CUERPOS EXTRAÑOS ESOFAGOGÁSTRICOS: FACTORES DE RIESGO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS
A.Ginès Gibert, J.M. Bordas Alsina, D. Pascual Torres*, J.Llach Vila y F. Mondelo García
Unidad de Endoscopia Digestiva. Institut Clinic Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.* Hospital Sant Joan. Reus.

deprisa o la falta de agudeza visual se han involucrado también como factores de riesgo para este tipo de accidente5. La existencia de una estenosis en algún punto del tubo digestivo es un factor de riesgo obvio para enclavamientos repetidos del bolo alimentario. Este es un problema frecuente en los pacientes afectos de estenosis esofágicas de origen péptico. También se han descrito impactaciones de cuerpos extraños en ciertas áreas de estrechez anatómica, como en la zona postcricoidal, del arco aórtico, del bronquio izquierdo y del diafragma6 (tabla 1).

Introducción
La ingesta voluntaria o involuntaria de un cuerpo extraño constituye un problema frecuente en Gastroenterología y Pediatría. Aproximadamente el 80%-90% de los cuerpos extraños ingeridos entran en el tracto gastrointestinal, mientras que el 10%-20% se desvían hacia el tracto respiratorio1. De los primeros, el 80%-90% se eliminan espontáneamente, el 10%20% deben ser extraídos por endoscopia y sólo el 1% requiere cirugía2,3. Los objetos ingeridos pueden ser verdaderos cuerpos extraños (monedas, pequeñas piezas de juguetes, huesos, espinas, pilas, etc) o, en pacientes portadores de estenosis en algún punto del tracto digestivo, pueden producirse impactaciones del bolo alimentario que se comporta como un cuerpo extraño. En general, ante la ingesta de un cuerpo extraño se plantean dos cuestiones básicas: ¿puede este cuerpo extraño causar una perforación? y ¿es susceptible de ser extraído por endoscopia? Para contestar a estas preguntas hay que tener en cuenta la naturaleza y número de cuerpos extraños ingeridos, el tiempo transcurrido desde la ingesta y la edad e historia clínica previa del paciente. En general todos estos datos tienen gran interés en la decisión terapéutica así como en la previsión de las posibilidades de éxito y en la prevención de complicaciones4.

(pacientes psiquiátricos, con retraso mental y presos) pueden considerarse en sí mismos como un factor de riesgo5. El 80% de las ingestas de cuerpos extraños ocurre en niños. En este caso el cuerpo extraño suele ser una moneda, botón, canica o pequeños fragmentos de juguetes y, en ausencia de síntomas, no es imprescindible la práctica de una endoscopia para su extracción puesto que con frecuencia lo eliminan espontáneamente. Los pacientes psiquiátricos y los reclusos constituyen otra población de riesgo. Éstos suelen ingerir objetos de mayor tamaño y muchas veces de forma repetitiva con el fin de llamar la atención. En el caso de las ingestas involuntarias, la falta de dientes o la disminución del reflejo nauseoso, circunstancias que suelen presentarse en edades avanzadas, son dos factores predisponentes. La dentadura postiza impide la sensibilidad táctil de la superficie del paladar que es básica en el reconocimiento de pequeños cuerpos extraños incluidos en el bolo alimentario, de modo que su ingesta es mucho más fácil en esta situación. El hecho de comer muy

Manifestas clínicas
Dependen del tamaño y características del cuerpo extraño ingerido. Como se ha apuntado en la introducción, la gran mayoría de cuerpos extraños que llegan al estómago se eliminan espontáneamente 3. Los cuerpos extraños de mayor tamaño pueden impactarse en el cardias o en el píloro y producir una disfagia aguda o bien clínica de estenosis pilórica respectivamente. Las características particulares del cuerpo extraño son decisivas en la forma de presentación clínica. Las monedas raramente producen síntomas e incluso impactadas en esófago o tráquea pueden cursar de forma asintomática. Hodge et al7 practicaron un estudio radiológico a 80 niños con antecedente de ingestión de una moneda. Sólo el 17% estaban sintomáticos y en todos ellos la moneda era radiológicamente visible. Es por tanto aconsejable el estudio radiológico en todos los casos de sospecha de ingestión de monedas. Si la moneda se localiza en el esófago se recomienda la extracción sistemática median-

TABLA 1 Localización del cuerpo extraño en una serie de 102 pacientes en nuestro medio
Patología digestiva previa No Hipofaringe Tercio superior esófago 8 23 7 4 25 0 3 70 Benigna 2 0 3 15 4 0 0 24 Maligna 1 0 4 2 0 1 0 8 Total 11 23 14 21 29 1 3 102 % 11 22 14 21 28 1 3 100

Factores de riesgo
En el caso de las ingestas voluntarias, la edad (niños) o las condiciones del paciente

Tercio medio esófago Tercio inferior esófago Estómago y bulbo Duodeno Yeyuno

Medicine 2000; 8(2): 84-88

Total

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te endoscopia para evitar el riesgo potencial de complicaciones graves como la formación de una fístula8. La conducta es totalmente distinta cuando la moneda se localiza en el estómago, puesto que normalmente pasa sin dificultad el píloro y se elimina con las heces. Se considera que la endoscopia para la extracción de la misma puede retrasarse hasta tres ó cuatro semanas en espera de su eliminación espontánea9. El manejo de los cuerpos extraños cortantes, punzantes o muy largos ofrece muchas más dificultades puesto que, además del riesgo intrínseco de complicaciones por las características del objeto, su extracción mediante endoscopia también se asocia a mayor morbilidad10. En algunos de estos casos puede incluso ser prudente recurrir a la cirugía como primera opción terapéutica. En este grupo se incluyen objetos como palillos, agujas, huesos, espinas y prótesis dentales. Los objetos de longitud y anchura superior a 5 y 2 cm respectivamente raramente atraviesan el píloro. Aunque se calcula que menos de un 1% de los cuerpos extraños producen perforación del tubo digestivo los objetos cortantes o punzantes deben ser extraídos sistemáticamente mientras se encuentran en esófago o estómago dado que la incidencia de perforación en estos casos se sitúa entre el 15% y el 35%10. Si se produce la perforación, su localización más frecuente es en la zona de la válvula ileocecal. En algunos casos la ingesta del cuerpo extraño ha pasado desapercibida (huesos o espinas en el interior del bolo alimentario) y éste se descubre en el curso de la intervención quirúrgica por abdomen agudo. En caso de que se detecte radiológicamente la situación de un cuerpo extraño de estas características es aconsejable un control radiológico diario y, si no hay progresión del mismo hacia tramos inferiores del tubo digestivo en las 72 horas siguientes y no es posible la extracción endoscópica, ha de plantearse la cirugía. Las pilas botón son otro de los objetos que frecuentemente ingieren los niños. Este tipo de cuerpo extraño puede causar lesiones por tres mecanismos distintos: acción corrosiva directa, quemaduras y necrosis por presión. Los casos de perforación descritos se han atribuído al primero de ellos. El manejo endoscópico en estos casos varía según la localización de la pila. Si ésta se aloja en el esófago, el criterio

unánime es que su extracción ha de ser urgente puesto que el daño provocado en la mucosa esofágica por el contenido alcalino de la pila puede ser causa de complicaciones tan graves como fístulas esofagotraqueales o esofagoaórticas. En caso de que la pila esté alojada en el estómago o en tramos más bajos del tubo digestivo, es muy probable que se elimine espontáneamente. Aproximadamente el 69% de las pilas situadas en el estómago atraviesan el píloro durante las primeras 48 h, y el 85% durante las 72 h. siguientes a la ingesta11. Si la pila continúa en la cavidad gástrica 48-72 h después de ser ingerida (lo cual es fácilmente comprobable por radiología) o bien si el paciente presenta epigastralgias (que pueden traducir el daño que el contenido alcalino de la pila produce en la mucosa), debe ser extraída mediante endoscopia. En caso de que exista el mínimo signo de irritación peritoneal, debe indicarse la cirugía. Los fármacos que disminuyen la acidez gástrica, como los antihistamínicos H2, pueden tener un cierto efecto protector de la mucosa al atenuar la reacción química provocada por el contenido de la pila. Algunas pilas contienen también óxido de mercurio. Sin embargo, este tóxico es poco soluble y prácticamente no se absorbe desde el tracto gastrointestinal. De hecho, se ha descrito tan sólo un caso de envenenamiento leve por esta causa. La determinación de este tóxico en sangre y orina puede ayudar en la decisión de instaurar o no tratamiento quelante. En caso de duda sobre si el cuerpo extraño es una pila botón o una moneda, el estudio radiológico suele permitir diferenciar ambos objetos. El bolo alimentario impactado en esófago es el cuerpo extraño más frecuente en adultos. Los niños presentan raramente este tipo de problema a no ser que sean portadores de anomalías congénitas. Los adultos con impactaciones del bolo alimentario tienen normalmente antecedentes de esofagitis péptica con estenosis o de intervenciones con anastomosis a nivel del esófago y es frecuente que hayan presentado episodios previos similares. Si el paciente presenta sialorrea la extracción endoscópica del cuerpo extraño no debe demorarse para evitar el riesgo de aspiración. Si no existe sialorrea, la necesidad de la extracción inmediata del cuerpo extraño es más relativa. Las bolsas o paquetes de cocaína, ingeridas voluntariamente para el transporte de

esta droga, representan un tipo particular de cuerpo extraño del tracto gastrointestinal que ha proliferado en los últimos años. La rotura de uno de estos paquetes puede ser fatal. Cuando se sospecha este tipo de cuerpo extraño, la radiografía suele ponerlo en evidencia en el 70%-90% de los casos. El recto ha de inspeccionarse sistemáticamente en estos pacientes y, a excepción de que por la localización la extracción manual sea posible, puede ser necesario recurrir a la cirugía.

Actitudes terapéuticas
Como se ha comentado con anterioridad, en la mayoría de los casos los cuerpos extraños alojados en el tracto gastrointestinal se eliminan espontáneamente, y por tanto no es necesaria ninguna maniobra terapéutica especial. Existen, sin embargo, algunas situaciones en las que es aconsejable la extracción endoscópica del cuerpo extraño sin demora. Éste es el caso en general de los cuerpos extraños enclavados en el esófago por el alto riesgo de perforación, formación de fístulas y aspiración de saliva si la obstrucción es completa. En ocasiones la necesidad urgente de extracción no está en relación con la localización del objeto sino con su naturaleza y características: los cuerpos extraños de longitud superior a 5 cm, diámetro superior a 20 mm, con aristas, extremos cortantes o punzantes y, tal como se ha comentado anteriormente, las pilas, deben ser extraídos de forma precoz. De hecho, la ingesta voluntaria o involuntaria de un cuerpo extraño constituye una de las indicaciones habituales de la endoscopia urgente. Además de confirmar la presencia del objeto en el tracto digestivo (lo cual es especialmente importante en el caso de objetos radiotransparentes), si el cuerpo extraño se localiza en esófago o estómago, la endoscopia suele permitir su extracción en la gran mayoría de casos y por tanto es la solución definitiva del problema12 (tabla 2).

Técnica endoscópica de extracción
La técnica de extracción varía sustancialmente en función de la naturaleza, forma y situación del cuerpo extraño13. Cuando el objeto se encuentra impactado en el anillo cricofaríngeo o por encima de él, es
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
TABLA 2 Porcentaje de extracción endoscópica según el tipo de cuerpoextraño en una serie de 102 pacientes en nuestro medio
Cuerpo extraño Bolo alimentario Espinas, conchas y huesos astillables Objetos metálicos (alambres, muelles, cucharas) Agujas Monedas Prótesis dental Juguetes Otros (anilla,palillo, lima, etc.) Total N 31 36 % extracción 100 94

15 4 5 1 2 8 102

80 50 80 100 100 83 91 Fig. 1. Cuerpo extraño cortante situado en la gran curvatura gástrica. Para visualizarlo fue necesario aspirar el contenido gástrico de la zona de declive (flechas). Fig. 3. Fragmento de vidrio firmemente asido por la cesta de Dormia cuando empieza a quedar recubierto por el guante.

preferible que efectúe la extracción un cirujano o un otorrinolaringólogo con instrumentos flexibles o rígidos. Por debajo de este nivel en la mayoría de ocasiones puede utilizarse un endoscopio flexible. Un esofagoscopio rígido es razonablemente seguro si lo utilizan manos expertas y tiene la ventaja de que permite aspirar con más facilidad y utilizar instrumentos de prensión de mayor tamaño, aunque como contrapartida suele exigir el empleo de anestesia general. Con los endoscopios flexibles y una vaina es posible conservar la mayoría de ventajas del aparato rígido. Si se avanza hacia la obstrucción y se aplica aspiración en la vaina después de retirar en el endoscopio, es posible atrapar el cuerpo extraño y extraerlo. La exploración diagnóstica completa para explorar si existe alguna lesión tipo estenosis que predisponga al enclavamiento de cuerpos extraños debe llevarse a cabo en un segundo tiempo. En general la extracción debe intentarse actuando en dirección contraria a la del enclavamiento. La extracción de objetos punzantes debe realizarse mediante presión sobre el lado opuesto al de la zona aguda o punzante. Las agujas imperdibles abiertas pueden cerrarse mediante un asa de polipectomía. Los objetos cortantes deben extraerse enfundados en una vaina de plástico montada previamente en el endoscopio para evitar que se produzcan erosiones en la mucosa digestiva con el roce durante las maniobras de extracción (figs.1, 2,3, 4 y 5). Las espinas y huesos astillados, en general enclavados, requieren especial cui86

Fig. 2. Prensión del cuerpo extraño con la cesta de Dormia. Para la prensión se consideró conveniente utilizar una sonda tipo cesta de Dormia. Para proteger la mucosa esofágica del roce provocado por el vidrio al ser extraído se utilizó una cobertura de látex (fragmento de un guante de cirugía atado al extremo distal del endoscopio), de forma que al retirar éste, el látex se interpusiera entre el cuerpo cortante y la mucosa esofágica.

Fig. 4. Fragmento de vidrio recubierto por el guante de látex en la zona media del esófago. Obsérvese cómo la mucosa esofágica queda absolutamente protegida por el guante.

dado puesto que su extracción se asocia al mayor porcentaje de complicaciones. En caso de que el cuerpo extraño esté enclavado hay que valorar cuál de los extremos ofrece menor riesgo y más facilidad para su movilización. Si el cuerpo extraño está impactado en el esófago y sus características no son especialmente peligrosas, puede ser útil empujarlo hacia el estómago a partir de donde tiene muchas probabilidades de ser eliminado de forma espontánea. Cuando la movilización no es posible puede resultar útil hinchar un globo colocado previamente en el extremo distal del endoscopio para separar suficientemente las paredes del esófago y desimpactar el objeto en cuestión. Exiten pinzas especiales para extracción de cuerpos extraños de distinto número de patas, pero con frecuencia son útiles también las asas de polipectomía o las sondas tipo dormia o incluso montajes especiales en el

extremo distal del endoscopio como ocurre por ejemplo con los objetos romos que difícilmente pueden ser extraídos si no se usa un artilugio en forma de saco o cazamariposas. Cualquier objeto que tenga un agujero (llave, anillo) puede retirarse fácilmente si se pasa un hilo a su través. Para ello se introduce el endoscopio en el estómago con unas pinzas de biopsia o un asa en su interior, cerrados sobre un hilo que pasa luego por fuera y a lo largo del endoscopio. Cuando se llega al cuerpo extraño no suele ser muy difícil avanzar las pinzas y pasar el hilo a través del agujero del objeto, soltar el extremo del hilo y cogerlo al otro lado. En el caso de las impactaciones del bolo alimentario la pinza de tres patas o incluso una pinza de biopsias puede ser suficiente para trocearlo y empujarlo hacia la cavidad gástrica. En el estómago y el duodeno, y especialmente en pacientes con alteraciones de la motilidad, el cuerpo extraño puede ser un bezoar. Si se trata de un bezoar de gran tamaño puede estar indicada la cirugía como

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1. Asegurarse de que la maniobra de extracción es realmente necesaria. 2. Planificar la técnica antes de iniciarla y ensayar los artilugios que van a ser utilizados fuera del paciente. Asegurarse de que se dispone del material necesario y evaluar la necesidad de anestesia general (niños). 3. Asegurarse de que las maniobras que van a iniciarse no pueden empeorar la situación existente. 4. Una vez iniciado el procedimiento no insistir en maniobras que entrañen riesgo. No dudar en pedir ayuda al cirujano si es necesario. 5. Durante la extracción proteger las paredes del esófago y la faringe y mantener siempre la vía aérea libre (fig. 6).

macos disminuyen la presión del esfínter esofágico y pueden ser por tanto de utilidad para desenclavar el cuerpo extraño y facilitar su extracción o el paso a la cavidad gástrica. La eficacia del glucagón en esta indicación se sitúa entre el 29% y el 50% de pacientes según las series13. En caso de que se trate de la impactación de un cuerpo extraño sobre una estenosis esofágica, la zona estenótica suele tener un gran componente de fibrosis y poca o nula fibra muscular, con lo cual la efectividad de estos fármacos es mucho menor. Los laxantes no han demostrado aportar ningún beneficio claro al manejo de los cuerpos extraños del tubo digestivo

Complicaciones
Se estima que en Estados Unidos la incidencia de ingesta de cuerpos extraños es de 120 por millón de habitantes, con una mortalidad de aproximadamente 1.500 por año. Las complicaciones incluyen: obstrucción, perforación e infección, hemorragia, fístula y enclavamiento del objeto en la pared

Métodos farmacológicos
La manipulación farmacológica del tono del esfínter esofágico inferior es otra maniobra terapéutica que se ha ensayado con diferentes porcentajes de éxito. El glucagón y la nifedipina son dos de los fármacos más utlizados con este propósito. Ambos fár-

Ingesta de cuerpo extraño

Localización
Fig. 5. Cuerpo extraño una vez extraído.

primera opción terapéutica. Sin embargo, en ocasiones el problema puede solucionarse mediante técnicas endoscópicas que, si bien suelen ser laboriosas, permiten evitar la intervención quirúrgica. El bezoar puede trocearse con un asa de polipectomía y, en el caso de los fitobezoares, inyectar celulasa en su interior14. También es posible disgregar el fitobezoar con el efecto mecánico de un chorro pulsátil de agua a presión. En niños, y si se utiliza un esofagoscopio rígido, es necesaria la anestesia general y en edades inferiores a los 3 años es imprescindible la utilización de endoscopios de diámetro fino. Si se usa el gastroscopio flexible en adultos suele ser suficiente la sedación consciente. A manera de resumen, existen varias normas que conviene respetar cuando va a procederse a la extracción endoscópica de un cuerpo extraño:

Esófago

Estómago

Características del cuerpo extraño

Extracción endoscópica

Cortante Punzante

Longitud > 5 cm Diámetro > 5 cm

Longitud < 5 cm Diámetro < 5 cm

Hemorragia digestiva previa (enfermedad de Crohn, cirugía)

No hemorragia previa

Observación

No eliminación

Extracción endoscópica

Cirugía

Fig. 6. Algoritmo de actitud ante un cuerpo extraño esofagogástrico.

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del tubo digestivo con ulceración de la mucosa de la zona, así como complicaciones cardiopulmonares en general debidas a aspiración de contenido gástrico, secreciones o del propio cuerpo extraño. El riesgo de aspiración es muy elevado si el cuerpo extraño se sitúa a nivel de la hipofaringe, anillo cricofaríngeo o en la mitad superior del esófago. Según algunos autores este tipo de complicación es la más frecuente, seguida por la perforación y la hemorragia. Tanto la aspiración broncopulmonar como la perforación esofágica pueden prevenirse en gran medida si se utiliza un sobretubo durante la extracción endoscópica del cuerpo extraño. Como se ha apuntado anteriormente, la incidencia global de perforación de la pared del tubo digestivo debida a un cuerpo extraño se calcula menor al 1% 15, aunque en algunas series alcanza hasta el 7%. Las perforaciones son más frecuentes en zonas de angulación, pero se han descrito en cualquier punto del tubo digestivo. Según algunos autores, el 73% de las perforaciones tie-

nen lugar a nivel de la válvula ileocecal y del área apendicular5. Algunos estudios han demostrado una incidencia ligeramente más baja de complicaciones si se usa un esofagogastroscopio flexible con respecto a uno rígido. En general, la extracción endoscópica de un cuerpo extraño debe ir precedida de un estudio radiológico y de una cuidadosa preparación del material endoscópico y auxiliar, y debe ser realizada siempre por personal médico y auxiliar entrenado para minimizar el riesgo de complicaciones y conseguir la eficacia máxima.
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