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Tema 11.

- Muestras de exudados y otros lquidos corporales-1SAN36T- 27 mayo 2014


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Los exudados y trasudados son lquidos anormales producidos en los tejidos. Ambos se distinguen por
su origen y composicin:

Los exudados, por lo general, resultan de procesos inflamatorios, infeccin o neoplasias. Sus
caractersticas son:
o Su densidad por lo general es superior a 1.018 g/L.
o Aspecto Pueden ser claros, turbios y serosos, purulentos o sanguinolentos. Es
posible que sean inodoros o que tengan un olor relacionado con la infeccin o con la
necrosis tisular.
o Clulas El recuento de clulas puede variar de 500 a ms de 50000/L. Los tipos de
clulas se relacionan con la enfermedad subyacente, es decir, leucocitos PMN en
infecciones pigenas; linfocitos, monocitos, clulas neoplsicas o los 3
simultneamente, en otros padecimientos.
o Las protenas estn por encima de 3g/100mL y es frecuente que los factores de
coagulacin estn en cantidad suficiente para producir cogulos.
Los trasudados son acumulaciones de lquidos no inflamatorios en las cavidades serosas. Por lo
general, son causados por insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin de flujo venoso o
disminucin de protenas plasmticas (disminucin de la presin osmtica, que conlleva una
salida de lquido de los vasos sanguneos hacia el espacio intersticial).
Sus caractersticas son:
o Por lo general la densidad es menor de 1.015 g/L.
o Aspecto Suelen ser amarillo claro y transparentes o ligeramente turbios y contienen
pocas clulas. No hay bacterias.
o Su contenido proteico es menor de 2.5 g/100mL (principalmente albmina). Por lo
comn no forman cogulo

Las muestras de exudado se recogen mediante la aplicacin de un hisopo que viene preparado en un
tubo estril, que suele tener un medio de transporte. Los medios de transporte prolongan la viabilidad
de la muestra, pero de forma general es conveniente que lleguen al laboratorio antes de 24 horas tras la
obtencin.

Los medios ms utilizados son:
- Medio de transporte Stuart. Es un medio de tioglicolato en tampn glicerofosfato y azul de
metileno, con ausencia de fuente de nitrgeno que evita la proliferacin de la flora acompaante.
Permite la conservacin y transporte de gran nmero de microorganismos patgenos como
gonococo, Haemophilus influenzae, Corynebacterium diphteriae, Trichomonas vaginalis,
Streptococcus, etc. Se utiliza en la mayor parte de los exudados farngeos, conjuntivales, nasales y
de heridas.
- Medio de transporte Cary Blair. Es un medio de tioglicolato con tampn de fosfato inorgnico
que sustituye al glicerofosfato, impidiendo todava ms el crecimiento de la flora acompaante. Es
utilizado con frecuencia para el transporte de microorganismos fecales pero tambin para
transporte de anaerobios.
U.T.11 - MUESTRAS DE EXUDADOS Y OTROS LQUIDOS CORPORALES
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- Medio de transporte Amies. Es una modificacin de los anteriores con calcio y magnesio. Tiene
la misma utilidad que Stuart. Puede ser slido o lquido (sin agar) que permite la supervivencia
hasta 48 horas.
- Existen medios que son una combinacin de los dos: Stuart-Amies.
- Hay otros medios de transporte para virus o Clamydias.


Procedimiento general de recogida:

Se realiza una higiene adecuada de la zona.
Se recogen mediante un hisopo.
Una vez colocada la persona en la posicin ms adecuada, se abre el tubo y se aplica el hisopo
a la zona donde est el exudado, efectuando movimientos circulares suaves para impregnarlo
del exudado.
El hisopo con la muestra se deposita en su frasco procurando no tocar los bordes y apretar la
ampolla para activar el medio de cultivo, si est indicado. De forma general se recogen dos
muestras.
Llevar la muestra debidamente identificada al laboratorio lo antes posible, nunca ms de dos
horas de la recogida y no guardar en la nevera, conservar a temperatura ambiente.

Toma de muestras de diversos tipos de exudados:

EXUDADO URETRAL (del tracto masculino o femenino)

La toma de muestra es como sigue:
- Se recomienda al paciente que no orine por lo menos una hora antes de tomar la muestra y se
toma preferentemente por la maana cuando haya mayor supuracin.
- Limpieza de la mucosa circundante con gasas estriles
- Se introduce suavemente el hisopo unos 2 a 4 cm dentro de la uretra y se frotan las paredes
haciendo girar el hisopo durante 5 a 10 segundos.
- Cuando no haya suficiente volumen de exudado, se puede estimular mediante masaje suave de la
uretra contra la snfisis del pubis, a travs de la vagina, en la mujer, y por va rectal en el varn.
- El transporte se realiza antes de 15 minutos a temperatura ambiente cuando no se disponga de
medio de transporte. Se podr retrasar el transporte utilizando Stuart o Amies.
- Se requieren dos muestras, una para estudio de gonococo y otra para clamidias y ureaplasmas.

EXUDADO VAGINAL

- Con la paciente en posicin ginecolgica se introduce el espculo sin lubricante
- Se recoge bajo visin directa y con torunda el material de la zona con mayor exudado, o en su
defecto, del fondo de saco vaginal posterior (frnix posterior)
- Es recomendable recoger dos hisopos de manera consecutiva, uno para el examen microscpico y
otro para el cultivo microbiolgico.
- Las muestras deben llegar al laboratorio en un tiempo inferior a 15 minutos. Si no es posible se
utilizan hisopos con medio de transporte Stuart o Amies u otro medio especial (para Clamidias o
micoplasmas) y conservacin a 35-37C hasta su procesamiento.
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EXUDADO ENDOCERVICAL

- Con la paciente en posicin ginecolgica se introduce el espculo sin lubricante
- Se limpia el endocrvix de secreciones vaginales
- Bajo visin directa, comprimir cuidadosamente el crvix con las palas del espculo. Introducir la
torunda en el canal cervical con un suave movimiento de rotacin y extraer.
- Es recomendable recoger dos muestras.
- El transporte es similar al exudado vaginal

EXUDADO DE HERIDAS

Las heridas son lesiones de la piel que destruyen su continuidad e integridad por mltiples causas:
traumatismos, ciruga, por presin. Las heridas con frecuencia son invadidas o contaminadas por
microorganismos que provocan infecciones de menor o mayor complejidad. Para identificar el agente
etiolgico de la infeccin, se debe analizar el exudado de estas heridas obtenido por dos
procedimientos posibles:

- Cuando la herida es superficial y supura en cantidad suficiente se recoge la muestra mediante
escobillonaje. Para ello se debe:
- Limpiar cuidadosamente la superficie de la herida con gasa estril.
- Aplicar el hisopo sobre la herida e introducir en el recipiente, se deben utilizar hisopos con
medio de transporte. Enviar al laboratorio antes de dos horas.
- Si la herida es profunda, no supura lo suficiente, es un absceso cerrado o se sospecha infeccin
por anaerobios, el procedimiento de recogida es mediante aspiracin con aguja 1-2 mL de
exudado y pus, preferentemente de las zonas ms profundas de la herida despus de haber
descontaminado la zona superficial. Una vez aspirado se elimina el aire de la jeringa, se coloca el
tapn de goma y se enva inmediatamente al laboratorio. Si no es posible, se inocula en un medio
de transporte para anaerobios a temperatura ambiente.
- Si las dimensiones de la herida no permiten obtener dos mL de exudado por aspiracin con aguja,
se inocula en primer lugar unos dos mL de ss estril y se aspira con la jeringa.

EXUDADO NASAL

- Se obtiene mediante escobillonaje. Se introduce el hisopo unos dos cm. en la cavidad nasal, girar
suavemente contra la mucosa de la superficie nasal y extraer. Esta muestra slo se utiliza para
estudio de portadores nasales de Staphilococcus aureus.
- Se recomiendan dos muestras, una de cada orificio nasal.

EXUDADO NASOFARNGEO

- Se obtiene mediante escobillonaje, introduciendo el hisopo hasta la nasofaringe atravesando el
orificio nasal. En el interior se rota la torunda y se extrae.
- Esta muestra no es representativa para el estudio microbiolgico de sinusitis.
- Es la muestra de eleccin para investigacin de tos ferina.
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EXUDADO FARINGOAMIGDALINO

- Bajo visin directa y con ayuda de un depresor lingual, se tomar la muestra haciendo rodar la
torunda sobre las criptas tonsilares y la faringe posterior, tocando en todas las partes con
exudado, placas o inflamacin.
- Se debe evitar tocar la mucosa oral, lengua o vula.
- Se enva al laboratorio lo antes posible, en caso de retraso se pueden utilizar hisopos en medio de
cultivo ya que bacterias como Streptococcus pyogenes son muy sensibles a la desecacin.

EXUDADO OCULAR O CONJUNTIVAL

- La muestra debe obtener antes de la instilacin de anestsicos locales, colirios, antibiticos, etc.
- El hisopo estril se impregna en solucin salina estril
- Se frota con ella la mucosa conjuntival inferior desde el fondo del saco lacrimal hacia el exterior
- No se deben tocar las pestaas, ni el borde del prpado
- Se debe obtener a primera hora de la maana, antes de la higiene ocular.
- Se recogen dos hisopos, uno de cada ojo
- El envo debe ser inmediato, si no es posible se utilizan torundas con medio de transporte

En caso de obstruccin lacrimal, se presiona levemente con guantes sobre el mismo y se recoge el
exudado.

EXUDADO TICO

El exudado tico puede obtenerse del odo externo u odo interno.

- El exudado tico externo, ser realiza mediante escobillonaje aplicando el hisopo en el exudado. Si
es fluido y abundante se aspira con jeringa las secreciones ms hmedas de las reas ms
profundas.
- El exudado tico interno se realiza por especialista y con ayuda de otoscopio. Se debe desinfectar
el conducto auditivo externo con povidona u otra solucin antisptica. Si el tmpano est ntegro
la muestra se obtiene por miringocentesis (puncin en el odo medio), si esta roto se puede
introducir torunda estril.

En todos los casos el envo al laboratorio es inmediato, pudindose utilizan hisopos en medio de
transporte si se retrasa el envo.




Los lquidos serosos son lquidos biolgicos que se encuentran en el interior de las membranas
serosas (suelen ser dos membranas una interna o visceral y otra externa o parietal) y tienen una
funcin lubricante.

Los lquidos serosos son ultrafiltrados del plasma producidos y reabsorbidos en los capilares de las
membranas serosas por diferencias de presiones.
MUESTRAS DE LQUIDOS SEROSOS
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La formacin es producida en los capilares por filtracin a travs del endotelio capilar, controlada por
la presin hidrosttica, la presin osmtica del plasma y la permeabilidad vascular, y la reabsorcin
se realiza en los capilares sanguneos y linfticos de la membrana visceral.
En condiciones fisiolgicas el volumen de estos lquidos es escaso, pero en condiciones patolgicas
pueden acumularse grandes cantidades, como es el caso de la ascitis.

Un aumento del volumen de estos lquidos puede ser por causas hemodinmicas u osmticas (no
infecciosas) y se habla de trasudado o por causas inflamatorias y/o infecciosas lo que provocan
aumento de la permeabilidad capilar, en este caso se llama exudado. Conocer las caractersticas
bioqumicas de la muestra permite diferenciar si se trata de un exudado o trasudado y por tanto permite
hacer una aproximacin al diagnstico etiolgico. En los exudados la concentracin de protenas est
anormalmente elevada y en los trasudados baja o normal.

Los lquidos serosos son: lquido peritoneal, lquido pericardio y lquido pleural.

Estas muestras se obtienen por paracentesis, es decir, puncin y aspiracin del lquido. Se realiza por
personal mdico cualificado. La utilidad de estas muestras es el estudio bioqumico, recuento celular
(en laboratorio de bioqumica y anatoma patolgica) y microbiolgico.

LQUIDO PLEURAL

En condiciones fisiolgicas en el adulto el volumen del lquido pleural es 5-10 mL. Se debe obtener y
analizar el lquido pleural en todas las situaciones que provoquen un aumento del mismo (derrame
pleural) ya sean por causas infecciosas o no. El lquido pleural puede ser turbio, purulento, con gran
cantidad de leucocitos en infecciones bacterianas y TBC y hemorrgico en contaminacin con sangre,
neoplasias, neumonas y traumatismo torcico.

La obtencin del lquido pleural se realiza mediante toracocentesis o puncin transtorcica.

Para la puncin es necesario:
- Limpiar y desinfectar la piel con desinfectante cutneo
- Colocar al paciente en sedestacin e inclinado hacia delante
- Se aborda la cavidad pleural por la regin dorsal a travs del espacio intercostal, en la zona en la
que se ha encontrado por imagen o por auscultacin mayor acmulo de lquido. Cuando el derrame
es escaso o su localizacin es incierta, es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control de
ecografa. Es necesario la anestesia local.
- La puncin se realiza justo por encima de la costilla inferior, puesto que los vasos sanguneos y el
nervio discurren por la cara inferior de cada costilla.
- Es recomendable la obtencin de tres tubos:
o Un tubo con EDTA (tapn morado) para recuento celular (tambin puede utilizarse tubo
con heparina), diferenciando polimorfonucleares de mononucleares (si el recuento es
superior a 250 clulas/microL se debe realizar tincin diferencial).
o Un tubo sin anticoagulante para estudio bioqumico (protenas que diferencian un
exudado de un trasudado, glucosa, LDH, ADA (ayuda al diagnstico de pleuritis
tuberculosa, cuando la concentracin d ADA (adenosindeaminasa, enzima producida por
los linfocitos activados, que cataliza la reaccin de adenosina e inosina hacia
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desoxiadenosina y desoxiinosina respectivamente) es mayor de 45 U/L es muy sugestivo
de TBC, (aunque tambin puede aumentar en alguna enfermedad reumtica y valores por
debajo de esa cifra descartan TB), y otras determinaciones.
o Un tubo seco o con heparina para estudio microbiolgico realizando tincin de Gram y
Ziehl-Neelsen y cultivo microbiolgico.
- La muestra se debe transportar rpidamente al laboratorio o conservar a 4C si se retrasa

LQUIDO PERICRDICO

La obtencin del lquido pericrdico se realiza mediante pericardiocentesis. El procedimiento de
extraccin tiene ms riesgo que en otros lquidos. El abordaje se realiza por la parte ventral del trax
con seguimiento ecocardiogrfico y monitorizacin del paciente.

El procedimiento es el siguiente:
- El paciente tumbado en decbito supino.
- Se puede pinchar en varias zonas. La aguja se introduce en el ngulo que est entre el borde
precostal izquierdo y el apndice xifoides, cerca de la punta del corazn.
- Se introduce la aguja lentamente aspirando al mismo tiempo (se dirige hacia el hombro izquierdo
con un ngulo de 30 a 45 grados sobre el trax), una vez visualizada por la eco, ser el ecografista
el que de las instrucciones sobre la direccin de la aguja.
- Una vez que aparece lquido se aspira para descargar el derrame. Si se tienen dudas sobre si se est
en cavidad libre pericrdica o intracavitario (intraauricular o intravascular), sin retirar la aguja se
realizar una inyeccin con suero fisiolgico, creando una imagen de contraste que identificar en
que cavidad se encuentra.
- Si el lquido encontrado es hemtico se puede realizar un hematocrito, y comparar el resultado con
el sanguneo, si es igual a este significa que se ha pinchado una cavidad cardiaca, pero si es menor
al de la sangre, quiere decir que es un derrame pericrdico hemtico.
- Se introduce la gua en el espacio pericrdico, se retira la aguja, y se coloca el catter a travs de la
gua, se retira esta y se comprueba que el catter se encuentra en el espacio pericrdico todo
realizado bajo control ecocardiogrfico.
- Es recomendable la obtencin de tres tubos:
o Un tubo con EDTA (tapn morado) para recuento celular (tambin puede utilizarse
tubo con heparina)
o Un tubo sin anticoagulante para estudio bioqumico
o Un tubo seco o con heparina para estudio microbiolgico

Las complicaciones de la pericardocentesis pueden ser:
- Puncin de una cavidad cardiaca.
- Dao de algn tejido cardaco o vascular que puede originar un nuevo derrame pericrdico.
- Fibrilacin ventricular.
- Neumotorax, si se pincha el pulmn.
- Puncin del esfago, pudiendo originar una mediastinitis.
- Puncin del peritoneo, pudindose producir una peritonitis.
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LQUIDO PERITONEAL O ASCTICO

El peritoneo es la membrana serosa ms extensa del organismo. El peritoneo parietal reviste las
paredes de la cavidad abdominal y se dobla hacia atrs sobre las vsceras abdominales para rodearlas
formando el peritoneo visceral. El espacio entre las dos capas contiene el lquido peritoneal.
La ascitis es la acumulacin de lquido libre, producido por ultrafiltracin del plasma, en el interior de
la cavidad peritoneal. La causa ms frecuente es la cirrosis heptica

El lquido se acumula cuando:
- Aumenta la permeabilidad capilar
- Aumenta la presin hidrosttica
- Disminuye la presin coloidosmtica
- Se obstruye el drenaje linftico

El espcimen o muestra se obtiene mediante paracentesis abdominal. El procedimiento es como sigue:
- Limpiar la zona con antisptico adecuado
- Extraccin mediante jeringa heparinizada
- Transferencia a los tubos adecuados
Se enviarn muestras a los laboratorios de:
- bioqumica Estudio bioqumico de proteinas, glucosa etc
- microbiologa Muestra para tincin Gram y cultivo en diversos medios). El volumen
mnimo de la muestra es: para bacteriologa: 5 mL; para micobacterias u hongos: >10 mL. En
frascos de hemocultivo inocular 5-10 mL.
- anatoma patolgica Estudio citolgico.
- Transporte: antes de 15 min a T ambiente.
- Procesamiento: antes de 2 horas a T ambiente. Para cultivo de hongos y micobacterias, antes de
24 horas a 4C.
- Observaciones: el transporte en frascos de hemocultivo es un sistema adicional particularmente
indicado en envos que se pueden retrasar o en lquidos que pueden coagularse.


MUESTRAS DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO

El sistema nervioso central est formado por el encfalo y
la mdula espinal. El encfalo comprende el cerebro que
representa el 80% de la masa cerebral, el tallo cerebral y el
cerebelo. La mdula espinal se extiende desde el encfalo
hasta la primera vrtebra lumbar por el interior del
conducto de la columna vertebral. En su interior hay unos
espacios que son los ventrculos cerebrales.
El encfalo y la mdula espinal estn protegidos por tres
membranas llamadas meninges. Estas membranas se
disponen en capas superpuestas en el orden siguiente: duramadre o capa ms externa, aracnoides o
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capa media y piamadre o capa interna. Esta ltima se encuentra adherida a la superficie del encfalo y
la mdula espinal. Est separada de la aracnoides por el espacio subaracnoideo que contiene un lquido
transparente e incoloro que tambin llena los ventrculos cerebrales. Es el lquido cefalorraqudeo
(LCR).
En el interior de la masa del encfalo se encuentran los ventrculos. Anatmicamente son cuatro
cavidades comunicadas que contienen un plexo coroideo constituido por haces de material
membranoso, muy contorneado y vascularizado que produce el lquido cefalorraqudeo. El LCR se
forma por filtracin de sangre a travs de los capilares coroideos. El lquido secretado en los
ventrculos ingresa en la cisterna magna o cisterna cerebelo-medular, un gran depsito de lquido
ubicado por detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo. La cisterna magna se contina con el
espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal. Luego, casi todo el lquido
cefalorraqudeo fluye a travs de este espacio hacia el cerebro.

La velocidad de formacin es aproximadamente de 500 mL/24 horas. Es relativamente constante y se
afecta poco por la presin arterial o por la presin intraventricular. El volumen total de LCR (130 mL)
se renueva ms de de tres veces al da.
Las funciones del LCR son:
Actuar como fluido protector para evitar posibles lesiones del encfalo y la mdula espinal.
Servir de medio de transferencia de sustancias entre la sangre y los tejidos nerviosos, es decir, actuar
como regulador del medio extracelular de

El volumen y composicin puede alterarse por distintas situaciones: infecciones, tumores,
traumatismos, enfermedades degenerativas desmielinizantes. La produccin excesiva de LCR origina
un aumento de la presin hidrosttica que puede causar problemas de compresin cerebral. La
obtencin de esta muestra tiene utilidad en casos de infecciones menngeas, accidente cerebrovascular
(ACV), esclerosis mltiple, tumores primarios o metastticos en el Sistema Nervios Central

La obtencin de LCR se realiza de la siguiente manera y con unas precauciones determinadas:

El lugar de puncin adecuado es entre las vrtebras lumbar 3 y 4 o entre la L4 y L5. con
mucha menor frecuencia se realiza la puncin en la cisterna magna por debajo del hueso
occipital, pero tiene muchos ms riesgos.
El paciente debe encontrarse en decbito lateral, al borde la cama y en posicin fetal. Tambin
se puede obtener la muestra con el paciente sentado en la cama e inclinado hacia delante.
Se debe vigilar el estado de conciencia y la ventilacin del enfermo. Hay que evitar que el
paciente se mueva durante la puncin.
Desinfeccin de la zona de puncin
Despus de insertar el trcar (aguja fina de 0,8 mm de grosor y 10 cm. de longitud) con el bisel
paralelo al eje vertebral, el lquido que va fluyendo se reparte en varios tubos (normalmente
tres recipientes). Se debe acoplar un manmetro en el eje de la aguja para medir la presin de
salida
Despus de realizada la tcnica, situar al paciente en decbito supino y sin almohada como
mnimo dos horas.
Vigilar la tensin arterial.
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No administrar frmacos y alimentos por va oral durante 4 horas.

Es recomendable obtener tres tubos que se van llenado de forma pasiva mediante el goteo del lquido.
En los adultos es recomendable obtener un volumen total de 10-15 mL con 3-5 mL por tubo. Si tras la
puncin sale lquido hemtico puede ser por que la puncin ha sido hemorrgica (en este caso el LCR
va perdiendo la coloracin) o porque ya existiera hemorragia (en este caso los tres recipientes
contienen lquido igualmente hemtico). Si tras la puncin sale sangre es indicativo de mala puncin y
es recomendable volver a puncionar. Los recipientes utilizados son tubos de vidrio estriles sin ningn
aditivo en su interior (tubos de tapn marrn o rosado).

Dado que el espcimen inicial puede estar contaminado con restos celulares o bacterias de la piel, el
primer tubo se debe utilizar para estudio bioqumico, el segundo para estudio microbiolgico y el
tercero para el recuento celular.

Las complicaciones de la puncin lumbar son escasas pero requieren firma de un consentimiento
informado por parte del paciente:
- Lo ms comn es que aparezca dolor de cabeza. Se debe a la disminucin de presin secundaria a
la extraccin de lquido, y maniobras habituales para disminuirlo son reposo en cama e ingesta
abundante de lquidos durante las horas siguientes a la puncin.
- Las infecciones (meningitis, espondilodiscitis, celulitis) son raras al realizarse en condiciones
estriles.
- Otras complicaciones poco frecuentes son hematomas locales en el sitio de la puncin,
apareciendo con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades hematolgicas o tratados con
frmacos anticoagulantes.
- Excepcionalmente se han descrito hematomas intracraneales secundarios a la hipotensin del LCR.


MUESTRAS DE LQUIDO AMNITICO

El diagnstico prenatal se puede realizar mediante anlisis del lquido amnitico, vellosidades
corinicas o sangre fetal, as como el examen directo del feto. Una vez obtenido el material fetal, los
estudios citogenticos permiten detectar las anomalas cromosmicas o alteraciones metablicas. La
determinacin de las concentraciones de alfa-fetoprotena o acetilcolinesterasa en lquido amnitico
diagnostica posibles defectos del tubo neural y el anlisis del DNA permite el diagnstico molecular de
algunas enfermedades hereditarias.

AMNIOS Y LQUIDO AMNITICO (LA)

El amnios es un saco alrededor del embrin y feto formado por una membrana limitante que se forma
en la segunda semana de gestacin procedente de los tejidos fetales y que debido al plegamiento del
feto, tambin rodea el cordn umbilical, esta membrana separa al feto de la cavidad corinica. En el
interior del saco y rodeando al embrin-feto se localiza el LA.

El lquido amnitico inicialmente procede principalmente del tejido materno intersticial, poca cantidad
procede de las clulas amniticas (amnios) y la orina fetal. Al final del embarazo, con un volumen
aproximado de 1000 mL, est compuesto por agua, metabolitos disueltos, clulas descamadas fetales,
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orina fetal (compuesta casi exclusivamente por agua, tras el primer trimestre es la principal fuente de
LA), meconio.

Hay un equilibrio entre el lquido amnitico y la sangre fetal. El feto deglute el lquido (unos 400 mL.
en un da), a partir del 5 mes, que ser absorbido por el aparato respiratorio y digestivo fetales. De
aqu pasa al torrente sanguneo del feto y los productos de desecho pasando la barrera placentaria
llegan a la sangre materna.

El lquido tiene funciones importantes en el desarrollo normal del feto, ya que est suspendido en l. El
feto flota libremente. Permite crecimiento externo simtrico del embrin. Permite movimientos
fetales. Acta como barrera para las infecciones. Protege de lesiones amortiguando los golpes. Ayuda a
controlar la temperatura. Impide adhesin del embrin/feto al amnios.

Pueden existir dos situaciones patolgicas:

- Oligohidramnios volumen bajo de LA (<500 mL en el 3 trimestre). Debido a: insuficiencia
placentaria, rotura de membrana amniocorinica, agenesia renal (hay poca contribucin de orina
fetal al lquido), muerte fetal reciente.
- Polihidramnios o hidramnios volumen alto de LA (> 2000 mL en el 3 trimestre). Las causas
son idiopticas (35%), diabetes materna (25%), anomalas congnitas (anencefalia, atresia
esofgica, etc.).


AMNIOCENTESIS

La amniocentesis es la tcnica obsttrica de extraccin de una muestra de lquido amnitico mediante
puncin transabdominal. Las indicaciones para realizar la amniocentesis son:

- Edad materna superior a 35 aos o que cumplan 35 aos antes de la fecha del parto.
- Si los resultados del triple test: alfa-fetoproteina, estriol, y hCG son anormales.
- Ante descendencia con trastorno cromosmico como Sd.de Down o con trastorno metablico o por
familiar cercano.
- Ante un hijo o un familiar cercano con un defecto del tubo neural
- Cuando la madre es portadora de un trastorno gentico ligado al cromosoma X: hemofilia A,
Distrofia muscular de Duchene, etc.
- Cuando ambos progenitores son portadores de un trastorno hereditario autosmico recesivo
(enfermedad de Tay Sachs) o anemia drepanoctica.
- En casos de necesidad de valoracin de madurez pulmonar fetal por parto prematuro. En este caso
la muestra se suele obtener en el tercer trimestre.

En el lquido se pueden determinar directamente los niveles de alfa-fetoprotena. Sin embargo, la
mayora de los estudios diagnsticos, principalmente el cariotipo y los anlisis genticos, requieren el
cultivo previo de las clulas durante al menos dos semanas.

Las recomendaciones para obtener la muestra son:
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- Para realizar la puncin es necesario esperar hasta la 14 semana de gestin, puesto que es en este
momento cuando la cantidad de LA es suficiente para permitir la puncin adecuada sin efectos
adversos para el feto. Si es para un anlisis de cromosomas o de ADN, la prueba normalmente se
realiza entre las 16 y 18 semanas de embarazo. Para estudios de madurez pulmonar fetal o evaluar
la gravedad de la eritroblastosis fetal se suele realizar en el tercer trimestre.
- Se realiza bajo control ecogrfico.
- Desinfeccin de la zona cutnea de la piel.
- Obtencin aproximada de 10 mL de lquido amnitico con aguja fina y larga.
- Introducir la muestra en tubos estriles y secos de vidrio (tapn marrn o rosado). Si se van a
realizar estudios de madurez pulmonar fetal la muestra se coloca y enva al laboratorio en hielo,
para inhibir las enzimas que catalizan la hidrlisis de los cidos grasos de la lecitina.

La amniocentesis es una tcnica relativamente segura para la madre y el feto y requiere firma de
consentimiento informado. Es recomendable el reposo al menos 24 horas tras la puncin. La muerte
fetal y aborto espontneo es la complicacin ms importante, con un riesgo estimado de un 0,25%-
0,5%. La posibilidad de isoinmunizacin Rh de la madre puede prevenirse mediante la administracin
de anticuerpos en mujeres Rh negativo. Hay un riesgo muy leve de contraer una infeccin uterina
despus de la amniocentesis (menos del 0,01%).

MUESTRAS DE VELLOSIDADES CORINICAS

VELLOSIDADES CORINICAS Y PLACENTA

Las vellosidades corinicas son las estructuras tisulares digitiformes que comienzan a producirse en la
tercera semana a partir de trofoblasto y mesodermo extraembrionario.

Las vellosidades corinicas junto con el tejido endometrial forman la placenta.

Las vellosidades del polo embrionario engrosan y originan el corion frondoso, las del polo
abembrionario o vegetativo degeneran y forman el corion leve o corion liso.

La decidua es la capa funcional (clulas con alto contenido en lpidos y glucgeno) del endometrio,
que se desprender durante el parto. La decidua que cubre el corion frondoso es la decidua basal y la
del polo vegetativo es la decidua capsular.

Corion frondoso y decidua basal forman la placenta.

Con la gestacin el corion leve y la decidua capsular entran en contacto con la pared uterina del lado
opuesto quedando obliterada la cavidad uterina. Como el feto crece, el amnios entra en contacto con el
corion (la cavidad corinica va disminuyendo) y se forma la membrana amniocorinica la cual se
rompe al iniciarse el parto.

La placenta tiene 3 funciones bsicas:

1. Metabolismo. Al principio del embarazo sintetiza glucgeno, colesterol y cidos grasos; sirven
como fuente de energa al embrin y feto.
Tema 11.- Muestras de exudados y otros lquidos corporales-1SAN36T- 27 mayo 2014
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2. Intercambio de gases, electrolitos, compuestos nutricionales, anticuerpos, a travs de la barrera
placentaria por distintos mecanismos de transporte:

- Gases como O
2
, CO
2
y CO pasan por difusin pasiva
- H
2
O se intercambia con rapidez por difusin pasiva
- La glucosa atraviesa la barrera placentaria por difusin facilitada
- Las hormonas proteicas no atraviesan la barrera placentaria.
- La tiroxina y triyodotiroina atraviesan lentamente la barrera placentaria.
- Las hormonas esteroides pasan con facilidad la membrana
- Las vitaminas pasan con facilidad la barrera placentaria
- IgG por transcitosis

3. Funcin endocrina:
- Gonadotropina corinica humana (hCG). Es una glucoprotena con dos subunidades (alfa y
beta) producida durante los tres primeros meses, con un pico en las semanas 10-12 de gestacin y a
partir de aqu comienzan a disminuir. Al principio de la gestacin mantiene el cuerpo lteo (accin
luteotrfica), hasta que la placenta (hacia la 7 semana) empieza a producir progesterona, as se evita la
aparicin del siguiente perodo menstrual. Se utiliza como indicador de embarazo.
Si los niveles son superiores a los normales puede ser por embarazo molar, embarazo gemelar o
cromosomopata. Un descenso brusco de los niveles indica interrupcin de la gestacin.

- Somatomamotropina o lactgeno placentario. Glucoprotena, similar a la GH dando al feto
prioridad sobre la glucosa sangunea materna, en parte es diabetognica para la madre. Es lipoltica en
la gestante, para proporcionar cidos grasos como fuente principal de energa. Tambin estimula, junto
con la prolactina, el desarrollo de mamas para produccin lctea. Tiene poco efecto como hormona de
crecimiento fetal.

- Progesterona. Sintetizada al final del 4 mes, cuya funcin es mantener la gestacin cuando el
cuerpo lteo pierde la funcin. El feto utiliza progesterona, sintetizada por la placenta, para producir
glucocorticoides.

- Estriol. La dehidroepiandrosterona en un esteroide sintetizado por la corteza adrenal fetal. Esta
hormona es transformada en estriol en la placenta (principal estrgeno de la gestacin). El estriol es
una hormona que se utiliza como indicador de bienestar fetal. Se llama triple test a la determinacin en
suero materno de hCG, alfa-FP y estriol no conjugado (ENC), para valorar el riesgo de sndrome de
Down y otras cromosomopatas. En S. Down la hCG suele estar elevada y la alfa-FP y ENC estn
bajos.

- Relaxina. Junto con los estrgenos produce relajacin de ligamentos pelvianos y ablanda el
cuello uterino en el parto.


UTILIDAD DE LAS VC

Las vellosidades corinicas, y tras la separacin microscpica del tejido contaminante materno, son el
tejido de eleccin para el diagnstico prenatal de enfermedades en las que se puede llevar a cabo un
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estudio de mutaciones o un anlisis de marcadores del DNA. Tambin se puede realizar un anlisis
citogentico o enzimtico mediante estudio directo o tras el cultivo celular. Cuando las clulas
corinicas se cultivan para estudios citogenticos o bioqumicos, las clulas maternas pueden proliferar
mejor que las fetales y ocasionar problemas diagnsticos.

MOMENTO DE EXTRACCIN

Las vellosidades corinicas se pueden obtener a partir de la 8 semana cuando el trofoblasto es de
mayor tamao que el feto. Las clulas del trofoblasto son diploides y de origen fetal. A partir de
entonces es posible biopsiar o aspirar una muestra de las vellosidades corinicas frondosas, bajo
control ecogrfico La mayor parte de las biopsias de corion para diagnstico prenatal se realizan entre
las semanas 10-11 de embarazo.

La biopsia corinica tiene frente a la amniocentesis la ventaja de permitir el diagnstico durante el
primer trimestre del embarazo, con las indudables ventajas que implica el diagnstico precoz. En
contraposicin, tiene un cierto mayor riesgo de aborto espontneo, estimado en un 1-2%, y una mayor
probabilidad de que el diagnstico sea ambiguo o no concluyente, lo que requerira llevar a cabo una
posterior amniocentesis.

TOMA DE LA MUESTRA

La toma de la muestra puede hacerse a travs del cuello uterino (va transcervical) o por va
transabdominal. Se considera que ambas tcnicas son igualmente seguras y se realizan guiadas por
ecografa.

El da del procedimiento se le pide a la paciente que ingiera lquidos y retenga la orina para llenar la
vejiga, de tal manera que permita la visualizacin adecuada y se pueda tomar la muestra. Requiere
consentimiento escrito.

Se realiza ecografa abdominal para determinar la posicin del tero, el tamao del saco gestacional y
la ubicacin de la placenta en el tero.

Se coloca a la paciente en posicin de litotoma (boca arriba con las rodillas y piernas dobladas hacia
el trax). Se debe limpiar la vulva, la vagina y el cuello uterino con povidona yodada para as
disminuir la posibilidad de contaminacin. Finalmente, se inserta un catter o endoscopio a travs del
cuello uterino y se toma una muestra de la parte externa del saco gestacional por mecanismo de
succin.

Para el procedimiento transabdominal, se limpia la piel con povidona yodada con el mismo propsito y
se inserta el catter a travs de la pared abdominal y del tero hasta la placenta, con la cual se aspira la
muestra de tejido.

En ambos casos, se coloca la muestra en un recipiente para muestras y se aade solucin salina estril
para su envo al laboratorio de gentica, se conserva en refrigeracin hasta el transporte y el anlisis.