Clculos renales y la dieta de Ketogenic:

Factores de riesgo y prevencin

Un estudio de cohorte se realiz en nios que comenzaron la dieta
cetognica para la epilepsia intratable 2000-2005 (n = 195 ) . Los nios que
desarrollaron clculos renales fueron comparados con los que no tienen en
trminos demogrficos , marcadores de laboratorio de la orina , y la
intervencin con la alcalinizacin de la orina (citrato de potasio) . Trece nios
( 6,7 %) desarrollaron clculos renales. El uso de citrato de potasio por va
oral redujo significativamente la incidencia de clculos( 3,2 % vs 10,0 % , P =
0,049 ) y aument el tiempo medio en la dieta cetognica antes de que un
clculo fuera observado por primera vez ( 260 vs 149 pacientes- meses, P = .
29 ) . La prevalencia de clculos renales no se correlacion con una menor
edad o el uso de inhibidores de anhidrato carbnico (por ejemplo ,
topiramato o zonisamida) , pero tendi hacia una mayor correlacin con la
presencia de hipercalciuria ( 92 % vs 71 % , P = 0,08 ) . Ningn nio dej la
dieta debido a los clculos ; De hecho , la duracin total de la dieta fue ms
larga (mediana 26 vs 12 meses , p < 0,001 ) . Los clculos renales se siguen
produciendo en aproximadamente 1 de cada 20 nios en la dieta cetognica ,
y no se han identificado factores de riesgo estadsticamente significativos en
esta cohorte. Como el citrato de potasio oral fue preventivo, los estudios
prospectivos que usa este medicamento empricamente estn garantizados.

La dieta cetognica es un alto contenido en grasas, moderada en protenas y
baja en carbohidratos que, al aumentar la oxidacin de cidos grasos y la
posterior produccin de cuerpos cetnicos, coloca al paciente en un estado
de cetosis y acidosis.1-3 En mltiples estudios, se ha demostrado que son
eficaces para la epilepsia intratable infancia. 1,3 nefrolitiasis se ha observado
en los nios que recibieron la dieta cetognica, ya que se inform por
primera vez hace ms de 30 aos. 4 La prevalencia de clculos renales vara
de 3% a 10%, en comparacin con 1 en varios miles en la poblacin general.
5,6 Hay varias razones para este aumento del riesgo. Hipercalciuria se
produce con la dieta cetognica debido al aumento de la desmineralizacin
sea con acidosis (fosfato acta hueso como un tampn cido), as como
aumento de la excrecin de calcio por el rin. 6 Nios en la dieta cetognica
tambin son ms propensos a tener hipocitraturia; como citrato
normalmente disuelve el calcio libre en la orina,

menos citrato en la orina significa que ms calcio libre es disponible para la
formacin de clculos . 7 Adems, el cido rico como es menos soluble en la
orina de Ph bajo visto en los nios en la dieta , puede formar cristales ms
fcilmente y actuar como un nido para el calcio de la formacin de clculos. 7
Por ltimo , los nios en la dieta cetognica son tradicionalmente limitados
en los fludos en un 80 % de las necesidades diarias estimadas. Un estudio
previo al examen de los factores de riesgo de nefrolitiasis en nios en la dieta
cetognica 1996-1999 sugiri los beneficios potenciales de la alcalinizacin
de la orina utilizando citrato de potasio por va oral en nios con calcio en la
orina a creatinina > 0,20 mg/mg. 6 El citrato de potasio solubiliz,
disminuyendo de ese modo la concentracin de calcio libre disponible para
cristalizar , y tambin aumenta el pH de la orina, permitiendo que los
cristales de cido rico se disuelvan. 8 , 9 Un estudio realizado en 2002 indic
que los nios que toman inhibidores de la anhidrasa carbnica y la dieta
cetognica con antecedentes familiares positivos de clculos renales estn en
mayor riesgo y tambin deben ser tratados. 10 Con base en estos 2 estudios ,
comenzamos a medir el calcio urinario a las relaciones de creatinina al inicio
de la lnea de base de la dieta cetognica y cada 3 a 6 meses y los nios
fueron tratados con citrato de potasio por va oral ( Polycitra K ) a una dosis
de 2 mEq / kg / da , dividido dos veces al da si el calcio en orina de
creatinina era > 0,20 mg / mg , tenan sntomas de un clculo renal, o si hubo
un antecedentes familiares de litiasis renal y estaban recibiendo un inhibidor
carbnico de la anhidrasa . En este cohorte, volvimos a examinar los factores
de riesgo y si la iniciacin de citrato de potasio reducira la incidencia de
clculos renales.
Mtodos
Un estudio de cohorte retrospectivo de todos los nios comenz en la dieta
cetognica en nuestra institucin durante un perodo de 5 aos , a partir del
1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005, con al menos 1 mes de
seguimiento. Los nios se mantuvieron en ayunas durante 24 a 48 horas ,
luego comenz gradualmente en el aumento de caloras de ya sea un 3:01 o
4:01 ( de grasa a la protena e hidratos de carbono ) relacin con la
restriccin calrica en general a 75 % de las necesidades diarias estimadas
para mantener un cuerpo ideal peso y la restriccin de lquidos y el 80% 0,3
nios se ven tpicamente en la clnica cada 3 a 4 meses para el primer ao ,
cada 6 meses , y seguido por telfono y correo electrnico correspondencias
durante los perodos intermedios para supervisar el control de convulsiones ,
medicamentos, los valores de laboratorio , y los efectos adversos. Electrlitos
sricos y urinarios de calcio a las relaciones de creatinina fueron ordenados al
inicio del estudio y, posteriormente, cada 3 a 6 meses anteriores a todas las
visitas clnicas . Los padres tambin fueron instruidos para probar la orina en
casa por hematuria y cetonas utilizando al menos semanalmente Bayer
Multistix SG (Bayer Corporation, Elkhart, Ind. ) . Citrato en orina y el pH no se
midieron sistemticamente . La presencia de clculos renales se defini como
( 1 ) las piedras o fragmentos de piedra que se encuentran para haber sido
aprobada en la orina o se seala en el paal, ( 2 ) concurrente hematuria
macroscpica o microscpica , con dolor en el flanco inferior, o ( 3 ) las
pruebas en la ecografa o calcula tomografa de una piedra o nefrolitiasis .
Hipercalciuria se defini como un calcio en la orina a la proporcin de
creatinina > 0,20 mg / mg . Los nios se consideraron inmviles si pasaban la
mayora de su tiempo en una silla de ruedas o un cochecito pasado 2 aos de
edad . Los datos categricos se analizaron mediante el test exacto de Fisher
para la independencia de filas y columnas. Los datos numricos se analizaron
mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. El nivel de significacin
para todas las pruebas fue p = 0,05 . Durante el perodo de 6 aos , 197
nios con epilepsia intratable , edad promedio 3 aos ( rango, 0,5-15 aos ) ,
se iniciaron en la dieta cetognica . Dos nios abandonaron la dieta antes del
1 de mes y fueron excluidos del anlisis . Los nios haban intentado una
mediana de 5 medicamentos antes de iniciar la dieta (rango, 0-13
medicamentos ) y se mantuvo en la dieta durante una mediana de 12 meses
(rango , 1-72 meses). Cincuenta y seis por ciento se encontraban en una
relacin de 3:1 en el inicio de la dieta. En total, 107 ( 55 %) nios comenzaron
el citrato de potasio durante su tiempo en la dieta , con una hora de inicio
mediana de 3 meses en la dieta . Diez de 106 se iniciaron como consecuencia
directa de un clculo renal ser identificado despus de comenzar la dieta.
Nueve nios dejaron de tratamiento con citrato de potasio , por diversas
razones , incluida la resolucin de la hematuria , una de calcio en orina
reducido a creatinina , y la irritabilidad. Trece ( 6,7 %) nios desarrollaron
clculos renales, que presenta despus de una mediana de 7 meses en la
dieta (rango, 1-28 meses ) . La informacin se proporciona en la Tabla 1 . Esto
no fue significativamente diferente de la prevalencia se inform
anteriormente, en el que 6 de 112 ( 5,4 %) tena piedras (P = 0,42 ) 0,6 Doce (
92 %) nios presentaron hipercalciuria y hematuria en el momento de
presentacin de piedra . Ningn nio dej la dieta debido a las piedras ; De
hecho , la duracin de la dieta fue mayor en aquellos con piedras (mediana
26 vs 12 meses , p < 0,001 ) . La tabla 2 resume las diferencias entre los nios
con y sin piedras en el rin . Los nios que no tienen clculos renales tenan
el doble de probabilidades de haber sido iniciado en el citrato de potasio
preventivamente con anterioridad ( 50 % vs 23 %, p = 0,049 ) . Esto se
traduce en una prevalencia de clculos renales de 3,2 % ( 3 de 95) para los
que se inicien en el citrato de potasio de manera preventiva , en comparacin
con 10,0 % ( 10 de 100) para los que no lo eran. Un anlisis de pacientes- mes
en el citrato de potasio en comparacin con aquellos que no estn en
tratamiento mostr que 1 de piedra se produjo despus de 148 meses de los
pacientes que siguieron la dieta sin tratamiento ; citrato de potasio se
extendi el tiempo para desarrollar 1 piedra de 260 pacientes- meses , pero
esto no fue significativa ( P = 0,29 ) . Las personas con clculos renales fueron
algo ms propensos a tener un elevado de calcio en orina de creatinina
detectada , mientras que en la dieta, pero esto no alcanz significacin
estadstica ( P = 0,08 ) . Slo 1 nio no tena un elevado de calcio en orina de
creatinina antes de desarrollar una piedra. Clculos renales recurrentes
ocurrieron en 3 hijos ; 2 tuvieron recurrencias a pesar de la adicin de citrato
de potasio y 1 se recet el citrato de potasio , pero los padres se suspendi .
La orina de calcio a las relaciones de creatinina estaban disponibles para su
revisin en 138 ( 71 %) nios durante su tiempo en la dieta cetognica .
Aunque la orina de calcio a las relaciones de creatinina siempre recibieron la
orden , ellos no siempre se llevan a cabo debido a la incontinencia del
paciente , incumplimiento, ejemplares perdidos o resultados , o un anlisis
incompleto de la relacin de calcio a creatinina por el laboratorio. El calcio en
la orina mediana de creatinina al inicio del estudio fue de 0,20 mg / mg ; esto
aument a 0,40 a 0,50 mg / mg despus de 3 a 12 meses en todos los
pacientes. Una elevacin en el calcio en orina a creatinina > 0,2 mg / mg se
produjo en 101 ( 52 % ) ; 83 ( 82 %) se iniciaron en la alcalinizacin de la
orina. De los 18 pacientes con un elevado de calcio en orina de creatinina que
no fueron tratados , 6 ( 33 %) desarrollaron piedras. El calcio en la orina de
creatinina no disminuy significativamente en los pacientes individuales
despus de que se inici el citrato de potasio ; de los 36 nios que tenan un
seguimiento de la orina de calcio al cociente de creatinina despus de la
alcalinizacin oral, 24 ( 67 %) tuvieron una disminucin de 0,05 mg / mg o
ms, y 12 ( 33 %) tuvieron un aumento. El calcio en la orina media de
creatinina en el momento de piedras en el rin fue de 0,94 mg / mg .

Discusin
Este estudio aclara los factores de riesgo para los clculos renales en los
pacientes que siguieron la dieta cetognica . La hipercalciuria es ms comn
en las personas con clculos renales , aunque en este estudio , esto slo
mostr una tendencia hacia la significacin , en gran parte como resultado de
1 patient.6 , 9 La posible consecuencia de no tratar la hipercalciuria con
citrato de potasio en este estudio fue alta , con un tercio ms tarde
desarrollar clculos . Adems, en contraste con el estudio anterior, menor
edad de inicio de la dieta ya no era un factor.6 riesgo A pesar de riesgo
independiente , el uso concomitante de inhibidores de la anhidrasa carbnica
no aument el riesgo de piedras , de forma similar a un informe10 anterior El
cetognica general ya duracin de la dieta en las personas con clculos
renales probablemente refleja la falta de cualquier impacto negativo de la
incidencia de piedra sobre control de las crisis en lugar de una verdadera
asociacin , ya que la mitad de los casos ocurrieron antes de los 6 meses en la
dieta . Este estudio demuestra que la alcalinizacin de la orina tiene un
efecto protector frente a la aparicin de clculos renales en la dieta. Los
nios que reciben este tratamiento de manera preventiva tenan un tercio la
incidencia de los que no lo hizo , y dos veces la duracin dieta hasta que una
piedra lo hara normalmente manifiesto. Cualquier retraso en la aparicin de
clculos mediante el uso de citrato de potasio puede ser til , ya que los
nios pueden haber descontinuado la dieta antes de llegar a un punto en que
las piedras eran ms probables de ocurrir. Informacin reciente sugiere que
el riesgo de clculos renales es tan alta como 25 % en los nios que en la
dieta de ms de 6 aos. 11 Hubo varias limitaciones en este estudio . Por un
lado, los clculos renales slo fueron definidos clnicamente ; posibles
clculos asintomticos o radiogrficos pueden haberse perdido . En segundo
lugar, no haba manera de confirmar el cumplimiento de la familia con la
administracin de citrato de potasio. Por ltimo, como
se trataba de un estudio retrospectivo , las prcticas de tratamiento mdico ,
la disponibilidad de los resultados de laboratorio , y el paciente la frecuencia
de seguimiento vari . A medida que la prevalencia de clculos renales no ha
disminuido desde 2000 , creemos que los resultados de este estudio sugieren
que las modificaciones a la gestin de la dieta deben ser instituido .
Asesoramos a un seguimiento regular del calcio en la orina a creatinina en
nios en la dieta, aunque el porcentaje con resultados anormales fue alta
para todos los nios, esto puede no ser un factor de riesgo sensible. Adems,
la liberalizacin de las restricciones de lquidos puede ser beneficioso ,
aunque esto no fue analizado especficamente como un factor de riesgo para
esta study.12 , 13 pacientes comenzaron a dieta Atkins modificado para
controlar las convulsiones se les anima a beber lquidos en abundancia , y
hasta la fecha , eficacia parece corresponderse con ninguna incidencia de
stones.13 pasado, como el citrato de potasio oral fue preventiva y no tiene
claras desventajas , en este momento estamos investigando el uso emprico
de este medicamento en todos los nios que empiezan la dieta cetognica .

Reconocimientos

Apoyado en parte por la Unidad de Investigacin Clnica Peditrica, Instituto
Nacional de Salud / Centro Nacional para Recursos de Investigacin conceden
M01-RR00052. Los autores agradecen la asistencia estadstica de Rebecca
Gottesman, MD.