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Ministerio de Salud. Gua Clnica Accidente Cerebro Vascular Isqumico, en personas de 15 aos y ms.
Santiago, 2013.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN: ..
Fecha 1 edicin: 2007
Fecha de actualizacin: 2013
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INDICE

Algoritmo 1. Manejo de ACV isqumico o AIT del Adulto 6
Claves del Algoritmo Manejo de ACV isqumico o AIT del adulto 7
Algoritmo 2. Oportunidad en el manejo del ACV isqumico agudo 8
Algoritmo 3. Rehabilitacin Precoz, Intensiva y Multidisciplinaria 9
1. INTRODUCCIN 10
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 10
1.2 Alcance de la Gua 11
1.2.1 Escenarios clnicos a los que se refiere la Gua 11
1.2.2 Condiciones o temas no incluidos en esta Gua 11
1.2.3 Usuarios a los que est dirigida la gua 12
2. OBJETIVOS 13
3. RECOMENDACIONES 14
3.1 Recomendaciones claves 14
3.2 Sospecha de ACV y confirmacin diagnstica 15
3.3 Tratamiento 16
3.3.1 Manejo del ACV agudo o AIT reciente en urgencia 16
3.3.2 Hospitalizacin y organizacin de la atencin de ACV agudo 20
3.3.3 Manejo de AIT aguda o reciente 23
3.3.4 Tratamiento mdico general y de enfermera, evaluacin, monitoreo y protocolos
para el manejo del paciente hospitalizado.
24
3.3.5 Tratamiento especfico del ACV isqumico 26
3.3.6 Manejo de las complicaciones neurolgicas 31
3.3.7 Manejo de complicaciones mdicas 33
3.3.8 Evaluacin del riesgo de recurrencia y diagnstico etiopatognico
cardiovascular
35
3.3.9 Prevencin secundaria 37
3.3.10 Manejo del ACV isqumico o AIT no aguda 45
3.4 Rehabilitacin y seguimiento 47
3.4.1 Generalidades de rehabilitacin en pacientes con ACV 47
3.4.2 Problemas especficos en pacientes con infarto cerebral que la
rehabilitacin debe abordar
50
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3.4.2.1 Rehabilitacin por reas deficitarias. 51
3.4.2.1.1 Impedimentos sensoriomotores 51
3.4.2.1.1.1 Disfagia 51
3.4.2.1.1.2 Alteraciones visuales 54
3.4.2.1.2 Activacin fsica 56
3.4.2.1.2.1 Sedestacin, transicin al bpedo y bipedestacin 56
3.4.2.1.2.2 Marcha 56
3.4.2.1.2.3 Activacin de extremidad superior 57
3.4.2.1.3 Actividades de la vida diaria 58
3.4.2.1.3.1 Entrenamiento actividades de la vida diaria 59
3.4.2.1.3.2 Tecnologa asistida y modificaciones ambientales 59
3.4.2.1.4 Comunicacin 60
3.4.2.1.5 Cognicin 63
3.4.2.1.5.1 Atencin y memoria 63
3.4.2.1.5.2 Funciones ejecutivas 64
3.4.2.1.5.3 Apraxias 64
3.4.2.1.5.4 Agnosias 65
3.4.2.1.5.5 Negligencias 65
3.4.2.2 Complicaciones asociadas al proceso de recuperacin post ACV 66
3.4.2.2.1 Alteraciones urinaria y fecal 66
3.4.2.2.2 Trombosis venosa profunda-Tromboembolismo pulmonar (TVP- TEP) 68
3.4.2.2.3 Complicaciones Respiratorias 69
3.4.2.2.4 Nutricin e hidratacin 69
3.4.2.2.5 Higiene oral 72
3.4.2.2.6 lceras por presin 73
3.4.2.2.7 Prevencin de cadas 74
3.4.2.2.8 Edema de extremidades 75
3.4.2.2.9 Contracturas 75
3.4.2.2.10 Subluxacin de hombro 75
3.4.2.2.11 Dolor en la persona con ACV agudo 76
3.4.2.2.12 Espasticidad 78
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3.4.2.2.13 Trastornos del nimo y cambios conductuales 80
3.4.2.2.14 Fatiga 82
3.4.2.2.15 Desacondicionamiento cardiovascular 82
3.4.3 Participacin comunitaria y recuperacin tarda 83
3.4.3.1 Autonoma 83
3.4.3.2 Familia y redes 83
3.4.3.3 Tiempo libre 84
3.4.3.4 Reintegro laboral 84
3.4.3.5 Actividad sexual 84
3.4.3.6 Conduccin vehicular 85
4. ESTNDARES DE CALIDAD DE LA ATENCIN 86
5. DESARROLLO DE LA GUIA 88
5.1 Grupo de trabajo 88
5.2 Declaracin de conflictos de inters 89
5.3 Revisin sistemtica de la literatura 90
ANEXO 1: Escalas de Tamizaje en Urgencia: Cincinnati y Los Angeles 91
ANEXO 2: Escala de Evaluacin Neurolgica en ACV Agudo: NIHSS 93
ANEXO 3: Organizacin de la Atencin segn Nivel de Complejidad 95
ANEXO 4: Protocolo de Tamizaje para Disfagia: Prueba del Vaso de Agua 96
ANEXO 5: Escala de Glasgow para el Coma 97
ANEXO 6: Escala de Rankin Modificada 98
ANEXO 7: Escala ABCD2 para Ataque Isqumico Transitorio 99
ANEXO 8: Instrumento FIM (TM) 100
ANEXO 9: Escala de Braden 102
ANEXO 10: Pauta de Estimulacin Polisensorial 104
ANEXO 11: Instrumento de Tamizaje de Trastorno de Comunicacin 106
ANEXO 12: Minimental Abreviado 107
ANEXO 13: ndice de Barthel 110
ANEXO 14: Escala de Depresin en Personas Afsicas 114
ANEXO 15: Escala de CHADS2 para determinar riesgo de ACV en FA 116
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ANEXO 16. Abreviaturas y Glosario de Trminos 117
ANEXO 17. Niveles de evidencia y grados de recomendacin 118
Anexo 18. Definicin de trminos 119
REFERENCIAS GENERALES 120
REFERENCIAS SELECCIONADAS POR CAPTULOS 121


































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ALGORITMO 1. Manejo de Pacientes con ACV/AIT Aguda













































Procesos Ambulatorio Urgencia Hospitalizado
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CLAVES DEL ALGORITMO MANEJO DE ACV/AIT DEL ADULTO


Sospecha de ACV/AIT
Sntomas neurolgicos focales de inicio brusco
Usar escala de tamizaje Cincinnati

1 Confirmacin
Realizar TC de encfalo sin contraste o RNM de
encfalo
2
Manejo en urgencia
Monitorizar signos vitales
Suero fisiolgico
No bajar la presin arterial
Administrar Aspirina 250mg (No administrar si es
candidato a trombolisis)
Considerar trombolisis IV
Solicitar exmenes
3
Hospitalizar
Todos los pacientes con ACV agudo.
Todos pacientes con AIT de alto riesgo de
recurrencia
Hospitalizar en UTAC o de acuerdo a
necesidades del paciente
4
Monitorizacin, evaluacin riesgos y
manejo general.
Monitorizacin neurolgica y general.
Usar escala NIHSS
Evaluacin riesgo disfagia, cadas
Manejo oxigenacin, hidratacin, alimentacin,
presin arterial, glicemia, natremia
Prevencin TVP
Tratamiento especfico
Aspirina 250mg
Trombolisis IV
Recanalizacin endovascular
No usar heparina IV, SC excepto en TSVC
No usar neuroprotectores
Terapia aumentativa de perfusin
Ver algoritmo 2 rehabilitacin
5 6
Manejo de complicaciones
neurolgicas y mdicas.
Manejo del edema.
No usar corticoides
Craniectoma descompresiva
Tratamientode fiebre, hiperglicemia,
hipotensin, hipoxemia, hiponatremia,
crisis convulsivas

7
Estudio etiolgico cardio-vascular durante
hospitalizacin.
Realizar ECG
Ecocardiograma TT o TE
Estudio vascular de vasos extra e intracraneales
con: Angio-CT, Angio-RNM, Ecodoppler color
carotdea, Doppler transcraneal, , Angiografa
SD.
Otros exmenes hematolgicos, bioqumicos y
inmunidad


8
Prevencin secundaria.
Antiagregantes plaquetarios: AAS, AAS ms
Dipiridamol, Clopidogrel, Cilostazol
Hipotensores: IECAs ms Diurticos,
Bloqueadores de calcio
Estatinas
Anticoagulantes orales
Endarterectoma carotdea
Ver algoritmo 3 rehabilitacin

Alta y seguimiento.

Planificacin del momento del alta
Planificar destino al alta
Planificar rehabilitacin ambulatoria (Ver
algoritmo 4 rehabilitacin)


9 10-14
Derivacin a Neurologa ambulatoria.
Evaluacin de estado neurolgico, funcional,
complicaciones, riesgos
Control de factores de riesgo, inicio
deprevencin secundaria
Solicitud de exmenes
Inicio de rehabilitacin

Seguimiento ambulatorio y
rehabilitacin.

Control adherencia a prevencin secundaria
Evaluacin de estado funcional y
rehabilitacin. (Ver algoritmo 4
rehabilitacin)

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ALGORITMO 2. Oportunidad en el manejo del ACV isqumico agudo
















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ALGORITMO 3. Rehabilitacin Precoz, Intensiva y Multidisciplinaria















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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del ataque cerebrovascular (ACV) agudo isqumico

El ACV agudo isqumico es un importante problema de salud pblica en Chile, genera una
significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y
muerte prematura. Es la causa ms frecuente de Enfermedad Cerebrovascular (ECV) en Chile
representando aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares.

Mortalidad y morbilidad por ECV, Cdigo CIE 10: I60-I69. (Se entrega ltima informacin
disponible)
La ECV es la primera causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes el ao
2010.
8.888 personas fallecieron en Chile el ao 2010 por ECV
26.072 se hospitalizaron con el diagnstico de ECV en Chile el ao 2009
1,6% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 5,2% de los egresos en mayores de
65 aos, que corresponde a la 4ta causa de egresos en este grupo de edad el ao 2009.
El nico estudio poblacional de incidencia de ECV en Chile (Lavados, 2005) es el estudio
poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000-2002, entreg la siguiente informacin:
La tasa de incidencia (casos nuevos) de ECV es de 130 por 100.000 habitantes ao.
La incidencia del primer episodio de ACV isqumico fue de 60 por 100.000 habitantes ao.
93% de los ACV isqumicos nuevos se produce en personas mayores de 45 aos; edad
promedio de 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.
La letalidad a los 7 das es de 10,2%, 17% al mes despus de un primer ACV isqumico, 28% a
los 6 meses y 31% al ao.
La probabilidad de estar discapacitado despus de un ACV isqumico es de 18% a los 6 meses.

Al proyectar estas cifras a la poblacin chilena de 16.500.000 de habitantes, segn resultados
preliminares del censo 2012, se obtienen las siguientes estimaciones por ao:
21.500 personas tendra una ECV de algn tipo.
12.500 personas tendra un ACV isqumico nuevo o recurrente.
10.000 personas tendra un primer ACV isqumico.
3.100 personas moriran por un primer ACV isqumico.
1.800 personas quedaran discapacitadas y dependientes por un primer ACV isqumico.

Prevalencia de ECV en Chile
La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (MINSAL, 2011) entrega datos sobre prevalencia de
ECV.
La prevalencia de ECV fue de 2,2% en la poblacin general y de 8% en mayores de 65 aos,
sin diferencias significativas por sexo.
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Proyectando estas cifras a la poblacin chilena actual, hay 363.000 personas que han
presentado un ECV, la mayora mayores de 65 aos a nivel nacional.

La carga de enfermedad cerebrovascular
En el estudio de carga de enfermedad en Chile (MINSAL, 2007), dentro de las causas generales las
enfermedades cardiovasculares son la tercera causa de aos de vida saludables perdidos (AVISA).
En el subgrupo de mayores de 75 aos la ECV es la primera causa especfica y en las personas
entre 60 y 74 aos representa la quinta causa especfica. Las cifras de AVISA por ECV son las
siguientes:
4,4 AVISA perdidos por cada 1000 habitantes.
70.811 AVISA se pierden anualmente por ECV
23.680 AVISA se pierden anualmente por ECV entre 60 y 74 aos
19.617 AVISA se pierden anualmente por ECV en mayores de 75 aos
En los mayores de 60 aos se concentra el 61% de los AVISA perdidos por la ECV, de ah la
importancia de la poblacin mayor en esta patologa.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que determinan la
incidencia de infarto cerebral, a saber:
Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.
Factores de riesgo modificables:
- Conductuales asociadas al estilo de vida: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol,
obesidad y hbito sedentario.
- Fisiolgicos: hipertensin arterial, fibrilacin auricular, diabetes, dislipidemia.


1.2 Alcance de la Gua

1.2.1 Escenarios clnicos a los que se refiere la Gua
Esta Gua est dirigida a orientar el diagnstico y manejo de las personas que sufren un ACV
isqumico agudo o ataque isqumico transitorio (AIT).

Para los efectos de esta Gua el ACV isqumico y la AIT se dividirn en: agudos o recientes y no
agudos o no recientes. Se decidi hacer esta divisin a los 14 das de iniciados los sntomas en
atencin a que en este perodo se producen la mayor parte de las complicaciones
neurolgicas, recurrencias y complicaciones mdicas.

1.2.2 Condiciones o temas no incluidos en esta Gua:
ACV por hemorragia intracerebral
ACV por hemorragia subaracnodea
Infarto cerebral en menores de 15 aos.
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Prevencin primaria de ECV

1.2.3 Usuarios a los que est dirigida la gua
Todo el personal de salud involucrado en el manejo de adultos con ACV isqumico en
cualquier punto del proceso de atencin, incluyendo:
A mdicos especialistas particularmente neurlogos, neurorradilogos y fisiatras, mdicos
generales, enfermeras, profesionales especialistas en rehabilitacin como kinesilogos,
fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales y neuropsiclogos de los sistemas de rescate,
servicios de urgencia, unidad de paciente crtico (UPC), servicios de hospitalizacin mdico-
quirrgicos, de la atencin ambulatoria de especialidad y de atencin primaria.































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2. OBJETIVOS

La Gua es una referencia para la atencin de las personas adultas con ACV isqumico bajo el
Rgimen de Garantas Explcitas en Salud en Chile (Ministerio de Salud y Hacienda DS N44,
9.01.2007).

Los objetivos especficos del documento son:
Contribuir a reducir la letalidad, mortalidad, discapacidad y complicaciones de las personas
con ACV isqumico en Chile, a travs de la entrega de recomendaciones de buena prctica
clnica basada en la evidencia cientfica. Apoyar al personal de salud y cuidadores al manejo
ms efectivo de las personas con ACV isqumico en Chile, usando la mejor evidencia
disponible.
Mejorar la calidad de la atencin.
Reducir la variabilidad no justificada clnicamente en el manejo de los pacientes con ACV
isqumico
Apoyar la identificacin de estndares que permitan la evaluacin de estructura, procesos y
resultados de los establecimientos involucrados en el manejo de los pacientes con ACV
isqumico

Por otra parte contribuir a la meta propuesta en el objetivo estratgico N2 de la Estrategia
Nacional de Salud 2011-2020 que es aumentar en un 10% la sobrevida al primer ao proyectada
por ACV, la sobrevida al ao proyectada al 2020 es de 81,5%, la meta es llegar al 89,7%. Una de
las estrategias implementadas para este fin es la incorporacin, desde el ao 2007, del ACV
isqumico en el rgimen de garantas explcitas en salud (GES), esta gua es una actualizacin de
la gua GES del 2007, lo que permite reforzar las acciones tendientes a cumplir esta meta.
















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3. RECOMENDACIONES

3.1. Recomendaciones claves

Recomendaciones Clave (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se debe sospechar ACV agudo en toda persona con sntomas neurolgicos focales de
inicio sbito. (2)
1


Realizar una TC de encfalo sin contraste a todo paciente con sospecha de ACV para
discriminar entre infarto y hemorragia intracerebral. (2)
18,19

A
Realizar trombolisis intravenosa con r-TPA de acuerdo a un protocolo institucional, a
todo persona con ACV isqumico agudo con menos de 4,5 horas de evolucin. (1)
47,48,49,54,56

A
Toda persona con diagnstico de ACV agudo confirmado debe ser hospitalizada de
inmediato. (1)
17,31,33


La persona con ACV agudo debe ser hospitalizada en una unidad especializada en el
cuidado y rehabilitacin de estos pacientes. (UTAC) (1)
31,33

A
No se debe alimentar ningn paciente sin una evaluacin estandarizada previa de la
deglucin con una prueba de tamizaje.
42,43
Se recomienda la Prueba del Vaso de Agua.
(1)
116


Iniciar la rehabilitacin durante las primeras 24 horas de la hospitalizacin. En los
primeros 7 das debe ser, a lo menos diaria (1)
94,95

A
Todo paciente con ACV isqumico o AIT debe recibir aspirina en dosis bajas ms
dipiridamol o clopidogrel,
72
durante al menos 14 das despus del inicio del evento. (1)
46,52

A

El uso solo de aspirina es tambin efectivo, particularmente en aquellos pacientes que
no toleran la combinacin de aspirina ms dipiridamol o el clopidogrel.
1
,
73

A
En todo paciente con ACV isqumico o AIT, iniciar tratamiento hipotensor antes de alta,
diurtico ms IECA, independientemente si es o no hipertenso. (1)
76

A
En todo paciente con ACV isqumico o AIT, iniciar tratamiento con estatinas antes de
alta para alcanzar niveles de Col LDL <100 mg/dl; o <70 mg/dl. (1)
77,78

A

La terapia antiagregante plaquetaria recomendada es AAS en dosis de 100-325 mg/da
(1)
72

A

Se recomienda que la primera fase del plan de rehabilitacin sea lo ms intensa y larga
posible para obtener un mejor desenlace. (1)
94
En los primeros 7 das debe ser, a lo
menos, diaria, con una duracin mnima de 45 minutos.
95

A
La implementacin de un programa sistemtico de diagnstico y manejo de la disfagia
en la etapa aguda reduce la ocurrencia de neumona. (1)
116

A
La rehabilitacin cognitiva mejora el alerta y la atencin en pacientes en la fase post
aguda del ACV. (1)
131,133

A
Desarrollar un programa de ejercicios y cuidados para la prevencin de cadas, A
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concordado con la persona, su familia o cuidador. (1)
1

Previo al alta la persona con ACV o su familiar responsable debe ser educada respecto
a sus factores de riesgo (tabaquismo, alimentacin, actividad fsica, alcohol), la
prevencin secundaria y rehabilitacin. (1)
1

A


3.2. Sospecha de ACV y confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Qu sntomas y signos deben hacer sospechar un ACV agudo?
Qu hacer con una persona cuando se sospecha un ACV agudo?
Qu exmenes se deben realizar para confirmar o descartar la sospecha de ACV agudo?
Cundo se debe realizar el traslado?

Sntesis de evidencia
La historia y el examen clnico permiten sospechar un ACV agudo. El inicio brusco de
sntomas neurolgicos focales como debilidad de la cara, brazo o pierna tiene una alta
probabilidad de ACV. Si esto ocurre en mayores de 45 aos, sin hiper o hipoglicemia, sin
historia previa de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad es aun mayor.
En el manejo prehospitalario las escalas de Cincinnati y de Los Angeles son muy buenos
predictores clnicos de un ACV, ANEXO 3.
La evaluacin inicial de la persona con sospecha de un ACV hacerse sin demora. Un estudio
observacional demostr que los mdicos generales y de servicios de urgencia podan
hacer el diagnstico de ACV con un 85% y 90% de certeza, respectivamente.
Ante la sospecha de un ACV agudo se debe realizar una tomografa computada (TC) de
encfalo para hacer el diagnstico diferencial entre una hemorragia o infarto cerebral ya
que los tratamientos pueden ser muy distintos.
El tiempo es cerebro (tiempo=cerebro). La isquemia cerebral es irreversible despus de
algunas horas. Los tratamientos especficos e inespecficos son ms eficaces en la medida
en que se inician precozmente.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se debe sospechar ACV en toda persona con sntomas neurolgicos focales de
inicio sbito . (2)
1


Se sugiere uso de escalas de tamizaje por personal de sistemas de rescate y
emergencia no hospitalaria para identificar pacientes con alto riesgo de ACV
(Escalas de Cincinnati o Los Angeles). (2)
14

B
Toda persona con sospecha de ACV debe ser trasladada a un centro hospitalario
con acceso a TC de cerebro lo antes posible y sin demora. (2)
1


La persona que presenta un cuadro clnico compatible con un ACV debe ser A
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atendida en forma urgente, en un establecimiento de salud en el que se cuente
con la posibilidad de acceder a una evaluacin por neurlogo y a un estudio de
imgenes (TC de cerebro sin contraste), que permita confirmar el diagnstico,
precisar la localizacin del dao, el pronstico y establecer un plan de
tratamiento inicial. (2)
1




3.3. Tratamiento

3.3.1. Manejo del ACV o AIT reciente en urgencia

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cmo se confirma el diagnstico de ACV isqumico agudo?
Qu evaluaciones clnicas deben realizarse a un paciente en urgencia con un ACV
isqumico confirmado?
Qu exmenes de laboratorio son obligatorios en urgencia en un paciente con un ACV
isqumico o AIT confirmado?
Qu tratamiento se debe ofrecer en urgencia a pacientes con ACV isqumico confirmado?

Sntesis de evidencia
Un estudio de imgenes es mandatario antes de iniciar tratamiento antitrombtico,
tromboltico, hemosttico, quirrgico o decidir el pronstico del paciente.
Un meta-anlisis demostr que se debe realizar una TC de encfalo sin contraste a todo
paciente con ACV agudo inmediatamente despus de establecida la presuncin clnica del
diagnstico. La realizacin inmediata de este examen es muy costo-efectivo y disminuye
las probabilidades de errores diagnsticos.
El examen clnico no permite hacer el diagnstico diferencial entre infarto cerebral y
hemorragia intracerebral. En estudios que han intentado determinar la probabilidad
clnica que un paciente tenga una hemorragia intracerebral se identificaron variables
como: compromiso de conciencia, vmitos, cefalea inicial severa, terapia anticoagulante,
PAS >220 mmHg y glicemia >170 mg/dl como variables independientes que al estar
presentes aumentan al doble la probabilidad de una hemorragia y al estar ausentes la
disminuyen en un tercio. Sin embargo en la prctica clnica y en estudios epidemiolgicos
estas variables no han demostrado un nivel de certeza adecuado para iniciar un
tratamiento especfico.
Del mismo modo, en todo paciente con AIT y ACV con menos sintomatologa, debe
realizarse una TC de cerebro sin demora, dentro de 1 hora desde la sospecha diagnstica.
Un TC realizado tardamente (ms de 7 das) en estos pacientes puede producir errores de
hasta 75% de los casos (24 x 1000), como por ejemplo confundir una hemorragia pequea
con un infarto.
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La TC inicial puede ser normal en un infarto cerebral y no invalida el diagnstico
presuntivo.
La RNM ponderada en difusin aumenta la validez del diagnstico de infarto cerebral en la
etapa aguda (menos de 8 horas) y probablemente mejore la capacidad de decisin en
muchos casos.
La RNM tiene mayor sensibilidad que la TC para el diagnstico de infartos pequeos y de
tronco.
La RNM despus de 8 das es eficaz para discriminar entre un infarto y una hemorragia.
La validez de la TC para diagnosticar hemorragia intracerebral es muy alta en la etapa
aguda.
La RNM no es inferior e incluso puede ser superior a la TC en el diagnstico diferencial de
ACV agudo si se usan las secuencias habituales incluyendo Difusin y T2 gradiente.
En caso de una TC normal se deben considerar otros diagnsticos diferenciales:
hiponatremia, hipoglicemia, crisis epilptica con parlisis de Todd.
LA TC o RNM multimodal (angio TC, perfusin por TC, angio RNM, perfusin por RNM)
aportan informacin vascular y tisular adicional que sirven para manejar mejor a estos
pacientes en la etapa aguda).
El paciente con diagnstico de ACV agudo debe ser evaluado por un mdico con
entrenamiento y experiencia en ECV y disponer de imgenes del encfalo que permitan
guiar la intervencin.
La confiabilidad del examen neurolgico puede aumentarse al usar escalas estandarizadas
como la del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIHSS), ANEXO 2. La Escala permite
diferenciar los casos segn el pronstico en leve (0-5), moderado (6-10), moderado-
severo (11-15), severo (16-19) y muy severo (20 y ms), lo que permitir realizar un
manejo individualizado y caracterizar la poblacin de pacientes atendidos.
Un puntaje de NIHSS 7 en un paciente con menos de 6 horas de inicio de sntomas,
sugiere la existencia de un arteria ocluida.
La efectividad de los tratamientos de emergencia en los infartos cerebrales disminuye con
el tiempo por lo que se debe establecer claramente la hora de inicio de los sntomas.
Los pacientes con ACV agudo o AIT en urgencia pueden presentar alteraciones de los
signos vitales algunos de los cuales podran ser especialmente dainos para el tejido
cerebral sometido a isquemia como: hipoxemia, hipotensin o fiebre.
La hipertensin arterial que muchos pacientes presentan asociada al ACV es un
mecanismo defensivo y no debe ser corregida a menos que existan otras complicaciones
cardiovasculares (IAM, diseccin artica, insuficiencia cardaca congestiva, entre otros).
La hiperglicemia e hiponatremia son alteraciones bioqumicas que pueden simular una
ACV isqumico agudo o lo pueden empeorar, por lo que deben ser detectadas y corregidas
en la atencin de urgencia.
Un ACV isqumico agudo puede ser una complicacin de un IAM o una fibrilacin auricular
(FA).
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Los pacientes con ACV agudo pueden estar agitados o presentar crisis convulsivas al inicio
del cuadro, el tratamiento de estas condiciones no debe alterar el examen neurolgico.
EL uso de cido acetil saliclico (AAS), 160-300 mg va oral, administrado antes de las 48
horas desde el inicio de los sntomas, demostr ser muy eficaz en reducir el riesgo de
muerte, discapacidad y recurrencia en un meta-anlisis que incluy a mas de 40,000
pacientes.
La trombolisis intravenosa precoz (antes de 4,5 horas de iniciados los sntomas) con
activador tisular recombinante del plasmingeno (r-TPA en ingls), demostr ser eficaz en
reducir la discapacidad y aumentar la probabilidad de estar asintomtico a los 3 meses,
tanto en un meta-anlisis como en un anlisis de estudios clnicos acumulados (pooled).
Estos resultados han sido replicados en la prctica clnica utilizando los protocolos
habituales, los pacientes deben ser tratados lo antes posible logrando los mejores
resultados cuando la administracin se realiza antes de las 3 horas.
Es posible que la ventana de 4,5 horas se ample en el futuro cuando se obtenga mayor
evidencia de la seguridad del frmaco en tiempos mayores y se flexibilicen algunos
criterios de exclusin dependiendo del resultado de nuevos ensayos clnicos.
En pacientes con oclusin de arteria cerebral media demostrada, la recanalizacin intra-
arterial local (antes de 6 horas de iniciados los sntomas) con tromboltico similar a la
urokinasa (Pro-Urokinasa), demostr ser eficaz en reducir la discapacidad y aumentar la
probabilidad de estar asintomtico a los 3 meses. Estos resultados han sido replicados en
la prctica clnica siguiendo los protocolos habituales, usando rTPA y otros agentes
La combinacin de trombolisis intravenosa e intra-arterial o trombolisis mixta tiene tasas
de recanalizacin altas y de resultado clnico favorable, con similares tasas de mortalidad
y hemorragia que la trombolisis intravenosa.
La recanalizacin intraarterial o trombectoma usando dispositivos mecnicos (Solitaire,
Penumbra, Merci) ha sido eficaz en lograr altas tasas de recanalizacin, pero las tasas de
hemorragias son ms altas que en trombolisis sistmica, y los resultados de los distintos
dispositivos son heterogneos, favoreciendo el dispositivo Solitaire. El uso de
ultrasonografa mediante Doppler transcraneal durante la trombolisis aumenta la tasa de
recanalizacin y podra mejorar el pronstico.
La heparina intravenosa o subcutnea no fraccionada o de bajo peso molecular
administrada en pacientes con ACV isqumico agudo (menos de 48 horas) no es eficaz en
mejorar el desenlace o pronstico de estos pacientes o en reducir las recurrencias, y
aumenta significativamente el riesgo de hemorragias intraparenquimatosas.
Se ha demostrado que la estreptoquinasa no es eficaz en reducir la dependencia o muerte
en pacientes con infartos cerebrales agudos.
No se ha demostrado eficacia del antiagregante plaquetario intravenoso abxicimab en
pacientes con infarto cerebral entre 3 y 6 horas de evolucin.
Otros fibrinolticos como el ancrod, desmoteplasa, reteplasa, tenecteplasa se encuentran
en investigacin y su eficacia no ha sido demostrada.
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Los neuroprotectores como somazina, sulfato de magnesio y otros han sido probados en
pocos ensayos clnicos y no se ha demostrado su eficacia.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Todo paciente con sospecha de ACV se debe realizar una TC de encfalo sin
contraste para discriminar entre infarto y hemorragia intracerebral. (2)
18, 19

A
Realizar el TC lo antes posible despus de la sospecha diagnstica, idealmente
antes de 1 hora del inicio de la sintomatologa. (2)
19

A
En caso de TC normal y duda diagnstica se recomienda realizar una RNM de
encfalo. (2)
20

A
La TC y RNM multimodal en la etapa aguda pueden aportar informacin
adicional que mejora el manejo de estos pacientes. (1)
20, 21

A
En caso de sntomas de ms de 8 das, se recomienda realizar una RNM de
encfalo, ponderada en difusin, mapa ADC, T1, T2, T2 gradiente y FLAIR. (2)
24

A
Para evaluar el dao neurolgico en forma estandarizada usar escalas de
evaluacin del ACV agudo validadas (ej.: NIHSS, ANEXO 2. (2)
25

B
Se sugiere clasificar a los pacientes al ingreso de acuerdo a su pronstico
utilizando la Escala NIHSS. (2)
25

C
Evaluar signos vitales: saturacin capilar de oxgeno, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presin arterial, temperatura axilar, balance hdrico. (3)
C

Se sugiere mantener saturaciones mayores a 93%. (2) B
Se sugiere mantener temperatura menor a 37 C. (2) B
Se sugiere mantener la PAS mayor a 140 mmHg y PAD mayor a 90 mmHg. (3)
62, 63, 64

B

Las PAS o PAD elevadas no deben ser corregidas en la fase aguda de un ACV
isqumico a menos que el paciente presente un IAM, diseccin artica o se
someta trombolisis. (2)
64

B
A los pacientes con ACV agudo en urgencia se les debe tomar los siguientes
exmenes de sangre: glicemia, recuento globular (glbulos blancos, rojos,
plaquetas), velocidad de sedimentacin, pruebas de coagulacin, electrolitos
plasmticos, creatinina o uremia. (4)
65, 66, 67

C

A los pacientes con ACV agudo en urgencia se les debe realizar un
electrocardiograma para descartar un IAM o demostrar una FA. (2)
B
Hidratar con suero fisiolgico al 9% (3) C
Corregir la hiperglicemia, > 160mg/dL, con insulina. (1), evitando glicemia
menor a 135mg/dL45
A
Los pacientes con ACV isqumico agudo no deben recibir soluciones
hipotnicas, ni glucosadas. (3)
C
Se recomienda no utilizar sedantes u otros depresores del sistema nervioso
central en la fase aguda del ACV isqumico. De ser absolutamente necesario

C
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preferir benzodiacepinas de corta duracin (ej. midazolam o lorazepam).
Administrar AAS 250mg (1/2 de 500mg) va oral a todos los pacientes con ACV
isqumico agudo o AIT, una vez descartada una hemorragia intracerebral con
una TC de encfalo, excepto en quienes se realizar trombolisis. (1)
46

A
Realizar trombolisis intravenosa con rTPA de acuerdo a un protocolo, a todo
persona con ACV isqumico agudo con menos de 4,5 horas de evolucin. (1)
47, 48, 49, 54, 56

A
Realizar trombolisis intraarterial con fibrinolticos o trombectoma mecnica)
de acuerdo a protocolo, a toda persona con ACV isqumico agudo con 4,5 a 6
horas de evolucin y arteria demostradamente ocluida o en aquellos que se
demuestra fracaso de recanalizacin con r-TPA intravenoso. (1)
50, 57

A
En casos seleccionados se podrn combinar los dos procedimientos anteriores.
(2)
57

B
No usar heparina, como tratamiento agudo del infarto cerebral. (1)
51, 53
A
No usar antiagregantes plaquetarios intravenosos en el tratamiento del infarto
cerebral agudo. (1)
A
No usar otros fibrinolticos en el tratamiento del infarto cerebral. (2) B


3.3.2 Hospitalizacin y organizacin de la atencin de ACV agudo

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Dnde se deben hospitalizar los pacientes con ACV isqumico?
Cmo se organiza la atencin de pacientes con ACV isqumico?
Nota: Todas las guas internacionales recomiendan como buena prctica clnica la
hospitalizacin de todos los pacientes con ACV isqumico.

Sntesis de evidencia
La revisin Cochrane 2009, revisin sistemtica de 31 ensayos, con 6936 participantes,
mostr que los pacientes que reciban una atencin hospitalaria organizada (unidad de
tratamiento ACV, stroke unit en ingls) para el ataque cerebrovascular tenan una mayor
probabilidad de sobrevivir al evento, regresar al hogar y recuperar su independencia para
cuidar de s mismos. La atencin hospitalaria organizada es una modalidad de atencin
prestada en el hospital por enfermeras, mdicos y terapeutas que se especializan en la
atencin de pacientes con ataques cerebrovasculares y trabajan como un equipo
coordinado.
Se han desarrollado diferentes tipos de modalidades de atencin hospitalaria organizada para
la atencin de los pacientes con ACV.




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Modalidades de atencin hospitalaria organizada segn nivel de complejidad:

1. Unidad de tratamiento de ACV (UTAC): equipo multidisciplinario incluyendo a enfermeras
capacitadas que se desempean en un rea delimitada dentro del hospital y cuyo fin es
brindar de manera exclusiva atencin para pacientes con ACV. Esta categora incluye las
siguientes subdivisiones:

1.1. Unidades de tratamiento agudo: aceptan pacientes en el periodo agudo, usualmente
antes de 7 das, trasladndolos tempranamente.
1.1.1. Intensiva: modelo de atencin con monitoreo continuo, personal de enfermera
altamente capacitado y de ser necesario ofrece medidas de soporte vital.
1.1.2. Semi intensiva: modelo de atencin con monitoreo continuo, personal de
enfermera altamente capacitado, no cuenta con medidas de soporte vital.
1.1.3. No intensiva: no cuenta con ninguna de las anteriores.

1.2. Unidades de rehabilitacin: aceptan pacientes sub agudos, usualmente luego de 7 das,
centrndose en la rehabilitacin.

1.3. Unidades integrales: unidades que combinan la atencin aguda del paciente y
adicionalmente otorgan un servicio de rehabilitacin.

2. Unidad mixta de rehabilitacin: equipo multidisciplinario incluyendo a enfermeras
capacitadas que se desempean en un rea delimitada dentro del hospital y cuyo fin es
brindar un servicio general de rehabilitacin, sin atender de manera exclusiva a pacientes
con ACV.

3. Equipo mvil de ACV: equipo multidisciplinario, excluyendo el personal de enfermera, que
brindan la atencin especializada a los pacientes con ACV en los distintos entornos
hospitalarios.

4. Servicio de medicina: cuidados en una unidad de medicina o neurologa sin el aporte
rutinario de un equipo multidisciplinario.
La implementacin de las unidades de tratamiento especializadas en la atencin de
ACV ha demostrado ser un componente clave de la efectividad en la atencin de dichos
pacientes. Los resultados de diversos revisiones sistemticas y ensayos clnicos
aleatorizados han demostrado que la atencin en este tipo de unidades se traducen en
un aumento de la sobrevida y de independencia en las actividades de la vida diaria. Los
mejores resultados se observan en aquellos pacientes hospitalizados en unidades que
se dedican exclusivamente a la atencin de los pacientes ACV.
La revisin sistemtica Cochrane 2009, demuestra globalmente que las UTAC
disminuyen las muertes o la dependencia en las actividades de la vida diaria
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comparado con cualquier servicio menos organizado (OR de 0,79; 95% IC 0,71-0,88;
p<0,0001).
Un ensayo clnico aleatorio en 457 pacientes, que compar unidades organizadas de
ACV, con equipos mviles de ACV y con atencin domiciliaria, los resultados a medir
fueron mortalidad y pacientes vivos sin discapacidad grave a 1 ao del ACV. La
mortalidad a 1 ao en las unidades organizadas de ACV fue mejor que en los equipos
mviles (14% frente a 30%, p=0,001) o la atencin domiciliaria (14% frente a 24%,
p=0,03). La proporcin de pacientes vivos sin discapacidad grave a 1 ao fue
significativamente ms alta en las unidades organizadas de ACV en comparacin con el
equipo mvil (85% frente a 66%, p<0,001) o la atencin domiciliaria (85% frente a 71%,
p=0,02) y adems de los atendidos en las casas, 1/3 finalmente deba ingresar al
hospital.
Distintos estudios han identificado los componentes claves de esta atencin
hospitalaria organizada para un cuidado efectivo:

- Componente claves de una atencin hospitalaria organizada:
o Los pacientes con ACV son atendidos por un equipo especializado en ACV y
rehabilitacin.
o Existe un clnico especialista a cargo.
o La atencin es provista por un equipo interdisciplinario coordinado de
especialistas y neuro-rehabilitadores.
o Los pacientes ambulatorios son evaluados en forma rpida, precoz y completa
y son tratados adecuadamente incluyendo indicaciones de prevencin
secundaria.

La complejidad de la atencin hospitalaria organizada debe ser proporcional al nmero de
casos de ACV isqumicos esperados en un ao por hospital. Ver ANEXO 3: Modelos de
Organizacin de la Atencin segn Nivel de Complejidad.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Todo paciente con ACV isqumico agudo debe ser hospitalizado 17, 31, 33
Todo paciente con ACV isqumico agudo debe ser hospitalizado para su
tratamiento bajo una modalidad de atencin hospitalaria organizada. 31
A
Los mejores resultados se obtienen en pacientes hospitalizados en unidades
de tratamiento ACV (UTAC). 31, 33, 34, 35 (1)
A

Los resultados de muerte o dependencia van disminuyendo a medida que la
atencin hospitalaria organizada va decreciendo en complejidad (1) 35, 36,
37
A

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3.3.3 Manejo de AIT aguda o reciente

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cmo abordar la AIT aguda?
Cul es el riesgo de infarto en un paciente con AIT reciente?
Se debe hospitalizar al paciente con AIT reciente?
Cmo manejar al paciente con AIT reciente?

Sntesis de evidencia
De acuerdo a la nueva definicin de AIT, la nica diferencia entre un AIT y el ACV
isqumico, es que en el AIT no se demuestra lesin isqumica aguda con neuroimgenes,
TC o RNM. De acuerdo a la opinin neurolgica prevalente, la diferenciacin entre ACV
isqumico agudo y AIT no es necesaria al momento de definir pronstico y tratamiento,
pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente cuantitativa, en trminos de su
duracin, y no cualitativa en trminos de su abordaje, estudio y medidas de prevencin
secundaria.
El riesgo de infarto en pacientes con AIT es alto: 2-5% a los 2 das, 3-9% a los 7 das, 7%
al mes y 6-14% a los 3 meses del evento. Para identificar a los pacientes con alto riesgo
de presentar un infarto posterior a AIT se han propuesto y validado tres escalas. La escala
ABCD2 es la que mejor predice el riesgo de infarto y es de gran utilidad para decidir a
quienes hospitalizar, ANEXO 7.
El paciente con un puntaje 4 tiene un riesgo de infarto de 5% a los 2 das y debe
hospitalizarse.
El paciente que muestre patologas que deben ser urgentemente tratadas como fibrilacin
auricular y estenosis carotidea, debe ser considerado de alto riesgo, independiente del
puntaje y por lo tanto debe hospitalizarse.
El paciente con AIT y alto riesgo de recurrencia a los 2-7 das debe hospitalizarse para
identificar la etiopatogenia del evento e iniciar tratamiento preventivo precozmente y
tratar el infarto cerebral que se produzca en ese perodo.
El manejo del paciente con AIT debe ser idntico al de un infarto cerebral. Esto incluye el
diagnstico por imgenes, inicio precoz de tratamiento antitrombtico, antihipertensivo y
estatinas, estudio cardaco y vascular.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Manejar a todo paciente con AIT en forma similar a un paciente con infarto
cerebral.(2)
B
Hospitalizar a todo paciente con AIT con 4 o ms puntos en la escala ABCD2, o
que padezca de fibrilacin auricular o estenosis carotidea independiente del
puntaje(2)22, 23
B
El paciente con AIT clasificado como de bajo riesgo (ABCD2 0-3) debe tener B
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imgenes de cerebro y cartida (cuando tenga indicacin) dentro de los 7
siguientes22, 23, 32
Realizar un TC de encfalo sin contraste a todo paciente con AIT. (1)22, 23, 32 A
Iniciar o incrementar el tratamiento antitrombtico en todo paciente con AIT.
(1)27, 46, 52, 72, 73
A
Iniciar tratamiento hipotensor con diurtico y IECA en todo paciente con AIT.
(1)76
A
Iniciar tratamiento con estatinas para alcanzar niveles de Col LDL <100 mg/dl
o <70 mg/dl. (1)77, 78
A
Tratar con anticoagulantes orales a todo paciente con AIT y fibrilacin
auricular u otra causa de cardioembolismo (excepto endocarditis infecciosa y
mixoma). (1)81, 82
A
A todo paciente con AIT se le debe realizar un estudio vascular y cardaco para
determinar su etiopatogenia. (3)70, 71
C



3.3.4 Tratamiento mdico general y de enfermera, evaluacin, monitoreo y protocolos
para el manejo del paciente hospitalizado.

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Qu situaciones clnicas son frecuentes y deben ser identificados y manejadas
oportunamente las primeras 48 horas despus de un ACV isqumico agudo y durante la
hospitalizacin?
Cmo identificar y manejar estas situaciones?
Cul es la posicin ptima de la cabeza de los pacientes con infarto cerebral en la etapa
aguda (primeras 48 horas)?
Cmo hidratar a los pacientes con infarto cerebral?
Cual es el nivel de glicemia que se debe mantener en estos pacientes?

Sntesis de evidencia
Las UTACs han demostrado ser eficaces en disminuir la mortalidad y la discapacidad en el
largo plazo en pacientes con ACV isqumico agudo, fundamentalmente porque previenen
las complicaciones neurolgicas y las mdicas asociadas a la inmovilidad (ver seccin
3.3.2).
Existen situaciones clnicas de los pacientes con ACV isqumico agudo que deben ser
identificados y tratadas oportunamente en todas las instituciones donde se hospitalizan
los pacientes con ACV.
Las complicaciones ms frecuentes de pacientes hospitalizados por ACV agudo son: cadas
(25%), escaras (21%), infecciones urinarias (24%), neumonas (22%), confusin y agitacin
(56%), depresin y ansiedad (30%), dolor (34%).
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El contar con protocolos para tratar estas situaciones clnicas mejora la oportunidad y
disminuye la variabilidad en el manejo de estas.
El dao neuronal inicial puede progresar dependiendo de las condiciones de la perfusin
cerebral, metablicas y del equilibrio hidroelectroltico. Varios estudios han demostrado
que la perfusin cerebral y la presin intracraneal se modifican segn la posicin de la
persona. Ambos parmetros se optimizan cuando el tronco y la cabeza estn alineados y
en una elevacin de 15 en relacin con la horizontal, con el ngulo de flexin a nivel de la
cadera. Aumentar la horizontalidad, si bien mejora la perfusin, puede aumentar el riesgo
de aspiracin. En caso de una complicacin respiratoria asociada, debe aumentarse el
grado de elevacin asegurando la alineacin postural apropiada y siempre que no
aparezcan signos de compromiso de la perfusin cerebral.
Un estudio demostr que la velocidad del flujo sanguneo cerebral mejoraba en pacientes
con infarto cerebral cuando stos eran posicionados a 0 o 15, lo que puede ser til en
pacientes con hipoperfusin cerebral por oclusin de una arteria cartida, basilar o
cerebral media y perfusin por colaterales.
Los pacientes con infarto cerebral tienden a la deshidratacin con hiponatremia
hipovolmica producida probablemente por un sndrome perdedor de sal de origen
cerebral, por lo que se benefician con reposicin de volumen isotnico.
Tanto la hiperglicemia como la hipoglicemia empeoran el pronstico en estos pacientes.
Un meta-anlisis Cochrane 2011 encontr que mantener glicemias menores a 135mg/dL
no mejora el pronstico en la etapa aguda. Por otro lado un ensayo clnico reciente
demostr que usando protocolos de manejo de glicemia menores a 200mg/dL mejoran el
pronstico. Por lo tanto valores entre 140 y 200mg/dL son adecuados.
Una de las variables que distinguen el manejo de las personas en unidades especializadas,
UTACs, del manejo habitual, es la alimentacin precoz despus de una evaluacin
estandarizada de la deglucin, la que reduce las complicaciones asociadas, especialmente
la aparicin de neumonia.
Los pacientes con infarto cerebral que se desnutren tienen peor pronstico.

Recomendaciones (Nivel de evidencia) Grado
Recomendacin
A toda persona hospitalizada con el diagnstico ACV isqumico agudo se
le debe realizar una evaluacin inicial y monitorizar al menos los
siguientes parmetros (1):
o Estado de conciencia. Se recomienda Escala de Glasgow, ANEXO
5.
o Estado neurolgico. Se recomienda Escala de NIHSS, ANEXO 2.
o Deglucin. Se recomienda Prueba del Vaso de Agua, ANEXO 4.
o Presin arterial. Se recomienda tcnica no invasiva.
o Frecuencia cardaca.
o Temperatura.
o Frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno

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o Glicemia capilar o sangunea
o Natremia.
o Estado de la piel para prevenir escaras.
o Riesgo de TVP.
o Riesgo de cadas.
39

La frecuencia de la monitorizacin depender de la severidad del cuadro y
el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas. (3)
40, 41


Se recomienda la elaboracin local y uso de los siguientes protocolos para
manejar las situaciones clnicas: (3)
o Aumento de dficit neurolgico incluyendo compromiso de
conciencia.
o Nutricin en pacientes con trastornos de la deglucin.
o Manejo hipotensin.
o Manejo hipertensin.
o Manejo hiperglicemia.
o Manejo hiponatremia.
o Protocolo manejo de la agitacin psicomotora.
o Prevencin de escaras.
o Prevencin de cadas.
36, 37, 43


Se sugiere el uso de medidas de contencin como: barandas, sujecin
abdominal, limbos y otros de acuerdo a la evaluacin del riesgo de cadas
para cada paciente. (3)

Los pacientes con ACV agudo podrn posicionarse entre 0 y 15 las
primeras 24 horas para mejorar la perfusin cerebral. Esto puede
prolongarse si hay fluctuacin de los sntomas. (3)
C
Los pacientes con insuficiencia cardiaca, riesgo de aspiracin, neumona,
edema cerebral, sospecha de aumento de la presin intracraneal debieran
posicionarse a 30-40. (3)
C
Corregir las glicemias > 200mg/dL, con insulina. evitando glicemia menor
a 140mg/dL (1)
45

A
Los pacientes con infarto cerebral deben ser hidratados con suero
fisiolgico al 9%, y un volumen de al menos 1500 o 2000 cc/da. (2)

Se recomienda uso profilctico de protectores gstricos o anticidos,
especialmente en pacientes con infarto cerebral severo, personas de
mayor edad y con antecedentes de lcera gstrica. (3)



3.3.5 Tratamiento especfico del ACV isqumico

Preguntas clnicas abordadas en la Gua
Qu tratamiento antitrombtico especfico se debe usar en un paciente hospitalizado
con infarto cerebral y durante cuanto tiempo?
Qu tratamiento de reperfusin se debe usar en pacientes con infarto cerebral agudo?
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Cundo usar heparina en el tratamiento de un infarto cerebral agudo?
Cundo indicar una endarterectoma de urgencia en un paciente con infarto cerebral
agudo?
Cundo indicar una angioplasta de urgencia en un paciente con infarto cerebral agudo?
Qu medicamentos neuroprotectores son eficaces en el tratamiento del ACV isqumico
agudo?
Qu otros tratamientos especficos son eficaces y se puede usar en pacientes con infarto
cerebral?

Sntesis de evidencia
El uso de AAS en dosis 150-300mg da durante 14 das evita: 13 muertes o personas con
dependencia; 7 recurrencias; 5 muertes por cualquier causa; 8 fallecidos menos al mes del
evento, por cada 1.000 pacientes tratados a los 6 meses del infarto cerebral.
El uso de AAS aumenta la probabilidad de una hemorragia intracerebral en 2 por cada
1.000 tratados.
No existen estudios clnicos que hayan probado la eficacia de otro antiagregante
plaquetario distinto a la AAS en la etapa aguda de un infarto cerebral.
El uso de trombolisis intravenosa con r-TPA administrado antes de 4,5 horas de iniciados
los sntomas en pacientes con ACV isqumico agudo disminuye la probabilidad de
dependencia o muerte a los 3-6 meses.
Por cada 1.000 casos tratados con r-TPA antes de 3 horas, se evitan 102 muertes o
dependientes y se evitan 20 muertes. El nmero necesario a tratar (NNT) para evitar una
muerte o dependencia es de 18.
La probabilidad de una hemorragia intracerebral sintomtica aumenta significativamente
en pacientes tratados con trombolisis intravenosa con r-TPA. Por cada 1000 tratados la
probabilidad de hemorragia sintomtica es de 62. Por cada 34 pacientes tratados, se
produce una hemorragia sintomtica.
Tambin se ha reportado el angioedema lingual como una complicacin potencial, que
requiere adecuado manejo de la va area.
El tratamiento es ms eficaz mientras antes se administre: Entre 0 a 90 minutos desde el
inicio de los sntomas OR = 2,8; entre 91 y 180 minutos OR = 1,6; entre 181 y 270 minutos
OR = 1,4.
El tratamiento parece ser eficaz entre 4,5 y 6 horas post evento, aunque se requiere de
ms estudios.
En el ensayo clnico aleatorizado IST-3 (2012), no existe diferencia significativa en el
resultado de muerte y dependencia a los 6 meses, inicialmente existe una diferencia
significativa de hemorragia cerebral fatal y no fatal en los primeros 7 das para los
pacientes con r-TPA, pero entre los 7 das y 6 meses hubo menos muertes en el grupo de
r-TPA que en el grupo control, por lo que a los 6 meses, un nmero similar, en total, haba
muerto.
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En pacientes con infarto cerebral de arteria cerebral media y oclusin arterial demostrada,
un estudio clnico aleatorio demostr la eficacia de trombolisis intra-arterial con pro-
urokinasa en aumentar el nmero de pacientes independientes a los 3 meses. No hubo
diferencias en la probabilidad de muertes y hubo un significativo aumento de hemorragias
intracerebrales sintomticas en el grupo tratado con este medicamento. No existen
ensayos clnicos para trombolisis intra-arterial en arteria basilar ocluida.
La combinacin de trombolisis intravenosa e intra-arterial est aun en investigacin, pero
de acuerdo un reciente meta-anlisis tendra eficacia similar y riesgo de sangramiento
similar
La combinacin de trombolisis intravenosa y Doppler transcraneal podra aumentar la
tasas de recanalizacin.
La Estreptoquinasa por va intravenosa no es eficaz y aumenta el riesgo de sangrado y
muerte.
La Pentoxifilina que posee caractersticas fibrinogenolticas y de antiagregante
plaquetaria no es eficaz en reducir la muerte o dependencia en pacientes con infartos
cerebrales agudos
El agente fibrinogenoltico Ancrod, el antiagregante plaquetario abcxicimab, y los
trombolticos desmoteplasa, reteplasa, tenecteplasa, se encuentran aun en investigacin
clnica para demostrar su eficacia.
Hasta ahora, ningn ensayo clnico ha demostrado que el uso de heparina no fraccionada
intravenosa o subcutnea, heparina de bajo peso molecular subcutnea o heparinoides sea
eficaz en disminuir el riesgo de recurrencia o de muerte y dependencia comparado con el
control, en pacientes con infarto cerebral agudo. Todos los estudios han demostrado un
aumento significativo del riesgo de hemorragias intracerebrales sintomticas.
En el caso de infarto claramente cardioemblico un reciente meta-anlisis demostr que
la heparina no fraccionada intravenosa o subcutnea, heparina de bajo peso molecular
subcutnea y heparinoides no eran eficaces en disminuir la recurrencia, discapacidad o
muerte comparado con el control y que incluso podan ser menos eficaces que el AAS.
Hasta ahora, ningn medicamento neuroprotector ha probado ser ms eficaz que el
placebo en disminuir la dependencia o muerte en pacientes con infarto cerebral agudo.
Los ensayos clnicos han incluido entre otros: nimodipino, sulfato de magnesio, citicolina y
piracetam, y sus resultados no han sido concluyentes excepto en anlisis de subgrupos.
Otros tratamientos como hemodilucin, corticoesteroides, vasodilatadores como
pentoxifilina y sedantes no han demostrado eficacia en disminuir dependencia o muerte
en pacientes con ACV isqumico agudo.
Hay poca evidencia respecto a endarterectoma en ACV agudo. Un meta-anlisis demostr
que el riesgo de recurrencia o muerte en ACV isqumico en evolucin, casos urgentes y AIT
recurrentes era mayor en los operados que en los tratados mdicamente.
Dos ensayos clnicos han demostrado que el bypass intra-extra cerebral es ineficaz en
reducir la dependencia o muerte, aumentando significativamente el riesgo de hemorragia
intracerebral en el ACV isqumico agudo.
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Varios ensayos clnicos han probado la eficacia de sistemas de remocin intra-arterial de
trombos obteniendo altas tasas de recanalizacin similares. Sin embargo la eficacia clnica
y el riesgo de sangramiento sigue siendo dependiendo del tiempo a recanalizacin.
No hay evidencia sobre eficacia de otros mtodos de recanalizacin mecnica intra-
arteriales como angioplasta o stenting.
Series clnicas pequeas sugieren que la hipertensin inducida podra beneficiar a
pacientes con fluctuaciones de sus sntomas mejorando la perfusin cerebral.
Nuevos ensayos clnicos iniciales estn probando varios mtodos de aumento de flujo
sanguneo cerebral en infarto cerebral agudo


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
El paciente con infarto cerebral agudo debe recibir AAS 250mg durante
al menos 14 das despus del inicio del evento. (1)
46, 52

A

En el paciente sometido a trombolisis indicar AAS 24 horas despus del
procedimiento. (1)
47



En caso de intolerancia al AAS en etapa aguda se recomienda el uso de
otro antiagregante plaquetario como clopidogrel 75mg, con dosis de
carga de 300mg (4)
72,73, 74


Todo paciente con infarto cerebral de menos de 4,5 horas de evolucin,
en los que se ha descartado una hemorragia mediante TC de encfalo y
que cumplen con criterios de inclusin y exclusin debe ser sometido a
trombolisis intravenosa con r-TPA de acuerdo a protocolos
preestablecidos. (1)
47,49,56

A

La ventana teraputica para realizar una trombolisis intravenosa pudiera
ser mayor a 4,5 horas; hasta 6 horas. (1)
49

I

La trombolisis intravenosa puede ser realizada en centros no
especializados siempre que cuenten con un mdico entrenado y
cumplan con el protocolo. (2)
48


El Doppler transcraneal podra aumentar la efectividad de la trombolisis
IV. (2)
C
La trombolisis intravenosa con Estreptoquinasa esta contraindicada. (1) A
No se recomienda trombolisis intravenosa con otros agentes
fibrinolticos no validados: fibrinogenolticos, antiagregantes
plaquetarios o hemorreolgicos por va endovenosa. (1)
A

Los pacientes con infarto cerebral de menos de 6 horas y con una arteria
cerebral media ocluida demostrada se sometern a trombolisis intra
arterial con r-TPA o Urokinasa de acuerdo a un protocolo establecido en
centros con experiencia y personal y tecnologa adecuada. (1)
49

A

En pacientes con infarto cerebral y oclusin de la arterial basilar se
pueden someter a trombolisis intra arterial con r-TPA de acuerdo a un
protocolo establecido en centros con experiencia y personal y
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tecnologa adecuada. (4)
No se recomienda realizar trombolisis intraarterial en pacientes que
cumplen criterios para trombolisis intravenosa. (1)
B

No usar heparinas de ningn tipo y por ninguna va (endovenosa o
subcutnea) en el tratamiento de ACV isqumico agudo, ni para evitar la
progresin del trombo, ni para evitar una recurrencia. (1)
51

A

En el caso de infarto cardioemblico no se debe iniciar la prevencin
secundaria con anticoagulantes con heparinas de ningn tipo y por
ninguna va (endovenosa o subcutnea). (1)
53

A
Existen condiciones en las que se podra usar heparina intravenosa:
Diseccin arterial recurrente (4)
Embolia paradojal con fuente venosa demostrada (4)
Sndrome coronario agudo concomitante


C

En caso de infarto venoso con trombosis de seno venoso cerebral
demostrado, se recomienda tratamiento con heparina intravenosa no
fraccionada ajustada segn TTPK. (1)
A
No se recomienda la endarterectoma de urgencia (menos de 24 horas)
rutinaria en pacientes con ACV isqumico agudo y estenosis carotdea
sintomtica. (1)
A
No se recomienda angioplasta de urgencia rutinaria en pacientes con
infarto cerebral agudo y estenosis arterial ateroesclertica sintomtica.
(2)
B

En casos excepcionales de estenosis carotdea de otras causas
(disecciones) con sntomas progresivos o recurrentes a pesar del
tratamiento mdico, pueden considerarse estas terapias. (3)
C

No se recomienda por ahora el uso rutinario de ningn medicamento
neuroprotector en el tratamiento del infarto cerebral agudo. (1)
A
No se recomienda el uso de otros tratamientos en el manejo de
pacientes con infarto cerebral agudo tales como: (1)
o Corticoesteroides
o Hemodilucin
o Vasodilatadores como pentoxifilina
o Sedantes y otros inhibidores gabargicos
A
La hipertensin inducida con medicamentos vasoactivos debe ser de uso
excepcional en pacientes cuyos sntomas fluctan hemodinmicamente
y requieren mejorar el flujo sanguneo cerebral. (2)
B


Otras terapias dirigidas a aumentar el flujo sanguneo cerebral podran
mejorar el pronstico de estos pacientes. (2)
B
Estos pacientes requieren monitorizacin neurolgica y cardiovascular
ms intensiva. (4)
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3.3.6 Manejo de las complicaciones neurolgicas

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son las complicaciones neurolgicas ms frecuentes en pacientes con infarto
cerebral?
Cmo manejar mdicamente el edema cerebral y aumento de la presin intracraneana en
pacientes con ACV isqumico agudo?
Cmo manejar la hidrocefalia aguda en pacientes con infarto cerebral?
En qu pacientes considerar una craniectoma descompresiva?
Cundo usar anticonvulsivantes?
Cmo manejar la agitacin psicomotora en pacientes con infarto cerebral?

Sntesis de evidencia
Las complicaciones neurolgicas ms frecuentes en el paciente con un ACV agudo son:
transformacin hemorrgica, edema y efecto de masa, hidrocefalia en infartos
cerebelosos y crisis convulsivas.
Hasta un 30% de los pacientes que se deterioran neurolgicamente despus de un infarto
cerebral agudo lo hacen por tumefaccin o hinchazn cerebral (edema citotxico), que
produce desplazamiento de estructuras cerebrales, herniacin y mayor isquemia. En
general, se produce en pacientes con oclusin del origen de la arteria cerebral media
(infarto maligno de arteria cerebral media) o grandes infartos cerebelosos; puede aparecer
en menos de 24 horas y hasta 4 das despus del evento inicial. La presin intracraneana
en estos pacientes se eleva tardamente.
Una revisin sistemtica 2004 no encontr diferencia significativa en el resultado de
muerte (OR 0,98; IC del 95%: 0,73-1,31), ni en el resultado funcional (OR: 0,73; IC del 95%:
0,37 a 1,42) con uso de terapia osmtica con glicerol; otra revisin de la literatura adems
de terapia osmtica evalo hiperventilacin, barbitricos, esteroides, hipotermia o ciruga
descompresiva en el infarto supratentorial no encontrando una modalidad de tratamiento
de probada eficacia para los pacientes con el espacio de ocupacin infarto hemisfrico.
No hay evidencia que el tratamiento con diurticos osmticos (furosemida o manitol),
soluciones hipertnicas o hiperventilacin controlada mejore el pronstico de estos
pacientes
Los corticoides pudieran empeorar el pronstico por mayor riesgo de infecciones sin
beneficio en disminuir el edema.
Los infartos cerebelosos grandes pueden producir compresin del tronco e hidrocefalia. No
hay ensayos clnicos controlados pero se sugiere craniectoma descompresiva para aliviar
la compresin de tronco y ocasionalmente la instalacin de drenaje ventricular en estos
casos. Esta ltima opcin, por si sola, pudiera producir hernia ascendente.
Un anlisis reciente de 3 ensayos clnicos pequeos de craniectoma descompresiva
realizada antes de 48 horas desde el inicio de los sntomas en pacientes con infarto
maligno de arteria cerebral media, demostr un beneficio significativo en reducir la
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muerte, reduccin riesgo absoluto (RRA) de 50% y la discapacidad severa (RRA 23%) en
menores de 60 aos a 12 meses de seguimiento. El NNT para prevenir una muerte es 2 y 4
para prevenir la dependencia severa.
La hipotermia controlada para el manejo de pacientes con infarto maligno de arteria
cerebral media y edema cerebral se encuentra an en investigacin.
La probabilidad de una crisis epilptica despus de un infarto cerebral en general es baja,
se ha estimado entre 2-30%. No hay datos sobre el beneficio de usar anticonvulsivantes
profilcticos.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
El uso de terapia osmtica, soluciones hipertnicas o hiperventilacin se
recomiendan en pacientes seleccionados que se estn deteriorando a
consecuencia de edema cerebral, como una medida transitoria previa a
una intervencin quirrgica. (3)
C



No se recomienda el uso de corticoides para tratar el edema cerebral de
estos pacientes. (1)
A
La evacuacin de LCR va drenaje ventricular puede utilizarse para tratar
aumentos de la presin intracraneal secundario a hidrocefalia.(2)
C
Se recomienda la craniectoma descompresiva de fosa posterior en
infartos cerebelosos extensos que producen compresin de tronco
cerebral, hidrocefalia y deterioro cuantitativo de conciencia. (3)
B
Se recomienda la craniectoma descompresiva precozmente, antes de 48
horas desde el inicio de los sntomas en infartos hemisfricos o arteria
cerebral media maligna y deterioro neurolgico cuantitativo de
conciencia (tem 1a NIHSS=1) antes de deterioro catastrfico por efecto
de masa. (1)
58

A
Se puede realizar el procedimiento a infartos del hemisferio derecho o
izquierdo. (1)
A
Esta intervencin puede ser eficaz despus de los 60 aos.
61

No es posible hacer una recomendacin sobre craniectoma despus de
las 48 horas desde el inicio del evento (4)
I
No se recomienda el uso rutinario de hipotermia controlada en el
tratamiento del edema cerebral e hipertensin intracraneana en estos
pacientes. Su uso es excepcional en pacientes en los cuales otras medidas
no han funcionado y slo debe ser realizado en centros con experiencia.
(3)
C
No se recomienda el uso profilctico de anticonvulsivantes en pacientes
con ACV isqumico que no hayan tenido crisis epilpticas. (3)
C

En pacientes con ACV isqumico que han presentado una convulsin se
recomienda el uso de anticonvulsivantes de acuerdo a las indicaciones
habituales. (3)

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3.3.7 Manejo de las complicaciones mdicas

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son las complicaciones mdicas ms frecuentes?
Cmo manejar la hipoxia?
Cmo manejar el aumento de temperatura en pacientes con infarto cerebral?
Cmo manejar la hipertensin en pacientes con ACV agudo reciente?
Cmo manejar la hipotensin?
Cmo manejar la hiperglicemia?

Sntesis de evidencia
Las complicaciones mdicas a considerar en pacientes hospitalizados por infarto cerebral
agudo son: hipoxia, fiebre, hipertensin, hipotensin, hiperglicemia, hiponatremia.
Un ensayo clnico demostr que el uso rutinario de oxigenoterapia en pacientes no
hipoxmicos no cambiaba el pronstico.
La fiebre empeora el pronstico de los pacientes con infarto cerebral.
La hipotermia pudiera ser eficaz en mejorar el desenlace de pacientes con infarto cerebral
y efecto de masa, pero aun se encuentra en investigacin.
Un aumento de la PA es habitual en pacientes con ACV agudo y pudiera ser una respuesta
fisiolgica a la hipoperfusin.
La autorregulacin est habitualmente alterada en pacientes con ACV por lo que la
presin de perfusin cerebral depende de la presin arterial media.
La hipertensin arterial despus de un infarto cerebral habitualmente disminuye
espontnea y paulatinamente luego de algunos das de iniciados los sntomas.
La hipotensin tanto sistlica (<120mmHg) como diastlica (<60mmHg) se asocia con peor
desenlace por aumento de la mortalidad y de la discapacidad en pacientes con infartos
cerebrales
La hipertensin sistlica severa (>220mmHg) se asocia con peor desenlace por aumento de
la mortalidad y de la discapacidad en pacientes con infartos cerebrales.
La hiperglicemia (>140mg%), especialmente las primeras 72 horas despus de un ACV
isqumico, se asocia con peor pronstico por aumento de mortalidad y discapacidad.
La hiponatremia (<135 mEq/Lt) puede aumentar el edema cerebral y empeorar el
pronstico de un infarto cerebral.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Administrar oxgeno suplementario en pacientes con ACV isqumico e
hipoxemia menor a 92%. (2)
B
Tratar la fiebre (temperatura axilar 37.5C) con antipirticos como
paracetamol y corregir la causa original. (2)
B

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No se recomienda el uso de metamizol porque puede bajar la presin. (3) C

No se recomienda el uso rutinario de hipotermia. (3) C
Adoptar una aproximacin cautelosa al tratamiento de la elevacin de
PA en el ACV agudo. No hay evidencia que su disminucin tenga algn
beneficio. (2)
62,63,64

C

Se debe evitar el uso de antihipertensivos salvo que la PAS sea >220
mmHg o la PAD >120 mmHg. (2)
64

B
En estos casos se sugiere el uso de captopril oral 12,5 a 25 mg. (4)
64

No usar nifedipino sublingual u otro agente bloqueador del calcio por su
efecto imprevisible y prolongado. (3)
B

Pacientes con PA elevada elegibles para tratamiento con r-TPA
endovenoso pueden ser sometidos a un descenso cauteloso de la presin
arterial hasta alcanzar una PAS <185 mmHg y la PAD < 110 mmHg. (4)
47

C

En circunstancias excepcionales, tales como IAM, diseccin artica,
insuficiencia cardaca congestiva, en que se requiera bajar la presin
arterial, se recomienda el uso de agentes de accin corta y mnimos
efectos sobre los vasos sanguneos cerebrales como labetalol
intravenoso o captopril oral o sublingual. (4)
64

C

En pacientes previamente hipertensos en tratamiento con hipotensores,
se recomienda suspender inicialmente estos medicamentos y
reinstalarlos paulatinamente despus de algunos das siempre y cuando
el paciente se encuentre estabilizado clnicamente. (1)
A



La hipotensin (PAS<de 120 mmHg o PAD<de 60 mmHg), debe tratarse
con solucin salina y en algunos casos drogas vasoactivas. (2)
B

Las causas de hipotensin (hipovolemia, taquiarritmias, etc.) deben ser
investigadas y corregidas.
B
La hiperglicemia (glicemia >160mg/dL) debe ser corregida con insulina,
usando un protocolo estandarizado. (2)
65,66,67

B
La hiponatremia en estos pacientes debe ser tratada en general con
aporte de volumen y sodio y no con restriccin de agua libre. (4)
C
La causa de la hiponatremia debe ser investigada

C









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3.3.8 Evaluacin del riesgo de recurrencia y diagnstico etiopatognico cardiovascular

Preguntas clnicas abordadas en la Gua
Cul es el objetivo de realizar un diagnstico etiopatognico?
En qu pacientes realizar un estudio etiolgico vascular?
Qu estructuras vasculares se deben estudiar?
Cules son los exmenes que se deben realizar?
Cules son los exmenes alternativos o complementarios para estudiar cada estructura
vascular relevante?
En qu momento se debe realizar el estudio?

Sntesis de evidencia
El objetivo de realizar un diagnstico etiopatognico cardiovascular es determinar el
riesgo de recurrencia particular5mente para detectar causas cardacas o de grandes
arterias clnicamente significativas e indicar el tratamiento preventivo segn corresponda.
El cuadro clnico, la distribucin de la o las lesiones y los factores de riesgo, pueden
orientar hacia la etiopatogenia ms probable del ACV isqumico, pero sta solo puede ser
establecida con exmenes cardiolgicos o vasculares apropiados.
Los mtodos de diagnstico y tratamiento de prevencin secundaria, en general, se han
aplicado a pacientes que no han quedado severamente dependientes despus de un
infarto cerebral.
Existen condiciones como arritmias cardacas, lesiones valvulares, de las paredes o
cmaras cardacas, lesiones vasculares articas, estenosis y oclusiones arteriales
cervicales o intracerebrales que determinan diferentes riesgos de recurrencias y
pronstico y que requieren tratamientos especficos.
Los exmenes que se deben considerar en todo paciente susceptible de beneficiarse de un
tratamiento preventivo son:
- Electrocardiograma
- Holter de arritmia
- Ecocardiograma transtorcico
- Ecocardiograma transesofgico
- Doppler dplex color de arterias cartida y vertebrales
- Doppler transcraneano
- Angiografa por TC (angio TC) de arterias cervicales e intracraneales
- Angiografa por RNM (angio RNM) de arterias cervicales e intracraneales
- Angiografa convencional con substraccin digital
La eleccin del mtodo diagnstico vascular depender de la condicin clnica del
paciente y la disponibilidad en cada centro.
Para el diagnstico de estenosis carotdea mayor a 70% el doppler dplex color, la angio
TC y angio RNM contrastada tienen validez similar comparada con angiografa.
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La angio TC, la angio RNM y el doppler transcraneano realizado por operadores entrenados,
tienen validez similar en el diagnstico de estenosis intracraneana u oclusiones de arterias
mayores.
La eleccin del tipo de ecocardiograma depender de la condicin clnica del paciente, la
sospecha clnica y la disponibilidad en cada centro.
El riesgo de recurrencia los primeros 14 das despus de un ACV isqumico es variable.
Puede ser alto en estenosis mayores a 70% y trombos intracavitarios cardacos y bajo en
fibrilacin auricular, por lo que la mayora de los estudios cardiovasculares pueden
realizarse durante la primera semana despus del evento.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Una vez estabilizado el paciente, se debe proceder lo ms precozmente
con el plan de tratamiento y de diagnstico etiopatognico. (4)
C


El plan de diagnstico etiopatognico debe ir dirigido a la identificacin
de problemas de salud subyacentes al ACV que posean tratamiento
especfico, as como a la identificacin de condiciones que sean
susceptibles de intervencin en prevencin secundaria. (4)
C
Todo paciente con ACV isqumico susceptible de tratamiento especfico o
candidato a prevencin secundaria debe tener acceso a un estudio de
potenciales fuentes de embolias o de alteraciones vasculares cervicales o
cerebrales. (4)
70

C

El estudio debe establecer el estado de las arterias cervicales e
intracraneales, de la aorta proximal y del corazn. (4)70
C
Para descartar una fibrilacin auricular u otras alteraciones del ritmo se
recomienda electrocardiograma. (4)
C
Para establecer la situacin de las cmaras cardacas se recomienda
ecocardiografa transtorcica o transeofgica. (2)
71

C

La eleccin de uno u otro procedimiento depender de las caractersticas
clnicas del paciente. (4)
C

Para establecer la situacin de la aorta proximal se recomienda
ecocardiografa transesofgica. (3)
71

C
Para establecer la situacin de las arterias cervicales se recomienda el
eco-dplex cartido vertebral. (2)
70

B

Como alternativa o complementariamente para aumentar la sensibilidad
del mtodo se puede utilizar la angio TC o la angio RNM contrastada de
vasos cervicales. (2)
70

B
Para establecer la situacin de las arterias intracraneales se recomienda
angio TC o angio RNM o doppler transcraneal. (2)
B
Para establecer la situacin de las venas y senos venosos cerebrales se
recomienda angio TC o angio RNM o angiografa. (2)
B
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En casos excepcionales puede ser til realizar una angiografa de vasos
cervicales y cerebrales. (3)
B
En casos excepcionales puede ser til contar con Holter de
electrocardiograma para establecer la presencia de arritmias paroxsticas.
(3)
C
En casos excepcionales puede ser til contar con estudios hematolgicos
o inmunolgicos para establecer causas raras de ACV. (3)
C
Los estudios de causas de ACV deben ser realizados precozmente despus
del evento, pero no deben retrasar el tratamiento general y especfico. (4)
C



3.3.9 Prevencin secundaria

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Qu recomendaciones se deben hacer respecto al de estilo de vida del paciente para
reducir la recurrencia de ACV isqumico?
- Respecto del tabaquismo
- Respecto de consumo de alcohol
- Respecto de la actividad fsica
- Respecto del peso corporal
Qu tratamiento debe recibir un paciente sin factores de riesgo despus de un ACV
isqumico para reducir la probabilidad de recurrencia?
En presencia de hipertensin, cules son las recomendaciones de tratamiento para
prevenir una recurrencia de ACV? Desde qu momento de la evolucin se debe indicar?
Cul es el frmaco de eleccin? Cul es la meta del tratamiento antihipertensivo?
En ausencia de hipertensin, se debe indicar tratamiento antihipertensivo para prevenir
la recurrencia del ACV?
En presencia de dislipidemia, cules son las recomendaciones para prevenir la recurrencia
de un ACV? Cul es el frmaco de eleccin?
En ausencia de dislipidemia, debe recibir tratamiento con hipolipemiantes para prevenir
recurrencia de ACV?
En presencia de diabetes mellitus, cul es la meta del tratamiento hipoglicmico para
prevenir recurrencia del ACV?
En presencia de diabetes mellitus e hipertensin, cul es el grado de reduccin de presin
arterial que se debe propender? Cules son los frmacos antihipertensivos de eleccin?
En diabticos, cuales son las metas de reduccin de colesterol?
Cul es la conducta a seguir frente a un paciente fumador?
En presencia de estenosis carotdea, qu pacientes tienen indicacin de endarterectoma
carotdea? Qu condiciones debe cumplir el equipo quirrgico para la realizacin de esta
ciruga?
Es la angioplasta con stent una alternativa a la endarterectoma carotdea?
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En estenosis intracraneal cul es la terapia de eleccin? Cundo se puede considerar la
terapia endovascular?
En presencia de fibrilacin auricular, cul es la terapia de eleccin para la prevencin de
recurrencia de ACV? Cules son las alternativas teraputicas?
En IAM con trombo intracavitario, cul es el tratamiento de eleccin?
En presencia de enfermedad valvular reumtica, prtesis valvulares mecnicas o
biolgicas cules son las alternativas teraputicas? Cules son las opciones en caso de
recurrencia con estos tratamientos?
En presencia de un foramen oval permeable, cul es el tratamiento de eleccin?
En ausencia de causas cardioemblicas, cul es el tratamiento de eleccin para
prevencin de la recurrencia? Cules son las alternativas? Qu utilizar cuando ocurre
una recurrencia estando en tratamiento con un frmaco de primera eleccin?
Cul es el efecto de la terapia de sustitucin hormonal sobre el riesgo de una recurrencia
de ACV?

Sntesis de evidencia
Existe evidencia de que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para ACV, para
todas las edades y ambos sexos. En datos derivados de meta-anlisis el riesgo de ACV en
fumadores duplica el riesgo de los no fumadores. Por motivos ticos es imposible realizar
estudios aleatorios para evaluar la eficacia de la suspensin del hbito tabquico sobre la
recurrencia del ACV. Estudios observacionales muestran una reduccin del riesgo hasta
equipararse al riesgo de los no fumadores 5 aos despus de la suspensin.
Existe evidencia que el alcoholismo y el consumo de grandes cantidades de alcohol eleva
el riesgo de todos los tipos de ACV. La mayora de los estudios muestran una relacin
entre cantidad de alcohol consumido e infarto cerebral con una curva en J. No existen
estudios del efecto de la suspensin del alcohol post ACV sobre el riesgo de recurrencia.
La obesidad, definida como un ndice de masa corporal 30Kg/m2, se asocia fuertemente
con factores de riesgo como hipertensin, diabetes y dislipidemia. En hombres se ha
documentado la obesidad como un factor de riesgo independiente, no as en la mujer
donde los datos son inconsistentes. Diversos estudios han mostrado una mayor asociacin
entre la obesidad abdominal, definida como circunferencia abdominal >102 cm en
hombres y >88 cm en mujeres, con el riesgo de ACV. No hay datos respecto del impacto de
la reduccin de peso sobre el riesgo de recurrencia de ACV.
Individuos alta o moderadamente activos tienen un riesgo de ACV menor que los
individuos poco activos o sedentarios. La actividad fsica ejerce efectos favorables sobre
diversos factores de riesgo cardiovasculares, reduciendo la necesidad de intervenciones
farmacolgicas. Si bien no hay datos del impacto de la actividad fsica sobre la recurrencia
de ACV, la implementacin de programas estructurados con ejercicios aerbicos tienen un
claro beneficio sobre la movilidad, balance y resistencia.
La presin arterial (PA) es el factor de riesgo modificable ms importante tanto en
prevencin primaria como secundaria, se ha demostrado en estudios observacionales y
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ensayos clnicos que la reduccin de PA se ha asociado en forma definida con una
reduccin de recurrencia de todos los tipos de ACV, as como con una tendencia a la
reduccin de ACV fatales y muerte vascular independientemente del nivel inicial de PA.
Estos resultados se obtienen tanto en individuos hipertensos como no hipertensos, la
magnitud de la reduccin del riesgo de ACV esta directamente relacionada con el grado de
reduccin de la PA. No existen datos que permitan definir el momento ptimo para el
inicio de la terapia en relacin con la fase aguda del ACV. No hay suficientes datos para
comparar diversos esquemas teraputicos antihipertensivos. Datos de meta-anlisis
encuentran una reduccin significativa de recurrencia de ACV con el uso de diurticos
tiazdicos y asociacin de diurticos ms IECAs. No se encuentra una reduccin
significativa con beta-bloqueadores o IECAs en uso aislado, pero el nmero de estudios y
pacientes disponibles para meta-anlisis de estas clases teraputicas en prevencin
secundaria es aun insuficiente para una valoracin definitiva. PROGRESS, el estudio
individual ms seero en este mbito, realizado en individuos tanto hipertensos como no
hipertensos se obtuvo una reduccin de recurrencia de ACV de 43% con la combinacin de
diurtico ms IECA con una reduccin de 12 y 5 mmHg en la PAS y PAD, respectivamente.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para el ACV. Terapias mltiples
e intensivas con estatinas, antihipertensivos e hipoglicemiantes han demostrado impacto
en la reduccin del ACV. Un estricto control de la hipertensin ha demostrado una
reduccin de riesgo relativo de ACV de 44 % en diabticos. El efecto favorable se obtiene
hasta niveles de PA de 120/80 mmHg. Tratamientos con IECA y antagonistas del receptor
de angiotensina II (ARAII) han demostrado un efecto favorable en la progresin de la
nefropata diabtica. En la mayora de los diabticos se requiere de una politerapia para
alcanzar la reduccin deseada de PA. La reduccin del colesterol (Col) LDL a niveles bajo
70 mg/dl ha demostrado tener beneficio sobre la ocurrencia de eventos cardiovasculares.
El uso de simvastatina reduce la presentacin de un primer evento vascular, incluido ACV.
Tendencia similar se ha observado con otras estatinas en estudios menores (pravastatina,
lovastatina y atorvastatina). La informacin respecto de la prevencin secundaria del ACV
con tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante en diabticos es aun escasa.
A pesar de que los estudios observacionales evidenciaban solo una modesta relacin entre
nivel de colesterol y el riesgo de ACV, estudios experimentales prospectivos recientes han
demostrado la efectividad del uso de estatinas. En pacientes con ACV o AIT y enfermedad
coronaria el uso de simvastatina y pravastatina muestra una reduccin de eventos
vasculares no cerebrales. En pacientes con niveles de Col LDL sobre 100 y antecedentes
de ACV o AIT el uso de atorvastatina en dosis de 80 mg al da produjo una reduccin
significativa de eventos vasculares tanto coronarios como cerebrales, sin un aumento de
los efectos adversos.
Estudios aleatorios han establecido claramente el beneficio de la endarterectoma
carotdea en la prevencin secundaria de pacientes con estenosis severa entre 70 y 99%,
segn los criterios NASCET (North American Surgery Carotid Endartectomy Trial).
Condicin fundamental para que este beneficio se obtenga es que el cirujano tenga un
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registro de su morbilidad y mortalidad peri-operatoria y que sta se site bajo el 6%. Para
pacientes con estenosis carotdea moderada, de 50 a 69%, el beneficio es menor y est
condicionado a la presencia de ciertos factores. Los factores que incrementan el
beneficio son: sexo masculino, edad sobre 75 aos, realizacin de la ciruga en el lapso de
2 semanas desde el evento vascular, mayor grado de estenosis dentro de este rango y
sintomatologa cerebral (no ocular). Para estenosis carotdea bajo 50% no hay beneficio
con la ciruga. La angioplasta con o sin stent, con o sin proteccin distal no es superior a
la endarterectoma quirrgica y pudiera ser peor.
Se han reportado un alto grado de efectividad tcnica de la angioplasta de estenosis de
arteria vertebral, pero no hay datos respecto de la efectividad de esta intervencin en la
prevencin de eventos cerebrovasculares.
La estenosis de arterias intracraneales se asocia a una alta tasa de recurrencia de ACV. La
comparacin directa de terapia con anticoagulacin oral y terapia antitrombtica debi
ser interrumpida por un exceso de eventos adversos con la terapia anticoagulante,
hemorragias mayores, IAM y muertes. El uso de antitrombticos es la terapia mdica de
eleccin. La angioplasta con stent es tcnicamente factible pero no hay datos respecto
de su efecto sobre la recurrencia de eventos cerebrovasculares. Un estudio prospectivo de
angioplasta con stent documenta una tasa de re-estenosis superior al 30% en 6 meses,
casi 40% de ellas sintomticas.
La presencia de fibrilacin auricular crnica o paroxstica es un potente predictor de
recurrencia, riesgo que se incrementa en pacientes de mayor edad, con insuficiencia
cardaca de inicio reciente, hipertensos, diabticos y con antecedentes de trombo-
embolismo. Mltiples estudios han documentado la eficacia de la terapia anticoagulante
ajustada por INR (International Normalized Ratio, en ingls) con una reduccin del riesgo
absoluto de 4,5% a 1,4% anual, vale decir, una reduccin del riesgo relativo de 68%. La
intensidad ptima de la terapia se sita en INR de 2,5. Las hemorragias asociadas a la
terapia son de 1,3% ao, comparado con 1% anual con AAS o placebo. El uso de AAS es
sustancialmente menos eficaz con una reduccin de riesgo relativo de 21% comparado
con placebo. Un inhibidor directo de la trombina que se administra a dosis fijas,
Ximelagatrn ha documentado no ser inferior a la anticoagulacin oral, pero no ha sido
aprobado aun para su uso fuera del contexto de investigacin. El momento adecuado para
el inicio de la anticoagulacin no est claramente establecido. La mayora de los
pacientes incluidos en estudios han recibido su terapia despus de las 2 semanas del
evento vascular, sin evidencia de un exceso de recurrencias precoces.
Nuevos anticoagulantes orales, incluyendo apixaban, dabigatrn y rivaroxaban se han
desarrollado como alternativa a la warfarina, en pacientes con FA. Una revisin sistemtica
y meta-anlisis compara la eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales a los
de la warfarina. Los pacientes asignados al azar a los nuevos anticoagulantes orales fueron
ms eficaces que la warfarina para la prevencin de ACV y embolia sistmica en pacientes
con FA. Con una disminucin en el riesgo de hemorragia intracraneal, que parecen tener un
perfil de seguridad favorable, lo que las hacen alternativas prometedoras a la warfarina.
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Hasta en un 20% de los IAM antero-apicales extensos se producen fenmenos emblicos,
particularmente en el curso de los primeros 3 meses, con un riesgo mayor en presencia de
disfuncin miocrdica, insuficiencia cardaca congestiva y fibrilacin auricular
Hasta un 27% de la poblacin tiene foramen oval permeable (FOP), proporcin que
aumenta a 46% en pacientes con ACV o AIT criptognico. Meta-anlisis de estudios
observacionales tampoco han demostrado que el FOP sea un factor de riesgo de
recurrencia de ACV isqumico
El estudio PICSS, nico estudio aleatorio disponible a la fecha, no document diferencias
en la recurrencia entre pacientes tratados con tratamiento anticoagulante o AAS.
Tampoco diferencias en la recurrencia de pacientes con ACV criptognico con o sin FOP.
La enfermedad cardaca valvular se asocia a una alta recurrencia de ACV. En enfermedad
mitral reumtica la recurrencia se eleva a 4060 % principalmente en el curso del primer
ao despus del evento. Mltiples estudios observacionales documentan una reduccin
notable con el uso de terapia anticoagulante oral. El reemplazo valvular con vlvulas
mecnicas requiere una terapia anticoagulante permanente. La asociacin de terapia
anticoagulante intensiva con INR 3.0 a 4,5 y AAS 100 mg reduce la recurrencia y
mortalidad a expensas de un incremento de las hemorragias menores.
El uso de antiagregantes plaquetarios reduce la recurrencia de ACV no fatal en 28% y de
ACV fatal en 16%. El AAS es eficaz en una dosis con un rango entre 50 y 1300 mg/da. La
directa comparacin de dosis altas y bajas no ha evidenciado diferencias de eficacia, pero
las dosis altas se asocian a mayor incidencia de eventos adversos. Clopidogrel en dosis de
75 mg/da es eficaz en la prevencin de eventos cerebrovasculares y no presenta
diferencias significativas en su eficacia comparada con AAS en el subgrupo de pacientes
cuyo evento calificante es AIT o ACV. Su tolerancia tambin es comparable a AAS. En
estudios de comparacin directa de dipiridamol y AAS se evidencia una eficacia
comparable en el uso aislado de cada uno de estos frmacos, con una reduccin del riesgo
de 16 y 18% comparado con placebo, respectivamente. Sin embargo la combinacin de
AAS 50 mg/da ms dipiridamol 400 mg/da en formulacin de liberacin prolongada
evidencia una reduccin del riesgo de 37%. Esto se corrobora en estudio comparativo de
combinacin de ambos frmacos con dosis de AAS 30 a 325 al da y de dipiridamol 200
mg por 2 veces al da con una reduccin del riesgo absoluto de 1% anual por sobre AAS.
La combinacin de AAS y clopidogrel, en cambio, no ha evidenciado ser superior a cada
uno de estos frmacos aislados, pero se asocia a un incremento absoluto de 1,3% del
riesgo de hemorragias con riesgo vital. La ticlopidina es tan eficaz como AAS en la
prevencin de eventos cerebrovasculares pero se asocia a neutropenias significativas en
2% de los casos.
En ACV no cardioemblicos la comparacin del uso de AAS 325 mg y anticoagulacin con
INR 1,4 a 2,8 no evidenci diferencias en eficacia, ni en eventos adversos. En ACV por
estenosis aterotrombtica intracraneal superior a 50% la comparacin de terapia
anticoagulante con INR 2,0 a 3,0 y AAS 1.300 mg debi suspenderse por un exceso de
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eventos adversos (muerte, hemorragias, IAM o muerte sbita) en el grupo anticoagulado,
sin evidenciar beneficio en trminos de recurrencia de ACV.
El uso de terapia de sustitucin hormonal en mujeres que han sufrido un ACV isqumico
aumenta en forma significativa el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Todo paciente con ACV debe recibir educacin y consejo en relacin con los
factores del estilo de vida que pueden reducir su riesgo de recurrencia. (2)
B
A todo paciente fumador que presente un ACV se le debe recomendar dejar
de fumar. (2)
A
A todo paciente alcohlico o bebedor excesivo se le debe recomendar dejar
de beber alcohol. (1)
A
Se puede recomendar el consumo moderado de alcohol en dosis inferiores a
24 g ( 2 copas de vino) al da en hombres y menores a 12 g al da ( 1 copa
de vino) en mujeres no embarazadas. (2)
C
En todo paciente obeso que ha sufrido un ACV se debe recomendar bajar de
peso. (2)
B
Para pacientes que han sufrido un ACV y que estn en condiciones de hacer
actividad fsica se debe recomendar la realizacin de ejercicios aerbicos por
30 minutos al menos 3 veces por semana. (1)
A
Se debe indicar tratamiento antihipertensivo a todo paciente hipertenso que
haya superado la fase aguda de su ACV. (1)
A
Se sugiere obtener una reduccin de 10 a 5 mm Hg en la PAS y PAD,
respectivamente o alcanzar presiones normales 120/80 mmHg. (1)
A
Se recomienda el uso de diurticos o asociacin de diurticos ms IECA o
Bloqueadores de canales de calcio sin embargo la terapia debe
individualizarse segn coexistencia de otras enfermedades y/o potenciales
efectos adversos de los frmacos. (1)
76

A
Se recomienda el tratamiento antihipertensivo tambin en pacientes no
hipertensos, puesto que la reduccin del riesgo de recurrencia que obtienen
es semejante a la que obtienen los pacientes hipertensos. (1)
A
En pacientes diabticos con ACV o AIT se sugiere un control estricto de los
niveles de glicemia con una meta cercana a la normoglicemia para reducir la
progresin de dao microvascular. (1)
A
En todo paciente con ACV isqumico o AIT, iniciar tratamiento con estatinas
para alcanzar niveles de Col LDL <100 mg/dl; o <70 mg/dl en pacientes de
alto riesgo cardiovascular antes de alta. (1)
77,78

A
El inicio de estatinas en la fase aguda del ACV parece una medida
teraputica razonable. (1)
A
El valor meta de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes diabticos
que han sufrido AIT o ACV es inferior a 7%. (2)
B
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Todos los antihipertensivos son adecuados para reducir la PA en diabticos;
en la mayora de los pacientes se requiere tratar con ms de un frmaco
antihipertensivo para lograr la meta de PA. Dado que los IECA y ARAII son
ms efectivos en la reduccin de la progresin del dao renal se sugiere
utilizarlos como frmacos de primera eleccin. (1)
A
En diabticos se debe utilizar estatinas en la prevencin secundaria del ACV.
(1)
A
En pacientes con hipercolesterolemia (Col LDL> 135 mg/dl) con enfermedad
coronaria o AIT o ACV de etiologa presumiblemente aterotrombtica debe
indicarse una estricta adherencia a dieta hipocolesterolmica, ajustes en
estilo de vida y estatinas (simvastatina, pravastatina, lovastatina,
atorvastatina). (1)
A
La meta recomendada de Col LDL es <100 mg/dl. En pacientes de muy alto
riesgo la meta de Col LDL es <70 mg/dl (concomitancia con enfermedad
coronaria, diabetes, enfermedad vascular perifrica) (1)
A
En pacientes con AIT o ACV de etiologa presumiblemente aterotrombtica
pero con LDL > 100mg/dL y sin enfermedad coronaria concomitante, se
recomienda el uso de estatinas. El frmaco de eleccin es atorvastatina en
dosis de 80 mg al da. (1)
77,78

A
En pacientes con AIT o ACV y bajos niveles de Col HDL se recomienda adems
el uso de niacina o fibratos. (2)
B
En pacientes con ACV o AIT reciente (menos de 2 semanas) y estenosis
carotdea severa (70-99%) se recomienda la endarterectoma realizada por
un cirujano cuyo registro de morbilidad y mortalidad peri-operatoria sea
inferior a 6%. (1)
79

A
En pacientes con ACV o AIT y estenosis carotdea moderada (5069%) se
puede recomendar la endarterectoma carotdea, particularmente si es
varn, mayor de 75 aos y el evento ha ocurrido hace menos de 2 semanas.
(1)
79

A
En pacientes con estenosis carotdea menores de 50 % no est indicada la
endarterectoma. (1)
79

A
En pacientes con estenosis carotdea severa (7099%) sintomtica que
tengan una estenosis de muy difcil acceso quirrgico, riesgo quirrgico
elevado por co-morbilidad o estenosis secundaria a radioterapia, se puede
considerar como alternativa la angioplasta con un operador con registro de
morbilidad y mortalidad peri-procedimiento inferior a 6 %. (2)
B
En pacientes con ACV, AIT y estenosis de arterias vertebrales extracraneales
y arterias intracraneales se debe indicar terapia antitrombtica, estatinas,
IECAs ms diurticos y modificacin intensiva de los factores de riesgo
vasculares. (1)
A
En pacientes con estenosis de arteria vertebral extracraneal que presentan
sntomas repetidos aun bajo plena terapia mdica con antitrombticos,
estatinas y manejo intensivo de factores de riesgo, considerar la indicacin
de angioplasta. (3)
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La terapia con angioplasta, con o sin stent, en pacientes con estenosis
intracraneal slo se debe plantear en caso de sintomatologa recurrente por
factores hemodinmicos con fracaso a tratamiento mdico ptimo, y debe
considerarse como una terapia de excepcin cuya eficacia clnica no est
demostrada. (4)
C
El uso del Score CHADS2 es una herramienta til para orientar la decisin
teraputica anticoagulante en pacientes con ACxFA no valvular. (2)
81,82

B
En pacientes con ACV o AIT y FA crnica o intermitente (paroxstica) se debe
indicar anticoagulacin oral con un INR meta de 2,5 (rango 2,0-3,0) (1)
81,82

A
En pacientes con ACV o AIT y FA crnica o intermitente (paroxstica) que
presentan impedimentos para una terapia anticoagulante se debe indicar
AAS 325 mg/da. (1)
A
En pacientes con ACV o AIT y FA crnica o intermitente (paroxstica), en
tratamiento anticoagulante se recomienda el control de frecuencia por sobre
el control de ritmo. (1)
A
En pacientes con ACxFA CHADS2 score 2-6, que no pueden recibir
anticoagulacin oral con agentes inhibidores de vitamina K, el uso combinado
de aspirina (75 a 100 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da) puede ser una
alternativa. (1)
82

A
En pacientes con ACxFA con indicacin de recibir anticoagulacin oral y que
no pueden recibir warfarina o acenocumarol, el uso de agentes inhibidores de
la trombina (dabigatrn) o inhibidores directos del factor Xa (apixaban,
rivaroxabam) son una alternativa eficaz y de bajo riesgo. (1)
83

A
En pacientes con ACV o AIT que ocurre en el contexto de un IAM con un
trombo mural documentado por ecografa, indicar anticoagulacin oral con
un INR meta de 2,5 (rango 2,0-3,0) por un perodo de 3 meses-1 ao. (2)
B
Se debe mantener terapia antitrombtica concomitante con AAS en dosis de
100 mg/ da. (2)
A
En pacientes con ACV o AIT y cardiomiopata dilatada se puede indicar
anticoagulacin oral o terapia antitrombtica. (2)
C
En pacientes con ACV o AIT y valvulopata mitral con o sin FA asociada se
debe indicar anticoagulacin oral con un INR meta de 2,5 (rango 2,0-3,0) (2)
B
En pacientes con valvulopata reumtica que presenten recurrencia de ACV o
AIT bajo anticoagulacin efectiva se puede agregar terapia antitrombtica
con AAS 100 mg/da. (3)
C
En pacientes con ACV o AIT y prtesis valvulares mecnicas se debe indicar
anticoagulacin oral con un INR meta de 3,0 (rango 2,5-3,5) (1)
B
En pacientes con prtesis valvular mecnica que presenten recurrencia de
ACV o AIT bajo anticoagulacin efectiva se puede agregar terapia
antitrombtica con AAS 100 mg/da (2)
B
En pacientes con ACV o AIT y prtesis valvulares biolgicas, se puede indicar
anticoagulacin oral con un INR meta de 2,5 (rango 2,0 a 3,0). (2)
B
En pacientes con ACV o AIT y foramen oval permeable debe indicarse B
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tratamiento preventivo con antiagregantes plaquetarios. (2)
84

En aquellos pacientes que presentan adems condiciones asociadas como
trombofilias o trombosis venosa profunda se debe indicar terapia
anticoagulante oral. (3)
C
No se recomienda el cierre percutneo del FOP(4) I
En pacientes con AIT o ACV y trombofilia documentada se puede indicar
terapia antitrombtica o anticoagulante de plazo limitado o crnica
dependiendo de la historia de fenmenos trombticos previos y de la
evaluacin particular del riesgo de recurrencia. (2)
B
En pacientes con AIT o ACV de mecanismo probablemente aterotrombtico o
criptognico se debe indicar terapia antitrombtica. (1)
A

La terapia antiagregante plaquetaria puede efectuarse con
o AAS en dosis de 50-325 mg/da (1)
o Clopidogrel 75 mg/da (1)
o Terapia combinada de AAS 50 mg ms dipiridamol 400 mg/da(1) 72,
73, 74, 75
A

A
A

La terapia antiagregante plaquetaria recomendada es AAS 100-325mg da
(1)
72

A
En caso de recurrencia bajo terapia con AAS se recomienda la asociacin de
AAS ms dipiridamol (1) 73
A
En caso de intolerancia a AAS se recomienda el uso de clopidogrel (1)
74
A
En mujeres que han sufrido un ACV o AIT se recomienda no usar terapia de
sustitucin hormonal (1)
A



3.3.10 Manejo de ACV isqumico o AIT no aguda

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cmo manejar al paciente con infarto cerebral o AIT no aguda?
Qu paciente hospitalizar?

Sntesis de evidencia
Los pacientes con historia de ACV isqumico o AIT de ms de 14 das de evolucin tienen
menos riesgo de complicaciones neurolgicas derivadas de su infarto cerebral.
Los pacientes con historia de ACV isqumico o AIT de ms de 14 das tienen menos riesgo
de recurrencia precoz.
Los pacientes con historia de ACV isqumico o AIT de ms de 14 das tienen riesgo de
sufrir complicaciones mdicas como neumonas, infecciones urinarias y trombosis venosas
profundas y un riesgo progresivamente mayor de sufrir eventos cardiovasculares no
cerebrales.
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Los pacientes con historia de ACV isqumico o AIT de ms de 14 das pueden tener dficit
neurolgico que los hace dependientes y requieren rehabilitacin integral.
El manejo del paciente con ACV isqumico o AIT de ms de 14 das debe ser equivalente al
de un paciente con infarto cerebral o AIT aguda en los siguientes aspectos: diagnstico por
imgenes, inicio precoz de tratamiento antitrombtico, antihipertensivo y estatinas, y
estudio cardaco y vascular.
La RNM es ms sensible que el TC para discriminar entre infarto y hemorragia cerebral,
dado que la mayora de las hemorragias se hacen isodensas o hipodensas en el TC despus
de 8 das desde el ACV.
50 a 69% de los pacientes con infarto cerebral no agudo o AIT y estenosis carotdea se
benefician de una endarterectoma carotdea slo si son operados antes de 15 das del
evento. Los pacientes con estenosis mayores a 70% se benefician hasta 12 semanas
desde el inicio de los sntomas.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Los pacientes con ACV isqumico de ms de 14 das de evolucin deben ser
derivados para su evaluacin lo antes posible por un neurlogo capacitado en
el manejo de ECVs. (1)
A
Realizar evaluacin neurolgica y general para detectar complicaciones
mdicas y dficit neurolgico residuales en estos pacientes. (3)
B
Hospitalizar aquellos pacientes con complicaciones que no puedan ser
manejados en forma ambulatoria. (3)
C
A todo paciente con ACV isqumico de ms de 14 das de evolucin realizar
de preferencia una RNM de encfalo para descartar una hemorragia en etapa
isodensa al TC. (2)21
B
Iniciar o incrementar el tratamiento antitrombtico en todo paciente con
ACV isqumico. (1)
A
Iniciar tratamiento hipotensor con IECA y diurtico independientemente si es
o no hipertenso a todo paciente con ACV isqumico de ms de 14 das de
evolucin. (1)
A
Iniciar tratamiento con estatinas para alcanzar Col LDL <100 mg/dl o <70
mg/dl en pacientes de alto riesgo cardiovascular en todo paciente con ACV
isqumico de ms de 14 das de evolucin. (1)
77,78

A
Iniciar tratamiento con anticoagulantes orales en todo paciente con ACV
isqumico de ms de 14 das de evolucin y fibrilacin auricular u otra causa
de cardioembolismo. (1)
81, 82

A
Realizar estudio vascular y cardiaco para determinar posible etiopatogenia
en todo paciente con ACV isqumico de ms de 14 das de evolucin. (3)
C
Considerar endarterectoma carotdea slo si la estenosis carotdea es >70%
en aquellos pacientes con ACV o AIT de ms de 14 das de evolucin. (1)
A
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Derivar a neurorrehabilitacin ambulatoria a todo paciente con ACV
isqumico de ms de 14 das de evolucin con dficit neurolgico residual.
(2)
B



3.4 Seguimiento y rehabilitacion.

Se sugiere revisar los siguientes documentos para profundizar los temas de Rehabilitacin:
Stig, Nakayama, Otto, Mller , Houth, Skyhj. Functional and Neurological Outcome of Stroke
: The Copenhagen Stroke Study. Top Stroke Rehabil 2000;6(4):119.
132

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke:
Identification and Management of dysphagia. A national clinical guideline. June 2010.
109

Foley N., Teasell R., Bhogal S. Mobility and the Lower Extremity. EBRSR: Evidence-Based
Review of Stroke Rehabilitation, 14th edition, Aug 2011.
97
Disponible en:
http://www.ebrsr.com

Adicionalmente, promover la capacitacin de los equipos de salud de los Servicios de Salud del
pas a travs del Curso e-learning: Rehabilitacin del accidente cerebro vascular (ACV)
intrahospitalario, disponible a travs del Sistema de Aprendizaje a Distancia (SIAD) del Ministerio
de Salud. (www.siad-sps.cl)


3.4.1 Generalidades sobre rehabilitacion en pacientes con infartos cerebrales

Preguntas clinicas abordadas.
Cual es el objetivo de la rehabilitacion en un paciente con infarto cerebral?
Cules son los plazos de recuperacin post ACV?
Cuando iniciar la rehabilitacion?
Quienes deben formar parte del equipo de rehabilitacion?
Cuan intensa debe ser la rehabilitacion?
Cuanto tiempo debe durar la rehabilitacin?
Como organizar la rehabilitacion del paciente durante su hospitalizacion?
Como organizar la rehabilitacion del paciente ambulatorio?

Sntesis de evidencia.
Luego de ocurrido un accidente cerebrovascular, la evolucin ms probable es de
recuperacin (que raramente ser del 100%), siguiendo sta una curva ascendente de
pendiente progresivamente menor hasta alcanzar una meseta. Existe consenso en que la
recuperacin funcional global ocurre dentro de los primeros 6 meses desde el inicio del ACV, y
que es precedida por la recuperacin neurolgica en un promedio de 2 semanas.
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La rehabilitacin es un proceso que, con un enfoque integral e interdisciplinario, busca evitar
un aumento del dficit neurolgico, disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles,
disminuir los tiempos de hospitalizacin, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el
proceso de tratamiento, disminuir el grado de discapacidad y optimizar los resultados
funcionales y la reintegracin social.
La rehabilitacin considera, adems, la identificacin de factores biomdicos, psicolgicos y
sociales previos al ACV que pudieran incidir en la evolucin de la persona. Los factores
predictores ms importante en la recuperacin funcional de la persona con ACV son la
severidad del compromiso inicial y la edad; usando ambos parmetros sumados al anlisis de
los factores personales y ambientales se puede determinar las necesidades teraputicas y
recursos para su rehabilitacin.
Existe evidencia que la rehabilitacin precoz e intensiva se asocia a una disminucin de la
morbimortalidad asociada y mejora el desenlace funcional. De esta manera, las
intervenciones de rehabilitacin debieran iniciarse dentro de las primeras 24 horas de
hospitalizacin del paciente con diagnstico de ACV.
Los pacientes con ACV deben ser ingresados en programas especficos de rehabilitacin en
cuanto estn mdicamente estables.
Toda intervencin de rehabilitacin debe responder a un plan, el que se inicia con una
evaluacin por parte del equipo de rehabilitacin, con el propsito de identificar y valorar los
problemas derivados del dao neurolgico y su nivel de funcionalidad y funcionamiento inicial.
As, el equipo propone objetivos, estrategias de tratamiento y plazos claramente definidos.
Este plan debe ser reevaluado en forma semanal durante la hospitalizacin y, luego, mensual o
trimestralmente, segn las condiciones especficas del paciente.
En la medida de lo posible, los objetivos del plan de rehabilitacin deben ser acordados con el
paciente, su familia o cuidador. De esta forma se lograr involucrarlos activamente en el
proceso de rehabilitacin.
Una vez estabilizado neurolgicamente, el paciente debe ser evaluado con instrumentos que
permitan direccionar su rehabilitacin en trminos de parmetros o hitos funcionales. El uso
del Functional Independence Measure (FIM) tiene amplio respaldo para ello ya que relaciona
el uso de los recursos de salud, su eficacia y eficiencia, ANEXO 8. Por otra parte, el uso del
Instrumento de Valoracin de Desempeo en Comunidad (IVADEC CIF) desde el inicio y
durante todo el proceso de Rehabilitacin permite visibilizar el efecto de ste en el
desempeo de la persona.
La evidencia apoya el trabajo en equipo de los neurorehabilitadores con un enfoque
interdisciplinario, centrado en las necesidades del paciente y tomando en consideracin su
entorno psicosocial. En el nivel Hospitalario de Rehabilitacin, se requiere la participacin de
un equipo organizado de ACV compuesto por enfermera, mdico fisiatra, fonoaudilogo,
kinesilogo (idealmente especialista en neurokinesiologa), terapeuta ocupacional, neurlogo,
nutricionista, asistente social, psiclogo, y otros, segn las necesidades especficas del
paciente.
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Se recomienda que en las primeras etapas de la recuperacin del ACV, el paciente sea
sometido a terapias de rehabilitacin tanto cuanto est dispuesto y sea capaz de tolerar, con
un mnimo de 45-60 minutos diarios para cada terapia que se requiera (TO-KNTFLGIA) al
menos 5 das a la semana.
Los pacientes deben ser alentados por los miembros del equipo a hacerse responsables y
participes de su propio proceso de rehabilitacin siguiendo las orientaciones que se le brindan
para continuidad de la intervencin fuera de las sesiones teraputicas, con la ayuda de su
familia y/o amigos.
Los resultados al ao y a los cinco aos son mejores a mayor duracin de la intervencin de
rehabilitacin en la fase aguda. Se recomienda mantener tratamiento de rehabilitacin como
mnimo los 6 primeros meses post ACV.
El paciente que persiste en situacin de discapacidad debe ser evaluado peridicamente para
determinar avances en cuanto a funcionalidad y funcionamiento y los contenidos especficos,
la intensidad y duracin de cada fase de tratamiento.
La planificacin de la rehabilitacin ambulatoria de la persona con secuelas de ACV debe
responder a un plan acotado, con plazos definidos, cuyos objetivos deben ser acordados con la
persona y/o su familia y/o su cuidador. El equipo de rehabilitacin debe hacer un diagnstico
de la red socio-sanitaria con que se cuenta localmente, a fin de potenciarla y activarla. La
orientacin a la persona en su uso debe ser personalizada.
Siempre debe contemplarse una instancia de reevaluacin peridica por el equipo tratante
que lo deriv a la atencin ambulatoria.
El plan de rehabilitacin deber concluir cuando se cumplen los objetivos acordados, cuando
se alcanza una meseta en la condicin funcional del paciente o cuando la persona con ACV
decide poner fin a su programa de rehabilitacin. Pueden darse interrupciones temporales por
co-morbilidades o complicaciones del mismo ACV.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Debe realizarse la evaluacin del equipo de rehabilitacin una vez
ingresado el paciente a fin de iniciar la rehabilitacin precozmente. (1)
94,95


A
El tratamiento de rehabilitacin debe ser integral e interdisciplinario. (1)
92
A
Una vez lograda la estabilidad neurolgica, el dficit funcional debe ser
evaluado con un instrumento confiable para determinar estrategias. Se
recomienda el FIM. (2)
98


B
Se recomienda que la primera fase del plan de rehabilitacin sea lo ms
intensa posible para obtener un mejor desenlace 94. En los primeros 7 das
debe ser, a lo menos, diaria. (2)
95


B
Se recomienda mantener tratamiento de rehabilitacin los 6 primeros
meses post ACV. (2)
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Se recomienda implementar un plan de rehabilitacin partiendo del
diagnstico interdisciplinario con objetivos y plazos definidos claramente.
(3)
92,95


C
El impacto que genera la intervencin de la red de salud en la discapacidad
y el funcinamiento de la persona que sobrevive a un ACV debe evaluarse a
travs del Instrumento de Valoracin de Desempeo en Comunidad IVADEC
CIF, al menos en los siguientes momentos:
Estapa aguda hospitalizado
Estapa post aguda hospitalizado
Inicio rehabilitacin ambulatoria en hospital
Cierre de rehabilitacin ambulatoria al hospital
Inicio rehabilitacin comunitaria en APS
Reeevaluaciones en APS
Cierre de rehabilitacin comunitaria en APS.

C


3.4.2 Problemas especificos en pacientes con infarto cerebral que la rehabilitacion debe
abordar

Preguntas clinicas abordadas en la guia
Como diagnosticar y tratar la disfagia neurogenica en la persona con ACV?
Como diagnosticar y tratar los trastornos de la comunicacion?
Como evaluar y manejar los trastornos sensorio-motores de la persona con
ACV?
Como evaluar y manejar los trastornos visuales de la persona con ACV?
Como tratar la limitacion en las actividades de la vida diaria por inefectividad de la
postura y el movimiento?
Qu tecnologa asistiva y modificaciones ambientales puede requerir un paciente con
ACV?
Como tratar los trastornos cognitivos?
Como prevenir las TVP y/o TEP en personas con ACV?
Como evitar la atelectasia y la neumonia en la persona con ACV?
Como prevenir las ulceras por presion o escaras?
Como manejar la incontinencia urinaria y fecal en la persona con ACV?
Como mantener una buena condicion nutricional en la persona con ACV?
Como prevenir y tratar los sindromes dolorosos en la persona con ACV agudo?
Cundo y cmo tratar la espasticidad en el paciente con ACV?
Como prevenir y tratar el edema de extremidades y las contracturas en el paciente con
movilidad reducida a causa del ACV?
Como diagnosticar y tratar los trastornos del animo y los cambios conductuales?
Como prevenir las caidas en personas con ACV?
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3.4.2.1. Rehabilitacin por reas deficitarias

3.4.2.1.1. Impedimentos sensoriomotores

3.4.2.1.1.1. Disfagia
La disfagia es una de las ms frecuentes complicaciones tras un ACV, asocindose
a mayores ndices de morbilidad y mortalidad. Su incidencia es variable de
acuerdo a la definicin de disfagia, etapa y mtodo de evaluacin. La evidencia
reportada por la videofluoroscopa indica que la disfagia se presenta entre un 64-
90% de pacientes post ACV en etapa aguda, confirmndose aspiracin en un 22-
42% de los casos.
La mayora de los casos de disfagia se resuelven dentro de las primeras semanas,
pero en algunos pacientes, el trastorno deglutorio puede persistir con las
consiguientes consecuencias a largo plazo en el manejo de la nutricin, aparicin
de complicaciones respiratorias y ajuste psicosocial.
La Implementacin de un programa sistemtico de diagnstico y manejo de la
disfagia que forme parte del plan de intervencin del ACV agudo, puede reducir
las complicaciones asociadas, especialmente la aparicin de neumonia.

Las principales dificultades cuando existen alteraciones en la deglucin son la
presencia de aspiracin y la reduccin en la ingesta oral, las que pueden conducir
a complicaciones potencialmente graves como neumona, deshidratacin y
desnutricin. Estas complicaciones pueden ser evitables o reversibles, por lo que
es importante evaluar a todos los pacientes tras un ACV con el objetivo de
identificar a aquellos que estn en riesgo.
La incidencia de aspiracin en pacientes post ACV en etapa aguda varia entre 22-
51%, dentro de las cuales el 27-68% puede ser silente, es decir, entre un tercio a
la mitad de los pacientes pueden presentar aspiracin sin presencia del reflejo
tusgeno. La evidencia seala que existe riesgo de aspiracin si estn presentes
los siguientes signos:
Voz hmeda
Tos voluntaria dbil
Cualquier indicador de reduccin en la funcin larngea
Reducido nivel de conciencia.

Otros indicadores relacionados con riesgo de aspiracin son la ausencia del
reflejo nauseoso y la reducida sensacin laringo-farngea. El reflejo nauseoso, se
seala como un indicador no fiable como predictor independiente de aspiracin y
se aconseja solamente ser considerado como parte de un procedimiento de
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evaluacin ms detallado. En el caso de la reducida sensacin laringo-farngea, la
evidencia an es conflictiva e insuficiente como para su recomendacin.
Se recomienda en pacientes con disfagia considerar dentro de la Historia clnica
antecedentes de compromiso pulmonar ya que aumentan el riesgo de neumonia
por aspiracin, como por ejemplo: EPOC, tabaquismo.
En adultos mayores, se ha demostrado que aquellos que requieren asistencia en
su alimentacin, as como la presencia de caries, bacterias carognicas y otros
patgenos orales en esta poblacin, aumentan el riesgo en desarrollar una
neumonia por aspiracin.
La disfagia se asocia a deshidratacin, sin embargo no existe una evidencia clara
que relacione aspiracin documentada radiolgicamente y deshidratacin oral.

Tamizaje de Deglucin
Est principalmente destinado para identificar los factores de riesgo. La evidencia
indica que al ser aplicados por profesionales entrenados en el procedimiento,
antes de iniciar la ingesta, reduce el riesgo de complicaciones. Si el paciente
presenta dificultades, debera ser derivado para una evaluacin clnica completa
por un profesional especialista en deglucin como un Fonoaudilogo. El
entrenamiento del profesional encargado de realizar el tamizaje, debera incluir
conocimientos y manejo en: factores de riesgo y signos tempranos de disfagia,
observacin de hbitos de alimentacin e hidratacin, monitoreo del peso, ndice
de masa corporal e hidratacin, aplicacin de tamizajes.
Existen un gran nmero de tamizajes o screening de deglucin citados en la
literatura. Un screening deglutorio debera considerar al menos:
Nivel de conciencia
Control postural
Higiene oral
Control de la secreciones orales
y si corresponde, un test de deglucin como por ejemplo la Prueba del Vaso de
Agua. La prueba de Vaso de Agua se recomienda como una prueba de tamizaje
til y razonablemente sensible para identificar el riesgo de aspiracin. Esta
prueba tiene una sensibilidad 76% y una especificidad del 59% para la
prediccin de aspiracin.

Evaluacin Clnica de la Deglucin
Se recomienda que la evaluacin clnica de deglucin sea realizada por un
especialista en deglucin como un Fonoaudilogo dentro de las primeras 24-48
horas. Existen numerosas herramientas de valoracin clnica de deglucin
(Logemann et al, 1999).


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Evaluacin Instrumental de la Deglucin
La prueba deglutoria de Bario modificado es un procedimiento dinmico de
observacin de las distintas etapas de la deglucin usando videofluoroscopa. Es
considerada el Gold Standard en la evaluacin de la deglucin tanto a nivel
diagnstico como teraputico. La evaluacin de la deglucin va endoscpica por
fibra ptica (FEES) resulta igualmente til en la valoracin de la deglucin,
ingresando por va nasal hasta faringe con un endoscopio de fibra ptica flexible.
La evidencia seala que ambos procedimientos son mtodos vlidos para evaluar
la deglucin. El clnico debera considerar cual es el ms apropiado para un
determinado paciente en diferentes momentos.

Otros Procedimientos de Evaluacin
La oximetra de pulso y la auscultacin cervical, son otros procedimientos que se
describen en la valoracin de la disfagia. Sin embargo la evidencia an es
insuficiente para considerar su recomendacin.

Tratamiento de la disfagia
La rehabilitacin deglutoria por un profesional especialista como el
Fonoaudilogo, consiste en la generacin de un plan de tratamiento que
considera tanto tcnicas compensatorias (modificacin de texturas, cantidades,
ajustes posturales, entre otras) como tcnicas de reactivacin destinadas a
mejorar la funcin deglutoria.
Todos los pacientes con disfagia por ms de una semana deben ser evaluados
para determinar su idoneidad para un programa de terapia de rehabilitacin
deglutoria. Para lo anterior se debe considerar: La naturaleza de la alteracin
subyacente para deglutir y la capacidad del paciente en trminos de motivacin y
estado cognitivo. Este programa de rehabilitacin debe contemplar tanto
estrategias de compensacin como de reactivacin.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
La implementacin de un programa sistemtico de diagnstico y
manejo de la disfagia en la etapa aguda reduce la ocurrencia de
neumona. (1)
101


A
La evaluacin de la deglucin debe hacerse dentro de las
primeras 24-48 horas de ocurrido el ACV. (1)
115

A
Todos los pacientes con ACV deben ser evaluados con una
prueba de tamizaje de deglucin validado antes de iniciar la
ingesta. (1)
101


A
La prueba de tamizaje debe ser realizado por fonoaudilogo. De
no contar con este profesional ser realizado por un mdico o
enfermera debidamente entrenada para tal efecto. (2)
116


B
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Se propone utilizar la Prueba del Vaso de Agua modificado como
procedimiento de tamizaje, ANEXO 4. (3)
101

C
Una evaluacin clnica estandarizada de la deglucin debe ser
utilizada por un profesional experto en el manejo de la disfagia
(Fonoaudilogo). El CBA desarrollado y testeado por Logemann, o
una herramienta similar, es recomendado. (2)
116


B
Si la persona con ACV tiene indicacin de alimentacin por va no
oral por ms de 28 das, se recomienda la gastrostoma. (1).
101


A
La nasofibrolaringoscopa o videoendoscopa puede ayudar a
diagnosticar disfagia o trastorno locales de la laringe. (2)
119


B
Para el diagnstico de certeza y para evaluar y planificar la
rehabilitacin se recomienda como primera eleccin la
videofluoroscopa. (1)
116,121


A
Diagnosticada la disfagia, se debe indicar alimentacin
nasoenteral e iniciar tratamiento fonoaudiolgico. (1)
114

A
Todos los pacientes con disfagia por ms de una semana deben
ser evaluados para determinar su idoneidad para un programa de
terapia de rehabilitacin deglutoria. (2)
101


D
En relacin a las tcnicas compensatorias, la evidencia
recomienda que stas deben administrarse despus de una
evaluacin completa de la deglucin. (2)
101


D
Los pacientes con disfagia orofarngea deben tener un programa
de rehabilitacin deglutorio que incluya ejercicios de
reactivacin, adems de tcnicas compensatorias y modificacin
de la dieta. (2)
101,122


B


3.4.2.1.1.2 Alteraciones Visuales
Los principales problemas visuales asociados con el accidente cerebrovascular
incluyen defectos del campo visual, trastornos de los movimientos oculares y
negligencia visuoespacial. Adems, dado que la incidencia de ACV aumenta con la
edad, una proporcin significativa de los pacientes presentan
concomitantemente problemas visuales relacionados con la edad.

Alteraciones de Campo Visual
Estas alteraciones son comunes posterior a un ACV, pudiendo ir desde la prdida
de la mitad del campo visual (hemianopsia), a la prdida de slo una parte del
campo afectado. La prevalencia reportada de alteraciones de campo va de 20-57
%.
Los estudios han demostrado que los pacientes con defectos del campo visual
tienen un mayor riesgo de cadas, y que la prdida de campo visual es un
predictor de estado funcional al alta, repercutiendo en la capacidad del paciente
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para participar en las actividades de rehabilitacin, para vivir en su propia casa,
para realizar tareas como movilidad segura y conduccin vehicular, y puede tener
impacto en los niveles de depresin, ansiedad, aislamiento social y la calidad de
vida despus de un ACV.

No existe evidencia suficiente de buena calidad para llegar a conclusiones
generalizables sobre el efecto de las intervenciones teraputicas en los defectos
del campo visual.
Los pacientes con hemianopsia deben ser remitidos a evaluacin oftalmolgica
para la evaluacin del campo visual.

Trastornos de Movimiento Ocular
Se ha reportado que ms del 70% de los pacientes con ACV pueden tener
trastornos de movimiento de los ojos. El resultado es una gama de
discapacidades funcionales: una prdida de la percepcin de la profundidad,
menor coordinacin mano-ojo, dificultades marcadas con tareas de cerca y
lectura. La reduccin de la capacidad de explorar el entorno visual puede afectar
la memoria visual, el reconocimiento, la capacidad de formular planes y la toma
de decisiones. Estos trastornos tambin tienen un impacto sobre la eficacia de las
terapias de rehabilitacin en recuperar la movilidad, el reentrenamiento en las
actividades de la vida diaria y la terapia cognitiva.
Los pacientes con trastornos de los movimientos oculares deben ser referidos
para evaluacin oftalmolgica.

Negligencia Espacial Unilateral (hemi-inatencin): ver tem Cognicin

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Todos los pacientes con ictus deben ser examinados para
problemas visuales, y ser referidos adecuadamente. (3)
133

C
Profesionales de la salud deben asegurarse de que los pacientes
tengan y usen correctamente sus lentes prescritos. (3)

C
EL Entrenamiento de restitucin basado en ayudas tcnicas
computarizadas pueden ser usadas para mejorar la funcin
visual. (3)
C







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3.4.2.1.2 Activacin Fsica

3.4.2.1.2.1 Sedestacin, transicin al bpedo y bipedestacin
La alteracin del control postural se ha identificado como un componente clave
en los problemas de movilidad despus del ACV que surge de las alteraciones
motoras, sensoriales y cognitivas.
El entrenamiento de la sedestacin involucra que la persona alcance con su
extremidad mas all del largo de su brazo, idealmente realizando tareas de la
vida diaria (por ejemplo, alcanzar una taza). Otra estrategia usada es realizar
transferencias laterales de peso y ejercicios generales de tronco. Una revisin
Cochrane encontr que el entrenamiento especfico y repetitivo de pararse desde
una silla tiene beneficios consistentes y moderados para mejorar esa habilidad.
El tratamiento de dficit especficos como paresia y disminucin de sensibilidad
(propioceptiva, tctil y esterognsica) puede colaborar a mejorar las actividades
de control postural.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Ejercicios de alcance con supervisin o asistencia deben ser
realizados por personas que tengan dificultad en la sedestacin.
(2)
97


B

La prctica de la transicin desde el sedente al bpedo debe
realizarse en personas que tengan dificultad para ponerse de pie
desde una silla. (1)

A
La reeducacin postural se puede asociar a ejercicios de
relajacin, elongacin y fortalecimiento contra resistencia
progresiva.(2)
B
En el plan teraputico se debe trabajar el balance y tareas
especficas para mejorar el desempeo funcional. (1)
133

A


3.4.2.1.2.2 Marcha
Gran cantidad de estudios y revisiones han sido realizados, no pudiendo
demostrarse que existen tipos de intervencin superiores a otros. Revisiones
Cochrane han reportado que el entrenamiento fsico repetitivo tiene una mejora
significativa en la distancia recorrida, velocidad de marcha y desempeo en AVD.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Existe fuerte evidencia que el aumento de terapia fsica esta
asociado con mejoras en la marcha. (1)
97

A

Hay fuerte evidencia que el entrenamiento del balance despus
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de un ACV mejora los resultados. Este entrenamiento, usando
diferentes dispositivos o ejercicios es beneficioso. (1)
97

A
Cuando el objetivo del tratamiento es mejorar la deambulacin
funcional, el entrenamiento fsico orientado a la marcha debe ser
ofrecido a todos los pacientes medicamente estables y
funcionalmente seguros, incluyendo una ayuda tcnica si fuese
necesario. (1)

A
La rehabilitacin tiene que incluir el entrenamiento de tareas
repetitivas, cuando se determine que es seguro y aceptable para
el paciente y el objetivo del tratamiento es mejorar la velocidad
de la marcha, distancias cortas, la deambulacin funcional, el
sentarse y pararse a sentarse. (1)
131


B


3.4.2.1.2.3 Activacin de extremidad superior
Se ha reportado que el 14% de los pacientes con paresia severa, con poco o sin
movimiento activo al ingreso, experimentaron una completa recuperacin,
mientras que un 30% alcanzaron una recuperacin parcial. Este dficit genera
impacto en el uso de la extremidad superior para la realizacin de alcances,
prehensiones, manipulacin, exploracin ambiental, balances, afectando por tanto
en las diversas actividades de la vida diaria. En relacin a la recuperacin de la
extremidad superior, la evaluacin pronostica puede estimarse al mes post AVC.

Existen variados tratamientos de intervencin para la recuperacin motora de la
extremidad superior:
1. Tcnicas de neurodesarrollo
2. Entrenamiento de bilateral de EESS
3. Entrenamiento de la fuerza
4. Tcnicas de entrenamiento especficos: repeticin/tarea
5. Restriccin de tronco
6. Estimulacin somatosensorial y entrenamiento sensoriomotor
7. Practica mental
8. Ortesis de ES
9. Terapia de restriccin
10. Terapia en espejo
11. Retroalimentacin
12. Terapia de movimiento asistido por dispositivos robticos
13. Tecnologa de realidad virtual

Adems de las tcnicas de rehabilitacin conocidas, han aparecido tcnicas de
estimulacin corticales no invasivas como la Estimulacin transcraneal con
corriente continua (tDCS), la cual ha mostrado en algunos estudios que en
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conjunto con las tcnicas de rehabilitacin puede tener mejoras funcionales a
nivel motor.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Las tcnicas de neurodesarrollo como Bobath no son superior a
otras aproximaciones tcnicas. (2)
98

B

Programas de reaprendizaje motor pueden resultar en mejoras
de funcionamiento motor de corto trmino. (2)
B
Estimulacin elctrica somatosensorial mejora el
funcionamiento de la mano. (1)
97

A
El uso de ortesis no mejora el deterioro de la extremidad
superior. (1)
98

A
La retroalimentacin extrnseca ayuda a mejorar el aprendizaje
motor. (1)
97

A
El entrenamiento sensoriomotor usando dispositivos robticos,
mejora los resultados funcionales de EESS y resultados motores
de hombro y codo. (1)
97

A
La terapia de biofeedback no es superior a otras formas de
tratamiento. (2)
98

B
Dispositivos robticos y electromecnicos pueden mejorar la
fuerza y el funcionamiento motor. Se requiere de Profesionales
entrenados y equipamiento competentes en el uso. (1)
104


A
La Estimulacin elctrica funcional mejora el funcionamiento de
EESS en pacientes crnicos. (1)
97

A
La realidad virtual puede mejorar el funcionamiento motor en
etapas crnicas del ACV. (1)
104

A
Terapia de restriccin del movimiento es beneficiosa en
comparacin con terapias tradicionales en etapas crnicas. (1)
98

A


3.4.2.1.3 Actividades de la Vida Diaria (AVD)
Se ha estimado que un tercio de las personas dependern del cuidado de otra persona
y un 63% necesitar algn tipo de ayuda despus de los 6 meses del ACV.
Las actividades de la vida diaria bsicas o personales son necesarias para la sobrevida
e incluyen las tareas necesarias para todos los das de nuestra vida con el objetivo de
mantener nuestro nivel de cuidado personal tales como alimentacin vestuario aseo,
transferencia o movilizacin y las actividades de la vida diaria instrumentales o
avanzadas las cuales son destinadas a la interaccin con el medio y manteniendo la
independencia en el hogar y en la comunidad en el contexto sociocultural como
preparacin de las comidas, manejo de dinero, compras, quehaceres del hogar y
cuidado de otros.
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3.4.2.1.3.1 Entrenamiento actividades de la Vida Diaria
Se recomienda que los pacientes sean reevaluados y que tengan un plan en AVD
antes del alta, identificando problemas actuales, as como para hacer frente a
otras necesidades que el paciente y cuidador puedan tener.
Los pacientes que reciben terapia ocupacional tienen menos probabilidades de
deteriorarse y ms probabilidad de ser independiente en la ejecucin de las
actividades de la vida diaria, aunque las estrategias y tcnicas de intervencin
requieren tener ms evidencia.

3.4.2.1.3.2 Tecnologa asistivas y modificaciones ambientales
Muchos pacientes requieren de tecnologa asistiva, equipamiento adaptado,
ortesis, apoyos para la movilidad y transferencias, para maximizar su
funcionamiento independiente despus del ACV. En el caso de modificaciones
ambientales se requiere conocer el tipo y nivel de dficit funcional, el grado de
uso de la adaptacin, las caractersticas estructurales de la vivienda, siendo la
seguridad una importante consideracin cuando se realiza una adaptacin en el
hogar, donde se deben eliminar barreras, integrar tecnologas asistiva (rampas,
barras de seguridad, uso de sillas de ruedas).
Se recomienda el uso de dispositivos adaptativos para la seguridad y funcin, en
el caso que la persona no pueda aprender o que ste le entregue mayor
seguridad. De forma se le permitir a la persona el desarrollo de actividades de
la vida diaria, instrumentales, domsticas, laborales, tiempo libre y en la
comunidad.
Ortesis de extremidades inferiores como estabilizadores de rodilla y tobillos,
pueden ser necesarios para mejorar la marcha y prevenir cadas.
Tambin puede ser necesario el uso de ortesis para el cuidado y prevencin de
subluxaciones de hombro (ver Sub-tem de Subluxacin de hombro).
La prescripcin de silla de ruedas requiere de una cuidadosa evaluacin del
paciente y del ambiente en el que la silla ser usada, adems de un correcto
entrenamiento en su uso.
Se recomienda el uso de ayudas asistivas o tcnicas para la marcha, ya que
contribuyen a un desplazamiento seguro.

rtesis de extremidad inferior, como tobillo-pie, pueden ser requeridas para
pacientes con debilidad e inestabilidad de tobillo. Las ortesis no reemplazan los
ejercicios funcionales de control muscular, especialmente si la recuperacin
motora es buena. Las ayudas tcnicas para la marcha son tiles para pacientes
con deterioros moderados, aumentando la base de apoyo alrededor del centro de
gravedad y disminuyendo el balance y el esfuerzo necesario al caminar. La ayudas
de ste tipo ms comunes son bastones y andadores.
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Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Pacientes con dificultad para realizar las AVD deben ser
evaluados por clnicos entrenados. (1)
132

A
Entrenamiento en AVD debe ser realizado por Terapeuta
Ocupacional. (1)
131

A
La adaptacin domiciliaria, en reas como acceso, bao y
dormitorio son requeridos para la realizacin de AVD. (3)
C
Visitas domiciliarias deberan realizarse para pacientes que
requieran modificaciones. Asesoramiento de terapeutas
ocupacionales a pacientes y cuidadores que necesitan
evaluaciones al alta, para determinar adaptaciones y
equipamientos, por ej., reas de acceso, adaptaciones del bao,
entre otros. (3)

C
El uso de tecnologa asistiva para la realizacin de AVD como
alimentacin, vestuario, higiene, desplazamiento y organizacin
de la rutina son requeridos en pacientes con limitaciones
motoras y cognitivas (ver subtem atencin y memoria). (4)
104


C
Los pacientes deben tener una reevaluacin de las AVD antes del
alta. (3)
B
Hay moderada evidencia que ortesis nocturna y el uso de tilt-
table previene efectivamente la contractura del tobillo en
etapas tempranas. (2)
131


B
Hay limitada evidencia que el uso de canaletas est asociado a la
mejora funcional en la marcha. (2) 131
B
Hay una fuerte evidencia que la rtesis tobillo-pie (OTP) puede
mejorar la marcha. (1)
131

A
Hay una moderada evidencia que la OTP combinada con la
denervacin del tibial posterior mejora resultados de la marcha
en pacientes hemipljico. (2)
131


B



3.4.2.1.4 Comunicacin
Los trastornos de la comunicacin y trastornos cognitivos relacionados se presentan
en aproximadamente un 40% de los pacientes con ACV agudo. Los trastornos ms
frecuentes que afectan la comunicacin son las disartrias y las afasias y en menor
grado las apraxias del habla.




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Afasia
La afasia es un trastorno adquirido multimodal del lenguaje. Puede afectar la
capacidad de la persona para expresarse oralmente, escribir y entender el lenguaje
hablado y escrito, dejando otras capacidades cognitivas relativamente intactas.
Existen distintos tipos de afasias y mltiples clasificaciones de acuerdo a la ubicacin
de la lesin y caractersticas clnicas.
La afasia es un trastorno a largo plazo, condicin que cambia la vida afectando tanto al
individuo como a su entorno en trminos del estilo comunicativo, estilo de vida,
identidad y roles. Esto no es el resultado de un dficit sensorial o intelectual general,
lo cual no significa que no pueda coexistir con ellas y otras como: defectos motores
(hemiparesia, hemiplejia), sensitivos (hemianestesia), de la visin (hemianopsia),
negligencias, apraxias, agnosias, disfagias y disartrias.
La incidencia de afasia post ACV en etapa aguda vara entre 20-38%.

Apraxia del Habla
Trastorno de habla adquirido a causa de una lesin cerebral, que afecta
principalmente la prosodia y la articulacin, alterando la capacidad para programar
espacial y temporalmente los movimientos del habla. Dentro de sus caractersticas
destacan esfuerzo, ensayo y error, movimientos articulatorios tentativos e intentos de
autocorreccin, disprosodia, inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones
del mismo enunciado, dificultad evidente para iniciar los enunciados, disociacin
automtico- voluntaria y desintegracin fontica.
La prevalencia de apraxia del habla de acuerdo a reportes sealas por la Clnica Mayo
sobre un universo de 10.444 pacientes con trastornos de la comunicacin es de un 4%.

Disartria
Trastorno motor del habla de origen neurolgico caracterizado por una lentitud,
debilidad, imprecisin, incoordinacin de los movimientos involuntarios y/o alteracin
del tono de la musculatura del habla, que interfieren en el control de la respiracin,
fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.
De acuerdo a registros de la Clnica Mayo, las disartrias son los trastornos de la
comunicacin ms frecuentes con un prevalencia de un 54%. Otros reportes
mencionan frecuencias de entre un 20-30%.

Evaluacin y Tratamiento
El papel del Fonoaudilogo en la afasia incluye la evaluacin, la diferenciacin de la
afasia de otras dificultades de comunicacin, educacin sobre la maximizacin de la
comunicacin, asesoramiento, provisin de la comunicacin alternativa aumentativa
(AAC) y la intervencin directa.
Los ensayos clnicos que han investigado el momento de iniciar el tratamiento y su
frecuencia indican que es mas eficaz cuando se inicia en forma temprana. El tipo de
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rehabilitacin debe ser determinado en base a los resultados de la evaluacin. Una
revisin Cochrane reciente sobre la eficacia de la terapia de lenguaje para la afasia
despus de un ACV, concluye que hay indicios de la efectividad de la terapia de
lenguaje con mayores beneficios a mayor intensidad. Sin embargo sigue siendo
insuficiente la evidencia de los ensayos clnicos randomizados para recomendar un
enfoque de terapia ms que otro.
De ser indicado, la intervencin puede maximizar la recuperacin de las habilidades
comunicativas y prevenir el aprendizaje de conductas compensatorias inapropiadas o
inefectivas. Los tratamientos para la afasia pueden requerir un perodo mnimo de seis
meses para ser plenamente eficaz.

El fonoaudilogo debe ofrecer un diagnstico y manejo de la disartria. Una revisin
Cochrane determin que la evidencia de la efectividad de la intervencin se limita a
los estudios de grupos pequeos o de un solo caso o experto opinin. En este
momento, la opinin de expertos sigue firmemente en favor de la eficacia de las
intervenciones por el fonoaudilogo. La rehabilitacin debe contemplar la
implementacin de prtesis y sistemas de CAA, que van desde el bsico hasta muy
sofisticados equipos electrnicos.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
La evaluacin de la comunicacin debe realizarse en las primeras 48
horas por un profesional entrenado. (2)
123

B
Se recomienda como instrumento de tamizaje de trastorno de
comunicacin, Test de Boston especialmente lmina 1. (Anexo 11) (3)
123

C
Si el examen es positivo el paciente debe ser tratado por
fonoaudilogo. (1)
127

A
En general, hay buena evidencia de que las personas con afasia se
benefician de la terapia de lenguaje. (1)
125

A
Terapias grupales producen mejoras en medidas comunicativas y
lingsticas en pacientes con afasia crnica. (2)
125


B

Las intervenciones basadas en computadores pueden mejorar las
habilidades lingsticas evaluadas a nivel del impedimento. (1)
126

A
Las mejoras realizadas a travs de intervenciones basadas en
computadores pueden generalizarse a la comunicacin funcional. (2)
125


B
El tratamiento con rTMS puede dar lugar a mejoras en el rendimiento
en la evaluacin de la comprensin del lenguaje, as como en las
pruebas de habilidades en denominacin. rTMS podra ser un
tratamiento adecuado para su uso en combinacin con la terapia de

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lenguaje. (1)
100

El uso de numantina puede ser beneficioso en el tratamiento de la
afasia crnica, y la dextroanfetamina mejora la recuperacin de la
afasia cuando se combina con terapia de lenguaje. (2)
123


B
La Terapia de lenguaje en forma intensiva produce beneficios ms
significativos que la terapia convencional. En general, los mayores
beneficios estn asociados con una terapia intensa, en un perodo
relativamente corto de tiempo, en lugar de una terapia menos intensa
en un perodo ms largo. (1)
96,127



A
Los pacientes con disartria deben ser referidos a una terapia
fonoaudiolgica adecuada para evaluacin y manejo.(3)
C
Se recomienda que el fonoaudilogo entrene al personal de
rehabilitacin y a la familia o cuidador en tcnicas que le permitan
comunicarse con el paciente. (3)
128


C


3.4.2.1.5 Cognicin
El deterioro cognitivo es comn en etapas agudas post ACV. Se presentan hasta en un
45% de los pacientes, generando un impacto en AVD bsicas e instrumentales.
Las evaluaciones tempranas para el deterioro cognitivo son importantes, aunque no
tienen un gold standard. Pruebas no lingsticas deben ser considerados cuando
existen trastornos de la comunicacin; si se encuentran dficits se aplicarn
evaluaciones ms detalladas por miembros especialistas del equipo (ej:
neuropsiclogos, terapeutas ocupacional o fonoaudilogos), clarificando el tipo de
deterioro para guiar el tratamiento de rehabilitacin.
La rehabilitacin cognitiva est orientada a : a) reforzar, fortalecer o restablecer
patrones de conducta aprendido, b) establecer nuevos patrones de actividades
cognitivas a travs de mecanismos cognitivos compensatorios, c) establecer nuevos
patrones de actividades a travs de mecanismos compensatorios externos, tal como
estructuracin ambiental.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Todos los pacientes deberan tener una evaluacin validada de
dficits perceptuales y cognitivos (2)
100

C


3.4.2.1.5.1 Atencin y memoria
Atencin es la habilidad de dirigir pensamientos y acciones hacia un estmulo o
evento por un periodo de tiempo definido, a pesar de estmulos externos o no
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relacionados. Una revisin Cochrane encontr que la rehabilitacin mejora el
alerta y atencin.



Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
El entrenamiento asistido con computadores en tareas de
atencin pueden mejorar la ejecucin de una tarea de atencin
especfica. (2)

B
La rehabilitacin cognitiva puede ser usada en dficits de
atencin y concentracin. (2)
131

C
Estrategias compensatorias son efectivas en mejorar los
resultados de memoria (uso de dispositivos elctricos y asistivos,
como notebooks, diarios, organizadores electrnicos, alarmas).
(3)
131


C
El entrenamiento intensivo con programas computarizados
pueden mejorar la memoria de trabajo y la atencin. (2)
B


3.4.2.1.5.2 Funciones ejecutivas
Es un trmino amplio que incluye pensamiento abstracto, iniciacin e inhibicin
de la conducta, planificacin, resolucin de problemas y automonitoreo.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
El entrenamiento en resolucin de problemas analgicos puede
mejorar las actividades de la vida instrumentales. (3)
133

C
Seales externas, tales como beepers, pueden ser usadas a
iniciar las actividades de la vida diaria. (3)
C
Se deben considerar las formas en que se entrega la informacin.
(3)
C


3.4.2.1.5.3 Apraxias
Es un deterioro de planificacin y secuencias de movimiento, la cual no es
causada por la debilidad, incoordinacin o prdida sensorial. Hay pocos estudios
de intervenciones, como entrenamiento de estrategias en AVD (ej: verbalizacin
de acciones), estimulacin sensorial (contacto con extremidades), claves y
seales, encadenamiento (ej: separar tareas en pasos individuales) y aproximacin
de movimiento normal.

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Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Estrategias de entrenamiento son efectivas en el tratamiento de
praxias, logrando mejorar la ejecucin de las actividades de la
vida diaria. (1)
100


A
Entrenamiento de gestos son asociados con mejoras apraxias
ideomotoras, mejorando las AVD. (1)
100

A



3.4.2.1.5.4 Agnosias
Es la inhabilidad a reconocer sonidos, olores, objetos o partes del cuerpo (propios
o de otras personas) a pesar de no tener un dficit sensorial primario. Es un dficit
potencialmente daino en que la persona puede fallar en reconocer objetos
peligrosos; los sujetos son inconscientes del problema.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se recomineda el uso de estrategias compensatorias como
aumentar la conciencia del dficit, seguido de un entrenamiento
de reconocimiento de estmulos usando habilidades sensoriales
y perceptuales remanentes (ej usar marcadores sobre objetos
peligrosos.) (4)
100

C


3.4.2.1.5.5 Negligencias
La negligencia visual espacial o hemi-inatencin es un trastorno perceptivo que
reduce la capacidad de una persona para mirar, escuchar o realizar movimientos
hacia la mitad de su medio ambiente, generalmente hacia el lado izquierdo como
consecuencia de lesiones en el hemisferio cerebral derecho. Esto puede afectar
su capacidad para llevar a cabo tareas cotidianas, como comer, leer y vestirse. Se
constituye como predictor de resultados funcionales y necesidad de asistencia
despus del alta.
La hemi-negligencia ms all del perodo agudo del ACV se asocia con un mal
desempeo funcional, lo que amerita estrategias de intervencin especficas. Su
incidencia promedio es 23%. A los 6 meses el 50% de estos pacientes presenta
una recuperacin completa.
Existen pruebas limitadas en relacin con la eficacia de una variedad de
intervenciones diferentes. De las intervenciones potencialmente prometedoras
identificadas, el entrenamiento de escaneo visual parece ser la intervencin con
la evidencia ms importante.
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Los pacientes con negligencia visual-espacial deben ser evaluados e instruidos en
estrategias compensatorias.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Paciente con posible deterioro debera tener una completa
evaluacin usando test validados. (3)
C
Se sugiere el uso de intervenciones de entrenamiento
perceptual. (1)
A
Se recomienda el entrenamiento de escaneo visual con
estimulacin sensorial. (1)
104

A
Se recomienda el uso de Adaptacin prismtica. (3)
104


C
Se sugiere la utilizacin de parche en la mitad del ojo derecho,
mejora la negligencia de la izquierda. (1)
131

A
Entrenamiento de imaginera visual o retroalimentacin
estructurada. (3)
C
La activacin de extremidades mejora la negligencia, sin
embargo no hay observacin de la duracin del efecto. (2)
B
Uso de estimulacin somatosensorial como apoyo del
entrenamiento visual es asociado con mayor beneficio que slo
el entrenamiento visual. (1)

A
Estrategias de retroalimentacin es beneficioso en el
tratamiento de negligencia. (1)
A
Estimulacin optokintica mejora el sentido de posicin. (3) C
La terapia de vibracin de msculos cervicales con el
entrenamiento de exploracin visual es efectivo en mejorar
negligencia y AVD. (2)

B
El tratamiento de TENS en conjunto con el entrenamiento de
exploracin y escaneo visual mejora en los test de negligencia.
(2)
100

B


3.4.2.2 Complicaciones asociadas al proceso de recuperacin post ACV

3.4.2.2.1 Alteraciones urinaria y fecal
La ITU es la complicacin infecciosa intrahospitalaria ms frecuente en las personas
con ACV. Para disminuir su incidencia se requiere manejar adecuadamente los
trastornos en la eliminacin urinaria y fecal en estas personas.
La incontinencia urinaria est presente en aproximadamente el 50% de estos
pacientes en la etapa aguda, y 15% mantiene esta condicin al ao del episodio.
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En la fase aguda del ACV se recomienda el uso de catter urinario permanente para
monitorizar el debito urinario, hasta alcanzar la estabilidad hemodinmica y tener el
riesgo vital controlado.
Existe consenso en que el uso de catteres permanentes debera limitarse a aquellos
pacientes con retencin urinaria intratable, solucin de continuidad de la piel,
humedad continua y necesidad de control de diuresis.
Una vez retirado el catter permanente el principal riesgo es la retencin urinaria, que
ha sido reportada entre 21-47% de los pacientes. Esta retencin puede desencadenar
una respuesta vagal o aumentar el riesgo de infeccin urinaria y sepsis.

La incontinencia fecal est presente en un 7-56% en la fase inicial del ACV; la mayora
se resuelve en las primeras 2 semanas. La persistencia se considera un factor de mal
pronstico funcional, con un fuerte impacto en la calidad de vida del paciente y de sus
cuidadores y familiares.

La retencin fecal o la eliminacin dificultosa de heces puede afectar hasta un 66%
de los pacientes con ACV; puede aumentar la presin intracraneana por efecto
Valsalva y tambin los riesgos de complicaciones mdicas.
Se reconoce la importancia de la ingesta de fibra y fluidos, los hbitos previos de
evacuacin intestinal, la disminucin de la movilidad y la mayor dependencia como
factores que contribuyen al desarrollo de constipacin. El estreimiento es una
complicacin evitable del accidente cerebrovascular, que puede ser tratado en casos
leves utilizando laxantes y agentes procinticos.
Existe evidencia que la implementacin de programas de manejo intestinal que
promuevan la evacuacin voluntaria matinal son efectivos en reducir tanto la
constipacin a largo plazo como la incontinencia. Algunas recomendaciones a incluir
en estos programas son:
- utilizacin del reflejo gastroclico, que facilita la evacuacin intestinal despus de
las comidas
- ayudar al paciente a sentarse en WC post comidas, y asegurar el correcto
posicionamiento al utilizar ste
- en circunstancias excepcionales, el uso de agentes constipantes y enemas
evacuantes.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
El uso de catter urinario permanente es necesario mientras haya
inestabilidad hemodinmica (1)
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Todos los pacientes con ACV deben ser evaluados, estudiados y
tratados para la incontinencia urinaria (3)
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Si hay signos de vejiga neurognica iniciar cateterismo intermitente.
(2)
102

B
Se recomienda monitorizar el trnsito intestinal diariamente en
cantidad y calidad. Si hay constipacin, o si las heces son de
consistencia aumentada, se recomienda la evacuacin ocasional con
enemas. (2)
102

B
En las fases posteriores se debe hacer hincapi en el manejo diettico
e indicar laxantes (2). Se recomienda el uso de lactulosa.
102

B
Se recomienda implementar un plan de reentrenamiento intestinal en
la persona con alteracin de la eliminacin de heces. (1)
102

A


3.4.2.2.2 Trombosis venosa profunda-Tromboembolismo pulmonar (TVP- TEP)
El sndrome de inmovilizacin, presente en cualquier persona que se mantiene en
reposo, genera disminucin del flujo venoso (uno de los componentes de la trada de
Virchow), por lo que el riesgo de TVP se incrementa y secundariamente generar TEP. De
las personas con ACV que fallecen, en el 10% se reconoce como causa el TEP.
La incidencia de TVP (clnica y silente) posterior al ACV puede llegar al 45%, la que
puede disminuir a 10% o menos en los pacientes con ACV en fase subaguda que son
sometidos a planes de rehabilitacin activa. La evidencia ha demostrado que la
prevencin debe basarse en manejo farmacolgico y movilizacin precoz.
El uso de Heparina de bajo peso molecular (HBPM) tiene respaldo por al menos los
primeros 14 das post ACV, con mejor efecto en la prevencin de TVP y menos
complicaciones hemorrgicas que la heparina convencional.
Se ha demostrado la inconveniencia de puncionar los vasos de las extremidades
particas por el mayor riesgo de inducir fenmenos trombticos.
La experiencia indica que las medidas de prevencin deben mantenerse hasta que la
persona camine, ya sea en forma independiente o asistida.
Hay evidencia conflictiva que los dispositivos de compresin neumtica intermitente
de pantorrilla reduzcan el riesgo del desarrollo de trombosis venosa profunda.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se recomienda la prevencin de la TVP y el TEP con la
administracin de AAS 250 mg/da. (1)
102

A

Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada se
puede usar en pacientes con alto riesgo de TVP a partir de las 48
horas del ACV. (1)
132


A
Se recomienda movilizar las extremidades para prevenir la TVP y el
TEP desde el primer da de hospitalizacin. (1)
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Se recomienda mantener las medidas de profilaxis hasta que el
paciente camine. (4) 131
C
Las medias antitromboticas NO se recomiendan para prevenir TVP.
(1)
102

A
No puncionar las extremidades afectadas por dficit sensitivo-
motor del ACV. (3)
C


3.4.2.2.3 Complicaciones Respiratorias
La alteracin ventilatoria es secundaria a la lesin del sistema nervioso o,
indirectamente, al deterioro de conciencia y al reposo en cama, lo que altera las
funciones diafragmtica, deglutoria y de los mecanismos de tos efectiva.
Esto conlleva a la aparicin de neumona, atelectasias y embolias pulmonares,
afectando la ptima oxigenacin de la zona de penumbra y gatilla un crculo vicioso de
agravamiento secuencial del problema neurolgico. La letalidad por neumona en
estas personas puede alcanzar un 50%.
La intervencin kinsica, adems de la rehabilitacin de la funcin respiratoria, debe
incluir el manejo de los deterioros sensoriales y motores, como as tambin la postura
y la estimulacin de la actividad voluntaria. Se recomienda la participacin del resto
del equipo particularmente en estos ltimos puntos.
Es importante mencionar la intervencin kinsica en el Weaning o desconeccin de la
ventilacin mecnica.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se recomienda la kinesiterapia respiratoria en el paciente con ACV en
la fase aguda con un objetivo profilctico y teraputico. (3)
131

C
Se recomienda el posicionamiento adecuado de la persona con ACV
en la fase aguda como tcnica de prevencin y tratamiento de las
complicaciones respiratorias. (3) Si es en decbito, el hemicuerpo
superior debe estar en un ngulo de 15 a 30 en relacin a la
horizontal, con el eje a nivel de la cadera.
C
La frecuencia de kinesiterapia respiratoria debe determinarse en
relacin a las condiciones ventilatorias y severidad del cuadro. (3)
C


3.4.2.2.4 Nutricin e hidratacin
La incidencia de malnutricin vara de un 8-49 % despus de un ACV, dependiendo del
momento en que se hace la evaluacin y los criterios usados para definirla. La
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prevalencia se estima entre un 6-62%. La malnutricin predice un menor nivel
funcional tras un ACV.

No hay un gold-standard para medir el estado nutricional. Sin embargo la literatura
seala factores de riesgo y procedimientos de evaluacin de riesgo nutricional, los que
sern tiles para planificar la correspondiente intervencin.

Se recomienda tener presente que el deterioro del estado nutricional se instala
rpidamente, por lo que una vez evaluada la deglucin en las primeras 24 horas, se
debe iniciar la realimentacin por la va que corresponda y programar una evaluacin
que estime el estado nutricional del paciente.

Factores de Riesgo Nutricional
Predictores de desnutricin al ingreso: El uso de va enteral, ACV previo, diabetes
mellitus, bajos de albmina srica.

Predictores de desnutricin a la semana tras sufrir el ACV: Desnutricin
preexistente, problemas de deglucin, aumento de cortisol urinario libre.

Otros factores: ACV severo, altos niveles de dependencia, niveles de pre-albmina
bajos, alteraciones en el metabolismo de glucosa y prdida de peso no intencional.

Evaluacin del Estado Nutricional
Se sugiere una valoracin continua sobre el riesgo nutricional debido a los cambios
nutricionales que experimentan los pacientes durante su rehabilitacin.
Este procedimiento debe incluir los siguientes parmetros:
Parmetros bioqumicos (albmina, pre-albmina, metabolismo de la glucosa, etc.)
Estatus deglutorio
Registro de peso
Evaluacin de la alimentacin y grado de asistencia
Registro de Ingesta nutricional

La evidencia apoya la necesidad de combinar los resultados de estos parmetros para
proporcionar una evaluacin precisa del estado nutricional, en lugar de depender una
nica medida.
Falta evidencia para el uso de suplementos Nutricionales Orales en el soporte
nutricional as como en la fortificacin de alimentos y asesoramiento nutricional
especfico. Sin embargo, hay moderada evidencia (Nivel 1b) para sustentar que la
suplementacin oral mejora la ingesta energtica y proteica de pacientes con ACV.
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Las formas ms frecuentes de administrar la nutricin e hidratacin por sonda a los
pacientes que no pueden tragar adecuadamente, son la sonda nasogstrica (SNG) y la
gastrostoma (GTT).
La mayora de los estudios se centran en GTT percutnea. Su instalacin es
considerada invasiva, el reemplazo de la va suele ser infrecuente y su duracin de
varios meses. La aceptacin del paciente una vez instalada suele ser buena, con
mayores beneficios nutricionales y menos complicaciones mecnicas en relacin a la
SNG, con baja mortalidad asociada (0-2,5%).
Las SNG es de fcil y rpida instalacin, su duracin vara entre 10-28 das,
dependiendo de las recomendaciones del fabricante, tipo y material de la sonda. La
aceptacin del paciente una vez instalada es baja, con estudios que demuestran que el
aporte nutricional es menor comparado con la GTT percutnea. La mortalidad
relacionada con el procedimiento es muy baja.
Los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales por va oral, se
sugiere considerar la colocacin de una SNG inicial lo antes posible, dentro de la
primera semana. Esta decisin debe ser tomada por el equipo multidisciplinario, en
consulta con el paciente y sus cuidadores/familia. La instalacin de una GTT es la va
recomendada a largo plazo (> 4 semanas). Algunos estudios sugieren que pacientes
con disfagia severa dentro de los primeros 5-7 das estn expuestos a alto riesgo de
desnutricin y deberan ser considerados para una instalacin temprana de GTT, pero
la evidencia an es insuficiente.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se recomienda una evaluacin nutricional al ingreso y monitoreo
de variables antropomtricas y de laboratorio. (3)
110

C
El riesgo nutricional debe ser establecido mediante un
procedimiento de evaluacin vlido y fiable, adecuado para
pacientes con ACV y debe llevarse a cabo dentro de las primeras
48 horas, con reevaluaciones peridicas durante el proceso de
rehabilitacin. (2)
132

C
Los resultados de la evaluacin del riesgo nutricional deben
orientar cualquier accin adicional necesaria, por ejemplo,
referencia a un nutricionista para una valoracin nutricional
completa y su eventual manejo. (2)
110

C
Despus de la Evaluacin nutricional, los identificados como
desnutridos y los que estn en riesgo de convertirse en
desnutridos, deben ser remitidos a un especialista en nutricin,
considerndose la prescripcin de suplementos nutricionales
orales como parte de su plan nutricional general. (2)
110

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No se recomienda el uso de suplementos nutritivos orales en la
fase no aguda. (1)
111

A
Los pacientes en la fase de recuperacin temprana deben ser
monitoreados semanalmente por el equipo multidisciplinario
para determinar si la alimentacin enteral ser requerida a largo
plazo (> 4 semanas). (2)
112

C
La alimentacin por gastrostoma endoscpica percutnea (GEP)
es la va de alimentacin recomendada a largo plazo (> 4
semanas). Los pacientes que requieren alimentacin enteral a
largo deben ser controlados regularmente. (2)
B


3.4.2.2.5 Higiene oral
La higiene oral es una parte importante dentro de los cuidados del paciente tras un
ACV, quienes pueden sufrir problemas especiales en el mantenimiento de una buena
higiene bucal.
Se requiere mantener una adecuada higiene oral en todos los pacientes para asegurar
que la placa dental sea removida y se evite la proliferacin de organismos patgenos,
previniendo la aparicin de enfermedades dentales y en la cavidad oral, adems de
reducir el riesgo de neumonia por aspiracin.
Hay poca evidencia publicada respecto a la salud bucodental de las personas que han
sufrido un ACV. El estilo de vida previo (dieta, tabaquismo, consumo de alcohol, hbitos
de higiene oral entre otros), junto a los efectos fsicos propios tras el ACV y la
medicacin asociada tendr un impacto en la salud bucal de los pacientes que
requerir una atencin especial en la higiene oral.
Debilidad muscular, prdida de la destreza manual, cambio de lateralidad, trastornos
de la comunicacin y deterioro cognitivo pueden influir en la capacidad del individuo
en el auto-cuidado de la higiene bucal y uso de prtesis.
La necesidad de ayuda adecuada para la higiene bucal y la dentadura se debe valorar
conjuntamente por el terapeuta ocupacional y dentista. Se recomienda reforzar
especialmente a equipos de enfermera en los cuidados necesarios de salud oral e
higiene bucal tras un ACV.
El plan de cuidados para la higiene bucal debe basarse en la evaluacin individual del
estado oro-dental y factores de riesgo para salud oral. Esto debe incluir el anlisis de
la dieta, factores de estrs para la salud oral, efectos orales secundarios de la
medicacin y la capacidad del individuo o el nivel de dependencia para la higiene
bucal diaria.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
El mantenimiento de la higiene oral debe formar parte de un plan de
cuidados de los pacientes tras un ACV. (3)
C
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La buena higiene oral debe mantenerse en los pacientes con disfagia,
particularmente en aquellos con sondas nasales o GTT, con el fin de
promover la salud oral y la comodidad del paciente. (2)
133


C




3.4.2.2.6 lceras por presin
Las lceras por presin se definen como "reas de dao localizado en la piel y el tejido
subyacente debido a la presin, el roce o friccin". Estudios internacionales estiman
que el 1% de los pacientes desarrollan UPP durante su estada en unidades de ACV.
La prevencin de la ocurrencia de UPP debe iniciarse con la evaluacin exhaustiva de
la piel con nfasis en los sitios de apoyo, y la reevaluacin peridica. Los pacientes que
estn restringidos a cama o silla deben ser evaluados diariamente para detectar
signos drmicos de hiperpresin, friccin y cizallamiento en todas las posiciones y
durante la elevacin, giro y el reposicionamiento.
El desarrollo de UPP est directamente relacionado con la frecuencia de los cambios
de posicin del paciente. A pesar que el uso de dispositivos (colchones y cojines
antiescara) cuenta con respaldo para disminuir la presin, slo permite aumentar los
intervalos entre las movilizaciones.
Son factores de riesgo de desarrollar UPP el estado nutricional previo deficiente, la
condicin de humedad y lubricacin de la piel, las alteraciones sensitivas y de
conciencia de la persona con ACV.
La evidencia demuestra que la utilizacin de instrumentos que evalen el riesgo de
desarrollar escaras permite definir un programa preventivo individualizado y aumenta
la eficiencia y eficacia de ste. La Escala de Braden es el instrumento ms
recomendado para este efecto.
Si a pesar de las medidas de prevencin se producen lceras por presin, deben
implementarse las medidas de tratamiento. Las cuatro estrategias principales para el
manejo de las lceras por presin (no especfica de ACV) se refieren a:
1. tratamiento local de la herida (curacin bsica o avanzada)
2. alivio de presin con dispositivos utilizando las camas, colchones y cojines, o
cambiando la posicin del paciente
3. tratamiento de patologas concomitantes que pueden retrasar la curacin, por
ejemplo, la malnutricin, infeccin
4. uso de terapias fsicas (electroterapia, terapia electromagntica, ultrasonido,
laserterapia)




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Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se recomienda implementar un plan de prevencin de las lceras
por presin. (1)
A
Se recomienda aplicar la Escala de Braden para planificar las
intervenciones(3)
131

C
La persona con ACV inmovilizada debe ser asistida y los cambios de
posicin programados deben ser cada 2 a 3 horas. (2)
131

B
Todas las personas con ACV evaluados como de alto riesgo de
desarrollar lceras por presin deben estar provistos de adecuadas
ayudas para aliviar presin, incluyendo colchn antiescaras como
una alternativa a un colchn estndar. (2)

B


3.4.2.2.7 Prevencin de cadas
Las cadas son eventos frecuentes en las personas con ACV y sus causas mltiples. Su
incidencia es del 25% dentro de las cuales el 5% tiene consecuencias severas. En las
primeras horas la agitacin psicomotora y/o desorientacin tmporo-espacial obligan
a tomar medidas de prevencin. Posteriormente, dficit tales como paresia,
alteraciones de la percepcin, alteraciones del equilibrio, entre otros, aumentan la
posibilidad de sufrir cadas.
Los estudios de prevencin de cadas fueron realizados bsicamente en poblacin de
adultos mayores y no son especficos para personas con ACV.
Se han realizado mltiples intervenciones para prevenir las cadas, logrando disminuir
su incidencia y gravedad.
Debe considerarse una evaluacin del riesgo de cada y ser realizada con una
herramienta vlida al ingreso al hospital. El miedo a caer tambin debe ser
considerado.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Se recomienda desarrollar un programa de ejercicios y cuidados para
la prevencin de cadas, el que debe acordarse con la persona, su
familia y/o cuidador. (1)
A
Se debe realizar una evaluacin del riesgo de cadas en la admisin al
hospital utilizando una herramienta vlida. Debe iniciarse un plan de
manejo para todos aquellos identificados con riesgo de cadas. (2)
C




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3.4.2.2.8 Edema de extremidades
Personas que son verticalizadas (sedente o bpedo) con sus extremidades suspendidas
e inmviles, tienen riesgo de desarrollar edema en segmentos distales.
Existe evidencia limitada para la intervencin de prevencin y tratamiento del edema.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
-Prevencin de edema de EESS y EEII en personas con movilidad reducida
Se recomienda el uso de prendas de compresin dinmica (3) C
El uso de Estimulacin elctrica es recomendado (3) C
La posicin de extremidades en elevacin durante el reposo puede
favorecer la prevencin de edema en stas(4)
C
- Tratamiento de reduccin de edema en EESS y EEII
Se recomienda el uso de prendas de compresin dinmica (3) C
El uso de estimulacin elctrica es recomendado (3) C
Movilizacin pasiva con elevacin (3) C
Elevacin de extremidades durante el reposo (4) C


3.4.2.2.9 Contracturas
Las contracturas son acortamientos de los tejidos blandos que se traducen en
disminucin de los rangos de movimiento producto de dficit como la paresia o la
espasticidad, entre otras. Las personas con debilidad severa se encuentran
particularmente en riesgo de desarrollar contracturas en cualquier articulacin o
msculo que no se mueva o se alargue regularmente, que con el tiempo van a limitar
el movimiento y causar dolor.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
La terapia convencional (movilizacin precoz, frulas posicionadoras,
etc.) debe ser proporcionada a los pacientes en situacin de riesgo o
que han desarrollado contractura. (2)
131

C


3.4.2.2.10 Subluxacin de hombro
Es definido como cambios en la integridad mecnica de la articulacin glenohumeral
causando un espacio palpable entre la cabeza del hmero y el acromion. Esta
articulacin es multiaxial y tiene un gran rango de movimiento. Para alcanzar la
movilidad sacrifica la estabilidad, la que es generada por el manguito rotador,
manteniendo la cabeza del hmero en la fosa glenoidea.
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La subluxacin puede ocurrir tempranamente en el brazo de la persona hemipljica
debido al flcido soporte muscular del hombro que no logra sostener la traccin
gravitacional sobre el brazo.
La incidencia de esta condicin puede variar entre un 7-81 %. La subluxacin puede
causar dolor, sin embargo pacientes con subluxacin no necesariamente experimentan
dolor y pacientes con dolor no tienen subluxacin. Es por esto que las estrategias y
medidas de prevencin son relevantes.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Ejercicios de movimiento de rangos agresivos/ extremos o el uso de
poleas llevan a un marcado aumento de la incidencia del dolor del
hombro (2)
99,105

B
Se recomiendan movimientos suaves, con movilizacin no mayor a 90
de flexin y abduccin a menos que la escapula este rotada hacia
arriba y el humero rotado lateralmente (2)
99

B

El correcto posicionamiento y soporte de la extremidad minimiza el
dolor (3)
99,105

C
Se recomienda el uso de soporte externos protectores para la
extremidad superior, como coaptadores, durante las transferencias y
movilidad (1)
104

A
La estimulacin elctrica de supraespinoso y deltoides debe ser
considerada precozmente en pacientes con riesgo de subluxacin (1)
99

A
Prevenir y educar al equipo y cuidadores acerca del correcto manejo y
movilizacin del brazo hemipljico, evitando tracciones (2)
99

B


3.4.2.2.11 Dolor en la persona con ACV agudo
El dolor en la persona con ACV puede tener diversos orgenes, en su mayora de origen
musculoesqueltico y neuroptico. Los ms frecuentes son:

Hombro doloroso.
El hombro doloroso se presenta hasta en el 85 % de las personas con hemiplejia
espstica y en el 15 % de las personas con hemiparesia flcida. Generalmente se
inicia en la segunda o tercera semana y su incidencia llega a un clmax a los 2 a 3
meses.
Sus causas son mltiples: subluxacin glenohumeral, rotacin escapular, espasticidad
(principalmente del subescapular y pectorales), contractura muscular, capsulitis
adhesiva, lesin del manguito de los rotadores, entre otras. Se asocia a ACV severos y
con pobres resultados funcionales.
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El programa de rehabilitacin debe contemplar estrategias preventivas como
movilizacin cuidadosa, posicionamiento adecuado y uso de frulas (coaptador de
hombro, taping), todas ellas con evidencia moderada en la prevencin de dolor de
hombro. Hay evidencia de que el uso de poleas sobre la cabeza para inducir el
movimiento, las elongaciones estticas y los ejercicios enrgicos, no previene la
aparicin de este cuadro e incluso pueden incidir en un aumento del dolor.
Si el cuadro doloroso se ha establecido, la infiltracin con corticoides intraarticulares
en ausencia de fenmenos inflamatorios no es efectiva en disminuir el dolor ni en
aumentar el rango de movimiento. Hay evidencia de buena calidad que la estimulacin
elctrica funcional se traduce en mejora de la funcin muscular, no as en la reduccin
del dolor.
La evidencia que respalda el uso de AINES asociado a terapia fsica es limitada.
No hay evidencia categrica de que la toxina botulnica inyectada en el msculo
subescapular reduzca el dolor del hombro espstico hemipljico.

Sndrome de Dolor Regional Complejo (Sndrome hombro-mano)
El sndrome de dolor regional complejo es una complicacin poco frecuente y
compleja de un ACV, pero no propia de este cuadro. Puede ocurrir en cualquier
extremidad aunque lo ms frecuente es que sea en la extremidad superior afectada
por el dficit neurolgico 2 al ACV (por ello la denominacin Sndrome Hombro-
Mano).
Se presenta como un cuadro doloroso, con mano edematosa, hiperestesia,
inmovilidad protectora, cambios trficos de la piel e inestabilidad vasomotora que
compromete a toda la extremidad superior. Ha sido asociado con lesiones del rea
pre-motora.
Su incidencia es de un 12 a un 34%.
Las estrategias de prevencin son similares a las del hombro doloroso.
La estrategia curativa es radicalmente diferente: movilizacin vigorosa, corticoides
orales y un programa de imaginera modificado. La efectividad de la calcitonina para el
manejo del dolor es limitada.

Dolor central
Se presenta en aproximadamente 2% al 8 % de las personas con ACV. Se manifiesta
clnicamente con disestesia evocada o espontnea, alodnea e hiperalgesia. Es de muy
difcil tratamiento.
La efectividad de la amitriptilina para reducir el dolor central post ACV en estudios de
buena calidad no ha sido totalmente demostrada.
Si bien la morfina endovenosa induce analgesia slo una minora de pacientes puede
beneficiarse con un tratamiento con opiodes a largo plazo.
El tramadol es un tratamiento efectivo para el dolor neuroptico, con eficacia similar a
la que se reporta para los antidepresivos (tricclicos y venlafaxina) y
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anticonvulsivantes (carbamazapina), pero no hay disponible una adecuada
comparacin directa entre ellos para su uso en ACV. Su uso puede ser limitado por los
efectos secundarios especialmente en adultos mayores (sobretodo para ATC), pero son
reversibles.
La Lamotrigina puede ser una alternativa a los antidepresivos tricclicos en el
tratamiento del dolor central post ACV.
La evidencia es limitada en apoyar la utilidad del uso de inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina, en especial la fluoxetina, en el tratamiento precoz del
dolor central.
Otras formas no farmacolgicas para aliviar el dolor, incluyendo TENS, acupuntura o
las intervenciones psicolgicas (por ejemplo, la desensibilizacin o terapia cognitivo-
conductual) han sido sugeridas y pueden ser utilizados antes de o simultneamente
con la medicacin, pero la evidencia de estos es tambin limitada. La estimulacin de
la corteza motora puede proveer un tratamiento efectivo para el dolor a largo plazo.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Para prevenir el hombro doloroso y el sndrome de dolor regional
complejo se recomienda la movilizacin cuidadosa, el cuidado
posicional y el apoyo ortsico en la fase hipotnica. (3)
99

C
No hay suficiente evidencia para recomendar la estimulacin elctrica
funcional del hombro para disminuir el dolor post ACV. (4)
99

I
Si se presenta un hombro doloroso la movilizacin suave es la base
del tratamiento. (1)
99

A
Est contraindicado el uso de poleas y la infiltracin intrarticular de
corticoides en el hombro doloroso. (1) 99
A

Si se presenta el sndrome hombro-mano debe tratarse con
movilizacin y corticoides orales. (1)
99

A
El dolor central puede responder al uso de ATC, particularmente a
amitriptilina (2)
B
Si amitriptilina es inefectiva, lamotrigina, carbamazepina y tramadol
pueden ser considerados, con precaucin de sus efectos secundarios
(2)
C
El dolor central podra tratarse con el uso de TENS porcompetencia
irritativa (3)
C



3.4.2.2.12 Espasticidad
La espasticidad se define como hiperactividad involuntaria intermitente o sostenida
de los msculos asociados a una lesin de motoneurona superior, y como tal se
presenta en conjunto con otros sntomas y signos de este sndrome que deben ser
considerados. Adems, la espasticidad puede estar presente con otros dficit
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secundarios o complicaciones, como contractura o dolor en el hombro, por lo que las
intervenciones teraputicas de stos deben tenerse en cuenta.
La espasticidad no siempre debe ser tratada, incluso hay condiciones en que su
presencia puede ser favorable para alcanzar un objetivo.
Si interfiere en la funcionalidad, produce dolor o complica el cuidado de la persona,
debera plantearse un manejo especfico para esta condicin. Las intervenciones
teraputicas deben considerar que los msculos no funcionan en forma aislada, sino
en complejas sinergias de movimiento, lo que implica que cualquier movimiento por
pequeo que sea, supone variaciones en el tono de todo el cuerpo. Por lo tanto, el
objetivo del tratamiento es la reeducacin del control postural normal.

Hay fuerte evidencia que la estimulacin elctrica puede reducir la espasticidad de
trceps sural.
Existe fuerte evidencia que las frulas de mueca-mano no reducen el desarrollo de
espasticidad.
Hay limitada evidencia que la terapia con ondas de choque puede reducir el tono en la
extremidad superior.
Existen reportes que sealan que la vibracin provoca un efecto inmediato en
disminuir la espasticidad pero de manera temporal.

El uso intramuscular de toxina botulnica tipo A, se asocia a disminucin de la
espasticidad y aumento del rango de movimiento en msculos de extremidad inferior,
pero sus efectos en trminos de mejorar resultados funcionales no ha sido del todo
demostrado.
No hay evidencia categrica de que la toxina botulnica inyectada en el msculo
subescapular mejore el rango pasivo del hombro espstico hemipljico.
Hay moderada evidencia que la estimulacin elctrica combinada con la inyeccin de
toxina botulnica se asocia con reduccin en el tono muscular.

Tizanidina, dantrolene, baclofeno, diazepam y gabapentina han sido estudiados como
agentes antiespsticos en ACV. Todos han demostrado ser ms efectivos que placebo
en disminuir la espasticidad pero el efecto es escaso y con alto porcentaje de efectos
secundarios.
No se pueden hacer recomendaciones para el uso rutinario de agentes orales
especficos en la reduccin de la espasticidad despus del accidente cerebrovascular.
Cuando se utilicen, los agentes orales deben ser controlados regularmente en cuanto
a eficacia y efectos secundarios, y se retirarn cuando sean ineficaces.
El tratamiento con baclofeno intratecal (bomba) disminuye la espasticidad pero
deteriora ms la fuerza muscular que su uso va oral y tiene riesgo de infeccin. Existe
evidencia moderada basada en un estudio de buena calidad que el baclofeno
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intratecal podra ser til en espasticidad de estados crnicos, pero no es posible an
establecer una recomendacin fundada.
Existe moderada evidencia que una sola inyeccin de fenol o alcohol etlico puede
reducir la espasticidad durante un mximo de 6 meses, pero no se sabe si tiene un
impacto en resultados funcionales.
La neurotoma del nervio tibial puede ser eficaz en la reduccin de la espasticidad en
las extremidades inferiores despus de un accidente cerebrovascular, pero se
requieren estudios adicionales antes de poder hacer una recomendacin para su uso.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
La principal intervencin teraputica en los trastornos del tono y en
particular en la espasticidad es la reeducacin del control postural.
(1)
97


A

Otras intervenciones teraputicas deben considerarse slo si
interfieren con la funcionalidad, producen dolor, dificultan el aseo o
tienen impacto en la imagen corporal de la persona. (2)
133


B
Se recomienda usar como coadyuvantes en el manejo de la
espasticidad electroestimulacin. (2)
104

B
No se recomienda el uso de frulas de reposo para reducir
espasticidad en extremidad superior. (1)
131

A
Si la espasticidad predomina en un segmento se recomienda la
infiltracin con toxina botulnica o fenol. (1)
A
No se recomienda el uso rutinario de antiespsticos orales. (2) B


3.4.2.2.13 Trastorno del nimo y cambios conductuales
Los trastornos del nimo y de la emocin son muy frecuentes en los pacientes con
ACV; el principal problema es el sub-diagnstico en la prctica clnica. Diagnosticar
estos casos puede ser complicado por la similitud de los sntomas de depresin y
ansiedad con algunos de los cambios fsicos y cognitivos asociados con el accidente
cerebrovascular. Se debe tener cuidado de no interpretar las reacciones emocionales
naturales de los pacientes y de los cuidadores como patolgicas.
Todos los pacientes con accidente cerebrovascular deben ser sometidos a screening
para trastornos del nimo con los instrumentos acordes a su condicin deficitaria.
La depresin es el trastorno ms frecuente, afectando en promedio a un tercio de los
pacientes; 80% de los casos sta se manifiesta dentro de los tres primeros meses de
evolucin del ACV. La gran mayora (80,7%) corresponde a una depresin moderada.
El riesgo de presentar depresin es mayor en la mujer, en aquellos con historia de
depresin o patologa siquitrica previa, aislamiento social, deficiencia funcional y
deficiencia cognitiva, siendo los ms importantes el antecedente previo de depresin
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y la dependencia en AVD.
El efecto deletreo en la recuperacin del ACV, su impacto en la evolucin de las
alteraciones cognitivas y, sobre todo, el probable aumento de la mortalidad que
conlleva, determina la importancia de su deteccin y tratamiento precoz.
Hay fuerte evidencia que el tratamiento farmacolgico de la depresin se asocia con
una mejor recuperacin funcional post ACV.
La evidencia no respalda la efectividad del uso preventivo de antidepresivos.
Existe buena evidencia que el tratamiento de eleccin en la depresin post ACV
isqumico es con inhibidores de la recaptacin de serotonina. La evidencia tambin
apoya la eficacia de los antidepresivos tricclicos en la depresin post ACV isqumico,
pero sus efectos laterales en personas mayores hacen que deban ser usados con
precaucin.
La eficacia del uso de Reboxetina, un inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina,
en el tratamiento de la depresin tarda post ACV isqumico, tiene un nivel de
evidencia moderada.
Un estudio controlado aleatorio demostr ineficacia de la terapia cognitiva
conductual. La evidencia de la efectividad de la msico-terapia es limitada.
Existe moderada evidencia que la intervencin psicosocial sumada a los frmacos
antidepresivos puede ser ms eficaz que slo la terapia farmacolgica, en trminos de
sintomatologa depresiva, capacidad funcional y participacin social.
Existe moderada evidencia que el uso de vitamina B por perodos prolongados podra
asociarse con disminucin del riesgo de desarrollar depresin.
Hay evidencia moderada que apoya el uso de metilfenidato por sobre placebo en
mejorar los sntomas depresivos y la recuperacin funcional.

La alteracin de la emocin (incontinencia emocional, labilidad emocional,
manifestacin patolgica del afecto o emocionalismo pseudobulbar) se presenta
entre 11-34% de las personas con ACV. En relacin con los factores de riesgo para
estas alteraciones, los resultados de los estudios disponibles son contradictorios y no
concluyentes. Basado en el resultado de cinco ensayos controlados aleatorios de
buena calidad, los antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina, son un tratamiento efectivo.

La ansiedad, con o sin pnico, puede ser generalizada o puede estar asociada con
problemas especficos, tales como el miedo a caer o vergenza social, lo que puede
conducir a la evitacin de ciertas situaciones.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
No es recomendable el uso preventivo de antidepresivos. (1) A
En pacientes afsicos se recomienda usar instrumentos B
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especializados para el diagnstico de la depresin, ej. Escala de
Depresin en Afsicos (3)
131

Se recomienda buscar activamente signos de depresin en las
personas con ACV, sobretodo si presenta factores de riesgo. (1) 131
C
Se recomienda tratar con inhibidores de la recaptacin de serotonina
los trastornos del nimo y de la emocin en personas con ACV. (1)
A


3.4.2.2.14 Fatiga
Es experimentada como una carencia de energa o un incremento de la necesidad de
descanso durante casi todo al da. Esta fatiga lleva a una dificultad en la realizacin de
las actividades, a diferencia de la fatiga normal la cual es considerada como un estado
de cansancio que puede mejorar con el descanso. En el ACV se estima una prevalencia
entre un 16% a 70%, la cual se ha asociado a depresin y severidad del ACV, siendo un
predictor de la disminucin de la independencia funcional, institucionalizacin y
mortalidad.
Una revisin Cochrane identifico solo 3 ECRs de intervencin para fatiga posterior a un
ACV, donde no se encontraron diferencias entre las diversas formas de intervencin en
comparacin con placebos.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Las intervenciones teraputicas deben ser organizadas para periodos
del da cuando la persona se encuentre ms alerta (3)
C
Familia y cuidadores deben ser educados acerca de la fatiga
incluyendo potencial manejo de estrategias como ejercicios,
establecer patrones de sueo , evitar sedacin y uso de alcohol (3)
87

C


3.4.2.2.15 Desacondicionamiento cardiovascular
El desacondicionamiento cardiovascular se produce como resultado de la inmovilidad
impuesta tempranamente despus del accidente cerebrovascular. El entrenamiento
cardiorrespiratorio mejora el VO2 mximo, la velocidad de marcha y la resistencia al
caminar.
En general, no se ha encontrado aumento en los eventos adversos, aunque hay muy
pocos datos para determinar el efecto del entrenamiento fsico sobre
morbimortalidad. Los protocolos analizados han utilizado en su mayora implementos
ergomtricos (cicloergmetros, cintas de correr), pero tambin se han usado circuitos
de entrenamiento relacionado con tareas. Este tipo de entrenamiento fsico requiere
masa muscular suficiente para lograr un efecto cardiorrespiratorio; es necesaria,
entonces, la fuerza suficiente en los msculos de las extremidades para obtener
beneficios y alcanzar los objetivos de intervencin.
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Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
La rehabilitacin ha de incluir intervenciones para aumentar la
capacidad cardiorrespiratoria una vez que la persona con ictus tiene
fuerza suficiente en los grandes grupos de musculatura de los
miembros (1)
A


3.4.3 Participacin comunitaria y recuperacin tarda

3.4.3.1 Autonoma
Los sobrevivientes de un ACV pueden disminuir su habilidad para manejar
independientemente aspectos de su vida diaria. La autonoma debe ser trabajada
activamente por los profesionales del equipo de salud, familiares y la red cercana,
apoyando en maximizar la independencia desde etapas tempranas del proceso. Aspectos
a considerar son el estilo de vida previo, adaptaciones en relacin con las habilidades
fsicas y cognitivas, relaciones interpersonales, ambiente y participacin en la comunidad.
Hay muchos modelos de intervencin que se orientan a que los sujetos pueden dirigir su
propia recuperacin, pero pocos han sido evaluados.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Pacientes con condiciones cognitivas deberan participar en programas de
desarrollo de autonoma antes del alta y ser apoyados por programas una
vez que regresan a la comunidad (3)
131

C
Un programa especifico para el manejo de la autonoma pueden optimizar
las capacidades de autonoma (4)
C


3.4.3.2 Familia y redes
Aspectos emocionales y fsicos del cuidado pueden alterar los roles y la dinmica familiar,
generando ansiedad, depresin y la percepcin de baja calidad de vida en los cuidadores.
Los cuidadores necesitan soporte emocional, social y financiero, siendo vital el acceso y
disponibilidad de servicios de apoyo al cuidador.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Los cuidadores deberan ser involucrados activamente en el proceso de
rehabilitacin (4)
103

C
Los cuidadores deberan ser provistos de informacin acerca de la
disponibilidad y potenciales beneficios de grupos y servicios de soporte
C
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local , antes del regreso del paciente a la comunidad (3)
103

Los cuidadores deberan recibir soporte despus del regreso a la
comunidad, como resolucin de problemas, consejera y educacin (3)
103

C


3.4.3.3 Tiempo libre
Muchas personas tienen dificultad en participar en actividades de tiempo libre o hacer
nuevas actividades, la cual lleva a aislamiento, trastornos del nimo depre y efectos
negativos sobre las relaciones con su familia y cuidadores

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Programas de terapia ocupacional pueden incrementar la participacin en
programas de tiempo libre (2)
89

A


3.4.3.4 Reintegro laboral
Estudios han reportado un amplio rango de reintegro laboral (40%) con una correlacin
entre la edad y discapacidad; la dificultad de reintegro al trabajo puede significar un
impacto en las relaciones familiares, situacin econmica, relaciones ntimas y actividades
de tiempo libre. Si la persona desea volver a trabajar pero es incapaz de regresar a su
previa ocupacin, entonces otras opciones vocacionales dentro del mismo lugar de trabajo
pueden ser exploradas.


Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Pacientes que desean volver a su trabajo deben tener evaluaciones (por ej:
establecer sus habilidades cognitivas fsicas y de lenguaje relacionados con
sus demandas laborales), apoyando en su reintegro. (4)
103

C
Estrategias de habilitacin y rehabilitacin para el trabajo que apoyen el
reintegro laboral son necesarios de desarrollar y evaluar. (4)
103

C


3.4.3.5 Actividad sexual
Estudios han encontrado que la insatisfaccin sexual es comn despus del ACV (45-83%)
a pesar de no reportar un disminucin de la libido, siendo ms frecuente en personas con
desordenes de la comunicacin. Las causas son indefinidas, pero pueden ser causas
orgnicas, como cambios fsicos y sensoriales, y causas psicosociales, como cambio en la
imagen corporal, autoestima, miedo e inhabilidad para conversar de temas de sexualidad.
Por ello, las intervenciones deben considerar aspectos psicosociales, utilizando estrategias
como consejera, entre otras.
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Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Pacientes y parejas deberan tener:
-La oportunidad de discutir temas relacionados de sexualidad con una
profesional apropiado del equipo
-Escribir informacin relacionada con la sexualidad post-ACV. (4)
103

C
Realizar intervenciones dirigidas a aspectos psicosociales como del
funcionamiento fsico. (4)
103

C


3.4.3.6 Conduccin vehicular
La habilidad de manejar es un marcador significativo de independencia funcional. Los
deterioros a nivel cognitivo (dficits atencionales y visuoespaciales), a nivel motor (plejas)
y a nivel sensorial (hemianopsia), pueden tener un mayor impacto despus del ACV en la
habilidad para conducir un vehculo.

Recomendaciones (Nivel de evidencia)
Grado
Recomendacin
Los programas de reentrenamiento de atencin visual no son ms efectivos
que los programas de reentrenamiento perceptual tradicional en la mejora
de ejecucin del manejo de los pacientes con ACV. (2)
103

B
Los programas de entrenamiento de simulacin usan adaptaciones
apropiadas y de conduccin a travs de complejos escenarios similares a la
vida real se asocia con una mejora en la conduccin. (2)
103

B
Los pacientes no deberan volver a manejar al menos 1 mes despus del
evento. Una evaluacin de seguimiento, por el mdico tratante o
especialista, debe ser realizada antes de volver a manejar. (4)
103

C
Si el paciente se considera medicamente apto, pero es necesario llevar a
cabo ms pruebas, deberan ser referidos a una evaluacin de manejo de
terapia ocupacional. El equipo luego debera discutir los resultados de la
evaluacin, entregando un informe escrito al medico tratante. (4)
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C










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4. ESTNDARES DE CALIDAD

Indicadores
Proporcin de pacientes con sospecha de ACV y diagnstico precoz por imgenes
Proporcin de pacientes con ACV agudo manejados en unidades especializadas tipo UTACs
Competencias de los mdicos y otros profesionales en el manejo del paciente con ACV
isqumico
Proporcin de pacientes en que se realiza tamizaje de trastornos de la deglucin
Proporcin de pacientes que inician un programa de rehabilitacin dentro de las primeras 24
horas del diagnstico
Proporcin de pacientes con tratamiento antiplaquetario antes de las 48 horas del inicio del
evento
Proporcin de pacientes con tratamiento antiplaquetario al alta
Proporcin de pacientes con fibrilacin auricular y tratamiento anticoagulante al alta
Proporcin de pacientes y familiares que reciben educacin
Letalidad a los 7 das en pacientes con ACV isqumico en relacin a letalidad en el mismo
perodo por todas las causas
Proporcin de pacientes con ACV isqumico y neumonia intrahospitalaria
Proporcin de pacientes elegibles que reciben tratamiento tromboltico endovenoso

Cada uno de estos indicadores corresponde a distintas dimensiones de la calidad de la atencin
del ACV isqumico, que considera aspectos de estructura, proceso y resultados, que tambin
puede considerar las distintas etapas de la atencin, pre-hospitalaria, intrahospital/etapa aguda
y no aguda.

Del listado anterior se propone aplicar al menos los siguientes indicadores:

1. Indicador
Proporcin de pacientes con TC de cerebro antes de las 3 horas desde la sospecha
diagnstica de ACV.

Numerador
N de pacientes con un TC de cerebro informado antes de las 3 horas desde la sospecha
diagnstica de ACV, en un lugar y perodo de tiempo definido

Denominador
N total de pacientes con el diagnstico presuntivo de ACV en un lugar y perodo de tiempo
definido
Amplificar el resultado por 100.


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2. Indicador
Proporcin de pacientes con ACV isqumico evaluados con una prueba de tamizaje de
deglucin antes de las 48 horas de ocurrido el evento.

Numerador
N de pacientes con ACV isqumico hospitalizados evaluados con una prueba de tamizaje de
deglucin antes de las 48 horas de ocurrido el evento, en un lugar y perodo de tiempo definido

Denominador
N de pacientes con ACV isqumico hospitalizados en un lugar y perodo de tiempo definido
Amplificar el resultado por 100


3. Indicador
Letalidad a los 7 das en pacientes con AVE isqumico en relacin a letalidad en el mismo
perodo por todas las causas

Numerador
Letalidad a los 7 das de los pacientes hospitalizados con AVE isqumico en un lugar y tiempo
definido

Denominador
Letalidad a los 7 das de pacientes hospitalizados por todas las causas en un lugar y tiempo
definido

4. Indicador
Proporcin de pacientes con ACV isqumico y neumonia intrahospitalaria

Numerador
Nmero de pacientes egresados con el diagnstico ACV isqumico y que presentaron neumonia
durante su hospitalizacin

Denominador
Nmero total de pacientes egresados con el diagnstico de ACV isqumico en un lugar y tiempo
definido
Amplificar x 100





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5. DESARROLLO DE LA GUIA

Esta Gua es una versin actualizada y reemplaza la Gua Clnica GES ACV isqumico del adulto,
Ministerio de Salud 2007.


5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales participaron en la revisin y actualizacin de la Gua 2013 (en orden
alfabtico):

Evelyn Alvarez E. Terapeuta Ocupacional, Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital
Clnico Universidad de Chile. Subdirectora Escuela Terapia Ocupacional.
Miembro Equipo UTAC Hospital Clnico Universidad de Chile
Eusebio Bravo C. Kinesilogo, Especialista en Neurokinesiologa, Servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin, Hospital Clnico Universidad de Chile. Miembro Equipo UTAC
Hospital Clnico Universidad de Chile
Michelle Casanova R. Fonoaudiloga, Servicio de Neurologa-Neurociruga, Hospital Clnico
Universidad de Chile. Miembro Equipo UTAC Hospital Clnico Universidad de
Chile
Dr. Arturo Jaramillo Neurlogo, Jefe Consultorio de Especialidades - CAE, Hospital Regional
Rancagua.
Dr. Pablo Lavados G. Neurlogo, Jefe Unidad Tratamiento Ataque Cerebrovascular y Unidad de
Investigacin, Clnica Alemana de Santiago
Dr. Eloy Mansilla L. Neurlogo, Hospital Barros Luco Trudeau; Servicio de Salud
Metropolitano Sur. Asesor Depto. de Enfermedades no Trasmisibles,
Ministerio de Salud.
Dr. lvaro Moyano V. Mdico Fisiatra U de Chile, Jefe de Unidad de hospitalizados Servicio de
Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Clnico Universidad de Chile.
Miembro Equipo UTAC Hospital Clnico Universidad de Chile
Dra. Ximena
Neculhueque Z.
Medico Fisiatra U de Chile, Subdirector Medico Instituto Nacional de
Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda, Asesora Unidad de Rehabilitacin del
Departamento de Gestin de Procesos Clnicos Asistenciales / DIGERA,
Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud
Dra. Vernica Olavarra Neurloga, Servicio de Neurologa, Departamentos de Medicina y Paciente
Crtico, Coordinadora Unidad de Ensayos Clnicos, Clnica Alemana de Santiago.
Dr. Rodrigo Rivas S. Neurlogo, Coordinador Unidad Ataque Cerebrovascular, Clnica Alemana de
Temuco.
Dr. Patricio Sandoval R. Neurlogo, Jefe de Servicio de Neurologa, Escuela de Medicina / Hospital
Clnico, Pontificia Universidad Catlica de Chile.


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Otros colaboradores
Patricia Kraemer G.

Secretara Tcnica AUGE
Unidad de Medicina Basada en la Evidencia, Divisin de Prevencin y Control de
Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud.

Editores
Dr. Marcelo Cozzaglio
Torrejn,
Profesional Depto. Enfermedades no Transmisibles, Divisin de Prevencin y
Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud.
Dra. Mara Cristina
Escobar Fritzsche,
Jefe Depto. Enfermedades no Transmisibles, Divisin de Prevencin y
Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de
Salud.
Dra. Dolores Toh Torm Jefa Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud


Proceso de consulta a lderes de opinin
El documento en borrador fue enviado para su revisin durante Octubre del 2012 a todos los
integrantes del grupo de trabajo y a profesionales lderes de opinin en el tema de ACV
isqumico, neurlogos, internistas, fisiatras, kinesilogos, fonoaudilogo, terapeutas
ocupacionales y neuropsiclogos, que trabajan en hospitales pblicos, privados y universitarios
del pas y a los autores de la gua 2007.

En este proceso de consulta se agradecen los aportes y sugerencias de los siguientes
profesionales y equipos:
Equipo de rehabilitacin de UTAC. Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Comisin de Salud del Colegio de Fonoaudilogos de Chile
Dr. Mario Rivera, Neurlogo, Jefe Servicio Neurologa y Neurociruga Clnica Dvila


5.2 Revisin sistemtica de la literatura

La primera versin de esta Gua, 2007, se bas en la revisin sistemtica llevada a cabo por la
Universidad del Desarrollo el 2004, la Gua ACV de Nueva Zelandia (NZ) 2003, y la Gua ACV,
SONEPSYN 2002.
Esta actualizacin se bas en la Gua ACV de NZ 2010, las guas de la American Stroke
Association, American Heart Association, Red Escocesa de Guas Clnicas [SIGN 2010]; ms otras
fuentes secundarias: Unidad de Efectividad Clnica y Evaluacin, del Real Colegio de Internistas
del Reino Unido [RCP 2004]; La Iniciativa Europea para el Ataque Cerebrovascular (EUSI); las
recomendaciones de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular 2004 (SIECV).
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Adems, se analizaron otras referencias aportadas por los participantes, publicadas despus de
2004.


5.3 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.
Esta Gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
































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ANEXO 1. Escalas de Tamizaje En Urgencia

Escala De Cincinnati

Paresia facial Puntaje*
- Movimiento simtrico bilateral 0
- Asimetra 1
Paresia braquial
- Brazos extendidos no caen 0
- Un brazo cae 1
Lenguaje
- Palabras y habla adecuada 0
- Palabras inadecuadas, habla traposa, mutista 1
TOTAL

*Si Puntaje 1 alta probabilidad de ACV; referir a centro especializado.




















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ESCALA DE LOS ANGELES



Si es S en todos los tems anteriores, entonces sospeche un ACV.










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CRITERIOS SI DESCONOCIDO NO
1. Edad > 45 aos


2. Sin antecedentes de convulsiones o epilepsia


3. Tiempo de evolucin de los sntomas < de 24
horas


4. Al comienzo, el paciente no est en la silla de
ruedas ni postrado


5. Glicemia entre 60 y 400 mg.


6. Asimetra evidente (derecha vs izquierda) en
cualquiera de los tres siguientes signos (debe ser
unilateral)

Igual Debilidad der. Debilidad izq.
Sonrisa / Gesticulacin Facial

Asimetra Asimetra
Prensin

Prensin dbil Prensin dbil


Sin prensin Sin prensin

Fuerza del miembro superior

Desciende Desciende


Cae con rapidez Cae con rapidez
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ANEXO 2. Escala de Evaluacin Neurolgica en ACV Agudo: NIHSS

INSTRUCCIONES DEFINICION PUNTAJE
1a Nivel de Conciencia 0 = alerta
1 = vigil con estmulo verbal o tctil
2 = vigil con estmulo doloroso
3 = no responde

1b Preguntar mes y edad 0 = responde ambas preguntas correctamente
1 = responde slo una correctamente (o no
puede responder por cualquier causa no
afsica)
2 = ninguna correctamente

1c Ordenes
- abrir y cerrar los ojos
- apretar y abrir mano no partica
0 = realiza ambas tareas correctamente
1 = realiza slo una correctamente
2 = ninguna correctamente

2 Mirada horizontal 0 = normal
1 = cruza lnea media
2 = no cruza lnea media

3 Campos visuales 0 = normales
1 = cuadrantopsia
2 = hemianopsia
3 = ceguera cortical

4 parlisis facial 0 = ausente
1 = slo simetra del surco nasogeniano
2 = no total (slo hemicara inferior)
3 = completa (hemicara superior e inferior)

5-6 Examen motor
ES (examinar por 10 segs.)
EI (examinar por 5 segs.)
0 = normal
1 = prona
2 = vence gravedad
3 = no vence gravedad
4 sin movimiento
amputacin = indeterminada (explicara)

5a ESI=
5b ESD=
6a EII=
6b EID=
7 Ataxia de extremidades de un
hemicuerpo:
ES: ndice/nariz
EI: Taln /rodilla
0 = ausente
1 = presente en una extremidad
2 = presente en dos extremidades

8 Sensibilidad al dolor 0 = normal
1 = prdida leve o moderada
2 = prdida severa o en coma

9 Lenguaje 0 = normal
1 = afasia leve o moderada
2 = afasia severa
3 = mutista, afasia global

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intubado = hacerlo escribir
10 Disartria 0 = ausente
1 = leve o moderada
2 = severa (no se entiende)
intubado = indeterminable

11 Extincin o inatencin 0 = sin trastorno
1= en una modalidad sensorial
2 = en ms de una modalidad sensorial

12 TOTAL
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ANEXO 3. Organizacin de la atencin segn nivel de complejidad

Complejidad Procesos Organizacin Equipamiento Personal
Bsica
N
Pacientes
10 mes
Pob.
100.000
Manejo Urgencia
Rehabilitacin precoz
Prevencin
complicaciones
Prevencin secondary
Capacitacin
permanente
Equipo mvil
Guas de practica
clnica

Tomografa axial
computada
ECG
Eco carotideo
Doppler
transcraneano

Neurlogo o
mdico dedicado
Kinesilogo
Enfermeras
entrenadas
Intermedia

N
Pacientes
10-30 mes

Pob.
100.000-400.000
Manejo Urgencia
Trombolisis
endovenosa
Rehabilitacin precoz
Prevencin
complicaciones
Prevencin segundaria
Tratamiento
quirrgico
Capacitacin
permanente
Equipo mvil o
unidad mixta
Guas de practica
clnica

Tomografa axial
computada
Angio TC
ECG
Ecocardiograma
Eco carotdeo
Doppler
transcraneano

Neurlogo o
mdico dedicado
Kinesilogo
Fonoaudilogo
Terapia
Ocupacional
Psiclogo
Enfermeras
entrenadas
Alta o Avanzada

N
Pacientes
30 mes


Pob.
400.000

Hospitales
regionales
o
Institutos
Centros
especializados
Universitarios
Algunos
hospitales
regionales
Manejo Urgencia
Trombolisis
endovenosa
Trombolisis
intraarterial
Rehabilitacin precoz
Prevencin
complicaciones
Prevencin segundaria
Tratamiento
quirrgico
Capacitacin
permanente
UTAC
comprensiva
UPC
Guas de practica
clnica


Tomografa axial
computada
Angio TAC
RNM
Angio-RNM
ECG
Ecocardiograma
transtorcico
Eco carotideo
Doppler
transcraneano

Neurlogo
Neurocirujano
Neurorradilogo
Mdico
rehabilitador
(fisiatra, geriatra o
neurlogo)
Kinesilogo,
Fonoaudilogo
Terapia
Ocupacional
Psiclogo
Enfermeras
entrenadas

Adaptado de Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group. Clinical Guidelines for
Stroke Management 2010. Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010
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ANEXO 4. Protocolo de Tamizaje para Disfagia

Prueba del Vaso de Agua


Paciente vigil

Puede hablar y toser

Puede tragar su saliva


Si cualquiera es No, no alimentar antes de evaluacin
Si todas son Si, prepare al paciente. Sentado a 90


PROCEDIMIENTO HAY PROBLEMA ACCIONES
Si
Si
Si
No
No
No
De una cucharada de agua
De segunda cucharada de agua
De tercera cucharada de agua
De 100 ml agua (1/2 vaso)
Observar deglucin papilla
espesa
Evaluar requerimientos de
ayuda
Dieta normal
No traga
Babea
Tos
Atoro o
Disnea
Voz hmeda
Cae comida
Almacena en mejilla
Residuos en lengua
Fatiga
Tos, se trapica o atora
Disnea, voz hmeda
Alimento en garganta
Nada por boca
(NPB)
Evaluar
Instalacin SNE
Rehabilitacin
Fono
Fibro BC
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Video FC
Gastrostoma
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ANEXO 5. Escala de Glasgow para el Coma
(GCS: Glasgow Coma Scale)
1


RESPUESTA MOTORA PUNTOS
OBEDECE ORDENES 6
LOCALIZA DOLOR 5
FLEXION AL DOLOR 4
FLEXION ANORMAL (Decorticacin) 3
EXTENSIN ANORMAL (Descerebracin) 2
SIN RESPUESTA 1

RESPUESTA VERBAL PUNTOS
ORIENTADO 5
DESORIENTADO 4
PALABRAS INCOMPRENSIBLES 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
SIN RESPUESTA 1

RESPUESTA OCULAR PUNTOS
ESPONTNEA 4
AL ESTIMULO VERBAL 3
AL ESTIMULO DOLOROSO 2
SIN RESPUESTA 1

1
Teosdale G, Jeanett BJ. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale" Lancet 1974, 2:81-84
99

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ANEXO 6. Escala de Rankin Modificada
2



2
Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke
patients. Stroke. 1988; 19:604-7.
Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke. 1988; 19:1497-500.

0 Asintomtico.
1
Sin discapacidad significativa a pesar de sntomas; capacidad de realizar las
actividades y deberes normalmente.
2
Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas; pero capaz de
cuidarse sin ayuda.
3 Discapacidad moderada; requiere cierta asistencia pero es capaz de cuidarse solo.
4
Discapacidad moderada a severa; incapaz de caminar solo sin ayuda e incapaz de
realizar cuidado corporal sin ayuda.
5
Discapacidad severa; postrado, incontinente, requiere cuidado de enfermera y
atencin.
6 Muerto
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ANEXO 7. Escala ABCD2 para Ataque Isqumico Transitorio

La Escala ABCD2 para AIT es la que mejor predice el riesgo de infarto cerebral y de gran utilidad
para decidir a quienes hospitalizar.



VARIABLES

PUNTAJE
*

Edad >60

1

PAS 140mmHg o PAD90 mmHg en la evaluacin inicial

1

Dficit neurolgico: debilidad unilateral

2

Alteracin de lenguaje sin debilidad motora

1

Duracin 60 minutos

2

Duracin 10-59 minutos

1

Diabetes

1

*Si Puntaje 4 alto riesgo de ACV en los prximos 7 das. Hospitalizar














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ANEXO 8. Instrumento FIM (TM)

Instrumento Functional Independency Measurement, FIM (TM), marca registrada y propiedad
del Uniform Data System for Medical Rehabilitation.3,4

El FIM(TM) es el instrumento de mayor aceptacin para realizar una evaluacin funcional en
adultos mayores de 7 aos entre profesionales del campo de la rehabilitacin. El instrumento
tiene 18 tems, 13 relacionados con actividades motoras y 5 con habilidades cognitivas en las
reas de autocuidado, control de esfnteres, transferencias, deambulacin y relaciones sociales.
Cada uno de los tems se evala en forma separada en una escala ordinal de 7 niveles, donde el
Nivel 7 corresponde a Independencia Total y el Nivel 1 Dependencia Total. La suma de los
puntajes de cada tem, describe la severidad de la dependencia de cada individuo y refleja la
cantidad de cuidados que son requeridos para que pueda realizar las actividades de la vida diaria.
La evaluacin de las propiedades psicomtricas del instrumento lo han calificado de confiable,
vlido y sensible a los cambios.

Escala, sub-escalas, tem y puntaje FIM(TM)

ITEM SUB-ESCALAS DOMINIO FIM TOTAL
A. Alimentacin Autocuidado Motor Total
B. Aseo Menor 35 puntos 91 puntos 126 puntos
C. Aseo Mayor
D. Vestuario cuerpo superior
E. Vestuario cuerpo inferior
F. Aseo perineal
G. Manejo Vesical Control esfinteriano
H. Manejo intestinal 14 puntos
I. Cama - silla Transferencias
J. WC 21 puntos
K. Tina o ducha
L. Marcha/silla de ruedas Locomocin
M. Escalas 14 puntos
N. Comprensin Comunicacin Cognitivo
O. Expresin 14 puntos 35 puntos
P. Interaccin Social Cognicin social
Q. Solucin de problemas 21 puntos
R. Memoria



3 FIM (TM), marca registrada y propiedad del Uniform Data System for Medical Rehabilitation. http://www.udsmr.org
4 Evidence-Base Review of Stroke Rehabilitation. Outcome Measures in Stroke Rehabilitation. Canadian Stroke Network. Salter K,
Jutai J, Zettler L, Foley N, Teasell R. 9 edicin. 2006. http://www.ebrsr.com/index_home.html Bajado 21.06.07.
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Niveles de independencia FIM(TM)

GRADO DE DEPENDENCIA NIVEL DE FUNCIONALIDAD
Sin Ayuda 7. Independencia completa
6. Independencia modificada
Dependencia modificada 5. Supervisin
4. Asistencia mnima (mayor 75% independencia)
3. Asistencia moderada (mayor 50% independencia)
Dependencia completa 2. Asistencia mxima (mayor 25% independencia)
1. Asistencia total (menor 25% independencia)
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ANEXO 9. Escala de Braden
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Se considera como riesgo de desarrollar lceras un puntaje igual o menor a 16.

Movilidad
Capacidad de
cambiar y
controlar la
posicin del
cuerpo
1. Completamente
inmvil
No hace ningn
cambio en la
posicin del cuerpo
o las extremidades
sin ayuda
2. Muy limitado
Cambios ocasionales y
ligeros en la posicin
del cuerpo o
extremidades, pero
incapaz de darse la
vuelta sin ayuda
3. Ligeramente
limitado
Realiza frecuentes
aunque ligeros
cambios en la
posicin del cuerpo
o las extremidades
4. No limitado
Realiza
frecuentes y
adecuados
cambios de
posicin sin
ayuda
Actividad Nivel
de actividad
fsica
1.- Encamado
Confinado en la
cama
(Obligado a
permanecer en
cama por cualquier
motivo?)
2.- En silla
No puede caminar, o
prctica incapacidad
para ello. No puede
soportar su propio
peso y debe ser
ayudado a
moverse en la silla o
silln
3.- Camina
ocasionalmente
Camina, durante el
da, pero distancias
muy cortas, con o
sin ayuda. Pasa la
mayor parte del
tiempo sentado o en
la cama
4.- Pacientes
demasiado
jvenes para
caminar o
deambular
frecuentemente.
Caminan fuera de
la habitacin al
menos dos veces
al da, y al menos
Percepcin
sensorial
Capacidad de
responder de
forma adecuada a
las molestias
derivadas de la
presin sobre
alguna parte del
cuerpo
1.- Completamente
limitado
No respuesta a
estmulos dolorosos,
debida a bajo nivel
de conciencia o
sedacin.
Incapacidad para
percibir dolor sobre
la prctica totalidad
de la superficie
corporal
2.- Muy limitado
Slo responde a
estmulos dolorosos.
No puede comunicar
su discomfort excepto
con signos de
inquietud o agitacin.
Padece alteraciones
sensoriales que
limitan su capacidad
para sentir dolor en al
menos la mitad de su
superficie corporal
3.- Ligeramente
limitado
Responde a rdenes
verbales, pero no
siempre puede
comunicar su
necesidad de ser
movilizado. Padece
alteraciones
sensoriales que
limitan su capacidad
para sentir dolor en
una o dos
4.- No limitado
Responde a
rdenes
verbales. No
tiene dficits
sensoriales que
impidan sentir o
comunicar dolor
o discomfort

5


http://www.webmedtechnology.com/public/BradenScale-skin.pdf, 06 de enero de 2004

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Humedad
Grado de
humedad de la
piel
1.- Humedad
constante
La piel est hmeda
casi constantemente,
debido a la
transpiracin, orina,
exudados, etc.
Cada vez que el
paciente se mueve,
se objetiva que est
hmedo.
2.- Humedad
frecuente
La piel est a
menudo, pero no
siempre, hmeda.
La ropa de cama o
paales deben ser
cambiados al
menos cada 8 horas
3.- Ocasionalmente
hmedo
La ropa de cama o
paales deben ser
cambiados al menos
cada 12 horas.
4.- Humedad
escasa
La piel est casi
siempre seca. La
ropa de cama o
paales deben ser
cambiados slo
cada 24 horas
Friccin y
compresin de la
piel
1.- Problema grave
La espasticidad,
contractura, picor o
agitacin provocan
una friccin
constante sobre la
piel
2.- Problema
Requiere una
asistencia casi
completa.
Incapacidad casi
completa para
levantar su peso
sobre la silla o la
cama. Se
requieren
frecuentes cambios
de posicin con
ayuda casi total
3.- Problema
potencial
Requiere mnima
asistencia para
moverse. Durante los
movimientos, suele
haber friccin de la
piel contra las
sbanas o la silla.
Mantiene una buena
posicin sobre la
cama o la silla
frecuentemente
4.- Sin problema
Se mueve en la
cama o la silla sin
ayuda. Suficiente
fuerza muscular
para levantar su
peso y evitar la
friccin durante los
cambios de postura.
Mantiene una buena
posicin en la cama o
la silla
Nutricin 1.- Muy deficiente
Nutricin enteral y/o
ingesta slo de
lquidos y/o
Nutricin parenteral
durante ms de 5
das.
Albmina menor de
2.5 mg/dl o nunca
ingiere una comida
completa.
Casi nunca come ms
que la mitad de lo que
se le ofrece Slo toma
dos raciones de
protenas al da.
Ingesta de lquidos
muy pobre.
No toma
suplemento
2.- Deficiente
A dieta lquida,
enteral o
parenteral con
aporte inadecuado
de caloras y
minerales para su
edad, o albmina
menor de 3 mg/dl, o
raramente
ingiere una comida
completa y slo
ingiere la mitad de
lo que se le ofrece.
Slo ingiere tres
raciones de protena
al da. Ingesta
ocasional de
suplementos
dietticos
3.- Adecuada
En nutricin enteral
o parenteral con
aporte adecuado de
caloras y minerales
para su edad, o
ingiere la mayora de
las comidas
completas. Ingiere
cuatro raciones de
protena por da.
Ocasionalmente
rechaza alguna
comida pero acepta
los suplementos
dietticos cuando se
le ofrecen
4.- Excelente Toma
una dieta ordinaria,
con un aporte
calrico y mineral
adecuado a
su edad.
Nunca rechaza una
comida.
Ocasionalmente
come entre horas.
No requiere
suplementos
dietticos
Perfusin tisular
y oxigenacin
1.- Muy
comprometida Tensin
Arterial Media menor
de 50 (menor de 40 en
nios recin nacidos)
Intolerancia a los
cambios posturales
2.- Comprometida
Normotenso
Saturacin
percutnea de
Oxgeno menor de
95%, o
Hemoglobina
menor de 10 mg/dl,
o relleno capilar
mayor de 2
segundos.
Ph sanguneo
menor de 7.40
3.- Adecuada
Normotenso
Saturacin
percutnea de
Oxgeno en ocasiones
menor de
95%, o Hemoglobina
en ocasiones menor
de
10 mg/dl, o relleno
capilar en ocasiones
mayor de 2 segundos.
Ph sanguneo
normal
4.- Excelente
Normotenso,
Saturacin
percutnea de
Oxgeno mayor de
95%, Hemoglobina
normal y relleno
capilar menor de 2
segundos

Tolerancia de la piel y estructuras anexas








































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ANEXO 10. Pauta de Estimulacin Polisensorial

La estimulacin polisensorial consiste bsicamente en estimular a una persona en estado de
coma, vegetativo o de mnima respuesta, a travs de los canales sensoriales visual, auditivo,
tctil, propioceptivo y gustativo. Esta pauta no es exhaustiva, solo pretende orientar el trabajo de
estimulacin polisensorial y destacar algunos aspectos claves.

1.- Trato del paciente
El paciente debe ser tratado como si estuviera consciente, por tanto, se debe mantener todo
tipo de estimulaciones sensoperceptivas. Se le debe informar sobre todas las intervenciones que
se le hacen y las que se le harn, as como los objetivos de ellas. Junto a lo anterior, hay que
mantenerlo informado sobre el mundo externo, familiar, trabajo, pas, teniendo en consideracin
los intereses previos de la persona.

2.- Crear ritmos sueo-vigilia, estimulacin y descanso
El da del paciente debe ser organizado contemplando el ciclo normal de sueo-vigilia. En el
horario diurno se procurar encender luces, incrementar sonidos y voces (TV, radio, msica,
charlas etc.), cambiar ropas, asear, efectuar movilizaciones, entre otros. Por el contrario, en
horario nocturno, se suprimirn la mayora de los estmulos.

3.- Posicionamiento en cama y movilizacin de todas las articulaciones
Las personas en este estado requieren ser movilizadas en forma pasiva (el movimiento lo realiza
un tercero), cuidadosa e intensa (2 o 3 veces al da). Adems, cada dos o tres horas, debe ser
cambiado de posicin siguiendo un esquema grfico en que se relacionen las horas del da con la
posicin en que debe estar.
Se debe tener especial cuidado con la postura de la cabeza, esta debe estar alineada con el
tronco, ojal con un cojn a nivel del cuello. As mismo se debe movilizar (cambiar de posicin)
cada 2-3 horas de manera de evitar los puntos de presin.
Si es posible y se cuenta con la autorizacin mdica y con la implementacin necesaria,
posicionar durante el tiempo recomendado por el equipo tratante, en posicin sentado en la silla
de ruedas u otra, y/o posicin de pie en una tilt table o bipedestador. Las posiciones ms altas
favorecen el contacto con el medio, se deben tomar todas las medidas de seguridad necesaria
para evitar cadas e, idealmente, se debe aprovechar estos perodos para hacer estimulaciones
visuales, auditivas, etc.

4.- Tocar
Las entonaciones verbales afectivas y el roce sobre las manos y cara constituyen los estmulos
primarios ms eficaces para la creacin de una comunicacin dialgica, pues estimulan
estructuras enceflicas profundas.


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5.-Estimulacin olfato-gustativa
Se sugiere acercar al rgano olfatorio sustancias olorosas, agradables y desagradables,
preferentemente aromas que eran cotidianos para el paciente, perfumes alimentos, entre otras,
sistemticamente. Adems, aunque la alimentacin se efectu por va nasogstrica o parental,
se puede, con autorizacin del fonoaudilogo tratante, colocar en la lengua pequeas cantidades
de soluciones de sabores intensos. Es importante ir indicando verbalmente a qu corresponde el
contenido de tales olores o sabores.

6.-Estimulacin auditiva
Diariamente, durante perodos breves y reiterados, organizar estimulaciones auditivas con radio,
msica del gusto del paciente, grabaciones de voces de amigos y familiares, etc. Se recomienda
que las estimulaciones se realicen alternadamente con audfonos y parlantes. A la vez, al usar
audfono alternar la estimulacin de un odo y otro y, finalmente, bilateral.

7.-Estimulacin visual
Mostrar fotos del paciente, familiares, personas significativas, objetos llamativos, luces de
colores, u otros, acompaados de un relato de lo que se est mostrando por parte de la persona
que realice la actividad. Adems, si al paciente le agradaba previamente, poner programas de
televisin o pelculas.

8.-Estimulaciones cutneas
Se pueden utilizar los periodos de aseo corporal para efectuar energticos frotamientos,
golpeteos y amasamientos. Se puede emplear agua con diferentes temperaturas (fra-tibia),
esponjas, tejidos de distintas texturas, entre otros, acompaadas de un relato de lo que se esta
realizando.

La pauta anterior es ejemplo de algunas actividades. Los puntos 1, 2, 3 y 4 deben realizarse
diariamente en forma obligatoria, los puntos 5, 6, 7 y 8 se pueden realizar en forma alternada
en distintos das de la semana. Se recomienda estimular como mnimo 3 veces al da, por
periodos de 30 minutos aproximadamente (en la maana, al medio da y en la tarde) buscando
momentos de mayor conexin con el medio del paciente.



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ANEXO 11. Instrumento de Tamizaje de Trastorno de Comunicacin















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ANEXO 12. Minimental Abreviado

1. Por favor dgame la fecha de hoy
Sondee el mes, da del mes, ao y da de la
semana.

Anote un punto por cada respuesta
correcta.


Bien Mal
Mes
Da mes
Ao
Da semana TOTAL

2. Ahora le voy a nombrar tres objetos.
Despus que se los diga, le voy a pedir que
repita en voz alta los que recuerde, en
cualquier orden. Recuerde los objetos
porque se los voy a nombrar ms adelante.
Tiene alguna pregunta que hacerme?
Explique bien para que el entrevistado
entienda la tarea. Lea los nombres de los
objetos lentamente y a ritmo constante,
aproximadamente una palabra cada 2
segundos. Se anota un punto por cada
objeto recordado en el primer intento.

Si para algn objeto, la respuesta no es
correcta, reptalos todos hasta que el
entrevistado se los aprenda (mximo 5
repeticiones). Registre el nmero de
repeticiones que debi hacer.



Correcta No Sabe

rbol

Mesa

Avin TOTAL




Nmero de repeticiones...
3. Ahora voy a decirle unos nmeros y
quiero que me los repita de atrs para
adelante:
1 3 5 7 9
Anote la respuesta (el nmero), en el
espacio correspondiente.

La puntuacin es el nmero de dgitos en
el orden correcto: ej.: 9 7 5 3 1 = 5
puntos



Respuesta
Entrevistad
o

Respuesta
Correcta
N dgitos en el orden correcto

TOTAL

4. Le voy a dar un papel; tmelo con su
mano derecha, dblelo por la mitad con
ambas manos y colqueselo sobre las
piernas:
Anote un punto por cada palabra que
recuerde.
No importa el orden

Toma papel con la mano derecha
Dobla por la mitad con ambas
manos

Coloca sobre las piernas
Ninguna accin

Ninguna accin0 TOTAL

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5. Hace un momento le le una serie de 3
palabras y usted repiti los que record. Por
favor, dgame ahora cules recuerda.
Anote un punto por cada palabra que
recuerde.
No importa el orden


CORRECTO INCORRECTO NR
rbol
Mesa
Avin TOTAL


6. Por favor copie este dibujo:
Muestre al entrevistado el dibujo. La accin
est correcta si las figuras no se cruzan ms
de la mitad. Contabilice un punto si est
correcto.





CORRECTO INCORRECTO NR



TOTAL



Sume los puntos anotados en los totales de
las preguntas 1 a 6

Suma Total =
El puntaje mximo obtenido es de 19 puntos.
Normal = > 14 Alterado = < 13
Instructivo de Aplicacin del Mini Mental


1. Evala la orientacin temporal y espacial del adulto mayor a travs del conocimiento del
mes, da del mes, ao y da de la semana. Se contabiliza cada respuesta correcta con 1 punto.

2. Evala la memoria a corto plazo a travs de recordar 3 palabras, se le asigna un punto por
cada respuesta correcta, total 3 puntos. Estas tres palabras se pueden repetir hasta cinco
veces. Recuerde consignar las veces que repiti.

Es importante que quien aplique el test no cambie las palabras: rbol, mesa, avin, por otras.

3. Evala atencin, concentracin, abstraccin, comprensin, memorias e inteligencia. La
instruccin se entrega una sola vez: le voy a nombrar unos nmeros, usted debe repetirlos de
atrs para adelante.

El puntaje de esta pregunta est dado por la mantencin de la serie de los nmeros impares, an
cuando el adulto mayor omita o reemplace un nmero; por ejemplo:

9-7-5-3-1 = 5 puntos
9-8-5-3-1 = 4 puntos
9-7-4-2-1 = 2 puntos
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9-5-3-1 = 4 puntos
Otras combinaciones

4. Evala la capacidad ejecutiva, es decir, la capacidad de seguir instrucciones. En esta
prueba, la instruccin debe ser entregada en forma lenta, pausada y de una sola vez. Se
asignan tres puntos, un punto por cada accin realizada correctamente.

5. Evala memoria a largo plazo. Hace un momento le solicit que recordara 3 palabras,
reptalas en cualquier orden. Se asigna un punto por cada respuesta correcta, no importando
el orden.

6. Evala la capacidad viso constructiva. Cuando esta capacidad esta alterada, el adulto mayor
debe ser derivado urgente a mdico por sospecha de un Estado Confusional Agudo. Quien
aplica el test debe presentar al adulto mayor un dibujo con los crculos que convergen en
tamao grande.

El puntaje total de la aplicacin del MMSE es 19 puntos. Se considera alterado si el puntaje
es menor de 13 puntos.




























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Anexo 13. Indice de Barthel
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Se punta la informacin obtenida del cuidador principal
Actividades bsicas de la vida diaria

Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
Comer - Totalmente independiente
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc..
- Dependiente
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5
0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del bao
- Dependiente
5
0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos
- Necesita ayuda
- Dependiente
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5
0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse,
etc.
- Dependiente
5

0
Deposiciones
(Valrese la
semana
previa)
- Continencia normal
- Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
administrarse supositorios o lavativas.
- Incontinencia
10
5

0
Miccin
(Valrese la
semana
previa)
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para
cuidar de la sonda
- Incontinencia
10

5
0
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
- Dependiente
10
5
0
Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama
- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
- Dependiente
15
10
5
0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- Dependiente
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0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras
- Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Dependiente
10
5
0
Total :


6
http://www.hipocampo.org/Barthel.asp, bajado 4.09.2007
112

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Mxima puntuacin : 100 puntos
(90 si va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
> 60 Leve
100 Independiente

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INDICE DE BARTHEL
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Se punta la informacin obtenida del cuidador principal
Actividades bsicas de la vida diaria

Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
Comer - Totalmente independiente
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc..
- Dependiente
10
5
0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del bao
- Dependiente
5
0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos
- Necesita ayuda
- Dependiente
10

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0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse,
etc.
- Dependiente
5

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Deposiciones
(Valrese la semana
previa)
- Continencia normal
- Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
administrarse supositorios o lavativas.
- Incontinencia
10
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0
Miccin
(Valrese la semana
previa)
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar
de la sonda
- Incontinencia
10
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0
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
- Dependiente
10
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0
Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama
- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
- Dependiente
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Deambular - Independiente, camina solo 50 metros
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- Dependiente
15
10
5
0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras
- Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Dependiente
10
5
0
Total :


7
http://www.hipocampo.org/Barthel.asp, bajado 4.09.2007
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Mxima puntuacin : 100 puntos
(90 si va en silla de ruedas)

Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
> 60 Leve
100 Independiente
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Anexo 14. Escala de Depresion en personas Afsicas


Item 1 Insomnio
0 No tiene dificultad para dormir
1 La persona est cansada, su dormir es irregular.
3 La persona se despierta en la noche y/o se levanta de la cama (no se considera si
se levanta para ir al bao)

Item 2 Ansiedad Squica
0 No presenta signos de ansiedad
1 Se aprecia algo de tensin e irritabilidad
2 Se preocupa por cosas pequeas
3 Tiene una actitud aprehensiva apreciable en la casa
4 Miedos sin razn
Item 3 Ansiedad Somtica
Los sntomas pueden ser gastrointestinales (sequedad de boca, flatulencia,
indigestin, diarrea, calambres, hinchazn), cardiovasculares (palpitaciones,
dolor de cabeza), respiratorios (hiperventilacin, suspiros) u otros sntomas
como aumento de la frecuencia urinaria y sudor.

0 Ausente
1 Leve
2 Moderado
3 Severo
4 IncapaAITante
Item 4 Sntomas Somticos Gastrointestinales
0 No presenta
1 Ha perdido el apetito pero contina comiendo
2 Dificultad para comer (excluye disfagia), requiere laxantes o medicacin para
defecar o manejar otros sntomas gastrointestinales

Item 5 Hipocondra
0 Negativa
1 Siente que tiene algo
2 Est preocupado por su salud
3 Tiene quejas frecuentes y pide ayuda por ello
4 Presenta delirios hipocondracos.
Item 6 Prdida de Peso
La evaluacin se hace pesando a la persona y no se toma en cuenta la prdida
de peso que tuvo en la fase aguda del ACV

0 Pierde menos de 0.5 kg por semana
1 Prdida de 0.5 a 1 kg por semana
2 Pierde ms de 1 kg por semana
Item 7 Tristeza aparente
La persona se aprecia ms doliente, triste y desesperado de lo previsible, lo que
se refleja en lo que dice (cuando la afasia no es severa), en su expresin facial y

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en su postura. Se evala la irritabilidad y su capacidad de mejorar el humor
0 No presenta signos de tristeza
1 Entre 0 y 2
2 Se aprecia deprimido pero recupera el humor sin dificultad
3 Entre 2 y 4
4 Se aprecia triste e infeliz la mayor parte del tiempo
5 Entre 4 y 6
6 Se ve muy triste todo el tiempo
tem 8 Hipomimia (slo del lado no afectado)
0 La cabeza se mueve libremente, acorde con su movimiento corporal
1 Puede haber una reduccin de la movilidad no fcilmente apreciable
2 Reduccin moderada de la movilidad, generalmente mirada fija, pero es capaz
de cambiar. La mmica aunque montona, todava es expresiva

3 La persona no mueve la cabeza ni explora el medio, usualmente mira el piso,
rara vez mira al examinador. Casi nunca sonre y su expresin no cambia

4 La fascie est inmvil e inexpresiva
tem 9 Fatigabilidad (toma en cuenta deficiencia
motora si la hay)

0 No hay signos de fatigabilidad, no hay expresin de cansancio o expresamente
dice que no tiene

1 Emerge en el curso de la entrevista
2 Se fatiga al realizar las actividades de la vida diaria o cualquier actividad fsica
que realiza a pesar de su deficiencia motora y ello le complica

3 Evita realizar algunas actividades porque lo cansan
4 Reduce al mnimo sus actividades debido a su enorme sensacin de fatiga

Ms de nueve puntos=
altamente sugerente de depresin















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ANEXO 15. Escala de CHADS2


Puntaje CHADS2
Factor de Riesgo Puntos
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Hipertensin arterial 1
Edad 1
Diabetes tipo II 1
Accidente cerebrovascular 2
Niveles de Riesgo

Bajo Riesgo
Riesgo Moderada
Alto Riesgo
0
1-2
3


























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ANEXO 16. Abreviaturas y Glosario de Trminos

AAS: Acido acetilsaliclico (aspirina)
ACV: Ataque cerebrovascular
AINEs: Anti-inflamatorios no esteroidales
Angio RNM: Angiografa por resonancia magntica
Angio TC: Angiografa por tomografa computada
ARAII: Antagonistas del receptor de angiotensina
AVD: Actividades de la Vida Diaria
AVISA: Aos de vida saludables perdidos
AIT: Ataque isqumico transitorio
Col LDL: Colesterol de baja densidad
DTC: Doppler transcraneal
ECV: Enfermedad cerebrovascular
EVA: Escala Visual Anloga
FA: Fibrilacin auricular
FIM (TM): Functional Independency Measurement
FOP: Foramen oval permeable
GCS: Glasgow Coma Scale
GOS: Glasgow Outcome Scale
HSA: Hemorragia subaracnodea
IAM: Infarto agudo al miocardio
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
INR: International Normalized Ratio
ITU: Infeccin del tracto urinario
LCR: Lquido cfalo-raqudeo
NNT: Nmero necesario a tratar (number needed to treat, en ingls)
PA: Presin arterial
PAS: Presin arterial sistlica
PAD: Presin arterial diastlica
PL: Puncin lumbar
PCP: Presin Capilar Pulmonar
PVC: Presin Venosa Central
OR: Odds ratio en ingls
RNM: Resonancia nuclear magntica
RRS: Reduccin del riesgo absoluto
r-TPA: activador tisular recombinante del plasmingeno (en ingls)
TC: Tomografa computarizada
TEP: Trombo embolismo pulmonar
TTPK: Tiempo de tromboplastina activada
TVP: Trombosis venosa profunda
UTAC: Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral (Stroke units en ingls)
UPC: Unidad de Paciente Crtico
WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies

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ANEXO 17. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los
profesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente
sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para todas las Guas Clnicas
GES de aqu en adelante. Este sistema es compatible con la mayora de las Guas anglosajonas
existentes.

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
(1)
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

.
(1)Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de
cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En
general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos.


Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones
metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi
experimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado,
Buena
Prctica
Clnica ()
La mejor prctica recomendada basada en la experiencia clnica y la
opinin de los expertos
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estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con
limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de
ellos.

Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o
con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados
positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.

Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el
balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe
consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.


Definicin de Trminos
Para los fines de esta Gua se utilizarn como sinnimos las denominaciones de enfermedad
cerebrovascular (ECV) y ataque cerebrovascular (ACV). Del mismo modo se utilizarn en forma
intercambiable ACV isqumico e Infarto cerebral .

ACV isqumico agudo o reciente
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan
rpidamente, y en ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes
comatosos), que duran ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente
que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial. Esta definicin enfatiza el
carcter focal que, la mayora de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de
uno de naturaleza isqumica.

ACV no reciente
Sndrome clnico de similares caractersticas a lo descrito para el ACV isqumico agudo cuyo
inicio se produce 14 das antes de la evaluacin.

AIT agudo o reciente
Sndrome clnico caracterizado por la instalacin de un episodio transitorio de disfuncin
neurolgica causada por isquemia focal cerebral, espinal o retinal, sin infarto agudo.

AIT no reciente
Sndrome clnico de similares caractersticas a las descritas anteriormente para AIT cuyo
inicio ocurre 14 das antes de la evaluacin.

Estas definiciones son clnicas y universales y para uso epidemiolgico. Un paciente con sntomas
como los descritos para infarto cerebral agudo con 2 horas de evolucin con o sin imgenes que
demuestren isquemia debe ser tratado como un infarto cerebral.

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REFERENCIAS GENERALES

En Ingls
1. Gua de prctica clnica de Nueva Zelandia para el manejo del Ataque cerebro vascular de la Stroke
Foundation of New Zealand que aparecer referenciada como: GCNZ 2010.
http://www.stroke.org.nz/resources/NZClinicalGuidelinesStrokeManagement2010ActiveContents.pd
f
2. Gua de Manejo del ataque cerebrovascular isqumico agudo de la American Stroke Association
(ASA) que aparecer referenciada como: GCASA 2007
http://strokeassociation.org/presenter.jhtlm?identifier=3004586.
3. Royal College of Physicians: The Intercollegiate Working Party for Stroke. National clinical guidelines
for stroke. Fourth edition 2012.
4. Management of Patients with Stroke. Rehabilitation, Prevention and Management of Complication,
and Discharge Planning. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. jun.2010.

En espaol
5. Gua de prctica clnicas para diagnstico y manejo del ataque cerebrovascular agudo. Grupo de
Trabajo en Enfermedades Cerebrovasculares. SONEPSYN Comisin Ministerial de Guas de Prctica
Clnica de Manejo de Enfermedades Cerebrovasculares Ministerio de Salud 2002.
6. Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004. Sociedad Iberoamericana de
Enfermedad Cerebrovascular (SIECV). Alonso de Leciana-Cases M, Prez-R GE, Dez-Tejedor E. REV
NEUROL 2004; 39: 465-86.
7. Guas Clnicas para el Tratamiento del Ictus Isqumico y del Accidente Isqumico Transitorio 2008 El
European Stroke Organization (ESO) Executive Committee y el ESO Writing
Committee.http://www.eso-stroke.org/recommendations.php?cid=9&sid=1. Gua para el tratamiento
del infarto cerebral agudo. Alonso de Leciana M, Egido JA, Casado I, Rib M, Dvalos A, Masjuan J,
Caniego JL, Martnez Vila E, Dez Tejedor E; por el Comit ad hoc del Grupo de Estudio de
Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN:, Fuentes Secretara B, Alvarez-Sabin J, Arenillas J,
Calleja S, Castellanos M, Castillo J, Daz-Otero F, Lpez-Fernndez JC, Freijo M, Gllego J, Garca-
Pastor A, Gil-Nez A, Gilo F, Irimia P, Lago A, Maestre J, Mart-Fbregas J, Martnez-Snchez P,
Molina C, Morales A, Nombela F, Purroy F, Rodrguez-Yaez M, Roquer J, Rubio F, Segura T, Serena J,
Simal P, Tejada J, Vivancos J. Neurologa. 2011 Dec 6. [Epub ahead of print] English, Spanish. PubMed
PMID: 22152803.












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REFERENCIAS SELECCIONADAS POR CAPTULOS

Introduccin (1)
8. MINSAL. Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS). www.deis.cl.
9. MINSAL 2007. Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007.
Disponible en
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/cargaenf2008/Informe%20final%20carga_Enf_2007.pdf
10. MINSAL 2011. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. Disponible en
http://epi.minsal.cl/estudios-y-encuestas-poblacionales/encuestas-poblacionales/encuesta-
nacional-de-salud/resultados-ens/
11. Lavados PM, Sacks C, Prina L, et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in
Iquique, Chile: a 2-year community based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365:
220615.
12. Lavados PM, Sacks C, Prina L. et al. Incidence, case fatality rate, and prognosis of ischaemic stroke
subtypes in a predominantly Hispanic-Mestizo population in Iquique, Chile (PISCIS project): a
community-based incidence study. Lancet Neurol 2007; 6: 14048.

Sospecha de ACV y confirmacin diagnstica (3.2)
13. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke. JAMA 2005;239:2391-2402
14. Kothari RU, Pancioli A. Lui T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproductibility
and validity. Ann Emerg Med. 1999;33:373-378.
15. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Stroke
2000;31:71-76.
16. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, Rodrigues G, Ferreira J, Falcao F, Azevedo E, Canhao P, Melo TP, Rosas MJ,
Oliveira V, Salgado A. Diagnosis of Stroke by the Nonneurologist. Stroke 1998; 29:1106-9.
17. Kalra L, Evans A, Perez I. Alternative Strategies For Stroke Care: A Prospective Randomized
Controlled Trial. Lancet 2000; 356:894-898.

Manejo del ACV o AIT reciente en urgencia (3.3.1)
18. Wardlaw JM, Keir SL, Seymour J, Lewis S. What is the best imaging strategy for acute stroke?
Health technology Assessment Vol.8: No. 1, 2004
19. Wardlaw JM, Keir SL, Dennis MS. The impact of delays in computed tomography of the brain on the
accuracy of diagnosis and subsequent management in patients with minor stroke. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003;74:7781.
20. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS, Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G, Wang B, Sorensen AG,
Koroshetz WJ. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6
hours of stroke symptom onset. Radiology. 1999;210:155162.
21. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, Kucinski T, Siebler M, Villringer A, Olkers P, Hirsch JG, Heiland S,
Wilde P, Jansen O, Rother J, Hacke W, Sartor K; Kompetenznetzwerk Schlaganfall B5. Stroke magnetic
resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage: a multicenter study on the
validity of stroke imaging. Stroke. 2004;35: 502506.
22. Giles MF, Rothwell PM. (2010). Systematic review and pooled analysis of published and unpublished
validations of the ABCD and ABCD2 transient ischemic attack risk scores. Stroke, 41(4), 667673.
23. Amarenco P, Labreuche J, Lavalle PC, et al. (2009). Does ABCD2 score below 4 allow more time to
evaluate patients with a transient ischemic attack? Stroke, 40(9), 30913095.
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24. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM, Hill MD, Patronas N, Latour L,
Warach S. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of
patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007; 369: 29398
25. Goldstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extension to
non-neurologists in the context of a clinical trial. Stroke. 1997;28:307310.
26. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of
early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet. 1997;349:16411649.
27. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial
of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic
stroke. Lancet. 1997;349:1569 1581.
28. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, 2007. Oxford: Update Software.
29. Gilligan AK, Thrift AG, Sturm JW, Dewey HM, Macdonell RA, Donnan GA. Stroke units, tissue
plasminogen activator, aspirin and neuroprotection: which stroke intervention could provide the
greatest community benefit? Cerebrovasc Dis. 2005;20:239 244.
30. Parsons M, Spratt N, Bivard A, Campbell B, Chung K, Miteff F, O'Brien B, Bladin C, McElduff P, Allen C,
Bateman G, Donnan G, Davis S, Levi C. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute
ischemic stroke. N Engl J Med. 2012 Mar 22;366(12):1099-107. PubMed PMID: 22435369.

Hospitalizacin y Manejo de la AIT aguda o reciente (3.3.2 y 3.3.3)
31. Kalra L, Evans A, Perez I, et al. (2000). Alternative strategies for stroke care: A prospective
randomised controlled trial. Lancet, 356(9233), 894899. Giles MF, Rothwell PM. (2010). Systematic
review and pooled analysis of published and unpublished validations of the ABCD and ABCD2
transient ischemic attack risk scores. Stroke, 41(4), 667673.
32. Amarenco P, Labreuche J, Lavalle PC, et al. (2009). Does ABCD2 score below 4 allow more time to
evaluate patients with a transient ischemic attack? Stroke, 40(9), 30913095.
33. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000197. 2009. DOI:
10.1002/14651858.CD000197.pub2.
34. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B, Peltonen M, Terent A, Wester PO; Riks-Stroke
Collaboration. Stroke units in their natural habitat: can results of randomized trials be reproduced in
routine clinical practice? Stroke. 1999;30:709 714.
35. Gilligan AK, Thrift AG, Sturm JW, Dewey HM, Macdonell RA, Donnan GA. Stroke units, tissue
plasminogen activator, aspirin and neuroprotection: which stroke intervention could provide the
greatest community benefit? Cerebrovasc Dis. 2005;20:239 244. Gilligan AK, Thrift AG, Sturm JW,
Dewey HM, Macdonell RA, Donnan GA. Stroke units, tissue plasminogen activator, aspirin and
neuroprotection: which stroke intervention could provide the greatest community benefit?
Cerebrovasc Dis. 2005;20:239 244.
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