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Medicine.

2008;10(9):577-84 577
ACTUALIZACIÓN
Introducción
La inflamación aguda del hígado manifestada clínicamente o
de forma silente se origina por un gran número de causas,
cuya evolución y tratamiento en la mayoría de los casos se
efectuará de manera ambulatoria. Independientemente de
sus manifestaciones clínicas, los datos de hepatitis aguda vie-
nen determinados por una elevación de las transaminasas, en
general superiores a 10 veces los valores máximos de norma-
lidad. A partir de aquí el médico deberá determinar su origen
en función de los antecedentes epidemiológicos y los datos
de laboratorio, teniendo presente que en España el origen
tóxico por drogas y medicamentos actualmente supera al de
virus hepatotropos
1
.
Curso clínico y formas evolutivas
Curso clínico
No se debe olvidar que las hepatitis paucisintomáticas sin ic-
tericia son más frecuentes que las ictéricas. Independiente-
mente de su causa clásicamente se han establecido 4 fases clí-
nicas de una hepatitis aguda:
Fase de incubación
Asintomática, variable en función del germen implicado y
probablemente según la magnitud del inóculo.
Fase prodrómica
De días o semanas de duración, aunque puede estar ausente,
cuyo síntoma fundamental es la astenia
1
que se puede acom-
pañar de otra sintomatología, molestias en hipocondrio de-
recho, distensión abdominal, náuseas, vómitos, alteración del
PUNTOS CLAVE
Concepto. La hepatitis aguda viene determinada
por una elevación de transaminasas superior a 10
veces el valor máximo, independientemente de la
existencia o no de clínica.
Etiología. En España, como país desarrollado con
buenas condiciones sanitarias, cada vez son menos
frecuentes las infecciones por virus hepatotropos
(virus de la hepatitis A, B y C) cobrando más
relevancia infecciones por virus del grupo herpes, y
sobre todo la toxicidad hepática por medicamentos,
drogas y productos de herboristería.
Curso clínico. Tras las primeras semanas del
diagnóstico debe efectuarse un estrecho
seguimiento clínico del enfermo, teniendo en
cuenta que la aparición de encefalopatía o el
deterioro de la coagulación, indicadores de fallo
hepático agudo grave, obligan al ingreso urgente
hospitalario.
Ecografía abdominal. Se realizará ecografía
abdominal en función de su accesibilidad, siendo
obligatoria su realización de manera precoz en
caso de fiebre o de dolor en hipocondrio izquierdo
como herramienta de diagnóstico diferencial con
ictericia obstructiva o abcesos hepáticos.
Hepatitis aguda C. El tratamiento antiviral de la
hepatitis aguda C, una vez trascurrido un tiempo
prudencial de espera de eliminación espontánea
del virus, cambia la evolución natural de la
enfermedad, cronificándose una pequeña
proporción de casos.
Hepatotoxicidad farmacológica. La
hepatotoxicidad por medicamentos puede ocurrir
tras la supresión de los mismos, y en ocasiones
originan insuficiencia hepática grave.
La intoxicación por paracetamol es una urgencia
médica en la que se debe administrar N
acetilcisteína lo más precozmente posible,
independientemente de la aparición de
hepatotoxicidad.
Manejo general y
extrahospitalario de
los pacientes con
hepatitis aguda
L. Martín Ramos, M.J. López Arias, J.L. Fernández
Forcelledo y R. Ortiz de Diego
Sección de Aparato Digestivo. Hospital Comarcal Sierrallana.
Torrelavega. Cantabria.
ritmo intestinal con tendencia a la diarrea, febrícula y rara-
mente fiebre, etc.
Fase ictérica
Precedida en los días previos de orina colúrica, y que para-
dójicamente el enfermo manifiesta mejoría de sus síntomas
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en la fase prodrómica. Las cifras de bilirrubina pueden variar
desde superar escasamente los 3 mg/dl hasta las próximas a
30 mg/dl. Esta fase se prolonga a lo largo de semanas, no
siendo infrecuente (hasta el 10% de las hepatitis A) que la ic-
tericia vuelva a aparecer otra vez de manera bifásica.
Fase de convalecencia.
Tras la desaparición de la ictericia, muchas veces inexistente
y que se caracteriza por síntomas inespecíficos, con cierto
grado de astenia, molestias en hipocondrio derecho sin datos
objetivos y que antiguamente se denominaba síndrome post-
hepatitis.
Formas evolutivas
Las hepatitis agudas generalmente evolucionan favorable-
mente hacia la curación, sin olvidar que pueden existir for-
mas complicadas de las mismas:
Hepatitis colestásica
Forma de evolución prolongada donde los marcadores de
colestasis (bilirrubina, gammaglutamil transpeptidasa
[GGT] y fosfatasa alcalina) predominan sobre las cifras de
transaminasas. Frecuente en la hepatotoxicidad por fármacos
y en hepatitis A, especialmente en adultos, y que obliga a rea-
lizar el diagnóstico diferencial con otras formas de colestasis
de origen intra y extra hepático.
Hepatitis grave
Esta denominación ha sustituido al término de “hepatitis su-
baguda”, en donde existen datos de insuficiencia hepatocelu-
lar por necrosis extensa hepatocitaria sin cumplir criterios de
hepatitis fulminante. Los enfermos se encuentran ictéricos
con afectación del estado general, ascitis, manteniendo por en-
cima del 50% los valores de actividad de protrombina. Esta
forma de hepatitis puede evolucionar a una cirrosis hepática,
sin olvidar que algunos enfermos progresan a una insuficien-
cia hepática grave (hepatitis subfulminante) o a la curación.
Hepatitis fulminante
Definida por la aparición de encefalopatía hepática o por una
tasa de protrombina inferior al 40%. Esta forma especial-
mente grave, con mortalidad superior al 70% ocurre en dos
casos de cada 1.000 hepatitis ictéricas, y puede iniciarse de
esta manera o ser la progresión de una hepatitis
2
.
Etiología
Existe un gran número de causas de daño hepático agudo (ta-
bla 1), pero en más del 90% de los casos son atribuibles a
causas víricas y a la ingesta de drogas hepatotóxicas
1
.
Virus hepatotropos
Son los virus de las hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC),
D (VHD) y E (VHE)
3-6
(tabla 2). Otros virus de reciente des-
cubrimiento, como virus de la hepatitis G, virus TT y virus
SEN, todos de trasmisión parenteral, son objeto de investi-
gación y aún no están definidas sus implicaciones clínicas.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
578 Medicine. 2008;10(9):577-84
TABLA 1
Etiología de las hepatitis agudas
Enfermedades infecciosas
Virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE
Virus no hepatotropos:
Virus del grupo Herpes: VHS, VVZ, CMV, VEB
Otros virus: sarampión, rubéola, Coxsackie, Echo, adenovirus
Virus exóticos: fiebre amarilla, Dengue, fiebre Lassa, Ébola, Marburg
Otros agentes infecciosos:
Bacteriemia/ sepsis bacteriana o fúngica
Fiebre Q, leptospirosis, fasciolasis, etc.
Hepatotoxicidad
Medicamentos, drogas, productos herboristería, tóxicos
Mecanismo dosis dependiente o idiosincrático
Entidades específicas
Hepatitis alcohólica aguda
Hepatitis autoinmune
Enfermedad de Wilson
Hepatitis isquémica
Otras: infiltración tumoral masiva, síndrome de Budd-Chiari, trombosis portal
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de
la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la
hepatitis E; VHS: virus herpes simple; VVZ: virus varicela zoster.
TABLA 2
Características de los virus de las hepatitis
VHA VHB VHC VHD VHE
Familia Hepatovirus Hepadnaviridae Flaviviridae Virión ARN defectivo Hepaviridae
Trasmision Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral sólo en Ag HBs+ Fecal-oral
Sexual Vertical o sexual en VIH
Vertical positivos
Tiempo de incubacion 30 días (10-50) 60 - 180 días 14 – 160 días 40 días (15-60)
Diagnóstico IgM anti VHA Ag HBs e IgM anti HBc+ Alteración de transaminasas Ig M VHD+ Ig M anti VHE (no de rutina)
y ARN VHC +
Cronificacion NO Adultos el 10% Más del 80% Coinfección raro NO
Infancia hasta 90% Sobreinfección la norma
Tratamiento Sintomático ¿Lamivudina en casos graves? PEG-interferon con o sin Sintomático
ribavirina tras 2 o 3 meses
de diagnóstico
ARN: ácido ribonucleico; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
PEG- interferón: interferón pegilado.
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Virus de la hepatitis A
Virus ARN, de trasmisión fecal-oral, con media de periodo
de incubación de 30 días, es trasmitido persona a persona en
instituciones cerradas, con ingesta de alimentos y aguas con-
taminadas, en drogadictos y homosexuales, aunque en casi en
el 50% de las ocasiones no se identifica un factor de riesgo
aparente
3
. Su diagnóstico se basa en la detección de anti-
cuerpos IgM de VHA que aparecen incluso antes de que se
eleven las transaminasas (fig. 1). Nunca cronifica.
Virus de la hepatitis B y de la hepatitis D
El VHB es un virus ADN con 7 genotipos (A-G). El perio-
do de incubación oscila entre 60 y 180 días
4
. Sus mecanismos
de trasmisión son por vía percutánea, parenteral, sexual y
vertical, aunque en el 20-30% de los casos no aparece factor
de riesgo aparente. Su incidencia en nuestro país ha dismi-
nuido drásticamente a raíz de las vacunaciones generalizadas
en la infancia y adolescencia implantadas desde 1994, el con-
trol de los hemoderivados, así como el cambio de conducta
en drogadictos y otros grupos de riesgo
1
. Puede existir un
aumento de incidencia en próximos años por la llegada de in-
migrantes de países con alta prevalencia.
En función de la edad de trasmisión, perinatal en áreas
de alta prevalencia y parenteral y sexual en áreas de preva-
lencia baja, es diferente la tasa de cronicidad que varía des-
de el 90% si la infección ocurre en periodo neonatal a me-
nos del 10% si ocurre en la edad adulta. También las formas
graves son más frecuentes en el adulto, y no es infrecuente
la aparición de manifestaciones extrahepáticas por forma-
ción de inmunocomplejos: erupciones urticariformes, acro-
dermatitis papular infantil de Gianotti-Crosti, artritis, vas-
culitis necrotizante, glomerulonefritis, serositis o neuritis
periférica.
El diagnóstico de la hepatitis aguda viene determinado
por la aparición del antígeno de superficie (Ag HBs), que
puede no ser detectado en hepatitis fulminante y la aparición
de anticuerpos de tipo IgM contra el antígeno del core (anti
HBc IgM). La curación de la infección conllevará la desapa-
rición del Ag HBs y la aparición de anticuerpos contra el an-
tígeno de superficie (anti HBs) (figs. 2 y 3).
El VHD es un virión de ARN defectivo que precisa del
VHB para ser infeccioso. Dicha infección puede ocurrir con
los dos virus a la vez (coinfección) que conlleva una mayor
tasa de hepatitis grave, o una sobreinfección del VHD en un
paciente ya previamente con VHB, que origina una mayor
agresividad de su hepatopatía crónica.
Virus de la hepatitis C
Virus ARN con 6 genotipos de trasmisión parenteral con un
periodo de incubación muy variable, en función del volumen
del inóculo (14-160 días)
5
. En España ha existido una dismi-
nución del 66% en trasmisiones de este virus en los últimos
años en relación con los cambios de conducta respecto de la
drogadicción intravenosa
7
. Por otra parte la trasmisión noso-
comial, en otros tiempos principal origen de hepatitis no A
no B, es rara aunque no inexistente, pudiendo alcanzar una
tasa anual de 0,27 casos por 100 ingresos
8
.
La infección aguda presenta síntomas en sólo el 20-30%
de los casos y sólo excepcionalmente se han descrito casos
graves
9
. Por el contrario las tasas de cronificación se encuen-
tran en torno al 80%. Puesto que la aparición de anticuerpos
anti VHC puede tardar en aparecer semanas, el diagnóstico
de infección aguda debe realizarse detectando el ARN de
VHC en sangre mediante PCR.
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS AGUDA
Medicine. 2008;10(9):577-84 579
VHA en
heces
IgG anti
VHA
IgM anti
VHA
Clínica
↑ ALT
Inmunizado Incubación
Fig. 1. Hepatitis aguda A. Aparición de anticuerpos diagnósticos en relación
con la clínica de una hepatitis aguda A. ALT: alanina aminotransferasa; VHA:
virus de la hepatitis A.
Ag HBs
IgG anti
HBc
Clínica
↑ ALT
Inmunizado Incubación
IgM anti
HBc
Anti HBs
Fig. 2. Hepatitis aguda B. Aparición de antígeno de superficie y anticuerpos
diagnósticos en relación con la clínica de una hepatitis aguda B. ALT: alani-
na aminotransferasa.
Ag HBs
IgG anti
HBc
Clínica
↑ ALT
Incubación
IgM anti
HBc
ADN VHB
Fig. 3. Hepatitis aguda B que cronifica. Aparición de antígenos de superficie
y anticuerpos diagnósticos en relación con la clínica de una hepatitis aguda
B que cronifica. ALT: alanina aminotransferasa; VHB: virus de la hepatitis B.
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Virus de la hepatitis E
6
Virus ARN de transmisión fecal-oral, en principio circuns-
crito a áreas geográficas con malas condiciones sanitarias,
pero cada vez con más casos autóctonos descritos en Espa-
ña
10
. Tiene un periodo medio de incubación de 40 días. La
mayoría de las infecciones son asintomáticas y la caracterís-
tica más llamativa es su gravedad en mujeres embarazadas,
especialmente en el tercer trimestre, con tasas de mortalidad
superiores al 20%. Como en el VHA la infección no se cro-
nifica, y en pacientes con hepatopatía crónica puede desen-
cadenar una descompensación hepática grave. El diagnóstico
se basa en la detección de anticuerpos de tipo IgM anti VHE.
Virus no hepatotropos
En este epígrafe nos referiremos únicamente a los virus del
grupo Herpes, puesto que otros que pueden originar infla-
mación hepática aguda, como los virus del sarampión, rubéo-
la, Coxsackie, Echo, Adenovirus o virus exóticos como los
causantes de la fiebre amarilla, Dengue, fiebre de Lassa, vi-
rus Ébola y Marburgo, fiebre del valle del Rift o fiebre de
Crimea o del Congo, bien no existen en nuestro medio, bien
la manifestación hepática se encuentra en el contexto de
otras manifestaciones clínicas más específicas.
La primoinfección por virus herpes simple (VHS), vari-
cela-zóster (VVZ), citomegalovirus (CMV), herpes virus hu-
mano 6 y virus de Epstein-Barr (VEB) ocasionan hepatitis
generalmente leve y autolimitada en pacientes inmunocom-
petentes, sin que precisen tratamiento específico
11
.
La primoinfección por VHS en neonatos y embarazadas,
y por VVZ en pacientes hematológicos pueden originar una
hepatitis fulminante sin que aparezcan las lesiones cutáneas
características. En estos casos el diagnóstico se realizará me-
diante biopsia hepática, en donde aparte de ver las inclusio-
nes virales en los hepatocitos, se podrá realizar técnicas
de PCR.
La infección por VEB origina la mononucleosis infeccio-
sa en donde aparece una hepatitis leve y autolimitada en el
90% de los casos. Su diagnóstico es la presencia de anticuer-
pos heterófilos o anticuerpos específicos para VEB. Rara-
mente origina enfermedades con mal pronóstico como el
síndrome de Duncan, enfermedad linfoproliferativa ligada al
cromosoma X o un cuadro de infección crónica activa con
hepatitis persistente con afectación de otros órganos (neu-
monitis, uveítis, síndrome hemofagocítico y linfadenitis).
Otros agentes infecciosos
La alteración de la función hepática por bacterias, hongos o
protozoos, manifestada desde pequeñas alteraciones de las
transaminasas hasta ictericia e insuficiencia hepatocelular,
son manifestaciones de bacteriemia o de sepsis en el contex-
to de una infección específica.
La fiebre Q (infección por Coxiella burnetti)
12
, la leptos-
pirosis
13
y la infección por Fasciola
14
son tres enfermedades
raras, pero con casuística en nuestro país, que no deben olvi-
darse ante hepatitis de origen no aclarado. Los antecedentes
epidemiológicos del enfermo y una serología positiva confir-
man su diagnóstico.
Hepatotoxicidad por fármacos
Como se comentó en la introducción actualmente es una de
las principales causas de elevación aguda de las transamina-
sas
1
. Los mecanismos de toxicidad son bien dosis-depen-
diente por el tóxico o sus metabolitos, bien de tipo inmuno-
lógico por formación de neoantígenos o hipersensibilidad
del paciente. Factores de tipo genético (isoenzimas de cito-
cromo P450), edad avanzada, sexo femenino, estado nutri-
cional, enfermedades de tipo autoinmune o asociación de tó-
xicos o fármacos inductores enzimáticos originan mayor
riesgo de toxicidad
15
.
Según una reciente publicación
16
, en 461 casos de hepato-
xicidad el 58% presentaba una alteración citolítica, en un 20%
predominaba la colestasis, en otro 21% la alteración era de
tipo mixto, y el 11% de los casos fallecieron o requirieron tras-
plante hepático. Los dos grupos de medicamentos con mayor
número de casos fueron las penicilinas con inhibidores de be-
talactamasas y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Tampoco debemos olvidar que cada vez se mencionan
más casos de toxicidad por drogas ilícitas como cocaína
17
y
éxtasis
18
y por “inocuos” productos de herboristería
19
.
Hepatitis alcohólica aguda
Entidad diferenciada de la hepatopatía alcohólica, caracteri-
zada histológicamente por necrosis hepatocitaria con infil-
trado inflamatorio centrolobulillar de predominio polimor-
fonuclear. Origina un cuadro clínico en que un paciente con
antecedente de enolismo crónico importante presenta males-
tar general, sintomatología dispéptica con náuseas, vómitos,
molestias abdominales, febrícula, en ocasiones fiebre sin
focalidad y en los casos graves se añade ictericia y encefalo-
patía. Analíticamente se caracteriza por aumento de transa-
minasas, no muy llamativo, con cociente aspartato amino-
transferasa/alanino aminotransferasa (AST/ALT) superior
a 1, leucocitosis con desviación izquierda y deterioro de la
coagulación según su gravedad. Es una patología potencial-
mente grave, cuyos casos más expresivos presentan una mor-
talidad próxima al 40%
20
.
Hepatitis autoinmune
Algunos casos de hepatitis autoinmune pueden comenzar
como hepatitis aguda, incluso fallo hepático fulminante. Esta
enfermedad de predominio femenino, asociada o no a otras
enfermedades autoinmunes, se diagnostica en función de los
datos de laboratorio, hipergammaglobulinemia junto a posi-
tividad de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-músculo
liso (AML), anti-microsomales de hígado y riñón (anti-
LKM) y realizando biopsia hepática donde aparecen hallaz-
gos propios de hepatitis periportal con infiltrado inflamato-
rio linfoplasmocitario
21
.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
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Enfermedad de Wilson
Enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, por alteración
en el gen ATP7B del cromosoma 13 que codifica una pro-
teína trasportadora de cobre, haciendo que dicho metal se
acumule en el organismo. La mayoría de los enfermos co-
mienzan con clínica en la primera y segunda décadas de la
vida, variando su sintomatología desde síntomas neuropsi-
quiátricos hasta alteración de pruebas hepáticas con cirrosis
precoz, incluyendo el inicio de hepatitis aguda con fallo he-
pático fulminante acompañándose de hemólisis. En casos de
hepatitis aguda la disminución de ceruloplasmina en sangre
puede no estar presente (por ser reactante de fase aguda),
existiendo una cupruria elevada, y el diagnóstico de certe-
za se efectuará con biopsia hepática determinando una con-
centración de cobre en tejido hepático seco superior a los
250 ␮g/g
22
.
Hepatitis isquémica
Aunque en series ambulatorias no aparece como una de las
principales causas de hepatitis aguda, en series hospitalarias
puede ser la principal causa de hipertransaminasemia por en-
cima de 400 U/I
23
. Cursa con transaminasas muy elevadas
tras un episodio de bajo gasto, en general cardiopatía grave
que condiciona su pronóstico, pues suele ocurrir una recu-
peración de su función hepática en pocos días si se restable-
ce la causa precipitante.
Diagnóstico
¿exploraciones complementarias?
El diagnóstico de hepatitis aguda viene determinado por la
clínica previamente comentada junto con una elevación de
transaminasas por encima de 10 veces el valor máximo, ex-
cepto en la hepatitis alcohólica aguda y algunas toxicidades
por medicamentos, donde pueden no alcanzar cifras tan lla-
mativas. La realización de una ecografía abdominal no
aportará datos al diagnóstico, aunque en función de su ac-
cesibilidad, dado lo sencillo e inocuo de la exploración, jus-
tifica su realización para descartar otros diagnósticos. Por el
contrario, en aquellos enfermos que presentan fiebre, dolor
acusado en hipocondrio derecho o ictericia prolongada es-
tará totalmente justificada la realización de una ecografía de
manera precoz para descartar la presencia de abscesos he-
páticos, origen biliar de sus síntomas por ictericia obstruc-
tiva o diagnósticos menos frecuentes como síndrome de
Budd-Chiari, trombosis portal o infiltración tumoral hepá-
tica.
Es fundamental llegar al diagnóstico etiológico de la he-
patitis para instaurar un tratamiento adecuado. Por dicho
motivo se debe incidir en la historia clínica, haciendo espe-
cial hincapié en la ingesta de tóxicos (alcohol, drogadicción,
consumo de fármacos y productos de herboristería en los úl-
timos meses), viajes a países con pobres condiciones sanita-
rias, conducta sexual, hospitalizaciones recientes, otros casos
asociados en el entorno socio-familiar o enfermedades au-
toinmunes del paciente.
El estudio de laboratorio será lo más completo posible,
según hemos indicado en el apartado de etiología:
1. IgM de VHA, Ag HBs, anti HBc, anti VHC y ARN de
VHC como diagnósticos de hepatitis por VHA, VHB y VHC.
2. Serología a grupo Herpes (VHS, VVZ, CMV y VEB).
3. Ceruloplasmina para descartar enfermedad de Wilson,
especialmente en pacientes con menos de 30 años.
4. ANA, AML y anti-LKM como diagnóstico de hepati-
tis autoinmune.
5. Proteinograma con determinación aislada de inmuno-
globulinas, ya que una hipergammaglobulinemia podría
sugerir hepatitis autoinmune, la elevación de IgG etiología
vírica o autoinmuine y la elevación de IgA es propia de eti-
lismo.
Las indicaciones de efectuar biopsia hepática quedan res-
tringidas a aquellos casos que precisan confirmación histoló-
gica para el diagnóstico preciso, como en la enfermedad de
Wilson o en la hepatitis autoinmune, así como en los casos
de etiología desconocida o sospecha de fármacos con evolu-
ción prolongada o datos de gravedad que obliguen a descar-
tar otras etiologías.
Tras un estudio etiológico exhaustivo sólo menos del
10% de las hepatitis quedarán como de origen desconocido
1
.
Seguimiento y actitud terapéutica
Como se comentó en la introducción la mayoría de los pa-
cientes podrán ser diagnosticados y controlados de manera
ambulatoria por sus médicos de Atención Primaria. Habrá
una serie de medidas generales a seguir y otra serie de medi-
das específicas, según la etiología, recomendadas por la Aso-
ciación Española para el Estudio del Hígado
24
(tabla 3).
Medidas generales
Los controles tanto clínicos como analíticos del enfermo
diagnosticado de hepatitis aguda durante el primer mes de-
ben ser semanales, sin tener valor pronóstico ni las cifras de
transaminasas ni la elevación de bilirrubina. El estado gene-
ral del enfermo, y sobre todo la aparición de encefalopatía
hepática o la disminución de la actividad de protrombina, in-
dicarán ingreso urgente hospitalario, a ser posible en un cen-
tro con Unidad de Trasplante Hepático. Una vez pasadas las
primeras semanas se irán espaciando los controles hasta la
curación con normalización del perfil analítico, sin olvidar
que en ocasiones pueden existir formas colestásicas de evolu-
ción más prolongada o cursos bi y trifásicos con recidivas clí-
nicas hasta su resolución.
En la fase aguda se recomienda reposo, aunque no es im-
prescindible para la recuperación clínica. La dieta puede ser
libre y variada. Se deben evitar la ingesta de bebidas alcohó-
licas, así como toda medicación que no sea imprescindible.
También se intentará evitar la administración de sedantes y
antieméticos que puedan alterar el nivel de conciencia, difi-
cultando el diagnóstico de encefalopatía hepática.
MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON HEPATITIS AGUDA
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Medidas específicas
Hepatitis víricas
Las hepatitis víricas son enfermedades de notificación
obligatoria a Sanidad. Ante la instauración de tratamientos
específicos se aconseja la derivación del enfermo a médicos
especializados en el tratamiento de enfermedades hepá-
ticas.
Hepatitis de trasmisión entérica por virus de la hepati-
tis A y E. No existen tratamientos específicos para las hepa-
titis A y E. Como se comentó previamente ninguna de las
dos cronifica.
Tampoco el aislamiento de los enfermos es eficaz para
evitar el contacto de casos, pues en la fase sintomática ya no
se excretan virus por las heces o lo hacen en pequeñas canti-
dades. La inmunización pasiva mediante gammaglobulina a
dosis de 0,02 ml/kg debe administrarse lo más precozmente
posible a los contactos íntimos del enfermo, con una dura-
ción limitada de protección de uno o dos meses.
Existe vacuna de virus inactivados frente al VHA que de-
bería ser universal (dos dosis separadas por un mes), y que
debido a sus costes sólo se administra en general a grupos de
riesgo: personal de instituciones cerradas, viajeros a zonas
endémicas, manipuladores de alimentos, familiares no inmu-
nizados de pacientes afectos, etc.
Hepatitis B. La mayoría de las hepatitis agudas B en el adul-
to curan. En los casos graves se ha intentado tratamiento con
lamivudina (100 mg/día) cuya eficacia no ha sido corrobora-
da en un reciente estudio aleatorizado
25
.
Para evitar el contagio se aconseja extremar las medidas
de precaución en el manejo de sangre o secreciones, además de
la vacunación universal de la población, actualmente llevada
a cabo en nuestras autonomías en recién nacidos y adoles-
centes. La duración de la protección de la vacuna es superior
a los 20 años, y en sujetos inmunocompetentes probable-
mente no se necesiten dosis de recuerdo. No ocurre así en
los sujetos inmunodeprimidos o con exposición continuada
al VHB, como pacientes en hemodiálisis o parejas de por-
tadores del Ag HBs, en los que se recomienda dosis de re-
cuerdo de la vacuna cada 5 años.
En personas no vacunadas, tras contacto sexual o pincha-
zo accidental con pacientes portadores del Ag HBs, se acon-
seja la administración de gammaglobulina hiperinmmune es-
pecífica antihepatitis B, además de iniciar su vacunación
26
, al
igual que se efectúa en recién nacidos de portadoras del
virus.
Hepatitis C. Los enfermos diagnosticados de hepatitis agu-
da por VHC y en los que el ARN del virus persista en san-
gre a los tres meses del diagnóstico se aconseja tratamiento
con interferón pegilado (con o sin ribavirina) a dosis simila-
res a las del tratamiento de hepatopatía crónica por VHC
durante 24 semanas. Con ello se adquieren unas tasas de cu-
ración superiores al 80%
27,28
.
Excepto en pacientes infectados a la vez por VHC y vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH), no se aconsejan
medidas profilácticas especiales para evitar el contagio por
vía sexual o materno-filial, pues raramente se contrae el virus
por estas vías.
Virus del grupo Herpes. Ya comentamos que las hepatitis
por virus del grupo Herpes en sujetos inmunocompetentes
son leves y autolimitadas, sin que se precise tratamiento es-
pecífico. Por el contrario en sujetos inmunodeprimidos o en
casos seleccionadas de evolución grave o prolongada se ins-
taurará tratamiento con aciclovir (5-10 mg/kg intravenoso
cada 8 horas) para infección por VHS y VVZ, ganciclovir
(5 mg/kg intravenoso cada 8 horas) y casos anecdóticos de
tratamiento de VEB con rituximab
11
.
Hepatitis por tóxicos
Se debe de notificar la reacción al centro de Farmacovigilan-
cia de la Comunidad Autónoma (hoja amarilla)
29
.
La mejoría gradual tras retirar el fármaco responsable es
la regla, aunque no se debe olvidar que en algunos casos pue-
den empeorar, o incluso que los síntomas aparezcan semanas
después de haber administrado el medicamento (antibióti-
cos).
En casos de intoxicaciones agudas como paracetamol o
ingesta de Amanita phalloides, deben ser tratados siempre en
el medio hospitalario. El sondaje nasogástrico y la adminis-
tración de carbón activado (dosis de 50 g) es efectivo si se
realiza precozmente, tras la primera hora postingesta. En el
caso de paracetamol el riesgo de hepatotoxicidad se evalúa
mediante el clásico normograma de Rümack-Matthew (fig. 4),
cuya aplicación requiere conocer la concentración plasmá-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
582 Medicine. 2008;10(9):577-84
TABLA 3
Actitud terapéutica en las hepatitis agudas
Medidas generales
Abstención de tomar alcohol y fármacos innecesarios
Tratamiento sintomático de emesis, dolor abdominal o diarrea
Control periódico clínico y analítico (coagulación)
Medidas específicas
Virus hepatotropos
Profilaxis preexposición con vacunas de hepatitis A y B
Inmunización pasiva con inmunoglobulina a contactos íntimos en hepatitis A y B
¿Tratamiento con lamivudina en hepatitis B grave?
Tratamiento con PEG-interferón con o sin ribavirina en hepatitis C tras
persistencia de virus en primeros meses
Virus herpes
En inmunodeprimidos tratamiento antiviral
Hepatitis por tóxicos
Vigilancia analítica en fármacos con riesgo hepatotoxicidad
Notificación de sospecha de hepatotoxicidad al centro de farmacovigilancia
Supresión de todo fármaco sospechoso de hepatotoxicidad
Tratamiento precoz en intoxicaciones por paracetamol y Amanita
Hepatitis alcohólica aguda
Supresión del alcohol
Suplementos vitamínicos
En casos graves ingreso hospitalario e inicio de tratamiento con corticoides y
nutrición enteral
Hepatitis autoinmune
Corticoides con/sin azatioprina
Enfermedad de Wilson
D-penicilamina
06 ACT 9 (577-84).qxp 5/5/08 12:00 Página 582
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tica del fármaco y el tiempo trascurrido desde la ingesta. To-
dos los pacientes intoxicados con paracetamol deben recibir su antí-
doto, N-acetilcisteína, lo más precozmente posible, independiente-
mente del tiempo trascurrido desde la exposición y de la situación
funcional hepática
30
. En cuanto a los antídotos para la intoxi-
cación por Amanita se utiliza en combinación penicilina G
300.000-1.000.000 U/kg/día en infusión intravenosa conti-
nua junto a silibinina (derivado de la silimarina) 20-50 mg/
kg/día por vía intravenosa, fraccionada cada 6 horas
30
.
Hepatitis alcohólica aguda
La hepatitis alcohólica aguda grave, aquella con cifras de bi-
lirrubina elevada y actividad de protrombina baja (índice de
Maddrey superior a 32), conlleva un alto riesgo de muerte.
En estos casos, además del ingreso hospitalario y el obvio
abandono de ingesta de alcohol, se ha establecido el trata-
miento con prednisona a dosis única matutina de 40 mg
durante 4 semanas, con pauta descendente posterior de 20 y
10 mg en las dos semanas siguientes
20
. Además la nutrición
en estos enfermos desempeña un papel principal, aconseján-
dose ingestas de 30 Kcal/kg y de 1 g/kg de proteínas diarias,
por lo que en general precisan de suplementos nutricionales,
o de nutrición enteral total mediante sonda nasogástrica.
Otros tratamientos como la pentoxifilina, capaz de disminuir
la síntesis del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, o la uti-
lización de soportes extracorpóreos como el MARS (molecu-
lar absorbent recycling system) han mostrado resultados espe-
ranzadores en publicaciones recientes
26
.
El déficit vitamínico que muchas veces presentan estos en-
fermos hace necesario la administración de complejo vitamí-
nico B (vitamina B1 750 mg/día, B6 750 mg/día, b12 1200 ␮g/
día), ácido fólico (15 mg/día) y vitamina K (10 mg im/semana).
Enfermedades específicas que pueden
comenzar como hepatitis aguda
En el caso de la hepatitis autoinmune con corticoides, con o
sin asociación con azatioprina, y en el caso de la enfermedad
de Wilson con D penicilamina cuyas dosis, efectos secunda-
rios y manejo trascienden esta revisión; remito a los intere-
sados a la bibliografía
27,28
.
Bibliografía

Importante
••
Muy importante

Metaanálisis

Ensayo clínico controlado

Epidemiología

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(Unidades SI)
µM por µg/ml
Toxicidad hepática
probable
Posible toxicidad
hepática
Sin toxicidad
hepática
1.000
500
200
150
100
50
10
5
0 4 8 12 16 20 24
Horas después de la ingestión
mg/l x 0,00662 = mmol/l, mmol/l x 151 = mg/l
6.000
4.000
2.000
1.300
1.000
800
600
400
300
200
100
80
60
40
20
10
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
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ó
n

p
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a
s
m
á
t
i
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d
e

p
a
r
a
c
e
t
a
m
o
l
25%
Fig. 4. Probabilidad de toxicidad hepática tras la ingestión de paracetamol.
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