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APOPLEJA DE ORIGEN ISQUMICO

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
La oclusin repentina de un vaso intracraneal reduce la irrigacin en la regin enceflica que el
vaso irriga. Las consecuencias del riego reducido dependen de la circulacin colateral, que a su vez
est sujeta a la anatoma vascular de cada persona, al sitio de la oclusin y probablemente a la
presin sangunea sistmica. La interrupcin completa de circulacin cerebral origina la muerte del
tejido enceflico en 4 a 10 min; cuando sta es menor de 16 a 18 ml/100 g de tejido por minuto se
produce un infarto en unos 60 min y si la irrigacin es menor de 20 ml/100 g de tejido por minuto
aparece isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas o das. Si la irrigacin
se reanuda antes de que haya muerto un gran nmero de clulas, el individuo experimenta
nicamente sntomas transitorios, como es el caso de la TIA. El tejido que rodea al centro del
infarto sufre de isquemia, pero su disfuncin es reversible y por ello se le conoce como zona de
penumbra isqumica. Esta zona se observa en las tcnicas imagenolgicas de perfusin-difusin
con MRI (vase despus en este captulo y las figs. 370-15 y 370-16). Si no se producen cambios en
la irrigacin, finalmente la penumbra isqumica culminar en un infarto y por este motivo el
objetivo de la revascularizacin es salvar la penumbra isqumica.
El infarto cerebral focal ocurre por dos mecanismos (fig. 370-2): 1) la ruta necrtica, en la que la
degradacin del citoesqueleto celular es rpida, principalmente al faltar sustratos energticos a la
clula y 2) la ruta de la apoptosis, en que la clula est "programada" para morir. La isquemia
produce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la produccin de
trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) en las mitocondrias. Sin este compuesto
fosfatado, las bombas inicas de la membrana dejan de funcionar y las neuronas se despolarizan,
con lo que aumenta la concentracin intracelular de calcio. La despolarizacin tambin provoca la
liberacin de glutamato en las terminaciones sinpticas y el exceso de esta sustancia fuera de la
clula es neurotxico puesto que activa los receptores postsinpticos de glutamato, lo que
aumenta la penetracin de calcio a la neurona. La degradacin de lpidos de la membrana y la
disfuncin mitocondrial originan radicales libres, que provocan la destruccin cataltica de las
membranas y probablemente daan otras funciones vitales de las clulas. La isquemia moderada,
como la que se observa en la zona de penumbra isqumica, favorece la muerte por apoptosis,
donde las clulas se destruyen das o semanas despus. La fiebre acenta de manera dramtica la
isquemia, al igual que la hiperglucemia [glucosa >11.1 mmol/L (200 mg/100 ml)], lo que justifica
suprimir la hipertermia y evitar la hiperglucemia en la medida de lo posible. Constantemente se
estn investigando la hipotermia y otras estrategias neuroprotectoras.



Fases principales de la cascada de la isquemia cerebral. Consltese el texto respecto a detalles.
PARP (poly-A ribose polymerase), polimerasa de poli-A ribosa; iNOS (inducible nitric oxide
synthase), sintasa inducible de xido ntrico.
TRATAMIENTO: Apopleja isqumica aguda
Una vez corroborado el diagnstico clnico de apopleja es importante emprender una estrategia
ordenada para la valoracin y el tratamiento iniciales (fig. 370-1). El objetivo primario es evitar o
revertir el dao enceflico. Las prioridades de atencin son la ventilacin (libre trnsito de aire por
vas respiratorias), la respiracin, la circulacin y el tratamiento de la hipoglucemia o
hiperglucemia, si se identifican. Tambin se debe practicar como mtodo de urgencia una CT de la
cabeza, sin medio de contraste, para diferenciar entre las apoplejas isqumicas y las
hemorrgicas; no se cuenta con signos clnicos fidedignos que permitan diferenciar en forma
concluyente, la isquemia de la hemorragia. Se sospecha hemorragia si el grado de conciencia
muestra mayor depresin, la presin arterial inicial es ms elevada y los sntomas empeoran
despus del inicio. Las deficiencias que muestran remisin sugieren isquemia. Los tratamientos
elaborados para revertir o aminorar la magnitud del infarto hstico y mejorar los resultados
clnicos pertenecen a seis categoras: 1) apoyo mdico; 2) tromblisis intravenosa; 3) tcnicas
endovasculares; 4) tratamiento antitrombtico; 5) neuroproteccin, y 6) centros y rehabilitacin
para la enfermedad cerebrovascular.
MEDIDAS MDICAS DE SOSTN
Despus de un infarto cerebral, el objetivo inmediato es mejorar la irrigacin en la zona de la
penumbra isqumica perifrica. Tambin es importante prevenir las complicaciones que son
frecuentes en los individuos que deben permanecer en cama: infecciones (neumona, vas
urinarias y piel) y trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) con embolia
pulmonar. Muchos mdicos prescriben las medias neumticas para evitar la DVT; al parecer, la
heparina subcutnea tambin es inocua y se puede usar de manera concurrente.
La irrigacin colateral en el cerebro isqumico depende de la presin arterial, de manera que la
reduccin inmediata de la presin es todava controvertida. Por el contrario, la presin se debe
reducir en caso de hipertensin maligna (cap. 247), isquemia concomitante del miocardio o
presin arterial mayor de 185/110 mmHg y se prev el uso de trombolticos. Ante la demanda
competitiva del miocardio y el encfalo, muchas veces el primer paso para reducir el trabajo del
corazn y mantener la presin arterial es reducir la frecuencia cardiaca con un bloqueador
adrenrgico 1 (como esmolol). La fiebre es perjudicial y debe tratarse con antipirticos y
enfriamiento superficial. Es importante medir en forma seriada la glucemia y conservarla por
debajo de 110 mg/100 ml (menos de 6.1 mmol/L) utilizando, si fuese necesaria, insulina en goteo
endovenoso.
Entre 5 y 10% de los pacientes desarrollan suficiente edema cerebral como para originar
obnubilacin o hernia enceflica. El edema alcanza su punto mximo entre el segundo y el tercer
das, pero su efecto de masa ocupativa puede durar alrededor de 10 das. Cuanto ms grande es el
infarto, mayor ser la posibilidad de que se forme un edema con consecuencias clnicas. Con el fin
de incrementar la osmolaridad srica se limita el consumo de agua y se administra manitol por va
intravenosa, pero es importante evitar a toda costa la hipovolemia porque contribuye a la
hipotensin y empeora el infarto. El anlisis combinado de tres estudios con distribucin al azar de
hemicraniectoma realizados en Europa (craneotoma y extraccin de parte del crneo temporal)
indica que este mtodo reduce extraordinariamente la mortalidad y que son aceptables los
resultados clnicos de los supervivientes.
Est justificada la vigilancia especial en individuos con infarto cerebeloso; los infartos de ese tipo
pueden simular laberintitis por incluir en forma notable vrtigo y vmito; la presencia de dolor de
cabeza o cuello debe alertar al mdico para que piense en accidente cerebeloso por diseccin de
la arteria vertebral. Incluso grados mnimos de edema cerebeloso pueden incrementar en forma
aguda la presin intracraneal (ICP, intracranial pressure) o de manera directa comprimir el tallo
enceflico. La compresin resultante puede originar coma y paro respiratorio y obligar a la
descompresin quirrgica de urgencia. En muchos centros especializados se practica la
descompresin suboccipital profilctica en caso de grandes infartos cerebelosos y antes de que
compriman el tallo enceflico, aunque el mtodo no ha sido sometido rigurosamente a prueba en
un estudio clnico.
TROMBLISIS INTRAVENOSA
En su estudio sobre el tPA recombinante (rtPA) y la enfermedad cerebrovascular, el National
Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) encontr que el rtPA intravenoso tiene
efectos positivos en algunos pacientes con enfermedad cerebrovascular. En este estudio se utiliz
rtPA intravenoso (0.9 mg/kg hasta un mximo de 90 mg; 10% por va IV rpida y el resto en un
lapso de 60 min) y lo compar con placebo en sujetos con una enfermedad de origen isqumico
durante las primeras 3 h despus del episodio. La mitad de los pacientes recibi el tratamiento en
los primeros 90 min. En 6.4% de los individuos que recibieron rtPA y en 0.6% de los que recibieron
placebo se observ hemorragia intracerebral sintomtica. Asimismo, se advirti una reduccin no
significativa de 4% en la mortalidad de los pacientes que recibieron rtPA (21% recibi placebo y
17% rtPA); tambin se observ un incremento absoluto significativo de 12% en el nmero de
pacientes con incapacidad mnima (32% recibi placebo y 44% recibi rtPA). Por lo tanto, pese a la
mayor frecuencia de hemorragia intracerebral sintomtica, la administracin intravenosa de rtPA
durante las primeras 3 h despus de iniciado el episodio isqumico finalmente mejor el
desenlace clnico.
Tres estudios subsiguientes de rtPA IV no confirmaron este beneficio, tal vez por la dosis de rtPA
que se us, el momento de su aplicacin y el tamao pequeo de la muestra. Sin embargo, cuando
se combinaron los datos de los estudios con distribucin al azar con rtPA IV, se confirm la eficacia
en la ventana temporal <3 h, y es probable que la eficacia se prolongara a 4.5 h, si no a 6 h. Con
base en estos resultados combinados, el European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III
explor la seguridad y eficacia del rtPA en la ventana temporal de 3 a 4.5 h. A diferencia del
estudio NINDS, se excluyeron los pacientes mayores de 85 aos de edad y los diabticos. En este
estudio con distribucin al azar en 821 pacientes, la eficacia se confirm de nuevo, aunque result
menos robusta que en la ventana temporal de 0 a 3 h. En el grupo con rtPA, 52.4% obtuvo un buen
resultado, mientras que 45.2% del grupo placebo tuvo un buen resultado a los 90 das (OR 1.34, p
= 0.04). La tasa de hemorragia intracraneal sintomtica fue de 2.4% en el grupo con rtPA y 0.2% en
el grupo placebo (p = 0.008).
Con base en estos datos, el rtPA est en revisin para aprobarlo en la ventana de 3 a 4.5 h en
Europa, pero slo est aprobado para la ventana de 0 a 3 h en Estados Unidos y Canad. El uso del
rtPA ahora se considera un elemento central en los centros primarios para la atencin de
enfermedades cerebrovasculares (vase despus) como tratamiento de primera lnea con mejora
comprobada de los resultados clnicos en el infarto cerebral isqumico; es rentable y ahorra
costos. con distribucin al azar. El clnico puede ser capaz de seleccionar pacientes con menos de
4.5 h de evolucin que se beneficiarn de los trombolticos y para ello se utilizan mtodos
imagenolgicos avanzados (consltese la seccin de neuroimagenologa), pero todava est en
fase de investigacin. El inicio de la apopleja se define como el momento en que comienzan los
sntomas o la ltima vez en que se observ que el estado del sujeto era normal. En el caso de la
persona que al despertar tiene el accidente vascular, su comienzo se define tomando como punto
de referencia la hora en que se acost por la noche. En el cuadro 370-1 se resumen los criterios
para considerar a los candidatos y las instrucciones para administrar rtPA por va intravenosa.
TCNICAS ENDOVASCULARES
La apopleja isqumica por oclusin de un gran vaso intracraneal origina mortalidad y morbilidad
elevadas. Las oclusiones de los vasos gruesos [arteria cerebral media (MCA, middle cerebral
artery), cartida interna y tronco basilar] por lo general incluyen un cogulo de gran volumen y a
menudo no se canalizan con la administracin IV de rtPA. Por esta razn, hay un inters cada vez
mayor en el uso de trombolticos por va endoarterial para incrementar la concentracin de ellos
en el mismo cogulo y llevar al mnimo las complicaciones hemorrgicas generalizadas. En el
estudio Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT) II se obtuvieron beneficios con la
prourocinasa endoarterial en oclusiones agudas de MCA incluso hasta la sexta hora de iniciada la
enfermedad cerebrovascular. El tratamiento endoarterial de oclusiones del tronco basilar tambin
puede ser benfico en pacientes seleccionados. En Estados Unidos la Food and Drug
Administration (FDA) no ha aprobado la administracin endoarterial de los trombolticos contra
infarto isqumico agudo (AIS, acute ischemic stroke); sin embargo, muchos centros especializados
ofrecen el tratamiento con base en los datos mencionados.
Recientemente la trombectoma mecnica intravascular ha mostrado ser una modalidad
promisoria como otro tratamiento alternativo o anexo del infarto cerebral agudo en individuos
que no son candidatos para el uso de trombolticos, muestran contraindicaciones para su empleo
o en aquellos pacientes en que fue ineficaz la recanalizacin vascular con trombolticos IV (vase
fig. 370-15). Los estudios unimodales MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) y
multi-MERCI investigaron la capacidad de un nuevo dispositivo de trombectoma endovascular
para restaurar el libre trnsito de vasos intracraneales ocluidos, en trmino de 8 h de aparecer los
sntomas del infarto cerebral isqumico. En 48 a 58% de los pacientes hubo recanalizacin del vaso
y tambin la hubo en 60 a 69% despus de emplear mtodos endovasculares complementarios. La
recanalizacin satisfactoria a los 90 das tuvo relacin con resultados favorables. Con base en estos
datos sin distribucin al azar, la FDA aprob este dispositivo como el primero para la
revascularizacin de vasos ocluidos en casos de apopleja isqumica, si el paciente haba recibido
rtPA y el tratamiento haba fallado. El estudio Penumbra Pivotal Stroke valor otro dispositivo
mecnico que mostr tasas aun ms altas de recanalizacin y deriv en la autorizacin del
dispositivo cuando ste fue valorado por la FDA. Como el uso de dispositivos endovasculares
combinados con rtPA parece seguro, los centros primarios para apopleja podran administrar rtPA
a los pacientes elegibles y luego referirlos con rapidez a centros especializados, con capacidad para
procedimientos endovasculares, a fin de que se sometan a una intervencin adicional. Este diseo
permite la unificacin de los centros endovasculares con ms recursos para que atiendan a
poblaciones ms amplias de pacientes. El uso de tcnicas mecnicas para restaurar el flujo
sanguneo no se ha valorado todava en un estudio con distribucin al azar, por lo que la eficacia
clnica de estos tratamientos no est demostrada y son tema de investigacin activa.
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
Inhibicin plaquetaria
El cido acetilsaliclico es el nico antiplaquetario con eficacia probada para el tratamiento
inmediato de la crisis isqumica; se cuenta con otros frmacos de este tipo para la prevencin
secundaria de los accidentes vasculares (vase despus en este captulo). En dos estudios grandes,
el International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST), se observ que la
administracin de cido acetilsaliclico en las primeras 48 h despus del accidente reduca en
forma mnima el riesgo de una recada y el de mortalidad. De 19 435 pacientes comprendidos en el
estudio IST, los que recibieron 300 mg/da de cido acetilsaliclico mostraron menos fallecimientos
en los primeros 14 das (9.0 comparado con 9.4%), un nmero significativamente menor de
episodios isqumicos recurrentes (2.8 comparado con 3.9%), ningn aumento en la cifra de
accidentes de tipo hemorrgico (0.9 comparado con 0.8%) y cierta tendencia a que disminuyera la
mortalidad o la invalidez a los seis meses (61.2 comparado con 63.5%). En el caso del CAST, 21106
individuos con infarto cerebral isqumico recibieron 160 mg/da de cido acetilsaliclico o placebo
durante un lapso hasta de cuatro semanas. En el grupo que recibi cido acetilsaliclico se observ
una reduccin mnima en varios aspectos como mortalidad inmediata (3.3 comparado con 3.9%),
accidentes isqumicos recurrentes (1.6 comparado con 2.1%), invalidez al volver a casa o muerte
(30.5 comparado con 31.6%). Estos estudios demuestran que el cido acetilsaliclico en el
tratamiento del accidente isqumico es inocuo y a la vez genera un beneficio neto modesto. Por
cada 1 000 infartos cerebrales agudos tratados con este frmaco, en promedio se evitarn en las
primeras semanas nueve fallecimientos o recurrencias no fatales y aproximadamente 13 pacientes
menos habrn muerto o quedarn invlidos en los siguientes seis meses. Se observ que el
inhibidor del receptor para glucoprotena IIb/IIIa abciximab produce un exceso de hemorragia
intracraneal y debe evitarse en el infarto cerebral agudo. El clopidogrel est en valoracin como
una manera de prevenir la apopleja despus de una TIA o apopleja menor.
Anticoagulantes: un innumerables estudios clnicos no se ha demostrado beneficio de los
anticoagulantes en el tratamiento primario de la isquemia cerebral aterotrombtica. En algunas
investigaciones se han comparado los antiplaquetarios con los anticoagulantes administrados en
las siguientes 12 a 24 h del episodio inicial. El U.S. Trial of Organon 10172 in Acute Stroke
Treatment (TOAST), en donde se investig la utilidad de una heparina de bajo peso molecular
(LMWH, low-molecular-weight heparin), no demostr beneficio alguno en comparacin con el
cido acetilsaliclico. En el IST se prob la heparina SC no fraccionada, en comparacin con el cido
acetilsaliclico. Este anticoagulante por va subcutnea no brind mayor beneficio en comparacin
con el cido acetilsaliclico, pero s increment los ndices de hemorragia. Algunas investigaciones
con LMWH tampoco han mostrado beneficio constante en el infarto isqumico agudo. Por lo
general, los estudios han mostrado un riesgo excesivo de hemorragia cerebral y generalizada con
la anticoagulacin inmediata o aguda. Por este motivo, los estudios no apoyan el empleo de la
heparina ni de otros anticoagulantes en sujetos con apopleja aterotrombtica.

NEUROPROTECCIN
La neuroproteccin es un concepto relativo a la aplicacin de un tratamiento que prolongue la
tolerancia del encfalo a la isquemia. Se ha demostrado que los frmacos que bloquean las vas de
los aminocidos excitadores protegen a las neuronas y las clulas de la glia en los animales, pero a
pesar de los mltiples estudios en humanos no se ha demostrado su utilidad. La hipotermia es un
neuroprotector potente en individuos en paro cardiaco (cap. 275) y tambin protege el sistema
nervioso contra la apopleja en modelos animales, pero no se ha estudiado en forma adecuada en
sujetos con el accidente isqumico.
CENTROS ESPECIALIZADOS EN APOPLEJAS Y REHABILITACIN
La atencin dentro de unidades integrales y especializadas en accidentes cerebrovasculares
(apoplejas) seguida de rehabilitacin mejora los resultados neurolgicos y reduce la mortalidad. El
empleo de rutas clnicas y personal especializado en la atencin primaria y tratamiento
especializado de los pacientes con enfermedades cerebrovasculares mejora la atencin. Los
grupos especializados que atienden a estos pacientes durante las 24 h son muy importantes para
el tratamiento mdico inmediato y la posible aplicacin de trombolticos o teraputica
endovascular. La rehabilitacin correcta del paciente que ha sufrido una apopleja comprende la
aplicacin temprana de fisioterapia, terapia ocupacional (ergoterapia) y terapia fonitrica. Es
importante ensear al enfermo y sus familiares todo lo referente a la deficiencia neurolgica; la
manera de evitar las complicaciones de la inmovilidad (como neumona, DVT y embolia pulmonar,
lceras de decbito y contracturas musculares) y brindar apoyo y orientacin para superar las
deficiencias. Con la rehabilitacin se intenta devolver al paciente a su hogar y optimizar su
recuperacin al aplicar un rgimen seguro y progresivo que se adapte a cada enfermo. Adems, se
ha demostrado que la teraputica de sujecin (sujetar el lado no afectado) mejora la hemiparesia
incluso varios aos despus del accidente, lo que indica que tal vez la fisioterapia "recluta" vas
nerviosas no utilizadas. Este hallazgo revela que el sistema nervioso del ser humano es ms
adaptable de lo que se pensaba, lo que constituye el punto de partida para realizar una serie de
investigaciones en busca de estrategias fsicas y farmacolgicas que mejoren la recuperacin
neurolgica a largo plazo.
CAUSAS DE LA APOPLEJA ISQUMICA
(Figs. 370-1 y 370-3 y cuadro 370-2.) El tratamiento inicial del episodio isqumico no suele
depender de su origen, pero es indispensable definir su causa para reducir el riesgo de una
recurrencia. Algunos aspectos a los que hay que prestar atencin particular son la fibrilacin
auricular y la ateroesclerosis carotdea, porque obligan a estrategias de prevencin secundaria. La
sintomatologa inicial y los datos de la exploracin fsica son los elementos que a menudo sealan
el origen del accidente o limitan las posibilidades a unas cuantas causas. El empleo sensato de los
anlisis de laboratorio y estudios imagenolgicos completa la evaluacin inicial. Sin embargo,
cerca de 30% de los accidentes vasculares permanece sin explicacin pese a la evaluacin extensa.
Fisiopatologa de la apopleja isqumica. A. Esquema que ilustra los tres mecanismos principales
que explican la apopleja isqumica: 1) oclusin de vaso intracraneal por un mbolo que se origina
en un sitio distante (p. ej., punto de origen en el corazn, como el caso de la fibrilacin auricular o
mbolos arterioarteriales por una placa ateroesclertica en cartida) y que suelen afectar grandes
vasos intracraneales; 2) trombosis in situ de un vaso intracraneal que afecta en forma tpica las
arterias perforantes pequeas que provienen de las grandes arterias intracraneales; 3) deficiencia
de irrigacin causada por estenosis que limita el flujo de un gran vaso extracraneal (como la
cartida interna) o intracraneal y as se origina isquemia en "parteaguas". B y C. Esquema y
angiograma por CT reformateado de las arterias cartidas primitiva, interna y externa. La estenosis
muy ajustada de la arteria cartida interna que se puede acompaar de mbolos cerebrales o
isquemia con limitacin de flujo, fue el trastorno identificado en este paciente.
CUADRO 370-2 Causas de apopleja isqumica
La exploracin clnica se debe orientar al sistema vascular perifrico y cervical (auscultacin
carotdea en busca de soplos, presin arterial y comparacin de la presin en ambos brazos); el
corazn (disritmias, soplos), las extremidades (mbolos perifricos) y la retina (efectos de la
hipertensin y de los mbolos de colesterol [placas de Hollenhorst]). Se realiza una exploracin
neurolgica completa para localizar el sitio de la lesin. Casi siempre est indicado algn estudio
imagenolgico del encfalo y es necesario en sujetos en quienes se piensa usar trombolticos; se
puede combinar con angiografa CT o angiografa por MRI para explorar el cuello y los vasos
intracraneales (consltese "Imagenologa" despus en este captulo). Adems se piden varios
estudios, como radiografa de trax, electrocardiograma (ECG), anlisis de orina, biometra
hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular, electrlitos sricos y nitrgeno ureico
en sangre, creatinina, glucemia, los estudios serolgicos de sfilis, perfil de lpidos sricos, tiempo
de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (PTT, partial thromboplastin time). El ECG
exhibe normalidades de la conduccin y arritmias o bien datos de infarto reciente del miocardio
(MI, myocardial infarction).