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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

1.

DEFINICIÓN:

El desprendimiento prematuro de placenta es una complicación grave de la última mitad del embarazo en la cual una placenta de ubicación normal se separa de su unión uterina 2 .

El cuadro de DPP, o “Abruptio Placentae se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total 6 .

FIGURA N° 4

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 1. DEFINICIÓN: El desprendimiento prematuro de placenta es una complicación grave de

2.

FISIOPATOLOGÍA:

La causa precisa que conduce al abrupción de placenta en la mayoría de los casos es desconocida. El desprendimiento ocurre como consecuencia de una hemorragia entre la interfase decidua- placenta. Al parecer existe la presencia de un vaso espasmo en los pequeños vasos, que puede ser el evento que precede al desprendimiento de placenta.

Cuando el abrupción se presenta como un proceso agudo los mecanismo que llevan a tales consecuencias se enmarcan desde traumas, descompresión aguda del útero en casos de RPM en presencia de un polihidramnios el uso de cocaína (agente vasoconstrictor), los cuales conducen a su desprendimiento. Sin embargo al parecer en la mayoría de los casos, la abrupción de placenta es consecuencia de un proceso crónico que se instaura desde principios del embarazo. Existe abundante evidencia que lo soporta.

La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un Hematoma

retroplacentario (HRP), que tiende a progresar al no actuar las “Ligaduras de Pinard”, ya que el

útero se encuentra ocupado. Además, el HRP y la infiltración sanguínea de la pared muscular estimulan las contracciones colapsando el retorno venoso, y persistiendo el aporte arterial, con presiones superiores a las del útero, por lo que el hematoma sigue creciendo 6 .

Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen está en relación con la extensión del desprendimiento, de la cual van a depender las manifestaciones clínicas y nos va a permitir clasificar a esta patología en grados de gravedad creciente:

Formas asintomáticas: según la clasificación de Page representaría el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnóstico sería retrospectivo, por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podría observarse una depresión circunscripta con un coágulo sanguíneo oscuro.

Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero o levemente hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre.

Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y están asociadas a las formas graves.

La hemorragia también puede ser mixta es decir interna y externa.

El útero se presenta hipertónico, de consistencia leñosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertonía y el desprendimiento ocurre la abolición de una zona importante de la circulación placentaria y el feto muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta sufrimiento fetal agudo.

Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto típico de una paciente intoxicada, útero leñoso, feto muerto "in útero" en el 100 % de los casos 7 .

ETIOLOGIA:

La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel decidua como factor involucrado, asociado con patologías variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPP más graves (45% de los casos).

Otros trastornos descritos:

  • Antecedente de DPP en embarazos previos

  • Rotura prematura de membranas (RPM)

  • Traumatismo abdominal grave

  • Descompresión uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar)

  • Miomas uterinos

  • Consumo de cocaína.

  • Bajo incremento ponderal materno.

  • Tabaquismo.

  • Pre-eclampsia y otras alteraciones hipertensivas, particularmente en las formas graves de desprendimiento prematuro de la placenta. (11 a65%), es más probable que la presión sanguínea elevada esté presente en mujeres con desprendimiento completo de placenta que en pacientes con grados menores.

  • Edad materna elevada

  • Cordón umbilical corto

  • Síndrome de hipotensión supina

  • Amniocentesis (raramente)

  • Se ha sugerido que el síndrome de la hipotensión supina, en que se comprime la vena cava por el peso del útero, es causa de desprendimiento prematuro de placenta 6-8 .

CAUSAS

Asociado con:

Hipertensión materna

Número de embarazos (más de 5 embarazos)

Codón umbilical corto

Accidente automovilístico

Traumatismo

Otros:

Gestación múltiple

Hidramnios 2.

3.

TIPOS DE HEMORRAGIA:

a)

Hemorragia oculta o interna:

-

La sangre que pierde queda atrapada en la pared uterina y la placenta.

-

Hay derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía permanecen adherido.

-

La placenta está por completo separada pero las membranas permanecen fijas a la pared

del útero.

-

La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper las membranas.

-

La cabeza del feto está tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar por dicho segmento 2-1 .

b)

Hemorragia externa:

-

La separación marginal escurre entre la pared uterina y la membrana fetal. (reeder)

c)

Prolapso placentario:

-

Cuando el desprendimiento es total o casi total está asociado a una hemorragia vaginal masiva 2 .

FIGURA N° 5

Asociado con:  Hipertensión materna  Número de embarazos (más de 5 embarazos)  Codón umbilical

Grado

Leve:

 
  • a) La hemorragia vaginal es mínima o inexistente (inferior a 1dl)

  • b) La reactividad uterina puede estar ligeramente aumentada pero no se observan anomalías en la frecuencia cardiaca fetal.

  • c) No hay signos de shock ni de coagulopatìa.

 

Moderada:

 
  • a) La hemorragia externa puede ser nula leve o moderada (de 1 a 5dl)

  • b) El tono uterino esta aumentado; el útero suele ser hipersensible.

  • c) Puede haber un ligero shock.

  • d) Los tonos cardiacos fetales pueden detectarse o no.

  • e) Si existen tonos fetales, el control puede poner de manifiesto signos de sufrimiento fetal.

 

Grave:

  • a) La hemorragia externa puede ser moderada o excesiva (superior a 5dl) pero a veces está totalmente encubierta.

  • b) El útero presenta tetania y gran reactividad a la palpación.

  • c) Puede haber shock moderado o intenso.

  • d) Es frecuente la muerte fetal.

  • e) También es frecuente la coagulopatía

Si existe cualquier duda sobre la gravedad de la Abruptio placentae, la paciente debe ser tratada como si presentara la forma más grave 8 .

4.

CLASIFICACION

Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatía de consumo. (reeder)

La evidencia ha mostrado que hay más casos de Desprendimiento de placenta Grado III

Asociado a Hipertensión arterial en el embarazo que en pacientes que no la padecen y que además el resultado perinatal era más pobre en estas pacientes 6 .

5.

SIGNOS Y SINTOMAS

Hemorragia vaginal oscuro

Dolor abdominal

Útero sensible

Choque

Pulso rápido

Disnea

Bostezos

Inquietud

Palidez

Sincope

Transpiración fría y pegajosa 2 .

6.

LABORATORIO

Sanguínea: Hemograma completo, tiempo de protrombina,

tiempo

parcial

de

tromboplastina, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno, pruebas de

aglutinación de los D-dímeros, la cual se ha usado hemoclasificacion.

como marcador temprano, y

Ultrasonido: el cual ayuda en la localización de la placenta y excluir la placenta previa,

pero no tiene utilidad en el diagnóstico

de Ablatio Placenta. (El hematoma solo se

reconoce en el 2 al 25% de todos los casos de DPP) 6 .

 

Valores de hemoglobina

Valores de hematocrito

Examen pélvico

Tiempo de trombina

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Ecografía 6-8 .

FIGURA N° 6

 Tiempo de tromboplastina parcial  Ecografía . FIGURA N° 6 ECOGRAFIA Y EXAMEN PELVICO 7.

ECOGRAFIA Y EXAMEN PELVICO

  • 7. INCIDENCIA

La incidencia del desprendimiento prematuro de placenta ha sido reportada en 1 en 86 (1,1%) a 1en 206(0,48%) de los nacimientos M); en Lima. en 0,77%de los nacimientos 12 . (articlo original)

La incidencia es 0.5% a 1% .es aprox. de 1 por cada 150 partos. La tasa de muerte fetal es de 20 a 35% aproximadamente. 15% de los casos, no se detecta tono cardiaco fetal en el momento de ingresar al hospital 9 .

  • 8. FACTORES DE RIESGO

Trastornos hipertensivos del embarazo.

Historia anterior de DPP.

Multiparidad.

Edad > de 35 años

Tabaquismo

Trauma abdominal.

Uso de drogas (cocaína).

Descomprensión uterina rápida (E. Múltiple, RPM).

Miomatosis uterina

Enfermedad hipertensiva del embarazo (HTA crónica 50% de los casos con muerte fetal)

Diabetes.

Multiparidad.

Déficit nutricional.

Enfermedad inmunológica.

Descompresión brusca uterina: polihidramnios, salida del primer gemelar)

Ruptura de membranas en embarazo pretermito: 6%.

Traumatismos externos 9-11 .

9.

CUADRO CLINICO

En el cuadro clásico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinámica uterina y se expande el HRP.

Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe SHE.

La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin coágulos o muy lábiles; es posterior a la presencia del dolor y decididamente menor que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del HRP debe buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio súbito y cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro).

Según su ubicación, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el útero crece. El dolor uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el 66% de los casos.

La irritabilidad del útero va progresando: contracciones uterinas, polisistolía e hipertonía (en el 20% de los casos.), contractura, palpándose finalmente un útero de consistencia “leñosa”, típico de este cuadro.

Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido a la irritabilidad uterina. La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de los casos).

En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa rápidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas están tensas y al romperse, el líquido amniótico presenta color “vinoso”, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP 6 .

10. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO MEDICO

Los signos síntomas físicos del desprendimiento de placenta son muy variables. El ultrasonido ayuda a comprobar el diagnóstico; sin embargo, el ultrasonido negativo no excluye separación de la placenta que ponga en peligro la vida. La tomografía también permite el diagnóstico diferencial de esta afección.

La tasa de mortalidad perinatal varía de modo considerable según el tipo de desprendimiento y van desde el 15% hasta casi el 100% para casos que se experimentan separación placentaria casi total o completa. Si el feto sobrevive la madures del mismo en el momento del parto también influirá en el pronóstico.

La mortalidad materna por desprendimiento prematuro de placenta se ha reducido en forma significativa y ahora es poco frecuente aunque la morbilidad es grave en ciertos casos 2 .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FIGURA N° 8

 

PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

INICIO

Insidioso

Brusco

APARICIÓN

Gestación (80%) pato (20%)

Gestación

COLOR DE SANGRE

Roja

Oscura

CANTIDAD DE SANGRE

+++

+ o

FLUJO SANGRE

Intermitente (80%)

Única

DOLOR

+++

HIPERESTESIA

+++

ABDOMINAL

TONO UTERINO

útero blando

útero leñoso

HIPERTENSIÓN

Frecuente

ARTERIAL

TONOS FETALES

Normales

Sufrimiento fetal o muerte fetal

PRESENTACIÓN

Frecuentes anomalías

Normal

ESTADO MATERNO

Generalmente buena (relacionado con la hemorragia externa)

Tendencia al shock (no relacionado con la hemorragia externa)

DIFERENCIA ENTRE PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 11. TRATAMIENTO

El tratamiento depende del estado del feto y de la madre en momento de efectuar el diagnostico. Si el feto está vivo y está a término o bastante desarrollado es indicación de parto urgente en caso de separación moderada o grave y este debe de ser por cesárea a menos que se pueda llevar un parto vaginal con rapidez. Si el feto a muerto, constituye una indicación de separación placentaria extensa. Se prefiere el parto vaginal en caso en que la muerte fetal con excepción de aquellos casos donde la hemorragia no se puede controlar con éxito con transfusión sanguínea o si surgen algunas complicaciones.

En circunstancias en que el feto es inmaduro y la hemorragia es lenta, puede retrasarse el parto. Se efectúa valoración continua de la viabilidad fetal con dispositivo doppler ultrasónico para escuchar el latido fetal y ultrasonido de tiempo real que permita visualizar los movimientos fetales 2 .

El manejo medicamentoso, incluye:

OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.

METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.

Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo médico, más inestabilidad hemodinámica de la paciente se practicará histerectomía de urgencia.

Los Tocolíticos especialmente los betas miméticos están contraindicados en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clínico de la pérdida sanguínea. Tampoco se debe administrar heparina.

El pronóstico y las complicaciones secundarias suelen ser más favorables, cuando:

  • a. La rapidez del diagnóstico de que el feto está vivo y su extracción oportuna

  • b. Buena evolución del estado materno

  • c. Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente

  • d. Tratamiento precoz de la coagulopatía 6 .

12. COMPLICACIONES

Choque hipovolémico

Coagulopatia Coagulación intrasvascular diseminada

Accidente de Couvelaire: apoplejía útero placentaria La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido sub peritoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltración sanguínea el miometrio pierde su propiedad contráctil. Es más frecuente en embarazos gestósicos.

Coagulación Intravascular Diseminada: Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal. Se produce por el paso de tromboplastina a la circulación materna y activación de la coagulación. La baja concentración de fibrinógeno plasmático depende del atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca que la hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule. Insuficiencia Renal Aguda: El colapso circulatorio periférico y la sobre distención uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riñones Shock Hipovolémico: Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los genitales. Necrosis de la Hipófisis: (Síndrome de Sheehan) La hipófisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por agalactia como síntoma inicial, ya que son las células secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente se evidencian los síntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicación importante en el D.P.P. 2- 7 .

  • 13. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

La valoración de enfermería de las mujeres con desprendimiento de placenta incluye con todos los componentes descritos para las que experimenta abortos espontáneos y placenta previa. Además, la enfermera valorara con cuidado los cambios de altura del fondo porque el aumento de los mismos se asocia con hemorragia oculta 2 .

  • 14. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Es conveniente observar que los problemas de deficiencia de volumen de líquidos y alteración de la irritación de los tejidos placentarios en esta afección clínica son secundarios a la separación prematura de la placenta de implantación normal. Es probable que la paciente experimente temor nerviosismo n relación con la preocupación acerca de la hemorragia ya que se pone en peligro no solo su propia vida sino también la del feto 2 .

  • 15. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

    • Cuando el desprendimiento es leve y el feto es inmaduro es necesario efectuar observaciones continuas para detectar evidencia de hemorragia materna progresiva o cambios en el estado fetal.

    • Se le coloca a la paciente recostado en posición izquierda para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese más sangre a los pulmones para su reoxigenacion. Esta posición también aumenta la sangre disponible para irrigación de la placenta.

    • En casos más graves se registra lada hora el consumo y la administración de oxigeno con mascarilla o cánula binasal para prevenir o reducir al mínimo la hipoxia fetal.

    • Si la paciente tiene monitorización continua de presión venosa central se obtiene las lecturas, se registran y se reportan.

    • También es fundamental que la enfermera valore a la paciente para detectar reacciones adversas a la trasfusión sanguínea.

    • En caso de desprendimiento moderado o grave, cuando el feto este vivo, la enfermera proporcionara instrucción preoperatoria acerca de la posibilidad de parto por cesárea y el nacimiento del niño antes de termino.

    • Una actitud realista acerca del estado de salud de la paciente y el apoyo que se le proporcionara en base a apoyo psicológico que la enfermera ofrece a la paciente y a sus familiares.

      • 16. Después del parto, la enfermera continua valorando el equilibrio del volumen de líquido y los signos vitales, palpar con frecuencia el útero para ver si hay atonía y hemorragia intensa 2 .

      • 17. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

Los cuidados de enfermería para mujeres con desprendimiento de placenta:

Muestra signos de sufrimiento fetal que se identifican que se identifican en etapas tempranas y se tratan antes que se produzca hipoxia grave. Al experimentar perdida del feto o muerte neonatal, debe asimilar en forma adecuada su proceso de aflicción 2 .

  • 18. PREVENCION

El control prenatal temprano y cuidadoso, evitar los factores de riesgo, el reconocimiento temprano y adecuado de las condiciones maternas tales como diabetes, hipertensión, y los demás factores de riesgo asociados con el abrupción de placenta 10 .

Evitar consumir alcohol, tabaco, drogas durante la gestación. • Atención prenatal oportuna y continua.

• Identificación oportuna y manejo Hipertensión 9 .

de las afecciones de la madre, tales como Diabetes e