You are on page 1of 42

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT


SPECIALIZARE KINETOTERAPIE

FIZIOPATOLOGIE

LECT. UNIV. DRD. BUHOCIU ELENA

1
1. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant

Elementul de bază al sistemului fiziologic ce asigura echilibrul fluidocoagulant este molecula


de fibrină.
Procesul coagulării se bazează pe transformarea fibrinogenului, a cărui moleculă este un
monomer, în fibrină, polimer insolubil, în condiţiile oferite de mediile lichide ale organismului. Prin
coagulare se realizează hemostaza fiziologică. Transformarea inversă, a fibrinei insolubile, proces
numit fibrinoliză, asigură mecanismele de apărare ale organismului, influenţând permeabilitatea
arborelui circulator şi fluiditatea sângelui.
Cele două procese biochimice antagoniste, se realizează prin acţiunea unor “cascade
enzimatice” multifactoriale, care cuprind catalizatori, activatori şi inhibitori. Multă vreme fibrinoliza
a fost considerată etapa finală a procesului de hemostază normală. Ambele se află la nivelul
organismului într-un echilibru activ, care realizează o “balanţă hemostatică”.
Ruperea echilibrului fiziologic, pe de o parte între sistemele activatoare şi cele inhibitoare ale
fiecăruia dintre cele două procese, iar pe de altă parte între procesele de coagulare şi fibrinoliză, poate
declanşa mecanisme patologice şi afecţiuni foarte variate, atât la nivelul hemostazei şi coagulării, cât
şi manifestări patologice foarte variate, ca localizare şi manifestări, ce pot interesa toate organelle,
aparatele, sistemele organismului.
La nivelul endoteliilor vasculare se produc permanent microlezi uni, care atrag depunere de
fibrină, rezultată din polimerizarea fibrinogenului; simultan, o cantitate echivalentă de fibrină este
solubilizată prin fibrinoliză, favorizând:
- permeabilitatea arborelui vascular;
- conservarea capacităţii hemostatice.
Acest echilibru între procesele de fibrinoformare şi fibrinoliză poate fi rupt atât în condiţii
fiziologice, cât şi ca reacţie  

, în urma apariţiei unor factori patogeni. Pe perioade scurte, în


   

condiţii normale predomină unul dintre cele două procese, iar în etapa următoare se înregistrează
predominenţa compensatorie a celui de-al doilea. în situaţii variate.
Procesul de fibrinogeneză apare:
- în cazul hemostazei, după un traumatism vascular,
- în procesele inflamatorii tisulare,
în timp ce răspunsul trombolitic apare:
- după formarea unui microtrombus,
- în caz de depunere tisulară de fibrină,
- în fibrinoliza consecutivă proceselor inflamatorii,
- în procese de reparaţie tisulară etc.

I. 1. Hemostaza fiziologică
Hemostaza fiziologică reprezintă ansamblul mecanismelor de apărare a organismului
împotriva hemoragiei, care apare datorită ruperii peretelui capilar. Dacă ruptura interesează vase de
calibru mai mare, sau artere, aceste mecanisme sunt depăşite, din cauza condiţiilor hemodinamice
specifice (regim de curgere, presiune a sângelui etc.), iar iar obstrucţia trombotică nu este eficientă.
Procesul hemostatic cuprinde un complex de fenomene foarte variate, care se realizează prin
participarea unei multitudini de factori celulari, vasculari şi moleculari, specifici şi nespecifici.
Hemostaza este corelată, la nivelul organismului, cu alte procese de apărare:
- inflamaţia,
- reacţia imună.

I.1.1. Factorii hemostazei fiziologice


A. Capilarul este structura vasculară prin intermediul căruia se realizează funcţia integrativă
a aparatului circulator. El are particularităţi biochimice şi structurale, datorită cărora are capacitatea

2
de a participa, atât la mecanismele de menţinere a condiţiilor hemodinamice adecvate (permeabilitate
vasculară, fluiditate sanguină), cât şi la cele ale hemostazei fiziologice.
Structura capilarului este reprezentată de un strat unicelular subţire, de natură epitelială
(endoteliul capilar), aşezat pe o membrană bazală; înconjurată la exterior de ţesut conjunctiv, bogat
în fibre colagene. Spaţiile intercelulare conţin o substanţă amorfă numită “ciment”. În unele teritorii
vasculare, celulele sunt solidarizate prin structuri speciale ( 

), în timp ce în altele
            

(în special structuri foarte bogat irrigate, la nivelul cărora se produc schimburi şi reacţii rapide – ficat,
splină), peretele capilar este înterupt, cu largi deschideri, care permit trecerea elementelor figurate, a
lichidelor şi a substanţelor cu rol metabolic.
Către lumenul vasului, endoteliul este căptuşit cu un strat fin de fibrină, care se reînnoieşte în
permanenţă.
B. Trombocitul reprezintă o structură celulară anucleată, foarte diferenţiată, cu rol esenţial în
hemostază. El se formează în măduva osoasă, din celule specifice, denumite megacariocite, printr-un
proces de endogeneză şi fragmentare. Procesul de trombocitogeneză se află sub control de tip


   

, mediat de trombopoietină (o β-globulină), substanţă secretată la scăderea numărului de




trombocite circulante, care accelerează eliberarea trombocitelor şi creşte capacitatea de formare a lor
la nivelul megacariocitelor. Trombopoietina, la rândul său este reglată trombocitele circulante, care o
fixează şi/sau inactivează. Mai este descris un factor splenic, cu rol inhibitor asupra
trombocitopioezei, care ar acţiona similar şi competitiv cu trombopoietina, la nivelul aceloraşi celule
– ţintă.
Printre rolurile trombocitelor cităm:
• formarea trombusului alb, în procesul coagulării (etapa hemostazei provizorii);
• intervenţia în acelaşi proces, prin eliberarea treptată a factorilor moleculari pe care îi
conţin şi care au rol fiziologic activ în cadrul hemostazei;
• protejarea endoteliului vascular;
• transportarea unor substanţe vasoactive (serotonina);
• joacă de asemenea un rol în mecanismele de apărare generală a organismului şi în cursul
desfăşurării reacţiei inflamatorii.
• Roluri fiziopatologice în demararea şi/sau întreţinerea procesului ateromatos, în boala
tromboembolică, în accidentele ischemice coronare şi cerebrale etc.
Stimularea trombocitelor pentru demararea procesului coagulării, este realizată în prezenţa
unui inductor, care acţionează la nivelul membranei acestora. Inductorii sunt de mai multe tipuri:
- fiziologici: colagenul, serotonina, adrenalina, vasopresina, trombina;
- fiziopatologici: tripsina, complexele imune, endotoxina, cristalele de acid uric, veninuri;
- artificiali: suprafeţe de sticlă, latex, acizi graşi etc.
Contactul inductorului cu membrane trombocitului declanşează un proces
care se derulează în etape precise: inducţie → aderenţă plachetară → eliberare → agregare primară →
eliberare → agregare secundară → contracţie.

este proprietatea plachetelor de a adera la o suprafaţă biologică lezată (endoteliu
    

vascular lezat, colagen), sau la o suprafaţă străină (sticla eprubetei). Consecutiv aderării,
permeabilitatea membranei trombocitare creşte, fapt urmat de pătrunderea în celulă a unei mari
cantităţi de apă şi ioni de calciu (C++). Aceşti ioni determină eliberare prin canaliculele membranare a

ADP-ului şi adrenalinei conţinute în granulele citoplasmatice ale trombocitului ( ).        


sau aglutinarea plachetară este un proces de conglomerare (lipire a mai multor
 


    

trombocite), sub influenţa unor inductori, sau factori favorizanţi: procesul de aderenţă, ADP,
adrenalina (eliberate în etapele anterioare), serotonina, noradrenalina şi trombina – inductor tardiv,
care acţionează după o perioadă de latenţădeterminând, spre deosebire de substanţele menţionate
anterior, o agregare ireversibilă. ADP accentuează degranularea trombocitară, care se autoîntreţine
(în “cascadă”) şi duce la formarea trombusului alb, trombocitar.

3
Tabel nr. 1. Factorii plachetari ai hemostazei şi rolul lor

Simbol Acţiune

Fp 1. Conversia protrombinei în trombină


Fp. 2. Transformarea fibrinogenului în fibrină
Fp. 3. Tromboplastina trombocitară (structură fosfolipidică)
Fp. 4. Antiheparină
Anti-antitrombină
Fp. 5. Serotonina
Fp. 6. Fibrinogen plachetar
Fp. 7. Trombostenină
Fp. 8. Antifibrinolizină
Fp. 9. Factor trombocitar de stabilizare a fibrinei

C. Factorii plasmatici ai coagulării sunt multipli, cei mai studiaţi şi cunoscuţi fiind redaţi în
tabelul nr. 2. Ei intră în acţiune în ordinea enumerării şi au roluri de substrat, care se poate consuma
în timpul reacţiilor procesului, de inductori (majoritatea de tip enzimatic), sau de inhibitori ai acestor
reacţii.

Tabel nr. 2. Factorii plasmatici ai coagulării


DI* Substanţa şi rolul ei Observaţii
I. Fibrinogen
II. Protrombină
III. Factor tisular
(tromboplastină tisulară)
IV. Calciu (Ca++) Ionic
V. Proaccelerina Factor labil
VII. Proconvertina Factor stabil
VIII. Globulina antihemofilică A
(tromboplastinogen A)
IX. Globulina antihemofilică B
(factor Christmas)
X. Trombochinaza Factor activ
(factor Stuart - Prower)
XI. Factor Rosenthal
XII. Factor Hageman Factor de contact
XIII. Factor de stabilizare a fibrinogenului
Factor Fletcher (prekalicreină)
Factor Fitzgerald (kininogen cu greutate
moleculară mare)
Factor anti-Willebrand
Factor Nilsson

* DI: denumire internaţională

Pe lângă factorii prezentaţi, se citează şi existenţa unor factori moleculari, cu rol inhibitor al
procesului de coagulare. În sânge şi ţesuturi s-au descoperit peste cincizeci de substanţe cu rol în
coagulare, unele promovând-o (procoagulante), altele inhibând-o (anticoagulante).

4
În cadrul procesului coagulării, sub influenţa factorilor enumeraţi, fibrinogenul solubil este
transformat în fibrină insolubilă, care va impregna şi îmbrăca trombusul alb, transformându-l în
trombus roşu.
Factorii procesului de coagulare, prezentaţi în tabel, sunt prezenţi în plasmă, cu excepţia
calciului, dar unii dintre ei sunt prezenţi şi în ţesuturi, şi/sau în trombocite. Din listă a fost eliminat
factorul VI, deoarece este accelerina, forma activă a factorului V. Formele plasmatice sunt în general
inactive, dar se activează când intră cascada de reacţie a procesului.
Factorii II, VII, IX, X, prezină unele proprietăţi comune şi formează un “complex PPSB”,
caracterizat prin sensibilitate în caz de absenţă a vitaminei K.
D. Factorii inhibitori ai coagulării sunt substanţe prezente în sânge, care acţionează prin
blocarea mecanismelor coagulării. Unii factori sunt prezenţi în mod normal, la indivizii sănătoşi, în
timp ce alţii apar doar în condiţii patologice, determinând afecţiuni redutabile:
- Factorul anti XI a, cu structură alfa-globulinică, care acţionează asupra factorilor XI a, VII,
X a, pe care-i inactivează progresiv, fără a se consuma în timpul procesului.
- Factorul anti X a, alfa1-globulină echivalentă antitrombinei III, care este activată de
heparină.
- Antitrombinele, identificate în şase forme, care joacă rolul cel mai important, ca factori
anticoagulanţi.

Tabel nr. 3. Factori inhibitori ai coagulării - Antitrombinele


Denumire convenţională Structură Acţiune Observaţii
Acţiune
Adsorbirea (inactiva-
I Fibrină tardivă după
rea trombinei)
coagulare
Acţiune
II Cofactor al al heparinei
rapidă
Antitrombină progresivă Formează leg. covalente cu
III Acţiune lentă
α-glico-prot. trombina
Rezultat al
IV Glicopeptid clivării
trombinei
V Imunoglobulină Cuplare imună Patologică
Produsi de
Blocarea monomeri-
VI degradare a Rol în CID
lor de fibrină
fibrinei (peptizi)

- Heparina a fost izolată în ţesuturi (plămâni, mucoase, splină, tegument) şi în leucocitele


bazofile. Interacţionează direct, sau indirect (prin intermediul antitrombinei III) cu trombina, inhibând
coagularea.
- Inhibitorii plasmatici ai proteazelor deţin 20-25% din activitatea antitrombinică a plasmei.
- În situaţii patologice, în plasmă pot apărea inhibitori inactivi ai factorilor coagulării,
reprezentaţi de imunoglobuline patologice; acestea apar în sângele pacienţilor cu deficienţe
congenitale la nivelul sintezei unui anumit factor (cel mai frecvent hemofilia A, sau B). În caz de
tratament îndelungat de supleere exogenă a factorului în deficit, organismul poate dezvolta
imunoglobuline ca anticorpi la substanţele primite din exterior.
În alte cazuri, acest tip de antifactori apare spontan, în situaţii fiziologice particulare: post-
partum, la vârstnici, sau după administrarea unor substanţe medicamentoase (la bolnavi alergici la
peniciline, a apărut factor anti-VIII, la cei trataţi cu streptomicină a apărut factor anti-V, iar după
administrarea de izoniazidă s-a citat apariţia antifactorului XIII). Totuşi majoritatea acestor fenomene
au fost tranzitorii.

5
I.1.2. Dinamica hemostazei
Termenul de HEMOSTAZĂ înseamnă împiedicarea pierderii de sânge. Când un vas este
lezat, sau se rupe, se declanşează anumite mecanisme:
- spasmul vascular
- formarea trombului plachetar
- coagularea sângelui
- depunerea (sau creşterea) de ţesut fibros în cheag.

Cheagul sanguin începe să se formeze la 15 – 20 sec. Procesul este iniţiat de         


     

provenite din peretele vascular, din sânge şi din trombocite, care acţionează asupra

, pe

      

care, împreună cu  o transformă în



  

. Aceasta acţionează asupra


     

, pe care

 


   

îl transformă în 

care se polimerizează, ducând la formarea unor filamente lungi, care


  

realizează “reticulul” cheagului insolubil. Cheagul este o reţea de filamente de fibrină, orientate în
toate direcţiile, care aderă de orice leziune vasculară, prevenind pierderile de sânge.
După câteva minute cheagul începe să se contracte, eliminând lichidul conţinut, proces
mediat de trombocite. O cantitate redusă de plachete în circulaţie, va determina o retracţie deficitară.
Retracţia va produce apropierea marginilor leziunii vasculare, limitând pierderea sângelui din vas.
Mecanismele coagulării au puncte de plecare:
- la nivelul peretelui vascular lezat;
- la nivelul sângelui, expus la contactul cu colagenul din peretele vascular.
Ambele mecanisme duc la formarea trombinei din protrombină.

FIBRINOLIZA este tot un proces fiziologic, considerat de unii autori etapa finală a
procesului de coagulare, care stă sub controlul a multipli factori direcţi şi indirecţi, tisulari, sanguini,
trombocitari. Sistemul fibrinolitic are rol esenţial de a menţine permeabilitate unor canale subţiri, ca
ureterele, canalele salivare, canalele canalele galactofore etc. dar şi în controlul şi reglarea proceselor
de reparaţie tisulară.
Fibrinoliza poate fi definită ca procesul de degradare enzimatică a filamentelor lungi de
fibrină, în fragmente, compuşii rezultaţi fiind solubili, ceea ce are ca urmare disoluţia cheagului de
fibrină.

1.2. Fiziopatologia hemostazei


Hemostaza spontană este deci un proces care depinde de:
- integritatea anatomică şi funcţională a vaselor;
- numărul şi calitatea plachetelor;
- factorii plasmatici ai coagulării.
Tot atât de important este şi echilibrul între mecanismele fibrinoformatoare şi cele
fibrinolitice. Diverse procese patologice care dezechilibrează cele două componente ale procesului
hemostatic, pot duce la două tipuri de tulburări:
• predispoziţie la hemoragii (sindroame sau diateze hemoragice);
• predispoziţie la tromboze.

1.2.1. Sindroamele hemoragice


Sindroamele hemoragice reprezintă manifestări clinice caracterizate prin apariţia spontană,
sau datorată unei plăgi, post-traumatice, sau chirurgicale; ele se exteriorizează prin hemoragii
cutanate, mucoase, sau viscerale.

1.2.1.1. Sindroamele hemoragice de origine vasculară


Se datorează alterărilor structurii şi/sau funcţiei vaselor de calibru mic şi capilarelor. Acestea
prezintă hiperpermeabilitate sau fragilitate, localizate, sau generalizate. Manifestările acestor tulburări
sunt peteşiile, echimozele, sau hemoragiile localizate la nivelul mucoaselor şi seroaselor.

6
Sindroamele hemoragice de cauză vasculară pot fi ereditare (constituţionale), adică au
transmitere genetică, dominantă sau recesivă, autozomală sau X – lincată, sau dobândite (apar pe
parcursul vieţii, în urma acţiunii unui factor declanşator). Afecţiunile din această categorie sunt rare.
Testele paraclinice evidenţiază fragilitate la nivelul microcirculaţiei, cu prelungirea timpului
de sângerare, fără modificarea parametrilor trombocitari, sau ai celor de coagulare. Valorile normale
ale timpului de sângerare sunt cuprinse între 1 şi 3 minute. Fragilitatea vascular la nivelul
microcirculaţiei se evidenţiază prin proba Rumpell – Leede.

A. Afecţiunile din categoria bolilor ereditare sunt:


• Telangectazia hemoragică ereditară, sau boala Rendu – Osler Telangectazia capilară
cu ataxie şi infecţie pulmonară, evoluează cu ataxie progresivă, infecţii pulmonare, către deces. Se
caracterizează prin apariţia telangectaziilor venoase şi nevilor vasculari, la nivelul tegumentelor,
sclerelor, cerebelului şi plămânului.
• Sindromul Ehlers – Danlos
• Pseudoxantomatoza elastică
B. Sindroamele hemoragice dobândite reprezintă afecţiuni denumite purpure vasculare, cu
etiologie foarte variată, mecanisnul de declanşare al unora nefiind complet elucidate. Se
caracterizează prin hiperpermeabilitate, sau fragilitate vasculară, din cauza tulburărilor structurale
şi/sau funcţionale ale pereţilor. Aceste afecţiuni sunt de două tipuri:
1. Vasculopatii consecutive unor agresiuni directe, sau dobândite prin
mecanism immunologic, sau imuno-alergic;
2. Vasculopatii secundare.
Din prima categorie fac parte:
- Purpura anafilactică (purpura vasculară alergică) Henoch – Schönlein este
caracterizată prin vasculită generalizată, manifestată clinic prin:
- erupţie cutanată caracteristică de tip purpuric cu topografie precisă (apare sub formă
maculară, sau maculo-papulară, cu leziuni izolare sau confluente, de dimensiuni variate, la nivelul
trenului inferior, uneori pe braţe, dar respectând întotdeauna toracele şi abdomenul),
- sindrom articular (care afectează cu predilecţie articulaţiile mari ale membrelor: genunchi,
glezne, coate şi pumni), manifestat prin tumefacţii articulare, cu sau fără revărsat articular, artralgii şi
redoare articulară,
- cu sindrom abdominal cu manifestări variate (dureri diferite ca localizare şi intensitate, de la
simplă senzaţie de jenă până la cele de tip colicativ, însoţite de greţuri, vărsături, melenă), care se
poate complica, sau poate mima abdomenul acut. Apare cu frecvenţă mai mare la copii, cu vârste
cuprinse între 5 şi 7 ani;
- cu sindrom renal (manifestat în majoritatea cazurilor, cu hematurie şi albuminurie, până la
insuficienţă renală şi hipertensiune arterială secundară).
Afecţiunea se manifestă cu ritmicitate sezonieră, la începutul primăverii şi are în istoricul
recent o infecţie acută a căilor respiratorii. Este posibilă şi implicarea streptococului β-hemolitic, dar
poate fi iniţiată şi de alţi agenţi pantogeni infecţioşi, administrarea anumitor medicamente, alimente,
înţepături de insecte etc. Din acest motiv se bănuieşte că mecanismele imune şi/sau imuno-alergice
stau la baza declanşării vasculitei.
Testele paraclinice evidenţiază: eozinofilie, nivele crescute în sânge ale γ-globulinelor serice,
velori ASLO în limite normale, unele teste alergice pozitive, ca şi testele de imunofluorescenţă.
- Forme purpurice ale periarteritei nodoase, similară precedentei, atât ca leziuni
cutanate, cât şi ca suferinţe asociate (sindrom articular şi digestiv).
- Forme purpurice prin autosensibilizare la diferite structuri proprii (hematii
proprii, AND, celule hepatice, tiroidiene, fibre musculare netede sau striate, mitocondrii, nuclei
celulari etc) sunt caracteristice bolilor de sistem (colagenoze) şi fac obiectul studiului şi terapiei în
reumatologie. Examenele de laborator evidenţiază hiper γ-globulinemie (în special IgG), şi complexe

7
imune IgG anti IgG circulante. Leziunile histologice evidenţiază depozite de complexe imune depuse
în pereţii vaselor, dar şi în alte structuri şi organe, care determină suferinţe specifice.
Afecţiunile care prezintă acest tablou, sunt încadrate în grupul bolilor de sistem (colagenoze
sau boli autoimune) şi fac obiectul studiului şi terapiei reumatologiei.
Alte purpure îmbracă forme clinice particulare:
- Hemosideroza pulmonară idiopatică crioanticorpi.
- Purpure alergice medicamentoase
- Purpure declanşate de substanţe toxice, sau agenţi infecţioşi şi toxiinfecţioşi exogen
- Purpure declanşate de intoxicaţii endogene
- Purpurele din boli infecţioase şi infecto-contagioase
C. Vasculopatiile arteriolo-capilare simptomatice (secundare) includ următoarele entităţi:
• Purpurele prin alterări trofice ale pereţilor vasculari reunesc afectările vasculare din
scorbut (avitaminoza C, care determină alterări parietale din cauza perturbării sintezei substanţei
fundamentale a ţesutului conjunctiv vascular), purpura caşectică (apare după evoluţia îndelungată a
unor boli cronice consomptive, ca TBC, tumorile maligne, prin “topirea” ţesutului adipos
perivascular, de protecţie), purpura senilă (de involuţie, datorată degenerescenţei venulare de vârstă).
• Purpurele de origine hormonală sunt caracterizate prin formarea unor hematoame dureroase
pe membrele inferioare, la femei în perioada premenstruală, sau la menopauză. Hemoragii cutanate
sub formă de purpură sau echimoze, se pot produce în hipertiroidii, hipercorticism, tratamente cu
estrogeni, ACTH, sau cortizon.
• Purpure datorate creşterii presiunii sanguine apar la hipertensivi şi la bătrâni, după
ortostatism prelungit, sau după aplicarea prelungită a unui garou (purpura mecanică de stază).

1.2.1.2. Sindroame hemoragice de natură trombocitară

Sindroamele hemoragice cu origine trombocitară se datorează defectelor cu localizare


plachetară, pot fi congenitale sau dobândite şi se pot clasifica în:
• Cantitative - trombocitopenii sau trombocitemii (trombocitoze);
• Calitative – trombopatii.
Aceste afecţiuni au ca semne clinice caracteristice:
- hemoragii cutanate, sub forma unor peteşii plane, intraepidermice şi echimoze, cu localizare
preferenţială mai ales la nivelul extremităţilor;
- hemoragii cu punct de plecare la nivelul diferitelor mucoase, sub forma pierderilor de sânge
localizate: epistaxis, gingivoragii, menoragii;
- hemoragii cu puncte de plecare viscerale: hematurii, hematemeză, melenă, hematurii
cerebro-meningiene etc.
Investigaţiile paraclinice evidenţiază (nu este obligatorie prezenţa tuturor acestor semnet):
• prelungirea timpului de sângerare
• deficit al fenomenului de retracţie a cheagului
• fragilitate crescută a peretelui capilarelor
• creşterea sau scăderea numărului trombocitelor (valorile plasmatice normale sunt
cuprinse între 150000/mm3 şi 400000/mm3)
• modificarea funcţiei plachetare.

A. Trombocitopeniile sunt bolile însoţite de scăderea numărului de plachete circulante, care


se exteriorizează clinic, la valori de sub 50 000 plachete/mm3 plasmă. În urma investigării
aprofundate ale funcţiei măduvei hematopoietice (prin mielogramă şi teste cu izotopi radioactivi), au
fost incriminate, în patogenia trombocitopeniilor, două mecanisme fundamentale:
- trombocitopenii cu origine centrală, prin afectarea trombocitopoiezei,
- trombocitopenii cu origine periferică, prin distrucţie exagerată plachetelor.

8
Trombocitopeniile cu origine centrală se produc prin insuficienţă a factorului de
trombocitopoieză:
a) hipoplazie sau aplazie medulară, primitivă (sau aparent primitivă), manifestată la nivelul
megacariocitelor, care produc deficit plachetar asociat cu deficit al celorlalte linii celulare, al căror
număr este dependent de numărul şi activitatea celulelor medulare
- maladia Fanconi (aplazie congenitală)
- aplazia medulară primitivă a adultului
- hipoplaziile megacariocitare congenitale (din sindromul May – Hegglin şi din
sindromul Wiscott - Aldrich).
b) hipoplazie sau aplazie medulară secundară, de cauză cunoscută:
- iradiere cu raze X, sau izotopi radioactivi
- intoxicaţii endogene (uremie)
- intoxicaţii exogene (plumb, benzen)
- tratamente cu citostatice
- distrucţie a celulelor medulare prin invazie leucemică
- reticuloze maligne
- metastaze medulare
- osteomielofifroză etc.
c) deficit al factorilor de maturaţie celulară, cu rol în sinteza acizilor nucleici – vitamina B12,
acid folic, care afectează toate liniile celulare medulare.

Trombocitopeniile cu origine periferică se produc prin distrucţie exagerată plachetelor,


datorată mai multor mecanisme:
• de cauză imunologică
• consum crescut
• sechestrare splenică
• pierderi de plachete.

1. Troombocitopeniile imunologice, al căror mecanism este explicat prin scăderea numărului


plachetelor circulante din cauza distrucţiei lor exagerate în periferie, prin trombocitoliză imunologică.
Autoanticorpii formaţi în mod patologic în timpul procesului, sunt de tip IgG, sau, mai rar, de tip
IgM. Vârsta trombocitelor scade, ca urmare a acestui proces şi expresia acestui fenomen este apariţia
hemoragiilor.
În funcţie de posibilitatea depistării unor factori cauzali sau nu, se impart în primitive
(idiopatice) şi secundare.
Purpura trombocitopenică idiopatică sau boala Werlhof se caracterizează prin apariţia în
sângele circulant a autoanticorpilor antitrombocitari. Clinic se observă apariţia, la nivel tegumentar, a
peteşiilor plane, intraepidermice şi echimozelor, associate cu hematurie. Frecvent se constată
splenomegalie. Boala evoluează în pusee, cu durate de aproximativ trei săptămâni, întrerupte de
perioade lungi de remisiune.
Trombocitopenia secundară hipersensibilizării la medicamente
Mecanismele propuse au fost variate, toate implicând substanţa medicamentoasă, care
acţionează ca antigen, determinând eliberarea de anticorpi specifici, cu care se cuplează. Complexul
antigen – anticorp aderă la membrana trombocitului, şi, după fixarea complementului, produce
trombocitoliza.
După sensibilizarea iniţială a organismului la substanţa respectivă, o nouă venire în contact
cu drogul produce trombopenie gravă, dar rapid reversibilă, după eliminarea substanţei din sistem.
Pe baza aceluiaşi mecanism alergic, se produc trombocitopeniile ca reacţie la veninul de
şarpe, înţepăturile de insecte etc.

9
Purpurele trombocitopenice infecţioase apar de obicei, în cursul infecţiilor bacteriene cu
streptococ β-hemolitic, sau virale (mononucleoza infecţioasă, rubeola, rujeola, varicela etc.).
Mecanismul de producere a purpurei este similar celor produse prin hipersensibilizare, dar se
incriminează şi acţiunea directă a toxinelor eliberate în focarul de infecţie, asupra trombocitelor
circulante, sau chiar asupra megacariocitelor medulare.
Bolile autoimmune ca anemia hemolitică autoimună, sau colagenozele maligne (lupusul
eritemator diseminat – LED), se însoţesc frecvent de sindrom purpuric (hemoragipar), care poate
apărea:
- de la debutul bolii, fiind prima manifestare a acesteia,
- tardiv, după instalarea simptomelor principale şi stabilirea diagnosticului.
2. Trombocitopeniile prin hiperconsum apar în cadrul sindromului de coagulare
intravasculară diseminată (CID), care se manifestă prin tromboze intravasculare, cu localizări
multiple, care consumă trombocitele circulante, ceea ce duce la manifestări hemoragipare (hemoragii
difuze, la nivelul vaselor mici) generalizate. Fenomenul se poate produce îc cazuri de pierderi
sanguine de etiologie variată, agravând starea bolnavilor, sau în stările gravidice însoţite de
preeclampsie sau eclampsie.
3. Disfuncţiile splenice apărute în spenomegalii de diferite etiologii, evoluează de regulă, cu
sechestrarea unui număr crescut de trombocite (dar şi alte elemente figurate), urmată de distrugerea
lor în cantităţi crescute şi apariţia sindromului hemoragipar. Trombocitopoieza medulară iniţial
normală, sau crescută, ca reacţie la scăderea lor în circulaţie. În paralel, la nivel splenic, se produc
factori inhibitori ai trombopoiezei şi/sau autoanticorpi antiplachetari. Pe lângă trombocitopenie, apare
leuconeutropenie, sau pancitopenie.
Hiperfuncţia patologică a splinei poartă numele de hipersplenism şi se întâlneşte în tablouri
clinice variate: hepatită cronică, ciroză hepatică, infecţii cronice sau parazitare (tuberculoză, lues,
malarie, bruceloză), tromboza venei splenice, colagenoze etc.

B. Trombocitemiile sunt afecţiuni caracterizate prin creşterea marcată – peste 800000/mm3 –


a numărului de trombocite circulante, prin producerea lor crescută, datorită proliferării ireversibile a
liniei celulare megacariocitare. Se descriu două grupe mari de trombocitemii:
- trombocitemia esenţială, caracterizată prin proliferarea izolată a liniei megacariocitare:
- trombocitemiile care apar în cadrul altor boli (sindroame mieloproliferative cronice):
• poliglobulia Vaquez
• leucemia mielocitară cronică
• metaplazia mieloidă cu mieloscleroză ( caracterizată prin proliferarea întregului ţesut
mieloid, cu predominanţa uneia dintre liniile celulare, cea care caracterizează
afecţiunea).
Trombocitemia esenţială se caracterizează din punct de vedere clinic prin asocierea
 

frecvente, cu diverse puncte de plecare şi aspecte (cutanate, mucoase şi viscerale) şi





 


  

  

, tot atât de frecvente, care se produc în atât în teritoriul venos, cât şi în cel arterial, cu
     

localizări la nivel cerebral, al arterelor (arteriopatii) şi/sau venelor (flebite) membrelor inferioare,
tromboza parţială sau totală a sistemului port hepatic, tromboza arterei hepatice (sindromul Budd-
Chiari). Producerea trombozelor este mai uşor de explicat, prin numărul mult crescut al plachetelor
circulante.
Examenele de laborator indică hiperplachetoză marcată (1–5 milioane/mm3), însoţită de
creşteri moderate ale celorlalte elemente celulare sanguine: leucocitoză de 10000-25000/mm3 şi
eritrocitoză de 5-6 milioane/mm3. La nivel medular se înregistrează hiperplazie megacariocitară.
Sindromul hemoragic se datorează unor deficite ale hemostazei primare, cu timp de sângerare
prelungit, scăderea agregabilităţii plachetare la colagen, adrenalină şi trombină şi, frecvent, scăderea
factorului 3 trombocitar (tromboplastina trombocitară).
Trombocitemii asociate (secundare) altor sindroame mieloproliferative, însoţesc boli ca
poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitară cronică, metaplazia mieloidă cu mieloscleroză,

10
splenomegalia mieloidă cronică idiopatică etc. Trombocitemiile trebuie diferenţiate de trombocitoze,
în care numărul plachetelor circulante este cupruns între 500000/mm3 şi 1 milion/mm3.
Trombocitozele apar ca “reacţie” la stări patologice particulare:
- hemoragii acute,
- stări de hiperhemoliză supraacută,
- traumatisme,
- intervenţii chirurgicale,
- boli neoplazice,
- puseele acute ale bolii Hodgkin,
- anemii feriprive,
- splenectomii etc.
C. Trombopatiile funcţionale se caracterizează prin deficienţe ale funcţiilor plachetare, care
se însoţesc frecvent de modificări ale structurii trombocitelor, f.ără modificarea numărului lor. Sunt
relativ rare şi se manifestă prin sângerări uşoare, spontane, dar pot complica intervenţiile chirurgicale,
sau traumatismele, cu hemoragii masive, uneori letale.

1.2.1.3. Sindroame hemoragice de natură plasmatică

Se mai numesc coagulopatii şi determină hipocoagulabilitate sanguină. Majoritatea pot fi


ereditare, sau dobândite. Mecanismele de producere sunt:
• sinteza insuficientă, sau defectuoasă a unor factori ai coagulării;
• prezenţa unor inhibitori patologici ai unor factori ai coagulării;
• distrugere excesivă a unor factori ai coagulării;
• consum exagerat al unor factori ai coagulării.
Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin sângerări cantitativ importante,
exteriorizate, sau localizate la nivelul ţesuturilor sau organelor:
o la nivel tegumentar: echimoze, hematoame, sufuziuni;
o la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemeză, melenă;
o la nivelul seroaselor: hemartroze, hemotorax, hemoperitoneu etc.
Testele paraclinice evidenţiază timp de coagulare prelungit, în condiţiile în care timpul de
sângerare şi testele de rezistenţă vasculară sunt normale. Pentru stabilirea unui diagnostic precis al
tipului de coagulopatie, ca şi pentru realizarea diagnosticului diferenţial cu afecţiunile celorlalte verigi
ale procesului hemostatic, se apelează la metode specifice pentru fiecare fază a procesului.

A. Coagulopatii prin sinteza insuficientă, sau defectuoasă a unor factori ai coagulării se


împart în clase, în funcţie de faza coagulării afectată. Afecţiunile sunt cunoscute sub denumirea
generică de hemofilii.
1. Coagulopatii determinate de tulburarea tromboplastinogenezei
2. Coagulopatii prin tulburarea trombinogenezei
3. Coagulopatii prin tulburarea fibrinoformării

B. Coagulopatii prin prezenţa unor inhibitori ai factorilor sau produselor coagulării


Substanţele incriminate sunt anticoagulante circulante, care apar în circulaţie în condiţii
patologice, comportându-se ca anticorpi şi pot interfera cu oricare dintre factorii fiecărei faze a
procesului de coagulare. Întreg grupul de afecţiuni a fost denumit imunocoagulopatii, din cauza
mecanismului antigen-anticorp incriminat.
C. Coagulopatii prin distrugerea excesivă a factorilor coagulării – Sindromul fibrinolitic
primar
D. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor factori ai coagulării –
Coagularea intravasculară diseminată (CID)

11
Tulburările incluse în această clasă au mai fost denumite coagulopatii de consum, sau
sindroame de defibrinare. CID are cauze plurietiologice, manifestându-se în urma activării excesive a
factorilor coagulării, ceea ce duce la depunerea difuză a fibrinei la nivelul capilarelor. Procesul
determină formarea trombozelor şi, consecutive, a n microcirculaţie, ducând la consum crescut al
trombocitelor şi unor factori plasmatici ai coagulării. Afecţiunea reprezintă astfel o asociere
paradoxală a trombozelor şi hemoragiilor, cele din urmă datorându-se hipocoagulabilităţii secundare,
agravată de procesul de fibrinoliză reacţională care urmează.
CID se poate declanşa prin    

, sub acţiunea factorilor etiologici. Aceştia duc la


      

eliberarea în cantităţi mari a unor substanţe cu acţiune activatoare a tromboplastinei, în principal din
ţesuturile cu conţinut bogat în astfel de substanţe: uter, prostată, plămân, pancreas.
Când sunt incriminate mecanisme indirecte, factorii declanşatori eliberează mediatori de la
nivelul endoteliului capilar, al trombocitelor, hematiilor, sau altor ţesuturi, care apoi declanşează, sau
accelerează coagularea. Factorii responsabili de aceste acţiuni, care au rol probabil în CID, se
grupează în:
• factori activatori ai procesului coagulării;
• factori care determină hipercoagulabilitate;
• factori care induc stază în microcirculaţie.
Manifestările clinice ale CID sunt reprezentate de sângerări de diferite intensităţi, hematoame
întinse şi tromboze, asociate bolii de bază. În funcţie de vechimea şi amploarea simptomelor, se
descriu forme acute, subacute şi cronice.
1. În formele acute, se produc hemoragii masive, cu punct de plecare visceral, de mare
gravitate, în paralel cu microtromboze, care blochează circulaţia capilară în teritorii foarte variate
(rinichi, suprarenale, pancreas, tub digestiv etc.). Manifestările au, frecvent, sfârşit letal.
2. Formele subacute se caracterizează prin hemoragii cu intensităţi moderate, cu localizare
preferenţială la nivel renal şi tegumentar, care nu pun în pericol viaţa bolnavilor.
3. Formele cronice sunt adesea asimptomatice, diagnosticul fiind strict paraclinic.
Manifestările îmbracă forma unor hemangioame gigant, sau transformarea cavernoasă masivă, a
sistemului venos spleno-portal. ( inserare tabel pag. 407)
Testele paraclinice indică reducerea, uneori până la dispariţie, a fibrinogenului plasmatic şi
scăderea masivă a numărului de plachete. Timpul de trombină şi timpul de protrombină (Quick) sunt
alungite, iar cheagul format “in vitro” este friabil şi de mici dimensiuni.
Diagnosticul diferenţial se realizează cu sindroamele fibrinolitice primare.

1.2.2. Trombozele

Trombozele reprezintă dezechilibre localizate ale procesului coagulolitic, cu predominenţa


fibrinogenezei şi/sau insuficienţa fibrinolizei. Ele sunt facilitate de stază şi/sau leziuni endoteliale de
diferite cauze şi se manifestă prin producerea unui cheag, care obturează zone vasculare limitate.
Tromboza, ca fenomen patologic, este foarte răspândită în organism, reprezentând
manifestarea anarhică a mecanismelor hemostazei fiziologice, şi se poate produce în condiţiile unei
multitudini de entităţi patologice. Cheagul de fibrină format are tendinţă de extindere, dar aceasta este
limitată, datorită fibrinei formate, care are capacitatea de a absorbi cantităţi mari de trombină şi
datorită solicitării peretelui vascular, la nivelul căruia se declanşează o reacţie fibrinolitică locală.
Când această reacţie fibrinolitică este insuficientă, trombusul se menţine.
În general se pot evidenţia două situaţii:
a) accidentul trombotic este şi rămâne strict localizat, iar examenele de laborator nu
evidenţiază modificări ale coagulabilităţii globale şi fibrinolizei;
b) există o tendinţă mai mare decât în mod normal, la generarea şi autoîntreţinerea
mecanismelor fibrinogeneratoare, care perturbă echilibrul coagulolitic general, ceea ce determină

12
formarea unei cantităţi mai mari de fibrină, pe unitatea de volum plasmatic. Acest fenomen se
desfăşoară în paralel cu un deficit permanent, sau tranzitoriu al procesului de fibrinoliză.
Alterările procesului de coagulare se evidenţiază prin teste specifice de laborator – timp de
coagulare scurtat, tromboelastograma modificată – care indică o stare de hipercoagulabilitate,
denumită “trombofilie”. Parametri modificaţi sensibil sunt cei implicaţi în procesul de
tromboplastino-formare, în timp ce factorii care participă la formarea trombinei şi fibrinei, nu au
roluri determinante, din cauza duratei lor mici (în medie 15”).

1.2.2.1. Hipercoagulabilitatea structurală

Pentru evaluarea stării de hipercoagulabilitate s-a introdus



    


       

   

(IPT), care la persoanele normale este cuprins între 5 şi 10; valorile sub 5 indică
    

hipocoaculabilitate, iar cele peste 12, starea de hipercoagulabilitate.


Factorii responsabili de starea de hipercoagulabilitate structurală, sunt:
- fibrinogenul, care determină formarea unui cheag cu structură mai densă şi mai rezistent la
mecanismele litice;
- trombocitele, care cresc stabilitatea cheagului, dacă sunt în număr de peste 300000/mm3.
Asocierea trombocitoză + hiperfibrinogenemie este frecventă în perioadele postoperatorii,
determinând hipercoagulabilitate structurală;
- factorul XIII, care ar avea activitate crescută, ar influenţa stabilitatea cheagului, în sensul
unei hipercoagulabilităţi de structură;
- diminuarea hematocritului, care apare în anemii (la vârstnici), asociată cu
hiperfibrigenemie, poate determina hipercoagulare.

1.2.2.2. Insuficienţa sistemului fibrinolitic

În perioada postoperatorie, când se înregistrează o creştere a inhibitorilor plasminogenului, se


înregistrează stare de hipercoagulabilitate, însoţită de reacţii fibrinolitice ineficiente.

1.2.2.3. Etiologie

Modificările de tip trombogen se întâlnesc în clinică, în afecţiuni cu puncte de plecare,


mecanisme de producere şi evoluţii foarte variate: în cursul neoplasmelor, leucozelor, bolilor
infecţioase – acute sau cronice – arsurilor, traumatismelor, status - ului post - partum, post - abortum,
sau postoperator etc.
În toate situaţiile, frecvenţa trombozelor poate creşte peste medie, la pacienţii cu antecedente
de flebită, emboli (în special în teritoriul pulmonar), sau la cei cu hipercoagulabilitate preexistentă.
Modificările de acest tip sunt, de obicei tranzitorii, spontan, sau sub tratament specific, iar în
cazul bolilor cronice, ele sunt “itinerante”, adică pot avea succesiv diferite localizări
Riscul de producere a trombozelor după intervenţii chirurgicale este cunoscut.
Hipercoagulabilitatea se instalează imediat postoperator (în primele două zile), înregistrează un peak
la începutul celei de-a doua săptămâni (zilele 8-9) şi are tendinţa la remisie spontană către sfârşitul
săptămânii a doua.
Dezechilibrul coagulării decurge în două etape:
- etapa de consum are durată scurtă, de la câteva ore, până la două zile,
caracterizăndu-se prin hiperactivitate coagulantă, care consumă exagerat factorii coagulării, ceea ce
duce la instalarea, în paralel, a unei stări de hipogoagulabilitate secundară.
- etapa de restricţie debutează la 2-3 zile de la intervenţia chirurgicală, printr-o
stare de hipercoagulabilitate mixtă, datorată, pe de o parte, sintezei excesive de factori ai coagulării
(consumaţi în faza precedentă), iar pe de altă parte, producerii crescute a inhibitorilor fibrinolizei (ca
reacţie la hipocoagulabilitate).

13
Trombozele postoperatorii interesează în special sistemul venos al membrelor inferioare,
datorită:
- stazei retrograde induse de acţiunea gravitaţiei asupra coloanei de sânge din vase, în cazul
menţinerii poziţiei ortostatice;
- presiunii externe asupra muşchilor gambei şi coapsei, în poziţia decubit, determinând o
hipoxie ce poate favoriza apariţia leziunilor endoteliale. Acestea reprezintă punctul de plecare a unor
tulburări localizate prin hipercoagulare.
În arsurile întinse, trombozele sunt complicaţii frecvente, deoarece se ele se însoţesc de:
• hiperadezivitate plachetară;
• creşterea marcată a factorului plasmatic PF4 (antiheparinic);
• hiperfibrinogenemie;
• diminuarea antitrombinei III;
• scăderea concentraţiei plasmatice a plasminogenului şi proactivatorului plasmatic;
• creşterea concentraţiei inhibitorilor fibrinolizei;
• scăderea cantitativă a produşilor de degradare a fibrinei.
Neoplasmele determină eliberarea în circulaţie a tromboplastinelor tisulare, cu conţinut
crescut în fosfolipide, mucopolizaharide acide, proteaze etc. Aceste substanţe sunt responsabile de
inducerea stării de hipercoagulabilitate, care, la nivelul unui endoteliu vascular lezat şi/sau în condiţii
de stază vasculară, poate produce tromboze.
Leucozele determină eliberarea de substanţe similare sau echivalente tromboplastinelor, din
leucocitele (aflate în număr crescut în circulaţie), producând hipercoagulabilitatea care predispune la
apariţia trombozelor.
Evoluţia nefropatiilor este influenţată de tromboze. În glomerulonefrita acută difuză
(GNAD), este citat printre cauzele declanşatoare mecanismul imun, care poate declanşa procesul
coagulării la nivelul vaselor glomerulare (dezechilibru local). În GNAD se observă concentraţii
sanguine crescute ale factorilor coagulării, în paralel cu activitate fibrinolitică diminuată. La nivel
renal se formează depozite de fibrină, iar în urină se decelează produşi de degradare a fibrinei.

1.2.2.4. Dezechilibrul coagulolitic trombogen general

Dezechilibrul coagulolitic trombogen general este responsabil de apariţia fenomenului


(sindromului) de coagulare intravasculară diseminată (CID). Acesta reprezintă o formă etio-
patogenică în care trombozele se generalizează, fiind produs în condiţii de dezechilibru masiv, care
determină hipercoagulare difuză la nivelul microcirculaţiei, consum al factorilor plasmatici ai
coagulării şi trombocitelor şi fibrinoliză secundară reacţională, a cărei expresie este sindromul
hemoragic concomitent, de cele mai multe ori cu evoluţie gravă.

2. Fiziopatologia aparatului cardiovascular


2.1 Fiziopatologia insuficienţei cardiace

Insuficienţa cardiacă este una din afecţiunile aparatului cardiovascular cele mai fecvent
întâlnite.
Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura
debitul circulator necesar activitălor metabolice tisular, în condiţiile în care întoarcerea venoasă
şi umplerea diastolică sunt normale.
Cauzele care determină insuficienţa cardiacă se clasifică în :
 

                                    

 

                                                 

 

     

(valvulopatii etc.)
    

(hipertensiune arterială,
                     

pneumopatii, etc.), care afectează umplerea sau evacuarea cavităţilor inimii.

14
De asemenea, diferite tulburări grave de ritm pot duce la scăderea debitului cardiac.
De obicei, decompensarea survine atunci când, pe fondul unei cardiopatii cronice,
intervin o serie de factori ce impun un efort suplimentar unui miocard care a fost supus uneori
solicitări îndelungate.

2.1.1. Mecanismele fiziopatologice ale insuficienţei cardiace


Mecanismele fiziopatologice ale insuficienţei cardiace sunt cuprinse in două teorii:
  

                           
       

  

  

                                   

   

  

 

consideră apariţia simptoamelor insuficienţei cardiace ca o


      


   

consecinţă a stazei venoase care se constituie înapoia cavităţilor deficiente. Astfel, când
ventriculul stâng dintr-o anumită cauză (stenoză aortică, hipertensiune arterială, etc.) expulzează
mai puţin sânge decât primeşte, se instalează stază în atriul stâng şi venele pulmonare.
Cu timpul se ajunge la instalarea unei hipertensiuni permanente în arborele arterei
pulmonare, care are drept consecinţă tardivă creşterea regimului de muncă a ventriculului drept.
Consecutiv, se ajunge la creşterea presiunii telediastolice şi dilataţie ventriculară dreaptă, care se
va repercuta şi asupra atriului drept şi, apoi, se va transmite întregului sistem cav. Staza venoasă
se manifestă clinic prin: turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalie, ascită, cianoză şi diferite
alte manifestări (hiperglobule, hipervolemie, etc.)
  

 

admite ca factor primordial în producerea insuficienţei cardiace


      


   

scăderea absolută sau relativă a debitului cardiac, consecutiv deficitului mecanismelor de ejecţie
ventriculară.

2.1.2. Formele clinice ale insuficienţei cardiace


Insuficienţa cardiacă de cauze hemodinamice în funcţie de sediu, poate fi stângă, dreaptă
şi globală, iar după evoluţie poate fi acută şi cronică.
Insuficienţa ventriculară stângă
Insuficienţa ventriculară stângă este caracterizată prin ansamblul tulburărilor clinice care
apar consecutiv incapacităţii ventriculului stâng de a expulza în întregime masa de sânge pe care
o primeşte în diastolă. Deficitul funcţional ventricular antrenează:
- diminuarea debitului sistolic sub cerinţele periferice şi
- staza în mica circulaţie
Semnele clinice ale insuficienţei ventriculare stângi sunt: dispnee, constricţie toracică,
tuse nocturnă, hemoptizii, disritmii, modificările hemodinamice enunţate anterior etc 

Simptomatologia insuficienţei ventriculare stângi este în primul rând aceea a tulburărilor


respiratorii consecutive creşterii tensiunii din mica circulaţie, insuficienţa ventriculară stângă
cronică manifestându-se prin dispnee de efort şi de decubit (ortopneea), iar cea acută prin crize de
dispnee paroxistică (astmul cardiac şi edemul pulmonar acut).
Insuficienţa ventriculară stângă acută este caracterizată prin accese de dispnee
paroxistică nocturnă:
- astmul cardiac şi
- edemul pulmonar acut (EPA)
Insuficienţa ventriculară dreaptă
Insuficienţa ventriculară dreaptă este caracterizată prin ansamblul tulburărilor
clinice care apar consecutiv incapacităţii ventriculului drept de a expulza în întregime
masa de sânge pe care o primeşte în diastolă, ceea ce are ca urmare producerea retrogradă
a stazei în circulaţia cavă şi în diferitele organe tributare acesteia. Instalarea fenomenelor
de insuficienţă ventriculară dreaptă, ca şi a celor de insuficienţă ventriculară stângă, se
poate face insidios sau acut.
Insuficienţa cardiacă globală

15
Caracterizată prin deficitul funcţional al tuturor cavităţilor inimii, aceasta reprezintă faza
evolutivă finală a majorităţii bolilor cardiace cronice. Tendinţa marcată la edeme a făcut să fie
denumită în literatura anglosaxonă insuficienţă cardiacă congestivă.
În insuficienţa cardiacă existenţa unui debit cardiac „inadecvat” determină scăderea
volumului circulant efectiv, cu hipoxie tisulară, care antrenează ca fenomen compensator,
„centralizarea” circulaţiei, în cadrul căreia se instalează şi scăderea debitului sanguin renal. S-a
precizat că la cardiacii decompensaţi rinichiul ajunge să primească în loc de 20-25% din debitul
cardiac, cât primeşte în mod normal, doar 7-8% dintr-un debit şi aşa micşorat.

2.2. Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Cardiopatia ischemică reprezintă un ansamblu de tulburări cardiace acute şi cronice al


căror substrat funcţional este reprezentat de un proces de insuficienţă coronariană. Noţiunea
fiziopatologică de insuficienţă coronariană defineşte situaţiile în care se produce o discordanţă
între necesităţile de O2 ale miocardului şi posibilităţile reţelei arteriale coronariene de a le
satisface.
Insuficienţa coronariană se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene care
diminuează irigarea miocardului, prin modificări ale metabolismului miocardic care necesită un
consum crescut de O2 sau prin combinaţia acestor două mecanisme principale.
Se pot diferenţia 2 mari categorii de cardiopatii ischemice:
1.    

, care se manifestă prin angină pectorală, infarct





                 

miocardic acut, sindroame intermediare


2.    

care se manifestă prin insuficienţă cardiacă, tulburări





                  

de ritm, modificări electrocardiografice, moarte subită. Manifestările nedureroase ale


cardiopatiei ischemice realizează de fapt o miocardiopatie ischemică, în timp ce formele
dureroase prezintă o manifestare clinică caracteristică: durerea precordială de tip anginos care
conferă un caracter specific bolilor coronariene, de aceea frecvent sub termenul de cardiopatie
ischemică se înţeleg formele dureroase de manifestare.
Angina de piept şi infarctul de miocard reprezintă două extreme clinice ale cardiopatiei
ischemice dureroase.
este un sindrom clinic caracterizat prin crize paroxistice de durere sau

  







opresiune retrosternală, cu caracter constrictiv, însoţită de iradieri în regiunea precordială şi


membrul superior stâng, anxietate, declanşată de efort sau emoţii şi care cedează la acţiunea
trinitrinei.



se caracterizează clinic printr-o durere toracică cu sediu şi iradieri


            

asemănătoare sindromului anginos, însă care survine în repaus, are o mare intensitate, o durată
neobişnuită şi se însoţeşte de hipotensiune, febră, leucocitoză, modificări electrocardiografice şi
umorale caracteristice şi, uneori, stare de şoc.
Cauza cea mai curentă a cardiopatiei ischemice (90-95%), este reprezentată de
ateroscleroza arterelor coronare, care produce rigiditatea, îngustarea şi ocluzia vaselor mari.
Ischemia miocardică poate fi consecinţa şi a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau
embolii), sau a alterărilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii
arteriale ori a unor anomalii congenitale ale circulaţiei coronariene.
În condiţii fiziologice există o mare diferenţă între fluxul coronarian în condiţii bazale şi
fluxul coronarian în condiţiile unor necesităţi nutritive miocardice maximale, diferenţa dintre
aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care rezerva
coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesităţile
miocardice obişnuite, orice creştere a consumului de O2 provoacă hipoxie sau anoxie miocardică
cu răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic.
Durata şi intensitatea durerii sunt proporţionale cu durata şi intensitatea hipoxiei miocardice.
Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care

16
se instalează, de sediu şi de prezenţa unei circulaţii colaterale (dată fiind existenţa numeroaselor
scurtcircuite arterio-venoase şi arterio-arteriale).

2.3. Fiziopatologia sindroamelor hipertensive

Hipertensiunea reprezintă creşterea presiunii arteriale sistolice sau diastolice, sau mai
frecvent a ambelor valori.
Hipertensiunile arteriale sistemice sunt consecinţa unor multiple cauze care tulbură
activitatea şi eficacitatea mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale prin mecanisme diferite.
HTA pe baza etiologiei se împarte în două mari grupe şi anume:





       

care reprezintă între 11-14% din totalul hipertensiunilor şi au cauză bine


cunoscută

 


          

, cea mai frecventă, a căror cauză nu poate fi precizată




       

HTA secundară, având mecanisme variate de producere, evoluează ca un simptom în


cadrul tabloului clinic a numeroase afecţiuni. Uneori hipertensiunile secundare sunt consecinţa
hiperactivităţii unora dintre mecanismele care intervin în condiţii fiziologice în controlul tensiunii
arteriale sistemice, ca de exemplu:
 activarea sistemului renină-angiotensină în nefropatii şi, probabil şi în coarctaţia
aortei
 descărcările crescute permanent şi, mai ales paroxistice, de catecolamine în
feocromocitoame
 creşterile volemiei consecutiv descărcărilor crescute de corticosteroizi, în
sindroamele Conn şi Cushing
 stimularea directă sau indirectă a sistemului simpatic la diverse niveluri (leziunile
encefalice cu hipertensiune intracraniană, transecţiunile medulare înalte, poliomielita
anterioară acută, tetanosul, polineuropatia acută idiopatică, porfiria, epilepsia
diencefalică vegetativă, etc.)
 administrarea de droguri simpatomimetice


                          

 

Hipertensiunea arterială primară (esenţială) este diagnosticată obişnuit prin excluderea succesivă
a celorlalte cauze care ar putea determina creşteri ale tensiunii arteriale. Deşi cauzele
hipertensiunii arteriale sunt încă necunoscute, cei mai mulţi autori admit o etiologie multiplă.
Succcesiv au fost incriminate toate cauzele şi mecanismele care intervin în patogenia
hipertensiunilor arteriale secundare, dar concluzia cercetărilor recente este că hipertensiunile
esenţiale sunt consecinţa intervenţiei unor multiplii factori etiologici: genetici, neurogeni,
psihologici, endocrini, umorali, retenţia de sodiu, modificări ale volumelor lichidiene (diminuarea
volemiei cu creşterea volumului lichidelor extracelulare), modificări ale tonusului arteriolar. Nu
s-a putut însă preciza rolul fiecăruia dintre aceşti factori etiologici, momentul intervenţiei şi
ponderea lor patogenică, deoarece într-o boală cu evoluţie cronică, cum este hipertensiunea
arterială esenţială, este foarte dificil a se diferenţia factorii primari de reacţiile secundare.


    

este caracterizată prin valori tensionale uşor crescute (150-


            

160/90-100 mm Hg), sau prin creşteri tensionale intermitente, apărute mai ales cu ocazia
stresurilor psihoemoţionale şi neînsoţite de alte manifestări clinice.




este caracterizată printr-un tablou hemodinamic diferit şi


                 

anume prin creşterea RVP, dar cu DC normal. Rezistenţa vasculară este crescută ca urmare a unei
arteriolo-constricţii difuze, dar de intensitate inegală, afectând mai intens teritoriile vasculare

17
renal, cerebral şi splanhnic şi mai puţin teritoriul vascular al musculaturii striate scheletice. Se
pare că pe măsura evoluţiei bolii DC scade progresiv, concomitent crescând RVP.

2.4. Fiziopatologia sindroamelor hipotensive

Definirea hipotensiunilor arteriale patologice întâmpină dificultăţi, deoarece este în


discuţie valoarea tensiunii arteriale minime care afectează perfuzia tisulară, aceasta depinzând nu
numai de nivelul tensional, dar şi de modul instalării hipotensiunii (rapid sau lent), vârstă, şi sex,
starea vasculară şi eficienţa mecanismelor compensatoare. Cei mai mulţi autori apreciază limita
inferioară normală a tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100-105 mmHg şi că valorile inferioare
acestei limite ar caracteriza hipotensiunile arteriale patologice. Constatarea că unii subiecţi cu
tensiuni arteriale obişnuit de 90/60 mm Hg nu prezintă nici o manifestare clinică atribuabilă
hipotensiunii, a dus la recomandarea să se considere ca hipotensiuni arteriale patologice numai
acelea caracterizate prin diminuări tensionale de 30-40 mm Hg, sub nivelul tensional de bază al
bolnavului – hipotensiunea arterială relativă.
S-au propus numeroase clasificări ale hipotensiunilor arteriale. Astfel, pe baza etiologiei

 se pot împărţi în
   

(simptomatice), iar
                         


     

 

hipotensiunile se clasifică în



  

 , acestea din urmă, în


          


      

funcţie de durata evoluţiei şi de mecanismele patogenice, putând fi paroxistice (supraacute 




se grupează în
  

,), tranzitorii (acute) şi


      


              


      

persistente (cronice).

3. Fiziopatologia aparatului respirator

Respiraţia cuprinde 3 etape fundamentale care asigură aportul, transportul şi utilizarea


gazelor: 

                

  

             

 

          

 

Afectarea uneia sau a mai multor etape respiratorii determină o insuficienţă în


aprovizionarea cu oxigen a ţesuturilor, stare denumită hipoxie.
În funcţie de etapa afectată, insuficienţa de oxigen se clasifică astfel:


                                        

       

           

 

                                          

        

      

                                                 

     

                

3.1. Insuficienţa de oxigen prin tulburări de aport

Dereglarea aportului de oxigen şi consecutiv a schimbului gazos la nivelul etapei alveolo-


capilare poate fi consecinţa:

 scăderii presiunii parţiale a oxigenului din aerul atmosferic (hipoxia


hipoxică)
 tulburării funcţiei aparatului toraco-pulmonar (hipoxia respiratorie.

Hipoxia hipoxică

18
Acest tip de hipoxie este consecinţa unui deficit de aport de origine externă datorat scăderii
presiunii parţiale a O2 din aerul atmosferic prin modificări cantitative şi/sau calitative ale
compoziţiei aerului respirat.
Scăderea presiunii parţiale a O2 în aerul alveolar poate fi consecinţa ascensiunilor (lente
şi rapide) sau a înlocuirii parţiale a O2 cu un alt gaz (CO, Co2).

Hipoxia respiratorie sau insuficienţa pulmonară


Respiraţia pulmonară are drept rezultat schimbul de O2 şi CO2.
Insuficienţa pulmonară reprezintă un sindrom funcţional, caracterizat prin scăderea
presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial (hipoxemie), însoţită uneori şi de creşterea
presiunii parţiale a bioxidului de carbon arterial (hipercapnie), sindrom instalat ca rezultat al
tulburării funcţiei respiratorii a plămânilor.
Orice afecţiune pulmonară poate evolua către insuficienţă pulmonară, dar aceasta se
întâlneşte şi într-o serie de afecţiuni extrapulmonare care afectează schimburile gazoase alveolo-
capilare.
Principalele mecanisme patogenice care condiţionează alterarea homeostaziei gazelor
respiratorii sunt:
              

                                           

   

                                     

   

                             

                          

    

Acest tip de insuficienţă pulmonară, forma cea mai gravă a sindromului, se caracterizează
prin hipoventilaţia majorităţii sau a totalităţii unităţilor funcţionale pulmonare, cu scăderea
presiunii parţiale alveolare a oxigenului (PAo2) şi creşterea presiunii parţiale a bioxidului de
carbon alveolar (PAco2), care au drept consecinţă hipoxemia şi hipercapnia în sângele venelor
pulmonare.
Hipoventilaţia alveolară se întâlneşte într-o serie de afecţiuni pulmonare şi
extrapulmonare:
 leziuni sau alterări funcţionale ale centrilor nervoşi care coordonează
respiraţia (intoxicaţia cu barbiturice şi opiacee, anestezia generală, leziunile
cerebrale din cursul traumatismelor, trombozelor, tumorilor şi hemoragiilor)
 tulburări în conducerea neuromusculară a stimulului respirator şi afecţiuni ale
musculaturii respiratorii (leziuni medulare, poliomielită, nevrită, blocarea prin
curara a transmiterii neuromusculare, intoxicaţia cu nicotină, miozită, miastenie,
botulism, etc)
 afecţiuni ale cutiei toracice (cifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale, artrita
articulaţiilor costo-vertebrale, sclerodermie, etc.)
 afecţiuni pleurale (revărsate pleurale, pahipleurită, pneumotorax)
 boli ale parenchimului pulmonar (tuberculoză pulmonară, silicoză, fibroză
pulmonară, emfizem pulmonar, tumori pulmonare)
 obstrucţia căilor respiratorii (obstacole pe căile respiratorii superioare, tumori
tiroidiene, tumori mediastinale, tumori bronşice, bronşită acută şi cronică, astm
bronşic, emfizem obstructiv)
 obezitate marcată, anorexie mintală, boala Cushing

2.  


  


      


                    


 


      


    

         

Eficienţa procesului ventilaţiei alveolare rezultă din buna funcţionare a fiecărui acin
pulmonar, cu un raport adecvat între ventilaţia alveolară şi perfuzia cu sânge a alveolei. O

19
distribuţie cât mai uniformă a aerului inspirat în unităţile funcţionale pulmonare, cu un raport
adecvat între ventilaţie şi perfuzie (V/P sau VA/QcP) condiţionează adaptarea schimbului gazos
aveolo-capilar la nevoile metabolice ale organismului în repaus sau în activitate.

                                                 

       

Acest mecanism de producere a insuficienţei pulmonare este foarte rar întâlnit în formă
pură, de regulă asociindu-se cu tulburări ventilatorii şi tulburări de distribuţie.
Tulburarea difuziunii gazelor se caracterizează prin echilibrarea incompletă a presiunii
parţiale a oxigenului alveolar cu cea a oxigenului capilar. Ventilaţia fiind nestânjenită presiunea
alveolară a oxigenului este în limite normale, dar sângele care părăseşte alveolele este hipoxemic.
                                               

    

În condiţii normale există o contaminare venoasă a sângelui arterial de 1-2%, realizată


prin trecerea sângelui venos neoxigenat din venele Thebesius şi o parte din sângele venelor
bronşice direct în marea circulaţie. Acest şunt arterio-venos fiziologic explică de ce sângele
arterial pulmonar prezintă o saturaţie în oxigen de aproximativ 98%.
O contaminare venoasă mai mare de 2,5% presupune dezvoltarea excesivă a unor
scurtcircuite pe căi vasculare intrapulmonare normale sau patologice. Acest fenomen apare în
cursul pneumoniilor, atelectaziei, infarctelor pulmonare, penumotoraxului, când teritorii
pulmonare importante nu mai sunt ventilate, dar îşi păstrează un timp perfuzia.

3.2. Insuficienţa de oxigen prin tulburări ale transportului gazelor în sânge

Eliberarea O2 la ţesuturi este condiţionată de aportul de oxigen, de valoare Pao2,


cantitatea şi calitatea Hb din sângele arterial, conţinutul în O2 al sângelui, debitul cardiac,
distribuţia regională a debitului, relaţiile perfuzie-difuziune la nivel tisular şi captarea oxigenului
de către celulă.
Conţinutul în O2 al sângelui arterial este determinat de Pao2 şi concentraţia hemoglobinei.
Pao2 depinde de schimbul de gaze pulmonar şi determină cantitatea de O2 ce va fi preluată de Hb.
Fiecare gram de Hb se combină cu 1,34 ml de O2, astfel încât cele 15 g Hb prezente în 100 ml
sânge vor transporta 20,9 ml O2, din care numai aproximativ 5-6 ml vor fi reţinuţi la nivelul
ţesuturilor (extracţia tisulară normală). Extracţia tisulară a O2 poate să crească în condiţiile unui
debit cardiac neadecvat şi a unor tulburări de circulaţie regională.
Scăderea masei eritrocitare sau diminuarea cantităţii de Hb reprezintă cauze importante
care duc la aprovizionarea anormală cu oxigen .
Un debit cardiac normal şi o distribuţie regională adecvată a debitului reprezintă condiţii
necesare unei bune aprovizionări cu O2 a ţesuturilor.

3.3. Insuficienţa de oxigen prin tulburarea procesului de utilizare a oxigenului de


către ţesuturi. Fiziopatologia respiraţiei tisulare.

Oxigenul se deplasează prin procesul de difuziune din plasma capilarului spre celule unde este
utilizat. Cantitatea de oxigen care difuzează depinde de următorii factori:
                 

   

           

   

                                  

   

d.  


        


 

Tulburările utilizării mitocondriale a oxigenului pentru reacţiile oxidative de sinteză a


ATP-ului sunt însoţite şi de creşterea rapidă în sânge a eritripoetinei, care stimulează sinteza de
hemoglobină. Determinarea activităţii eritropoietinei în sânge şi urină poate să evidenţieze
schimburi anormale de oxigen la nivel tisular.

20
Oxigenul molecular este implicat şi într-o serie de reacţii chimice intracelulare, care nu sunt
direct legate de producerea de energie. Astfel de procese sunt reprezentate de biosinteza
pigmenţilor, steroizilor graşi, transformarea oxidativă a drogurilor, hidrocarburilor policiclici,
steroizilor, acizilor graşi, insecticidelor, degradarea hemului, a biliverdinei etc. Aceste diferite
funcţii se fac cu ajutorul unei enzime care conţine hem denumită citocrom P450 şi care este legată
de reticulul endoplasmic al unor organe (ficatul, rinichiul şi intestinul). Concentraţia citocromului
P450 în aceste organe poate fi mult mai mare decât concentraţia citocromilor lanţului respirator din
mitocondrii.

4. Fiziopatologia aparatului digestiv


4.1. Fiziopatologia sindromului de malabsorbţie

În numeroase afecţiuni digestive sau extradigestive apar tulburări ale proceselor de


absorbţie intestinală care pot avea grave repercusiuni asupra organismului. Sindromul de
malabsorbţie reprezintă pierderea excesivă prin fecale de substanţe nutritive, săruri minerale şi
electroliţi, factori necesari eritropoezei, vitamine şi apă. Aceste pierderi în diverse situaţii
patologice pot fi globale sau izolate. Termenul de malabsorbţie a fost criticat deoarece
desemnează de fapt o tulburare a procesului de absorbţie intestinală, de transport a unor
constituenţi alimentari prin peretele intestinal, care poate fi însă produsă de un aport insuficient,
sau de proporţii inadecvate ale unor constituenţi, de tulburări de digestie, de unele boli
extradigestive.
Clasificarea sindroamelor de malabsorbţie este încă o problemă deschisă, întrucât în
literatură există diverse clasificări pe baza unor criterii diferite. Cea mai simplă şi mai utilă pentru
clinică este cea bazată pe mecanismul fundamental de producere a sindromului, conform căreia se
diferenţiază:
I. sindroame de malabsorbţie prin tulburări digestive (prin afectarea
hidrolizei enzimatice a substanţelor alimentare)
II. sindroame de malabsorbţie prin tulburări de absorbţie propriu-zise (prin
afectarea transportului transmembranar). Dar şi această clasificare este
criticabilă, deoarece digestia şi absorbţia sunt aspecte ale unui proces
comun, una din etape pregăteşte pe cealaltă dar precizează totuşi care
este tulburarea primară.
I Sindroame de malabsorbţie prin tulburări digestive
1.Ssindroame de malabsorbţie prin tulburări de digestie propriu-zise.
Digestia insuficientă, consecutivă alterării secreţiei sau a excreţiei unor sucuri digestive,
realizează uneori sinroame de malabsorbţie.
a.tulburările digestive de origine gastrică (aclorhidria)
Aclorhidria, însoţită constant de lipsa de secreţie (sau de activare) a pepsinei, realizează o
alterare a digestiei gastrice. Ea este consecinţa unui proces de atrofie a mucoasei gastrice (anemie
pernicioasă), carcinom gastric sau, mai rar, a unui defect ereditar, o predispoziţie constituţională,
care devine manifestă la o vârstă mai avansată, sau în sfârşit a unui proces autoimun.
b.tulburări digestive de origine hepatobiliară
Deficitul de bilă în intestin (acolie sau hipocolie) prin afecţiuni parenchimatoase hepatice
(hepatită cronică, ciroze), sau prin obstrucţii ale canalelor biliare extrahepatice, sau drenajele
externe ale bilei, determină tulburări digestive şi de absorbţie intestinală, care afectează
predominant lipidele şi vitaminele liposolubile, activarea lipazei pancreatice, transferul
transepitelial al miceliilor şi picăturilor de grăsime.
Se cunosc şi alterări calitative ale compoziţiei bilei produse mai ales prin degradare
bacteriană.
c. tulburările digestive de origine pancreatică

21
Deficitul secretor pancreatic este prezent într-o serie de afecţiuni pancreatice ca:
pancreatita cronică recidivantă, la copii boala fibrochistică a pancreasului, kwashiorkor,
pancreactectomia parţială sau totală, fistulele şi tumorile pancreatice. Uneori sucul pancreatic este
lipsit de lipază sau există deficit secretor de bicarbonat care asigură ph-ul optim pentru activitatea
enzimelor.
2.Sindroame de malabsorbţie prin tulburări de digestie datorate tranzitului exagerat
Acest mecanism intervine cu rol secundar într-o serie de sindroame de malabsorbţie de
diverse cauze, dar în unele afecţiuni deţine rolul principal. Dintre acestea menţionăm:
. Este cauzat de nişte tumori ale celulelor pancreatice insulare
         


       

noninsulinosecretoare (adenoame sau adenocarcinoame, uneori adenomatoză difuză), care secretă


o substanţă asemănătoare gastrinei.
, cunoscută însă şi sub denumirea de alcaloză


                           

congenitală cu diaree, este un sindrom rar, care survine imediat după naştere, provocând oprirea
în dezvoltare şi slăbire. Sindromul este consecinţa incapacităţii înnăscute a entericitelor de a face
transferul între anionii Cl- şi HCO-3.
se manifestă clinic prin crize paroxistice de congestie facială,
           

hipotensiune arterială, crize de astm, colici intestinali cu emisiuni lichide imperioase (4-20 scaune
pe zi). Crizele apar în cursul evoluţiei unor tumori carcinoide secretate (argentafinomul malign),
mai ales în stadiul de metastazare hepatică şi se datorează descărcărilor de serotonină şi alte
substanţe vasoactive din celulele tumorii. 

prezent la gastrectomizaţi, enteritici, ulceroşi sau nevrotici


              

se manifestă prin meteorism abdominal,zgomote hidro-aerice,diaree imperioasă, hipotensiune


sistemică, fenomene vegetative (paloare, tremurături, transpiraţii).


                 

II.Sindroame de malabsorbţie prin tulburări ale absorbţiei intestinale


1.Sindroame de malabsorbţie prin diminuarea suprafeţei de absorbţie
Se realizează consecutiv rezecţiilor largi de intestin. Dacă extirparea chirurgicală a 1 m
de intestin subţire nu influenţează absorbţia, în schimb, rezecţiile mai întinse de jumătate din
intestin, pot avea consecinţe foarte grave, fiind caracterizate prin pierderi în greutate, astenie,
carenţe vitaminice, hipoproteinemie, hipocalcemie, anemie prin carenţă de fier, proteine B12.

2.Sindroame de malabsorbţie prin leziuni inflamatorii intestinale


Pot avea multiple cauze, iar consecinţele sunt condiţionate în cea mai mare parte nu de
agentul cauzal ci de gravitatea leziunilor intestinale.

                                              

  

 

: localizare secundară a TBC provenită dintr-un focar pulmonar, cu bacili



     

Koch umani (80-90% cu leziuni pulmonare) TBC intestinală este rar întâlnită poate şi din cauză
că peste 2/3 din cazuri rămâne latentă.


sunt frecvente şi adeseori determină sindroame de malabsorbţie.


  


           

, latentă în 10% din cazuri, determină dispepsii duodeno-biliare, iar în forma




    

mai severă enterocolite, care pot duce, în infestările masive, la un sindrom asemănător celui din
sprue.
foarte frecvent latentă

      

                                         

 


, endemic, în anumite ţări (India, Extremul Orient, Marea Caraibilor, etc.)
     


  

afectează de obicei europenii veniţi aici şi are o patogenie încă necunoscută.



(steatoreea idiopatică a adultului şi boala celiacă la copii) sunt forme ale
      


   

aceleaşi boli, denumită recent enteropatia glutenică, datorată unei erori înnăscute de metabolism
(frecvenţă 0,03%). Proteinele principale din făină de grâu (gliadina şi mai ales gluteina) nu pot fi
scindate la aceşti bolnavi din cauza absenţei unei enzime specifice.

22
4. 2. Fiziopatologia tulburărilor funcţiei motorii a colonului
Funcţionarea normală a motricităţii colonului – în condiţiile în care funcţiile secretorii,
motorie şi de absorbţie ale intestinului subţire se desfăşoară normal – are ca rezultat un timp de
tranzit normal şi un aspect normal al scaunului, iar dereglările motricităţii colonului, uneori
consecinţa unor tulburări supraiacente, se vor manifesta prin alungiri sau scurtări ale timpului de
tranzit şi/sau prin aspecte anormale ale scaunului. Tulburările motricităţii colonului pot fi
consecinţa fie a tulburării sau a alterării mecanismelor normale de reglare a motricităţii colonului
descrise anterior, fie a absenţei congenitale sau a lezării celulelor ganglionare din plexurile
intramurale.

4.3. Fiziopatologia sindromului de constipaţie


Constipaţia, cea mai frecventă manifestare a dinamicii colice,               




                                                   

     

                                                            

   

                                                              

 

     


   

.
. Constipaţia poate apărea prin participarea unuia sau mai multor
  


  


     


 

factori asociaţi, ce influenţează mişcările perostaltice şi de progresiune a conţinutului intestinal


gros, sau prin tulburarea funcţiei segmentului sigmoid-rectal în actul defecaţiei.
Întârzieri în tranzit pot fi provocate de:
1. cauze mecanice: ptoze viscerale colice, fixarea prin periviscerită pericolică,
perisigmoidită retractilă, megadolicocolon, stenozări cicatriceale postoperatorii
sau tumorale (cancer)
2. alimentaţie săracă în rezidii (celuloză nedigestibilă), cură de slăbire, alimentaţie
neraţională, alimente bogate în taninuri, cu rol absorbant şi astringent
3. lipsă de mişcare – sedentarism
4. cauze nervoase vegetative, reflexe viscero-viscerale (boală ulceroasă, suferinţe
genitale, colecistopatii, apendicită cronică), tulburări hormonale, intoxicaţii
(plumb, opiu, morfină, nicotină).
Defecaţia poate fi tulburată prin:
1. inhibiţie voită, din motive ocupaţionale, sociale, călătorie, lipsă de comoditate, etc.
2. inhibiţie reflexă în anorectite, hemoroizi, fisuri anale şi perianale, abdominal la
multipare, obezitate, debilitate fizică, emfizem pulmonar (insuficienţă diafragmatică),
hernie ombilicală sau evisceraţii
3. insuficienţa funcţională sigmoidorectală în procese congestive inflamatorii
perirectosigmoidiene, ptoze sau deplasări sigmoidorectale
4. alterarea funcţionalităţii sfincterului anal (achalazie anală)

4.4. Fiziopatologia sindroamelor diareice

Diareea se caracterizează prin eliminare frecventă de scaune neformate, cu resturi


alimentare macroscopice sau microscopice, nedigerate sau incomplet digerate. Caracterul de
diaree rezultă din consistenţa materiilor fecale şi mai ales din insuficienţa digestiei sau absorbţiei.
Se vorbeşte de diaree chiar în prezenţa a 1-2 scaune pe zi, neformate, semilichide sau lichide, cu
resturi alimentare.
Se diferenţiază o diaree falsă când există eliminări numeroase şi fracţionate de scaun, dar
cu materii fecale de consistenţă normală şi diaree adevărată, când scaunele sunt alcătuite din
materii fecale ce provin din intestinul subţire.
Prezenţa diareei presupune existenţa unui proces de maldigestie de origine variată, fiind
însoţită întotdeauna în grad variabil şi de malabsorbţie.

23
Etiopatogenia diareelor. Producerea diareelor implică multipli factori etiologici şi
mecanisme patologice.
Accelerarea tranzitului pe traiectul intestinului subtire si gros, cu insuficienta prelucrare a
chimului intestinal, constituie o cauză directă a diareelor. Tranzitul accelerat începe din intestinul
subţire şi conţinutul intestinal, neobişnuit fizic şi chimic pentru colon, constituie un factor de
excitaţie motorie şi secretorie, modificând atât timpul de trecere prin colon, cât şi consistenţa
materiilor fecale.
Hipermotilitatea intestinala din cursul diareelor poate fi:
 - cauze intestinale propriu- zise ( modificări ale conţinutului intestinal,
    

starea patologică a suprafeţei interoceptive intestinale etc.), modificări de tonus vegetativ


(afecţiuni neurologice, nevroze vegetative etc.)
     

(procese patologice de
       


                       

vecinatate, reflexe viscerale, tulburări endocrine, tulburări generale inflamatorii sau


toxice etc.)

5. Fiziopatologia aparatului excretor

5.1. Fiziopatologia insuficientei renale acute

Insuficienţa renală acută (IRA)este un sindrom clinic, caracterizat prin scăderea


rapidă şi severă a funcţiilor renale, survenită de cele mai multe ori pe rinichi anterior normali şi,
de aceea este considerată potenţial complet reversibilă.
Această definiţie se referă numai la funcţiile de elaborare a urinii şi ignoră alte funcţii
renale (endocrină, metabolică etc.); de asemenea trebuie subliniat că nu întotdeauna IRA se
instalează în condiţiile unor rinichi normali anatomic, ci poate complica si diverse nefropatii,
situaţii în care reversibilitatea nu poate fi completă.
IRA reprezintă o problemă de maximă importanţă în practica medicală. Principalele
sale manifestări, oligoanuria şi azotemia sunt dificil de definit. Eliminarea substanţelor de
catabolism protidic ale unui organism normal în echilibru metabolic, necesită un volum urinar de
minimum 400-500 ml/24 ore, deoarece tubii pot concentra urina doar pâna la greutatea specifică
maxima de 1036 mOsm/l si, de aceea, se admite că scăderea diurezei sub aceasta limită
caracterizează IRA. Dar obişnuit, IRA complica afecţiuni grave în care are loc atât intensificarea,
uneori masivă, a catabolismului protidic, cât şi scăderea capacităţii tubulare de concentrare a
urinii şi de aceea cantitatea minimă de urină necesară pentru eliminarea produşilor de catabolism
este superioară valorilor menţionate. De altfel nu arareori se instalează IRA cu toate ca diureza
este apropiată de cea normală – IRA cu diureza conservată. Creşterea rapidă a nivelului azotemiei
este de asemenea o noţiune relativa, deoarece concentratia plasmatica a ureei – indicele variatiilor
cantitative ale produşilor catabolismului protidic – creşte proporţional cu intensitatea
catabolismului şi, dacă într-o IRA fără complicaţii creşterea zilnică a uremiei este de 10-20 mg/l,
în cazurile însoţite de catabolism protidic foarte intens, aceste valori sunt de mult depăşite.
Etiologia IRA
Cauze majore ale IRA
A. IRA prerenale
Hemoragii grave
1.


         

Sechestrare de plasmă şi/sau lichide electrolitice (arsuri,


peritonite, dilataţie gastrică acută etc.)
Pierderi de lichide gastro-intestinale (diaree, vărsături, aspiraţii
gastro-duodenale etc.)

24
Pierderi lichidiene renale (exces de diuretice, diureze osmotice
în diabetul zaharat etc.)
Pierderi lichidiene cutanate (transpiraţii profuze, arsuri).
2.  


  

Insuficienţa miocardică acută (infarct, tamponadă, disritmii)


            

Sechestrare sanguină intravasculară (infecţii, avort septic,


anafilaxie, acidoze severe etc.)

3.             

Arterială (tromboza, embolism, anevrism)


Venoasă (tromboza venei renale, tromboza difuză a venelor
mici renale în amiloidoză, obstrucţia venei cave etc.)
B. IRA renală
Nefrotoxine -  

(barbiturice,
              

sulfamide, antibiotice, fenilbutazonă,


fenacetidină, hidantoină, PAS, salicilaţi,
paracetamol, substanţe iodate de contrast etc.)
-  

(săruri de aur, plumb,


     


 

mercur, bismut, arsenic, uraniu, tetraclorura


de carbon, etilenglicol, acid oxalic, metanol,
crezol, fenol, lizol, anilina, ciuperci
otrăvitoare, veninuri de şerpi etc.)
-   

de natură necunoscută
    


 

(pancreatite acute, ileus, afecţiuni hepatice


severe, afecţiuni intestinale etc.)
Nefropatii glomerulare poststreptococice
Nefropatii gravidice: preeclampsie-eclampsie, IRA post partum
Pielonefrite acute
Nefroscleroze maligne
Vasculite (periaterită, angeită alergică, LED)
Sindrom hepato-renal
Hipercalcemie severă
Necroza tubulară acută postischemică (şocul hipovolemic) sau
prin pigmenţi sanguini (hemolize intravasculare de orice cauză,
mai ales după transfuzii incompatibile), miogloburii prin traume
şi miopatii, come prelungite, efort excesiv etc.
C. IRA postrenală
Obstrucţii (litiază urinară, neoplasme de organe pelviene şi de vezică,
adenom şi carcinom prostatic; ligatură chirurgicală ureterală,
cateterism ureteral etc.)
Rupturi vezicale, tulburpări neurogene vezicale etc.

A .IRA prin cauze prerenale complică diverse afecţiuni care produc scăderea filtrării
glomerulare sub un anumit nivel critic, necesar pentru menţinerea funcţionalităţii renale.
Principalele cauze prerenale de IRA sunt reprezentate de hipovolemie, insuficienţă cardio-

25
vasculară şi obstrucţiile vaselor sangvine principale renale, toate având drept factor comun
ischemia renală.
B. IRA prin cauze renale sunt consecinţa unor variaţi agenţi etiologici care lezează direct
rinichiul, sau a unor factori prerenali care, prin intensitatea şi persistenţa lor, produc
„  

” unei IRA iniţial funcţională. Actualmente, cauzele cele mai frecvente ale IRA
     

renale sunt reprezentate de agenţi toxici renali (nefrotoxine) şi pigmenţi heminici (hemoglobina si
mioglobina), în trecut cele mai importante erau toxicele industriale şi diverse substanţe toxice
ingerate accidental sau în scop de suicid, dar acum peste 50% din IRA renale sunt consecinţa
unor variate droguri, în special a unor antibiotice din grupul aminoacizelor (neomicină,
kanamicină, gentamicină etc.) sau din grupul cefalosporinelor (cefaloridina,cefalotina etc.) şi a
substanţelor iodate de contrast.
C. IRA prin cauze postrenale se datorează obstrucţiei funcţionale sau organice a
sistemului canalelor excretoare, de la calicii până la meatul urinar, de către obstacole
intraluminale sau compresiuni externe. Orice formă de obstrucţie poate fi agravată de infecţie,
care interferă cu dinamica tractului urinifer. Leziunile funcţionale obişnuite includ segmente de
ureter adinamic, refluxul uretero-vezical şi vezica neurogenă (tabes, pseudotabes diabetic etc.).
La copii au fost descrise o serie variată de obstrucţii anatomice produse de
malformaţii congenitale, ca de exemplu: stricturi uretro-basinetale, inserţii anormale uretero-
vezicale, anomalii de poziţie ureterală (uter ectopic) şi valve uretrale posterioare.
La adulţi cauza cea mai frecventă a IRA postrenală este calculoza reno-basinetală,
care numai rareori produce simultan obstrucţie laterală, dar poate provoca anurie atunci când un
calcul migrat obstruează un ureter, iar rinichiul controlateral este în prealabil exclus funcţional
sau extirpat.
La femei, o cauza importantă de compresiune ureterala bilaterală, dar
predominant de partea dreaptă, este reprezentată de dezvoltarea uterului gravid şi explică
dilataţia tractului urinar observată in ultimele luni ale gravidităţii -            

  

5. 2. Fiziopatologia insuficientei renale cronice

Rinichii pot fi afectaţi de numeroase boli cu evoluţie cronică având ca urmare


distrugerea progresivă a nefronilor. Aceste boli afectează iniţial glomerulii, tubii, interstiţiul sau
vasele renale şi provoacă manifestări clinice caracteristice.
Dar, pe măsură ce scade numărul nefronilor intacţi, rinichii încep să-şi piardă din
capacitatea funcţională şi se instalează IRC, un sindrom extrem de complex caracterizat prin
alterarea progresivă a funcţiilor de excreţie, metabolice şi endocrine. Anumite stigmate ale
nefropatiei iniţiale pot persista încă, dar de cele mai multe ori în stadiile avansate ale IRC este
dificil, dacă nu chiar imposibil, să mai poată fi identificată afecţiunea cauzală fără un examen al
biopunctatului renal.
Datorită rezervelor mari morfo-funcţionale, rinichii a căror funcţionalitate scade
progresiv pot să menţină homeostazia în limite normale şi lezarea lor poate fi evidenţiată doar
prin teste de suprasolicitare, care demonstrează scăderea rezervelor funcţionale.
Dar, pe măsură ce progresează afecţiunea cauzală, atunci când numărul nefronilor
funcţionali a scăzut sub 50%, insuficienţa renală începe să se manifeste, la început doar prin
retenţia uşoară a produşilor de catabolism azotat şi prin anemie, cu o simptomatologie clinică
minoră (nocturie, fatigabilitate etc.) şi numai după ce masa nefronilor funcţionali a scăzut sub o
treime, insuficienţa renală devine manifestă prin tulburări ale funcţiilor de excreţie hidro-
electrolitică, hipertensiune arterială şi o serie variată de manifestări care afectează progresiv
funcţia tuturor organelor şi sistemelor.

26
În stadiile avansate ale sindromului se instalează o stare texemică gravă denumită
înainte uremie, termen propus în 1840 de l'Heritier şi Piorry pentru a desemna consecinţele
intoxicaţiei sângelui prin retenţia urinii.
Actualmente acest termen este utilizat pentru a caracteriza alterarea directă şi/sau
indirectă a tuturor sistemelor biologice ale organismului ca urmare a insuficienţei renale.
Etiologia IRC
IRC are o etiologie multiplă, numeroase fiind nefropatiile cronice care prin evoluţie
lor progresivă pot determina insuficienţă renală

Principalele cauze ale IRC (reprodus după Ledingham, 1979)


1. Glomerulonefrite cronice - difuză proliferativă
- focală proliferativă
- mezangiocapilară
- glomeruloscleroză focală
- nefropatie epimembranoasă
- boala Henoch-Schönlein
- poliarterita nodoasă
- L.E.D.
- granulomatoză Wegener
- sindrom Goodpasture
2. Pielonefrite cronice
3. Nefropatii vasculare - nefroangioscleroză hipertensivă
- hipertensiune accelerată
- obstrucţie arterială renală
- tromboză venoasă renală
- scleroză sistemică
- diabet zaharat

4. Cauze metabolice - diabet zaharat


- gută
- hipercalcemie
- hiperoxalurie
- cistinoză
- boala Fabry (angiokeromatoza difuză)

5. Nefrotoxine - abuzurile analgezice


- intoxicaţii cu metale grele (Pb, Au, Cd)

6. Obstructive - valve sau stricturi uretrale


- obstrucţia colului vezical
- vezica neurologică
- tumori prostatice
- reflux vezico-ureteral
- distrucţie uretero- vezicală
- calculi
- fibroză retroperitoneală
- obstrucţie pelvi- uretrală
7. T.b.c. renal
8. Sarcoidoză

27
9. Disproteinemii - mielom
- amiloidoză
- crioglobulinemie mixtă IgA-IgM

10. Diverse - nefropatie balcanică


- hemoglobinopatie cu siclemie
- radiaţii

11. Nefropatii ereditare sau congenitale - boală polichistică


- cistinoză
- hiperoxalurie
- acidoză tubulară cronică
- sindrom nefrotic infantil
- rinichi displazici

După statistica lui Zosin şi colab., cauza cea mai frecventă a IRC ar fi nefropatiile
interstiţiale, care reprezintă 49% din total, urmate de nefropatiile glomerulare (23%), restul fiind
constituit de nefropatii vasculare (9,5%), nefropatia endemică balcanică (4%), nefropatii ereditare
(2,5%), diverse alte nefropatii (3%) şi nefropatiile neclasabile (11%). Statisticile occidentale
evidenţiază că la adult cauza cea mai frecventă a IRC sunt glomerulonefritele cronice,
răspunzătoare pentru 50-60% din stadiile terminale ale nefropatiilor, urmate de pielonefrite (20-
25%) şi cu frecvenţa mai scăzută, de nefrosclerozele hipertensive, boala polichistică renală,
nefropatia analgezică etc.; la copii nefronoftizia, hiperplazia renală şi malformaţiile tractului
urinifer sunt la fel de frecvente ca glomerulonefritele.

6. Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic

În numeroase afecţiuni se produc alterări ale echilibrului hidroelectrolitic; cunoaşterea şi


corectarea lor are o importanţă terapeutică majoră. De cele mai multe ori ele sunt consecinţa
dezechilibrului între aport şi pierderi; dezechilibrele grave pot genera modificări cantitative ale
volumului sectorului extracelular caracterizate prin:
 pierderi hidrosaline (deshidratări)
 acumulări hidrosaline (hiperhidratări)
Cel mai frecvent, pierderile sau acumulările extracelulare de apă nu sunt proporţionale cu
cele de sare. Acest decalaj modifică osmolaritatea sectorului extracelular care este direct
proporţională şi dependentă de variaţiile concentraţiei Na+. La rândul lor, modificările de
osmolaritate ale sectorului extracelular influenţează volumul sectorului celular. Acesta poate fi
asemuit cu un imens rezervor capabil de a elibera şi respectiv recepţiona lichide din sectorul
extracelular în funcţie de gradientele osmotice pe cele două versante ale membranei celulare:
    

(deshidratările hiperosmolare)
            


                   


  

(deshidratările globale)
      


      


                 


       

    

(deshidratările hipoosmolare)
            


                   


     

 


 

(hiperhidratări
     





              


                

celulare)
                                                  


        


     

(deshidratările izotone) nu afectează sectorul celular.


       

Cele de mai sus permit să se vorbească despre deshidratări şi hiperhidratări, fiecare dintre
acestea împărţindu-se în trei subgrupe principale: hiper-, izo-, şi hipotone.
6.1. Deshidratările

28
Noţiunea de deshidratare se referă la deficitul de apă şi sare, asociat constant cu alte
tulburări electrolitice (dezechilibru acidobazic, deficit de K+, etc.). Deshidratarea poate fi
produsă de o serie de tulburări ale aportului şi/sau ale eliminărilor hidrosaline, consecinţa finală
fiind în primul rând insalarea unui bilanţ hidric negativ. Raportul dintre apă şi Na+ din lichidul
pierdut constituie criteriul care permite împărţirea deshidratărilor în:



  

(proporţional se pierde mai multă apă decât Na+


     


       


         

= pierderi hipotone)
(proporţiohnal se pierde mai multă Na+ decât apă =

                        

  

pierderi hipertone)



 

(pierderi de apă proporţionale cu cele de Na+ =


                         

pierderi izotone)
A. Deshidratările hipertone sau hiperosmolare (în realitate deshidratări globale) sunt
produse de:
-aport hidric insuficient prin alterări ale senzaţiei de sete (la comatoşi, bolnavi psihici,
bolnavi cu stare de conştienţă alterată, etc.) sau prin suprimarea acesteia (la bolnavi traumatizaţi,
răniţi neasistaţi, etc.). Uneori ingestia şi/sau absorbţia apei devine imposibilă nu prin
suspendarea senzaţiei de sete ci prin trismus (tetanos), turbare (fobie de apă), plăgi
maxilofaciale, disfagie, stenoze esofagiene, cardiale sau pilorice, etc.
-pierderile de apă şi electroliţi prin hipersudoraţie. La omul normal sudoarea este un
lichid hipoton faţă de plasmă. Pierderile mari ale unor astfel de lichide (transpiraţii profuze) pot
fi produse de activităţile fizice intense într-o ambianţă supraîncălzită, încărcată de vapori de apă
, de stările febrile cu hipersudoraţie etc.
-pierderile de apă şi electroliţi prin sucurile digestive. Cu excepţia bilei şi a sucului
pancreatic care sunt aproape izotone, celelalte sucuri digestive sunt hipotone faţă de plasmă ;
pierderea lor produce (în funcţie de lichidul digestiv pierdut) deshidratări mai mult sau mai puţin
hipertone (hiperosmolare).
-deshidratările hipertone (hiperosmolare) produse de vărsături şi diaree, foarte grave
la sugari. În afară de faptul că sugarul nu îşi poate manifesta senzaţia de sete, gravitatea
deshidratărilor hipertone este consecinţa sumării pierderilor lichidiene prin diaree şi vărsături cu
pierderea de lichide prin transpiraţie, hiperventilaţie şi poliurie (rinichiul sugarului este incapabil
de a concentra urina).
-pierderile hidroelectrolitice de origine renală se produc datorită următoarelor cauze:
care realizează deshidratări hipertone numai dacă se însoţeşte             

de diminuarea sau suspendarea aportului hidric (de exemplu, în acidoza diabetică, azotemii,
diabet insipid, etc.).
- (diabet insipid)


                               

  

          

(diabetul insipid
    


                    


      




negrogen).
- (prin poliurie) 


 


      


     


          


    

caracterizate prin incapacitatea rinichiului de a conserva  


 


         

apa (nefrita cu pierdere de apă prezentă la bolnavii cu nefropatii obstructive, mielom multiplu,
boala amiloidă, etc.)
etc.   


        


         

-Greşelile terapeutice care provoacă, dar cel mai frecvent agravează,


deshidratările hiperosmolare sunt:
 
      


      


     


                 

                         

 

 


(provoacă diureză osmotică şi





    


       


      

pe această cale agravează deshidratarea)

29
          


    


                        

(realizează în intestin 
     


              


       

un mediu hiperton care atrage în lumen mari cantităţi de lichide)


 (creează în           


  


          


            

lumen hipertonie lichidiană care atrage apa din vasele parietale).


-stările patologice caracterizate prin hiperventilaţie şi febră (frecventă la
bolnavii traheotomizaţi) permit pierderea unor cantităţi mari de lichide hipotone prin perspiraţie
insensibilă şi sensibilă.
B. Deshidratările hipotone sau hipoosmolare sunt produse:
1. prin pierderile de Na+ în exces proporţional faţă de pierderile de apă (proporţional
se pierde mai multă sare decât apă)
2. prin sechestrarea de Na+ în ţesuturi
3. prin anumite greşeli terapeutice
1. Pierderi de Na+ se întâlnesc în:
          


    


 


         


      


      

.        

Ne referim la insuficienţa renală cronică în stadiul poliuric, „nefrita care pierde sare”,
afecţiunile medularei renale (pielonefrite, rinichi polichistic etc.). În toate aceste condiţii
pierderile de Na+, în general mici, sunt compensate printr-un aport suplimentar de sare; dacă
aportul de sare interzis cu scop terapeutic „sărăceşte” capitalul de Na+ al organismului, se
instalează deshidratarea hipoosmolară. Aceleaşi fenomene pot să se instaleze în faza poliurică a
insuficienţei renale acute sau prin poliuria care apare după înlăturarea unui obstacol de lungă
durată instalat în căile de scurgere a urinei (prostatectomie)
 (tumori, traumatisme sau accidente vasculare     


        


 

cerebrale, meningite, encefalite, etc.) care, prin mecanisme necunoscute, favorizează pierderile
excesive de Na+.
 care, prin lipsa mineralocorticoizilor, permite  


          


      

pierderi urinare excesive de Na+ însoţite probabil de migrarea ionilor de sodiu în oase şi (sau) în
celule. Se realizează astfel un sindrom tipic de deshidratare hipoosmolară, însoţit de
hiperpotasemie şi acidoză metabolică
 pentru evacuarea transsudatelor acumulate în pleură sau 
   


    

peritoneu. Pe această cale organismul este spoliat de apă şi electroliţi, cât şi de proteine.

2. Sechestrarea de Na+ în ţesuturi sau lichide transcelulare poate fi produsă de:





            


         


       

 

(în pimele 3 zile de la accident Na+ este sechestrat în zonele arse)


   

   

datorită ocluziilor sau în stomac prin dilataţie


             


   


   

gastrică acută.
3 La baza producerii sau chiar agravării deshidratărilor hipoosmolare pot sta anumite greşeli
terapeutice:
   

(acetazolamidă, clorotiazidă, diuretice mercuriale


      


   


           

etc.) în special la ciroticii cu ascită


 raţional 
         


    


            





           


      

se începe obligatoriu (dacă rinichiul nu prezintă alterări severe) prin


       

administrarea de lichide electrolitice cu un conţinut ridicat de Na+; numai ulterior se


administrrează soluţii glucozate. Dacă înlocuirea lichidelor pierdute se începe cu
administrarea de soluţii glucozate se produce poliurie osmotică, care agravează
deshidratarea, prin creşterea eliminărilor hidrosaline pe cale renală.
Pierderile de Na+ proporţional superioare celor hidrice tind să scadă presiunea osmotică a
lichidelor extracelulare. Aceasta inhibă secreţia de ADH; poliuria apoasă consecutivă permite
pierderea unor cantităţi apreciabile de apă din organism şi respectiv hipovolemie. În evoluţie însă

30
pierderile de sare nu se mai însoţesc de eliminări hidrice şi, ca urmare, se instalează hipotonia
care, asociată hipovolemiei, stimulează secreţia de ADH, cu diminuarea consecutivă a diurezei
datorită retenţiei de apă în exces faţă de Na+. Se ajunge la scăderea presiunii osmotice a lichidelor
extracelulare prin hiponatremie persistentă care favorizează transferul de apă din sectorul
extracelular în cel celular. Se realizează astfel un sindrom complex de                       

                  

 

C. Deshidratările izotone sau normoosmolare, consecinţă a pierderilor echilibrate de


apă şi electroliţi, sunt produse de:
     


                    


  

  (pancreatite acute, peritonite generalizate etc.),


    


                       

(arduri întinse, intoxicaţii cu hipnotice sau CO, şoc caloric etc.)


   


 

 
     


            


             


 


        


    

(vărsături incoercibile, diarei profuze, fistule gastro-intestinale sau biliare etc.)


                              

        


                     

                                        

  

              

6.2. Hiperhidratările
Hiperhidratările sunt sindroame caracterizate printr-un bilanţ hidric pozitiv, însoţit
uneori de retenţie salină. Ele pot fi celulare, interstiţiale sau globale.

a. Hiperhidratările celulare. Sunt mai rare decât cele interstiţiale, se însoţesc uneori de retenţie
salină şi, în funcţie de mecanismul de producere, se împart în primare şi secundare.
 se întâlnesc foarte rar şi anume atunci


                 


    


    


  

când factorii etiologici (infecţioşi, toxici, hipoxici etc.) alterează profund metabolismul
celular, caracterizat prin catabolism intens. În aceste condiţii, se eliberează cantităţi mari
de apă celulară de constituţie şi de adeziune; dacă se mai adaugă şi alterări ale
potenţialului de membrană, celula este invadată şi de lichide interstiţiale.
 se produc în condiţiile unei hipotonii extracelulare ca


                         

urmare a pierderilor de lichide hiperosmolare (cu conţinut de sodiu proporţional superior


celui hidric)


                                                      

    

Astfel, în glomerulonefritele
                                         

cronice în stadiu oligoanuric, inhibiţia apoasă a sectorului celular este consecinţa asocierii
acţiunii mai multor factori, printre care diminuarea capitalului de sodiu, datorită
regimului hiposodat şi pierderilor de Na+ prin vărsături şi diaree, ingestiei abundentă de
lichide, catabolismul celular intens cu formare excesivă de apă metabolică etc.
b. Hiperhidratările interstiţiale. În raport cu osmolaritatea lichidelor reţinute în spaţiul
extracelular hiperhidratările se împart în: hiper-, izo- şi hipoosmolare.
se caracterizează prin acumularea în sectorul


         


         

extracelular a unui exces de lichide cu un conţinut de Na+ superior celui plasmatic. În toate
circumstanţele enumerate se ajunge mai devreme sau mai târziu la acumularea de lichide
hipertone în sectorul extracelular. Cu alte cuvinte, se ajunge la creşterea osmolarităţii acestui
sector, ceea ce atrage apa din celule („apa urmează sarea”) până la stabilirea unui nou echilibru
osmotic între cele două sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caracterizează prin creşterea
volumului lichidian din sectorul extracelular şi scăderea celui celular; reducerea acestuia din urmă
realizează (exicoză celulară), iar creşterea celui dintâi                   


         

  

. În ansamblu, se realizează o hiperhidratare hiperosmolară care asociază


         

simptomatologia hiperhidratărilor extracelulare (edeme, tahicardie, hipertensiune arterială,


diureză în general conservată, etc.) cu cea a deshidratărilor celulare (sete vie, uscăciunea

31
mucoaselor bucofaringiene, febră, agitaţie, torpoare etc.). manifestarea biologică majoră a
hiperhidratărilor hipertone este hipernatremia.
(izoosmolare) (edemele). Sunt consecinţa acumulărilor


             

anormale de lichide izotone în compartimentul interstiţial, fără modificarea volumului sectorului


celular.
c. Hiperhidratările globale
Formele cele mai grave de acumulări hidrosaline sunt reprezentate de hiperhidratările
globale. Acumulările hidrosaline interesând atât sectorul extracelular cât şi pe cel celular,
determină adevărate „intoxicaţii cu apă”. Ele se caracterizează printr-un bilanţ hidric pozitiv şi se
instalează ca urmare a unui decalaj important între aportul crescut de lichide (de obicei hipotone)
şi capacitatea renală diminuată de a elimina surplusul lichidian.

7. Fiziopatologia recţiei febrile

Starea febrilă       


         


             


           


     

                                                       

    

                        

   

Studiile experimentale demonstrează că temperaturi foarte ridicate (ce ating sau depăşesc
40ºC) nu sunt prin ele însele dăunătoare unui organism normal. De altfel, valori ce depăşesc 41ºC
se întâlnesc foarte rar în condiţii naturale. Se pare chiar că ar exista un mecanism de frânare care,
în cursul stărilor febrile împiedică creşterea temperaturii peste aceste valori.
De asemenea s-a demonstrat că reacţia febrilă are un rol important în cadrul complexului
reactiv de apărare a organismului.

7.1. Cauzele reacţiei febrile


Marea majoritate a reacţiilor febrile apar în cursul bolilor infecţioase. Ele însoţesc de
regulă procesele inflamatoare, atât pe cele septice, cât şi pe cele aseptice.
Există însă şi alte cauze mai puţin frecvente ce pot provoca creşterea temperaturii
corpului.
a. proteinele şi în special produşii de dezintegrare proteică (necroză tisulară, hemoliză
intensă, absorbţie intestinală de factori piretogeni de degradare proteică etc.) produc aşa-numita
„febră de resorbţie”. În cazul heteroproteinelor, factorul piretogen nu pare a fi un produs de
degradare proteică, ci însăşi heteroproteina.
b. Substanţele medicamentoase diverse pot creşte temperatura corpului, producând prin
mecanisme variate şi cu semnificaţii diferite aşa-numitele „febre medicamentoase”. Sunt citate a
avea efect hiperpiretic soluţiile hipertonice administrate intravenos, tratamentele prelungite cu
penicilină, PAH, HIN etc. (produc febră probabil prin mecanism imunologic); dozele mari de
cofeină, cocaină, betatetrahidronaftilamină etc. care produc creşterea temperaturii mediului intern
prin vasoconstricţie periferică (reducerea termolizei) şi stimularea termogenezei etc.

c. unii hormoni în exces provoacă : hipersecreţia de tiroxină 


         

(hipertiroidie), descărcări masive de epinefrină (feocromocitom) etc.

La om, febra poate fi provocată prin administrarea unor ,                  




de tipul eticolanolonului, pregnenolonului, pregnandiolului, 11-cetapregnanolalului, a acidului


lutocolic etc.
d. cauze metabolice care determină manifestări febrile crează deseori dificultăţi de
diagnostic. Situaţii de acest fel se întâlnesc adesea la copii. Astfel, aşa-numita „febră de
deshidratare” se întâlneşte relativ frecvent în patologia nou-născuţilor. Ea este o consecinţă a
labilităţii funcţionale caracteristice acestei vârste şi a uşurinţei cu care, prin dereglarea
echilibrului hidroelectrolitic, se produc deshidratări şi consecutiv limitarea capacităţii termolitice.
În acest sens o situaţie elocventă se întâlneşte în diabetul insipid infantil: pierderea masivă de apă,

32
consecutivă poliuriei, determină deshidratarea şi hiperosmia plasmatică însoţită de manifestări
febrile prelungite, cu vârfuri mergând până la 39-40ºC.
e. cauze neurologice ce pot genera stări febrile sunt reprezentate de leziuni sau
iritaţii la nivelul anumitor structuri nervoase interesate în termoreglare. Asemenea situaţii se
întâlnesc în condiţii patologice (tumori, hemoragii, procese inflamatoare, leziuni traumatice etc.)
f. stări febrile neurogene de origine funcţională se întâlnesc în nevroze, psihopatii,
stări de instabilitate neurovegetativă şi neuroendocrină. Aceste reacţii febrile neurogene de tip
funcţional se caracterizează de regulă prin ascensiuni termice moderate, oscilante, încadrate într-
un tablou de manifestări clinice polimorfe, adesea şterse, frecvent lipsite de semnificaţie
etiologică clară.

7.2. Mecanismul reacţiei febrile


Multă vreme, reacţia febrilă a fost considerată o expresie a tulburării mecanismelor de
termoreglare.
Astăzi există un acord unanim asupra faptului că reacţia febrilă este rezultatul unei
restructurări funcţionale a aparatului central hipotalamic de termoreglare. Asupra modului în care
se realizează această restructurare a mecanismelor centrale de termoreglare persistă încă
numeroase incertitudini. S-a emis de multă vreme ipoteza elaborării în focarul inflamator a unor
substanţe piretogene. Abia în 1943 Menkin a reuşit însă să izoleze o asemenea substanţă din
exsudatul inflamator. Această substanţă, o euglobulină termostabilă, , a putut fi 
   

cristalizată.
O serie de cercetări amănunţite au stabilit că pirexina prezintă proprietăţi biologice foarte
apropiate de cele ale endotoxinelor bacteriene şi, după unii autori, ar fi posibil ca cel puţin
anumite efecte să fie consecinţa contaminării sale cu endotoxină.
Ulterior, o serie de alte cercetări efectuate în acest domeniu au reuşit să evidenţieze un
mare număr de agenţi pirogeni, unii de origine exogenă, alţii de origine endogenă.
  

sunt anumiţi agenţi biologici, unele produse rezultate din metabolismul



   




sau degradarea proteinelor şi probabil unele substanţe intestinale cu efect piretogen, complexele
imune, agregatele antigen-anticorp-complement, heteroproteinele, unele medicamente, hormoni,
etc. Cele mai ample cercetări asupra patogeniei reacţiei febrile au fost efectuate cu endotoxinele
izolate din bacteriile gram negative. Principalul pirogen activ s-a dovedit a fi asociat suprafeţei
celulei bacteriene: endotoxinele sunt lipopolizaharide fosforilate complexe, cu greutate
moleculară mare, practic lipsite de azot, nedializabile şi puternic termostabile. Prin disocierea
complexului moleculei într-o fracţiune polizaharidică şi una lipidică, s-a stabilit că determinantul
biologic activ al pirogenităţii este fracţiunea lipidică. Aceasta îşi păstrează multe din proprietăţile
sale toxice prin recombinarea cu un suport proteic. Datorită insolubilităţii sale, fracţiunea lipidică
rămâne inertă după disocierea de proteine sau polizaharid, dar îşi recapătă o parte din activitate
dacă este dispersată cu un detergent. Modificarea componentei polizaharidice prin periodat
debarasează complexul molecular de specificitatea antigenică şi de multe din proprietăţile sale
toxice, dar nu de pirogenitate; pirogenitatea reprezintă un indicator extrem de sensibil al
endotoxicităţii.
  

sunt probabil proteine bazice nedializabile, cu greutate moleculară



   




mică, care conţin cantităţi reduse de polizaharide (aproximativ 1%) şi lipide. Solubilitatea în
etanol a pirogenilor endogeni sugerează natura lor lipoproteică; acţiunea lor piretogenă poate fi
anihilată de tripsină, dinitrofluorbenzen, iodacetat sau de un mediu alcalin.
Sinteza şi eliberarea pirogenilor endogeni este condiţionată de acţiunea pirogenilor
exogeni şi în particular a exotoxinelor. Se poate considera că pirogenii endogeni îndeplinesc
funcţia de mediatori ai acţiunii pirogenilor exogeni.


 

. Spre deosebire de
                 


 


      




leucocitele normale, care nu conţin decât cantităţi mici de pirogen, cele recoltate din focarul
inflamator conţin cantităţi mari de asemenea mediatori. Aceasta înseamnă că leucocitele

33
sintetizează pirogenul şi că la baza acestei sinteze sunt intense procese metabolice. Blocarea
glicolizei prin inhibitori enzimatici, care acţionează mai ales asupra enzimelor cu grupări active
sulfhidrice, inhibă sinteza de pirogeni. Pe de altă parte, glicoliza PMN este stimulată de
endotoxine, fagocitoză şi pinocitoză. Ar fi posibil ca leucocitele să sintetizeze un „prepirogen”
activat de toxinele bacteriene, anumite substanţe chimice din exsudate şi din microbii fagocitaţi.
Reacţia febrilă este o componentă a răspunsului activ al organismului faţă de agresiunea
unor agenţi patogeni şi reprezintă un element util în lupta antimicrobiană. În favoarea acestei
concepţii pledează următoarele argumente:
 anumite boli febrile (pneumonia, gripa, etc.) prezintă o evoluţie mult mai gravă în
absenţa reacţiei febrile, aşa cum se întâmplă la bătrâni, caşectici, alcoolici, etc.
 piretoterapia are efecte favorabile în anumite boli cronice (sifilis nervos, ulcere
cronice, etc.) mai ales atunci când reacţiile de apărare ale organismului sunt deficitare
 reacţia febrilă provocată artificial la animale infectate cu diverşi germeni
(b.antraxului, b.difteric, b.pestei, pneumococ, streptococ etc.) prelungeşte viaţa sau măreşte
proporţia de supravieţuitori
 terapia antipiretică este ineficientă în tratamentul bolilor infecţioase
 activitatea fagocitară este stimulată de creşterea temperaturii corpului; scăderea
temperaturii scade fagocitoza. Aşa se explică faptul că găinile sau porumbeii, rezistenţi la
acţiunea bacteridiei cărbunoase, fac antrax dacă sunt introduşi cu picioarele în apă rece sau dacă li
se provoacă hipotermie prin secţionarea măduvei spinării
 anticorpogeneza este stimulată de ridicarea moderată a temperaturii şi inhibată de
ridicarea marcată a temperaturii corpului
 activitatea sistemului reticuloendotelial şi în general metabolismul celular sunt
stimulate de ridicarea moderată a temperaturii
 creşterea temperaturii stimulează funcţia antitoxică a ficatului.

8. Fiziopatologia echilibrului acido-bazic

Eficienţa diferitelor mecanisme de reglare menţine bilanţul echilibrat al H+, în ciuda


tendinţelor de dereglare imprimate de aportul alimentar, travaliul muscular, eliminările renale,
etc. În numeroase împrejurări însă se ajunge la tulburarea bilanţului H+ (dishidrii), ca urmare fie a
depăşirii capacităţii funcţionale a mecanismelor de reglare, fie a alterării lor prealabile. 

                                       

 

Acidozele              


                     


           

                                                      

    

                   

 

Alcalozele se caracterizează prin 


                   


          

                                                       

 

                         

  

În afara tulburărilor simple (acidoze, alcaloze) se descriu şi tulburări complexe ale


echilibrului acidobazic.
În cazuri grave tulburările primitive ale bilanţului H+ se reflectă în modificări
corespunzătoare ale pH-ului sanguin:
 retenţia de H+ determină scăderi ale pH-ului sub 7,35 (acidemii)
 diminuarea de H+ determină creşteri ale pH-ului peste 7,45
(alcalinemii)
De îndată ce s-a produs o modificare cantitativă a unuia din componenţii sistemului
tampon CO3HNa/CO3H2 şi, deci, s-a schimbat valoarea raportului şi a pH-ului sanguin, intervin
prompt mecanismele de reglare. Acestea tind la readucerea la normal a valorii raportului şi a pH-
ului sanguin, prin modificarea în acelaşi sens a concentraţiei celuilalt termen al raportului.

34
În cazurile în care prin intervenţia mecanismelor de reglare este corectat echilibrul
acidobazic şi pH-ul plasmatic normalizat, se vorbeşte de acidoză şi, respectiv, alcaloză
compensată; în cazurile în care intervenţia mecanismelor de reglare nu reuşeşte readucerea la
normal a valorii raportului şi pH-ului plasmatic, acidoza sau alcaloza se decompensează.

8.1. Acidozele             


      


             



 




. Este
 

                                               

  

vorba de creşterea concentraţiei de H+ liberi şi liberali din sistemele tampon produsă prin exces de
acizi sau diminuare de baze. Există deci:
a.acidoze prin exces primar de acizi
b.acidoze prin reducere primară de baze
a. Acidozele prin exces primar de acizi sunt produse de:
• acumularea în organism a CO2-ului (acidoze prin hipercapnie sau acidoze respiratorii),
respectiv a CO3H2

generarea sau aportul unor mari cantităţi de acizi nevolatili sau alterarea eliminărilor
renale de H+
Acidozele prin hipercapnie (respiratorii) sunt rezultatul:
- respiraţiei într-un mediu care conţine un procent ridicat de CO2
- alterării acute (acidoze respiratorii acute) sau cronice (acidoze respiratorii cronice) a
schimburilor gazoase (sunt cele mai frecvente.
Acidozele prin acumularea primară de acizi nevolatili sau prin alterări ale eliminărilor
renale de H+ sunt cele mai frecvente şi mai grave tulburări ale echilibrului acidobazic. Ele sunt
consecinţa:
 hiperproducţiei endogene (tulburări severe ale metabolismului intermediar)
 aportului exogen crescut de acizi

alterării eliminărilor renale de H+
Acidozele prin aport exogen crescut de acizi pot fi produse de:
 alimentaţia hiperproteică
 ingerarea accidentală de acizi nevolatili sau de substanţe care prin metabolizare
generează acizi (intoxicaţii cu lichid antigel ce conţine etilenglicol care se
metabolizează în acid oxalic, intoxicaţiile salicilice grave, intoxicaţiile cu alcool metilic
care se metabolizează în acid formic), administrarea unor cantităţi mari de clorură de
amoniu care generează la nivel hepatic acid clorhidric etc.
Acidozele prin alterarea eliminărilor renale de H+ sunt generate de nefropatiile grave
acute sau cronice. Ele sunt de trei tipuri principale:
 acidoze tubulare primitive (forma infantilă Lightwood şi forma adultului Albright)
 acidoze tubulare secundare unor nefropatii caracterizate numai prin tulburarea funcţiei de
acidifiere a urinii
 acidoze renale (cele mai frecvente) în care alterarea funcţiei de acidifiere a urinii coexistă
cu alterarea funcţională globală a rinichilor. În funcţie de patogenia lor se disting două tipuri
principale de acidoze renale.
b. Acidozele prin reducerea primară a bazelor se produc prin pierderi crescute de baze pe cale
digestivă sau renală.



se produc atunci când generarea de bicarbonaţi este


     


      


  

depăşită de pierderea lor digestivă. Aşa se întâmplă în diareile profuze de cauză toxică sau
infecţioasă, în pierderile de sucuri digestive alcaline (intestinale, pancreatice, biliare, prin
vărsături, aspiraţii intestinale, fistule biliare, ileostomie etc.).
Acidozele din această categorie pot fi produse şi prin administrări îndelungate de răşini
schimbătoare de ioni, ca urmare a eliminărilor crescute de Na+, Ca++, Mg++ care înlocuiesc H+.


  

pot fi produse de:


  





                


         

 insuficienţele corticosuprarenaliene (diminuează eliminările renale de H+ şi amoniac)

35
administrarea de diuretice de tipul acetazolamidei care inhibând carboanhidraza
diminuează fluxul tubular de H+ şi reabsorbţia tubulară de Na.

 

sunt rare şi apar după perfuzia sau ingestia unor cantităţi mari de
          

lichide. În aceste condiţii nu se modifică ventilaţia şi deci eliminările de CO2 iar concentraţia
bicarbonatului scade prin hemodiluţie.

8.2. Alcalozele
Alcalozele se caracterizează prin scăderea concentraţiei de H+ din sânge şi lichidele
extracelulare sub 36 nonavalenţi/l; scăderea corespunde unui pH de peste 7,45. Ele se produc
prin:
a. diminuarea primară a acizilor
b. exces primar de baze
a. Alcalozele prin diminuare primară a acizilor pot fi consecinţa:
 eliminărilor excesive de Co2 (alcalozele prin hipocapnie sau respiratorii)
 pierderilor de H+ 

Alcalozele respiratorii sunt generate de hiperventilaţia care permiţând 





  




pierderea unor cantităţi crescute de CO2 superioare celor rezultate din procesele metabolice,
produc hipocapnie. Mai exact hiperventilaţia scade pCO2 din aerul alveolar şi sânge. Consecutiv
acestei scăderi, diminuează disocierea intensă a acidului carbonic neînsoţită de modificări
concomitente ale concentraţiei bicarbonatului.

    

însoţesc:
  





       

 vărsăturile incoercibile
 aspiraţiile gastrice prelungite
 spălăturile gastrice repetate
b. Alcalozele prin exces primar de baze sunt:
 mai des consecinţa unui aport exagerat de origine exogenă care depăşeşte capacitatea renală
de a elimina bicarbonatul
 mai rar consecinţa descărcărilor endogene de baze, a hipercalcemiilor prelungite sau a
deshidratării prin administrarea de diuretice puternice

9. Fiziopatologia metabolismului fosfocalcic

Calciul, principalul cation bivalent din regnul animal, ca şi fosfaţii (anioni a căror
existenţă şi mişcare în organism sunt strâns legaate de cea a calciului) îşi au un loc bine precizat
în complexul hidroelectrolitic care realizează proprietăţile osmotice şi echilibrul acidobazic ale
mediului în care se desfăşoară procesele vitale.
Acest loc aparte pe care calciul şi fosfaţii îl ocupă în cadrul grupei de substanţe minerale
strict necesare desfăşurării activităţii vitale nu rezidă însă în amplitudinea – mai curând modestă –
a proprietăţilor osmotice sau de tampon chimic pe care le realizează concentraţiile existente în
mediul extra- sau intracelular al organismului. (Chiar cele mai extreme variaţii compatibile cu
viaţa ale concentraţiilor calciului sau fosfatului în lichidele biologice nu realizează decât variaţii
neînsemnate şi rapid compensate ale osmolarităţii şi pH-ului).
Ele rezidă în :
- realizarea proprietăţilor biomecanice ale structurilor scheletice;
- asigurarea nivelului de excitabilitate neuromusculară;
- transmiterea intracelulară a mesajului integrativ al hormonilor proteici;
- rolul de cofactori activatori sau inhibitori ai biocatalizatorilor.
Au fost enumerate numai câteva din rolurile care depăşesc cu mult importanţa rezultată
din simpla lui prezenţă ionică într-un lichid biologic oarecare.

9.1. Calciul şi fosforul în organism

36
1. Calciul
Organismul uman adult normal conţine o cantitate de cca.1.000 – 1.500 g calciu; cel
al noului născut la termen o cantitate de cca.30 g, iar al copilului eutrofic în vârstă de 1 an,
cca.100 g. El este prezent în toate compartimentele hidroelectrolitice şi intră în alcătuirea
biochimică a multora dintre structurile organismului; marea majoritate a cantităţilor de calciu
(după unii peste 90%) este fixată însă în schelet şi dinţi.
În 

, întreaga cantitate se găseşte în plasmă, eritrocitele fiind practic lipsite de







acest ion mineral; la omul normal, calciul plasmatic total are o concentraţie în jur de 10 mg% (5
mEq/l; 2,5 mOsm/l). Calciul circulă în plasmă în mai multe fracţiuni :
- legat de proteine (calciu nedifuzabil, nedializabil sau neutrafiltrabil), în proporţie
de cca. 45% (1,14 mMoli/l);
- ionizat, în proporţie de cca. 48% (cca.1,2 mMoli/l; 4,5 - 5 mg%);
- dializabil (difuzabil, utrafiltrabil) neionizat (sub formă mai ales de citrat, fosfaţi
şi poate lactat) în proporţie de 3 – 4 %;
- neidentificabil (cca.3%).
Din toate acestea, fracţiunea fiziologică activă, a cărei concentraţie constituie
stimulul specific pentru secreţia de parathormon (PTH) şi calcitonină(CT) este cea ionică. Ea
variază invers proporţional cu pH-ul : acidoza măreşte gradul de ionizare a calciului şi scade
cantitatea de mineral fixată de proteinele plasmatice. În condiţiile unui pH sanguin în limitele
normale, concentraţia calciului plasmatic ionizat e dată de relaţia :
Ca ionic (mg%) = Ca total (mg%) – [0,87 x proteine serice (mg%)]
La omul normal de 70 kg, masa calciului fixat în schelet se ridică la cca. 1.000 g
(osul uscat delipidat conţine 23,2 % calciu şi 10,9% fosfor). Cantitatea totală de substanţe
minerale din os scade progresiv după vârsta de 40 de ani. Pe măsura înaintării în vârstă, proporţia
de calciu are tendinţa de a creşte, iar cea de magneziu de a scădea.
2. Fosforul
Provenit din disocierea difosfaţilor minerali şi alcaloteroşi se găseşte în organism sub
formă ionică (HPO42-). El este prezent în organismul adult în cantitate de 600-900 g, aproape în
totalitate sub formă de seruri ale acidului ortofosforic şi în cantităţi minime ca derivaţi ai acidului
pirofosforic; (în proporţie de 80-90%); fosforul este depus în oase împreună cu calciul; restul este
repartizat în muşchi, diverse ţesuturi şi lichide extracelulare. Spre deosebire de calciu, fosforul se
găseşte răspândit în organism sub forma unor compuşi organici. El face parte integrantă din multe
macromolecule (fosfoproteice, fosfolipide, acizi nucleici etc.).
Fosforul intervine în diverse procese metabolice de importanţă majoră dintre care
cităm :
- mineralizarea oaselor;
- echilibrul acidobazic (sistemul fosfaţilor este unul din principalele sisteme
tampon);
- sinteza principalilor compuşi macroenergetici celulari (ATP, CF etc.) şi a unor
intermediari ai metabolismului glucidic şi lipidic;
- sinteza acizilor nucleici şi a unor coenzime de importanţă biologică
fundamentală (NADP, FAD, piridoxalfosfat, tiaminfosfat etc.).
Între fosfatul anorganic şi o serie de compuşi organici fosforaţi intracelulari cu roluri
majore în biologia celulară au loc schimburi intense (importanţa acestora este încă insuficient
cunoscută).
 


este reprezentată de diferiţi produşi fosforaţi prezenţi atât în plasmă, cât şi
    

în eritrocite.
- Concentraţia fosfaţilor (exprimată în mg fosfor/100 ml sânge, variază la adult între
3 şi 4,5 mEq/l), iar la copii între 4 şi 6 mg% (2,3-3,5 mEq/l). În plasmă, fosforul este prezent în
special sub formă de fosfaţi di- şi monosodici, aproape complet ionizaţi la pH-ul plasmatic, dar şi

37
sub forma unor combinaţii complexe, printre care fosfolipidele (70-80 mg/l) şi esteri fosforici (10
mg/l).
Spre deosebire de calcemie, care dispune de mecanisme endocrine de reglare
deosebit de eficiente, fosfatemia nu este reglată hormonal şi nici nu reglează secreţia vreunui
hormon care să-i controleze nivelul.

9.2. Tulburările bilanţului fosfocalcic

(1). Tulburările calcemiei


Calcemia reprezintă una din constanţele umorale fundamentale pentru desfăşurarea
normală a anumitor activităţi vitale; variaţiile ei, chiar minime, indică alterări profunde ale
corelaţiilor dintre aportul, depozitarea şi eliminarea calciului.
Acestea duc la : hiper- sau hipocalcemii şi se repercutează asupra fosfatemiei;
devierile secundare ale acesteia din urmă se traduc prin hiper- sau hipofosfatemie.
1. Hipercalcemiile chiar limitate (uneori cu numai 0,2-0,3 mg%) reprezintă un
indicator de importanţă majoră cu semnificaţie patologică: Dintre toate formele, cele mai
frecvente hipercalcemii sunt determinate de hipertiroidism prin :
- mobilizări excesive de săruri de calciu din depozitul mineral osos;
- defecte de eliminare renală a calciului;
- asocierea celor două mecanisme de mai sus.
Mai rar hipercalcemiile pot fi produse prin :
- afecţiuni osteolizante;
- intoxicaţii cronice cu vit.D;
- ingerarea îndelungată a unor cantităţi de lapte sau calciu;
- boli endocrine neparotidiene;
- nefropatii cronice.
a. Hiperparatiroidismul respectiv hipersecreţia de parathormon primitivă sau
secundară alterează profund homeostazia calciului, fosfaţilor şi, consecutiv, metabolismul osos.
Hiperparatiroidismul primitiv este determinat în 90% din cazuri de tumori
paratiroidiene (cel mai frecvent adenoame cu celulele principale, şi extrem de rar,
adenocarcinoame) şi în 10% din cazuri hiperplazia şi hipertrofia celulelor paratiroidiene (deseori
cu incidenţă familială).
Hiperparatiroidismul secundar poate fi consecinţa :
- dietelor prelungite, sărace în calciu, gravidităţii, lactaţiei, afecţiunilor
hipocalcemiate (rahitism, osteomalacie şi mai ales insuficienţa renală cronică). În toate aceste
circumstanţe diminuează calcemia, şi ca reacţie compensatorie se hipertrofiază celulele
paratiroidiene clare ;
- hemodializelor repetate la bolnavi cu insuficienţă renală cronică sau la cei cu
transplant renal. La aceşti bolnavi se poate instala un hiperparatiroidism autonom, ca rezultat al
persistenţei îndelungate a stimulării paratiroidiene secundare nefropatiei. Ar fi vorba de aşa-
numitele


 

 .                

- pseudohiperparatiroidismul, mai exact apare la


 


          


    


  

bolnavi cu paratiroidele nemodificate, dar cu tumori neparatiroidiene, mai ales pulmonare şi


renale. Uneori acestea din urmă conţin şi descarcă în circulaţie un peptid radioimunologic
asemănător parathormonului ; alteori ele descarcă substanţe umorale diferite de parathormon, care
prin mecanisme necunoscute, determină hipercalcemia.
b. Hipercalcemiile afecţiunilor osteolizante se întâlnesc în :
- 

sau metastazele osoase ale altor neoplazii (carcinoame, în special





         

mamare şi bronhice, limfoame maligne, leucemii acute etc.). Acestea determină hipercalcemii
prin stimularea osteolizei

38
        

-         


 

-


                

- 

Burnett                  


   
  
        

c.

se întâlnesc în :

              


        

- insuficienţa corticosuprarenală (mai ales în forma acută);


- tireotoxicoza, ca rezultat al creşterii resorbţiei osoase.
d.

se întâlnesc în :nefropatiile cronice,



         





    


 


      

hipercalcemia idiopatică a sugarului.


În hipercalcemiile cronice, chiar moderate, efectele nocive se datoresc în special
alterărilor funcţionale şi apoi structurale ale rinichilor.

2. Hipocalcemiile (mai rare decât hipercalcemiile) însoţesc diverse osteopatii


demineralizante. Ele sunt urmarea unui aport deficitar, a unor eliminări digestive sau renale
excesive sau a creşterii fosfatemiei; cauza cea mai frecventă este însă hipoparatiroidismul. Uneori
se întâlnesc hipocalcemii nonparatiroidiene.

a. poate fi real (scade până la dispariţie secreţia de





          

parathormon) sau secundar hipo- sau areactivităţii organului-ţintă la acţiunea parathormonului


(pseudohipoparatiroidism).
- Hipoparatiroidismul real (prin deficit hormonal) este în cele mai multe cazuri
urmarea deficitului de vascularizaţie a paratiroidelor sau consecinţa extirpării lor în decursul
tiroidectomiilor (hipoparatiroidism postoperator). Cauzele hipoparatiroidismului prin deficit
hormonal :
• agravarea leziunilor ischemice ale glandelor paratiroide consecutiv intervenţiei pe tiroidă;
• tratamentul tireotoxicozelor cu I131 (este urmat foarte rar de insuficienţă paratiroidiană,
latentă sau parţială);
• hipoparatiroidismului mamei (se transmite fătului şi conduce la naşterea de copii
hipoparatiroidieni).
• absenţa sau atrofia paratiroidelor (produce o formă extrem de rară de hipoparatiroidism
idiopatic).
• Hipoparatiroidismul prin hipo- sau areactivitatea organului – ţintă la acţiunile
parathormonului (pseudohipoparatiroidism) este determinat genetic şi transmis dominant.
În general, carenţa de parathormon are ca rezultat creşterea reabsorbţiei tubulare de
fosfaţi şi consecutiv creşterea fosfatemiei şi scăderea calcemiei şi calciuriei. La rândul său,
scăderea calcemiei explică majoritatea manifestărilor clinice ale hipoparatiroidismului şi în
special excitabilităţii neuromusculare, evidenţiate prin tetania latentă şi cea manifestă.
 

poate deveni manifestă prin hiperventilaţie (alcaloza


             

respiratorie diminuă ionizarea calciului seric) precum şi prin administrarea de calciuretice


(diuretice mercuriale) sau de droguri care acţionează asupra sistemului nervos central
(fenotiazine).
 

este precedată frecvent de forma latentă. Ea este


   


         

declanşată obişnuit de condiţiile care diminuează suplimentar concentraţia serică a Ca++


(menstruaţie, graviditate, lactaţie, hiperpnee, corticoterapie intensă, transfuzii masive de sânge
conservat etc.).
Semnele umorale cardinale ale tetaniei sunt hipocalcemia şi hiperfosfatemia (la copii
calcemia totală poate să scadă sub 3-4 mg%, iar fosfatemia să crească până la 12 mg%). Obişnuit,
crizele de tetanie apar atunci când calcemia scade sub 5-6 mg%

(2). Tulburările fosfatemiei

39
1. Hiperfosfatemiile pot fi produse de :
a. şi pseudohipoparatiroidism prin intensificarea reabsorbţiei





       

tubulare a fosfaţilor;
b. caracterizată prin fosfatemie crescută sau la limita superioară a      


  

normalului, probabil din cauza STH în exces care, inhibând descărcările de parathormon creşte
absorbţia tubulară de fosfaţi;

c. evoluează cu hiperfosfatemie din cauza diminuării           


 

consumului de fosfaţi, secundar scăderii ratei de oxidare tisulară a glucozei;


d. se însoţesc obişnuit de hiperfosfatemii, care uneori  


              

pot ajunge la 12 mg%.


e. în perioada imediat post-traumatică


                          

 

produc fosfatemii prin remanierile osoase pe care le determină.

2. Hipofosfatemiile de obicei asociate cu variaţii ale calcemiei, se observă atât în


anumite condiţii patologice cât şi ca urmare a utilizării excesive de antiacide.
a. determină hipofosfatemie prin creştere eliminării urinare de fosfaţi.


 


          

Pe măsura evoluţiei hiperparatiroidismului ca urmare a insuficienţei renale cronice secundare


suficient de severă ca să reducă eliminările urinare de fosfaţi, hipofosfatemia corectându-se
progresiv, se ajunge chiar la hiperfosfatemie;
b. 

carenţial şi cel vitamino-D rezistent se însoţesc de hipofosfatemie, mai ales dacă


     

valoarea hipofosfatemiei este raportată la ce fiziologică a copiilor care, este superioară celei a
adultului;
c.


este caracterizată prin scăderi importante ale hipofosfatemiei,


        


    

concomitente cu hipocalcemia determinată de absorbţia de fructoză;


d.  

obişnuit congenitale
  


         

e. u  

(antiacizi) în tratamentul
                           


   

ulcerelor gastroduodenale

10. Fiziopatolgia antrenamentului

10.1. Oboseala fizică


Oboseala fizică este definită ca reducerea capacităţii de a continua efortul într-un ritm stabil.
Ea este determinată de o activitate musculară al cărei volum variază de la individ şi individ,
depinzând de gradul de antrenament şi dispare după o pauză de odihnă a cărei durată variază în
funcţie de volumul, durata şi caracterul activităţii prestate de individul în cauză.
Oboseala îşi găseşte cauzele în primul rând în procesele care furnizează organismului
energia necesară activităţii fizice:
 reducerea rezervelor energetice din muşchi sau din întregul organism
 reducerea ritmului de aprovizionare a muşchilor cu energie chimică
 scăderea ritmului de furnizare a oxigenului transportat de sânge
 acumularea de metaboliţi în muşchi ori în altă zonă a organismului
1. Oboseala în efortul static
Efortul static (munca statică) este determinat de angajarea unor grupe de muşchi în
menţinerea unei greutăţi sau în excitarea unei presiuni, timp în care nu se execută alte mişcări.
Dacă acest efort este mare, angajând mai mult decât 50-60% din puterea maximă a muşchilor,
fibrele musculare contractate determină o presiune intramusculară atât de puternică încât sângele
nu mai poate pătrunde din artere în muşchi şi activitatea acestora va fi limitată de resursele lor
anaerobe şi de nivelul concentraţiei produşilor metabolici finali.
2. Oboseala musculară fără acumulare de acid lactic
Oboseala în această situaţie nu poate fi pusă pe seama concentraţiei înalte a produşilor de
catabolism şi este probabil cauzată de epuizarea rezervelor de fosfaţi macroergici, care nu pot fi

40
destul de repede resintetizaţi prin energia care provine din glicoliză. Motivul pentru care scade
eliberarea glicolitică a energiei este probabil acela că exerciţiile fizice intense au epuizat treptat
rezervele de glicogen din muşchi.
3. Oboseala cauzată de epuizarea rezervelor în condiţii aerobe.
Până în prezent a fost descrisă oboseala musculară care se produce atunci când muşchii
lucrează atât de intens încât trebuie să utilizeze orice formă de energie disponibilă aerobă sau
anaerobă.
Dar chiar în condiţii mai moderate, când cerinţele de energie pot fi rezolvate numai prin
eliberarea aerobă de energie, rezervele pot fi epuizate şi astfel apare oboseala şi epuizarea. S-a
menţionat că rezervele cele mai largi de energie sunt glicogenul şi grăsimile. Pe când grăsimile
sunt în mod normal disponibile în cantităţi mari, rezerva de glicogen este cantitativ limitată.

10.2. Oboseala neuropsihică


Importanţa medicală şi socială a oboselii neuropsihice în contextul dezvoltării civilizaţiei
moderne impune o tratare mai largă, necesară lămuririi unor mecanisme implicate la nivelul
limitelor dintre fiziologic şi patologic.
Conţinutul acestui concept, trăit pe o scară din ce în ce mai mare, este foarte controversat, în
funcţie de modul în care autorii au înţeles să-l abordeze din punct de vedere teoretic, analitic şi
experimental.
Aceste date impun ideea că oboseala nu poate fi înţeleasă în afara unor variabile a căror
natură este diferită (factori materiali, psihologici, sociali etc.) care acţionează în ansamblu şi
necesită o modalitate de abordare integrativă, sistematică.

10.3. Oboseala auditivă


Se înţelege prin oboseală auditivă creşterea temporară a pragului audibilităţii consecutiv
expunerii la zgomot. Trebuie subliniat însă că oboseala produsă de zgomot reprezintă un fenomen
care se resfrânge global asupra întregului organism. Există un consens unanim pe plan
internaţional de a denumi oboseală auditivă modificarea temporară a pragului auditiv, fenomen
care poartă denumirea de TTS (Temporary Threshold Shift) sau deplasarea temporară a pragului.
Această modificare este măsurată audiometric la un interval de 2 minute de la expunerea la
zgomot (TTS2) pentru a fi diferenţiată de fenomenul de adaptare, care se caracterizează tot printr-
o creştere a pragului auditiv, însă cu o revenire rapidă la valorile iniţiale (între câteva secunde şi
un minut).

10.4. Oboseala vizuală


Deşi procesul vederii dirijează marea majoritate a activităţilor umane, ochiul ca atare nu
este incriminat în oboseala neuropsihică, actul vizual conştient având sediul în creier. Ochiul are
în primul rând rolul unui receptor şi traductor de semnale.
Înţelegerea oboselii vizuale ca fenomen periferic sau ca oboseală de subsistem rezidă în
modalitatea reglării vederii care se bazează pe o serie de mecanisme reflexe. Caracterul confuz al
imaginilor retiniene declanşează reflexul de acomodare care comandă muşchiului ciliar
modificarea curburii feţelor lentilelor cristalinului până când imaginea devine clară.
Cantitatea de lumină care pătrunde în ochi este reglată printr-un mecanism reflex care
comandă fanta pupilară. Axele vizuale ale celor doi ochi trebuie să se îndrepte convergent asupra
obiectului perceput. Funcţia de convergenţă este automată şi se efectuează prin comanda
muşchilor care deplasează globii oculari. Oboseala provine în primul rând dintr-o solicitare
crescută a componentelor musculare care fac parte din aceste mecanisme.
Se consideră că în geneza oboselii vizuale intră şi mecanisme nervoase retiniene care
intervin în adaptarea retinei la diferite condiţii de iluminat dar acestea sunt puţin cunoscute până
în prezent.

41
10.5.Supraantrenamentul
Oboseala acută este un fenomen fiziologic, care dispare la un timp relativ scurt după
încetarea efortului şi nu lasă urme negative dacă au fost asigurate condiţii de refacere: timp de
repus suficient înainte de reînceprea efortului, alimentaţie corespunzătoare, etc.
Supraantrenamentul, care este un dezechilibru funcţional durabil care se instalează în
urma suprasolicitărilor repetate în procesul de antrenament, se însoţeşte de o serie de semne
subiective şi obiective caracteristice şi duce la scăderea capacităţii de lucru a organismului şi a
performanţelor sportive.
În afară de suprasolicitarea produsă de efortul fizic însuşi, există şi alţi factori care se
asociază de obicei în declanşarea supraantrenamentului, ca de exemplu: repaus (mai ales somn)
insuficient, alimentaţie necorespunzătoare faţă de necesităţile programului de antrenament,
asocierea unor cheltuieli importante de energie în afara procesului de antrenament (de exemplu în
munca profesională), tensiunea emoţională intensă provocată de conflicte sociale îndelungate.
Altă serie de studii atrage atenţia asupra intricării neuroendocrine în dezechilibrul
funcţional din supraantrenament. Astfel, au fost găsite asociate o inhibiţie electroencefalografică
anterocorticală şi o eliminare crescută de 17 – cetosteroizi şi 17-hidrocorticoizi (prin excces de
hormon corticotrop), precum şi un frecvent deficit al funcţiei tiroidiene.
Se observă în supraantrenament o creştere a tonusului simpatic atestată de creşterea
metabolismului bazal şi a frecvenţei cardiace. Valorile frecvenţei cardiace cresc faţă de cele
prezentate anterior de către sportivul respectiv, atât în repaus, cât şi în efort. Se prelungeşte
perioada de revenire după efort. Adaptarea cardiovasculară la efort se îndepărtează de modul
economic caracteristic sportivilor bine antrenaţi. Pot să apară de asemenea o serie de modificări
electrocardiografice.
Dezechilibrul neuroendocrin se repercutează şi asupra metabolismului, suferind în primul
rând procesele anabolice. Se produce o negativare a balanţei de azot, cu slăbire în greutate (în
formele avansate).
Activitatea motoare suferă în primul rând sub aspectul coordonării fine a actelor motrice.
Aceasta face ca în sporturile în care această coordonare fină are o importanţă deosebită, cum sunt,
de exemplu, probele alpine la schi, săriturile, jocurile sportive, să se observe încă de la început
scăderea performanţelor sportive.

42