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Prof.J.V.

RAMREZ OBSTETRICIATEMA15/1

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INTRODUCCIN Y CLASIFICACIONES:

Los transtornos de la proliferacin anormal del trofoblasto humano
presentan un amplio margen de comportamientos biolgicos, constituyendo las
distintas formas de la llamada enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) o
neoplasia trofoblstica gestacional (NTG), y tienen en comn una
produccin aumentada de -HCG, presentar intensa angiognesis con
hemorragias y necrosis y responder bien a la quimioterapia.
La OMS la clasifica en:
Mola hidatiforme:
-Completa.
-Parcial.
Mola invasora (Corioadenoma destruens).
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas:
-Lecho placentario exagerado.
-Ndulo del lecho placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas.
El trmino corioepitelioma ha sido usado tambin para designar
conjuntamente a la mola invasora y coriocarcinoma. stos, junto a las formas
ms raras, son conocidos tambin como tumor trofoblstico gestacional (TTG).

Una serie de consideraciones especiales de la enfermedad
trofoblstica sern:
-Se trata de un tumor "injertado", pues es un tejido de origen fetal.
. -Sintetiza hormonas esteroides y proteicas de las que la HCG es un
marcador de primer orden.
-Puede sufrir regresiones espontneas, aunque raras en el caso del
coriocarcinoma.
-Incluso las formas "benignas" son invasivas locales y pueden dar
metstasis a distancia.
-El coriocarcinoma, por su tendencia a la diseminacin hematgena, es
un gran "imitador" de otras condiciones patolgicas.
-El coriocarcinoma es prcticamente el nico tumor slido que puede
curar exclusivamente con quimioterapia.

Precisamente por su extraordinaria respuesta a la quimioterapia la UICC
propone para la enfermedad trofoblstica una clasificacin ms funcional y
teraputicamente orientada, que la histopatolgica y as la subdivide en:
A. Gestacional.
B. No gestacional.

Y luego por:

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I. Diagnstico clnico:
1. No metasttica.
2. Metasttica:
a) Plvica.
b) Extraplvica.
3. Otra informacin:
a) Evidencia:
i) Morfolgica.
ii) No morfolgica.
b) Antecedente de embarazo (especificando duracin):
i) Normal.
ii) Aborto.
iii) Molar.
c) Tratamiento previo:
i) No tratada.
ii) Tratada (especificar).
II. Diagnstico morfolgico:
1. Mola hidatiforme:
a) No invasiva.
b) Invasiva.
2. Coricarcinoma.
3. Incierto.
4. Otra informacin:
a) Diagnstico bsico (especificado):
i) C: Legrado (Curetage).
ii) U: Extirpacin del tero.
iii) N: Necropsia.
iv) O: Otros.
b) Fecha de diagnstico en relacin con inicio del tratamiento.
e) Cambio en el diagnstico morfolgico, especificando el diagnstico
bsico como en II 4a.

CARACTERES DEL TROFOBLASTO NORMAL:

Recordar algunas caractersticas del trofoblasto normal es interesante
para comprender la biologa e historia natural de la enfermedad trofoblstica.
Las primitivas clulas trofoblsticas son capaces de producir el sincitio y
citotrofoblasto, as como vasos sanguneos constituyendo la mayor porcin del
blastocisto en el momento de la implantacin.
El trofoblasto tiene la capacidad de invadir el endometrio, incluso
algunas clulas del sincitiotrofolasto pueden alcanzar el miometrio y, aunque
ms raramente, tambin las vellosidades.
Siendo un aloinjerto no condiciona respuesta inmune de la madre, por
estar protegido en la interfase materna-fetal por una membrana de sialomucina
(membrana de Nitabuch), ayudado por otros factores como quizs la capacidad
inmunosupresiva de la HCG.
El trofoblasto tiene gran capacidad de invadir los vasos, lo cual es de
gran importancia en la formacin de la placenta hemocorial. El contacto directo
con sangre materna hace que al final del embarazo y en los primeros das
postparto clulas trofoblsticas sean transportadas a otras partes del cuerpo,
sobre todo pulmones, an en condiciones normales.
La viabilidad del trofoblasto es autolimitada por mecanismos
desconocidos, probablemente hormonales e inmunolgicos. En condiciones
ptimas el trofoblasto normal a penas dura un poco ms que la gestacin.

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Alteraciones en su poder invasivo y supervivencia sern la base de la


enfermedad trofoblstica.

MOLA HIDATIFORME:

TIPOS:
1) Mola verdadera o mola total o completa o embarazo molar:
Abombamiento vesicular de las vellosidades placentarias, con ausencia de
membranas, cordn y embrin. Microscpicamente se aprecia proliferacin
hiperplsica o neoplsica del trofoblasto con degeneracin hidrpica y ausencia
de eje vascular.
El estudio cromosmico muestra que casi siempre son 46, XX.
Se trata de una enfermedad localizada, que habitualmente se resuelve
con su evacuacin, pero un 10-15% da lugar a enfermedad persistente, y el
10% de stas desarrollan una mola invasiva.
2) Mola parcial o incompleta: Presenta vellosidades coriales normales
junto a otras hidrpicas en un huevo abortivo con saco amnitico y embrin o
anembrionado (huevo huero), siendo escasa o nula la hiperplasia del
trofoblasto. Sin duda es mucho ms frecuente de lo estimado.
Puede llegar a observarse transformacin molar de porciones de la
placenta en el segundo o tercer trimestres, generalmente con feto muerto, pero,
an sobreviviendo, porta una carga cromosmica patolgica, generalmente
triploidas.
Su potencial de malignizacin es prcticamente nulo.

EPIDEMIOLOGA:
a) Diferencias geogrficas: Ms frecuente en pases subdesarrollados.
En Asia incide entre 1/120 a 1/400 gestaciones (1/125 en Taiwn), frente a
1/1.500 en USA 0.2/1000 gestaciones en Espaa.
b) Edad: Ms frecuente en gestantes de >40 aos o de < 20 aos.
c) Riesgo ante mola anterior: Se da una segunda mola en un 3% de
casos (riesgo 40x).
d) Factor paterno: Los cromosomas de la mola verdadera parecen ser
exclusivamente de origen paterno (andrognesis).
e) Otros factores (conjeturales):
+Dficit nutritivo, sobre todo de cido flico.
+Consanguinidad.
+Histocompatibilidad materno-fetal.
+Susceptibilidad racial: Raza amarilla.
+Agentes infecciosos.
+Mujeres de grupo sanguneo A, con varones de grupo 0.

ETIOLOGA:

Mola completa: Puede tener un doble origen:
En el 95% de los casos muestra un cariotipo 46,XX resultado de la
fecundacin de un ovocito con ncleo inactivo por un espermatozoide haploide,
que reduplica sus propios cromosomas, sin participacin de los cromosomas
maternos.

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En un 5% de los casos el ovocito inactivo es fecundado por dos


espermatozoides haploides, uno con cromosoma X y el otro Y (la fecundacin
con dos Y provocara un aborto precoz).



Mola incompleta embrionada: Generalmente triploide (69,XXY > 69,XYY; no
pudiendo nunca ser 69,YYY, por participar el ovocito). Puede producirse por 3
mecanismos:
1.- Polispermia: Es el mecanismo ms frecuente, en que un ovocito es
fertilizado por dos o ms espermatozoides.
2.- Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un defecto en
la primera divisin meitica del mismo. Muy infrecuente.
3.-Fertilizacin de un ovocito diploide, por defecto en su primera divisin
meitica. Muy infrecuente.


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ANATOMA PATOLGICA:
1.- Mola parcial: Cursa como aborto, llegando a nacer el feto solo
excepcionalmente (1/50.000).
El estudio de las vellosidades muestra una degeneracin micromolar en
reas aisladas, con degeneracin hidrpica e hiperplasia focal solo del
sincitiotrofoblasto, sin atipias. Asocia tejido embrionario y/o amnios.
El cariotipo es triploide.
2.- Mola total: Presenta vesculas redondeadas en granos de uva,
unidas entre s por pequeos tallos, siendo miles y de tamaos variables. El
tamao global vara desde una mandarina a un meln.
La histologa de estas vellosidades (vesculas) muestra cinco lesiones
fundamentales:
-Hipertrofia de cito y sincitiotrofoblasto, a veces con atipias.
-Degeneracin hidrpica del estroma.
-Escasez o ausencia de vasos.
-Conservacin de la estructura vellositaria diferenciada.
-Excepcional tejido embrionario o amnios.
3.- tero: En la mola parcial, como en cualquier huevo abortivo, su
tamao es igual o inferior al correspondiente a la edad gestacional.
En la mola total es blando y aumentado de tamao.
4.- Ovarios: Son normales en la mola parcial.
En la mola total o formas malignas se forman quistes teca-lutenicos uni
o bilateralmente entre un 30-60% de los casos, a modo de una
hiperestimulacin por el exceso de HCG, disminuyendo al ritmo de sta tras la
evacuacin de la mola.

CLNICA:
1) La mola parcial cursa como cualquier huevo abortivo.
2) La mola completa, tiene una sintomatologa ms caracterstica:
a) Metrorragia en la primera mitad de embarazo (97%).
Inicialmente escasa e irregular, luego ms tardamente abundante y roja,
pudiendo llegar a ser anemizante.
b) Dolorimiento ligero en hipogastrio o indolora.
c) Hiperemesis gravdica (30%) muy precoz y severa.
d) HIE antes de la 24 semana (25%) e hipertiroidismo (7%).
e) Expulsin de vesculas: Signo patognomnico, pero raro (11%)
f) Tamao uterino mayor que el correspondiente a la edad
gestacional (50% de casos). Generalmente se trata de teros con tamao 12
semanas.
g) Ausencia de tonos cardacos y partes fetales.

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DIAGNSTICO:
a) Por la anamnesis y exploracin clnica (tero blando y aumentado,
con rpido crecimiento en la mola completa)
b) Valoracin de la -HCG, muy elevada en la mola completa, no as en
la parcial, si bien hay molas con valores no tan elevados y embarazos mltiples
con valoraciones semejantes.
c) Ecografa: Es el mtodo de eleccin cuando est disponible.
En la mola completa imagen de "copos de nieve" o "interferencias de
TV"; a veces se aprecian los quistes teca-lutenicos ovricos.
La mola parcial muestra pequeas vesculas, de distribucin focal en
zonas de corion ms refringente. El saco gestacional tiene un lmite interno
poco definido en algunas zonas.
d) Rx simple de trax. Para descartar metastatizacin.
e) Otros procedimientos radiolgicos: Generalmente innecesarios:
TAC RMN.
e) Amniocentesis, con eventual amniografa si no se obtiene lquido amnitico
(imagen en "panal de abejas"). Se emplea si no se dispone de ecografa.
f) Otras determinaciones (con relativo valor) : HPL, estrgenos totales, estradiol,
estriol, estetrol, progesterona, pregnandiol, fosfatasa alcalina neutrfila, LAP, oxitocinasa, AFP,
-HCG, CEA, SP-1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Por el agrandamiento uterino y ausencia de tonos fetales:
a) Gestacin intrauterina normal con:
-Error en la edad gestacional.

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-Mioma uterino.
-Tumor ovrico.
b) Gestacin mltiple.
c) Polihidramnios.
d) Muerte fetal intrauterina.

COMPLICACIONES:
a) Complicaciones mdicas:
-Anemia por prdidas crnicas.
-Toxemia.
-Fallo cardaco.
-Hipertiroidismo.
-Sepsis.
b) Embolia de tejido trofoblstico: Cursa con insuficiencia respiratoria
aguda con disnea y cianosis. Se da en las primeras 24 horas tras la evacuacin
de un tero de tamao >16 semanas. Coadyuvante en su patogenia es el
edema pulmonar secundario al fallo cardaco y a la excesiva administracin de
lquidos. Se agrava por la anemia e hipertiroidismo.
c) Quistes teca-lutenicos: Pueden condicionar su rotura, hemorragia o
infeccin que requeriran urgente solucin quirrgica.
d) Persistencia de enfermedad trofoblstica no invasora: 10% de los
casos.
e) Evolucin a coriocarcinoma: 3-5% de los casos.

TRATAMIENTO:
a) Evacuacin uterina:
-En la mola parcial el tratamiento, que a veces conduce a su
diagnstico es la evacuacin mediante legrado obsttrico, facilitado o no con
prostaglandinas.
-La mola total requiere legrado instrumental en el primer trimestre,
o, preferentemente, legrado aspirativo, con perfusin de oxitocina (30 UI) y
eventualmente misoprostol; con ulterior control ecogrfico y seguimiento con
titulaciones de -HCG.
b) Histerectoma: En pacientes de edad avanzada, con hijos o con
deseo de esterilizacin.

SEGUIMIENTO:
1) Rx de trax en el momento de la evacuacin.
2) Examen plvico a la semana y a las 4 semanas.
3) Contracepcin durante 12 meses: Sobre todo con ovulistticos, que
adems previenen el pico ovulatorio de LH, que pudiera enmascarar las
determinaciones de -HCG.
4) Determinacin cuantitativa de -HCG.:
-Inicialmente en orina hasta su negativizacin.
-Luego semanalmente en suero hasta que alcance valores
normales (<1 mUI/ml), Io que se alcanza en unas 14 semanas postevacuacln.
-Luego mensualmente durante 6 meses si la regresin es normal
o durante 12 meses si la regresin es irregular.

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En caso de no negativizarse la -HCG (>500 mU/ml) a los 21 das o


volver sta a ascender tras alcanzar un plateau, se plantear el tratamiento
con methotrexate (50 mg/m
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, i.m.) asociando c. flico (0.1 mg/Kg) o D-
actinomicina (12 g/Kg, i.v.). Repetido semanalmente hasta la negativizacin.
No se ha demostrado la efectividad de este tratamiento, antes de la
evacuacin incluso, ante valores iniciales altos de -HCG. Tampoco debe
utilizarse de forma profilctica.
En los casos comentados (edad avanzada, no deseo gestacional, etc) es
preferible la histerectoma a la quimioterapia, salvo que existan metstasis.

MOLA INVASORA (Corioadenoma destruens):

Representa el 5-10% de todas las gestaciones molares.
En este caso las vellosidades hidrpicas con hiperplasia trofoblstica
invaden el miometrio y/o vasos, asocindose hemorragia y necrosis tisular.
Puede atravesar toda la pared uterina y romperse en el ligamento ancho o
cavidad plvica.
Puede provocar graves hemorragias vaginales o intraabdominales, as
como metastatizar sobre todo en vagina o pulmones, pero tambin en cerebro
y mdula espinal. A diferencia de los tumores malignos su viabilidad est
autolimitada e involuciona espontneamente junto a sus metstasis.
Se diagnostica en piezas de histerectomas y hay que tener presente
que:
-Pese a estar comprobado que se trata de una mola invasora, la
metstasis pueden representar un coriocarcinoma.
-No evoluciona a coriocarcinoma con ms frecuencia que la mola no
invasora.

CORIOCARCINOMA:

GENERALIDADES:
Tumor altamente maligno, que en un 50% de los casos sigue a un
embarazo molar (riesgo 1.000x) y en el resto de los casos a aborto (25%),
embarazos ectpicos o embarazos normales (1/40.000 tras estos ltimos). La
enfermedad trofoblstica tras gestacin normal es siempre un coriocarcinoma,
nunca una mola.
Acontece entre el 0,17-0,05 de las gestaciones.
Macroscpicamente se aprecia una masa rojo oscuro, friable y muy
sangrante, que crece rpidamente, invadiendo el msculo uterino y vasos,
provocando hemorragia, necrosis e infeccin.
Tiene una gran tendencia a la diseminacin hematgena, dando
metstasis con el siguiente orden de frecuencia: Pulmn (90%), tracto genital
bajo (50% en cuello, vagina, vulva), cerebro, hgado, rin y tracto
gastrointestinal.
Aunque raramente, se han observado regresiones espontneas.

CLNICA: Clnicamente, por su tendencia a la diseminacin hematgena, es un
gran "imitador" simulando diversos estados patolgicos:

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-La produccin de HCG conduce a la amenorrea y, de entrada, se


piensa en un embarazo precoz. La imagen ecogrfica recuerda a la de un
aborto incompleto pero enormemente vascularizada.
- A veces se manifiesta como hemorragia intraperitoneal por rotura
heptica, rotura de quiste teca-lutenico o sangramiento de una metstasis
ovrica.
-La diseminacin pulmonar puede cursar con tos, hemoptisis, disnea,
dolor pleural, asma o insuficiencia respiratoria. La radiologa evidenciar
distintas imgenes ms o menos grandes, nicas o mltiples.
-La afectacin gastrointestinal puede dar melenas o hemorragias
masivas.
-La afectacin cerebral o medular simula un tumor cerebral o accidente
vascular.
-Rara vez, por afectacin renal, puede dar hematuria.
-En caso de metstasis hepticas puede dar ictericia y dolor en
cuadrante abdominal supero-derecho.
-Un caso especial lo representa el coriocarcinoma postparto, que cursa
con metrorragia puerperal, siendo raro pensar en esta eventualidad, ms an
cuando a veces no aparece ni en el tejido obtenido por legrado. Generalmente
se diagnosticar a travs de sus metstasis. Para una deteccin precoz ante
hemorragias anormales postparto, habr que hacer controles con
determinaciones de HCG.

DETECCIN EN EL SEGUIMIENTO DE UN EMBARAZO MOLAR:
Sern indicaciones para tratar un coriocarcinoma como tal, tras el
seguimiento de una gestacin molar:
-Diagnstico histopatolgico de coriocarcinoma.
-Elevacin de las determinaciones de -HCG durante 2 semanas o
estabilizacin durante 3 semanas.
--HCG alta a los 15 das postevacuacin.
-Elevacin de la -HCG tras su normalizacin.
-Hemorragia postevacuacin.

VALORAClN PRETERAPUTICA DEL RIESGO DE UN
CORIOCARCINOMA:
Se considera de mal pronstico o de alto riesgo el coriocarcinoma
metasttico que curse con:
-HCG urinaria previa al tratamiento > 100.000 mUI/24 horas.
-Enfermedad metasttica con una duracin de 4 meses desde el
embarazo precedente.
-Metstasis cerebrales o hepticas.
-Fracaso previo de la quimioterapia.
-Antecedente de embarazo previo.
-Edad > 40 aos.
-tero significativamente mayor que amenorrea.
-Quistes teca-lutenicos de > 5 cm.
-Antecedentes de ETG.
-Manifestaciones clnicas graves.

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Puntuacin pronstica FIGO 2000


Puntuacin 0 1 2 4
Edad <40 >40
Antecedente
Embarazo
Mola
hidatidiforme
Aborto Trmino
Intervalo meses
desde el embarazo
<4 4-6 7-12 >12
-HCG pre mUI/ml <10
3
10
3
-10
4
>10
4
-10
5
>10
5
Tamao T ms
grande
3-4 cm >5 cm
Lugar de
metstasis
Bazo, rin
Tracto
gastrointestinal
Cerebro,
hgado
Nmero de
metstasis
1-4 5-8 >8
Fallo QT previa Droga nica Dos o ms

Existe tambin una clasificacin (estadiaje) pronstica de los tumores
gestacionales:


TRATAMIENTO:
1) Coriocarcinoma no metasttico:
a) Quimioterapia con agente nico (methotrexate D-actinomicina).
b) Histerectoma en enfermedad resistente a quimioterapia.
c) Seguimiento con determinaciones de -HCG durante 12 meses, con
anticoncepcin.
2) Coriocarcinoma metasttico " de bajo-riesgo (estadios I a III y
puntuacin riesgo 6):
a) Idntico esquema que el anterior.
b) Seguimiento durante dos aos.
3) Coriocarcinoma metasttico de alto-riesgo (estadio IV y/o puntuacin
riesgo 7):
a) Poliquimioterapia: La experiencia demuestra que la administracin de
un solo agente conduce a peores resultados. Estas pacientes deben ser
sometidas como terapia primaria a EMA-CO (etopsido, methotrexate con c.
flico de rescate y D-actinomicina, administrados los das 1 y 2, y
ciclofosfamida y vincristina el da 8; con intervalo de 14 das para iniciar un

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nuevo ciclo. La remisin completa de la enfermedad trofoblstica conseguida


con el EMA-CO como tratamiento inicial vara entre 67% y 91%.
Otros esquemas en caso de resistencia al anterior seran el EMA-EP
(protocolo que alterna el EMA con etopsido y platino) o esquemas de taxol
con cisplatino, alternando con taxol con etopsido o taxol con 5-FU o ICE
(ifosfamida, cisplatino, etopsido) o BEP (vinblastina, etopsido y cisplatino).
. b) Radioterapia urgente si hay metstasis cerebrales.
c) Las metstasis en pulmn, hgado, cerebro y en otros lugares que no
regresan con la quimioterapia pueden ser extirpadas.
d) Seguimiento durante dos aos.

EMBARAZO TRAS TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TROFOBLSTICA:
La quimioterapia permite la conservacin del aparato genital femenino y
ulteriores embarazos. Las pacientes que desean una nueva gestacin deben
esperar doce meses despus del cese de la quimioterapia. Las gestaciones
subsiguientes suelen ser normales; slo si se consideran globalmente parecen
tener un peor pronstico, pero no influenciado por la quimioterapia.

TUMOR TROFOBLSTICO DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP):

Tambin conocido como tumor trofoblstico del lecho placentario, pseudotumor
trofoblstico, coriocarcinoma atpico, sincitioma o corioepiteliosis, es una condicin
patolgica muy rara (0,2-0,4 % de todos los casos de enfermedad trofoblstica gestacional).
Son tumores que infiltran endometrio, miometrio y vasos con unas clulas de aspecto
trofoblstico. El tero, aparece aumentado de tamao y puede producirse su rotura
intraperitoneal.
Su comportamiento biolgico tiene un rango amplio desde formas benignas confinadas
al tero, las ms frecuentes, hasta las altamente agresivas con metstasis sistmicas.
Puede presentarse despus de un embarazo molar o una gestacin normal. Su forma
de presentacin clnica ms constante es el sangrado vaginal, no abundante, apareciendo tras
un perodo de amenorrea y la presencia de niveles elevados de -HCG en sangre, aunque en
concentraciones considerablemente ms bajas que las esperadas en una gestacin normal o
incluso ectpica; siendo a veces negativa.

Pueden identificarse metstasis en un 30 % de los casos al momento del diagnstico,
principalmente en pulmones, cerebro, hgado y hasta vagina. Se considera como de valor
pronstico lo reciente de la aparicin de metstasis en relacin con el momento del
diagnstico.
Su rareza provoca que esta entidad sea manejada con criterios no protocolizados. Se
tratan mediante legrado o histerectoma, dado que no responde satisfactoriamente a
quimioterapia y se mantiene entonces la reseccin quirrgica como forma principal de
tratamiento, no requiriendo tratamiento adicional salvo metstasis. Tienen en general buen
pronstico.