PROTOCOLO

DIAGNÓSTICO DE LA PIROSIS RETROESTERNAL
M.A. Vallecillo Sande, P. Díez Redondo y R.E. Madrigal Domínguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

Introducción
La pirosis es la clásica manifestación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Se suele describir como un ardor localizado por detrás del esternón. El paciente emplea los términos de “ardor”, “calor” o sensación de “acidez” de manera típica, aunque el malestar de la pirosis adquiera una intensidad dolorosa. Aunque el reflujo gastroesofágico (RGE) se asocia con frecuencia con pirosis, la distensión de un balón esofágico, el reflujo de sales biliares y los trastornos de la motilidad inducidos por ácido pueden suscitar el mismo síntoma. La enfermedad cardiovascular puede manifestarse como sensación de pirosis. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad esofágica, un retraso en el diagnóstico de una isquemia cardíaca o un aneurisma disecante puede llevar a la muerte del paciente. Se debe pensar en un origen cardíaco y valorar de forma inmediata esta posibilidad, si la pirosis se desencadena con el esfuerzo, es de corta duración, cede con el reposo o irradia a la espalda. No obstante la pirosis de origen coronario y la de origen esofágico pueden ser indistinguibles clínicamente, y además la presencia de una enfermedad cardíaca o esofágica no excluye la existencia de la otra. Si se sospecha origen esofágico se debe determinar si la pirosis es episódica y relacionada con las comidas o bien es frecuente y recidivante. Individuos normales pueden tener pirosis tras transgresiones dietéticas, consumir alcohol, cigarrillos u

otras sustancias que favorecen la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Las exploraciones diagnósticas carecen de utilidad en este contexto y debe aconsejarse al paciente que evite los desencadenantes probables y tome antiácidos según necesidades. Sin embargo, es importante identificar a los que presentan con frecuencia: a) pirosis nocturna; b) regurgitación de contenido ácido al inclinarse; c) enfermedad pulmonar asociada; d) disfagia, odinofagia o hemorragia (anemia), o e) pacientes con intervenciones gástricas previas (fundamentalmente gastrectomía total) en los que hay que valorar la posibilidad de una esofagitis por reflujo alcalino. En ellos se requiere una mayor intervención diagnóstica y terapéutica. Existe una larga lista de medicamentos que al reducir la presión del EEI favorecen el RGE. Es preferible una modificación de la pauta del tratamiento farmacológico cuando sea posible, a la adición de un medicamento para inhibir la secreción gástrica.

Endoscopia digestiva alta
La endoscopia digestiva alta se sugiere prácticamente de forma generalizada como primera exploración, aunque es relativamente poco sensible en la demostración de RGE patológico. Sin embargo, la endoscopia: a) descarta con gran fiabilidad otras patologías como el carcinoma; b) es muy específica para el diagnóstico de la esofagitis; c) cuando existe esofagitis permite estimar la gravedad de la misma y la presencia o no de complicaciones y por tanto tiene valor pronóstico y como guía terapéutica, y d) permite la toma de biopsias y/o citología de las lesiones detectadas. En el paciente sin un cuadro clínico que sugiera una ERGE complicada es razonable efectuar un ensayo terapéutico, sin un estudio diagnóstico, con un tratamiento antirreflujo estándar que incluya medidas higienicodietéticas, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones. Si a pesar de ello los síntomas persisten o bien hay una rápida recidiva de la pirosis se deberá continuar el estudio diagnóstico y descartar un RGE. Cuando se ha descartado una lesión estructural del esófago, habitualmente se intenta relacionar la pirosis con una alteración de la motilidad esofágica o un RGE.

Pruebas complementarias
Radiología baritada esofagogastroduodenal (EGD)
Suele ser la primera exploración complementaria que se efectúa para detectar alteraciones orgánicas en el esófago o enfermedad gastroduodenal. Es poco sensible y tiene escaso valor en el diagnóstico de la pirosis si no hay disfagia. Si la hubiere, la radiología suele ser útil para detectar estenosis, y asimismo está indicada en los casos en que se sospecha un trastorno motor.

pH-metría de 24 horas
Si la endoscopia con histología incluida no aprecia alteraciones y sospechamos una ERGE se debe indicar la realización de phmetría de 24 horas, que es la técnica que ofrece la mayor sensibilidad y especificidad para la detección de RGE (90%). Se realiza para descartar la existencia de reflujo en los casos en que exista sospecha
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Medicine 2000; 8(1): 41-43

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Paciente con pirosis Origen cardiovascular Origen esofágico

Consumo de fármacos que causan reflujo gastroesofágico

Frecuente y recidivante

Episódica asociada a transgresiones dietéticas Educación dietética Antiácidos a demanda

Modificar la medicación si es posible Cede la pirosis Persiste la pirosis Disfagia, odinofagia, hemorragia y/o anemia Sin disfagia, ni odinofagia, ni hemorragia y/o anemia

Tránsito baritado EGD y/o endoscopia + biopsia Anormal Normal

Medidas higiénico-dietéticas Antagonistas H2, IBP Resolución de los síntomas Suspender medicación tras 4-6 semanas Recidiva rápida de la pirosis Persistencia de los síntomas

Continuar el estudio diagnóstico y descartar un reflujo gastroesofágico

pH-metría de 24 h

Negativo

Positivo

Estudios de motilidad esofágica Manometría, etc.

Reflujo gastroesofágico

Normal

Anormal

Dispepsia funcional (colon irritable) Reflujo alcalino Causas psiquiátricas

Acalasia, esófago en cascanueces, espasmo esofágico difuso, esclerodermia, trastorno inespecífico de la motilidad

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la pirosis. EGD: esofagogastroduodenal.

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clínica y la endoscopia sea normal y en los casos de esofagitis por reflujo leve. Hoy día está en desuso la prueba de infusión ácida de Berstein por su baja sensibilidad (30%).

Estudios de motilidad esofágica
Cuando se descarta la existencia de RGE se deben realizar estudios de motilidad esofágica (manometría, pruebas de provocación) para detectar alteraciones de este tipo. Los trastornos de la motilidad esofágica son después del reflujo uno de

los hallazgos más frecuentes. La peristalsis esofágica sintomática o esófago en “cascanueces” es el trastorno motor esofágico más frecuentemente asociado. Si los estudios realizados han resultado normales hay que pensar en otros cuadros, fundamentalmente la dispepsia funcional, asociada o no a síndrome de intestino irritable, la existencia de un reflujo alcalino o un cuadro psiquiátrico como los trastornos de pánico, depresión, ansiedad o somatización. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el protocolo diagnóstico ante un paciente con pirosis.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Alcalá MJ, Mearín F. Dolor torácico de origen esofágico. En: Servicio Aparato Digestivo Hospital General Vall d’Hebron. Protocolos diagnóstico-terapéuticos en patología digestiva. Barcelona: Ed. Prous science S.L., 1998; 2935. Johnson BT, Troshinsky MB, Castell DO. Comparison of barium radiology with esophageal pH monitoring in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1.181-1.185. Kahrilas PJ, Hogan W. Enfermedad por reflujo gastro-esofágico. En: Sleisenger M, Fordtran J, eds. Enfermedades gastrointestinales. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 1994; 386-399. Levine JS. Evaluación de síntomas digestivos. En: Levine S, ed. Toma de decisiones en gastroenterología. Barcelona: Ed. Edika-Med S.L., 1993; 68-71.

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