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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUMUNIDAD DIDCTICA: PROPEDUTICA MDICA


FASE I
La Relacin Mdico Paciente
La medicina clnica no debe considerarse
ni como un arte, ni como una ciencia,
sino como un tipo especial de relacin
entre dos personas: un mdico y un paciente
Montagu, 1963.
INTRODUCCIN:
En este documento se describirn las caractersticas y consecuencias de esta relacin, tanto
positivas como negativas. Al hacerlo, se tiene la esperanza de demostrar que la relacin mdicopaciente no es ni un lujo ni algo extra y opcional, sino un componente integral del mtodo y la
prctica clnica, ya sea en el hospital o en la medicina general.
DE QU SE TRATA?
En la mejor de las situaciones, la relacin mdico-paciente debe de tener confianza, respeto
mutuo y empata. Por empata se quiere decir: que uno se ponga imaginariamente en la posicin
de alguna otra persona y comprenda los sentimientos que se originan al hacerlo. Una relacin
positiva toma tiempo para establecerse y es algo ms que la cortesa e inters comunes, que son
experiencias ms bien sociales que profesionales. Los estudiantes observan frecuentemente esta
relacin, pero pocas veces la experimentan en todas sus facetas.
Brown y Pedder (1979) describen en esta relacin especial 3 elementos:
1. La alianza teraputica o de trabajo
2. La transferencia y
3. La contratransferencia
La alianza teraputica se refiere a la relacin positiva de trabajo que es necesaria para que
cualquier transaccin tenga xito. Se caracteriza por una actitud amistosa, corts, confiable. En
medicina, esto se describira, como el establecimiento de una buena armona con el paciente.
Lograr esta etapa de la relacin est dentro de las capacidades de los estudiantes, quienes deben
procurar hacerlo en cada consulta en la que participen.
La transferencia se refiere a un fenmeno fcilmente adscrito a la psicoterapia pero que, en
trminos generales, ocurre en respuesta a una nueva relacin de acuerdo con patrones del pasado.
Hay una tendencia general a trasladar al presente actitudes e impresiones adquiridas en el pasado
en experiencias similares; as, el mdico puede ser visto en la imaginacin del paciente como un
padre con control exagerado o un hijo idealizado.
Berne (1937) describe la capacidad del individuo para adoptar una de 3 posiciones durante la
interaccin con otras personas: la de padre, la de nio y la de adulto. En este modelo de conducta
humana cada persona es capaz de ocupar estas 3 posiciones y de cambiar de una a otra de
acuerdo con la situacin y la persona con la que se relaciona.
Un ejemplo de esto pude ser la mujer madura, regordeta, que dice con una sonrisa tmida: se va
a enojar mucho conmigo, doctor, no he perdido ni medio kilo esta semana; me he portado muy
mal. Aqu el nio est invitando al mdico a que se comporte como un padre reportador.
Naturalmente, el mdico puede responder castigndola o elegir, en forma ms eficaz, convertir la
transaccin en una de tipo adulto, y dialogar con el paciente sobre por qu tiene tanta dificultad
para controlar su peso.

La ansiedad por la enfermedad puede estimular a un paciente a regresar a niveles de


funcionamiento del tipo del nio y a reaccionar con el mdico como ante una figura paternal o de
autoridad. Naturalmente, sta puede ser una conducta apropiada, por ejemplo en las
enfermedades agudas, pero normalmente debe desaparecer una vez que se resuelve la fase ms

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aguda. Ms adelante se vern las consecuencias de la persistencia de esta conducta en la relacin


mdico-paciente.
El tercer elemento que Brown y Pedder describen en la relacin mdico-paciente es el de la
contratransferencia . Este se refiere a los sentimientos del mdico hacia sus pacientes. La
mayora de los mdicos est consciente del sentimiento profundo de depresin que pueden
experimentar cuando hablan con un paciente deprimido. Pero, Qu sucede con la ira, la tristeza,
el sentimiento de culpa, la compasin y la exasperacin? A veces los estudiantes y los mdicos
sienten que no es correcto tener y mostrar sentimientos. Creen, y frecuentemente as se les
ensea, que, de alguna forma, deben ser capaces de estar por encima de los sentimientos. Por
ejemplo, un estudiante de medicina avanzado, aburrido al hacer el papeleo de otra diarrea ms,
pas el ingreso siguiente a un colega, mientras esperaba algo ms interesante. Este result ser
un nio de 4 aos de edad con cefalea, en quien encontr posteriormente un tumor cerebral
maligno. El estudiante se sinti totalmente incapaz de dialogar sobre el diagnstico con la madre
atribulada, por el temor a llorar. Ms adelante, describi sus sentimientos de incapacidad y su
rabia contra el sistema que le haba enseado lo referente al caso interesante pero no a manejar
sus propias emociones o la de los pacientes y sus familiares.
El reconocimiento de los sentimientos que se despiertan en el mdico por sus pacientes puede ser
un signo diagnstico tan importante como un pulso rpido o los dedos de palillos de tambor.
Browne y Freeling (1976) se refieren a la experiencia emocional evocada en el mdico
examinador por la actitud y el porte del paciente como al sexto sentido. Es natural, por lo tanto,
que el mdico comprenda sus propios sentimientos y sea capaz de modificar su expresin; para
comprender a otros es necesario conocerse a s mismo:
Si se suprime la conciencia de los sentimientos, entonces no slo se puede realizar
una accin incorrecta. Si no se reconocen los sentimientos, ni se usa o habla
apropiadamente de la informacin, entonces aqullos se pueden manifestar.
Reconocer y hablar sobre los sentimientos es la respuesta de un adulto. Guiarse por ellos sin
pensar, es la respuesta de un nio. Por ejemplo: en el tratamiento de un hombre maduro con
sntomas de ansiedad despus de un rompimiento matrimonial, la doctora se sinti cada vez ms
irritada por la renuencia del paciente a ver su propia conducta y a analizar las soluciones posibles.
Estaba a punto de terminar la consulta cuando, reconociendo estos sentimientos, se decidi a
comentarlos. Esto condujo a que el paciente pudiera, por primera vez, explorar la naturaleza de
sus relaciones con las mujeres y de su conducta, que a menudo hacan que fuera rechazado.
El conocimiento de los aspectos complejos de la relacin mdico-paciente en el contexto de la
medicina general se ha visto favorecido considerablemente gracias al trabajo del psiquiatra y
maestro de clnica, Balint. En una serie de estudios realizados por un grupo de mdicos generales
en la dcada de 1950, Balint describi varios conceptos importantes que son aplicables a la
prctica clnica, dondequiera que se realice (Balint, 1974).

En primer lugar, consider que la relacin continua del mdico y el paciente, con todas sus
experiencias compartidas, era benfica para ambos:
No es amor, ni respeto mutuo, ni identificacin mutua, ni amistad, aunque en ella
participan elementos de todos stos. La llamamos, por desear un mejor trmino, una
compaa de inversin mutua. Con esto queremos decir que el mdico general adquiere
gradualmente un capital valioso invertido en su paciente, y viceversa, el paciente adquiere
un capital muy valioso presente en su mdico general.
Mientras que el mdico aprende mucho sobre su paciente con el transcurso de los aos, tambin
el paciente aprende cunta ayuda puede espera de su mdico y de qu tipo. Balint se refiere a este
condicionamiento de las expectativas del paciente como la funcin apostlica del mdico, lo cual
lleva a otro concepto clave: El del medicamento llamado mdico. Este autor sugiere que en la
administracin de s mismo, el mdico debe tener conciencia de su propia farmacologa ya sea

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de la guardin autoritario, la de cientfico, la de padre protector o la de asesor en una sociedad


igualitaria.
USOS PRCTICAS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE
La unidad esencial de la prctica mdica es la
Ocasin en la cual, en la intimidad del consultorio o
Del cuarto del enfermo, una persona que est
Enferma o cree estarlo, busca el consejo de un
Mdico en el cual confa. Esto es una consulta y todo lo
Dems en la prctica de la medicina se deriva de ella
Spence, 1960.
La confidencialidad de la transaccin est implcita en la intimidad y confianza de la consulta
entre el mdico y el paciente. Con base en su propia experiencia, los lectores estarn conscientes
de que la intimidad es una parte importante de los fundamentos de la medicina general y una de
las caractersticas que la distingue de la medicina de hospital. Aqu es deseable reflexionar sobre
las otras caractersticas singulares de la atencin primaria, que alimentan la relacin mdicopaciente. Estas caractersticas se exponen en detalle en el captulo 1:
1. Accesibilidad del mdico
2. Autonoma del paciente
3. Atencin personal, integral y continua
Naturalmente, tambin existen algunas caractersticas del propio mdico que favorecen una
relacin positiva. Entre ellas se incluyen empata, simpata y honestidad. La empata ha sido
descrita con anterioridad como la capacidad de ponerse imaginariamente en la posicin de alguna
otra persona y experimentar los sentimientos que se generan al hacerlo. La simpata implica
reconocer los sentimientos de otra persona y compartir su idea de que esos sentimientos son
correctos. Al mismo tiempo, el mdico debe ser capaz de mostrar, cuando sea necesario, una
indiferencia suficiente para persuadir al paciente de que tome la mejor decisin en su beneficio,
aunque no sea la que el paciente elgira espontneamente, como la referencia o su ingreso al
hospital. Otra caracterstica importante es la honestidad. Si tanto el mdico como el paciente
sienten que la comunicacin entre ambos es honesta, franca y directa, entonces es probable que la
confianza mutua que se tienen crezca.
Cmo entonces, puede influir esta relacin singular en la atencin del paciente? Hay tres reas
que se deben tomar en consideracin:
1. El diagnstico
2. La medicina integral y
3. El cumplimiento de las indicaciones

Diagnstico
En el proceso de razonamiento clnico, expuesto en el captulo 2, se subraya la importancia de los
indicios existentes. Es decir, el conocimiento previo que tiene el mdico del paciente, el cual
pude incluir la actitud hacia la enfermedad, la personalidad, los antecedentes familiares y los
antecedentes mdicos patolgicos del paciente (parte del inters de la compaa de inversin
mutua que seala Balint).
Una buena relacin mdico-paciente tambin estimula al paciente a confiar ms fcilmente en su
mdico. Esto favorece considerablemente el proceso diagnstico. Por ejemplo, el Sr. Brown
trabajador fabril de 45 aos de edad, fue atendido por el nuevo socio del mdico que
habitualmente consulta, cuando ste no estaba en servicio. Se quejaba de dolor en el pecho, y al
ser interrogado con ms profundidad, neg relacin alguna con el ejercicio o la tensin. El
mdico no estaba seguro de la naturaleza del dolor, hizo los arreglos necesarios para practicarle
un electrocardiograma (ECG) con prueba de esfuerzo y le pidi hacer una nueva cita.
Al da siguiente el Sr. Brown regres y esta vez lo vio su mdico de costumbre. El tampoco
estaba convencido de la naturaleza del dolor, pero conoca al paciente desde haca muchos aos y
saba que a menudo experimentaba sntomas somticos cuando se encontraba bajo tensin. La
relacin positiva que se haba establecido entre ellos permiti al mdico utilizar esta informacin
y su comunicacin fue ms fcil. El Sr. Brown ordinariamente un hombre tmido, pudo confiar en
su mdico, en quien crea, y le relat las dificultades por las que estaba pasando con su supervisor

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en el trabajo (informacin que haba negado al nuevo socio). El ECG con prueba de esfuerzo fue
normal. El paciente volvi con su mdico para recibir asesora. Con el paso del tiempo la
situacin en su trabajo mejor y el dolor de pecho se resolvi.
Medicina Integral
Cmo debemos llamar a la enfermedad de un hombre que siempre ha sido frgil,
pero que ha trabajado intensamente para sostener a su madreviuda;
que pens que no poda darse el lujo de casarse;
que se sepulta en los detalles de un trabajo complicado;
que presenta cefaleas paralizantes;
que pierde el tiempo en la oficina, por eso le hacen deducciones de su salario;
que se preocupa tanto por esto que sufre insomnio y que comienza a vomitar
despus de cada comida?
Menninger, 1956.
Una historia clnica casi siempre va ms all de los sntomas de la enfermedad. La existencia de
una buena relacin mdico-paciente aumenta la conciencia del mdico sobre la interaccin e
importancia relativa de los factores fsicos, psicolgicos y sociales. Esto permite lograr un
equilibrio ptimo entre el tratamiento de la enfermedad y su adecuacin a las circunstancias
especficas del paciente. Por ejemplo: Mara consult a su mdico quejndose de cefaleas y
agotamiento. Su esposo, Jorge, muri tres aos antes dejndola con dos hijos varones
adolescentes y dificultades financieras importantes. La paciente asiste con frecuencia con
molestias menores. Al no encontrar datos de enfermedad orgnica, el mdico la estimul a
hablar: Hace unas cuantas semanas hubo un incidente entre uno de los hijos y la polica Esto
haba confirmado sus peores temores de no ser una buena madre y haberle fallado a Jorge. Para
hacer eco a Menninger, Cmo llamarle a esta enfermedad?

Cumplimiento de las Indicaciones


Es bien sabido que muchos pacientes ignoran el consejo de su mdico. En varios estudios
(Reybikdsm 1978; Ley, 1979) se ha mostrado que el 50% de los pacientes, en promedio, no toma
el tratamiento prescrito o rechaza el consejo del mdico en relacin con los cambios en su forma
de vida. El incumplimiento del tratamiento o de las recomendaciones puede tener su origen,
naturalmente, en caractersticas humanas del tipo del olvido o la postergacin; pero estos estudios
sobre el incumplimiento sugieren que la causa ms probable es la informacin inadecuada o
desorientadora por parte del mdico. La provisin de informacin precisa no slo permite que el
paciente sepa lo que debe hacer, sino que tambin lo motiva a hacer lo que se le ha aconsejado.
Esto se aplica sin distincin al consejo que se refiere a un cambio de conducta, a la educacin
para la salud o a la administracin de un medicamento.
Tmese el ejemplo de un hombre de negocios, de edad madura, que acude al mdico por un
certificado mdico. El mdico le aconseja dejar de fumar, hacer ms ejercicio y bajar de peso.
Tambin le menciona que su presin arterial es un tanto elevada y que si permanece as despus
de otras dos medicaciones puede requerir tratamiento. Cmo puede convencerse a un hombre
que se siente bien de que debe cambiar su forma de vida y tomar medicamentos, que pueden
tener efectos adversos o molestos, para prevenir un acontecimiento que puede producirse o no, en
un momento futuro? Indudablemente, si el tratamiento se planea o se establece de comn
acuerdo, es necesario compartir informacin para ayudar a que el paciente conserve su autonoma
y elija las opciones que crea son pertinentes en su caso.
La existencia de una relacin en la cual hay confianza mutua, respeto y comunicacin efectiva, ha
demostrado ser un factor de gran importancia para mejorar el cumplimiento de las
recomendaciones (Pendelton y colaboradores, 1983).
POR QU ALGUNAS RELACIONES SE DETERIORAN?
Todas las familias felices se parecen unas a otras;
Cada familia infeliz es infeliz a su propia manera.
Tomado de Ana Karenina, por L.N. Tolstoy

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La interaccin mdico-paciente no siempre conduce a una relacin satisfactoria. Como lo sugiere


la cita, los problemas son variados y especficos en cada relacin. Sin embargo, existen algunas
reas de dificultad recurrente, cuyo conocimiento puede evitar que una relacin deje de ser
funcional.
Suposiciones
La relacin mdico-paciente no puede considerarse aislada de otras influencias sociales. Sino que
forma parte de una secuencia ininterrumpida de experiencias. Tanto el mdico como el paciente
llevan a la consulta su propio conjunto de actitudes y creencias, prejuicios y expectativas. Estas
reciben la influencia de factores como son la clase social, la edad, el origen tnico, los
antecedentes sociales y educativos, y las experiencias pasadas. Brown y Freeling (1976 b) los
llaman nuestros mundos supuestos.
Los mundos del mdico y su paciente pueden ser muy diferentes y es posible que surjan
dificultades si el mdico no reconoce sus propias suposiciones o interna comprender las de su
paciente. El potencial teraputico de la consulta puede no alcanzarse nunca si el mdico y el
paciente no comienzan con la misma premisa sobre la naturaleza del problema, ni estn de
acuerdo en la solucin posible.

Por ejemplo: La Seorita Smith, de 24 aos de edad, acudi a consulta quejndose de cefaleas y
fatiga. El mdico no pudo encontrar anormalidad alguna en la exploracin fsica y as se lo dijo.
Luego le pregunt si estaba baja alguna tensin en el trabajo o el hogar. Ella lo neg
vehementemente diciendo: no lo estoy imaginando, doctor No son slo nervios! No se le pudo
brindar seguridad y el mdico se sinti presionado para realizar ms estudios de diagnstico. Los
resultados fueron normales, pero la Seorita Smith, no estaba satisfecha todava y pidi ser
remitida a un neurlogo.
Es claro que en ese caso no hubo acuerdo sobre lo que se iba a tratar. El mdico no estudi las
suposiciones de la paciente sobre la naturaleza de la enfermedad mental, y no le proporcion una
explicacin satisfactoria de sus sntomas.
Considrese lo siguiente: La Seora Wiseman, una dama bien arreglada de 65 aos de edad,
consult al mdico acerca de los dolores que senta en la cadera y las rodillas. El doctor le explic
que probablemente tena cierto grado de osteoartritis, que era parte del proceso normal de
envejecimiento; prescribi un tratamiento con medicamentos antiinflamatorios y le pidi que
volviera a verlo en un mes. Nunca volvi a ver a la Seora Wiseman; ella logr ver a uno de los
socios de aquel mdico y se quej de que el Dr. X dijo que todo era a causa de mi edad.
Las suposiciones del mdico sobre la capacidad y forma de vida de la dama de 65 aos de edad
no estaban de acuerdo con las del paciente, que an era muy activa, jugaba golf dos veces a la
semana y era presidenta del Instituto Femenino loca. Ella estaba enojada por la insinuacin de
que estaba vieja.
Indiferencia
Es difcil tener una relacin estrecha con una persona o familiar sin involucrarse, hasta cierto
grado, en sus problemas. Sin embargo, puede ser necesaria cierta indiferencia para realizar
apropiadamente el diagnstico y el tratamiento. Debe lograrse un equilibrio para que el mdico se
interese por el bienestar del paciente y a la vez, sea eficaz. La eleccin de una carrera que se
interesa por la gente puede, naturalmente, satisfacer una necesidad personal de quien se dedica a
ella. Aunque no hay nada intrnsecamente errneo en esta situacin recproca, es necesario estar
consciente de ella para poder reconocer los peligros de un compromiso exagerado. May (1975),
cuando se refiere a la indiferencia, dice:
No resultar pretender ser la segunda persona de la Trinidad, preparada para descender
con benevolencia al sufrimiento de cada pacienteEs importante permanecer
emocionalmente libre para que pueda retirarse en s mismo cuando sus servicios ya no
sean necesarios.

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La necesidad de cierto grado de indiferencia es importante en especial cuando se atiende al


enfermo crnico o al moribundo, donde es probable que el contacto con el paciente y su familia
sea frecuente y emocionalmente exigente.
Ansiedad
Una relacin demasiado estrecha con el paciente aumenta la ansiedad en el proceso de toma de
decisiones y menoscaba el buen juicio. El mdico puede sentirse incapaz de tolerar la
incertidumbre o de usar el tiempo como auxiliar diagnstico. Por el contrario, siente el impulso
de enviar al paciente a otro servicio o hacer estudios inadecuados.

Por ejemplo, un mdico fue consultado por la esposa de uno de sus amigos, quejndose de
cefaleas vagas. Ni el interrogatorio ni la exploracin revelaron las causas obvias del problema.
Sin embargo, el mdico, temiendo que algo pudiera pasarle inadvertido y reflexionando sobre las
consecuencias que eso poda tener en su amistad con el esposo de su paciente, la envi con un
neurlogo. Este aseguraba que no haba lesin intracraneal, pero tena dudas sobre una posible
sinusitis. El neurlogo, a su vez, envi a la paciente a un otorrinolaringlogo, que no estaba
convencido de la sinusitis, pero se sinti obligado a investigar ms. Los estudios resultaron
negativos y afortunadamente terminaron con este ejemplo de efecto en cascada de la atencin
clnica.
El Paciente Difcil
Como el mdico general es muy accesible para su paciente y est comprometido a darle una
atencin continua y completa, tiene que enfrentarse a pacientes en los cuales no es posible
establecer un diagnstico, que no van a cumplir el tratamiento o que no mejoran. Es conocido el
hecho de que una gran parte del tiempo del mdico general lo ocupa una proporcin pequea de
pacientes. La mayora de stos, naturalmente, padecen enfermedades crnicos o tienen una
enfermedad terminal; sin embargo, otros son exigentes porque la relacin satisface en ellos
alguna necesidad que no se puede expresar verbalmente. Se pueden producir los siguientes
problemas en este grupo de pacientes.
Asistencia Frecuente
En el libro de citas estn los nombres familiares de los pacientes recurrentes, que pueden llenar
de temor el corazn del mdico. Aqullos en quienes ningn medicamento es eficaz o que,
aliviados de un padecimiento, presentan otro rpidamente. Puede no ser posible, aun para el
mdico ms sensible, comprender las necesidades ocultas en este grupo de pacientes. Es posible
que tenga que aceptar que se necesita una cierta cantidad de contacto y que la intervencin debe
ser mnima. En el tratamiento de este grupo de pacientes suele ser til establecer un contrato,
en el que tanto el mdico como el paciente se ponen de acuerdo sobre la frecuencia y las
condiciones bajo las cuales se realizarn las consultas.
Por ejemplo, Agnes acuda en forma regular a la consulta con molestias mltiples y variadas. De
cuando en cuando, el mdico intentaba sondear ms all del problema que presentaba, o haca
algn cambio menor en la medicacin. Agnes siempre regresaba dos das despus, con la sonrisa
en los labios, diciendo o que la medicina no haba resultado o que era sensible a ella. Cuando la
despeda sin una nueva cita, la paciente regresaba en la semana, con otro problema. Actualmente
han llegado a un acuerdo mediante el cual Agnes ve al mdico cuatro semanas; l escucha sus
problemas y toma nota de ellos, pero rara vez intenta un tratamiento activo. Tanto el mdico
como el paciente conocen su posicin. Agnes contina funcionando a su manera y el mdico ha
dejado de ver en ella un fracaso del tratamiento.
Dependencia
La naturaleza a largo plazo de la relacin mdico-paciente la atencin primeraza la convierte en
un problema para el mdico general. En muchos casos la dependencia puede ser temporal y el
objeutov debe ser estimular al paciente para que logre su independencia, aunque esto no siempre
sea posible. Sin embargo, el mdico crea la dependencia o contribuye a ella, viendo a sus

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pacientes con demasiada frecuencia o realizando consultas de seguimiento y visitas a domicilio


innecesarias. En esta forma l satisface una necesidad personal creyndose indispensable. Cuando
se produce esta situacin, el paciente est en riesgo de perder su autonoma. Segn Campbell
(1987):

Nos sentimos cuidados cuando se reconoce nuestra necesidad y cuando la ayuda que se
nos ofrece no nos agobia, sino que nos devuelve suavemente la fuerza a un paso que nos
permite sentirnos parte del movimiento de recuperacin. Por el contrario, un cuidado que
se nos impone, doblegndonos a las ideas de otro sobre lo que necesitamos, nos hace
sentir ms desvalidos y vulnerables.
CONCLUSIONES
La relacin mdico-paciente, como sucede con otras relaciones, madura a su propio paso. La
intimidad y confianza que surge rpidamente con un paciente puede tomar aos con otro. En cada
relacin, el mdico y el paciente aportan sus propias caractersticas, expectativas, prejuicios y
suposiciones. El encuentro de esos dos mundos, a menudo hay diferentes, es lo que determina
la naturaleza de la relacin. Esto requiere la voluntad, por parte del mdico, para aceptar la
autonoma del paciente y estar preparado para explorar con l sus esperanzas y temores, de modo
que puedan llegar juntos a un entendimiento sobre cmo tratar de mejorar el problema. Al
escribir sobre este tema de comprensin compartida, Tucker y colaboradores (1985) se refieren a
la consulta como a una reunin de expertos.
Para que la relacin tenga xito y sea efectiva en trminos de atencin clnica, el mdico tambin
necesita conocer el comportamiento humano para comprender mejor tanto a su paciente como a
s mismo. Debe ser capaz de comunicarse en forma efectiva y sensible, para que el paciente
pueda exponer sus problemas emocionales, personales y familiares, cuando sea conveniente, pero
al mismo tiempo debe mantenerse a distancia suficientes para poder cumplir con xito su funcin
de orientador.
No hay consulta en forma aislada, sino que es parte de una secuencia ininterrumpida de
experiencias de las que, con el transcurso del tiempo, el mdico y el paciente ganarn intereses.
La magnitud del inters est directamente relacionada con el grado den que se crea una relacin
positiva entre el mdico y el paciente.
/ngp 2007

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