ARTIGO DE REVISO

ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
Sinopse
O conceito de morte enceflica surgiu concomitantemente
com a medicina de transplantes na dcada de 1960, existindo
assim a necessidade de determinao cientfca e legal de em
que momento um paciente pode ser considerado em morte
enceflica e, assim, um potencial doador de rgos e tecidos.
O exame clnico dever avaliar quatro pontos fundamentais que
so as bases para a determinao clnica de morte enceflica.

Neste artigo, revisamos os conceitos de diagnstico clnico
de morte enceflica e os principais exames complementares
confrmatrios.
Palavras-chave
Morte enceflica, diagnstico, exames complementares.
Abstract
Diagnosis of brain death: criteria of neurological examina-
tion and confrmatory tests
Brain death definition appeared concomitantly with the
medicine of transplants in the decade of 60, thus there are the
necessity of scientifc and legal determination of the brain death
moment and thus a potential donor organ for transplatation. The
clinical examination will have to evaluate four basic points that
are essentials for the brain death clinical determination. In this
article we review the clinical diagnosis and the main confrma-
tory examinations for brain death.
Key-words
Brain death, diagnosis, complementary exams.
Introduo
O conceito de morte enceflica surgiu concomitantemente
com a medicina de transplantes na dcada de 1960, existindo
assim a necessidade de determinao cientfca e legal de em que
momento um paciente pode ser considerado em morte enceflica
e, assim, um potencial doador de rgos e tecidos. O Conselho
Federal de Medicina (CFM), atendendo a esta exigncia, expediu
regulamentaes que devem ser executadas em todo o territrio
nacional brasileiro. Nenhum item destas determinaes pode ser
Critrios de avaliao neurolgica e exames
complementares no diagnstico de morte enceflica
Almir Ferreira de Andrade
1
Wellingson Silva Paiva
2
Robson Luis Oliveira Amorim
2
Eberval Gadelha Figueiredo
1
Leonardo Borges e Silva
3
Manoel Jacobsen Teixeira
4
1 Pronto-Socorro Neurocirrgico do Hospital das Clnicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).
2 Diviso de Neurocirurgia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).
3 Organizao de Procura de rgos do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC--
FMUSP).
4 Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo (FMUSP).
Recebido: 08/06/2007; Aprovado 17/07/2007
22
ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
suprimido do texto original (Tabela 1), mas incluses podem
ocorrer, depois da aprovao pelo prprio CFM.
No Brasil, a morte enceflica no pode ser determinada
apenas pelos exames clnicos; deve tambm ser realizado exame
complementar. A Lei determina que os procedimentos clnicos
sejam realizados com um intervalo mnimo, conforme a idade
do paciente em questo
1
.
Exame neurolgico
O exame clnico dever avaliar quatro pontos fundamentais,
que so as bases para a determinao clnica de morte ence-
flica
1,2
.
COMA DE ETIOLOGIA CONHECIDA E DE CARTER IRREVERSVEL
Coma arreativo, sem qualquer tipo de resposta motora ou
neurovegetativa aos estmulos dolorosos.
Todos os pacientes devem ser submetidos tomografa com-
putadorizada de crnio (TC).
DIGNSTICO CLNICO DE MORTE ENCEFLICA
Para o diagnstico clnico de morte enceflica devem ser,
inicialmente, observados os seguintes parmetros:
Presso arterial sistmica, 90 mmHg;
Funes cardiocirculatrias estveis;
Funes pulmonares estveis;
Temperatura corporal central 36
o
C;
Paciente no deve estar submetido hipotermia teraputica;
No apresentar hipotermia;
Ausncia de alteraes metablicas e sem uso de drogas
depressoras do sistema nervoso central, como sedativos,
hipnticos ou barbitricos;
Sem uso de drogas ilcitas, como lcool, cocana, crack etc.;
Sem uso de agentes bloqueadores neuromusculares.
AUSNCIA DA ATIVIDADE MOTORA SUPRA-ESPINAL
Pupilas midriticas ou mdio-fxas com ausncia de res-
posta pupilar luz;
Ausncia dos refexos crneo-palpebrais;
Ausncia dos refexos oculoceflicos (olhos de boneca);
Ausncia dos refexos vestibulooculares com estimulao
calrica;
Ausncia de refexo de tosse;
Ausncia de refexo de engasgo.
PROTOCOLO PARA O TESTE DE APNIA
1,3
a) Paciente em ventilao mecnica, observar as vias reas
prvias:
b) Monitorao contnua da presso arterial sistmica, eletro-
cardiograma e saturao digital de O
2
;
c) Anlise pr-teste da gasometria arterial pCO
2
timo 35 a
40 mmHg;
d) Pr-oxigenao por 10 minutos, FiO
2
100% no ventilador;
e) O ventilador deve ser desconectado e um cateter com
oxignio 6 a 8 litros/minuto deve ser introduzindo no tubo
endo-traqueal at a carina;
f) Desconectar o ventilador do paciente;
g) Observar por at 10 minutos se aparecem movimentos
respiratrios torcicos ou abdominais e at o nvel de pCO
2

atingir 55 mmHg;
h) Parar de imediato o teste de apnia e reconectar o paciente
ao ventilador diante de:
Dessaturao de oxignio pela oximetria digital;
Quando os nveis de pCO
2
no atingirem 55 mmHg;
Quando ocorrer hipotenso arterial sistmica;
Quando ocorrerem alteraes eletrocardiogrfcas;
Quando ocorre qualquer outra intolerncia ao teste de
apnia;
i) O segundo teste de apnia s poder ser repetido aps seis
horas do primeiro.
importante ressaltar que:
1. Para o diagnstico de morte enceflica, a total ausncia de
refexos supra-espinais deve ser verifcada; porm podem
ocorrer refexos tendneos profundos, refexos superfciais
ou outros (sinal de Lzaro), sem que isso signifque inte-
gridade das funes enceflicas.
2. A estimulao calrica feita como segue
4
:
a) A orelha deve ser inspecionada com otoscpio e a
obstruo deve ser limpa;
b) A cabea do paciente deve ser mantida elevada a 30
graus;
c) 50 mL de lquido (soluo fsiolgica, gua), tempe-
ratura prxima de 0
o
C, instilada no ouvido;
d) A outra orelha examinada aps um intervalo de cinco
minutos;
e) Nenhuma movimentao dos olhos deve ocorrer quando
se tratar de morte enceflica.
TABELA 1.
Exame neurolgico no diagnstico de morte enceflica
no Brasil, intervalo de tempo entre as duas avaliaes,
de acordo com idade dos pacientes.
Idade do paciente
Intervalo de tempo mnimo
entre as avaliaes clnicas
7 dias a 2 meses 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
2 anos ou mais 6 horas
23
ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
O CFM orienta que sejam feitos exames complementares que
demonstrem, de forma inequvoca, uma das quatro situaes
1
:
1. Ausncia de atividade eltrica cerebral: eletrencefalograma
(EEG)
5
;
2. Ausncia de atividade eltrica do tronco cerebral: potencial
evocado multimodal
6
;
3. Ausncia de atividade metablica cerebral: SPECT e PET
tomografa por emisso de psitrons
7
;
4. Ausncia de perfuso sangnea cerebral: angiografa cere-
bral de quatro vasos e/ou Doppler transcraniano (DCT)
8,9
,
angiografa isotpica cerebral.
O CFM determina que os exames complementares, a exem-
plo dos exames clnicos neurolgicos, devem ser repetidos
com intervalos mnimos, de acordo com a idade do paciente
(Tabela 2)
1
.

Como descrito anteriormente, se considerarmos um paciente
adulto no h diferena na utilizao de um ou outro exame
complementar; isso porque diferentes regies do Brasil tm
diferentes situaes culturais e econmicas.
Utilizando a cidade de So Paulo como exemplo: nessa cidade
h quatro Organizao de Procura de rgos e Tecidos (OPO)
e cada uma delas utiliza um mtodo complementar diferente
para avaliao do doador. Essa pluralidade de mtodos tam-
bm otimiza a anlise dos pacientes, porque um mtodo pode
ser mais efcaz em uma situao do que em outra. Supondo-se
um paciente com instabilidade hemodinmica, em que se deve
evitar o transporte, um mtodo beira do leito, como o DCT,
seria o mais indicado; por outro lado, considerando-se uma
criana com menos de 1 ano de vida, o EEG o melhor mtodo
disponvel.
Note-se que existe um limite mnimo de 7 dias de vida;
isso foi feito para situaes especiais, a saber, anencefalia. Se
uma criana nasce anencfala, ela deve ser mantida viva at o
stimo dia de vida e, ento, deve ser examinada conforme os
critrios do CFM. Apenas aps o perodo de 7 dias a criana
poder ser declarada em morte enceflica, de acordo com as
leis brasileiras
1
.
Para ser declarado em morte enceflica, o paciente dever,
primeiramente, preencher os seguintes critrios neurolgicos
1
:
O paciente dever estar em um respirador e no mostrar
sinais de esforo respiratrio;
Refexos de tronco enceflico no devero estar presentes;
No se conseguir obter sinais de abertura ocular, movi-
mento espontneo ou movimento desencadeado por rudos
ou estmulos dolorosos em nvel da face ou do tronco
corporal;
As pupilas estaro em posio mediana ou dilatadas;
Ausncia de refexos do tronco enceflico: pupilares, oculo-
ceflicos (olhos de boneca), oculovestibulares (irrigao
com gua gelada), corneanos, de vmitos ou de tosse.
Observao: Estes refexos so difceis de se testar em
casos de grandes traumas faciais;
Os refexos medulares espinais, viscerais e somticos tradu-
zidos por taquicardia, aumento da presso arterial sistmica,
aumento da resistncia perifrica, suor ou rubor, movimen-
tos que imitam respirao causados por atividades refexas
dos msculos respiratrios, que ocorrem espontaneamente
ou durante testes de apnia ou estimulao mecnica, no
invalidam o diagnstico de morte enceflica, necessitando-
se, ento, de investigao complementar por exames;
Um perodo crtico de observao necessrio para a con-
frmao da perda das funes neurolgicas em pacientes
acima de 2 anos de idade: seguindo-se as recomendaes
do CFM, prudente esperar seis horas e repetir novo exame
clnico neurolgico, at que o paciente apresente os critrios
clnicos de morte enceflica, antes de receber a declarao
fnal de morte enceflica;
Os pacientes que sofreram grandes danos cerebrais por
arma de fogo ou desenvolveram grandes hematomas intra-
cranianos, que evoluram para morte enceflica, tornam-se
instveis mais precocemente, sendo necessrio consider-
los mais cedo para doao de rgos e tecidos;
A utilizao dos chamados exames confrmatrios vai
permitir o encurtamento destes perodos de observao em
unidade especializada;
TABELA 2
Exames complementares aplicados no diagnstico de morte enceflica no Brasil, de acordo com idade do paciente.
Idade do paciente Orientao
2 anos ou mais Qualquer um dos exames complementares podem ser utilizados.
1 ano a 2 anos incompletos Qualquer um dos exames complementares podem ser utilizados. Se for o EEG o escolhido,
ento dois EEG devem ser feitos, com intervalo de 12 horas.
2 meses a 1 ano incompleto O EEG o nico mtodo aceito. Deve ser repetido outro EEG aps 24 horas de intervalo.
7 dias a 2 meses incompletos O EEG o nico mtodo aceito. Deve ser repetido outro EEG aps 48 horas de intervalo.
24
ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
Um fuxo sangneo inadequado resulta dano cerebral
irreversvel em poucos minutos. De acordo com os estudos
clssicos, que so confrmados tanto pela experincia clnica
como por dados experimentais, um dano neuronal irrevers-
vel ocorre se o perodo de isquemia ultrapassa quatro a seis
minutos
10
. Resultados mais recentes tm demonstrado que
perodos maiores, por exemplo, de sete a oito minutos sero
tolerados se medidas de proteo cerebral forem tomadas a
fm de prevenir leses cardacas durante a isquemia
11
;
Assim, a demonstrao por exames confrmatrios da au-
sncia do fuxo sangneo cerebral confrma o diagnstico
de certeza de morte enceflica, mesmo nos casos de intoxi-
cao por droga e estados de alteraes metablicas.
EXAMES CONFIRMATRIOS
Os exames para confrmao de morte enceflica, mesmo
atualmente apresentando limitaes diagnsticas, so indicados
na literatura. A angiografa, o SPECT, o PET, o DCT, o potencial
evocado, o EEG, a avaliao por presso intracraniana (PIC) e
a tomografa por xennio so recomendados pelo CFM. Dentre
estes, discutimos os de maior aplicao prtica, por facilidade
de aquisio ou por serem menos invasivos.
Eletrencefalograma (EEG)
Registrado beira do leito, no oferece qualquer risco, aju-
dando no diagnstico de morte enceflica, embora no exclua
a possibilidade de funes remanescentes no tronco cerebral.
O silncio eltrico tambm no exclui a possibilidade de coma
reversvel, causado por drogas ou hipotermia, sendo usado como
exame confrmatrio geralmente aps seis horas de observao
de perda completa das funes cerebrais
5
. O registro do EEG,
obedecendo s recomendaes tcnicas estabelecidas e conhe-
cidas pelo especialista, de grande importncia para a confr-
mao de morte enceflica, freqentemente nas crianas abaixo
de 2 anos de idade. Uma vez que, excluindo-se pacientes com
hipotermia ou em uso de grandes doses de drogas depressoras
do sistema nervoso central, no existe relato de sobrevivncia,
no qual o EEG mostrou silncio eltrico cerebral
12
.
Potenciais evocados: visual, auditivo e somatossensitivo
(Figura 1)
Sua maior indicao no diagnstico da morte enceflica,
sobretudo a deteco dos potenciais evocados auditivos (PEA)
do tronco enceflico, que so gerados primariamente por estru-
turas abaixo do mesencfalo e so relativamente resistentes a
infuncias txicas ou metablicas. Os PEA do tronco cerebral
tm a grande vantagem de poderem ser utilizados na unidade
de proteo e diagnstico de morte enceflica para detectar a
funo do tronco cerebral, mesmo em pacientes bastante seda-
dos ou em coma barbitrico induzido, quando h preservao
da onda pelo potencial. O PEA de tronco enceflico bastante
resistente a infuncias metablicas e txicas. As ondas esto
presentes mesmo na vigncia de doses elevadas de anestsicos ou
barbitricos. Na morte enceflica, as ondas evocadas no tronco
cerebral (III a VI) desaparecem de modo precoce e irreversvel,
caracterizando a falncia funcional desta estrutura
13
.
O potencial evocado somatossensitivo (PESS), menos utiliza-
do que o anterior, tambm mostra resistncia ao de drogas,
mesmo com doses altas de barbitricos. Na morte enceflica
pode estar presente a resposta perifrica N9 (plexo braquial),
porm estaro abolidas as respostas corticais.
O potencial evocado visual (PEV) tambm realizado em
conjunto com os dois anteriores para a confrmao da atividade
eltrica enceflica (Figura 1).
Os potenciais evocados tm suas limitaes em leses
traumticas dos nervos pticos (PEV), leses dos nervos au-
ditivos (PEA) e nas leses da medula cervical (PESS), pois h
bloqueio da conduo dos estmulos.
FIGURA 1
Potencial evocado aplicado no diagnstico de morte enceflica. Em (A) potencial evocado visual ausente; em
(B) potencial somatossensitivo ausente. Confirmao de morte enceflica.
25
ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
Doppler transcraniano (DTC)
O DTC (Figura 2) foi introduzido em 1982 por Aaslid
12
, na
Sua, com o objetivo de avaliar a hemodinmica dos vasos intra-
cranianos e desde ento vrios trabalhos passaram a utilizar este
exame como mtodo de estudo fsiolgico da circulao ence-
flica em vrias condies clnicas, entre as quais a morte ence-
flica
15
. Segundo o CFM (Resoluo n
o
1.480/97), o diagnstico
de morte enceflica baseado em critrios clnicos, que devero
ser respaldados por exames complementares, os quais devem
demonstrar de forma inequvoca a ausncia de atividade eltrica,
metablica ou perfuso enceflica. Os exames subsidirios
comprobatrios de morte enceflica mais confveis e aceitos
na atualidade so aqueles que demonstram a total ausncia de
perfuso enceflica, como o DTC, que tem sido utilizado como
rotina de diagnstico por permitir uma anlise rpida, beira
do leito (os aparelhos so portteis), sem necessidade de uso de
drogas ou de equipes de tcnicos, alm de ser um exame no
invasivo (podendo ser repetido a qualquer momento), confvel
(especifcidade de 100%), simples e de baixo custo (o custo do
aparelho menor em relao aos outros mtodos). bem conhe-
cido o fato de que a hipertenso intracraniana a causa mais
freqente de morte enceflica em pacientes com traumatismos
cranioenceflicos ou outras patologias neurocirrgicas.
As repercusses da hemodinmica enceflica diante de um
aumento progressivo da PIC podem ser avaliadas pelo DTC,
como mostram, seqencialmente, os itens a seguir:
Reduo da velocidade de fuxo diastlico nas artrias
intracranianas (a repercusso inicial da hemodinmica
enceflica a diminuio progressiva de fuxo na fase
diastlica);
Ausncia de fuxo na fase diastlica (fuxo antergrado na
fase sistlica, sem sinais de fuxo no perodo diastlico);
Fluxo diastlico invertido (fluxo antergrado na fase
sistlica e fuxo retrgado na distole, porm com velo-
cidades diferentes de modo que h pequena progresso
sangnea);
Fluxo oscilatrio no-progressivo (fuxo sistlico ante-
rgrado com fuxo diastlico retrgrado com dimenses
de velocidades equnimes, de modo que todo sangue que
progride na sstole retorna na distole, no havendo, por-
tanto, perfuso enceflica);
Espculas sistlicas (efmero sinal durante a sstole, sem
componente diastlico);
Nos pacientes adultos com diagnstico clnico prvio de
morte enceflica, o achado de fuxo diastlico invertido ou
ausente ou espculas sistlicas em pelo menos duas artrias
intracranianas tem especifcidade de 100% e sensibilidade
de 91,3%
15
.
Em algumas situaes, o DTC pode ter limitaes para o
diagnstico precoce da morte enceflica. Leses diretas do
encfalo sem aumento concomitante da PIC poderiam fornecer
sinais clnicos de morte enceflica sem, contudo, haver parada
de progresso do fuxo de sangue ao exame de DTC. Situaes
como a presena de craniectomias descompressivas, derivaes
ventriculares, perdas intermitentes de tecido enceflico pode-
riam permitir a preservao da perfuso cerebral na presena de
morte enceflica
15
. Nestas situaes, para que se possa defnir
precocemente o diagnstico de morte enceflica, importante o
uso de mtodos que demonstrem ausncia de atividade eltrica
ou metablica, como o EEG, o potencial evocado e o SPECT.
O DTC apresenta como principal limitao o fato de se tratar de
um exame dependente de um operador especializado.
Em resumo, a utilidade do DCT como exame subsidirio para
confrmao de morte enceflica inquestionvel, dada a sua
praticidade, a no infuncia de drogas depressoras do sistema
nervoso central, a simplicidade, a segurana, a capacidade de
monitorao, a sensibilidade e a especifcidade, o baixo custo, a
no invasibilidade e a portabilidade (permitindo a sua realizao
beira do leito). O diagnstico precoce de morte enceflica
permite a doao de rgos em melhor estado de preservao.
Tomografia isotpica enceflica por emisso de fton nico
A tomografa isotpica enceflica por emisso de fton nico
(SPECT) (Figura 3) considerada no invasiva, segura, utili-
zando-se o tecncio (Tc) 99 m HMPAO ou o Ceretec (ECD)
como radioistopo de escolha, e nunca foi referida como causa
de erro no diagnstico de morte cerebral, se efetuada por um bom
especialista
7
. Esta tcnica continua a ser utilizada imediatamente
aps o exame neurolgico, geralmente seis horas aps a perda
dessas funes, sendo usada tambm em crianas. O SPECT
revela por anlise comparativa dos hemisfrios cerebrais e
cerebelo a perfuso da microvasculatura enceflica e celular
por meio da unio do tecncio com a glutationa, o que muda o
pH intracelular, fazendo que o Tc permanea durante determi-
nado perodo intracelular. Pode assim demonstrar hipoperfuso
(diminuio do metabolismo celular) ou hiperperfuso (hipera-
tividade metablica como observado durante crise epilptica).
Pode tambm revelar ausncia do radiofrmaco (Tc), na zona
de leso, inferindo na morte celular.
H estudos na literatura que ressaltam o SPECT como o
exame comprobatrio gold standard, seguro, fdedigno e incuo,
quando se observa a total ausncia de perfuso microvascular
e celular do encfalo, mostrando a imagem denominada empty
skull. Seu aperfeioamento e a criao de modelos compactos
utilizveis beira do leito, com facilidades, provavelmente o
tornaro o exame mais importante para o futuro
7,16
.
Monitorizao da presso e da temperatura intracraniana
At que mtodos tecnolgicos mais teis na monitorizao
do fuxo sangneo cerebral, metabolismo cerebral e outros
parmetros tornem-se disponveis, a fcil, a fidedigna e a
relativamente segura tcnica de monitorizao da PIC torna-se
nosso mais til meio de avaliao da resposta cerebral leso.
Aproximadamente 40% dos pacientes que sofrem perda da
conscincia desenvolvero hipertenso intracraniana durante o
curso de seu tratamento. A hipertenso intracraniana desempenha
um importante papel em 50% dos pacientes que evoluem a
bito, assim como os ndices de mortalidade elevam-se para-
lelamente elevao da PIC. Quando os nveis pressricos
26
ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
atingem 40 mmHg, o EEG se torna isoeltrico pela diminuio
acentuada do fuxo sangneo cerebral e conseqentemente do
seu metabolismo. Quando atinge 60 mmHg em pacientes com
TCE grave, quase 100% evoluem para bito
17
.
Quando a PIC mdia se eleva aos nveis da presso arterial
mdia (PAM), a presso de perfuso cerebral cai a zero, levando
interrupo do fuxo sangneo cerebral. Esta situao ocorre
no estgio III de Kocher, em que o doente evoluiu para coma
irreversvel, midrase paraltica bilateral, apnia e morte ence-
flica. A este estgio segue-se o estgio IV em que o doente
evoluiu para hipotenso arterial, bradicardia e falncia cardior-
respiratria, caracterizando a morte clnica.
Qualitativamente, a PIC caracterizada pela presena de
ondas de PIC patolgicas, ondas A, B e C, descritas
por Lundberg em 1960, quando persistentes tm relao direta
com a mortalidade. A presena de registro de traado de pa-
dro constante, sem ondas de pulso de PIC, est diretamente
relacionada com a falncia vasomotora, caracterizando estado
de morte enceflica
18
.
O limite superior de temperatura mxima para a sobrevivncia
da maioria dos organismos 45
o
C. Acima desta temperatura as
protenas so desnaturadas. Temperaturas corporais de 38
o
C a
42
o
C determinam aumento do metabolismo cerebral; e acima
de 42
o
C ocorre hipometabolismo cerebral difuso determinando
lentifcao das ondas cerebrais ao EEG. Os trabalhos de Mel-
legard
19,20
confrmam o pioneirismo da monitorizao simultnea
de PIC e da temperatura cerebral. Analisando-se seus resultados
e da literatura, o aumento da temperatura intracraniana em 2
o
C
alm do normal (36,4
o
C) trar danos para a clula nervosa, pio-
rando a isquemia tecidual. Este mtodo correlaciona o nvel de
conscincia dos pacientes com a temperatura cerebral. Existem
gradientes de temperatura intratecidual enceflico, do espao
epidural e subaracnideo com o intraventricular. O gradiente
determinado pela morte clnica cerebral cai aps duas horas
de plat, para nvel zero, existindo inverso com o aumento de
temperatura retal
21
.
As tcnicas para a monitorizao contnua da PIC so: a intra-
ventricular, considerada gold standard e a intraparenquimatosa
(monitorizao regional lobar no nvel das leses focais),
visto que sua maior aplicao nas leses do lobo temporal,
pois PIC de 15 mmHg a este nvel so considerados anormais,
podendo o paciente evoluir para herniao uncal e depois para
bito, apresentando nveis de 3 a 5 mmHg acima dos nveis da
PIC intraventricular. A monitorizao no espao subdural ou
FIGURA 2
Doppler transcraniano em paciente de 47 anos, vtima de TCE grave com diagnstico de morte enceflica.
Em A: inverso diastlica e em B: espculas sistlicas representam ausncia de fluxo sangneo cerebral.
FIGURA 3
SPECT evidenciando empty skull sinal radiolgico de no perfuso
metablica celular cerebral confirmatrio de morte enceflica.
A B
27
ANDRADE AF, PAIVA WS, AMORIM RLO, FIGUEIREDO EG, SILVA LB, TEIXEIRA MJ
Critrios de avaliao neurolgica e exames complementares no diagnstico de morte enceflica
J Bras Neurocirurg 18(1), 21-27, 2007
subaracnideo, tambm est em uso pela sua fdedignidade,
quando comparado aos outros locais de monitorizao. A moni-
torizao extradural apesar de apresentar 5 a 10 mmHg maior
do que os nveis de presses intracranianas nos outros espaos
no apresenta risco de infeco aos pacientes.
Concluses
O diagnstico de morte enceflica de fundamental im-
portncia para o mdico geral, envolvendo aspectos tcnicos
e ticos complexos, contudo essencial para os neurologistas
e neurocirurgies a familiaridade com os critrios do exame
neurolgico e os fundamentos dos principais exames comple-
mentares aplicados na confrmao de morte enceflica. Os
princpios tcnicos so primordiais na formao do neurocirur-
gio geral, principalmente aqueles vinculados neurocirurgia
de emergncia.
Referncias bibliogrficas
1. Conselho Federal de Medicina Resoluo n 1.480/97 (DOU de
21.08.1997), p. 18.227.
2. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the
defnition of brain death: a defnition of irreversible coma. JAMA.
1965; 205:337-40.
3. Black, PM. Conceptual and practical issues in the declaration of death
by brain criteria. Neurosurg Clin North Am. 1991; 2:493-501.
4. Morenski JD, Oro JJ, Tobias JD, Singh A. Determination of death
by neurological criteria. J Intensive Care Med. 2003; 18:211-21.
5. Grigg M, Kelly MA, Celesia GG. Electroencephalographic activity
after brain death. Arch Neurol. 1987; 44:949-54.
6. Goldie WD, Chiappa KH, Young RR. Brain stem auditory and
short latency somato-sensory evoked responses in brain death.
Neurology. 1981; 31:248-56.
7. Munari M, Zucchetta P, Carollo C, Gallo F, De Nardin M, Mar-
zola MC, et al. Confrmatory tests in the diagnosis of brain death:
comparison between SPECT and contrast angiography. Crit Care
Med. 2005; 33:2068-73.
8. Kirkham FJ, Levin SD, Padayachee TS. Transcranial pulsed dop-
pler ultrasound fndings in brain stem death. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1989; 50:1504-13.
9. Lpez-Navidad A, Caballero F, Domingo P, Marruecos L, Estorch
M, Kulisevsky J, et al. Early diagnosis of brain death in patients
treated with central nervous system depressant drugs. Transplan-
tation. 2000; 70:131-5.
10. Cole SL, Corday E. Four minute limit for cardiac resuscitation.
JAMA. 1956; 161:1454-8.
11. Fukuda S, Warner DS. Cerebral protection. Br J Anaesth. 2007;
99:10-7.
12. Sediri H, Bourriez JL, Derambure P. Role of EEG in the diagnosis
of brain death. Rev Neurol. 2007; 163:248-53.
13. Facco E, Machado C. Evoked potentials in the diagnosis of brain
death. Adv Exp Med Biol. 2004; 550:175-87.
14. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial
doppler ultrasound recording of fow velocity in basal cerebral
arteries. J Neurosurg. 1982; 57:769-74.
15. Dosemeci L, Dora B, Yilmaz M, Cengiz M, Balkan S, Ramazanoglu
A. Utility of transcranial doppler ultrasonography for confrmatory
diagnosis of brain death: two sides of the coin. Transplantation.
2004; 77:71-5.
16. Facco E, Zucchetta P, Munari M, Baratto F, Behr AU, Gregianin
M, et al. 99mtc-HMPAO SPECT in the diagnosis of brain death.
Intensive Care Med. 1998; 24:911-7.
17. Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, Steiner LA, Hiler M,
Smielewski P, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral
perfusion pressure on severe disability and mortality after head
injury. Neurocrit Care. 2006; 4:8-13.
18. Andrade, AF. Medida contnua da presso intracraniana subdural
para avaliao do traumatismo cranienceflico [tese]. So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 1990.
19. Mellergard P. Changes in human intracerebral temperature in res-
ponse to different methods of brain cooling. Neurosurgery. 1992;
31(4):76-9.
20. Mellergard P. Intracerebral temperature in neurosurgical patients:
intracerebral temperature and relationships to consciousness level.
Surg Neurol. 1995; 43:112-16.
21. Henker E. Comparison of brain temperature with bladder and rectal
temperatures in adults with severe head injury. Neurosurgery. 1998;
42(5):56-9.
Endereo para correspondncia:
Dr. Wellingson Paiva
Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 171/511 Cerqueira Csar
05403-010 So Paulo SP
E-mail: wellingsonpaiva@yahoo.com.br