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CUERPOS EXTRAÑOS deprisa o la falta de agudeza visual se han

involucrado también como factores de


riesgo para este tipo de accidente5. La exis-
ESOFAGOGÁSTRICOS: FACTORES DE tencia de una estenosis en algún punto del
tubo digestivo es un factor de riesgo ob-
RIESGO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS vio para enclavamientos repetidos del bolo
alimentario. Este es un problema frecuente
Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS en los pacientes afectos de estenosis eso-
fágicas de origen péptico. También se han
descrito impactaciones de cuerpos extra-
A.Ginès Gibert, J.M. Bordas Alsina, D. Pascual Torres*, J.Llach Vila ños en ciertas áreas de estrechez anató-
y F. Mondelo García mica, como en la zona postcricoidal, del
Unidad de Endoscopia Digestiva. Institut Clinic Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.* Hospital Sant Joan. arco aórtico, del bronquio izquierdo y del
Reus. diafragma6 (tabla 1).

Introducción (pacientes psiquiátricos, con retraso men-


Manifestas clínicas
tal y presos) pueden considerarse en sí
La ingesta voluntaria o involuntaria de un
mismos como un factor de riesgo5. El 80% Dependen del tamaño y características del
cuerpo extraño constituye un problema
de las ingestas de cuerpos extraños ocu- cuerpo extraño ingerido. Como se ha
frecuente en Gastroenterología y Pediatría.
rre en niños. En este caso el cuerpo ex- apuntado en la introducción, la gran ma-
Aproximadamente el 80%-90% de los
traño suele ser una moneda, botón, cani- yoría de cuerpos extraños que llegan al es-
cuerpos extraños ingeridos entran en el
ca o pequeños fragmentos de juguetes y, tómago se eliminan espontáneamente 3.
tracto gastrointestinal, mientras que el
en ausencia de síntomas, no es impres- Los cuerpos extraños de mayor tamaño
10%-20% se desvían hacia el tracto res-
cindible la práctica de una endoscopia para pueden impactarse en el cardias o en el
piratorio1. De los primeros, el 80%-90%
su extracción puesto que con frecuencia píloro y producir una disfagia aguda o bien
se eliminan espontáneamente, el 10%-
lo eliminan espontáneamente. Los pa- clínica de estenosis pilórica respectiva-
20% deben ser extraídos por endoscopia
cientes psiquiátricos y los reclusos consti- mente.
y sólo el 1% requiere cirugía2,3.
tuyen otra población de riesgo. Éstos sue- Las características particulares del cuerpo
Los objetos ingeridos pueden ser verda-
len ingerir objetos de mayor tamaño y extraño son decisivas en la forma de pre-
deros cuerpos extraños (monedas, peque-
muchas veces de forma repetitiva con el sentación clínica. Las monedas raramen-
ñas piezas de juguetes, huesos, espinas,
fin de llamar la atención. te producen síntomas e incluso impacta-
pilas, etc) o, en pacientes portadores de
En el caso de las ingestas involuntarias, la das en esófago o tráquea pueden cursar
estenosis en algún punto del tracto diges-
falta de dientes o la disminución del re- de forma asintomática. Hodge et al7 prac-
tivo, pueden producirse impactaciones del
flejo nauseoso, circunstancias que suelen ticaron un estudio radiológico a 80 niños
bolo alimentario que se comporta como
presentarse en edades avanzadas, son dos con antecedente de ingestión de una mo-
un cuerpo extraño.
factores predisponentes. La dentadura pos- neda. Sólo el 17% estaban sintomáticos y
En general, ante la ingesta de un cuerpo
tiza impide la sensibilidad táctil de la en todos ellos la moneda era radiológica-
extraño se plantean dos cuestiones bási-
superficie del paladar que es básica en el mente visible. Es por tanto aconsejable el
cas: ¿puede este cuerpo extraño causar
reconocimiento de pequeños cuerpos ex- estudio radiológico en todos los casos de
una perforación? y ¿es susceptible de ser
traños incluidos en el bolo alimentario, de sospecha de ingestión de monedas. Si la
extraído por endoscopia? Para contestar a
modo que su ingesta es mucho más fácil moneda se localiza en el esófago se reco-
estas preguntas hay que tener en cuenta
en esta situación. El hecho de comer muy mienda la extracción sistemática median-
la naturaleza y número de cuerpos extra-
ños ingeridos, el tiempo transcurrido des-
de la ingesta y la edad e historia clínica TABLA 1
previa del paciente. En general todos es- Localización del cuerpo extraño en una serie de 102 pacientes en nuestro medio
tos datos tienen gran interés en la deci-
Patología digestiva previa
sión terapéutica así como en la previsión
de las posibilidades de éxito y en la pre- No Benigna Maligna Total %

vención de complicaciones4. Hipofaringe 8 2 1 11 11


Tercio superior esófago 23 0 0 23 22
Tercio medio esófago 7 3 4 14 14
Factores de riesgo Tercio inferior esófago 4 15 2 21 21
En el caso de las ingestas voluntarias, la Estómago y bulbo 25 4 0 29 28
edad (niños) o las condiciones del paciente Duodeno 0 0 1 1 1
Yeyuno 3 0 0 3 3
Total 70 24 8 102 100
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CUERPOS EXTRAÑOS ESOFAGOGÁSTRICOS: FACTORES DE RIESGO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS

te endoscopia para evitar el riesgo poten- unánime es que su extracción ha de ser esta droga, representan un tipo particular
cial de complicaciones graves como la for- urgente puesto que el daño provocado en de cuerpo extraño del tracto gastrointes-
mación de una fístula8. La conducta es to- la mucosa esofágica por el contenido al- tinal que ha proliferado en los últimos
talmente distinta cuando la moneda se calino de la pila puede ser causa de com- años. La rotura de uno de estos paquetes
localiza en el estómago, puesto que nor- plicaciones tan graves como fístulas eso- puede ser fatal. Cuando se sospecha este
malmente pasa sin dificultad el píloro y se fagotraqueales o esofagoaórticas. En caso tipo de cuerpo extraño, la radiografía sue-
elimina con las heces. Se considera que la de que la pila esté alojada en el estómago le ponerlo en evidencia en el 70%-90%
endoscopia para la extracción de la mis- o en tramos más bajos del tubo digestivo, de los casos. El recto ha de inspeccionar-
ma puede retrasarse hasta tres ó cuatro es muy probable que se elimine espontá- se sistemáticamente en estos pacientes y,
semanas en espera de su eliminación es- neamente. Aproximadamente el 69% de a excepción de que por la localización la
pontánea9. las pilas situadas en el estómago atravie- extracción manual sea posible, puede ser
El manejo de los cuerpos extraños cor- san el píloro durante las primeras 48 h, y necesario recurrir a la cirugía.
tantes, punzantes o muy largos ofrece mu- el 85% durante las 72 h. siguientes a la in-
chas más dificultades puesto que, además gesta11. Si la pila continúa en la cavidad
del riesgo intrínseco de complicaciones gástrica 48-72 h después de ser ingerida
por las características del objeto, su ex- (lo cual es fácilmente comprobable por ra-
Actitudes terapéuticas
tracción mediante endoscopia también se diología) o bien si el paciente presenta epi- Como se ha comentado con anterioridad,
asocia a mayor morbilidad10. En algunos gastralgias (que pueden traducir el daño en la mayoría de los casos los cuerpos ex-
de estos casos puede incluso ser pruden- que el contenido alcalino de la pila produ- traños alojados en el tracto gastrointestinal
te recurrir a la cirugía como primera op- ce en la mucosa), debe ser extraída me- se eliminan espontáneamente, y por tanto
ción terapéutica. En este grupo se inclu- diante endoscopia. En caso de que exista no es necesaria ninguna maniobra tera-
yen objetos como palillos, agujas, huesos, el mínimo signo de irritación peritoneal, péutica especial. Existen, sin embargo, al-
espinas y prótesis dentales. Los objetos de debe indicarse la cirugía. Los fármacos que gunas situaciones en las que es aconseja-
longitud y anchura superior a 5 y 2 cm disminuyen la acidez gástrica, como los ble la extracción endoscópica del cuerpo
respectivamente raramente atraviesan el antihistamínicos H2, pueden tener un cier- extraño sin demora. Éste es el caso en ge-
píloro. Aunque se calcula que menos de to efecto protector de la mucosa al atenuar neral de los cuerpos extraños enclavados
un 1% de los cuerpos extraños producen la reacción química provocada por el con- en el esófago por el alto riesgo de perfora-
perforación del tubo digestivo los objetos tenido de la pila. Algunas pilas contienen ción, formación de fístulas y aspiración de
cortantes o punzantes deben ser extraídos también óxido de mercurio. Sin embargo, saliva si la obstrucción es completa. En oca-
sistemáticamente mientras se encuentran este tóxico es poco soluble y prácticamente siones la necesidad urgente de extracción
en esófago o estómago dado que la inci- no se absorbe desde el tracto gastrointes- no está en relación con la localización del
dencia de perforación en estos casos se tinal. De hecho, se ha descrito tan sólo un objeto sino con su naturaleza y caracterís-
sitúa entre el 15% y el 35%10. Si se pro- caso de envenenamiento leve por esta cau- ticas: los cuerpos extraños de longitud su-
duce la perforación, su localización más sa. La determinación de este tóxico en san- perior a 5 cm, diámetro superior a 20 mm,
frecuente es en la zona de la válvula ileo- gre y orina puede ayudar en la decisión de con aristas, extremos cortantes o punzan-
cecal. En algunos casos la ingesta del cuer- instaurar o no tratamiento quelante. En tes y, tal como se ha comentado anterior-
po extraño ha pasado desapercibida (hue- caso de duda sobre si el cuerpo extraño es mente, las pilas, deben ser extraídos de for-
sos o espinas en el interior del bolo una pila botón o una moneda, el estudio ma precoz. De hecho, la ingesta voluntaria
alimentario) y éste se descubre en el cur- radiológico suele permitir diferenciar am- o involuntaria de un cuerpo extraño cons-
so de la intervención quirúrgica por ab- bos objetos. tituye una de las indicaciones habituales de
domen agudo. En caso de que se detecte El bolo alimentario impactado en esófago la endoscopia urgente. Además de confir-
radiológicamente la situación de un cuer- es el cuerpo extraño más frecuente en mar la presencia del objeto en el tracto
po extraño de estas características es acon- adultos. Los niños presentan raramente digestivo (lo cual es especialmente impor-
sejable un control radiológico diario y, si este tipo de problema a no ser que sean tante en el caso de objetos radiotranspa-
no hay progresión del mismo hacia tra- portadores de anomalías congénitas. Los rentes), si el cuerpo extraño se localiza en
mos inferiores del tubo digestivo en las 72 adultos con impactaciones del bolo ali- esófago o estómago, la endoscopia suele
horas siguientes y no es posible la ex- mentario tienen normalmente anteceden- permitir su extracción en la gran mayoría
tracción endoscópica, ha de plantearse la tes de esofagitis péptica con estenosis o de casos y por tanto es la solución defini-
cirugía. de intervenciones con anastomosis a ni- tiva del problema12 (tabla 2).
Las pilas botón son otro de los objetos que vel del esófago y es frecuente que hayan
frecuentemente ingieren los niños. Este presentado episodios previos similares. Si
tipo de cuerpo extraño puede causar le- el paciente presenta sialorrea la extracción Técnica endoscópica
siones por tres mecanismos distintos: ac- endoscópica del cuerpo extraño no debe de extracción
ción corrosiva directa, quemaduras y ne- demorarse para evitar el riesgo de aspi-
crosis por presión. Los casos de perforación ración. Si no existe sialorrea, la necesidad La técnica de extracción varía sustancial-
descritos se han atribuído al primero de de la extracción inmediata del cuerpo ex- mente en función de la naturaleza, forma
ellos. El manejo endoscópico en estos ca- traño es más relativa. y situación del cuerpo extraño13. Cuando
sos varía según la localización de la pila. Las bolsas o paquetes de cocaína, ingeri- el objeto se encuentra impactado en el ani-
Si ésta se aloja en el esófago, el criterio das voluntariamente para el transporte de llo cricofaríngeo o por encima de él, es

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

TABLA 2
Porcentaje de extracción endoscópica según el
tipo de cuerpoextraño en una serie
de 102 pacientes en nuestro medio

Cuerpo extraño N % extracción

Bolo alimentario 31 100


Espinas, conchas
y huesos astillables 36 94
Objetos metálicos
(alambres, muelles,
cucharas) 15 80
Agujas 4 50
Monedas 5 80
Prótesis dental 1 100 Fig. 1. Cuerpo extraño cortante situado en la gran curvatura Fig. 3. Fragmento de vidrio firmemente asido por la cesta de
gástrica. Para visualizarlo fue necesario aspirar el contenido Dormia cuando empieza a quedar recubierto por el guante.
Juguetes 2 100
gástrico de la zona de declive (flechas).
Otros (anilla,palillo,
lima, etc.) 8 83
Total 102 91

preferible que efectúe la extracción un ci-


rujano o un otorrinolaringólogo con ins-
trumentos flexibles o rígidos. Por debajo
de este nivel en la mayoría de ocasiones
puede utilizarse un endoscopio flexible.
Un esofagoscopio rígido es razonable-
mente seguro si lo utilizan manos exper-
tas y tiene la ventaja de que permite
aspirar con más facilidad y utilizar instru-
Fig. 2. Prensión del cuerpo extraño con la cesta de Dormia. Fig. 4. Fragmento de vidrio recubierto por el guante de látex
mentos de prensión de mayor tamaño, Para la prensión se consideró conveniente utilizar una sonda en la zona media del esófago. Obsérvese cómo la mucosa eso-
aunque como contrapartida suele exigir el tipo cesta de Dormia. Para proteger la mucosa esofágica del fágica queda absolutamente protegida por el guante.
roce provocado por el vidrio al ser extraído se utilizó una co-
empleo de anestesia general. Con los en- bertura de látex (fragmento de un guante de cirugía atado al
doscopios flexibles y una vaina es posible extremo distal del endoscopio), de forma que al retirar éste, el
conservar la mayoría de ventajas del apa- látex se interpusiera entre el cuerpo cortante y la mucosa eso- extremo distal del endoscopio como ocu-
fágica.
rato rígido. Si se avanza hacia la obstruc- rre por ejemplo con los objetos romos que
ción y se aplica aspiración en la vaina des- difícilmente pueden ser extraídos si no se
pués de retirar en el endoscopio, es posible dado puesto que su extracción se asocia usa un artilugio en forma de saco o caza-
atrapar el cuerpo extraño y extraerlo. La al mayor porcentaje de complicaciones. mariposas. Cualquier objeto que tenga un
exploración diagnóstica completa para ex- En caso de que el cuerpo extraño esté en- agujero (llave, anillo) puede retirarse fá-
plorar si existe alguna lesión tipo esteno- clavado hay que valorar cuál de los ex- cilmente si se pasa un hilo a su través.
sis que predisponga al enclavamiento de tremos ofrece menor riesgo y más facili- Para ello se introduce el endoscopio en el
cuerpos extraños debe llevarse a cabo en dad para su movilización. Si el cuerpo estómago con unas pinzas de biopsia o un
un segundo tiempo. En general la extrac- extraño está impactado en el esófago y asa en su interior, cerrados sobre un hilo
ción debe intentarse actuando en direc- sus características no son especialmente que pasa luego por fuera y a lo largo del
ción contraria a la del enclavamiento. La peligrosas, puede ser útil empujarlo hacia endoscopio. Cuando se llega al cuerpo ex-
extracción de objetos punzantes debe el estómago a partir de donde tiene mu- traño no suele ser muy difícil avanzar las
realizarse mediante presión sobre el lado chas probabilidades de ser eliminado de pinzas y pasar el hilo a través del agujero
opuesto al de la zona aguda o punzante. forma espontánea. Cuando la movilización del objeto, soltar el extremo del hilo y co-
Las agujas imperdibles abiertas pueden ce- no es posible puede resultar útil hinchar gerlo al otro lado. En el caso de las im-
rrarse mediante un asa de polipectomía. un globo colocado previamente en el ex- pactaciones del bolo alimentario la pinza
Los objetos cortantes deben extraerse en- tremo distal del endoscopio para separar de tres patas o incluso una pinza de biop-
fundados en una vaina de plástico mon- suficientemente las paredes del esófago y sias puede ser suficiente para trocearlo y
tada previamente en el endoscopio para desimpactar el objeto en cuestión. Exiten empujarlo hacia la cavidad gástrica. En el
evitar que se produzcan erosiones en la pinzas especiales para extracción de cuer- estómago y el duodeno, y especialmente
mucosa digestiva con el roce durante las pos extraños de distinto número de patas, en pacientes con alteraciones de la moti-
maniobras de extracción (figs.1, 2,3, 4 y pero con frecuencia son útiles también las lidad, el cuerpo extraño puede ser un be-
5). Las espinas y huesos astillados, en ge- asas de polipectomía o las sondas tipo dor- zoar. Si se trata de un bezoar de gran ta-
neral enclavados, requieren especial cui- mia o incluso montajes especiales en el maño puede estar indicada la cirugía como

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1. Asegurarse de que la maniobra de ex- macos disminuyen la presión del esfínter


tracción es realmente necesaria. esofágico y pueden ser por tanto de utili-
2. Planificar la técnica antes de iniciarla y dad para desenclavar el cuerpo extraño y
ensayar los artilugios que van a ser utili- facilitar su extracción o el paso a la cavi-
zados fuera del paciente. Asegurarse de dad gástrica. La eficacia del glucagón en
que se dispone del material necesario y esta indicación se sitúa entre el 29% y el
evaluar la necesidad de anestesia general 50% de pacientes según las series13.
(niños). En caso de que se trate de la impactación
3. Asegurarse de que las maniobras que de un cuerpo extraño sobre una estenosis
van a iniciarse no pueden empeorar la si- esofágica, la zona estenótica suele tener
tuación existente. un gran componente de fibrosis y poca o
4. Una vez iniciado el procedimiento no nula fibra muscular, con lo cual la efecti-
insistir en maniobras que entrañen ries- vidad de estos fármacos es mucho menor.
go. No dudar en pedir ayuda al cirujano si Los laxantes no han demostrado aportar
es necesario. ningún beneficio claro al manejo de los
5. Durante la extracción proteger las pa- cuerpos extraños del tubo digestivo
redes del esófago y la faringe y mantener
siempre la vía aérea libre (fig. 6).
Complicaciones
Se estima que en Estados Unidos la inci-
Métodos farmacológicos dencia de ingesta de cuerpos extraños es
La manipulación farmacológica del tono del de 120 por millón de habitantes, con una
esfínter esofágico inferior es otra maniobra mortalidad de aproximadamente 1.500
terapéutica que se ha ensayado con dife- por año.
rentes porcentajes de éxito. El glucagón y Las complicaciones incluyen: obstrucción,
la nifedipina son dos de los fármacos más perforación e infección, hemorragia, fístu-
utlizados con este propósito. Ambos fár- la y enclavamiento del objeto en la pared

Ingesta de cuerpo extraño

Localización

Fig. 5. Cuerpo extraño una vez extraído.

primera opción terapéutica. Sin embargo, Esófago Estómago


en ocasiones el problema puede solucio-
narse mediante técnicas endoscópicas que,
Características del cuerpo extraño
si bien suelen ser laboriosas, permiten evi-
tar la intervención quirúrgica. El bezoar
puede trocearse con un asa de polipecto-
mía y, en el caso de los fitobezoares, in- Extracción Cortante Longitud > 5 cm Longitud < 5 cm
yectar celulasa en su interior14. También endoscópica Punzante Diámetro > 5 cm Diámetro < 5 cm
es posible disgregar el fitobezoar con el
efecto mecánico de un chorro pulsátil de
agua a presión. Hemorragia No Observación
En niños, y si se utiliza un esofagoscopio digestiva previa hemorragia
rígido, es necesaria la anestesia general y (enfermedad de previa
Crohn, cirugía)
en edades inferiores a los 3 años es im- No eliminación
prescindible la utilización de endoscopios
de diámetro fino. Si se usa el gastrosco-
Extracción endoscópica
pio flexible en adultos suele ser suficien-
te la sedación consciente.
A manera de resumen, existen varias nor-
mas que conviene respetar cuando va a Cirugía
procederse a la extracción endoscópica de
un cuerpo extraño: Fig. 6. Algoritmo de actitud ante un cuerpo extraño esofagogástrico.

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del tubo digestivo con ulceración de la mu- nen lugar a nivel de la válvula ileocecal y 5. Henderson CT, Engel J, Schlesinger P. Foreign body in-
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