You are on page 1of 4

MANAGEMENTUL INTEGRAT AL FACTORILOR DE RISC – Norme CoCa

MANAGEMENTUL INTEGRAT AL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR
- HTA, DISLIPIDEMIE ŞI DIABET ZAHARAT TIP 2
a E!a"#area $%$&$a"' a (a)#"#$ %o# *e+$,-a- (o%,-' .%/
- evaluarea afectării organelor ţintă;
- stratificarea nivelului de risc;
- stabilirea planului de management: stabilirea obiectivelor clinice; iniţierea intervenţiilor de modificare a
riscului, evaluarea răspunsului, ajustarea terapiei pentru pentru atingerea valorilor ţintă specifice cazului.
Co%,#"-a&$a în cadrul evaluării iniţiale cuprinde:
- anamneza;
- examen clinic in cabinetul medicului de familie: inspecţie, ascultaţie şi palpare pentru evidenţierea
semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi care pot induce
!" secundară, măsurarea circumferinţei abdominale, examinarea piciorului pentru pacienţii cu diabet
za#arat tip $, măsurarea !";
- bilet de trimitere pentru consultaţie de specialitate / investigaţii paraclinice în vederea efectuării:
• #emoleucogramă completă,
• glicemie,
• profil lipidic complet,
• ionogramă serica,
• acid uric seric,
• creatinina serica,
• microalbuminurie,
• %&';
(ntervenţiile de modificare a riscului includ:
- sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă, fumat, dietă, activitate fizică;
- intervenţii de reducere a factorilor de risc individuali la valorile ţintă stabilite ca obiective terapeutice -
!", colesterol, glicemie - prin modificarea stilului de viata şi )sau terapie medicamentoasă;
- educaţie pentru auto * îngrijire.
NOT0/ +entru ini ierea i ajustarea terapiei medicamentoase pentru diabetul za#arat de tip $, este ț ș
necesară recomandare de la medicul de specialitate)atestat în diabet nutriţie şi boli metabolice.
1 Mo%$-or$)are a(-$!' a +a($e%-#"#$ %o# (# r$,( (ar*$o!a,(#"ar - HTA, *$,"$+$*em$e 2$3,a# *$a1e- )a4ara-
-$+ 2, (#+r$%*e/
- bilanţul periodic al controlului terapeutic * trimestrial;
- evaluarea evoluţiei afecţiunii * screening-ul complicaţiilor) afectarea organelor ţintă - semestrial;
- tratament)ajustarea medicaţiei * lunar )trimestrial.
NOT0/ +entru ini ierea i ajustarea terapiei medicamentoase pentru diabetul za#arat de tip $, este ț ș
necesară recomandare de la medicul de specialitate)atestat în diabet nutriţie şi boli metabolice.
Co%,#"-a&$$"e în cadrul monitorizării active includ:
- examen clinic în cabinetul medicului de familie;
- bilet de trimitere - management de caz * semestrial/anual, pentru investigaţii paraclinice specifice
respective:
• #emoleucogramă completă,
• glicemie,
• profil lipidic complet,
• ionogramă serică,
• acid uric seric,
• creatinină serică,
• microalbuminurie,
• %&',
• dozare proteină urinară, în func ie de nivelul de risc; ț
- bilet de trimitere - management de caz - semestrial /anual în func ie de nivelul de risc pentru ț consultaţie
de specialitate la cardiologie, medicină internă, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, oftalmologie,
nefrologie;
- sfaturi igieno-dietetice şi educaţie pentru auto * îngrijire.
,riterii de încadrare în nivel de risc:
(. N$!e" *e r$,( ,(')#-:
-,./% 01 plus 122 0 343-, 0156 mg)dl si/sau 176)56 0 !" 0 186)55 9!"- si)sau !"4:
((. N$!e" *e r$,( me*$#:
-,./% 0 2 plus 343*, ; <6 mg )dl i/sau ș 186)56 0 !" 0 1<5)165 si/sau 1-$ =/-
(((. N$!e" *e r$,( .%a"- $ 5oar-e .%a"- ș :
-,./% ;2 si /sau 343*, ;166 mg )dl si/sau !" ; 1>6)116, si/sau afectarea organelor tinta, şi/sau
boală renală şi/sau prezenţa concomitentă a 4? şi/sau ; @ =/-
+entru nivelul de risc scăzut consulta ia de monitorizare i biletele de trimitere se acordă anual, pentru ț ș
celelate niveluri de risc se acordă semestrial.
MANAGEMENTUL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE
- ASTM BRONŞIC ŞI BPOC
a E!a"#area $%$&$a"' a (a)#"#$ %o# *e+$,-a- (o%,-' .%/
- stratificarea nivelului de severitate
- întocmirea unui plan de management al pacientului cu caz nou confirmat şi iniţierea terapiei
Co%,#"-a&$a în cadrul evaluării iniţiale cuprinde:
- anamneză factori declanşatori, istoric personal şi familial
- examen clinic în cabinetul medicului de familie: inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea
semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi
- bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice/explorări funcţionale :
• #emoleucogramă,
• spirometrie,
• peaA-floBmetrie,
• radiografie pulmonara;
- bilet de trimitere pentru consulta ie de specialitate ț la pneumologie, pediatrie, alergologie şi medicină
internă, după caz;
(niţierea intervenţiilor terapeutice include:
- sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă: fumat, dietă, activitate fizica C)- consiliere suport specializat;
ASTM BRONSIC - ţinta terapeutică este reprezentată de controlul simptomelor cu combinaţia farmacologică
şi în dozele cele mai mici posibile:
- a,-m 1ro%2$( (o%-ro"a- - limitarea simptomelor diurne şi a consumului de beta$ agonist la nevoie în
0 $ ocazii )săptămDnă, absenţa simptomelor nocturne, fără limitarea activităţii, funcţie pulmonară
normală, absenţa exacerbărilor;
- a,-m 1ro%2$( +ar&$a" (o%-ro"a- - limitarea simptomelor diurne şi a consumului de beta$ agonist la
nevoie în ; $ ocazii )săptămDnă, prezenţa simptomelor nocturne, funcţie pulmonară 0 >6E din
valoarea cea mai bună 9sau prezisă:, cu limitarea activităţii, cu una)mai multe exacerbări în ultimul
an;
- a,-m 1ro%2$( %e(o%-ro"a- * trei sau mai multe caracteristici de astm bronşic parţial controlat
prezente în orice săptămDnă plus o exacerbare
(niţierea medicaţiei la pacientul nou diagnosticat se face cu medicatie de treapta (( sau (((, functie de
intensitatea simptomelor.
BPOC - ţinta terapeutică este reprezentată de renunţarea la fumat şi controlul simptomelor, cu mijloace
terapeutice adecvate stadiului bolii:
- toţi pacientii: educaţie intensivă pentru renunţare la fumat, evitarea altor factori de risc, dietă, activitate
fizică, reguli de viaţă, vaccinare antigripală;
!oţi pacienţii cu F+., confirmaţi spirometric şi încadraţi în stadiul de severitate ( - (( cu dispnee * iniţiere
terapie de linia ( 9bron#odilatator cu durată scurtă de acţiune * uneori: sau de linia (( 9bron#odilatator cu
durată lungă de acţiune * dacă este necesar:
- bilet de trimitere la medicul de specialitate - pacienţii cu F+., confirmaţi spirometric şi încadraţi în
stadiul de severitate ((( i (G pentru iniţiere terapie combinată respectiv oxigenoterapie sau) şi pacienţi cu ș
suspiciune de F+.,, pentru confirmare diagnostică.
1 Mo%$-or$)area a(-$!' a (a)#"#$ %o# "#a- .% e!$*e%&' (#+r$%*e/
- reevaluarea nivelului de severitate)nivelului de control al bolii şi identificarea eventualelor cauze de
control inadecvat - trimestrial;
- educaţia pacientului privind boala, evoluţia ei, înţelegerea rolului diferitelor clase de medicamente şi a
utilizării lor, înţelegerea rolului pacientului în managementul de lungă durată a bolii, sfatul pentru
renunţarea la fumat - semestrial;
- evaluarea complian ei la tratament şi ajustarea)continuarea terapiei pentru controlul simptomelor - ț
lunar)trimestrial.
ASTM BRONSIC - ţinta terapeutică – controlul simptomelor cu combinaţia farmacologica şi în dozele cele
mai mici posibile.
BPOC - ţinta terapeutică * renunţarea la fumat şi controlul simptomelor, cu mijloace terapeutice adecvate
stadiului bolii i prevenirea exacerbărilor. ș
Co%,#"-a&$$"e în cadrul monitorizării active includ:
- anamneza, factori declanşatori cauze de control inadecvat;
- examen clinic în cabinetul medicului de familie: inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea
semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi;
- evaluarea riscului de exacerbare a F+.,;
- bilet de trimitere - management de caz * semestrial/anual, în func ie de severitate * ț pentru efectuarea
de investigaţii paraclinice pentru stabilirea severităţii)nivelului de control şi monitorizarea evoluţiei
astmului bronşic şi F+.,:
• spirometrie,
• #emoleucogramă completă
• radiografie pulmonară - dacă se suspectează complicaţii, după caz.
- bilet de trimitere - management de caz * semestrial/anual, în func ie de severitate * ț pentru evaluare la
medicul de specialitate pneumologie, pediatrie, alergologie şi medicină internă, după caz.
+entru nivelul de severitate scăzut 9( i ((: consulta ia de monitorizare i biletele de trimitere se acordă ș ț ș
anual, pentru celelate niveluri de severitate 9((( i (G: se acordă semestrial. ș
%ducaţia pacientului: sfaturi pentru modificarea stilului de viata : fumat, dietă, activitate fizica C)-
consiliere) vaccinare antigripală
%valuarea complianţei la recomandările terapeutice, cu atenţie sporită la complianţa la medicamente şi
verificarea la fiecare vizită a înţelegerii utilizării diferitelor clase de medicamente si a modului de utilizare
a dispozitivelor in#alatorii.
MANAGEMENTUL BOLII CRONICE DE RINICHI
a E!a"#area $%$&$a"' a (a)#"#$ %o# *e+$,-a- (o%,-' .%/
- evaluarea gradului de risc în func ie de filtratul glomerular, albuminurie i boala renală primară; ț ș
- stabilirea obiectivelor terapeutice i întocmirea planului de îngrijire al pacientului confirmat 9obiective ș
terapeutice: i ini ierea terapiei. ș ț
Co%,#"-a $a ț în cadrul evaluării ini iale cuprinde: ț
- anamneză 9antecedente familiale i personale, expunere la nefrotoxice, istoric al afectării renale i al i ș ș ș
co-morbidită ilor relevante:; ț
- examen clinic complet;
- bilet de trimitere pentru investiga ii paraclinice ț :
• creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară estimată - e/=',
• examen sumar de urină,
• albumină)creatinină urinară,
• ecografie de organ * renală;
- bilet de trimitere pentru consulta ie de specialitate la nefrolog ț a pacien ilor cu risc mediu-mare 9raport ț
albumină)creatinină peste @66mg)g, e/=' mai mic de 72m3)min sau #ematurie microscopică de cauză non-
urologică:, #ipertensiune arterială necontrolată.
(ni ierea terapiei include: ț
- consiliere pentru sc#imbarea stilului de via ă: renun are la fumat, dietă #iposodată, activitate fizică; ț ț
- tratament medicamentos vizDnd controlul presiunii arteriale 9conform obiectivului terapeutic individual:,
al proteinuriei, al declinului e/=' i al dislipidemiei, după caz; ș
- educaţia pacientului pentru auto-îngrijire.
1 Mo%$-or$)area a(-$!' a (a)#"#$ %o# "#a- .% e!$*e%&'/
- bilan ul periodic al controlului terapeutic 9presiune arterială, raport albumină)creatinină urinară, declin ț
e/=':: anual * la asigura ii cu risc minim sau mic i semestrial * la asigura ii cu risc mediu; ț ș ț
- revizuirea medica iei 9medicamente, doze:: anual * la asigura ii cu risc minim sau mic i semestrial la ț ț ș
asigura ii risc mediu; ț
- evaluarea aderen ei la programul terapeutic 9dietă, medica ie:; ț ț
- bilet de trimitere - management de caz - semestrial pentru investiga ii paraclinice ț
• creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară estimată - e/=',
• albumină)creatinină urinară;
- bilet de trimitere - management de caz - semestrial pentru evaluare la medicul de specialitate
nefrologie.