You are on page 1of 106

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG
Sepsis merupakan faktor utama penyebab mortalitas dan morbiditas
pada neonatus (Haque, 2005). Secara global 5 juta neonatus meninggal
setiap tahunnya dimana 98% di antaranya terjadi di negara sedang
berkembang. Penyebab langsung mortalitas pada neonatus adalah sepsis,
asfiksia neonatorum, trauma lahir, prematuritas dan malformasi kongenital
(Darmawati, dkk., 2001).
Di negara berkembang, insiden sepsis neonatorum mencapai 14-25%
dengan case fatalty rate 45% ( Haque, 2005). Kepustakaan di Indonesia
belum banyak melaporkan angka kejadian sepsis neonatorum di rumah sakit
rujukan. Angka kejadian kasus tersebut di beberapa rumah sakit rujukan
berkisar antara 1,5 - 3,72%, sedangkan angka kematiannya berkisar antara
37%. Di RS Dr. Ciptomangunkusumo Jakarta dilaporkan insidensi sepsis
neonatorurn 39,8% dengan angka mortalitas 47,3% (Nugrahani dkk, 2005). Di
rumah sakit Saiful Anwar Malang angka kematian sepsis neonatorum tahun
2007-2008 sebesar 20% sedangkan angka kematian mencapai 50%.
Sepsis neonatorum merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan
tanda dan gejala infeksi sistemik pada bulan pertama kehidupan
(Jain, et al., 2003).
Berdasarkan onsetnya sepsis dibagi menjadi early onset sepsis yang
timbul antara 0-72 jam setelah lahir dan late onset yaitu sepsis yang terjadi
setelah umur lebih dari 72 jam ( Awaisu, et al, 2007 ; Rittirsch, 2008).
2

Bayi dengan sepsis neonatorum umumnya mempunyai riwayat satu atau
lebih komplikasi obstetri, seperti persalinan prematur atau berat lahir rendah,
ketuban pecah dini, infeksi peripartum ibu, chorioamnionitis, manipulasi
obstetrik, persalinan traumatik dan hipoksia janin (Amir, 2005). Selama dalam
kandungan janin terlindung dari bakteri karena adanya cairan dan selaput
amnion. Bila terjadi kerusakan lapisan amnion, maka janin berisiko menderita
infeksi melalui amnionitis (Chesa, et al., 2004).
Invasi bakteri ke rongga koriodesidua, akan melepaskan endotoksin dan
eksotoksin, yang akan mengaktivasi sel-sel desidua dan makrofag untuk
menghasilkan sejumlah sitokin, termasuk TNFα, IL-1, IL-1β, IL-6, IL-8 dan
granulocyte colony-stimulating factor . Selanjutnya sitokin, endotoksin dan
eksotoksin akan merangsang sintesis prostaglandin dan neutrophil
chemotaxis . Prostaglandin merangsang kontraksi uterus sedangkan neutrofil
akan menghasilkan metalloprotease yang menyebabkan kerusakan membran
korioamnion yang menyebabkan ketuban pecah (Goldbreg, 2000)
Wanita dengan infeksi intrauterine memiliki kadar glukosa yang
rendah,serta jumlah neutrofil, konsentrasi komplemen C3 dan berbagai
sitokin (IL-1β, Il-6, IL-8 dan TNF-α ) yang tinggi dibandingkan cairan ketuban
dari wanita yang tidak terinfeksi pada cairan ketubannya. Namun,
pendeteksian bakteri atau pengukuran sitokin dan analisa lainnya dalam
cairan ketuban memerlukan amniosintesis sehingga meningkatkan terjadinya
risiko infeksi (Goldberg, 2000).
Diagnosis sepsis neonatorum masih sulit ditegakkan karena klinis sepsis
neonatorum bervariasi, khususnya pada sepsis awitan dini. Kultur darah
sebagai baku emas dalam diagnosis sepsis baru memberikan hasil setelah
3

3-5 hari dan sering memberikan hasil yang tidak memuaskan (Kumar, et al.,
2001). Pemeriksaan darah lengkap hanya mempunyai hasil positive predictive
value yang rendah yaitu 11% dalam mendeteksi sepsis awitan dini (Arnon et
al., 2008). Kondisi tersebut sering menimbulkan keterlambatan penangganan
sepsis atau dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dalam hal
penggunaan antibiotika spektrum luas yang berdampak luas terhadap
resistensi dan toksisitasnya (Isaacs, 2005).
Pada tahun 2007, Buhimschi dan Vinnet melakukan penelitian untuk
melihat adanya keradangan infeksi intrauterin dengan menggunakan sampel
air ketuban, dimana sampel tersebut diambil secara amniosintesis. Petanda
keradangan tersebut adalah interleukin-6, interleukin-8 jumlah neutrofil dan
bakteri, tanpa disertai tes kepekaan terhadap antibiotika. Sedangkan
penelitian dengan tujuan yang sama, namun dengan cara pengambilan
sampel yang berbeda yang sifatnya tidak invasif serta sesuai dengan
prosedur belum pernah dikerjakan. Untuk mengetahui tes kepekaan
antibiotika yang dapat diketahui secara dini dapat menggunakan metode
primary sensitivitiy tes (PST) dimana hasilnya dapat diperoleh dalam waktu 1
hari, Sedangkan metode baku hasilnya diketahui setelah lebih dari 3 hari.
Namun demikian perlu dievaluasi apakah metode PST ini memberikan hasil
yang sama dengan metode baku (Heri, 2002).
1.2. Rumusan masalah
Berdasarkan latar belakang diatas terdapat permasalahan yang perlu
dipecahkan dalam penelitian ini: Apakah ada hubungan antara ditemukannya
bakteri, peningkatan jumlah neutrofil dan peningkatan kadar interleukin-6
pada cairan ketuban bayi dengan risiko infeksi dengan terjadinya sepsis
4

neonatorum awitan dini. Selain itu apakah ada perbedaan hasil tes kepekaan
terhadap antibiotika antara metode PST dan metode baku.
1.3. Tujuan penelitian
1.3.1. Tujuan umum
Untuk melihat adanya hubungan antara di temukannya bakteri,
peningkatan jumlah neutrofil dan peningkatan kadar interleukin-6 pada cairan
ketuban bayi dengan risiko infeksi dengan terjadinya sepsis neonatorum
awitan dini serta untuk melihat bahwa tidak ada perbedaan hasil tes kepekaan
terhadap antibiotika antara metode PST dan metode baku pada cairan
ketuban.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Membuktikan bahwa ada hubungan antara ditemukannya bakteri,
peningkatan jumlah neutrofil dan peningkatan kadar interleukin-6
pada cairan ketuban dengan risiko infeksi dengan terjadinya
sepsis neonatorum awitan dini
2. Membuktikan bahwa tidak ada perbedaan antara hasil tes kepekaan
terhadap antibiotika antara metode PST dan metode baku pada
cairan ketuban bayi
1.4. Manfaat penelitian
1.4.1. Dalam bidang ilmu pengetahuan dan teknologi
Menjelaskan konsep adanya bakteri, peningkatan jumlah neutrofil dan
peningkatan kadar Il-6 berperan dalam mekanisme terjadinya sepsis awitan
dini serta menentukan sensitivitas antibiotika yang bisa digunakan sebagai
pendekatan dalam pengelolaan dan pencegahan sepsis awitan dini yang lebih
rasional.
5

1.4.2. Dalam bidang pelayanan kesehatan
Mengurangi angka kejadian dan angka kematian sepsis neonatorum
awitan dini, memperpendek waktu perawatan dan biaya perawatan dirumah
sakit serta mengurangi terjadinya resistensi antibiotik.










6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Faal Cairan Amnion
Dua belas hari setelah ovum dibuahi, terbentuk suatu celah yang
dikelilingi amnion primitif yang terbentuk dekat embryonic plate. Celah
tersebut melebar dan amnion disekelilingnya menyatu mula-mula dengan
body stalk kemudian dengan korion yang akhirnya menbentuk kantung
amnion yang berisi cairan amnion (Cunningham et al., 2010)
Cairan amnion, normalnya berwarna putih, agak keruh serta
mempunyai bau yang khas agak amis dan manis. Cairan ini mempunyai berat
jenis 1,008 yang seiring dengan tuanya kehamilan, volume cairan amnion
akan menurun dari 1,025 menjadi 1,010 (Cuningham, et al., 2010)
2.2. Kandungan Cairan Amnion
Pada permulaan kehamilan, cairan amnion di ultrafiltrasi oleh plasma
ibu. Pada permulaan trimester ke dua, cairan amnion sebagian besar terdiri
dari cairan ekstra seluler yang berdifusi melalui kulit janin yang kemudian
mencerminkan komposisi plasma janin. Setelah minggu ke 20 kornifikasi dari
kulit janin tetap mempertahankan difusi ini dan pada saat ini komposisi
terbesar pada cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai
memproduksi urine pada minggu ke 12 usia kehamilan dan setelah minggu ke
18 memproduksi 7–14 ml per hari. Urin janin lebih banyak terdiri dari urea ,
kreatinin dan asam urat dibandingkan plasma, juga terdiri dari deskuamasi
sel-sel janin, vernix, lanuga dan bermacam sekresi. Karena bersifat hipotonik,
7

efek jaringan menurunkan osmolaritas cairan amnion sejalan dengan
bertambahnya usia kehamilan. (Cunningham et al., 2010).
Cairan amnion mengandung prolaktin, alpha feto protein,
lesitin-sphingomyelin, sitokin (interleukin-1β, interleukin-6 atau interleukin-8)
prostaglandin, platelet activing factor (PAF ) ( Tong et al., 2009)
2.3. Infeksi Dalam Cairan Amnion (Intra Amniotic Infection atau IAI)
Istilah ini mengacu pada suatu keadaan adanya invasi kuman dalam
rongga amnion. Pada kehamilan yang normal ada pertahanan fisik dan kimia
yang dibentuk oleh selaput ketuban yang utuh dan lender servik sehingga
menghalangi masuknya kuman kedalam rongga amnion. Dikemukakan bahwa
lendir servik berisi lisosim, bahan antikuman yang berperan sebagai alat
pertahanan fisik terhadap infeksi. Selain itu vagina dan servik mempunyai
kemampuan membentuk zat kekebalan IgA sekretori yang penting untuk
pertahanan tubuh melawan infeksi. Secara teoritis sebelum proses persalinan
dimulai atau pecahnya ketuban, maka air ketuban hampir selalu steril. Air
ketuban juga mempunyai kemampuan untuk menghambat pertumbuhan
kuman aerob dan anaerob ( Mc Gregor, 1994).
Diagnosis pasti adanya IAI adalah dengan ditemukanya kuman pada
kultur air ketuban, dengan ditemukannya 100 colony forming unit (CFU )atau
lebih dari semua jenis koloni kuman permililiter air ketuban (Blanco, 1994).
Selanjutnya dikemukakan juga bahwa didapatkan hubungan yang cukup
bermakna antara penemuan kuman (67%) atau sel leukosit (81%) didalam air
ketuban pada kehamilan dengan diagnosis IAI. Akan tetapi pada
kenyataannya, penemuan kuman dan lekosit dalam air ketuban juga terjadi
8

pada kasus kontrol, sehingga kondisi tersebut tidak spesifik untuk
suatu IAI (Rizo, 1996).
2.3.1. Histopatologi korioamnionitis
Keradangan pada selaput ketuban dan plasenta secara histologi
dipastikan dengan ditemukanya sel leukosit PMN dengan jumlah paling sedikit
10 buah perlapangan pandang pada 10 tempat yang berlainan dengan
pembesaran 400 kali (Hillier, 1988). Kriteria adanya keradangan akut apabila
ditemukan 5 atau lebih sel neutrofil perlapangan pandang dengan
pembesaran 400 kali. tingkat keradangan akut menjadi tingkat keradangan
akut intrauterine (Salafia, et al., 1989). Tingkat keradangan selaput ketuban
(korion amion dan desidua) yaitu (1) tingkat 1: terdapat 1 fokus dengan jumlah
sel neutrofil 5 atau lebih, (2) tingkat 2: seperti tingkat keradangan tetapi
ditemukan pada lebih dari 1 fokus atau ditemukan 5-20 neutrofi pada 1 fokus,
(3) tingkat 3: terdapat beberapa kelompok gambaran tingkat 2 (multiple), (4)
tingkat 4: adanya gambaran keradangan akut yang menyebar dan padat.







9

Perubahan Ekosistem Kuman Vagina

pH vagina meningkat

Kuman dengan virulensi tinggi
VAGINITIS --------- TINGKAT 1
Mac Sialidas Mucinas

IL--β ,TNFα Penetrasi ke dalam lendir servik

Collagenase DESIDUITIS/ CHORIOAMNIONITIS ------- Tingkat II

INTRAAMNIOTIC INFECTION ------ Tingkat III

FETAL INFECTION ----- Tingkat IV

Gambar 2.1 Mekanisme terjadinya infeksi intrauterine (Romero, 1999)
2.4. Sitokin
2.4.1 Deskripsi sitokin
Sitokin merupakan kelompok dari small signaling protein yang
berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh, penyembuhan luka dan fungsi
penting lainnya. Walaupun sitokin penting dalam menjaga hemostasis tubuh,
produksi dan pelepasan sitokin secara berlebihan karena rangsangan
kerusakan jaringan dapat menyebabkan gangguan fungsi organ. Sepsis
10

berawal dari inflamasi sistemik yang disebabkan oleh pelepasan sitokin
secara berlebihan ke dalam sirkulasi sitemik (Blackwell, 1999)
Dalam keadaan normal sitokin tidak disimpan didalam sel (intrasel),
yang akan disintesis dan dilepaskan sebagai respon adanya kerusakan
jaringan dan sel (Boontham, 2003). Produksi dan pelepasan sitokin diatur
sebagian besar di tingkat transkripsi gen dengan ekspresi sitokin mRNA yang
baru. Spesific transcription regulating protein akan berikatan dengan gen
sitokin, dan meregulasi transkripsi gen sitokin yaitu menstimulasi atau
menghambat transkripsi. NF-κB yang terdiri dari subunit p50 dan p65 memiliki
peran penting dalam regulasi sitokin (Nguyen, 2006). Sitokin diproduksi oleh
beberapa sel, tetapi terutama oleh makrofag. Terdapat empat sitokin yang
berkaitan erat dengan terjadinya sepsis, yaitu TNF-α, IL-1ß, IL-6 dan IL-8.
(Boontham, 2003)
Penelitian pada manusia maupun binatang yang menderita sepsis,
menunjukkan bahwa terdapat pelepasan sitokin secara bertahap yang disebut
sebagai kaskade sitokin. Yang diproduksi pada awal kaskade sitokin adalah
TNF-α and IL-1ß, dimana keduanya merupakan sitokin yang berperan banyak
dalam patofisiologi sepsis. Kemudian keduanya secara sinergis merangsang
pelepasan sitokin distal, yaitu IL-6 dan IL-8 serta sitokin antiinflamasi seperti
IL-4, IL-10 dan IL-13 (Boontham, 2003)
11


Gambar 2.2. Waktu dan konsentrasi sitokin proinflamasi pada pasien sepsis
(Nguyen, 2006)

2.4.2 Interleukin 6
2.4.2.1 Fungsi dan sintesis IL-6
Interleukin -6 adalah glikoprotein dengan berat molekul 21-kDa yang
diproduksi oleh banyak sel,

meliputi CD8
+
sel T, fibroblas, synoviocytes, sel
adiposa, osteoblasts, megakariosit, sel endothelial, sel simpatis, cerebral
cortex neurons, sel kromatin pada medulla adrenal, sel pigmen retina, sel
mast, keratinosit, sel Langerhans, astrosit, neutrofil, monosit, eosinofil,

dan sel
beta pankreas. IL-6 merupakan pleiotrophic mediator yang memiliki fungsi
memodulisasi fungsi limfosit (mengaktivasi limfosit T dan B), menginduksi
produksi acute phase protein oleh hepar dan memodulasi hematopoisis. IL-6
memiliki efek down-regulation terhadap produksi TNF-α dan IL-1β sehingga
penting dalam membatasi respon inflamasi (Boontham, 2003).
12


Gambar 2.3 IL-6 dan Acute Phase Protein

(Keelum , 2007 )

Walaupun patofisiologi IL-6 pada sepsis belum jelas tapi IL-6 dapat
dijadikan marker sepsis karena stabil didalam plasma, mudah dideteksi pada
sampel darah dan memiliki korelasi yang kuat dengan intensitas respon
inflamasi (Bozza , 2005)
Produksi IL-6 pada pasien sepsis berkaitan langsung dengan produksi
TNF-α dan IL-1β. Kuhn, Alvord dan Gallin dalam penelitiannya menunjukkan
peningkatan konsentrasi TNF-α dan IL-6 setelah 1.5 - 2 jam dan 4 jam setelah
injeksi endotoksin pada manusia sehat. IL-6 memiliki waktu paruh 45 menit.
Nilai normal IL-6 adalah 1 pg/mL (Keelum, 2007)



13


Gambar.2.4. Konsentrasi Interleukin 6 dan Interleukin 8 Setelah Terstimulasi
oleh Adanya Infeksi Bakteri (Kruger, 2001)


2.5.Neutrofil
2.5.1. Morfologi dan fungsi neutrofil
Neutrofil merupakan sel berdiameter 12-15 mm memiliki inti yang khas
padat terdiri atas sitoplasma pucat diantara 2 dan 5 lobus dengan rangkah
tidak teratur dan mengandung banyak granula merah jambuh atau merah
lembayung (Mudita, 2006).
Neutrofil terbagi dalam 3 kompartemen. Kompartemen sumsum tulang
belakang terdiri dari stem cells (mieloblas, promielosit dan mielosit), yang
didalam proliferating pool dapat membelah diri dan memperbanyak diri.
Setelah tahap mielosit sel-sel tersebut tidak dapat memperbanyak diri lagi
tetapi mengalami pematangan menjadi metamielosit, neutrofil, dan band cell
dan kemempuan fagositosis sel-sel tersebut meningkat. Neutrofil yang
matang inilah yang didapatkan di sirkulasi pembuluh darah. Proses
14

pematangan neutrofil membutuhkan waktu 8-10 hari dan berada disirkulasi
kurang dari 24 jam dan masuk kedalam jaringan yang terinfeksi kemudian
dihancurkan (.Godwin, 2009)
Saat didapatkan infeksi bakteri terdapat peningkatan pelepasan
neutrofil dari sumsum tulang belakang ke sirkulasi darah dan menuju ke
tempat terjadinya infeksi sehingga terjadi neutrofilia. Pada saat yang sama
terjadi proliferasi sel mitotik neutrofil untuk menggantikan cadangan neutrofil
dan menjaga supaya jumlah neutrofil tetap normal. Akibatnya semakin banyak
neutrofil yang belum matang (immature neutrophil) yang diproduksi oleh
sumsum tulang dilepaskan ke sirkulasi darah, dan hal ini akan membuat
hitung jenis sel darah putih. Ketika mekanisme penggantian cadangan
neutrofil gagal memenuhi kecepatan Neutrophil Strorange Pool (NSP) maka
terjadi neutropenia. Sepsis pada anak-anak memberikan gambaran IT ratio
yang melebihi batas atas nilai normal (> P
95
) (Godwin, 2009).










15


Marrow pool = (8-10 days)
Stem cells

Myeloblasts
Mitotic or proliferating pool
Promielosit

Mielosit

Metamielosit

Band cells Maturating pool or Storage pool

Neutrophils

Neutrophils in circulation  Circulating Pool
Vascular pool
(24 hours)
Marginated Neutrophils  Marginating pool

Neutrophils in tissue  Tissue pool (4-8 Days)

Gambar 2.5. Kinetika Neutrofil (Godwin, 2009)

16

Pada neonatus, neutrofil mempunyai waktu hanya sekitar 2-3 kali
dibandingkan di dalam sirkulasi dan akan menurun dalam jumlahnya di dalam
pool sirkulasi pada saat infeksi. Didalam sirkulasi darah neutrofil empunyai
waktu paruh rata- rata sekitar 6-7 jam untuk kemudian ke jaringan.
Keberadaanya di dalam sirkulasi akan lebih cepat bila terdapat infeksi atau
inflamasi dan demam (Mudita, 2006).
Fungsi dari neutrofil adalah sebagai kemotaksis (mobilisasi dan
migrasi sel), sel fagosit akan ditarik ke bakteri atau tempat peradangan yang
mungkin terjadi karena ada zat kemotaktik yang dibebaskan oleh jaringan
rusak. Selain itu fungsi dari neutrofil adalah fagositosis dan membunuh serta
mencerna bakteri (Mudita, 2006)
2.6. Sepsis neonatorum
2.6.1 Definisi sepsis neonatorum
Sepsis di definisikan sebagai respon inflamasi sistemik yang di sertai
dengan manifestasi klinis infeksi. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis
yang disertai manifestasi komplikasi disfungsi organ dan hipotensi. Syok
septik yaitu syok yang ditandai dengan takikardia (denyut jantung >180/
menit) dan gangguan perfusi (peningkatan waktu pengisian kapiler >3 detik
dan hipotensi (2SD di bawah nilai normal untuk usia) sehingga memerlukan
cairan dan terapi inotropik. Sindrom disfungsi multi organ yaitu kegagalan
multi organ walaupun terapi suportif telah di berikan sepenuhnya
(Haque, 2005)




17

2.6.2. Etiologi sepsis awitan dini
Penyebab sepsis biasanya karena bakteri, virus, jamur dan protozoa.
Penyebab tersebut disetiap rumah sakit, daerah dan setiap saat tidak selalu
sama. Pada sebagian negara sedang berkembang bakteri batang gram
negatif masih merupakan penyebab utama sepsis neonatorum (Amir, 2005).
Di negara maju sebagian besar kasus sepsis awitan dini disebabkan
oleh Steptococcos group B, bakteri enterik gram negatif, dan Listeria
monocytogenes, sedangkan di negara- negara sedang berkembang penyebab
terbanyak sepsis awitan dini adalah batang gram negatif. Bakteri- bakteri ini
umumnya di dapat dari jalan lahir selama persalinan. Infeksi jalan lahir dan
infeksi hematogen transplasenta, mempunyai peranan penting terjadinya
sepsis awitan dini. Pada kasus ketuban pecah dini, kolonisasi awal pada
neonatus terjadi setelah ketuban pecah (Amir, 2005).
2.6.3 Patofisiologi Sepsis Neonatorum Awitan Dini
Selama dalam kandungan janin terlindung dari bakteri karena adanya
cairan dan lapisan amnion, sehingga menimbulkan kerusakaan lapisan
amnion dan menyebabkan janin berisiko menderita infeksi melalui amnionitis.
Kontaminasi kuman pada bayi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu :
(Cheisa et al., 2004): 1.Infeksi kuman, parasit atau virus yang di derita ibu
dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan
masuk sirkulasi janin. Keadaan ini di temukan pada infeksi TORCH
(Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes Simplex), treponema
pallidum atau Listeria. 2.Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor
antisepstik misalnya saat penggambilan contoh darah janin, bahkan villi
khorion atau amnosintesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur
18

dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi
kontaminasi kuman pada janin.3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman
yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada
keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat
terkontaminasi kuman melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna.
Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat
apabilah ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam.
Bila paparan kuman berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi
respon tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai
reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran
klinis yang terlihat akan berbeda. Oleh karena itu, pada penatalaksanaan
selain pemberian antibiotika, harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit (Calandra, 2003)
Patogenesis sepsis sangat komplek dan melibatkan lebih dari 150
mediator yang telah diketahui (Totapally, 2005). Pada tahap awal sepsis terjadi
hipereaktivitas sistem inflamasi baik mekanisme pertahanan seluler maupun
humoral. Proses invasi mikroorganisme dan atau kerusakan jaringan tubuh
menyebabkani pelepasan Pathogen-Associated Molecular Pattern (PAMP)
dan rangsangan secara berlebihan terhadap Pattern Recognition Receptors
(PRRs) sel imun (Rittirsch, 2008). Pathogen-Associated Molecular Pattern
diklasifikasikan berdasarkan komponen khas bakteri dan virus yang ada,
misalnya Lipopolisaccharide (LPS) pada bakteri gram negatif, glycolipid pada
mycobacteria, Peptidoglycans (PGNs) atau Lipoteichoic acids (LTAs) pada
bakteri gram positif, Mannans of yeast pada jamur, dsRNA pada virus dan the
unmethylated CpG motift pada DNA bakteri. Pathogen-Associated Molecular
19

Pattern Pathogen-Associated Molecular Pattern akan menstimulasi sel imun,
melalui Toll-like Receptor (TLR) (Cohen and Jonathan, 2002).

Sel endotel dan
epitel, makrofag, neutrofil serta limfosit memproduksi mediator proinflamasi
seperti IL-1, IL-6, IL-8 dan TNFα; protein menghasilkan C-reactive protein; dan
mekanisme pertahanan humoral yaitu sistem komplement, misalnya
komplement C5a, akan teraktivasi dan meningkatkan produksi sitokin dan
kemokin (Riedemann, 2003) Pada tahap ini juga terjadi aktivasi cabang syaraf
adrenergik dari sistem syaraf autonom dan atau penurunan aktivitas jalur anti-
inflamasi kolinergik (cabang syaraf parasimpatis sistem saraf autonom)
meningkatkan respon pro-inflamasi dari neutrofil, makrofag dan sel dendritik
(Totapally, 2005 )

Gambar 2.6. Diagram Alur Signaling Intraseluler yang Menggambarkan
Interaksi Stimulus Inflamasi Ekternal dengan Sintesis Sitokin (Nguyen, 2006)

20


Gambar 2.7.Efek Aktivitas Sistem Syaraf Autonom Terhadap Inflamasi
pada Sepsis (Totapally, 2005)

Peningkatan mediator pro-inflamasi pada tahap awal sepsis
menyebabkan sel fagosit melepaskan enzim granuler dan menghasilkan
Reactive Oxygen Species (ROS) seperti H
2
O
2
yang merupakan produk penting
untuk membunuh bakteri dan dapat menyebabkan peningkatan permiabilitas
vaskular dan kerusakan organ (Lolis, 2003) Kerusakan dari endotel pembuluh
darah yang menyebabkan microvascular injury, trombosis dan capillary leak
(kebocoran vaskular), sehingga terjadi iskemia jaringan. Iskemia jaringan
menyebabkan gangguan fungsi beberapa organ dan hipoksia seluruh jaringan
yang pada akhirnya dapat menyebabkan sepsis berat/syok septik
(Nguyen, 2006) .
21


Gambar 2. 8. Alur Terjadinya Sepsis dan Disfungsi Organ pada Sepsis (Lolis
dan Bucala, 2003)

Infeksi juga akan merangsang respon imune humoral yang spesifik dan
respon cell-mediated adaptive immune response. Sel B akan menghasilkan
immunoglobulin yang akan mengikat mikroorganisme yang difasilitasi oleh
APC pada NK sel dan neutrofil yang dapat membunuh mikrroganisme. Sel T
berperan pada sepsis. CD4 (Helper T cell) dibagi menjadi 2 yaitu Th 1 dan Th
2. Th1 akan mensekresi sitokin proinflamasi (TNF-α, IL-1ß) sedangkan sel Th2
akan mensekresi sitokin antiinflamasi (IL-4, IL-10) (Farrag dan Cowett, 2007).
22


Gambar 2. 9. Respon Terhadap Patogen Meliputi Cross Talk Antara Beberapa
Sel Imun termasuk Makrofag, Sel Dendritik, CD4+, dan Sel T (Goldstein, 2005)

Pada tahap akhir sepsis mediator anti inflamasi (IL-10, TGFβ, IL-13)
terbentuk dan mengurangi produksi dari mediator proinflamasi. Pada tahap ini
terjadi penekanan fungsi kekebalan innate, terutama fungsi neutrofil, yang
menyebabkan pertahanan tubuh menjadi hiporeaktif dan terjadi
immunoparalisis (Rittirsch, 2008), mekanisme lain terjadinya imunosupressi
pada sepsis adalah adanya proses apoptosis terhadap sel dendritik, sel B dan
CD4 sel T dan berkurangnya ekspresi makrofag terhadap MHC II
(Hotchkiis, 2003)
23


Gambar 2.10. Respon Inflamasi pada Sepsis (Rittirsch, 2008)
2.6.4. Diagnosis Sepsis Neonatorum
Dalam menentukan diagnosis sepsis neonatorum di perlukan informasi
antara lain: faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis, gambaran klinis
dan pemeriksaan penunjang. Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan dalam
mendiagnosis sepsis neonatorum karena salah faktor saja tidak mungkin
dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosis (Amir, 2005).
Faktor risiko ibu yaitu : (1) Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih
dari 18 jam,

bila ketuban pecah lebih dari 24 jam maka kejadian sepsis
pada bayi meningkat sekitar 1%, dan bila disertai chorioamnionitis maka
kejadian sepsis pada bayi meningkat menjadi 4 kali; (2) Infeksi dan demam (>
38
0
C) pada saat peripartum akibat chorioamnionitis, infeksi saluran kemih,
kolonisasi vagina oleh bakteri Streptokokus group B(GBS), kolonisasi
perianal oleh E coli dan komplikasi obstretrik lainnya; (3). Cairan ketuban hijau
keruh dan berbau; (4). Kehamilan multipel Rohsiswatmo, 2005)
24

Sedangkan faktor risiko pada bayi adalah: (1) Prematur dan berat lahir
rendah; (2) Resusitasi pada saat kelahiran misalnya pada bayi yang
mengalami fetal distres dan trauma pada proses persalinan; (3). Prosedur
invasif pada bayi: pemasangan infus, kateter, endotrakeal intubasi,
pembedahan; (4) bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh
karena E coli), defek immun, asplenia; (5) Asfiksia neonatorum; (6) Cacat
bawaan; (7) Tanpa rawat gabung; (8) Pemberian nutrisi parenteral; (9)
Perawatan diruangan intensif terlalu lama (Rohsiswatmo, 2005).
2.6.5. Gambaran Klinis Sepsis
Tanda dan gejala sepsis neonatorum tidak sepsifik. Pelepasan dini
mediator inflamasi menyebabkan demam, takikardi, takipneu dan vasodilatasi.
Jika tidak di kontrol dengan baik, akan menimbulkan hipoperfusi, somnolen
dan penurunan jumlah urin
Tabel 2.1. Manifestasi klinis sepsis neonatorum (Haque, 2005)
SSP Letargi, Reflek hisap buruk, iritabel, kejang
Kardiovaskuler Poor high pitch cry
Respiratori Pucat, sianosis, dingin, clummy skin, takipneu,
apneu, merintih, retraksi
Saluran cerna Muntah, diare, distensi abdomen
Hematologi Perdarahan, jaundice
Kulit Ruam, purpura, pustula

2.6.6.Pemeriksaan penunjang
2.6.6.1. Pemeriksaan bakteri (Kultur Darah)
Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas
dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai
kelemahan karena hasil biakan baru diketahui dalam waktu minimal 3-5
hari (Kumar, 2001).
25

2.6.6.2. Pemeriksaan hematologi (hitung leukosit, hitung jenis
leukosit dan rasio neutrofil imatur dan neutrofil total)

Pemeriksaan ini tidak spesifik karena bayi yang tidak terinfeksi pun
dapat memberikan hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat
persalinan. Pemeriksaan darah lengkap mempunyai nilai positive predictive
value hanya 11% untuk diagnosis dini, karena pada tahap awal pemeriksaan
darah lengkap memberikan hasil yang normal dan memberikan nilai yang
abnormal setelah beberapa hari (Arnon, et al., 2008)

.
Pemeriksaan immature total neutrophil ratio I/T ratio dapat mendeteksi
adanya sepsis pada 24 jam pertama kehidupan hanya 60%. Pada
kebanyakan neonatus, rasio turun 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan.
Pemeriksaan white blood cell count dan immature total neutrophil ratio (I: T)
mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang kurang baik untuk mendiagnosis
sepsis neonatorum awitan dini, karena sensitifitas dan spesifisitas rendah
untuk mendiagnosis sepsis awitan dini (Arnon, et al., 2008) .
2.6.6.3. Pemeriksaan C-Reactive Protein (CRP)
C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit
dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini
diregulasi oleh IL-6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. Sekresi
CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncaknya dalam waktu
36-48 jam dn terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. Cut off
yang bisa dipakai 10 mg/l. Pemeriksaan CRP tidak direkomendasikan sebagai
indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum tetapi digunakan untuk
septic work up (Kawamura, 1995)
.
26

Menurut Mustofaa dkk, C-reactive protein untuk diagnosis sepsis
neonatorum mempunyai sensitivitas 60%,spesifisitas 78,94%, nilai prediksi
negatif 66,66% dan nilai prediksi positif 48,77% (Mustofa, et al., 2005), Jika
CRP dilakukan serial, nilai prediksi sepsis awitan dini adalah 99,7 %
sedangkan awitan lanjut 98% (Mustofa, et al., 2005).
2.6.6.4.Procalcitonin (PCT)

Secara fisiologis kadar PCT meningkat pada neonatus. Pada hari
pertama bervariasi antara 0,1 -21 ng/ml. Kemudian menurun setelah 48 jam
nilainya normal yakni 2ng/ml. Dibandingkan dengan CRP, procacitonin lebih
baik dengan Sensitivitas 92,6% dan spesifisitas 97,5% - 100% untuk sepsis
awitan dini, tetapi sulit diaplikasikan karena mahal dan tidak semua sentra
dapat melakukan pemeriksaan ini (Misra, et al., 2006) .
2.6.6.5.Pemeriksaan Kemokin, Sitokin dan Molekul Adhesi
Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum
adalah menggunakan pertandah infeksi seperti CD11b, Cd64, Interleukin-6,
Interleukin-8 yang dapat membantu sebagai petanda tambahan.
Interleukin-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai
aspek sistem imunitas. Pada sebagian kasus sepsis neonatorum, IL-6
meningkat secara cepat yang terjadi dalam beberapa jam sebelum
peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar tak
terdeteksi dalam 24 jam. Dari penelitian didapatkan kesimpulan IL-6 dan IL-8
dikombinasikan dengan CRP dapat dipakai pegangan untuk menyingkirkan
kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruan dapat
menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotika (Misra, et al., 2006).

27

2.6.6.6.Pemeriksaan Biomolekuler (Polymerase Chain Reaction)
Akhir- akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekuler
berupa PCR di kerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis.
Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan ini dilapaorkan lebih cepat
memberikan informasi jenis bakteri.Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas
dan spesifisitas hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang di
sebabkan bakteri dalam waktu singkat. Metode ini merupakan dignosis
molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru
lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis
(Yurdav, 2005).
2. 7. Tes Kepekaan Terhadap Antibiotika
Uji kepekaan bakteri terhadap antibiotika dengan cara difusi ada 2 macam
yakni metode Stokes dan Kirby Bauer. Pada metode Stokes ini meng
gunakan bakteri kontrol, dimana bakteri kontrol dan sampel yang diuji
diinokulasi dalam satu plate yang sama kemudian masing- masing diberi
cakram antibiotika. Selanjutnya zona hambatan pertumbuhan bakteri yang
diuji dibandingkan secara langsung dengan luasnya zona hambatan pada
bakteri kontrol. Sedangkan pada metode Kirby Bauer adalah membandingkan
zona hambatan pertumbuhan bakteri dengan standar NCCLA yang sudah
ada. Dengan teknik difusi ini bisa dikerjakan secara direct atau dikenal dengan
primary sensitvity test dan bisa dikerjakan secara indirect atau dikenal dengan
Secondary sensitivity test (Heri, 2002).



28

2.8.Beberapa kuman aerob pada saluran genetaia wanita
2.8.1 Streptococcos group-B
Kuman ini termasuk kokus aerob gram positip yang sering dijumpai
pada kultur cairan vagina wanita sehat dengan proporsi 5-25%. Kuman ini
terlibat pada keadaan –keadaan endometriosis, amninitis dan sepsis
neonatorum. Pemakaian antibiotika secara selekti pada wanita- wanita yang
dikolonisasi kuman ini telah menurunkan transmisi ke neonatus dan
menurunkan kejadian sepsis neonatorum secara bermakna. Pada umumnya
kelompok kuman ini rentan terhadap penisilin, ampisilin, eritromisin,
sefalosporin dan clindamisin (Brooks, 1996)
2.8.2. Streptococcus pyogenes
Dikenal dengan streptococcus group-A yang menyebabkan infeksi
faring, subkutan dan paska bedah. Kuman ini berbentuk kokus gram positip
dan jarang ditemukan di vagina maupun servik uteri. Pilihan antibiotika adalah
penisilin denganalternatif eritromisin atau sefalosporin ( Brooks, 1996)
2.8.3.Enterococcus
Kelompok ini termasuk gram positip aerob, umumnya adalah
streptococcus foecalis. Dapat diisolasi dari saluran genetalia wanita
asimtomatik asimtomatik sekitar 10%, tetpi biasanya patogen pada saluran
kencing. Kuman ini juga dapat diisolasi dari penderita endometritis, amnionitis,
infeksi pasca bedah genekologi dan infeksi saluran kemih. Pilihan antibiotika
adalah ampisilin dan kombinasi antara penisilin denngan aminoglikosida,
tetapi resisiten untuk pemberian tunggal untuk penisilin maupun sefalosporin
dan klindamisin ( Mulyantoro, 2002)

29

2.8.4.Eschericia coli
Eschericia coli adalah kuman aerob gram negatip yang banyak
dijumpai pada saluran gastrointestinal dan ditemukan pada genetalia wanita
sekitar 5-38%, tetapi yang patogen hanya sekitar 10-20%. Kuman in sering
dapat diisolasi dari traktus urinarius dan genetalia wanita dan erring
menyebabkan amnionitis, endometritis, septikemi akibat infeksi genekologi.
Amikasin, gentamisin, tobromisin dan kloramphenikol, siprofloksasin dan
ofloksasin biasanya efektif, tetapi untuk kuman ini biasanya resisten terhadap
ampisilin (Mulyantoro, 2002)


























30

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Teori
Vaginitis
Sialidas dan Mucinase
Cervicitis
Collagenase dan Elastase
Pelepasan neutrofil Desiduitis+Chorioamionitis

lisis sel bakteri
Produk inflamasi
LPS/Peptidoglican+LPS binding protein

LPS Binding Protein Complex + Makrofag

TNFα,IL-1β, IL-8, IL-6

Neutrofil

MMP-9 Elastase MMP-8


Invasi kuman PROM FIRS SEPSIS
*Keterangan: warna merah yang di periksa
INFEKSI BAKTERI
PADA IBU

Bakteri pada Cairan amnion
Adesi pada mukosa GI.Tract
Pelepasan neutrofil pada
sirkulasi

31

Kuman dalam vagina dan servik pada keadaan tertentu menyebabkan
Ph vagina meningkat sehingga menghasilkan enzim sialidase dan mucinase
yang memungkinkan penetrasi kuman melewati enzim collagenase dan
etalase sehingga akan merusak selaput korioamnion dan memudahkan invasi
ke dalam rongga amnion.
Kuman yang sudah berhasil mengadakan penetrasi kedalam saluran
servik, menyebabkan kerusakan selaput korioamnion. Keadaan ini akan
menyebabkan kerusakan lisosom dan berakibat dilepaskannya enzim
fospolipase yang berperan dalam penyediaan asam arachidonat pada dinding
sel. Produk kuman yakni lipopolisakarida dan peptidoglikan mampu
meningkatkan biosintesis prostaglandin, melalui suatu proses aktivasi sel
makrofag, desidua dan amnion untuk mengekspresikan interleukin-1β dan
TNFα. TNFά dan IL-1β merangsang sekresi dari IL-8 dan IL-6 melalui jalur
intraseluler untuk mengaktifasi serine atau kinase yang akan merangsang
aktifasi phosphorilasi NFκB. Phosphorilasi NFκB menggadakan translokasi ke
dalam sel nukleus dan berikatan dengan regio regulasi gen IL-8 dengan
C/EBP dengan demikian timbul sintesa IL-8 oleh mRNA. IL-8 memacu infiltrasi
sel neutrophil pada desidua, kemudian akan menggeluarkan elastase,
MMP-8, and MMP-9. Elastase merupakan serin protease yang di simpan di
azuric granule yang berfungsi menghancurkan protein yang difagosit oleh
makrofag, MMP-8 merupakan zat yang menghancurkan kolagen fibril
sedangkan MMP-9 menghancurkan membrane basalis yang merupakan
collagens IV and V. Hubungan yang sinergis antara enzim protease tersebut
menyebabkan kerusakan pada matrik ekstraseluler dari desidua sehingga
merangsang terjadinya PROM. Akibat terjadinya PROM memudahkan invasi
32

bakteri kedalam janin dan menimbulkan infeksi pada janin. Selain
menghasilkan MMP-9 dan elastase, neutrofil juga menghasilkan reactive
oxygen species (ROS) yang akan memproduki oxygen free radical dan
hydroxyl radical, dimana radikal bebas ini akan menimbulkan kerusakan
jaringan, kerusakan jaringan terjadi selama proses inflamasi dan bersifat
progresif yang akan menimbulkan gangguan fungsi organ sehingga bayi
menggalami sepsis.Namun bila respon infalamasi tersebut tidak cukup untuk
menimbulkan PROM, akan terjadi FIRS yang berkembang menjadi sepsis.

















33

3.2. Kerangka konsep




Ket:




: menimbulkan
: menghambat
34

3.4. Hipotesis
1. Terdapat hubungan antara ditemukan bakteri, peningkatan jumlah
neutrofil, peningkatan IL- 6 pada cairan ketuban dengan risiko infeksi
dengan terjadinya sepsis neonatorum awitan dini.
2. Tidak ada perbedaan bermakna antara hasil sensitivitas antibiotika
dari cairan ketuban antara PST dengan metode baku



















35


BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan studi cross sectional.
Penggambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling. Penelitian ini
dimaksudkan untuk membuktikan ada hubungan antara sepsis neonatorum
awitan dini dengan keradangan intrauterin yang ditandai dengan peningkatan
neutrofil, kadar IL-6 dan ditemukan bakteri pada cairan ketuban bayi dengan
risiko infeksi serta membuktikan tidak ada perbedaan hasil sensitivitas
antibiotika antara primary sensitivity test dan kultur biasa pada ketuban pasien
dengan risiko infeksi.


Alur Penelitian
Ketuban
bayi baru
lahir
Aterm Prematur
Tanpa
Resiko
Infeksi
Dengan
Resiko Infeksi
•Kultur
•IL-6
•Netrofil
•Kultur
•IL-6
•Netrofil
•Kultur
•IL-6
•Netrofil
Sepsis/Tidak Sepsis
Sepsis/Tidak
Sepsis


Gambar 4.1 Diagram Alur Penelitian

36

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
a Penelitian dilakukan di kamar bersalin dan Perinatologi Rumah Sakit
Saiful Anwar Malang serta Laboratorium Biomedik FK Universitas
Brawijaya Malang
b. Dilaksanakan mulai bulan Juli 2010.- September 2010
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1 Cara Pemilihan Sampel dan populasi
Populasi penelitian yaitu seluruh bayi-bayi yang lahir di RS Saiful Anwar
Malang mulai bulan Juli 2001- september 2010. Sampel yang digunakan
dalam penelitian ini adalah ketuban bayi normal sebagai kontrol, serta
ketuban bayi dengan risiko infeksi baik aterm maupun prematur, yang
dilahirkan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
Pemeriksaan darah lengkap dan kultur darah hanya dilakukan pada
pasien yang dicurigai atau sebagai tersangka sepsis neonatorum awitan dini
berdasarkan SOP yang ada di Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU
Dr. Saiful Anwar Malang.
4.3.2 Estimasi Besar Sampel
Rumus besar sampel untuk penelitian kasus kontrol yaitu
(Sudigdo, 1999)


Keterangan :
n = besar sampel minimum
37

Z α= nilai distribusi normal baku pada α tertentu
Z
β
= nilai distribusi normal baku pada β tertentu
P
1
= perkiraan probabilitas paparan pada populasi 1
P
2
= perkiraan probabilitas paparan pada populasi 2
Tingkat kemaknaan (α) = 0,05 dan kekuatan test (1-β) = 90%, Relative
risk =4 maka dari perhitungan tersebut diatas diperoleh n = 15 sampel. Dengan
demilkian besar total sampel minimal =45 sampel, bayi aterm dengan sepsis
risiko infeksi = 15 sampel, Bayi prematur dengan risiko infeksi =15 sampel,
dan kontrol aterm 15.
4.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Sampel
4.3.1 Kriteria Inklusi
1. Bayi prematur dengan risiko infeksi dan bayi aterm dengan risiko
infeksi (KPD 18 jam, ketuban hijau, berbau)
2. Bayi sehat (sebagai kontrol)
3. Keluarga penderita mengijinkan anaknya diikutsertakan dalam
penelitian setelah diberi penjelasan (informed consent)
4.3.2 Kriteria Ekslusi
1. Bayi yang memiliki kelainan bawaan.
2. Bayi dengan ibu yang menderita hipertensi, preeklamsi, eklamsi dan
penyakit asma.
3. Bayi dengan asfiksia
4.3.3 Kriteria Inklusi sampel kontrol
1. Bayi aterm sehat
4.3.4 Kriteria Eksklusi sampel kontrol
1. Bayi dengan kelainanan bawaan
38

2. Bayi dengan ibu yang menderita hipertensi, preeklamsia, eklamsia
dan penyakit asma
3. Bayi dengan asfiksia, prematur, dan risiko infeksi.
4.4 Variabel dan Definisi Operasional
4.4.1 Variabel Bebas
Variabel bebas penelitian ini adalah kadar IL-6, jumlah neutrofi,
makrofag dan primary sensitivity tes.
4.4.2 Variabel Tergantung
Variabel tergantung pada penelitian ini adalah akibat infeksi intrauterine
yaitu pasien menjadi sepsis neonatorum awitan dini atau tidak sepsis.
4.4.3. Variabel perancu
Pemberian antibiotika pada bayi dengan infeksi neonatal.
4.5. Definisi Operasional
1. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih dari
kurang dari 37 minggu ( Cuningham, 2010)
2. Bayi aterm adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan yang cukup
bulan yaitu usia 37- 42 minggu (Cuningham, 2010)
3. Kultur air ketuban bertujuan ntuk mengetahui adanya kuman didalam
ketuban didasarkan atas jumlah koloni dan dinyatakan positif apabila
ditemukan 100 colony forming unit (CFU) (Miller, 1994)
4. Interleukin -6 adalah besarnya kadar interleukin-6 pada ketuban
dihitung dengan menggunakan pemeriksaan quantitative sandwich
enzyme immunoassay
5. Neutrofil adalah banyaknya jumlah neutrofil hasil dari pemeriksaan
imunositokimia tiap seratus sel dengan pembesaran 400X.
39

6. Interpretasi hasil uji kepekaan bakteri terhadap antibiotika menurut
kriteria standar NCCLS dibagi menjadi sensitif kuat, sensitif sedang
(Intermediet ) dan resisten. Dalam penelitian ini yang dikatakan sensitif
adalah sensitif sedang dan sensitif kuat. Dikatakan resisten adalah jika
dengan pembacaan NCCLS tahun 1997 termasuk resisten.
7. Sepsis neonatorum awitan dini adalah sepsis yang terjadi pada tiga
hari pertama setelah lahir (Mupanemunda, 1999) yang di tandai
dengan dua tanda dari SIRS dan klinis sepsis atau didapatkan kultur
yang positive dari cairan darah atau air kencing (Golstein, 2005)
8. Risiko Infeksi neonatal adalah bayi dengan ibu panas, ibu dengan
infeksi saluran kencing, ketuban pecah lebih dari 18 jam, ketuban
hijau dan ketuban berbau (Gomelle, 2009)
4.6 Instrumen Penelitian
4.6.1 Instrumen Pengambilan Sampel Ketuban
Alat : Sleam seaker untuk menghisap ketuban
4.6.2 Pengambilan Sampel
Sampel ketuban yang digunakan memenuhi persyaratan pengambilan
antara lain aseptik dan tabung tempat sampel ketuban harus steril serta
persyaratan pengiriman yakni secepat mungkin. Ketuban diambil pada saat
melakukan resusitasi bayi baru lahir.
4.7. Metode Pemeriksaan Laboratorium
4.7.1 Prinsip Pemeriksaan Kadar IL-6 dengan ELISA
Kadar IL-6 dapat diukur dengan cara ELISA menggunakan kit Human
IL-6 Immunoassay (R&D System, nomor katalog HSTAOOC). Prinsip
pemeriksaan ini adalah IL-6 yang terkandung dalam bahan yang diperiksa
40

direaksikan dengan antibodi monoklonal terhadap IL-6. Antibodi ini telah
diimobilisasi pada plastik microplate. Ikatan antara IL-6 dengan anti IL-6
dilacak dengan antibodi poliklonal terhadap IL-6 yang telah diberi label
dengan enzim. Dengan menambahkan substrat yang sesuai, akan terbentuk
warna yang intensitasnya dapat diukur secara spektrofotometri. Intensitas
warna yang muncul sesuai dengan jumlah IL-6. Dengan menggunakan
standar larutan IL-6 yang kadarnya telah diketahui, maka kadar IL-6 dalam
sampel yang diperiksa dapat diketahui pula.
4.7.1.1. Alat dan Bahan
1. IL-6 microplate yang terdiri atas 96 sumur (8 lempeng masing-
masing berisi 12 sumur) berlapis antibody monoclonal terhadap IL-8
2. IL-6 conjugate, yaitu antibody poliklonal terhadap IL-8 yang telah
dilabel dengan enzim fosfatase alkali
3. Standard IL-6, mengandung IL-6 manusia rekombinan
4. Assay diluents
5. Diluen untuk kalibrator
6. Buffer pencuci
7. Substrat yang mengandung TMBC tetrametil
8. Diluen untuk substrat
9. Benzidine
10. Stop solution (2N asam sulfat)
11. Penutup lempeng
4.7.1.2. Bahan Pemeriksaan
Bahan pemeriksaan berasal dari sampel ketuban yang diambil dengan
menggunakan slem seaker.
41

4.7.1.3. Cara Kerja ELISA IL-6
Reagen disiapkan sesuai dengan prosedur dari pabrik kit (R&D
Systems). Sebanyak 50 µL assay diluents dimasukkan ke dalam tiap
sumur.Ditambahkan 200 µL larutan standar atau sampel yang diperiksa.
Lempeng ditutup dengan penutup, kemudian diinkubasi selama 3 jam pada
suhu kamar. Dilakukan pencucian; (a) Cairan dari dalam sumur dibuang; (b)
Sisa cairan dikeringkan dengan membalikkan dan menekan permukaan
lempeng di atas kertas tissue; (c) Diisikan 400 µL larutan buffer pencuci ke
dalam sumur; (d) Buffer pencuci dibuang; (e) Prosedur butir b – d diulangi
sebanyak 3 kali; (f) Ditambahkan 200 µL IL-6 conjugate ke dalam tiap sumur,
kemudian ditutup dan diinkubasi selama 2 jam pada suhu kamar. Dilakukan
pencucian seperti butir 4. Ditambahkan 50 µL substrat, kemudian ditutup dan
diinkubasi selama 1 jam pada suhu kamar. Ditambahkan 50 µL stop solution.
Densitas optic (OD) sudah harus diukur dalam waktu 30 menit menggunakan
microplatereader (Biorad 520 dengan panjang gelombang 450 nM.
4.8. Prinsip Pemeriksaan Kultur Ketuban dan Sensitivitas Antibiotika
Dari bahan pemeriksaan ketuban dan kemudian dilakukan uji
kepekaan antibiotika dengan metode Primary Sensitivity Test (PST) dan
metoda agar diffusi menurut Kirby Bauer yang telah dibakukan di laboratorium
mikrobiologi klinis RSSA Malang. Pemeriksaan uji kepekaan menurut Kirby
Bauer ini adalah membandingkan luas zona hambatan pada medium Disk
Sensitivity Test (DST) dengan standart NCCLS yang telah ada.
4.8.1. Alat dan Bahan
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini antara lain: media kultur
untuk pertumbuhan bakteri antara lain :
42

1. Mac Conkey Agar, merupakan media selektif dan media
diferensial. Adapun bakteri tumbuh dengan media ini antara lain
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aerogenosa, Klebsiella
pneumonia, Brucella spesies, Yersinia spesies, Enterococci dan
beberapa Staphylococci maupun Streptococci.
2. Blood Agar, digunakan untuk pertumbuhan bakteri Haemophilus
influenzue, Streptococcus pneumonia dan Neisseria sp serta
Streptococcus sp.
3. Mueller Hinton Agar, merupakan media khusus dibuat oleh pabrik
untuk tes sensitivitas.
4. Brain heart infusion, sebagai media pertumbuhan bakteri.
5. Reagen untuk pewarnaan Gram
Alat yang digunakan, antara lain:
1. Tabung reaksi
2. Swab kapas steril
3. Plate untuk tes sensitivitas
4. Obyek gelas
5. Mikroskop
4.8.2. Cara kerja PTS
Spesimen ketuban dikocok sampai homogen. Ratakan ketuban
sebanyak 0,1 ml pada obyek gelas obyek. Fiksasi dan cat Gram. Bila
ditemukan bakteri dengan bentuk dan sifat terhadap gram yang sama
(diperkirakan bukan infeksi campuran), maka PST dapat dikerjakan. Encerkan
ketuban dengan kaldu pepton dengan volume yang sama, kocok rata.
Usapkan merata dengan lidi kapas pada media Muller Hinten, pasang sebagai
43

berikut:Cefotaxim, Meropenem, Ampicillin Sulbaktam, Amikasin dan
gentamisin. Lakukan inkubasi pada 36˚C selama 18-24 jam. Baca hasilnya
dengan membandingkannya dengan tabel kepekaan antibiotika (NCCLS).
4.8.3. Cara Kerja Kirby Bauer
Lakukan pemeriksaan mikroskop dengan apusan langsung pewarnaan
gram. Tanam sampel pada media McConkey. Inkubasi media McConkey pada
suhu 35-36º C selama 18-24 jam. Bila ada pertumbuhan pada McConkey
dilakukan pewarnaan Gram. Lakukan identifikasi bakteri batang gram negatif
(BNG) bila didapatkan (BNG) serta lakukan identikasi bakteri batang gram
positif (BPG) jika didapatkan bakteri (BPG). Lakukan tes kepekaan antibiotika
dengan cakram antibiotik : Cakram antibiotika untuk bakteri Gram Positif
dengan Penisilin, Ampicillin, Amoxicilin, Oxacillin, Methicilin, Carbapenicillin,
Tetracillin, Erytromycin, Cotrimoxazol, Chlorampenicol, Amikasin, Gentamycin,
Cephalosporin gen I, II, III, dan Netylmicin. Cakram antibiotika untuk bakteri
Gram Negatif (Ampicillin, Tetracillin,Chlorampenicol, Amikasin,Gentamycin,
Netylmicin, Cotrimoxazol, Carbanicillin dan Cephalosporin generasi I, II,III).
Inkubasi pada 36ºC selama 18-24 jam. Baca hasilnya dengan
membandingkannya dengan tabel kepekaan antibiotika (NCCLS 1993)
4.9. Pemeriksaan Neutrofil
Pemeriksaan jumlah neutrofil digunakan metode imunositokimia.
4.9.1. Cara Kerja Imunositokimia
Sediaan dilakukan fiksasi kemudian dicuci dengan PBB ph 7,4
selama 5 detik 3 kali, kemudian dilakukan inkubasi pada 3%H
2
O
2
selama 20
detik kemudian dicuci lagi dengan PS selama 3 kali. Dilakukan bloking
unspesific protein dengan cara diinkubasi dalam FBS 5% atau 1%
44

BSA+0,25% triton-x100. Inkubasi dengan antibodi sekunder selama 60 detik ,
dicuci dengan PBS ph 7,4 selama 5 detik 3kali. Inkubasi dalam enzim
Sa-HRP, selama 40 detik. Aplikasi kromogen DAB, selama 20 detik,
Counterstaining dengan mayer hematoxye, selama 10 detik dengan dicuci
dengan air selama 5 detik, 3 kali kemudian dikeringkan dan di mounting
dengan entellan kemudian diperiksa dibawah mikroskop dengan pembesaran
100x dan dihitung jumlah neutrofi tiap satu lapang pandang
4.9. Metode Analisis Data
a. Uji homogenisitas dilakukan pada kedua kelompok kasus yang kan
diperbandingkan. Uji ini dilakukan pada karakteristik kasus dan
variable penyerta yang diduga berpengaruh terhadap variabel
tergantung. Uji statistik yang dilakukan untuk ini adalah uji Chi Square
(non parametrik) dan uji Student-t dan Anova (parametrik). Untuk uji
kemakanan dipakai nilai batas kemakanan 0,05.
b. Uji regresi logistik dilakukan untuk menguji pengaruh beberapa
variable bebas dan variabel penyerta (paparan dan faktor risiko)
terhadap hasil sepsis awitan dini (variabel tergantung).
c. Untuk menilai hubungan antara variabel dilakukan uji korelasi Pearson
atau uji korelasi berjenjang Sperman.
d. Odd ratio dilakukan untuk melihat berapa besar risiko pasien yang
terpapar risiko infeksi dan tanpa risiko dengan terjadinya sepsis.
e. Sensitivitas, spesifisitas, prediksi positip, prediksi negatip.



45

`BAB V
HASIL PENELITIAN

5.1. Hubungan ditemukan bakteri, hitung neutrofil dan kadar IL-6
ketuban bayi risiko infeksi dengan sepsis awitan dini.
Penelitian ini dikerjakan di bagian perinatologi Rumah Sakit Saiful
Anwar Malang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ditemukan
bakteri, peningkatan jumlah neutrofil dan peningkatan kadar IL-6 pada cairan
ketuban bayi risiko infeksi dengan terjadinya sepsis neonatorum awitan dini.
Dari pengumpulan sampel didapatkan 81 sampel yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Dari 81 sampel ini didapatkan 30 sampel prematur, 25
bayi aterm dengan risiko infeksi serta 26 bayi aterm sehat sebagai kontrol.
Semua orang tua peserta telah menandatangani inform consent pada tabel
5.1 dan tabel 5.2
5.1. Karakteristik sampel
Tabel .5.1. Karakteristik sampel

Sampel Jumlah Sepsis Keterangan
Prematur 30 15(50%) † 2,karena sepsis
(6,6)
Aterm dengan risiko infeksi 25 12(48%)
Kontrol 26 0
Angka terjadinya sepsis 15 sampel pada bayi prematur (50%), 12 sampel
(48% ) pada bayi aterm dengan risiko infeksi . Angka kematian sebanyak 6,6%
dari kejadian sepsis pada prematur, serta 2,4% dari seluruh sampel .

46

Tabel.5.2. Karakteristik kriteria risiko infeksi pada bayi
Faktor risiko infeksi Prematur (n) Aterm (n)
PROM> 18 jam 17 (56%) 25 (100%)
Ketuban hijau berbau 13 ( 44 %) 25(100%)
Prematur 30 (100) -

Dari karakteristik sampel didapatkan bahwa risiko infeksi PROM
didapatkan pada 100% sampel aterm dengan risiko infeksi dan 56 % pada
sampel prematur. Seratus persen bayi aterm dengan risiko infeksi mempunyai
ketuban hijau dan berbau. Sedangkan pada pasien prematur hanya 44%

5.1.2.Hubungan antara ditemukan bakteri dengan sepsis neonatorum
awitan dini
Tabel 5.3. Hasil Kultur Ketuban Bayi Prematur

Jenis Kelamin
Kultur
N
+ -
L 9 (60%) 6 (40%) 15 (100%)
P 9 (60%) 6 (40%) 15 (100%)
18 (60%) 12 (40%) 30 (100%)















47

Tabel.5.4. Hasil Kultur Ketuban Bayi Aterm

Jenis Kelamin
Kultur
N + -
L 10 (71%) 4 (29) 14 (100%)
P 9 (82%) 2 (18%) 11 (100%)
19 (76%) 6(24%) 25 (100%)

Tabel.5.5. Hasil Kultur Ketuban Bayi Sehat (Kontrol)

Jenis Kelamin
Kultur
N
+ -
L 1 (14%) 6 (86) 7 (100%)
P 0 (0%) 19 (100%) 19 (100%)
1 (4%) 24(96%) 25 (100%)

Hasil dari tabel 5.3. sampai tabel 5.5. didapatkan hasil kultur positif
sebanyak 18 (60%) untuk sampel prematur, 19 (76%) untuk sampel aterm
dengan risiko infeksi, dan 1 sampel dengan hasil kultur positif (4%) untuk
sampel kontrol. Hasil kultur negatip pada sampel prematur sebanyak 12
sampel (40%), bayi aterm dengan risiko infeksi 6 sampel (24%) serta 25
sampel (96%) sampel dengan kultur negatif untuk kontrol. Untuk dapat
mengetahui jenis bakteri terbanyak yang ada pada cairan ketuban baik pada
bayi aterm dengan risiko infeksi maupun prematur, dilakukan pemeriksaan
biakan ketuban dengan hasil dapat dilihat pada tabel 5.6. dan tabel 5.7.



48

Tabel 5.6. Gambaran Bakteri Hasil Kultur Cairan Ketuban Bayi Prematur
Jenis bakteri Jumlah Persentase
Escherichia coli 5 17%
Enterobacter gergoviae 5 17%
Klebsiella pneumoniae 1 3%
Acinetobacter iwofii 3 10%
Staphylococcus coagulase negatif 4 13%

Gambaran 5.1. dan tabel 5.6. didapatkan hasil kultur bakteri pada
sampel kelompok bayi prematur yang terbanyak adalah bakteri gram negatif
yaitu Enterobacter gergoviae 5 sampel (17%), bakteri E. coli 5 sampel (17%),
A. iwofii 3 sampel (10%), K. pneumoniae 1 sampel (3%). Sisanya adalah
bakteri Gram-positif yaitu bakteri Staphylococcus coagulase negatif sebanyak
4 sampel (13%), sedangkan 12 sampel negatif (40%).

Gambar 5.1 Diagram Prosentase Hasil Kultur Bakteri Pada Bayi Prematur






17%
17%
10%
3%
13%
40%
Enterobacter gergoviae
Escherichia coli
Acinetobacter iwofii
K. pneumoniae
49

Tabel 5.7 Persentase Jenis Bakteri Pada Kultur Ketuban Bayi Aterm
Risiko Infeksi

Jenis Bakteri Jumlah Persentase
Staphylococcus coagulase negatif 5 20%
Escherichia coli 5 20%
Staphylococcus coagulase positif 3 12%
Enterobacter gergoviae 2 8%
Acinetobacter baumanii 1 4%
Acinetobacter iwofii 1 4%
Acinetobacter hidrophilia 1 4%
Acinetobacter arizona 1 4%

Gambar 5.2 Diagram Prosentase Hasil Kultur Bakteri Pada Bayi
Aterm Dengan Risiko Infeksi

20%
20%
12%
8%
4%
4%
4%
4%
24%
Staphylococcus coagulase
negatif
Escherichia coli
Staphylococcus coagulase
positif
Enterobacter gergoviae
Acinetobacter baumanii
Acinetobacter iwofii
Acinetobacter hidrophilia
Acinetobacter arizona
Negatif
50

Hasil kultur bakteri pada sampel kelompok bayi aterm dengan risiko
infeksi dapat dilihat bahwa bakteri yang terbanyak adalah bakteri Gram-negatif
yaitu bakteri E.coli 5 sampel (20%), Enterobacter gergoviae 2 sampel (8%), A.
baumanii 1 sampel (4%), A. hidrophilia 1 sampel (4%), A. iwofii 1 sampel (4%),
8 sampel lainnya menunjukkan hasil bakteri gram-positif yaitu Staphylococcus
coagulase negatif sebanyak 5 sampel (20%), Staphylococcus coagulase positif
3 sampel (12%). Sedangkan 6 sampel lainnya menunjukan hasil negatif (24%).


Gambar.5.3. Diagram adanya bakteri pada cairan ketuban masing masing
kelompok
Dari gambar diatas didapatkan adanya perbedaan yang bermakna antara
ditemun bakteri pada sampel prematur dengan sampel aterm dengan risiko
infeksi p=0.002, demikian juga didapatkan perbedaan yang bermakan antara
bayi prematur dengan bayi aterm kontrol p=0.017 ( lampiran 88).
60%
76%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
prematur aterm resiko
infeksi
aterm kontrol
bakteri +
51

Ditemukanya bakteri pada cairan ketuban bayi prematur berbedah
bermakan terhadap terjadinya sepsis dibandingkan dengan bayi aterm kontrol
p<0.001, hal yang sama juga terjadi pada bayi aterm dengan risiko infeksi
dengan kontrol p=.0001. Namun demikian tidak didapatkan perbedaan yang
bermakna terjadinya sepsis antara ditemukan bakteri pada cairan ketuban bayi
prematur dengan aterm risiko infeksi p= 0.984 (data pada lampiran hal 86).
Ditemukan bakteri pada cairan ketuban sampel prematur tidak berbedah
bermakna dengan sampel prematur disertai PROM dan ketuban hijau berbau
p=0.6. Namun demikian, terdapat perbedaan yang bermakna antara terjadinya
sepsis pada sampel bayi prematur dengan PROM dan ketuban hijau berbau
p= 0.02. ( gambar.5.3 dan lampiran hal 90).
Analisis selanjutnya dengan mengunakan uji korelasi person (data
pada lampiran, didapatkan bahwa ada hubungan yang siknifikan antara
ditemukan bakteri dalam cairan ketuban dengan terjadinya sepsis awitan dini
dengan r.= 0.538 dengan p<0.001. Ditemukan bakteri berkorelasi dengan
peningkatan neutrofil p<0.001. Ditemukan bakteri dalam cairan ketuban bayi
risiko infeksi mempunyai sensitivitas 81%, spesifisitas 72%, nilai prediksi
negatif 88% dan nilai prediksi positif 81%, Odd rasio 11,4 CI 95 % 3,6-35
terhadap terjadinya sepsis neonatorum awitan dini ( lampiran hal 94)





52



Gambar.5.4. Perbandingan ditemukan kultur pada prematur dan prematur
dengan PROM dan ketuban hijau berbau

Gambar 5.5a.kultur E.coli Gambar.5.5b. kultur Staphylococcus
A. Medium Mac Conkey Agar Medium Mannitol Salt Agar
Koloni berwarna kemerahan Koloni berwarna kuning keemasan

Hasil kultur kuman E coli memberikan warna merah karena
mengoksidasi laktosa sedangkan hasil kultur staphyloccus berwarna kuning
karena mengoksidasi sukrosa.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
prematur prematur resiko
infeksi
bakteri +
53

Penelitian selanjutnya setelah terbukti bahwa adanya bakteri pada
cairan ketuban berhubungan secara signifikan dengan terjadinya sepsis
neonatorum awitan dini maka selanjutnya yang harus dicari bagaimana respon
imun dari bayi dan ibu terhadap adanya bakteri dengan melihat bagaimana
peningkatan jumlah neutrofil terhadap adanya invasi bakteri tersebut.

5.1.3. Hubungan peningkatan jumlah neutrofil pada sepsis neonatorum
awitan dini
Sebelum menentukan apakah peningkatan jumlah neutrofil dalam
cairan ketuban berhubungan dengan dengan terjadinya sepsis maka dilakukan
pemeriksaan jumlah neutrofil pada cairan ketuban pada bayi aterm dengan
risiko infeksi, bayi prematur dan kontrol dan dengan mengunakan uji statistik
anova didapatkan hasil sesuai tabel 5.8.



Gambar.5.6 . Infiltrasi sel neutrofil pada cairan ketuban


54

Pada gambar 5.6 . sel neutrofil berwarana coklat karena mengikat
Aplikasi kromogen DAB, sedangkan warna dasar berwarana ungu mudah
karena dilakukan Counterstaining dengan mayer hematoxye DA
Tabel.5.8. Perbandingan jumlah neutrofil pada bayi aterm dengan risiko
infeksi, bayi prematur dan kontrol
Kelompok x ± SD ±SE p
Prematur dengan risiko infeksi 17.33 3.88 .71 .001
Aterm dengan risiko infeksi 14.36 2.48 .49 .001
Aterm tanpa risiko infeksi 5.42 1.72 .33 .000

Pada tabel 5.8. menunjukan adannya perbedaan yang bermakna
antara peningkatan jumlah neutrofil pada cairan ketuban baik pada sampel
dengan aterm dengan risiko infeksi p= 0.001 maupun prematur p=0.001
maupun pada kontrol p<0.001


Gambar.5.7. Perbandingan peningkatan jumlah neutrofil pada bayi aterm
dengan risiko infeksi , bayi prematur dan kontrol

55


Gambar.5.8.Perbandingan jumlah neutrofil pada cairan ketuban prematur
dengan prematur disertai PROM dan ketuban hijau berbau

Dari gambar diatas tampak bahwa pada bayi prematur yang disertai
PROM> 18 jam dan ketuban hijau berbau terjadi peningkatan jumlah neutrofil
dalam cairan ketuban secara signifikan dibandingkan dengan bayi prematur
tanpa PROM dan ketuban hijau berbau p<0.001.
Dari data diatas kemudian dilakukan analisa apakah penigkatan jumlah
neutrofil pada cairan ketuban bayi dengan risiko infeksi berhubungan dengan
terjadinya sepsis neonatorum awitan dini dapat dilihat pada tabel 5.9.
Tabel .5.9.Hubungan peningkatan jumlah neutrofil pada cairan ketuban
dengan terjadinya Sepsis neonatorum awitan dini
Kelompok x ±SD ± SE x Odd.rasio CI95%
Tidak
sepsis
10.45 5.373 .737
sepsis 16.64 4.449 .850
total 12.59 5.863 .651 <.001 11,74 11,64-17,84

56

Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa terdapat hubungan yang
bermakna antara peningkatan jumlah neutrofil pada cairan ketuban bayi
dengan risiko infeksi dengan terjadinya sepsis dengan p<.001. Hasil korelasi
(data pada lampiran) setelah dilakukan uji korelasi r= 0.505 dengan p< 0.001.
Hal ini menunjukan adanya hubungan yang kuat antara peningkatan jumlah
neutrofil dengan terjadinya sepsis ( data pada lampiran hal 94).
. Dari tabel diatas didapatkan bahwa terdapat hubungan yang
bermakna antara peningkatan jumlah neutrofil pada cairan ketuban bayi
dengan risiko infeksi dengan terjadinya sepsis p=. <.001. Dari tabel 5.8 diatas
didapatkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara peningkatan
jumlah neutrofil pada cairan ketuban bayi dengan risiko infeksi dengan
terjadinya sepsis p<.0.001. Ditemukan neutrofil 14 tiap seratus sel dengan
pembesaran 400X pada ketuban mempunyai sensitivitas 88%, spesifisitas
64%, nilai prediksi positif 55% dan nilai predikasi negatif 64% dengan Odd
rasio 4,45, CI95%.3,59-5,31 dalam memprediksi terjadinya terjadinya sepsis
neonatorum awitan dini
Sebagai akibat adanya respon dari neutrofil ,akan menimbulkan respon
innate immune dimana sel PMN tersebut merupakan fagosit yang dengan
cepat teraktifasi dan termobilisasi menuju ke tempat terjadinya invasi bakteri.
Aktivasi neutrofil ini akan memproduksi mediator proinflamasi seperti IL-6 (
tabel 5.9) Peningkatan neutrofil berkorelasi kuat dengan peningkatan IL-6
dengan r=0.426 p=<0.001( data pada lampiran hal 94)


57


Gambar.5.9.Hubungan peningkatan jumlah neutrofil dengan sepsis
5.1.4.Hubungan antara peningkatan kadarIL-6 dengan sepsis neonatorum
awitan dini
Untuk melihat bagaimana respon inflamasi akibat adanya aktivasi
neutrofil pada cairan ketuban yang terinvasi bakteri maka dapat dilihat pada
tabel 5.10
Tabel.5.10. Perbandingan kadar Interleukin-6 Pada cairan ketuban Bayi
Aterm Dengan Risiko Infeksi, Prematur dan Kontrol

Kelompok x ±SD ±SE P
Prematur dengan risiko infeksi 3.91 22.95 4.91 0.001
Aterm dengan risiko infeksi 2.82 9.89 1.97 0.040
Aterm tanpa risiko infeksi 2.32 10.18 1.99 0.510

Berdasarkan tabel diatas di dapatkan bahwa ada perbedaan antara
peningkatan kadar IL-6 pada masing masing kelompok. Kadar IL-6 meningkat
secara bermakna pada bayi prematur (p=0.001) dibandingkan bayi aterm
58

dengan risiko infeksi p=0.040 maupun kontrol p=0.510. ( median 3.91pg/ml,
range 4.91- 22.95 pg/ml pada prematur, pada aterm risiko infeksi 2.81pg/ml,
range 1.97-9.89pg/ml kontrol 2.32 pg/ml range 1.99-10.8 p=0.001 Hasil
analisa tersebut menunjukkan bahwa interleukin-6 merupakan salah satu
sitokin yang diekspresikan dalam air ketuban.

Gambar.5.10. Perbandingan kadar Interleukin-6 pada bayi prematur, aterm dengan risiko
infeksi dan kontrol.
59


Gambar.5.11. Perbandingan kadar Il-6 pada prematur dengan pematur
disertai PROM dan ketuban hijau berbau.
Dari diagram diatas menunjukan terdapat peningkatan kadar IL-6
secara bermakana pada cairan ketuban bayi prematur disertai PROM dan
ketuban hijau berbau dibandingkan dengan prematur saja p<0.001
Selanjutnya untuk melihat hubungan antara peningkatan interleukin-6
dengan terjadinya sepsis neonatorum awian dini dilakukan uji statistik dengan
anova dan didapatkan hasil pada tabel 5.10

Tabel 5.10. Hubungan peningkatan Kadar Interleukin-6 pada cairan
ketuban dengan terjadinya sepsis neonatorum awitan dini

Kelompok x ±SD ± SE p Odd
rasio
CI 95%
Tidak
sepsis
2.6312 17.479074 2.400935
sepsis 3.8446 13.753467 2.599161
Total 3.068 17.291039 1.921227 .001 12,5 9,5-15,5

60

Hasil analisis diatas didapatkan bahwa peningkatan kadar interleukin- 6
berhubungan secara signifikan dengan terjadinya sepsis neonatorum awitan
dini p=.001 dengan r= 0.35
Gambar.5.12.Perbandingan kadar interleukin-6 pada bayi sepsis dengan
tidak sepsis.

Dengan menggunakan korelasi Pearson didapatkan bahwa ada
hubungan antara ditemukanya bakteri didalam cairan ketuban dengan risiko
infeksi terhadap peningkatan IL-6 dengan r=0.083 p=0.045.
Peningkatan kadar IL-6 pada cairan ketuban dengan kadar 30,1 pg/ml
mempunyai sensitivitas 77%, spesifisitas 72%, nilai prediksi positif 56% dan
nilai prediksi negatif 86% dengan Odd rasio 9,1 CI 95% 7,2- 10.7 ( lampiran
hal 84-85)
Berdasarkan hasil uji regresi linier adanya bakteri, peningkatan jumlah
neutrofil dan peningkatan kadar IL-6 terhadap sepsis maka didapatkan nilai R
2

sebesar 0.25 untuk neutrofil, ditemukan bakteri terhadap sepsis R
2
sebesar
0.30 sedangkan peningkatan IL-6 terhadap sepsis R
2
0.12.sehingga kekuatan
61

pengaru neutrofil terhadap sepsis sebesar 25%, kekuatan ditemukanya bakteri
sebesar 30% sedangkan kekuatan Il-6 sebesar 12%. Apabila ditemukan
ketiga petanda tersebut maka R
2
sebesar 0.43 dengan demikian kekutan
ketiga petanda tersebut terhadap sepsis sebesar 43%. ( data pada lampiran
halaman 102)
Penelitian selanjutnya yaitu untuk membuktikan adanya hipotesis yang
kedua bahwa tidak ada perbedaan antara hasil sensitivitas antibiotika dari
metode baku dengan PST.
5.2.Tidak Ada Perbedaan Hasil Sensitivitas Antibiotika Pada metode Baku
Kirby baur dengan metode Primary sensitivity test
Berdasarkan dari hasil diatas yang menyebutkan adanya bakteri pada
cairan ketuban, maka dilakukan pemeriksaan sensitivitas antibiotika sehingga
angka kejadian sepsis neonatorum awitan dini dapat dicegah. Pada penelitian
ini untuk menentukan sensitivitas antibiotika peneliti menggunakan metode
baku dan membandingkan dengan PST .Hasil sensitivitas antibiotika dengan
mengunakan PST dapat dilihat pada gambar 5.12 dan 5.13

Tabel.5.11.Hasil Sensitivitas Antibiotika dari Primary Sensitivity Test

Jenis antibiotika Jumlah
Meropenem 13(23%)
Amikasin 12(21%)
Cefotaxim 12(21%)
Ampisilin sulbactam 11(19%)
Gentamisin 9(16%)
Total 57(100%)

62




Gambar 5.12 Hasil Sensitivitas Antibiotika Dengan Menggunakan
Primary Sensitivity Tes


Gambar .5.13. Hasil sensitivitas antibiotika kultur baku
23%
21%
21%
19%
16%
Meropenem
Amikasin
cefotaxim
Ampisilin
sulbactam
amoxiclav
6%
cefotaxim
6%
meropenem
7%
ciprofloxacin
5%
amikasin
7%
metilmisin
7%
ampisilin s
3%
Lain-lain
59%
kultur baku
63








Dari hasil tabel 5.11. didapatkan hasil kepekaan antibiotika didapatkan
golongan karbapenem yaitu meropenem merupakan antibiotika yang paling
sensitif (23%) kemudian amikasin (21%) dari golongan aminoglikosida ,
cefotaxime (21%) dari golongan sefalosporin dan amphisilin sulbactam (19%)
dari golongan inhibitor β lactam dan gentamisin (16%) dari golongan
aminoglkosida.
Berdasarkan lampiran (hal 97-98) didapatkan bahwa hasil sensitivitas
antibiotika terbanyak dari metode baku yaitu dari golongan penisilin hanya 1%
yang sensitif sedangkan golongan β laktam amox- Clav memiliki sensitivitas
7%, ampisillin sulbaktam hanya 2,9% sedangkan golongan sefalosphorin
cefotaxim memilki sensitivitas 6,4%, meropenem dari golongan carbapenem
memiliki 7,3%, golongan quinolon ciprofloxacin memiliki sensitivitas 5,6%,
sedangkan dari golongan aminoglikosida amikasin dan netilmisin memiliki
sensitivitas 7,3%. Hal yang berbeda pada PST dan Kirby baur yaitu banyaknya
antibiotika yang dipakai , sehingga satu bakteri memiliki uji sensitivitas
antibiotika yang lebih banyak dibandingkan dengan PST, Namun demikian
Gambar.5.14. Uji
kepekaan antibiotika PST
Gambar 5.15. Uji kepekaan
antibiotika dengan kultur baku





Gambar.5.14. Uji kepekaan
antibiotika PST
64

dapat kita lihat bahwa sensitivitas antibiotika terbanyak adalah sama yaitu
golongan carbapenem pada meropenem, golongan aminoglikosida yaitu
amikasin, sedangkan dari golongan sefalosphorin cefotaxim. Hasil uji beda
antara PST dan kultur baku terhadap sepsis diadapkan p< 0.01 ( lampiran 97)





















65


BAB VI
PEMBAHASAN

6.1.Karakteristik sampel
Berdasar consecutive sampling, selama masa penelitian didapatkan 81
sampel, masing-masing 26 sampel pada kelompok cairan ketuban bayi kontrol
30 sampel pada kelompok cairan ketuban bayi prematur dan 25 bayi aterm
dengan risiko infeksi, sehingga data dapat dianalisis sesuai rencana.
Hipotesis penelitian ini adalah ditemukan bakteri, peningkatan jumlah
neutrofil, peningkatan kadar IL- 6 pada cairan ketuban bayi dengan risiko
infeksi berperan terhadap terjadinya sepsis neonatorum awitan dini.
Hasil penelitian didapatkan sebanyak 56% sampel bayi aterm dengan
risiko infeksi mengalami sepsis dan sampel prematur 44%. Dua sampel
meninggal
6.2. Hubungan ditemukan Bakteri pada cairan ketuban dengan terjadinya
sepsis .
Banyak bukti yang menyatakan bahwa ketuban yang terinfeksi bakteri
memiliki risiko sangat besar menyebabkan terjadinya infeksi pada bayi. Pada
saat ketuban pecah, paparan bakteri yang berasal dari vagina akan lebih
berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini bakteri vagina masuk ke dalam
rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi bakteri melalui saluran
pernapasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi bakteri pada bayi
yang belum lahir akan meningkat apabilah ketuban telah pecah lebih dari 18-
24 jam (Calandra, 2003).
66

Penelitian ini mendapatkan hasil kultur positif dalam air ketuban bayi
prematur dengan risiko infeksi sebesar 60% (30 sampel) pada tabel 5.3- 5.5,
sedangkan bayi aterm dengan risiko infeksi sebesar 76% ( 25 sampel) Tabel
5.3. Kultur positif pada bayi kontrol ditemukan 4 % (26 sampel) tabel 5.4.
Adanya perbedaan yang signifikan ditemukan bakteri pada sampel prematur
dan aterm risiko infeksi p= 0.02 tidak memberikan perbedaan yang siknifikan
terhadap terjadinya sepsis baik prematur dan aterm p=0.98 (data pada
lampiran). Dari penelitian ini diambil kesimpulan bahwa bayi dengan risiko
infeksi, baik prematur maupun aterm dengan risiko infeksi, memiliki peluang
yang sama besar cairan ketubannya terpapar bakteri, sehingga meningkatkan
risiko terjadinya infeksi paparan dini ( early onset of neonatal sepsis ).
Pada kehamilan yang normal ada pertahanan fisik dan kimia yang
dibentuk oleh selaput ketuban yang utuh dan lendir servik sehingga
menghalangi masuknya kuman kedalam rongga amnion. Dikemukakan bahwa
lendir servik berisi lisosim, bahan antikuman yang berperan sebagai alat
pertahanan fisik terhadap infeksi. Selain itu vagina dan servik mempunyai
kemampuan membentuk zat kekebalan IgA sekretori yang penting untuk
pertahanan tubuh melawan infeksi. Secara teoritis sebelum proses persalinan
dimulai atau pecahnya ketuban, maka air ketuban hampir selalu steril. Air
ketuban juga mempunyai kemampuan untuk menghambat pertumbuhan
kuman aerob dan anaerob ( Mc Gregor, 1994). Penelitian ini berbeda dengan
penelitian terdahulu yang hanya menemukan hasil kultur positip yang sangat
rendah, misalnya Yoon dan kawan –kawan hanya 21 % sedangkan Rizo
(1996) hanya 19,6%.
67

Hal yang mendukung tingginya hasil kultur pada penelitian ini di
bandingkan penelitian terdahulu adalah pada penelitian ini seluruh pasien
aterm dengan risiko infeksi sebanyak 25 sampel (100%) dengan PROM lebih
dari 18 jam sedangkan pada bayi prematur didapatkan pasien dengan PROM
> 18 jam sebanyak 17 sampel ( 56%) (tabel.5.2). Hasil penelitian ini didukung
oleh Buhimshi tahun (2007) menemukan 44% cairan ketuban dengan kultur
yang positif pada pasien dengan PROM dan hanya 16% cairan ketuban
dengan hasil yang positif pada bayi tanpa PROM (Buhimshi, 2007). Hal
serupa juga dikatakan oleh Romeo (2003) hasil kultur ketuban yang positif
pada bayi prematur dengan PROM sebesar 32,4% sedangkan tanpa PROM
sebesar 12,5%. Abadi (1999) mendapatkan hasil kultur ketuban positif yang
lebih sangat rendah yaitu 16, 7% pada kehamilan prematur tanpa PROM.
Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan antara ditemukanya
bakteri pada cairan ketuban sampel prematur dibandingkan sampel prematur
disertai PROM dan ketuban hijau berbau hal ini disebabkan karena adanya
kontaminasi bakteri, hal ini dapat dilihat bahwa jumlah sampel prematur yang
mengalami sepsis lebih rendah dari pada sampel prematurdisertai PROM dan
ketuban hijau, sehingga peneliti menyarankan pada penelitian selanjutnya
dicari alternatif pengambilan sampel yang tidak invasif dan terhindar dari
kontaminasi.
Analisis selanjutnya dengan mengunakan uji korelasi person (data
pada lampiran, didapatkan bahwa ada hubungan yang siknifikan antara
ditemukan bakteri dalam cairan ketuban dengan terjadinya sepsis awitan dini
dengan r.= 0.538 dengan p<0.001. Ditemukan bakteri dalam cairan ketuban
dalam mendiagnosis terjadinya sepsis awitan dini mempunyai sensitivitas
68

81%, spesifisitas 72%, nilai prediksi negatif 88% dan nilai prediksi positif 81%,
Odd rasio 11,4 CI 95 % 3,6-35 .
Beberapa penelitian menemukan bahwa kuman yang sering dtemukan
dalam kultur cairan ketuban yaitu Streptococcus Group B dan Escherichia coli
( Abadi, 1999,). Romero 2003 mendapatkan bakteri terbanyak pada cairan
ketuban yaitu Ureaplasma urealyticum, Streptococcus, stapylococcus
Buhimshi 2007 menemukan kuman terbanyak yaitu golongan Streptococcus
dan Ureaplasma urealyticum.
Hal yang berbeda pada penelitian ini yaitu kuman penyebab terbanyak
pada prematur adalah bakteri gram negatif yaitu Enterobacter gergoviae 5
sampel (17%), bakteri E. coli 5 sampel (17%), A. iwofii 3 sampel (10%), K.
pneumoniae 1 sampel (3%). Sisanya adalah bakteri Gram-positif yaitu bakteri
Staphylococcus coagulase negatif ( tabel 5.6 ). Pada bayi aterm dengan risiko
infeksi didapatkan bakteri Gram-negatif yaitu bakteri E.coli 5 sampel (20%),
Enterobacter gergoviae 2 sampel (8%), A. baumanii 1 sampel (4%), A.
hidrophilia 1 sampel (4%), A. iwofii 1 sampel (4%), 8 sampel lainnya
menunjukkan hasil bakteri gram-positif yaitu Staphylococcus coagulase negatif
sebanyak 5 sampel (20%), Staphylococcus coagulase positif 3 sampel (12%) (
tabel.5.7). Romero 2003 menemukan bahwa selain Streptococcus,
Escherichia coli Staphylococcus merupakan bakteri terbanyak pada cairan
ketuban ibu dengan chorioamnionitis.
Walaupun penyebab perbedaan jenis kuman ini berbeda dengan
penelitian sebelumya, belum dapat diketahui secara pasti, tetapi beberapa
hipotesis yang sering dikemukakan adalah: (1) tingginya angka kolonisasi
69

kuman pada ibu: (2) perbedaan pola kuman yang berada dilingkungan ibu dan
bayi :(3) Perbedaan dalam melakukan analisa mikrobilogi yang dilaksanakan
di masing-masing negara (Aminulla, 2008).
6.3. Hubungan peningkatan jumlah neutrofil terhadap terjadinya sepsis
awitan dini
Adanya infeksi intrauterin ditandai dengan ditemukan bakteri dan
didapatkan infiltrasi sel-sel neutrofil didalam cairan ketuban. Leukosit ibu
diperkirakan banyak menginfiltrasi jaringan uterus sebagai respon terhadap
invasi bakteri. Menurut Mc Namara (1997) pada penelitianya menyebutkan
90% infiltrasi leukosit pada cairan ketuban berasal dari ibu. Adanya invasi
bakteri pada pada cairan ketuban, menyebabkan leukosit ibu akan bermigrasi
melalui pembuluh darah ke desidua sehingga menimbulkan desiduitis dan
chorioamnionitis, Namun demikian menurut Cuningham ( 2006 ) sebelum
minggu ke 20, hampir semua neutrofil berasal dari ibu, tetapi selanjutnya
respon adanya infeksi terutama berasal dari janin itu sendiri ( Cuningham,
2006)
Pada kondisi infeksi terjadi aktivasi neutrofil dan aktivasi fagosit lainya
serta terjadi pelepasan berbagai mediator dan faktor kemotaktik sehingga
meningkatkan migrasi dan ekstavasasi neutrofil serta berbagai fagosit lainya
ketempat terjadinya invasi patogen. ( Widjajanto .2003. Lichtman MA, et al.
2003) Selanjutnya dikemukakan juga oleh Blanco (1994) bahwa didapatkan
hubungan yang cukup bermakna antara penemuan kuman (67%) atau sel
leukosit (81%) didalam air ketuban pada kehamilan dengan diagnosis IAI
(Blanco, 1994). Hasil penelitian ini didapatkan adanya perbedaan penigkatan
70

jumlah neutrofil yang bermakna antara adanya bakteri dalam air ketuban bayi
prematur dengan bayi aterm dengan risiko infeksi dengan kontrol p<0.001
Buhimshi (2007) menemukan adanya hubungan yang signifikan antara
peningkatan jumlah neutrofil pada cairan ketuban dengan terjadinya
chorioamnionitis dengan r= 0,599 p<0.01, serta didapatkan adanya hubungan
yang bermakna antara chorioamnionitis pada penelitian tersebut dengan
terjadinya sepsis neonatorum awitan dini. Hasil yang sama juga didapatkan
pada penelitian ini yaitu adanya peningkatan jumlah infiltrasi sel neutrofil
secara bermakna baik pada bayi aterm dengan risiko infeksi dan bayi prematur
dengan terjadinya sepsis neonatorum p< .001 (Tabel 5.9) dengan r= 0.505
dengan p< 0.001, ( data pada lampiran hal 94) hal ini menunjukan adanya
hubungan yang kuat antara peningkatan jumlah neutrofil dengan terjadinya
sepsis.
Ditemukan neutrofil 14 tiap seratus sel dengan pembesaran 400X (
metode imunositokimia) pada cairan ketuban risiko infeksi mempunyai
sensitivitas 88%, spesifisitas 64%, nilai prediksi positif 55% dan nilai predikasi
negatif 64% dengan Odd rasio 4,45, CI95%.3,59-5,31 dalam memprediksi
terjadinya terjadinya sepsis neonatorum awitan dini. Dolner (2001)
mengunakan hitung neutrofil secara pemeriksaan histologi dengan
mengunakan kriteria salafia untuk melihat tingkat keradangan intrauterine.
Hasil penelitian tersebut menyebutkan bahwa adanya infiltrasi sel neutrofil
dengan derajat tinggi mengindikasikan adanya chorioamnionitis dimana
kondisi ini akan menimbulkan terjadinya sepsis awitan dini pada bayi yang
dilahirkan ( Dolner, 2001). Pada penelitian ini peneliti tidak membagi derajat
infiltrasi neutrofil ,tetapi hanya menghitung jumlah neutrofil.
71

6.4. Hubungan antara peningkatan kadar Il-6 dengan terjadinya sepsis
neonatorum awitan dini.
. Salah satu pemahaman dasar mekanisme persalinan prematur yang
berkaitan dengan jejas (Tissue Injury) adalah tanggab dari tubuh yang meliputi
pelepasan dari mediator keradangan (inflammatory cytokine) dan protein yang
berperan dalam pengendalian daya kekebalan (Imuno-modulation). Jaringan
gestasi pada manusia (selaput ketuban, plasenta) membentuk dan
melepaskan sitokin dalam keadaan basal dan akan meningkat oleh pengaruh
jejas jaringan. Hal ini mengakibatkan terbentuknya bahan – bahan yang
merupakan uterotropin dan uterotropin oleh efek parakrine dan otokrin.
Ekspresi sitokin keradangan (IL-6,IL-8, TNFα) oleh jaringan gestasi
mempunyai peran yang berarti dalam mekanisme persalinan prematur yang di
picu oleh adanya jejas jaringan (Bernal, 1993, Kellan, 1996. Pada penelitian ini
berdasarkan tabel (5.10) di dapatkan bahwa ada perbedaan peningkatan
kadar IL-6 pada masing masing kelompok. Kadar IL-6 meningkat secara
bermakna pada bayi prematur (p=0.001) dibandingkan bayi aterm dengan
risiko infeksi p=0.040 maupun kontrol p=0.510. ( median 3.91pg/ml, range
4.91- 22.95 pg/ml pada prematur, pada aterm risiko infeksi 2.81pg/ml, range
1.97-9.89pg/ml kontrol 2.32 pg/ml range 1.99-10.8 p=0.001.
Abadi ( 1999) menemukan hal yang serupa bahwa kadar IL-6 lebih
tinggi pada cairan ketuban bayi prematur dibandingkan bayi aterm p=.001,
Abadi 1999 dalam penelitianya menyebutkan bahwa adanya perbedaan kadar
IL-6 pada cairan ketuban bayi aterm dan prematur disebabkan bahwa tanggab
radang dalam air ketuban yang ditunjukan oleh bayi prematur lebih kuat
72

dibandingkan dengan bayi aterm (Abadi, 1999 ). Yoon (2003) menemukan
kadar IL-6 pada prematur antara 0,1- 676 pg/ml, bayi aterm kadar IL-6
antara 0.1-408 pg/ml.
Perbedaan tersebut disebabkan oleh 2 hal yaitu :(1) serangan bakteri di
preterem lebih tinggi dari pada pada bayi aterm: (2) ada perbedaan dalam
respon sitokin di prematur dan aterm (Yoon, et al. 2003).
Pada sepsis neonatorum awitan dini lebih sering terjadi pada prematur
dari pada aterm. Salah satu penjelasan dari hal tersebut karena prematur lebih
suseptible untuk terkena infeksi dari pada bayi aterm. kemungkinan lain yaitu
invasi bakteri pada cairan ketuban lebih sering pada persalinan prematur
karena infeksi kronis dan paparan yang lebih panjang dari bakteri sehingga
terjadi respon bayi terhadap infeksi. Penjelasan lain mengenai tingginya IL-6
pada bayi prematur dibandingkan aterm yaitu bayi prematur lebih merespon
secara intensif ke produk- produk bakteri atau stimulus lain dari pada bayi
aterm
Telah dianalisis hubungan antara ditemukanya bakteri dengan
peningkatan kadar IL-6 pada cairan ketuban bayi dengan risiko infeksi.
Ternyata pada kultur yang positip ditemukan perbedaan yang kurang dengan
peningkatan kadar IL-6 dengan (p=0,045). Melihat kenyataan ini peneliti yakin
bahwa kenaikan konsentrasi sitokin ini disebabkan adanya invasi kuman
kedalam air ketuban. Hal ini menunjang apa yang ditemukan oleh Wenstrome
(1996) yang mengemukakan bahwa kenaikan konsentrasi sitokin keradangan
(IL-6) dalam air ketuban merupakan indikator tidak langsung dari koloni kuman
73

cairan amnion ( Wenstrome, 1996). Romero dan kawan kawan 2003
melaporkan bahwa peningkatan konsentrasi IL-6 pada cairan ketuban
menunjukan adanya infeksi pada cairan ketuban dan dihubungkan dengan
adanya infeksi bakteri ( Romero, 2003).
Kaskade sepsis terpicu oleh pecahan mikrooganisme yang kemudian
terjadi pelepasan mediator inflamasi primer dari sel-sel sebagai aktivasi
makrofag. Pelepasan mediator ini menyebabkan aktivasi system koagualasi
dan komplemen. Dua perubahan esensial adalah pelepasan sitokin inflamasi
dan ganggua koagulasi.( Cooper, 2007)
Tingginya infiltrasi sel- sel neutrofil pada cairan ketuban berhubungan
dengan peningkatan sitokin proinflamasi dan tingginya infeksi. Tingginya IL-6
berkorelasi dengan beratnya respon inflamasi didalam jaringan ( Donner,
2001). Hasil penelitian ini menunjukan adanya peningkatan kadar IL-6
berhubungan dengan terjadinya sepsis awitan dini dengan p=0.001, (tabel
5.10) Ditemukannya peningkatan kadar IL-6 pada cairan ketuban dengan
kadar 31.2 pg/ml ( R&D) mempunyai sensitivitas 77%, spesifisitas 72%, nilai
prediksi positif 56% dan nilai prediksi negatif 86% dengan Odd rasio 9,1 CI
95% 7.2- 10,7. Greg dan kawan –kawan (1993) menunjukan bahwa kadar Il-6
dalam air ketuban dengan nilai batas 600 pg/ml ( memakai Predicata IL-6 kit.
Genzym Cambridge mass) mampu mengenali adanya infeksi intrauterine(
exstra dan intra amniotic) dengan sensitivitas 100%, spesifisitas 89%, nilai
prdiksi positip 85% dan nilai prediksi negatif 100%. Pemeriksaan kadar IL-6
lebih dari 11,4 ( Elisa dengan Pierce – Endogen) dalam mendiagnosis adanya
74

infeksi intrauterin memiliki sensitivitas 45% dan spesivisitas 94.8% ( Buhimshi,
2007)
.Respon inflamasi sebetulnya bertujuan meningkatkan respon imune
untuk mengeliminasi mikroorganism atau produk mikroorganisme. Bila
eliminasi kuman tersebut tidak berhasil, maka inflamasi akan meluas sehingga
terjadi kerusakan kerusakan jaringan, gangguan koagulasi, renjatan dan lain-
lain. Sebagai respon terhadap sitokin proinflamasi, terjadi produksi sitokin
antiinflamasi, dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara produksi
sitokin proinflamasi dan antiinflamasi. Keseimbangan homeostasis akan
terganggu apabila terdapat dominasi salah satu kelompok sitokin. Dominasi
sitokin proinflamasi akan menimbulkan renjatan dan disfungsi organ.
Sebalinya sitokin antiinflamasi yang berlebihan akan terjadi supresi terhadap
system imun ( Hotchkiss and karld, 2003)
Hasil penelitian ini menunjukan adanya perbedaan bermakna antara
peningkatan kadar IL-6 pada bayi prematur, dibandingakn dengan prematur
yang disertai dengan PROM lebih dari 18 jam dan ketuban hijau berbau
dengan p= 0.002, demikian juga dengan peningkatan kadar neutrofil p <
0.001. Namun demikian tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara
ditemukan bakteri pada kedua kelompok tersebut p= 0.23, hal ini disebabkan
bahwa salah satu pemahaman dasar persalinan prematur yang berkaitan
dengan infeksi adalah bahwa tanggab tubuh terhadap jejas sebagai infeksi
adalah ekspresi sitokin keradangan dan protein- yang berperan dalam
pengendalian daya kekebalan yang lain. Adanya invasi kuman didalam air
ketuban dapat memicu proses persalinan prematur . Amnion, korion dan
75

desidua manusia membentuk dan melepaskan bermacam-macam sitokin
dalam keadaan basal dan infeksi ( Gravett, 1994). Desidua berisi bermacam –
macam makrofag, sel limfosit T, neutrofil dan sel limfsit lainya. Ekspresi sitokin
ini akan meningkat oleh rangsangan lipopolisakarida dan sitokin keradangan
IL-1β dan TNFα. Amnion dan khorion juga membentuk IL-6, IL-8 . Penetrasi
sitokin terutama IL-6 melalui selaput ketuban yang masih utuh adalah sangat
terbatas. Tingkat kemampuan penetrasi IL-6 ini berkisar sampai 16% dalam
24 jam, namun demikian konsentrasi sitokin (IL-6) dalam ketuban lebih tinggi
pada persalianan prematur yang disertai dengan chorioamnionitis ( Keelan,
1996).
Kekurangan penelitian ini adalah tidak membedahkan usia kehamilan
dengan berat badan pada bayi prematur, sehingga tdak dapat mengetahui
apakah bayi ada perbedaan respon infeksi antara bayi yang sesuai dengan
masa kehamilan dengan bayi kecil masa kehamilan. Penelitian ini hanya
mengambil bayi yang sesuai masa kehamilan. Selain itu pada sampel
prematur, peneliti tidak membandingkan antara ditemukan bakteri,
peningkatan jumlah neutrofil dan peningkatan IL-6 pada kelompok usia (
misalnya usia 30-32, 32-34 minggu dan seterusnya). Selain itu perlu
dibedahkan masing –masing variabel dengan masing-masing faktor risiko
6.5.Petanda yang dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya sepsis
neonatorum awitan dini
Bagaimanapun juga IL-6 pada penelitian ini memiliki odd rasio yang
tinggi untuk dipakai dilapangan dengan odd rasio 9,1 CI 95% 7,2-10.7). akan
76

tetapi seperti diketahui pemeriksaan IL-6 belum merupakan pemeriksaan yang
rutin serta memerlukan biaya yang cukup tinggi sehingga dari pertimbangan
biaya maka untuk saat ini belum dapat digunakan secara luas dilapangan.
Petanda ditemukan bakteri memiliki nilai prediksi yang besar, yang
secara laboratories relatif mudah untuk dilaksanakan dengan biaya yang lebih
murah dan mudah karena pemeriksaan adanya bakteri bisa dikerjakan dengan
pengecatan gram sebelum dilakukan kultur cairan ketuban. Buhimschi (2007)
menyebutkan bahwa untuk mempediksi adanya kultur yang positif pada cairan
ketuban dapat mengunakan pengecatan gram dengan sensitivitas 56,8% dan
spesifisitas 97.6%.

6.6. Perbedaan hasil sensitivitas antibiotika metode baku dengan PST
Diagnosis sepsis neonatorum semakin cangih pada beberapa tahun
terakhir, namun sepsis masih merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas pada neonatus. Pada era preantibiotik, kematian akibat sepsis
melebihi 90%, namun dengan adanya antibiotika, kematian berkisar antara 10-
50% (Yurdakok, 1994). Pada penelitian ini hipotesis yang kedua yaitu tidak
ada perbedaan bermakna antara hasil sensitivitas antibiotika dari cairan
ketuban antara PST dengan metode baku
Pada penelitian ini untuk melihat sensitivitas antibiotika peneliti
menggunakan PST dengan harapan pemberian antibiotika lebih rasional
sehingga resistensi dapat dihindari, dan mempercepat penyembuhan bayi
dengan demikian angka kematian dapat ditekan dan memperpendek waktu
77

perawatan. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa tidak ada perbedaan antara
hasil sensitivitas antbiotika baik dengan menggunakan PST maupun metode
baku ( Kirby Bauer) yaitu sensitif terhadap antibiotika dari golongan
sefalosporin adalah sefotaksim, golongan aminoglikosid adalah amikasin,
golongan karbapenem adalah meropenem. Pada penelitian ini juga didapatkan
tidak ada perbedaan yang bermakna adanya hubungan antara terjadinya
sepsis baik dengan kultur baku dengan PST p= < 0.001. Penelitian yang
dilakukan oleh Heri (2002) yang membandingkan PST dan metode baku pada
cairan pus menujukan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna antara
hasil kultur dengan PST dengan kultur baku p< 0.001 .Perbedaan persentase
sensitivitas antibiotika disebabkan karena antibiotika yang digunakan pada
kultur baku yang sensitif sebanyak 21
Berdasarkan hasil penelitian ini, peneliti berharap bahwa cara PST ini
dapat dikembangkan di RSSA malang dan dipakai sebagai salah satu metode
pemeriksaan sensitivitas antibiotika.
Meropenem merupakan golongan Karbapenem, dibandingkan dengan
imipenem dan silastatin, meropenem belum pernah dilaporkan memiliki efek
samping kejang sehingga United States Food and Drug Administration
merekomendasikan untuk pengobatan infeksi system saraf pusat. Dosis yang
direkomedasikan untuk bayi dengan infeksi bakteri yang serius dan infeksi
intraabdomen digunakan dosis 20mg/kgbb/8 jam, sedangkan untuk infeksi
pseudomonas dan meningitis digunakan dosis 40mg/kgbb/8jam. Dosis
meropenen untuk bayi prematur belum jelas. Berdasarkan kesamaan antara
imipenem / cilastatin dan kinetika meropenem maka pada bayi prematur,
78

dosis yang digunakan adalh 20-mg/kg bb/ 12 jam, Dosis lebih tinggi (sampai
40 mg/kgbb/12jam) dapat dipertimbangkan untuk infeksi berat karena
Pseudomonas sp atau meningitis (Garges and Kenneth, 2003)
















79

BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan Penelitian
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan
sebagai berikut :
7.1.1. Ada hubungan antara ditemukan kuman dengan peningkatan
jumlah infiltrasi neutrofil serta penigkatan kadar interleukin-6
pada cairan ketuban bayi dengan risiko infeksi dengan
terjadinya sepsis awitan dini
7.1.2. Tidak ada perbedaan antara hasil sensitivitas antibiotikan antara
PST dengan kultur baku pada cairan ketuban, sehingga PST
dapat dipakai sebagai tes sensitivitas antibiotika pada cairan
ketuban.

7.2 Saran
 Diperlukan penelitian lanjutan dengan membandingkan
pemeriksaan jumlah neutrofil, IL-6, kultur pada cairan ketuban
yang diambil dari telinga dan lubang hidung untuk dapat lebih
membuktikan hasil dari penelitian ini.
 Diperlukan teknik yang tepat pengambilan sampel dan
pemeriksaan kultur untuk mencegah terjadinya kontaminasi.
 Diperlukan penelitian dengan sampel yang lebih rinci mengenai
80

berat badan, usia kehamilan terbagai secara rinci misalnya
untuk prematur perlu dibedahkan KMK atau SMK usia 30-32,
32-34, 34-36 .
 Pada penelitian selanjutnya selain dilakukan penghitungan
jumlah neutrofil juga diperlukan penelitian tentang derajat
keradangan infeksi intrauterin .



















81

DAFTAR PUSTAKA
Abadi A. 1999. Pengaruh keradangan selaput ketuban dan plasenta serta
peran interleukin-6 terhadap persalinan kurang bulan. Desertasi. Fk
unair.

Aminullah .A. 2005. Masalah terkini sepsis neonatorum Disampaikan dalam
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVII, FK
UI ;h: 1-15.

Arnon, Shamuel, Ita Limnovit. 2008. Diagnostic test in neonatal sepsis. Curren
opin infect Dis, 21:23:3227.

Awaisu, Ahmed., Sulaiman,Syed Azhar Syed.,Ibrahim, Mohamed Izham
Mohamed., and Saad, Abdulmumin. 2007. Antimicrobials utilization
and outcomes of neonatal sepsis among patients admitted to a
University Teaching Hospital in Malaysia. Eastern Journal of Medicine,
12:6-14.

Blanco. 1994. Intraamniotic Infecsion.In obstetric&Gynekologi Infectius
Deseases.Ed.ByJD.pastorek. p.275-282.

Bhandari. 2008. Hematologic Profile of Sepsis in Neonates: Neutrophil CD64
as A Diagnostic Marker. Pediatrics, 121;129-134.

Brooks F Geo. 1996.medical microbiology.appleton 7 lange 1995 hal 218-
243.r

Bozza. 2005. Beyond Sepsis Patophysiology With Cytokines : Whait Is Their
Value as Bio Markers for Disease Severity? Mem. Inst. Oswaldo Cruz;
1000 (Suppl. 1); 217-221.

Boontham. 2003. Dysregulation of Immune Function and Therapeutic
Complications. Surgical Journal Research College Surgical Edinburg
Ireland, 10; 187-206.

Buhimschi dan vinnet B. 2007. Proteomic profile of the amnion fluid to detect
inflammation, Infection, and neonatal sepsis.vol 4.1.e18:0084-0094
.
Coultrip LL,Lien JM, Gomez R, Kapernick, .et al. 1994. The volue of amniotic
fluid interleukin-6 determinan in patien with preterem labor and intact
membrane in the detection of microbial invasion of the amnion cavity.
AM.J.Obst.Gyncol.171;4;901-911

Calandra and Bochud Py. 2003. Clinical Review. Patogenesis of sepsis:New
concep and implication for treatment. Britis Medical Journal ,3266:262-
266.

82

Cheasa C, Panero A, Osborn JF, Simonenetti AF. 2004. Diagnosis of
Neonatal Sepsis: A Clinical and Laboratory Challenge. Clin Chemist,
50:279-287.
Cohen and Jonathan. 2002. The Immunopathogenesis of Sepsis Nature, 420
(19): 885-891.

Cunningham. 2010. Amniotic fluid. Obstetrics.21ed. Connecticut: Appleton
and Lange. P.36-76

Darmawati, Surjono, A. dan Wandita, S. 2001. Evaluasi pemberian antibiotik
untuk mencegah kejadian sepsis neonatorum lclinis dini pada
neonatus dengan potensial terinfeksi di RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta.
B.I.Ked. Vol. 33, No. 3: 131-137..

Dolner H. Inflammatory mediators in perinatal infections.2001 Norwegian
University of Science and Technology Institute of Cancer Research and
Molecular Biology.p 1-50

Farrag and Cowett .2007. Hypoglycemia in The Newborn. Dalam : Lifshitz F,
Ed. Pediatric Endocrinology; Ed 5
th
New York: Informa Healthcare;
329-50.
Garges and Kenneth A.Alexander.2003. Newer Antibiotics: Imipenem
/cilastatin and Meropenem. NeoReviews 2003; 4; 364

Gravet Mg, Hummel D, Eschenbach Da.An experimental model of
intraamniotic infection and pretem labor in rhesus monkey.
Am.J.Gynecol.171:1660

Greig PC, Ernes JM,TeotL,Eriksonn et al.1993. Amniotic Fluid interleukin-6
level correlated with histology chorioamnionitis and amniotic fluid cultur
in patien prematur.Am.J.Obstet Gynecol. 169:4;1035-1044

Griffin, Pamela M., O’Shea, Michael, Bissonette, Eric. A., Harrel, Frank.E,
Lake, Douglas. E., and Moorman. 2003. Abnormal Heart Hate
Characteristics Preceding Neonatal Sepsis and Sepsis-Like Illness.
Pediatric Research, Vol. 53, No. 6.

Gonsalves WI, Nancy Cornish, Michael Moore. 2009. Effects of Volume and
Site of Blood Draw on Blood Culture Results.J.CLIN Microbiology , p.
3482–3485

Godwin. 2009. Neutropenia. Clin Chem Lab Med, 47(8):903–916

Goldenberg, Andrews WW, Hauth JC. 1998. Markers of preterm birth. Prenat
Neonat Med, 3:43-6.

83

Goldstein. 2005. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.
Pediatric Critical Care Medical, 6 (1); 2-8.

Gommel TL. 2009. Neonatology Managemen ProceduresOn Call Problem
Diseases Drugs 6
th
EdNew York: Lange .USA.P.

Haque. 2006. Immuno-modulation in neonatal sepsis: intravenous
immunoglobulin therapy in the prevention and treatment of neonatal
sepsis:Is the answer, ‘Yes’, ‘No’, or ‘Don’t know’?. haematologica
report ,2(10).

Heri. 2002. Perbandingan Uji kepekaan antibiotika metode primay sensitivity
tes dengan metode baku pada pus. RSSA Malang h.1-56.

Hotchkiess. 2003. Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The New
England Journal of Medicine, 348:2; 138-150.

Issacs. 2005. Neonatal sepsis.The antibiotic crisis. Indianan jour pediatric,
42:9-13.

Jain NK., Jain VM, and Maheshwari. 2003. Clinical Profile of Neonatal Sepsis.
Kathmandu University Medical Journal Vol. 1, No. 2, 117-120.

Kawamura. 1995. The ussefulness of serial C-protein and white cell count with
differential in neonates at risk for septisemia, 84:10-13 26.

Keelan Ja, Coleman M, Mitchel Md. The molecular mechanism of term and
Pretem labor: Recent Progress and Clinical Implication.J.clin.
Endocrinol.met.81:2579-2586

Keelum. 2007. Understanding the Inflammatory Cytokine Response in
Pneumonia and Sepsis. Arch Intern Med, 167 (15); 1655-63.
Krunger. 2001. Coord blood level of interleukin-6 and interleukin-8 for the
immedited diagnosis of early-onset infection in preterem infant. Bio
Neonate.80:f.118-23.

Kumar. 2001. Time to positivety of neonatal blood Cultur. Arch dis Chil,
85:182-86.

Lolis and Bucala. 2003. Therapeutic Approaches To Innate Immunity: Severe
Sepsis And Septic Shock, Nature Reviews, 2; 635-645.

Leon. 1998. Role of TNF alfa dan IL 6 in thermoregulation and survival during
sepsis in mice. The American Journal of Physiology, 3:765-771.

Lockwood. 2006. Tumor necrosis factor and Interleukin-1- Regulated
Interleukin-8 exspresion in Third Trimester desidual Ce
Am.jour.Path,169:1294-1302.

84

Lichtman MA, Beutleer e, Kepps et al. 2003. Classification and clinical
manifestation neutrophil disorder . William Manual of hematology. 6
th

ed.Mc graw-Hill.2003: 173-8.)

Mc Gregor .1997. Pretem birth.The role of infection and inflammation.
Medscape Women Health, 2:8.

Misra UK, Jacobs ,Doylen, Sm Garland 2006. Newer approaches to the
dignosis of early onset neonatal sepsis. Arc.Dis.Chil. Fetal Neonatal,
Ed 91:F208–F212.

Mudita. 2006. Sel Darah Putih. Dalam buku Ajar Hematologi.UKK
hematologi,h :101-105.

Mulyantoro inul. 2002. Pola kuman kanalis servikalis.tesis Undip. Hal 1-66

Mustofa. S,Faroquin S,Wahed, Mahmood 2005. Evaluation of C reactive
protein as early indicator of blood culture positivety in neonates. J Med
Sci, 21(1):69-73.

Morgan, R. 2003. Immunology of term and preterm labor. Reproductive
biology and endocrinology, 1 ;122 :1-11.

Neviere MD. 2007. Sepsis and systemic inflammatory response syndrome :
Definision and prognosis: Up to date.

Nguyen. 2006. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and
Emergency Department Management Guidelines, Annals of
Emergency Medicine, 48 (I), 28-48.

Nugrahani, Christina Kastanti., Surjono, Achmad., dan Sadjimi, Tonny. 2005.
Uji diagnostik apusan buffy coat dengan pewarnaan gram pada sepsis
neonatorum. Berkala llmu Kedokteran Vol. 37.

Rittirsch. 2008. Harmfull Molecular Mechanisms in Sepsis. Nature Reviews, 8,
776- 787.
Rizzo G. 1996. Interleukin-6 concentration in cervical secretion identy
microbial invasion of amniotic cavity in patienwith pretem labor and
intac membranes. Am.J.obstet.gynecol, 175(4); 812-817.

Rohsiswanto,R. 2005. Kontroversi diagnosis sepsis neonarorum Pendidikan
kedoteran berkelanjutan Ilmu kesehatananak xlvIII, Jakarta, h.34-35


Romero. 1993. The diagnostic and prognostic value of amniotic fluid white
blood count, glucose, interleukin-6 ang gram stain in patients with
preterem rupture of membrane. Am.J. obstet.Gnecol.164 (4): 839-851.

85

Romero R and tinnorn. Pretem labor, Intrauterin Infection and fetal
Infllammatory response Syndrome. 2003. Neo Reviews. 3;73

Salafia and Weigl .1989. The prevalence and distribution of acute placental of
oral tocolitik.Am.J.Obst.Gynec, 73:383-9.

Schelonka. 2005. Bacterial and Fungal infection. Avery’s Neonatology.
Pathofisiology and Management of the Newborn, 6
th
Ed, 47 1235-
1246

Tong. William M. Gilbert, MD Michael P 2009. Potensial fungsion of amnion
fluid in fetal evelopmen novel insight by companig the composition o
human amnion fluid.J.Child med ass, 72(7) : 368-73.

Totapally, B.R. 2005. Severe Sepsis and Septik Shock in Children:
Patophysiology and Management-Part 1. International Paediatrics; 20
(3); 162-172.
Wenstrom, Andrews, Tamura, et al. 1996. Elevated, amniotic fluid interleukin-6
level at genetic amnioosentesis predict subsequent pregnan loss.
Am.J.Obs.. 176(40;1:830-833
Widjajanto E.2003. Pertahanan tTubuh pada neutrofil normal dan tidak normal.
Kursuss Imunology dasar penyakit infeksi
Yoon BH, Romero, Kim, Jun, Gomez. et al . 1995. Amniotic fluid interleukin-6:
A sensitivity test for antenatal palsenta and predictive perinatal
morbidity.AM.Jornal.Obst.p.960-970
Yoon BH, Romero, Moon, Gomez, et al . 2003. Differences in the fetal
interleukin-6 respon to microbial invasion of the amniotic cavity
between term and preterem gestation. J. maternal- and Neonatal
Medicine; 13:32-38
Yurdakok M. 1998. Antibiotic Use in Neonatal Sepsis. TurkJPediatr.4(1):1733.
Yudav and Wilson GG. 2005. Polymerase chain reaction in rapid dignosis of
neonatal sepsis.Indian pediatric, 42:681-5.
86




LAMPIRAN




Gambar kultur E.coli Gambar kultur Staphylococcus aureus
Medium Mac Conkey Agar Medium Mannitol Salt Agar
Koloni berwarna kemerahan Koloni berwarna kuning keemasan




Gambar pewarnaan Gram Gambar pewarnaan Gram
bakteri E.coli bakteri Staphylococcus
bentuk batang Gram negatif bentuk kokus Gram postitif





87

Gambar uji kepekaan antibiotika metode difusi cakram (disk diffusion method


Tabel : Ringkasan hasil kultur, neutrofil dan IL-6
Kelompok

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Neutrofil

22
22
23
18
19
20
24
21
24
19
22
18
20
16
21
13
15
11
17
15
15
13
12
15
14
11
15
14
15
16
13
14
13
16
15
21
15
11
14
14
14
12
15
IL-6

46.481
53.179
38.462
44.500
47.802
63.840
49.500
38.274
61.764
39.594
41.481
47.708
55.821
59.972
48.651
19.217
26.670
17.425
26.764
12.142
24.972
11.198
25.255
26.387
27.708
22.047
21.670
21.670
22.896
130.066
35.632
32.236
34.594
34.123
35.255
36.198
31.481
36.670
31.387
35.915
36.575
33.934
34.877
sepsis

0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
1
1
0
1
Pst

0
0
0
2
0
0
2
0
2
0
0
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
4
2
0
0
5
0
4
4
5
0
4
Kultur

1
1
0
0
1
0
3
0
2
2
0
2
2
2
0
1
0
1
0
0
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
2
3
0
4
5
0
3
4
4
0
2
88

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
18
15
14
12
15
12
16
11
17
10
14
18
5
7
6
7
9
6
5
5
7
6
7
7
4
8
8
4
5
5
3
4
5
2
4
3
5
4
31.198
35.821
31.481
35.821
32.330
11.680
12.000
15.710
13.810
11.290
10.630
16.310
19.406
15.915
24.594
11.858
21.575
12.519
20.255
22.708
21.198
11.575
21.009
12.708
26.670
14.594
17.991
18.274
12.991
24.877
41.900
25.210
21.290
32.690
37.690
40.510
23.250
51.760
1
0
0
1
0
0
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
2
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
1
3
3
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0





89












multiple Comparisons
sepsis
Tukey HSD

(I) KELOMPOK (J) KELOMPOK
Mean
Difference
(I-J)
Std.
Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI .020 .118 .984 -.26 .30
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
.462
*
.116 .000 .18 .74
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
-.020 .118 .984 -.30 .26
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
.442
*
.122 .001 .15 .73
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
-.462
*
.116 .000 -.74 -.18
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-.442
*
.122 .001 -.73 -.15
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

90

sepsis
Tukey HSD

(I) KELOMPOK (J) KELOMPOK
Mean
Difference (I-
J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
PREMATUR DENGAN
PROM dan ketuban
hijau
PREMATUR .733
*
.136 .000 .38 1.09
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
.387
*
.122 .011 .07 .71
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
.828
*
.121 .002 .51 1.15
PREMATUR PREMATUR DENGAN
PROM dan ketuban
hijau
-.733
*
.136 .000 -1.09 -.38
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-.347
*
.122 .028 -.67 -.03
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
.095 .121 .861 -.22 .41
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
PREMATUR DENGAN
PROM dan ketuban
hijau
-.387
*
.122 .011 -.71 -.07
PREMATUR .347
*
.122 .028 .03 .67
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
.442
*
.104 .000 .17 .72
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR DENGAN
PROM dan ketuban
hijau
-.828
*
.121 .000 -1.15 -.51
PREMATUR -.095 .121 .861 -.41 .22
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-.442
*
.104 .000 -.72 -.17
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.




91






















Multiple Comparisons
kultur
Tukey HSD

(I) KELOMPOK (J) KELOMPOK
Mean
Difference
(I-J)
Std.
Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-1.007
*
.285 .002 -1.69 -.33
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
.795
*
.282 .017 .12 1.47
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
PREMATUR 1.007
*
.285 .002 .33 1.69
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
1.802
*
.295 .000 1.10 2.51
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR -.795
*
.282 .017 -1.47 -.12
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-1.802
*
.295 .000 -2.51 -1.10
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

92












Multiple Comparisons
IL6
Tukey HSD
(I) KELOMPOK (J) KELOMPOK
Mean
Difference
(I-J)
Std.
Error Sig.
95% Confidence
Interval
Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
PREMATUR TANPA
RESIKO INFEKSI
20.062800
*
5.45724
5
.002 5.73189 34.39371
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
20.856947
*
4.88110
8
.000 8.03899 33.67491
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
25.865382
*
4.84578
0
.000 13.14020 38.59057
PREMATUR TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-20.062800
*
5.45724
5
.002 -34.39371 -5.73189
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
.794147 4.88110
8
.998 -12.02381 13.61211
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
5.802582 4.84578
0
.630 -6.92260 18.52777
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-20.856947
*
4.88110
8
.000 -33.67491 -8.03899
PREMATUR TANPA
RESIKO INFEKSI
-.794147 4.88110
8
.998 -13.61211 12.02381
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
5.008435 4.18632
1
.631 -5.98499 16.00186
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-25.865382
*
4.84578
0
.000 -38.59057 -13.14020
PREMATUR TANPA
RESIKO INFEKSI
-5.802582 4.84578
0
.630 -18.52777 6.92260
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-5.008435 4.18632
1
.631 -16.00186 5.98499
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
93






Correlations
Descriptive Statistics

Mean Std. Deviation N
pst .64 1.426 81
sepsis .35 .479 81

Correlations

pst sepsis
pst Pearson Correlation 1 .550
**

Sig. (2-tailed)

.000
N 81 81
sepsis Pearson Correlation .550
**
1
Sig. (2-tailed) .000

N 81 81
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).



Correlations

pst sepsis
pst Pearson Correlation 1 .550
**

Sig. (2-tailed)

.000
N 81 81
sepsis Pearson Correlation .550
**
1
Sig. (2-tailed) .000

N 81 81
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).


94


Correlations
Control Variables pst kultur sepsis
KELOMPOK pst Correlation 1.000 .813 .593
Significance (2-tailed) . .000 .000
df 0 78 78
kultur Correlation .813 1.000 .540
Significance (2-tailed) .000 . .000
df 78 0 78
sepsis Correlation .593 .540 1.000
Significance (2-tailed) .000 .000 .
df 78 78 0


Chi-Square Test

Frequencie


Test Statistics

pst kultur
Chi-Square 1.381E2
a
1.306E2
b

df 3 5
Asymp. Sig. .000 .000
a. 0 cells (.0%) have expected frequencies
less than 5. The minimum expected cell
frequency is 20.3.
b. 0 cells (.0%) have expected frequencies
less than 5. The minimum expected cell
frequency is 13.5.





95

Oneway
Descriptives
NET


N Mean
Std.
Deviation
Std.
Error
95% Confidence
Interval for Mean
Minimu
m
Maximu
m

Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
30 17.33 3.889 .710 15.88 18.79 11 24
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
25 14.36 2.481 .496 13.34 15.38 10 21
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
26 5.42 1.724 .338 4.73 6.12 2 9
Total 81 12.59 5.863 .651 11.30 13.89 2 24


ANOVA
NET


Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 2088.783 2 1044.391 123.284 .000
Within Groups 660.773 78 8.471

Total 2749.556 80

96















Multiple Comparisons
NET
Tukey HSD

(I) KELOMPOK (J) KELOMPOK
Mean
Difference
(I-J)
Std.
Error Sig.
95% Confidence
Interval
Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
2.973
*
.788 .001 1.09 4.86
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
11.910
*
.780 .000 10.05 13.77
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-2.973
*
.788 .001 -4.86 -1.09
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
8.937
*
.815 .000 6.99 10.88
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-11.910
*
.780 .000 -13.77 -10.05
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-8.937
*
.815 .000 -10.88 -6.99
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

97

Homogeneous Subsets
NET
Tukey HSD

KELOMPOK N
Subset for alpha = 0.05
1 2 3
ATTERM TANPA RESIKO
INFEKSI
26 5.42

ATTERM DENGAN RESIKO
INFEKSI
25

14.36

PREMATUR DENGAN RESIKO
INFEKSI
30

17.33
Sig.

1.000 1.000 1.000
Means for groups in homogeneous subsets are displayed.



Correlations



Mean Std. Deviation N
sepsis .35 .479 81
IL6 30.68014 17.291039 81
NET 12.59 5.863 81
kultur .80 1.289 81













98

Correlations

sepsis IL6 NET kultur
sepsis Pearson Correlation 1 .350
**
.505
**
.518
**

Sig. (2-tailed)

.001 .000 .000
N 81 81 81 81
IL6 Pearson Correlation .350
**
1 .426
**
.181
Sig. (2-tailed) .001

.000 .106
N 81 81 81 81
NET Pearson Correlation .505
**
.426
**
1 .381
**

Sig. (2-tailed) .000 .000

.000
N 81 81 81 81
kultur Pearson Correlation .518
**
.181 .381
**
1
Sig. (2-tailed) .000 .106 .000

N 81 81 81 81
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Descriptive

















99










IL6


N Mean
Std.
Deviation
Std.
Error
95% Confidence
Interval for Mean
Minimu
m
Maxim
um

Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR
DENGAN
RESIKO INFEKSI
30
3.9103
9E1
22.95015
3
4.1901
06
30.53414 47.67359 11.198
130.06
6
ATTERM
DENGAN
RESIKO INFEKSI
25
2.8278
3E1
9.891662
1.9783
32
24.19524 32.36140 10.630 36.670
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
26
2.3269
9E1
10.18792
1
1.9980
16
19.15489 27.38488 11.575 51.760
Total
81
3.0680
1E1
17.29103
9
1.9212
27
26.85677 34.50350 10.630
130.06
6
100


Homogeneous Subsets

IL6
Tukey HSD

KELOMPOK N
Subset for alpha = 0.05
1 2
ATTERM TANPA RESIKO INFEKSI 26 23.26988

ATTERM DENGAN RESIKO INFEKSI 25 28.27832

PREMATUR DENGAN RESIKO INFEKSI 30

39.10387
Sig.

.493 1.000
Means for groups in homogeneous subsets are displayed.







Multiple Comparisons
IL6
Tukey HSD

(I) KELOMPOK (J) KELOMPOK
Mean
Difference
(I-J)
Std.
Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower
Bound
Upper
Bound
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
10.825547
*

4.35982
7
.040 .40878 21.24231
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
15.833982
*

4.31385
2
.001 5.52706 26.14090
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-10.825547
*

4.35982
7
.040 -21.24231 -.40878
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
5.008435
4.50969
3
.510 -5.76640 15.78327
ATTERM TANPA
RESIKO INFEKSI
PREMATUR
DENGAN RESIKO
INFEKSI
-15.833982
*

4.31385
2
.001 -26.14090 -5.52706
ATTERM DENGAN
RESIKO INFEKSI
-5.008435
4.50969
3
.510 -15.78327 5.76640
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

101



Correlation

Correlations

sepsis kultur
sepsis Pearson Correlation 1 .518
**

Sig. (2-tailed)

.000
N 81 81
kultur Pearson Correlation .518
**
1
Sig. (2-tailed) .000

N 81 81
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).


Model Summary
Model R R Square
Adjusted R
Square
Std. Error of the
Estimate
1 .505
a
.255 .246 .416
a. Predictors: (Constant), NET


Model Summary
Model R R Square
Adjusted R
Square
Std. Error of the
Estimate
1 .350
a
.122 .111 .451
a. Predictors: (Constant), IL6


Model Summary
Model R R Square
Adjusted R
Square
Std. Error of the
Estimate
1 .554
a
.307 .298 .401
102

Model Summary
Model R R Square
Adjusted R
Square
Std. Error of the
Estimate
1 .554
a
.307 .298 .401
a. Predictors: (Constant), kultur


Model Summary
Model R R Square
Adjusted R
Square
Std. Error of the
Estimate
1 .658
a
.434 .411 .367
a. Predictors: (Constant), kultur, IL6, NET


Jumlah sensitivitas antibiotika kultur baku
Antibiotika Organism Jumlah
yang
sensitif
β Lactam Penicillin
Penicillin Staphylococcus,enterococcus,L
monocytogenesa
2
amoxicillin 3
netisilin stapylococcus 6
Laktamase inhibitor
Amoxiclav Stapylococus, 12
Ampicillin sulbaktam Staphylococcus dan gram negative 5
Cephalosphorin
Cefotaxim Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni
11
Cefadroxil Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
8
103

dan klebsiellaa pneumonia, stap koag
positif, enterobacter geogoviae
Cefalotin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baomoni
5
Ceforoxim Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter dan klebsiellaa pneumonia,
enterobacter geogeoviae
8
Amniglikosida
Amiksain Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter hidrofilia dan klebsiellaa
pneumonia, enterobacter geogeoviae
12
Gentamisin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter dan klebsiellaa pneumonia
enterobacter geogeoviae
7
Kanamisin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter dan klebsiellaa pneumonia
enterobacter geogeoviae
7
Netilmicin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
enterobacter geogeoviae klebsiellaa
pneumonia, stap koagula positif
12
Quinolones
Ciprofloxasin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter dan klebsiellaa pneumonia,
stapplocoous coag positif
10
Ofloxasin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
klebsiellaa pneumonia, stap koagula positif
9
Norfloxsasin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
9
104

klebsiellaa pneumonia, stap koagula positif

Carbapenem
Meropenen Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
klebsiellaa pneumonia, stap koagula positif
12
Tetrasiklin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
enterobacter geogeoviae klebsiellaa
pneumonia
6
Doxsisiklin Staphylococcus coagulasi negative, E colli,
Acinobacter baumoni,iwovii, hidrofilia
enterobacter geogeoviae
5
Makrolid
Erytromisin Staphylococcus coagulasi negative, E colli 2
Nalidiksid acid E.colli 5















105

















































106