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ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN receptores colinérgicos.

Las neuronas in-


hibitorias afectan predominantemente a
la capa muscular circular.
MOTORA ESOFÁGICA
M.P. Fernández Orcajo, M.R. Velicia Llames, G. Sánchez Antolín Principales alteraciones
y R.E. Madrigal Domínguez de la motilidad esofágica
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
La motilidad esofágica normal depende de
la integridad de los mecanismos de con-
Fisiopatología esofágica plejo. Las fibras vagales hacen sinapsis en trol nervioso del esófago, tanto intrínse-
las neuronas del plexo mientérico3. El ple- cos como extrínsecos, y de la normalidad
Tras su entrada en la cavidad esofágica,
xo mientérico está localizado entre las ca- funcional de los músculos esofágicos.
el bolo alimenticio progresa en dirección
pas musculares longitudinal y circular del Generalmente se desconoce la base pato-
caudal mediante la actividad peristáltica
esófago. Aunque la relación entre la mor- lógica de los trastornos motores esofági-
del músculo esofágico y la acción de la
fología y la función de los plexos nervio- cos, por lo que se describen en orden a
gravedad.
sos aún no ha sido determinada, es evi- sus rasgos clínicos y fenómenos mano-
En situación basal, el cuerpo esofágico se
dente que hay dos tipos principales de métricos. Los trastornos motores son fe-
encuentra en reposo, sin actividad con-
neuronas efectoras en el plexo mientéri- nómenos frecuentes en la práctica clínica
tráctil, siendo su presión similar a la in-
co esofágico. Las neuronas excitatorias y su presentación puede variar desde pro-
tratorácica. La llegada del bolo al esófa-
median la contracción de las capas mus- cesos leves a procesos graves e incapaci-
go provoca la aparición de una onda
culares longitudinal y circular mediante tantes.
peristáltica que progresa uniformemente
hacia el esfínter esofágico inferior (EEI)
arrastrando el contenido esofágico. La
onda de contracción dura de uno a dos mmHg Momento de deglución de agua
segundos en el tercio proximal, hacién- 100
dose más prolongada (cuatro a siete se-
Marcador faríngeo de deglución
gundos) en los dos tercios distales. Su am-
0
plitud en el tercio proximal (40 a 120
100
mmHg) disminuye en el tercio medio (20
a 80 mmHg) y es máxima en el esófago +15 cm
distal (50 a 150 mmHg). Su velocidad de 0
propagación aumenta a medida que des- 100
ciende por el esófago. Cuando el bolo lle-
ga al EEI, éste se encuentra en estado de +12 cm
relajación, fenómeno que se inicia inme- 0
diatamente tras el acto deglutorio. Por úl- 100
timo, la fuerza propulsiva de la onda pe- +9 cm
ristáltica consigue el tránsito del bolo
0
hacia el estómago, recuperando el EEI su
100
presión basal (fig. 1).
La peristalsis primaria es la que se inicia +6 cm
por una deglución, mientras que la peris- 0
talsis secundaria puede aparecer en res- 100
puesta a la distensión luminal a cualquier
+3 cm Manguito proximal
nivel del esófago1,2.
El esófago proximal (músculo estriado) 0
sólo recibe inervación excitatoria, y la 50
contracción peristáltica de este segmen- 25 Presión EEI
to es el resultado de la activación se- 0
cuencial de unidades motoras por el cen-
tro de la deglución de la médula, del 50 Presión intragástrica
mismo modo, en gran parte, que la mus-
culatura orofaríngea. El control vagal del 0
esófago distal (músculo liso) es más com- 0 5 10
Segundos

Medicine 2000; 8(1): 7-13 Fig. 1. Peristalsis esofágica normal. EEI: esfínter esofágico inferior.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Las alteraciones motoras del esófago son las La manometría esofágica es la prueba Regurgitación. Las regurgitaciones pue-
mejor conocidas de todo el tracto digesti- complementaria más específica para su den ser inmediatas a la deglución o pasa-
vo. A ello contribuye principalmente la ac- clasificación, asociada a datos clínicos y dos minutos u horas. La regurgitación re-
cesibilidad del órgano para el estudio de radiológicos. tardada se observa en los trastornos
su morfología y de su función. Dichas al- Los TMEP se pueden clasificar en: acala- motores más graves, en estos casos tam-
teraciones se conceptúan como anomalías sia, otros trastornos motores esofágicos bién puede existir regurgitación nocturna.
de la motilidad esofágica causadas por una con carácter espástico (espasmo esofági-
alteración en los mecanismos de control co difuso [EED], peristalsis sintomática, Dolor torácico. Es generalmente caracte-
del peristaltismo esofágico y de la fun- EEI hipertenso y un grupo heterogéneo de rístico de los trastornos motores esofági-
ción del EEI. Cuando se presentan como alteraciones motoras denominadas formas cos distales. El dolor suele ser severo con
la única manifestación de enfermedad, no intermedias o de transición) y los trastor- características anginosas, lo que motiva al
asociándose a ninguna otra situación que nos motores esofágicos con hipoactividad paciente a acudir al médico.
pueda ser la causa de su presentación, se contráctil. El dolor generalmente se presenta de for-
conocen entonces como trastornos prima- Se desconocen cuáles son los mecanismos ma espontánea, aunque en ocasiones el
rios del esófago (TMEP). etiopatogénicos que dan lugar a los TMEP. dolor puede ser desencadenado por la in-
Los trastornos motores secundarios se pre- La mayor parte de los grupos admite que gestión de comidas o bebidas frías. Los
sentan en el contexto de una enfermedad constituyen un amplio espectro de altera- episodios pueden durar desde minutos
neuromuscular, sistémica, metabólica, in- ciones de la motilidad, existiendo algunos hasta horas y mejorar con diversas ma-
fecciosa o tumoral. Hay pocos trastornos que por sus características clínicas, radio- niobras físicas o con la administración de
de la motilidad bien definidos y, como po- lógicas y sobre todo manométricas ad- nitroglicerina sublingual.
dría predecirse, las características funcio- quieren entidad propia, como son: acala-
nales de algunos de ellos se solapan. Sin sia, acalasia vigorosa, EED y peristalsis Pirosis. El ardor retroesternal puede ser
embargo, en algunas circunstancias, pue- sintomática (fig. 2). indicativo de trastornos motores distales
de ser muy difícil seleccionar definitiva- e incompetencia del EEI.
mente entre las posibilidades diagnósticas.
En el caso de los trastornos espásticos, Diagnóstico y manifestaciones Otros síntomas. Aspiración traqueobron-
existe una considerable controversia so- clínicas generales quial, tos crónica, neumonía por aspira-
bre el significado de algunos signos ma- ción recurrente. Los síntomas sistémicos
nométricos4. Una anamnesis detallada puede poner de están rara vez presentes en los trastornos
manifiesto la sospecha de un trastorno mo- motores no complicados, salvo que la al-
tor específico como responsable de la sin- teración neuromuscular forme parte de
Trastornos motores esofágicos
tomatología del paciente5. una enfermedad multisistémica.
primarios En caso de existir una dificultad impor-
Se engloban en este concepto las disfun- tante para el tránsito esofágico se puede
Síntomas
ciones motoras esofágicas de etiología no producir pérdida ponderal por reducción
conocida cuyas manifestaciones clínicas Disfagia. Es el síntoma principal de dis- de la ingesta.
y fisiopatológicas se circunscriben al esó- función motora. Generalmente es inter-
fago y se tratan de manera diferente mitente y no progresiva. Algunas manio-
Exploraciones diagnósticas
(tabla 1). Podemos definir los trastornos bras físicas pueden producir alivio de la
motores primarios de esófago como disfagia en pacientes con trastornos mo- Técnicas radiológicas. Son las pruebas
una alteración de la función motora del tores distales (acalasia). empleadas como primera opción para in-
músculo liso esofágico en ausencia de
enfermedad orgánica esofágica, enferme-
dad sistémica, metabólica o neuromuscu-
lar. Existen diferentes formas de altera-
ciones motoras esofágicas que se
manifiestan de formas diferentes y cada
una tiene un tratamiento específico.

TABLA 1
Trastornos motores esofágicos primarios

Peristalsis sintomática
Espasmo esofágico difuso
Hipertonía del esfínter esofágico inferior Peristalsis Espasmo Acalasia Acalasia
sintomática difuso vigorosa típica
Acalasia sintomático
Acalasia vigorosa
Trastornos motores inespecíficos
Fig. 2. Patrones manométricos de diferentes trastornos motores del esófago.

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vestigación de la sintomatología esofági- TABLA 2


ca. Se pueden emplear distintas técnicas Datos diferenciales entre distintos tipos de trastornos motores esofágicos primarios
o una combinación de varias: esofagogra- Espasmo esofágico Peristalsis esofágica
Acalasia típica Acalasia vigorosa
mas convencionales o con doble contras- difuso primario sintomática

te, fluoroscopia, videofluoroscopia. La eva- Síntomas


luación radiológica del cuerpo del esófago Disfagia Siempre Siempre Frecuente Frecuente
permite detectar la mayor parte de las al-
Dolor Raro Frecuente Casi siempre Siempre
teraciones motoras graves.
Regurgitaciones Común Frecuente Rara Rara

Endoscopia. Tiene interés para realizar Pérdida de peso Casi siempre Frecuente Rara Rara

diagnóstico diferencial con procesos de etio- Datos radiológicos


logía maligna. Actualmente para el diag- Dilatación difusa Siempre Ocasional Rara No
nóstico de casos dudosos existe la posibi- Estasis Siempre Frecuente Rara No
lidad de realizar una ultrasonografía Espasmo Raro Frecuente Frecuente Raro
endoscópica (EUS), en los casos en que los
Afilamiento Siempre Siempre Raro No
hallazgos manométricos no son conclu-
yentes o se sospecha enfermedad maligna. Manometría

En estos casos es posible, además, la vi- Hipertonía EEI Frecuente Frecuente Rara No
sualización directa del EEI por ultrasono- Relajación ineficaz Siempre Siempre Ocasional No
grafía endoscópica que va a contribuir a la Aperistalsis Absoluta Absoluta Parcial No
seguridad diagnóstica y nos permitirá el tra- Patrón vigoroso No Sí Sí Sí
tamiento adecuado de forma precoz6.
Prueba colinérgica Positivo Positivo Incierto Negativo
EEI: esfínter esofágico inferior.
Manometría. Es la técnica de elección
para el diagnóstico de los trastornos mo-
tores esofágicos principalmente de cuer-
po y EEI. Existen protocolos consensua- fágico en el síndrome del hombre rígido rrelacionen con las alteraciones radiológi-
dos que permiten diagnosticar la mayoría (enfermedad difusa del músculo estriado). cas, únicamente se ha observado una res-
de los trastornos motores esofágicos. El Es importante en este tipo de procesos una tricción en la apertura del EES que tiene
estudio manométrico se realiza con el pa- anamnesis correcta para hacer un enfoque como resultado un incremento de presión
ciente en ayunas y en posición supina. Las diagnóstico adecuado. por encima del cricofaríngeo durante la
limitaciones de la manometría son funda- deglución8.
mentalmente técnicas7 (tabla 2). Para el tratamiento de estos pacientes no
Disfunción cricofaríngea
se dispone de ningún fármaco eficaz. Las
Se puede presentar sin otras evidencias de dilataciones ejercen un efecto de corta du-
Alteraciones del esfínter enfermedad neurológica o muscular. Esta ración. La mayoría de los pacientes se
esofágico superior y esófago alteración motora se considera primaria y benefician de tratamiento quirúrgico (mio-
cervical da lugar a síntomas obstructivos en la re- tomía cricofaríngea). En casos de divertí-
gión del EES que se manifiestan en forma culos se puede asociar a diverticulectomía.
Las enfermedades que afectan a esta re- de una relajación incompleta o bien como Los criterios para practicar miotomía serían:
gión impiden la propulsión del bolo ali- incoordinación faringo esofágica. 1. Presencia de disfagia asociada a aspi-
menticio desde la hipofaringe a través del Generalmente el síntoma principal es la ración y pérdida de peso.
esfínter esofágico superior (EES) hacia el disfagia para alimentos sólidos. Este tipo 2. Confirmación de disfunción de EES por
cuerpo del esófago, dando lugar a un tipo de trastornos se ha denominado como es- videorradiografía y manometría.
de disfagia orofaríngea o de transmisión. pasmo cricofaríngeo o acalasia cricofarín- 3. Ausencia de reflujo gastroesofágico.
Algunos pacientes refieren impactaciones gea. La manifestación más frecuente de la
frecuentes del bolo alimenticio, con babeo disfunción cricofaríngea es la aparición de
continuo, ya que la saliva no puede ser de- un pliegue cricofaríngeo o divertículos hi- Acalasia
glutida, así como episodios de tos y aspi- pofaríngeos. La localización más frecuen-
ración traqueobronquial. Estas alteraciones te de la herniación es la línea media entre La acalasia es el trastorno motor del esó-
motoras generalmente son indicativas de las fibras oblicuas del constrictor faríngeo fago de etiología desconocida que se ca-
enfermedades del sistema nervioso central, inferior y el músculo cricofaríngeo. racteriza por ausencia de peristaltismo en
accidentes cerebro vasculares, enfermedad Los divertículos hipofaríngeos son gene- el cuerpo esofágico y ausencia de relaja-
de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica ralmente asintomáticos hasta que crecen ción del EEI.
(ELA), etc., o del músculo estriado con com- lo suficiente para almacenar una cantidad El primer caso fue descrito hace más de
promiso muscular más difuso como en el importante de alimento o líquido, en es- 300 años. Se han postulado diversas hi-
caso de las distrofias musculares, miaste- tos casos se producen regurgitaciones pótesis etiológicas, como procesos infla-
nia gravis, hipertiroidismo, hipotiroidismo. postingesta, halitosis o aspiraciones. No matorios, isquémicos, toxinas, virus o pro-
También se ha observado compromiso eso- existen hallazgos manométricos que se co- cesos autoinmunes, pero la enfermedad

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es poco frecuente, su incidencia es de


1/100.000 habitantes año, que afecta a
ambos sexos por igual. Puede presentar-
se en cualquier edad, aunque es más fre-
cuente en la vida adulta. No parece exis-
tir ningún tipo de relación familiar.
Desde el punto de vista neuropatológico
existe una disminución del número de cé-
lulas ganglionares del plexo esofágico in-
tramural, acompañado de alteraciones va-
gales como degeneración de las vainas de
mielina y la rotura de las membranas axó-
nicas. Recientemente se ha descrito la
existencia de autoanticuerpos séricos fren-
te al plexo mientérico en pacientes con
acalasia9.
Estudios recientes ponen de manifiesto
que las neuronas responsables de la rela-
Fig. 4. Imagen radiológica de acalasia.
jación de EEI utilizan el óxido nítrico como
neurotransmisor, y de hecho se ha de-
Fig. 3. Imagen radiológica de acalasia.
mostrado que los pacientes con acalasia
son poco empleados y sólo de manera pa-
carecen de sintasa del óxido nítrico en la
liativa, no como tratamientos definitivos.
unión esofagogástrica.
medad, el esófago se ve muy dilatado con La terapéutica de la acalasia va encami-
un extremo inferior afilado de manera re- nada a procurar una disminución del tono
Manifestaciones clínicas gular (punta de lápiz) (figs. 3, 4 y 5). del EEI para facilitar el vaciamiento eso-
fágico adecuado y evitar la aparición de
La disfagia es el síntoma más frecuente,
Manometría. Es posiblemente la prueba complicaciones, presentando los pacien-
y está presente en un 95% de los casos.
más específica para el diagnóstico correc- tes una mejoría en su sintomatología.
Estos pacientes también refieren frecuen-
to, pudiendo incluso hacerse en estadios Dentro de las medidas generales hay que
temente regurgitaciones, dolor torácico,
precoces. Existen unas características ma- tener en cuenta las encaminadas a mante-
pérdida de peso y complicaciones pulmo-
nométricas bien definidas (tabla 3). ner una buena nutrición del paciente, así
nares en forma de neumonía por aspira-
como las orientadas a prevenir o tratar las
ción o tos. Algunos paradójicamente re-
complicaciones pulmonares por aspi-
fieren pirosis, posiblemente en relación Tratamiento
ración.
con la formación de ácido láctico produ-
En la actualidad no existe tratamiento etio-
cido por la fermentación bacteriana de la
lógico de la acalasia. Los tratamientos mé- Tratamiento farmacológico. Algunos fár-
comida retenida.
dicos no son muy efectivos, en general macos han demostrado poseer capacidad
Un síntoma poco frecuente de acalasia es
la compresión traqueal y el compromiso
de las vías aéreas como resultado de la
compresión del esófago dilatado sobre
la tráquea. Estudios recientes han demos-
trado asociación de alteraciones motoras
en el intestino delgado10.

Pruebas diagnósticas
Siempre que exista una sospecha diag-
nóstica de acalasia se debe confirmar con
las siguientes pruebas complementarias:

Radiológicas. En radiología de tórax se


puede apreciar, en casos avanzados, en-
sanchamiento del mediastino y niveles hi-
droaéreos a nivel mediastínico o cervical.
Tras la administración de contraste en un
estadio precoz, el esófago presenta un ca-
libre normal pero con contracciones no
peristálticas. Cuando progresa la enfer- Fig. 5. Trazado de acalasia.

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TABLA 3 Una persistencia de la disfagia nos indica cal, ni general. Posteriormente se han rea-
Características manométricas de acalasia que el tratamiento ha sido insuficiente lizado otros estudios encaminados a de-
idiopática
o que el mecanismo antirreflujo ha sido mostrar la utilidad de esta técnica en el
Aperistalsis esofágica* excesivo. tratamiento de la acalasia12. Parece que
Presión basal elevada del cuerpo del esófago Esófagos muy dilatados, grado IV, no sue- puede ser una alternativa a aquellas si-
Relajaciones incompletas del EEI (< 80%) o nulas len mejorar con la miotomía, recomen- tuaciones en que la cirugía y las dilata-
dándose resección esofágica y una plastia ciones neumáticas están contraindicadas
Presión de reposo del EEI normal o elevada
de colon, con anastomosis a nivel cervical. o suponen un riesgo.
*Criterio obligado. EEI. esfinter esofágico inferior.
Existe todavía una experiencia limitada en Se inyecta 1 ml de toxina botulínica en
el abordaje quirúrgico de la acalasia vía la- cada uno de los cuadrantes del EEI me-
paroscópica o toracoscópica. Este tipo de diante aguja de escleroterapia de 5 mm
relajante de la musculatura lisa del EEI.
técnicas parece presentar ciertas ventajas con una inclinación de 45°, guiado por en-
Podemos destacar los nitratos, de acción
al ser menos invasivas y con morbilidad doscopia. Hay una mejoría precoz, pero a
corta, como la nitroglicerina o el nitrito de
reducida sustancialmente. Las series re- los seis meses aproximadamente un ter-
amilo, o de acción prolongada, como el
cientes de pacientes diagnosticados de cio recaen. Los que no responden inicial-
dinitrato de isosorbida, y los antagonistas
acalasia tratados por laparoscopia o tora- mente no suelen hacerlo ante posteriores
del calcio. Pueden ofrecer un alivio par-
coscopia han presentado resultados simi- inyecciones. Se observan mejores res-
cial de la disfagia.
lares a los procedimientos abiertos, aun- puestas en mayores de 30 años y en las
que con medias de hospitalización de tres acalasias vigorosas13,14.
Dilataciones neumáticas. Su finalidad es
días. Pueden aparecer complicaciones como do-
conseguir el desgarro de las fibras mus-
lor torácico y reflujo gastroesofágico (RGE).
culares que constituyen el EEI. Para el em-
Inyección intraesfinteriana de toxina bo- Se han observado descensos en la presión
pleo de esta opción terapéutica es im-
tulínica. En los últimos años se ha co- del EEI, pero no alteraciones en el peris-
prescindible tener un diagnóstico de
menzado a utilizar la toxina A del Clostri- taltismo esofágico ni a nivel de las relaja-
certeza y ausencia de contraindicaciones
dium botulinum en el tratamiento de una ciones del EEI. No parecen existir efectos
(tabla 4).
serie de enfermedades en las que es co- secundarios importantes. Pueden apare-
mún una excesiva actividad muscular, en- cer anticuerpos frente a la toxina, lo que
Tratamiento quirúrgico. En la actualidad
tre ellas la acalasia. impediría su reutilización.
se realiza la esofagomiotomía extramuco-
Se trata de una neurotoxina que se pro- La tendencia actual en el tratamiento de
sa anterior o técnica de Heller; consiste en
duce por fermentación controlada de Clos- la acalasia es la dilatación neumática como
la sección de las fibras musculares circula-
tridium botulinum. Está formada por dos primera opción, reservando la opción qui-
res hasta por debajo del nivel de la muco-
cadenas unidas por un puente disulfuro. rúrgica para el fracaso de las dilataciones
sa, de los últimos 6-8 cm del esófago. Ge-
La cadena pesada es la responsable de la o para algunas indicaciones específicas.
neralmente tras la intervención existe una
unión de alta selectividad con las neuro- Actualmente el tratamiento con toxina bo-
disminución de la presión del EEI, pudien-
nas periféricas colinérgicas así como de la tulínica intraesfinteriana aporta una nue-
do aparecer en un 18%-45% reflujo gas-
penetración de la toxina en la sinapsis. La va perspectiva terapéutica.
troesofágico, esofagitis grave o estenosis
cadena ligera bloquea la liberación de ace-
péptica como complicaciones más fre-
tilcolina (Ach) mediada por calcio. Aunque
cuentes. Por ello se utiliza conjuntamente
la disminución en la liberación de Ach es Trastornos motores espásticos
una técnica antirreflujo total o parcial11.
inmediata, sus efectos sobre la clínica no
Los éxitos de la cirugía según los diferen-
se observan hasta uno o tres días después. El espasmo esofágico fue descrito radio-
tes autores se encuentran entre un 80%-
Se han observado fenómenos de reiner- lógicamente por primera vez en 1934 por
85%, con una mortalidad similar a las di-
vación a los tres o cuatro meses. No se re- Moersch y Camp y las primeras descrip-
lataciones, pero con mayor morbilidad.
comienda su utilización durante el emba- ciones manométricas de espasmo se rea-
razo por desconocerse los posibles efectos lizaron a finales de la década de los cin-
TABLA 4 sobre el feto. No se han observado efec- cuenta y a principios de los sesenta15.
Contraindicaciones de la dilatación neumática
en el tratamiento de la acalasia
tos sobre la musculatura en la que no se
ha inyectado.
Absolutas Relativas Espasmo esofágico difuso
La toxina botulínica ya se había utilizado
Muy mal estado general Gran hernia de hiato en el tratamiento de patologías en la que El término espasmo esofágico difuso, y el
Infarto agudo Miotomía previa se encontraba implicada la musculatura concepto actual de la enfermedad, siguió a
de miocardio estriada, se pensó que podía tener tam- la descripción hecha por Fleshler en 1967.
reciente
bién utilidad en aquellas enfermedades Se trata de un síndrome clínico que se ca-
Imposibilidad Niños que implicaron a la musculatura lisa. En racteriza por dolor torácico y disfagia, o
de descartar
carcinoma un estudio en animales realizado por Pas- ambos. Desde el punto de vista patogéni-
Esofagitis severa Dilataciones previas richa en 1994, demostraron que la inyec- co, el EED se ha relacionado con diferen-
ción intraesfinteriana de toxina botulínica tes alteraciones neuromusculares. Eviden-
Falta de cooperación Divertículo epifrénico
producía un descenso del tono del EEI sin cias fisiológicas implican la disfunción
Esófago tortuoso
objetivarse efectos adversos ni a nivel lo- neuronal del plexo mientérico. Recientes

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estudios indican la heterogeneidad entre de la motilidad con la estimulación coli- sión en ningún grupo de los descritos an-
los pacientes con trastornos espásticos, nérgica sea útil para detectar a los pa- teriormente. En algunos casos se puede
puesto que algunos pacientes exhiben prin- cientes que posteriormente van a respon- llegar a demostrar la coincidencia de los
cipalmente un defecto de la función inhi- der al tratamiento farmacológico. síntomas con episodios de reflujo.
bitoria interneuronal, en tanto que en otros Por otra parte, entre los pacientes con Las dilataciones también empleadas en
el defecto es la excitación excesiva. dolor torácico como síntoma principal, otros trastornos motores esofágicos pri-
Radiológicamente existen ondas no pro- existe una elevada prevalencia de diag- marios sólo han demostrado eficacia en
pulsivas y en estudios de manometría se nósticos psiquiátricos, como ansiedad y pacientes con acalasia.
observan las siguientes características: EES depresión. El tratamiento quirúrgico se debe consi-
normal, más de un 10% de contracciones derar cuando existe disfagia grave, dolor
simultáneas en el cuerpo esofágico tras de- Tratamiento. Los tratamientos médicos importante o pérdida de peso. El trata-
gluciones líquidas, ondas de tres picos de del espasmo esofágico son similares a los miento quirúrgico consiste en una mioto-
alta amplitud y duración prolongada, y de la arteriopatía coronaria, enfermedad mía de Heller a través del EEI con exten-
contracciones espontáneas frecuentes. El con la que se confunde con frecuencia. No sión proximal de la incisión para incluir el
EEI generalmente es normal, aunque en se han publicado estudios de resultados a área afectada de músculo liso espástico
ocasiones se observa aumento de presión largo plazo sobre el tratamiento médico del cuerpo del esófago. Puede realizarse
y relajaciones incompletas. del EED con relajantes de la musculatura por vía torácica o abdominal, dependien-
lisa. En muchos casos, se ha demostrado do de la experiencia del cirujano. La mor-
Diagnóstico. Actualmente para el diag- que el dolor es secundario al RGE, en cuyo talidad de esta técnica está en un 0,3%.
nóstico de EED es necesaria la existencia caso los síntomas empeorarían con rela- En la actualidad se realiza la miotomía por
de tres condiciones: síntomas clínicos jantes de la musculatura lisa y el trata- videotoracoscopia o laparoscopia, que en
compatibles, ausencia de lesión orgánica miento adecuado sería el del RGE. manos expertas ofrece grandes ventajas
y trastorno motor esofágico característico El empleo de fármacos (nitritos y/o anta- sobre la cirugía convencional.
(mediante estudio manométrico). gonistas del calcio) en estas alteraciones
Existen notables similitudes entre la aca- motoras esofágicas, dada la limitada efi-
lasia vigorosa y el EED caracterizados am- cacia de los mismos, sus efectos secun- Trastornos motores secundarios
bos por contracciones simultáneas del darios y el hecho de tener que ser utiliza-
cuerpo esofágico, siendo la única diferen- dos durante toda la vida, se indica en La dismotilidad esofágica ocurre como ma-
cia la afectación del EEI. Con la evolución situaciones muy concretas. nifestación de diversos procesos patológi-
de las técnicas manométricas se han des- cos que afectan al músculo liso o al siste-
crito alteraciones menores de la peristal- ma nervioso autónomo en el contexto de
Acalasia vigorosa
sis como el esófago en cascanueces, alte- ciertas enfermedades sistémicas: enfer-
ración manométrica caracterizada por una La acalasia vigorosa es la combinación de medades musculares del colágeno, enferme-
peristalsis normal con ondas primarias de trastornos motores con patrón vigoroso, dades infiltrativas como la amiloidosis,
amplitud elevada en el esófago distal dos similares a los del EED (ondas de gran am- tirotoxicosis, diabetes, enfermedades del
veces por encima de los valores normales plitud) con las alteraciones del EEI típicas tejido conectivo, alcoholismo crónico, seu-
(> 180 mmHg) y/o de duración prolon- de la acalasia (presión del EEI normal o doobstrucción intestinal idiopática cróni-
gada. Se ha publicado un pequeño núme- hipertensivo, relajaciones incompletas). ca, etc.
ro de casos en los que pacientes con esó- Como en la acalasia idiopática, tampoco La enfermedad más significativa de este
fago en cascanueces han sido más tarde existe actividad propulsiva. La presión de grupo es la esclerodermia. Sus manifesta-
diagnosticados de acalasia. No se ha de- reposo del cuerpo esofágico suele estar ciones clínicas son disfagia y pirosis re-
mostrado ninguna correlación entre la in- asimismo elevada. troesternal. Los pacientes sintomáticos
tensidad de las alteraciones manométri- presentan habitualmente fenómeno de
cas y la severidad de los síntomas. Dichas Reynaud, aunque la gravedad esofágica no
Esfínter esofágico inferior hipertensivo
alteraciones pueden presentarse en una guarda relación con la gravedad de la en-
gran parte de pacientes con dolor toráci- Se trata de un síndrome poco frecuente, fermedad en otros órganos. En estos
co de origen no cardíaco. que se caracteriza por dolor retroesternal enfermos existe una prevalencia de eso-
En un estudio terapéutico con nifedipino y cuyo diagnóstico se basa en datos ma- fagitis crónica de aproximadamente un
se puso de manifiesto que una significati- nométricos: peristalsis esofágica normal, 60% con casos publicados de metaplasia
va disminución de la amplitud de las ondas presión de reposo elevado en el EEI y re- de Barret y adenocarcinoma. Los signos
en pacientes con esófago en cascanueces lajaciones normales del EEI. radiológicos son típicos: se trata de un esó-
no se acompañaba de una disminución sig- fago aperistáltico y ligeramente dilatado16.
nificativa del dolor torácico. Por otro lado, Manométricamente existe un EEI hipo-
Trastornos motores esofágicos
en estudios controlados sobre la trazodo- tenso, ausencia de peristaltismo esofági-
inespecíficos
na, se produjo una mejoría significativa de co distal y peristalsis esofágica proximal
la clínica, pero sin modificaciones en los Se trata de un grupo de alteraciones mo- normal. No existe un patrón manométri-
signos manométricos. toras esofágicas, que cursan clínicamente co específico para la alteración esofágica
Por último, no se ha demostrado que la con disfagia y/o dolor retroesternal, cuyo y el tratamiento está orientado a evitar el
provocación de alteraciones inespecíficas patrón manométrico no permite su inclu- reflujo y sus complicaciones.

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ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN MOTORA ESOFÁGICA

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