lugar, los diferentes cuadros
depresivos que cursan con sntomas psicticos (delirantes-
alucinatorios).
A1- Esquizofrenia fase prodrmica. Antes de iniciar cual-
quier abordaje teraputico ante una sintomatologa depre-
siva la primera posibilidad que debemos plantearnos es
que estos sntomas constituyan los prdromos de un nuevo
episodio psictico, y en este caso la forma ms prudente
de actuar es aumentar la observacin y esperar un tiempo
prudencial, que algunos autores cifran en 1-2 semanas. El
aumento de la vigilancia nos permitir detectar de forma
precoz este episodio e iniciar el tratamiento antipsictico lo
antes posible.
A2- Esquizofrenia en fase aguda y/o activa. En esta fase
la mayora de los estudios realizados han demostrado que,
en general, el tratamiento con neurolpticos es ms efecti-
vo que la combinacin de neurolpticos y antidepresivos
para abordar la sintomatologa afectiva que se presenta
como parte de la enfermedad psictica de base, observn-
dose que la mejora de los sntomas depresivos es, desde
el comienzo, paralela a la de los sntomas psicticos.
Clsicamente se ha admitido que al aadir antidepresivos
tricclicos al tratamiento con neurolpticos se exacerbaran
los sntomas psicticos, basndose en algunos estudios de
investigacin (Fink y Pollack, 1964). En 1969 Kramer y col
hicieron un estudio en pacientes hospitalizados diagnostica-
dos de esquizofrenia tratados con butirofenona y amitriptili-
na durante 4 semanas, concluyeron que ni la amitriptilina ni
la desimipramina demostraron un beneficio teraputico sig-
nificativo, y ms bien tendan a exacerbar las puntuaciones
que indicaban un aumento de las alucinaciones y los tras-
tornos del pensamiento.
A3- Perodo postpsictico de la esquizofrenia. En este
Perodo distinguiremos distintas situaciones. Aquella en la
que surge una depresin con carcter situacional, resultado
de sndromes de decepcin aguda o crnica, a la que
hemos denominado Sndrome de desmoralizacin, se
trata de una reaccin transitoria de decepcin que se
resuelve por s misma en un breve intervalo de tiempo de
una o dos semanas. En otras ocasiones es necesario apli-
car tcnicas de reduccin de estrs, psicoeducacin y tc-
nicas de entrenamiento en resolucin de problemas, siendo
muy tiles las intervenciones que tienen por objeto potenciar
la esperanza y la autoestima.
En otras ocasiones los trastornos afectivos son inducidos por
neurolpticos (depresin postneurolptica), a los que hemos
denominado depresin acintica, en donde el abordaje
de eleccin y que responde de forma muy favorable es la
reduccin de la dosis de neurolpticos, o bien la adminis-
tracin concomitante de dosis altas de medicamentos anti-
parkinsonianos. Al igual que la acinesia, la acatisia respon-
de, siempre que sea posible, a la disminucin de la dosis
del antipsictico, no as a los medicamentos anticolinrgi-
cos. Se considera que frente a estos sntomas disfricos aso-
ciados a la acatisia pueden ser eficaces las benzodiacepi-
nas o los betabloqueantes (Johnson, 1989, Fleichhaker y
col, 1990).
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
TABLA 6
Posibles subtipos diagnsticos de depresin postpsictica
Yatrognica por neurolpticos
Depresin acintica
Reaccin vivencial
Afanisis
Esquizofrenia residual
55
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
En las ltimas dcadas, la introduccin de los antipsicticos
atpicos, de menor incidencia en efectos extrapiramidales y
mayor eficacia frente a los sntomas negativos, teniendo
menor capacidad para la anhedonia y anergia, ha influi-
do en una mejora calidad de vida y en el rendimiento psi-
cosocial, contribuyendo de esta forma a disminuir la sinto-
matologa depresiva secundaria a la cronicidad y a la des-
moralizacin. Si a esto unimos que cada vez se dispone de
ms datos que confirman el efecto directo sobre los trastor-
nos depresivos alguno de estos frmacos (amisulpiride,
olanzapina y aripiprazol) es recomendable pues utilizar
antipsicticos atpicos desde el comienzo del proceso
esquizofrnico.
Una vez que se han descartado la reaccin transitoria de
la enfermedad y los efectos secundarios de los neurolpti-
cos como causas de un estado continuado de depresin
postpsictica en la esquizofrenia, debemos considerar la
posibilidad de administrar conjuntamente frmacos antide-
presivos y antipsicticos. En este sentido es de destacar que
la mayora de los estudios controlados y a doble ciego se
han realizado con tricclicos, sobre todo con imipramina,
que han demostrado su eficacia tanto en mejora global
como en los diferentes componentes del sndrome depresi-
vo. Pocos autores se han atrevido a utilizar IMAOs. En los
ltimos aos ya se encuentran estudios con inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina, sobre todo
con la fluoxetina, con buenos resultados. Sin embargo los
estudios realizados hasta el momento adolecen de impor-
tantes problemas metodolgicos y no permiten obtener
resultados concluyentes.
B1- Tratamiento de la depresin psictica. La pauta ms
universalmente aceptada es la combinacin de antidepresi-
vos y antipsicticos. Clsicamente la opcin ms aceptada
era la de antidepresivos tricclicos con dosis recomendadas
de 300 mg/da de imipramina o equivalente durante un
tiempo mnimo de 6-8 semanas. Tras dos dcadas desde la
aparicin de los primeros inhibidores selectivos de la recap-
tacin de la serotonina, sus resultados parecen indicar la
eficacia de estos frmacos, ya sean solos o en combina-
cin con antipsicticos, por lo que, dado su buen perfil de
tolerancia, muchos autores recomiendan su utilizacin
como estrategia inicial de tratamiento. La elevada eficacia
de la tcnica electroconvulsiva (T.E.C.) en estos pacientes,
y el riesgo de discinesia tarda que implica la utilizacin de
antipsicticos hace que, para muchos autores, ste sea el
tratamiento de eleccin en las fases agudas de depresin
psictica, pero pese a su mayor eficacia sigue teniendo en
la prctica limitaciones para que se considere de primera
eleccin, entre ellas las altas tasas de recurrencia de la
depresin psictica.
Donde s parece que exista consenso es en aplicar esta tc-
nica teraputica como estrategia de primera eleccin en
aquellos pacientes que, por sus caractersticas clnicas
(patologa orgnica, riesgo vital, ideacin autoltica o ante-
cedentes de resistencia a tratamiento farmacolgico),
requieran un tratamiento rpido y eficaz. Los antipsicticos
recomendados, tal como ya comentamos, son los antipsic-
ticos atpicos en monoterapia o combinados con antidepre-
sivos tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina. El efecto antagonista de 5-HT de estos frmacos
ha sido propuesto como el posible mecanismo de accin
de su efecto antidepresivo, al que se aade su mejor perfil
de tolerancia frente a los antipsicticos atpicos.
El tratamiento profilctico es especialmente importante en la
depresin psictica, por la mayor frecuencia de recadas
de estos pacientes, en donde la disminucin de la dosis de
los antipsicticos o el tiempo de mantenimiento del trata-
miento influye poderosamente. En este sentido la mayor
parte de los protocolos recomiendan la utilizacin de antip-
sicticos atpicos y/o la disminucin progresiva de las
dosis tras los 3 primeros meses de tratamiento, monitorizan-
do la reactivacin de la sintomatologa psictica para rein-
troducir el tratamiento antipsictico lo antes posible
(Crismon, 1999), mantener el tratamiento antidepresivo
como mnimo uno o dos aos en el primer episodio y valo-
rar el tratamiento antidepresivo indefinido en episodios
recurrentes.
B2- Tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Las pautas
son similares a las expuestas en el epgrafe anterior, con
una diferencia que se refiere a la utilizacin de frmacos
estabilizadores del nimo. La revisin del tratamiento farma-
colgico del trastorno esquizoafectivo (Keck y col 1996)
que analiz los estudios referentes a este tratamiento, arro-
j como conclusin que no existen datos controlados que
apoyen el tratamiento combinado neurolptico-timolptico,
sin embargo, s constataba resultados positivos en estudios
no controlados. Idntica opinin reflejan las revisiones rea-
lizadas por Levinson (1999), que llev a cabo una bsque-
da en el Medline desde 1976 hasta 1999, obteniendo
resultados que sealaban que para las crisis agudas esqui-
zoafectivas los antipsicticos resultaron ser tan efectivos
como los tratamientos combinados y existan indicios que
apuntaban a una eficacia superior de los antipsicticos at-
picos. Igualmente existan pruebas que apoyaban el uso de
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria
56
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
SADE MENTAL
antidepresivos coadyuvantes para los pacientes esquizoa-
fectivos que desarrollaron un trastorno depresivo mayor, una
vez remitida la fase psictica aguda, si bien los resultados
eran poco concluyentes para el tratamiento de la depresin
subsindrmica.
Las pruebas que apoyaban el tratamiento adicional de litio
eran escasas para los sntomas depresivos y no existen estu-
dios sobre el tratamiento coadyuvante del litio para los sn-
tomas maniformes propiamente dichos. Este mismo autor
seala como conclusin que no existe una base emprica
que justifique la administracin de litio a largo plazo, tan
ampliamente difundida, o de otros timolpticos, en pacien-
tes esquizoafectivos. Sin embargo en la Gua prctica para
el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos de la APA
(1997) concluyen que existen datos que avalan el uso de
litio en pacientes tanto esquizofrnicos como esquizoafecti-
vos. Esta gua hace referencia a cuatro estudios que avalan
esta teora (Johnson, 1970 y Prien, 1972). En esta lnea
existen distintos estudios que demuestran la utilidad del litio
en la prevencin tanto de la sintomatologa afectiva como
de la esquizofrnica en los pacientes con este trastorno, y
especialmente en aquellos que presentan sintomatologa
afectiva activa, antecedentes de trastornos afectivos o ante-
cedentes familiares de trastorno afectivo (Johnson, 1989,
Atre-Vaidya, 1994). Recientes estudios abiertos de series
largas de enfermos evidencian que la utilizacin de neuro-
lpticos atpicos, especialmente en los pacientes de subtipo
manaco, responden beneficiosamente.
En la fase de mantenimiento, la optimizacin del tratamien-
to con antipsicticos debe ser el primer paso en el tratamien-
to de estos pacientes, en contra de la prctica habitual de
utilizar combinaciones con antidepresivos o eutimizantes.
CONCLUSIONES
A pesar de la clara diferenciacin descrita en la nosologa
clsica entre sintomatologa depresiva y psictica, ambos
sntomas suelen asociarse en muchos pacientes. Los snto-
mas afectivos se presentan en diferentes momentos del
curso evolutivo de la enfermedad esquizofrnica, pudiendo
ser secundarios a los sntomas negativos, a las medicacio-
nes, ser componente bsico de diversos estados evolutivos
de esta enfermedad, reactivos al fenmeno de insight o en
otras ocasiones forman parte de cuadros mixtos, esquizoa-
fectivos o depresiones psicticas.
La depresin en la fase aguda de la esquizofrenia puede
estar relacionada con un curso favorable y un desenlace
feliz de la enfermedad, pero diversos estudios han indica-
do que la depresin durante la fase crnica de la esquizo-
frenia se acompaa de un mayor riesgo de suicidio y de
recadas, por lo que es esencial un diagnstico y un trata-
miento cuidadoso.
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