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UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA





U.E.C:
ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

DOCENTE:
Lic. ALICIA ARTEAGA VILLANUEVA
INTEGRANTES:
ROJAS HILARIO, Jenny
HAYAC FLORES ,Yovana


Huancayo Per
2013
Caso clnico
DATOS DE FILIACIN

Nombre y apellido: ANTEZANO HERGUINIO GLORIA
Edad: 59 aos de edad
Peso: 60 kg
Sexo: masculino
Estado civil: casado
Fecha de ingreso: 20 /6/13
Motivo de ingreso:
paciente ingresa por presentar dolor en el abdomen
Diagnostico medico:
sndrome de intestino corto y anemia crnica




Caso clnico
Paciente femenino ANTEZANO HERGUINIO GLORIA de 59 aos de edad ingreso el 20 /6/13 por
presentar abdomen agudo , entra a proceso quirrgico y se observa , perforacin intestinal ,
tiene un obseso plvico realizndose una yeyustomia ms ileostoma
Su diagnstico es sndrome de intestino corto y anemia crnica
La paciente se encuentra neurolgicamente con un Glasgow de 15 con apoyo de cnula binasal a
24% , con saturacin de 96%
En el drenaje de la yeyustomia se obtiene 150 cc (verde bilioso), y por la ileostoma 5cc
(amarillento)
Paciente recibe nutricin parenteral total
Resultado de laboratorio : leucocitos 5315, hb=7.6, abastonados=0, glucosa= 137, plaquetas =
286.000, creatinina=0.53, urea=14, albumina=2.2, triglicridos =206,
AGA: HCO3=25 , PCO2=41, PH=7.4 , SAT =94%, fio=24
Signos vitales: T=36.4C, PA=95/57, FC= 87, FR=17, PAM =67
Tratamiento:
Dextrosa 5%
Aminocidos 10% mas 5000cc , 37c/h
Sulfato de magnesio EV
Gluconato de calcio EV
Imepenen 500,1g C/6h
Ranitidina 50mg c/8
Metamizo 1g EV
Warfarina 50mg, 1tb c/24h
Tramadol 50mg , ev Ig c/12 h
Cl Na9%o mas 1 amp de kalium
Cotrimazol crema c/8h
Octotride. C/8h
Hiosina 1g EV






PROBLEMAS PRIORIZADOS POR PATRONES



Patrn nutricional:

-La paciente se encuentra con un Desequilibrio nutricional por presentar debilidad,
disminucin de peso.
-Presenta deterioro de la integridad tisular, por presentar incisin y estoma

Patrn de Percepcin y Control de la Salud :

Paciente esta con una ileostoma y yeyunostomia los cuales estn drenando secreciones.
El estoma, si no se realiza un buen cuidado puede producir una Infeccin

Patrn Cognoscitivo y Perceptual :

Paciente presenta Dolor por causa de la herida operatoria.






















VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN
Paciente se
encuentra
adelgazado y plido
Desequilibrio
nutricional por
defecto R/C aportes
nutricionales
deficientes e/v
palidez y
adelgazamiento
Dominio: 2 nutricin
Clase: 1
Cd. 00002
Paciente
mantendr un
equilibrio
nutricional
Administrar
nutricin
parenteral
Controlar analizar
las cantidades de
hemoglobina
Valorar al paciente
en la coloracin de
la piel y signos de
debilidad, mareos
etc.
Controlar el peso
Toma de signos
vitales
Se le administra nutricio
parenteral para estabilizar los
valores normales de Hb y por
tener dificultad en la
alimentacin por va oral por
la patologa que presenta
Se controla las cantidades de
Hb en sangre para controlar
que la paciente no se
encuentre con anemia
El control del peso se realiza
para ver que la paciente
Est ganando o est
perdiendo peso .
Se controla Signos Vitales
para observar que se
encuentren en valores
normales y que el paciente no
tenga ninguna complicacin
Paciente logra un
equilibrio
nutricional



VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN
Paciente con
facies dolorosas
,quejumbroso por
herida operatoria
Dominio: 12 confort
Clase: 1
Diagnostico (00132)
Dolor
r/c Incisin quirrgica
e/v facies dolorosas
Paciente
lograra
disminuir dolor
3/10 segn la
escala de Eva
Realizar ejercicio
de relajacin
Comunicacin
asertiva enfermera
paciente
Administracin de
analgsicos
prescritos
Posicin adecuada
- para ayudar al cuerpo y la
mente y tratar de que alivie
el dolor
- la Comunicacin asertiva
enfermera paciente ayudara
para lograr que entienda el
proceso de su patologa
- los analgsicos realizan
Inhibicin de la
Ciclooxigenasa logrando
aliviar el dolor
- la Posicin
adecuada lograra disminuir
el dolor
Paciente refiere
que disminuye el
dolor













VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN
Paciente con
intervencin
quirrgica de
yeyunostomia,
ileostoma.
Dominio:11
seguridad y
proteccin
Clase:2
Diagnostico(00046)
Deterioro de la
integridad tisular
R/C procedimientos
quirrgica
e/v yeyunostomia e
ileostoma .
Paciente
mantendr una
integridad tisular
en su estancia
hospitalaria con
apoyo de un
equipo
multidisciplinario
Control de
funciones vitales
cada 6 horas
Practicar
tcnicas de
bioseguridad
Tener cuidado
de la ostomia
Curacin de la
ostomia
Proporcionar
una dieta adecuado
Verificar que la
bolsa colectora
este bien
conectado a la
ostomia
Se controla Signos Vitales
para observar que se
encuentren en valores
normales y que el paciente
no tenga ninguna
complicacin
la bioseguridad es tener
en cuenta todas las
barreras de seguridad
para evitar infecciones
cruzadas.
Los cuidados de la
ostomia es importante
con la asepsia adecuada
para evitar Deterioro de
la integridad tisular

Paciente presenta
una integridad
tisular sin
complicaciones en
su estancia
hospitalaria



VALORACIN DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACIN

Paciente
presenta
ostomias
Dominio:11seguridad
y proteccin
Clase: 1
Diagnostico:(00004)
Riesgo de infeccin
r/c
procedimientos
invasivos
Paciente no
presentara
infeccin en la
herida
operatoria
Control de funciones
vitales en especial la
temperatura
Siempre contar con las
barreras de proteccin al
manipular la herida como : el
lavado de mano, calzado de
guantes
Usar ropas .limpias
sabanas
Proporcionar un
ambiente ventilado e
higinico
Administracin de
antibitico y antiinflamatoria
Si fuera prescrito.


La temperatura nos
indica signos de peligro
cuando esta aumenta o
disminuye fuera de los
valores normales 37.5C
Con bioseguridad
evitamos infecciones
cruzadas.
El uso de ropa y sabanas
limpias evita la
presencia de
microorganismos que
cause infecciones.

Paciente no
presenta
infeccin en su
estancia
hospitalaria con
diagnostico
favorable