SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Pengurus / Jabatan
Alamat Lengkap
No Telepon

: _________________________________________________
: Ketua RT.__/RW. __ atau Pengurus DKM _______________
: _________________________________________________
_________________________________________________
: _________________________________________________

menerangkan bahwa :

Penghasilan

Ayah
: _______________________
: _______________________
: _______________________
_______________________
: _______________________
: _______________________
_______________________
: __________________ /bulan

Mereka adalah
Orang tua dari
Sekolah
Alamat sekolah

: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________

Nama
Tempat/Tgl Lahir
Alamat
Pekerjaan
Alamat Kerja

Ibu
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_______________/ bulan

Pendapatan Anggota Keluarga Lain :
1. Nama
: _________________________________________________
Hub. Keluarga
: _________________________________________________
Pekerjaan
: _________________________________________________
Penghasilan
: ____________________________________________ /
bulan
3. Nama
Hub. Keluarga
Pekerjaan
Penghasilan

:
:
:
:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
___________________________________________ / bulan

TOTAL PENGHASILAN PER BULAN :
_________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………., ….............…….. 200
Hormat kami,

( _______________________ )

Tanda Tangan & Nama Jelas

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful