You are on page 1of 133

I ZDANJE

13. EMERIJEVI
O S N O V I M E D i C I N S K E
G E N E T I K E
Alan E. H. Emery Posvećeno
Profesor humane genetike u penziji i počasni član Univerzi- Našim očevima, koji su verovali u nas i danas bi se ponosili
teta u Edinburgu ovim delom.
Prvo izdanje ove knjige objavljeno je 1968. godi ne u Sjedinjenim Američkim Državama, na Kalifornijskom univerzitetu,
pod naslovom Nasleđe, bolest i iovek. Po povratku u Veliku Britaniju, profesor Emery uspeva da ubedi izdavačku kuču
Churchill L ivingstone iz Edinburga da izda ovu knjigu pod naslovom Osnovimedicinskegenetike. Ovo delo profesora
Emerija doživeio je više izdanja, a u kasnijim izdanjima učestvovali su kao koautori i Bob Miler i J an J ang. Čini nam se
prikladnim da ovo, trinaesto izdanje posvetimo njegovom trudu i dugogodišnjem nastojanju da klinička genitika
postane zasebna specijalnost.
CI P KaTanorn3anHja y ny6;inKan>jjji
HapoflHa 6h6/uiot ck3Cpfinjc, Gcorpafl
616-056.7:575
'rPHilEHM , Tlnicp
JSmerijevi osnovj mcdicinskcgenctikc: jprcvod sa cnglcskcg jeziko trinncstog
i7,dnjija knjige)/ Peter D. Turnpcnn/ , Sian Eilard ; Iprevodioci Dcjan Dimitrijević,
Tinna Tođorović}. Rcogriul: Dala SlnTti^. 2009 (Novi Snđ : SP print). - XI, 422
str.: ilnstr.; 25 cm
Prevod dela: Emery’s Klements of Medicnl Gendics. - Tiraž 1.000. - Str. XI:
Predgovor izdanju iui srpskom jeziku / rednktoii [Ivana Novaković, Ljjljann
Vapa], - Rećnik: str. 366-377. - Picporučena lileiatnra uzsvako poglavjje. -
Regislnr.
I»SBN 978-86-7478-(W4-2
1. EnapA, Ulnn |ayiop]
n) McMHumicKarencrnKn
COBISS.SR'ID 167836940
13. EMERUEVS
IZDANJ E
" OS l S S OVf M E D S C S N S K E
G E N E T I K E
Peter D. Turnpenny
Specijalista kliničkegenetike
Rojal Devon i Egziter bolnica
Viši predavač na Peninsula Medicinskom fakultetu, Egziter, Velika Brilanija
Sian Eliard
Speđjalista kliničke molekularne genetike
Rojal Devon i Egziter bolnica
Profesor humane molekularne genetike na Peninsula Medicinskom fakuitetu,
Egziter, Velika Britanija
Redaktori izdanja na srpskom jeziku
prof. dr ivana Novaković
Medicinski fakuket, Univerzitet u Beogradu
prof. dr Ljiljana Vapa
Prirodno-matematićki fakultet, Univerzitet u Novom Sadu
DATA
Peler Turnpenny, Sian FJIard
KMERIJEVI OSNOVI MED1CIN5KE GENETIKE
Prcvod sa engleskog jczika trinoestog i2danjn kjijige
EMERVS ELEMENTS OFMEDICAL GENETICS
© 2007, Elsevier Limited
I zdavaČ
DATA STATUS, Beograd
v^rvNT\v.dalastatus.rs
Za i'/davača
Prcdrag Durković
Urednik
Milijana Jelovac
Prcvodioci •
dr Dejan Dimitrijević
Tiana Todorovjć
R edaktori
prof. dr Ivana Novaković
prof. dr Ljiljana Vapa
Lcktor.
Becirija Arsić
TchniČkj urcdnik
VJaclimir Ncsković
Priprema 2a štanipu
Dragan Kovačević
Štampa
SP PRINT, Novi Sad
Tir ai
J .000 piimcmku
Beograd
2009
ISBjN 978-86-7478-044-2
An imprint of Ebcvicr I.imitcd
© Harcourt Publishcrs Ltd., 2001
© Elsevler Science Ltd., 2001
© 2005, Elsevier Ltd.
© 2007, Elsevier Limitcd. AII rights rescrvcd.
First edilion 1968, Second edition 1971, ’lhird edition 1974. Fourth edition 1975, h’ifth edition 1979, Sixlh cdition 19S3, Seventb edition 1988, Eighth
cdition 1002, Ninth cdition 1995, Tcnth edition 1998, Elcventh cdition 2001, Twclflh cdition 2005, This cdilion 2007.
'I he rights of PctcrTurnpcnny and Sinn EJlard lo be identificd as authors of tJiis vvork has bcen asserted by thcn> in accordance v/ith the Copyright, Designs
and Patcjits Act 1998
No part of this publication nvay be rcproduccd, stored in a retrieval syste«n, or transmilted in any form or by any mcans, cleotronio, mec-hanical, photoco-
pying, rccording or othcrvvisc, wjthoui iJie prior permission of ihc Publishcrs. Permissions inay bc sought dircctly from Elscvicr's Hcalih Scicncc Righfs
Dcparljncnt, 1600 John F. Kennedy Boulevard, Suite JSOO, Phihulclphla, J5A 19103-2^99, USA: phone: (+1) 215 239 3804; fax: ( + 1) 215 239 3805; o j \
e-mail: healthperjnissions@dsevier.com. You iuay also complele your rc<)uest on-Jine via the Elsevier homepage (htlp-7/www.cIsevicr com), hy selecling
'Support nud contiict’ and thcn 'Copyright and Pcrmission’.
ISBN 978-0-7020-2917-2
Ihis ediliun of L*mcrys ElcmentsofMcdical Gcnelics. J3chy Peter Turnpnmy nnd Sian l-llard is publishcd by arrangement with Elsevicr Lintited
SADRŽAJ
Posveta ii
Predgovor ix
Predgovor izdanju na srpskom j eziku xt
I zjava zahvalnosti xiii
PRINCIPi HUMANE
GENETIKE
1 I storijaf i uiicaj genetike na madicinu 3
Gregor Mendel i zakoni nasleđivanja 3
DNK kao osnova nasleđivanja S
Voćna mušica 6
Značaj genetski uslovljenih bolesti 8
Značajna nova dostignuća 9
2' Čelijsica i snotsikuktirna osnova ns$l eđivanja 1
Ćelija 12
DNK - nasledni materijal 12
Struktura hromozoma 14
Tipovi sekvenci DNK 14
Transkripcija 18
Translacija 18
Genetski kod 18
Regulacija ekspresije gena 20
RNKzavisnaDNKsinteza 22
Mutacije 22
Mutacije i mutageni 26
3 K romozomi i de«ba ćetije 30
Hromozomi čoveka 30
Metode analize hromozoma 32
Molekularna citogenetika 34
Nomenklatura hromozoma 38
Deoba ćelije 38
Gametogeneza 43
Hromozomske aberacije 44
4 ĐNK tehnol ogi j a (genetičko inženj erstvo) i
nj ena pri mena 55
Kloniranje DNK 55
Tehnike analize DNK 59
Bioioški rizikod DMK tehnologije 70
5 M apiranje i iđentifikacija gena koc! monogenski h
bol asti 73
I dentifikacija gena koji izazivaju bolesti čoveka
nezavisno od po2icije gena 73
Poziciono kJ oniranje 74
Projekat genoma ćoveka 75
6 Genetika razvića 82
Oplođenje i gastrulacija 82
Familije gena odgovorne za razviće 83
Ekstremiteti kao model razvića 92
Geni razvića i kancer 94
Pozicioni efekti i geni razvića 95
Hidatidiformne mole 95
Diferencijacija i determinacija pola 96
Fpigenetika i razviće 97
Biizanci 100
7 iViodeii nasi eđi vanj a 103
Proučavanje porodica 103
Mendelovo nasleđivanje 103
Multipli aleli i složene osobine 113
Anticipacija 114
Mozaicizam 114
Uniparentalnadizomija 115
Genomski otisak (imprinting) 115
Mitohondrijsko nasledivanje 120
o M atematiha i popul aci ona geneti ha 122
Frekvencije alela u populacijama 122
Genetički polimorfizam 128
Segregaciona analiza 129
Genetička vezanost 130
Medicinska i društvena intervencija 133
Zaključak 134
9 Poligenslto i muiUfaktorsko nasl eđtvanj e 136
Poligensko nasleđivanje i normalna distribucija 136
Multifaktorsko nasleđivanje - model podložnosti/
praga 138
I dentifikacija gena koji izazivaju multifaktorske
poremećaje 139
MEDJ GNi
10 Hemogiobin i hemogl obi nopati j e 147
Struktura hemoglobina 147
Ekspresija hemoglobina tokom embrionskog
razvoja 147
Struktura globinskih lanaca 148
Sinteza i kontrola ekspresije liemogiobina 149
Poremećaji hemoglobina 150
Kliničke varijacije hemoglobinopatija 156
11 Biohemijska geneti ka 158
Urodene greške metabolizma 158
Poremećaji metabolizma aminokiselina 158
Poremećaji metabolizma aminokiseiina s razgranatim
lancima 163
Poremećaji ciklusa uree 163
Poremećaji metabolizma ugljenih hidrata 164
Poremećaji metabolizma steroida 165
Poremećaji metabolizma iipida 167
Poremećaji deponovanja u lizozoinima 168
Poremećaji metabolizma purina i pirimidina 170
Poremećaji metabolizma porfirina 171
Poremećaji metabolizma organskih kiselina 172
Poremećaji metabolizma bakra 172
Poremećaji peroksizoma 172
Mitohondrijski poremećaji 173
Prenatalna dijagnoza urođenih grešaka
metabolizma 175
12 Fanrsakogeneti ka 177
Definicija 177
Metabolizam lekova 177
Genetske varijacije otkrivene iskijučivo dejstvom
lekova 178
Farmakogenetika 181
Ekogcnetika 182
i 3 Meharttzmi Mrođeiue i munasti 184
linuriost 184
Mehanizmi stečene (specifične) imunosti 185
Nasledne imunodeficijencije 190
K rvnegrupe 192
14 Geneti ka malignih bol esti 196
Razlikovanje udela genetskih faktora i faktora
okruženja u genezi malignih bolesti 196
Onkogeni 198
Tumor-supresorski geni 201
Epigenetika i maligne bolesti 205
Genetika čestih maligniteta 207
Genetičko savctovanje u vezi s familijarnim
malignitetom 212
15 Genetićki faktori čestih bol esti 219
Genetička podložnost čestim bolestima 219
Diobetes mellitus 221
Crchnova bolest 224
Arterijska hipertenzija 224
Koronarna bolest 225
Epilepsije 226
Autizam 227
Šizofrenija 228
Aizheimerova bolest 229
Hemohromatoza 230
Venska tromboza 231
Atopijska bolest 231
Senilna degeneracija makule 232
' t/v'rl
KLINIČKA
GENETIKA
16 K ongani tal ne snomaHj'e i rfismos'fični si ndromi 237
incidenca 237
Definicija i klasifikacija kongenitalnih anomaiija 238
Genetički uzroci malformacija 243
Faktori spoljasnjea okruženja (teratogeni) 248
Malformacije nepoznatog uzroka 2S0
Saveiovanje 251
17 Genetičko savetovanj e 253
Definicija 253
Utvrđivanje dijagnoze 253
I zračunavanjc i predočavanje rizika 254
Razmatranje mogućnosti 255
Komunikacija i podrška 255
Genetičko savetovanje - direktiva ili ne 256
ishod genetičkog savetovanja 256
Posebni problemi u genetičkom savetovanju 257
18 Mromozorrsske abaraci j a 261
I nđdenca hromozomskih aberacija 261
Aberacije polnih hromozoma 271
Poremećaji diferencijacije pola 275 ’ -
Sindromi „lomljivosti" hromozoma 277
I ndikađje za hromozomsku analizu 279
19 M onogenski poremećaj i 282
Huntingtoriova bolest 282
Miotonična distrofija 284
Hereditarna senzomotorna neuropatija 286
Neurofibromatoza 287
Marfanov sindrom 289
Cistična fibroza 291
Nasledne srčane aritmije i kardiomiopatije 294
Spinalna mišična atrofija 296
Duchenneova mišićna distrofija 297
Hemofilija 299
20 Skrining genetski h bol esti 303
Skrining osoba s visokim rizikom 303
Testiranje prenosilaca recesivnih autozomnih
i za hromozom X vezanih poremećaja 303
Presimptomatska dijagnostika autozomno
dominantnih bolesti 306
Etička razmatranja vezana za otkrivanje prenosilaca
i prediktivno testiranje 308
Skrining populacije 308
Kriterijumi za skrining 308
Neonatalni skrining 309
Skrining popul ađj e na prenosioce 311
Genetski registri 312
21 Prenatal na đi j agnosti ka i reprodukti vna
geneti ka 315
Tehnike koje se koriste u prenatalnoj dijagnostici 315
Prenatalni skrining 318
I ndikacije za prenatalnu dijagnostiku 321
Posebni problemi prenatalne dijagnostike 323
Preimplantaciona genetska dijagnostika 325
Asistirano začeće i njegov uticaj na genetske
bolesti 326
Otkrivanje fetalnih ćelija u majčinoj cirkulaciji 327
Prenatalno lečenje 328
22 I zračunavanje rizika 330
Teorija verovatnoće 330
Autozomno dominantno nasleđivanje 331
Autozomno recesivno nasleđivanje 333
Recesivno nasleđivanje vezano za pol* 334
Korišćenje vezanih markera 336
Bavesova teorema i prenatalni skrining 337
Empirijski rizik 337
Etiološki heterogena stanja 338
23 Terapija genetski h bol esti 3-40
Konvencionalno lečenje od genetskih bolesti 340
Primena tehnologije rekombinovane ONK
u terapiji 342
Genska terapija 342
24 Etička i prsvna pi tanj a u medicinskoj geneti ci 354
Opšta načela 354
Etičke dileme 356
Etičke dileme u širem kontekstu 358
Zaključak 362
V eb-sajtovi i kliničke baze podataka 364
Rečnik 366
Test pi tanj a 378
Pitanja vezana za prikaz slučajeva 389
Odgovori na test pi tanj a 394
Odgovori na pi tanj a vezana za prikaz slučajeva 406
I ndeks 412
PRHDGOVOR
„Čovek bi trebalo da cita sajno J cula to stvarno želi, j er o<l
ćitanja (>o<I prinndom neće imati mnogo koristi.“
Dr Saimiei Džonson
Napređak genetike i nova otkrića u ovoj oblasti neprekidno
privlače velikn pažnju javnosti, ne samo zbog mogućnosti dija-
gnoslike i eventunlnog leienja bolesti, već i zbog saznanja koja
ovim putem stičerno o Ijndskoj vrsli. Osim toga, gotovo svako
novo olltriće i?.aziva nove etičke, drnšt'/cnc i moralne raspra-
ve o korišćenju dostignuća genetike, naročito 11rcprodukliv-
noj medicini i oblastima vežanim '/.a privatnost ličnosti. Svc
je izražcnijz potreba da stndenti medidne posle diplomjranja
budu osposobljeni da na pravi način uldjuče genetička sazna-
nja u sve oblasti medicine, kako bi se došio do nove dimenzi-
je medicinske prakse, koja je do sada bila domen malog broja
speđjalista.
Ovo, trinacsto izdanjelimerijevih Osnova mcdicinskegeneti-
fcesadrii preko potrebne dopune u odnosu na dvanaesto izda-
nje, ali smo svesni da je moglo da bude uključeno mnogo visc
toga. Međutim, za sve one studente, lekare i naučnike koji žcle
što višc da upotpune svoje znanje o osnovama genctike moraju
da se postave neka ograničenja, da se nc bi došlo u situaciju
da se ,,od drveća ne vidi šuma". U isto vreme, pokušali sino
da pružimo duvoljno detalja onima koje žcle ncšto više, po-
scbno u oblastima epigenelike i genetskog inipiintinga. Kao i
ranije, poluišali smo da pružimo svcobuhvatan referentni tekst
koji ćc omogućiti piivanje u mirnim vodaina, a ne davljenje
u brzacima. Uvek smo zahvalni našim prethodnicima u ovom
radu, Bobu Mileru, lanu J angu i Alenu Emeriju.kojima mnogo
dugujemo. U ovom izdanju odajemo počast Alenovom ogro-
tnnoiD doprinosu ovoj knjizi i mcdicinskoj gcnetici uopšte,
stavljajući njegovportrct na naslovnu slranu.
Nadamo se da će ova lcnjiga poslužiti kako onima koji žcle
da se biiže upoznaju sa medicinskom genetikum, tako i onima
koji žele da se profesionalno posveie toj oblasti, baš kao što su
jednoin slični tekstovi učinili i za nas.
Pctcr D. Turnpenn-/ i Sian Eiiard Egziter, Veiika Britanija
Oktobra 2006.
PREDGOVOR SZDANJU Nf l SRPSKOM JE2IKU
Prevod najnovijeg, 13. izdanja knjige Emerijevi osnovi medi-
cimke genelike, čiji su autori P. Tnrnpenny i S. Ellard, znača-
jan je prilog HteraUiri iz te obJ asti objavljenoj na našem jezikn.
Poslednjc dvc dcceniie obeležene sit impresivnim razvojcm
genctikc čoveka i mcdicinske genetike, što jc praćeno vclikim
brojem specijaiizovanih knjiga, ndžbenika i prirtlčnika, pre
svega na engieskom jeziku. Sticajem okolnosti, ta J iterattira
nije prevodena na srpski jevc.ik, a poslednji sveobnlivatan pre-
vod bilojeupravo šcsto izdanje Osnova niedicinskegenetike još
1986. godine.
O J ci'alitetn i renomcti ovog štiva dovoJ jno govori njegova
<lugovečnost. Nova generacija autora sa pošlovanjein je zadr-
žaja dtili Etncrijeve izvornc vcrzije, ali sn unete ncophodne iz-
menc i oopune, pa j sasvim nova poglavlja. Knjiga jc podeljena
u tri dela: „Načela J iumane genetil<.e'‘, „Genctilca u medicini" i
„KJ inička genetika'*. U uktipno 24 pogjavlja obrađene su teme
od istorijata i uticaja gcnetike na medicinu, pa do etičkih i prav-
nih pitanja u medicinsl<oj genetici. Svako poglavlje završava se
saietkom, a posebnu vrednost čine brojne ilustracije i tabele,
kao i manje celine koje dopunjuju ili objašnjavaju osnovni
tckst, označene kao okviri. Rečnik na kraju knjige, kao i test
pitanja i pitanja kroz prikazc slučajcva, činc ovu kiijigu i2U2et-
nim uclžbenikom zti različite vidove edukadje iz inedicinske i
kJ iničkc genetike.
I zdavač, prevodioci, leklori i redaklori uložili su veliki trud
u rešavanje problema koje nosi prevod stručnih termina i izra-
za, ud kojil) su ntnogi već uvreženi na engleskom jeziku ne
sanio u našoj sredini već i u mcdunarodnoj stručnoj javnosti.
Nadamo sc da je toj posao uradcn na zadovoljavajući način, a
svaka primeđba i sugestija biće nam dragocene.
Verujemo da ćeova knjiga naći svoj put <Jo čitalara u krugo-
vima medicinskjh genctičara, ali i lekara, molckularnih biologa
i biologa dnigih specijalnosti, studenata i svih onih ltoji se bave
biomedicinsldm naukama ili žele da dopune svoje znanje iz te
oblasfi.
U Beograđu, Redaktori
jtila 2009.
IZJAVA ZAHVALMOSTi
Zahvalni smo našijn pacijcnlima koji su nani izašli u susret i
dozvolili objavljivanjc svojih iotografija, posebno onima čijc
slikc nisu mogle da budu prikazane ti ovom izdanju. Duguje-
mo veliku zahvalnost dr Helen Liverscdž na novim fetalnim
uitrnsonografijama. Piter Turnpeni ponovo zahvaljuje Debi
Rristou na njenoj svcsrdnoj pomoći u sekretarskim poslovi-
ma. Takode se znhvaljujemo našim porodicama i kolegama
koji su, kako na poslu, tako i kod kuće, strpljivo podnosili
gomile papira rastitili po podovima i stolovima, dok se pri-
premala ova knjiga.
; . - ' ' < M 3 M H ^ < V - «V*
% ^ * * & & & $ g V & m M M M f t M
'"•■f : ^ M § S i 0 0 M 0 s $ y W $ Š M t t f t p p S K : :
tv;;. i p p ^ ' . ' * # ; ,
'l ' ' ' V ^ ^ š p ^
: : \ . - ■■■■■ '■■ ^a: ': ; : : % ; ; =: : . , , ^: - ; -: i.-; , . , ' “W v
f4 N P M fc- »
- ;<•->':<-V:/^> 1vk-^-~V'-.I'Vj,
W & m
rtfiSi 7frfA"i\t^fA•-•
.••:^;'.r.f''i-
1
,,To je samo mali trik, iza koga sloji dugačka priča, suviše
duga rfo bi sc ispričala."
Gregor Mendel 11ro7.govoru sa C. W. Eichling
„Nemojle misliti da nam je promaklo da primetiino kako
specifično sparivanje koje smo dokazali odinali sugeriše i me-
hanizam kopiranja gcnctskog matcrijala."
Watson & Crick, aprila 1953.
Prikazivanje istorijske istine je isto toliko izazovno kao i po-
traga za naučnom istinom te su i naši stavovi o Ijudskim napo-
rima tokom vckova išli u korist pobednika, kako Onih koji Su
pobedivali na vojnim i političkjm poljima, tako i onih na na-
učnim. lako jc istorija genetike i njcn uticnj na mcdicinu jcdno
od otkrića od kojih zastaje dah, a od koga su pacijenti i njihove
porodice već imali vclikc koristi, ipak će se uspeh gcnctjke u
savremenoro svetu meriti samo kontinuiranim progresom u
lečenju i prevenciji bolesti.
GREGOR JVIENOEl 5ZAKOMi
NASLE0IVANJ A
Razvoj genetike je tokom 20. veka postao zaista spektakularan.
Početlcom veka, 1900. godine, Mendelovi prinđpi su čekali da
budu otkriveni, hromozomi su bili jedva vidljivi, a mokkular-
na genetika kao nauka jtije ni postojala. Nasuprot tomc, u vre-
me pisanja ove kiijige, 2006. godine, hromozomi se analiziraju
veoma sofisticiranim metodama, a objavljena je i sekvenca ce-
lokupnog genoma čoveka. Napravljena je lista od blizu 11.000
gena č.ovcka poznatc sckvcncc i opisano skoro 6.000 nasie.dnih
bolcsti ili fenotipova, od kojih je za 2.200 poznata molekular-
no-genetjčka osnova.
Usled revolucije u nauci; ali i u mnogim naučnim istraziva-
njima, genetika počinje značajno da utiče na skoro sve grane
medictne. Najnovija otkrića ne bavc sc samo rctkim nasied-
nim bolcstima i sindroiniina već ispituju i mnoge nasledene
poremećaje kod odraslih, kao što su kardiovaskubrne bolesti,
psihijatrijske bolesti i kancer, a koje takođe mogu bili izazvane
genctskim varijacijama. Otuda danas generika zauzima cen-
tralno mcsto u medicinskoj nauci, pa je uvrštena u rcdovan
program sludija medicinc.
Da bismo Što bojje objasnili brz razvoj i napredak nauke
0 genetici, započećemo s kratkim pregledom najznačajnjih
dogadaja u istoriji gcnctikc u medicini. Značaj njene uloge u
medicjni prikazan je pregledom uticaja genetskih faktora kao
izazivača bolesti. Danas medicinska javnost konačno diskutuje
1govorj o saznanjima rooderne nanke.
Ne zna se tačno kada se Horr.o sapiens prvi put pojavio na
ovoj planeti, ali su se naučnici saglasili da bi to inoglo biti prc
oko 50.000 do 200.000 godina. Razumno jc pretpostaviti da su
nnši prvi razumni preci bi!i isto tako v.natiieljni kno i mi k;ula
je reč o nasleđivanju i da su se baš kao i mi danas suočavali s
rađunjem dece s fizičkiin nedostacima. Natpisi u Chaldea u Va-
vjjomi. današnjem I raku, koji datimju još od pre 6.000 godina,
prikazuju način prenošenja odredenih karakteristika konjske
grive. Ipak, rani pokušaji da sc otkriju misterije genetike biii su
stalno ometani nedostatkom znanja inerazumevanjem osnov-
nih proccsa kao što su začeće i repiodukcija.
Rani grčki filozofi i lekari, Aristotei i Hipokrat, zaldjučili
su s tipičnom muškom skromnošću da su bitne karakteristi-
kc čoveka određene muškim semenom, da se meiistrualna krv
koristi kao ineđijum, a titerus kao inkubator. Mislilo se da sc
muško scmc proizvotli u cclom organizimi, pa će otuda ćelavi
očcvi začinjati će!av\i dccu. Tc idcje su preovladavalc sve do 17.
veka, kada su J ioiandski naučnici Leeuwenhoek i tie Graaf o!
ki'ili postojanjespermatozoida i jaine ćelije, objnšnjavajući tako
do i J .ene mogu prenosiri karakteristike na svoje potomstvo.
Procvat nauke u 18. i 19. veku doveo je do ponovnog intc-
resovanja za genetiku, kako kod naučnika, tako i kod lekara.
Medu tim naučnicima dvojica su se naročilo isticala. Hrancuski
prirodnjak Pierre de Maupertuis proućavao je nasiedite osobi-
ne kao što su polidaklilija (prekobrojni prsti) i albinizam (od-
sustvo pignicntacijc). Proučavajući rodoslovna stabia zakijučio
jc da sc te dvc karaktcristike nasleđuju na različite načine. 13ri-
tanski lekar joseph Adams (1756-1818.) takodc jc otkrio da
postoje različiti mehanizmi nasledtvanja i publikovao delo pod
naslovoni Rasprava o »logućim osobinama naslednih bolesli,
koje se smiitra osnovom za gcnetsko savetovanje.
Za razumevanje humanc genetike mnogo dugujemo radu
austrijskog kaiudcra Gregora Mcndeia (1822-1884.) (siika
1.1), koji je 1865. godine u časopisu Natural History Sociely oj'
Briinn, Bohemia, današnje Brno u Češkoj, izneo rezultate svo-
jih eksperimcnata o ukrštanju baštenskog grašlca. Ubrzo po-
tom Menddova zapažanja sti objavijena ti ćasopisu Trtinsacli-
ons oflhe Society, gde su, nažaiost, prošla prilično nczapažcno.
1 :^Rii^i:feiC^j:GEN£T.K£; NA M.EOICINU
Konačno 1900. godine, 16 godina posle njegove smrti, prvi
put se uvida njihov veliki 7.načaj. Stiština Menđelovog rada je
n otkrićti nasleđnih činilaca i načina na koji se oni nasleđujn.
Termin gen prvi je dao danski botaničar J ohannscn 1909. go-
dine, apotičc od reči pongen koju je uveo Dc Vries. Taj termin
potiče od reči pangeneza koju jckoristio Darwin još 1868. Kso
priznanje Mendelovom ogromnom doprinosu, termin Mende-
lovo nasleđivanje danas se primcnjtije na različilc oblike nasle-
divanja svojstava kojc kontroliše jedan gcn, nli i na poremećaje
za lcoje jc dokazano da su posledica defeksta u jednoni genu.
U svojim eksperiinentiina ukrštanja Mcndel jc proučavao
alternativne obiike određenlh svojstava baštenskog grašlca,
koristeći za svaki cksperiment linije koje se razlikuju samo u
jednom svojstvu. Na primcr, primelio je da kada su nelcc linije,
uzgajane zbog svoje karakleristike kao što je visina, tikrštene sa
biljkama patuijastog rasta, sve biljke li prvojfilijalnoj generaciji,
i!i F1 generaciji, biie su visoke. Ako su biljke i•/. Fl generacije
saraooplodene, dobijcne su visoke i niskc biljke u odnosu 3 :
1{slika 1.2). Svojsh'a koja su se manifestovala u F1 hibridima
smatraju se dominantnim, dok su ona koja sn se ponovo poja-
vila ti F2 generaciji opisana kao recesivna. Ponovnom analizom
ukazano je na to da stt Menddovi tezultali „suviše dobri da
bi bili lačni". Ipak, nosioci dominantnih i rcccsivnih obelež-
ja javljali su sc ti F2 generaciji u nesumnjivom odnosu 3:1,
što je mnogo bolji rczultat nego što bi zakoni statistikc mogli
da pređviđe. J cdno od mogućih objašnjenja jeste i to da je o»
možda objavljivao samo one rezultatc koji su najbolje odgova
rali njegovoj prelbodno zamišljenoj hipotezi dclovanja jcdnog
gena. Kakva god da je bila islina, kasniji događaji su pokazali
da je Mendelova interpretacija dobijenih rezultata bila u pot-
punosti tačna.
^ " % i \
4 Gregor Mendel (objavljeno uz dozvolu 6MJ 8oolts)
•V. ’ v 'ž. i
••t -r- '-•'. •
' i . •;/• .
Prvo filijalno ultrštanje
ćista linija ćista linija
visoka X niska
m
visoka
Drugo filijalno ukrštanje
hibrid hibrid
visoka X visokn
1Ž> T
visoka
Slika 1.2
llustracija jednog Meodelovog eksperimenta ukrštanja - prika/
Mendelove korektne interpretacije re/uliata
Mcndelova pretpostavka bila ie da je svako svojstvo koje se
proučava kontrolisano parom faktora, od kojih je svaki liaslc-
den od jednog roditelja. Čisle linije s dva idcntična gcna, kori-
šćene za početno ukrštanje nazivaju sc homozigotne. Hibridne
biljke F1 generacije, od kojih svaka imn po jedan genski alel za
visokti i jedan za nisku stabljiku, označene su kao hetnrozigut-
ne. Geni odgovorni za kontrastna obeležja zovu se alelomorp
ili skraćeno aleli.
Kao alternativni metod ■/.a odredivanje genotipova potom-
slva koristi se l’unetov kvadrat (slika 1.3). O ovoine ćc biti još
govora u poglavlju 7, gde će se razmatrati razdvajanje gena u
velikim populacijaraa.
Na osnont Mendelovih cksperimenata s biljkama ustanov
Ijena su tri glavna principa, poznata kao zakoni uniformnosti,
razdvajanja i nezavisnog kombinovanja.
Z k K O N U H I FORSVi ^J OST i
Zakon tiniformnosli odnosi sc na činjenicu d;i se tikrštanjem
dva homozigota s razJ ičitim alelima đobjja potomstt'O, tj. F1
gcncracija, koje je uniformno i heterozigotno. Drugim rečima,
kontrastne osobine se ne mcšaju. kao što se ranije verovalo, a
mogu se ponovo pojaviti tt narednim gcncracijama.
ZAKON RAZPVAJ ANJ A
Činjenica da svaka jedinka poscdtije dva gcna za oilredeno
svojsfvo, a da samo jedan može bili prenesen u datom trenu-
Iku osuova je zttkona razdvajanja. Rctki izuzcci od tog pravila
mogu se javiti kada se dva alelna gena ne razdvojc zbog noraz-
dvajanja hromozoina u prvoj mejotičkoj deobi. (str. 45)
T f T't
Z ^ S s ^
T T t t T t t
niika
tnr^
r t ^ T r ^ ^ T / " " t t
SS70RIJ A11UTIGAJ
. .Vi5oki.hibriđ.
4 -
Slika 1.3
i’unetovkvadrat pokazuje različite načine razdvojanjn i spojonja
gena u drugoj filijolnoj generociji (slika 1.2). Konstrukcijo
Punetovog kvađrara pmdsiavljala je jednosBivaii ineiod
piikazivanja mogućiii kombinacija gameta prilikom različitog
ukrštanja.
ZAKON MEZAViSNOG KOMBIMOVANJ A
Zakon nczavisnog kombinovanja odnosi sc na činjcnicu đa se
članovi razlićitih gensluii parova razdvajaju u potoinsh'ii ncza-
visno jedan od drugog. Fonckad to ntje tačno jer se gcni koji
se nalaze jedan pored drugog na istoin hromozomu nasleđuju
zajedno, a nazivaju se vezani geni (str. 130). Postoje i mnogi
drugi shičajevi kada se narušavaju Menđelovi zakoni nasledi-
vanja, aii i uprkos svemu tome oni ostaju osnova za razumeva-
nje genetike.
HROfiflOZOfifiSKA OSNOVA NASLEĐIVANiA
I stovrenieno kako je raslo interesovanj« -/.aMendelovo nasle-
divanje, počelo je mnogo da se spekuliše o načinima nasleđi-
vanja. U to vreme se znalo da svaka ćeiija sadrži jedro u kome
se nalaze končosle struktnre poznafe kao hromozomi, tako na-
zvont ibog njihovog afinilela za određene boje (chroma boja,
sumti - ielo). Od druge polovine 19. veka hromozomi su mogli
da budu proučavani *bog razvoja citoloSkih tehnika bojenja.
Ćeiije i] stadijumu initoze proučavane su još od 1880. godine,
da bi tek 1902. godine Waltcr Suttoo, američki stuclent medi-
cinc, i Thcodour Bovcri, nemački biolog, nezavisno jcdan od
drugog predložili da hromozomi mogu biti nosioci nasleđjva-
nja (siika 1.4). Zatim, Thomas Morgan transformiše Sutonovu
hromozomsku teoriju u teoriju gena, a Alfons J anssens tiočavo
formiranje hijazmi izroedu homologih hromozoma tokoni me-
joze. Tokom kasnih dvadesefih godina 20. veica, a z.atim 1930.
godine Cyril Daiiiiiglon postaje vodeći svetski citolog, omogu
ćovajući da se ražjasni struktura hroniozoma korišćenjcm lala
saknpljenih za vreme ckspcdicije u Persiji. Tokom 1920. termin
genom (genome) ulazi u naučni rečnik,sjedinjujući rečigenorn
(gen na nemačkom jeziku) i orne za hromozome.
Kada je Mendelovo nasleđivanje prvi put povezano s hro-
mozomima, mislilo se da je normalan broj hromozoma kod
jjudi 48, iako su se pojavljivaii i neki drugi podnci. Broj od 48
bromozoina dobijen je tokom istraživanja koje je 1921. godine
obavio Theophihts Painter, američlu đtolog koji je bio Boveri-
jev student. U stvari, sam Paintcr je imao nckc preparate koji
su jasno prikazivali 46 hromozoma, mada se i on na kraju ipak
zadržao na broju 48. Te razlike su verovatno poticale od lošeg
kvaliteta preparata, jer ćak i u ranim pedeselim prošlog veka
nailazimo na to da citolozi broje 48 hroinozoma. Tek 1956.
godine Tjio i Levan su utvrdili da je tačan broj hromozoma
čoveka 46, a to je bilo tri godine posle otkrića tačne strukture
DNK.
Tokom narednih godina, dokazano je da neki poremećaji
kod Ijudi mogu bili izazvani delecijom ili duplikacijom celog
hromo2oma, kao i promenama u samo jednom genu. Hromo-
zomske aberacije biće opširnijc prikazane u poglavlju 18. Neke
hromozomske aberacije, koo što su translokacijc, javijoju sc u
porodicoma (str. 47) i mogu sc nasledivoti u skiadu s iMcndc-
lovim zakonima.
DNKKAO OSptpVA NASLEtmAMJ M
Dok se 1953. godine J amesu Watsonu i Francisu Cricku oprav-
dono pripisuje otkrivanje strukture DNK, moramo ipak istaći
da su oni bili zainteresovani za taj projekal isključivo zbog važ-
ne uloge DNK kao genetskog materijala, što je usfanovljeno još
1940. godine. Hanije sc verovaJ o da sc nasjedne osobine prenose
prelco proteina, sve do trenullta kada sc sbvatilo da je njihova
molckularna struktura isuviše gJ omazna. Nuldeinske kiseiine su
otkrivcnejoš 1849. godine. Fretl Griffith je 1928. godine, radeći
na dva soja slreplococcusa, došao do zaključka da osobine jed-
nog soja mogu da sc prencsu na drugi proccsom koji je nazvao
prmcip transfonnacije. Doksu J 944. godinena Rockcfcllerlnsti-
tute u Nevv Yorku ispitivoli pneumococcus, Oswald Avery, Mac-
I)'i) McCarty i Colin MacLcod ustanovili su da je DNK nasledni
materija). Cak i tada su ninogi naučnici širom sveta to otkriće
posmatrali s velikom skepsom - DNK, smatrali su oni, somo
je jedan najobičniji molekul s mnogo ponovoko, četiri različi-
fa mikJ eotida - sve u svemu, veoma nezanimljivo. Genijalnost
Wotsona i Cricka sa Univerziteta u Combridgu bila je usme-
rena baš na strukturu DNK, koja će objasniti suštinu biološke
reprođukcije, a njena elegantna dvostruka zavojnica izdržala je
test vremena. Presudno 7.anjihovo otkriće bila je kristalografija
X-zracima, kojom su Mourice Willcins i Uosalind Franklin na
King’s College u l.ondonu potvrdili strukturu DNK.
Veza između redosleda baza u DNK i redosleda aminoki-
sclina u proteinu - genetski kod - olkrivena je 1960. goiliue u
soJ istichanim bioheniijskim ekspcriinenliina. Tako jc postaJ o
moguće da se predvidi da će promena bazo ti DNK vodili pro-
meni oniinokiseline u proteinu. Ipalc, polvrda lih predvidanja
morala je da sačeka metode sekvencioniranja DNK koje su
postale moguće posle olkrića rekoiubinantnih DNK lehnika.
. ' v r , m m :^ :
■■•.■■■ •'".■'■■■’- ~:'><£••C4i‘.Vii'p:--'>j'-;-"‘'-‘V*r:A ; •-
j p | p ^ ' ;
. .v .:': ''M^O1:■
V. ^■■''^3<T '- •* *&$L-^f'
’ • ' ’
liitercsanlno je, medulim, <!aje prva nasledna osobina koja je
bila icteaufikovana nu jnolekularnom nivou oLkrivena još 1957.
godine sekvencioninmjem prečišćenilt proLeina. Bi]a je lo ane-
niija srpastih ćelija naslala mutacijom gcna koja je ulicala na
sekvencu aminokjseJ ina proteina krvi, liemoglobina.
WmA mšicA
I5re nego što se vratimo islorijskorn razvoju genetike čoveka,
napiavičemo maltt digresiju da bismo shvatili da to neobično
biće, voćna mušica, ima ogroman značaj za genetička istraži-
vanja. Voćna mušica, Drosophiln, poseduje nekoliko pogodnib
karakteristika za izučavanje genetil<e:
1. L akose ttzgaja u laboraloriiskim uslovima.
2. Brzo se reprodtikuje, što omogućava dobijanjc 20-25 ge-
ncracija godišnje.
:k m :u : i m . [ : ’> ' :"
. ■- ; v".“ :^:- 'f ek " " :'. ■
'" K M aM v«
- : #» '' ;•;•;;•.;V>‘*-;;.£.
Sl i ka 1A
Hromozoini su podeljeni u dve ćed<e
ćelije tokom različitih faza mitoze.
A-metafaza, B-anafaz3, C-telofaza.
Ponašanje hromozorna u ćelijskoj deobi
(mito/i) (Jw<ilji iije je opisario u ixjglavlju
3. (lotoarafije dobijene zahvaljujući dr K.
Ocroft, Gradska bolnica, Nottingham.)
l’oseduje određen broj lako prepoznatljivih svojstava, kao
što sti izvijenti krilu i žulo lelu, koja se nasleđuju preina Men-
delovim zakonima.
4. Drosophila mclanogaster, najčcšće proućavana vj'Sta, iina
sanio četiri para hroiiiozoma, Icoji se medusobno razlikuju, te
sc mogn vrlo laico identifikovatl.
5. Hromozomi u ćelijama pjjuvačnih žiezda J arvi Drosophila
za sada sn medu najvećim u prirodi s obzirom na lo da su oko
100 puta veći od onih u ostalim telesnim ćelijama.
Posmalrajtjći te jedinsh'ene osciliine, jasno jfi zašto se vočna
mtišica veoma mnogo koristila u rnnim eksperimentiina ukr-
štanja, a i danas iroa veiiku važnost za biologiju razvića, gdc sn
saznanja o homologiji gena u životinjskom carstvn omogućila
naučnicima da identifikuju familijc gena koje sn važne za em-
hriogenezu čoveka (poglavJ je6). Bez obzira na ogromna dosli-
gntića ti istoriji genctike, značajnoje napomenuti da jesekven
cioniranje JSO miliona baznih parova Drosophiln nfdttnogasler
završcno tck J oajcm 1999. godine.
I5T0RI J A TIl J TICAJ G Ć N S T I K f f ^ l ^ ^ l i '
.p.GECi. {VSEDICINSKS GENETIKE
Osim već pomenulih naučnilo kao što su Pierre de Maupertuis
i J oseph Adams, čija se radoznaJ ost odraziJ a 11a proučavanjc
polidaktilije i aibinizraa, bilo je i mnogo drugih koji sc jnogu
smatrati pionirima gcnetike. J nhn Dnlton, ugJ cdni atomslci te-
orctičar, ustanovio je da se izvesni poremećaji, prc svega dalto-
nizam i hemofilija, naslcđuju preko poJ nog hromozoma X, od-
nosno kao X-vezano nasledivanje. Do danas sc sicpilo za bojc
naziva daltonizam, po J ohnu DaJ tomi. Naravno, ti utcmcJ jivači
Inunane i medicinske genetike mogli su samo da spekulišu o
prirodi naslednih mehanizama.
Godine 1900. MendcJ ov istraživački rad je ponovo izbio u
prvi plan. Njegove naučne radove su citiraJ i skoro istovrcroeno
evropski botaničari - Dc Vries (UeJ andija), Corrcns (Nemač-
ka) i Von Tscherniak (Austrija) - te možemo slobodno reči da
je upravo to obeležilo stvarni početak međiđnske genctike i
pružilo ogroman podslicaj u proučavanju naslednih bolcsli.
Prvo priznanje u otkrivanju osobina kontrolisanili pojedinač-
nim gcnom podelili su William Bateson i Archibald Garrod,
koji su u svojim zajedničkjm naučnim radovima izneli da je
aikaptonurija redak recesivni poreinc&ij. Pri tom u relativno
benignom stanju osobe izlučuju urin tamnc bojc koju uslovlja-
va prisustvo homogenlb.ioske itiseline koju pacijent nc možc
da metaboliše (str. 162). U ranom detinjslvu taj poremečaj se
može prepoznati po tamno obojcnim pelenama, dok se kod
odraslih niože pojaviti artritis u zglobovima. Shvativši da se
radi o naslednom porcmcčaju koji je izazvan hcmijskim procc
som, Garrod je 1908. godine uveo termin urođena greška meta-
bolizma. Ipak, njegov rad je dosta zanemarivan sve do sredine
dvadesetog veka, Ij. do pojave elektroforeze i liromatografije
koje stt omogućilc revolucionarnipočetak biohemije. Otkrićem
nekoliko stotina takvih porcmcćaja označcn jcpočetak razvoja
novog polja istraživanja, biobemijskc gcnctilce (poglavlje 11).
Priča o alkaptonnriji značajno je obeležila skoro ceo dvađeseti
vek.počevšj s Garrodovim originalnim zapažanjem recesivnog
nasledivanja J 902. godine, a kuJ minirajući s kloniranjem relc-
vantnog gena na hromozomu 3, 1996. gotline.
Tokom dvadesetog veka postajalo je sve jasnije da su na-
sletlni faktori povczani s mnogim osobinama, a đa su pri tom
uldjučeni i različiti genetski mehanizmi. Smatralo se da nasle-
divanje osobina možc biti: pod uticajem pojedinalnih gena i
hroniozonm, ili multifaktorsko. Sada postaje sve jasnijc da jc
uzajamno delovanje različitih gena (poligcnsko naslcđivanjc)
vrlo značajno kod izvesnih bolesti, ali da mora biti ukJ jučcna i
nova kategorjja - stečeno somatsko nasledno oboljenjc.
POREMEĆAJ IIZAZVANI DEJ STVOjVŠ
J E0N06 GENA - MOMOGEMSKO
SSSASLEĐIVAI'fJJE
Osim alkaptonurije, Garrod je pokazao da se recesivno nasle-
divanje može dokazali i kod aJ binizma i cistinurijc. Ubi-zo se
otkrivaju i drugi primeri, a naprcdak u nauđ dovodi do otkri-
vanja novih bolesti. Do J 966. godine, idenlilikovano je skoro
1.500 porcmećaja ili osobina kontrolisanih jcdinim genom, a
pokrenuto je i izdavanje kataloga. Taj katalog je objavio ame-
rički lekar Victor McKusick (slika J .5). Do 1998. godine, kada
je izašlo iz šlampe i 12. iz.danje,katalog je sadržao više od 8.500
odrednica (slika 1.6) P.azvoj „McICusickovog kataloga" bio je
očigledan. Dostupan je i danas i možcse naći na internetupod
naslovom Online Mendelian Inheritance in Man - OMI M. Do
sredine 2006. godine OMJ M je sadržavao 16.808 odrednica.
HROtVšOZOMSKE ABERACIJ E
ZahvaJ jujud novim, poboljšanim tehnikama za proučavanje
hromozoma, 1959. godine otkriveno jc da višak hromozoma
21 (triiomija 21) jzaztvn nastanak Downovog sindroma. Ubrzo
pošto je otkriven Downov sindrom, iste 1959. godine otkriveni
su i Klinefelterov i Turnerov sindrom. I dentilikaciji hromo-
zomskih abcracija doprinela jc signrno i tchnika traka uve-
dcna 1970. godine (str. 32) koja je oniogućila da se pouzdano
utvrde pojedini hromozomi, kao i da sc potvrdi da deiecija ili
dupJ ikacija čak i vrlo inalogsegmenta hromozoma može imati
razorno dcjstvo tokom razvića čoveka (poglavljc 18).
Najnovija istraživanja pokazuju da nekoliko retkih bolcsti
izaziva poteškočc pri učenju, a nastaju i fizičlđ porcmcćaji
zbog gubitka takn sićtišnog hromozomskog materijala č.iji sc
ncdostatak ne bi mogao otkiiti ćak ni upotrebom nnjsavršeni-
jcg milcroskopa. Te bolesli upućuju na niikrodeleeione sindro-
me koji se mogu dijagnosticirati pomoću tehnike poznate kao
5"V; 1 - •>
Victor McKusick. snimljen 1994; njegcvi pronalasci i katabzi bili su
veoma značajni za meclicinsku cjenctikn.
iVlURI^rgjTCAj (SfNFTKI; rtA'r,;Epiar,"j
11000 ( - - - '■;-
S 10000
o 5000
§ 8000
c 7000  
“ 6000 '
;Š 5000
.£ -1000
| , 3000  
» 2000 . '■•■.
” 1000I I.
1966.'68. 71. '75. '78. '83. '86.,88.,90.’92.'!M. '97.2003.
Godina
Sfika 1.6
Histogram prikazuje brz porast u otkrivanju bolesii I osobina koje
se nasleđuju monogenski. (Preuzeto iz McKusickovog kaieloga,
1598. i OMIM - pogledati u Prilogu.)
Jluorescenlna in-situ hibriaizacija (FISH Pluorescenl ln-Silu
Uybriilisation) koja kombinnje klasične hromozomske anali-
ze (ciiogenctika) s ninogo savremenijom DNK dijngnostičkoni
tehnologijom (molekularna genetika) (str. 34). Vrlo je verovat-
no da će se sve više koristiti nova tehnika mikroniza s kompara-
tivnom genomskom htbridizacijom, tj. microarrav CCH (Com-
parative Genomic Hybridisation) u dijagnostici takvih bolesti
(str. 37).
MULTfFAKTORSK! POREMEĆAJS
Francis Galton, rođak Charlesa Darwina, bio je vrlo zaintere-
sovan 7.a proučavanje I judskih svojstava kao žto sti rast, telesna
gratia i inteligencija. Većina njegovih islraživanja zasnivala se
na istraživanju iclentičnih blizanaca, lokom kojih jc došao do
zaJ djučka da su razlike u tim parametrima u velikom broju slu-
čajeva rezultat uticaja sredine. Galton je taj koji je n genelikn
uveo pojam koejicijenta regresije, kao rnerti za procenjivanje
stepena sličnosti medu različitim rođacima. Taj koncept je ka-
snijc prošircn i u njega su uključena Mcndelova otkrića da bi
se šlo bolje objasnilo da svojstva kao što su visina i boja kože
mogu biti odredena interakcijom rnnogih gena, koji imaju
mali aditivan efekat. To je polpuno suprotno svojstvima koja
su monogenska i čije jc dclovanjc nezavisno i bez aditivnog
efekta.
Upravo taj model kvantitativnog nasledivanjn danas je pri-
hvaćen i prilagođen da bi se objasnio uačin nasledivanja kocl
relativno čcstih bolesti (poglavjje 9). Ovde spadaju kongeni
talne malformacije kao što su rnscep usne i nepca, kao i hiper-
tenzija, dijabetes i Alzheimerova bolest. Najnovija islraživanja
su potvrđila da geni s različitih lokusa deluju udruženo i tislov-
Ijavaju podložnost na različile štetnc efekte okoline. Nedavna
istraživanja su potvrdila da mnogi geni učestvuju u izazivanju
porcmcčaja kod odraslih, nli nažalost, moramo priznali da je
naprcđak u identifikaciji spccifičnih osctljivih lokusa prilično
spor. Takode, vidi se da kod nekih bolesli, kao štoj e dijabeles
li pl , različiti geni mogu imati manji ili veći ulicaj u odredivanju
podiožnosti (str. 219). Na kraju da zaključimu da multifaktor-
ska ili poligenska dejstva imajti važan uticaj na hronične bolesti
odraslih (poglavlje 15).
STEČENE SOMATSKO-GENETSKE BOLSSTS
Ne postoje sve genetske greške još od začeća. U jednom pro-
sečnom ljudskom veku dešavaju se milioni i milioni dcoba
ćelija (mitoze). Za vreme svake mitoze postoji mogućnost da
se pojavi mulacija u oba pojeđinačna genska alela upravo zato
što DNK kopira greške, alj i zbog brojnih promena u broju
hromozoma koje se pojavljuju kao rezultat pogrešnog ruzdva-
janja hromo7.oma. Nagomilavanje somatskih mutacija i hro-
mozomskih aberacija igra presudnu ulogu n izazivanju kance-
ra (poglavlje 14), utiče na porast incidence ozbiljnih oboljenja
tokom starenja, a utiče i na sam proccs starenja. Zato je neop-
hodno da se shvati da sve bolesti s genetskom osnovom nisu
nasledne.
Pre nego što predemo na 2načaj naslednih bolesti, morali
bismo da opišemo još nekollko pojmova.
Incidenca
lncidenca predstavlja stopti pojave novih slnčajeva. Na primer,
ako imamo incidencn nekog poremečaja koja je u razmeri
1:1000, u proseku će jeđno novorodenče od 1.000 rodenih bili
s tim poremcćajem.
Prevalenca
Ovo se odnosi na proporciju populacije koja je 7.ahvaćena bo
lcšću u datorn trenutku. Prevalenca genelskih boksti je uglav-
nom niža nego incidenca rađanja zbog skraćenog životnog
veka ili zato šlo se bolcst javlja kasnije tokom slarenja.
U čestai ost
Uicslaiost je opšti termin komenedostaje naučna specifičnost.
I pak, inoramo napomenuti da se ta reččesto uzima kao sino-
nim '/xi incidencu kada računamo „učestalost" gena.
Kongenitalne anomalije
Kongenitahii označava poremećaj koji postoji na rodenju.
Tal«), rascep ncpca predstavlja primer kongenitalnih anoma-
lija. Genctsld poremećaji koji se javljaju u kasnijim godjnama
nisu kongcnitalni (npr. Huntingtonova bolest) nili su sve kon-
genitalnc anomalije genelskof; poreJ da (kao što Sti fetalni pore-
mcćaji, koji su obrndeni u poglavjju 16).
2! & lh ČAi 4SENETSIC!
USiX»VUENIH B O t E S T f
Dvadeseti vek sigurno predstavlja vck kada jc postignuf naj-
veći naprcdak na svini poljima mcdicinc, a pre svega jia poljn
javnog zdravlja i terapeutskih metođa, usled čega su mnoge
holesti promenjene, a naročito raste broj otkrivenih genetskih
faktora koji izazivaju boiesti u svim životnim periodima. Dok
su genelski uzroci za neke parametre kao što su perinatalna
smrtnost nepromenljivi, gde jc apsohitni broj slučajeva sa is-
ključivo genetskim uzrocima verovatno ostao konstantan,
dotle je njihov doprinos ukupnom broju poraslao u odnosn
na druge uzroke, ređmo infekcije koje su u opadanju. Što se
tiče hroničnih bolesli odraslih, ukupan doprinos genetike je
sasvim sigitrno porastao, deloni i zbog toga što je iivofni velc
duži, pa se samim tim javljaju i veće mognćnosti štetnih inte-
rakcija genetičkjh faktora i okoline, kao što je to kod srčanih
oboljenja i diabetes mellitusd.
U slcdećih nekoliko odeljaka posmatračemo iiticaj genet-
skili faktora na bolest u različitim životnim periodima.
Spontani pobačaji
Hromuzoinske aberacije postojc u 40-S0% evidentiranih poba-
čaja u prva tri meseca trudnoće. Možcmo reći da otprilikc jed-
na od šest trudnoća rezultira spontanim pobačajem, pa 5-7%
svih evidentiranih začeća predstavlja zaćeća s hromozomsldm
poremećajem (str. 2ć.l). Te vrednosti bilcbi i mnogo više ako bi
se u lu stalistiku ukljućile i sve neevidentirane trudnoće. Vrlo
je verovatno da veliki udeo u pohačajima s normalnom hro-
mozomskom strukturoni imaju katastrofalne submiluoskop-
ske genetske greške.
Novorođene bobe
Od sve novorodenčadt, 2-3% ima najmanjc jcdan kongenitalni
poremećaj, od kojih je najmaojc 50% pronzrokovano iskljući-
vo ili delimično genefskim faktorima (poglavlje 16). I ncidenca
hromozoniskih aberacija i poremećaja na pojedinačnom genu
kod novorođene decc iznosi oko 1: 200, odnosno 1:100.
Detinjstvo
Procenjuje se da genetsld poremećaji uzrokuju 50% slućajeva
pojave slepila, problema sa sluhom i ozbiljnih probkma u uče-
nju kod dece. U razvijenim zemljama, genetski poremećaji i
kongenitalne malformacije zastupljeni su kod 30% od ukupnog
broia hospitalizovane dece. Što se tiče smrtnosli kod dece, taj
udeo je veći i iznosi 40-50%.
Odrasli
Oko 1% svih malignileta nasleduje se monogenski, a izmcdu
5% i 10% uobičajenih kancera, kao što su kanccr dojki, dcbc-
log creva i jajnika, imaju vrlo jaku naslcdnu komponentn. Do
25. godine života, 5% populacije bićc zahvaćcno nekim pore-
mećajem u kome će genelski faklori igrati vrlo važnn itlogu.
Uzimajući u obzir genelski danak kanceru i karđiovasknlarnim
oboljenjima, kao šlo su koronarrio-arterijska okluzijn i hiper-
tenzija, procenjcno je da će više od 50% starije populaciie u
razvijenim zcmljama imali ncki geuelski determinisan medi-
cinski problem.
•; ISTORUAT
'ŽNAČAJNA NOVA DOSTIGKUĆA
Slobodno možemo reći da proučavanje genetike i njcne uloge
u bolestima ljudi predslavljn jednu od najzanimljivijih i naju-
ticajnih grana medicine. Počev od 1962. godine, kada su Fran-
cis Crick, J ames Watson i Maurice Wilkins dobili Nobclovu
nagradu za tumačenje struklure DNK, to značajno i najveće
priznanje dodeljcno je još 19 pula naučnicima koji su radili u
oblasti genetike čoveka imolekularncgcnctike ili pakna nekim
srodnim istraživanjima (tabela 1.1). Ti pionirski koraci razvili
su se u jeđnu bogatu molekularno-tehnoiošku indtistriju s ra-
zličilom primenom, kao šlo je razvoj genetski modjfikovanih
biljaka otpornih na bolesti, zatim upotrcba genetski modifiko-
vanih životinja za proizvodnju lekova, kao i moguće uvodenje
vakcina baziranih na DNK koje bi se primenjivale u slučajc-
vima kao šlo je malarija. Danas velike farmaceutske kompa-
nije sprovode ozbiljne projekte vczane za istraživanja DNK u
farmakogenomici u cilju razvoja tcrapije lckovima „skrojenim"
po ličnom genetskom modelu.
PROJEKAT 6EN0MA ČOVEKA
Kao što se vidi, DNK tehnologija se razvijala vrlo brzo. Gru-
pa američkih naučnika vizionara uspeia je 1988. godine da
ubedi američki kongres da finansira medunarodni program
za sekvencioniranje celokupnog genoma čoveka. Program je
počeo 1990. godine i trajao je do 2005. godine, a za njega je
trebalo odvojiti tri roilijarde dolara. Otpiilike 5% te svote bilo
je namenjeno proučavanjit etičkih i socijalnih uticaja novih
saznanja, otkrivanju potencijalno velikog uticaja na politiku
javnog zdravstva, skrining prograrnima, kao i ličnom izboru.
Taj projekat sc po svojoj složcnosti mogao uporedili s misi-
jom svemirske letclicc Apolo na Mesec. .Što se tiče praktične
strane, dugotrajne koristi koje laj projekat možc pružiti vero-
valno će biti mnogo dragocenije. Skica DNK sekvencc- od tri
milijarde baznih parova uspešuo je završena 2000. godine, a
komplelna sekvenca jc objavljena n oktobru 2004. Pre završne
faze iog projekta, verovalo se da možda postoji oko 100.000
gena koji kodiraju proteine i određuju kako će izgiedati ljudski
život. Svi su bili veoms iznenađeni kada su naučnici otkrili
nmogo manji broj gena, izmecht 25.000 i 30.000. I pak, inora-
mo uzcti u obzir i činjenicu da mnogi geni mogu da obavljaju
više funkcija, što je u nekitn slučajevima stvaralo i problcme
u klasifikaciji bolesti. Neposredna korist od podataka dobije-
nih sekvencioniranjem najviše se ogleda krnz istraživanja koja
su vodila do preciznijih dijagnoza, kao i do bolje organizpva-
nih savetovališta za porodicc s genetskim boleslima. Naslaje
pravi procvat ogromnih i dltgolrajnih istraživanja populacija
zahvaljujući uspešnom projektu genoma čoveka. Na primer,
cilj engleske Biobanke jeste da salcnpi 500.000 pojedinaca sta-
rosne dobi izmedu 40 i 09 godina, da bi se proučavala progre-
sija čestih bolesti, uticaj životnog stila oboleJ og, kao i genetske
prcdispozicije.
Posnifltiano dugoročno, nadamo se da će sve bolje razu
mevanje ekspresije gena voditi do razvoja tiovih strategija u
prevenciji i lečcnju monogcnskih, ali i poligenskih poretnećaja.
:K(TMAiV.EDIC:N‘U
Tabbla 1.1 Otkrića u genettc-i|a'
Godina Dobitnici nagrade Otkriće
1962. Francis Crick,
JamesV/atson,
Maurice Wilkins
Molekulama struktura DNK
1965. Francois Jacob,
Jacque Monod,
  Andre Lvvoff
Genska reaulacija
1966. Peyton Rous Onkogeni virusi
1968. fiobert l-lnlley,
Gobind Khorana,
Marsiiall Nirebeig
Dešifrovanje genetskog
koda
197b. Uavid Baitimore,
fienaio Oulbecco,
HowardTemin
Interakcija virusa tumora i
jedarne DNK
1978. Wemer Arber,
Daniel Nathans,
1lamilton Smith
Restrikcione endonukleaze
1980. Batu] Benacerraf,
Jeon Dausset,
George Snell
Genetska kontrola imunog
odgovora
1983. Barbara McClintock Mobilni geni (transpozoni)
1985 Michel Brown,
Joseph Goldstein
Čelijski rcceptori
u familijarnoj
hiperholesterolemiji
1987. SusumuTonegawa Genetski aspekt antitela
1089. Michael Bishop,
Harold Varmus
Proućavanje onkogena
1993. Ricterd Roberts,
Phillip Shorp
.Podeljeni tjcni'
1995. Edward Lewis,
Christiane Nusslein-
Volhard, f ric VVieschaus
1lomeotski i drugi gerti
razvića
1997. Stanley Prusiner Prioni
1999. Gunter Blobel Signalizacija transporta
proteina
2000. Arvid Cailsson,
l'aul Greengard,
Eric Kandel
Signalna transdukcija u
nen'nom sistemu
2001. leland Hartvvell,
Timothy Hunt,
Poul Nurse
Regulalori ćelijskog ciklusa
2002. Sydney Brener,
Itobert Horritz,
lohn Sulston
Genetska regulacija razvića
i progtamirana smrt ćelije
(apopioz3)
2006. Andrew Hre.
Craig Mello
Interferenca RMK
Iaku možeino govorili o usponu tchnologija brzog sekvencio-
niranja DNK, one su još uvck u razvojnoj fazi; ipalc, u doglcd-
no vrcme umnogorne će proširiti i olakšati genetska testiranja.
Takve primene će u velikom broju slučajeva imati važnc ctičkc
i društvene implikacije.
'GENSKATERAP.IJ A
Većina genctskih oboljenja ođoleva konvencionalnom naćinu
lečenja, pa uspešno modifikovanje genelskog koda u ćelijama
nekog pacijenta predstavlja vcoma interesantan aspckt istraži-
vanja. Uprkos znaćajnim ulaganjirna i opsežnim istraživanji-
ma, uspeh u lečcniu ljucli je do sada bio ogranićcn na nekoliko
vr)o rctkih imunoloških porcmcćaja. Za nekevrlo ćeste boiesti,
kao što je cistićna fibroza, giavni problemi su postali ođre-
divanje normalnih populacija ćelija, a pri tom su savlađatie
preprekc prirodne ot'ibrane tela kao i klentifikovani pogodni
neimunogeni vektori. I straživanja genc(sl<ih poremcćaja, kao
što su cistična fibroza (slr. 291), zstim Huntingtonova bolest
(str. 282), kao i Duchcnneova mišićna distrofija (str. 297), na
tniševima, mnogo su pomogla i poboljšala mogućnosti tslraži-
vanja, a naroćito su bitna u proućavanju biologijc ćclije kod iih
bolesli. Osim istraživanja gcnskc terapijc (slr. 342), moramo
naglasiti da u posledoje vreme postoji povećan optimizam u
otkrivanju novilt terapija lekovima i lečenja slcm (matičnim)
ćelijatna (str. 347).
I M TERf'jET
Pristup sve boljim načinima informisanja kada je genetika u
pitanjti mogtić je zahvaljujući odličnim bazama podataka na
internelu, od kojih smo ncke najbolje naveli u priiogu. Baze se
redovno ažuriraju : omogućavaju trenutni pristup ogromnom
broju najnovijih informacija. Mogućnosl pristupa bazama, kao
šlo su Genomska baza podataka (Genome Dalabase) i Ranka
gena (GenBank), omogućava natttiiicima brz uvid u I donirane
gene, daje detaljnu sekvencu gcna, zatim mesto gcna na hro-
mozomu i način ekspresije gena. Za kliničare, pak, OM)M pt u-
ža bogat prikaz svih poremećaja koji se nasleđuju prerna Men-
đclu, ukljnčtijući i priklndnc kliničke detaljc i važne reference.
Danas je svima jasno da se samo elektronskom tehnologijom
može praliti ta ckspiozija na svim poljima genetskog istraživa
nja. Ipak, verujemo da neki tradicionalni izvori informacija, u
koje sigurno spada i ova Icnjiga, neće postati zastarelo sredslvo
informisanja.
PRjEPOBUČEMA LITERATURA
Baird P A, Anderson T W, Ncwcombe H 13, Lowry R B ISJ88 Genctic Jis-
ordcrs in childrou anđ ymmg adults: a populnlion study. Am J Muni
Genel 42: 677-693.
Svcobuhvatna studijn inciđenee gencličkih poremećajn u Zcpculnoj urbnnoj
popuhciji.
Dvmham I, Shimi'/,u N, Roc HA el ;il 1999 Thc DN/\ i»cq»iencc nfhunian
chromosomc 22. Nafnrc 402: yJ89-49!i.
Prviizveilnj o komplelnoj sekvcnci jiulnog hromouotmi čoueko.
ISTOBJ Afl UTiCAJ oS|tlk£:K:A' MEiieNJ .'.
£mery A E H 1989 Portraits in mcdical gcnctics - Joscph Adar.is 1756-
18J8. JMcd Gcnct 26: JJ6-118.
Prikaz iivota londonskog lekaru koji j e izneo značajna zapuianja o naslcd-
nim bolestima kod svojih pacijenata.
GarroJ A E 1902 The incidcnce of alkaptonnria: a study in chemical indi'
vidua)ity. Lancet ii: 1916-1920.
Ključni rad u kome Garrocl iznosi da se alkaptonuria nasleduje na mendelski
nacin, a takođe zapaia da „brak prvih rodaka otnogučava da se ispolji
relka, obično rccf sivna osobina”.
McKusick V A 1998 Mcndclian inheritance in man, 1Jth edn. Johns Ilop-
kins University Prcss, Baltiniore.
Iscrpan katalog u tri tonia o svim poznatirn stanjhna i obclcžjima koja se
mendelski nasleduju.
Onlinc Meodelian Inheritancein Man, OMIM". Johns Hopkins Univcrsity.
Baltimore. Online. AvailabJe: http://www3.ncbi.nhn.nih. gov/omini/
On-lajn verzija mendelskog nasledivanja kod čoveka. koja $e redovno
obnavlja.
Ord V 1995 Grcgor Mcndcl: the first gcneticisl. Oxford University Press,
Oxford.
Detalina biogrnfija živola i rada moravskog svesienika koji je bio vvrlo mar-
Ijiv u nauci, a manje mu je ležala službo u parohiji*1
Ouellette F 1999 Intcrnet resources for the clinical gcneticist. Clin Gcnct
56: 179-185.
Votličkako pristupiti nekini od najkorisnijih on-lajn baza podataka.
Shapiro R 1991 The human blueprint: thc iace to unlock the secrcts of oui
genetic script. St Mariins Fre«, New Ybrk VVatson J J96S Thc* doubk*
hdix. Atheneum, New York.
Priča o otkriću strukltirc DNK, kakoju je video sam Watson.
SAŽETAK
® Karakteristika koja se manifesluje u hibridu (he-
terozigot) dominantna je. Recesivna karatoeristilca
sc ckspriHiira samo kod indiviđua s dve kopijc gcna
(homozigot).
0 Mendcl je ustanovio.da svaka osoba ima dva genska
alela za svaku karakteristiku: po jedan alel sc nasleđuje
odsvakog roditelja, ajedan seprenosinasvakodete. Geni
na različitim lokusima dehiju i razdvajaju sc nczavisno.
© Razdvajanje hioniozorna ža vreme čelijške deobe
omogučava i razdvajanje gcna.
© Genetički poremcćaji se javljaju kod najmanje 2%
prevremeno rođene dece, kod 50% slučajeva slepila,
gluvoće i poremečaja u učcnju u detinjstvu i čine 5%
uzroka smrli populađje do 25. godine.
© Molckulama genctika se nalazi u prvoro planu it
medicinskim istraživanjiroa. Projckat gcnoma čovcka i
budućnost genske terapije predstavljaju glavnc nove ini-
cijalive koje ćc revolucionarno doprineli lcčcnju genet-
skih boJ csti.
„Gospodinc, ne postoji ništa bcznačajno za tako malo bićc
kao što je čovek. Uprnvo proučavajuči male stvari otkrivajr.o
živoS, s ciljem da manje patimo, a vise se radujemo."
Samnel Jolmson
S obzirom na to da je naslcdni mateiijai smešten u čdjjskom
jcđru, nda se proteini .sintetišu u citopiazmi, u ovom poj’laviju
čcmo pratiti kalto teče proces l<oji vodi od gena do konačnog
genskog produkta.
Ovnj odeljak obuhvata osnovc biologiie ćelije s posebnim
osvrtom na struktum DNK, proces replilcacije DNK, tipove
selc/enci DNK, strukturn gena, gcnetskj kod, proces transkrip-
cijc i translacije, različite tipove mutacija, mntagcnc agcnsc i
reparaciju DNK.
CELiJ A
U svakoj telesnoj ćeliji, vidljivoj pod svetlosnim nijkroskopojn.
nalazi se citoplazma i tamno obojena struktura, nuklens ili je-
<Iro, koja sadrži nnslcđni mafcrij-.il u formi hroniozomu (slilca
2.1). Dvoslojni fosfo-lipidni omotač, plazma membjana, štit:
unutrašnjost ćelije, ali je istovremeno seleklivno propust'ijiv i
poseduje sopstvene integralne proteine koji su uključeni u pre-
poznavanje i komunikaciju između ćelija. U jcdru se itočava
tamnije obojena stniktura - nukleolus ili jeclarce. J edro je oba-
vijeno membranom, nuklearnim ili jedamhn omotačan, koji
ga razdvaja od citoplazme, a)i ipak dozvoljava komunilcaciju
kroz jedarne pore.
Cit.opla?.jna sadrži citosol, jiolutečne konzistencije, koji
obuJ ivata jastvorljive mateiije, kao i đloskeleljie strukturne
elejnenie. Pored toga, u citopJ azmi se nalazi endoplazmatiini
rctikulnm, kompleksni sistem vrlo finih mcđusobno povcza
nih kanala. Endoplazmatični jetikulum je, zajedno s ribozomi-
ma uključeu u sistero biosinteze proteina, a u njcnni se vrši
i siniezn lipida. Dmg« ćeJ ijske organele takode su smcštene u
ciloplazjjii, a inogu se videti samo pod elektronskim jnikro-
skopom. J edna od njih je Golđžijev aparat, koji je odgovoran
za selaeciju ćelijskih produkata, zaliin mitohondrije, kojc učc-
stvuju u proizvodnji energije preko metaboiičkog puta oksiđa
livne fosforilacije (st.r. 226), a takoćle i peroksizorni (str. 173) i
lizazomi, lcoji učestvuju u degrtidaciji i izbacivanju produkata
ćclijskog metabolizma i toksičnih rnolekula.
: ĐfK - NASLEDNl MATERiJAL
SASTAV
NukJ einslce kisejinc su građene od dugačkjh polimera u čiji sa-
stav ulaze pojcdinačni moJ elcuIi, poznati kao nukleotidi. Svaki
nukleotid je sastavljen od azotne baze, molekula šcćera i fosfat-
nc grupc. Azotne baze se dele na purine i pirimidine. U purinc
spadaju adenin i guanin, a pirimidini su citozin, timin i uracil.
Postojc dva tipa nukJ einskih kiseJ ina, ribonukleinska (HNK)
koja sađrif.i petočlani šečer ribozu i dczoksiribtmukleinskn ki-
selina (DNK), u kojoj je hidroksilna grupa na mcstu 2’ ribozc
zajncnjena vodonilcom (znači jedan molekul kiseonilca je iz-
gubljen), pa je to šećer dezoksiriboza. I DNK i RNK sadržc
pui’inske bazc adenin i guanin, te pirimidinsku hazu citozin,
dok se timin nalazi samo u DNK, a uracjl samo u RNK.
RNK jc prisutna u citoplazmi, a u naročito visokim konccn-
tracijama ima je u jedarcu unutar jedra. S druge strane, DNK
se pretežno nalazi u hromozoniima.
STRUKTURA
Ako su geni zaista sastavljenj od DNK, neophodno je da ona
ima dovoljnosloženu strukluru da bi mogla da obezbedi veliku
raznolikost mnogobrojnih gcna, ali da u isto vrcme bude spo-
sobna da se reprodukuje tako da u svakoj ćejjjskoj đeobi pro-
izvcdc kopiju identičnu samoj sebi. Godine 1953, na osnovu
studije difrakcije X-zralca, AVatson i Criclc, predložili su model
strukture DNK jnoJ ekula lcoji zadovoljava sve osnovne zahle-
ve. Oui sti zaključili da se molekul DNK sastoji od dva poli-
nukleotidna lanca koji grade dvolančanu zavojnicu - heliks.
Kičma - olcosnka svakog J anca formira sc prelco fosfo-diestar-
skih veza između 3’ i 5’ ugljenika susednih šećera, dolc su dva
lanca povezana vodoničr.im vezama iz.medu azotnih baza, koje
su usjnerene prcma centru zavojnice. Polarnost svakog DNK
ianca odredcna jc položajcm šećer-fosfat okosnicc. Kraj lanca
koji sc završava 5’ ugljenikovim atomom mokkula šećera na-
ziva se 5’ lcraj, a kraj lanca koji se završava sa 3’ ugljcnikoviui
atomom zovc se 3’ kraj. U DNK spirali 5’ kraj jednog Innoi
stoji nasuprot 3’ J ciaja drugog lanca, to jest oni imaju suprotnu
orijentaciju, pa se J caže da su antiparalelni.
Raspored baza u molekulu DNK nije slučajan. Naime, purin
izjednog J anca uvelcse sparujes pirimidinom iz drugog, spcci-
fičnim sparivanjem baznih parova - guanin izjednog lanca je
POGLAVLJ E
Cel i j ska i mol ek ul ar na
osnova nasl eđi vanj a
ĆaiJ SKA I
omotač ' Mi,0h0ndrija ---------------- Goldžijev aparst
------Lizozom
Sl i k a 2.1
Oijagramski prikaz životinjske ćelije
A
3‘-hidroksi
5‘-fo$fat Dezoksiriboza OH
. ^ M B E E E S T
Vodonićnc
r f t f ž : >/.;••• ve2e j \
. Y _ p . ®
CH S’-iosra!
3-liiJioksi
uvek par s citozinom iz drugog, dok j eadenin uvck par s tirni-
nom, tako da parovi baza formiraju komplementarne nizove
(slika 2.2). Za svoj rad Watson i Crick, zajedno sa Mauriceom
Wi)kij)soriom dobili su Nobelovu nagradu za medicinu i fizio-
logiju (slr. 9).
REPLIKACUA
Replikncija DNK pruža odgovor na pitanje kako se nasledna
inforinacija prenosi s jedne generacije na drugu. U toku de-
obe jedra dva lanca dvostrukc zavojnice DNK razđvajaju se
pod delovanjem en2ima DNK helikazc, svaki lanac odrcđujc
sintezu sebi komplementamog lanca zahvaljujući specifičnom
sparivanju baza, što dovodi do stvaranja dve „ćerke" DNK du-
plcksa koje su ideiuičjie sa oiiginalniin roditeljskim jnolckn-
loni. Tako kada sc ćclije dele, genetska inforjnacija je sačuvana
i nepromenjena preneta na obe ćerke ćeiije. Kcplikacija DNK
»a2vana je servikonzervntivnom jer je u molekuiima koji nasta-
jtf sanio jedan lanac novosintetisan.
Replikacija DNK se odvija pod ulicajem enzima DNK po-
limeraze, zapoćinje na više tačaka koje su oznaćcne kao me-
stn početkn replikadjc, formirajući strukturu u obliku slova Y
B
5' 3'
5' 3'
Dvostruka zavojnica DNK A. Sećerno-fosfatna okosnica i spareni nukleotidm bnci cfvostruke zavojnice DNK (P, foslat; A, ademn;T, i.imin;
G, guanin; C, cilozin). I>. Priko? dvostruke zavojnice DNK.
2
- poznalu kao replikaciona viljuška. Sinteza oba koinplenicn-
tarna antiparaleina DNK J anca odvija se u smeru od 5’ prc-
ma 3'. J edan lanac, poznat kao vođeći lanac, sintetiše se tokom
kontinuiranog procesa. Driigi J anac, poznat kao lanac koji za-
ostaje, sintetiše se ti delovima, koji se zovu Okazaki fragmenti,
a spajaju se u kontinuirani niz pod deJ ovanjem enzima DNJ <
ligaze (slika 2.3A).
Repiikacija DNK se odvija u oba smera 6d mesta početako
replikacije formirajući mehuraste struklure - replikativne we 
hure (slika 2.313). Susedni replikacioni počeci su udaljeni jetlni
od drugih 50-300 kilobaza (kb) i javljaju se u skupinama ili
replikacionim jedinicama od 20 đo 80 početaka po repiikaciji.
U svakoj repiikacionoj jedinici DNK replikacija se odvija u ra-
zličito vreme tokom S fazc ćelijskog cikJ usa (str. 41), asusedne
replikacione jedinice se udružuju sve dok se ne iskopira kom-
plctna DNK i dok se ne stvore dve identične ćerke molekule.
r-*s* v c c Mr »tr Tii i i .w «y g a n *1w i *O MiTUHMf:1- u ■.vjr .w,ry a v -1‘ *1
ŠT^UKTURA h r o mo z o ma
I deja da je svaki hromozom sastavljen od jedne dvostruke i&-
vojnice DNK naizgled je previše jednostavna. Sam hromozom
je innogo širi nego što je prečnik dvostruke zavojnice DNK.
Štavišc, ukupna dužina potpuno despiralizovane DNK u jcdru
svake ćelije čoveka iznosi nekoliko metara, dok je uknpria
dužina samog hromozomskog komplcmcnta manja od pola
milimctra.
To se možc objasniti činjenicom da pakovanje DNK u hro-
mozoine ukljnčuje nekoliko nivoa spirnlizacije i presavijanja
DNK. Pored osnovnog uvijanja DNK u đvostruku zavojnicu,
postoji i uvijanje oko sfernih histonskih „kuglica", pri čenni se
stvaraju nukleoznmi. Tercijarno uvijanje nukieožoma đaje hro-
matinske nili koje foririiraju duge petlje na skeletu nistonskili
kiselih proteina. Dodatno limotavanje u čvrste navoje omo-
gućava da hromozomi budu vidljivi pod svetiosnim mikrosko-
pom (slika 2.4).' Svc to zajcdno čihi sćJenoidni model strukturc
hromozoma.
TEPOVI SEKVEMO DNK
A l « sc DNK denaturišc, lanci sc mogu ponovo spojiti u dvo-
struku spiraht brzinom koja zavisi Od proporcije jedinstvenih
i ponovljenih rtukleotidnih nizova, tj. sekvenci. Proučovanjcm
kinetike reasocijacije DNK čoveka dokazano je da se 60--70%
genoma čoveka sastoji od jediristvehih nizova ili malog bro-
ja kopija DNK sekvenci. Ostatak genonia, 30-40%, sastoji sc
od repetitivnih ili visokorepetitivnih DNK sekvenci koje se ne
Šx&sassiuimmiiB8BmtP's
5
3 • • -V..
- koji
2aostaje
. \/oo'eć;
C' l»n«c
1
l ’
S WfMSS8St&S8&ffie@rr
J

I
.|.....
£>:
__^_ ____ ^
Novi Slari
lanci lanci
14
SSšks 2 3
Replikacij.i DNK. A. Deraljan dijsgrdm replikacije DNK. Od tnesta počeika replikacije sivaraju se replikacione viljuške i odvija
se asimetrična sinteza lanaca - kontinuirana sinteza vodećeg lanco i diskontinuirana sinteza lanca koji zaostaje uz spajanje
Okazaki fragtric-nata. B. Više rnesta početaka replikacije i semtkonzervativan način replikacije DNK.
CeuiJ SKA!
* dri
DNK Mukleozomi Hromatinska Ocspirnlizovani deo Petije Metafazni
dvostruko nit hromozoma hromatinske niti hromozom
2avojnica
Sliks 2.4
Uprošćeni đijagram predloženog solenoidnog modela DNK- spiralcacija vodi kn stvaranju vidljivc strukture hroinozoma.
-Vs)SSHBS«j>
translcribuju. Visokorepctitivna DNK sadrži uglavnom satclit-
nu DNK i rasute sekvencc DNK (olcvir 2.1).
J EĐARNI GENE
I zračunato je da se u jcdarnom genomu čoveka nalazi izme-
đu 25.000 i 30.000 gena. Distribucija tih gena vcoma varira
između.hromozomskib rcgiona. Na primer, heterohromatski
i centromerni rcgioni (str. 35) pretežno su nckodirajući, dok
5e u subtelomernim regionima (str. 36) zapaža največa guslina
gena. Hromozomi 19 i 22 su bogati gcnima, dok ;u hromo-
zonii 4 i 18 relativno sitomašni genima.Velićina gcna takode
Okvir2.1 Tipovi sekvenci DNK
Jedamesekvence (-3 x 10s b p )
Geni(-30.000)
Geni u jednoj kopiji
Muitigenske familije
Kia-.ične genske familije
Supcrfamilije gens
Vangenska DMK (jediristvena, repetitivna i visokorepetitivna)
Tandeinski ponovrt
Sateliti
Minisateliti
Tplomcrni
l-lipervarijabilni
Mikrosateliti
Rosuti
Kratki rasutijerlami elemertti
Dtigi rasuii jerlarni elernenii
Mitohondrijsko DNK (16,6 kb, 37 gena)
O a rRNKqeno
22 iKNKgena
pokazuje vcliku raznolikost - od tnalih gena s jednim egzonom
do velikib gena koji sadrže i do 79 egzona (npr. gen za distro-
fin, Jcoji zahvata 2,5 Mb gcnoma).
Geni ujednoj kopiji
Većina gcna čovclca ima nizove nukleotida u jcdnoj icopiji,
tj. jedinstvene gcnc. Oni kodiraju polipeptide koji sc uia2C u
saslav ćejjje ili obavljaju brojne ćelijske funkcije. j'i protcini
uldjučujtt enzime, hormone, receptore, kao i drttge strulcturne
i regulatorne proteine.
Multigenske familije
Mnogi geni koji imaju slične funkcijc nastali su od zajcdnič-
kogprcdačkog gena kojije najpre đupiiciran da bi zatim tolcom
evolucije njegove kopije divergirale. Zbog toga su sc pojavik
multigenske faniilije. Neke od lih familija se nalaze u grupama,
na primer grttpc alfa i beta globinskih gena na hromozomitna
16 i 11 (slika 2.5), dok su druge rasute po genomu i javljaju
sc na raznim hromozoroima, kao što je genska familija HOX
homeoblok (str. 86 ).
Muitigcnske familije se mogu podđiti na dva tipa: klasičnc
jamilije gena kojc pokazuju visok stepcn homoiogije sckvcn-
rj i superjamilije gena kojc imaju ograničenu homoiogiju se-
kvenci, ali su funkcionnlno povczane i iinaju slićne strukturne
domene.
Klasične familije gena
Kiasične fantilije gena obuhvatajtt, npr. biojne. kopije gentt
koji kodirajtt različite ribozomskc KNK koje se grupišu ktto
I ^ ^ A : q SNJOVAN ASL€ĐIVAN j a
5' C vC V«! a2 a l 0 3 '
Hromozom 16
•' ^ 8 P 3'
Slilca 2.5
Prikaz alfa i beta globinskih regiona na hromozoinima 16 i 11
tanđemski nizovi u rcgionima organizalorima jedarca na krat-
kim kracima pet parova akroccntričnih hromozoma (str. 31).
Postojc i različite familije gena za transporlne I INK (str. 18),
koje su rašpršene 11brojne skupine po celom gcnomu čovcka.
S uperf ami l i j e gena
Primeri snperlnmilije gena su HLA genski lokus (htimani ]c-
ukocitni antigen) na hromozomu 6 (str. 189), kao i geni za
T-ćtljjske receptore, koji iniaju strukturiiu liomologiju s geni-
ina za iimmoglobuline (Ig), (str. 85). Vernje se đa su ti gcni go-
tovo sigurno nastali duplikacijom prcdačkog gena, a da su po
tom, tokom evolucije divergirali i formirali superfamiiiju Ig.
S truk tura gena
Posle detaljne analize strukture beta globinskog gena čoveka
1980. godine, pojavila se sumnja u prvobitni koncept da gen
prcdstavlja kontinuirani njz. DNK sekvenci kojc kodjrajn pro-
tein. Otkrivcno jc da je gen mnogo duži nego što je potrebno
da bi kodirao protein beta globin, kao i da sadrži nekodiraju-
če interventne sekvence ili introne, koji razdvnjaju kodirajuče
sekveuce iii egzone (siika 2.6). Zapravo, pokazalo se da geni
koji se sastojc od ncprekinutih kodirajučih sekvenci u genomu
čoveka predslavljaju izuzetak. Broj i veličina inlrona u raznim
gcnima veoma su različiti, mada se čini đa je uobičajeno da
što su veći geni, to su veći i brojniji egzoni. Odredeni introni
mogu biti mnogo vcći od kodirajućih sekvcnci toga gena, a
kod nclcih je uočeno da sadrže kodirajuće sekvence za druge
gene (na primer, pojavljivanje gena u okviru gena). Geni se u
naslednoj osnovi čoveka obično ne preklapaju, već su odvo-
jeni jedan od drugog za oko 30 kb, mada se neki geni u HLA
kompleksu (str. 189) preklapaju.
Pseudogeni
Pascinanlna je pojava gcna koji sti kopije postojećih struktur-
nih gena i samim tim imaju strukturu vrlo slićnu njihovoj, ali
nisu funkcionalni. Takvi geni se nazivaju pseudogeni (str. 149).
Smatra se da mogu naslati 11a dva glavna načina: jedan je du-
plikacijom gena i istovremenom pojavom mutacija u kodira-
jućim ili na regulatornim elcmentima. Drugi je, pak, režultat
uvodenja koniplementarnih DNK sekvenci koje su nastale dej-
stvom enzima reverzne transkriptaze. na prirodno nastali iRNK
transkript, kome nedostaje promotorska sekveirca neopliodna
za eksprcsjju.
VANGENSKA DNK
Pretpostavljeni broj od 25.000-30.000 gena 11jednoj kopiji koji
kodiraju proteine, predslavljaju manje od 2% genoma čoveka.
Ostatnk gcnoma čoveka sastavljen je od repctitivnih DNK se-
Itvenci koje su mahom transkripciono rjeaktivne. One pređ-
stavljaju ju nk ili „otpadnu" DNK, ali neki regioni koji sn ostali
očtivani tokom evolucije verovatno iinaju ulogu 11regulaciji
genskc ckspresijc.
T andemski ponovl j ene DNK sek vence
Tandernski ponovljene DNK sekvence sadržc blokove tandem-
skih ponovaka nekodirajuće DNK, koji mogu biti ili rasuti ili
prisutni na ograničenjm mestima u genoimt. Tandcmski po-
novljene DNK sekvence se dele 11tri podgrupe - satelitnu, mi-
nisatelitnu i mikrosatelitnu DNK.
Satelitna DNK
Smatia se da satelilria DNI< čini 10-15% repelilivnih sclo'en-
ci DNK u genomu I judi. Ona sc sastoji od vrlo vclikjh serija
prostih ili deliinično složenih, kratkih tandemski ponovljcnih
DNIC nizova koji su transkripđono neaktivni i grupisani olco
centromera odredenih hromozoma. Ta klasa DNK sekvenci
Početak
Uanskripcijc
CAA1 TATA
blok blok J it
\ I
5
Promotorski
region
Hočetak
translacije-
kodon(ATG)
Kraj
transkripcije
Egzon 1
, r—
Cgzon 2
Intron 1 Inticn 2
*
.,c==t ..f.....
Kruj Ironslacije
- kodon (TAA)
Poliađenilacioni
signal
Prrkaz tipicne struktuie gena korJ čoveka
može se izdvojiti centrifugiranjem u gradijentu gustine kao
,,rnme“ ili „satelit" u odnosu na giavni deo (glavni pik) gc-
nomske DNK, po čemn je i dobiia naziv.
Minisatelitna DNK
Minisateltna DNKse sastoji iz dve famiiije tandemski ponov-
Ijenih kiatkih DNI<sekvenci, a lo su teiomcrne i hipervarija-
bilne ininisatelilne DNK. Obe su transkripciono neaktivne.
Tdomerna DNK
Terminalni deo teJ oniera hrojuozoma (str. 31) sadrži 10-I 5kb
taodeniskih ponovaka od po šest baznih parova (bp) DNK sc-
kvenci, koje su nazvane telomerna DNK. Telomerni ponovci
su neopbodni za integritet hromozoma tokom replikacije, a
dodaju sc hromdzomu pod đelovanjem specifičnog enzima
telomeraze (str. 31).
Hipcrvarijabilna minisatelilna DNK
Hipcrvarijabilna minisatelitna DNK se sastoji od visokopoli-
morfnih DNK sekvenci koje sadrže kratke tamkmiske ponovke
zajedričke osnovne sckvcnce. Vrlo različil broj ponovlienih
jedinica u različitim hipervarijabilnim minisatelitima čini
osnovu za DNK otiske (DNA jingerprintmg) koji se koriste u
kriminalistici i za odredivanje očinstva (str. 6Si). lako se često
nalazi blizu telomera, taj tip DNK se javlja i na drugim mesti-
ma u hromozomima.
Mikrosatelitna DNK
Mikrosateliina DNK se sastoji od tandemskih ponovaka mono,
di, trj i tetra-nukleotida smeštenih po celom genomu. Ponovci
mikrosatelita se retko javJ jaju među l«jdirajučim sclcvcncama,
ali su trinukleotidni ponovci u gemi ili blizu njcga povezani sa
odredcnim naslednim oboljenjima (str. 62).
DNK mikrosateliti su visokopoliinorfni (str. 69), na pri-
mer broj CA ponovaka na istom lokusu varira izmcdu osoba,
i niože se koristiti za analize vezanosti i za mapiranjc gcna
(str. 74). Smatra se da se varijacije u broju ponovaka javljaju
zbog pogrešnog sparivanja tandemskih ponovaka dva kom-
plcmentrana DNK lanca za vremc replikacije, što je poznato
kao pogrešno sparivanjc lanaca usicd proklizavanja. Duplika-
r.ijc ili delecije dužih nizova tandemskih ponovaka javjjaju se
zbog nejednakog krosing-overa nealeJ skib DNK sekvenci na'
hromalidauia homolognih hromozoma ili na scstrmskim hro-
matidama (str. 31).
Visokc-repetitivni rasuti potiovđ DNK sekversct
Olprililce irečina genoma čoveka sastoji se od đve glavne kJ ase
- kratkih i dugačkih ponovaka DNK sekvenci kojfi su rasute
po celom genomu.
Kratld rasuti elementi jedra
Oko 5% genoma čoveka čini oko 750.000 kupija kraikih rnsutih
elemennla jedm ili S1N£ (Short Interspersed Ntideirr Element).
Najčešći su segmenti đužine od oko 300 bp, čija je sekvcnca
sličnn signalnoj partikuli za prepoznavanje, a koja učestvuje u
sintezi proteina. Te sekvence su nazvane Alu ponovci jer sadrže
testrikciono mesto, tj. mesto prepoznavanja za Alu l restrikd-
oni enzim.
Dugirasuti jedarni elementi
Oko 5% DNK u genomu čovcka sastoji se od dugih rasutih
je.darnih elemenata ili LlNli (Long lnterspersed Nuclear lile-
ments). Najčešći IJNI:, označen kao LINli-J ili L1 element, sa
drži više od 100.000 kopija DNK sekvenci dužinc do 6.000 bp,
koje kodiraju rcver2nu traskriptazu.
Funkcija tih jasutih ponovljenih sekvcnci još nije sasvim
jasna. Članovi familije Alu ponovaka graniče sc.s kralldm di-
rektno ponovljcnim nestabilnim sekvencama DNK, koje su
nazvanc transpozabilni clemcnli ili Iranspozoni. Transpozoni,
koje je prvi put idenlifikovala Barbara McClintock (slr. 10) u
kukunmi, pomeraju sc spontano po genomu od jednog .do
drugog inesta na hromozomti i široko su rasprostranjeni n bilj-
nom i živolinjskom carstvu. Smalra se da Ahi ponovci mogu
usloviti nejcdnake rekombinacije, šlo izaziva patogene inutaci-
je (str. 22) ili pak duplikacije gena koje<!niogučavaju selektivnu
prednost u evoluciji. 1Alu i LINE-1 ponovci mogu biti uzroč-
nici muiacija koje izazivaju nasledna oboljenja čoveka.
WITOHOWDRfJS!CA ONK
Pored jedarne DNK, nekoliko hiljada mitohondrija u svakoj
ćeliji poseduje sopstvcnu kružnu, ij. cirkularnu dvolančanu
DNK od 16,6 kb, to jest mitohondrijskn DNK ili rntDNK (slika
2.7). Mitohondrijski DNK genom je vrio J compaktan, sadrži
malo repctitivne DNK, a poseduje 37 gcna, što podrazumcva
dva gcna za rRNK, 22 gena za IRNK (str. !8) i 13 gena za pro-
teinslce subjcdinice cnzima, koo što su citohroin b i citohrom
D-pst!ja
1^^ —I— ^ k
r
S m o r r e p l i k a c i j e ^ ^ N ^ N ^ ^ j K
; / N D 4
ND?\ \ , ... - A \ - /
\ \ Smer replikac.ije /všJ -^V
' v ^ - ' l ^ n c a N D 4 L
^ ^'~'~iJFIlT \'yy^m
' 7 n r ^ * T?6
ATP8
MirohoniJ rijski cjenom čoveka. H leški lanac i L laki bnac
oksidaza, koji ućcstvuju u proizvodnji energije putem oksida-
tivne fosfoiilacije. Genetičkj kod mtDNK se minimalno razli-
kuje od genetskog koda jedarne DNK.
Mitohondrije zigota nastalog oplodnjom nasleđuju se skoro
polpuno iz oocite i uzrokujli majćinsko nasJ edivanje kojim se
odlikuju mnogi mitobondrijski poremećaji (str. 174).
T R A N SK B i PC U A
Proces kojim se genetska informacija prenosi sa DNK na RNK
poznat je kao transkripcija. I nformađja sadržana u genet-
skom kodu prenosj se sa DNK u genu na informacionu RNK,
tj. iRNK. Svaka baza u molekulu iRNK je komplemcntarna
sa odgova’rajućom bazom u DNK u genu, ali je u iRNK timin
zamenjen uracilom. iRNK je jednostruka, tj. jednolanćana, a
sintetiše je enzim RNK polimeraza, koji omogućava dodavanje
određenog komplementarnog ribonukleotida na 3’ kraj rastu-
ćeg RNK ianca.
U svakom gemi samo jedan lanac dvostrukog heliksa služi
kaotakozvani mntrilni lartac. Transkribovani iRNK molekul je
kopija komplementarnog lanca, tzv. Itodirajućeg lanca (scnsc)
molekula DNK. Matrićni lanac se ponekad naziva nekodirajući
lanac (antisense). U principtl, bilo koji lanac molekula DNK
možc da poshiži za sintezu RNK.
OBRADA RNK
Pre nego žto primarni prepis ili transkript iRNK napusti je-
dro, proiazi kroz brojne modifikacije, a taj proces je poznat
kao RNK obrada. On podrazumeva obradu transkripta iseca-
njem introna (splajsovanjem), dodavanjem kapa-strukture i
poliadeniJ acijom.
Obrada transkripta ŠRI\SKisecanjem introna
(splajsovanjenn)
Posle transkripcije, nokodirajući introni u primarnoj iRNK se
isecaju, a kodirajnći egzoni se spajaju formirajući kraćt zrele
iRNK. Taj proces je poznat kao obrada transkripta iRNK ise-
canjem inlrona (splajsovanjcm) (slika 2.8). Veza introna i eg-
v.ona se oslvaruje preko graničnib nizova 5’ donorskog dinu-
kleotida GT i 3’ akceptorskog dinukleotida AG. Pored toga, za
spiajsovanje su takođe neophodne kratke konscnzus sekvence
u okruženju, drugc intronske sckvence, snaie jedarne RNK i
pripadajući proteini.
Dodavafije 5'kopa-strukture
Neposredno posle transkripcije, novosintctisana jRNK modi-
fil<nje se dodavanjem metilovanog guaninskog nukleotida na
5’ kraj, ncuobičajenom 5’ - 5‘ fosfodiestarskom vczom, čime se
formira struktura 5’-kapa. Smatra se da 'j'-lcapa olakšava tran
sport iUNK u citoplazmu i vezivanje za rihozome, a istovreme-
no štiti RNK transkript od degradacije endogenim ćelijskitn
egzonttkleazama.
Poliadenilacija
Po završetku transkripcije, na mestu nizvodno od šest spe-
cifičnih nukleotidnih sekvenci odvaja se iRNK molekula od
DNK, a zatim se na 3' kraj iRNK dodaje otprilike 200 adeni-
latnih ostataka koji se nazivaju poli (A) rep. Smatra se da do-
davanje poli (A) repa olakšava transport iRNK u citoplazmu i
translaciju.
TRAMSLACIJ A
Translacija je proces prevođcnja genetske informacije sa iRNK
na protcinc. Novonastala iRNK se transportuje iz jedra u ci-
toplazmu, gde se vezuje za ribozome, na kojima se vrši sinte-
za proteina. Ribozomi su građeni od dve subjedinice razlićite
veiičine. One sadrže četiri različita tipa molekula ribozumske
RNK (rRNK) i veliki broj spccifićnih ribozomskih proteina.
Gntpc ribozoma povezane s jcdnim molckulom iRNK ozna-
čavaju sc kao poliribozomi ili polizomi. Na ribov.omima, iRNK
predstavlja matricit za stvaranje polipepticla Sjiecifi ćnc amino-
kišelinske sekvencc.
TRAMSPORTNA RNt(
U citoplazmi posloji još jedna forma RNK, a to jc transportna
RNK ili tRNK. Ugradnja aminokiselina u polipeptidni lanac
zabteva da aminokiseline budu kovalentno vezane za specifič-
ne tRNK. Za taj proces je neophodno prisustvo enzima amino-
acil tRNK sintetaze i ATP. Tokom translacije ribozomi se kreću
duž iRNK, dok se aminokiseline međusobno vezuju peptidnim
vezama uz dclovanjc enzima peptidil transfcraze, stvarajući
polipeptidni lanac (slika 2.9).
POSTTRANSL/iCfOfžA MODJFIKAC5M
Mnogj proleini, pre nego što dostignu svoju normainu struk-
tuni ili funkcionalnu aktivnost, prolazc positranslaaonu tno-
difikaciju, koja obuhvata hcmijske modifikacije na boćnim
lancima aminokiselina (npr. hidroksilacija, mctilacija), đoda-
vanje ugljenohidratnih ili lipidnih grupa (npr. glikozilacija) ili
proteolitičko ccpanje polipeptida (npr. konver/.ija proinsulina
u insulin).
'lako modifikovani proteini zajcdno sa odredenim lo'atkim
aminokiselinskim sckvencama, poznatim kao signolni peptidi
za lokalizaciju u novosintetisanim proteinima, transportuju se
do specifičnih ćelijskih J okacija (npr. jedra) ili se sekreciiom
izbacuju izćelije.
U proteinima je nadcno dvadeset različitih ominokiselina, a
pošlo jc DNK izgrađcna od čctiri razJ ičite azotnc baze, jasno je
da jcdna baza ne može da određuje jednu aminokiselinu. Ako
CELUSKA I .V.OI L KULAKNA ČSNIGVA.
Poćetak
transkripcije
Kraj
transkripcije
- I 4
Egzon 1jntron 1E9zon 2 iniron 2 ^9zon3 Kodiraiućž janac
r . ti
Početak
translacije
Kraj Poli (A) signal
translacije
v & ? r: h Transkripcija
| | | i | Poliodenilacija
'v’ Tr -DodavanjeS’ kopo
Primarna R N •** ° *
5’ kopa-------------- ^
I s s ^ ^ ^asaJi Splajsovanje
^ Translacija
t
Postlranslaciona
obrado
Proteiri
Slika 2.8
Transkripcija i posttranskripciona obrsda.ltanslscijo i postčranslaciona obrada.
^ t i T r T ! T f ? T r y f
A A A C T C C A C T T C T T C
U U U G A G G U G A A G A A G
L U A M A M J J U U ,
iRNK
Jeđarna -v.
membrana ^'ši-
.Ribožom
iRNK
{matrični lanac)
• S ^ m n c i ^ :'i,
u u u \ g A Gy G U G A A G A A G
C U C \ C A C
tRNK
►. \ % ( 4 J U , l i l i M . J
fež " \
CCK
i —
—-1 Peutid
Prikaz prevođenja genetičke informacije u protein
(IEIjUSKA I >/0i fKJLARMA OSNOVA NASIEĐIVANJA
bi dve baze odrcđivalc jctirm aminokisclinu, bilo bi samo 42ili
16 mogućih kombinacija. Akobi pak tri baze ođređivalejednu
aniinokiselimi, mogući broj kombinacija za čctiri baze bio bi 43
ili 64. To je sasvim dovoljno da se uzme u obzir svih 20 pozna-
tih aminokisejina, a te 64 kombinacijc zovu se genetski kod.
KODONI
Niz od tri suscdna mikleolida u iRNK koji kodira jednu ami-
nokiselinu zovc se hoilon. Svaki triplct nuldeotida u sckvenci
kodiia određemi amiriokjselimi u niz.ii i tako geneiski kod se.
ne preklapa. Poredak triplcta kodona naziva se translacioni
okviriitanja. Nckc aminokisclinc kodira višc ncgo jcdan triplct
i tada sc kažc da jc kod dcgcnerisnn ili izrođen (tabela 2.1). Sva-
ka vrsia tRNK za određenu aminokiselinu poseduje specifičan
triplet nukleotida koji se zovc se antikodon, a koji je komple-
mentaran kodonu u jRNK. Iako ima 6'i kodona, a postoji samo
30 citoplazmnljčnih tRNK, antikodoni brojnih tRNK prepo-
znaju kodone koji se lazlikuju na meslu treće baze, pa će tako
guanin moći da se spari i sa uracilom i sa citozinom. Završefak
translacijc iRNK označcn jc prisustvom jednog od tri stop ili
terminacionn kodona.
Genetski k6d intDNK razlikuje se od koda jedarnog geno-
ma. Osam od 22 tRNK sposobno je da prepozna kodonc koji
se razlikuju samo na trećoj bazi kodona, 14 može da prepozna
parove kodona koji su idcntični na prvim dvema bazania, s pu-
rinom ili pirimidinom na trcćoj bazi, dok ostala četiri kodona
deluju kao slop kodoni.
REGOLAdJ A EKSPRESIJ E GE5MA
Mnogi ćelijski procesi, :i sainim tini i geni čiji su produkli
proteini, na primer ribozomski, hromozomski i citoskeletni,
zajcdnički su za sve ćelije i čine grupu konslilutivnih gena (ho-
usekeepinggcncs). Neke ćclije proizvodc veliku koh'činu speci-
fičnih proleina u odredenim tldvima i ti određenim periodima
razvoja, kf.o što je na primer hemoglobin u eritrocitima (str.
147). Ta diferencijalna kontrola cksprcsijc gena dešava se to-
kom rnzličitih stadijuma.
KONTROLA TRANSKRSPCIJE
Na kontrolu transkripcije možc uticati konstantno ili reverzi-
bilno veJ iki broj faktora, kako spoljašnjih (npr. hormoni), tako
i genetsldh (ćelijska signalizacija). Na taj proces deluju različi-
ti mehanizmi, koji ukljiičuju vezivanje signalnih molekula za
element odgovota - regulatorne DNK sekvence, zatim intra-
celularne receptore poznate kao jcdarni receptori za hormone,
(nuklenrni receptori), kao i rcceptore za specifične J igande na
površini ćelije koji su ukljnčcni u signnlnu transdukciju.
Svi navcdeni mehanizmi deJ uju na translu'ipciju vezivanjem
translo'ipcionih faktora za kratke spedfične ejemente - pro-
motorske clemenle DNK, koji su smcšteni u 200 bp u 5’ smeru
ili uzvodno kod većine eukariotskih gena. Taj t/.v. promolor-
ski region ncophodan je za aktivaciju RNJ <polimerazc (slika
2.10). Promotorski region uJ djučuje TATA (ili Hogness), GC
Tabela 2.1 Genetički kod jedarnih i mitohonđrijskih genoma
prva ba?a U C
druga baza
A G treća baza
U Fenilanin Serln Tiiozin Cisteiri U
Fenilanin Serin tirozin Cistein L
Leucin Scrin Stop Stop
(Triptofon)
A
Leucin Serin Stop Triptolan G
C Leuciri Prolin Histidin Aiginin U
Leucin Piolin Histidin Arginin C
Leucin Protin Glutamin Aiginin A
Leucin Prolin Glutamin Arginin G
A
feoleucin Treoriin Aspaiagin Serin U
Izoleucin Treonin Asparagin Serin C
izoleucin
(Mctitmin)
l'teonin Lizin Arginin
(Stop)
A
Metionin Treonir. l.izin Aiginin G
G Valin Alanin Aspiiratjiitsba fciselino Glicin U
Valin Alanin Asparagiiiska kiselina Glilin c
Valin Afcinin Clutaininska kiselina Cilicin A
Valin Alanin Glulaminska kiselina Giicin G
r!;clike ii miiolioi'firijsknm geneličkom kodn naaisane ni italicom.
ĆEUJ SKAI MOLEKUlARNA o s n o v a NASLEOI^K'J A.
(ili GGGCGGG konsenzus sekvence) i CAAT blok. TATA blok
koji se nala?j nzvodno od počclnog mcsta Iranskripcije oko 25
bp, ntiče na inicijaciju transkripcijc na osnovnom konstitutiv-
nom nivou. Mutacije u tom rcgionu mogu izazvali promcnc
transkripcionog početnog mesta. CG biok, koji ieži oko 80 bp
ii2vodno i CAAT blok povećavaju osnovni nivo transkripđone
aktivnosti TATA bioka.
Za regulatojrne clemcnle u promotorskom regionu kaže se
da su cis-dcinjući, što znači da deluju samo na ekspresiju su-
scdnili gena na istom molckulti DNK. Suprotno, transkripcioni
faktori koje kodiraju udaljcni gc-ni jesu trans-deiujući i regulišu
aklivnost obc kopije gena na pavu hromozoma. DNK sekven-
ce koje pojačavaju transkripciomi aktivnost, kao što su GC i
CAAT blokovi, pozuate su kaopojačivači. Postoie i negalivni
regulatorni clemcnti ili utišivaći koji inliibiraju transkripciju.
Osim toga, utvrdeno je da postoje i kratkc sckvcnce DNK, du-
iine od 500 bp do 3 kb, nazvane vezujuči elemenli, lcoji blo!<ira ■
ju ili inbibiraju uticaj regulatornih elemenata snseđnih gena.
mANSKHIKiONt FAKTORl
Identifikovan jc vcliki broj gcna koji kodiraju prolt-ine uklju-
ćene u regulaciju .ekspresije gena, koji se vezuju za DNK pre-
poznajući kratke nizove nukleotida. Ti proteini su oznaćcui
kao transkripcioni faktori. Zajedničko im je da poseđuju spe-
cifične domene koji aktiviraju (ranskiipciju i jedan od ćetiri
glavna tipa DNK - vezujućih domena. Najčesće zastupljeni su
ztivojnica-okret-zavojnica proteini, koji su tako nazvani jcr su
građeni od dva heliksa povezana laatkim lancem aminoldseli-
na koji formira „okret". Nije iznenadjujuće to što je strukturna
analiza honieodomenskc sckvence homeotičnih gena (slr. 86)
pokazaja da oni sadrže upravo taj zavojnica-okrel-zavojnica
motiv. Analizom drugih regulatornih protcina utvrdeno jc da
oni sadrže DNK-vezujuće motive oznaćene kao cinkani prsti,
leucmski rajsferšlus i zavojnica-petlja-zavojnica motive, pa su i
nazvani prcma svojim specifićnim struktmnim odlikama.
POSTTRANSKRIPCIONA KONTROLA
EKSPRESIJ E GENA
Ekspresija većine gena reguliše se na nivoti transkripcije, ali
sc kontrola takođe inože dešavati na nivou obrade RNK, tran-
sporta RNK, degradacijc i translacijc iRNK. Na primcr, G u A
varijanta na mcstu 20210113' rcgionu koji sc nc prcvodi (UTR)
prntrombinskog gena povećava stabilnost iRNK transkripla,
što povećnva vrednosti protrombina u plazmi.
UTICAJ RI\SK NA KONTROLU
EKSPRESIJ E GEMA
„Utišavanje" ger.ske ekspresije posredslvom niolekula RNK
(RNK - mediated silencing) prvi put je ojjisano tanih dcve-
desctih godina 20. veka. Međutim, lek u poslednjih nekoli-
ko godina otkrivena je i iskorišćena uloga' tog mehanizma u
posttranskripcionoj kontroli ekspresije gena (poglavlje 23).
Mali interferenlnj RNI< molckuli (small interfering-siRNA),
otkriveni 1998, prcdstavjjajn molckulc cfcktorc mchanizma
interference RNK (RNKi). Ti kratki dvolanćani molekuli RNK
(21 do 23 nukleotida) vezuju se za specifične sek\'cnce iRNK i
degradiraju je indtikujući kompleks za „utišavanje" koji sadrži
ribonuklcazu (ribonuclease-containing RNA-induced silencing
complex, RISC). Molekuli mikroRNK (miRNK) takode se vc-
znju za specifične sckvencc iRNK, ali se smatra da one ne ra-
zlažu iRNK vcć blokiraju translaciju.
ALTERNATIVNA OBRADA TRANSKRIPTA
iRNK IS£CAf\UESVi H\?TROHA'
(ALTERNATIVNO SPLAJSOVANJE)
Vcćina gena čoveka (najmanje 74%) podleže allernativnoj
obradi transkripla jRNK isccanjem introna, što omognćava da
jedan gen kodira višc od jcdnog proteina. Neki geni sadrže više
promotora, a ti altemativni promotori mogu uticati na tkivoo
80bp---------------------------- ^ c
Trans-delujući GC i CAAT TATA ;
elementi blok ; biok blok i.—25bp—.U’ISTL—l£-cil0
g c CAAT
biok j
r'* vuii
blok
  "3~
\
________ " ■ / / __________ ___________________________ _____________ ____ _______
\ \ \ . >y/ri^Transkrjpcioni
\ - ^ f a k t o r i
Cis*delujući pojačivđči
Semarski prikaz fakiora koji reciulisu ekspresiju gena
speđfične izoforme proteina. Alternativno splajsovanje egzo-
na takođe je zapaženo kod pojedinih egzorja koji postoje samo
u nekim izoformama. Visoka učestalost alternativne obrade
isecanjem introna kod čoveka poveztije se sa činjenicom da
genom čoveka sadrži samo 25.000^-30.000 gena, što je znatno
manje ođ 100.000, što se ranije prctpostavjjalo.
RNK ZAVl'SNA ĐNK SINTEZA
Prenošenje genetičke informacije sa DNK na RNK, azatim do
proteina naziva se centrabia dogrna motekularne genetikc. U
početku se verovalo da se genetička informacija prenosi isklju-
čivo sa DNK na RNK, a potom prevotli « protcin. I pak, podaci
dobijcni ispitjvanjem odredenili tipova virusa - retrovirusa -
ukazuju da sc gcnctička informacija ponckađ može prenositi
u suprotnom smeru, od 1?NK ka DNK (str. 197). Ovaj proces
je označen kao RNK zavisna DNK sintcza. Pretpostavlja se da
regioni DNK u normalnim ćelijama slnže kao nmlrica -/.asin-
tezu RNK, koja onda povratno deluje kao niatrica za sintczu
DNK. Tako dobijcna DNK sc k'asnijc ugraduje u jedarnu DNK
drugih ćejija. lloniologija J zmedn J judsJ dh i retroviralnih on-
kogenih selcvenci može da razjasni taj proces (str. 198), koji
je značajan kao mogući lerapijski pristup za iečenje naslednili
bolesti.
iiiU.TACBE
Mutacija se definiše kao nasledna promena iJi promena u ge-
netsJ com materijalu. Mutacije s jedne slrane podstiču evoluciju,
ali s druge strane mogu biti i patogene. One nastaju posle izla-
ganja mutagenim agensima, ali se velika većina dešava sponta-
no zbog grešaka u repJ ikaciji ili sistemima popravke DNK. Va-
rijacije u sekvenci nuldeotida bcz očiglednog uticaja na fenotip
oznaćavaju se kao poiimorfizam.
Mutacije u somatskim ćelijama mogu izazvati pojavu bole-
sli kod čoveka, lcao malignitet, ali se ne mogu preneti na po-
tomstvo. Mutacija koja se javlja u tkivu gonadti ili gametima
može se preneti budućim generađjama ako nema uticaja na
plodnost ili preživljavanjc do zrelog dol>a. Proccnjuje se cia
svaka osoba nosi i do šcst lctalnih ili scmiletalnih rccesivnih
mutantnih alela koji bi mogli ti homozigotnom slanju izazvati
ozbiljne efelcte. To su ranije procene, a današnji podaci bi mogli
biti mnogo nepovoljniji. Štetni aleJ i svih wsta čine takozvano
geneličko opterećenje populaciie.
Takođc postoje retki primeri „povratne ili reverzne muta-
cije" kod pacijenata s recesivnim poremećajima. Na primer,
reverzija naslećlene štetne mutacije je otkrivena u fenotipski
normalnim ćelijama kod malog broja pacijenata s Fankoni-
jcvom anemijom.
t ipo v i MUTACUA
Mutacijc se rangiraju pre svega u odnosu na veličinu promene
u naslednoni matcrijalu. Tako može da postoji samo zanicna
jedne bazc, potom inscrcija ili delecija jcdnc ili više baza, a
može da bnde izgubljen ili da se javi u višku ceo hromozom
(tabela 2.2). Najčešći poremećaji su supstitucije baza, a imita-
cije promenjenog smisJ a (missense) predstavljaju polovinu svih
mutacija, (tabe)a 2.3). Nomenklatura koja opisuje mutacije je
standardizovana (tabela 2.4) (http//www.hgvs.org/mutnomcn)
niada se još ne koristi univerzalno. Primeri hromozomslcih
aberacija biće opisani u poglavlju 3.
T a b e l a 2.2 Glavne k|as e, g r u p e i t i p o v i mutacija i njihovi efckti na prot ei ns k i p roiz vod
: Kiasa Grupa
Tip Efekat na proteinski proi2Vod
! Supstitucija Sinonimna
Nesinonlmna
Tiha'
Mutocija promcnjenog smisin
8esmlslena'
Mcsto splajsovanja
Promotor
Ista aminokiseiina
Ptcmenjcna aminokisclina mo?e ulicati na funkciju i!i stabilnosi pioteina
Stcp kodon - gubljenje funkcijc iii ekspresije zboq dcgisdacije iRNK
Abeiantno splajsovanje - npi. pieskakanje egzona ili 2ad!Žavanje iniiona
Pramenjena ekspresija gena
Delecija L’Jcljivo sa tri
(kodon)
Nedeljivo sa tri
Velika delecija
Mutacije koje pomeiaju okvir
čitanja
Delimičns delecija gena
Potpuna delecija gena
Delecija jedne ili vlše aminokiselina može uticati na proteinsku funkciju
ili stabiinosl
Veiovatno je rezultat prevremeni zavišetok translacije s gubitkom funkcije
iii ekspiesije
Može izazvati pievremeni zavišetak rranslacije s gubitkom funkcije ili
ekspresije
Gubljenje ekspresijc
lnsercija Ddjivo sa tii
Nedeljivo sa tii
Vcliko inscrcija
Ekspanzija
trinukleotidnili
ponovaka
Mutarije kojp pomeraju okvii
čitanja
Delimično duplikacija cjena
Duplikacija celoq gena
Dinamička mutacija
Insercija jedne ili više aminokiselina može izazvati gubljenjo proteinskc
funkcije ili stabilnosti
Verovatno Izaziva previemen zavišetak translacije s gubljenjem funkcije ili
ekspresije
Može izazvati prevremen završetak translacije s gubijenjem funkcije ili
ekspresije
Može imati elekat zbog povečane doze gena
Piomena ekspi esije gena ili promenjena proteinska stabilnost ili funkcijD
’N'ekc mutacije feazivaju aberantno splajsovanjc.
ČEID'KA IMO: EKULARNftpSMSjpŽ NASLEDivAn ’A;:
T a b e la 2; 3 U ces t a lo s t ra7hčitih t ip o v a mutacija .
Vrsta mutacije %odukupnih
mutacija
Piomenjenog smisla 1besmislene 57
Splajsovanje 10
Regulatorni regioni 1
Male delecije, insercije i indels' 2-1
Velikedeleoije ili insercije 7 '
Diugo (kompleksnepreraspodele i
ponovljene vaiijante)
<t
Podaci sa www.hgmd.org
*|ndels su rnuiacije istov/einenili insercija jediiih i deleciia drugih
nukleotida.
Supstitucije
Supstitucija je zamenn jednog nukleoliđa drugim, što pred-
stavlja najčešci tip mulacije. Ako supstitucija uključuje zame-
nu istog tipa nuklcotida - pirimiđina pirimidinom (C sa 'J ' ili
obrnuto) ili purina purinom (A sa G iJi obrnuto), proces se
r.aziva tranzicija. Supstitucija pirimidina purinom ili olirnuto
ovjiačena je kao Iransvp.rzija. Tranv.icija sc dcšava mnogo češće
od tronsvcrzijc, a verovatni razlog jc rciativjio visoka učcsta-
J ost tranzicije C u T. 'lb supstitucija se često spontano dešava
u CpG dinuJ deotidu (p predstavlja fosfat), u kojima je citozin
metilovan. Tom priJ ikom dezaminacijom metilovanog cifozi-
na nastaje timin. Stoga su CpG dinuldeotidi označcni kao „hot
spots“ ili vruće tačkc mutacija.
Delecije
Pojam deiecija se odnosi na gubitak jednog iJi višc nuJ deotida.
Alco se delecija dogodi u kodirajućoj sekvenci i aJco je zahva-
ćen ni/, nukJ eotida koji nije deljiv sa tri, ok\’ir čitanja će biii
narušcn (str. 25). Veće dejecije mogu rczultirati 11cielimičnoj
i!i lcompietnoj delcciji gena i mogu sc javiti tolcom nejcdnakog
krosing-ovcra izmcđu ponovjjcnih sclcvenci (npr. nasledna ne-
uropatija s podložnošću paralizi na pritisak) (str. 287).
Insercije
Insercija se odnosi na dodavanjc jednog iJi više nukleolida
u gen. 1u tom siučaju, ako se dogodi insercija u kodirajućoj
sekvenci i alco su uključeni jedan, dva ili više nuldeotida lcoji
nisu deljivi sa tri, olcvir čitanja će biti pomeren (str. 25). VeiiJce
insercije mogu nastati i kao rezultat nejednakog krosing-overa
(npr. hereditama senzorna i motorna neuropatija tip la, str.
286) ili kao posledica insercijc transpozona (str. 17).
Kao mehanizam nastanka mutacija, koji je otkriven 1991.
godine, smatra se i povećanje broja ponovaka trinukleotida.
Posle tog otkrića dokazano je da povećanjem l>roja trinukleo-
tidnih ponovaka nekog gena ili njihovom ekspanzijom mogn
nastati neke bolcsti (tabela 2.5). Ta pojava ckspanzije trinu-
kJ eotidnih ponovaka opisuje se kao dinamčka mutacija jer
ponovljene sekvence postaju sve nestabilnije lcako se poveća-
vaju. 2a sađa nije jasan mehanizam ainpJ ifikacije, tj. ekspan-
zije trinuldeotidnih ponovaka. Trinuklcotiđni ponovci ispod
odredenc dužine prenose se kao stabilni i nepromcnjeni tokom
mitoze i mejoze. J znad odredenog kritičnog broja oni se najče-
šće prenose kao nestabilni, pri čcmu se povećava ili smanjuje
broj ponovaka. Granične vrednosli izmedu normalnog stanja
i patološke elcspanzijc spccifičnc su za pojedine poremećaje.
Postoji više objašnjenja kako se povećava broj trinuldeotidnih
ponovaka. J edno od njih je nejednak krosing-over ili nejedna-
lcarazmena nereplikovaneDNK izmeđusestrinskil) J iromatida
(str. 45,278). Uzrok može biti i u pogrešnoni sparivanju lnnaca
usled iijihovog prokiizavanja i!i zbog prokiizavanja polimeraze
prililcom replikacije DNK.
Ekspanzija tripleta nuldeotida obično se prenosi lcroz brojne
gencnscije u porodici. To objašnjava neke neuobičejene pojave
« načinu naslcđivanja, a takodc predstavlja osnovu za tumače-
nje ranije nejasnog fenomena anticipacije (str. 114).
Tačan mchanizam kojim ekspanzija trinukJ eotidnih po-
novaka izaziva boiesti nije poznata. Nestabilni Irinukleotiii-
ni ponovci mogu sc javiti u kodirajućim ili nekodirajućini
Tabela 2.4 Nomenklatura mutacija; primer mutacije CFTR gena
Vrsta mutacije Oznaka nukleotida Opisproteina Posledica
Promenjenog smisla C.432G > A pArgl 17His Zamena arginina histidinom
Besmislena CI756G >T p.Gly542X Giicin/aStopkodon
Spiajsovanje c.621 i 1G >T Mutacija rionorskog mesia splajsovanja
DelecijaObp) C.I078T p.Val358TyifsXlt Mutacija koja poineia okvir čitanja
Detecija (3bp) C.l 652_1654dellCTT p,Phe508del Dplerija fenilalanina
Insercija c3905_3906 pl.eui ?58PliefsX7 Mutacija koja pomera okvii čilanja
Mulacije se oznaćavaju pren)3 genomskim il; cDNK(iRMK) sekvencaina i imaju prefiks g. ili c. prema potrebi Prva baza poćetnog koclona |e c I .Ipak,
2bog istorijskih razloga nije uvek tako, pa se prva baza CFI RcDMK naziva nukleotid 133.
Šf^|i^|^LEl<UtARj'lA OSNOVA NASLEĐIVANJA
:fabel g 2.5 Primeri. bolesti koje nastaju zbog ekspanzije ponovaka’ tripleta '
Bolest Ponovljene
sekvence
Normalni opseg
(ponovaka)
Patogeni opseg
(ponovaka)
Lokacije
ponovaka
Huntingtonova bolest (HB)
CAG 9*35 36-100 kodirajuća
Miotonićna distrofija 1 (MDl) CIG 5-35 50-4C00 3’lfTR
Fragilno X mesto A (f RAXA) CGG 10-50 200-2000 5'IJTR
Kennedijeva boiest (SBMA). CAG 13-30 40-62 kodirajuća
Spinocerebelarna ataksjia 1 (SCA1) CAG 6-38 39-80 kodirajuća
Spinocerebebrna ataksija 2 (SCA2) CAG 16-30 36-52 kodirajuća
Machodo Jpsephova bolest (MJD.SCA3) CAG 14-40 60->85 kodirajuća
Spinocerebelarna ataksija 6 (SCA6) c a g 5-20 21-28 kodirajuća
Spinocerebelarna otaksija 7 (SCA7) CAG 7-19 37-220 kodirajuča
Spinoceiebelaina ataksija 8 (SCA8) CTG 16-37 100->500 3’UTK
Spinocerebelarna ataksija 12 (5CA12) CAG 9-15 55-78 5'UTR
Spinocerebelarna ataksija 17 (SCA17) CAG   25-42 47-55 kodirajuća
Dentatorubralna-pallicioluizjalna atrofijo (DRPLA) CAG 7-23 49->75 kodirajuća
Fricdreichova atakslja (f-A) GAA 8-33 100-900 Intron
Kragilno X mesto L' (FRAXE) CCG 5-25 >700 Promotor
Okulofaringealna mišićno distrofijo GCG 6 8-13 kodirajuća
UTR, region koji se ne prevodi
regionima gcna i od toga zavisi njihov patogeni mehanizam.
Ekspanrija CAG poiiovka u kođirajnćem regiomi J-JD gena i
nekih SC.4 gena utiče na proteine s produženiin polighitamin-
skim ni'/.oiT! da formiraju loksične agregate u nekim ćelijama.
U fragiinom X ekspaniija ponovka na S’ Mregionu koji sc nc
prcvodi (Untranslated Region UTR) rezultuje metiiacijom
promotorskili sekvcnci i gubitkom ekspresije gena i produkci-
je PMRl proteina. Smatra se da u miotoničnoj distrofijj (MD)
povećani DMPK ale] na neki način intcrfcrira sa RNK koja je
proizvod drugih gena. Povećani DPMK transkripti se akumu-
jiraju u jcdru, a efekat sticanja funkcije ostvaruju spajajući se
sa CU(i RNK - vezujućim proteinom (CUG RNA Jiinding Pro-
tein CUG-BP). CUG-BP u povećanoj koncentraciji interferira
s mnogim genima reievantnim za MD. Poznato je takode da
CUG ponovci postoje u genima za razlićite enzimc koji su spe-
cifični za mišićno tkivo 1podicžu alternativnom splajsovanju
(str. 28S).
Raspon mutacija povećanog broja ponovaka takode obuiiva-
ta: ekspanziju dodekamernih ponovaka koji se nalaze uzvođnti
od cistatin 13gena koji izaziva progrcsivnu mioldoničmi epilep-
siju (EPMi), ekspanzijn tetranukleotidnog ponovka u intronu
L gcna ZNF9 koji izaziva drugi tip miotonične distrofije (tip
2 MD), ranije poznat kao proksimalna miotonična miopatija
(Proximal My0t0nic Miopath)' - PROMM), kao i ekspanzijti
pentanukleotidnog ponovka u intromi 9 gena ATXN10, koja
se javlja u porođicama sa spinocercbclarnom atalcsijom tipa
10. Spinocerebelarna ntaksija je veoma heterogen poremećaj i
javlja se ne samo zbog dinamičkih inutacija prikazanih ti taheli
2.5 vcć nn još četiri dodatna gena kod kojih su zabeležene nni-
tacije dmgog tipa.
fcFfcK i I Ši/iU {-fit.UA
H a S r R U K F U R U P R O T S ž K A
Mutacije se mogu podeliti na dve glavne grupe prema efektu
kojiimaju na polipeptidne sckvence kodiranih proteina, zavi-
sno od loga da li su sinoninme ili nesinonimne.
Sinonimne ili tihe mutađje
Ako mutacija ne promeni polipepliilni produkt gena, naziva se
unonimna ili tiha mutacija. Supstitucijom baznog pam, naroči-
to ako se to dešava na trcćem mcstu kodona, zbog degencracije
genetičkog koda, često će nastati drugi triplet koji kodira istn
aminokiselinu i ne menja osobine dobijenog proteina.
Nesšrionimne fnutacije
Ako mutacija izaziva promcnu u polipeptichi, ona jc označena
kao nesinonima rnutacija. Zapažcno je da se nesinonimne mu-
lacije javljaju rcđc nego sinonimne. Dok sn sinonimne mulacije
selektivno neutralnc, s druge strane proniene aininokiselinske
CEUJ SKAI m o l ek u l a r n a o s n o v a ;n a s l e§ ^ W / v
selcvence proteinskih produlcata gena izazivaju poremećaj
funkcije, koja je obično povczana s bolešću ili letainim isho-
đom, pa ih selckcija olkriva kao štetne.
Nesinonimne mutacije se javljaju na Iri različita načina.
Mutacije promenjenog smisla (Missense)
Supstitucija baznog para može izazvati tigradivanje drugc ami-
nokiseline i sintezepromenjenogproteina, štosc na2iva muta-
cija promcnjenoš srnisla. Ako mutacija i7.a7.ove kodiranjc ami-
nokiselinc koja sc hemijski razlikuje, na primer ima suprolno
nadektrisanje, stniktura protcina će biti promenjena. To jc »e-
korizervativnn supstitucija koja može izazvati veliko snionjenjc
ili Č3k potpun gubiiak biološke aktivnosti proteina. Mutacija
baznog para možc uzrokovati pre kvalilativne nego kvantita-
tivne promcnc 11ftinkđji protcina, tako da on zađržava svoju
normalnu biološku aktivnost. (npr. enzimska aktivnost), ali sc
tako sintetisani protein razlikuje po karakteristikama kao šio
je mobilnost prilikom elcklroforeze, pH optimnm, iii njegova
stabilnost - rapada se brže u uslovima in vira. Mnogi abnor-
malni hemoglobini (str. 151) nastaju kao rczultat mutacjia pro-
menjenog smisla.
Nekesupstitucije baznog para rczultirajn zamenom druge,
ali hemijski slične aminokiseline, pa česlo nemaju fukcionalni
efekat, što se naziva konzcrvativna supstitucija.
Besmislene mutacije (Nonsense)
Supslitucija koja uzrokuje naslanak jednog stop kodona (ta-
bcla 2.1) izaziva prevrernen završetak translacije peptidnog
lanca, što se označava kao besmislena muiacija. U najvećem
broju slučajeva, skraćivanje lanca će izazvati gubljenje norrnal-
ne biološke aklivnosti, pogotovo ako se pojavom prevremenog
kodona terminacije izgubi važan funkcionalni domen protei-
na. iRNK transkripti koji sadržc prcvrcmcnc stop kodone čcsto
hivajn degradirani u procesu koji se zove dcgradacija izazvam
besrnhlenim kodonima. Smatra se da je taj način kontrole RNK
naslao da bi se organizam zaštitio od ošlećenih proteina koji
mogu da ometaju nonnalnu funlcciju.
Mutacije koje pomeraju okvirčitanja (Frameshift)
Ako prilikom mutacije dođe do insercijc ili dckđje nukleotida
čiji broj nijc deljiv sa tri, okvir čitanja će bili pomeren (tj. potc-
mećen) i doći će do mutacije koja pomera okvir čitanja. Usled
mutacija u kojima se okvir čitanja pomera. dolazi do prome-
ne u gcnctičkoj informaciji to jesl aminokiselinska sekvenca
proteina koja je nastala posle mutacijc znatno sc rnzlikuje od
normalne, što može imati nepovoljne efekte na funkciju pro
leina. Većina tih mntacija rezultuje stvaranjem prevrcmenog
stop kodona nizvodno od mesta mutacije. To može dovesti do
eksprestje oštećenih proteina ako jRNK nije prethodno podlc-
gla degradaciji izazvanoj besmislenim kodonima.
Uopšteno, mutacije u nekodirajućoj DNK iinaju manje šanse
da izazovu (enotipski ei'ekat. lzuzcci obuhvataju mutacijc ti
promotorskim sckvencama ili drugim regtilatornim regionima
koji utiču na nivo ekspresije gena. S novim saznanjim3 o ulozi
malih RN1<u regulaciji ckspresije gena, postalo je očigledno da
mntacije na mestima vezivanja miRNK ili siRNK, a 11okviru
UTRs takode dovode do bolesti.
Mutacije splajsovanja
Mutacije na dobro očuvanini donorskim (GT) ili akceptor-
skim (AG) mestima splajsovanja (str. 18) obično rezultiraju
poremcćenim splajsovanjem. To može dovesti do gubljcnja
kodirajuće sekvcnce (prcskakanje egzona) ili zadržavanja se-
kvence introna, a poslcdica su mutacije koje pomerajti okvir
čitanja. Mutacijc autentičnih mesta splajsovanja u gcnu mogu
dovcsti do aklivacije kriptičnih regiona sa islom sekvencom.
Spektar mutacija splajsovanja je nedavno proširen zapažanji-
ma da supstitucije baza mogu da izazovu naizgled tihe mti-
tacijc pogrešnog smisla i besmislcne mutacije koje izazivaju
poremećeno splajsovanje zbog mutacije u sekvencama poja-
čivača splajsovanja egzona. Te sekvcnce bogate purinima ne-
ophodne su za korcktno splajsovanje egzona koji imaju slabe
konscnsus sckvcncc.
rilNKC80NALW! EFEKTI WIUTACUA
KiAPROTEfME
Mutacije pokazuju svoj fcnotipski efekat 11a jedon od d.va nači-
na: ili efektom gubijenja funkcije ili cfckiom sticanja funkciic.
Mutacije koje dovode do gubitka funkcije
Mutacije koje riovode do gubljenja futikcije mogu izazvati sma-
njenu aktivnost ili kompletan gubitak funkđje genskog pro-
dukta. Smanjena aktivnost može biti rezultat umanjene akiiv-
nosti ili smanjene slnbiinosti gcnskog proizvoda. Ta promcna
je poznata kao hipomorf. Komplelan gubitak gci-skog produkta
nav.van je v.uiti aie.l ili amorf Mtitacije koje dovode do gubljenja
mnkcije u beterozigotnom stanju, u najgorem slučaju, mogu
bili poslcdica proizvodnje upola manje količine protcina od
normalne. Mutacije koje dovode do gubljenja funkcijc cnzima
objčno se nasleduju na autozomalno recesivan ili X-vezano
recesivan način. Pri tom je kataljtička »ktivnost produkta koji
proizvodi normalni alel najčešće sasvim dovoljna da omogtići
reakcije u većini mctaboličkih puteva.
Hapio-insuficijencija
Mutacijc gubitka funkcije u hetcrozigolnom slanju, kod kojih
polovina normalne količine genskog produkta rezuluije feno-
tipskim efektima>zovu se haplo-msuficijentnc mutacijc. Feno-
tipske manifestacije koje 2avise od doze gena rezultat su mu-
tacija u genima za receptore ili znatno ređe za enzime Čije sti
funkcijc male. Primer je familijarna hiperholeslerolemija (slr.
167) i akutna intermitcntna porfirija (str. 172).
U brojnim autozomano dominantnim bolestima osnova
funkcionalnog poremećaja je mutacija tipa hapjo-insuficj-
jencije. Nije iznenadujuće da u tim slućajevima homozigotne
mutacije izazivaju mnogo tcže fcnotipske efekte, a primeri su
angioneurotični cdcm (str. 190) i familijarna hipcrholesterole-
mija (str, 167)
Mutacije koje dovode do sticanja funkcije
Mutacije koje dovocie (io sticanja funkcijc, kao što im samo
ime kaže, dovode ili do povećanja genske ekspresije ili do
ra2voja nove funkcije (novih funkcija) genskog ])roizvoda.
Povećanjc nivoa ekspresije zbog aktivacije taćkastili mutaci-
jn ili povećanja doze gena odgovorno je za nastanak jcdnog
tipa Charcol-Marie-Toothove boicsti, naslednc motornc ili
senzorne neuropatije tip 1 (str. 286). Mutacije tipa povcća-
nja broja trjnukjeotidnib ponovka u genu za Huntingtonovu
bolest izazivaju kvalitativne promene kodiranog proteina,
šlo đovodi do njegove agrcgacijc u ccntralnom nervnom si-
.sleimi i do klasičnih kJ inićkih karakteristika tog poremećaja
(str. 282).
Mutacijc koje menjaju vreme ili tldvnu specifičnost ckspre-
sije gena mogu se takode smatrati mutacijama kojc đovode
đo sticanja funkcije. Primer je preraspodcla hromo?.oma koja
rczultira kombinovanjem sekvenci dva različita gena koja se
može vidcti u nckim tuinorima (str. 199). Nova funkcija novo-
nastalog himernog gcna izaziva neoplastični proccs.
Mutacijc kojc dovode do sticanja funkcije nasieduju se do-
minantno. Retko se mogu jz\iti kod homozigota, kada su obić-
no povezane sa ozbiljnim fenolipskini efektom, kao prenatalna
smrl, na primer kod homozigotne ahondroplazijc (str. 91) ili
Waardenburgovog sindroma tipa I (str. 89).
Dominantno negativne mutacije
Dominanino negativne mutacije su mutacije koje u hetero-
zigotnom stanju dovode do gubitka proteinske aktivnosti jli
funkcije zato što mutirani gcnski produkt omet3 funkciju nor-
malnog genskog proizvoda drugog aleta. Dominantno nega-
tivne mutacije su poscbno česte kod protcina koji funkcionišu
kao dimeri ili multimcri kao što su strukturni proteini, npr.
kolageni, ćije mutacije dovođe do osteogeneze imperfekte (str.
103).
ODNOS GENOTIP-FENOPTIP
Većina genttskih oboljenja se odlikuje varijacijama u težinipo-
reroećaja ili po određenim karakteristikama kod obolelih (str.
105). Razvoj molekularne genetdce je znatno doprinco idcnti-
flkaciji mutacija koje.se nalaze n osnovi specifičnih odlika, tj.
spccifićnog fenotipa osoba sa odredenom naslednom bokšću.
To je rczultiralo pokušajem da sc prisustvo određcne mutacije,
tj. odredcnog genotipa dovede u vezu sa specifičnim karakteri-
stikama obolelog, što je poznato kao korelncija genotipa ifeno-
t>l>a. Taj odnos može biti veoma značajan. za tretman i praćenje
pacijenta.
J edan prinier je povezanost mutacija kod BRCAI gcna s ri
zikom razvoja kanccra jainika i dojke (str. 211). Posebno jasan
primersu mutacije u RET gemi, za tirozin kinazni receptor,gdc
se 'zavisno od lokalizacije niutacije mogu javiti čctiri različita
sindroma koji se razlikuju po funkcionalnom mchanizmu i po
kJ iničkom fenotipu.
Besmislene mutacije povczane s gubitkom funkcije sprečava-
ju migraciju ćelija koje potiču iz nervnog grebcna da formiraju
ganglije mienleričnog pleksusa debelog creva, što dovodi do
Hirschsprungovc bolesti, đok misens mutacije sticanja funkci-
je dovodc do familijarnog medularnog tiroidnog karcinoma ili
dojednogod dva tipa multiple endokrine neopla?.ijetipa 2 (str.
95). Mutacije na I.MNA genu povezane su čak s mnogo širim
spektroin bolesti (str. 105).
.ftUtACUE l MUTAGENI
Mutacije nastale priprodnim putem nazvane šu spontanc. mu-
iać.je i šmalra se da se javljaju zbog grešaka tokom dcobc hro-
mozoma ili prilikom rcplikacije DNK. Spoljašnji faktori koji
izazivaju mutacije poznati su kao mutageni.
MUTAGEN!
Mutagcni obuhvataju prirodno i vest3Čko jonizujuće zračenje
kr.o i hemijske i fizičke nuitagenc.
J onizujuće zračenje
Ujonizujuće zračenje spadaju elektromagnetni talasi vrlo krat-
kih talasnih dužina ( X-2raci i gama-zraci) i visokoenergetske
čestice (alfa česticc, beta ćestice i neutroni). X-zrađ, gama-zra-
ci i ncutroni imaju veiiku moć penetracije, aifa čestice prodiru
u dubinu mekog tkiva manje od miJ imetra, dok beta čestice
prodiru i do nekoliko milimetara.
J edinice radijacije
Količina radijacijc koju primi ozračeno tkivo obično sc ozna-
čava kao „doza", koja se meri preko apsorbovane tioze radijocijc
ili rad. Rad je mera količine bilo kog jonizujućeg zračenja koje
zaista apsorbuje tkivo, 1 rad je ckvivalentan 100 erga energije
koju apsorbuje jedan gram tkiva. Biološki efekal jonizujućeg
zračenja zavisi od zaprcmine tkiva koje jc izloženo zračenju.
Za čoveka, ozračenost celog tela dozom 300-500 rada obično
je fatalna, a ako sc na ograničenu zapreminu tkiva usmeri čak
10.000 rada priiikom trctmana malignih tumora ncma ozbilj-
nih posledica.
Covek moie biti ixloz.cn raznim vrstama radijacije, a pogod-
na jcdinica za merenje rtidijacije koja sc odnosi na X-zrake je
rcm (roentgen erjuivaknt fo r men). Kem radijacije je apsorbo-
vana doza koja će n tkivu izazvati isti biološki efekat kao rad X-
zraka. Izražavanje tloze radijacije u remima omogućava pore-
denje različitih tijjova radijadja kojima su Ijudi izloženi. ledan
milirem (mrem) predstavlja hiljaditi deo rema, a 100 rcma je
ckvivalcntno sa sieverlom (Sv), dok je 100 tada ckvivalcnat sa
grejem (Gy) u Sl jcdinicama. Praktično, sievert i grej su otprili-
kc isti. U sledećim razmatranjima kao merne jsdinice koristićc
se sieverti i niilisieverti (mSv).
ĆFllJSKAj'MOL.EKlJLARNA
Dozimetrija
Dozimetrija je mera radijacije. Doza radijacije se izražava u
odnosu na količinu zraćenja koju apsorbuju gonadc. Efcknt
radijacije na germinativne ćelije značajniji je od efekata na so-
matske ćclije 7.bog prenošenja mutacija na buduća pokolenja.
Gonarina doza zračenja se obično iskazuje količinom apsorbo-
vanom 30 godina. Taj pcriod jc izabran jer otprjlikc odgovara
smeni gencracije kod čovcka.
Izvori zračenja
Različiti i7.vori zračenja i srednje godišnje doze različitog pri-
rodnog i veštačkog.zračenja dati su u tabeli 2.6. Prirodni izvori
ziacenja su kosmićko zračenje, spoljašnja radijacija radioaktiv-
nog materjala )7. nckih stcna i unulrašnje zraćenje koje potiče iz
radioaklivnih supstanci u tkiviina. Veštačko zračenje obuhvata
dijagnostičku i tcrapcutsku radiologiju, izlaganjc zračcnju na
radnom mestu i radioaklivne padavine izazvane nuklearnim
probaina.
Prosečna gonadna do7.a joni7,ujućeg zračenja od radioak-
livnih padavina kojc poliču od ispitivanja nuklearnog oruija
manja je od zračenja iz bilo kog prirodnog izvora. Ipak, mo
gnćnost ozbiJ jnih nesreća koje. mogu izazivati nuklearni reak-
lori kao što se desilo 1979. u.SAD (Three Mile lslar,d) i J 986. u
Sovjetskom Save/.u (Chernobil), ćiji su efekti bi!i nmogostrukj,
moraju se uvek jmati na umu.
Genetski efekti
Eksperimcnti na životinjama i biljkama pokazali su da su broj-
ne mutacije i7.37.vane radijacijom proporcionalne dozi - što je
veća do7j, veći je i broj jzazvanib miitacija. Smatra se da ne
posloji prag ispod kojeg radijacija nema efckta - čak i najnia-
nje doze radijacije mogu izazvati mutaciju. CcnctsJ d cfckat jo-
nizujućeg zračcnja jc takodc kumulativan, lako da svaki pul
kada jc osoba izlozena radijaciji doza koju apsorlnijc mora se
dodati kulićini već apsorbovane radijucije. Ukupan broj zrače-
njem izazvanih mutacija dircktno je pioporcionalan ukupnoj
gonadnoj dozi.
Dozvoljena doza
Šteta koju ižazivajti mutacijc kod ljudi nijc toliko opasna za nas
koliko za naše potomstvo. Nažalost, ne posiojj lak naćin da se
dokažu genctska oštećenja koja izazivaju mutagcni na Ijudski,
rod. Bć2 obzira 11a tu činjenicu, I nternacionalna komisija za
radiološku zaštitu (I nternational Commision on Kadiological
■’rotcction - ICRP) blisko saraduje s raznim agcncijama Uje<li-
njenih nacija kaoSvetslca zdravstvena organizacija (World He-
altli Organization - WHO), Unitcd Nations Educationa), ScJ-
cntificand Cultural Organization (UNKSCO) Internacionalna
vigencija za atomsku energiju (I nternational Atomic Energy
Agency - J AEA) i sve one su odgovorne za definisanje onoga
što se smatra inaksimnniom dozvoljene doze radijacije. To je
proizvoljan zaštitni limit, koji je verovatno mnogo niži od one
koiičinc zračenja koja bi mogla izazvati povcćanu učestalost
štetnib nnitadjn u populnciji. Preporučuje se da profesionalno
Tabela 2.6 Aproks
zračerija iz fazlicitih
rnativr.e sredrijć dc
.izvora na.gpnade i
že jonižgju'ž-eg': 7
opštoj fiicpuiaciji..
Izvor zračenja Srednja doza za
gođinu dana (mSv)
Srednja doza za 30
godina (mSv)
Prirodno
Kosmir ko 7rarenjp 0.7S 7,5
Spoljašnje garna
zračenje *
1,50 45,0
Unutrašnje garna
2raćenje
0,30 9,0
Veštačko
fediologija u
medicini
0.30 9,0
Rariioaktivne
nesreće
0,01 0,3
ftofesionalne bol. i
drugo
0,04 1,2
Ukupno 5,-10 72,0
‘Uključujući rospadonje rodono.
Podaci dobijeni od Claike It i 1, .Sourhwcod'! \\ b 1989 Risks from
ionizing radiation. Noiure 338:197-1913.
izlaganje zračenju nc trcba da prcfle 50 mSv u jeflnoj godini.
Ipak, još postojc mnoge kontroverze J cada je u pitonju tačna
dozvoljena doza, pa neke zemlje kao SAD stavljaju znatno nižu
gornju granicu nego ostale zemije. U Velikoj Briianiji Radiati-
011ProSection Division from Beahh Protection Age.ncy savelnje
da profesionalno izlaganjc zračenju ne smc ptclaziii 15 mSv
godišnje. Da pojasniino, koiičina od I mSv odgovara dozi koja
se apsorbuje ako se pedeset puta sninic phića X-zracima i ako
se sto piila puinji' mlaznim avinom od Velike Brilanije do
Španije.
Ncma suranje da poslojc potcncijalnc i somatskc i gcnct-
ske opasnosti, od izlaganja jonizujućem zračenju. U slučaju
medicnske radiologjje, šteta od doze radijacije koja potjče ođ
odredene procedure ireba da se odmeri prema dobrobili pa-
cijcnta. U slučaju profesionalnog izlaganja radijaciji, odgovoi
leži u uvođenju j sprovodenju odgovarajućih 2akonsldh propi-
sa. Šlo se liče opasnosti od nuklearnih incidenala i eksplozija,
rcšenje je očigledno - treba ib izbegavati po svaku cemi.
Hemijski mutageni
Za čoveka su možda mnogo značajniji bcmijski mutagcni koji
izazivaju gcnctska oštećcnja ncgo zračcnjc. Eksperimcnli su
pokazali da određene hemikalije, kao iperit, formaldchid, ben-
zen, neke boje i aditivi koji se dodaju hrani pokazuju muta-
genost kod životinjn. Izlaganje hemikalijania iz okoline može
izazvati formiranje adukata na DNJ C, prekide hromozoma i
ancuploidiju. Iz log razlogn svi novi fannaceutski proizvodi
nioraju se ispitali brojnim testovima na mutagenost, uključu
jući ispilivanja in vilro, a i iri vivo nn životinjama.
' Cf i I;SRa MOII KUl/'FNAOSliO.'ANAS! i D;WNJA
REPARACIJ A DNK
Ako sc DNK ne bi popravljala, pojava mntacija na DNK bi iza-
zvala ozbiljne posledice 2a pojedinca i za sleđeće generacije.
StaMnosl DNK zavisi od neprekidnib DNK popravki prcko
razlidtih mebanizama (tabela 2.7). Neki tipovi oštećenja DNK
popravljaju se dircktno. Primcri su dealkilacija O' -alkil gua-
nina ili odstranjivcmjc dimera timina fotoreaktivacijom u bak-
terijama. Glavni mehanizmi reparacije DNK su isecanje DNK
lanca delovanjem endonnkleaze, odstranjivanje oštećenih
regiona dđovanjem egzonukleaze, nvođenje novih baza de-
lovanjem enzima DNK polimcraze i povezivanjc na mestima
prckida uzDNK ligazu.
Reparacijom isecanjem nukleotida (Nucieotide Excision
ltepair - NKR) odstranju se dimeri timina i veliki bemijski
aduktori, To'je kompleksan' proccs 11kome učestvuje više od
30 protcina koji odstrsnjujo fragmente sa otpriJ Dtc 30 nukleo
tida. Mutacije na najmanje osam gena koji kodiraju teproteine
mogu izazvati leroderrnu pigmentostim (str. 277), koju karak-
teriš’e ekslremna osetljivost na ultraljubičasto zračenie i česta
pojava raka kožc. Druga grupa enzima reparacije korisli sc da
iscče jcdnu abnormalnu bazu (basc cxcission reptiir iii BER),
kao kod mutacija 11a gcnu MY H, koji kodira DNK glikoziiazu,
za koju jc ncdavno dokazano da izaziva autozomaino recesiv-
nu formu kolorektalnogkancera.
Prirodna pojava reaktivnih vrsta kisconika, kao i jonizuju-
će zračeoje, izazivaju prekid na iancima DNK. Prckidi na oba
ianca DNK, dovode do prekida na hromozomima, što može
biti letnlno :*ko se ne jjopravi. Poslreplikaciona pvpravka će
ispraviti prekide oba lanca uz. homolognu rekombinaciju sa se-
strinskim DNK moiekuiom. Geni čoveka koji učestvuju u tom
putu su NBS, BLM i BRCAl/2, koji mutiraju u Nijmegenovom
sindromu prekida, Bloomovom sindromu (str. 277) i nasled-
nom kanccru dojkc (str. 211). U stiprotnom, prckinuti krajevi
mogu sc ponovo povczati spajanjem nehomolognih krajeva,
što je takode put koji može dovesli do greške.
Mismatch re.pair ( MMR) ie popravak pogrešno sparenih
baza tokom DNK replikacije: Čelije koje ne sadže MMR ima-
ju visoku stopu mutacija (do 1.000 puta više od normalnih).
Mutacije na najmanje šest raznih M.MR gcna izazivaju nasled-
ni ncpolipozni kolorektalni kancer (Hereditary Noii-l’o!yposis
Coiorecta) Cancer - HNPPCC; str. 209).
Iako sn se sistemi popravki DNK razvili da isprave ostećenu
DNK i samim lim da zaštile ćeliju od šlctnih pos)fdica muta-
cija, neke mutacije se javljaju zbog ćclijskog nastojanja da to-
lerišu oštećenja. J edan primer je transleziona DNK sinteza, u
kome replikacioni sislem DNK zaobilazi mesta ošećenja DNK,
dozvoJ javajući da normalna DNK replikacija i genska ekspre-
sija hastave svoj put. Bolcsti čovcka mogu biti izazvane defck-
tnim ćelijskim odgovorom na oštećenjc DNK. Ćclijc poscduju
J tomplcksan put signalizacije koji omogućava da ćeiijski ciklus
miruje i dobije višc vremena za popravku DNK. Ako je DNK
oštećenje nepopravljivo, ćelije mogu da iniciraju programiranu
ćelijsku smrt (apoptozu). ATM prolein je zadužen da predoseti
oštećenje DNK i za njega se može rcći da jc „čuvar genoma".
Mutacije na ATM genu dovode do sindroma ataksija-telan-
giektazija (AT, str. 192), koju karaktcriše hipersenzitivnost na
radijacije i veliki rizik od kancera.
•PREPORUČENA LITERATURA
Albcrls B, Johnson A, Lewis J cl ;i! 2002 Molccular hiologv of tho cell. 'lth
edn. Gnrland>L'jndon.
Vrlo prislupaćan, lcpo nnpison i iluitrovan svecbuhvatnn lekst iz moickuiar-
ne biologije. snpridruitnom knjigomproblema i CD-ROM-om.
Dav/kjm- R 1989 The selfisli genc, 2nci cdn. Oxford Univcrsit)' Press,
Oxfonl.
Interesantan i kontroverzan koncept,
Hpstein R J 2003 Human molccular biology: an inlroduciion to the mo-
lccular basis of health and discase. Cambridgc Univcr5ity Press,
Cambridge.
Moclcran udžbenik o niolckulima i njihovoj ulozi u bolestima čovtka.
Kire A, Xu S, Montgomery M K, Kostas S A, Drivei* S b. A'lello C Č 199«
*Poicnl and specific acnelic inlerfert:ijtc by doublc-stnmdcd RJn'A ij] Ca-
cnorhabdilis cleg.ms. Naturc 391: 806-Pl 1
KijuĆni rad o utkriću RNKi.
Lc\vin B2004Gcncs VIII, 8th edn. Oxford Univcrsity Press, Oxforđ.
Tabela 2.7 Šistemi popravki DNK, geni i porerriećaji koje izazivaju
Tipovi popravki DNK - Mehanizam Geni Poremećaji
Popiavljaiije isecanjeni baze -
Base exassion tepair (BER)
Uklanjanje nenoimalne baze MYH Kobiektalni kancer
Popravljanje isecanjem nukleoticta •
Nudeotide excision repair (NER)
Uklanjanje dimeia timina Ivelikih hemijskih
aduktoia
XP geni Xeroderma pigmemosuni
Popravka posle replikacije Uklanjanje prekida na dvostmkom nizu
rekombinacijom hcmologa ili spajanjem
nehomologa na krajevima
NBS
BLM
BRCAI/2
Nijmcgeri prekid sindrom
Bloomov sindrom
Kancer doj^e
Mismatcli repair -popravka (MMR) poisiavka pogrcšno sparcnih baza izazvanih
C|ieikom u replikaciju DNK
MSI1i MLI1
geni
Kolorektalni kancer (HNPCC)
HNPCC, fvyrediiarni nt?|X)lipo2ni kolorcktdlni kancer
CELUSKA! MOLEKULARNAOSIvlOVA
Osmo izdanje izvrsnog udžbenika iz mvlekularne bivlof'ije, sa gnifikonima i
iluslracijanta u boji. Teško je biti boiji
Mctliei r A, Upton A C 199S MeilicaJ effects of ionising radiafion» 2nd
edn. WB Saunders, Philadclphia.
Dobar pregledsvih aspekata jncdicinskih poslediea jonizujućeg zračenja.
SchuU W J, Neel J V 1958 Radiation and die sex ralio in man. Sex ratio
among cliildren of stirvivors of atomic bombings suggcsts induccd sex-
linked lethal mutations. Sciencc 228:434-'J38.
Originolan izveštnj n mogučhn dokazimn efekata atomskog zračenja.
Slrachan T, Kead A P 200*1 Hunian molccular gcnclics, 3rd cdn. Garland
Science, 3-ondon.
Savremen sveobuhvalan udibenik o svitn aspektirna rnolekularne i ćclijske
biologije i njibovim vezama sa naslednim boleslima čoveka.
Torner J E 1995 Atoms, radiation and radialion piotection. Jolm Wiley,
Chichester.
Osr.ove radijacrone fizike, primene i štetnih efekata zračenja.
Watson J D, Crick F H C 1953 Molccular structurc of nuclcic acids - a
structure for deoxyrihose nudeic acid. Nature 171:737-738.
Koncept iznct o ovom radu, koji je dugsamo jcdnu stranu, doneoje autorima
Nobeiovu nagrndu!
s/ pmH
& Gcneiička informacija poliranjcna je 11PNK (ilc/ok-
siribomildeinska kiselina) kao linearna selcvenca dvo tipa
ntikleolida, purina (atienin - A i guanin - (5) i jjirimidi-
na (citozin - C i timin - T) koji su vezani preko šećer-
fosfatiie okosnice.
@ Molekul DNK sadrži dva antiparalelna lanca pove2a-
na u đvostruku zavojnicu vodoničniin vezama izmc<1u
komplemenlarnih baznili pafova G-C i A-T.
@ PNK replikacija je semikonzervaiivna, posioji mno-
go mcsta na kojinia započinje repiikacija, a svaki lanac
deltije lcao matrica za sintezu komplementarnog ianca.
Geni koji kodirajii proteine kod viših organi'zama
(eukariota) sadrže kodirajuće sekvence (cgzone) i neko-
dirajuče (intronc).
® Transkripcija je proces prepisivanja koinplementarne
lcopije jcdnostruke iRNK sjednog ianca DNK, tj. gena.
RNK (ribonukleinska kiselina) se razlikuje od DNK jer
sadiii šećer ribozu i bazu uracil umesto tlmina.
© iRNK se obraduje za vreme. transporta oti jedra do
citoplazme, pri čemn đolazi <lo eliminacije nckodirajućih
sckvcnci. U citopiazmi, ona se vezujc 12 ribozome, gde se
dešava translacija (sinteza proteina).
@ Genetski kčid je univerzalan i sastoji se od tripieta
nukleotida (kodona), asvaki od.njih kodira aminokiseli-
nu ili završetak sinte-« peptidnog lanca. Kod je iy.ro<1en
- degeneris?.n, jer su pojcdinc aminokiseiine kodirane s
više od jednog kodona.
@ Giavna kontroia ekspresije gena dešava se 11a nivou
transkripcijc- uzučcšće DNK reguiatorniii sekvenci na 5’
])romotorskom regiomi strukturnih gena koci eukariota.
Opšti i spcciflčni transkripcioni faktori su takođe ukiju-
čeni u gensku reguiaciju.
© Mutacije se dešavajn i!i spontano iii kao rezuitat i'/ia-
ganja mutageniro agensima kao što je jonizujuće z-rače-
nje. Mutacije sc ncprckidno ispravljaju uz deiovanje en-
zima za popravkc DNK.
POGLAVLJ E
Hromozomi i deoba ćeliie
„Snšlina živola j e u maJim stvarima, a ne kao s t o se o bično
misli u vdikim."
Virginia\VoolI
Na niolekularnom ili submikroskopskom nivou, na DNK se
inože gJ edati kao na osnovnu matricu za oblikovanjc i oclržn-
vnnje organizma. J ednoslavno lečeno, DHK se sastoji od dugih
lanaca koji su čvrsto umotani i upakovani u hrcmozome. Za
razliku od DNK, hromozomi se mogu videti za vreme ćejijskc
deobe, pod svcllosnim mikroskopom, kao končaste slrukture
i)i „obojena tela". Reč hromozom potiče ođ grčkih reči chrnma
(boja) i soma (teio).
Hromozoiui su struklure po kojima se razlikujc jedna vrsta
od drugei sposobni su da prenesu genetsku informaciju s jcd-
nc gcneracije na sledeću. Ponašanjc liromozomn u somatskirn
ćelijama za vreme deobe, u mitozi, omogučava da svaka ćcrka
ćelija zadrži svoj kompletan genetski materijal (komplement).
Slično tome, u formiranju gameta, za vrcme mcjoze., svalca zre-
la jajna ćelija i spermatozoid dobijaju po jedan jedinstveni set
roditcljskih gena. I lromozomi se bukvaino mogu nazvati ,,vo-
ziJ ima" koja omogućuju reprodukciju i održavanje vrstn.
I zučavanje hromozoma i ćelijske deobe spada u objast cito-
gcnelike. Pre J 950. pogrešno sc verovalo da svaka ćclija čoveka
sadrži 48 hromozoma i da je pol ljudi odredcn brojem prisut
nih hromozoma X pri začeću. Poslc 1956. godine, kada su sc
pojavile mnogo pouzdanijc tehnike za ispilivanje hrom020ma
čoveka, ulvrđeno jc da je tačan broj hromozoma kod ljuđi 46
(str. 5) i da je muški pol odreden prisustvom hromozoma Y
bez obzira na broj hromozoma X u ćeliji. Takođe, došlo se do
zaključka da promene u broju i strukturi hromozoma mogu
znatno da poremete normakm rast i razvoj.
U tabeli 3.1 prikazan je razvoj metodakoje su u poslednjib
pedesel godina omogućilc da se proširr znanje o cilogcnctici
čoveka.
K f l O M O Z O f V i ! Č O V E K A
M O R F O L O G S J A
Na submikroskopskom nivou, bromozomi prcdstavljaju ne-
obično složen kompJ eks, sastavljen od visokospiraJ izovnne
DNK, pove2ane u čvrstu mrežu koja ima sojcnoidnu strukturu
(str. 30). Pod eleklronskim mikroskopom vidi se đa su hromo-
zomi okrugJ og ili rede ncpravilnog oblika (slika 3.1). I pak, sa-
znanja o strukturi hromozoma dobijena sn korišćenjem svetlo-
snog mikroskopa. Spccijalne boje seiektivno se vezuju za DNK
i na taj način mogu se idcntifikovaii pojcdinačni hromozomi.
Najbolja jc vidjjivost za vreme ćelijske deobe, kada su hromo-
zomi maksimnlnokontrahovani j genikoji ih čine ne mogu biti
Iranskribovani.
Za vreme ćclijske dcobe može se videli da je svaki hromo-
zom sastavljen od dva idcntična dela koji se zovu hromatide
ili sestrinske liromatide, a koje su naslale DNK replikacijom za
vreme S faze (sinleza) ćelijskog ciklusa (str. 41). Te seslrinske
Tabela 3 . 1 Razvoj meto'da u c i t o g e n e t i c i
Dekade Razvoj Primeri primene metoda
1950-ih Pouzdane rnetode za određivanje hromozoma Odrcđen taćan broj hrotnozoma, 46 (1956)
1970-ih Giemsa meioda hromozornskili uaka filadeifija lirornozom identifikoven kao 1(9:22) (1973)
1980-ih fluorescentna insitu hibridizacija (FISH) FISHuinterfazizabrzootkrivanje Dovvnovog sindroma(199‘l)
Spektralni kaiiotipza analizu hiomozoma u celom genomu (1996)
1990-ih Komparativna ycnomska hibricii?acija (CGIO Mapiranjegeriomskih imbalansa kod solidniluunioia (1992)
2000-ih Arroy CGH
Analiza urođenih poremečaja: npr. identifikacija - 5Mb delecije kod pacijenata
sa CIIARGC sindromom koja je doveta do identilikacijc gcna (2004)
CHARGE. koloboma oka, sićana oštećenja, atresia hoone. zaastajanjc u ra'.ni i razvoju, genitalni i urinami poreinoćaji, poremećaji rasta i razvoja.
(jeniuilne i/ili urinsrne aljiiormalnosti, abnormalnosti ušiju i gluvoća
HROMOZOMI DEOBA CFtiJC
hroinalide spajaju se u primarnom suženju koje se zovc centro-
mera. Centromere sadrže nckoliko stotina kilobaza repctitivne
DNK i odgovonie su za kretanje hromozoma tol<om ćdijskc
deobe. Svaka centromera đeli hromozom «a kratki i dugi krak,
koji su oznaćeni kao p (petite) i q (grande).
Vrh (distalni deo) svakog hromozomskog kraka naziva se
telomera. 'lelomere igraju važnu ulogu u zaštiti hiomozomskih
krajeva i održavanju njihovog strukturnog integriteta. Tokom
evolucije, telomere su ostale očuvanc i kod ljudi one su gradene
od mnogo tandemskih ponovaka TTAGGG sekvenci. Za vre-
jne rcplikacije DNK, cnzim poznat kao /elomerazu zamenjuje
5' kraj dugog lanca, koji bi se inaće progrcsivno skraćivao svc
dok ne bi postigao kritičnu dužinu, kada ćelija više ne bi mogla
da se deii i na taj način bi ostarila. Većina ćelija sposobna je da
se podcli 50-00 puta i taj proces predstavlja deo normalnog će-
lijskog starenja. Ipak, sniatra se da kod nekih tumora povcćana
nktivnost tclomeraze utiče na abnormalno dugo preživljavanjc
ćelija.
Morfoioški hromozomi su klasifikovani prema poJ ožaju
ccntromera. Ako je ceniromera lokalizovana centralno, hjo-
mozom je metaccntirian, ako se nalazi skoro na kraju, hro-
mozom je akrocentričan, a ako je centromera pomerena ka
jednom kraju brouiozoma, on je subme.tacentriian (slika 3.2).
Akroccntrični hrojnoz.omi ponekad imaju naslavkt satelite ki/ji
se nalaze na kraju suženja, peteljke. Sužcnja učestvuju u formi-
ranju jedarca kada je ćelija u interfazi, a sadrže mnogobrojne
kopije gcna va ribozomalnu RNK.
KLASiFiKACIJ A
Hromozomi se razlikuju ne samo po položaju centromcre već i
prema svojoj ukupnoj dužini. Na osnovu tri parametra: dužine,
položaja centromere i postojanja i)i nepostojanja satelita, prvi
citogenetičari mogli su da idciitifikuju većinu pojedinačnih
hrojriozoma ili makar da ih podele u grupe obcležcne od A
do G na bazi njihove ukupnc moriologije (A, 1-3; B, -1-5; C,
6-12+ X; D, J 3—15; E, 16-18; F, 19-20; G, 21-22 + Y). Kod
ćovcka, normalno ćelijsko jedro sadrži '16 hrojnozoma, od toga
22 para autozoma i jedan par polnih hrornozuma - XX kod žena
i XY kod imiškaraca. J edan čJ an svakog od tih parova potiče od
jcdnog roditelja. Somatske ćelije imaju diploidan komplemcnt
ođ '16 hromozoma, dok gameti (jajna ćelija i spermatozoid)
imaju haploidan komplement od 23 hromozoma. Članovi hro-
mczomskog para se nazivaju hcmologiii hromozomi.
Razvoj tehnike Iraka (str. 32) omognćio je prccizno
ulvjdivanje svakog hromozoma i otkrivanje jcdva primetnih
hromozomskih promena. Tom tehnikom je takođe otkriveno
da hromatin, koji je graden od kombinacije DNK i histonskih
proteina, koji ulaze u sastav hromozoma, postoji u dve osnovne
forme. Euhromalin se boji svetlo i sastoji se od genetski akti-
vnih hromozomskih regiona. Nasuprot tome, heterohromatin
sc boji tamno i vcćinom sadrži DNK ponovke koji su gcnctski
inertni - neaktivni rcgioni hromozoma.
Ukupan hroj I jiojnozoma se razlikujc u raziičitim organi
zmima, ali je konstantan za svalcn vrstu. Dok marmoset i ncki
majmuni (kao i Ijudi) imaju 46 hromozoma, viši primati, kao
šimpanza, gorila i orangutan imaju 48 hromozoma. Medu pii-
matima hi-omozomi šimpanze su najsiićniji hromozoroima čo-
veka. To se poklapa sa činjenicom da postoji sanio 1% razlike
između DNK čovcka i DNK šimpanze. Postoji opšta saglasnost
da je hroroozom broj dva čoveka proizvod spajanja dva šim-
p3nzina iiromozojna, ali i da postoje mnoge razJ ike izmcdu
J iromozomskih komplemcnata te dve vrste, koje poliču od pa
racenlričnih i pericenlričnih inverzija (str. 52). Ta zapnžanja
§§&.•%.•■>: •/. . . O-- ' :-..•' ' ' j . r r ef eS
SS««'-**V- :“* • r*--•* •■*•-v-v >V.-- ** •' • '*• - - ^.vLV / 'Šj \ H5 ,> -
j j j Vc~
Hromaude
Sateliti
Kratki krak
Cenlioniera
Meucentiični Submetacentiični Akrocentrični
Telornera
Elekttonska mikrogmfija htomozoma čoveka -vi de secentromere
i jasno razgratiičeue hromatide (Ijubaznošću dr Christiiie I lairison.
Snimili Harrison i saiadt'.ici 1983. Cytogpnet Cell Genc-t 35:21-27
s dozvolom izdavača. S. Katget. Basel).
'iiika 'š 2
Morfologija metscentričnog, submeiacentfićnog i akrocentričnog
htomozoma, |X)dela izvršena prema ooložaju centromere.
'ri fc|jeiž& ]. c-hD3A čatJ E
su pomogla molckularnim biolozima da mapiraju i Idoniraju
gcnc čovcka.
POLNI HROIViOZOiVii
Hromozomi X i Y poznati su kao polni hromozami zbog svoje
presudne uloge u o<lrcdivanju pola. Hromozom X je prvobit-
no tako obetežen jer nije bila jasna njegova funkcija u nckim
gametima insekata kod kojih je otkriven, dok ga u drugim ga-
metima nije bi!o. Kod tih insekala mužjaci imaju samo jcđan
(X) hromozom, dok kod žcnkc postojc dva (XX). Kod čoveka
i većine sisara, i mužjak i ženka imaju dva polna hromozoma
- XX žcnc, a XY muškarci. Hromozom Y je mnogo manji od
hromozoma X i nosi nckoliko gcna od funkcionahiog znača-
ja, od kojih je najznačajniji faktor diferencijađje testisa poznat
kao SRY (str. 89). Drugi geni na hromozomu Y važni su za pro-
ces spermatogeneze.
Kod žena, svaka jajna ćelija nosi hromo'/.om X, dok kod
muškaraca spcrmatozoid nosi ili hromozom X ili hromozom
Y. Pošto posioji otprilike jednaka šansa da spei matozoid nosi
hromozom X ili hromozom Y, pri začeču če bili oiprilike isti
broj že.nskih i muških embriona (slika 3.3). Činjenica je da se
rađa malo višc muške nego ženske dcce, uiada se lokom delinj-
slva i tokom života odraslih odnos izjcdnačava na jcdan prcma
jedan.
Odredivanje polova biče detaljno razmatrano kasnije (str.
96).
MF.TOOE ANAIJ ZE HROMOZOMA
Do 1956. godine postojalo je uverenje da svaka čelija sadrži 48
hromozoma dokTjio i Levan nisu na osnovu svojih ispitivanja
ispravno zaključili da normalna somalska ćelija čoveka sadrži
sanio 46 hromozoma (str. 5). Melode koje su korisiili, »7. izve-
sne modinkacije i danas sc univerzalno koriste u dtogenctskim
laboratorijama za analizu hromozoma (broj, veličina i oblik).
Hromozomsku konstitnciju individue čini kariolip. Taj termin
se takode korisli da opiše fotomikrografiju hromozoma jedne
osobe, pri čeinu su hromozomi poređani standardno.
PRlPF?ESy«A HROčViOZOfVSA
Svako tkivo sa živim ćeiijama koje sadržc jedro i koje sc dele
može se koristiti za izučavanje hromozoma. Najčešće se koriste
cirkulišući limfociti izperiferne kivi, iako se za hromozomsku
analizu mogu relativno lako priprcmiti uzorci uzcti iz kože,
ldčmcne moždine, horionsldh resica ili čclije iz amnionske teč-
nosti (amniociti).
Uzorak periferne vcnske krvi se dodaje branljivoj podlozi
koja sadrži fitohemaglulinin, koji slimuliše T-limfocite da se
ciele. Ćelije se kultivišu ti sterilnim uslovima na 37 stcpeni oko
tri dana, tokom kojih se ćelije dclc. Zatim se u svakti kulturu
dodaje kolhicin, koji je izuzetno koristan 7-bogsvoje osobine
da spreči form iranje deobnog vretena, a samim tim zanstav-
Ija i dcobu ćclijc u stadijumu mctafaze. To je period u kome
fi»Vi* :t.y,yz ’V f :
|. ^u s|| j ^e t i J
M X \ : XX if XY .
• i ' v ' i ||- '
pj[ X XX 1|, XY I
Slika 3.3
Punneiov kvadiat piikazuje kombinaciju polnih hromozoma
muških i ženskih cjameta.
su hrumozomi maksimalno kondenzovani i zbog toga se tada
najboljc vidc. I’otom sedodajchipotonični rastvorsoli koji iza-
ziva lizu eritrocita, šlo omogućava raspršivanje hromozoma.
Hromozomi se 7.atim fiksiraju, postavljaju na staklene ploči-
ce (predmetna stakla) i boje, posle ćega su sprenini za analizu
(slika 3.4).
H HOiVlOZOfViSK E TRA K.E
Postoji nekoliko metoda bojenja koje sekoriste za identifikaci-
ju pojedinačnih hromozoma.
Tehnika G (Giemsa) traka
Ovaj metod se najčešcće koristi. Hroinozomi sc lieliraju trip-
sinom koji dcnaturišc proteine i zatim se boje Giemsa bojom.
Boja se vezuje za DNK i omogučava da se svaki hromozorn
oboji tako da se dobije karakterističan i reproduđbilan raspo-
red svetlih i tamnih traka (slika 3.5).
Tehnika Q (quinacrine) traka
Ovom metodom dobija se sličan raspored traka kao bojenjem
Giemsom, ali on zahteva upotrcbu ultravioletnog fluorescen-
tnog mikroskopa.
Tehnika R (reverse) traka
?re bojenja Giemsom, bromozomi se denaturišu visokom tem-
peraturom i dobijaju se svetle i tamne trake koje su obojcne
stiprotno od onih koje se dobijaju koriščenjem konvencionalne
mctode Giemsa bojom (slika 3.6).
Tehnika C (centomerni heterohromatin) traka
Ako se hromozomi I retiraju kiselinom, a zatim bazom pre
boienja Giemsom, centromere i dnigi heierohroniatinsld
HRO.M0ŽOMI 1DddBA'ČaijEi
M i M [ / f J h h \
■i li i ; a i ; a a ; ^_____ /
t t t t u u u u u n \ a ' ' w V J
iu» i g f v»/ vsj/
Kariotip
Analiza raspršenih hromozotna
za vreine metafaze
al
Dodavanje kolhicina i
hipotoničnog rastvora !&88bBm
Ftksiranjc
ćelija
Slifea 'SA
Ptiptemn za analizu kariotipa
Denaturacija iripsinorn i
bojenje Giemsom
m
i
" ' l
Yj ;^y<'■•'?■■rvr<.:v. ^
Inkubacija (ridana
r>” ‘
na 37 ‘C
regioni koji sadrže visokorepctitivne DNK sekvence biće ta-
mnijc obojeni.
Tehnika traka visoke rezolucije
Bojenje Giemsom omogućava visok kvalitet hroniozomske
analize sa 400-500 liaka po haploidnom setu. Svakoj traci ođ-
govara 6.000-8.000 kilobaza (kb) (ili 6-8 megabaza) iz DNK.
Tehnika visoke rezolticije razdvajanja hromozoma po Irakama
u ranim stadijumima miloze, kao šlo sti profaza Ui prometafa-
za, omogućava većn osetljivost i dobijanje čak tlo 800 traka po
haploidnom setu, ali je taj meto<l tehnički zahtevniji. Prvo se
morajtt koristiti metotreksat ili timidin kao ager.si za inliibiciju
ćelijskc deobe. Zatim se kulturi dodaju folna kiselina ili deoksi-
citidin da bi ćelije uš)e ti mitozu. Na kraju se dodaje koihicin, u
određenim vremensldm intetvalima, da bi većt broj ćelija ttšao
u pronietafazu u kojoj hromozoini nistt sasvim' konlrahovani,
što omogttćava dobijanje mnogo defnljnijeg rasporeda tiaka.
ANALJ2A KARiOTiPA
Sledeća faza tt analizi bromozoma zahteva prvo brojanje hro-
mozoma u odredenom btoju ćeiija, tj. raspršenih inetafaznih
garnitura, a zatim se podrobno analizira raspored Iraka svakog
posebnog hromozoma u izabranim ćelijama. Ukupan broj hro-
mozoma se obično određuje u 10-15 ćelija, ali ako sc sumnja
na mozaicizam, u obzir se mora uzeti 30 i više ćelija. Detaljna
analiza rasporeda traka vrši se na svakom člamt svakog homo-
lognog para u 3<-5 metafaznih uzoraka, što omogućava visok
kvalite! traka.
Raspored Iraka sv;ikog liroinozoma je specifićan i niože se
prikazati kao stilizovan kariotip, koji se naziva idiogram (slika
3.7). (^itogenetićavi anaJ iziraju svaJ d par homolognih hromo-
zoma ili pod mikroskopom ili češće, protičavsjući fotografije
liromozoma dobijenih mclafaznim raspršivanjem (slilca 3.8).
Dok nije otkrivena tchnika trak?, 1971. godine, hromo2omj
su mogJ i bili klasifikovani samo J ia osnovu njihove iiknpne
f l k
5 mlvenske
. krvi
Dodavanje fitohemaglutinina
u podlogu za kultivisanje
* : / m 3
Raspršivanjcćeiija kapanjem
na staklenu piočicu
| | | / • | | ; '
‘ ' i ':; ' Ž ] 3 •• . 5-
6 7 ' 0 ' š': § l l ' 12~
* i
13:.
 iy§
: 'i s • 16
I I
WSB
' 17 18
0OLEKULARNA CiTOGENETiKA
FLUORESCEMTNA IN SITU HiBRIOIZACIJA
(FI-SH)
Ova dijagnostička metođa kombinuje konvcncionalnu citoge-
netiku i moiekularno genctsku tehnologijli. Ona se bazira na
jedinstvcnoj.sposobnosti segmcnta jednolančane DNK (pio-
ba *, str. 35) da se veže sa svojotn komplemcntarnom ciljnom
sekvencojn na mctafaznom hromožomu, jedrii- uinter/azi i!i
s izduženim hromatinskim nitima. U fluorescentnoj iti situ h i-
biidizaciji (FISH), DNK proba se obelcžnva s I luorohromon),
što omogućava da se, posle hibridizacije sa uzorkom uzetini
od pacijenta, region u kome je izvršcna hibridizacija vidi pod
fluorescentnim mikroskopom. FISH se često upotrebljava u'
kliničjcoj'dijagnostici,- a posloji innogo raznih tipova proba
koje se koriste
19 20
m 3t
21 22
f
Y
Slika 3.S
Mormalnsn kariotip muškeosobe dobijen tolinikom G-traka
Raziičiti tipovi FISH proba
Cenlromerne probe se sastojc od repctitiv^nih sekvpnci DNK
koie se nalaze n centromeri i oko n;e, na oflredenom hromo-
zomu. To su bilc prvc probe koje su korišćene za brzu dija-
gnosiiku kod čestih aneuploidnih sindroma (traomije 13, i8,
21 - str. 262), a koriščene su ćelije koje se ne dele, u interfaii,
dobijene n prenatalnoj dijagnostici izuzorka horionskili' resica
(slika 3.9).
x * i
1 2 3
II If H J j
6 7 8 9
i - i m u
13
n
19
14
*1:1
20
15
10..
■V.t
16
n k t
21 22
SiiS-ta3.6
Noirnalan kariotip muškarca dobijen tehnikom R traka
(Ijubaznošću KJ .Evans).
I I
k H l§
12 X
h J l i ; f «
17 18
^^ ^ S! ^ l
g g | g 1 1 1 1 § ' i Ife
1 7 3 4 5 X
6 7 8 9 10 11 12
U M M ■ || || ||
13 ' 14 1S 16 17 13
Q£ W v f v
fflj 9H 9'8 60
19 20 31 22 Y
II
morfologijc. Danas, kariolip ili kariogram prcđstavlja precizno SSika
odrcdcnc hromozomske parove poređane po vcličini od većih Na idiogramu se vicji raspored vraka svakccj mdiviđualnog
ka manjim. hromozoma koji jedobijen (luorescendjoiT) i Giemsa bojenjeni.
HROMOZOMII p£<0BA ClujE
; r i & i p , r •.
•?.-•. v N « j f c \ t \ «
••»• . •« . . ~ F . / ' ’ ■1 H n R t H H A r
'   ^ ■ ‘ % / \ , W š x m 6 9 *
: / * r w :' % \ ^ 'W W &
v } / r 5 . S f
~ i t b k * . T r) f
' | f Pp§ ' ^ 7 c l

Slika 3.8
G-tiske na raspršenim metafaznim hromozomima (ljuba?nošću irir A. V7ilkinson, Cytogenclics Unit, City Hospital Nottingham).
Probe za jedinstvene sekvence određenog
hromozoma
Te piobe su specifične za određcni iokus. Lokus specifične
probc na hromozomu 13qI 4 i krilični rej>ion za J")owj'iov siu-
(110:1111a hromozomu 21 (21q22. I 3-21q22. 2) mogu sc kori-
sljti zajedno s centromernim probama za hromozome 1S, X i
Y da bi se omogućiia brza prenatalna dijagnostika za neke od
najćešćili niiraeričkili hiomozomskih abci'acija (str. 45). Pro-
be jednoslrukih selcvenci posebno su korisnc za idcntifikaciju
sićušnih, submikroskopskih delecija i duplikacija (slika 3.10).
Grupa tih promcna odnosi se. na sinđrome mikrodclecije koji
su opisani u poglavlju 18. J oš jcdna primena melode FISH su
interfazne probe za odrcđivanje ekspresije HER2 gcna koja je
povećana kod tumora đojke, radi identjfikacije pacijenata koji
bi imali koristi od terapije hcrccptinom.
Telomeme probe
Postoji kompletan set telomernih proba za sva 24 hromozo-
111a {autozomi 1-22 plns X i Y). Korišćenjem ovog seta 01110
giićena je istovremena analiza suplelomernih regiona svakog
hromozoma samo jednoj mikroskopskoj pločici po pacijentu.
Taj melođ se pokoziio kao ncobično koristan za identifikaciju
sićušnih kriptičnih snbtelomcrnih promena, kao što su dclccije
i tianslokacije, kojc se javljaju ti malim ali značajnim propor-
cijama kod cicce s neobjašnjivim intelektualnini porcmećajima
(slr. 269).
Siika 'S.9
Fluorescentna m sihi hibiidizacija (FISH)jedra u interfazi sa
centromernim probama za hiomožomc 18, X i Y (AneuVysion
probe dobijene od Vysis) pokazuju tri signala koji odgovaraju
tiizomiji 18 (Ijubaznošću Catherine Oelmege. Eristol Genetics
Laboratory. Southmead Hospital. Sristol).
if cfi»fcmmema pfoBa* ' \ '•:
• ■X ceMs.'omema proba’1' .;
18 centooraemaproba*: j
Y cfiatromema proBa*
■X centromema proba’5'
18 ccntroraema proba*
HROMOZOMI10E08A CELiJ E
Probe za bojenje celih hromozoma
U ovom slučaju koristi se kokte! proba dobijenih iz različitih
delova odredenog hromozoma. Kada se smeša proba koristi
zajedno prilikom hibridizacije, ceo relevantni hromozom se
oboji i fluorescira. Bojenje liromozoma je izuzctno korisno za
utvrđivanje kompkksnih preraspodela, kao što su jedvn pri-
metne translokacijc (slika 3.11), kao i za identifikaciju porelda
dodatnog hromozomskog materijala, kao što su prekobrojni
markeri ili prstenovi. Najnovija tehnologija, je mullipli 1:ISH
(M-FISH) ili spektralna kariotipizacija (Spectrnl Karyotypiug
- SKY), u kojoj se koristi smeša obojcnih proba za sve hromo-
zome čoveka. Na taj način se dobija višebojni kariolip u kome
svaki par homolognih hromozoma može biti identifikovan na
osnovu svoje karakteristične boje i proučavan upotrebom ko-
mjuterskog programa za analizn slikc (slika 3.12). Te metode
su neobično korisne za otkrivanjc sićušnih hromozomskih
promena, delecija i translokacija, kao i za identifikaciju malih
markera j prsienastih hromozoma.
Probe dobijene protočnim sortiranjem hromozoma
(Flow cytometry)
2bog svoje različite veiičine i sadržaja DNK, hromozomi ve-
znjtt različite količine fiuoreseentnih boja, od kojih se neke
spccifičjio vezuju za GC („genima bogale") sekvence, a druge
za AT („genima siromašne") sekvence. Osobina hromozoma
da različito vezuju boje omogučava da oni budu razdvojeni
■*■
' ' ‘ ” "V" ^ .. • ' " . :
' / ' ■ " . , * \ .
'■’'•' . « • < « ? ■ f s * :
, -p^-fcia, ■■ : >C“ > g ' s '   . .• . T, ■:
.•: - * -š 'i ? T -i . ••. ?". 1
• .
; • •/, . , .V• Y ,w.' ;' j ; ■■ c..
, v.' ••'.• ••■•" ,'■•,;-•š.'V ćcJ fi •;*■'•'yj ".•.ft’. "■.>'.
• ' •'T u • • ■ * **
. - - £* • . • *
•' ’ . . ; •.% • ■’. ■ ■• . • • ■ • . •
■•- •••' • ‘ - ; ~ ~_________ ____ — ••____________. ‘___________ . - •; •' ■
Stška 3.18
Slika prikazuje ćeliju y inetafazi, $aprobom (Vysis) za VVilliamsov
(ELN) region. Hromozomska traka 7ql 1.23. pokazuje deleciju
povezanu s Williamsovim sindrornom. Normalan hromozom
pokazuje signal za konlroliHi proljtj (/t'leno), i za probu EI.N
gena (narandžasto), dok hromozom s đelecijorn ima samo
signal kontrolne probe (Ijubaznošću Catherine Dclmege. Gristol
Genetics latx)Mlory. Sou;hmead Hospital, Bristol).
Slika 3.1 T
Cbojeni hromozomi pokazuju recipročnti translokaciju na
'nromozomu 3 (crveno) i na hromozornu 20 (zelono).
metodom protočne citometrije ili fluorescentno akliviranog će-
lijskog sortiranja (Fluorescent Activated Cell Sorting - FACS).
Melod podrazumeva bojenje liic-mozoma u metafazi fluores-
centnom bojom koja se selektivno vezuje za DNK, a zatim se
oni projektuju u obliku finog jnlaza kapljica kroz. fokusirani
taserski zrak, koji če aktivirati fluorescenciju hromozoma. In-
tenzitel fluoroscencije jncri se 11a fotomelru i rezultat sc ana-
lizira kompjuterskim progromom kojim se dobija histogram
distribucije hromozonta prema veličini. To se naziva prcAočni
kariotip.
Proločna đlometrija može da se koristi za anahzu pojedi-
uačnih hromozoina, iako je kJ inička primena ograničena zbog
visokih Iroškova i rclativno lošc separacijc kod odredcnih hro-
mozninn, naročilo kod hromozoma C grupe. Ta metoda nalazi
veću primenu u razđvajanju uzoraka jednog hromozoma, a
za formiranje hroniozom-specifičnc DNK biblioteke, kao i za
proizvodnju hromozomskih proba za melodu FISH.
U proceduri povratnog bojenja koriste se delovi neidcnti-
fikovauog hromozomskog materijala dobijeni protočnim sor-
tiranjem, kao što su mali prekobrojni markeri ili prstenovi. Ti
deiovi služe kao probe za hibridizacijti sa normalnim metafa-
znim garniturama. Poreklo neidenliJ ikovanog hromozomskog
segmenla odrennje se identifikadjom hromozoma (jednog ili
više) s kojim je hibiidizovao.
*f i f * V- V r'v O lif. r n /?. ^ t r r . f ^ o i; ,•'•t /■f-V
H l B & i M ZA C M A
Koroparativna genomska hibridizacija (Comparalive Ge.no
mic J]ybri()ization - CGI l) je prvenstveno razvijcna da bi sc
prebrodile teškoćc oko dobijanja dobrog kvalitcta preparata u
HROMOŽO.MI I pEbBA ^Ei.p.E
Slika 3.12
M-FISH metoda: kompleksna preraspodela hromozoma 4,8,13,18 i 21 u kultivisanim limfocitima krvi (Ijubaznošću dr Rhona Anderson.
Radiarinn and Genome Siabililiiy Unit. Medical Research Council Harwell, Oxon, Ul<and Appiied Irnaging).
metafazi, a koji potiču oil čvrstih-solidnih tumora. Tom tehni-
kom omogućeno je olkrivonje regiona koji su izgubiJ i alele ili
kođ kojih je došlo do immožavanja gena (str. 199). Tumorska
ili „les(“ DNK obeleži se zelennm bojom, a kontrolna normal-
na DNK crvenom. Dva uzoik?. se pomešaju i kompelilivno bi-
bridizuju s normalnim hromozomima u metafazi (slika 3.13).
Ako ispitivani uzorak sadrži više DNK u određenom hromo-
iomskom regionu ncgo kontrola, uočava se povećana zelena
fluorescencija u odnosu na crvemi (slika 3.14). Slično tome,
ako je došlo do deJ ecije u lestiranora uzorku, biće sinanjena
zclena Iluorcscencija u odnosu na crvenu.
CGH se koristi i ?.apienatainu anatizu na uzorkusamojedne
ćelije. Ipak, prirnena CGM je ograničena njenom rezolucijom i
tehničkim leškoćama. Sadašnji limiti rezolucije su 10 megabn-
za (10.000.000 baza ililO Mb) kod delecije i 2 Mh za duplikaci-
ic, što omogućava grubo poiiciono kJ oniranje (slr. 7-1), ali ne i
»reciznu lokalizaciju gcna koji uliču na razvoj Uiniora.
Meloda mikroniza s CGH izgleda da je prevazišla metafazni
CGH.
A/llKRONiZ Sft CGH (MiCROARREY CGH)
Citogenetske lehnike su tradicionalno bazira'ne na mikroskop
skim analizama. Ipak, sve veća upotreba m\croarray tebnoJ o-
gije takode ima značajan micaj na razvoj citogenetike. lako je
miki'oniz. CGH ineloda molekularne biologije, ona je uvršlena
u ovaj odeljak zato što je potekla od metafazog CGH, a korisli
se za odrcdivanie slrukture hromozoma.
U CGH mikronizn takooe se koristi hibridizacija pacijcn-
tove i referentne DNK, ali su metafazni hromozomi zamenjeni
vclikim brojcm DNK sekvenci vezanih za slaklene pločice (slika
3.15). CiJ jne DNK sekvence mogu biti mapirani klonovi (ycasl
artificial chromozome - YAC (veštački hromozom kvasca) bar-
terial artificial chromosome - BAC, bakterijski vcštački liroino-
zom, Pl - derived artificial chminozome - PAC ili kozmid), kao
i oligonukJ cotidi. Oni se postavijaju na mikroslcopske pločicc
i koriste se automati da se dobije milcroniz u liome svaka cilj-
na DNK ima posebno mesto. Posle liibridizacije, ispiranjem se
uklanja rievezana DNK i kompjuf.erskim programom se meri
HROMO/'O.Vil i ĐE06ACCLUE
relativjii nivo (luoresccncijc. Mognći su nizovi od 30.000 mapi-
ranih klonova koji se preldapaju (jedan klon po megabazi), ali
najbolja rezoiucija se posliže sa oligonukieolidnirn nizovima
koji mogu ohuhvalati ćak 500.000 uzoraka.
Primena CGH mikroniza je u i u citogcnetici kancera za
otkrivanje bilo kog tipa dupiikacije ili dclecije, uključujući i ot-
krivanjesuplelomernih delecija kod pacijenala s neobjašnjivim
intelektualnim poremećajima. CGH mikroniz je bif.a i senziti-
vnija mclođa od konvencionalne analize mctafaznihhroraozo-
ma. Koristi se za idcntifikaciju konstitucionalnih poremcćaja
{sa izužetkom balansirane translokacije) i možc da zaincni
konvencionalno forniiranje kariolipa ako i kada sc Iroškovi te
mfilode smanje.
Oznaka Objašnjenje
P
Kratki krak
<?
Đugi krak
cen Centromera
del Oelecij3;npr.06.XXdel(l)(q21)
dup Duplikscija; npr. 46.XY.dup()3)(ql'l)
tlQ
Lomljivo mesio
i l2ohrom07oiTi: npr 46,X.i(Xq)
inv . •Inverzija: npr. 46XXjnv(9)(pl 2q12)
Ish tnsituhibridizacija
i Prsten (rihg): npr. 46XX.r(2-l)
t Translohcija; npr. -46XYt(2:4)(q21:q21)
lei l<raj iii 2avršetak;.npr. vrh kraka, npr. ptei ili gter
/ Mozaicizam; npr. 46.XW7.XXY
•i- ili - Mekad se koilste u tekstu 23krak hfoniozorna da bi se
ukaz3lo na riuplikaciju ili gubitak dela tog hromozoma; 1
npr. 46J<Y.5p-
sa 46,XY,t(2;4)(p23;q25) ukazuje na muškarca s recipročnom
translokacijom koja ukijućuje kratki krak hromozoma 2, re-
gion 2 traku 3 i đugački krak hromozoma 4, region 2 traka 5.
Taj sistcm nomenklature hromozoma proširen je da bi se
uključili rezultati dobijeni FISH ispitivanjima. Na primer, ka-
riolip označen 46XX.ish del(15)(ql 12q 11,2)(D15S10-) odnosi
se na ženu s mikrodelecijom na 15ql 1.2 koja je iđentifikova-
na analizom in situ J iibridizacije za koju jc korišćcna proba za
D15S10 lokus (D)5S10=DNK izhromozoma 15 na lokusu 10).
Ta osoba ima iii Prader-Wil)ijev ili Angdmanov sindrom, koji
suopisani u poglavlju 1R.
NOMgMKLATURA HRO&1 0 Z0 MA
Radi lakšeg izučavanja, svaki hromozomski kj.ik je podeljen
u regione, a svaki region na trake koje su numerisane polaze-
ći uvek od centromere ka krajevima hromozoma (slika 3.16).
Odredena mesta na hromozomu obcležavaju se hromozom-
skim brojem, krakovi se označavaju sa p ili q i podelieni su na
rcgione i trake (npr. )5ql2). Nekada se reč region preskaće,
tako da se 15ql2 odnosi na traku 12 na dugom kraku hromo-
zoma 15.
Skraćeni sistem obcležavanja koristi sc da bi se opisale hro-
mozomske abnormalnosti (tabela 3.2). Normalan muški i žen-
ski kariotip obično se obclcžava kao46,XY i 46,XX. Muškaracs
Downovim sindromom koji je rezultat triz.omije 21 bićc pred-
stavljen kao 47,XY,+21, dok će žena s delccijoro na kratkom
kraku iednog od hromozoma broj 5 (cri du chc.t sindrom; str.
264) bili predstavljena kao 46,XX,del(5p). liromozom označen
DEOBA ĆEUir;
MITOZA
Zigot čoveka sastoji od jedne ćelije koja prolazi br/.u tleobu, pri
čemu nastaje zreo organizam koji poscdtije otprilike 1 x lO1,1
ćdija. U najvećem broju organa i tkiva, kao što sti koštana srž
i koža, ćelije nastavljaju da se dele tokoro celog života. Proces
deobe somatskih ćelija u toku koje se deli i jedro naziva se rm'-
tozn. Za vreme mitoze, svalci liromozoin se podeli na dve ćejkc
hromatide, a svaka od njili zatim prelazi u ćerk\j ćeliju. Samiro
tim, broj hrojnozoma u jedru ostaje nepromenjen.
Pre ncgo što ćelija ude u proces mitoze, svaki hromozom je
giaden od dve identične seslrinske bromatide, naslale replika-
cijom DNK koja se odigiava za vreme S faze č.elijskog cikiusa
(str. 41). Miloza je proces tokom kojeg sc scsfrinske liromatide
razdvajaju i prelazc u novonastale ćcrkc ćeliie.
Slika 3.13
Metodom kompsrativne genoinske hibridizacije (CGl!) uočavaju
se regioni amplifikacije gena i redukcije (delecije) kod DNK
tumora. DAPI -diamidinofenilindol; l-ITC - fluorescein izotiocijanat
(Ijubaznošću dr Petera l.ir.hteia, Geiman Cancer Research Centei.
Heidelfcerg and Applied Imagining).
ilROMOŽOMIi DEOBA tELIJ E'
B ' | o c H r o m o z o m i S ? " “ "
□ I H pl0ČiC8
9 i U i’ - Q “S' • o.sa?5iu!ii
j I ■5 1 R i b P S Y|i . ,
H | g . Q ^ toof
1' n^t ^ 2 ^ 11^17 ^ 3T oi'14 ^ r n-
1 1- 1 | : 8i j i l g III 8 II 0 1 b 4 i
R |[ 5 | !| V j | |H S | | ;g I | I |
b $ B y 1')■! " Ui JI h i P J i
5 I1---15 . . 7 ll- is |_8 I)=lš 9 n-IB^ 10 ' m-17 11 n- i 4 12 n»1 G
•••» O -j\S |
P i' ® ,if ! 2 ]'§!• ! _
fi | i 4 i i Ui u it g A g
B ■ u • g ff ^ ^ ^ g žp Q |
13 11-18 14 n=1S ~5 11-18 “B *''"n"16 ^ 17 tl=Vs" * 18 I1-17 ' ^ | i i
e J/t' i o . % ® i •<* i q | ri | ! ■ \ ‘r
B 1li ! B H i \k § (VI. d 1 I B ii;
b a i § x B 4 H i i s rw i B m
Ifl 1■ 211 I1.-1R 21 n-15 72 V n-7 X n-7
  ‘io :5, 'i 4
Oclnos CGH profila prema CGH analizama na slici 3.13. Veriikalne linijc uz svaki hromozom pokazuju fluorescentni o p s e g od 0,S do
izinedu proba i kontrolnc DNK (Ijubaznosću dr Petera Lichtera. Gcrman Cancer fiesearch Ceniei. Heidelberg and Applied Imacjing).
Konvcncionalna CGH
I !
Hibridi2acija i analiza
Mikroniz - CGH
1.5------------------------------------------ ----------- -----------------
S 0.5-------------------------- —   ---------------------- — --------
£ 0- ^- " — ------- > . .-----
g>_05?3..................................
- 1. ---------------------------------------------------------
-15------------ -------------------------
.2 J------------------------------------------------
Rastojanje baznih parovo u milionima
S l i k a 3 . 1 5
Poređenje konvencionaine CGH i
mikroniz - C6H. Obe tehnike obuhvataju
hibridizatiju različilo obeleženih DNK
- normalne i pacijentove, ali u prvoj
se ispituju metafazni hroimozomi, a li
drugoj mikronizovi. Kezultati pokazuju
dpleciju na hromo2cmu 10q i deieciju
tri klona na nizul-Mb bakteiijskog
veštačkog Ivomozoma (BAC). (Rezultati
CGH rnikroniza dobijcni Ijubaznošću dr
John Barbei. Nationsl Genetics Reference
Laboratiiy Wessex, Salisbury).
HROM0ŽOMIIDFOBA ĆELiJ E
2 2 j m .ssri
x p — i - i m m
-.!«S
m; •■*$
i i
1 .2 P ^
* , . . . . . . . . . p J g j
2 .■
3m m
4 '
5 g : f g
6
7 P i ;vSi
3 ^ ___ y
Kratki I ducji kraci hromozoma X, podeljeni na regione i trake
•gtj. ./4
Centriole------------ —e.-. **
Jedarce ------------( - |f || j In.erfaza
Celijska inembrana------------
Bipolarno vlakno__________/ v
vretena " Z S X
I '& ___ ^i \
Centromera-------------\ ^ Pr° f3Za
/ v
( •" )
Vreteno----------- 0 Metafa2a
f ^ / ^ \
^ § 7 Anafaza
-- ( S ? . ) ) Telofaza
' ' - 3 y
Mifoza je kontinuirani proces koji obično ti'aje 1-2 sata, ali
je radi prcglednosti podeljen u pet različitih faza. To su: profa-
za, prometafaza, metafaza, anafaza i telofaza (slika 3.17).
Profaza
Na sarnom početloi profaze hromozoinj se kondenzuiu i poči-
nje <lase fbrmira mitotsko deobno vreteno. U svakoj ćeliji se
formiraju dve centriok, od kojih se pružaju mila"otubule, dok
se kreću prcnia suprotmm polovima ćelije.
Prometafaza
Za vrcmc prometafaze, jedarna membrana iščezava, što omo-
gućuje da se hromozomi raspršc po ćeliji. Svaki hromozom
se svojom centromerom vezuje za mikrolubule mitotskog
vretena.
'HS
» W|
nšSš^ j.
>s&£^ Ćerke ćelije
i j f t ) ( A )
\ ^ w y \ ^ m ? y
Slika 3.17
l-a2c mito2e
Anafaza
U anafazi se centromera svakog hrornozoma uzdnžno podeli i
dvc ćerke hromatkle sc razdvajaju i kreću ka suprotnim polo-
vima ćelije.
fVletafaza
U mctnfazi bromozonii se postavljaju u ekvotoriialnu ravan
ć.clijc. Svaki hrornozom je povezan s centriolaina preko mikro-
tubula i formira se deobno vrcteno. U tom trenutku hromozo-
mi su maksimalno kontrahovani, pa saniim tim i najvidljiviji.
Svaki hromozom ima oblik slova X jer se hromatide svakog
hromozoma uzdužno razdvajaju, ali ostaju vczane za ccntro-
meru, koja još nije ušla u proccs (lcobc.
Telofaza
U stadijumu telofaze, hromatide imaju formn nczavisnih hro-
mozoma koji sc sastojc- od jedne dvostrukc zavojnicc DNK. Ti
nezavisni hromozomi se razdvajaju u dve odvojene grupe, koje
se okružuju novom jcdarnom membranom. Čelijska ciloplaz-
ma sc takode deli (ciiokineza), što dovodi do formiranja dve
nove ćerke ćelije, od kojih svaka sadrži kompletan diploidni
hromozomski komplcmcnl.
HROMOZOMI I.DEOBA ĆliLlJE
ĆEI-lJ SKi CIKLUS
Pcriođ i2među dve uzastopne i-nito?.e ?.ove se interfaza ćelij-
skog cikiusa (slika 3.18), koja traje izmedu 16 i 24 sata. I nter-
faza počinje G, (G =gap/prekiđ) fazom u toku koje hromo-
zomi postaju tanki j izduieni. Ta faža ciklusa varira n dužini
i odgovorna je za varijađje u vremenu nastajanja različitih
ćclijskih populacija. Čelije koje prestanu da se dele, kao neu-
roni, obično mintjtt u toj fazi, to jest ttlaze u neciklično stanje
poznato kao G„.
l’osle G, faze sledi S faza (S =sinteza), kada počinje repli-
kacija DNK i hromatin u svakom hromozomu se udvaja. Tako
nastaju dve hromatide koje svakom hromozomu daju karak-
terističnu X konfiguraciju. Proces DNK replikacije počinje na
više mcšta na hromo2omu (str. 13).
Rcplikacija homolognih parova hromozoma obično teče
sinhrono. Ipak, jedan od hromozoma X uvek kasni ti replikaci-
ji. Toje inaktivni hromozom X (str. 98) koji formira pulni hro-
mntin ili Bdrovo telo, kojc sc može vjdeti u somatskim ćclijama
žena u toku interfazc. Ovo jc ranijc bio osnov za inače neza-
dovoJ javajući metod odredivanja pola, pri čemu su korišćene
ćeliie đobijene brisom mukoze usta.
inlerfaza se završava relativno kratkoni G; fazoin, u toku
koje hromozomi počinju da se kondenzujn i priprcmaju zaslc-
dcću mitozu.
' A H O Z l k
Mejoza je proces deobe ćeJ ije koji se đešava za vreme posled-
njih stadijuma formiranja gaineta. Giavne razlike izniedu me-
joze i mitoze su:
1. U toku mitoze svaka ćerka ćeiija zadržava diploidan broj
hromozoma ('16). Za vreme mejoze diploidan broj hromozoma
rcdukuje se na poJ ovinvi, tako da svaki gairiet dobija haploidan
broj hromozoma (23).
2. Mitoza sc odigrava n somatskjm ćelijama kao'i na počet-
ku procesa formiranja gameta Mejoza se javlja samo priiikom
/.avršnih dcoba u sazrevanju gameta.
3. Mitoza jc kontinuirani proces, dok se tokom mejozc odvi-
jaju dve ćelijske deobe'koje su poznate kao mejoza 1i mejoza II.
Svaki od ta dva procesa možc se podeiiti na profazu, metafazu,
anafazu i telofazu, kao i u inilozi (slika 3.19).
svflejoza I
Mejoza I se može nazvati redukciona deoba jerse u toku mejo-
zc J broj hromozoma redukuje na polovinu.
hofctza I
Hromozomi ulaze u taj stadijum s po dve hromatidc povezane
: :ntromerom. liomologni hromozomi hromatida, sa iznzet-
"in hromozoma X i Y kod muškaraco, razmenjnju homologne
:i-'gmente izmedu nesestrinskih hromatida, što znači izmedu
■■akog para homolognih hromozoma. Razmena homolognih
gmenaia izmedu hroniatida dešava se kao rezultat procesa
. iznatog kao krosing-over ili rekombiitacijn. Značaj krosing-
Slika 3.1 S
fazo ćelijskog ciklusa. G, i G, su prva i poslednja faza interfaze. S je
faza replikocijc DNK. M -'mitoza.
overa n anali2amn. vezanosti i izraćunavanju rizilca biće razma-
tran kasnije (str. 130, 336).
Kod mužkaraca, z i vreme profaze 1sparuju se homoJ ogni
segmenti hromozoma X i Y na krajcvima kratkih krakova i taj
deo svakog hromozoma naziva se pseudoautozomalni region
(str. 112).
Profaza mejoze I je relativno dugačka i mo'/.c sc pođeliti na
pct stadijuma.
t.i'plotcn
Hiomozoirii postaju vidljivi jcr počinju da se kondenzuju.
Zigoten
Homologni hromozomi se postavljaju direktnojedan uz drtigj,
u procesu koji se nazjva sinapsiranje i držc sc zajedno u ne-
kolilco tačaka prelco filamcntoznih struktura koje se nazivaju
sinaptički kompleksi.
Pahiten
Parovj homolognjh hromozoma, tj. bivalcnli, jako se spirali-
zuju. U tom stadijumu, a u procesu koji se zove krosing-ovcr,
dolazi do razmene DNK izmedu dclova hromalida homolo-
gnih hromozoma.
Diplotcn
U toj fazi homologni rekombinovani hromozomi počiiiju da
se razdvajaju, ali osLaju povezani na mestima gde se odigrao
krosing-over, a lcoja se zovu hijazme. U proseku, mali, sređ-
nji i veliki Inomozomi imajn jednu, odnosno dve, odnosno tri
hijazmc, što čini ukupno oko 40 rekombinacija po mejozi u
svakom gainelu.
Nova ćelija
ulazi u ciklus
Iziazakiz ,—^
jSr m, X? ©
/ T f s <ćel'iese
( G2) te^\^ne deleT^ \
g||j čelijski ciklus ;- •/£ y f
|s|J (ćelijeu deobi) - / S . j ^ ~ '~ ****
Iziazak iz
ćelijskog
ciklusa
(ćelijese
ne dele)
delijski ciklus
(ćeiijeu deobi)
Hltt/vlOŽOMI i DEOBA CELIJ t
Rani pohiten Kasni pahiten
jš iš jlif N1>' jf f \ v ~'" $M ~2aS" H k .
g g g ' f c p k
Lepioten | k Dijakineza
I I m 9 » % « • * »
J K g ^ ^ ir . I k ^ J Hl
i ^ i t e s # ® Profaza 1 i te f e a s s S ž tf ^i
• • ' . \ j ! f c P   & ) Metafazal
f ^ J A
/ * ^ \ \ **$- đ
j ( / f * f t \ ~^~-i Anafoza I
K W i C N
V ^ $ ,r~* \
v </ w-»>
P / \ ^ - v T '
\ ./ ? r t \
'•--------------------- '' \ . 7 r-j'i Metafaza II
\ ;- "•¥
d x r 3 N\ / ? - t N
\ j / ""  x ^:,\ Anafaza II
\ r \ y f - 7
V ______-" \ s • / - -
i ' V 1 f ^ I ! ' ; I { ”"'" ")! ^ ii
\ : ../ v .j v ,/’ v" y
42 l-aze mejo7<?
DijakiBCza
Razdvajanje homolognih hromozomskih parova se nastavlja, a
hromozomi postaju maksimalno kondenzovani, pa se hijazme
dobro nočavaju.
Metafaza I
J edama merabrana išiezava, a hromozomi se kao bivalenti po-
slavljaju u ekvalorijalnu ravan ćelije, gde sc vezuju za dcobno
vreteno kao u melafazi miloze.
Anafaza I
Kontrakcijama niti dcobnog vretena, ćlanovi homolognog para
bromozoma se povlače na suprotne polove ćelije.
Telofaza I
Svaki set haploidnih hromozoma sada je polpuno razdvoien i
nalazi sc na suprotnim polovima ćclijc koja se deli u dve ćerkc
ćelijc, koje se nazivaju sckunđarne spermatociie ili oocite.
M ej o za II
Taj pror.es je u suštini isti kao mitoza. Svaki hrnmozom, koji
sadrži dve hiomaiide, poslavlja se dužekvatorijalne caviii i deli
se iongitudinalno, što če dovesli do formiranja dvc nove ćcrkc
čelije, tj. spermatida iJi jajne ćelije i polocile.
Posledice mejoze
Kada se uzme u obzir reprodukcija i održavanje vrste, mejo-
za ima dva giavna cilja. Prv’o, omogućava da se diploidni broj
hromozoma redukuje (ako da dete dobije polovinu svog hro-
mozomskog komplementa od svakog roditelja. Drugo, daje
izvanredan potencijal za genetičku raznovrsnosl. To sc postiže
na dva r.ačina:
!. Kada se bivalenti razdvoje za vreme anafaze mejoze I, oni
deluju potpuno nezavisno jedni od drugih. To se poklapa s
Mendeiovim trećim zakonom (slr. 5). Stoga, svaki gamel đobi-
ja selekciju roditeljskih hromozoma, a mogućnosi da bilo l«jja
dva gamcta istc osobe dobiju potpuno istc hromozome iznosi
iedan u 27-’ ili otprilike jedan u osam miliona.
2. Kao rcznitat krosing-ovcra, svaka hromatida obično
sadr/.i dclove DNK koji potiču od oba roditeljsks homologna
liromozoma. Tri ili više segmenala u velikim hromozomimn
naslcduju se naizmenično od oba roditelja, pa je mogućnosl
da jedan od dva gameta ima iđenličan genom neobično ma!a.
Ta disperzija DNK u različtte gamete ponekad sc naziva „gcne
mvffling" - mešanje gena.
oces gamctogcneze se vcoma razlikujc kod muškaraca i
<na (tabela 3.3). PosJ edica lih razlika jesu sasvim razlićitc
kiiničke konsekvence ako naslane greška tokorn redukcione
deobe.
OOGENEZA
Zrcla jajna ćcJ ija nastajc iz oogonije lokom kompleksnog ci-
klusa preko niza et3pa. Oogonije nnstaju iz prvobitnih germi-
nativnih ćelija tokom procesa koji prolazi od 20 do 30 mitoza
koje se dešavaju već u prvim meseciina razvoja embriona. Po
završelku cmbriogcnezc, u trećem mcsccu inlrauterinog ži-
vota, oogonijc sazrcvaju u primarnc oocite koje zatim ulazc u
proces mejoze. Na rodenju sve primarne oocite ulaze u fazu
mirovanja, koja se naziva iliktioten. One. ostaju it toj fazi do
ovuiacije. Tada se mejoza J završava i fonnira se jedna sekuo-
darna oocita, koja dobija veći deo citoplazme. Druga ćcrka će-
lija iz mejoze I sadrži krupno jedro i naziva se polarno telo.
Zatim počinje mejoza II, u toku koje može doći do oplođenjs.
U mejozi II formiraće se sledeće polarno telo (slika 3.20).
J vloguće je da veoma dug interval izmcdu početka mcjoze i
evcnlualnog završetka, čak 50 godina kasnije, utiče na već do-
bro dokumentovanu pojavu povećane incidence hromozom-
skih ahnormalnosli Itoje. se javljaju kod starijih majlđ (str. '16).
Akumulacija tzv. „efekta briga i suza" na primarnu oocitu za
vreme diklioiena verovatno oštcćujc ćclijsko vretcno i mcha-
iiizme zo reparaciju, što slvara predispoziciju za nerazdvajanje
hromozoma (srr. 36).
SPERMAT06EMEZA
Suprotno oogene2i, spermatogeneza je relativno brz proces
koji traje 60-65 dana. U pubcrtetu, spermatogonija lcoja je vcć
prošJ a oko 30 mitoza, sazreva u primarnu spennalodtu koja
ulazi u proces inejozc 1, poslc koje nastaju haploidnc sekun-
darne spermatocite. One zatim uJ aze u mejoze II i fonniraju
se spermatide, koje se diferenciraju u zrcJ e spermatozoide bez
dalje deobe ćelija. U svakom ejakulatu nalazi sc od 100 do 200
miliona spcrmatozoida.
Spermatogeneza je kontinuirani proces koji proJ azi mnogo
mitoza, vcrovatno čak20-25 u toku jedne godine, pase smatra
da su zreii spermatozoidi čoveka koji ima 50 godina ili slarijeg,
mogli proći kroz nckoliko stotina mitoza. Starost oca uliče na
Tabela 3 . 3 Razlike u g a m e t o g e n e z i kod muškaraca i
zena
Muškarcl Žene
Foćeiak Pubertel Rani život embriona
Trajanjc f.0-65dana 10 .‘iOgcđina
8roj miloza pii 30-500
foimiranju gameta
Broj gamets po četiii spermatide
mejozi
Rmjgameta 100-200 milliona po 1 jajna ćelija po
ejakulatu menstruslnom
ciklusu
20-30
jajna ćelija + 3
polaina tela
■Hi'OMjŽbMi ifECBA CE1.IJE
nastanak novih dominantnih mutacija koje se javijaju kao po-
sletiica greSaka na kopijatna DNK tokom mitoze.
H R O M O Z O i V i S K E A B E R A C U E
Specifićni poremećaji koji su poslcđica J iromozomskih abe-
racija biće razmatrani n poglavlju 18- U ovom delu ograni-
ćićemo se na prikaz različitih tipova aberacija koje se mogu
pojaviti. One se mogu podeiiti na mimeričlce i stukturne, a
postoji i treća kategorija u slllćajevima u kojima postoje ra-
zličite hromozomske konslitucije-u dve ili više ćelijskih linija
(okvir 3.1).
NUMERIČKE ABERACIJ E
Posloje dve grupe numcričkih aberacija: gubljenje iii sticanje
jednog ili više hromozoma. naziva se nneuploidijn, a sticanje
jcdnog kompJ etnog haploidnog komplementa ili više njih
naziva se poliploidija. Monozomija predstavlja gnbitak samo
jednog hromozoma. Višak jednog ili dva homologna hromo-
zoma označava se kao trizomija ili tetrazomija.
Trizomija
Akopostoji hroinozom više io se naziva trizomija. Najveći broj
slućaje.va Downovog sindroma javlja se kao posiedica prisn-
stva dodatnog hromozoma 21 i zbog toga se taj sindrom čcsto
naziva trizomija 21. Druge Irizomijc autozoma kompatibilne
s preživljavanjem jcsu Patau sindrom (trizoinija 13) (str. 26'1)
i Edwardsov sindrom (trizomija 18) (slr. 264). Većina drugih
trizomija autozoma izaziva ranc pobačaje, od kojih je naročito
čcsta-trizomija 1.6, koja dovodi do pobačaja tt prva tri meseca
trudnoće. Postojanje dodatnog polnog hromozoma (X ili Y)
ima samo blag fcnotipski efckat (str. 99).
Trizomija 21 je obično izazvana grcškom pri razdvajanju
liomolognog hromozoniskog para majke za vreme anafaze u
soku mejoze I. Greškom, bivalcnti mogn da se ne razdvoje,
što se i naziva ne.raztlvajar.je. Rcdc, trizomija može hiti po-
sledica nerazdvajanja koje sc javlja tokojn mcjozc II jer se
par scstrinskih hromatida nc razdvajn. U oba slučaja ganiet
KfcSV
i2M' Q . i ©
8 / 'V ItŽi / \ 2
/ \ s / \ I
i _/ \ I / \
| 0 | W i
| y \ / ^ Oogonija jiS SpermatOgonM \ f ^
i! g ■?, r 'i s=ff / \ \ a
« / \ / <} 2; / \ / \
( \ / • fir $ \ l  - 5
>: _S \ ,C \ / Tj i- *
I [S © C i ) Ži ( ( * > } (£n) \ 2 n ) p
I / \ ^ / " \ ' " |
« Embnonska faza / \ žfe / \ 0
/ \ / \ |
isj Felalna fa2a / \ ;.{=.• / \ I
i © ©ssr # sp^s® 0 puber,d
L?,ođenie / \ ' r\
p~ / v / \ 1 |
1Ovuhdfo / \ Diayoten jgf / \ g §
/ \ / \ I I
I (5
Sekundarna
oocito
6 đ )
Polarno telo
Oogeneza
Spermatozoid g
( 2 n ) z i g o t
©+0 \
Ziyot ( /<•)  
Spcrmatozoidi
SperrnaUtffensz.i
h.20
r.i«? o o u e n e z e i spermatogeneze. n-haploickn. .brci
I iriOMpzdf/l- :'.b0B^ĆEiiij5;:
Okvir 3.1 Tipovi hrcniozomskih aberacija
Kumeričke
Aneupioidija
Monozomija
Trizomija
Teira2omija
Polipbidija
Triploidija
Tetraploidija
Strukturne
Transtokacije
Recipiočnc
Robertsonove
Delecije
insercije
Inverrije
Paracentrične
Pericentričnc-
f'isrensii- ring hromo?oiro
I2ohromo2omi
Različite ćelijike linije
Mozaici2am
Himeiizam
dobija <)va homologna iirojnozoma (riizonuja) i ako đođe do
oplođenja, javlja sc I rizomičan zametak (slika 3.21).
Poreklo nerazdvajanja
Posledjce nerazdvajanja različitih hromozoma u mejozi J i me-
jozi II nadene su tt gametama. Zliog grešlce ti mejozi I gameti će
sadržati oba homologa jednog hromozomskog para. Suprolno
lome, ako tokom mejoze II ne dođe <!o razclvajanja, u gamelu
će sc naći dve kopije jednog homologa iz hromcv/.omskog para.
Korisćenjem DNK markera pokazano je da većina dece s tri-
’.omiiojn auto/oma nasleđuje dodatni hroniozoui kao rezuJ tat
ncrazcivajanja koje se javija za vrcme mcjoze I ili mejoze II kod
niajke (tabela 3.<l).
Ncrazdvajanje se može javiti za vreme mitoze tokom ranih
faza n razviću zigota. To će dovcsti <!o prisustva dve i)i više
različitih ćelijskih liniia, a to je fenomen koji se naziva mozai-
cizam (slr. 52).
Uzrok nerazdvajanja
Uzrok J ierazclvfljana još J iijc dobro poznat. Smatra sc da je pro-
ces starenja primarne oocite, koja ostaje u periodu privremene
neaktivnosti i do 50 godina, jednood mogućih ohjašnjenja (str
44). To se bazira na dobio dokuinenlovanoj činjenici da pnstoji
povczanost odinaklib godina majke s povećanom incidencom
rađanja dece s Dov,'novim sindromom (iabe!a'18.4). Zapažcno
jeda starost majke ima uticaja i na pojavu trizomije 13 i 18.
Ne zna se kalco niti zašto godine majkcizazivaju nerazdvaja-
nje, iako su islraživaiija pokazala da odsustvo rekombinacija u
rnofazi mcjozc) utičc na pojavu nerazdvajanja. Nijc iznenađu-
iuće da su hijazme lcojc se forniiraju poslc rekombinacije odgo-
•.■orneza povezanost parova homolognih bromozoma, sve dok
se hromozomi ne razdvoje u dtjakinczi (analizi I -prim. red.)
Verovatno grcška u formiranju hijazmi dozvoljava svakom ho-
molognom paru da se prerano razdvoji i zatim nasumično ode
u ćerke ćelije. Kod žena se krosing-over dešava pre rođenja, a
proces nerazdvajanja od 15 do 50 godina kasnije. To ukazuje
na najmanje dva faktora koji izazivaju nerazdvajanje: ođsustvo
lcjosing-overa izmedu homolognil) hromozoina u ovarijumu
za vrcme fctalnog života i poi'emcćaja prilikom formiranja de-
obnog vretena nmogo godina kasnijc.
Drugo moguće objašnjenje je da kođ majki u odniaklim
godinama i s povećanim rizikom od trizoroije autozoma, prc-
življavanje trizomičnih embriona može biti rezultal smanjene
„imunološke kompetencije". Pouzdani podaci za tu tcoriju su
malobiojni.
Drugi faklori koji bi mogli bili nzrok nerazclvajanja jesu
radijacija i odloženo oplodenje po.sle ovulacije. Kod životinja
jc dokazano da povećana učestalost aneuploidnili euibriona
može biti rezultat produžcnog intervala izmcđu ovnlacije i
oplodenja. Ta ćinjenica objašnjava vczu između godina roajke
i Downovog sindroma jer sa starenjem polni odnosi postaju
redi, što pogoduje odloženom oploctenju. Ipak, ima podataka
koji ukaztiju na to da jc kod nckih vrsla, kao što je Drosophila,
nerazdvajanje pod genetičkom kontrolom. 'l'a činjcnica objaš-
jijava slučajeve trizomije koji se javljajti u nekim porodicama
koje su predispoiiirane za ponovno ucrazdvajanje.
Monozomija
Odsustvo jednog hromozoma naziva sc monozomija. Mono-
zomija autozoma je skoro uvck inkompatibilna s preživljava-
njem do porođaja. Nedostatak hromozoma X ili Y dovodi do
nastanka kariotipa 45,X koji iza2iva Turnerov sindrom (str.
272).
Kao i trizojnija, tako i monozomija može bi’i posledica ne-
razdvajaoja u mejozi. Ako jcdan gamet primi dvc kopije ho-
molognih hromozoma (dizomija), pri toine odgovarajući drugi
gamet uopšle neće imati kopiju istog hromozoma (rmliznmija).
Uzrok monozomije može biti i gubljenje hromozoina u toku
njegovog kretanja ka polu ćelije 2avreme anafaze, šlo sc uaziva
anafazno zaostajanje.
Tabela 3.4 Greške u mejozi kod roditelja koje vode
aneuplbdiji
Hromozomske abnormalnosti Otac(%) Majka(%)
Trizomija 13 IS 85
Tri2omija 18 10 90
Triromija 21 5 95
45.X 80 20
47. XXX 5 95
-17 XXY -15 55
17. XYY 100 0
® ® ®
j \ Nerozth'ojonje j \
( ! ) © 0 0 © ©
ai r\ /I \ [\
| ^ | ^ | [ ^ ^ ^ Nermclvaj^e
Mejoza I
Mejoza II
Normalni monozomični gameti Dizomični gameti Nulizomičnigameti Dizomičan Nulizomičan Normalni
gamet gamet monozomični gameti
S lil ca 3 . / . 1
Razdvajanje para hromozoniđ u rnejozi: A normolna iiiejo?a, B ner02dvajanje u rnejozi I, C nerazdvajanje u mejozi li
Poliploiđija
Polipioidne ćelije sadrže višestruki umnožak celih hapioidnih
setova hromozoma, kao 69, triploidija ili 92, tetraploidiji). Kod
čoveka, tripioidiia se može potvrdiri reiativno česlo i to samo u
matcrijnlu ispitanom posle spontanih pobačaja, jer je preživlja-
vanje posle poiovine tnuinoće rctko. Samo nekoliko tripioida
je doživcio rodcnjc i svi sn umrli odmah posic rođenja.
Uzrok triploidije može biti u grešci tokom sazrevanja jajne
ćeiije ili spermatozoida tokom mejoze, koja na primer vodiza-
di-žavanju poiarnog lela iii formiranju dipioidnog spermstozo-
ida. Uirok inože bili i oplođenje jajne ćelijc s dva spermatozo-
ida, što se zove dispermija. Kacia triploidija potičc od prisustva
dodatnog para očcvih hromozoma, placenta jc obično nateče-
no s hidatjdiformnim promenaina (str. 96). Suprotno, ako je
triploidija rczuitat dodatnog para hromov.oma majke, placenla
je obično raala. Triploidija dovodi do ranih spontanih pobn-
čaja (slika 3.22). Činjenica da razlike izmedu triploidija koje
potičn od oca ili od mnjke ukazujn na značajan „cpigenetički
efekat" ili „efekat koji potičc od roditelja” na gcnom čoveka.
Ovo će biti razmatrano detaljnije u pogiavlju 6.
STR UKTU Rm ABERACUE
Aberacije u stnikturi hromozoma javijaju se kao j>osJ eilica pre-
kida hromozoma, posle čega se oni nekati ponovo spajaju, a!i
na dnigačiji način.
Ove aberacije mogu biti baiansirane ili ncbalansirane. Ako
dodc do baiansirane aberacije, bromozomski komplemcnt je
kompIeUm, što znaći da nema ni gubitka ni viška naslednog
materijala. Samim tim balansirane aberacije su generalno
manjc štctne, sa izuzetkom retkih slučajeva kod kojih se pri
prekjdu oštećuje funkcionalno značajan gen. I pak, nosioci ba-
iansirane aberacije su često pod rizikom đa dobijti decu s ne-
baliinsiranom hromozomskim koinplenienlom.
Kada je aberacija hromozoma nebalansirana, hroinozomski
komplcment sadrži promenjemi količinu hromozomskog ma
lerijaia i klinički efekti su obično ozbiljni.
Transiokacije
Translokacije se odnose na prenos genetskog materijaia s jcd-
nog hromozoma na drugi. Recipročne translokacije sc javljaju
ako postoji razmena izmedu dva hromozoma, segmcnti se iz-
mcnjuju i formiraju se dva nova hromozoma. Rooerlsonova
translokacija jc tip recipročne translokacije izmcđu dva akro-
centrična hromozoma kod koje su mesta razmene na centro-
meri jii bljzu nje (slika 3.23).
Recipročne translokacije
Kod recipročnib translokacija dolazi do prckida na najma-
nje dva hroroozoma, a zatim do razmene njihovih fragme-
nata. Obično broj hromozoma ostaje 46 i ako su razmenje-
ni fragmenti otprilike iste velićine, translokađja se može
otkriti samo detaljnim ispitivanjem hromozomskih traka j)i
FISH mctodom (siika 3.1)). Uopšteno govorcći, rccipročnc
transiokacije su spccifične za odredemi familiju, mada sc iz
iliiO^ZOM!
!<H . u Robertsonova p> n
I I ( r ^ i j I ( 4 ) « ¥
' ” 2 3 “'4 ‘ 5“ ' . m , m
1? $ iii m m m iii b l\ A
6 7 * 8 9' 10 11 12 *
ReciproČna
i i i *5# m 1 [1 c\ n r\ n
' 13 " 1S " ~1® 17 ’ 18 \ // \\ l \lw \\ //
« av*. [ l l " / A t ....../ n\ ' ” n \\ k
19 20 2122 x y y [j \ \ (J \) § y
Slika 3.22
Katiotip koji pokazujfi Iriploidiju dobijen 'a malerijala posle S i i k a 3,23
spontanog pobačaja Tipovi translokacija
nepoznatih razloga rctalivno čcsto javija balansirana reciproč-
na translokacija Uoja zahvata dugačke krakc hromozoma ) 1i
22. Recipročna translokacija sc javijn otpriiikc u jednom od
pet stotina shičajeva.
Razdvajanje u mejozi
Značaj balansiranc recipročne lranslokacije zavisi od proccsa
tokom mejoze, kada se razdvajaju iiromozomi, što može dovc-
sti do vdikih hromozomskili poremečaja. Te promene izazivaju
prevremencprekide trndnoće iii radanje decc s raziičitim anc-
malijama. Probiemi se javljaju tokom mejoze jer hromoz.omi
koji učcstvujti 0 translokadji ne mogu normalno da sc sparujti
i da formiraju bivalente. Umesto toga, oni formiraju slrokturu
poznatu kaopahitenski kmdrivulcrtl - sparuju se četiri hromo-
zoinn, dva mrmalna i dva s translokacijom (slika 3.24). Ovde
je inačajno da se u kvadrivalenlu sparuju homologui regioni
svakog hromozoma.
Razdvajanje 2 : 2 . Razdvajanje hromozoma iz kvadrivaicnta
u toku posJ ednjih stadijuma mejoze I, dešava se na više razli-
čitih načina (tabeia 3.5). Ako se aiternativninesusedni hromo-
zoini razdvoje n gamete, svaki gamet če imati normalan i!i ba-
liinsirani haploidnt kompleinenl (slika 3.25). Posle oplodenja,
cmbrion ćc u tom slučaju ili imati normalne hromozome ili će
imati balansiranu translokaciju. Ako pak suscdni liromozomi
jiredu zajcdno u gametu, nastaju gameli koji nosc nebaiansj-
rani hromozomski komplement. Na primer, na slici 3.24 može
■'«uočiti da alco gamct nasiedi normalan hromozom broj 11
:'A) i novonastali (derivat) hroinozom 22 (C), posle oplodenja
nibrion će imati monozoiniju na dislainom delu dugog kiaka
liromozoma 22 i (rizomiju na distalnom delu dugog kraka hro-
mozoma i i .
Razdvajanje 3 : 1. Druga mogućnust je da tri hromozoma
prectu u jedan gamet, a samo jedan u drugi gamet. Ako, na
primer, kao na slici 3.24, hromozomi 1] (A) i 22 (D) zajedno
s derivalom hromozoma 22 (C) prcdu u gamct koji je potom
oplodcn, embrion će biti trizomičan jer jc prisulan i sadržaj
dcrivata hromozoma 22. Ta pojava se jjonekad naziva lacijar-
na Irizomija. Iskustvo jc )>okaKiio da je kod nekih recipročnih
transiokacija, tercijarna trizomija za nastali hromozom 22 jedi-
ni održivi nebaiansirani proizvod. Sve druge segregacije dovo-
de do ranog gubljenja trudnoće. Nažalost, tercijarna trizomija
za nastali hromozom 22 je ozbiljno stanje koje kod dece izaziva
mnogobrojne kongcnitalne abnormalnosti i leškc poremećaje
učenja.
Rizici kod recipročne translokacije
Kada se saveluje prenosilac baknsirane transtokacije, neop-
liodno jc tizeti u obzir sve moguće preraspodele da bi se utvr-
diio da ii onc mogu dovesti do rađenja abnormalnog deteta.
Taj riziksekreće izmedu }% i 10%. 2a prcnosioca translokacijc
J 1;22 koja je navedena kao primer, lizik je do 5%.
Robemonova iranslokacija
Roberlsonova translokacija jc rczultat prckida na dva akrocen-
Irična hromozoma (broj 13, 14, 15, 21 i 22) na njihovim ceri-
tromerima ili blizu njili, a zatim sledi medusobno spajanje nji-
hovili dugačkih krakova (slika 3.23). To se još naziva centrićna
HP.bteO?if>vil I DrOSA ĆFl N!
fuzija. Kratki kraci svakog hromozoma više ne postoje, što nije
klinički značajno jer oni sadiie samo gene za ribozomalnu
RNK, čije kopije postoje na đrugim akroccntričnim hromo-
zonaiina. Ukupan broj hromozoma se smanjuje na 45. Koko
nema gubitka ili viška važnog genetskog materijala, to je funk-
cionalno balansirana promena. Pojavljivanje Robertsonovih
translokacija u opštoj populacijije otprilike 1u l.'OOOslučajeva,
kod kojih najčešče clolazi do spajanja dugih krakova bromo'/o-
ma 13 i \4 (13ql4q).
Segregacija u mejozi
Kao i kod recipročnili translokacija, tako je i za Robertsonove
traiislokacije značajno njihovo ponašanje tokom mejoze. Na
primer, nosilac translokacije 14>]21q može proizvesti gamete
koje sadrže (slika 3.26):
1. Normalan hromo2omslci komplement (npr. normalan 14
i normalan 21 hromozom).
2. Balansirani hromozomski komplement (npr. J 4q21q
translciran hromozom).
3. Nebaiansirani hromozomski komplement koji ima i tran-
slociran i normalan hromozom 21. Nakon oplodnje če nastati
embrion s Doivnovim sindromom.
4. Nebalansirani hromozomski komplcmcnt s normalnim
hromozomom H, dokće hromozom 21 nedostajati.
5. Nebalansirani hrojnozomski komplement s normalnim
hromozomom 21, dok će hromozom 14 nedostajaLi.
6. Nebalansirani hromozomsld kompicmcnt s translocira-
nim hromozomoin i normalnim hromozomom 14.
Kod poslednje tri kombinacije zigot će imati monozomiju
21, odnosno monozomiju M.odnosno tri2omiju 14. Svc tri
kombinacjje inkompatibilnc su s preživljavnjem i do pobačaja
dolazi vcć u ranoj triidnoći.
22
Normalni
hromozomi
I I 1 Mesta
[ prekida -
W W irazmene q|
J U 1 i
Bolansirana
translokacija
| liL
V
D
—£X
‘ I f °
Pahitenski
kvadrivalent
u mejozi
Siika 3 , 2 4
Balansirana recipročna transiokacija s hromozonnima II i 22
dovodi doformiranja kvadrivalenta u pahitcnu u mejo7i I.
Kvadrivglent omogućava sparivanje homolognih reaiona.
Tabela 3.5.'I ipcyi razdvajanja hromozoma pri recipročnoj translokaciji (Slike 3.24 i 3.25)
Šerne segregadje Segregacija hromozoma Cjrađa hromoioma u gametu
2 : 2
Alternativna A+ D Normalan
8 + C Balansirana iranslokacija
Susedna i (nehomotognc centromere.se
razdvajaju skupa)
A+ B o r O D Nebalansirana, vodi kombinovanoj parcijalnoj monozoniiji i
parcijalnoj trizomiji u zigotu
Susedna-2 (homologne centromere se
razdvajaju skupa)
A i Bor C r 0
3 : 1
Tri hromozoma A + B+ C
A + B+ Đ
A + C- l D
Nehalansnana. vodi trizomiji u zigotu
8 + C + D
Jedan lnanozom A
B
C
D
Hebalansirana, vodi monozomiji u zigotu
I mĆMOZpiVH I O EO BA ^it;
Pahitcnski
kvađrivaient
c: mr— pf zzzoi
B [ j : | D
1 Alternativno ra7dvajan]e vocii ka normalnom >J>
balansiranom haploldnom komplerneniu
\
A B
2 Susedno razdvajnje-l vodi nebalansiranom
haploidnom komplememu
A
ili
3 Susedno ra2dvajnje-2 \/odi ka nebalansiranom
haploidnom komplementu
5!ika 3.25
Različiti obiici razdvajanja 2 : 2 koji m o g u nastati iz
kvadrivalenta prikazanog na slici 3.24 (tabela 3.5).
Translokacija u Downovoin siiulrojnii
Najveći prajclični xnačaj liobcrtsonoviji translokacija jc u tomc
sto se na osnovu njih može pretpostaviti da ii će se rađaSi beke
s Downovim sindromom lcao posleđicom cjnbriona koji na-
sleduje normalan broj hromozoma 21, po jedan oci svakog
rodjtelja plus translocirani hromozoin koji sadrfi deo od 21
hromozoma (siika 3.27). Kiiničkc posicdice su sasvim jedna
V.eposiedicama koje sc javljaju kod čistfi trizomije 21. Ipnlc,
za razliku od trizomijc 21, roriitđji deteta s translokacijom 7.a
Dovvnov sindrom imaju reiativno velik rizik da njihova buduća
-•ccabudu lakodeobolela akojc ncko oil njiii prcnosiiacbaian-
siranog poremećiija.
Samim tim anaiiziranje hromozoma kod dece s Downovim
sindromom veoma je značajno, ne samo zbog potvrdivanja di-
jagnoze već i zbog identifikacije dece s trnnslokacijom. Otpriii-
ke kod dve trećine dece s Iranslokacijom i Downovim sindro-
mom, translokacija će se javiti kao novi poremećaj kod deteta,
a u prcostaloj jcdnoj trećini jcdan roditclj ćc biti prenosilac.
Drugi rodaci takode mogu biti prenosioci. Zbog toga je važno
ućiniti maksimalarj napor da bi se identifikovaii odrasii preno-
sioci translokacije u porodici da bi biii upozoreni na mogući
rizik za polomsh'o. To se može nazvati traganjem za Iranslo-
kacijom ili „iovom".
Rizici kod Robertsonovih trajisiokacija
Ispitivanja su pokazala da žcna nosilac 13q21q ili Hq21q
- Robertsonove translokacije nosi rizik od olpriiike 10% da
ćc imati dete s Downovim sindromom, dok će ako je nosi-
lac muskarac rizik biti 1-3%. Značaino jc razmotriti i slučaj
ncsrcćnog prcnosioca 21 q2! q Robertsonove translokacije kod
koga ćcsvj gameti biti ili nulisomični ili disomični za hromo-
zom 21. Samiin tim, sve trudnoće će se završiti ili spontanim
pobačajcm iii rocienjcm deteta s Downovim sindromom. To
je veoma rclka situacija kod kojc je rizik da potomstvo buđe
s poremećajem veći od 50%. Drugi priineri su deca majke s
netretiranom lenilketomtrijojn (str. 162), kad sn oba roditeija
hcicrozigoti za isli autozojnalni dominantni pojemećaj (str.
10?) ili kada sn oba roditclia bomozigoti za isti mutirani gen
koji izaziva autozomalni recesivni poremećaj, kao što jc sen-
zorneiirnlna giuvoća.
Delecije
Gubijenje dela hromozoma koje dovodi do in0n020mije za taj
segment iuomozoma naziva se delecija. Vrlo velike delecije sti
obično iiikoinpalibilnespreživijavanjein do porođaja. Opšteje
pravilo claće se svaka đekcija u kojoj se gubi više od 2% uku-
pnog haploidnog gcnoma završiti lctaino.
Smatra se da dciecijc imaju dva nivoa.
„Velike" hromozomske deiecije mogti se vjcieti pod milcro-
skopom. Nekoiiko delecionih sindroma jc opisano, kao što je
Wolf-I I irschhornov ili cri du chat sindrom (ir.ačiji plač), kod
kojih se gubi deo kratkog kraka hromozoma d, odnosno iiro-
mozoma 5 (slr. 264). Primenom citogenetskih mctoda visokc
rezolucije i FISH, u prometafazi, nedavno su otkrivene submi-
kroskopslce mikroddecije. Ma primer, pokazaio se đa su rauije
neobiašnjena tcška stanja, kao što su Prader-Willijcv i Angel-
snanov sindrom, posiedice mikrodelecija (str. 116,117).
Inserđje
Insercija sc javija icada sc jcdan scgmcnt hromozoma umctnc,
tj. inscrtujc u cinigi hromozom (slike 3.28 i 3.29).
Ako ubačeni mnteiijal potičc $ drugog hromozoma, tada
je kariotip baiansiran. Ako se insercija javi n jednom hromo-
zonni, posledica toga je nebalansirani hromozomski kompie-
mcnt. Prcnosioci balansiranog poremećaja, dciccijc-ioscrcije,
nosc rizik od 50% da ćc imati ncbaiansirane gamcte jer će se
grcgacija hromozoma u toku mejozc dovcsti do pojave gameta
Normalni
hromozomi J . . j /
Balansirani
14/21 prenosilSc
Mogući
gameti
Posiedice
Slika 3.2&
Nastonak Robertsonove translokgcije 14q21q i prikaz mogućih kombinacija hromo7.oma n <j3rnetima koji nastaju u mej02i.
koji nose rizik od 50% <laprcnosioci naslcde ili deleciju ili in-
serciju, ali ne i jedno i drugo.
Inverzije
Invcrzija je poremećaj na jednom hromozomu kod kojeg sc
javlja obrmit redosled segmenata zbog prekida na dva mesta.
Ako inverzija uključuje centromeru, naziva scpericentriaia in-
verzija (slika 3.30 A). Ako se inverzija pojavi n3 samo jcdnora
kraku hromo'ioma, naziva se paracenirična (slika 3.30 B).
lnverztje su balansirani poremećaji koji retko izazivaju pro-
bleme kod prenosioca, izuzev ako prekid ne oštećuju značajan
gen. Peiicenlrična inverzijti koja se dešava na hromozomu 9 če-
sta je strukturna varijanta ili polimorfizam, koja se naziva kc-
teromorfizam i smatra se đa nije funkcionalno značajna. Ipak,
druge inverzije, koje ne izazivaju kliničke probleme kod balan-
siranih prenosilaca, mogu izazvati hroiliozomski debalans kod
potomstva, sa značajnim kliničkim konsekvencama.
Razdvajanje u mejozi
Pericentiična inverzija
Nosioci periccntrične inverzije mogu proizvcsti nebalansirane
gamete ako sc pojavi krosing-over u invertovanoin segmentu
- . - hŠR* ' ' .'•]
. . * \ ^ ^ ^ ^ ^ ' ^ * " ^ "■
asŽ^ ^ -^' ^ ^ 'v^" :
:.,U ;|.' J ^ , % l
v ^'^§' ' ^'^y 'J
*__' ’:■■■-. _' ''.•' -'"'■__1 ^
. *ij. is /t ■?./>y
„Bojenje' hromozama pokazuje 14c|2lq Robertsonovu
tiarislokaciju kod deteta s Downovim sindromom. I liomozom
21 je obojen pfovo, s hromozom 14 žuto (Ijubaznošću Meg Heat,
City Hospital, Nottingham).
f j!
14 H 21 21
IsasfcssaR&sssceS
▼ 8
A ^ Izgubljenl fragmenti
H
V v \y
14 14/21 21
  ' •'. A- A
j fl ■ 8 11
y „ « •
14 21 14/21 14/21 21 14 21 14 14/21
KSKKSgpK'SE
Normalni Normalri Dovvnov Smrt
prenosilac sindrom
^OMOŽO'V1i i j Ji;::
sj ,y 'ii
0 0 U U
^■.......••• . / I d
f e Sf 'mj y i i
Jiika 3.28
Naobojcnom hromozomu S (Coinbio) vitii $e mali deo
fobeleženo strelicom) koji piedsiavlja inserciju sa hionozoma 13.
(slika3.29) (Ijuba^nošđu Meg Heath. City Hospital, Nollingitam).
Sitka 3.30
A. Peticentričns i B. patacei'itrična inverzija (Ijubaznošću <ir J.
Delna(hy, Galton l.aborntory, 1ondon.)
I   , • ;
l *%■ š ^ •••V' ' '
  &?{?*-  ': •'- ’ • <?•
t ^ •if* A t ya •;"'.*■
;• ^*|j}?V • '■ f ^ t f
V- » ■• • : •%;. * '
;;. .. ;. •, .• •.«? '«fy. .
'i ' - ' . ' . • . -.•••%• - '•••• '• -■$•
•-. • • . - <■ ■ . ■ ■ • ■'■■ ■■ ’ • - • '■■ •■ ■ . ' .
i -•■:«/• ^ ::^K v- ,'■•••' 2.'#.•• Z .•■•:•
*:•-•' . • V-iC : ; ■• • ■. . •’. •
I C ' j & # '
.* : ' V'" »’ l' '■•' •■'■•■■ ''
!■••■ $ & . * $ # • •; S i & : * . , '
% % .<  *> •! m -■*=•'
r. ■.*. $•#••. •••■••
r ••■r I B , . ; ; ; * :
Sžtka 3.29
.,Bojenje" riromozoma korišćenjem obojenih proba za hromozom
13 (Cambio) pokazujc inscrciju materijala hromczoma 13 u
hromozom 5 (obeležen stielicoin). (Ljubaznošću Mer.) 1-leat, City
Hospital, Nottingham).
u lokt! mejoze T, l<a<lase obrazuju inverzionepeilje dok homo-
logiii hioniozomi pokušavaju ila sc spare. Kod pericentričnc
inverzijc, krosing-ovcr koji se odvija unutar petlje rezultiraće
sa dva komplementarna rekombinovana hromozoraa. Na jcd-
nom liromo7.omu ćc <loči do duplikcijc na distahiom ncinver-
tovanom segjneutu i delecije na drugotn kraju hromozoma,
dokče drugi hromozom imati suprctan linearni r;ispore<I (sli-
ka 3.31 A).
Ako pericentrična inverzija uključuje samo mali deo hro-
mozoma, tada u slučaju krosing-ovcra u petlji, duplicirani i de-
I eđrani scgmenti če biti relativno veliki. Što su segmenti veči,
verovatnijeje da ćc njihovi efekli na embrion biti tako teški da
će se trudnoća prekinuti pobačajem. Kod velikih pericenirič-
nih inverzija, duplicirani i delccirani segnienti će biti relativno
mali, tako da će preživijavanje do rođenja i posle rodenja biti
moguće. To znači da sto su pericentrične invereije vcće, veće su
šansc đa se rađaju deca s poremećajima.
Zajcdnički re7.nltati mnogih ispitivanja pokszali su da pre-
nosilac balansirane pericentričnc invcrzije nosi rizik 5-10% da
ćc imati dctc s vijabilnim imbalansom ako jc invcrcija rczul-
tirala rodcnjem abnormalne bebe. Taj rizik je bli2u 1% ako jc
inverzija ustanovljena u slučajevima sa istorijom ponovijenih
pobačaja.
Paracentrična inveizija
Akosekrosing-overdešnva u invertovanim scgmentima, poslc-
<licaparacentrične invcreije ćc biti rekombinovani hromozomi
SiiSca 3.31
Mehanizam stvaianja rekoinbinantnili nebalansiranih hromozoma prilikom A poricentrične i B paracentrične inver-iije pri krosing-overu
u inverzionoj petlji. (Ljubaznošaj đr i. Delnathy, Galton Laborator/, London.)
kojiniogu biti accntrični ilidicentrični (slika 3.31 B). l’reciznije
rečeno, acentrični bromozomi predstavljaju/ragmeirfe liromo-
zoma koji ne mogti ući u mitozti, tako tia je pfeživljavanje em-
briona u tom slućaju n'eobiaio retko. Picentrični hromozomi
su sami po sebi nestnbilni za vreme deobc čeJ ijc i prežrvljavanje
embriona je uglavnom nemoguće. Zbog toga je i mogućnost
da će baiansirana roditeijska paracentrična inverzija dovesti do
radanja abnormalnih beba veoma mala.
Prstenasti hromozomi -ring hromozomi
Prstemsti hromozomi se formiraju kada naslnne pjrekitl na
svakom hromozom.skom kraku i na centralnom delu ostajn
tlva „lepljiva" kraja koja se spajaju u prsten (slika 3.32). Dva
distalna hromozomska fragmenta stt izgubljena, i ako se to
dogotlilo na autozomnim hromozomima, posledice su obićno
ozbiljne.
U toku initoze, prstenasli hromozomi su često nestabilni,
lako tla je uobičajeno da se oni natln samo ti nekitn ćelijama.
Oslaie ćelije organizma obično su monozomične jer nemaju
prstenasti hromozom.
Izohromozomi
lzohromozomi nastaju kao posledica gubilka jednog hromo-
zomskog Itraka i itdvajanja drugog. Najverovatnije objašnjenje
za formiranje izohromozoma jeste da se centroraere dele po
prečno umesto uzdužno. Najčešće naslaje izohromozom }! s
dva duga kraka. Smatra sc da taj poremcćaj izaziva 15% svili
slučajeva Turnerovog sindroma (str. 272).
MOZAIClZAfi/l I HiiVlEEIIZAm
(M!KSGPLG!DUA)
Mozaicizam se definiše kao prisustvo dve ili višc ćclijskih li-
nija kcje se razlikuju po svojoj genetskoj konstitnciji, a)i po-
liču iz islog zigota, imaju islo geneličko porekJ o i prisntne su
kod jetine osobe ili u istom ikivu. I lromozomski moznicizam
obično nastaje zbog nerazdvajanja hromozoma « ranoj mitot-
skoj deobi embrionn, pri čemu nastaje više od jetlne ćelijske
Itnije. Ako se, na primer, u zigotu čoveka, dve luomalitle hro-
mozoma 21 ne razdvoje u toku druge milotićke deobe (slik=-
3.33), stvoriće se zigot od čeliri ćclijc, otl čega će dve ćeiije
$Bar
Sliica 3.32
Parr.ijalnikariotip piikazuje ring hromozorn 9. (Ljubnznošću Meg
Heat, City Hospital, Nottirigham}.
imati 46 hromozoma, jcdna će imati 47 hromoz-oma (trizo-
niija 21), a jedna ćelija će imati 45 hromozoma (monozomija
21). Sledeća ćelijska linija sa <15hiomozoma verovatno neće
prciiveti, pa se očekujc da će embrion koji ostane pokazivati
otprilikc 33% mozaicizma za trizomiju 21. Smatra sc da sc
mozaicizJ im javlja u )-2%svih poznatih slučajcva Dovmovog
sindroma.
Mozaicizain može da se javi i na molekularnom nivou ako
se pojavi nova mulacija u somatskim ćeiijama ili u ranom sta-
dijunm dcobe germinativnih ćelija (str. 114). Na mogučnost
pojave inozaicizma naročito trcba obratiti painju kada se savc
luju roditclji detcla kod koga jc bolcst koo Duchenncova mu-
skularna distrofija izolovan slnčaj (str 297).
Hiinerizam
Himcrizam se definiše kao postojanje jeđne ili više ćelijskih
linija kojc potiču od dva i]i višc zigota, to jest imaju razJ ičito
genetsko poreklo, a prisutne su kod jedne osobc. Reč himera
poliče iz grčke milologijc, gdc je postojao monstrum s glavom
lava, lclom koze i repom đavola. Kod čoveka posiojc dve vrsie
himeia: dispermičnc liimcre i krvne himCie.
Oispermične himere
Te liimere nastaju kao posledica dvostmke oplodnje jer dva ge-
netski raziičita spermatozoida ojjlode dve jajne ćclijc i nastaju
dva zigota koja sc spajaju u jedan embrion. Ako su dva zigota
različitog pola, hinierični eiribrion može da se razvije u osobu
s pravim hermafroditizmom (str. 275) i sa XX/YY kariotipom.
Takav tip himere na miševima danas se stvara u laboratoriji i
olakšava ispitivanje transfera gena.
Krvne himere
Krvne himere nast.iju kao posledica razmene ćelija kroz pja-
centu izmedu dizigotnih blizanaca u uterusu. Na primer, 90%
ćelija jcdnog blizanta može imati kariolip XY dok eritrotjti
pokaznju predominanlno krvnu grupu B. Drugi blizanac će
Pak imati 90% ćelija s kariotipom XX, a eritrociti će pokazi-
vati predominantno krvnu grupu A. Odavno je zapaženo kod
blizanaca leladi različitog pola da žensko tele ima neodreden«
Zigot
®
/ \
/ Lmilotskadeoba \
% $
2. mitotska deoba Nerazdvajonje
l \ J
®®fi (V>
Normilrid Noimalna Trizomija Monozomija
dizomija dizcmija
SJik.a 3.33
Nastanak mczaici2rri3usomatskimćelijama zbog nerazd'/ajanja
umitozi.
genitalije. U2rok je gonadni himcrizam kod ženskog telcta.što
se naziva/reemarrms.
PREPORUČENAUtERATURA
Harch Mj, KnutsenT, Spurbeck j I- (eds) 1997‘Ilie ACi'r cj'iogenctics iabo-
ralury manual, 3rd edn. Lippincott- Rnven, Philadeljihia.
Asocijacija genelifani prircdila laboratcrijsfriprcktihum višc autora.
Gmen S l„ Kcaglc M 1}Cccls) 2005 Tlie principles c;f dinienl cyiogenetics,
2nci edition. Humana Press, Totow,i, New Jerscjr.
D i ’.a'jan voclič viic ciulora c svim nspektinia inboratorijike i klmičke
genetikc.
Milclmnn F (cd) 1995 An iniernationnl systeni for humnn cytogcnetics
»omcndaturc. Karger, Basel.
lzvcStaj o clctaljnoj annlizi hroriiozomskih abnormnhiosti posic ispitivanjn
FlSli nictoclom.
Rooney D £, Cjep\ilkowski B H 1997 Htiman chromosonie prepar.ition.
Bssential tecliniques. lolin Wiley, Chichesier.
Laboralorijski voclič kroz riizlićitc inetocte cmalize hroncozonui.
Speidiet M R.CnteiN !52C06'Ihenewcylogenetics:blurrinj»tlicJ boiindn-
rics vith molccular bio!ogy. N.i: Rcv Ocn 6: 7S2-792.
Pngled o nnpretku HSH i tehnika mikronizn.
Hierman H, Susnian M 1993 Mum.m chromosomcs. Structurc, beliavioiir
ancl efiects, 3rd edn. Springer, New York
Koristnn i razumljiv uvotl u huiuami genctiktt
Tjio J H, Levan A !956Thechromosome mimber of man. Hcreditas <12:1-6.
Pogocine meiode zn pivučuvnnje hivmuzunui knct osnttve zn cilogencitikii.
Veb-sajt
Nnlioiui Centei’ for Biotedmoiogz lnloriniiiiiiii- i\-iicrorrays: chipping
;nvay n! ihe tnys!ciies of science and medicini*. Onlinc. Avnilable: ht!p:/
wwtv.ncbi.ntiii.ni)i. govMbout/pniiier/niicroarr;i>'S. Iitml
SAŽETAK
® Norroalan kariotip čovcka sadrži 46 hromozoma i od
toga su 22 jiara autozomi i jedan par su polni hromozo-
mi, XX kod icna i XY kod nmškaraca.
© Svaki hromozom jc graden od kratkog (p) i dugačkog
(q) kraka koji su povezani ccntromerom. Hromozomi se
analiziraju korišćenjem kulture ćelija i na o sj io vu speci-
fičnili traka, mogu bili identifikovani specijalnim tehni-
kama bojenja. Molekularno citogenetske tchnike, kao što
s» fluorescentna in situ hibridizacija (FISM), kompara-
tivna gcnojnska hihridizacija (CGH) i mikroniz - CGH
koriste se za otlo ivanje i odrcđivanje malih, teško uočlji-
vih hroinozomskih poremećaja.
0 Za vreme mitoze, u somatskim ćclijama, dve sc
strinskc hromatidc svakog hiomozoma sc razdvajaju
1 svaka od njih odlnzi u po jednu čerku ćeliju. U toku
mejoze, koja se odigrava za vreme poslednjcg stadijuma
gametogencze, homologni hromozomski par razmenju-
je segmcntc i polom se nezavisno razdvaja u zrcle ćerke
gamete.
& Hromozomske aberacije mogu biti strukturne i nu-
meričke. Numerički poremećaji obuhvataju trizomiju
i poliploidiju. Kod trizomijc se javlja jedan hromozom
viška, obično kao rc2ultat nerazdvajanja u mejozi i ili
mejozi II. Kod poliploidije, tri i)i više kompleta haplo-
idnih setova nalazc sc umesm uobičajcnog diploidnog
komplementa.
© Strukturnc abcracije obuhvataju translokacijc, invcr-
zije, inscrcije, prstenaslc hromozome i dclecije. Translo-
kacijc mogu biti balansirane ili nebalansiranc. Prenosiocj
balansiranih translokadja nose rizik da će imati đecu s
nebalansiranijjj pieraspodclama; ta deca su obično fizič-
ki i mentalno hcndikcpirana.
Morieli nasleđivanja
„Ispostavilo sc da su putevi nasleđivajija neobično'jed-.
iioslavni i upravo ta činjenica uliva nam nadn da priroda
ipak nije velika tajna".
Thomns Morgan (1919)
PROUGAVANJE PORODICA
Da bismo utvrdiii da li čovck nasieduje određenu karakteristi-
kn ili poremećaj, uglavnom iiučavamo kako se le karakterisli-
ke ili poremećaji prenose s generacije na generaciju ili proučn-
vamo njihovu učeslalost medn rodacima.
Veoma je važno proučiti načine nasledivanja poremećaja u
porodicama da bi se mogli savctovali članovi porodica u pogle-
dti verovatnoće rarvoja bolesli kod njih ili prenošenju bolesti
na njihovo potomstvo. O genelskom savetovanju biće više reči
u poglnvijn 17. Osim toga, mnogo je lakše postaviti dijagno2it
ako je poznala porodična istorija. Na primer, ako dcte zadobi-
je prelom posle obične povrede, lekar će, ako se i kod dnigih
članova le porodice uslanovila česla pojava fraklura ili plave
skleie, moći da poslavi dijagno2U osleogenesis impcrfeclu. Ako
ne poslcji pozilivna porodična isiorija, tnoraju se itzeli u obzir
druge dijagnćze.
:<ONSTRUISANJE RODOSLOVA
■:TERMiNOLOGiJ A
Rodoslov predstavlja stenografski zapis značajnih podataka o
porodici i obićno počinje od prve otkrivene aficirane osobe
zbog koje porodica i postaje predmet istraživanja. Ta osoba
sc naziva indeks slučaj, proband (osoba zbog koje se posma-
tra porodica), propositus (ako je takva osoba muškog roda) ili
proposita (ako jc takva osoba ženskog roda). Mesto probanda
n rodoslovn označava se slrelicom. Saznanja o zdravstvenom
stanju oslaiih članova porodiee dobijaju se postavljanjem di-
vektnih pitanja o braći, seslrama, roditeljima, rodacima i s
majčine i sa očcve strane, kao i otkrivanjem značajnih poda-
taka o polu i odnosu prema drugim osobama. Svi odgovori
pažljivo se beleže i unose u rođoslov (slilca 7.1). Vrio jc važno
obrntiti pažnju i na detalje, lcoji mogu biti presudni. Pacijen-
•i česlo nc pridaju znaćaj razlikaniM između braće i sestara i
polubraće i polusestara ili prcviđnju činjenicu dn na primer
pastorče brata koji ima rizik od lluntinglonove bolesli nije
biološki rodak.
IVIENDELOVO N ASLEĐ\VANJE
Više od 16.000 osobina ili poremećaja čoveka posledica su
monogenskog, unifaktorskog ili Mendelovog nasledivanja.
Ipak, karakteristikc kao što su visina ili mnogi česti pore-
mećaji n nekoj porodici, na prinier dijabctes ili hiperlenzija,
obično nc slede jedr.ostavan mockl iVlendelovog naskdivanja
(poglavljc 9).
Za osobinu ili poremcćaj koji su odiedeni gcnom nn nuto-
zomnoin hiomozomn kaže sc da sc nasledujc aittozomno, dok
se za osobinu ili poremećaj koji je odreden genom na polnom
hromozomu kaže da se naskđuje vezano za pol.
AUTOZOMMO DOMINANTNO
NASLEĐiVANJE
Aulozomno dominantna osobina je ona koja se ispoljnvn u he-
terozigolnom stanju, što znači da se ispoijava kod usoba koje.
imaju jedan abnormaian ili mutantni nlcJ i jcdan normalnn akl.
Praćenjein nekoliko generacija u porodici, česlo je mogućc ući u
trag dominanlno naslcdenim osobinama ili poremećajima (sli-
ka 7.2). U južnoj’Africi, većina slučajeva porfirie variegate može
se pratili iinazad <lo jcdnog para iz 17. veka. To je metabolič-
ki poremećaj za koji je karakterislična ])ojava plikova na koii
(šlo ie posledica povcćane oselljivosti na sunčcvu svetlost) (sli-
ka 7.3) i izlučivanje urina tamnocrvene boje (ksio crveno vino
porlo) usled prisuslva porfirina u urinu (str. 172). Auto2omno
dominr.ntni način naskđivanja nekad se naziva sc „vertikalna"
trnnsmisija i potvrđuje sc kada se znpaža I ransmisija muškarac-
muškarnr (tj. sa oca na sina).
Genetički rlzici
Svaki gamcl hctero2igolne osobe s dominnntnom osobinom ili
poremećajem možesadržati ili nonnnian ili mutantniakl. Ako
se domiiianlni nnitanlni ale.1označisa ,,A",arecesivni normalni
alel sa ,,a“, u Punelovoin kvadratii mogu se predstavili različite
kombinacije gameta (slika 7.4) Svako dete koje je rodila aficira-
na osoba s dominantnom osobinom ili poremećajcm iina 50%
MODf 1.1NASLKĐIVANJ A
Osobe
Normalne osobe p . :
(rnuške, ženske, nppozn?,t pol) hfer
I ©
Aficirone osobe p | | j \ § | P
Sa više od dve bolesti
Više osoba
(poznat broj)
Više osoba
(nepoznat broj)
n ( f i ) < rr
Pokojni \ 0 \
Odnosi
Mrlvorođeni [35?
(2očcće) Wr*\
7 SB
28 nedelja
Trudnoća n^l /;-h-\
(LMP ili 2ačeće) VJ t J SssSr
20
nedelja
LMP
01/06/97
Proband
/ / / "
P P P
Konsultand
Spontani _
pobačaj muski ženski
Aficirani spontani
/ S l / ^
pobačaji muški zenski
Prekid
A A A
trudnoće / . . . / .! /
musKi zcnski
Venčani
Prekinula veza
Blizanci ..
Neutvroena
DZ zigctnost
A A X
Konsangvinitet p o L
Nepoznati biološki
roditelji
Bez dece
A7.cspermija
Neplodnosti
(rozlog) l ^ .
r
Usvojeno dete Oete dato na usvajanje
Vestačko oplođenje i druge vrste asistiranog oplodenja
Donacija sperme .
Duriđcija jajne ćdije | |___ ___
Majka surogat
Donacija surogata
jajno ćelije
EH ^ © ©
® □ ------- O
<p>
Sirnboli koji se koriste da bi se p/ika7ćile osobe i njihovi ođnosi na rodoslovu.
MQp=t IISaŠ! FOtVANJA'
El © Aficironi
Slika 7.2
Rodoslov - prcnošenje autozomno dorninantne osobine.
Obratiti pažnju na transmisiju s muškarca na rnušk3rc.a.
iska 7.3
Pojavj plikova ria ko?i ruke u slučaju porMe variegare.
šanst (Ij. jedno od dva detcta) da nasJ edi takav porcmećsj i da
bude slično aficirano.
l^lejotrcpija
Auto/.omno dominantan poremećaj može zahvaliti saino jedan
organ ili deo teln, kaošto jckongcnitalna katarakta. lpak, ćešće
se autozomno doniinnntni poremećaji ispoljavaju na različile
načine i u rav.ličitim oraganskim sistemima. Plciotropija je po-
iava da jedan gen duvodi do dva i!i više očiglcdno nepovczana
afekla. Kod tuberozne skleroze, aficirane osobe imaju mnogo-
;:'rojnc probleme, kao što su teškoće u učcnjti, cpilcpsija, osip
na licti poznat kao adcnoma sebaceum (histološki sastavljen otl
krvnih sudova i fibroznih tkiva, angiokcratoma) ili subungu-
slne fibromc (slika 7.5); neke aficirane osobe niogn irnati svt
tc (xllike, medutim, ima slučajcva skoro bez ijedne. I! posled-
vjc vreme lconcept plejotropije se preispituje jcr je otkrjveno da
: ostoje značajno različiti sindromi koji su posledica različitih
■lulacija na jednom istom gemi, na primcr na genu LMNA
I^Afidr.an^
Slifes 7.4
Punetov kvadiat prikazuje moguće kombinacije gameta za
jedan autozonmo dominantni alel.
(koji kodira lamin A/C) i na, X-vezanom filaniin A genu. Mu-
tacije na I.MNA mogu biti uzrok Emery-Dreifusove nmsku-
larne distrofije, jednog oblika muskularne distrofije, jednog
tipa Charcot-Marie-Tooth bolcsti (str. 286), kardiomiopatjje
(str. 29S), Dunnigcinovus’ tipa porodične delimičnc lipodistro-
fijc (slika 7.6), mandibuloakralne displazijc, kao i jcdnog vrlo
retkog i vrlo ncobičnog stanja koje je poznato kao llutchin-
son-Gilfordova prngerja. Svi ti poremećaji su posledjca hete-
rozigotnih mutacija, osim C-harco-Marie-Tooth poremećaja i
mandibuloakialne displazije, koji su recesivni, a samim tim i
homozigotni za LMNA mutacije. J ma slučajcva gde su osobe
s mutacijama sasvim normalne. U poslednje vreme otlcjivene
mutacije na genu filamln A obuhvalaju i posebna, mada pre-
klapajuća X-vezana dominantna dismorfna stanja, kao što su
oto-palato-digitalni sindrom, Melnick-Necdlcs siiidrom i
ironlometafizealna dispiazija. Takode, moramo dodali i to da
jcdan obiik epilepsije kod žcna koji se naskduje domjnantno
X-vezanO nastaje usled mutacija na toin genu, a naziva se peri-
ventrikularna nodulama heterotopija.
Različita ekspresivnost
Kiiničke odlike autozomno dominantnih porcmećaja odlikuju
se veoma velikim razlikama od osobe do osobe, pa čak i medn
članovima isle porodice. Stepen izražajnosli neke osobine kod
različitih osoba istog genotipa naziva se ekspresivnost ili izra-
žajnost. Na primer, policistična boiestbubregakojascnaslcdu-
je Atitozomno dominantno i pojavljuje u ranom zrelom dobu,
izaziva ozbiljne bubrežne probjcme kod nekih aficiranih oso-
ba, dok sc kod drugih mogu pojavili samo bubrežne ciste koje
ne utiču bitno na bubrežnu funkciju.
Smanjena penetrantnost
Nelce osobc, heterozigolne za mutacije koje izazivaju odi cde.-
ne autozomno dominantne porcmcćajc ne poseduju nbnor-
malne ldiničke znake zbog takozvane snuuijene penelranlnosti
1 1 1 ® * B l i P i i l
: - /
-■;■■-
i ®®£
M ^J f lASU ijviN'iA'.
Siilta 7.5
Osip nc licu (A) zbog sngiokeratoma [odencma sebaceum) kod
muškarca sa tubeious sclerosis i iipični subungualni (ispod noktiju]
fibrom nokta (B).
7.6
Dunninganov tip pororJ ične dclimične lipotJ islrolije uslc-d
rnutacije na larnin A/C genu Pacijent nerna masno tkivo, naročito
na distalnim udovima. Veliki broj kliničkih fenotipova pove2an je s
mutacijarna na tom genu.
(probojnosti) ili kako se često kaže „preskakanja geiic-racije'.
Smatra se da smanjena penetrantnost potiče od uticaja dvugih
gcna, kao i od intcrakdje gena i faktora sredine. Nepenetran-
tnost je pojava kada osoba nejna karakteristike poremečaja upr-
kos :ome što je heterozigotna ?.aodi edenu gensku mutaciju.
Kada sc genetički savetuju osobe koje imaju rizik ođ naslc-
divanja auto/.omno dominantnog poremećaja, obavezno treba
ii^fii u obzir smanjenu penetrantnost i različilit ekspresivnost,
kao i plejotropne cfekte mutantnih alela.
Nove mutacije
Ako postnji autozomno dominantan poremcčaj, aficirana oso-
ba obično ima i jednog aficiranug roditelja, ali postojeslučajevi,
koji čak i nisu tako retki, gde nemn porcniečaja u porodičnoj
istoriji. Veoma neobičan primer je osoba sa ahonđroplazijom
(patuljast rast, kratJ d udovi itd.)(str. 91) čiji su roditclji nor-
malne visinc. Tako iznenadna i ncočekivana pojava poslcdica
jc greške Jcojanastaje tokom transmisije gena i naziva se nova
mutacija ili de novo mutacija. Dominantan način nasleoivanja
ahondroplazije može bili poh'rden samo ako se utvrdi da po-
tomci aficirane osobe imaju 50% šanse da dobijn taj poremc-
čaj, a 50% da bude norrnalnog rasta.
U manjc neobičnim primerima moraju sc uzcti u obzir i
neka druga tumačcnja „izncnadnog" poremečaja. J cdan od
roditeija može biti heterozigot za jnutarilni alel, ali je vrlo bla-
go aficiran, pa nijc ranije otkriven poremećaj zbog nepotpuiic
penetrantnosti. Takode, moraju se uzeti u obzir ra/.like u ck-
spresiji kao i porodični odnosi koji nisu uvck onakvi kakvim se
l i p i
M 0U 'j ,N A 5tr^»'J A i
7
predstavljaju, na prinier kada biološld otac nije onaj za koga se
venije đa jeste, a što se nnziva isključivnnje očinstva (non-pater-
nity) (str. 333) (iskljvčivanje mnterinstva je rede).
Nove đominantne mutacije, u nekim slučajevima, povezu-
ju se sa ođmakJ im godinama oca. Veruje se da je to posledica
velikog broja miloza kroz koje prolaze matične ćelije muškili
gameta tokom reproduklivnog veka miiškarca (str. 44).
Kođominantnost
Koclominantnosl je lcrmin koji SCkoristi kada sc dva alela izia-
žavaju u beterozigotnom stanju. Osobe s krvnoin grnpom AB
iinaju proteinske strukture i A i B krvne grupe u crvenim krv
nim zrncima, te su u tom slnčaju A i B krvne grupe kodomi-
nantne (str. 193).
Homozigotnostza autozomno
đominantne osobine
Većina aulozomnih dominantnih poremećaja i bolesti vrlo se
relko pojavljujc, što znači da se obično javljaju samo u hctrro-
zigolnom stanju. Ipak, pcstoje neki primeri koji odslupaju od
tog pravila, kao što su deca čija su oba roditelja heterozigotni
?.adominantno nasledeni poremećaj. Za polomke lakvih pa
rova postoji rizik da će biti homozigoti. U nekim slučajevima,
aficirane osobe imaju vrlo tcške i ozbiljne poremećaje, kao šlo
se dešava kod ahondroplazijc ili kno kod familijarne liiperho-
iesterolemije kada se simptomi pojavljuju u ranoj mladosti (str.
167). Heterozigol sa intermedijarnhn fenotipom, i2medu ho-
mozigota za noimalne i mutantne alele odgovara haploinsufi-
cijentnoj mutaciji gubitka funkcije (str. 26).
Suprotno, kod drugih dominantno naslcdenih poremećaja,
homozigotne osobe nisu ozbiljnije aficirane od heterozigota,
na primer kod Huntingtonove bolesti (str. 282) i miotonićne
đistrofije (str. 284).
UTOZOMNO RECESIVNOIMSLUSIVANJ M
Rccesivne osobine i poremećaji ispoljavaju sc saino ltada je
rnutantni alel prisutan u dvosfrulcoj dozi, tj. u stanju homo-
iigolnosti. Osobe heterozigoti za te mutantne alele ne ispo-
ijavaju karakteristike poremećaja i odličnog su zdravslvenog
stanja; njili nazivamo prertosiocima. Rodoslov u kojcm se piati
recesivna osobina (stika 7.7) primetno se razlikuje od rodo-
slova u kojem su uočcne autozomno dominantne osobine.
Aulozomno recesivna osobina ili poremećaj ne može se pratiti
kroz generacije pošto se aficirane osobe nalaze obično saino
kod braće i sestara u jednoj generaciji (sibship). To sc ponekad
naziva i „horizontalna" transmisija • pojam koji nije prikladan
<koji može da zavara.
Kartsanfjvinifet
Islrnživanja porodične istorije osoba aficiranili relkom rece-
ivnom osobinoin ili porcmećajem, mogu otkriti da su njihovi
oditclji u srodstvu, tj u komagviuiletu. Slo je reda recesivna
asobina ili porcmcćaj, lo je veća učestalost konsagviniteta
. £ ~ 4 ~ k
Aficirani Konsanyvinitet
Siika 7.7
Rcdoslov autozomno lecesivne osobine
među roditeljima aficiranih osoba. Kod cističnc fibroze, naj-
češćeg teškog autozomno rcccsivnog poremećaja zapadnih
Iivropljana (str. 291), učestalost konsagviniteia roditelja nešto
je malo veća nego u opšloj populaciji. Suprotno, za alkaptonu-
riju, jednu od urodenih grešaka metabolizma (str. 162), koja
je veoma redak rccesivan poremećaj, još su Bateson i Garrod,
koji su opisali taj poremećaj, uočili da je četvrlina roditelja ali-
ciranih osoba u srodstvu (prvi rođaci). Oni su zaključili da je
mnogo verovatnije da će se relki ajeli za poremećaje kao šlo
je alkaptonnrija ,,sresti“ kod potomaka prvih rodaka nego kod
potomaka rodilclja koji nisu u srodstvu.
Genetički rizici
Ako se normalni dominantni alel obeleži sa ,,A“, a recesivni
mutantni alel sa ,,a“, svaki roditeljski ganiet prenosi iii mutan-
tni ili normalni alel (slika 7.8). Moguće sn različite kombinaci-
je gamela, što znači da potomstvo dva hetcrozigota ima šansn
1: 4 (25%) da bude homozigotni aficirano, I : 2 (50%) da bude
heterozigotno neaficiiano i 1: 4 (25%) da bude homozigotno
nealicirano.
Pseudodominantnost
Ako neka osoba koja ic hoinozigotna za jedan autozomno re-
cesivan poiemećaj ima dccu s prcnosiocem istog poremećaja,
1: 2 (50%) njihovih potomka ima šansu da bude aficirano. 2a
takav način nasledivanja kaže se da ispoljava pseudodominan-
tnost (slilca 7.9).
Heterogenost lokusa
Poremečaj koji se nasleduje na isti način inožc naslati usled
mutacija više od jedsiog gena, što se naziva hntcrogenost lokusa.
Na primcr, poreniećaj sluha {sensorineuralna gluvoća) najčcšće
se nasleduje auto2omno recesivno.
Osobe s poremećajein sluha pohađaju specijalne škole i an-
gažuju se u zajednicama osoba sa istim poremećajem, pa će
čcsto imati decn rodenu iz vczc s drugoin osobom oštećenog
sluha. Logično bi bilo očekivati da ćc dcca čija su oba roditelja
homozigoti 2a isti reccsivni gen biti slično aficirana. Medutim,
ima porodica u kojima deca čija oba roditelja imaju poremećaj 107
vCitJOELINASLEEHVANJ A
f ’ .' Rodltelj
; normalni heterozigot
' i '
Gamdti ;?
: ra! ; : ! - ^ S v t ' A A i- A a
1 g ; :: :;; A , i H Normalrii j'Neaficranj
;f §5 (gjl;. y \ ....... ;Hhe,!c/ °zi9°’;
f f   ! ^ r .   Aa | | aa |
| &, i; :  ;• * • ^'NeaffciranjH Afltirah -i
;< c { ' J ’ J / r hetcrozigot:J
Gamćti
Normalni HNeaficrani
 ]:fietcfozigdt
aa
Afičiran : Neaficiran'.t
hetcrozigof
f’.' ’ ’ RoĆRieij” '’■]
normalni heterozigot £
O':
Ol ;
V
’n >
0 7
' . ai S :-
  —
r o j = ;
‘ o — ?-
>cc c ;
r o:
i
o v
C ;
Heterogenost mutacija
Heterogenost se takođe možc javiti no nivou alela, Za vcćimi
poremećaja pojedinačnog gena, na primer za p-talascmiju,
utvrđen je velik broj raztičitih mntacija odgovornih za taj pore-
mećaj (str. 154). Osobe s dve raziičite imitacije 11a istom lokusu
/.ovu se složeni helerozigoti, što je poznato kao hctcrogenrest
akla ili heterogenost mutacije. Verovotnijc jc da će većina oso-
ba aficiranih autozomno recesivninl poremećajem biti složeni
heterozigoti ncgo pravi homozigoti, osim kada su njihovi ro-
ditelji u srodstvu, tj. kada su oni verovatno bomozigoti za istu
nnitaciju kojusu naslediJ i odzajedničkogpretka.
Slitta 7;8
f’unneto'/kvađrat prlkazuje moguće kombinacije gameta roditolja
koji su heterozigoti, prenosioci autozomno recesivnog alels.
NASLEĐŠVANJE VEZANO ZA POL.
Nasleđivahje ve2ano ?.apol odnosi se na nasleetjvanje gena koji
su smešteni na jednom od polnih hromozoma. Geni koje nosi.
hromozotn X nazivaju seX-vezani, a'oni koji pripadaju hromo-
zomu Y zo\t j se Y-vezani, a toj način nasletlivanja holandrično
nosjeđivanje.
1 E®;—r—C§2
Homozigot
|"~jP Hctero2igol
i i i i tP i '/„<?
Hodoslov žene (ip homozigotrie za autozomcio recesivni
poremećaj ćiji je rnuž heterozigot za isti poremećaj. Ovaj bračni
par ima homozigotno aficiranu ćerku, lako da rodoslovpok;«uje
pseudodominantno nasleđivanje.
X-vezano recesivno nasleđivanje
X-vezano reccsivno osobina je ona osobina koja je određena ge-
nom s liromozoma X, a obično se ispoljava samo kod muških
osoba. Mttška osoba s. mutantniii) aleJ om na svom jedinom liro-
mozomu X hcmizigotna je za taj alel. BoJ esti lcoje se nasleduju
X-vezttno recesivno prenose zdravi ženski prenosioci, hetero-
zigoti, muškim osobama, kao i aficirane muškc. osobe svojim
ćerkama koje su obavezno prenosioci, pa samim tim postoji
mogući rizik za muške unuke prelw tih ćerki prcnosilaca (slilra
7.10). Za taj tip rodoslova kaže se <la pokazuje „dijagonalan'
način transmisijc ili da je transmisija kao „potez konja" tt šahu.
J oš pre 2.000 godina uočeno je kod J cvieja da su aficirane
saino muike osobe, a da bolest prenose zdrave ženskc osobc.
Sinovi svih ćeiki majkc koja jc imaia sinove obojelc od ,,bo
J esti krvarenja", dritgim rečima ođ bemofiiije (str. 299) bili bi
pošteđeni obreda obrezivanja. Medutim, sinovi koji potiču otl
braće i sestara oca nisu bili poštedeni. Kraljica Viktorija bila
je prenosilac hemofilije, a njcne ćerke prcnosioci, koje su bil«
odiičnog zdravljo, prenclc sti svoj gen ćak do ruskih i španskih
lualjevskjh porodica. Na srećti engleske lcraljevske porodice,
stuha usled autozoinno recesivnih gcna, imaju potptino nor-
malan sluh, pa su dvoslruki heierozigoti. Objašnjenje mora biti
u činjenici da su roditelji homozigoti za mutiranealele na razJ i-
čitim lokttsima, što znači da više različitih gena možc izazvati
autozonmo recesivnu senzorineuralmi gluvoću. U protekiiSi
10-15 godina olkriveno je da jc 20 gena j 15 loluisa odgovomo
za taj poremećaj. Vrlo slična pojava je i kod autozomno rece-
sivne bolcsti retinitis pigmcntoso (bolest oka sa oštećenjem re-
tine), a do danas je poznato šesl posebnih lokusa za primormi
autozomnu reccsivmi mikrocefoiiju.
Poremećaji fenotipa uslal mutacija na različitim genetičkim
lolcusima zovu se genokopije, dok se isti poremećaj fenotipa,
koji je izazvan faktorima spoljošnje sredine zoveferiokopija.
t ~ ^ Zx
ijl i f^) ^ iu 1! [jo y
Hf i □ ii u 4 ®Sm [5 i
Aficiran
@ Prenosilac •
Rodoslov X-ve?jine recesivne osobine koja aficira muškc osobe.
MODRI..I ^ASiFCiVAN.'A
sin lcraljice Viktorije Ecivard VII nije nasledio laj gen, te ga tako
nije ni mogao preneti svojim naslednicima.
Genetički rizici
Muškarac prenosi svoj hromozom X svakoj svojoj ćcrki, a svoj
hromozom Y svojim sinovimo. Ukoliko muškarac koji je afici
ran hcmofilijom ima decu sa zdravom ženskom osobom, sve
njegovećerke će bili obavezni jnenosiod, ali nijeđan njegov sin
neće biti aficiran (slika 7.) I). Muškarac ncjnože preneli X-ve-
zanu osobinu svom sinu, osim u izuzctuom shičaju kao šio je
uniparentalna heterodizomija (stT. 115).
Ako ženska osoba prenosilac X-vezanog recesivnog pore-
mećaja ima decu sa zdravom mtiškom osobom, jedan od dva
sina ili 50% muških potomaka ima rizik da bude aficiran, a
jedna od dve ćerke ili 50% ienskih potomalca ima šansu da po-
stane prenosilac (slika 7.12).
Neki X-vezani poremećaji nisu kompatibiini s preživljava-
njem do rcproduktivnogdoba, te ih stoga i ne prenose aficirani
muškarci. Duchcnncovo mišićna distrofija je najčešća mišićna
distrofija i spada u vrlo ozbiljne bolesti (str. 297). Prvi simpto-
mi su nestabilan hod, problemj pri penjanju uz stepenice,kao i
čcsti padovi. Oko đesete godine aficiranim dečacima neophod-
na svi invalidska kolica. Slabost mišića postcpcno napreduje, !e
aficirane muške osobe ostaju vezane za krevct i vrlo čcsto uini-
ru već u kasnom pubcrtetu ili ranim dvaciesetim (slilca 7.13).
Pošto aficirani dcčaci obično ne dožive doba reprodukcije, bo-
lcst prcnose skoro uvck zdravi ženski prenosioci (slika 7.14).
Varijabilna ekspresija kod heterozigotnih
ženskih osoba
Poznato je nckoliko X-vezaniii poremećaja, gde heterozigotne
ženske osobc imaju mozaičan fenotip, tj. imaju karaktcristike i
normalnih i mutantnih alcla. Muškc osobe aficirane okularnim
(XI
_Q .
O‘
: o
•V,
C
■Si
n '
  g'
TD
M
Žfe: "i.f*
Slika 7.12
Punnetov kvadrat prikazuje moguće kombinacije gaincta
u potomstvu žensko osobe ptenosioca X-vezanog recesivnoij
poiernećaja (Xhpredstavlja mutaciju na X-vezanom genu).
albinizmorn u X-vezanoj formi nemaju pigmenta u đužici oka
i očnom clnu. Delaljnim pregledom c)čnog dna ženske hetero-
zigotnc osobe za taj očni albinizam, uočava se pigmentacija u
vidu mozaika (slika 6.21). Taj pigmentni mozaik možc se obja-
sniti slučajnim procesom X-inaktivacije (str. 99). U regijama s
pigmentom, normalni gen nalazi se na aktivnom hromozomu
X ,doksena mestiina gdencma pigmentađjemutantnialel na-
lazi na aktivnom hromozomu X.
Ženske osobe aficirane X-vezanim
recesivnim poremećajima
Povrcmcno, ženska osoba može jspoljili za X-vezant recesivne
oscbinc. Postoji nekoliko objašnjenja za tu pojavu.
Homozigotnost za X-vezane recesivne poremećaje
Oesto X-vezano recesivno svojstvo je dakonozam - ili nemo-
gućnost da se razlikuje crvcna od zclene boje. Oko 8% muška-
raca ima taj porcmcćaj, te ialco je ncuobičajeno, zbog visokc
frekvencije tog alela u populaciji, jcdna od oko 150 žcna je đal-
tonista (za boje crvenu i zclenu) jcr oba roditelja imaju alel na
hromozomn X. Stoga ženska osoba može biti aficirana X-veza-
nim rccesivnim porcmećajem, kao posledica hornozigotnosti
za X vezani alel. Retke pojavc većine X-vczanih bolcsti u ovoj
formi ukazuju na lo da fcnomen nije čest. Ženska osobn takodc
može biti homozigotna ako joj jeotacaficiran, a niajka zdrava,
ali se nova mutacija javlja na njenom hromozomu X i prenosi
na ćerlcu. Postoji i đrugi primer lcoji je ve.oma redak - ako je
majka bila prenosilac, a otac zdrav, nova muracija koja se poja-
vila na njegovoin liromozomu X biće preneta sa oca na ćerlcu.
#
E Gameti
—“ — ;,------->*-*-*-
:^T] r”’'.f ” .' K -  ;/-  -- 
: |: ; ; \ ; X'»X H XX
:■§' !. 51: ^ •, 3 \ Ćeifa. | | Zdrava :
; o ; i » : : . j f prenosila;.' ćeiks S
S 4 11 ■i-'
g :5 ?: • \ j XhY ;i XY /
; : J :j ' ' y . !/-. Aficirani":1 Zdrav •
jr-pj s-, j k . / ^*'n. ^
#
Gameti
Xh Y
' \ XXh ' U XY
* ćčrka Zdrav
- / prenosilac ;( sin
  %'' g - / :__ •'    '''•    ' ’
5 \ XXh • XY
^ V ; Ćerka •. • Zdrav
• / prcnosilaćV- sin
A’fiataiSa miijka 1
. . . . osotia..(Xj)Y).. .
vnnetovlcvadrat prikazujemoguće kombinacije gameta I zbegnuta inaktivacija I uoniozoma X
' potomstvu rnuškecjsoljeafi(irai',e X-vezanim tecpsivnim Uglavnom je inaktivacija hromozoma X slučajna j er postoji
.’oicmećojem (X1' predstovlja mutaciju na X vezonom genu). jednaka šansa da se inalctivira bilo lcoji od dva hrorno'/oina X u
7
Siifea 7.13
Dečak s Duchenncovom mišićnoin disirofijom; obratiti pažnju na
uvecane lisiove na nogarna i slabe butne mišiće.
bilo kojoj ćeiiji heierozigolne ženske osobc. Posle inaklivacije
hroniozoma X tokoni embriogeneze, u olpiilikepolovini ćeiija
jednn od hromozotna X jc aktivan, dok je u drngoj polovini
aktivan drugi hromozom X. Ponekad to nije siućaj, već postoji
mogućnost đa aktivni limmov.om X u većini ćelija heterozi-
gotnog ženskog prenosioca bude onaj koji nosi mutantni alel.
Ako se to dogođi, žensld prenosilac će ispoljiii nclce sirnptomc i
znakove boiesti, pa će se zvati manifcstni heterozigot ili manif'c-
stni prenosilac. Takvi slučajevi zabeleženi su u mnogim X-ve-
zanim bolestima, iikljnčujući iDitchenneovu mišićnu clistrofiju
i liemofiliju A (sti'. 300). Takođe, postojc i podaci o različitim
X-vezanim bolcstinia, gdc postoji nckoliko manileslnih preno-
silaca \i istoj porodici, šlo se ukazuje na nasledni poremećaj
110 inaktivacije X (str. 192).
1 ( S J - p®
N J if (|) El ©
iii 4 j k <t>
IV jM šffi 11 Aficirani
© Prenosilac
Siilca 7.14
Rodoslov poiodice s Duchcnncovom mišićnom distrofijom:
poremećaj prenose žene, a aliclrani su muškarci. Aficirani
rnuškarci ne preživljavaju do doba leprorlukcije, pa n e rnogu da
prenose poremećđj.
Numcričke abcracije hromozoma X
Kod ženske osobe se može ispoljiti X-vezani recesivni pore-
mećaj, tako što je ona prenosiiac X-ve7.ane recesivne mutacijc i
inia samo jednn hromozora X, kno kod Turncrovog sindroma
(slr. 272). Postojc ženske osobe s Tnrncrovim sindromom, he-
mofilijom A iii Duchetmeovom mtiskularnom distrofijom.
X-auto7.omnc I rauslokncijc
Ženskc osobc s transiokacijom koja uidjučuje jedan hrornozoni
X i jedan autozom mogu biti aficirane X-vezanim recesivr.ini
porcmećajem. Ako mesto prekida trnnslokacijc izazove pore-
mećaj gcna na J iromozomu X, ženska osoba može biti aficira-
nn. To se dešava zbog toga što hromozom X koji učeslvuje u
transiokađji ostaje preferencijaino aktivan, da bi se održnvnia
funkcionaJ no dizomija autozomnih gcria (sJ ika 7.15). J oš rani-
je je zapaženo da se kod ženskiii osoba koje su aficirnne Du-
dienncovom inuskiiiaiiion) distrofijom dcšavaju translokacijc
liromozoma X sn aiiiozomom na istom regionu kr.itkog lcrnka
hromozoma X, što je pomoglo da se mapira gen Ducheimeove.
mtisknlarne distroHje (str. 298). To zapažanje biio je neobićno
važno i za poziciono kJ oniranje mnogih gena čoveka (str. 74).
X-vezano (iorrtinantno nasleđivanje
Iako retki, posloje puremećaji koji se manifestuju kod hete-
rozigotnih ženskih osoba kao i l(od mušldh osoba koje imaju
mntantni aJel na svom hromozomu X. To se naziva X vezano
dominantno nasledivanje (siika 7.16). To nasledivnnje samo na
prvi pogied podseća na autozomno domiiianliio jei' i ćerke i
sinovi aficiranc ženske osobe imaju šansu jedan od dva (50%)
da budu aficirani. J pak, postoji jedna vrio bitna raziika. Afi-
cirani muikarac sa X-vezanom dominantnom osobinom pre-
nosi osobinu svim svojim ćerkama, aJ i ne i sinovima. Zato u
porodicaina sa X-vezanim dnminanlnim poreraećajeni postoji
povećail broj aficiranih žcnskiii osoba, a nemn direktnog prc-
nošcnja s muške na muškit osobu.
PrimerX-vezane dominantneosobinejcste rahitis rezislcn-
tan na vilamin D. Rnhitis se možc javili ttsled nedostatka viia-
mina D n ishrani, ali kod rahilisakojije rezistentan ua vitamin
i ' C l L J M V l t L i'J
Prekidi
k s M N i
• 'i 1xP21
1 «
I \ I
A u t o z o m i
@ 0 n r
I I y c
i ¥ \ 1/
V V
HromozomiX
1 fl B )
ifi-if
I
v
A
J \J Q \J \l
A B | A B
I noktivirsn
noi mal ni
hi omo2omX
J
A
Derivat
inaktivlian
lnomožoni X
II J l l l l
»I 4 j l f ^ 4
•V j l f l E t l | § § A f l c i r a n i
( © ) P r e n o s i l a c
f f
Cciije koje opbtanu Smrt ćelije usled
i preki dom na Xp21 insktivacijc autozomnog
uzrokuju poj avu DMO segmenta
.iika 7.15
X autozomria translokacija s tačksma prekida, koja rezultira
Ouclienneovom mišićnom distrofijom kod ženskc osobe.
0, porejnećaj se jttvlja čak i lcada se nnosi dovoljno vitaraina D.
U toj X-ve/,anoj dominantnoj formi rezistentnosti na vitamin
D olicirane sn kako muške, tako i ženske osobe iako se kod
ženskib osoba uglavnom javljaju manje ozbiljne promene na
skeiehi. Drtigi primer je X-vezana forma Charcot-Marie -To
oth bolesti (nasledna motorna i senzorna nenropatija).
U nekim X-vezanim dominantnim poremećajima javjja se
nozaicizam kod ženskih osoba helcrozigota. Primer je moza-
’ctzam abnorroalne pigmentacije kože, koji sc javlja kod žcn-
kih osoba heterozigota ?.aX-vez.ani poremećaj inkontinenciia
;agineiila (slika 7.17). To je takode primer poremećaja koji jc
najćešće lelalan za jnuške einbrione koji misledtijti mtttirane
Slika 7.16
riodoslovX-vezar.og dominantnog potemećaja.
alele. Sličoi primeri su i neurološka stanja kao što jc to Rettov
sindrom i periventrikularna nodularna heterotopija.
Y-v e za n o n a s l e đ i v a n j e
y-vezo«o ili holandrično nasledivanje podrazumeva da su samo
nuiške osobe aficirane. Aficirani muškarac prenosi Y-ve?.ane
osobincsvim svojim sinovima, ali nc i ćcrkama. Nekada sc mi-
slilo da se Y vezanc osobine javljaju za neka ncobična svojslvn
kao što su porcupine (dlakava) koža, dlakave uši i nožni prsti
spojeni opnom. S mogttčiin izuzelkom dJ akavih ušiju, za ostale
osobine hojandrično nasleđivanje još nije potvrdeno. Medu-
tim, pođaci jasno ukazuju na to da ipak H-Y liistokompatibilni
antigen (str. J 89) i geni koji učestvuiu u spcrmatogenezi, a na-
h'.ze se na liromozomu Y, samim tim ispoljavaju holandrično
nasledivanjc. Ako se desi delecija gena na hromozomn Y, muš-
ke osobe su neplodne uslcd azospermijc. Nove melode asistira-
ne repi'oduktivne tehnologije, a naročito metoda itiseminacije
(ICSl - intrar.ytopiasniicsperm injection), pokazuju da će i dete
rođcno zahvaijujući toj nietođi biti neizostavno nepiodno.
N a s l e đ i v a n j e d e l i m i č n o v e za n o za p o l
Ranije se naslcđivanje delimičnn vezann za pcl povezivalo sa
ođređenim porcmečajima xa koie se činilo da ispoljavaju do-
minantno nasleđivanje u nekim porodicama i X vezano nasle-
divanje u drugim porodicama. Danas se zna đa se to đešava
zbog gcna smcštenjh na delu hromozoma X, koji je homoiog s
hromozomom Y i na taj način izbegava X-inaktivaciju. Tokonj
mejoze, sparuju se distalni delovj kcatkih krakova hromozoma
X j Y, koji se nazivajn pseudoautozomni regioni. Kao posledica
rekombinacije, gen se inože preneli s hromozoma X na liro-
mozom Y, ili obmuto, omogučavajući transmisiju s mtiškarca
na muškarca, što odgovara autozomno dominantnom nasiedi-
vanju. Retka skeletna displazija, Leri-Wcilova dishondrostco-
za, kod kojc su aficirane osobe niskog rastn s karakterističnim
dcformitetom rttčnog zgloha (MadeJ ungova dclbrmacija), po-
kazuje i autozomno dominantno nnsledivanjc i X-vczano nn-
sleđivanjc. Taj poremečaj izazvan jc dclccijama ili nmlacijama
na genu niskog rasta {SI10X-shorL slnture homeohox), koji se
nalazi ti pscudoautozomalnom regionu.
I vf e EU tM Sim v^j A
¥B§u&^^i iipp"’ I sil
f ^n j i - • VM’h’.*^j’T'J j&if'fi's i?";i l ■'_;|jV&£&&>'i-p>:>i tA j SSi ^v. i ' - f ^i f l f ežt
' f' ' ?-' L v '"/ '■ ,J’ '■ •,•
Slilta 7.17
Mozaicizam u pigmentaciji kožeženske osobe sa X-vezanim
dominantnim pojemećajem, inkontinencija pigmenti.
Pacijentkinja ima muteciju u genu na jednom hromozomu
X; pigrnentisann polja ukazuju da je normalan hromozom X
inakliviran.Taj tip mozaicizma sledi Blaschkove linip (poglavlje18).
Uticaj pola
Pojnva da se nelce aotosiomne osobine ispoljnvajti češćc kod
jednog pola nego kod drugog, označena je kao uticujpvlu. Gihl
i ćelavost primeri su uticajn pola na autozomno dominantne
osobine, gde su pretežno aficirane muške osobe. Ulicaj pola
na te osobinc dešava sc vcrovatno đejstvom muških hormona.
Giht se na primer vrlo retko srcće kod žena pre menopauze,
ali se s godinama njegova učestalost povećava. Ćelavosti nema
knd muških osoba koje su kastrirane. Kod hemohromatoze
(slr. 230), najće.šćeg aiitozoinno rccesivnog poremećaja u za-
padnoju društvu, homožigotjie žcnske osobc ćc mnogo redc
od muškaraca hoinozigola imali višakgvožda i simptome kojc
ga prate; jnoguće objašnjenje je da žene prirodno gube krv
menstruacijom.
Nasieđšvanje ogfanščerto polom
Nasleđivtmje cgraniće.no polnm odnosi se na pojavu otlrede-
nih karakteristika samo kod osoba odredenog pola. U takve
primere spada virilizacija ženske dece aficivane autozomno re-
cesivnim endokriniju poreniećajem, kongenitalnom adrenal-
nom hipei'plazijom (str. 165).
UTVRĐiVA.f\ !J E NAČINA tMASLEĐfVANJ A
GENETfČKOG POREMEĆAJ A
Medu živoiinjama na kojima se vrše eksperimenti moguće je
spjovesti odrcdcne tipove sparivanja da bi sc utvrdio načiji
nasledivanja osobinc ili poremećaja. Kada se kod coveka ot-
kj ijc novi poremećaj, genctičari indirektno priJ aze problemu,
porcdeći uočeni poremećaj koji se pojavljuje kod potomslva
sa sličnim, već poznaiim modelom nasleđivanja. Da bi se po-
tvrdio model naslcđivanja, neophodno je da postoje određene
karaklei'istilce. Obično nije moguće ustanoviii način naslediva-
nja ispitujući samo jednu porodicu, već se mor3 proučiti više
pnrndica (okvir 7.1).
Autozomno dominantno nasieđivanje
Da bi se usianovilo da li seosobina ili poremećaj nasleduju au-
to?.omno dominaiilno, mora se obratiti pažnja na tri specifične
karaktcristike. Prvo, ta osobina mora da aficira podjednako i
muške i ženske osobe; drtigo, mora đa se prcnosi s jedne ge-
neracije na sJ edeću; treće, moraju da postoje sve forme tran -
smisije medu polovima, tj. s muškarca na muškarca, sa f.ene na
ženu, s muškarca na žcnu i sa žcne na muškarca. Trajismisija
s muškarca na muškarca isldjučujc mogućnost da gen bude s
hromozoma X. Ako se poremećaji javljaju sporadično, starosl
oca može ukazati na novu autozomno dominanlnu mutaciju.
Okvir 7.1 Karakteristike monogenskog ili
mendelovskog načina nasleđivanja
Autozomno dominantno
Muške i ženske osobe afici»ane u je<Jnakim pioporcijnma.
Afvcirane osobe u više gpneracij?..
Tfnnsmisija kod osoba olx> polo, tj. s muškorco na muškarco, 53 Žene na
ženu. s muškarco na Ženvi i sa žene na muškarcB.
Autozomno recesivno
Muške i ženske osobe aficirane u jednakim proporcijama
Aficirane osobe uglavnom samo u jednoj generaciji.
Roditelji mogu biti u srodsivu.
X-vezano recesivno
IJglavnom Sčimo aficiratte muške osobe.
Prenose neafrcirone zenske osobe.
MuŠke osobe ne mogu preneti laj poiernećaj svojim sinovinid. tj.
nema transmisije s muškarca na muškarca.
X-ve2ano dominantno
Aficirane i muške i ženske osobe, dli <>sio vis<» ženske osobe.
2enske osobe aficirane manje 02biljnijim ixxemeć3jirna nego muške
osobe.
Aficfrane muške osohe mogu preneti poremećaj na čerke, ali ne i na
sinove.
V-ve2ano nasleđivanje
Aficirane sarno muške osobe.
Aficiranc muške osobe uvek prenose korokterisiiku svojim sinovimo.
>AČOP- NASl.EBlVAr-i’jA
Autozomno recesivno nasleđivanje
Tri karakteristiko ukazuju na mognćnost autozomnu lecesiv-
nog iiasleđivanja. Prva, poremcćaj podjcdnako aficira i mtiške
i ienske osobe; drttga, uglavnom su aficirane sarao osobe u
jetlnoj gencraciji braće i scstara (sibship) i nema poremećaja u
prethodnim gcncracijama niti u novim. Treće, konsangvinitet
dodatno potvrđnjc autozomno rccesivno nasleđivanjc.
)(-vezano recesivno nasleđivanje
I ovde postoje Iri glavne karakteristike koje mogu polvniiti
X-ve2ano recesivno nasleđivanje. Prvo, osobina ili poremećaj
aficira samo muške osobe; drtigo, X-vczani rccesivni porc-
mećaji prenose se preko neaficiranog ženskog prenosioca na
sinove. Aficirane mnške osobe ako dožive doba reprođukcije,
mogt) imati aficimne ttnukc preko svojih ćerkj koje su preno-
sioci. Treće, prenošenje s mttškarca na mnškarca nijc prime-
ćeno, tj. aficirane muške osobe ne prenose potemećaj svojim
sinovima.
5C-vezano dominantno nasleđivanje
Da bi se potvnlilo X-vezano dominantno nasledivanje, mot'a-
jit biti potvrdcne tri karakteristike. Prva, afiđrane su i muš-
ke i žcnske osobe, ali ženskc ćcšćc. Druga, ženske osobe su
uglavnom aficirane manje ozbiljnim poremcćajima od mtiškjh
osoba. Treće, dok aficii ane ženskc osobe mogti preneti pore-
mećaj i inuškom i ženskom potomstvu, aficirane mtiške osobe
prenosc porcmećaj samo ćerkama (osim kod ddimične polne
vezanosti, str. 111) i to svim. U slučaju X-vezanih dominantnib
poremećaja, koji su letalni za muške embrione, bićc aficirane
samo ženske osobe, a u porodicama se može pojaviti više žcn-
ski)i ncgo muških osoba, kao i brojni spontani pobačaji ako je
trudnoća (embrion) sa aficiraniin muškim plodoro.
¥-vezano nasleđivanje
Cjvdc postoje dve karakteristike koje su neop'nodnc da bi se po-
ivrdio model Y -vezanog nasicđivanja. Prvo, aficirane su samo
muške osobe. Drugo, aficirane muške oscbe morajti preneti
poremećaj svojim sinovima, npr. muškti neplođnost putcm
lCSl (str. 327).
•4ULTIPU ALELi SSLOŽENE OSOBINE
Do sada je svaka osobina koju smo razmatraii obuhvatala
samo dva aieia, normalni i mutantni. J pak, nekc osobine i bole-
sti nisu ni monogene niti poiigcne. Neki geni imaju višc od dva
aleina obiika, tj. multiple alclc. Muitipli aicii potiču od jcdnog
normalnog gena koji je mutirao i proizvco različite aieie, od
fcojih neki mogu biti dominanlni, a ncki rccesivni ti odnosu
na normalan aiel. U siučaju ABO sistema krvnih grupa (slr.
193) posioje najmanje ćetiri alela (A,, A„ B i 0). J edna osoba
■!iože imali bilo koja tlva od tih alela, a oni inogu liiti isli ili
mzličiti (AO, AjB, 0 0 itd.). Alele nose homologi hromozomi i
zbog toga osoba prcnosi samo jedan alei za određeno svojstvo
svakom potomku. Na primer, osoba s gcnotipom AB, preneće
svakom svom potoroku ili alcl A ili alel B, ali nikada oba, iii
nijedan (tabe)a 7.1). To se ođnosi samo na genc koji su smešte-
ni na atitozomima, a ne i na alele na hromozomima X; u tom
sitičajti žcna ima dva alela, od kojih se svaki može preneti na
potomstvo, dok mnškarac ima samo jedan alel da prenese.
Napredak u proučavanjit genoma korišćenjcm mtiltiplih
DNK proba omognćio je da se počne sa istraiivanjima slože-
nih osobina, tj. bolesli koje sti uglavnom mnogo češće od onih
kojc se naslcduju po Mcndelovim praviiima i koje su verovalno
posledica interakcije višc gcna. Efekti tih gena mogu biti adi-
livni, jedan može bit.i ograničavajući ti odnosu na drugi, jedan
može pojačavati ili'višestruko duplirati efekat drugog, o čemu
će biti višc rcči u poglavlju 15. Mogućnosl da mali broj genskih
lokusa utiče na nckc porcmećaje uticala je na to da sc stvori
koncept, cligogenskog nasledivanja.
Digensko nasleđivanje
Digensko nasleđivnnje se odnosi na situaciju u kojoj sc javlja
poremečaj izazvan aditivnim efektima heterozigotnih mulacija
na dva različita genska lokusa. To se može prikazati na prime-
ru odrcdcnih Iransgenih mišcva. Miševi koji su homozigoti za
rv ili Dlll ispoljavaju abnormalne fenolipovc, dok su njihovi
odgovarajući heterozigoti normalni. Mcdutim, miševi koji
su dvostruki hclerozigoti za rv (rib-vcrtebrae, rebro-pršJ jen) i
DUl{Dcha-like-I) pokazujti deformacije kičmenog stuba. Kod
ćoveka oblik retinilis pigmcntoze, progrcsivnog- poremcčaja
vida, izazvan je dvostrukom heterozigotnošćti za mutacije na
dva nevezana gena, ROMJ i periferin, a oba kodiraju proteine
prisntnc ti fotoreceptorima. Osobc sa samo jctlnom od te dve
mutacije nisti aficirane.
Tabela 7.1 Mogući genotipovi,fenotipovii gameti
formirani od četiri alela.-A;; 3 i 0 ns ABO lokusu
Genotip Fenotip Gameti
A,A,
A, A,
AA A, A;
8IJ 8 B
00 0 0
A,A)
\
A.iliA,
A,B
A,8
A. ili B
A|0 A,
A( ili 0
A,B A;B A, ili B
A;0
\
AjiliO
BO B BiliO
Trialelsko nasleđivanje
Bardet-BiedJ ov sindrom je retko đismorfno stanje (mada rela-
tivno često u nekim zajednicama u kojima ima konsangvinite-
t'a) praćeno preteranora gojaznošćn, polidaktilijom, bubrežnim
poremcćajima, pigmentacijom retine i problemima u učenju.
Otkriveno je sedam različitih genskih lokusa i sve donedavno
verovalo se da se taj sindrom nasleduje autozomno recesivno.
Danas je poznato da se jedan oblik javlja saroo kada je oSoba
homozigotna za mntacijena jednom loknsn, ali jc isto tnko he-
terozigotna za mutaciju na drugojn Bardet-Biedl lokusu; takvo
nasjeđivanje naziva se Irialelsko.
Osim tih modela koji ne slcde kJ asično MendeJ ovo nasledi-
vanje, postoje i drugi modeli lcoji objašnjavaju neke neobične
fenomene.
$WTS€iPACIJA
Kod nckih outozomno dominantnih osobina ili poremećaja,
kao sto je miotonična dislrofija, bolest se ispoljava mnogo ra-
nije kod polomaka u odnosu na roditelje ili drugim rečima,
manifestujese ti mnogo težoj forini u svakoj sledećoj generaci-
ji. Taj fenomen se naziva anticipacija. Ranije se verovalo da ie
taj efekat rezullat „otklona" pri pronalaženju, tj. načina na koji
su se pronalazile porodice sa aficiranim čJ anovima (ispitivanc
Su samo porodice koje već imaju aficirane članove). ProbJ em
je nastao zbog činjenicc da je mnogo vcrovatnije da ćc osobe
kod kojih se bolest razvije ranijc ili kod kojih je bolest u težoj
formi biti lakše otkrivene (i bili uldjučene u ispitivanja), kao i
da će osobe s blažim simptoinima imati decu (na koju će pre-
nositi poremećaj, a neće biti otkrivene). Osim toga, činilo se da
posmatrač pošto jc iz iste generacije sa aficiranim probandima,
nije uzimao 11obzir mnoge osobe koje u tom trenutku još nisu
bile aficirane, kod kojih će s p bolest pojavili kasnije.
J pak, najnovija istraživanja pokazuju da u mnogim porc-
mcćajima, uključujući i Huntingtonovu bolest i miotoničnu
distrofiju, anticipacija pređstavlja pravi biološki fenomen J<oji
je rezultat ekspanzije nestabilnih sekvenci ponovaka triplet
(str. ?.3). Ekspanzija CTG I riplel ponovaka na 3’UTK kraju
gena za miotoničnu dislrofiju javlja se najčešće lokom mejoze
kod majke, čime se može objasniti teška neonatalna forma tog
poremećaja, koji se najčešće dešava samo kada gen potiče od
majke (slika 7.18). Slična ckspanzija, OAG na 5’ J aaju gena za .
Huntingtojiovu bolcst (slika 7.19) dešava se tokom mejozc kod
oca, što objašnjava povećani rizik za mladalačku Huntingto-
novu bolest al<o otac prenosi gen. Postoje i neld drugi primeri,
kao što su sindrom fragilnog X i nasledeua spinocerebelama
ataksija.
M O Z K f aZ A i «
Osoba ili odrcdcno Ikivo u organizmu mogu sadržati više
od jednog tipa ćelija ili ćelijskih linija, nastalih kao posledica
gtešaka koje se dešavaju tokom miloze, ti bilo kojoj fazi posie
zaćeća. Ta pojava naziva se mozukizam (str. 52). Mozaicizam
somatskih ili germinativnih ćelija može biti uzrok nekih neuo-
bičajcnih modcla nasleđivanja kao i fenotipskih karakteristika
aficirane osobe.
Sornatski mozaicizam
Pojava somatskog mozaicizma za monogenski porcmećaj odfi-
kuje se manje ozbiljnim simptomima nego šio jc to uobičajeno
ili je ograničena na odredeni deo tela (zbog segmentne distri-
bucije), što se povremeno dešava kod neurofibromaloze tipa ]
(str. 2S7). Zavisno od pcrioda tokom razvoja u kome se muta-
cija đogodi, može i ne mora da se prenese na sledeću genera-
ciiu u punoj ekspresiji, što takode zavisi od toga da li mutacija
postoji na svim germinativnim ćelijama ili u samo nekim.
Gonadni mozaicizam
Otlcrivene su mnoge porođice sa autczomno dominantnim
poremećajima, kao šlo su ahonđroplazijn i osteogeneza imper
fckla, zatim porodicc sa X-vezanim recesivnim porcmećajima,
lcao Ducher.neova muskularna distrofija i hemofilija, gde su ro
ditclji fenolipslu potpunonormalni, rezullati istraživanja ili ge-
netički teslovi pokazuju normalne nalaze, 3li koji imaju jedno
ili više aficirane dece. Za le slučajeve najprihvalljivije objašnje-
njc jestc pojava gonadnog ili gcrminativnog mozaicizma kod
Novorođenče !>teškom hipotonijom koja je rezultai miotonične
disirofije nasledene od niajke, a kome je neophodno veštačko
disanje
^!0DU!N/6LC&A%n;A:
jjlijf'
M- ^ “ i
■ • , r ' ; - : ! j ■■
:ilika 7.19
Srebrom obojeni PCR produkli CAG Uipleta u 5' UTR kraju gena
za Huntingtonovu bolest aftciranog muškaica i njegove žene;
kod žene postoje dva alela slićne velif.ine u nnrmalnom opsegu
(20-24 kopije), a kod muškarca postojijedan alel noirnalne
veličine (18 kopija) i jedan sa uvećanim brojem ponovak«
(44 kopije).Trake na levoj srrani su standardni markeri koji
cmogućavaju određivanje veličine CAG ponovaka.
(Ljubaznošću Alana Dodge, Regional DNA Laboratoi’/ St Mary's
Hospital, Manchester.)
jednog roditelja, kada mutacija postoji samo u delu gor.adnih
ćeliia. Vrlo !cp primer je dokazano postojanje muiacije u ne-
kim spcrinatozoiđima u genu v.akola.ser; koji jc odgovoran za
ostcogcnezu impcrfeclu, kod oca koji je kiinićki polpuno nor-
malan, a ima dva aficirana detela od dvc razlićiie partnerke. Za
genelićka savetovanja pri pojavi očigledno novih autozomno
dominantnih i X-vezanih reccsivnih mutacija vrlo jc važno
imati na umu mozaicizam germinativnih ćelija koji tikazuje na
to da su mogući ponovni rizici (str. 335).
tf$jPARENTALNA DIZOMUA
Osoba nonnalno nasleđuje od svakog rodilclja po jeđan od
hoinolognih hromozoma (slr. 41). U proteklih deselak gocii-
na, s napretkom DHK tehnologije, otkrivene su osobe koje su
nasledile oba hromozoma homolognog para od jednog rodi-
telja, a ta pojava je poznata kao uniparentalna dizumiju. Alto
osoba nasiedi dvc kopije istog homologa od jcdnog roditelja
^bog grcžke u mejozi II (str. 43), govorimo o uniparentalnoj
hodizomiji (slika 7.7.0). Ako pak osoba nasledi dva različita ho-
inologa od jcdnog roditelja zbog greške u mejozi I (str. 43), lo
)<: uniparentalna heterodizomija. Prelposlavlja se da je začeće
prvobitno bilo trizomno, izgubivši vrlo rano jedan hromozom,
što je dovelo <lo „normalnog", tj dizomnog stanja. Trećina ta-
kvog gubljenja hromozoma, akoscdešava sajednakom učcsta-
lošću, dovodi do uniparentalne dizomije. Takođe, pretpcstav-
Ija se da sc uniparentaina dizomija može pojaviti kada gamet
jednogroditelja nema odrcđeni homologni hromozom, koji se
zovc rtulizomični, a koji se „spasao" fertilizacijom s gametom,
koji je jednom drugom shičajnom greškom u mejozi postao
dizoniićan.
Pomoću DNK tehnika uslanovljeno je da je uniparcntalna
<lizomija uzrok prenošenja bemofilije sa oca na sina kao i rađa-
nje deteta s cističnom fibrozom gde je samo majka prenosilac
(pud prelposfavkom da je dokazano očinstvo). Uniparenlalna
dizomija za hro.mozom 15, koja potiće od oca vczuje se ili za
Prader-Willijev ili za Angelmanov siildrom, a uniparcntalna
dizomija za hromozom 11 s jednim brojem slučajeva prele-
ranog rasta koje je poznato pod imenoin Beckwiih-Wjedm3-
nnov sindrom (v. niže).
GE.MOMSK! OTLSAK (IMPRINTiNG)
Genomski olisak ili genuinski imprintingje epigenetički fcno-
men, o kome smo govorili u poglavlju 6 (str. 98). Epigenctika i
genomski olisak đovode u pitanje navode Thomasa Morgana s
počeika ovog poglavlja. lako se prvobitno verovalo da su geni
na homolognim hromozomima podjednako izražcni, danas se
zna da se mogu pojaviti različite klinićke karakteristike, zavi-
sno od toga da li je gen nasleden od majke ili od oca. Efckal
„porekla roditelja" odnosi se na genomski otisak, a metilacija
DNK sinatra se glavnim mehanizmom kojim sc modifikuje
eksprcsija. Metilacija je otisnk, heinijska promena odredcnih
DNK selcvenci tokom gamelogeneze, pri čemu samo mali deo
genoma čoveka podleže tom proccsu. Različita ekspresija alela
(majke ili ora) može se dešavati u svim somatskim ćelijama, ili
u spccifičnim Ikivima, ili na različitim razvojnim stupnjevhna.
Do sada je poznato najmanje 80 gena čoveka za koje se zna da
prolsze kroz imprinling ( imprinted - otisnut), aregioni koji su
uključeni u taj proces poznali su kao različilo rnetilirani regi-
oni (DMRs - Differentially Methylated Regions). DMRs sadrže
regionc konlrole otiska (lCRs - Jmprinting Control Ke^/o»i)
koji kontrolišu ckspiesiju gena dtižimprinlovanih domcna.
Posiojanje gcnomskog otiska jasno je uočeno kod dva para
poznalih dismorfnih sindronia: prvi par je Prader-Willijev i
Angelmanov sindrom (hromozom 15q) i drugi par je Beckvvi-
th-Wiedemannov i Russcl-Silver sindrom (hromozom l l p).
Mchanizmi koji izazivaju lc sindrome, iako su složeni, otkriva-
ju mr.ogo o gcnoinskom otisku i zato ćemo ih u daljem tekstu
razmotiiti dctaljnije.
PDAOSR SfNDP.Ofi« (PWS)
Piader—VVillijev sindrom (str. 266) dešava se kod jcdnog od
20.000 novorodenib. Karakteriše ga nizak rast, preterana go-
jaznost, hipogonadizam i problemi u učenjti (slika 7.21). !z-
medu 50% i 60% osoba s PWS ima intersticijalnu deleđju
MdKLINASlLDIVAiviJ A
Mejozs I
( i
, / ? \ / C \
VI ,
Fertilizacija
Gubiir.k hromozoma
Uniparentolna
izodizoinijo
/
0
001
V rt )
n\ R\ ft\ l7\ fi\
I i y p .
-■ < y O V_y \ _ y
% '  $ Feililizacija
( i )
_^
1-
( )
\ d U /
Gubitak hromozomo
Uniparentaln«!
heterodizomija
Slika 7.20
Mehanizam nastanka uniparentalne dizomijc. A. Uriiparentalna izodizomija koja nastaje od dizomičnog gameta zbog nerazdvajanja
u mejozi II, oplođenog s monozomičnim gametom koji predaje jedan homolog, koji se kasnijp gubi. B. Uniparentalna heterodizomija
koja nastaje od dizomičnog gameta jbog nerazdvajanja u mejozi I. oplođenog monozomičnim garneiom roditelja koji predaje jedan
homolog, koji se kasnijc-gubi.
proksimalnog đela đngog kr'aka hromozoina 15, oko 2Mb na
što se raože vidcli uobičajenim citogenetičkim
jnetodama, a ostalak od 15% osoba iina submikroskopske
dckcijc kojc sc mogu otkriti fluorescejitnom in situ hibridi-
zacijom {3-JSl 1str. 34). DNK analize otkrile su da je deleriran
hiojnozom skovo nvek očev liomolog. Pokazalo se da većina
preosialih 25-30% osoba sa PWS; bez dclccije hromOKOnia,
ima majčinsku uniparentalnu dizomiju. Funkcionalno, to je
ckvivalentno deleciji na hromo/.oimi I S koja poliće od oca.
Danas je poznato da se eksprimira samo od oca nasleden
aiel tog kritičnog regiona 15qU-ql3. Molekuiarna organiza-
cija tog rcgiona prikazana jc na slici 7.22. PWS jc multigenskj
poremcćaj i u normalnim siluacijama, mali jedarni ribonukic-
oproiein polipeptid N (SNRPN-Small Nuclear Ribortucle.opro-
tein Pofypeptid N) i susedni geni (MKRN3 itd.) eksprimirsni
sn kod oca. Ekspresija je pod kontrolom spccifičnih regiona
ktiji kontrolišn otisak, ICR. Analize DNK pacijcnata sa P\VS
i raznim drugim submikroskopskim dclecijama omoguća-
vajn da ICR bude mapiran u segmenlu od oko ;J kb, izmedu
prvog egzoha i promotora SNRPN i uzvodno ođ okvira čitanja
(SNURP small nucicar upstream reading frame). Za ekspresi-
ju gcna eksprimiranih od oca kao i nastanka dugog SNURP/
SNRPN transkripta potreban je 3’ kraj ICR. Geni eksprimira-
ni kod jnajke nisu diferencijalno metilirani, već su utišani na
očcvon) alelu, vcrovatno sa antisense RNK koja je nastala od
SNURF/ SNRPN. U normalnim ćeiijaina, 5’ kraj iCRpotreban
jc za majčinsku ekspresiju i ukijučcn u Angelmanov sindrom
(\>. niže), metiliranje na majčinskom aleiu.-
A NGEl.MA ftGV 5!.N»RGM (A$)
Angeljnanov sindrom (str. 266) javlja sc kod jcdnog deie-
ta od 15.000 rođcnc dccc i karakteriše ga epilepsija, ozbiljni
problemi u učenju, ncstabilan hod, euibrično ponašanje (sli-
ka 7.23). Oko 70% osoba sa AS imaju inlersticijalnu deleciju
istog 15ql l -ql 3 regiona kao i kod PWS, ali u ovom slučaju na
majćinskom homologu. Pored toga, 5% osoba sa AS dokazano
MOĐELI NASLEĐiV/\NJA
;j!ika 7.21
Oevojčica s Pradef-Willijevim sinđromom
je da jc sindrom nasiao preko oćeve uniparentalne dizomije.
Za razJ iku od PWS, karokteristike AS javljaju se zbog gubitka
gena UBE3A. Kod 10% osoba sa AS mtitacije su otkrivene na
UBE3A, jedooni od ubikvitin gena, koji se velikim delom ili
isključivo eksprimira na hromozojnu 15 u mozgu, a jnajčin-
skog je porclda. Nijc sasvim jasno kako mutacije na UBE3A
utiću na pojavu karakteristika tog sindroma, ali je verovatno
da nastaje dcstrukcija proteina u centralnom nervnom sistemu
koji se tek razvija pod uticajcm libikvitina, naročito tamo gde
se UBE3A najjače eksprimira, tj. hipokampusu i Purkiujeovim
čcJ ijoma.cercbeluma. UBE3A jc pod kontrolom A S1CR (slika
7.22), amapiran je nzvodno od SNUHF / SNRPN ispitivanjem
pacijenata sa AS i s različitim mi]<rode!ecijama.
Oko 2% osoba sa PW$ i oko 5% osoba sa AS jiuaju j>ore-
mečaj u samom ICR. Ti pacijenti imaju J iajblaze fenotipove.
Pacijenti iz ove grupe imaju rizijt od ponavljnnja poremečaja
ti potomsmi, dok 2a ostale taj rizik ne postoji. U slučaju AS,
ako jnajka nosi iste mutacije kao i dete, rizik od ponavjjanja je
50%, ali čak iako su njeni testovi negativni ?.amutacije posloji
znatan rizik ođ ponavljanja uslcd gonadnog mozaicizma.
Vrlo retko se nalaze porodice sa ta dva sinđroina kotl kojih
se prenosi translokacija s proksimalnog riela dugog kraka lu-o-
mozoma 15. Zavisno od toga da li je translokadja prenescna
od oca ili od majke, aficirano potornstvo u porodici imalo bi
ili PWS ili AS. U oko 10% AS slučajeva molekularni defekl je
nepoznat.
U innogim geneličkijn laboralorijama vrše se jednostav-
ni DNK tcstovi tla bi se dijagnosticirali j PVVS i /.S sindromi
koriŠćenjem različito inetilovanih DNK na lokusu 15cjl l -ql3
(slika 7.24).
Očevalel
Centrompia lclomers
PVVSICR
5 '1 1 - - «
( I 'j / Y SNURF/SNRPN UfiESA
MKRN3 NDN t r C \ /
MAGE-L2 ASICR V S
Majćin alel
Molekularna organizacija (uprošćeno) no 15c, 11-ql 31Prader* Wiilijev sindrom [PWS) i Angelmanov sindrom (A5). Region kontrole
iiiiprinta (O) z3ovaj loltus ima dve komponente.jedna (više) telornerna deluje kaoPVVS/Cfti sadrži promotor SNUIif/SNRP!--!, koji
P-ioizvotJi vife dugih i složcnih transltripata, od kojih je jedan verovatno RNK sntisens inhibitor UBE3A. Druga, (više) centromerna
komponentaOtJ dujekaoA'i/CRii;) UBF.3A, Itojije jedini genčija je mdjtinska ekspresija izgubljpna kod 4S ASICII takode inliibira PWS
/L.i'na majčinskom alelo. PIV.S ICR tleluje i uzvotJ no txJ MKUN3 gerta. MAGE-L2 iNDN, koji su ncmetilovani (o) na očevorn alelu. meiilovani
!'•) su na majčinskom aielu.
.'^ODćC.i .N/v<J.£ĐIVANjA
Slika 7,23
A. Devojpca sa Angelmanovim sindromom B. Odrasiao čovek sa Angelmanovim sindromom.
1 2 3 4
4.2 kb majčina uska
-
f e S ’'
& , ; j ,
v'.
>v<<-
0.9 kb cčevo traka
SKka 7.24
Metoda Southem blot za otkrivanje metilacija gena SN^PIt Posle
digestije DNK sa Xba I i Not I, vrši se inkubiranje s prcbom KB17,
kojn hibridiznje sa CpG ostrvom u egzonu a gena SNRPN. Pacijem
1ima Prader-Wii!ijev sindrom, a pacijer.t 2 ima Angelmanov
sindrom, dok su pacijcnti 3 i 4 neaficirani. (Ljubaznošću A.
Gardner, Departement of Moleculsr Genetics, Southmead
I lospital, Bristol.)
BECKW!TH-WiEĐEMANNOV5INDROM
i m m
BWS je kiinički hctcrogcn jindrom koji karaktcrišc prckomc-
ran rnst. Prvi pul je tnj sindrom opisnn 1963-196'!. godine,
a glavne karakterisrike su makr020inija (prenntalni i/ili pos-
tnalalnj prekoineran rasl), makioglosija (vtrlikj jeiik), defekl
nbdominnlnog zida (omphalocela, umbilikal hernija, diasta?a
rekluma) i neonatalna hipoglikemija (slika 7.25). Postoji i he-
mihiperplazija, kao i visceromegalija, bubrežne abnonnalnosti,
anomalije na ušima i rascep nepca, a pojavljuju se i embrionski
tumori (posebno Wilmsov tumor).
BWS je poznat u medidnskoj gcnctici zbog mnogostrukih,
različitih i složenih molekularnih inehanizama. Uključeni su
genomski olisak, soinatski moznicizam i multipli geni, koji se
nalaze u 1-Mb regionu na bromozomu 1I pl 5 (slika 7.26). U
regiomi sc nalaze dva nezavisno regulisann mctilirana dorocna.
Više telomerni (različito metiliran rcgion 1, DMRl, pod kontro-
lom I CRl) sadrži očev eksprimiran IGF2 (insulinu sJ ičan faktor
rasta 2) i inajčin eksprimiran H19. Višc ccntromcrni, metilirani
domeii (DMR2 pod kontroloro 1CR2) sadrži mjčine eksprirni-
ranc KCNQI (koji se pre zvao Kvl.cjTl) i CDKNIC gcnc i očev
eksprimiran antisens transkripl KCNQ10TI, čiji prornoloj' j«
smešten u genu KCNQ1.
Usled jKiremećajn nnrmalne regulacije metilacije mo/.e sc
promeuili genska ekspresija, pa samim tim i pojaviti BWS.
Kod DMRi, metihcijom na majčinom alelu gubi sc cksprcsija
MOĐEli NASLEĐlVANjS
lika 7.25
Devojčita s Eeckvvith-Wicdcmann sindromom. Običiite pažnju
na veliki jeicik i umbilikalnu heiniju.
HI9 i biaieina 1CF2 ekspresija, što precistavija dve kopijc očc-
vog epigenulipa. To se dešava kod 7% BWS slnčojeva i obično
je sporadično. Kod DMR2, gubitak roetilacije dovodi do dvc
kopije očevog epigenotipa i smanjene ekspresije CDKNIC; taj
mehanizam obnhvata 50-60% sporadičnih BW'S slučajeva.
CDKNIC gen inhibira rast, a mutacije su nađene u 5-10% shi-
čajeva BWS. Oko )5% BWS slučajcva su porodični i CDKNlC
mutacije su nađene kod 7% slučajeva. Osim grešaka u imprintu
kod DMRi i DMR2 ima i drugih mehanizama odgovornih za
BWS: 1. duplikacije bromozoma 1lp5.5 koje se nasieduju od
oca (kod ovih slučajeva olkriven je prvi BWS lokus): 2. očeva
uniparentalna dizomija za hromozomu 11 - uvek pi isntna u
obliku mozaika, česlo u vezi s neonatalnom hipoglikcmijom i
hemihipertrofijom, s največim rizikom (oko 25%) za einbrion-
ske tumore, prvenstveno Wi)msov tumor, te 3. majčinski na-
sledene balansirane translokacije koje uključuju preraspodele
na l l pl S.
RUSSELL-SILVEROV SINDROM (RSS)
Ovo dobro poznato stanje inia „snprotne“ karakteristike od
BWS jer je kod njega iziaženo prenatalno i postnatahio zaosta-
janje u rastu. Obim glavc jc rciativno normalan, lice jc prilič-
no maio i trouglasto i podscća na „pseudohidrocefalno” (slika
7.27), a može postoiati i asimetrija tela. Oko 10% slučajeva jc
posledica majčinc uniparentalne dizomije, što znači da se na
tom hromozomu dcsila mctilacija. Suprotno od očcvc dupli-
kacije Upi5, koja dovodi do preteranog rasta i BWS, majčinc
dtiplikacije tog regiona povezane su sa zaostajanjem u rasfu.
Nedavno je dokazano da oko trećina RSS slučajeva potiče od
abnormalnog imprinta na lokusu 1ip.)5.5. Dok hipermetilaci-
ja ))MR1 potcncira uticaj JGF2 i prctcrani rast, hipomelilaci-
j<\ H19 izaziva smanjcn uticaj 1CF2 i suprotne molekularne i
biohemijske posledice, a li pacijenti imaju karakterislike RSS.
I nteresantno, suprotno od BWS, kod RSS nema slnčajeva s pro-
menjenom metilacijom na centromemom DMR2 regionu.
-DMR2---------------------- 1 Očevi aleli |------------ DMR1
ICR1
^ IC,R2 —
•* -* ±_ ^T F^fol ^ '<_l c^^TCtH r !1n*1' pojsčh/ač
= = f l #s # £ S S J a = = = = = f e 4 C J ^
Drugi CDKNIC ^ r c f e n KCNQ1/* IGF2š^TCf)— •OJ H19 7
geni ♦ L > — ^ ~ C “ " < /
NV \ j / KCNQlOri
Majčini aleli
Centromera 1elomcia
-ieka 7.26
Molekularna organi7acija (upiošćcna) na 11pl 5.5: Beckvvith-VVicdemannov i Russell-Silveiov sindrorn. Region sadrži dva imprintovarta
'loniena (DMRi i DMR2) koji su nezavisno regulisani. lCRs su razlićico metilovani (metilovani i nemetilovani). CCCTC-vczujući faktoi
(CTCF) vezuje se s iiemetilovanim alelima oba ICRs. Kod DMR], koordinirana regulacija dovodi cio ekspiesije IGF2 samo kod očevog
iilelai do ekspresije H19 samo na majčinom alelu. Kod DMR2. koordiniiana tecjulacija dovodi do inajćinr.kc ekspresije KC!'JQ1 i CDKNlC
;i drugihgena) \ očeve ekspresijeKCNCjiOTt (ru;kodirajuća RNK sa antisens transkripcijom na KCNOI). Ugaonc crne strelicc pokazuju
piavac tr«nskripcije
7
,v.ocai n a s I l Đi v a i i j a
Sliks 7.27
Cevojrira 5Russel-Silveiovim sindiomom. Obratiti psžnju na
ispupčeno čelo, trouglasto lite i pseudoliidrocefalni izgled.
IVilTOHONDRiJSKO MASLEĐIVANJE
Svaka ćelija sadrži hiljadc kopija mitohondrijske DNK, aćclijc
mozga i mišića koje '/.ahtevaju više cncrgijc sadrže čak i više.
Mitohondrijc, pa stoga i r.jihova DMK, naslcduju se gotovo
sasvim od majke, preko oocite (str. 43). Mitohondrijska DNK
ima višu stopu spontanih rautadjn od jedatne DNK, a aitumu-
lacija mntacija 11mitohonđrijskoj DNK odgovohia ie za neke
soniatske efckte primećene kod starcnja.
Sfi te 7.28
R o d o s l o v - mitohondrijsko nasledivanje
Prctpostavlja se da kod ćoveka citoplazmatskim ili mitohon-
iIrijskim naskdivanjem može objasniti pojava nekih retkih po-
remećaja koji aficiraju i muš'ke i ženske osobe, ali se prenose
samo preko ženskih osoba ili malernalnim, tj. matroklinhn
nasleđivanjcm (slika 7.28).
Ulvrđeno jc da su mutacije na mitohondrijskim genima
odgovornc za jedan broj retkih poremećaja s neobičnim kom-
birjacijama neuroloških i miopatskih karakteristika. Ti pore-
mećaji su ponekađ uđruženi sa drugim stanjima kao što su kar-
diomiopatija i defekti provodljivosti, dijabet ili gubljenje siuha
(str. 174). Kako mitohondrije imaju važnu uiogu u ćelijskora
melaboJ izmu zbog oksidativne fosforilacije, nc izncnaduje to
da su organi koji su najosetljiviji na mitohondrijske mutacijc
centralni nervni sistem, skeietna muskulalura i srce.
Kod većine osoba milohondrijska DNK je identična u razli-
čitim mitohondrijama, tj. pokazuje hotnoplazmiju. Ako se kođ
neke osobe mutacija pojavi u mitohondrijskoj DNK, pojaviće
se dve populacije mitohondrijske DNK i!i heleroplazmija. Ko-
ličina mitohondrija s mutacijom razliknje se u ćelijama i tki-
vima, što bi zajedno s mutacionom hclerogenošću jnoglo bitj
moguće objašnjcnje za fenotipove koji se razlikuju po ozbiljno-
sri porcracćaja Icod osoba aficiranih bolesiima koie se nasleđu-
ju preko mitohondrija (slika 7.2y).
Homoplazmija-nema bolesti Nema bolesti Nema bolesti
120
,Qd
đ P Ć V
Blaža bolest Teška bolest
S!iiw 1.2l -
Progresivan uticaj hctoioplaztnijo 11a
kliničku sliku bolc.ti (od lakše do teže)
koja sejavlja kno posledica mutacija
u iniiohondrijskom genomu. Mala
ptoporcija mutantnih mirohondrija
dobro se podnosi, ali kako količina raste.
javljaju se sve teži poiemečaji u ćelijams I
tkivima (rasenčeni krug predsiavijajei.il-:)
ćelije).
'MDOEU I^ASLEĐIVAI'JJA'
Pošto sc matroklino nasiedivanje odnosi na poremećaje koji
su direktno posledica mutacija u mitohondrijskoj DNK, tako-
đe je važno primeliti da su mitohondrijski proleini kodirani
uglavnom gcnima jedra.
Mutacije na tim gcnima mogu imati razoran uticaj na
funkcije respiratornog ianca u okviru mitohondrija. U le pri-
mere spadaju geni koji kodiraju proteine u sistemu citohroma
c(CQX), čije mutacije se nasleđuju autozomno recesivno, kao i
gen G4.5 (TAZJ, koji je X-vezan i izaziva Bar(/)ovsindrom (en-
dokardijalna fibroe)astowi) kod muških osoba (str. 175). Posio-
ji čak i niitohomliijska miopatija koja se autozomno dominan-
mo nasleđuje i u kojoj se mogu otlcriti multiple mitohondrijske
delecije DNI<iako gen(i) koji mutira u lim uslovima još nije
poznat. U poglavlju 11 (str. 174) biće još reči o mitohondrijal-
nim poremećajima.
PREPORUČENA LITERATURA
OdIc so ii VV, Saundcrs 1: R 1902 Expcrunenial sludies in the physio!ogy
of heredily. Roval Society Reporls to the Evolution Committee, pp.
J32-131
:Jrvn zapnianjn kod Mendelovog naslcJivanja.
Bennet R L. Stcinhaus K A, Uhrich S 3 et al 1995 Rccommcndalions for
slaiulardized human pedigrcc nomcndaturc. Am J Hum Gcnet 56:
745-752.
HaU JG 1983 Somatic mosnicism: obscrvations related toclinica) gcnetics.
Am JHuni Genet 43: 355-363.
Prcgled oikrića u kliničhoj genelici koja su ptvizašhi U soniatskog
mozcu'aztna.
Hall JG 1990 Gcnomic imprinling: rcview and relevancc to human disea-
ses. Am JHum Genet 46:857-873.
Obiman preglcdprimcra %etiomskog oliska u naslcthnm boiestinm rovcka.
Ueinig R M 7.000 The monk in the garden: thc lost and found genius of
Gregor Mendcl. Hongliton Miffl in, London.
Zivol i rnd Gregorn Mendclo - istorija radanja gcnctike.
Kingston MM 1994 An ABC ofdinicn] genctics, 2nd edn. Brilish Medical
Association, l.ondon.
Principi klittiCkc gen dike.
Reik W, Surami A (cds) 1997 Genomic imprinting (Frontiers in MoJecular
Biology). IRL Piess, Lomlon.
Detaljni primeri i mchaniznii gcnomskog otiska.
Vogel V, Molulsky A G 1996 Human genelics, 3nd edn. Springcr, Berlin..
Dclnljna objašnjenja nckih pojmova gcnclikc čovr.kn iz owgpoglavlja.
C A 'T’CTT?*
šraU Rl M n.
@ Često je neophodno izučavati porodicu da bi se !
utvrdio način nasledivanja osobine ili poremećaja i da
bi se omogućilo odgovarajuće genetsko savetovanje. Po-
stoje standardnc skraćenice - simboli za obeležavanje
rodoslova.
% Mendelovi ili monogcnski poremećaj mogu se na-
sledjivati na pet načina: kao auto?.omno dominantno, :
autozomno recesivno, X-vezano dominantno, X-vezano
rccesivno i Y-vezano nasledivanje.
j © Autozomno dominantni aleli ispoljavaju se u hetero-
zigotnom stanju i obično se prenose s jedne generađje
na drugu, a samo povremeno pojavljuju se kao nova mu-
tacija. Podjednako afjciraju i muške i ženske osobe. Za
svako dete rodcno od roditelja sa lieterozigotnom auto-
zomno đominantncm mutacijom postoji 50% šanse da
taj gen nasledi ocl aficirancg roditelja. Autozomno do-
; minantni aleli inogu ispoljavati smanjenu penetrantnost
j i različitu izražajnost i mogu biti ograničeni polom.
@ Ailtozomno recesivni porcmećaji ispoljavaju se samo
! u homoxigotnom stanju i obično aiiciraju samo osobe
i u jednoj generaciji, obično u jednom sibshipu (braćn i
i sesirc 11jcdnoj generaciji) u porodici. Oni podjcdnako
j aficiraju i muške i žcnske osobe. Potonici roditelja koji
I su heterozigetni za iste autozomno reccsivne alelc imaju
| šansu 1: 4 da će biti homozigotni za taj alel. Što je tedi
1 autozomno recesivni alel to ie veća verovatnoća da su
: roditelji homozigota u konsangvinitetu. ;
j @ X- vezani recesivni aleli ispoljavaju se samo kod muš-
; kih osoba. Potomci ženskih osoba heterozjgota za X-ve-
| zanc rcccsivnc alelc imaju 50% šanse da naslcde alele od
majkc. Ćerke mušlcih osoba sa X-vezanim recesivnim i
olelom uvck su heterozigoti, ali sinovi nc inogu naslcditi |
| taj alel. Vrlo retko ženskc osobe ispoljavaju X-vezanu re-
i ccsivnu osobinu jer su homozigotne za alel, imaju jedan |
I hroinozoin X, imaju sfrukturnu preraspodelu jednog od j
; hromo2oma X, ili su heterozigotnc, ali sa izbegnutom ili |
ncslučajnom X-inaktivacijom.
| S1Postoji samo nekoliko poremećaja za kojc sc zna da
] se nssleđuju X-vezano dominantno. Kod X-vezanih do-
j minantnih poremećaja, muške osobc hemizigoti uglav-
i nom sir mnogo ozbiljnije aficirane' nego ženske osobe i
: lieterozigoti.
| !
; '# Neobićne karaktcristike monogenskog nasleđiv.inja
j objašnjavaju se fenomcnima kao što su genetička !ie- i
I lerogenost, mozaicizam, anticipacija, genomski otisak ;
; (imprinting), uniparentnlna dizomija i mitohondrijsko j
; nasledivanje.
——E Poligensko i multifaktorsko
O nasleđivanje
$ 0 ?
Mnogi porc-inećaji lcoji se pojavljuju u porodici ne nasleđuju
se po pravilima MendeJ ovog naslcdivanja. Primeri takvih po-
rejncćaja obuhvataju nckoliko najčešćil) kongenitalnih malfor-
macija, kao i mnoge čcstc stcčene bolesti u dctinjstvu i zrelom
dobu (olcvir 9.1). Te bolesti pokaznju očiglednu tendenciju
pojavljivanja u porodici, a učestalost kod bliskih rodaka afici-
ranih pojedinaca uglavnom iznosi 2-4%, umesto mnogo viših
vređnosti koje bi se pojavile đa su te boicsti izazvane mutacija-
ma jednoggena.
Po svcmu sudeči, te poremećaje izazivaju mnogi faktori,
kako genetički, tako i faklori okrnženja, te sc takvo naslctliva-
njc naziva multijaktorsko uasleđivanje. Medutim, ćinjenica je
da genetički mchanizmi još nisu dobro poznati. Doskoraje pre-
vladavalo n)išljenje da u multifaktorskom nasleđivanju dolazi
do interakcije faktora sredine s mnogin’ genima, a da pojava
poremećaja 11populaciji u najvećem bioju slučajeva prati krivu
normalne distribucijc. U skiadu s tom tcorijom, pojedinci Su
aficirani ako se nalaze na pogrešnom kraju distribucione krive.
Taj koncept normalne distribucije izazvane dejstvom mnogo
gcna koji se nazivaju poligcni, i koji dcluju aditivno, priinetijiv
je na fi'/.iološke karakteristike, kao šlo su visina, a verovatno i
krvni pritisak. ipak, novija islraživanjapokazuju da kod bolesti
Okvir 9.1 Poremećaji koji se nasleduju multifaktorski
Kongenitaine malformacije
Rastep usne
Kongenitalna disiokDcija kuka
Kongenitalne srčane mane
Oelekt netvne cevi
Slenoza pilorusa
Talipes malfor macija stopala
Stečene boiesii u detinjstvu i zrelom dobu
Astma
Aiitizam
Dijabetes
Epilepsija
Glaukom
Hipenavija
Kionova bolesi i ulceiativni kolilis
Ishemija • srčano oboljenje
Ishemija - rnoždani utlar
Manična depresija
Multipla skleroza
Parkinsonova bolest
Psorijsza
Itcumatoicni ai tritis
Si?.ofrenija
kao šlo je insulin zavisan dijabetes, uticaj gena nijc lako razu-
meti jer je u nasledivanje verovatno uključeno mnogo lokusa,
od kojih neki imaju važnijn ulogu od drugih.
Sekvencicniranje genoma čovtka pokazalo je da je od tri
milijarde baznih parova 99,9% idcntično kod svake osobe, što
znači da se u proseku sve osobe na ovoj plancti genetički ra-
zlikujl) jedna od druge za 0,1 %. U tih 0,1% treba naći odgovor
na pilanje zašto su neke osobe osetljivije za odredene bolesli,
a nekc zdravijc od ostalih članova populacije. Poznavanje ge-
nctičkih varijacija na nivou polimorfizama jednog nuklcotida
(Single Nucleotide Poliniorphisms, SN]Js) i mcloda za prouča-
vanje genoma omogućava otkrivanje suspektnih alela za mno-
gc čcste bolcsti.
P'CLŠGENSKO NASLEĐiVAMJE
■ M §mA LM DISTRIBUCfJA
Pre nego što detaljnije razmotrimo uticaj najnovijih istraži-
vanja, neophodno je da kratko izložimo na čcnm sc zasniva
poligensko ili kvantitativno naslctlivanjc. To ukJ jučuje naslcđi-
vanje i cksprcsiju fenotipa koji je odredcn mnogim genirna na
različitim lokusima, gdesvaki gen isjioljavamali aditivni uticaj.
Aditivan efekat oduosi se na kumulativan uticaj gcna, a nijedan
gen nije dominantan i!i rccesivan u odnosu na drugi.
U okviru 9.2 navedene su nekc karakteristike koje pokazuju
kontinuirami distribttciju u opštoj populaciji, a kojesu vrlo bli-
ske normalnoj distribuciji. Prikazano grafički, dobija sc sime
trična ki'iva u obliku zvona, koja se ravnomerno prostire oko
srednje vrednosti (slika 9.1).
Raspon distribucije oko srednje vrednosti odreden jc stan-
dai djioni devijacijom. Oko 68%, 95% i 99,7% svjh posmatranih
slučajeva nalazi sc oko srednje vrednosti, plus i!i minus jedna,
odnosno dve ili tri standardne dcvijacijc.
Okvir 9.2 Osobine Ijudi koje pokazuju kontinuiranu
norinalnii distribuciju
Krvni pritisak
Derinatoglifi
Obim glave
Wr,ina
Inteligencija
Boja kože
FOUGnt'&KOi MULTIIAi'rrORSKSNASLEfilVAli'F
Mogućc je dokaziili J a se fenolip s normalnom distribtici-
jom 11opšloi populaciji pojavljuje kao posledica poligenskog
nasJ eđivanja, Ij. zbog uticaja mnogih gcna na različitim lokn-
sima, od koji svaki gen ispoljava jednak aditivni uticaj. To se
može objasniti posmatrajući osobinu kao što je visina. Ako
visin« odrcđuju dva jednako frekventna alela: ,,a“ (visok) i ,,b"
(nizak) na jcdnom lokusu, dobiće se diskontinuirani fenotip
sn tri grupe 11odnosn 1(visok - aa): 2 (prosečan - ab / ba):
l(nizak -bb). Ako istu osobinu odrcduju po dva alela na sva-
kom od dva loknsn koji medusobho deluju ađitivno, to dovodi
do nastanka 5 fenotipskih grupa u otlnosu 1(sa četiri alela za
visok rast): 4 (tri za visok +jcdan za nizak): 6 (dva za visok ■)
dva za nizak): 4 (jedan za visok +tri za nizak): 1(4 za nizak).
U sistemu sa tri lokusa, od kojih svaki ima po dva alela, odnos
fenotipova bi hio 1:6:15:20:15:6:1 (slika 9.2).
)z ovoga sc možc videti da ako broj lokusa raste, distribuđja
podržava normainu krivu, žto potvrđuje koncept da je svoj-
Stvo kao visina određeno aditivnjm cfektom mnogih gena na
različitim iokusima. Proučavanja korelacija osobina kao što ie
visina i n manjoj meri inteligenđja u porodici, takode potvrdu-
ju taj konccpt. Korelacija je stalistička mcra stepena asocijacije
vnrijabilnih fenomena ili jednostavnjje rečeno, mera stcpcna
sličnosti ili povezanosti izmedu dvaparametra. Pošto prvoste-
peni rodaci u proseku dele 50% svojih gena (tabela 9.1), logič-
no bi bilo pretpostaviti da će, ako sc osobina kao vjsina naslc-
djuje poligeno, korelacija izmcdu prvostcpcnih rodaka (braćc i
sestara) biti 0,5. Više stuđija jc poh'rdilo da korelacija za visinu
kod braće i sestaia zaisla iznosi blizu 0,5.
Sigurno je da j okolina utiče na osobine čoveka, kao šlo su
visina j intcljgcncija, kao što utiču i geni koji ne ispoljavaju
samo aditivni već dominantan uticaj. Vrlo je verovatno da su
svi ti faktori odgovorni za uoćenu pojavu koja sc javlja kođ
potomstva, poznalu pod iinenom „regresija do osrednjosti". To
se može uočiti na primeru inteligentnih roditclja ili roditelja
visokog rasta (ne jskljućuju se medusobno) koji imaju decu
ćija je prosečna visina ilj inleligencija nešto niža od prosečne
ili srednje vrcdnosti kod rođitelja.
-26
•l'B
.16
;i'4
•12-.
Mo
- trl lokusa
• •  
_ _ 4 :§v ;:ž
c^V'Vv' vMiii'l*}.}:
Nizak -*---------------------------------------------------------- ► Visok
dva lokusa
jedan lokus
Slika 9.2
Distiibucija genotipa 73 osobinu kao 5to je visina, s jednim, dva
ili tri lokusa, od kojih je svaki sa po dva alcla jednake učestalosii.
Viednosti za svaki gcnotip mogu se dobiti binominalnom
ekspanzijom (p+q)(irJ, gde je p=q-l/2. a„n'je broj lokusa.
Slično tome, roditelji koji su niskog rasta j]i niskog slepeiia
inteligencijc mogu imati dccu čija jc prosečna visina iJi inte-
iigencija niža ncgo kod prosc-ka populacije, ali je zalo viša od
prosečnih vrednosii njihovih rodilelja.
Srednp vrednost
- + . 1 S D -
(-68%)
- i'2SD—
(=95%)
- ± 3SD—
(=99.7%)
Ncsma.iia (Gausova) clisiribucija
Tabela 9.1 Step.eni s,rodstva
Srodstvo Udeo zajednlčkih geno
Prvi stepen
(1/ 2)
Roditelji
Braćd i sestie
Deca
Drugi stepen (1/4)
Tetka, slric i ujak
Nećaci i nećakinje
Deda i baba
IJnuci
Polusestre i polubraća
Treći stepen
(1/ 8)
Pivi lođaci
Pradeda i prababa
Praun'.ici
S;p' IGENSKO' I ViiiT!FA:<rOR5KC NASLEĐIVANJE
(ViULtiFAKTGRSKO NASLEĐIVANJE -
MOpEL P0DL0ŽN0STI/ PRA6A
Uloženo je mnogo truda da bi se poligenska teorija nasledi-
vanja kvantitativnih svojstava ili svojstava sa kontinuiranom
distribucijom, proSirila na diskonlimiirane multifaktorske
porcmećaje. Prcma modelu podložnosti/praga, svi faktori koji
utiču na razvoj nekog multifaktorskog poremcćaja, bilo da sn
to faktori okruženja ili genetski faktori, mogu sc smatrati jed-
nom celinom, tj. podiožnošću (sklonošću). Podložnosti svih
osoba u populaciji formiraju kontinuiranu varijabilnost, koja
ima normalnu distribuciju kako u opšloj populaciji, tako i kođ
rođaka aficiranih osoha. I pak, kriva podiožnosti kod rođaka
bićc pomerena udesno i to pomeranje direktno zavisi od bli-
sknsti srodstva aficiranih osoba sa probandom (siika 9.3).
Da bi se diskontinuirani fenotip (npr. aiiciran ili neaficiran)
prikazao na krivoj koja je očigledno kontinuirane distribu-
cije, predloženo je da se na krivoj uh'rdi prag iza koga sc is-
poljava abnorraalni fenotip. U opštoj populaciji dco krivc iza
praga predstavlja incidencu poremećaja u populaciji, a kod
lođaka deo krive iza praga predstavlja incidencti poremećaja
u porodici.
Vrlo je važno još jednom naglnsiti da se 2aodredivanjepod-
ložnosti u2imaju u obzir svi faktori koji i2azivaju ocredenu bo-
Jest. J ednostavno, smatra seda pogubna podložnostpredstavlja
kombinaciju nekoJ iko „io.šili" gena i stetnih faktora sredine.
Podiožnost se ne može izmeriti, ali srednja vrednost podlož-
nosti grupe može biti odredena iz učcstalosti bolesti 11toj gnipi
korišćenjem statististićkih podataka i2 normaine đistribucijc.
J edinice mere su slanđardne devijacije i mogu se koristiti za
proccnu koreJ acije niedu rođacima.
2MAČAJ MODELA PODLOŽNOSTI/PRAGA
J ako se još jednom mora nagiasiti da model praga nijc sasvim
potvrđcn i predstavija hipotezu, a ne dokazanu činjenir.n, nn
pruža jednostavno objašnjenje 2a uočenc modele rizika u po-
rodicama za stanja kao što je rasccp usnc/nepca, stenoza pilo
nisa i spina bifida. Na primer:
1. Učestalost bolesti je najveća medu rodadma najteže afici-
ranih pacijenata vcrovatno zato što oni predstavljaju iiajekstre-
mnije devijacije duž krivc podložnosti. Na primer, za rascep
usne/nepca proporcija aficiranih prvostepenih rođaka (ro-
ditelji, braća i sestre, potomst\'o) iznosi 6% ako proband ima
bilaterajni rascep usne i nepca, ali samo 2% ako proband ima
unilatcralan rasccp usne (slika 9.4).
?.. Rizik je najveći medu bliskim rodacima aficirane osobe i
nnglo opadašto su rodaci dalji. Na primer, rizik od spinehifide
u prvom stepenu srodstva iznosi 4%, u drngom 1% i u trećem
manje od 0,5%.
3. Ako postoji više od jednog aficiranog bJ iskog rodaka, ri/.i-
ci 2a drtige rođakc sc povcćavajn. Kod spine bificle, akoje jedno
od braće ili sestara aficirano, rizik za dntgo clete (ako majka 11c
počne sa uzimanjem folne ktseJ ine u vreme začeća) iznosi oko
4%; ako je aficirano dvojc bnić.e/sesl ara, rizik za navedeno dete
iznosi 10%.
• —
Opšta . / " \ . . ;.
populaiiija / V ; i'
/ \ : Učestalost u
P o d l o ž n o s t - j . ’
Rođsci J \ ’ ' •
/ j \ . Učestolost u
’ s S porodici
___________— : .
Podložnost
Slika 9.3
I lipotetk’ke kiive podložnosti u opštoj populac iji i koii lodaka,
7.3nasledni poremećaj u komc jc genetska predispczicija
muliifaktorska.
4. Ako je boJ csi češća medu osobama određcnogpola, rodaci
aficirane osobe koji su rede aficiranog pola biće pod većini ri-
zikom nego rodaci aficiranih osoba sa češće aficiranim pcloin.
To je prikazano na primeru stenoze pilorusa, koja se pojavJ ju-
je pet puta češće kod muškaraca nego kod žena, tj. u odnosu
5 :1. Proporđja aficiranogpotomstva muškilipacijenata iznosi
5,5% za sinove i 2,4% za ćerke. Mcđutim, rizik za potomslvo
aficiraniJ i žena iznosi 19,4% za sinove i 7,3% za ćerke. J edno od
inogućih objašnjenja tih razlika 11ri'/.iku je sieđeće: da bj žeisske
osobc bile aficirane, moraju se naći na kiaju krive podJ ožnosti,
pa su i njeni blislu rođaci vrlo podložni za razvijanje ođrcđene
bolesti. Pošlo su muške osobe podložnije za razvoj poremeća-
ja, ri/ici kod mušluh potomaka su viši nego kod ženskih, bez
obzira na pol aficiranog roditelja.
5. Rizikponavljanja za prvostcpene rodakc (tj. braću i sestre
1potomke) približava se kvadratnom korenu ućestalosti kod
opšte popniacije. Ako posloji učestalost od 1 : 1.000, rizik za
brać.u i sestre i potomstvo biće oko 1:32 ili 3%.
HERITABILNOST
Tako se ne može proceniti podložnost neke osobc 2a određc-
ni poremećaj, ipak je moguće odrediti koji se deo etiologijc
možc pripisati genetičkim faktorima, a koji faktorima sredine.
To se naziva heritabihiost i definišc se kao udeo u ukupnoj va-
rijansi osobine lcoji se pripisuje aditivnoj genctičkoj varijansi,
nasuprot udela faktora sredine. Statističlđ iz.ražcno, varijansa
je jednaka kvadratu standardne devijacije. Heritabilnost se
. TOUGtNSKO
Slika 9.4
Težak (A) i blaži (B) oblik rascepa usnc/nepca.
obcležava simbolom h2i izražcila je ili kao deo jedinice ili kao
vrednost procenta.
Procena beritabilnosti neke bolesti ill osobine predslav-
Ija indikacljn relativnog udela genetičkib faktora kao njenili
uzročnika, pa što je veća vrednost beritabilr.osti, veća je i uloga
genetićkih faktora.
Heritabilnost se procenjuje prema stepenu sličnosti metlu
rođacima, a iiražava se kao koeficijent korelacije, koji se izra-
ćimava korišćenjem statističkih podataka nonnalncdistribuci-
je. Hcritabilnost sc takođe inože izračunati iz odnosa stepena
konkordanse monozigotnih i dizigotnih blizanaca. U praksi je
poželjno proceniti heritabilnosl praćenjem srodnika različite
bliskosti i meriti učestalost bolesti kod rodaka koji žive zajcd-
no, kao I onih koji žive odvojeno da bi se razdvojili mogući
uticaji zajedničkih faktora sredinc. U tabeli 9.2 dati su primcri
heritabilnosti za ncke česte bolesli.
Stepen grupisanja inultifaktorskog poremečaja u porodici
procenjuje se merenjem odnosa rizika braće i sestara aliciranih
osoba sa incidcncom u opštoj populaciji. Ta; odnos (s/b risk)
rizika braće i seslara prema učestalosti ti populaćiji označava se
sa Xs. Na primer, u tipu i dijabetesa, gde incidenca u populaciji
Velike Britanije iznosi 0,'l%, a rizik za braću i sestre j'/.nosi 6%,
XJ e 15.7.a I ip2dijabetcsa uEvropi,X procenjen jc na 3,5 (35%
rizika kod braće i sestara; 10% rizik populacije).
5ĐENT!FiKACIJ A GENA KOJ f iZAZiVAJ U
MOLtiFAKTORSKE POREMEĆAJ E
Multifaktorski porcmećaji sti česti i znatno utiču na pojavu
bolesli i smrtnost Ijudi (slr. 8), pa ne izncnađuje to što sc in-
tenzivno vrše istraživanja da bi se olkrili geni koji dopnnose
njihovoj etiologiji. Brojne strategije sti korišćene da bi se otlcrili
geni koji su mogući uzročnici bolesti. Slika 9.5 prikazuje neke
raelode kojc su korišćene u pronaiaženju gena koji su povezani
s dijabetesom tipa 2.
ANALiZA VEZ ANOST!
Anali/.a ve'/anosli se pokazala veoma vrednom u mapiranju
monogenskih poremećaja, proutavanjem povezanosti gcnet-
skih markera s bolešću (str. 131). Ipak, ovaj prislup sc ne možc
lako primenili na nnillifaktorske porcmećaje zbog sledećeg:
1. Teorijski posmatrano, ako multifaktorski poremećaj ima
zaista poligensku genetičku suspektnost, malo je verovatno da
će aleli na jednomJ okusu imati presudan doprinos. Iztizelno je
teško matematički razvili stratcgije za otkrivanje vezanosti adi-
tivnih „poligena", od kojih svaki neznatno doprinosi fenotipu.
2. Mnoga niultifaktorska oboljenja pokazuju varijacije ti
vremenu početka, pa se genetički slatus ncaficiranih članova
porodice ne može sa sigurnošćtt utvrditi.
3. Većitia porodicn s nmllifaklorskom bolešću koja po-
sloji sada ili je nekad postojala, ima samo jednog ili dva živa
Tabela 9.2 Procena heritabijnošti različitih pcreriiećaja
Poremećaj Frekvenđja (%) Heritabiinost
Sizofrenija
1 85
Astma A 90
ftascep usne/nepcs 0,1 76
5teiX)za piloiusa 0,3 75
Ankilozni spondilitis 0,2 70
Talip« 0,1 68
Koionamo-aiterijsks bolest 3 05
Hiperienzija 5 62
Kongenitalna dislokacijakuka 0,1 60
Anencefalijai spina bifida 0.3 60
Peptični ulkus 4 37
Kongenitalna srčana mana 0.5 35
FCLIGĆNSKCI MULTIFAKTORSKO NASLEĐtVANJE
aficirana čiana, pa je usied toga i broj pristupačnih „informa-
tivnih raejoza” za proučavanje obično vrlo mali.
4. Neki očigleđno muitifaktorsld poremečaji, kao koronar-
no-arterijska bolest i šizofrenija, verovatno su etiološki hetero-
geni sa razjičitim geneličkim i sredinskim uticajiina njiliuvih
podtipova koji se ne mogu lako razlikovati na fenotipskoni
nivou.
Bez obzira na navedena ograničenja, napredovalo se u iden-
tifikaciji suspektnih lokusa tako što su se menjale metođe ma-
piranja jednog genskog lokusa. Neka od tih dostignuća koja
su vezana za pojavu čestih bolesti poininju se u poglavjju 15.
Več duže vreme sc smatra da bi najbolje bilo ispitivati pojav-
Ijivanje bolesli u takozvanim idealniin pupulacijama. Takva
jedna populađja mora bili relalivno velika, izolovana, pa sa-
mim lim i genetički homogcna, mora posedovati opsežnu mc-
dicinsku dokumentaciju koja datira unazad mnogo gencracija,
veliku banku tkiva, dobro organizovami medicinsku službu i
kocpcrativnc star.ovnike. Takvu idealnu populaciju predslav-
Ija 270.000 stanovnika Islanda, pa jc kompaniji koja sc bavi
ispitivanjem genoma DeCODE Cenetics dodeljena dozvola za
uspostavljanje nacionalne medicinske datoteke i preduzimanje
geneličkih istraživanja na J slandu. Slične inicijative verovatno
postoje i u nckim drugim populacijama. Na primer, ncdavno je
u Dubaiju osnovan Centar za arapske .studije genoma ( Certlar
forArab Gcnomic Stuilies - CAGS). I ako te inicijative izazivaju
ozbiljnu zabrinulost kako će se koristiti dobijeni pođaci (str.
355), s druge strane tako bi sc mogii rclativno brzo izolovati
geni koji značajno utiču na bolest i smrtnost Ijudi.
Analiza aficiranog para (brat i sestra)
Standardna analiza vezanosti zahteva podatke o načimi naslc-
divanja, frekvenciji gena i penetrantnosti, ali ža mnltifaktorskc
poremećaje ti podaci često nisu poz.nati. J edno od rešenja lcg
problcma jeste korišćenje metode slobođnog modela analize
vezanosti, koji je usmeren na utvrđivanje zajedničkih alela ili
hromozomskih regiona kod aficiranil) osoba. Zajednički pri-
stup bi bio pronalaženje regiona genoma koji su »iđentični po
poreklu" {Identical By Descent - IBD) kod aficiranih parova
braće i sestara. Ako aficirana braća i sestre naslcđuju odredeni
alel češće iii rcde ncgo što bi se očekivalo, to ukazuje na tu
da alel ili njegov lokus na neki način učestvujc u izazivanju
bolesti.
Posmatrajmo roditeljslu par sa alelima AB (olac) i C.D (niaj-
ka) na odrcdcnom lokusu. Verovatnoća da će bilo koje od liji-
hovo dvoje decc imati oba zajednička alcla iznosi 1t 4 (slika
9.6). Verov3tnoća da će imali jedan zajednički ale) iznosi 1:
2, a da jiećc iinali nijedan 1 : 4. Ako braća i sestre aficirani
odrcdcnom bolešću pokazuju odstupanje od odnosa 1: 2: ] •«!
&iO
6 ilijO ćruAdhO
OjfS to 0 ili o di
Biologija
npr. Kir 6.2 {S€kr€cija imulina)
Po2icija
Npr.NlUDMl CalpainlO
Modeli Ijudi
Npr.lPF 1(MOOY A)
Modeli iivotinja
Npr. lepiin cb/ob miš
■ ' ■ Genikandidati
l l ■4; 11 Varijć Varijante gena kandidatn
~'fgfz'’-’’ %
Oboleli
m
Istraživanja
asocijacije
r z p j F k
Kontrolna populacija
i t iv'na a so cija Negativria asocijagja
• Pćndvijanje^ u dr.uglm gi’uparria'
• f urikciiJnoifV. r.r'idliza Varijjnii ."
Ponavijanje. procesa
SJika
Stratecjija u pronslaženju yeria odgovornih za tip 2 dijabetesa (T2DM):Geni kandidati kod čoveka (npr. monogenski oblici dijdbetesa).
looznav.mie biologije (sekrecija ili dejstvo insulina) i poziciono kloniranje ili model životinja. Ksndidat gcn se ispiiujc da bi se našle
varijante povezane sa T2DM ođredivanjem genotipova kod obolelih sa T2DM i konlroloiri grupe (Preuzeto iz Gloyin A L 2003, Thesearch
for lype 7 diabeles genes, str. 111-127.)
POUGONSkO I K’.b'L^'l KAKTOF ŠKO O
odrcđenu varijantu, to znači da postoji ozročna veza između
lokusa i bolcsti.
lako su obavljena mnoga ispitivanja genoma za različite po-
remećaje i »napirani brojni lokusi, broj gena podložnosti utvr-
oenih tom metodom razočaravajuće je mali. J edan od razloga
verovatno jc u složenoj prirodi multifaktorskih bolesti, koje
potiču od brojnih gena koji slabo utiču jedan na drugi, a zavi-
se i od uticaja okoline. Neka istraživanja jednostavno nemaju
dovoijan kapacitet, pa su nedavni napori usmereni na velike
skupine pažljivo odabranih fenotipova aficiranih parova braće
i sestara.
Mapiranje pomoću neravnoteže vezanosti
(Linkage disequilibrium)
Čim je neki hromozomski region identifikovan kao region
podložnosti, ,,/inim mapiranjem" treba snianjiti genetičke
intervale. Mapiranjc ponioću ncravnolcže vczanosti spada u
najbolje metode (Linkage Diseijuilibrium - L l)) (str. 132), za
kojistrukdju haplotipova odrcđivanjcm SNPs u tom regionu.
Ako se utvrde tačke rekombinacije kod prcdaka, smanjuju se
gcnclički intervali uočavanjcm LD „blokova" (slika 9.7). Geni
kandidati unutar regiona se sekvenciraju da bi se pronašle
DNK varijante, koje se zatim ispituju da bi se otkriJ a asocijacija
sa odredenoin bolešću.
■TUDUE ASOCS.IACUE
0 studijama asocijacije bolesti poredi se incidenca odredene
vavijante kod aficiraniii pacijenata sa incidencom kod pažljivo
odabrane kontrolne grupc. Takvo istraživanje često sc naziva i
proučavanjc „shičaj - kontrola". Ako sc učestalost u tim dvema
grnpama bitno razlikuje, potvrduje se pozitivna ili negativna
asocijacija.
Polimorfni sistem koji jc često proučavan jeste HLA sislem
antigcn i leukocila čoveka (H i c i mi i I.cukocyU Anligcn Hi.A).
HI.A je odreden konipleksniin lokusoin na hromozomu 6 (str.
188). J edna od najpoznalijih HI.A asocijacija postoji izmedu
ankiloznog spondilitisa (zapaljenje zglobova) i alela I I LA B27.
u — r— ©
AB CD
Zajednički
AC AC 2
AD
BC
BD
Odnos
1
2
1
;'ka y.«
Vsrovatnoća da će brat i sestra imati dva, jedan ili nijedan
Z-?!sdnički roditeljski aiel. Znaćajno odstupanje od odnosa 1:2 • I
ukazuje na povczanosr loktisa i bolesti
Taj alel ima je oko 90% svih pacijenata, a samo 5% osoba i2
kontrolne grupe. jačina HLA asocijacije odredena je odno-
som rizika za razvoj bolesti kod osoba sa antigenom i rizika za
razvoj bolesti kod osoba bez antigcna (tabcla 9.3). To se zove
koeficijent verovatnote. On pokazuje učestalost pojavljivanja
bolesti kod osoba sa specifičniin markcrom u odnosu na osobe
koje nemaju taj marker.
J cdna od najvećih poteškoća u analizi asocijacija boiesti je
njihovo pravilno tumačenje. Naročito je važno da se isključe
slučajnosli ili netačna zapažanja, da prcdložcna asocijacija
bude hiološki prihvatljiva, kao i da se pađjenti i kontrolne gru-
pe mogu porediti. Ako su ubeđljivi dokazi da postoji asocijaci-
ja, znači da je alcl marker lokusa direklno uključen u nastanak
bolesti (tj. lokus podložnosti) ili da je marker J okus u neravno-
teži (str. 132)sbliskopovezanim lokusom podložnosti. Kada se
istražujeasocijacija bolesti, važnoje uzeti u obzir da otkrivanje
suspeklnog lokusa ne znači da jc otkriveni gen jedini uzročnik
boiesti. Dobar prinier jc asocijacija HLA-B27 kod ankiloznog
spondilitisa jer se samo u 1% svih osoba sa HLA-B27 razvija
ankjlozni spondilitis,što znači da mnogi drugi faktori, genetič-
ki faktori i faktori okružei)j3 utičti na pojavti te bolcsti.
Pozitivni rezultati dobijeni ispitivanjima asocijacije zahteva-
ju ponavljanje i u drugim populacijama. Asocijacije su česlo
Iažno pozilivne zbog slojevitosti populacije, tj. populacija sa-
drži odreden broj podgrupa, a roože se desiti da i bolest i alel
pripadaju istoj podgrupi. Poznat je priroer objavljen u studiji
Landera i Schorka, koji su u populaciji San Franciska povezali
HLA-Al s veštinom korišćcnja kineskih štapića. Ta ssocijacija
objašnjena je prostom činjenicom da je HLA-Al mnogo čcšći
kod Kineza nego kod pripadnlka bele rase.
Test neravnoteže transmisije
( T r a n s m i s s i o n d i s e q u i l i b r h i m t e s t )
J edan od načina da se izbegnu problemi zbog slojeviiosti po
pulacije jcstc korišćenje konirola baziranih na porodicama.
T'esl neravnotcže Iransmisije (Transmission Disequi!ibriwn
Test TDT) zahteva skup od Iri člana, aficiranog probanda i
oba roditelja (bez ob2ira na to da li su aficirani). Na primer, za
roditelje koji su hcterozigoti za marker alel koji se ispituje mora
se odrediti koliko se puta taj alel preneo na njihovo aficirano
potomslvo i porcdili s brojem transmisija drugih alela. Pove-
ćana transmisija marker alela može ukazati na asocijaciju, ali
definitivan dokaz da je jedna varijanta alel podložnosti, zahte-
va obimnija funkcionalna ispitivanja.
ISP8TIVAMJ E ASOC!J AC!J E
CEU3KUFH0G GENOMA
U ispilivanjima asocijacija celokupnog genoma istraživači po-
rede cclokupan gcnom između obolelih i kontrola, što daje
bolje rezultate nego kada se ispituje vnrijanta po varijanta.
Stoga se ta nova metoda može koristiti za otkrivanje novih
gcna podložnosti za bolesti. Tehnološke prednosti te metode
omogućavaju simultano testiranje i do 500.000 SNP na jednoj
mikroploči (microarray) (500 I( ,,SNP Čip"). U Velikoj Brita-
niji, Wellcome Tmsl. je finansirao velilci projckat koji sprovodi
•;y ; .
? !0 k
141
Rt3p^)FNSRy;fk\ui:I !f AKTOFŠKO KA5>t EĐ.'VAN_'E
WKU»
—n
nxn: .«,s >i
i acr i^aaBesgm^gg
's ' r ■* ■■• » ♦<■■^’ . -: '
,4- -;..■ / >v" '
«; :. r* a . * v « 2 a « + f '
•S4 c -j ♦ t -f „
•rf. • * **•
% .!>■ ^ I
»
v«1 C
Sfika 9.7
LO siruktura cjena za
glukokinazu. Predstavljene su
r! vrednosti između 84 SNPs
regiona na i 16-kb. Ako r2ima
vrednost 1, to uka2uje na to da
su dva SNP vezana. Postoje dva
bloka LD u genu glukokina2e
(podvučeno crvenim).
Tabela 9.3 IzracUnčivanje koeficijerlta verovatnoće'za
asocijacija so bolesću
Alel 1 Alel 2
Pacijenti a b
Kontrolna grupa c d
Kocficijcnt
vefovamoće
“ a / c : b / d
- ađ / bc
ispitivanja asocijacije ceiokupnog genoma na oko 3.000 osoba
iz kontrolne grupe i 2.000 pacijenata afiđraniSi tubcrkulozoni,
koronarnojji srtanoin bolešću, đijabetcsom tipa 1, đijabetcsom
tipa 2, reumaloiclnim artritisom, Kronovom bolcšću i ulcera-
tivnim koJ itisojn, bipolarnim ))orcmeĆ3jem ili iiipeftenzijoin
(l)ttp://www. wtccc.org.uk).
Međunarodni projekat HapMap
(http://www.hapmap.org)
Pošto je procenjeno da možda ima i do 10 miliona SNP u ge-
nomu čoveka, nmogi SNPs sti u neravnoteži vezanosti (linkage
ilisequitibrium) (str. 132), pa se i zajcdno nasleđuju. Rcgioni
vezanih SNP z.ovtt sc haplotipovi. Pojedinaćan SNP može se
izabrati kao „praliJ ac" ( ta g ) liaplotipa, a naziva se tag SNP.
Međunarođni projekat Hap Map koji urvrduje liaplotipove u
različitim populacijama (tabela 9.4) ilao je i procenu da uku-
pan broj tag SNP iznosi izmedu 300.000 i 600.000, zavisno od
proučavane populacije. To znači <k ispitivanje asocjjacijc u ce-
lokupnom genomu sa o)<o 500.000 tag SNP može posJ užiti ?.a
otkrivanje većine genetslcih varijadja n genomu čoveka. Proje-
kat HapMap će biti pravo bogalslvo jer će omogućiti otkriva-
njc gcnctičkih prcdrspozicija za čestc bolesti kao što su kardi-
ovaskularne bolesti, dijabetes, kancer, autoimunska oboljenja i
psihijatrjjski poremećajj.
Tabela 9.4 Populacije ukljtičene u rneđunard'dni .
projekat Hap Map
Grad / 2emlja Poreklo Analizlranl uzrod
Ibđan, Migerija joruba 30 (po jerion odrasiao i oba
roditelja)
Tckio.Japen jopansko 45 obdbč koje nisu u
biodstvu
Peking, Kina kinesko 45 osd>3 koje nisu u
srodslvu
SAD scvernoevropsko i
zapacJnoevrepsko
30 (po jedan ocJrastao i oba
roditcljo)
ZAKUUCAK
Tcrmin multifaktorsld nastao je <iabi se što bolje opisao mo-
ilel nasledivanja, koji karakleriše veliki broj čestih poremećaja
koji se javljaju u porodid (grupisanje u porodjci), a verovatno
nastaju jjilerakcijom genetičidh faktora i faktora okruženja.
Međutim, genetički pioccsi koji izazivaju te poremečaje još
nisu najbolje objašnjeni. Model pođložnosti/praga trebalo bi
posmatrati samo kao zanimljivu hipotezu, a ne kao dokazanu
naućnu činjenicu.
J straživanja n moleknlarnoj biologiji poćinju da otkriva-
ju nckc mistcrijc mnltifaktorskug nasleđivanja. U proteklih
deset goclina obavljena su brojna ispilivanja na pacijentima i
kontrolnim grupnma i došlo se do vrednih kolekcija DNK, a
u tolcu su i nova ispitivanja. Na primer, u projektu Biobanka u
Vclikoj Britaniji (hUp://www.ukbiobank.ac.uk) biće sakupljeni
DNK uzorci i podaci o zdravlju i načinu života Ijudi, na uzorku
od 500.000 dobrovoJ jaca, starosti izmedu 40 i 69 godina. To ćc
prcdslavljati pravo bogatstvo za naučnike koji će u »ared.uih
20-30 godina nastaviti svoj rad n prončavanju bolcsti kao što
su kancer, srčana oboljenja, đijabetes i Alchajmerova bolesl'.
Naučnici se nadaju da će to nmnogome pomoći da se razvijti
nove i bolje metođe sprečavanja, dijagnosliciranja i lečenja tih
bolcsti.
Usled tehnoioškog razvoja tipizacije SNP, kao i boljeg ra-
2iimevanja genetičkih varijacija istraživanja će u narednom
periodu postati izuzetno zanimljiva, jer će se ti novi pristupi
primenjivati i na poJ igenske bolcsti. U poglavlju 13 izneti su
neki primcri do sada postignutih rczuilata.
J akojegenetički nticaj kod jji n i t ifo klo rski h poremećaja zna-
čajan, ni 11kom slučaju ne treba potceniti istraživanja koja se
odnose na uticaj faktora okruženja na te poremećaje. Na pri-
mer, dokazan jc pozitivan efelcat folne ldseJ ine tt sprečavanju
defckata nervnc cevi.
PREPORUČENA LITERATURA
Bolstein I), Risch N 2003 Discovcring gcnotypcs undcrlying human phc-
notypc5: past succcsses for mcndclian discosc, future appioactscs for
compiex discasc. Naturc Gcnct Suppl 33: 228-237.
Dokazi k o j i p o l vn t u ju do svojstvo srpas/c ćelije omogućPrcpornčcnc slralc-
gije 2« itientijikaciju gcna kod komplcksitih boles/i.
Carison C S, l:J )cile M A, Krugly.ik L. Nickcrson D A 2004 Mapping com-
plex dise.nsc loci in tvholc-gcnomc associnlion studics. Nalure 429:
■J-16- 452.
Koriščcnje osoctjocije celaggenomn za iden/ifikociju poligena.
FalconerD S 1965 The inlicritance uf ti;fbi!ity to cerl oin discases cstimated
irom thc incidencc among relativcs. A nn Hum Gcnct 29: 51 76.
Moticlpcdložnos//pruxa i koko se odnosi među rotlocima nicgu upotrebiti ria
bi se izracimaln hcritabilnost.
Fraser F C 1980 Hvolution of a palatabic multifactorial threshold inodel.
Am JHum Genet 32:796 8)3.
In/eresanlnipredlozi morlela koji objnlnjtivGju multifnk/orsko naslediviinje.
SAŽETAK
® Pojam multifaktorsko nasledivanje primenjuje se na
česte kongenitalne deformacije i stečene poremećaje koji
se ne nasleduju po Mendelovim zakonima. Veruje sc da
li poremećaji nastaju kao posledica interakcije genetič-
kih faktora i faktora okruženja.
@ Vrlo je verovatno da su osobine čovcka, kao što su
visina i inteligencija, koje pokazuju normalnu kontinui-
ranu đistribuciju u opštoj populaciji, posledica aditivnog
uticaja mnogili gena, Ij. poligenskog nasleđivanja.
€« U sldađu s modelom podložnosti/praga kod multi-
faktorskog nasledivanja, genetička suspektnost kao i sus-
pektnost sredine u nckoj populaciji naziva se podložnost
i pokazuje normaJ nu distribucijn. Osolie su aficirane ako
njiJ iova podložnost preJ azi prag krive podložnosti.
Rizici ponavjjanja multifaktorskih poremećaja kod
srodnika zavise od ozbiljnosti bolesti, stcpena srodstva
sa indcks siučajem, broja aficiranih bliskiJ 'i rodaka i ako
je viša učcstalost kod jednog pola, zavise od pola indeks
sltičaja.
j fe-- Heritabilnost jc mcra udela genetičkc varijanse u
| ukupnoj varijansi osobine ili bolesti.
© Lokusi koji učcstvuju u podložnosti za inultifaktor-
ski porcmećaj mogu sc otki iti: a) ispitivanjem asocijacije
boiesti s varijantama gena kandidata, b) analizom veza-
nosti koja, na primer, istražuje hromozomske regione
koje stt od istog prelka nasledili aficirani parovi braće i
scstara i c) proučavanjcm asocijacije cclog gcnoma da bi
se uporedile genctičJ ce varijante ukupnog genoma tt veJ i-
i J dm istraživanjima koja obuhvataju obolele- kontrole.
P W ? ; - . 5 J t m
v ; : :;: ; ;
E?'-^ "? ~'~/ ^^žVjv i, 7~" • -' ' *„' • , ’
M K M l j H K r ^ m m I m M m
•i'-••v*‘\ •-ViU'i.-,...,v.-i'-.; ; ...: , * "* , p - y ^ i ' f r •.".' •. . \ > i j s - - •.« — t . ^r ^. •.•..' ~.:i. ■*■..., ■. . - •.- 'T , . •, <_ ; : r. ,±-'::<,' ; rZ- ■■■_.--;
p ; « l * ^ » » e r ' t t l i i i s r . * i « * i S ^ ' ; # s « s r t i ^ ' , « * » »
M 6 s
145
POGLAVLJ E
v'
Hr omozomsk e aberaci j e
Tokom 1956. godine razvijene su pon7.(iane tehnike za ?.nali-
zii htomozoma, što je ubrzo dovelo do otkrića da je jedan broj
odranije poznatih patološlcih stanja prouzrokovan abnormalniln
brojem liromozoma. U roku od tri gođinc otkriveni su iizroci
Downovogsindroma (47, XX/XY>+21), KJ inefeiterovog sindio-
ina (47,XXy) iTurnerovogsindi-onia (45, X). Vrlo brzo otlaive-
ni su i drugi sindromi sa trizomijom autozoma i tokom sledećih
godina je opisano više multiplih inallbnuacionih sindroina ti
kojima je postojao višak iii manjak hromczomskog malerijala.
Do danasje u laboratorijskim bazamn podataka registrova-
no najmanje 20.000 hroinozoinskih aberacija. Ako se posma-
traju svaki 7.asebc, vcćina tih poremećaja |e izuzetno rctka, aii
uzcti zajedno imaju značajan udeo u moibidiletu i moi taiitftu
čoveka. Horomozomske aberacije su uzrok velikog broja spon-
tanih pobačaja i invaliditeta kod dece, a u genezi većeg broja
maligniteta, kako u dećijem tako i u odrasJ om dobu, učesU'uju
siečene - somatske aberacije hromozomo.
U poglavlju 3 opisani su osnovni principi strukhrre i funkci-
je hromozoma. Detaljno je objašnjcno i ponašanje hromozoma
tokom ćelijslic dcobe, zaiedno sa tcorijsldm razmatranjcm pri-
rodc hromozomskih aberacija i načinima na koje mogu da na-
slantt i da se prenose u porodici. U ovom pogJ avlju razmatraju
sc niedicinski aspekli i obradtiju specifični sindromi izazvani
hromozomskim aberacijaina.
Značajno jc da i medu najpoznatijim aneiiplodnitn sindromi-
ma takode postoji vcliki proccnal spontanih prekida trudnoće
(tabela 18.3). To može da se ilustruje poredenjcm incidencc
slanja kao što je Downov sindrom u vrcme uzimanja uzorka
horiooskih r.upica (11-12 nedelja), amniocentczc (16 ncdcJ ja)
i na porodaju (slika 18.1).
DOWWOV SINDROM (TRJZOMIJA 21)
Ovo stanje je nazvano po dr Langdonu Dovmu, koji ga je prvi
opjsao ii Slikama kliničkih slučajeva Londonskc bolnice, 1866.
gođine. Hromozomska osnova Downovog sindroma nije bila
poznatasvedo 1959.godine.kadasujeotkrili Lejeunei njego-
vi saradnici u Parizu.
Incidenca
Ukupna inddenca na rođenju, korigovana usled sve većeg uli-
caja prcnatainog si<rininga, u Velikoj Britaniji u kojoj se vodi
nacionalni registar za to stanje, iznosi približno 1 na 1000. U
SAD, incidenca na rodenjn je nedavnoprocenjena na 1:800. U
Velikoj Britaniji približno 60% slučajcva Downovog sindroma
otkrije se prenatalno. Postoji izražena korejacija izmcđli pojave
Downovogsinciroina i starosti majke. (tabela 18.4).
!INCjDENCA HROMOZOIVISKIH ABERACUA
Hromozomske aberacije postojc kcd najmanje 10% svih sper-
niatnzoida i 25% zrelih oocita. Izmedu 15 i 25% svih potvr-
denih trudnoća završava se spontanim j^obačajcm, a daleko jc
veći bvoj zigota i cmbriona l<oji su toliko abnormalni da nijc
moguće da prcžive duže od nekoJ iko dana poslc oplodenja.
Hromozomskc aberacijc su prisutnc kod pribJ ižno 50% spon-
tanih pobačaja (tabela 18.1), a incidenca hromozomskih abera-
cija kod morfološki normalnih embriona iznosi oko 20%. Ova
zapažanja navode na zakJ jučak da su hroinozomske aberacije
uzrok prckidn vrJ o velilcog procenta trudnoća.
Od momcnla oplodenja pa nadalje incidenca hromozom-
skih abcracija bi"zo pada. Kod živorodene dece incidenca izno-
si 0,5-1%, dok je kod mrtvorodene tlece mnogo veća i iznosi
cVo 5%. U labeli 18.2 prikazane su vrednosti incidenceza neke
b/omozomskc abnormalnosti uvvrdene kod živorodene dece.
Kliničke karakteristike
Kiinićke karakteristike su prikazane u okviru 18.1. Najčešći
nalaz u periodu novorođenčela ie teška hipolonijn. Karakteri-
stičan izgled J ica, podignut spoljni ugao oka, inale ušne škoijke
i protruzija jezika (siike 18.2 i 18.3), odmah izaziva sumnju na
ovti dijagnozu, iako kod sasvim malih i!i nedonesenih beba cve
odlike nc morajn da budu odmah uočljive. Kod blizu 50% dece
sa Doivnovim sindromom vidi se saroo jedna pcprećna brazda
na dlanu (slika 18.4), dok sc kod opšte populacije to vida samo
kod 2--3% osoba. Kongenitalne anomalijc srca postoje kod oko
•10-50% beba sa Downovim sindiomom, a najčešće sejavljaju
atrioventrikularni kanai, ventrikularni septalni defekti ductus
arteriasus persistens.
Razvoj bolesti
IntelekUialne sposobnosti obolele dece variraju, pri čemu sc 1Q
kreće izmedu 25 i 75. Prosečan I Q mladih odraslih osoba jc oko
Aberacija lncidenca(%l
Trizomija.1 2
Trižomija16 15
Trižpmija 18 3
. frizomija 21 . • S
Trizomije, druge 25
. ^o.rozomija X ■, ... ?.0.
Triplcidija ' 15
tetraplordija 5
Druge io
.Tabf la .n( i.dĆMu j htifn'.o?
i ' i ’ n p v g i ć S e r i i . n
i.niskiii riberqć.;ja kod.
Abnormnlnost incidenca na 10 000
rooenja
Autozomni hromozomi
Trizcmija 13
2
Trizomija 18 3
Trl7omlje21 15
Polni hromozomi - žene
. 45,X 1-2
47, XXX
10
Polni hromozomi - muškarci
47,XXY
10
47,XYY 10
Druge nebalansirane preraspodole 10
Balansirane jDreraspodele 30
Ukupno.
90
.Tabela.18:3 Sp ■:
'^n a r S r n a 7'.. ■ 7; ''
:■::::. : ;■:•t n 1- ićiM i .
Poremećaj Procenat pobačaja (%)
Tri20mija 13 95
Trizoriiija 18 95
Trizomija 21 80
Monozomija X 98
— ------ Amniocenteza /
60- ™“- “— Pprpđaju , . 7 :
o termina /
o /
u 40- / . /
u / / /
c / / /
^ - / y f
~ 20
°34 36 38" To 42 44 -!6
80]---------- --------- — ----- ---------------------------------------- — |
Starost majke Igodine)
Slika 18.1
Približna inridenca trteomije 21 u vreme analfee liorionskih resica
(CVS) (11-12. nedelja), amniocenteze (16. neđelja) i porcđaja.
'lxxlGti iz: llonk E 6. Ooss P K Jackson l, Pergament t, Dramboti B.
1908 MatemaiAge-specific rates of47+21 and cther cytogenetic
obnormolities (liagnosecl in the first trimester of pregnoncy in
chorionic viilus bicpsy specimens. AmJ. Ilum Genet 42:797-807;
iCuckieHS, WoldNJ, ThompsonSG. 1987Estimatinga womans
risk o! having o pregnonc.y associated ivith Oovvn syndrome using
her oge and serum olpho-fetoprotein level. Br J Obstet Gynaecol 9't:
387-402)
4CM5. Sođjalno ponašanje jc relativno dobro razvijeno i ve-
ćina dece sa Downovim sindromom je srećna j vrlo osećajna.
Visina odrasiih se kreće oko 150 cm. Ukoiiko ne postoje teš-
ke sreane anomalije koje u 15-20% slućajeva dovode do ranog
smrtnog ishoda, može se oćekivati prosećna dužina života od
50 60 godina. U kasnijcm periodu iivota kod većijie oboieli!)
se rnzvije Aizheimerova bolest, verovatno zbog „doznog" efeklf.
gena, pošlo se genski lokus za protein prekursor amiloida nala/.i
na hrojnozomu 21. 2a taj gen je pozi’.ato đa ućeslvuje u nekim
familijornim slućajevima Aizheimerove bolesti (str. 229).
Citogenetičke odlike
Citogcnetićki na]a2i kod I)ownovog sindroma sn navedeni u
tabeli 18.5. U slućajcvima nastalim usled J dasićne Irizomije
hromozoma 21, dodatni hromozom je u više od 90% shića-
jeva majčinog porekla, a sUidijc DNK pokazale su da je naj-
ćcšći uzrok nerazdvajanje u mcjozi i oogeneze. Robertsonova
transiokacija (str. <S9) je odgovorna za pribiižno 4% siučajeva
Downovog sindroma, od lcojih jc kod približno jcdnc trećine
ntvrdcno Ha je nosilac I ranslckadje iedan od roditeija. Knd
dece sa mozaicizmom klinička slika je obično bJ aža nego kod
punog sindroma.
Uložen jc veiiki Ij-ud da se ulvrdi koreladja kJ iničkih karak-
tcristika Downovog sindroma sa I rizojnijom speciličnih rcgi-
ona na hromozomn 21, proučavanjcm dece kod koje je utvr-
đena parcijalna trizomija različitih regiona. Postoji jnogućnosl
da je u pjtanju „kritični j-cgion za Downov sindrom" na dfc-
talnom delu dugog kj-aka (21q22), poŠto deca sa I rizomijoni
M pI=.18 4 ln i |
n^taro J rma^'T
Starost majke na poro
(godme)'
Saju Incideiica boivnovpa •
smdroma
' :.l ria.1500. •. ••• ’ • ••'
25- - " ' ••• ! na 13S0 '
30 v ; ' • ; .1 na900
35 -- ' j na4oo '• • : :p-
"36 ' l:na300.. ■• .
.37 . •: 'i/na 250 : 4 '. , .
38 '- ■-'•V-' ■ 1(i a 200 '
.39 InalŠO
40 . InalOO,.
41 1na 85 , ■'; -: .
-!2 . 1na 65
43. 1 na 50
44 1 na 40
45 1 na 30
AdaptiranoizCuckie HS, Wald N J, Thompson S G. 1087 Estimating
a womans risk of having a piegnanc)' associated with Oown
syndiome using her age and sei um alpha-fetoprotein level. Br J !
. obstet Gynaecol 94:387- 402)
Gkvir 18.1 Česti nalazi kod Downovog sindroma
Movcrođenče'
HipDtpsiija, pospnnost, vrami riobor
Kraniofacijalni
Eiohicefalija, epikanlustii nobori, piotru?ija jo?ikn, malc uši, palpcbralni
<xvnri isknšeni naviše,
Ekstremiteti
Samojedna poprcčna bra7da na dlanu, kratka srednja falanqa rnslcfi
fjrsta, velik ra2mak između palcd i drugoij pisla na itopjlu
Kardiovaskularni
Airijalni i ventrukularni septalni dcfckt, atiiovemrikularni kanal,
P(M2istirajući duktus arleriozus.
Drugo
Atrezijn anusa, atrC2ija duodenumo, Hirschprungova bo'cst, nizak stas,
siiđbizam
ovog rcgiona često iniaju lcarakteristike iica koje su tipične za
Dovvnov siiiđioiii. Hromozom 21 je hromozoni siromašan ge-
nimjt kod kojeg je odnos AT prema CG nizovbna veoma vjsok
(slr. 35). J edina koreiacija genotipa i fcnoiipa u tri2omiji hro-
mozonia 21 koja je do sacla zadovoljavajuće objašnjena jeste vi-
sobi incidcnca Alzheimerove bolesfi, koja sc pripistije doznom
rfefe.rugena za prolein prekursor amiloida.
Slika 18.2
Dcie sa Dov/novim sinciromorn
Siika 13.3
l/gled očiju i nosnog mosta kcd detPtn sa Downovim shdromom
na kome se vide izdignut spoljni ugao oka, Brushfieldove t.ičke i
obostrsni epiksntusni nabori.
Slika 78.4
Sake odrasle osobe <aDownovim sindromom. Zapazite samo
jedan poprečni nabor na dlanti leve ruke i kratak, iskrivljen peti
prsr obostrano.
SiIŠ§
Aberacija ’ učest'alo
p |r"
M
’M
i
-
|||§ i|||§
'  c/r'?.Aj}z: V: r :.' • * . ' V •
.Tra nsJokaQij0^
1
. .*... .
•Moži’ićirpni
Rizikza ponovnu pojavu u porodici,
tj. rizik rekurentnosti
Kod J dasičnc trizomije hromozoma 21 rizik za rckurcntnos!
povezan je sa' godinama majkc i obično iznosi od 1na 200 do
1 na J 00. Iste vrednosti važe i za slnčajevc translokacije, ukoli-
ko nijedan od roditelja nije nosilac. U slučajevima familijarne
Iranslokacije, rizik za ponovnu pojavu Dovvnovog sindroma u
potomstvu iznosi 1-3% ukoliko je nosilac otac, odnosno 10-
15% ukoliko jc nosilac majka. I zuzetak je veoma rctka translo-
kacija 21q21<], kod koje je rizik stoprocentan (str 51).
PrenataJ na dijagnoza Dovvnovog simlroma možc da se po-
stavi na osnovu analizc horionsldh čupica ili kuiturc amnion-
skih čelija. Uvedcni su prenatalni skrining programi zasnovani
na takozvanim „trostrukim" („tripl") i „četvorostruldm" testo-
vima majčirsog seruma, koji se rade u 16. nedeiji trudnoče (str.
318).
PATAUOV SIMDROM (TRIZOMIJA 13)
I EDV/ARDSOV SINDROM (TRIZOMUA 10)
Ova vrlo ozbiljna stanja prvi put su opisana 1S60. godinc i
dele više zajedničldh karskteristika (slikc 18.5 i 18 6). Kod oba
sindioma inciđcnca iznosi približno 1na 5.000, a prognoza je
veoma loša, jer vcčina zahvačcne dece umire u prvim danima
ili prvim nedeljnma života. U retkijn siućajevima dugotrajni-
jeg preživljavanja, postoje velike teškoće u učcnju. U naimanje
90% slučajeva viđaju se srčane manc.
I-I romozomskom nnalizom obično se otkriva klasična trizo-
mija. Kod oba poremećaja postoji povczanost izmcdu inciden-
ce i godina slarosli majke, a prekobrojni hromozom je kod oba
sindroma najčešče majčinog porekla (vidi tabelu 5.5 str. 48).
Približno 10% slučajeva je izazvano mozaicizmom ili ncbalan-
siranom preraspodclom, a kod Patauovog sindroma najčešća
jc Robcrlsonova transiokacija.
DELECiJ A HROIViOZOMA \
M!KROD£LECiONi SiNDROfi/li
Mikroskopski vidljive delecije terminalnih delova hromozojna
4 i 5 izazivaju Wolf-Hirschhornov sindrom ('lp-), odnosno
cri-du-ćhal sinrlrom (5p-). Kod oba stanja postoje velike tcško-
će vi učcnju, ćesto udružcnc sa slabim napredovanjcm detcta.
Kiinička siika jc vcoma varijabilna, naročito kod Wolf Hirsch-
liornov'og sindroma, a korelacija fenotipa sa gtibitkom hromo-
zomskog materijnla, koji je precizno određen niolekulnrnom
Sliko 13.5
Izgled iica deieta s j trizomijoin 21, gde se vidi težak bilateralni
rascep gornje usne i nepca.
anslizom, prilićrio je slaba. Cri-du-chni (mačiji piač) sindrom
je dobio nazivpreina karakterističnom plaču oboieiognovoro-
denčeta koji podscća na mjaukanjc mačke i nastaje zbog slabo
rnz.vijenog larinksa. Obn stanja su veoma retka, sa proceilje-
nom incidencom od I na 50.000 rodenja. Kod neke dece sa
kliničkim odlikama jednog od ova dva sinđroma, kod kojih su
hromozomi naizgled nonnalni, često može da se otkrije prisu-
stvo vrlo malih dclccija I luorcscentnom hibridizacijom in situ
(FISII) (str. 34), korišćenjem Iokus-specifičnih DNK proba za
4p odnosno Sp (siika 18.9).
Mikrodelecije
Kombinovanjem tehnike trakn visoke rezclucije u prometafazi
(str. 33) i fluorescentne hibridizacije in situ (FISl-I), utvrdeno
je da je više do tada nerazjašnjenih sindroma zapravo izazvano
submikroskopskim, Ij. „mikro” delccijama. Nckc od tih nii-
lo'odelecija predstavljaju gubitak od samo nekoliko gena koji
se nalaze na susednim lokusima, što za posledicu ima pojavti
koja sc naziva „sinđrom susednih genn". Na primer, opisano jc
nekoliko dečaka sa Duche.ncovom ini.šićnom dislrofijom koji
su iniali i druge poremcćaje vezane z:i hroniozom X, kao šio
su pigmenlna relinopatija i deficit glicerol kinaze. Zna ss da
su lokiusi za ove poremećaje vrlo blizti lokusa za Duchensovii
mišičnu distrofiju nn Xp21.
Slika 13.8
l.ice civogoclišnjeg deieia sa sinđromom criduchat
Siika 18.6
Novcrodenče sa triiomijom 18. Obratite pažnju na iitakriLil
potiljak i čvrstostegnute šake.
; ' p'- -   ■ •
v , % •■.
. ' . •' eSe   $ ■ .
• . - jyt"
£f. ' •#? ' • ' .>•
t.y   f‘. •
■^V ^- -.• - 0 ' ;•:.
•** llpft ■ ■
. - # f ^ : s i - » c > ; ■
•‘ j f c * JL. %
• ->cr?x • •• p. .. •
• ' • f t - ' . ’ s- ' ^ >"
•. --. ‘ •:. ’J * ~:?r.*»v. , . ;
•  ' > . " . ’ - % & : :  ’ .
w «. y . <
S«-ca 18.7
Deš? sa delecijom 4p - VVolf-Hitschornov sindrotn
Slika 18.9
Fluorescentna hibridizađja in situ (f ISHJ na kojoj se vidi da lokus-
specifična proba za hromozom 4p mje uspela da hibridizuje
so jeđnim hrornozomom 4kod detera sa Wolf-Hirschornovim
5indromom, Žuta proba deluje kao markerza centromeru na
svakoin hromozomu broj 4. (Ljubaznošću Nigela Smitha,City
Hospital, Nottingham.)
Kod nekih drugih raikrodelecionih sindroma smatra se da
je zahvaćen veći broj lokusa. Primeri su dati 11labeJ i J 8.6. Čok
i zajedno posmatrana, ova stanja su retka. Ipak, sa ra?,vojcin
mikromatrične komparativne genomskc hibridizacije (str. 37)
doiazi se do otkrića da su mikroddccioni, a verovatno i mikro-
duplikacioni sindromi mnogo češći nego žto se misIiJ o, uaroči-
to u slučajevima idiopatske mcnlalne retardacije. Tako rczultati
nedsvnih analiza u kojima jekoriščena ova rnetoda ukazuju da
su submikroskopskc hromozoniske abnornialnosti uzrok naj-
manje 10% slučajeva idiopatskc mcntalne retardacije. Do sada
je opisan velik broj malformacionih sindroma za koje uzrok
nije poznat (str. 251), ali je sigtirno da će se za ncke od njih
ispostaviti da su izazvani milvodclccijom ili duplikacijom.
Neki mikrodelecioni sindromi
Retinoblastom
Prvi korak ka otkrivanju lokacije gena za retinoblastom bilo
jc otkriće <ia blizu 5% dece sa retinoblastomom ima i drugc
poremećaje, uključujući i tcškoće sa učenjem. Kod nekih je
identifikovana konstitttciona intersticijalna delecija regiona na
dugom kraku hromozoma 13. Najmanji region preklapanja je
bio I 3ql'l, za koga se kasnije pokazalu da je loktis za nasledni
oblik retinoblastoma. Ovo otkriće je dovelo do kloniranja gena
i identifikacije gcnskog produkta (slr. 202).
Wilmsov tumor
Neka dcca kod kojc sc javio redak embrionski tumor poznat
kao \Viimsov tmnor (hipernefrom) imaju je i aniridiju (nc-
dostatak duiicc, slika 18.11), nrogenitalne maiformađje i us-
poren rast i razvoj. Ova kombinacija nalaza naziva se WAGR
(Wilms, aniridia, genito-urinal, rctardntion) sindrom. Citogc-
nctičkom anolizom kod ove dece otkrivena je intcrsticijalna
delecija lcratkog kraka hromozoma 11, ii regionu i ip 13 (slika
18.10). Molckularnim analizama jc identifikovano nekoliko
gena u olcvirit ove delecije. Gubitak jednog od njih, PAX6,
uzrok je aniridije. Gubitak drngog gena, poznatog kao WTl
izaiiva Wilinsov tumor (vidi i gubitak imprintinga i Wi!msov
lumor - str. 206). Na osnovu ovih saznanja sada možc da sc
predvidi dali kod deteta sa novodijagnostikovanom delecijom
11p 13 postoji veliki rizik za nastanak Wifmsovog ttsmora. To
se postiže primenom fluorescentne hibridizacije in situ (FISH),
korišćenjem WTI kao lokus-specifične probe. Pri tom neus-
peh hibridizacijc WT1 na mestu delecije ukazujc na visok rizik
za nastanak Wilmsovog tumora.
Važno je napomemiti da su se genelski aspekli Wilmsovog
lumora, za razliku od retinoblastoma, pokazali izuzetno slo-
ženim i ukJ jučuju nekoiiko različitih autozomnih lokusa. U
svakom slučaju, navedena otkrića, zasnovana na studijama
mikrodeiecionih sinilroma bila su od izuzetne važnosti u pro-
cesu izolovanja gena koji su odgovorni za ta dva embrionska
tumora.-
Angelmanov i Pmder-Willijev sindrom
Nedavna otkrića u vezi sa ovim poremcćajima izazvala su
vđiki inleres. Kod dece sa Angelmanovim sindroinom (sJ ika
7.23, slr. 118) lipičnc kliničke karakteristike.Sn smeh koji nije u
skladu sa situacijom, konvulzije, slaba koordinacija (ataksija) i
leškoče u učenju. Decasa Prader-Willijevim sindroniom (slika
7.21, str. 117) su i; ranom dctinjslvu izuzetno mlitava (J iipoto-
nično) i ispoljavaju izražcnu gojaznost, a u kasnijim godinama
uočavaju se bjage do umerene teškoće u učenjtt. Kod velikog
procenta dece sa ovim poremećajiina pronadena je mikrodc-
lecija koja zahvata proksimalni deo dugog kraka hromozomr,
15 (I 5ql M 3).
Sađa sc zna da će se Prađer~Willijev sindrom javiti kod deie-
ta ako naslanc đelecija de novo, na hromozomu 15 nasledenom
ođ oca. Nnsnjirot tome, delecija islog regiona hromozoma 15,
ali nasleđenog od majke, izaziva Angclmanov sindrom. Usia-
novljcno je da posioje i slučajevi ovih sindroma bez delccije i
da je njihov čest uzrok uniparentalna dizomija (slr. 135), jJii
čemu kod Angelmanovog sindroma oba hrornozoma potiću
od oca, a kod Prader-VVillijevogsindroma, oba hromozoma su
poreklom od majke. Znači da nedosfatak lcritičnog rcgiona na
očevom hromozomu 15 izaziva Prader-Willijcv sindrom, agu-
bitak idenličnog ili sličnog regiona na malernalno nasledenoni
hromozonnt 15 izazivu Angelmanov sindrom. Ova zapažanja
su osnova za koncepl iniprinUnga (slika 7.22, str. 17) i iltislruju
kolika je uloga lazvoja novih lchnologija udruženih sa Idinič-
kim zapažanjima n identifikaciji novih gcnetskih mehanizama
koji lcže u osnovi poremećaja.
DiGeorgeov / Sedlačkove /’Velokardiofacijaln i
sindrom
DiGcorgeov sindrom se vida kod jednog na približno 'i.OOO
novorođcne dece, obično se javlja sporadično i karaklerišc
se visokom incidencom srČanih malformacija koje nnroćilo
često zahvataju i/.lazne strukture srca i udružene su sa h;?0"
plazijom timusa i paralireoidnih žlezda. Molekularne analize i
m m a s m
- :ŠiHaro.Jp:.' .Hr^možom . : ^
DeiecionilpBG
i
Wii;isf".s6y.v: . '
. 1 .■ - :•
’ 'fi .
; i v : :  V, ,'
- ' v ' i :..: ' ■•: '. V '- .‘-V- ■--■■•
Pra d e r^Wi 11ijev <
15
Rubenstein~Taybijev 16
Millej-Diekerov 17
Smith-Mageni.sov 17
DiGeorg60v/Velf>kardiofacijalni 22
WAGR - Wilmsov tumor, Aniridija, Genitourinarne nuiiformadje,
Retardacija (zaosTajanje) rasia i rnzvoja
* ? •/ ; ’ . :
fš'. ' ^
i : yal .4’ ^u L -
* y:,'J^P '
ifhf >» ’
•: ... •
Sfifco 1S.10
A. Napreparatu meiafaznih hroniozorna se vidi par hromo2oma broj 11(strelice). Na hromozomu obeleženom jednom strelicom
postoji intersticijelna delccija u kratkom kraku.Videti slike 18.11i 18.17. (I.jubaznošću Meg Heath, City Hospital, Mottingham).
B. riuorescentna hibridizacija insitu (FISH) pokszuje neuspch PAX6lokusspecifične prohe (crveno) da hibridrzuje sa deletiranim
hiomozomom broj-11prikazanim na (A), kod deteta sa WAGR sindromom. 7elena proba je marker za centromeru ns svakom
hromozomu broj 11. (Ljubaznošču dr J ohna Crolla, Sali2buiy i dr Veronice van Heynigen, fdinburgh).
Siika 18.11
Aniiidija ustanovljena na rutinskom pregledu novorodenčeta, kod
bebe sa delecijom 11p 13.
fluorcscentna J iibridizacija irt silu (I:ISH) pokazale sti da je ve-
ćina slučajeva, ako ne i svi, izazvana mikrodelecijom na prok-
simalnom đelu dugog kiaka hromozoma 22 (22ql 1.2). Dr Eva
S'. 'llačkova iz Pragn opisaln ie veliku seriju dece sa kongeni-
talnokratkim nepccm 1955. godine, lOgodina pre DiCieorg.i,
i njeni pacijenti su očigledno isnali isto stanje. Shprintzen je
opisao sličan fenotip sa malformacijama srca, rasccpom nepca
! prepoznatljivim izrazom lica, koji sc sada obično naziva velo-
kardiofacijalni sindrom. Zbog konfuznosti eponimnih naziva
i drugih termina koji su se godinama koristili za označavanje
ovog poremećaja, sada jc u najširoj upotrcbi naziv „sindrom
delecije 22<jll“ (iako sc dclctirani DNK scgment na moteku-
lzmom nivou i dalje naziva DiGeorgeov krilićni rcgion). SJika
18.12 prikazuje iigled osobe sa đeieđjom 22cjl I >i različitom
životnom dobu. Pošto je ovo najčešći roikrodelecioni sindrom
on jc i najintenzivnijc istraživan. Sindrom ima varijabilne ka-
rakteristike i kod velikog broja obolelih osoba sposobnost rc-
produkcije je očnvana, tako da se u nekJ jnporođicama ovosta-
njeponaša prcmaautozomnodominantnom tipu nasledivanja.
Delecija veličine Iri rncgabaze nastaje zato što ovaj mali region
genoma ograničavaju dve identične sckvencc DNK poznate
kao ponovci sa malim brojem kopija. Inače, ovaj tip ponovaka
se često nalazi u gcnomu. U mejozi može da dode do poreme-
ćaja n sinapsiranjti hromozoma, tako da se nishodna seJ cvcnca
DNK jednog homologa povcžc sa usliodnom sclcvcncom dru-
gog. Nakon rekombinađjc između ove dve selcvencc koje ogra-
ničavaju DiGeorgeov kritižni region, dolazi do deJ ecije tri me-
gabaze na jcdnom I iromozomu 22. Nedavno jc ustanovjjeuo
da mnoge fenotipske karakteri.stike mogu da budu posledica
haploinsuficijencije za l'BKl gen.
Osobe kod kojih se djjagnostikuje ovo stanje treba klinićki
ispitati da bi se utvrdile eventualne malfonnacije srca, mogu-
će anoinalijc bubrcga (najbolje ehotomografijom), status kal-
cijuina i paratircoidnih žlezda i inninska funkcija. Približno
FAT5 (PAX6)|
Delecija 22ql 1(DiGeorge-Sedlačkova-velokafdiofacijalni sindrom). A. Beba. B. Malo dete. C. Starije dete. D. Istaosoba kao (C) u ćo'oi od
49 godina.
Sl i ka 18.12
polovina obolelih je niskog rasta, a kocl inanjeg broja postoji
parcijalni deficjl hormona rasla. Kođ ?.načajnog broja (oko
25%) u loku života mogu da se jave cpizodc sličnc šizofreniji.
Duplikacija 22q 11
U ra'/.matranju inelianizama koji clovode do sindroma delecije
22qll (na primer, napred iznelog pogrešnog sparivanja po-
268 novaka sa malim brojem ko]j|ja koji oivičavajn 3-mej>aba7.ni
rcgion u mcjozi), možc sc logično pi’ctpostavili dn ćc gameti
koji su duplicirani za ovaj stibmikroskopski segment DNK bill
prisutni u jednakom broju kao i oni sa deledjom i tla postoji
veći broj osoba sa duplikar.ijom trake 22.11.2. I nleresaiilao ie
da su pođaci o Idiničkim odlikama koje postoje kod osoba sa
ovom duplikacijom počcli da pristižu tek ncdavno. Verovafno
j edajeova duplikacija prilično čestapojava, ali j u je nemoaiiće
olkrili sve dok kliničar ne zatraži od laboratorije da izviši tesl
lluorcsce.nlne bibridizacije in situ (PISH) za region 22rii i. 2.
Haravno, lo ćc se dogoiliti samo ukoiiko lekar posumnja da
je za stanjc pacijenta odgovoran i ovnj region. Stoga je goto-
vo sigurao da je do sada duplikacija 22ql 1.2 dijagnostikovana
samo kod vcoma malog broja postojećih slučajcva.
Očigledno je da ne postoje konzistentne fenotipskc karaktc-
ristike koje su izazvane ovom duplikacijom. Nelci slučajevi liče
na fenotip koji nastaje kod delecije 22ql 1.1, ali večina izveštaja
ističe naglašenu varijabiluost karakteristika. Problemi se krcću
oil izolovanih blagih teškoća tt učenju, pa sve do mulliplih ab-
normalnosti sa nespecifičnim dismorfičnini karakteristikama,
kongcnilalnim srčanim manama, rascepojh nepca, glnvoćoin i
postanlalnim zaostajanjem u raslu.
Williamsov sindrom
Ovaj sindrom je izazvan mikrodelccijom na dugom kraku
hiomozonm 7, u regionu 7ql ), a dijagnoza se može polvrdili
tehnikom fltiorescentne hibridizacije in situ (FISH). Kliničkc
karaktcristike ovog fcnotipa prvi je opisao Williams 1961. go-
dine, a kasnije ih jc proširio Beuren (zato se ponekad ovo sta-
nje naziva Williams-8curenov sindrom). Česte su anomalije
velikih krvnili sudova, liaiočito supravalvularna stenoza aorfe
i pulmonajne artcrije i prolazns hiperkalceinija u detinjstni,
koja ponekad niožc da perzistira i u odraslom dobu. Haplo-
insuficijcncija na 7ql l dovodi do gubitka jcdne kopije gena
koji kodira elaslin, komponentu vezivjiog tkiva zidova krvnih
sudova. To je verovatno ključni faktor koji izaziv3 supravalvu-
larmi stenozu aorte i vaskularjie probleme lcoji su česti u ka-
snijcm pcriodu života. Pacijenti imaju karakterističan izgled,
sa punom donjom usnom i spuštenim ramenima. Ponažanje
je takode karakterislično. I zuzctno su veseli i komunikativni u
detinjslvu (t/.v. „koklel parti" naćin ponašanja), ali kao odrasli
poslaju povučeni i oselljivi. Obavezno je inteJ eklualno zaosta
janje, koje može da ide do nesposobnosti za samostalan život.
Većina nije sjjosobna za reprodukdjn, inko je bilo slučajeva
prenošcnja siildroma sa roditeljn na decu.
Smith-Magenisov sindrom
0\'aj niikrodelecioni sindrom izazvan je gubitkom hromo-
zomskog malerijala na J 7pl 1.22. Aberacija često može da se
uoći i standardnom citogeneličkom analizom na kvalitetnim
hromozomsJ dm garnilurama. U velikom broju slučajeva me-
hanizam delecijeje, kao i kod DiGeorgcovog sindroma, hoino-
loga rekombinacija između ponovaka sa malim brojem kopi-
ja koji ograničavajn rcgion. l:cnotipskc ođlike nisu preterano
karakicrislične (slika 18.14), ali kod jedne trećine obolelih
postojc kongenitalne srčane anojnalije, kod višc od polovinc
u poznom dclinjslvu javlja se skolioza, a kod oko dve trcći-
ne oštećcnje sluha. Sindrom se najlakše prcpoznaje na osnovu
karakterističnog ponašanja: kao dcca ispoljavaju sklonost ka
sai'oopovredivanju (udarnju glavom o zid, čtipaju nokte, uvla-
ce predmete u telesne otvore), trajno poremećenom obrascu
spavanja, i knrakterisličnorii „grljenju samog sebe". l'o praviJ ti
pi-'toji i određeni stepen leškoća u učenju. l-’oremećaji spava-
njačeslo reagujn na primenu melatonina.
Delecioni lp36sindrom
Poboljšanje citogenetičkih tehnika i korišćenje fluorescemne
hibriđizađje in situ (FISH) omogućilo je identifikaciju i karak-
terizaciju još nekih retkih mikrodelecionih sindroma. jedan od
njih koji je otkriven 1990. godinc je delecioni lp36 sindrom.
Njegove karakteristike su hipotonija, jnikrocefalija, usporen
rast, izražene teškoće u učenjti, cpilepsija (ukJ jnčujući i infan-
lilnc spazmc), hipoplazija srednjeg predela lica i karakleristične
ravne obrve nad očima kojc su nešto dublje postavljene (slika
18.15).
MULTITELOIVIERNE PROBE
ITEŠKOĆE U UČENJU
Praktična primena fluorescentne hibridizadje in silu (FJ SH)
značajno je unaprcdena dobijanjem seta subtelomcrnih proba
za sve luomozome. Njihovo korišćcnje u ispifivanjima ncspe-
ciiičnih teškoća n učcnju, sa ilibezdismorfičnihkarakteristikn,
postalo je rutina, naročito u slučajevima sa po7,itivnom poro-
dičnom anamnezom za slične problemc, čiji obrazac se može
objasniti segregacijom balansiranih i itebalansiranih Oblilca re-
cipročnih transjokacija (str. 47). Objašnjcnje je zasnovano na
zapažanju da su najvitalnijc nebalansirane translokacije onc
koje su male i zahvataju lerminalnc (lclomcrine) segmenle
hromozoma. Utvjdeno je da se abnormalnosli nalazc kod pri-
bližno 5% analiziranih slučajcva, iako jckod ozbiljnih teškoća
u učenjn taj broj ncšlo veći. Oko polovina pozilivnih siučajeva
je nastala clc nnvo, dok ostatak predstavljaju fatnilijarne forme.
Poz.ilivni nalazisu naročito značajni kod familijamih oblikajer
omogućavaju identifikaciju balansiranog nosioca. Teiomerne
probe fluorescentne hibridizacije in situ se sada zanienjuju leh-
nikoin koja je zasnovana na lančanoj reakciji polimerazacije
(PCR) i naziva se mullipla amplifikacija proba zavisna od J iga-
cije (MLPA) - (str. 67). Ova analiza je jednoslavnija za izvođe-
nje i uzima manjc vreiliena, ali njome nije niogućc otkrivanje
balansirane translokacije.
TRiPLOIDIJ A
Triploidija (69,XXX, 69,XXy, 69.XYV) je relativno ćcst nalaz
u kultivisanom materijalu uzetom kod sponlanih pobačaja, ali
se relko vida kod živorođene dece. Takva deca gotovo uvek
ispoljavaju usporen intrauterini rasl, sa relalivno očuvanom
veličinom glavc na račun sitnog trupa. Cesto se nalazi sindak-
lilija trećeg i četvrtog prsta ruke i/ili drugog i Irećcg nožnog
prsta. U slučajevima Iriplodije sa dva očeva seta hromozoma
obično đolazi do sjjonlanog pobačaja u ranoj ili srednjoj fazi
trudnoće, pri čemti se nalaze i delimične hidatidiformne pro-
mene placcntc (str. 96). Slučajevi sa dva niajćina hromozom
ska seta prcživljaju ncšto dužc, ali veoma retko prcživc rani
neonatalni period.
itova hipomelarsoza
U nekoliko slučajeva kod dcce je idenlilikovan inozaitizam
lipa diploidija/triploidija. Kod njih se obično nalazi klinička
Siika 18.13
Osoba sa Willićiin.sovimsindrornom koo bpha (A), malodete (B), siarije dete (C), i početkom svojih četrdesetih godinn (D).
s!ika karaktcristična za tripioidijvi, nli u biažem obliku. Drugi
vid ispoljavanja je Itova J iipomelanoza. Kod ovog neobičnog
poremećaja koža ima naumenična pigmentisana i depigmen-
tisana područja koja odgovaraju embrionslcim razvojnim lini-
jama kožc poznatira kao Blaschkovc linije (s)ika 7.17; 18.16).
Većina de.cc sa iiovom bipomelanozom iina umcrene teškoće
n učenju, a česte sn i konvuizije icojc mogu da btidu veoma
270 teške za lečenje. Postoji sve višc. dokaza da nva klmička slika
predstavlja ncspecifični emhrionski odgovor na ćelijski ili tkiv-
ni mozaicizam. Sličan obrazac pigmcntac.ije se ponckad vidi
i kod žena sa jednim od rctkih dominantnih porcmećaja ve-
zanih za hromozom X (str. 110) koji zahvataju kožu, kao što
je Bloch Sulzbergerov sindrom - incontmentio pigmenli (slika
7.17). Za takve žene može se reći da su fimkcionalni mo/.aici,
jer se u nekim ćelijama eksprimiraju samo normalni, a u <lru-
gim sanio mutirani geni.
Slika 18.14
Mlada osoba sa Smilh-Magenisovim sindromom: lice nema
sik j cj o speofk'ne krfiakieristike, ali J e nausnica najć«će kraika.
Kod ove dece se na rođenju često traži hionu^oirisko ispiiivanje
zbcg suinnje na Downov sindrom.
Sliks 115.15
Deie sa di.'k’donim I p36 sindromom - vrlo lavne obrve,
epilepsija i teškoi'e ij učenju
,rA8ERACIJ E POLNJH HROMOZOMA
KLINFELTEROV SINDROM (47XXY)
Ovo relativno često stanje, sa incidcncom od 1na 1000 živo-
rodene muške dece, prvi pnt je lOinički opisano 1942. gotline.
Poslojanje dodalnog hroniozoma X tislanovljcno jc još 1959.
godine.
Klšničke odlike
Na ovu dijagnozti možc da se posnmnja kod dečaka koji je ne-
sprelan ili ima blagc teškoće n učenju, naročito u situacijama koje
zalilcvaju verbalno iziaiavanje. IQ za vcrbalmi oblast jc za 10 đo
20 poena niži ncgo kod zdravih rodaka i konlrolne grupe zdravih
osoba. Ponašanje dece ćesto ukazuje na preokupaciju samiin so-
boni. Odrasle osobe sa Klinefelterovim sindrornom su ncšto više
od proscka, i imaju dugačke donje ekstremitete. Kod približno
30% odraslih muškaraca sa Klinefelteroviin sindromom vidi se
umereno izražena ginekomastija (tivećanjc dojki), svi su inferlil-
ni, a lcslisi su im niali i meki. Povećann je incidenc.a ulceracija na
nogairiii, oslcoporoze i karcinoma dojkc u odrasknn dobu. Ra-
■zvoj seknndarnih seksualnih karaktcristika i dugolrajna prcvcn
cija osleoporoze postiže se lečenjem teslostsronom, počevši od
pubertela, pa nadalje. Mnškarci sa KJ inefcltcrovim sindromom
su obično neplodni zbog nepostojanja spermatozoida ti spcrmi
(azoospermija). J pak, kod malog broja obolelih uspclo je da se
postigne oplodenje tehniitom aspiracije spermatozoida iztestisa
i njihovim mtracilopla?,malif.nim injiciranjein.
Slika 18.16
Mozaični izgled pigmentacije
kože na iuci doteia sa
Itovom hipomebnozom.
(Objavljeno sa do2volom iz
J enkins D. Martin K, Young I
D 1993 Hypomclanosis of Ito
associaied wiih mosaicism
for trisomy 7 and apparent
pseudomosaicism at
amniocentesis. J Med Genet
30:783-784.)
ffi'^siSKSlSisaa.-Sjn.i ;-:’-  ; , SSS- ■': ■: '!':
^ *^8§S688BSB®8B86ttttififflfisssffifllfilfllB((ISIjljBlj||j8jfi8S^
■■' w S i
Citogenetičke odlike
U kariotipu obično postoji jedan (lodatni hromozoin X. Mo-
lekularne studije pokazale su da je ovaj hromozom u približno
jednakom broju slučajeva porekJ om od oca, odnosno od maj-
ke. Nasleđivanje od majke obično sc javlja 11trudnoći 11stari-
jim godinama. U malom broju slučajeva postoji inozaicizam
(tj. 46XY/47XXY). Veoma redak je nalaz muškaraca sa više od
dva hromozoma X, na primer 48,XXXY ili 49,XXXXY. Te nso-
be su »ajčešće jače retardirane, a lizičke karakteristike Klinefel-
tcrovog sindroma izražene su u još višem stepenu.
TURNEROV SINDROM (45;X)
Ovo stanje je prvi put klinički opisano 1938. godine, a 1954.
godine otbiveno je da se kod aficirauih žcna ne nalazi Darrovo
tclašcc, što znači da postoji samo jedan hromozom X. Citoge-
netski je to potvrdeno iy59. godine. lako je ovai nalaz čest kod
spontanih pobačaja (tabela 18.1), incidenca živorođene ženske
decc sa 1'urnerovim sindromoni je niska, i ki eće se od 1na 500
do 1na 10.000.
Kliničke osobine
Ovaj sindrom može da se otkrije u biJ o kom životnom dobu, po-
čevši od tnidnoće do odraslog doba. Tnrnerov sindrom se čcsto
otki'iva tokom drugog tromesečja trtidnoće, uhrasonografskim
pregledom ploda, kojim mogu ria se uoče generalizovani edem
(hidrops) ili otok lokalizovan na vratu fetusa (nvhalna cista
ili zadebljala vratna brazda - slika 18.17). Na rođenju, mno-
ge bcb'e sa Turnerovim sindromom deluju potpuno normalno.
Kod drugih se vide tragovi intrauterinog edcma u vidu otoka
ekstremileta (slika 18.18) i ptcrigijum vrata. Ponekad mogu da
se uočc i niska linija kosniHlosti na vfatu. povcćan ugao lakta,
Slika
Ultrasonografski nalaz l i osamnaestoj nedelji trudnoće na kome
se vidi hidrops fetalis. Zapaate lialo tečnosti koja okmžuje fetus.
(Ljubaznošćti dr D Rose, City Hospital, Nottingham)
Slika 13.18
Stopalo deteta sa Turnerovim sindromom na kome se vide edem
i sitni nokti
skraćenje ćefvrte mctakarpaine kosti, široko razmaknute bra-
davice dojki, a kod 15% slučajcva postoji koarktacija aorle.
Kod Turnerovogsindroma inteligencija je normalna. Meclu-
tim, u nekim studijama je uočeno da postojc razlike u shvata-
nju društvenih normi i donošenju odluka višeg reda, zavisno
od toga da li je dodatni hromozom X poreklom od nca ili od
majke (poglavlje 6; str. 1.00). Dva najvažnija medicinska pro-
blema su nizak rast i insnficijencija jajnika. Nizalc rasl poĆinje
da se primećuje sredinom perioela deiinjstva. Bez terapijehor-
monom rasta prosečna visina odraslih iznosi 145 cm. Nizak
rast je prouzrokovan, bai delimično, haploinsuficijencijom za
SHOX gen, koji jc lociran u pscudoantozomnom rcgionu (str.
112). J nsuficijcncija jajnika započinje n drugoj polovini intra-
nterinog razvoja i gotovo uvek dovodi do primarne amenorcje
i infertililcln. Terapijn estrogenima treba započeti u adoiescen-
tnom pei iodu, radi razvoja sekuiidarniii polnih kaiakteristika
i dugoročnc prcvcncijc osteoporozc. Žcnama sa Turncrovim
sindromom može da se omogući trudnoća korišćenjem jajaša-
ca donoj a koja se oploduju in vilro.
Citogenetičke odiike
Učestalost hromozomskih anomnlija jc prikazana u tabeli 18.7.
Najčešći nala2 je 45,X (ponckad pogrešno nazvan 45i,X.O)-
Kariotip Učestalost (%)
-••'-_—- ' ' ■' _____________ -■■••■
Mon02omija X - -)5,X _ , 50 ' .
M Dzaicizam - 4S,X/46iXX 20
l2oHr.6mojorh^'l6.Xi()<q). 15
liir.g - 4 6 . X>(K). S
Dei.eirijš <?6:Xt!el(Xp) • • 5. .
Priigp ' i ’ : • ’. 5 ';
Urvrdeno je tlaTurncrov sindrom u 80% slučajevii nastaje tako
što se polni hroinozom (X ili Y) izgubi tokoni mejcze kođ oca.
U znafajnom broju shičajeva postoji liromozomsld mozaici-
ism. tako da osobe sa normalnom ćelijskom linijom (46,XX)
imaju mogućnost da blidu plodne. U slučaju da n đmgoj ćelij-
skoj J iniji postoji materijal hromozoma Y, mora sc ispitati dis-
genezijagonada, jer takve gonade inogn maligno da alterirajn i
tnba ih odstraniti hiiurški.
XXX ŽENE
Urvrđeno je da približno 0,1% svih žcna ima kariotip 47,XXX.
Takvc žene obično nemaju nikakve fizićke anomalije, ali inte-
lcktualne sposobnosti mogti da budu blago snižene za nekib
10 do 20 poena, a ponašanjc im je ponekad sasvim oportuni-
sličko. J ntelektiialna sposobnost jeretkokada toliko snižcna da
zahteva spcciialno obrazovanje. Studije su pokazale da je ovaj
prekobrojni hromozom u 95 % slučajeva majčinogporekla i da
seobično javlja usled greškc u mcjozi 1. Kod žena sa 47,XXX
kaviotipom fertilitet je obično normalan a njihovi potomci
imaju normaJ an kariotip.
Kao i kod muškaraca koji imaju više od dva hromozoma X,
kod zena sa više od tri hromozoma X incidenca poremečaja u
uči-iijn je visoka, a intenzitet je direktno proporcionaian broju
posiojećih hromozoma X.
XYY MUŠKARCI
lncidenca ovog stanja iznosi oko 1na 1.000 živorodenih nntš-
karaca, aji u lcazneno-vaspitnim i nstitudjaim za muškarce, oni
činc 2-3% popuJ acije zbog tcškoća u učenju i antisocijalnog
ili kriminalnog ponašanja. Vaino je naglasiti da najveći broj
muškaraca sa 47,XYY kariotipom nema ni icšlcoće u učenju
nili kriminalno ponašanje, mada kod njih možc da se prime-
!i cmocionalna nezrelost i impulsivno ponašanje. l;ertiiitcl je
noimalan, iizički izglec! je normalaj), a visina je najčešće izoad
prosečne. intejigcncija je blago snižena, prosečan )Q obično je
za i-'!-2()poena niži nego kod konlrolnegrupe. Dodatni Y hro-
■no./jin niože da scjavi ili lcao rezultat nerazclvajanja u mejozi
H k--:d oca, ili nsled postzigotnog nerazdvajanja.
SINDROf/i FRAGILMOG X
Ovo stanje, koje sa jednakim pravoin moze da sc svrsta u pore-
mećaje jcđnog gena lcao i u hromozomske anomalijc, jedinstve-
no je po tomc što predstavlja najčešći uzrok teškoća u učenju i
prvi je poremećaj u kom jc identifikovana dinamička nnitađja
(str. 23). Martin i Bel) su još 19.40. godine, prc hromozomske
ere, opisali ovo stanje kojc je stbga bilo poznoto lcao Martin-
■'Bellov sindrom. Hromozomske aberacije su prvi put opisane
1969. godinc, ali jijihov značaj nije bio potpuno shvaćen sve do
1977. godirie. Godine 1991. olkriven jc molekularmdefekl koji
se nalazi u osnovi poremećaja.
Incidenca
Sindrom fragilnog X pogada jednog od približno 5.000 živoro-
denih muškaraca-, i lizrok jc teškoća pri učejiju kod muškaraca
u 4-8% slnćajeva.
Kliničke karakteristike
Stariji dečaci i odrasli muškarci obično imaju prepoznatljiv
izgled lica, sa visokim čelom, velikim ušima, izduženim liceni
i izrnženom vilicom (slika 18.19). Poslc puberteta. vcćina obo-
lelih ima krupne tcstise (malcroorhidizam). Mogti da postoje
znaci slabosli vezivnog tkiva, sa hiperekstenzibilnim zglobovi-
ma, strijama na koži i prolapsom mitralnog zaliska. Teškoće u
učeiiju sti tunerene do tešlce, a kod mnogih oboleiih dečaka se
primećuju autistične osobine i/ilihiperaktivno ponašanie. Dok
govore često zastaju I ponavljaju se. lCod žena nosilacn mogu
na licn da se iioče neke od karakterističih ođlika ovog sindro-
jna, akod približno 50% žena sa polpuhom mutacijoi)) postoje
blage do umerenc teškoće n učenju.
Stilca 18.19
P<;rcxlicazahvačena sindrornom fiaoilncg X. Dve so."iiri>, obe
r.o5ioci malt: I- “AXA miitacije koju su nnsledile od or.a, imaju
obolelf binove sa različitimstepenom teškoća u učenju.
Fragilni hromozom X
Sindrom fragjlnog hromožoma X dobio je svoje ime zbog
izgieda liromozoma X 11a kome se vidi fragilno mesto blizu te-
lomerc na dugom kraku, u regionu Xq27.3 (slika 18.20). FtagiJ -
no meslo ne p.rima boju i obično zahvata obe bromatiđe u tački
u kojoj jc hromozom podložan prekjdu. Za dctekđju fragilnib
mesta kod ovog stanja potrebno je korišćenje posebnih tehnika
kulture kao što su isključivanje foiata ili timidinft, čime može
da se postigne da fragilno mesto bude vidljivo kod oko 50%
ćelija obolelog muškarca. Dokazivanje fragiinog mesta kod
žena nosilaca je mnogo teže i samc citogenetičkc studije nisn
pouzdano srcdstvo za njihovo otkrivanjc. Naime, iako poziti-
van nalaz potvrdiije status nosioca, ncgativan nalaz ne može
to da isključi.
Molekularni defekt
U genskom mapiranjn, lokus fragilnog X je poznat kao FI(AXA.
FRAXA mutacija se sastoji u povećanjli veličine regiona u 5’
U'l’R regionu (regionn koji se ne prevodi) l-'MR-l. Ovaj region
sadrži dugačak niz trimikleotidnih ponovoka CGG. DNK nor-
malne osobc sadrži izmedu 10 i 50 kopija ovog triplcta, koje
se naslcđuju na stabilan način. Međutim, već malo povećanje
broja na 59 do 200 ponovaka dovođi <lo nestabilnosti repetitiv-
ne sekvence, što jc stanje koje se naziva premutacija. Aleli od
51 do 58 ponovaka se nazivaju intcrmedijerni aleli.
Muškarac koji nosi premutaciju naziva se normalni muš-
ki prenosilac, iako je nedavno otkriveno da premutacija nosi
povišen rizik nastanka neuroioškog poremećaja sa kasnim
početkom, poznatog pod nazivom „fragilni X treinor/alaksija
sindrom". Sve ćcrke ovog muškarca ćc naslediti premutaciju i
intligcncija ćc im biti normalna. Međutim, postoji veliki rizik
da će kod njih premutacija povećati veličinu tokom mejoze.
Ako đosligne kritičnu veličinu iznad 2D0 CGG tripleta, posta-
će potpuna mulacija, a sinovi koji je naslede biće oboleli. Ovaj
proccs jc poznal kao ekspanzija trinukleotidnih ponovaka.
Puna mutacija je nestabilna ne snmo za vreme mejoze kod
žene, već i pri mitotičkoj deobi somatskih ćelija. Kao posle-
dica, kod ob.olelog muškarca se elektroforezom na gelu vidj
„razinaz" DNK koji se sastoji od više alela različite vcličine
umcsto jednc trake (slika 18.21). Treba zapaziti da normaini
alel i prcimitacija mogu da se identifikuju lančanom rcakcijom
polimeraze (PCR), dok je za detekđju potpunih mutacija po-
trebna Southern blot tehnika, jer su dugačke GCC ekspanzijc
često neosetljive na amplifilaciju PCR-oro. Na molekularnom
nivou, potpuna mutacija dovodi do supresije Iranskripcije
FMR-] gena pulem hipermetilacije i smatra se da je to uzrok
kliničke slike koja se viđa kod muškaraca i žena sa velikom
ekspanzijom (tabela 18.8). Gen FMR-1 sas.tojise od 17 egzo-
na i kodira citoplazmatski protein koji igra ključnu ulogu u
razvoju i funkciji ccrebralnib neurona. Protein FMIl-1 može
da še dstektuje u krvi korišćeniem specifičnih monoklonalnih
antitela.
Drugo fragilno mesto, vrlo blizu FRAXA, identifikovano je
na Xc]28. Onb je poznato kao FRAXE, Mutacija u FRAX£ ta-
kode podrazumeva povećanje broja CGG ponovaka, a njena
učestalost iznosi približno jcdnu četvrtinu ili nešto manje od
učestalosti FRAXA nnitacija. Neki muškarci sa ovjm mutacjja-
ma imaju blage teškoće u.učenju doksu drugi zahvaćeni jecl-
nako kao oni sa FRAXA mutacijom. Ovaj nalaz sc obično ot-
kriva kod osoba sa citogenetički uočljivim fragilnim mestom
i normalnim rezultatom analize na PRAXA mutacije. Trećc
fragilno mesto, FRAXF ncdavno jc identilikovano u blizirij
FRAXA i FRAXE. I zgleda da ono ne izaziva nikakvc kliničke
anomajije.
Genetičko ssvetovanje za sindrom fragilrsog K
Ovaj česti uzrok teškcća u učenju predstavlja veliki problem
u genetičkom savetovanjn. Nasleđivanje može da se posmatra
kao modilikovano ili atipično vezano za hromozom X. Sve ćer-
ke normalnog muškog nosioca ćc imati premutaciju. Njihovi
muškj potomci su pod rizikom da će naslediti ilj prcmutaciju
ili potpunu muraciju. Ovaj rizik zavisi od veličine premutacije
kod majke, jer ako je ona veća od 100CGG ponovaka, gotovo
bcz izuzctka povcćava vcličinu j postaje potpuna mutacija.
Kod žene koja je nosilac punc mutacije postoji rizik od 50%
da će sinovi biti zahvaćeni poipunim sindiomom, a tolika jei
šansa da će ćerke naslediti potpunu mulaciju. Pošto približiio
50% ženasa potpunom nnitacjjom ima biage teškoćc u učenju,
rizik da će žena nosilac potpunc mutacije imati ćerku sa teš-
koćaroa u učenju jznosi 1/2 x 1/2, tj. 1/4. Prenatalna dijagnoza
se zasniva na analizi DN1<iz horionskih čupica, ali u slučajti
ženskog fetusa sa potpunom mulacijom, fenotip nije mogiiće
tačno predvideti.
Sfika 18*20
Hromozom X kod nekoliko muškarac.n sn •-.inrlrnnioin fratjilnog X (Ljtibazno5ai AshleyWilkinson. City MospitaL Nottingham)
; I
.... ,. ..... I
i i i S v n - ; # :
g p ^ f ^ w <
; I S # ' :   j
• * ^ \ ; s
i .
/
SMka 1 8 . 2 1
Southernblot DNKanalizajedne porodice na kojoj 'je vidi
ekspanzija CG6 ponovaka koji se prenose sa normalnog
muškog nosfoca na njegovu ćerku koja je cbave2ni prenosilat
i njenog sina sa sindromom fragilnog X i reškoćama u učenju.
(Ljubaznošću dr G. Taylor, St J ames's Hospilal, teeds).
;fiab e \ a ,1 8 , 8 v KStejac i j ;
tiroj trinukleotidnih
pbriovaka (normalno
10-50)
Fragilno
mešto
:ip&k&d’3& :;pfev
i l P S i S ^^S
Izmercria
inteligencija
Muškarci
51~58 (intermedijarni aleli)
59«200 (premiitacija) Ne • i'Jormalna
(normalni muški
preripsfjbč)
200-3000 (puria mutacija) Da (kod do
50*X) ćelija)
Umerent’ do
izražcrie teSkoćt,* u
uCenju
Žene
. 51—58 (intermedijarrii aleli)
S9-200 (piemutacija) nc
200-2000 (puna mutaclja) da (ohično
n\anje od 10%
ćclijo)
normaloo,
S0% blngc lcškoćc
u ućenju
Skrining za sindrom fragilnog X jnože se predlo/.ili izabrii-
nim visokorizičnim gropama, kao šlo su muškarci sa teškoća-
ma u učenju, ili pak sprovestj u celoj populaciji. Da bi takvi
prograuii postali široko prihvaćeni, oni nioraju da imaju vr-
hunsku etičku, fmansijsku i Iogistićku podršku (str. 308).
'jlRbMGZO.^SKE -ABERACIJE1SPECIFIČN!
OBRASC’lPONAŠANJ A
Već dugo je poznato da je spccifično ponašanjc dccc sa Wi-
•lliamsovim sindromom, tzv. „koktel parti" obrazac, tipičan
simptom tog stanja. Otkako su otkriveni mikrodelccioni po-
remećaji, postalo je sve očiglcdnije da kod odredenih genet-
skih poremcčaja postojc tačuo utvrdeni, konkretni obrasc.i
ponašanja. Ovoje vrlo upadljivokod Smith-Magenisovog sin-
droma, ali je vidljivo i kod delecije 22i]J 3, sindrnma mačijcg
plača (cri du chot), Angelmanovog i Prader WiI lijevogsindro-
ma. Takode se vida i kod aneupiodija (Downov i Klinefelterov
sindrom), kao i kod 47, XXX; 'I7XYY i sindroma fragilnog X.
Piema tome, specifični obrasci ponašanja su postaii predmet
izraženog interesovanja kliničara i istraživanja su podržala mi-
Sljcnje da je ponašanje, bar doneklc, genetski determinisano.
Naravno, u proučavanju hromozoinskih aberacija posmatraju
se gcnetski nenormalne situacije i zaključci iz njili ne mogu-
direktno da se prenose na normalna stanja. Vredne i značajne
informacije ■vezarieza genetski normalna stanja pružjle su stu-
diie blizanaca. Poije istraživanja jc i daljc kompkksno i, sasvim
razumljivo, kontroverzno. Vcćina isiraživača sada prihvata da
je ponašanje složena interakcija genetske osnove, fizičkjh uti-
caja za vrcme ranog fetalnog pcrioda, iskustava tokom razvoja,
veličine porodice, kulturahiih i religioznih uticaja.
p OMmĆ A J i EMFERENCUACIJE POLA
Proccs seksualnc diferencijacije opisan je u poglavlju 6 (s1r. 96).
Kada se uzme u obzir kompleksnost kaskade događanja koji se
dešavaju izmedn šeste i četmaeste nedelje embrionskog života,
mogućnost pojave grešaka ne iznenađuje. Veliki broj tih gre
šaka može da dovcde do pojave ambivalentnog, tj. neodrede-
nug pola, ili do razlikc izmcdu hroinozornskog pola i izgleda
spoljašnjih genitalija. 0 ovim poremcćajima se ponekad govori
kao 0 različitim oblicima medupolova (pkvir 18.2).
PRAVS HERA/IAFRODmZAIVl
Kod ovog izuzetno relkog stanja osoba ima i testikularno i ova-
rijaino tkivo, a često postoje i gcnitalije oba tipa. Kada se kod
takvih pacijenata izvrši eksplorativna operacija, na jednoj stra-
ni nmiE da se nadc testis, a na drugoj ovarijum. Alternativno,
u gonadama može da postojj mcšavina ovarijalnog i testiku-
larnog tkiva, slanje kojc jc poznato kao ovotestis. Najveći broj
pacijenata sa pravim hermafroditizniom ima kariolip 46,XX.
Kod mnogih takvih osoba hromozom X nasleden od oca nosi
Okvir 18.2 Poremećaji polne diferencijacije i rozvoja
DISGENEZA SEMENIHTUBULA (KLINEFELTEROV SINDROM)
47,XXY; 48,XXXY; <18.XXYY; 49j(XXXY
DIS6ENE2A OVARIJUMA (TURNEROV SINDROM)
45,X; Xi(Xq); 46.Xdel(Xp); 46.Xr(X)
PRAVI HERMAFRODITI2AM
46,XX sa segrnentima Y-hromo20ina
/16>CX/46,XY liiirieiizain
MUŠKIPSEUDOHERMAFRODITI2AM
Neosetljivost na androgene
Potpuna - Testikularna feminizacija
Nepotpuna - Reifensteinov sindrom
Uiođen.e greške biosinteze testosterona
Deficijencijo So-ieduktaze
<15X/46XY mozaicizam
ŽENSKI PSEUDOHERMAFRODITIZAM
Kongenitalna adienslna hiperplnzija
Unošenje ondrogcno od srrane rn.ijkc u trudnoći ili turnor sa
androgen-sekretotnomafctivpioSi’ir
SSikr, 13.22
riuorescenma hibtidizacija in siru (FISH) pokazuje liibridizacijn
bojene probe sa hromozoma Y na kratkom kraku hioniozoiTia X,
kod 46,XX muškarca. (Ijubaznošću Nigeal Smitha, City Hospital,
Noltingham.)
segmente J J NK koji su speciljčni za hiomozom Y, kao posle-
dicu nepravilnog laosing-overa b.međti X i Y hromozonia za
vrejne liiejoze I tokom spermatogeneze (slika 18.22).
Kod manjcg procenta pacijcnata sa pravim hermafroditiz-
mom nnđena jehimeričnost sa 46,XX i 46,XY ćelijskim linija-
ma (46,XX/46,XY ), što predstavlja situacijn analognu onoj koja
se viđa kod govecla (str. 54).
MUŠKS PSEUDOHERiVJ AFRODmZAiVi
Kod pseuđohcrmafrođitizma postoji gonadno tkivo samo jed-
nog pola. Spoljne genitalije mogn da hudu neodretlenog izgle-
da ili pola snprotnog od hromozomskog. Znači da muškarci sa
psendohermafroditizmom imaju kariotip 46,XY, dok su geni-
talije neodredene Ui žcnske.
Najčešći uzrok muškog pseudohermafroditi/.rna jc neosel-
ijivost na androgene (str. 166). Kod ovog stanja, poznatog i
pod nazivom sindrom testikuJ arnc feminizacije, postoji kari-
otip noi'malnog mtiškarca i spoljašnji fenotip normalne žene.
Oci tinutrašnjih polnih orgnna, uterus i jajovodi ne postoje, a
vagina se slepo završava. Testisi se nalaze u abdomenu ili u
ingvinalnom knnalu, tako da postoji mogućnosl da sc postavi
pogrešna dijagnoza ingvinalne hcrnijc. To stanje nastojc zbog
nepostojanja reccptora za androgene na ciljnim organima, tako
da su periferni maskulinizirajući efekti testosterona blokirani,
ialco se on normalno stvara. Gen koji kodira androgene recep-
tore nalazi se na hromozoimi X, a u njemu su idcntifikovanc
delecije i taćkaste mutacije. I nteresantno jc da ekspan'/.ija CAG
ponovaka na prvom egzonu ovog gcna izaziva spinobttlbnrnu
mišićnu atrofiju ili Kcnedijevu bolest. Ovo je primer relkog fe-
nomena koji se naziva gen u okviru gena.
U druge uzroke mu.škog pseudohermafroditizma spadaju:
1. Nepotpun oblik neosctljivosti na androgene, poznatiji kao
Reifensteinovsindrom, u kome kod obolelog muškarca postoji
hipospadija, mali testisi i ginekomastija.
2. Deficit enzima koii učestvuju tt sintezi testosterona, kao
što ie deficit 5a-reduktaze (slika ! 1.5), kod koje su na rođeoju
spoijne genitalije nendredene, ali n pubertetu dolaz.i do virili-
zacije (maskuljnizacije).
3. Hromozomski mozaicizam (45X / 46XY) kod kojeg vcći-
na obolelih ima muške genitalije, ali kod manjcg btoja mog«
da budu neodredene ili ženskog tipa.
4. Kampojnelična displazija koju izaziva imitacija 50X 9 gcna
na hromozomu 17. Sniatra se da je ovaj gcn važan za regula-
torni put kojim SEY izaziva maskulinizacijn nediferenciranib
feiahiih gonada (str. 90).
5. Smith-I .emli-Opit'/.ov sindrom koji je izazvan deficijen-
cijom 7-dehidroholestei ol reduktaze, enzima koji učestvuje ti
biosintezi holesterola. Muška dcca sa tcšldm oblikom ovog sjn-
droma imaju ženske spoljašnje genitalije.
ŽENSKi PSEUĐ0HERMAFR0D8TSZAM
Kod ženskog pseudohermafrodilizma postoji ženski kariotip,
spoljašnji polni organi su virilizirani tako da su ili neodređeni
ili liče na normalne muške genjtalije.
Ubedljivo nnjčcšći uzrok zenskog pseudohermafroditizrna
je lcongenitalna ađrenalna lliperplazija (str 165). Uzrok ovog
slanja može da bude nedostatak nekohko različilih en/.iina u
J tori liađbubrega, a svi porcmcćaji se nasleđuju autozoinno re-
cesivno. Sniženo stvaranje kortizola dovodi đo pojaćanog stva-
raiija adrenokorlikotropnog hormona koji izaziva hiperplaziju
korteksa nadbubrežnih ilezda. Kod najčešćeg oblika konge-
nitalne adrenalne hiperplazije, koji je izazvan deficijencijom
21-hidroksilaze, sinteza hormona prelazi sa stvaranja kortizo-
la i aldosterona na androgeni obrazac (slika 11.5 str. 166), što
dovodi do upadljive virilizacije ženskog fetusa (slika 11.6 str.
167). Nedoslatak' kortizola i alđostcrona obično izaziva brzi
kolaps neposredno posle rođenja koji može da bude fatalan
ukoliko se odmah ne uvede suplemenlarna hormonaina tera-
pija i nadoknada elektroJ ila.
U ređe uzroke ženskog pseudohermafrodilizma spadaju
tumori koji vrše sekrecijit androgena i uzimanje androgenih
hormona od strane majke tokom trudnoće.
;'SIFiDRGMI„LOMUIVOSTI" HROMOZOMA
Konstitucione i stečene hromozomske aberacije kojc nose
predispoziciju za nastanak nialignileta razmolrcnc sn u po-
glavljii 14. Osim ovih stanja postoji i manji broj hereditarnili
poremećaja čiia su karakleristika prekidi hromozoma i delccije
nukJ cotida i)i nuklcotidnih nizova, kao i povećnna pndložnost
malignim promenama.
ATAKSUATELEANGIEKTAZUA
Ovo je autozomno reccsivni poremećaj koji se manifestuje u
ranom detinjstvu ataksijom, okulokutanim teleangicktazijama
(slika 18.23), povišcnom osetljivošću na jonizujuće zračcnje i
podložnošću infekcijama pluća i sinusa (str. 192). Postoji povi-
šen rizik za nastanak lcukemije ili limfoma koji iznosi 10-20%.
U ćelijama pacijenata primećujc se povećan broj hromozom.
skjh aberacija, kao što sn prckidi i razmaci (zjapovi), koji sc
uvećavaju pod đejstvom radijacijc. Gen za ataksiju tdeangi-
ektaziju se naziva ATM (Ataxia Tcleangieclasia Muiation),
i mapiran je na hromozoimi Uq23- Smatra se da protcinski
produkt ovoggcna deluje na konlrolnoj tački Gl/S kaoprotein
kinaza koja interreaguje sa produktima gena TP53 i BRCAl i
lime zaustavlja deobu ćelije oinogućavajući popravku prekida
hromozoma izazvami zraćenjem pre S faze ćelijskog cikiusa.
BLOOMOVSINDROM
Deca obolela od ovog autozomno recesivnog sindroma su
silna, imaju osip na licu koji je senzitivan na svetlo i snižen
nivo IgA i IgM imnnoglobulina. Rizik za nastanak maiignih
tumora limforetikularnog porekla kod ovih pacijenala iznosi
pribli7.no 20%. U kulturi ćelija se zapaža povećana učesuilosl
hromozomskih preldda, naročito ako su in vitro bile izložene
uliraljiibičastom svetlu. Gen za Bloomov sindrom je mapiran
nahiomozomn 15q26, ikodii'a jedan od cnzima izgrupc DNK
hdikaza (str. 14). Uloga tih enzima je rasplilanje dvostrukog
lanca DNK pre replikacije, popravke i rekombinacija. Normal-
ii'-. gen za Bloomov sindrom igra kijučnu ulogu u održavanju
Slika 18.23
Okularneteleangiektazije kod deteta sa ataksijom
teleangiektazijoni
genomskestabilnosti. Kada defektovoggena postoji uhomozi-
gotnom slanjti, popravsk DNK je poremećan, a nivo rekombi-
nacija izmcđu sestrinskih liroinatida se diamatično povećava,
što se može dokazati odgovarajućom citogenetičkom lehni-
kom (vidi niže).
FANCONIJEVA AMEMUA
Ovaj autozomno reccsivni porcmećaj udružcn je sa ahnormal-
nostima gornjih udova koje zahvataju rnđijus i palac, pojaća-
nom pigmentacijom i poremećajein koštane srži koji dovodi
do smanjenja broja svih ćelija krvi (tj. pancitopenije). Postoji
i povećan rizik za naslanak neoplazmi, naročito leukemije,
limfoma i karcinoma jetre. U kulturi ćclija opaženi su multipli
hromozomski prckidi (slikai8.25), a osnovni porcnicćaj lcži
u poremećaju reparacijc unakrsnih veza DNK lanca. Postoji
pe! poznatiii podtipova Pankonijeve aueniije, od kojih je sva-
ki izazvan recesivnom mutacijom na različitim autozomnim
lokusima. Najčešći je tip A koji je mapiran na dugom krakti
hromozoma 16, u regionu 16q24. Nije poznatn kako geni Fan-
konijeve ancmije učestvuju u održavanju integriteta unakrsnih
veza DNK.
XERODF;RMA PIGMENTOSUM
Postoji najmanje sedam raziičitih ohlika ove bolesti, koji se
bez izuzelka nasleduju autozomno rccesivnim mehanizmom.
Pacijenti sejavljaju zhog pojave hipcrpigmcntisanog osipa na
lcoži izazvanog sunčevim svetlcm, a obično prc svojc dvade-
sete godinc uniiiu od malignitetn kože nastalog na mestima
izloženim suncu. U kuituri ćelija uzetih od ovih pacijenata
hromozomske aberacije sc pojavljuju tek posle iziaganja tiitra-
I jubičastom svetlu. Ovi poremećaji nastajvi zbog grešaka u ek-
sciziouom mehanizmu teparacije DNK. 'lo ukjjučujeendonti-
Idcazno zasecanjc sa 3’ i 5’ strane svakog oštećenog nukleotida,
ukljanjanje oštećcnih ntikleotida i uajzad restituciju ošlećenog
lanca korišćenjem dnigog, intaktnog, lanca kao matrice.
PREKiĐi HROMOZOMA I RAZJVIENA
IZMEĐU SESTRfNSKlH HROMATIĐA
Siiažan dokaz povećane oestabilnosti hrornozoma je povećan
broj razmena izraedu sestrinskih hromatida (RSH) u ćelijama
u kultnri. Razmena između sestrinskih hromatida predstavlja
izmenu genetskog materijala (krosing-over) izmedu dve hro-
matide jednog hromozoma u mitozi, za razJ iku od rckombi-
nacije u mejozi 1, koja se vrši izmedu horoologih hromatida.
RSH može da se uoči posebnom citogenetičkom tehnikom,
koja omognćava diferencijnino bojenje sestrinskih hromati-
da. 'i ’o se postiže različitim vezivanjem određenih boja posle
dva ciklusa ćelijske tleobc, u prisuslvu S-bromodeoksiuridina
(BUdR), koji se kao analog timinu ugrađuje u novosintetisanu
DNK (slika 18.26). Normalno, po ćeliji postoji oko deset RSII,
ali u ćelijama pađjenata obolelih od Bloomovog sindroma i
pigmentnc kserodermije taj broj je jako povećan. Kođ pigmen-
tne kserodermije, ovo je vidljivo samo ako su ćelije izložene
ultraljubičastom svetlu.
Trenutno nije poznato na koji nač.in je povećnna razmena
između scstrinskih hromatida u korcl.iciji sa hromozomskiivi
Slika 18.24
Rilaieralna apl,i7ija rodijusa i nedosmtak palfpva kod tietpra sa
Fanconijevom anemijom
M H /
^ ^ ^ % f
**** Ju
|
^ y' ;
* I - ^
I y ^
\ \ ^ l| § ^
5*ika (8.?.5
278 Brojni prekidi pukoiine na mprafaznim hromozomiiria deteia sa Fanconijevom anernijorn.
^ T v ' t Z
im | - "
/ ’ v } / - X ^ . i y : , ^ : . ".;  ’ ’^'N:
:.. . -^ •- |;
^ / >> ’r \ \
r i r i ^ '
■ ^ A > % i ,
' ^ \ * > i . « '
Sfika 18.26
Preparal nn kome se vidi razmena sestrinskih hrcmatida (RSH)
(stielica)
prckidima koji postoje kod ovc <!vc bolcsti, ali sc smatra tia
objnšnjcnje J cži « nekom korakit i repiikacij« DNK. 'i’akoclc jc
interesantno pomemili tla je broj RSH 11normalnoj ćcliji povc-
ćan poslcidaganja nekim kancerogenim i mutagenimsupstan-
cama. Zbog ovoga je predložcno da se učestalost RSH korisli
kao iii vitro lest za kancerogeoost i mutagenost hemijskili sup-
stanci (str. ?.S).
t>U»v-unujuiin—uraiunvi iHBammai VMt
{ilpiKACIiE ZA HROMOZOMSKlf
AKALiiu
Na osnovu sadiiaja ovog poglaviia, očigledno jc da hromozom
skeaberacijemogu da sereprezenluju na više raziičitih načina.
Zbog toga je logično da indikacije za hromozomsku analizu
trcba razmotriti u višc raziičitih oblasti (okvir 18.3).
MUL.TIPLE KGNGENSTALNE ANOMALIJE
Ispitivanje hromozoma trebalo hi nraditi kod svakog deteta sa
inultiplim kongenitalnim anomaliiama. To je značajno \z više
razloga:
1. Utvrđivanje dijagnoze putem analize kariotipa može da
učini nepotrebnim dslja, potencijalno ncprijatna ispitivanja.
2. Može da se pruži informacija o prognoz; zajedno sa de-
taljima o relcvantnoj grupi za podršku i prcdloži kontakt sa
drugim porodicama u kojima postoji isii problcm.
'i. Hromozomska dijagnoza omogućava tačnu informaciju
o vfeiku rekurentnosti, tj. ponovne pojave poremcćaja kod po-
tomslva:istog roditeljskog para.
lako je saznanjc da njihovo dete ima hromozomsku anomaliju
'■£avoditelje veliki stres, česlo će se javaifi i olalcšanje zato što je
prooadeno objašnjenje za postojeći problem.
Okvir 18.3 I ndikacije za analizu hromozoma
Multiple kongenitalne anomalije
Neobjašnjena mentalna retardacija
Poln.i nediferenciranost ili poremečaj polnog rarvoja
Neplodnosl
Habitualni pobačoji
Neobjašnjena mrtvorođenost
Maligniteti i sindromi piekida hromozoma
NEOBJ AŠNJ IVETEŠKOĆE U UČENJU
Oko 50% leškoća u učenju pripisuje se genelskim uzrocima,
■a najmanje jednu trećimi od njih prouzrokuju hromozomske
aberacije. lako su kod najvećeg broja dece sa hromozomskim
aberacijama prisutni još neki znakovi, kao što su usporen rast
ili fizičkc anomalije, to ne mora uvek da hude sltičaj. Ako po-
stoji mogućnost da j cu pitanju.fragilni hromozom X, važno je
upozoriti citogenetičku laboratorijn da bi sc koristili posebni
uslovi za kulturu ćelija, iako se sada u vcćini centara sindrora
fragilnog X dijagnostikuje molekularnim metodima, a nehro-
mozomskom analizom. Ako sti standardni kariotip i testiranje
na sindrom fragilnog X negativni, mnogi gcnetičari zahtevaju
analize sa multitelomerskim probama, naročito ako postoji po-
zitivna porodična istorija teškoća u ućenju (str. 269). U buduć-
nosti se očekuje da će mikromatrična komparalivna genomska
hibridizacija (str. 8), kada postanc rutinska tchnlka u okviru
kljničkog ispitivanja, rcšiti mnoge dijagnostičke probleme kod
pojedinaca i porodica sa teškoćama u učenju.
POREMEĆAJ i DSFERENCSJACiJE POLA
I teđenje detcta sa nedeftntsanim izgledom genitalija treba sma-
trati za hilno medicinsko stanje, ne samo z'bog nesumnjivog
siresa roditelja već i zbog značaja iskijučivanja potencijalno
lctalnih dijagnoza, kao što jc kongenitalna adrenalna hipcrpla-
zija sa gubitkom soli (s1r. 165). Hromozomska analiza je jedno
od prvih ispitivanja koja treba preduzeti.
Poremećaji seksualnog razvoja koji se manifestuju u kasni-
jcm periodu života, kao što su pozni pubcrtet, primaraa ameno-
rija ili ginekomastija kod muškaraca takođc predstavljaju važnc
inđikacije za hromozoinsku analiztt kao najvainije ispitivanje.
Time mogu da se otkriju dijagnoze kao što je Turnerov sindrom
(45,X) ili Klinefelterov sinđrom (47, XXY). Ukoliko je kai iotip
normalan, dijagnostički postupci sc usmcravaju ka drugim mo-
gućim porcmcćajima, kao što su cndokrine bolesli.
NEPLODNOST!HABiTUALNI POBAČAJi
Neobjašnjiva ncplodr.osi bi trebalo da bude indikacija za
hromozomskc analizc, naročito ako se kod mttškarca otkrijc
nzoospermija. Kod najmanje 5% ovakvih osoba u pitanju je
Klinefelterov. sindrom. Ponekad, kompleksan hromozomslci
preraspored, kao što je translokacija, moze da iz;izove fako
teške poreincćajc mejo2e koji dovode do polpunog izostanka
gametogeneze.
Najjuanje 15% svLh dijagnostikovanih trudiioća se završi
spontanim pobačajem, a kođ 50% siučajeva uzrok su hromo-
zomske aberacije (str. 261). Nažalost, kod nekih parova javlja
se tri ili više spontanih pobaćaja, što se naziva habitualnim
pobačajima. U velikom broju siučajeva, za ovo ne može da se
nađe uzrok, a kod mnogih kasnije uslede uspešne trudnoće.
Međutim kod 3-6% takvih parova kod jcdnog partnera se
nalazi preraspored hromozoma, koji može da dovede do oz-
biljnih disbalansa usled specifičnog načina razdvajanja u mc-
jozi (str. 41). Zbog toga je standardna praksa da se predioži
hromozomska analiza svakom paru koji je doživco iri ili više
spontanih pobačaja.
NEOBJ AŠfMJ EMA MRTVOROĐENOST
! SMRT NOVOROĐENČETA
Nalaz usporenog razvoja i najmanje jcdnc kongenitalne ano-
malije kod mrt-vorodenog deteta je indikacija za analizu hro-
mozoma iz uzorka krvi ilj kože deteta uzete pre ili neposredno
posle smrti. 1-ibrobJ asti kože su vitalni i nckoliko dana posle
smrti. Hromozomskc aberacije su uzrok za pribiižno 5% mr-
tvorođenosti iii smrti nconatusa, pri čcmu nc moraju da posto-
je uočljive kongenitalnc abnormalnosti koje bi odmah ukazale
na uzrok.
fVIALfGKilTET i SiNĐRO{VIS„LOMLjlUIH"
HROMOZO.MA
Neki tipovi lcukcmijc i mnogi solidni tumori, kao što su rcti-
noblastom i Wilmsov tumor, udruženi su sa specifičilim abcra-
cijama hromozoma koje mogu da budu i od dijagnostičke i od
prognostičke važnosti. Kiinička siiica koja ukazuje na sindrom
prekida hromozoma kao što je kombinacija fotosenzitivnosti i
niskog rasta je indikacija za odgovarajuće hromozomske anali-
?.e, kao što je analiza RSH.
LITERATURA
Dc Groucliy Tuileau C 1984 Clinical atlas ofhuman chromosojncs ?.nd
edn. john Vilcy, Chichester.
Bogato ilustrovan allas poznulih hromozonuilnih sintlroma.
Donnai D, KnrmilofT-Sinith A 2000 Williams s>Tidroine: from gcnotype
throngh to the cognitive phcnotypc. Ani} Med Gcnel (Semin Med Ge-
nct) 97,164-171.
Detaljnn obrada jetlnog mikrodelecionog sindrorna, sa naglaskotn na objnf-
njenjc fenotipa na osnovu molehdurmh nalaza.
Gnrdncr R J M, Suthcrland G R 1966 Chromosome abnormalitics nnd ge-
netic counsclling, 2nd edn. Oxford Uneversity Press, Oxfcrd.
Koristan, ilopunjcn voilič za gcnctičko savctovanjc porodica sa hroinozonud-
nim porernecajinia.
Hagcrman R J, Silvcrman A C (cds) 1991 Frngilc X synđrome. Dingnosis.
treatmcnl aml rc.«:carch. John Hopkins Universitzprcss, Baltimore.
Detaljan prcgledgcnctičkih i kliničkih asptkuta iindrumu jrugiinog X.
jncobs P A, Browr.e ('. Grcgson N, Joyce C, White 11 1992 F.stimntcs of
the frcqucncy cf chroinosomc abnormnlities dctectablc in unsciectwl
newborns using moderate levels of banding. JMcd Genet 29, 103-108.
?n:ylcd rezultnta više od l'l.OOO prendtalnih dijagneza sa procenotn inciden-
ce hromozornskih abcracija kod živorodrne decc.
. KalclilFe S 1999 Long term outcomc of children of sex chromosomc abnor.
malitics. Arch Dis Child 80,192-195.
Vcorna koristan i jasan opis kognitivnih i društvcnih ishoda dugotrajne stu-
dijc praćcnja osoba sa ancuploidijvm polnih Inoinozoniu.
.Schin'/d A 1994 Hnnian cytogenetics database. Oxford Univcrsity Pi€ss,
Oxfortl.
Rcdovnn dopunjavnna kompjuterizovana huza podataka o svim poznntim
iironiozoniskim abnur inulnostima. Presluvlju neprocenjivupomoć u dija
gnostici i genctićkorn savctovanju.
SAZET^K" ;v:
# Hromo-iomske abcracije su uzrok 50% svih spontanih
jiobačaja, apostoje kod oko 0,5--l,0% novorodene dcce.
@ Downov sindrom je najčešći autozomni liromozo-
malni sindrom koji pokazujc izraženu korelaciju izme-
du incidcncc i starosti majkc..Oko 95% svih sJ učajcva je
izazvano klasičnom tirzoniijom hromozoma 21."Važno
je sprovesti hromozomsku analizu u svira slučajevima
Downovog sindroma da bi se identifiknvali relki, ali zna-
čajni slučajevi Robcrtsonove iranslokacije.
© Broj otkrivenih mikrodelecionih hromozomskih sin-
droma stnlno taste. Ovi sinđromi su pomogli u mapira-
nju gena i boijem razumevanj« genctskog irnprintinga.
Mikrodelecija hromozoma 15 je uzrok i Angelmanovog
i Pradcr-Wi)lijevog sindioma, s tim što je aberacija kod
prvog majčinog, a kod dmgog očevog porekJ a.
& Triploidija je čest nalaz kod pobačenog ploda, ali jc
redak kod živorodene đece. Kod neke dece sa diploidno/
triploidnim mozaicizmom postoje teškoće u tičenju i po-
dručja depigmentncijc, što prcdstavlja stanjc poznalo kao
J tova hipomelanoza.
& U abnormalosti polnih hromozoma spadaju Klincfel-
terov sindrom (47,XXY), Turnerov sindrom (45,X), XYY
sindrom (47,XYY) i XXX sindrom (47,XXX). Kod svih
ovih stanja inteligencija je ili norroalna iii blago sniže-
na. Po pravjlu, pacijentj sa Klinefelterovim i Turnerovim
sindromom su neplodni. Kod XYY i XXX sindroma fer-
tilitet je normalan.
© Sindrom fragilnog X je najčešći nasledni uzrok teško-
ća u učenju. Udružen je sa fragilnim mestoni na dugom
kraku luomozoina X i pokazuje modifikovano X-vezano
naslcđivanje. Oboleli muškarci iniaju umercne do velike
teškoće u učenju, a kod žene nosilaca niogu da postoje
blage teškoće u učenju. Na molekularnom nivou postoji
ekspanzija trinukJ eotidnih CGG ponovaka koja može da
predstavlja premutaciju ili mutacijti.
© U porcmećajc difcrcncijacije pola spađajti hermafro-
ditizam i psr.udohermafrođitizam. Pravi hcrmafroditi-
zam je ekstremno redak. Najčešći iizrok mtiškog pseu-
dobermafroditizma je rieoselljivost na androgene. To je
poremećaj vez?.n za hromozom X koji uzrokuje izoslanak
stvaranj3 funkcionalnih rcccptora za androgene. Naivaž-
niji uzrok ženskog pseudohermafroditizma je kongcni-
lalna adrenalna hiperplazija, kod koje virilizirana deca
mogu da budu životno ugrožena zbog insilfieijenr.ije
nadbubreinih žlezda u prvoj nedelji života.
@ Sindromi prekida hromozoma su retki autozomno
recesivni poremećaji čija je karakterislika povećanje bro-
ja prckjda hromozoma u ćelijama iz kulUtre, i povećana
podložnost neoplazmama kao šlo su leukemija i limfomi.
Oni su izazvani defektima u popravljanju DNK.
POGLAVLJ E
19
Monogensk i poremećaj i
Do snda je utvnieno više od deset hiijada monogenskih jia-
siednih karakterislika i poreniećaja. Većina patoioških slanja iz
ove gmpe vida se veoma retko jer oboijenja izazvana porenic-
ćajima jednog gena zahvataju 1-2% opšte popuiacije. Ti'etman
osoba s lakvim poremećajima prcdstavlja jedan od najvećiij
profesionahiili izazova za klinićkog geiietičara.
U ovoj kiijizi je do sada pomemit veiik broj raznovrsnih mo-
nogenskih poremcćaja, a u ovom poglaviju opisani su neki od
čcšćih i važnijih. Takodc, opisano je i nekcliko porcmećaja koji
su naroćito interesantni za klinićkc lekare, a posebna pažnja
je posvećcna molekularnini defektima koji se naiaze u njiho-
voj osnovi. Svaki od tih poremećaja ihistruje važne genetičke
principe, a mnogi smatraju da utvrdivanje bazičnih nnitadja i
izoiaclja proteinskogprodukta u tim poremećajiina predstavlja
najznačajnijc naučno otkriće u poslednjih nekoliku decenija.
HUr-JTiNGTOMOVA BOLE5T
I-luntingtonova bolest (Huntington Disense - HD), poznata i
kao Hunlingtonova horca dobila je svoj naziv po dr George
Huntingtonu, koji jc ) 872. godine našao veiiki broi oboielih u
velikiiii porodičnim zađrugama Severne Amcrike i opisao nji-
hove poremećaje. U ftladeifijskom časopisu Tke Medical and
Surgical Reportcr (Mediđnski i hirnrški izvešlaji) objavijen je
članak Georgea Huntingtona u kojem je on siikovito opisao
progresivne neuroioške ispade i toj bolesti doneo nczavidnu
reputaciju jedne od najtežih i najncprijatnijih hcrcditarnih
bolesli. Bolest karakteriše sporo, progresivno i selektivno izu-
miranjc ćclija u ccntralnom ncrvnom sistemu, što se ne može
efikasno zaustaviti nijednim mediciliskim postupkom ili ie-
kom. U većini delova sveta prevaienca te bolesti iznosi oko
1:10.000, a u nekim oblastima, kao što je Tasmanija ili predeo
oko jczcra Marakaibo u Venecucli, zabeležene su mnogo veće
vrednosti.
Huntingtonova horea je uglavnom bolest sredujeg iii po-
znog iivotnog doba. Medutim, ona može početi u svakoni ži-
volnom dobit, čak i u mladosti, što je jedan od nekoliko zago-
octnih aspckata Huntingtonove horcje. Takvi juvenilni oblici
su retki i imaju različite Idiničkc karaklcristikc. Objašnjenjc za
njih, mada delimično, nadeno je pošto je otkriven inolekularni
defekt koji jc u osnovi tc bolesli.
KLINIČKE KARAKTERISTIKE
Uobičajcni oblik Huntingtonove boiesti zapoćinje u odraslom
životnom dobu. Osnovna karakteristika tog ohlika boiesti jeste
da poremećaj pokreta sporo progređira, a pr3Ćen je podmu-
kiim razvojcm poremećaja intelektualnih fnnkcija, dok kasnije
nastaju i psihički poremcćaji i demencija. Uobičajeno je da bo-
iest počinjc oko četrdesete godine i približno traje i5 godina.
Horea jc najčcšći od svih hcrcdiiarnih obiika poremećaja po-
kreta. Manifestuje se diskrelnim ncvoijnim pokretima, kao što
su grimase lica, poigravanje mišića lica i udova, savijanje ruku
i prekrštanje nogu. Kakobolest napredujetako jc izraženija nc-
stabiinost pri hodu i nerazumijiv govor.
U ranoj fazi Huntingtonove boicsti intelektuaine promene
se manifesmju kao slabo pamćcnjc i ioša moć koncentracijc.
Mogu da sc pojavc i anksioznost s napadima panškc, promcne
raspoioženja, depresija, agresivno ponašanjc, paranoja, iracio-
nalno ponašanje, pojačan iibido i aikoholizam. I ntclcktuaine
funkcije progresivno propadaju i na krajti nastaje potpuna ne-
uračunljivost i deinencija.
J uvenilna Huntingtonova bolest
U istraživanjima sprovcdenim posie 1970. godine, u približuo
5% slučajeva Huntingtonove boiesti zapaženo je da su se sirnp-
tomi pojavili prc navršene dvadcseic godine. U nckim ranijim
istraživanjima utvrdeno je da jc lakvih pacijenata bilo do 10%.
Umesto horeiformnih pokreta, kod oboielih od ovog obJ ika
muskulatura ic ukočena, voijni pokrcti su usporcni i ncspret-
ni. Pad uspeJ ia u škoii najavljuje početak teške progresivue
demencije koja je često udružcna sa epileptičkim napadiina.
Bolest prosečno traje 10-15 godina.
GENETIKA
Tradicionaino, za Hunlingtonovu boiest se kaže da se nasleilu-
je antozojono dominantno, počinje u različito životno dolia,
pokazuje gotovo potpunu penetrantnost i ima vrlo nisku uče-
stalost mutacija. Osim toga, primećeno je da bolest pokazuje
anticipaciju, što znači da simptomi u sledećim generacijama
obolelih počinju u sve ranijem životnom dobu, što jc naročito
izražcno ako bolest prenosi muškarac. Otloivanje geria Hun-
tingtonove boicsti (1993. godinc) omogućilo je da se objas;te
neka od iznetih zapažanja.
Mapiranje i izolacija gena
Huntingtonove bolesti
Huntingtonova bolest je jedan od pivih poremećaja koji je
mapiran na osnovu analize vezanosti, pomoću polimorfnih
DNK markera. Tokom 1983. godine otkrivcno je da poremećaj
pokaztije bliskn povezanostsprobom poznatom pod nazivom
G8, na kralkoin kraku bromozoma 4. Tom prvom istraživanju
iokusa 7.aHuntingtonovn bolest izuzetno je pomogla kolekđja
više od stotinu uzoraka krvi obolclib osoba koje su živele na
obalnma jezera Marakaibo u Venecueli. Osim što je otkrivcn
prvi način prediktivnog tcstiranja za Huntingtonovu bclest,
tiin istraživanjem je utvrđeno da bolest kod homozigota nije
ozbiljnija nego kod heterozigota. To jc suprotno ođ iialaza u
vcćini drugih autozomno dominantnih poremcćaja (str. 103).
Kadaje 1993. godineizolovan i sam gen, otkriveno je da on sa-
drži visokopofimorfni niž CAG (poliglutaminskih) ponovaka
lociranih u 5’ rcgionu. I nformaciona RNK kndira protein mo-
iekularne niase o<l 350 kDad, poznat kao hantinglin ili IT15.
Zna se da je hantingtin eksprimiTan u veiikom broju različitih
ćelija centralnog nervnog sistema, kao i u drugim tkivima, ali
njegova funkcija još nijc razjašnjena. Pretpostavlja se, ali još
nije pouzdano dokazano, da on izmedu ostalog učestvuje i u
apoptozi (programiranoj ćelijskoj smrti).
Adutacije kod Huntingtonove bolesti
Gotovo svi oboleli od Huntingtonove boiesti imaju ekspanziju
CAG polighilaminskog niza ponovaka, koja je locirana na 5'
rcgionu gcna J ID. Prenia tome, Huntingtonova boiest je primer
ekspanzije tiinukleotidnih ponovaka. To je mehanizam nmta-
cije koji je otkriven najpre kod čoveka, dok su svi ostali oblici
Tabela 19. 1 • or
hluhtlngt'ofi;. •- • :
njn'gr'netskihasp.e^
'Sti. irfii jofohi čne;cJ is
c:afa; ,V.:, : .: '
icf ij e ' •'; '.
Huntingtonova Miotonična
bolćst distrofija
Masledivanje Au|02omno " ‘ Autoiomno
doiniihahtho dornihantno
lokus na hromozomu ,lpl6.3. 19C! 1.3,3
Trinukleotiđni pojiovak ČAG u 5’recjionu CTC. u 3' U.'K
koji ifiprevodi. . rčgionu
Vclicna ppnd.vaka Norrnalrii < 26 Mormalni <3?
Muiat^liii 27-35
Smanjene Punarnulacija
[jeneirantnosti 50-2000+
.36:3?
Pungpeneliantnosti
> -10 ' .
^rotcinski produkt liumingiin MI3proiein kina2a
Oblik 5a ranim Juvenilni
Kongpniralni
:xtfeikom Obično ga prenosi Obično ga prenosi
015C majka
mutacija prvo otkriveni kod drugih vrsta, kao što su Drosop-
hila ili miš. Kadna grupa koju su obrazovali Američki koledž
mediđnskc genetike i Američko udntženje za geneiiku čoveka
preporučila je da se HD gcn pođeli u četiri gnipe na osnovu
dnžine CAGponovaka (tabela 19.1).
Normalni aleli
Aleli koji sadrže 26 CAG ponovaka ili manje nisn povezani s
bolešću i stabilni su it mejozi.
Mutabilni aleli
Aleli sa 27-35 CAG ponovaka ne prouzrokuju boiest, ali u me-
jozi mogu da budu nestabilni i da sc broj ponovaka u njima
povcća ili smanji. Ti mutabilni aleli predstavljaju rezcrvoar
novih imitacija. Za pacijente koji su oboleli usled novonastalc
mutacije obično sc utvrdi da jc otac nosilac niulabilnog alela.
Štaviše, postoje dokazi da su mutabilni aleii povezani s poseb-
nim haplotipom, što je utvrdcno unutargenskim i ograničava
jućim DNK markerima. Ovakav naiaz ukazujc na to dasu neki
haplotipovi podiožniji mutacijama od drugih.
Aleli smanjene penetraritnosti
U treću kaiegoriju spadaju aleii koji imaju iv.medu 36 i 39 CAG
ponovaka. Kod lih osoba bolest počinje u poznom životnom
dobu ili sc uopštc ne ispoiji, tj. mutacija je nepenetranlna.
Aleli koji obavezno dovode do bolesti
Poslcdnja grupa alela I I D gena sadrži <10ili više CAG ponovo-
ka. Oni su bcz izuzetka udruženi s bolešćti iako ponekad simp-
iomi ne moraju da se jave sve do scdme ili osme dccenije živo-
la. Dužina ponovalca i vreme ispoljavanja bolcsti medusobno
su u direktnoj vezi, pa ako postoji 40 triplela prosečna životna
đob u kojoj bolest pocinje iznosi 57 godina, sa 45 Iripleta to je
37 godina, a sa 50 triplcta svega 26 godina. Broj ponovaka kod
večine oboleiiii odraslih osoba iznosi 36 -•50, dok je u juvenil-
nom obliku bolesti broj ponovaka čcsto veći od 55.
Uticaj pola roditelja na prenošenje bolesti
Dobro je poznato da se ova bolest nasleđuje autozonmo domi-
nantno i da (ukoiiko je oboleli heterozigot) rizik po potomke
iznosi 50%, nezavisno od toga da li se bolest naslcduje od oca
ili od inajke. Mcdutim, nestabilnost u mejozi je mnogo veća
tokom spermatogcneze nego tokom oogeneze, ali još nije ra-
zjašnjeno zbog čega. Posleđica toga jc da se bolest iz generacije
n generacijtt sve ranije pojavljuje, uglavnom kada se mutaiUni
alel naslećluje od oca. Mladi pacijenti s Leškim obhkom Hun-
tingtonove bolesti golovo sti uvek nasledili mutailtili alel od
svog oca koji jc itnao blaži oblik bclesli.
Predloženo je nekoliko mogućih objašnjenja zašto le eltspan-
dirane alele uglavuom prenose muškarci. J cdna od mogućno-
sti je da ekspanzija usled proklizavanja DNK polimcraze (str.
2<1) jednostavuo odražava broj mitoza tokoni gamctogeneze. U
poglavjju 3 je islaknulo tia se u spermalogenezi (iešava mnogo
veći broj mitoličkiJ i podela ćelije nego tokom oogeneze (str.
43). Drugo objašnjenje se zasniva na činjenici da je hantingtin
eksprimiran u oocilima, pa je mognće do selekcija eliminiše oo
cile sa velikom ekspanzijom putem prel'erencijalne apoploze.
KLINJČKA PRIMENA !PERSPEKTIVE
Otkriće gena HD omogućilo je precizno prediktivno testiranje
na Huntingtonovu bolest, ali je postigmita opšta saglasnosl da
takvo testiranje trebn predložiti samo kao deo dobro isplani-
ranog i pažljivo kontrolisanog pakcta genetićkog savetovanja.
Prema dosadašnjim isknstvima, više žena nego muškarnca pri-
livala predlog da obavi testiranje, ii uočeno je da je stres koji
izazivaju pozitivni rezultati manji nego što bi se očekivalo. Ne-
galivne i’ezultate testa (tj. dobre vesti) ima oko 60% tesliranih,
a ne 50% kao što se očekuje. Zbog čega su rezultati testiranja
iakvi nije razjašnjeno.
V.a one koji žele, moguća je prenatalna dijagnostika, ali se
u Velikoj Britaniji godišnje uradi samo oko 25 takvili anali-
za. Očigledno je da roditclji imaju izraženu cmotivno i ctićki
uslovljenu odbojnosl prema prekidu I rudnoće zbog loga što će
njihovo dete u srednjim godinama oboicti od neurodegenera-
tivne bolesii. Takav stav će biti potpuno opravdan kada se bude
pronašla efikasna terapija. Pažiiju priviači zapaianje da se u
ćeliji u kojoj postoje veliki CAG ponovci stvaraju agrcgati han-
tingtina koji se pod đejstvoni specifičnih proleaza - kaspaza
razlažu na toksične produkte koji izazivaju programirami ćeiij-
sku smrt (apaptozii). Na miševima oboielim od Huntingtono-
vc boiesti dokazano je da inhibitori kaspaza pozitivno dcluju.
Drugi mogući način Icčcnja jcstc da sc u prcdclc mozga koji
atrofiraju već u ranoj fazi bolesti, kao što su mikieus kaudntus
i putamen, implantiraju felaine neuronalnećelije. Zbog etićkih
problema takvu vrsia tcrapije neki parovi ne mogu prihvatili.
usporenom relaksacijom, šio može da se manifestuje kao za-
kasneJ o popuštanje stiska ruke pri rukovanju. Druge kJ iničke
manifcstacijc su katarakta (slika 9.1), poremećaji sprovođenja
u srcu, poremećaji gaslrointestinalne peristaltike (disfagija,
opstipacija, dijareja), slabost sfinktera, povišen rizik za nasta-
nak šećerne bolesti i kamena it žučnoj kesi, šomnolentnost,
ćelavost frontalnog dda glave i atrofija festisa. Pojavijuje se u
različitom životnom dobu, a u svom najbiažcm obliku tok bo-
lcsti je rclativno benigan. Medutim, što je doba počctka ranije,
to su klinički simptomi svc i2raženiji i zahvataju više telesnih
sistema. U kongenitalnom oblikit, obolele bebe imaju hipoto-
niju, talipes i respiratorni distres koji možc da bude opasan po
život (slika 17.18). Kod dccc koja prežive nočava sc izostanak
mimike (facijes miopatika), usporen molorni razvoj i teškoćc
u učenju (slika 19.2).
Dijagnoza miotonične distrofije zasniva se na nalazu mio-
toničnih pražnjenja koja sc vidc na elcktromiografiji. Taj pre-
gled je bolan i neprijatan, pa se sada zamenjuje DNK analizoin
mutacija.
GENET I K A
Odavno je poznato da se miotonična distrofija nasleđuje au-
tozomno dominanino, a da je bojest sve teža u svakoj siedećoj
generaciji. Ncko vreme se smstraJ o da taj fcnomen anticipacije
(str. 114) nc prcdslavlja karakteristiku boiesti već grešku u is-
pitivanom uzorku jer jc mnogo J akše otkriti J ako oboijenje Jcod
oca čijc je dcte teško oboleJ o nego obrnuto. Mcđutim, u istra-
živanjiina iz 1980. godine dokazanojeda je anticipacija stvarni
fenomen koji je karakteristika miotonične distrofije.
,.M l OT CM I ČM A D i ST R OF f J A
Miotoničnn distroiija (MD) najčešći je oblikmišićne distrofije
koji se vida kod odraslih osoba, a njegova incidenca je 1:8 000.
Miotonična distrofija i Huntingtonova bolest imajn veiikj broj
zajeilničkih karaktcristika (tabela 19.1). Najznačajnije su teda
se obe boJ esti nasleđuju autozomno dominantno, pokazuju an-
ticipaciju, a obliic sa ranim početl<om ima drugačiie Idiničlce
karakteristike. Medutim, oblik miotonične distrofije koji rano
počiilje prenosi gotovo isključivo majka i postoji odmah na ro-
denju, dok juvenilnn I liintingtonovu bolest prenosi prvcnslve-
no otac i ona naslaje u pcriodu ađolescencije.
K fJ iMI ČK E K A RA K TERiSTHCE
Za razliku od vcćine drugih oblika mišićne distrofije, kJ iničke
karaktcristike miotonične distrofije nisu ograničcne isključivo
na neuromuskularni sistem. Bolest se obično iavija u oclrn-
slom dobu sa slabošću i miotonijom kao osnovnim sinipto-
niima. Termin miotonija označava tonični spazam mišića sa
Slika 19.1
Zamućenje sočiva kod asimptomatske osobe sd miotoničnom
distiofijoin. (Ljubaaiošću gospode R. IDoran i M. GealL Oćno
odeljcnje Opšte bolnice Lids.)
SŠika 19.2
Majkai dets sa miotoničnom distrofijom. Oete ima kongemtalni
oblik i jasne kaiakteiistike facijalne miopatije; majka ima samo
blogu facijalnu niopatiju. Izražena raziika u težini boleMi kod dve
generacije ilusiruje fenomen omicipacijc.
Mapiranje i izolacija gena miotonične distrofije
Da je miotonična distrofija blisko vezann za sckretorni lokus i
lokus Luteran krvne grupe, otkriveno je 1971. godine, a 1982.
godinc mapiran je lokus miotonične distrofije na 'hromozoni
19. Kao i za Hunlingtonovu bolest, jjrošio je ptmill deset go-
dina dok nijc izolovan i sarn gen. To je postignuto internacio-
iiiiijiom saradnjom kada je 1992. godine kloniran najveći deo
relevanlnog regiona hromozoina 19. Dokazano je da je u osno-
vi mutacijekojaizaziva mioloničmi distrofiju nestabiinoslniza
CTG ponovaka koji se nalazi u 3’ UTR regionu (rcgionu koji se
ne prevodi) gena za protein-kinazu nazvanog DMPK (Dyslrcp-
hin Myolonica Pmtein Kinase - DMPK).
Korelacija oenotipa i fenotipa
u miotoničnoj distrofiji
Kod zdraviti osoba CTG niz u 3’ rcgionu DMPKgena sastoji se
od maksimalno 37 ponovaka (tabela 19.1), a obolele osobe inja-
ju ekspanziju od SO ili više CTG kopija. Izražena je koielauja
težine bolesti i veličine ekspanzije, koja može da bude i vcća od
2.000 ponovaka. Najviše ponovaka ima u teškim kongenital-
nim slučajeviuia, koji se golovo bez iznzetka nnsleduju od maj-
k-'. Znači da je mejotska ili germinativna neslabilnost alela knji
iraaju veći broj CTG tripleta veća kod žena. lnteresoiltno je <la
''kspanzija relatjvno malog broja ponovaka češće javlja kod
n' škaraca i da većina mutacija za miotoničmi distrofiju nasta-
je sokoni mejozekod mtiškarca. J edno od mngućih objašnjenja
jcste da zreli spermatozoid može da nosi samo male ekspanzi-
jc, dok jajna ćelija može da „udomi” mnogo veće ekspanzije,
pa se slučajcvi s kongcnitalnim nastankom nasieduju gotovo
isMjučivo od majke.
J oš jedna zapažena zbtmjujuća odiika miotonične distrofijc
jestc da zdravc hetcrozigotne osobe sa alelima miotonične dis-
trofije normalnc veličine obično prenose na potornstvo aJ ele
koji su veći od 19 CTG pooovaka. Taj mogući primer mejol-
skog skrelanja (str. 128), mogao bi da objasni relativno visoku
učestalosl miotonične distrofije stalniin dopunjavanjem rezer-
voara potencijalnih mutacija za to oboljenje.
Protein-kinaza miotonične distrofije
još nije iačno utvrđeno kako i da li proiein-kinaza miotonične
dislrofije izaziva inišićnu slabosl ili druge kliničke probleme.
Nu opšle iznenađcnjc, dokaziino je da miševi, kako s hiperek-
spresijom, tako i s hipoekspresijom DMPK gena, ne pokazuju
miotoniju nili druge kliničke karakteristike iniotonićiie dis-
trofije. Sada sc smatra da nenormalnn aktivnost prolein-ki-
naze nije osnovni uzrok miotoničnc distrofije, već da RNK
koju jc proizveo ekspaildirani DMPK aleJ ometa na ncki na
čin obradu RNK koju stvaraju razni tlrugi geni. Dokazano je
da se ekspandirani DNK transkripti akumulirajti u ćelijskom
jedrti i smatra sc da iniaju efekat pojačanja funkcije pulem
vczivanja za CUG RNK-vezujući protein (CUG-Binding Pro-
tein -- CUGBP). Utvrđcno je da suvišak CUGBP utiče na više
gcna koji su značajni za miotoničnu distrofiju. Ovo zapažanjc
nc iznenaduje jer sezna <iaCUG ponovci postoje u gcnima za
različite enzime koji su specifični za mišiće, a koje karakteri-
še alternativna obrada (spiajsovanje). Dodatna mogučnost je
da ekspanzija CTG niza u 3' regionu DMPK gena ttliče na ek-
spresiju ne samo protcin kinaze već i drtigih bliskjb gcna kao
šio je gen s homeoboksom, poznat kao DMAHP (Dystrophia
Myotonica Locus Associatecl Homeodomain Pi'otcin).
KLJNIČKA PRIMENA i PERSPKKTIVE
Pouzdan dijngnoslički. tesl za mioloničnu dislrofiju omoguća-
vao bi da sc porodicama kojima je to prikladno i prihvatijivo
možc pomtdiii i prcsimptomatsko testiranje i prenatalna dija-
gnostika. To jc nsročito važno za parovc koji su doblli dete s
tcškim kongenilalnim oblikom i za koie je rizik ponovnog jav-
Ijnnja rclativno visok. Kao i zn J J untingtonovu bolest,presimp-
tomatsko tcstiranje ne bi Irebalo predlagati ako se ne može
pružiti dugotrajna podrška i mcdicinska nega. S pacijentima
kod kojih je nalaz prcsimptomatske Huntingtonovc bolcsti ili
miotonične distrofije moguć, treba razmotriti mogućnost da
dobiju životno i zdravstveno osiguranje pre nego šlo se testovi
obave (str. 357)
U lcčenju raiolonične distrofijn važna je redovna kardiološka
kontrola zbog čestih poremećaja sprovođenja srčanih impulsa j
rizika vezanog za opštu anacsteziju. Genska lerapija će morali
dn sačeka da sc boljeshvate mehanizmi lcojima ekspanzija niza
ponovaka u .V UTtt regionu DMPK izaziva tako raznovrsne i
promenljive kliničke poremećaje.
Miotonična distrofija tip 2
U nekim porodicama u kojirna sc javljaju različitc kiiničke
karakteristike slične miotoničnoj distrofiji, ali bcz CTG ek-
spanzijc na DMPK gcmt, nadena ic vezanost za region 3q21.
To stanjc je u počctku nazivano proksimalna miotonična
miopatija, a sada se naziva miotooična distrofija tip 2 da bi
se razlikovaio od miiogo češćeg tipa 1miotoničnc distrofije.
Utvrđcno je da je mokkuhrni dcfekl (CCTG)nekspanzivna
mutacija u intronu 1 gena ZNF9. Većina obolelih porodica
je nen>ačkog porckla, astndije haplotipa tikazaju na to cia svi
slučajevj potiču od jednog originalnog nosioca mutacije od
pre 200-500 generacija.
''HEREDITARNA SSNZOIVIOTORNA
‘-NEUROPATiJA
Hereditarna scn2omoLorna neuropatija (Heređilnry Molor
uml Sensury Neumpathv - IIMSN) obuhvata grupu kiinički
i genetski heterogenih poremečaja čija jc karakleristika spo-
to progredirajuća slabost distalnih miSića i njihova alrofija.
U tu grupu boiesti spadaju i Cluvcot-Marie-1 'oothova bolcst i
peroneulna mišićna atrofija. Ukupna incidenca 1IMSN iv.nosi
pribiižno 1:2.500.
Te hercditarne neuropatije mogu da se podele na osnovu
brzine sprovodcnja u motornim nervima. U tipu 1smanjena
jc brzina provođcnja, a na biopsiji nerva se vidi segmentna de-
mijelinjzacija praćena hipertrofičnim promcnama koje ličc na
glavicu luka. U tipu 11brzina provodenja je normalna iii lako
snižena, a na biopsiji nerva se vide degcnerativne promene
aksona.
Slika 19.3
Oonji ekstremiteti mu5karca oboleiog od hereditame
sen/omotoi ne neuropatije sa i7ra?enom aiiofijom misićn ispod
kolcna
KLINIČKE ODiJ KE
U autozomno dominantnoj HMSN tip 1, koja predstavlja naj
ćešći oblik, između desete i tridesete godine života javlja se
slabost distalnih mišića koja sporo progredira j atrofija mišića
nogti. Vcćina pacijenala kasnije ima slične prouiene na gor-
njim ekstreraitetima koje su često uđružcne sa atalcsijom i tre-
morom. Donji ekstremitcti čcsto liče na izvrnute šampanjske
boce (s)ika 9.13). S godinama polcreti postaju sve teži, a luk
stopala postajc sve izraženiji, što se naziva pes excavatus. 1po-
red tili upadljivih promena, mišićna snaga vcćine pacijenata je
donekle očuvana i stepen invaliditeta im nijc velik. Vid, sltth
i intelekt nisu poreniećeni. Kod približno trećine pacijcnata
palpacijorri se mogu olkrili zadcbljanja perifernih ncrava koja
odgovaraju hipertiofičnim patološkim promenama.
Kliničke odlike drngih oblika HMNS relativno su slične, ali
postoje razlike u vremenu početka bolesti, brzini progrediranja
i prisustvu neuroloških znakova. Na primer, ai«) je HMNS lip
II, boiest obično počinje kasnije nego kod lipsi 1, lok bolesli
jc blaži i kod nekih obolelih protiče asiinptomatski. Nasuprol
tome, kod osoba s HMNS tip 111, koji je vcoma rcdalc, bolesl
počinje u ranoin dctinjstvu i oboleli inuju leško zaostajanje u
motornom razvoju.
GENETIKA
Oblik nasleđivanja HMSN može da btiđc autozomno domi
nantni, autozomno recesivni i vezan za liromozom X. Ubed-
Ijivo najčešći je autozomno dominanlni oblik nasleđivanja. U
više otl 70% slučajeva, HMSN tip I je nastau kao posledica du-
plikacije 1,5 mcgabaza (Mb) genomskc DNK na kratkom krakti
hromozoma 17.TosejavI jakakoufamilijarnim, takoi uvcćini
sporadičnih slučajeva bolesti, što ukazuje na zajedničlu kauzal-
ni mehanizam s visokom učestalošću mutacija. U tom 1,5 Mb
regionu na 17 p nalazi se gen koji kodira glikoprotein mase 22
KD, poznat kao perilerni mijelinski protein-22 (PMP-22). On
postoji u mijelinskoj meinbrani perifernih nerava gde igra važ-
nu ulogu u zaustavljanju deobe Schwannovih ćelija. Promenc
log proleina mogu da izazovu perifernu »europatiju kod mu-
tantnog soja miševa koja je poznata kao „drhteći miš“. Srnatra
se da tipI HMSN kod Ijudi predstavlja posledicu doznog efekta
gena PMP-22. Kod malog broja pacijcnata sa HMSN tip I bez
duplikacija utvrdenc sti taćkastc mutacije tog gena.
Novija istraživanja pokazala su da duplikaciju kod HMSN
tip 1izaziva pogrešno sparivanje i rckombinacija izmecUi ho-
mologih sekvenci koje ograničavaju gen PMP 22 (slika ).9A)-
b. još nepoznatih razloga takve rekombinacije se obično
dešavajn u gametogenezi kod muškog pola (za razliku od
Ducheneove mišićne distrofije, str. 297). Recipročni produkt
deiccije tog nejednakog krosing-ovcra izaziva relativno blag
poremećaj poznat kao hereditarnc'. neuropatija sa sklonoiću
paralizama usiedpritiska, u kojem blaga trauma nerva kao što
je pritisak od scdenja za vreme đugih letova izaziva iokalnu
obamrlost i slabost. Mchanizam kojim đelecije i duplikacije
nastaju kao proizvod nepravilnog sparivanja i rekombinaci-
je identićan je onom kojim nastaju Hb Lepore j anti-Lcporc
(siilca 10.3), kongenitalna adrenalna hiperplazija i sindrom
delecije 22q] 1(str. 267).
Drugi oblici hereditarne senzomotorne
neuropatije
Za mali broj porodica s tipičnim odlikama I I MSN tip I, anali-
?.omvezanosti ustanovljeno je da se lolcus nalazi na hromozo-
nni 1nmesto na hromozomu J 7. Zbog toga su slličajevi vezani
7.ahromozom 17 nazvani HMSN la, a oni vezani za hromo-
zom 1na7.vani su 1IMSN 1b. Sada je poznnlo da je HMSN 1b
izazvan mutacijom gcna koji kodira đrugi važan mijelinski
piotein poznat kao mijelinski protein nula MPZ (Myelin
Protein Zero). On ima ključnu ulogu u adlieziji molckuia lcoja
iza/.iva kompaktnosi mijelma u nervima.
Mcki redi oblici HMSN naslcduju se vezano za X hromo-
7.0111, pri čcmu mnškarci imaju tipične odlike IIMSN I obli-
ka bolesti, dok je bolest kod žena mnogo blaia (ponekad sa
ođlilcama HMSN 11). Taj oblik H.MSN je izazvan mutacijama
gena koji kodira protein pukotinastih veza (gap jimclion) koji
se naziva koneksin 32. Ranije nije bilo poznato da pukotinaste
vcze postojc u pcrifcrnim nervima, a uloga koneksina 32 u pa-
togenezi HMSN još nije potpuno razjašnjcna.
PERSPEKTIVE
Kada su olkrivene duplikacije hromozoma 17 kod HMSN I,
dijagnostika je postala ninogo preci7.nija i više nije trelialo is-
pitivati konduktivnost nerava koja je koriščena kao presimp-
tomatski tcst za članove rizičnih porodica. Nažalost, uspešno
lečenje još nc postoji. Na miševima kao što je „drhteći miš“
pokušava se genskom terapijom smanjiti doza gcna tako što se
isključnje ili snizava ekspresija gena PMP-22.
NEUROFiBROMATOZA
Pr\n tekstovi o kliničkoj slici neurofibromatoze (NK) pojaviili
su se u mcdicinskoj litcraturi XVIII veka, ali istorijski gleda-
no, taj poreniećaj se najviše vezuic za ime Vcn Recklinghause-
na, nemačJ cog patologa. koji je osmislio termin neurofibromi,
1882. godinc.
Sada je. poznato da je nenrofibromatoza jedan od najčešćih
genclskih poremećaja kod Ijudi, a skrenula je pažnju široke
javnosti kada je objavjjeno da je od nje najverovatnije boJ ovao
Džozef Merik, (J oseph Mcrrick) slavni „čovek-sJ on". Meoctim,
na osnovu Merikovih folografija i skeleta, kasnijc je zaključeno
da on nijc bolovao od neurofibromatoze, vcć od mnogo redcg
stanja poznatog kao Prcteus sindrom.
Postoje dva osnovna tipa neurofibrcmatozc, tip I i lip 2.
Oba ta stanja, naročito tip 2, spadajn u familijarnc kancerske
sindrome (poglavlje 14), ali su detaljnije objašnjcni u ovoni
pogJ avljtt. Neurofibromatoza tip 1(NFl) mnogo je češća, a in-
cidenca na rodenju iznosi približno 1:3.000. J ncidenca za tip 2
iznosi i : 33.000, aprevalenca oko 1: 200.000.
X PMP-22 Y
X PMP-22 Y
L5Mb *
X PMP-22 Y X PMP-22 YX PMP-22 Y
;...
X PMP-22 Y \
{
Mesto rekomb.nacije
HMSN I
X Y
HLPP
19.4
Melumizam kojim pogrešno spativanje i lekombinacija sa nejednakim krosing-overom dovodi do nastanka duplikacija i delecija koje
l2a?- fju hereditanu serizoinotornu neuropariju tip I i hereditarnu neuiopiitiju sa podložnošću paralizi usleri priiiska (I IL.PP). Xi Y
prec-itavljaju homologne sekvence koje ocjranič.avaju PMP-22 gea
KLtNIČKE ODLIKE
Najupadljivija odlika NPl jesu nialc pigmentisane kožne le2i-
je poznate kao rnrlje boje bele kafe (cafe au lait) i rnale meke,
mesnate izrasline, poznate kao neurofibromi (slika 19.5). Mrlje
boje bele kafe se pojavljuju u ranom detinjstvu i broj i veličina
im se povećavaju do puberleta. Da bi se detetn postavila di- •
jagnoza. na osnovu kJ iničke slike, mora se naći najmanje šcst
takvih pigmentacija većih od 5 nim u prećniku, a u pazuhu
i/ili preponama morajn postojati pege. Nettrofibromi su beni-
gni turnori koji se najčešće javljaju ti koži. Obično se pojavljuju
u poznom delinjstvu ili odraslom dobu, a broj im se povećava
s godinama.
U druge kliničke nalaze karakteristične za NFl spadaju pri-
sustvo pega u pazu.šnoj regiji, relativna makrocefalija (velika
glava) i Lischovi noduli. ’l'o su mali, benigni ispupčeni hatnar-
tomi dužice (slika 19.6). Najčešća kompiikacija, koja se javija
kod približno trećine oboieie dece jeste blag poremećaj razvoja
koji se karakteriše poremećajem tičenja ncverbalne prirodc.
Veliki broj oholelih ima izraženo poboljšanje u školskom dobu.
Vcćina osoba s ncurofibromatozom vodi normalan, zdrav i i-
vot i ne oplcrcćuje se bespotrebno svojim stanjem. Mcautim,
mali broj pacijenata ima nektt veću komplikaciju kao što stt
epilepsija, lumori cenlralnog nervnog sistema ili skoiioza.
GENETIKA
Neurofibromatoza tip 1nasleđuje se autozonmo dominantno
i pokazuje potpunu penetrantnost do pete godine. Ekspresiv-
nost je jako varijabilna i ležitta bolestj oboleliii članova iste
porodice možc se izuzctno mnogo razlikovati. Kliničke karak-
teristike obolelih idcntičnih blizanaca obično su veoma siične,
Si i ka1$.5
Pege na trupu. inrlje boje bcle kafe i multipli neurofibromi kod
pacijenta sa neiircfibromatozoim tip l.
5!i kal 9.6
Lischovi noduli-kod fibromatoze tip I .(Ljubaznošću g. R Doran,
cčno odeljenje Opšte bolnice IJds.)
pa jc izražena razlika u ispoljavanju bolesti kod čianova isle
porodice, koji moraju da imaju istu mutaciju, najverovalnije
efekat modificirajućih gcna na drugim lokusima. Blizu S0%
sitičajeva NPl izazvano jc novim mutacijama, a procenjuje se
da jcučestalost mutacija pribiižno 1:10.000 gameta, što jc oko
sto puia više od prosečne učestalosti mtttacija po iokusu u jed-
noj generaciji.
Fostoji nekoliko izveštnja da je oholelo više potoroaka zdra-
vih roditeija. To je verovatno primer gonadnog mozaicizma
kod roditclja (str. 115). Somalsla mozajcizam kod neurofiljro
matoze manifestuje se promcnnma snino na ođredcnoiii deiu
teia. 'l'aj oblik bolesti naziva se segmenlnn neurofibromiJltsza.
Mapiranje i izolacija gena rieurofibromatoze
Zahvaljujltći lome što je veliki broj porodjca prislao da nčć-
stvuje u istraživanju ti kojein su primenjeni polimorfni DNK
markeri za svaki autozom, 1987. godine uspešuo je inapiran
gen koji je odgovoran za ncttrofibromalozu, na 17. iiromo-
zomti. De.taljnim mapiranjem za koje je korišćena višestruka
analiza vezanosti (str. 132) utvrđeno je da se NFl lokus nalazi
na dugom kraku htoinozoma 17, uz samu centromcru.
Pomoć u izolovanju gcna neurofibromina (čija mutacija
izaziva neurolibromatozu) pružio je riahiz dva pacijenla kod
koiih je uz NFl postojnla i balansirana transiokacija s tačkom
preldda na 17q 11.2. Najpre je utvrđen kozmidski kion koji jc
sa<lržao obc I ranslokaciune tačke pveltjda, a potom su istia-
živanjem transkripata s tog regiona otkrivena čctiri gena, od
kojilt jc jeđan bio gen za neurofibromin. On obuhvata više od
350 kilobaza (kb) gcnoinske DNK i sađrži najmanje 59 egzo-
na koji kodiraju iRNK vcličinc 11-13 kb. Za preostala tri getia
koja su olkrivcna ti tom rcgionu utvrđeno je da lcže u okviru
jcdnog introna gena za neumfibromin, gde se tfanskribtiju sa
kompiementarnog lartca, tt suprolnom pravcu.
Pcodukt gena neurofibromatoze tip 1
Analiza sekvence gena Nl 'l pokazala je da on kodira pro-
tcin poznat pod nazivojn neurofibromin. On je strukturno
homolog'proteinu koji aktivira gtianozin trifosfatazu (GAP),
koji igra važnu ulogu u signalnoj transđukciji tako što sni-
iava aktivnost RAS. Mesto neurofibromina u RAS-MAPK
aktivnosti prikazano je na slici 6.12 i naglašena je povezanost
s Noonan sindroraom (str 2'!<!). Zapažen jc gubitak hctero-
zigotnosti za raarkere hromozoma 17 u nekoliko malignih
tumora pacijenata s neurofibromato7.oin tip 1, kao i u ma-
lom broju benignih nenroiibroma. Na osnovu tog zajiažanja,
može se zaključiti da gcn za nenrofibromin deluje kao tnmor
supresorski gen. Doknzano je da sadrži domen sličan GAP
((1AP Related Domen - GRD), koji reaguje s produktom RAS
protoonkogena. U genu za neurofibromiii postoji inesto za
editovanjc iRNK i editovani transkiipti dovode do sinteze
skraćenog GRD ]>roteina što inaktivira lumor supresorsku
flinkciju. Kod maligrsijih tumora se uočava veća zastupljenost
editovanja.
1driigi gcni, ukJ jućnjiići i TP 53, učestvuju u nastanku i ra-
zvoju lumora ko<l NFl. Takode, poznato je i da gen za ncuro-
fibromin učestvuje u nastanku sporadičnih tiunora koji nisu
vezani za neurofibromatozn, ukljućnjući tu i karcinom kolona,
neuroblasloin i maligni mc-lanom. To zapažanje potvrdnje da
gen 20 neurofibroinin igra važnu ulogu u rastu i diferencijaciji
ćelija.
Korelacija genotipa i fenotipa
Do sada je utvrđeno viie od 100 razlićitih mutacija u gcnn za
neurofibromin. One obnhvataju delecijc, insercije, duplikacije
i tačkaste mutacije lipa supstilucijc. Većina lih mutacija dovodi
do drastičnog oštečcnja proteina ili do toga da uopšte nema
ekspresijc gena. Do danas neina dovoljno dokaza za jasan od-
nos izmedu specifičnih mutacija i kliničke slike. To se slaže
sa izvcšlajinia o vrlo izraženim varijar.ijama fcnotipa u jrdnoj
porodici, što ukazuje na nlogii gena modifikatora. Pacijenti s
vejikim dclecijma koje obuhvataju ceo gen za neurofibromin
obično su teže oboleli, sa zriaćajniin oštcćenjima intelekta, do-
nekle inaifanoidniin habitusom i brojem neurofibroma koji je
vcći od prosečnog.
Meurofibromatoza tip 2
Kod neurofibvoinaloze tip 2 (NF2) mogu da se jave i mrlje
boje bele kafe i neurofibromi, ali mnogo rccle nego kod tipa
I. Najkarakterističnija odlika NF2 jeste pojava tumora koji
zahvataju VI II kranijalni nerv u ranom odraslom dobu. Ti
tumori su se ranije nazivali neurinomi akustiknsa, dok se
sada koristi izraz švanomi nerva vestibularisa. Ceslo se jav-
Ijaju i drugi, raznovrsni tumori centrainog nervnog sistcma,
iako više od polovine lih tumora ne izaziva nikakve simplo-
me. Dobro su poznaii i spinnlni i periferni švanomi, bez lezija
VIU kranijalnog nerva, što predstavlja stanje l«ije se naziva
'jvanoniiitoZii. KiilarakUi jc veoma česta ofUilmološka kora-
'ikacija koja se viđa kod NF2, ali jc uglavnom supktiničkc
j/cirodei ncinaje kod NFl.
NF2 lokus je 1987. gođinc mapiran na hromozom 22 q,
pomoću analize vezanosti. Gen nazvan švanomin kloniran je
1993. i nadeno je da je veličine 110 kb sa 17 egz.ono. Smalra se
da je produkt tog gena, koji ponekad se naziva i merlin, cito-
skeletni prolein koji deluje kiio tumor supresor.
KLINIČKA PRIMENA! PF.RSPEKTIVE
Mapiranje gena neurofibromina omogtićilo jckako presimp-
lomaisku, tako i prenatalmi dijagnostiku pntem anaJ ize ve-
zanosti ili iz dircktne analize mulacija. U praksi, veomo mali
broj poiodica žeji da koristi neku od lih inogućnosli, delom
zato što smatraju da NFl nije ozbiljna bolest, a delom zato.
što se na osnovu analize inutacija ne moie predvidcti težina
bolesti.
Danas nema leka za NFJ . Medilcamejnna terapjja kojoj je
cilj povećanje GAP aktivnosli neurofibromina ili sniženje RAS
aktivnosti može da se pokaže korisnoro, budući da ne postoji
efikasna genska lerapija. Medutim, teško je zamisliti kako bi
se to moglo primenili na različita ciljna tkiva, uključujući tu i
centralni nervni sislcm. Ukratko, vcrovamo će osnovnj dopri-
nos kloniianja NFl i NF2 gena bili da se bolje shvate procesi
koji učestvuju u razvoju ncrvnog sistema i formiranju lumora,
a ne da se uvede efikasna genska lcrapija.
mhMAHOV SmOROM
l'acijenl kog je opisao francuski pedijatar Bcrnaid Marfan
1896. gocline verovatno je imao sličan, ali rcđi poremećaj koji
se danas naziva BeaJ ov sindrom iJi kongenitalna arahnodakti-
Jija sa kojilrakturama (sir. 291). U ldiničkoj praksi lekari česlo
poroisje na dijagnozu Marfammjg sindroma ?.a svakog paci-
jcnta koji je visok i ijna dugačke ekstiemilete i prste. Međuiim,
u kiinićkom pristupu neophodno je bili objeklivan zbog toga
štn veiilcj broj stanja jma „marfanoidnc" odlike, a većina viso
kiii mršavih osoba potpuno je normaina. U genetici sn ti opšloj
upotrcbi detaljni dijagnostički kriterijumi koji sc nazivaju Gem
kriterijumi (tabcla 19.2).
KLiNIČKE OĐLiKE
Marfanov sindrom jc poremcćaj fibroznog vczivnog tkiva,
konkreino, nedosiatak fibrilina tip 1, glikoprotcina koji kodira
gen FBNl. Klasično, obolele osobe su više od zdravih člano-
va porodice, odnos raslojanja između prstiju raširenih ruku i
visine veći im je od 1,05, gornji dco tela im je kraći od do
njeg i imaju đeformitete griulnog koša i skoJ iozu (slika 19.7).
Poremećaj vezivnog tkiva povećava učestalosl eklopije (su-
bluksacije) očnog sočiva kod obolclih i šlo jc vcoma važno, Laj
poremećaj uzroktije dilataciju ascendentne aorlc koja može da
izazove disekcijti. Ta komplikacjja je opasna po život i zbog
toga se dijagnoza mora pažljivo postaviti. Dilatacija aorle može
da bude progresivna, ali se njen3 progresija inože smaniiti
|3 - adrenergičkirn blokatorima (ako ih pacijent podnosi), a
ako je promer krvnog suda dostigao veličinu 50 55 cm, dola2i
Sistem GlžVni kriterijunii Sporedrii krjterijumi
Škeletni Moracia postoji najmanje A
Pectuš carihatum"
Pect.u'5’excavaturri koji mora.djse koriguje. bi.rurSki' -
Smanjen cdnos visine goriijeg prema donjem delu tela ili:
Odnos raspona ruku ivisine >1,05
Hlpe/mobilnost zgloBa ručja i palca
Medijalni maleolus pomeren preiria sredini (ir.edijalho)
. Prptaizija acetabiilumavidljiva.rndiološki
Pectus exc?yanjm;   ',/. ;
1lipermpbllnpšt žgjobova; « ; '
:Višplcn;epčaSii luk'sa zuBima koji še preppkrivaju.
., .ižglidjica sa pčniiii proi^zirria 'obbieniift lianiže
Ravnitabahj
. OkLdarni
  Ektopijasočiva- Zaravhjpnp rožnjača; ..
Prcdtižcna aksijalria ospvina oka .
Hipoplast.ična dužica   ". ;•
Kardiovaskulami Dila'lacija oscedcntne aortc
Disekcija asccdcnme aorie
Prclaps mitiairie voiviilc ;
Uilatacijš ili disekcija desceridentnć, iorakalne jli
đbdominalne aorte kcd mladih od 50 godina
Pulmonalni • Ncma Spontani piieumofbrakš
Apikalne bule
Ko2a ivezivnoikivo Hipmelastičnost kože i vezivnog tkiva Nema
Cura niatcr Lumhbsakralne ektazijedure Mema
Pornriićna Kiorija/genriika Rodak prvog stepena srodstva koii ispunjava kriterijume
Nalaz fEN.1 mutacije iii haplotip visokog rizika u MfS lamiliji
Nema-
Nerna
u obzir hirurška intervencijn. Trudnoća za žcne s Marfanovim
sinđromoiTi koje već imnju doneklc prošircnu aortu prcđstavlja
faktor rizika i veoina je vazno <iase one redovno kontrolišu sve
vreme trudnoće.
Dijagnostika Marfanovog sindroma zahteva pažliivn kli-
ničku proccnu, mcrcnje te!a radi utvrdivanja disroporcija,
ehokardiografski prcgled. oftalmoloJ iu pregled i u suspcktnim
slučajevima MR preglcd iumbaine kičme <!a bi se ustanovjlo
da li postoic lumbosskralne ektazijc dure (tabela 19.2). Mc-
takarpofalangealni indcks, tj. radiološko ulvrđivanje odnosa
veličine kostiju šake nije dco rcvidiranih Ccnt kriterijuma koji
se proverava. Ako je porodična istorija ncgativna, dijagnoza se
postavlja ako su ispunjena najmanje dva glavna kriterijuma i
ako je uz to zahvaćen treći organski sisteui. Da bi sc postavila
dijagnoza za osobti čiji bliski rodak ima Marfanov sindrom,
dovoljno je da je ispunjen jedan glavni kriterijum i da jc zahva-
ćen drugi organski sistem.
GENETIKA
Marfanov sindrom se naslcđuje autozomno dominantno i ve-
ćina slučajeva je vezana za gen FBNl, na )S<]2]. To jc vcliki
gen sa 65 egzona, koji se proteže na 200 kb i sadrži pet zaseb-
nih regiona ili domcna. Najveći od njili, koji zauzima oko 75%
gcna, sadrži oko 46 ponovaka koji kodiraju epidermalni faktor
rasta. U počctku su vcoma retko nalažene kauzalne mutacije
kod oboleiih pacijenata, ali sada su prijavijcnc na stotinc takvih
mutacija. Većinu njih čine misens mutacije koje imaju domi
nantno negativni cfekat. Posledica mutacija je prisustvo inanjc
od 35% očekivane količine fibrilina n ekstraceJ ularnom ma-
triksu. Mutacije su ponckad nadene i u sličniin fenotipovima,
kao što su nconatalni Marfanov sindrom, porodična ektopija
sočiva, Shrintzen-Goldbergov sindrom i stanja kojc sc karak-
terišu prnlapsom mitralne valvuie, miopijom, graničnim pro-
širenjem aorte, jiespecinčnim kožnim (engl. skin) i skdernim
promcnama, što se naziva MASS fenotip.
Loeys-Dietzov sindrom
Pamilijarna aneurizma aoite nije ograničcna samo na Mar-
fanov sindrom i nedavno jc izdvojeno novo, posebno stanjc.
Ono sc takode nasleduje autozomno dominantno, a aneuriz-
mc mogu da budii agresivne i da sc jave pre nego što dilatacija
aorte postane izraženija. U pridružene nalaze spadaju rascep
ncj?ca i/ili rcsice, kraniosinostoza, mentalria zaostalost i tortu-
ozne izuvijane artcrijc sa aneurizmama koje sc javljaju gene-
ralizovano, po celom cirkuiatornom sistcmu. Neke osobe ima-
ju karakteristike koje sc preklapaju s Marfanovim sindromom,
ali ne ispunjavaju Cie.nt dijagnostičkc lcriterijnme. To stanje sc
naziva L oeys-Diclzov sindrom, a gcn je utvrclen metodom
anajizc gcna lcandidata. Poznato je d3 je signal transformišu-
ćeg faktora rasta (Transforming GrovAh Factor - TGF) važan
za vaskularni i kraniofacijalni razvoj Icod mišcva. To je navelo
Loeysa i njegove saradnike na sekvenđoniranje gena za TGF-P
receptor2 (TGF-pR2) u različilim zahvaćenim porodicama. U
vcćini slučajcva kod obolelih su nadene heterozigotne muta-
cijc, a u oslalima su pronadcne tačkastc mutacije na bjislcom
gcnu TGF-pii I.
|/ k S J >W • * '''W s^ž S t€#f S S ^^i
^ ^ 9 ^ s W B l i S l a B S i
' ’—- - ' - . ' & :\
9 ' 1
i m f J ^ ^ ^ m S $ \ fM m
Slika 19.7
A. Adolescenc sa Marfanovirn sindromom kod kog se vide
neproporcionalno dugi pkstreiniteti (arahnodaklilija) i ekstremna
deformacija grudnog koša.Takode irna dilataciju korena aortc.
B. Hiperrnobilnost zgloba ručja kod žene sa Marfanovirn
sindromom. Ovakva slika rnože da se vidi i kod drugih stanja sa
labavim zglobovima kao što je Ehlers-Danlos sindrom.
i?ongenita!na arahnodaktilija sa kontrskturama
Verovatno je Marfan u svom originalnom tckstu 1896. godine
c-pisao upravo lo stanje koje je poznato i pod nazivom Bealov
s-idrom. Mnoge karakleristike se poklapaju s Marfanovim sin-
ds'omom, ali sc ređe javlja dilatacija aorte i njene katastrofalnc
poslcdice. Obolele osobc imaju kongeniialne kontrakture pr-
stiju, deformisanu ušnu školjku i ponekad izražemi skoliozu.
To stanje je izazvano nrotacijom gena za fibrilin tipa 2, koji ima
istu organizacionu strukturu kao fibrilin tip 1; gen je mapiran
na 5q23.
;GlSTiČNA F|B FIOZA
Cistična fibroza (CH) prvi pitt je bi!a priznata kao posebna bo-
lest 1936. godine. Tada je bila poznata pod imenoni nuikovis-
cidoza po gustom mukoznom sckretu koji se nakupljao u di-
sajnim putevinia i zatvarao ih, stvarajući uslove za sekundarne
infekcije. Iako su Se antibiotici i fizikalna terapija pokazali kao
veoma cfikasna terapija kojoni jc od 1955. godine produžavan
prosečan životni vck deleta s dsličnom fibrozom s manje od
pet godina na blizu 30 godina, koliko iznosi danas, cistična fi-
hroza je i dalje 2načajan uzrok hroničnih bolesli i smrti u de-
linjstvu i ranom odraslom dobu.
Cistična fibroza je jedna od najčešćih autozomno reccsivnih
bolesti kod osoba zapaduoevropskog porekla, medu kojima
incidenca varira od 1: 2.000 do 1: 3.000. I ncidenca je ncznat-
no niža n istočnoevropskim i južnocvropskim populacijama, a
mnogo niža kod Afro-amerikanaca (1: 15.000) i Amerikanaca
azijskog porc.kla (1 : 31.000).
KLINIČKE ODLIKE
Cislična fibro7a najčešćezahvata panki'easi pluća. U broničnoj
bolesti pluća nastaloj zbog rekurentnih infekđja nastaju fibro-
zne promenc u piućima kojc uzrokuju insuficijcnciju „desnog"
srca, stanje koje je poznato kao hronično piućno srce (corpul-
mon/jle). Ako se javi takva komplikacija, jedina nada za izieče-
njc je I nmsplantncjja srca i pluća.
Mcdu osobama s cističnom fibrozom 85% je onih kojima jc
poremcćeno funkcija egzokrinog pankreasa i smanjena sekre
cija enzima usled začepljcnja pankretičnih kanala gnstim se-
kretom. Usled toga nastaje malapsorpcija i povcćava se sadržaj
masti u stolici. Ta komplikacija cislič'ne fibrozc rclativno lako
se popravlja peroralniin uzimanjcm pankreasnih enzima.
U druge problcmc s kojima se česlo susreću oboleli od ci-
stične fibroze spadaju nosni polipi, prolaps rektuma, ciroza i
dijabetes melitus. Oko 10% novorođcnčadi s cističnom fibro-
zom ima opstrukciju tankog creva gustim mekonijumoin, sta-
nje poznato kao mekonijalni ileus. Gotovo svi muškarci sa ci-
stičnom fibrozom su sterilni zbog kongenitalnog bilateralnog
odsustva semevoda. Sada je poznato da postoji mala grupa
muškaraca s vrlo blagim oblikom đstične fibroze, kojima je to
što ne postoji semevod jcdini klinički problcm. U druge, retke
simptome cisiične fibroze sparlaju hronični pankreatitis, đifu-
znc bronhiektazijc i bronhopuhnonalna alcrgijska aspergiloza.
GE NET I K A
Cistična fibroza se nasleduje autozonmo recesivno. Poslo-
jc druga aulozoinno re.cesivna oboljenja koja imaju višu 291
inđdencu, kao što je hemohromatoza ttsled koje se nagomilava
gvožđe u ikivima, aJ i cistična fibroza je uberiljivo najozbiljnije
autozomno recesivnu oboJ jcnje rasproslranjeno ineđu decom
zapadnoevropskog porelda. Tako visoka incidenca mogJ a bi
sc objasniti postojanjem više lokusa cistične fibrozc, visokom
učcstalošću mutacjja, mejotskim skrctanjem j sclcktivnom
prcdnošću hcterozigota. Pretpostavlja se da heterozigoti iinaju
prednost jer im je povišena rezistendja na bakterijsku dijareju
sa sekrecijom hlora i to je najverovatnije objašnjenje visoke in-
cidence, raada još ne postoji nepobitan dokaz za to.
JVlapiranje i izolacija gena cistične fibroze
Lokus cistične fibroze mapiran je 1985. godinc. Utvrdeno je da
se nalazj na hromozomu 7q31 i da je vezan za gen polimorfnog
enzimakoji je poznat kao paraoksanaza. Ubrzo posle toga do-
kazano je da su dva polimorfna DNK markera, poznata kao
MET i D7S8, blisko vezana za CF J okus i da ga cgraničavaju.
Region između tih markera je pretražen na prisustvo HTF ili
CpG ostrvaca, za koje jc poznato dn se nalaze blizu 5’ kraja
mnogih gena (str.74). Zolivaljujući tome utvrdcno jc nckoJ iko
novih DNK markera za koje je dokazano da su tesno vezani
za J oluis cistične fibroze, s rekombinacionom frelcvencijom
manjom od 1%. Za te loktise utvrdeno je da su u ncravnoteži
vezanosti (str. 132)sJ ol«isom cistične fibroze, a nađeno je da je
CF mutacija udružena sa određenim haplotipom u 84% shiča-
jeva. Otkriće neravnotcže vezanosti je u sagiasnosti sa teorijom
0 postojanju originalne mutacije koja je odgovorna za veJ iki
procenat svih CF gena. Pošto su utvrdeni lokusi lcoji su tesno
vezani za CF lokus, njegov region je sužen na približno 500
kb. Utvrđeni su konzervirani geni koji su eksprimirani ti tki-
vima koja su zahvaćena cističnom fibrozom, kao što sti pJ uća
1pankreas. Na J u-ajn, dve grupe naučnika iz Severite Amcrike
kolonirale su 1989. godine CT gen kombinacijom skolcova po
hromozomima, fizičkog mapiranja, izolacijc sekvence cgzo-
na i analizoro inutacija. Gcn jc nazvan CF transmembranski
regulator provodljivcisti {Cyslic Fibrosis Transmembrane con-
ductance Regulntor - CFTR) i dokazano je da se proteže iuoz
genomski predeo od 250 kb i da sadrži 27 egzona.
CF transmfirnbranski regulator provodljivosti
Slrulctura CFl’R odgovara proteinskom proizvodu koji sadr-
ži 1.480 aminokiselina s molckularnom težinom od 168 J cDa.
Smatra se da sc sastoji od dva transmcmbranska (TM) domcna
koja ga vezuju za ćeJ ijsku membranu, dva savijena domena
za vc7.ivanje nnkJ eotida (nuckotide binding Jolds, NBFs) koji
vczuju ATP i rcguJ atornog (R) domena koji fosforiliše protein-
kinazn A (slika 19.8).
Prvenstvena uJ og3 CFTR proteina jestc da služi kao hloridni
kanal. Kada se regulatorni domeni aktiviraju fosforilacijoro, što
prati vezivanje ATP za niikleotiđne domene, otvara se hloridni
lcanal lcoji vodi napolje i negativno utiče na apsorpciju natri-
jtuna tako što zatvara epitciijajnc natrijmnovc J canale. Ukupan
efekat jc smanjenjc intracelulanic konccntracijc natrijuni-lilo-
rida, što poboljšava kvalitet mukozne sekrecije ćelije.
Chromosome 7 7q31
f l |
\
^ ^ ^ ^ ISOOkb___________ ^
MET liokT D7S8
CFTR
r-^n '\ NBF
MRr !:] ____ Citoplazmo
Na+ L^- ^ i
[pi i el ni T O / r ^ - ~T^5C7ri : ' "*:
nmri jumšR ' (r!v' l _ ----------
kanol ¥ \ / l
cr 1 ra-
Ćctijska
mcmbrana
tzvodni hloridni kanal Ekstracelulair.a
tečnost
Slika 13.8
Lokus, gen i proteinski piodukt cistične fibroze koji utiče na
blisko postavljene epitelni natrijuinov i izvodni hloiidni kanal. R
regulatoini domen; NBI- savijeni đomen za vezivanje nukieotida;
TM transmembranski domen
M utaci j e gena u CFTH
Prva inutacija koja je bila otkrivena u genu CFTR bilaje deleci-
ja tri susedna bazna para u ola'iru 508. kodona, a njena poslc-
dica je nedostatak fcnilalanina u pcjlipeptidnoni lancu. Ta rnti-
tacija je poznota kao AF508 (A za delecijti, a F za feniialanin).
Pokazalo se da <;na predstavlja prikližno 70% svih mutađja
gena CFTR gena, s najvišom inddencum od 88% u Danskoj
(tabela 19.3). Mutacija AF508 možc se dokazati rclativno J ako
lančanom reakcijom polimeraze - PCR (str. 58), korišćcnjein
prajmcra icoji oivičavaju rcgion kodona 508 (slika 19.9).
Do sada je otlcriveno višc od 1.500 drugih mutacija gcna
CFl'R. U njih spadaju niutacijc pogrešnog smisla (missense),
mutacije koje pomerajtt olcvir čjtanja (fratneshift), mutacije u
graničnim mestima izmcdti egzona i introna (spiice site)., he-
smislenc (nensense) mutacije i delecije. Većina ih je veoma ret-
ka, ali neke od njih čine mali, aJi značajan procenat niutacija »
odredenoj poptilaciji. Na primer G542X predstavlja 12% svih
miitacija gena ('FTR kod Aškenaz.i J evreja, a mutacija G551D
se javlja kod 3% oboJ eJ ih nieclti pripadnicima bele rase u Sever-
noj Americi. Na bazi oviii podataka razvjjeni sti lcoinercijalrii
ZemUa;. ' % .
• • '
..s«- . . •. • ;.
Hotandija
"r'- '••• »v • ••".•■• ■*•
, " y ' C : * :'
Vetika §iitarfcja ^ ; .78
Irska ... '
: • £: • ■. . • . . , - • • . ' .. •
/. S . . . ..
fonćusk£ . :■' , is: •.'•.;■.. .. .' ; V .■' ■* ;
s a d . ; ; . . 56
Nemaćk'a- - - '
!: w . v- ' " ■ '
potjska.;:
. 55 :j
Italija 50
lurSks ': 30'
Podad Eviofjskcibdrie (jrupc za'.gehetikučlsiične fibroze o gradijcntu
dištrihudje važriijih ’CP rmitacija i haploiipa koji im jp pridru?en
Hum Geiiet 1990; 85:436-'l'11 i Preglcd mutacije /1K503 - izveštaj
kbnzoicijuma za genetsku analizu cištićhe fibioze. Arii 1fiurri Genet
1990:'l?: 354-359
mullipli (ijjagnostičkj lcitovi koji su z.nsnovani na lančanoj rc-
akdji pnlimeraze - PCR i koji mogu da otkriju 90% svih nosi-
hca mulađje. Korišćcnjem ovih testova može se smanjiti rizik
<iaje zclrava osoba prenosilac mutadje sa 1: 25 {koliko iznosi
u opštoj populaciji) na manje od 1:200.
Korelacija genotipa i fenotipa
Mulađje gena CFl'R mogu do uliču na funkciju proteinskog
proizvoda na sledeće načine:
1. lako što potpuno ili dclimično smanjuju njegovu sintezu,
npr. G542X i 1VS8-6(5T),
2. lako što ga spi'ečavaju da se veže za epitelnu membranu,
npr. Ai:508,
3. talco šlo izazivaju njegovu nepravilnu funkciju kada dospe
na mesto delovanja, npr. G551D i R117M.
Krajnje dejstvo svih tih mutacija jeste smanjenje normalne
fmikcije proteina CFTR. Stepen smanjcnja aktivnosti proteina
CFTR u dobroj je korclaciji s I diničkjm fenotipom. Aklivnost
manja od 3% odgovara teškoj, „klasićnoj" cističnoj fibrozi.koja
se ponekad naziva i Pi tip zbog pridružene insufiđjcncijc pan-
kreasa. Nivo aktivnosti 3-8% izaziva blaži, „atipični" oblik ci-
si'ične fibroze s respiratoinom bolešću, ali s reiativno normai-
nom funkcijom pankreasa. Taj obJ ik se naziva PS („pankrcasno
suficijentai “) oblik. Najzad, nivo aktivuosli 8-12% izaziva naj-
=:;aži oblik cistične fibroze, a njena jedina manifestacija jestc da
i'iuškarci neniaju semevode.
1 ^ 2
1 2
^_____ 98 bp
^ "~^5 ^p
Heieroduptex
bands
Slika 19.9
PCR ampiifikacija 98 i 95-bp fiagmeiista DNK koji sadrže mesto
mutacije AF508 u CTfil genu, kod devojčice sa cističnom
fibro2om i njenih roditelja. Oete II, je homozigot za AF508.
Njeni loditelji, I, i l2su neterozigoti, a njcn biat II, je homo/igol
za normalni alel. Heteiozigoti se lako identifikuju na osnovu
heterodupleksnih traka fo.miranih crnedu 98 i 95-bp produkata
koje se vide nakon elektroforeze no nedenaturišućem gelu.
Odnos izmcdu gcnotipa i fcnotipa je složen. I lomozigotna
inutacija AF508 gotovo uvek tizrokuje tešku, klasičnu sliku ci
slične fibroze, kao i kod složenih J ielerozigota s mutacijama
AF508 i G551D i'i G5-32X. lslioil drtigib složenih helerozigot-
nih kombinacija mnogo je težc uredvidcti. Složenost intcrakci-
ja izmcdu alcla CFFR iJ ustruje 1VS8-6 poJ i T - varijanta. Ona
sadrži politimidinski niz u intronu 8 koji utiče na efikasnost
iskrajanja („splajsovanja") egzona 9, usled čega se smanjuje
sinteza normalnog proteina CFTR. Utvrdcne su tri varijantc
koje se sasloje od 5T, 7T i 9T. Varijanta 9T je udružena s nor-
malnom aktivnošću, ali alei 5'1'uzrokuje smanjenje broja tran-
skripata koji sadržc egzon 9. Približno 5% opšte populacije ima
varijantu 5T, ali je ona mcđu njima češća kod osoba sa kon-
genitainom agenezomsemevoda (40-50%) ili diseminovanim
bronhiektazijama (30%). Takodc, dokazano je da broj timidin-
sldh rezidua utiče na efekat druge mutadjc, R117H. Kada je
mutacija Rl J 7H ucisodnosusa 5T (tj. na istom alclu), ona iza-
ziva PS oblik đstičnc fibroze ako na drugom alehi posloji neka
druga mutadja gena CF. Medutim, kod složcnih heterozigota,
na primer AF508/R117H, gde je R117H u cis položaju sa 7T, to
može da i/azove blaži fenotip koji varira od agencze semevo-
da do PS tipa cistične fibroze. Verovatni uzrok blažeg fenoiipa
jeste eksprcsija višcg nivoa R117H proleina pune dužinc, koji
ima delimično očuvami aktivnost. Sve vcći broj mutacija CFTR
  H m m
■.
j varijabilnost priđruženih fenotipova naveii su neke autore da
predlože spektar CFTR bolesti jer sinatraju da naziv cistična
fihro'/.a ne odgovara obliku s bla/.im simptomima.
KLiNIČKA PmiVlENA i PERSPEKTSVE
Pre mapiranja CF lokusa i izolacije gena CPTR nije bila mogu-
ća ni pouzdana prenatalna dijagnostika niti utvrđivanje pre-
nosilaca. Sada roditeljima obolelog deteta može da se ponudi
prenatalna dijagnostika, bilo direktnom analizom mutacija
DNK iz horionskili ćupica, bilo analizom vezanosti poinoću
polimorfnib intragenskih markera ako ne može da se utvrdi
jedna ili obe mutacije kod bolesnog dcteta. Slićno tome, ako
je poznata jedna ili obe mutacije kod obolelog deteta, mogu
se testirati blislci rodaci da bi se utvrdili nosioci. U mnogim
delovima svcla sada je slandardna p.raksa takozvani kaskatini
prcgkd svih porodica kod ćijih ćlanova je ntvrđena mutacija.
Sada se takodc široko primenjuju tzv. populacioni skrining nn
nosioce cistične fibroze (str. 308) i tv.v. neonatalni skrining za
homozigote s cislićnom fibrozom (str. 310) o kojem ćenio go-
voriti na drugom mesiu.
Cistićna fibroza je odličan kandidat za gensku terapiju jer
su ključni ciljni organi relativno pristupačni, npr. pluća. I stra-
živanja su pokazala da je kod iransgenih miševa s cističnom
fibrozom uspostavljena sekrecija hlorida nakon transfera geoa
pomoću adenovinisa i lipozoma sa CFTR komplementanioni
DNK (cDNK). Nckoliko kliničkih ispitivanja sprovedeno je
na malim grupama pacijenata dobrovoljaca s cističnom fibrc-
zom. iako je u eksperimentu dokazana ekspresija gena Chl'K,
ti ef'ektj su bili privremeni. Problem je izazvan slaborn efika-
snošću vektoia i zapaljenjskoni reakcijom, naročito ako se kao
vektor koristi adenovirus. I pored tih poćetnih poteškoća, po-
stojj nada (mada sa oprezorn!) da će se efikosna genska lerapija
cistične fibroze razviti naredne decenije.
NASLf DF-iS; SRČANE ARITMIJE
■S^KARDIOMIOPATIJE
2a oko '1% iznenadnih srčanih smrti osoba izmedu 16 godina
i 64 godine ne možc da se utvrdi uzrok. U Englcskoi ima oko
200 takvih slučajeva godišnjc. Razumljivo je da to izaziva velj-
ku zabrinulost u porodicama u kojima nisu poštedene mlade
odrasle osobe. Poslednjih nekoliko godina se koristi lermin
sindiom iznenadne smrti odraslih, ali otkako je izolovano ne-
koliko naslednih aritmija, višesekoristi tcrmin sindroin izne-
nadne fatalnc aritmije. U tu grupu stanja spadaju sindromi s
dugim QT intervalom (Long Q'I'Syndroms - LQTS), Brugada
sindrom, kateholaminergična (stresom izazvana) polimorfna
ventrikularna tahikardija ( Cateholaminergic Polimurfic Ven-
tricualnr Tachycnrdya - CPVT) i aritniogena kardiomiopatija
desnc srčane komore (Arrhythmogenic Jlight Venlricular Cn-
diornyopathy - /UJ VC). LQTS i Brugadin sindrom su kana
lopatije natrijumovih i kalijumovih jonskih kanala. CPVT i
ARVC preklapajti se s naslednim kardiomiopatijama, a neki
slučajevi su izazvani molekularnim defektima kalcijumskog
kanala, U stanju ARVC čest je nalaz hipertrofije ili dilatacije
miokarda.
NASLEDNE ARITOIJ E
Kliničke karakteristike
Ako smrt nastupi iznenada i neobjašnjivo, važno je pažljivo
proučiti obdukcioni nalaz i ličrm i porodičnu anamnczu pre-
mintilog. Nnjveći broj osoba koje tako umiru jesu rnladi muš-
karci, a smrt nasttipa u snu ili u mirovanju. Odreden broj osoba
umirc dok pliva, naročito čcsto oni sa LQTI . Okidač može da
Inide emocionalni stres, naročito ako osoba ima LQT2, a srčani
zadesi su češći u snu ako osoba ima LQT2 i LQT3. Pažijivo po-
stavljena pitanja i istraživanja mogu da otkriju istoriju sinkopa,
palpitacija, nelagodnosti u grudima i dispneje, a te siniptome
treba istražiti i kod rodaka u odnosu na nioguće okidače. Akii
bi se u trenulku smrti radio dvanaestokanalni EKG, možda bi
se rnogli videti neld dokazi, ali 30% osoba kod kojih je dokazan
LQTS i verovatno još više osoba s Brugada sindromom ima
normalan EKG.
Kod osoba s LQTS, poznatiin kao i Romano-Wardov sin-
drom, dominanlni EKG nalaz je, kao što se i po nazivn da za-
ključiti, QT intcrval van normalrtih granica, ko;i ostaje dtig i
kada se srčana frekvcnca ubrza. Oni su klasifikovani preina
odgovoruom genu (tabcla 19.-1). Nasledivanje je pretežno au-
lozomno doininaiilno, ali postoje i retki recesivni oblici, koji
su kombinovani sa senzoneuralnom giuvoćom, što je pozna-
to kao jervellov i l.angc-Nielsenov sindrom. EKG promenc
mogu da budu evidentne već u mladosti, a srčani zadesi se
javljaju kod oko 50% obolelih n tizrastu od 10 godina, i koti
približno 90% obolelih koji su navršili 20 godina. Kod osoba
sa LQTS2 i LQTS3 prvi srčani zadesi se javljaju kasnije. Kada
za topostoje uslovi, prcdiktivnim genetskim testiranjem mogu
se utvrditi rizične osobe u zahvaćenim porodicama i možc se
odlučiti o proflikatičkom korišćenju |J - blokatora. Ova terapi-
ja je natočito korisna za osobe sa LQTSl, aslabije za osobe sa
I.QTS2 i LQTS3. iMoguće i da su (3- blokatori opasniza osobe
sa LQTS3.
Brugada sindrom se takodc naslcduje antozomno domi
nantno, a prvi put je opisan !992. godinc. Srčane dogadaje
karakteriše sklonosl ka idiopatskoj ventrikularnoj tahikardiji,
a u desnim prekordijalnim EKG odvodima može da se vidi
ncnormalna clcvacija ST seginenta s nepotpunim bJ okom dc-
sne granc. Kod rizičnih članova porodice, Jcoii imaju normalan
EKG, lcarakteristični porcmcćaji obično mogi.i da se otkriju
primcnom snažnog inhibitora natrijumovib kanala, koo što je
flckainid. Slanje je reiativno često u jugojstočnoj Aziji, inuš-
karci prcoviaduju (8 : I ), a <10godina je srednje doba lcada se
javljaju aritmijski dogactajj. Konačno lećcnje je implantacija
dcfibrilatora, a fizička aktivnost nije značajan faktor rizika. Do
satla, jcdini gcn za koji jc nadcno da nčcstvujc jcsteSCNS/1. To
je gen koji je takodc uključcn u nekc slučajeve LQ1’3 (vidi ta-
belu 19.4). Činjcnicajc da posloje porodice u kojima se javljaju
oba poremećaja.
ARVC se naslcdnje dominantno,a karaktcrišesclokalizov?'
nom ili difuznom atrofijoni i masnom infiliracijom niiokafda
T a b e l a ‘1 9 . 4 Nasteclfie'š i.ini :
: -
m m m m
Aritmija Početak Okidač Gen Lokus
LQf( (RomanorWord) kod 50% pie 20 godina Napoi (plivonjc) KCNOl '•"•' ' ' UplŠ'
. LQT2 Ranoodiaslodoba stres/san • K C N H i p m i . ..
. v ^ 3 5 - ' . - -   :   . •.
lQT3 ' ftšno odraslo doba stres/san SCN5A '   3p21 •
LQT4. Odrsslodoba Ahkyrin-8 4q25
L0T5 petihjslvo 'KCNEl 21q22
LQTć . Odraslo doba KCNO   2’ q22 : ,
LQT7-(Andeisenov sindrofTi) Odiasto doba   KCND 17q23 ... . -
Biugiidn sindiom , Odraslo doba XNSA    3p2i. -  :
c i v r ' ' . " betinjštvd/adole’scent:i|a stres m ? .1C/.2 . ,
ARVCI - Petinjstvo/adolescencijii JGrpj . 14q23 - : : , -'
AfiVCZ pctinjstvo/adolescehcija RYK2 Iq42 • : ' .
AR'iC3,'1,5/6,7 Detinjstvo/adolcsćencija 14^12,2^32, iOpH.
10c|22
ARVC8 Oeiinjštvo/adolescenrija Dcmoplal’in 6p24
/MIVC9 Detinjstvo/adolescencija PKP2-p!ako/il:n-2 . .I2pl 1
Naksosova bolcst
(autozoilino recesivna)
OetinjMvo Alf'-plckoglobih I7t|?l
desne komorc. Možc df. izazove ventrikulaniu taliikardijn i
iznenailnu srčami smrt mlaciih osoba, naročito spoitisla koji
naijgled ijnajit zdravo srce. Na EKC sevidi inverzija T •tala-
sn u desnira prekordijalnim odvodima j produžen QRS kom-
pjeks. lzgleda da ARVC ispoljava znatnu genetsku Iieleroge-
nosi (tabe)a 19.4), sa pet utvrđeijih gena. jedan od njih, koji
kodiia plakoglobin, nčestvuje u-retkom recesivnom oblikii koji
j t utvrden na ostrvimn Nal<sos. RYR2, gen za aritmogenu kar-
diomippatiju desne srčane komore, mutinin je i kod kalelio-
lajninergičke polimorfne ventrikularnc tahikardije, poznate i
kao CoumčJ ova tahikardija. Osobama s kateholaminergičkom
polimorrnom ventrikuiarnom tahiJ cardijom dogadaju se sinko-
palnizadesi, ponekad u detinjstvu ili u adoJ esceninom dobu, i
ponovljene ventrikularne lahikardije indultovanestresom. bez.
produženog QT intervala; struktura srca je nornialna.
Genetika
Genetslu, lo su heterogena stnnja. Gotova sva se naslcđuju
autozonmo dominantno, geni i njihovi J okusi su pril<azani na
tabeli 19.4.
MASLEĐNE KARĐIOfVJtOPATUE
D:lataciona kardiomiopatija se luuakleriše dilatacijom komora
i snižcnom sislolnom fimJ ccijom. U uzroke spadaju miokardi-
t' • koronarna bolcst, sistemske i melnboličke bolesti i toksini.
I--Hia se oni isključc, prcvalenca idiopalske dilalacione kardi-
(:niopatije iznosi 35-40 : 100.000, a u l'amilijarne slučajeve
spada oko 25%. Kao i nasledne aritmije, one su genetskj hete-
rogene, a!i se gotovo uvek nasJ eduju aulozomno dominantno.
KJ iničlca slika je vrlo promenljiva i čak je moguće da neki čla-
novi istc porodice mogu dobiti simptomc n ranom detinjstvu,
a drugj u poznim godinama. Porodičnim studijama mapirano
jc najmanje 10 različilih J okusa. U nekim slučajcvima bolest
je rezuilal mutacije gena LMNA (koji kodira lamin A/C). Taj
gcn poznat je po svojim pleotropnim efeklima (str. 105) u koje
spađa i dilataciona miokardiopatija.
Hipertrofična kardiomiopalija takode je gcnetslđ heteroge-
na, ali se najčežćc nasleduje po autozomno dominantnom tipu.
U tu grupu spada asimetrična bipcrtrofija septuma, hiperlro-
fična subaortalna stcnoza i ventrikularna hipertroflja. Gen koji
najčešče ućestvuje u tim stanjima jc MY117 na hromozomu
14q, koji kodira miokardni p - miozin, ali je još najmanje osam
lokusa mapirano za gene koji kodiraju različite proteine srČ3-
nog mišića. Ovaj poremećaj može da izazove iznenadnu smrt,
naročjto mladjh sportista. Značajna ie kardiomiopatija usled
mutacije gena koji kodira ,,T" izooblik kardijalnog tropoj)ina
(TNNT2), a lociran je na hromozomu lq32'. Taj izooblik nije
cksprimiran u skeielnoj mnskulaturi, ali kada niutira, nastajc
blaga, ponekad supldinička hipertroOJ a. Na ncsj eću, incidenca
iznenadne srčanc smrli jc visolca.
Genetsko testiranje postoji, alj izražcna genetslca heteroge-
nost je povezana sa malim uspehom u traženju mutacija. Kada
sc dijagnoza postavi za indelcsni slučaj (Ij. za probanda), treba
uzeti detaljmi porodičnu istoriju i predložiti ispitivanje EKG i
chokardiografiju. Može postojati potreba da se skrining-pre-
glcdi nastave i u odmaklo odraslo doba.
i’SRji^ALNA MIŠICNA ATROFIJA
Spinalna mišićna atrofija (SMA) lermin je koji se korisli za
opis klinićki i genetski veće grupe poreniećaja koji spadaju u
najćešće genetske uzrokc smrti u dctinjstvu. Karakteristika bo-
lesti je degeneracija motornih ćelija pređnjih rogova Idćmene
moždine, što dovodi do progresivne slabosti mišića i posledić-
ne smrti.
Tri najčešća obliks SMA koji se javljaju 11detinjstvu imaju
incidencu od približno ) : 10.000, a frckvcnca nosiioca iznosi
1:50. Najčešći i najteži oblik je SMA tip 1.
KLINIČKE OĐUKE
Spinalna mišićna atrofija tip I
(VVerdnig-Hofmanova bolest)
Deca s tipom 1SMA imaju tešku hipotoniju sa izostankom
spontanili pokreta, koja se manifestuje odinaii na rođenju ili
u prvih šest meseci života. Ponekad majke primete da su in-
trauterini pokreti deteta slabiji i ređi. Ta deca imaju normalnu
intelektualnu aktivnost, ali zbog izražene mišićnc slabosti koja
im ugrof.ava funkcije disanja i gutanja uiniru tokom prvc dve
godine. Dijagnoza sc potvrdujc elektromiografijom i nc postoji
efikasan naćin lečcnja niti usporavanja progresijc bolesti.
Spinalna mižićna atrofija tip II
Spinalna mišićna atrofija tip II manje je tcška od tipa J i nastaje
i'/jneđu prvih šest i 18 meseci života. Kao i 2a decu s tipcm 1
SMA, mišićna slabosr i bipotonija sn osnovne kliničke karak-
teristike. Ta dcca iuogn da sedc bc'/. tude pomoći, ali nikad ne
mogu da sc slobodno krcću. Bolcst sporo progredira i vcćina
oboleiih doživi rano odraslo doba.
Spinalna mišićna atrofijatip III
(Kugeiberg-Welanderova boiest)
Ovoj relalivno blagoblik SMA nastaje u detinjstvu i!i mladosti,
posle navršenih godintt i po, a svi oboleli mogu da hodaju bez
tude pomoći. Mišićna slabosl sporo napreduje, a!i veliki broj
oboldih u mladosti mora da koristi invalidska kolica. Preživ-
Ijavanje ngrožavaju rekurentne respiratorne infekcije i nasla-
nak skolioze usled slabosti paravertebralnib mišića.
GENETIKA
Sva tri oblika SMA koja počinju u detinjstvu nasleduju se auto-
?.omno recesivno. Opisano je i nekoliko dntgih, mnogo redih
oblilca SMA, a mcđu njima su zapaženi svi roendelski oblici na-
sledivanja. SMA lip I pokazttje veliku sličnost mcđu oboldima
u jednoj porodici, te bolest obolele braće i seslora ima gotovo-
identičan kiinički tok. Tipovi II i III mogu izraženo varirati u
jednoj porodici.
Mapiranje lokusa spinalne mišićne atrofije
Pomoćn analize vezanosli sva tri oblika SMA koja se javljaju u
dctinjstvu mapirana sti 1990. godinc na dugi krak hroniozoina
S. Kasnije analize vezanosti i fizičkci mapiranjc omogućili sti
da se suzi lokus tih bolesti na region od pribiižno 1.000 kb, za
koji se pokazalo da se sastoji od invertovanc duplikacije veliči-
ne 500 kb (slika 19.10). Taj jegion hromo7.oma 10 poznat je po
visokoj učcstalosti nestabilnosti, s nckoliko dupiikacija u DNK
nizu i rclativno velikim brojcm pscudogeno (str. 16).
Izolovanje gena spinalne mišićne atrofije
Potraga za gcnom spinalne mišićne atrofije dečijeg doba donc-
!aje z.bunjujuće i kontradiktoj'ne rezultate. U svakom slučaju,
bila su izolovana dva zasebna gena koja su kod pacijenata sa
SIviA pokazivala visoku učestalost dclccijc. Sva!d od tih gena
postoji u dve gotovo iđcntićnc kopijc. J etlan od njih, surviral
motor neuron gen (gen za preživljavanje moto neurona, SMN),
ima homozigotnu đeleciju egzona 7 i 8 u telomernoj kopiji
(SMt'!7) kod uko 95% pacijenata sa SMA dečjeg doba, Tačkaste
mutacije SMN’r nhađene su kod 1-2% pađjenata sa SMA dcč-
jeg doba, koji ncmaju deleciju SMN. Susedni gen, poznat koa
NAIP, koji kodira protein koji inhib'ira apopt02U neurona (ne-
uronal apoptosis-inhibitoy protein), delc-tiran je kod približno
'15% osoba sa SMA tip I i kod manje od 20% osoba s tipom I!
ili III. I 2neta zapažanja ukazuju na lo da većina sltičajcva SMA
dečjeg doba nastaje kao posledica hon;o2igotne delecije koja
500 kb
-<
-Cemromera 1 (Pieudogen)
>
500 kb
Telomera
Hrorr.o/.om 5ql 3
Slika 19.7 0
Inverzna duplikacija sa SMN i AM/Pgenima koji su de!etirani kocJ spinalne mišićne atrofije. SMN, protein 2a preavljavanje motornih
neuroriD (survivalmotornevron), MAIP, protein koji inbibira apoptozu neurona (neuronolapoptosis-inhibitoryprotein)
zahvata teJ oroernu kopiju SMN iširi se zahvatajući susedni gen
NAIPt- Takvo lumačenje rezultata nckoliko istraživanja dove-
deno je » pitanje kada je opisan manji broj roditclja nosilaca i
zdrave braće i sestara koji su bili homozigotni za deleciju NA-
IPT ili SMN1. Te očigledne konlradikcije ukazale su na to da i
drugi gcni mogu da učestvuju « ispoljavanju bolesti- To se slaže
sa kliničkim zapažanjima da tipovi II i III mogu da ispoljavaju
diskordantnost kod braće i sestara a istoj porodici.
KLiNIČKA PP.IfvlENA i PERSPEKTIVE
S jedne strane otkriće delecija N A I Pi S M N omogućilo je pre-
natalnu dijagnostiku u OJ iim porodicama koje su Z3 to zainte-
resovane. S druge strane, konfuzija koja okmžuje povremene
nalaze homozigotne delecije kod zdrave braće, scstara i rodi-
lelja, stvara zabrin'utost da prenatalna dijagnoza zasnovana na
analizi delecija ne mora biti jjotpuno taćna. Na osnovu anaiize
dclecija tcško je otkriti nosioca jer postoje druge kopije SAiN
i NAIP u invertovanoj duplikaciji. Goioyo je izvesno da će us-
pešne lerapijske inlervcnđje inorati da čckaju dok se polpunije
nc razume rnoJ ekularni mehanizam 11osnovi bolesli i ne utvrdi
relevantan proieinski produkt, Kao atraktivan, a]i još neostvar-
ljiv mctod lečenja predložena je hiperekspresija putem regula-
cije cenlroniernc kopijc.
DUCHENNEOVA MiŠIĆNA DISTROFUA
Duchenneova jnišićna dislrofija (DMD) najčešći je i najleži
oblik muskularne distrofije. Naziv nosi prema francuskom
neurologu Guillaume DucJ iennctt, koji je ]86I . godine opisao
bolest. Slično, ali blaže stanje poznato kao Beckerova misićna
distrofija (BMD) izazvano je mutacijom istog gena. lncedcnca
Duchenncove mišićne dtstrofije približno je 1: 3.500 muškara-
ca, a Bcckerove mišićne distrofiie 1: 20.000 niuškaraca. 7-aoba
poremećaja još nema eiikasnog lcka.
KUNiČKE KARAKTERiSTlKE
Muškarci s Duchenneovom inišićnom distrofijom obično
obolevajn izmedu treće i pete godine. Mišićna slabosl sporo
progredira i uzrok je nestabilnosti obolclog dctcta, koje ne
iriože brzo da irči, a pri podizanju s poda mora da se oslanja
na potkolenice i butine (Gowerov znak). Većina obolelih deča-
ka mora da koristi invalidska kolica pre jedanaestc godine jer
su im izraato slabi proksimalni inišići nogu. Kasnije nastaju
lumbalna lordoza, skoiioza, kontrakture zglobova i kardiores-
piratorna jnsuficijencija koja dovodi do smrti oko osamnacste
godine.
Na pregledu se primećuje uvećanje lislova koje je izazva-
no zamenom mišićnih vlakana fibroznim i masnini tkivom.
To se naziva pseudohipei trofija (slika 19.11), a Duchenjieova
muskulama distrofija se ponekad naziva i pseudohiperlrofič-
mišićna dislrofija. Uz to približno trećina dečaka sa DMD
ispoljava blag tlo umeren poremećaj intelekta, pri čeinu je
Si'.clnja vrednosl IQ 83. Kiuiićka slika Beckerove muskularne
distrofije vrlo je slična, ali je bolest nianje agresivna. Prosečno
nastaje u jedanaestoj godini, ainnogi pacijenti mogu da hodaju
i u odrasloj dobi. Očekivana dužina života je neznatno manja
od prosečne. Manji brcj pacijcnata s dokazanira mutađjama
DMD/BMD gena ne pokazuje jasne simptome bolesti čak ni u
petoj ili šestoj deceniji života.
GENETiKA
I Duchenneova i Beckerova muskularna distrofija nasleduju se
recesivno vezano za hromozom X. Muškarci sa DMD praktič-
no nikad nemaju potoinstvo. Prema tome, pošto je gcnetsko
prenošenje (tj. genetski fitnes) jednako nuli, učcstalost mutacj-
ja je jednaka incidenci obolevanja muškaraca podeljenoj sa tri,
i iznosi približno 1 : 10.000. To predstavlja jcdnu od najviših
poznatih stopa mutacija kod Ijuđi.
Izolacija gena DMD
J zolacija gena DMD, tj. gena za distrofin, predstavlja veliko
naučno dostignuće i odličan primer tispešno primenjenog
pozicionog kloniranja. I nicijalni podatak koji je ukazao na
mcsto DMD lokusa bio je izveštaj o nekoliko žena obolelih od
J J MD kod kojih je nađcna balansirana Iranslokacija izmedu
JEEBEr
N$::
Slika 19.1 i
Donji ekstreiniteti odraslog muškarca sa Bcckerovoin
mišićnom distrofijom na kojima se vidi proksimalna atrofija i
pseudohiperirofija listova.
hromozomaX i autozoma s tačkom prekida na Xp21. Kod ovih
žena, selekcija eliminiše ćelije u kojima je inaktiviran derivativ-
ni liromozom X, zbog inalclivacije aulozomnog segmenta (s!i-
ka 7.) 5). S dnige strane, prcživljavajn ćelije u kojima je inak-
tiviran normalni hiopiozom X. Krainji rezultat, u najvećem
broju ćelija je aktivan derivativni X/autozom, pa ako je mesto
preJ dda oštetilo važon gen, kao što je gen za distrofin, iena će
oboleti od onebolesti za koiu je odgovoran taj gen.
Ubrzo po tom izve.šhiju, potvrdena je verovatna lokacija
gena za distrofin na X])21 kada su otkriveni oboleli muškar-
ci s vidljiviin mikrodelecijama koje su zaJ ivatale Xp21. l'otom
su izvršene analize vezanosti u kojima su korišćeni polimorfni
DNK markeri iz regiona Xp21. Tiine se prešlo u sledeću /azu
izolacije gena u kojoj su korišćene intragenske probe radi utvr-
divanja konzervii-anih sela'enci ti bibliotcci mišićnih cDNK
za koje je pokazano da se sastoje od egzona gena za distrofin.
Komplclna sekvenca koja sc transkribuje izolovana je 1987. u
seriji prekJ opajućih cDNK J donova.
Utvrdeno je đa je gen za distrofin najveći do sada identifi-
kovan gcn kod Ijudi. Sastoji se iz 2,3 Mb genomske DNK, dok
njegov prepis nakon obrade daje zrelu iRNK koja ima samo 14
Kb. Gen sadrži 79 egzona i transkribuje sc ne samo u mišići-
ma već i u mozgu, što verovatno objašnjava zašto neki dečnci
sa DMD ispoljavoju teškoće n iičenju. J zozetna veličina gena
verovatno uzrokuje visoku učestalost njegovih mutacija i nalaz
velikog !>roja žena s translokacijinna izmeilu Iiromozoina X i
autozoma.
Mutacije gena za distrofin
Dve trećine svih mutacija čine delecije celog iii dela ge.na.
Oiie se razlikuju po veiičini i mcstu na kojem nostaju. Nastaju
gotovo isključivo u mejozi kod majke, verovatno zbog nejeđ-
nakog krosing-overa. Pored toga, kod manjeg broja obolelib
nađene su parcijalne dupliliacije gena. Postoje dve »vruće
tačke" ?.adeleciju, jedna koja zshvata prvih 20 cgzona i dru-
ga u ccntralnom regionu gcna, oko egzona 45-53. J edna od
vritćih deiecionih tačakaprekida u intronu 7 sadrži grupisane
transpozonima slične repetitivne nizove DNK, koji mogu da
dovedu do nepraviinog sparivanja u mejozi, čija posledica je
nepravilan krosing-over koji dovodi do produkaia sa delecija-
ma i duplikacijaina.
Veličina delecije nije u korelaciji s težinom bolcsti. Medu-
tim, dclecija u DMD obično pomera translacioni okvir čitanja
(str. 20). Suprotno tome, delccije koje se vidaju kod muškaraca
sa CMD obično ne menjaju olcvir čitanja, pa jc aminolciselinski
ni zu proteinskom produktu gena distrofma nizvodno od me
sto đclccije normalon. To verovatno objašnjovo zašto su pro-
mene lcod BMD relativno blage. U kliničkoj pralcsi, delecija se
obično otlcriva tehnikom multipiog PCR u kojoj se simultano
amplifikuje više egzona i z5’ i 3’ vrličib regiona. Mutacije utvr-
dene kod pieostale trcćinc. obolelih dečalca uldjučuju formi-
ranje stop kodona, izmcnjenc signale obrnde. tj. splajsovanja
i mutacije promotora. Vcćina tačkastih mulacija kod DMD
uzroknje prcrani prekid iranslacije čija je posiedicn to da se
ofl stvara dovoljno proteinskog proizvoda ili da se on uopštc
nesinteliše. Nasnprol delecijama, tačkasle imilacije u genti za
distrofm obično nastaju u mejozi oca, većina verovatno zhog
greškc pri rcplikaciji DNK.
Genski produkt -distrofin
Gen DMD kođira protein veličine 427 kilodaltona koji je po-
znat kao dislrofin. On se nalazi ispod ćelijske membrane, i
povezuje intracelularni aktin sa ekstracelularnirn lamininom.
Ako muškarci sa DMD nemaju distrofina, nastaje postepena
degencrncija mišićne ćelije. Prisustvo distrofina u uzorku sa
biopsije mišića može se proveriti imunofiuorescencijom. Kri-
terijum zn dijagnozu DMD je nalaz manje od 3% oil norinal-
ne količine distrofinn. U uzorku biopsijc mišića jnuškaraca sa
15MD, distrofin pokazuje više kvalitativne nego kvantitativnc
abnormalnosti.
Distrofin se preko svog C-terminalnog domena veznje za
glikoproteinski kompleks u membrani mišićnog vlakna (sii-
ka 19.12). Taj glilcoproteinski kompleks sc sastoji od nckoliko
subjcdisiica čije abnormainosti izazivaju druge rede mišićne
poremećaje, ukjjučujući i nekoliko različitih lipova autozonmo
recesivne i kongenitalne mišićnc dislrofije.
Otkrivanje prenosilaca
Dok nisu postale dostupne molckularnc meiode, prenosioci
su se olkrivali putem analize rodoslova u kombinaciji sa odre-
divanjem krcatin-kinaze u serumu (str. 304). Dečaci s DMD
imaju jako povećan nivo krealin-kjnaze, a približno dve trećjne
prenosilaca ima granično povećan nivo (siika 20.1). Hsej kre-
atin-kinaze još se povremeno koristi kao dopuna u otkrivanju
prenosilaca i porodičnim studijama, ali pošto nije senzitivan, u
najvećoj meri je zamenjcn analizama DNK.
Sada se za najveći broj žcna jz porodica sa DMD/BMD može
utvrditi da li su prenosiod primenom molckularno gcnetičkih
metoda. J edan način je dircktna analiza mutacijc/delccijc, a
drugi ie indirelctna studija veznnosli, korišćenjem polimorfnih
intragcnih markcra.
  ''/ EkstracelularnP^-..
laminin
----------- Glikoprotcin---------- —
MiSična membrana - > v .^^§§§*£5%:
Q j . Dimer d i s t r o f l n a ^ ^ ^ C ^
Intracelularni ^
"' aktin
Stika 19.12
Veiovatna strukturo molekula protei.na distrofina, predstavljerog
kao dimer koji povezuje intracelularni aktin sa ekstracelularnitn
lamininom (Prilafjođeno iz frvasti J M.Gornpbell l<P 1991
Mernbrane organization of the dystrophin-glycopiotein compfc*
Cell 66:1121-1131.)
Akosu inikrosateliti mapirani na mestu delecije, istraživanje
segregacije nlikrosatelitnih jnarkera u porodici često će obe2-
bediti dovoljno dokaza da se 2aključi koje su žene u toj poro-
dici nosioci delecije (slika 20.2). Kada se otl<riYaju prenosioci,
mora se obratiti pažnja na to da je u genu DMD visoka učesta-
lost rekujjibinacija (12%).
PERSPEKTIVE ZA LEČENJE
Za ,«ada nema lcka za DMD i'i 15MD iako jc fizikalna terapija
korisna za odižavanjc pokrclljivosti i sprečavanje spazma mi-
šića i konlrakture zglobova.
Gcnska terapija pruža jedinu realnu nadu za lečenje u krat-
koročnom do srednjoročnom periodu. Nekoliko ekspcrimcn-
talnih procedura lečenja isprobano je na Iransgenim miševima
ili miževima sa sponlanom mutacijom, koji su imali dislrolln
negalivmi mišićnu distrofiju.Tu spadaju direklne injekcije re-
kombinovane DNK, implanlacija mioblasta i transfekcija s re-
trovirusnim ili adenovirusnim vcktorima koji nose minigcn y,a
ilistrofin, koji sadrži samo delove koji kodiraju važne funkcio-
nalne domene. Najnovija je nntisense tehnologija koja blokira
specifične regione za iskrajanjc delova egzonn, tako d3 se ko-
dira protein koji ima donckleočnvanu funkciju (ij. 13MD umc-
slo UMD fenotipa). Cinjenica da se mišići miševa s distrofin
negativnom musknlarnom dislrofijom mogu spontano opora-
viti ukazuje na to da možda postoji načit) „prekopčavanja" na
altcrnativni kompenzatorni piotein kao što je ulrofin. On je
cksprimiran kod fetusa umesto distrofina, s kojim ima veliki
stepen homolognosti. Miševi kojima je genetskim inženjcrin-
gom ostvarena deficijencija i urolrofma i distrofina obolcvaju
od (ipičnog Duchenncovog oblika mišićne distrofije. Ako bi
gen za urotrofhi mogao da se reaktivira kao kod distrofin ne-
gativnih miševa, to bi imalo veoma povoljan terapijski efeiot
za obolele dečake.
Postoje dva oblika hemoniije: hemofilija A i hemofilija B. Sa
incidenconi 1:5.000 mnšknraca, hemofilija A je ubeclljivo naj-
češći tcžak nasledni poremcćaj koagulacije. Izazvana je defi-
citom faktora koagulacije VIII koji s faktoroni IX ima veoma
važnu ulogu u pokretanju preiaska pi’otrombjna u troinbiil.
Trombin pretvara fibrinogen u fibrin, koji obrazuje strukturnu
mrcžu krvnog ugruška. Za hemofiliju se zna odavno (spnmi-
nje se u Talmudu), a da mnogo češće obolcvaju muškarci nego
žene, J evreji su znali još pre 2.000 godina, pa su decu majki čija
je sestra imal.a obolelog sina oslobadali obavcze cirkumcizije
(obrezivanja). Kraljica Viklorija je hila nosilnc i poremećaj jc
prencla ne samo na sina Leopolda, vojvodu od Albenija, vcć
preko svoje dve ćcrke i na većinu kraljevskili porodica u Hviopi
(slika 19.3).
Hemofilija B zahvata približno 1: '10.000 muškaraca i iza-
zvana je deficitom koagujacionog faktora IX. Poznaln je i pod
nazivom Christmasova bolest, dok se hcmofilija A ponekad
naziva klasična hentofilija.
KLiNEČKE KARAKTERŠSTiKE
Kliničke karakteristikcsličnesu ?.aoba oblilsa hcmofilijc i vari-
rf.ju od blagog krvavljenja posle veće traume ili hirurške intcr-
vencije do spontanog krvavljenja u mišiće ili zglobove. jačina
krvavljenja odgovara nivou smanjenja aklivrtosli Vlil ili IX
faictora koagulacije. Aktivnost niža od 1% obično je udružcna
s tcškim krvavljenjima već na rođenju. Ki vavljcnje u zglobove
izaziva jak bol i otok i ako se ponavlja, izaziva progresivnu ar-
Iropatiju s tcš'kim invaliditetom (slika 19.4). Bolest svih obolc-
lih članovajedneporodicc jednakcje težine.
□ — -----------------©
Albert Vktoria
A r . i 5 ivT- ?) S 5 S i
I EdvvardVII Aljce I I _J__ | l ^opold Beatrice
p 0 S 0 0 0 11 1
GeorcieV Frederick Leopold Maurice
6 i m l 6 6 6 c^ i 6 a 6
GeorgeVl Woldcmar Heinreich Alexis Rupert Alfouso Gonzolo
(Engleska) (Prusko) (Pruska) (Rusijo) ($panija) (Španija)
fotJ oslov koji pokazuje preno5enjp hemofilije medu potomcirna kraljice Viktorije.
GENETIKA
Oba oblika bemofilije nasleđuju se recesivno veznno za hro-
mozom X. Lokusi su međusobno bliski i bJ i'iu su dislalnog kra-
ja chigog kjraka bromoJ .ojna X.
Hemofilija A
Gen 7.afaktor VIII je relalivno velik, ima ) 86 kb sa 26 cgzona, i
dajc zrclu iRNK od 9 kb. Delccijc su odgovorne za oko 5% jvih
sJ nčajeva bolcsti i obično izazivaju potpuno odsustvo clcspre-
sije faktora VIIT. Osim delccije, opisano je na stotine slučajeva
mutacija kojc pomervijn ok\'ir čitanja (Jrameshift), besmislcnih
mutacija (nonscnse) i mutacija pogrcšnog smisla (rnissense),
kao i insercije i flip inverzije. „Flip" invcrzijc prcdstavljaju nov
oblik mulacija što je prvi put otkriveno 1993. godine kod hc-
mofilije A. Te inverzije su uzrok polovine svih teškili oblika
hemofilije, tj. onih 11kojima je aktivnost faktora VII] inanja od
1%. One su izazvane rckombinacijama malog gena zvanog A,
lcoji se nalazi u intronu 22 gcna za faktor VIII i drugih kopija
A gena koje se nalaze uzvodno, blizu telomere (slika 19.15).
Posledica te inverzije jesie disrnpcija gena faktora VII! i vrln
Slika 19,14
Oonji ekstromiteti muškarcasa hcmofilijoin, na kojima se vidi
ofekat ponovljenih krvarcnja u zcjloh koleru. (Ljubaznoiću đr G.
Dolan, tJ niver2itetska bolnica, Notingem.)
niska aktivnost faktora VIII. Inverzija može da se otkrije rela-
tivno lako pomoču PCR, dolc se druge brojne hetcrogene mu-
tacije otkrivaju mnogo složenijim metodama.
Skorašnja istraživanja pokazala su da, kao i u Duchcnneovo-
voj rnišićnoj distrofiji, tačkaste mutacije obično nastaju u muš-
kim germinativnim čelijama, dok đelecije nastaju prvenstveno
kod žena, verovatno kao posledica nejednakog krosing-overa.
Plip inverzne mutacije deset puta sn učestalije 11muškim ncgo
u ženskim germinativnim čelijama, verovatno zato što dugi
krak hromozoma X nema homologni par u.mejozi kod muš-
koraca, pa su mnogo vcče mogučnosti da nastanu intrahrojno-
zomne rekombinacijc putem stvaranja petlje n distalnnm kraju
dugogkraka (slika J 9.35).
Pošto je kod žena prenosilaca hcmofilije srednja koncen-
tracija faktora VI II polovina normalne, značajan procenat
njih ima prcdispoziciju za sldonost krvavljenju. Nosioci sc
mogu otkriti na osnovu odnosa koagulantne aktivnosti falc-
tora VJT) prema nivou faktorn VIJ ] antigena, ali na taj na-
čin ne inožc da se utvrdi jasiia razlika izmcdu nosilaca i onih
koji lo uisu, kao i kada sc odreduje krcatin-kinaza kod DMD.
Mnogo pouzdanije podatke daje genska analiza, koja podra-
zumeva analizu vczanosti sa polimorfnim intragenskim mar-
kerima, ili specifičnu analizu mutacija. Porodicc u kojima sc
javlja težak oblik hemofilijc A ponekad zahtcvaju prcnatalnu
dijagnostiku, koja sc obično rcalizuje analizom mutacija ili
analizom vczanosti.
Hemofilija B
Gen koji lcodira faktor IX veličinc je 39 kb i sadrži osam egzo-
na.Pronađeno jc višeod 800 različitih tačkastihmutacija, dele-
cija i insercija, za koje sevodi internacionalna baza podataka u
centralnom registru. Analizom samo 2,2 kb u gcnu moguče je
otkriti imilađje kod 96% pacijenata. Oslatak mutacija može da
se utvrdi sekvcncioniranjcm preostaiog dcla gena.
Redak varijantni oblik, poznat kao hcmofilija H J .ayden,
pokaznje izuzetno nc-uobičajenu karakteristiku, a tojeeksprr-
sija zavisna ocl starosti. Bolest jc u detinjstvu vcoma teSkn, s
faktorom IX manjim od 1%. Posle pubcrtcla nivo raste na oko
50% normalnog faktora IX i bolest poslaje asimplomatska.
Hemofilija B Laydcn nastaje zbog mutacija u promotorskom
regionu.
Hivo faktora IX sada se retko koristi u olkrivanju nasilaca
i u prenatalnoj dijagnostici jer su mnogo pouzdaniji rczol-
tati dobijcni pomoču analize vczanosti ili iz dircktne analize
mutacija.
LEČENJ E
Supstitucija proteina
Oba oblika hemofilije već više godina uspešno se leč.e kori-
šćenjcm faktora VIII i IX izdvojenili iz plazmc. Faktor VIII
se koncenlriše u krioprecipitatslcoj frakciji plazme i širolco se
korisli u lcrapiji. J ma poluživot od osam sati, pa infuziju trcba
ponoviti u slučaju traume i hirurških zalivala.
U tome postoje dva osnovna problema. Prvi je to što pr.»-
ces za pripremu krioprecipitata ne sprečava prenos virusndi
Centromera
26 22
;;;;e 2 E 2 2 3 :
___12 ifil__J Telomcra
A A
Centromera
Centromera
26 22 1
— .........B E C T
Telometa
Mesto krosing-overa
A A
m
•■rj&KSv
26 22
A A
JL
Mesto krosing-overa Mesto krosing-overa
Slika 19.15
Kako intiahromozornajne rekombinacije irazivaju.flip" inverziju kojćt je najčešća muiatija koja se nalazi korj teike herrtc-filijeA.
(Adaptirono i2: Lakich 0. Kazazian H H. Antonarakis S E. Gits.chier J 1993 Inversions disrupting the faclor VIII gene are a common cause of
severe hernophilia. A Nature Genet 5:236-241.)
inlckđja kao što su hcpatitis 15i HJ V virus, s neizbežnim ka
lastrofaJ nim poslcdicama naslanka sindroma sleČene imuno-
deficijenc.ije (AIDS) kod velikog broia obolelili od J iemofiJ ije.
Kontaminađja virusima može se izbeći ako se bolje prečišća-
vaju lcrvni dcrivati, kao i ako se pregledaju davaoci krvi. Osim
toga, 1994. godine stvoren je rekombinantni faktor VIII, ali
nema širu primcnu jer je veoma skup.
Drugi probiem je u tome šlo se Jcod neldh pacijenata razvi-
jaju antitela na antihemojfilični l'aktor koji njihov inuini sistem
prepoznaje kao stranu supstancu. Ponekad se za lo korisli
svinjskj faktor VIJ I ili imunosnpresija.
Genska terapija
Postojc odlični izgledi da sc hcmofilija A i hcmofiJ ija B J cče
genskoin terapijoin ier su klinička poboljšanja značajna čak i
l<adase malo poveća koncentracija relevantnog faktora u plaz-
mi. Eksperimenti na životinjama (na psima i miševima) poka-
zali su da se unošenjem gena za faklor VI I I pomoću adenovi-
rusniii sistema smanjuje težina hemofilije A. Hfekat je trajao
viže mescci. Slični rezultati su dobijeni na psima i mišcvima s
hcmofilijom B, takođc pomoću adenoviritsnog vektora sa ck-
spresijom faklora IX, injiciranog u skeletm mišić.
J vant rezullati sličnih istraživanja na teško oboleiim ljudi-
ma bili su ohrabrujućj i pružili dokazc da le.ška bolesl može
<lapređe u blaii oblik. Medutim, uočeni blag porast nivoa ko-
agulacionih faklora nije se održao đugo vremena, a postojali
3« prolaziii neželjeni efekli kao što su groznica i blaga trom-
bocitopenija zbog unosa adenovirusa, pa su ti eksperimenti
obustavljeni. Pored tih rn vivv terapija, isprobane sti i ex vivo
‘erapije. Ncvintsni vcktori i retroviralni sistemi su korišćeni na
miševima i bili sti delimično uspešni, kao i antologi fibroblasti
koji su kod ijudi dnli prolazno povišcnje nivoa faklora VIII bez
neželjenih efekata.
lako sit se i in v/vo i ex vivo istraživanja pokazala relativ-
no neenkasnim, liemofilija će verovatno ostati primarni cilj /.a
gensku lerapijii.
PrtfcPORUČENA LfTERATURA
IJiros I, Foi rcsi S 1999 Spijial niuscular ali*opliy: unylnglng ihe knr>l? ] Mcd
Gcnct 36: 1-8.
Prngled suvmnenih shvatonjii gair.iske osnuve spinalne mišične alrnjtje u
detinjstvu.
Bolton-Maggs P l l B, Pasi K ) 2002 Haemophilias A and B. J.ancel 361:
1801-1809.
Qdlif.an, sovremen pregltd.
13rowu T, Sdnvind 13 L 1999 Upđak and rcvievv. cyslic PibiOiis. J Gcnicl
Counseling 8: 137-162.
KorisUm prcgled novijih %r.ncličkih pnslignuča kotl dstičnc fibroze.
Coilinge 39S7 Hunmii prlon diseas« and bovine spongifonn cncephalo
pathy (BSE). Hum Mol Genet 6:1699-1705.
Jnsan preglcd prionskih bolesti ćoveko i njihovih poznntih uzroka, so poscb-
nim osvrtvm na bovinu spongifornnut enccfalopatiju.
Dc Pae.pe A, Oevereux R R, Hennckarn RCM cl al. 1966 Reviscd dinj»no-
sric crilcria for the Marfon syndromc. Am ] Me.s fienet 62:4 l'M26.
Ncophodno štivo za onc oti kojih sc oiekujt da postnvc dijagnozu Marfano-
vog sindroma.
Emcry A C 11 1993 Dnchennc muscular dislropJiy, 2,Ml edn. Oxfortl Uni-
versily Press. Oxfor<l.
De/aljtni inonogtnpja u kojoj su prikazani istorijat, klinicke. knmktcrislikc i
genetika Duchcnneovc i Bcckcrovc nnsične dislrofije.
Marper P S 1996 Huntinglons discase, 2"Jedn. W BSaundcrs. London.
SvL'ohuhvntni prcglcd kliničkih i gcnefičkih nspcknin llnntingtonove bolesti.
Harper P S 2003 Myotonic Dysirophy, 3rd. cdo \V B Saundcrs, London.
Svcobuhvatni preglcd kliničkih i gendiČkih ntpckctla miotonične distrofije.
Huson S M, Huyh« R A C (cds) 1994 Thc neuroHbromatoscs. Chapman
& Ha]l, J.ondon.
Vrlo delaljnn opis različitih lipovn neurojibrutnato2<i. Sadrzi i pogiavlje o
»Čoveku   slonu".
Karpati G, Pari G, Molnar M J 1V99 Molecular therapv for inhciilcd for
gcnciic muscle duscascs - stalus 1999. Clin Censl 55: ]-8.
Optiniistički pregled niogućih prishtpn gcnskuj lerapiji rnišićuih poremećaja,
kao šlo je Dnchenneova musknlarnn distro/ija.
SAZETAK'r ~
© Hunliugtonova bolcsl jc autozomno doniinanlni po-
romećnj čijc su karnkteristike honeifonnni nevoljni po-
kreii i progresivna demencija. Lokus ljolesti je mapiran
na kratki krak hromozoma A, a u osnovi mulacije J eži
ekspanzija niza CAC ponovaka. Mejotska nestobilnost jc
veća kod muškaraca nego kod žejia, što je vei-ovatni ra-
zJ og zbog kog sc tešJci, juvenilni oblik bolesti gotovo uvek
nasfeđujc od blaže oliolelog oca.
@ Miotonična distrofjja se nasleđuje autoiomno domi-
nantno. Za nju su karaktcristični sporo progrcdirajuća
slabost i miotonija. Lokus bolesti je mapiran na liromo-
zom J 9, a osnova mutacije je ekspanzija nestabilnog niza
CTG ponovaka. Mejotska ekspanzija je veća kod žena
nego kod muškaraca, što je gotovo sigurno uzrok da sc
teški „kcngenitalni" oblik nasleđuje gotovo isldjučivo od
majke.
© I-Iercditarna senzomotorna neuropatija (HMSN)
obuJ ivata grupti kliničJ ci i genetsici heterogcnih porcmc-
ćaja čija je karaktcristika sporo progredlrajuća slabost
distalnih mišića i njihova atrofija. HMSN-la je mapirana
iia hromozom 17 i najčešćc je izaziva duplikadja geua
PMP22 koji kodira protcin koji sc nalazi u mijelinskom
omolaču pcrifernog nerva. Recipročni produkt nejedna-
kog krosing-overa koji i2aziva duplikaciju je tizrok bla-
gog poiemećaja poznatog kaoliereditarna neuropatija sa
podložnošću paralizi usled pritiska.
© Ncuroilbromatoza tip I (NFl) se nasleđuje autozo-
mno dominantno, penetrantnost je potpuna a ekspresija
varijabilna. NFl gen je mapiran na hromozoni 17 i ]<o-
dira protein poznat kao neurofibroniin. On nonnahio
deluje kao tumor supresor inaktivirajući RAS signalnu
transdukciju mitogenog signala.
Kay M A, Manno C S, Ragni M V ct al 2000 Bvidence for gene transfcr and
sxpression of lactor IX in haemophilia 13patients treated with an AV
veclor. Nal-.ue Gencl 24: 257-261.
Izvešlaj opreliminnrnim ohrabrujućim reznllatimagetnke ternpije padjena•
ta sti hcmojilijom B.
Lakoch D, Kayayian H H, Antonarakis S HGietschier 1 1993 Invcrsiojij
tlisruplin tlie factor VIII gene ore a coimnon caiise of severe haemophi-
lia S. Natiire Genct 5: 236-241.
Prvi izvdlnj koji objainjttva kako nnslnje iesia „Jlip" inverzija.
© Cistična fibroza (CF) se nasleđuje autozomno rece-
sivno, a karakteristike su joj rekurentnc infekcijc donjib
disajnih puteva i malapsorpcija. I.okus Ci: je mapiran
na hromozom 7, gde C.FTK gen kodira CF transmem-
branski rcceptorni protcin. On deluje kao hJ oiidni kanul
i kontroliše nivo intracciularnog natrijum-hlorida, Jcoji
opet utiče na viskoznost nmkoznog sekre'a.
@ Karnkteristike dcčijih oblika spinalne mišićnc atro- i
fije su hipolonija i progredirajuća inišićna slabost. Ova
grupa bolcsti sc naslcduje autozomno recesivno, a lokus
bolcsti je jnapiran na hromozom 5qJ 3. U ovom regiomi
postoji visoka učestalost nestabilnosti, akod velikog bro-
ja pacijenata je deletiran fragment veličine 500 kb, koji
sadrži dva gena (SMN i NAJP).
@ Dnchenneova mišićna distrofija (DMD) se naslediijc
recesivno vezano za hromozom X, avećina žena nosjlaca
ie potpuno zdrava. Lokus DMD je najvcći od svib po
znatih lokusa čoveka J mapiran je na hromozom Xp21.
Genski produkt, distrofin, vezujc intracciularni aktin za
ekstracelularni lamnin. Najčešći meijanizam mutacije j
je delecija koja oštećuje trnnslacioni okvir čitnnja. Kod
delccija kod kojih je olcvir čilanja očuvan javjja se blaži,
Beckerov oblik mišićne distrofijc.
© Hcinofilija A je najćešći leški nasledni poremećaj
kongulacije kod čoveka. Naslednje sc recesivno, vezano
za X luomozom i izaziva ga deficijencija koagulacionog
faktora VIII. Najčešću imitaciju kod tcške hcmofilije A
predstavlja „flip" inverzija koja vrši đisrupciju gena za
faklor VIII intronu 22. Lečenjs oadoknadom faktora
VI II je vrlo efikasno, a rezultati genske terapije na /.ivo-
tinjskim modelima pružaju nadu da će ovaj oblik terapije
uskoro postati moguć i kod ljudi.