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Practical Ethical Reasoning

[Razonamiento Ético Práctico]
Bárbara Andrade, PhD
1
Universidad Iberoamericana
Ciudad de México
barbara.andrade@ibero.mx
En:
Ética profesional del orientador psicológico,
en Temas selectos en orientación psicológica
México Manual Moderno !"1!
#olumen #I
p$gs. 1%&.
Resumen
El art'culo propone un cuadro de re(erencia para la re(lexión ética )ue pueda
ser compartido por todos. Independientemente de sus a(iliaciones o
pre(erencias de sistemas éticos (ilosó(icos religiosos * de valores. +istingue
entre la (unción * el alcance de los códigos de ética * los pasos de una
re(lexión ética propiamente o dic,a. - continuación discute la ambivalencia
de percepciones * valores * sus nexos con di(erentes culturas * creencias.
.e desarrollan dos principios (undamentales de ética: el principio de la auto%
evidencia ética * de la proporcionalidad. El art'culo conclu*e con un
cuestionario de los pasos secuenciados )ue pueden guiar la re(lexión ética
pr$ctica.
Palabras clave: /e(lexión ética pr$ctica códigos de ética percepción
valores principios éticos.
Abstract
T,e present article proposes a (rame0or1 (or et,ical re(lection t,at can be
s,ared b* all be*ond t,e mutuall* con(licting et,ical p,ilosop,ical religious
and value s*stems. It distinguis,es bet0een t,e (unction and scope o( codes
o( et,ics and t,e steps o( et,ical reasoning. It t,en goes on to t,e
1
T,is paper is adapted (rom and reorgani2ed on t,e basis o( t,e (ollo0ing article: Ethical
Self Evidence and the PrincipIes of Proportionality: Two Fundamental Ethical Principles
pplied to a Psychiatric !ase "eport 3arbara -ndrade 4,+ 5 6scar Ugalde M+
E744 8Et,ical 7uman 4s*c,olog* and 4s*c,iatr*9 1: 1 8!"119 !;%<&. #$ %&'' Springer
Pu(lishing !ompany %) *+I:'&,'-)'.'//)01212,'2,',%)3.
ambivalence o( perceptions and values stressing t,eir lin1 to di((erent
cultures and belie(s. T0o (undamental et,ical principles are developed: t,e
et,ical sel(%evidence and t,e principle o( proportionalit*. T,e paper concludes
0it, a =%step se)uenced )uestionnaire to guide practical et,ical reasoning.
Ke!ords: 4ractical et,ical reasoning codes o( et,ics perception values
et,ical principles.
Índice
- c,ange in our conceptual (rame0or1
T,e arduous )uestion o( perceptions
T,e still more arduous )uestion o( values
T,e et,ical sel(%evidence
T,e principle o( proportionalit*
T,e steps o( et,ical reasoning
Conclusion
>et us (irst o( all set t,e conceptual (rame0or1 (or our discussion. T,e basic
problem in an et,ical discussion tends to be ?ust t,is (rame0or1 0,et,er it is
in(luenced b* p,ilosop,ical cultural traditional religious unconscious
conditionings and assimilated @ and partl* unexamined @ presuppositions
Most o( t,e time 0e seem una0are o( t,e man* tacit presuppositions t,at
enter into our et,ical discourseA attention seems to be dra0n to t,em onl*
0,en our discussion partners disagree and 0,en t,at ,appens di((erences
get to be ,ammered out. I 0onder 0,et,er it 0ould ,elp (or us to agree on a
(rame0or1 t,at 0e can all s,are regardless o( t,e di((erences o( our value
and belie( s*stems.
A change in our conce"tual #rame!or$
T,e (act is t,at 0,enever 0e subscribe (or 0,atever reasons unconsciousl*
or consciousl* to a determinate Bs*stemC o( et,ics 0e necessaril* also adopt
its deductions and conse)uences. -n* s*stem o( t,oug,t derives its po0er o(
conviction (rom its premisesA i( t,ese can be impugned (rom a di((erent point
o( vie0 t,e Bs*stemC 0ill be perceived as inade)uate or unacceptable.
3ecause o( t,is underl*ing concatenation o( conditionings t,e initial )uestion
invariabl* is D,at exactl* do 0e mean 0,en 0e use t,e term ethics4 -nd
t,is is t,e )uestion t,at demands a speci(ication o( our premises t,at
plat(orm or (rame0or1 t,at 0e intend to 0or1 (rom.
T,ere is a second important )uestion: Is t,ere a di((erence bet0een a code o(
et,ics and et,ical reasoningE -nd t,e t,ird )uestion t,at immediatel* (ollo0s
is I( t,ere is 0,at does it consist inE
>etFs start 0it, t,e second )uestion and leave t,e (irst until t,e end. - code o(
et,ics is a bod* o( norms and rules meant to regulate t,e desired @ or
exemplar* @ pro(essional conduct o( t,e member o( an association or an
institution. D,ere do t,ese norms and rules come (romE T,e* are t,e
products o( a cultural and social consensus and re(lect t,at consensus in t,eir
contents (ormulations and order o( emp,asis. T,e* also re(lect dilemmas
and stalemates experienced in t,e practice o( pro(essional expertise and
t,e* mirror cultural and social c,anges. T,e combination o( t,ese traits 0ould
seem to explain 0,* t,ere are so man* codes o( et,icsA 0,* t,e* are usuall*
t,e product o( team 0or1A and 0,* t,e* are regularl* revised: precisel*
because t,ese codes are based on a consensus t,e* are valid onl* 0it,in
t,is consensus.
T,e codes o( et,ics usuall* proclaim t,at t,e* are expounding et,ical
principles but t,en suc, principles 8li1e ,uman dignit* ,onest* respect etc.9
0ould be universall* ,uman and cannot be claimed as somet,ing li1e a
pro(essional badge.
Codes o( et,ics ,ave a )uasi%legal c,aracter and decree reprimand and
sanctions (or t,ose 0,o do not observe t,em. 4ro(essional associations t,us
police t,emselves and set standards somet,ing 0,ic, is necessar* use(ul
and legitimate. T,e et,ical )uestion is ,o0ever D,* do 0e observe t,ese
norms and rulesE +o 0e do so out o( an inner conviction b* and (or
ourselves or do 0e do it because o( external pressure t,at 0e ,ave to give in
to i( 0e 0ant to remain pro(essionals in Bgood standingCE
T,e ans0er to our )uestions t0o and t,ree toget,er 0ould be: t,ere is a
di((erence bet0een a code o( et,ics and et,ical reasoning and it consists in
t,e (act t,at a code o( et,ics neit,er can nor pretends to ans0er t,e
(undamental et,ical )uestion o( t,e 5hy o( our be,avior.
T,is leads us to our (irst )uestion 5hat is ethical reasoning4 T,e ans0er
0ould li1e to propose is lt is the concrete and specific case0oriented
reasoning as to why, for what reason and toward what end I consider doing,
should do, want to do or do not want to do this specific action that I am
contemplating,
!
.ome additional observations ma* be ,elp(ul:
1. Codes o( et,ics legal and p,ilosop,ical s*stems and moral rules all ,ave
in common t,eir origin in socio%cultural consensus and all depend on t,e
stabilit* o( t,is consensusA
!. T,eir (unction consists in orienting and in(orming et,ical reasoning. In t,is
sense t,e* are comparable to tra((ic lig,ts t,at ,elp us struggle t,roug,
t,e c,aotic densit* o( our congested citiesA
:. T,e* cannot ,o0ever become a substitute (or our o0n et,ical decisionsA
<. Conse)uentl* an action ma* be legal but not ethical 8e.g. a court order to
amputate t,e necrotic leg o( a demented octogenarian 0,ic, t,e doctors
vetoedA t,e patient died during t,e operation9A or ethical but not legal 8e.g.
in certain legal s*stems per(orming an abortion in a 0oman 0it, ?uvenile
diabetesA or disconnecting li(e support in irreversible coma9A or moral but
not ethical 8stigmati2ing a 0oman (or a love relations,ip in suc, a 0a* t,at
s,e develops suicidal ideation9: or ethical but not moral 8e.g. denunciation
o( incest instead o( silence out o( BrespectC (or t,e perpetrator9.
De ma* conclude t,at all t,ese s*stems toget,er 0it, t,e perceptions and
values on 0,ic, t,e* are based are strictl* pre0ethical, t,at is t,e* are
elements establis,ed and assimilated be(ore et,ical reasoning in its true
sense even starts.
%he arduous &uestion o# "erce"tions
De are all o( us dependent interdependent and vulnerable
:
. I am
reasonabl* sure t,at deep do0n 0e all admit t,is condition albeit reluctantl*
because it is and remains a narcissistic 0ound. It is an experience t,at
collides ,eadon 0it, t,e c,eris,ed 0estern m*t, t,at t,e true ,uman being is
(ree autonomous and capable o( sel(%determination gi(ted 0it, 1no0ledge
and endo0ed 0it, a long list o( laudable capacities. 6ne consideration t,at
,as me doubting t,is (ine t,esis is t,at i( it 0ere true t,en all t,e disabled
t,e ne0born babies and t,e aged 0it, severe ps*c,iatric disorders 0ouldnFt
2
.ee Maclnt*re -.C. 81;;G9. short history of ethics 8!nd ed.9.
Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. Idem 8!"":9. Three rival versions of
moral in6uiry, Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress.
3
T,is is t,e basic 8and in(luential9 t,esis o( MacInt*re -.C. 7')))8, *ependent rational
animals: 5hy human (eings need the virtues, C,icago: 6pen Court.
be Btrue ,uman beingsCA neit,er 0ould be t,e millions living in extreme
povert*.
De tend to t,in1 invariabl* t,at 0,at 0e see is BrealC: 0e BseeC 0,at is
Bt,ereC. 7ence t,e (re)uent and con(lictive argument: ,o0 come *ou donFt
BseeC t,isE T,e (act is t,at delusional people also BseeC t,ings t,at are BrealC
(or t,em. In a ps*c,iatric residentsF meeting one resident broug,t up
t,e case o( ,er patient 0,o insisted ,e loo1ed li1e a rat and s,e t,oug,t t,at
t,ere(ore needed suc, and suc, treatment. T,e c,ie( ps*c,iatrist as1ed ,er
-nd 0,at does ,e loo1 li1eE T,e ans0er 7e loo1s li1e a rat. T,e +.M%I#
distinction is t,at a BdelusionC ,as to be in obvious discordance 0it, common
perceptions 0it,in t,e culture o( t,e environment 8s)ui2op,renia9 in order to
be Breall*C suc,.
D,at I am leading up to is t,at 0e BseeC BperceiveC and BinterpretC 0,at is in
(ront o( us according to a net o( perceptions o( 0,ic, 0e (orm an integral part.
T,e most important point is not 0,at is Bt,ereC but 0,at 0e perceive to be
t,ere and t,us to (orm part o( our Brealit*C. To put it more bluntl*: 0e donFt
react to 0,at is t,ere but to 0,at 0e perceive to be t,ere. 7ence t,e
(re)uent inter%relational misunderstandings and t,e insertion point o(
paranoia.
4erceptions are in(luential on (our di((erent levels: t,e national, t,e socio0
cultural, t,e family.group level and t,e personal, To give some examples: t,e
perceptions bet0een Mexico and t,e United .tates are derived (rom ,istorical
border and ,egemon* con(lictsA culturall* conditioned social be,aviors di((er
0idel* bet0een cultures e.g. male and (emale role modelsA at t,e
family.group level members tend to perpetuate unconsciousl* t,e conduct
learned in t,ese groups @ 0,et,er t,ese are adaptive or notA and on t,e
personal level, all o( us reproduce and reenact onl* t,ose conducts t,at 0e
personall* ,ave assimilated 8e.g. t,e Bblac1 s,eepC in ever* suc, group9.
T,e (act seems to be t,at all t,ese perceptions are conditioned b* our
environment our personal ,istor* and our personal c,aracteristics. T,at
includes political tolerance and pre(erences value options sexual
pre(erences pro(essional options and t,e c,oice o( partners. T,e conclusion
0ould be t,at t,e totalit* o( our access to Brealit*C or even Btrut,C is as
conditioned and t,ere(ore distorted, as our perceptions t,emselves.
Ever*t,ing conditioned b* circumstances be*ond our control is necessaril*
distortedA and since our o0n BcontrolC is itsel( conditioned it ?ust becomes
0is,(ul t,in1ing.
.ince t,e distortion o( our perceptions is predominantl* unconscious
in,erited and intro?ected since c,ild,ood t,ere doesnFt seem to be muc, t,at
0e can do about it. T,is even applies to t,e common notion o( 0,at is
BnormalC and 0,at is Bpat,ologicalC. Even t,ese basic concepts ,ave become
culturall* conditioned: BnormalC appears to be 0,at t,e present speci(ic
culture can tolerate and Bpat,ologicalC 0,at it (inds itsel( unable to deal 0it,.
Contrar* to 0,at some ma* (ind t,emselves t,in1ing t,is position is not an
exaggerated relativism but s,o0s t,e reason 0,* 0e al0a*s need to consult
to discuss to as1 (or (eedbac1A 0,* 0e need supervision in our counseling
0or1 and per,aps most important: 0,* 0e need to 1eep learning and
stud*ing and 0,* 0e learn so muc, (rom our clients and (rom experience.
-n* et,ical reasoning t,at 0e can possibl* do is based on our net0or1 o(
perceptionsA t,at is to sa* i( our perceptions are al0a*s distorted in one 0a*
or anot,er t,e elements 0e use to structure our reasoning are also distorted
proportionall*. T,is unavoidable distortion is 0,at 0e call (ias: an
unconscious attitude derived (rom culture education and li(e experiences t,at
induces us to spontaneousl* exclude some people on t,e bases o( gender
et,nicit* religious a((iliation or nationalit*. I( 0,at 0e ,ave ?ust argued is true
t,en t,e conclusion is t,at our perceptions are also pre0ethical and t,ere(ore
need to be examined discussed and ad?usted in t,e course o( et,ical
reasoning.
%he still more arduous &uestion o# values
Man* et,ical discussions get bogged do0n over t,e discussion o( values
<
.
7o0 do t,e participants in an et,ics discussion come to an agreement 0,en
t,eir values are @ or seem to be @ incompatibleE T,is seems to be one o( t,e
insoluble problems 0it, t,e (ormulation o( a Bglobal et,ics codeC. D,at do 0e
understand b* BvaluesCE D,ose BvaluesC 0ill t,e* be *ours or mineE T,e
conclusion 0ill probabl* depend on 0,o organi2ed t,e discussion meeting
0,ere it ta1es place and t,e culture and religion o( t,e predominant group o(
participants.
<
< C(. Iinberg H. 81;J!9. #alue con(lict and t,e ps*c,oanal*stFs role. In ..C. 4ost 8ed.9
9oral values and the superego concept in psychoanalysis 8pp. 1&;%1;&9. He0 Kor1:
International Universities 4ressA 7artmann 7. 81;&"9. Psychoanalysis and moral values,
He0 Kor1: International Universities 4ress. T,ese contributions are important because
in t,e United .tates t,e discussion o( moral values in mental ,ealt, seems to ,ave
started in t,e 1;&"Fs.
T,e underl*ing )uestion al0a*s seems to be D,o is rig,tE T,e UHE T,e
United .tatesE T,e Cat,olic C,urc,E Islamic s,ariaFa la0E Ta1ing into
account 0,at 0e ,ave so (ar said about t,e net0or1s o( perception it 0ould
seem evident t,at nobod* can be right: t,e concept o( Brig,tC and B0rongC
itsel( is dependent on t,e net0or1 o( perception (rom 0,ic, it arises
=
. To be
precise: i( an*one o( us sees 0,atever situation ,e (inds ,im% or ,ersel( (aced
0it, as Brig,tC or B0rongC t,is ?udgment 0ill onl* attest to ,is or ,er
perception not to t,e situation itsel(.
It seems di((icult to escape (rom t,e conclusion t,at et,ical reasoning cannot
be based on values precisel* because all values are pre0ethical, >et me add
t,at t,ere can be no BabsoluteC values (or t,e simple reason t,at values b*
de(inition are ,uman and our o0n and as conditioned as are our perceptions.
Hot,ing ,uman can be BabsoluteC because as 0e said above ,uman beings
are vulnerable dependent and interdependent.
T,e semantic range o( values is 0ider ,o0ever: a value is also an ob?ective
t,e goal o( a planned action somet,ing t,at is @ legitimatel* or illegitimatel* @
soug,t a(ter and deemed to be important. 3ot, aspects values as part o( our
conditioned and distorted perceptions and values as t,e ob?ectives and goals
o( our actions cannot be eliminated and (orm an integral part o( our et,ical
reasoning because t,e* (orm an integral part o( ourselves.
%he ethical sel#'evidence
D,en 0e discussed our precarious and ambivalent perceptions our
vulnerabilit* and dependence 0e did not *et explain t,at t,ese aspects are
crucial (or understanding 0,at 0e call Bblind spotsC and t,e Binsig,tC 0e are all
loo1ing (or in t,erap* and 0,ic, is an important element in resilience. De
no0 ,ave to bring t,is into a clearer (ocus: t,e 0,orl o( inter% and
disconnected distorted perceptions is not outside but 0e carr* it inside, It
permeates t,e 0,ole o( our personalit* and is central to our identity, suc, as
0e are able to construct and perceive it in t,e course o( our lives. De ma*
=
= T,ere is an interesting vignette (rom t,e 1;&"Fs in He0 Kor1 0,ic, illustrates t,is: a
*oung girl is ta1en b* ,er Le0is, 6rt,odox parents to t,e 4s*c,iatric +epartment o(
4resb*terian 7ospital. .,e is un0as,ed and un1empt undernouris,ed ,as been
leading a vagabond li(e and been emotionall* unstable. T,e resident diagnoses ,er 0it,
sc,i2op,renia and starts treatment. In due time t,e 7ead o( t,e +epartment returns and
revie0s t,e case. 7is diagnosis: s,e is a ,ippie t,ere is not,ing 0rong 0it, ,erA s,e is
dismissed. - similar clas, o( values is at t,e bottom o( t,e case +r. 4atricia Marc'a
Nern$nde2 presented at t,e III Encuentro de -M644 !"11 >eón Mto.: a *oung ga* man
,aving problems 0it, ,is integration into Mexican societ* 0it, ,is parents insisting t,at
,e be returned to t,e sa(e ,aven o( ,eterosexualit*.
even sa* t,at in an overarc,ing sense personalit* disorders are
mani(estations o( identit* problems e.g. t,e perceived identit* o( a victim in
dependent and depressive personalit* disorder or t,e impressive
megalomania in narcissism. s t,e +.M%I#%T/ stresses over and over gain
t,ese identit* disorders a((ect social (unctioning and t,ere(ore cause
distress loss o( 0or1 and t,e incapacit* to cope. Identit* is central too in
t,e multiple dementias 0it, t,e (undamental di((erence t,at be*ond a certain
point in t,e development o( t,e disease identit* totall* dissolves: a patient 0ill
no longer recogni2e ,imsel( in pictures or in t,e mirror 0it, possibl*
catastrop,ic paranoid delusion.
.ince 0e all (orm an integral part o( our net0or1 o( perceptions consciousl*
or unconsciousl* and since 0e are vulnerable dependent and
interdependent 0e cannot possibl* generate our o0n identit* all b*
ourselves: 0e receive it (rom ot,ersA (rom t,eir 0a* o( seeing interpreting and
understanding usA (rom t,eir support but also (rom t,eir criticism and
discrimination. 7o0 man* o( us ,ave been led to believe t,at 0e are
incompetent b* t,eir parents siblings and (riendsE -nd ,o0 man* o( us ,ave
been seduced into believing 0e are superior speciall* gi(ted and great
t,roug, 0ealt, privilege and BconnectionsCE T,is again ?ust demonstrates
our dependence and vulnerabilit* but it also demonstrates t,e (ragilit* o( our
so%called Bautonom*C. De 0ill ,ave to ta1e a closer loo1 at 0,at 0e
understand Bautonom*C to be: it cannot be t,e denial o( vulnerabilit* and
dependence but it ,as somet,ing to do 0it, t,e ultimate core o( our identit*:
t,ere al0a*s is Bsomet,ingC t,at is ?ust BmineC t,at I cannot give up and allo0
to be ta1en over b* ot,ers alt,oug, 0e ma* never be able to de(ine 0,at
exactl* t,is Bsomet,ingC is. It is an un(ormed di((use partl* unstructured
sense % or (eeling % o( sel(ness t,at is t,ere in ne0born in(ants in t,e
disabled and t,e demented aged.
7o0ever our identit* is not ?ust a label 0e receive (rom t,e people 0e live
0it,: 0,atever is suggested to us as our identit* 0e trans(orm den* or
appropriate to ourselves according to our personalit* traits and our biograp,*.
De are not ?ust BproducesC or BvictimsC alt,oug, 0e ma* t,in1 o( ourselves
t,at 0a*. -s a matter o( (act t,e di((erences bet0een 0,at 0e believe to be
0,at ot,ers believe us to be 0,at 0e are and 0,at 0e are capable o(
becoming ma1e t,erapeutic c,ange possible. T,ese observations mean t,at
0e are reall* and trul* responsi(le (or 0,at 0e ,ave become: t,e BvictimC
identit* 0e so o(ten encounter is inaut,entic 8i( not a personalit* disorder9.
6ne o( t,e most important aspects o( t,ese deliberations is t,at identit* is
al0a*s received be(ore it is constructed: receiving comes be(ore giving,
alt,oug, 0e mostl* see it t,e ot,er 0a* round. Dit,out t,e ot,ers 0it, 0,om
0e live @ or also (rom 0,om 0e su((er @ t,ere is no 0a* 0e can construct
our o0n identit*.
6ur o0n identit* invariabl* connotes dignity: t,ere is on one side somet,ing
inviolable about itA and on t,e ot,er ,and it includes t,e perception t,at 0e
can as1 (or and t,at 0e need validation acceptance and recognition. T,e
notion o( dignit* itsel( includes t,e admission o( a need so pro(ound t,at it
merges into an existential Brig,tC or demand. I( 0e do not receive our dignit*
t,roug, validation and acceptance 0e ?ust cannot ,ave it @ or even conceive
o( it
T,is consideration leads us to t,e ethical self0evidence: interdependent as 0e
are 0e are unable to receive t,e dignit* o( being brave competent
compassionate etc. unless 0e concede t,is same dignit* to ot,ers. T,is is
li1e t,e insoluble paradox o( t,e c,ic1en and t,e egg: 0,o 8or 0,ic,9 comes
(irstE De are good counselors not because o( t,e diplomas t,at adorn our
0alls but because our clients and colleagues ,ave given us t,e gi(t o(
identi(*ing us as suc, and 0it, t,e gi(t t,e tas1 o( becoming 0,at t,e* see in
us.
6n t,is basis 0e can (ormulate t,e et,ical sel(%evidence as (ollo0s: to give
dignity to others is the grateful ac;nowledgement of having received it
previously, T,is sel(%evidence explains 0,* a practice o( pro(essional
Bpo0erC lac1 o( respect (or an* ot,er person discrimination because o(
gender social standing race or age are not @ and cannot be @ et,ical. In t,is
lig,t t,e et,ical sel(%evidence is t,e basic principle underl*ing all codes o(
et,ics. It also is t,e precondition 0it,out 0,ic, no et,ical conduct is possible
at all.
%he "rinci"le o# "ro"ortionalit
T,e et,ical sel(%evidence and t,e principle o( proportionalit*
&
are t,e t0o
sides o( t,e same coin: one cannot exist 0it,out t,e ot,er. 4er,aps t,e most
basic insig,t Onauer proposes is t,at t,e onl* criterion b* 0,ic, 0e can ?udge
0,et,er an action is et,ical or not is t,e harm or damage t,is action ma*
possibl* or probabl* produce. T,is is so important because it precludes t,e
possibilit* o( deducing t,e permissibilit* or pro,ibition o( an action (rom
general et,ical principles or codes. 7arm is al0a*s speci(ic: it is considered
&
& Onauer 4. 8!""!9. <andlungsnet=e, >(er das ?rundprin=ip der Ethi; PHet0or1s o(
interaction. 6n t,e (undamental principle o( et,icsQ. Nran1(urt Merman*. 3oo1s on
+emand.
0it,in t,e circumstances o( t,is particular case. T,is 0ould explain 0,* 0e
are o(ten so con(used about appl*ing t,e et,ics codes rules to t,e case 0e
,appen to be con(ronting at t,is moment. Nrom t,is point o( vie0 t,ere reall*
cannot be an et,ical action as such, independent o( circumstances and
speci(ic motivations and conse)uentl* 0e 0ill ,ave to depend on our o0n
reasoning in order to (ind out what to do,
T,e basic et,ical )uestion is: @nder which circumstances is the harm or
damage we are a(le to foresee ethically admissi(le4 T,e ans0er to t,is
)uestion is: in ever* action 0e underta1e t,ere is a value 0e 0ould li1e to
obtain. To put it more simpl*: 0e al0a*s do 0,atever it is in order to obtain
reali2e ac,ieve somet,ingA our actions ,ave an ob?ective an end. Ho0
0,et,er our action 0,atever it is is et,ical or not 0ill al0a*s depend on t,e
way in 0,ic, 0e tr* to obtain t,at particular end. -n example: i( 0e (oment
personal c,ange in a patient 0,o is t,e Bs*mptomC o( a d*s(unctional (amil*
0e 0ill ,ave to deal 0it, t,e possibilit* t,at t,e (amil* 0ill be 8even more9
destabili2ed. T,e end 0e are envisioning 8e.g. improvement c,ange
(unctionalit* (amil* integration etc.9 is to be obtained in suc, a 0a* t,at it is
not annulled or damaged b* 0,at 0e do. In plain terms: it is not et,ical to
proclaim to do one t,ing and do anot,er.
T,e essential point is t,at ever* action in order to be et,ical needs a
proportional reason, T,is does not mean t,at bene(its and ,arm s,ould be
compared and 0eig,ed one against t,e ot,er in a 6uantitative manner. It
means rat,er t,at t,e action ,as to be proportional to t,e goal o(
intervention. .ome examples: to amputate t,e leg o( a diabetic patient is
in(licting serious ,arm upon ,im but t,e goal o( t,e operation is to save ,is
li(eA t,ere(ore t,e action is proportional to t,e goal. 7o0ever to ,ac1 o(( a
t,ie(Fs ,and is not proportional to t,e goal 0,ic, 0ould be to 1eep ,im (rom
stealing or ma*be to ma1e ,im see t,e seriousness o( ,is o((ense. T,ere are
man* ot,er 0a*s to ac,ieve t,at goal. 6r: a patient is 1ept on a cardiac
cat,eter 0,ic, constantl* clogs and causes ,im agon*. -ll medical
consultants advocate ta1ing out t,e cat,eter and allo0ing ,im to die but ,is
t,ree daug,ters re(use permission because t,e* are unable to (ace t,eir
(at,erFs deat,. T,e action is not proportional because t,e daug,ters can be
,elped in man* ot,er 0a*s to accept t,e (inall* inevitable bereavement. Irvin
Kalom re(ers anot,er example: t,e agoni2ing relations,ip o( a
ps*c,ot,erapist 0it, a (emale patient 0,o ,as extreme borderline s*mptoms.
In order to save ,er (rom ,ersel( t,e t,erapist (inall* accepts spending a
love%0ee1end 0it, ,er. T,e result is personal disaster (or bot, o( t,em plus
pro(essional disaster (or t,e t,erapist. It is particularl* evident in t,is instance
t,at t,e action ,as no proportional reason.
D,at 0e can sa* t,en is t,at ?ust as an action even 0,en it includes ,arm
is et,ical 0,en and i( it ,as a proportional reasonA it is not and cannot be
et,ical under an* circumstances 0,en and i( it is counterproductive: i.e. 0,en
and i( it diminis,es or destro*s t,e value soug,t or t,e goal o( treatment. 3ut
t,ere are t0o additional observations: one, it is necessar* to (ormulate a
treatment goal and a treatment plan measurable against t,at goal. I( t,at goal
is not (ormulated and constantl* reexamined and ad?usted during treatment
t,ere ma* be a cro0d o( patients corning into our o((ices (or *ears on end in
a pious routine t,at neit,er ,elps nor 8ma*be9 ,arms t,emA and two, t,e
treatment goal (ormulated must be in and o( itsel( be in accordance 0it, t,e
ethical self0evidence, I( it is not t,en an* action ta1en to0ard t,at goal 0ill be
counterproductive.
%he ste"s o# ethical reasoning
/easoning et,ical or ot,er0ise is an activit* t,at ,as to be learned and
practiced. It 0ill necessaril* be personal practical 8remember t,e criterion o(
possible ,arm9 s,ared and consulted 8remember t,e distortion o(
perceptions and ,uman interdependence9. In order to be et,ical t,is s,ared
reasoning needs to be guided b* t,e ethical self0evidence and b* t,e
principle of proportionality, In a permanent seminar on practical et,ical
reasoning at t,e Hational Institute o( 4s*c,iatr* 0e ,ave (ound t,at s,aring
perceptions diagnoses and clinical ,istories educated us in ne0 0a*s o(
et,ical re(lection. T,e one di((icult* 0e ,ad to struggle 0it, (or a 0,ile 0as
distinguis,ing bet0een clinical and ethical evaluation. 6n one ,and clinical
details are indispensable (or (ormulating a treatment goalA on t,e ot,er 0e
,ad to (igure out t,e (ine line bet0een t,em. Nor example: a d*s(unctional
(amil* brings in a patient 0it, an advanced picture o( dementia. T,e clinical
picture is t,at t,e patientFs disabilit* and t,e (amil*Fs d*s(unctionalit* (eed
upon eac, ot,erA t,e ethical )uestion is to 0,ic, o( t,e 0arring parties 0e
give 0,at t*pe o( priorit*.
.ince t,e beginning o( t,at seminar 0e guided ourselves b* a series o(
se)uenced )uestions t,at 0e proceeded to ans0er in eac, and ever* case:
D,ic, is t,e treatment goalE Nor example in a case o( suicidal ideation do
0e concentrate on t,e patientRs s*mptoms or on t,e rigid moral position o( t,e
(amil* t,at is ,ounding ,er out o( t,e village communit* and causing ,er
suicidal ideationE
D,ic, means 8met,ods inter%consultation treatment plans9 do 0e ,ave at
our disposal to reac, t,e treatment goalE /evie0ing t,ese means 0ould lead
to t,e 0idest spectrum o( possibilities and treatment elements.
-mong t,ese possible means D,ic, do 0e c,oose and (or 0,at reasonE
7ere 0e 0ould ,ave to evaluate (oreseeable t,erapeutic responses side
e((ects ad,esion to t,e treatment plan (amil* situation and (inancial
possibilities.
+o 0e (oresee an* ,arm and i( so 0,ic,E D,* is t,at ,arm a possibilit*E
-nd i( it presents itsel( 7o0 0ill 0e manage itE +uring t,is step 0e 0ould
also ,ave to evaluate degrees o( complexit*.
7aving gone t,roug, t,e (irst (our steps 0e 0ill ,ave an idea o( 0,at course
o( action 0e 0ill ta1e. -t t,is point t,e decisive )uestion arises: +oes t,is
planned action ,ave a proportional reason i.e. Is it proportional to t,e
treatment goalE Is it necessar* to arrive at t,at treatment goalE
(onclusion
In m* mind t,ere can be no BconclusionC to t,e reasoning o((ered in t,is
paper. Conclusions must be case%oriented and accounts given o( t,e
practical et,ical reasoning eac, o( us ,as arrived at. T,en t,ose accounts
can again be reasoned out and s,ared.
Re#erences
-ndrade 3. 5 Ugalde 6. 8!"119. Ethical Self0Evidence and the Principle of
Proportionality: Two Fundamental Ethical PrincipIes pplied to a Psychiatric
!ase "eport, 1: 819 !;%<&. Springer Pu(lishing !ompany !; +6I:
1".1G;1S1==;%<:<:.1:.1.!;Q.
Maclnt*re -.e. 81;;G9. short history of ethics 8!
nd
ed.9. Hotre +ame IH:
Universit* o( Hotre +ame 4ress.
Maclnt*re -.c. 8!"":9. Three rival versions of moral in6uiry, Hotre +ame IH:
Universit* o( Hotre +ame 4ress.
Maclnt*re -.C. 81;;;9. *ependent rational animals: 5hy human (eings need
the virtues, C,icago: 6pen Court.
Iinberg H. 81;J!9. #alue con(lict and t,e ps*c,oanal*stFs role. In ..C. 4ost
8ed.9 9oral values and the superego concept in psychoanalysis 8pp. 1&;%
1;&9. He0 Kor1: International Universities 4ress.

7artmann 7. 81;&"9. Psychoanalysis and moral values, He0 Kor1:
International Universities 4ress.
Onauer 4. 8!""!9. <andlungsnet=e, >(er das ?rundprin=ip der Ethi;
PHet0or1s o( interaction. 6n t,e (undamental principle o( et,icsQ Nran1(urt
Merman*. 3oo1s on +emand.
PÍndice
Un cambio en nuestro marco conceptual
>a ardua cuestión de las percepciones
>a cuestión aTn m$s ardua de los valores
>a obviedad ética
El principio de proporcionalidad
>os pasos del ra2onamiento ético
Conclusión
4ong$monos en primer lugar el marco conceptual para la discusión. El
problema b$sico en una discusión ética tiende a ser desde este marco si
est$ in(luido por condicionantes (ilosó(icos culturales tradicionales
religiosas condicionante inconscientes * presuposiciones asimilados @ * en
parte no examinadas @. >a ma*or'a del tiempo )ue no parecen conscientes
de los muc,os supuestos t$citos )ue entran en nuestro discurso éticoA la
atención parece dirigirse a ellos sólo cuando nuestros partes en discusión
est$n en desacuerdo * cuando eso ocurra las di(erencias llegar a ser
dirigidas ,acia (uera. Me pregunto si ser'a Ttil para nosotros llegar a un
acuerdo sobre un marco )ue podamos compartir todos independientemente
de las di(erencias de nuestros sistemas de valores * creencias.
)n cambio en nuestro marco conce"tual
El ,ec,o es )ue cada ve2 nos suscribimos por las ra2ones )ue sean
inconsciente o conscientemente a un determinado BsistemaC de ética
necesariamente también adoptamos * deducimos sus consecuencias.
Cual)uier sistema de pensamiento deriva su poder de convicción de sus
premisasA si estas pueden ser cuestionadas desde un punto de vista
di(erente el BsistemaC ser$ percibido como inadecuado o inaceptable. 4or lo
)ue est$ concatenación sub*acente de condicionamientos invariable es la
pregunta inicial Uexactamente )ué )ueremos decir cuando usamos el
término Atica4 K esta es la pregunta )ue exige una especi(icación de
nuestras premisas esa plata(orma o marco )ue pretendemos traba?ar.
7a* una segunda pregunta importante: U,a* una di(erencia entre un código
de ética * un ra2onamiento éticoE K la tercera cuestión )ue sigue
inmediatamente si ,a* Uen )ué consisteE
#amos a comen2ar con la segunda pregunta * de?o la primera ,asta el (inal.
Un código de ética es un cuerpo de normas * reglas para regular la conducta
deseada @ o e?emplar @ del miembro pro(esional de una asociación o una
institución. U+e dónde vienen estas normas * reglasE .on el producto de un
consenso social * cultural * re(le?an ese consenso en sus contenidos
(ormulaciones * én(asis del orden. También re(le?an los dilemas *
estancamientos experimentados en la pr$ctica de la experiencia pro(esional
* re(le?an los cambios culturales * sociales. >a combinación de estos rasgos
parecen explicar por )ué ,a* tantos códigos de éticaA por)ue son
generalmente el producto del traba?o en e)uipoA * por)ue ellos son revisados
regularmente: precisamente por)ue estos códigos est$n basados en un
consenso son v$lidos solamente dentro de este consenso.
>os códigos de ética suelen proclaman )ue est$n exponiendo los principios
éticos pero entonces ser'an universalmente ,umanos tales principios 8como
la dignidad ,umana ,onestidad respeto etc.9 * no pueden ser reclamadas
como algo como una insignia pro(esional.
>os códigos de ética tienen un car$cter cuasi%legal * sentencian castigos *
sanciones para )uienes no los respetan. >as asociaciones pro(esionales
dictan sus pol'ticas * establecen normas algo )ue es necesario Ttil *
leg'timo. >a cuestión ética es sin embargo Upor )ué observamos estas
normas * reglasE U>o ,acemos por una convicción interna por * para
nosotros mismos o lo ,acemos debido a la presión externa )ue tenemos )ue
ceder si )ueremos seguir siendo pro(esionales en Bbuenos términosCE
>a respuesta a nuestras preguntas dos * tres ?untas ser'a: ,a* una di(erencia
entre un código de ética * el ra2onamiento ético * consiste en el ,ec,o de
)ue un código de ética no puede ni pretende responder a la cuestión ética
(undamental del por 6uA de nuestra conducta.
Esto nos lleva a nuestra primera pregunta B6uA es ra=onamiento Atico4 >a
respuesta )ue )uisiera proponer es es el concreto y especCfico caso0
orientado al ra=onamiento de por 6uA, por 6uA ra=ón y hacia 6uA fin
considero hacer, de(erCa hacer, 6uiero hacer o no 6uiero hacer esta acción
especCfica 6ue yo estoy considerando,
J
-lgunas observaciones adicionales )ue pueden ser Ttiles:
1. >os Códigos de ética sistemas legales * (ilosó(icos * las normas morales
tienen en comTn su origen en un consenso sociocultural * todo depende
de la estabilidad de este consensoA
!. .u (unción consiste en orientar e in(ormar al ra2onamiento ético. En este
sentido son comparables al tr$(ico de luces )ue nos a*udan a luc,an a
través de la densidad del caótica de nuestras ciudades congestionadasA
:. .in embargo no llegan a sustituir para nuestras propias decisiones éticasA
<. En consecuencia una acción puede ser legal pero no Atica 8por e?emplo
un tribunal ordena amputa la pierna necrótica de un octogenario demente
)ue vetaron los médicosA el paciente murió durante la operación9A o Aticos
pero no legal 8por e?emplo en algunos ordenamientos ?ur'dicos reali2ar un
aborto en una mu?er con diabetes ?uvenilA o desconectar el respirador en
estado de coma irreversible9A o moral pero no Aticos 8estigmati2ar a una
mu?er para una relación de amor de tal manera )ue desarrolla ideas
suicidas9: o Aticos pero no moral 8por e?emplo la denuncia de incesto a
cambio de silencio por BrespetoC por el autor9.
4odemos concluir )ue todos estos sistemas ?unto con las percepciones *
valores en )ue se basan son estrictamente pre0Atico, esto es son elementos
establecidos * asimilados al ra2onamiento ético en su verdadero sentido
incluso antes.
*a ardua cuesti+n de las "erce"ciones
Todos nosotros somos dependientes interdependientes * vulnerables
G
.
Esto* ra2onablemente seguro de )ue en el (ondo todos admiten esta
7
#er Maclnt*re -.C. 81;;G9. short history of ethics 8!nd ed.9.
Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress. Idem 8!"":9. Three rival versions of
moral in6uiry, Hotre +ame IH: Universit* o( Hotre +ame 4ress.
condición aun)ue a regaVadientes por)ue es * sigue siendo una ,erida
narcisista. Es una experiencia )ue c,oca con el preciado mito occidental )ue
el verdadero ser ,umano es libre autónomo * capa2 de autodeterminación
dotado de conocimientos * de una larga lista de loables capacidades. Una
consideración )ue me ,ace dudar esta tesis es )ue si (uera cierto entonces
todos los discapacitados los recién nacidos * los ancianos con trastornos
psi)ui$tricos graves no ser'a Bverdaderos seres ,umanosCA ninguno de los
millones viven en extrema pobre2a.
Tendemos a pensar )ue invariablemente )ue lo )ue vemos es BrealC:
BvemosC lo )ue est$ Ba,'C. 4or lo tanto el argumento (recuente * con(lictivo:
Upor )ué no BvesC estoE El ,ec,o es )ue gente delirante también BveC cosas
)ue son BrealesC para ellos. En una reunión de residentes de un psi)ui$trico
un residente presentó el caso de su paciente )uien insistió parec'a una rata
* pensó por lo tanto como necesario un tratamiento. El ?e(e de psi)uiatr'a le
pidió U* )ué le pareceE >a respuesta él parece ser una rata. >a distinción
de +.M%I# es )ue un BengaVoC tiene )ue ser en evidente discordancia con
las percepciones comunes dentro de la cultura del medio ambiente
8es)ui2o(renia9 para ser BrealmenteC seme?ante.
>o )ue esto* buscando es a )ue BveamosC BpercibamosC * BinterpretemosC lo
)ue est$ delante de nosotros segTn una red de percepciones de las cuales
(ormamos parte integral. El punto m$s importante no es lo )ue est$ Ba,'C
sino lo )ue percibimos )ue ,a* * por lo tanto (ormar parte de nuestra
BrealidadC. 4ara decirlo m$s claramente: no reaccionamos a lo )ue estD a,'
m$s bien a lo )ue percibimos a esta a,'. 4or lo tanto los (recuentes
malentendidos de la interrelación * los puntos de inserción paranoia.
>as percepciones son in(lu*entes en cuatro di(erentes niveles: el nacional, el
socio0cultural, el nivel de la familia o grupo * los personales, 4ara dar
algunos e?emplos: las percepciones entre México * Estados Unidos se
derivan de la (rontera ,istórica * los con(lictos ,egemónicosA
comportamientos sociales culturalmente condicionados di(ieren
ampliamente entre culturas modelos a seguir por e?emplo lo masculino * lo
(emeninoA en el $mbito de la familia o grupo los miembros tienden a
perpetuar inconscientemente el comportamiento aprendido en estos grupos
si éstos son adaptativos o noA * en el $mbito personal todos nosotros
reproducimos * representamos sólo a)uellas conductas )ue personalmente
,emos asimilado 8por e?emplo la Bove?a negraC en cada grupo9.
8
Esta es la tesis b$sica 8e in(lu*ente9 de MacInt*re -.C. 7')))8, *ependent rational
animals: 5hy human (eings need the virtues, C,icago: 6pen Court.
El ,ec,o parece ser )ue todas estas percepciones est$n condicionadas por
nuestro entorno nuestra ,istoria personal * nuestras caracter'sticas
personales. Eso inclu*e la tolerancia pol'tica * pre(erencias las opciones de
valor pre(erencias sexuales pro(esionales * la elección de los socios. >a
conclusión ser'a )ue la totalidad de nuestro acceso a la BrealidadC o incluso
la BverdadC est$ condicionada * por lo tanto distorsionada, como nuestras
percepciones de s' mismos. Hecesariamente todo condicionado por
circunstancias a?enas a nuestra voluntad est$ distorsionadoA * puesto )ue
nuestra propia BcontrolC es en s' mismo condicionado se convierte en una
ilusión.
4uesto )ue la distorsión de nuestra percepción es predominantemente
inconsciente ,eredado e intro*ectado desde la in(ancia no parece )ue sea
muc,o lo )ue podemos ,acer sobre eso. Esto se aplica incluso a la noción
comTn de lo )ue es BnormalC * lo BpatológicoC. Incluso estos conceptos
b$sicos llegan a ser culturalmente condicionados: BnormalC parece ser lo )ue
puede tolerar la actual cultura espec'(ica * BpatológicoC lo )ue se ve incapa2
de ,acerle (rente.
Contrariamente a lo )ue algunos pueden pensar esta posición no es un
relativismo exagerado pero muestra la ra2ón por )ué siempre tenemos )ue
consultar para discutir para solicitar retroalimentaciónA por )ué necesitamos
supervisión en nuestro traba?o de asesor'a * )ui2$s lo m$s importante: por
)ué debemos aprender * estudiar * por )ué aprendemos muc,o de nuestros
clientes * de la experiencia.
Cual)uier ra2onamiento ético )ue posiblemente podemos ,acer se basa en
nuestra red de percepcionesA es decir si nuestras percepciones siempre
est$n distorsionadas en una u otra (orma los elementos )ue utili2amos para
estructurar nuestro ra2onamiento son también distorsionados
proporcionalmente. Esta distorsión inevitable es lo )ue llamamos sesgo: una
actitud inconscientemente derivada de experiencias de vida educación *
cultura )ue nos inducen a espont$neamente excluir a algunas personas en
las bases del género origen étnico religión o nacionalidad. .i lo )ue ,emos
argumentado es cierto entonces la conclusión es )ue nuestras percepciones
son también pre0Aticas * por lo tanto necesitan ser examinadas discutidas *
a?ustadas en el curso de ra2onamiento ético.
*a cuesti+n a,n más ardua de los valores
.e empantanaron muc,as discusiones éticas sobre la discusión de valores
;
.
UCómo llegar a un acuerdo entre los participantes en una discusión ética
cuando sus valores son @ o parecen ser @ incompatibleE Esto parece ser uno
de los problemas insolubles con la (ormulación de un Bcódigo de ética
mundialC. UWué se entiende por BvaloresCE U+e )uiénes ser$n los BvaloresC
los tu*os o la m'osE >a conclusión probablemente depender$ de )uien
organi2ó la reunión de discusión en )ué lugar se llevó a cabo * la cultura *
religión del grupo predominante de los participantes.
U>a cuestión sub*acente siempre parece ser )uién tiene la ra2ónE U>a
6HUE U>os Estados UnidosE U>a iglesia católicaE U>a le* isl$mica s,ar'aE
Teniendo en cuenta lo )ue ,emos dic,o ,asta a,ora sobre las redes de
percepción parece evidente )ue nadie puede tener ra=ón: el concepto de
BbienC * BmalC depende de la red de la percepción de la cual surge
1"
. 4ara
ser precisos: si alguno de nosotros ve cual)uier situación lo o la encuentra
como BcorrectoC o BnoC esta sentencia sólo dan (e su propia percepción no a
la situación misma.
4arece di('cil escapar de la conclusión de )ue el ra2onamiento ético no
puede basarse en valores precisamente por)ue todos los valores son pre0
Aticos, 4erm'tanme aVadir )ue no puede ,aber ningTn valor BabsolutoC por
la sencilla ra2ón de )ue los valores por de(inición son ,umanos * son nuestro
* condicionados por nuestras percepciones. Hada ,umano puede ser
BabsolutoC por)ue como ,emos dic,o anteriormente los seres ,umanos
son interdependientes vulnerables * dependientes.
El intervalo sem$ntico de los valores es sin embargo m$s amplio: un valor
es también un ob?etivo el ob?etivo de una acción plani(icada algo )ue es @
9
C(. Iinberg H. 81;J!9. #alue con(lict and t,e ps*c,oanal*stFs role. In ..C. 4ost 8ed.9
9oral values and the superego concept in psychoanalysis 8pp. 1&;%1;&9. He0 Kor1:
International Universities 4ressA 7artmann 7. 81;&"9. Psychoanalysis and moral values,
He0 Kor1: International Universities 4ress. Estos aportes son importantes por)ue en los
Estados Unidos la discusión de los valores morales en salud mental parece ,aber
comen2ado en la década de 1;&".
10
Existe una viVeta interesante desde los aVos 1;&" en Hueva Kor1 )ue ilustra esto:
una ?oven es llevada por sus padres ?ud'os ortodoxos al departamento psi)ui$trico del
7ospital presbiteriano. Ella es sucia * despeinada desnutrida ,a llevado una vida de
vagabunda * emocionalmente inestable. El residente le diagnostica con es)ui2o(renia *
comien2a tratamiento. - su debido tiempo el Le(e del +epartamento regresa * revisa el
caso. .u diagnóstico: es una ,ippie no ,a* nada de malo con ellaA ella es dada de alta.
Un en(rentamiento similar de valores est$ en el (ondo del caso de la +ra. 4atricia Marc'a
Nern$nde2 presentada en el III Encuentro de -M644 !"11 >eón Mto.: un ?oven ga*
tiene problemas con su integración en la sociedad mexicana con sus padres insistiendo
en )ue sea devuelto al re(ugio de la ,eterosexualidad.
leg'timamente o ileg'timamente @ buscada * considera importante. -mbos
aspectos los valores como parte de nuestras percepciones condicionadas *
distorsionadas * los valores como los ob?etivos * metas de nuestras
acciones no pueden ser eliminados * (orman parte integrante de nuestro
ra2onamiento ético por)ue (orman parte integrante de nosotros mismos.
*a obviedad -tica
Cuando ,ablamos de nuestras percepciones precarias * ambivalentes
nuestra vulnerabilidad * dependencia nosotros todav'a no explicamos )ue
estos aspectos son cruciales para entender lo )ue llamamos Bpuntos ciegosC
* el Binsig,tC )ue todos buscamos en terapia * )ue es un elemento
importante en la resiliencia. -,ora tenemos )ue poner esto en un en(o)ue
m$s claro: el espiral del inter% * percepciones desconectadas distorsionadas
no est$ fuera m$s bien las llevamos dentro de, .e impregna la totalidad de
nuestra personalidad * es central para nuestra identidad, tal como somos
capaces de construir * las percibimos en el curso de nuestras vidas. Incluso
podemos decir )ue en un sentido general los trastornos de la personalidad
son mani(estaciones de problemas de identidad por e?emplo la identidad
percibida de una v'ctima en el trastorno de personalidad depresiva *
dependiente o la impresionante megaloman'a en narcisismo. !omo el +.M%
I#%T/ subra*a una * otra ve2 estos trastornos de identidad a(ectan el
(uncionamiento social * por lo tanto causan angustia pérdida de traba?o * la
incapacidad para ,acer (rente. >a identidad es central también en las
demencias mTltiples con la di(erencia (undamental )ue m$s all$ de cierto
punto en el desarrollo de la identidad de la en(ermedad se disuelve
totalmente: el paciente *a no se reconoce en (otos o en el espe?o con delirio
paranoico posiblemente catastró(ico.
4uesto )ue todo (orma parte integral de nuestra red de percepciones
consciente o inconscientemente * puesto )ue somos vulnerables
dependientes e interdependientes posiblemente no podemos generar
nuestra propia identidad solos: recibimos de los dem$sA de su manera de
ver interpretar * comprenderA de su apo*o sino también de su cr'tica *
discriminación. UCu$ntos de nosotros ,emos sido llevados a creer )ue
somos incompetentes por sus padres ,ermanos * amigosE UK cu$ntos de
nosotros ,emos sido seducidos cre*endo )ue somos superiores
especialmente con talento * gran ri)ue2a privilegios * BconexionesCE. Esto
no sólo demuestra nuestra dependencia * vulnerabilidad sino también
demuestra la (ragilidad de nuestra supuesta Bautonom'aC. Tendremos )ue
ec,ar un vista2o a lo )ue entendemos Bautonom'aC )ue: no puede ser la
negación de la vulnerabilidad * dependencia pero tiene algo )ue ver con el
Tltimo nTcleo de nuestra identidad: siempre ,a* BalgoC es sólo el Bm'oC )ue
no puedo renunciar * permitir a ser tomada por otros aun)ue no seamos
capaces de de(inir )ué es exactamente ese BalgoC. Es una de(ormada di(usa
en parte no estructurado sentido % o sensación % de *oidad )ue est$ a,' en
los recién nacidos en las personas con discapacidad * vie?o con demencia.
.in embargo nuestra identidad no es sólo una eti)ueta )ue recibimos de las
personas con las )ue vivimos: lo )ue se sugiere a nosotros como nuestra
identidad nos trans(orma apropiarse a nosotros mismos segTn nuestra
personalidad * nuestra biogra('a. Ho somos sólo BproductosC o Bv'ctimasC
aun)ue de esa (orma podemos pensar de nosotros mismos. Como cuestión
de ,ec,o las di(erencias entre lo )ue creemos )ue es lo )ue otros nos
creen lo )ue somos * lo )ue somos capaces de convertirnos al ,acer el
posible cambio terapéutico. Estas observaciones )ue realmente somos
responsa(les por lo )ue ,emos ,ec,o es decir: la identidad de Bv'ctimaC )ue
tan a menudo nos encontramos es inauténtica 8si no es un trastorno de
personalidad9.
Uno de los aspectos m$s importantes de estas deliberaciones es )ue la
identidad es siempre reci(ida antes de )ue se dada: reci(ir viene antes de
dar, aun)ue muc,as veces lo vemos al revés. .in los otros con )uienes
vivimos @ o también de )uienes su(rimos @ es imposible podemos construir
nuestra propia identidad.
Huestra propia identidad connota invariablemente dignidad: existe por un
lado algo inviolableA * por otro lado inclu*e la percepción )ue podemos
pedir * )ue necesitamos validación aceptación * reconocimiento. >a noción
de dignidad inclu*e la admisión de una necesidad tan pro(unda )ue se
(usiona en un Bderec,oC existencial o una demanda. .i no recibimos nuestra
dignidad a través de validación * aceptación simplemente no podemos
tenerla @ o ni si)uiera concebirla.
Esta consideración nos lleva a la Atica de la o(viedad: interdependientes
como somos somos incapaces de recibir la dignidad de ser valiente
competentes * compasivos etc. si no admitimos esta misma dignidad a los
dem$s. Esto es como la parado?a insoluble de la gallina * el ,uevo: U)uién 8o
)ue9 viene primeroE Ho somos buenos conse?eros por los diplomas )ue
adornan las paredes sino por)ue nuestros clientes * colegas nos ,an dado
el regalo de identi(ic$ndonos como tales * con el regalo de la tarea de
convertirse en lo )ue ven en nosotros.
.obre esta base podemos (ormular la obviedad ético como sigue: dar
dignidad a los demDs es el reconocimiento agradecido de ha(erlo reci(ido
anteriormente, Esta obviedad explica por )ué una pr$ctica del BpoderC
pro(esional (alta de respeto a cual)uier otra persona la discriminación por
género posición social ra2a o edad no son @ * no puede ser @ ética. En este
sentido la obviedad ético es el principio b$sico sub*acente a todos los
códigos de ética. También es la condición previa sin la cual ninguna
conducta ética es posible en absoluto.
El "rinci"io de "ro"orcionalidad
>a obviedad de la ética * el principio de proporcionalidad
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son las dos caras
de una misma moneda: uno no puede existir sin el otro. Tal ve2 el m$s
b$sico insig,t )ue Onauer propone es )ue el Tnico criterio por el cual
podemos ?u2gar si una acción es ética o no es posible o probable el daEo o
el perFuicio )ue esta acción puede producir. Esto es tan importante por)ue
exclu*e la posibilidad de deducir la licitud o pro,ibición de una acción de
principios éticos generales o códigos. +aVo es siempre espec'(ico: se
considera dentro de las circunstancias de este caso en particular. Esto
explicar'a por )ué a menudo son tan con(usos la aplicación de las normas de
los códigos de ética para el caso )ue resulta )ue est$n en(rentando en este
momento. +esde este punto de vista realmente no puede existir una acción
ética como tal, independiente de las circunstancias * motivaciones
espec'(icas * en consecuencia tenemos )ue con(iar en nuestro propio
ra2onamiento para saber 6uA hacer
>a pregunta ética b$sica es: Ben 6uA circunstancias 6ue son capaces de
prever, es el daEo o el perFuicio es Aticamente admisi(le4 >a respuesta a
esta pregunta es: en cada acción )ue emprendemos es un valor )ue nos
gustar'a obtener. 4ara decirlo m$s simplemente: siempre ,acemos lo )ue
sea con el (in de obtener reali2ar lograr algoA nuestras acciones tienen un
ob?etivo un (in. -,ora si nuestra acción sea lo )ue es es ético o no siempre
dependen de la forma en )ue tratamos de obtener ese (in particular. Un
e?emplo: si (omentamos el cambio personal en un paciente )ue es el
Bs'ntomaC de una (amilia dis(uncional tendremos )ue lidiar con la posibilidad
de )ue la (amilia va ser desestabili2ada 8aTn m$s9. -l (inal lo )ue estamos
previendo 8e?emplo me?ora cambio (uncionalidad integración de la (amilia
etc.9 es obtener de tal manera )ue no es anulado o daEado por lo )ue
11
Onauer 4. 8!""!9. <andlungsnet=e, >(er das ?rundprin=ip der Ethi; PHet0or1s o(
interaction. 6n t,e (undamental principle o( et,icsQ. Nran1(urt Merman*. 3oo1s on
+emand.
,acemos. En términos simples: no es ético proclamar a ,acer una cosa *
,acer otra.
El punto esencial es )ue cada acción con el (in de ser ética necesita una
ra=ón proporcional, Esto no signi(ica )ue bene(icios * daVos deben
compararse * pesaron en términos cuantitativos el uno contra el otro. 4or el
contrario signi(ica )ue la acción tiene )ue ser proporcional a la meta de la
intervención. -lgunos e?emplos: al amputar la pierna de un paciente
diabético es in(ligir graves daVos sobre él pero el ob?etivo de la operación es
salvar su vidaA por lo tanto la acción es proporcional a la meta. .in embargo
cortar la mano de un ladrón no es proporcional a la meta )ue ser'a para )ue
de?e de robar o tal ve2 para ,acerle ver la gravedad de su delito. 7a*
muc,as otras maneras de lograr ese ob?etivo. 6: un paciente se mantiene en
un catéter cardiaco )ue constantemente se obstru*e * le causa agon'a.
Todos los consultores médicos abogan por sacar el catéter * permitirle )ue
muera pero sus tres ,i?as niegan el permiso por)ue son incapaces de
en(rentar la muerte de su padre. >a acción no es proporcional por)ue las
,i?as pueden ser a*udadas en muc,as otras maneras de aceptar el duelo
(inalmente inevitable. Irvin Kalom re(iere otro e?emplo: la relación agónica de
un psicoterapeuta con un paciente )ue tiene s'ntomas borderline. 4ara
salvarla de s' misma el terapeuta acepta (inalmente pasar un (in de semana
amoroso con ella. El resultado es el desastre personal para ambos adem$s
de la cat$stro(e pro(esional para el terapeuta. Es particularmente evidente en
este caso )ue la acción no tiene ninguna ra2ón proporcional.
>o )ue podemos decir entonces es )ue simplemente como una acción aun
cuando inclu*e daVo es ético cuando * si tiene una ra2ón proporcionalA no es
* no puede ser ético ba?o ninguna circunstancia cuando * si es
contraproducente: por e?emplo cuando * si disminu*e o destru*e el valor
buscado o el ob?etivo del tratamiento. 4ero ,a* dos observaciones
adicionales: uno, es necesario (ormular una meta del tratamiento * un plan
de tratamiento mensurable contra ese ob?etivo. .i ese ob?etivo no es
(ormulado * constantemente reexaminado * a?ustado durante el tratamiento
puede ,aber una multitud de pacientes alo?ados en nuestras o(icinas durante
aVos en una rutina piadosa )ue no a*uda ni per?udica 8tal ve29 * dos, la meta
del tratamiento (ormulada debe ser de por s' estar de acuerdo con la
o(viedad Atica, .i no es as' entonces cual)uier acción tomada ,acia ese
ob?etivo ser$ contraproducente.
*os "asos del razonamiento -tico
/a2onamiento ético o no es una actividad )ue tiene )ue ser aprendido *
practicado. Hecesariamente ser$ personal pr$ctico 8recuerda el criterio del
posible daVo9 compartida * consultados 8recuerde la distorsión de la
percepción * la interdependencia ,umana9. Con el (in de ser ético el
ra2onamiento compartido debe guiarse por la o(viedad Atico * por el
principio de proporcionalidad, En un seminario 4ermanente sobre el
ra2onamiento ético pr$ctico en el Instituto Hacional de 4si)uiatr'a ,emos
encontrado )ue compartir las percepciones diagnósticos * las ,istorias
cl'nicas educado en nuevas (ormas de re(lexión ética. Una di(icultad )ue
tuvimos )ue luc,ar durante un tiempo (ue distinguiendo entre clCnica *
evaluación Atica. 4or un lado los datos cl'nicos son indispensables para la
(ormulación de un ob?etivo de tratamientoA por otro lado ten'amos )ue
averiguar la (ina l'nea entre ellos. 4or e?emplo: una (amilia dis(uncional trae
en un paciente con un cuadro de demencia avan2ado. >a clCnica es )ue la
discapacidad del paciente * la dis(uncionalidad de la (amilia se alimentan
mutuamenteA la cuestión Atica es a cu$l de las partes en con(licto le damos
)ué tipo de prioridad.
+esde el comien2o de ese seminario nos guiamos por una serie de
preguntas secuenciadas )ue se procedieron a responder en cada caso:
UCu$l es la meta del tratamientoE U4or e?emplo en un caso de ideación
suicida nos concentramos en los s'ntomas del paciente o en la r'gida
posición moral de la (amilia )ue le acosan desde la comunidad * causan su
ideación suicidaE
UWué signi(ica 8métodos interconsulta tratamiento9 tenemos a nuestra
disposición para llegar a la meta del tratamientoE /evisar estos medios
conducir'a a la gama m$s amplia de posibilidades * elementos de
tratamiento.
Entre estos medios posibles U)ue elegimos * por )ué ra2ónE -)u'
tendr'amos )ue evaluar la respuesta terapéutica previsible e(ectos
secundarios ad,erencia al plan de tratamiento la situación (amiliar *
posibilidades (inancieras.
U4revemos algTn daVo * en caso a(irmativo cu$lE U4or )ué el per?uicio es
una posibilidadE K si se presenta Ucómo lo mane?aremosE +urante este
paso también tendr'amos )ue evaluar el grado de comple?idad.
7abiendo pasado por los primeros cuatro pasos tendremos una idea de )ué
curso de acción tomaremos. En este punto surge la pregunta decisiva: Uesta
acción plani(icada tiene una ra2ón proporcional es decir es proporcional a la
meta del tratamientoE UEs necesario llegar a ese ob?etivo de tratamientoE
(onclusi+n
En mi mente no puede ,aber ninguna BconclusiónC al ra2onamiento
o(recidas en este documento. >as conclusiones deben ser orientadas al caso
* los resultados al ra2onamiento ético pr$ctico al )ue ,emos llegado.
Entonces esas cuentas pueden otra ve2 compartidas * ra2onadas.Q