20.

BOALA PARODONTAL
OBIECTIVE
Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur:
> enumera microor!anismele asociate principalelor forme de boal parodontal"
> nele!e rolul primordial al bacteriilor n cadrul procesului comple# de iniiere $i pro!resie a bolilor
parodontale"
> cunoa$te principalele teste de dia!nostic n boala parodontal% cu avanta&ele $i de'avanta&ele le!ate de: (
posibilitile te)nice% ( cost% ( timpul necesar obinerii re'ultatelor% ( posibilitatea testrii pato!enilor parodontali
fa de antibiotice"
> preci'a componentele terapiei n bolile parodontale"
Bolile parodontale repre'int cea mai frecvent condiie inflamatorie cu caracter distructiv din patolo!ia uman"
*unt iniiate de microor!anismele din placa dentar de'voltat pe suprafaa dur a dintelui din vecintatea
esuturilor moi parodontale" +ot fi limitate la !in!ie ,!in!ivite- sau se e#tind $i la structurile profunde de suport
al dintelui% cu distru!erea li!amentelor parodontale $i a osului alveolar ,parodontite-" +ierderea esuturilor de
susinere a dinilor duce% n cele din urm% la mobilitatea $i pierderea lor"
.n !in!ivite se produc modificri de culoare% volum% suprafa% po'iie relativ a epiteliului !in!ival fa de
dinte" Con!estia% s/n!erri% ulceraii% pre'ena e#sudatului inflamator n crevasele !in!ivale sunt manifestri
comune ale acestei infecii%
.n parodontite% semnele cardinale sunt mobilitatea dinilor n alveole $i pre'ena pun!ilor parodontale% le'iunile
put/nd fi !enerali'ate sau locali'ate"
V/rsta la care a debutat boala% locali'area% !ravitatea le'iunilor% asocierea cu alte condiii patolo!ice% sunt
criterii u'uale de clasificare a bolilor parodontale
+TO0E1I BO2I2O3 +3ODO1T2E
3olul primordial n producerea afeciunilor parodontale aparine bacteriilor din placa dentar" cumularea $i
componena plcii varia'% ns% de la un individ la altul $i de la un situs la altul n aceea$i cavitate oral" De
aceea% c/nd placa cre$te sau apar specii microbiene noi% ori cele de&a e#istente $i pot manifesta virulena%
)omeosta'ia plcii este tulburat $i apare infecia" *e pare c rolul esenial l au sc)imbrile calitative ale plcii
dentare deoarece placa asociat bolilor parodontale are compo'iie diferit de cea din starea de sntate $i% n
plus% principalele forme de boal parodontal au flor microbian particular% caracteristic"
Tabel. Clasificarea bolilor parodontale
Boli parodontale
Primitive Asociate patoloiei
orale
Asociate patoloiei
enerale
0in!ivite
( Cronic simpl ( De!enerescene
ale
( Dermato'e ,lic)en
plan%
( 4lcero5necrotic
acut
esutului !in!ival pemfi!us% psoria'is-
( 6ren lin!ual
aberant
(feciuni endocrine
( Inserii
li!amentare
,)ipotiroidism-
$i musculare
anormale
( *enescen
( *tomatita
)erpetic/
( *arcina
7
( Diabet 'a)arat
( Into#icaii cu
anumite
medicamente
,dilantin-
+arodontite
( +arodontitele
adultului
( +atolo!ie oclu'al ( Disfuncii severe ale
5 mar!inal cronic !ranulocitelor
5 rapid pro!resiv/ ,boala prepubertar-
( +arodontita
&uvenil
5 !enerali'at/
5 locali'at
Tabel" Or!anisme asociate bolilor parodontale
Boala parodontal! Bacterii asociate
0in!ivita ulcero5necrotic
acut
Prevotella intermedia% spiroc)ete
0in!ivita din sarcin Prevotella intermedia
+arodontita &uvenil locali'at Actinobacillus
actinomycetemcomitans
Capnocytophaga spp.
+arodontita &uvenil
!enerali'at/
Porphyromonas gingivalis,
Eikenella
corrodens, Prevotella intermedia%
Capnocytophaga spp.,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
+arodontita prepubertar 6recvent: specii ale !enurilor
Fusobacterium, Selenomonas,
Wolinella
Capnocytophaga
Inconstant A.
actinomycetemcomitans,
!aemophilus aphrophilus, P.
gingivalis
8
+arodontita cronic mar!inal Prevotella intermedia,
Porphyromonas
glngivalis, "acteroides #orsythus,
Prevotella melaninogenica,
Fusobacte$
rium nucleatum, Campylobacter
rectus,
treponeme orale
+arodontita rapid pro!resiv Porphyromonas gingivalis,
Prevotella
intermedia% treponeme orale"
Implicarea anumitor microor!anisme n producerea unei boli parodontale este ar!umentat prin:
7" socierea bacteriilor incriminate cu starea de boal $i absena sau pre'ena lor n numr mic n starea de
sntate"
8" Dispariia sau reducerea numrului bacteriilor incriminate prin tratament antimicrobian influenea' po'itiv
starea parodoniului"
9" 3spunsul !a'dei la a!resiunea microbian: cre$terea titrului anumitor anticorpi $i a rspunsului celular"
:" Implantarea e#perimental a bacteriilor incriminate n sulcusul !in!ival al animalelor de e#pe rien are ca
efect apariia inflamaiei% distru!erea esutului con&unctiv $i pierderi osoase"
;" Bacteriile incriminate posed factori de virulen ce pot fi responsabili de modificrile caracteristice bolilor
parodontale"
Bacteriile a!resea' structurile parodontale prin mecanism direct: coloni'area ariei sub!in!ivale $i invadarea
esuturilor% sau indirect prin perturbarea rspunsului imun"
Coloni'area spaiului sub!in!ival presupune aderarea bacteriilor la placa supra!in!ival $i apoi mi!rarea n
profun'ime< este favori'at de traumatisme minore ale !in!iei" Cantitile mici de imuno!lobuline secretorii
,I!s- din acest spaiu nu reu$esc s mpiedice aderarea microor!anismelor la cement $i epiteliu% mai ales c/nd
inocularea este masiv"
Inva'ia esuturilor este asi!urat prin aciunea unor constitueni celulari% to#ine% en'ime% produ$i ai
metabolismului bacterian" +eptido!licanul din peretele bacterian poate activa complementul% are aciune
imunosupresiv% stimulea' producerea de cola!ena'e $i prosta!landine de ctre macrofa!e $i poate induce
resorbia osoas" +rincipalele bacterii asociate bolilor parodontale sunt bacterii capsulate% fiind astfel la adpost
de aciunea fa!ocitelor"
t/t bacteriile !ram5po'itive ct $i cele !ram5ne!ative anaerobe produc o serie de metabolii ,e"!"% acid butiric%
acid propionic% amine% indol% amoniac% sulfuri volatile- cu aciune nociv asupra esutului !a'd"
=a&oritatea bacteriilor din spaiul sub!in!ival produc )ialuronoda'% ce are ca efect cre$terea permeabilitii
epiteliului !in!ival prin lr!irea spaiilor intercelulare" *pecii de Prevotella $i Porphyromonas, Actinobacillus
actinomycetemcomitans produc cola!ena'e% aminopeptida'e% fosfolipa' % fosfata' acid $i alcalin% ultimele
trei en'ime fiind responsabile de resorbia osoas" +rotea'ele bacteriene distru! imuno!lobulinele normal
pre'ente n crevasele !in!ivale"
Endoto#inele bacililor !ram5ne!ativi contribuie la distru!erea parodoniului prin activarea complementului% prin
fenomenul *)>art'man ,necro' tisular consecutiv e#punerii repetate la un anti!en- $i efectul citoto#ic
asupra fibrobla$tilor" fost demonstrat capacitatea endoto#inei de a induce resorbia osoas n culturi de
or!ane"
Actinobacillus actinomyceteincomitans produce o leucoto#in cu efect in)ibitor asupra polinuclearelor
neutrofile"
9
Distru!erea parodoniului este datorat $i rspunsului !a'dei% mai e#act reaciilor de )ipersensibili'are: reacii
anafilactice% citoto#ice% fenomene de tip rt)us sau de )ipersensibili'are nt/r'iat" +re'ena
polimorfonuclearelor n numr mare poate avea efect nefavorabil deoarece en'imele proteolitice acumulate
dup distru!erea lor a!ravea' le'iunile de&a e#istente la nivel parodontal"
*tudii de laborator au demonstrat c bacteriile asociate bolilor parodontale determin mbolnvirea animalelor
!erm5free sau animalelor convenionale utili'ate" Inocularea sub!in!ival produce distrucii tisulare% vasculit%
resorbie alveolar/ prin activarea osteoclastelor $i mi!rarea apical a epiteliului &oncional" De remarcat c
inocularea unei culturi pure de Actinobacillus actinomycetemcomitans conduce la resorbie osoas n c/teva
luni" ceste e#perimente% de$i su!estive% trebuie interpretate cu pruden deoarece interaciunea bacterii5!a'd
n mediul natural de via este comple# $i decisiv pentru apariia $i pro!resul bolii"
.n ceea ce prive$te evoluia bolii% aceasta este caracteri'at prin altenana ntre perioadele de activitate $i cele de
remisiune" Important este faptul c efectele distructive sunt adiionale $i ireversibile% conduc/nd n final la
pierderea dinilor afectai"
20.2. D"A#NO$T"C%L BOL"LOR PARODONTAL&
Dia!nosticul este stabilit pe criterii clinice ,modificri ale !in!iei% pre'ena pun!ii parodontale% ad/ncimea
pun!ii% valoarea indicelui de s/n!erare% mobilitatea dinilor- $i radiolo!ice ,pre'ena !eodelor osoase-"
Dia!nosticul de laborator este necesar:
7" +entru preci'area etiolo!iei parodontitelor% n special n formele intricate de boal: e"!"% parodontita
prepubertar% parodontita rapid pro!resiv% a cror manifestare clinic este apropiat de cea din parodontita
&uvenil locali'at% dar sunt determinate de alte bacterii dec/t A. actinomycetemcomitans"
8" +entru preci'area sensibilitii la antibiotice a principalilor pato!eni parodontali% av/nd n vedere emer!ena
tulpinilor de bacili !ram5ne!ativi anaerobi re'isteni la beta5lactamine% tetracicline% clindamicin% antibiotice
curent utili'ate n terapia infeciilor orale"
E#ist numeroase teste utile pentru preci'area etiolo!iei unei boli parodontale ,tabel-% dar metoda cea mai si!ur
de$i nu cea mai rapid $i mai ieftin% rm/ne e#amenul bacteriolo!ic direct al prelevatului din le'iunea
parodontal"
Tabel. Te'nici (tili)ate pentr( dianostic(l bolilor parodontale
7" Te)nici ba'ate pe e#amenul microbiolo!ic al produsului prelevat din pun!a parodontal:
( E#amenul microscopic direct
( Cultivarea% i'olarea $i identificarea bacteriilor din le'iune
( Identificarea unor en'ime specifice n prelevatul sub!in!ival
( Te)nici imunofluorescente
( ( 2ate#a!lutinarea
( E2I*
1umrtoarea leucocitelor n lic)idul crevicular
+C3
8" Te)nici serolo!ice:
( E2I*
( Te)nici imunofluorescente
+entru e#amenul direct% este prelevat e#sudatul inflamator din crevasele !in!ivale sau pun!a parodontal/ ,c/nd
este de&a format-% dup ndeprtarea plcii bacteriene supra!in!ivale" C/nd pun!a parodontal lipse$te $i e#ist
doar deta$area !in!iei mar!inale% prelevarea se face cu a&utorul conurilor din )/rtie de filtru sterile% care sunt
introduse cu bl/ndee n sulcusul !in!ival $i sunt meninute cca 7 minut" poi% sunt retrase cu !ri& din cavitatea
oral $i introduse n tuburi cu mediu de transport reductor fluid ,e"!"% bulion t)io!licolat- pentru a asi!ura
viabilitatea bacteriilor anaerobe $i microaerofile"
C/nd este pre'ent pun!a parodontal% este prelevat coninutul acesteia cu a&utorul unei c)iurete sterile" +un!a
c)iuretat este introdus ntr5un tub cu mediu de transport reduc/tor"
+entru e#amenul bacteriolo!ic% tuburile conin/nd probele de la pacieni sunt centrifu!ate% supernatantul
:
ndeprtat% iar din sediment sunt efectuate:
( +reparat umed ntre lam $i lamel ce va fi e#aminat la microscopul cu fond ntunecat pentru evidenierea
treponemelor orale asociate"
( 6rotiu colorat 0ram% pentru e#amenul citobacterioscopic ,pre'ena $i intensitatea reaciei inflamatorii%
cate!orii microscopice pre'ente n prob-"
( .nsmnarea pe medii de cultur selective pentru bacilii !ram5ne!ativi anaerobi ,e"!"% ?il@ins5C)al!rene cu
vancomicn $i acid nalidi#ic- $i pentru Actinobacillus actiomycetemcomitans ,e"!"% a!ar5tripca'5soia5s/n!e% cu
neomicin $i bacitracin-" Culturile sunt incubate anaerob% respectiv microaerofil $i urmarite :5A 'ile deoarece
ma&oritatea speciilor implicate au cre$tere lent"
( Din coloniile suspectate ca aparin/nd pato!enilor parodontali ,coloniile mici% ne!re% lucioase pot aparine
speciilor de Prevotella% cele mai mari% brune 5 speciilor de Porphyromonas etc"- sunt efectuate:
( teste de identificare bioc)imic%
( cromato!rafie% +C3 ,dac sunt posibiliti te)nice- 5 asi!ur identificarea rapid $i precis a i'olatelor din
pun!ile parodontale%
( antibio!rama% prin metoda diluiilor% cu aflarea concentraiei minime in)ibitorii% sau prin metode rapide%
moderne cu determinarea punctelor de ruptur pentru unul sau mai multe antibiotice"
"m(nofl(orescen*a cu concentrare de particule identific bacteriile din prob printr5o reacie anti!en5anticorp
ce utili'ea' anticorpi monoclonali marcai cu fluorescein" =surarea cantitii de fluorescein absorbit de
prob permite $i cuantificarea bacteriilor identificate" 6a de metodele clasice ,microscopie% cultivare-% dar $i
fa de alte te)nici imunolo!ice ,E2I*% late#5a!lutinare-% utili'area imunofluorescenei pentru dia!nosticul
bolilor parodontale are mcar dou avanta&e: este rapid ,re'ultatele sunt obinute n 758 ore de la prelevarea
produsului- $i permite prelucrarea concomitent a unui numr mare de probe ,p/n la :BB-"
Dintre testele en'imatice% mai utili'at este B1% ba'at pe capacitatea Porphyromonas gingivalis $i a altor
anaerobi de a )idroli'a un derivat sintetic al tripsinei: ben'oCl5D25ar!ininnaftilamiD ,B1-" Este un test rapid
,necesit 7; minute-% colorimetric% care corelea' bine cu numrul spiroc)etelor din prob% fiind util pentru
orientarea dia!nosticului dar% mai ales% pentru aprecierea pro!nosticului bolii" De e#emplu% un test B1 intens
po'itiv su!erea' un numr mare de spiroc)ete n prob $i evoluia nefavorabil a bolii"
Cuantificarea polinuclearelor neutrofile din e#udatul crevicular este simpl $i rapid% dar numai cu valoare
orientativ"
*erodia!nosticul% ba'at pe evidenierea anticorpilor anti 5 Actinobacillus actinomycetemcomitans $i anti 5
Porphyromonas gingivalis% nu este deoeamdat util deoarece nu au fost !site diferene semnificative ntre titrul
acestor anticorpi la persoane sntoase $i cele cu boal parodontal"
20.+. TRATA,&NT%L -" PRO."LA/"A BOL"LOR PARODONTAL&
Controlul plcii dentare este esenial pentru prevenirea bolilor parodontale% dar $i pentru stabili'area
parodontitelor dup obinerea remisiunii" cest fapt presupune: respectarea i!ienei orale% folosirea apelor de
!ur cu clor)e#idin% detartra& re!ulat ,reve'i 7E":"-" 6oarte important este ndeprtarea factorilor locali
responsabili de inducerea sau a!ravarea bolii parodontale: carii dentare% ( infecii endodontice% infecii ale
ma#ilarelor etc"
Tratamentul parodontitelor este c)irur!ical: n principal c)iuretarea pun!ii% dup debridarea esuturilor necrotice
$i detartra&" Componenta antimicrobian a tratamentului consta n administrarea% !eneral sau local% de
amo#icilin% metronida'ol% tetraciclin% funcie de forma clinic $i re'ultatele investi!aiilor microbiolo!ice:
e"!"% n ca'ul implicrii anaerobilor% mai indicate sunt amo#icilina sauF$i metronida'olul< n parodontita &uvenil
locali'at sunt mai eficiente tetraciclinele" Bune re'ultate sunt obinute dup administrarea local a
antibioticelor% sub form de !eluri ,tetracicline- sau folii resorbabile ,metronida'ol-" n formele cu afectarea
sever a osului alveolar pot fi aso5ciate $i antiinflamatorii nesteroidiene".n !in!ivita ulcero5necrotic acut%
asociaia penicilin5metronida'ol d re'ultate foarte bune% iar n !in!ivitele simple aplicarea de antiseptice orale
este suficient"
20. "N.&C1""L& &NDODONT"C& -" P&R"AP"CAL&
OBIECTIVE
Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur:
;
> enumera a!enii etiolo!ici $i cile de acces al microor!anismelor spre pulpa dentar" > preci'a rolul
e#amenului microbiolo!ic n infeciile endodontice"
> enumera antisepticele curent utili'ate n terapia endodontic"
> preci'a ori!inea $i microor!anismele implicate n abcesele periapicale"

> descrie particularitile e#amenului microbiolo!ic al puroiului prelevat din abcesele dento5alveolare"
> cunoa$te antibioticele utile n tratamentul infeciilor periapicale"
Infecia pulpei dentare% pulpita% $i cea a esuturilor periapicale% abcesul dento5alveolar sau parodontita apical
acut% sunt deseori reunite sub denumirea de infecii endodontice deoarece apariia $i evoluia uneia dintre
entiti influenea' )otr/tor de'voltarea celeilalte afeciuni" stfel% cunoa$terea pato!eniei bolilor endodontice
a demonstrat c microor!anismele ce au determinat pulpita% to#inele lor% ca $i produ$ii re'ultai din distru!erea
pulpei dentare% capt acces spre parodoniul apical via foramenul apical $i iniia' parodontita acut"
20.0. "N.&C1""L& P%LPAR&
(87"7"7" Etiopato!enie
.nc n 7GH;% Ia@e)as)i $i colaboratorii au demonstrat rolul esenial al microbilor n producerea pulpitelor prin
e#perimente pe animale !natobiotice" Desc)iderea camerei pulpare $i e#punerea pulpei la factorii de mediu din
cavitatea oral au indus rspuns inflamator minim al pulpei dentare" C/nd% ns% au fost introduse bacteriile n
acest mediu% ma&oritatea animalelor au pre'entat fenomene de pulpit $i necro' pulpar"
3olul principal n producerea pulpitelor l au bacteriile anaerobe% dar bacterii facultative au fost% de asemenea%
i'olate din infecii ale canalelor radiculare" naerobii au fost i'olai din infecii mi#te n GAJ din ca'uri% iar n
:BJ din ca'uri au fost i'olai n e#clusivitate"
=icroor!anismele pot invada pulpa dentar pe 9 ci principale: ,7- acces direct% ,8- calea pulpo5parodontal $i
,9- calea san!un"
7" ccesul direct al microbilor n camera pulpar desc)is% cel mai frecvent ca urmare a unei le'iuni carioase
profunde" lte condiii care e#pun pulpa direct aciunii microor!anismelor orale sunt: ero'iuni% fisuri ale
structurilor dentare $i fracturi ale dintelui% consecutive unui traumatism important" *upravieuirea pulpei n
aceste ca'uri este o eventualitate rar date fiind invadarea microbian masiv $i necro'a pulpar rapid instalat"
Tabel. ,icrooranisme asociate infec*iilor endodontice
Bacterii anaerobe Bacterii facultative
Peptostreptococcus spp. Streptococi al#a$hemolitici
Peptococcus niger %eisserii nepretenioase
&eillonella spp. Eikenella corrodens
Eubacterium spp. !aemophilus aphrophilus
Propionibacterium
propionicum
!aemophilus
paraphrophilus
'actobacillus spp. Capnocytophaga spp.
Actinomyces naeslundii
Actinomyces odontolyticus
"i#idobacterium dentium
Prevotella melaninogenica
Prevotella intemedia
Prevotella oralis
H
Porphyromonas endodontalis
Porphyromonas gingivalis
B alt posibilitate de acces direct al microor!anismelor la pulpa dentar este repre'entat de coloni'area
canaliculelor dentinare desc)ise% consecutiv tratrii cariilor profunde" 6iind mai puine% microor!anismele nu
amenin neaparat pulpa% mai ales c/nd !rosimea dentinei restante este de minimum B%; mm"
8" Calea pulpo5parodontal de acces al microbilor spre pulpa dentar are dou variante: via canale laterale $i via
foramenul apical"
Canalele laterale pot aprea aproape oriunde pe suprafaa rdcinilor dentare sau n ariile de bifurcare"
Coloni'area microbian a acestor structuri poate fi consecina unei boli parodontale% tratamentului parodontal
sau traumatismelor parodoniului"
=icroor!anisme din pun!i parodontale profunde% din procese inflamatorii de vecintate sau de pe mucoasa
!in!ival ,consecutiv unui traumatism cu deplasarea dintelui interesat- pot mi!ra prin foramenul apical spre
esutul pulpar% fenomen destul de rar semnalat"
9" +e cale san!uin% microor!anisme variate a&un! la nivelul pulpei ca urmare a bacteriemiilor" Descrcri
tran'itorii ale bacteriilor din diverse esuturi $i or!ane sunt frecvente dup intervenii c)irur!icale% dar $i dup
peria&ul dentar brutal% c)iuretarea pun!ilor parodontale% e#tracii dentare $i c)iar dup un pr/n' bo!at n
alimente solide% dure" Obi$nuit% factorii microbici'i ai s/n!elui ani)ilea' microbii a&un$i accidental n torentul
circulator% astfel c fenomenul nu are manifestri clinice $i nici consecine asupra altor or!ane sau esuturi ale
or!anismului" Dac% ns% un esut este anterior le'at sunt posibile locali'area microor!anismelor la acest nivel%
multiplicarea lor $i apariia infeciei" Este $i ca'ul esutului pulpar% care de&a le'at Katra!eK bacteriile din s/n!e%
fenomen numit anachore().
Indiferent de calea de ptrundere a bacteriilor n esutul pulpar% pre'ena lor induce rspunsul inflamator din
partea !a'dei" pariia infiltratului inflamator% la nceput cu polinucleare neutrofile $i apoi cu limfocite T $i B%
pre'ena complementului $i anticorpilor pot avea efect protector asupra le'iunii" Cel mai des% ns% contribuie
alturi de bacterii $i produ$ii acestora la de!enerarea $i distru!erea pulpei dentare" Deoarece pulpa este inclus
ntr5o cavitate dur% cu perei nee#tensibili% inflamaia este rapid urmat de necro'a esutului" 1umai dac se
intervine prin mi&loace endodontice specifice foarte precoce n evoluia infeciei% procesul poate fi reversibil"
20.0.2. Dianostic(l infec*iilor p(lpare
Este ba'at pe e#amenul clinic $i radiolo!ic% precum $i pe testarea vitalitii pulpei dentare prin aplicarea de
stimuli termici% electrici $"a"
E#amenul microbiolo!ic al esutului pulpar infectat sau necro'at nu este de rutin" +oate fi efectuat n cadrul
studiilor de cercetare a etiopato!eniei pulpitelor" Curent utili'at $i recomandat este controlul microbiolo!ic al
canalelor radiculare% ca parte a terapiei endodontice" n acest scop:
( I'olea' dintele interesat cu o di! steril% din cauciuc autoclavabil< dac dintele are cavitate carioas
important sau fractur coronar% nlocuie$te di!a cu rulouri din vata" sterile"
( ntisepti'ea' suprafaa e#tern a dintelui vi'at% dar $i dinii adiaceni% folosind: ap o#i!enat 9J% iodofor%
alcool i'opropilic ;BJ"
( .ndeprtea' dentina cariat $i creea' acces spre camera pulpar"
( Inser n canalele radiculare desc)ise conuri sterile din )/rtie de filtru% c/t mai profund% spre ape#ul dintelui"
ltemativ% pot fi folosite ace =iller me$ate cu vat% sterile"
( =enine conurile% respectiv acele me$ate% n canale cca 8 minute% apoi retra!e5le cu !ri&% pentru a evita
contaminarea prelevatelor cu flora oral"
( Imersea' conurileFacele n medii de cultur lic)ide: bulion infu'ie cord5creier pentru bacteriile aerobe $i
facultative $i bulion t)io!licolat pentru bacteriile anaerobe" =anipularea conurilorF acelor se face cu o pens
steril"
( Incubea' tuburile astfel nsm/nate la 9ALC pentru :E5A8 ore% c)iar GH de ore n ca'ul mediilor pentru
A
anaerobi" Tulburarea mediului indic pre'ena microor!anismelor pe canal $i impune ndeprtarea lor naintea
obturrii definitive"
.n ca'ul studiilor de cercetare a etiolo!iei infeciilor pulpare% te)nica de recoltare este aceea$i% dar culturile din
mediul lic)id trebuie repicate pe medii a!ari'ate adecvate pentru obinerea coloniilor bacteriene necesare
identificrii $i testrii sensibilitii la antibiotice a microbilor i'olai"
20.0.+. Tratament(l infec*iilor p(lpare
In stadiile precoce% ndeprtarea condiiei iritante este urmat de restabilirea normalitii esutului pulpar" Cel
mai des% ns% pulpita este ireversibil sau necro'a pulpar de&a instalat $i% n aceste ca'uri% tratamentul
endodontic vi'ea': pulpectomia% ndeprtarea microor!anismelor din canalele radiculare $i obturarea canalelor
cu materiale inerte ,e"!"% !utaperc-" ndeprtarea microor!anismelor se face mecanic ,instrumentaie
endodontic- $i prin iri!are cu soluii antiseptice% de e#emplu cu )ipoclorit de sodiu" .ntre $edinele de terapie
endodontic% canalele radiculare pot fi lsate desc)ise sau pot fi obturate temporar cu amestecuri conin/nd
substane antimicrobiene"
ntibioticoterapia nu este% de obicei% necesar"
20.2. ABC&$&L& P&R"AP"CAL&
*unt manifestri frecvente ale infeciilor orale acute $i trebuie considerate ur!ene stomatolo!ice" spectele
clinice varia' funcie de severitatea inflamaiei $i po'iia dintelui afectat% dar durerea $i tumefacia re!iunii
periapicale sunt semne constante" 4neori% febra poate fi pre'ent
20.2.0. &tiopatoenie
*tudii microbiolo!ice efectuate n ultimii ani au demonstrat c abcesele dentoalveolare sunt infecii
polimicrobiene% put/nd fi implicate 95; specii bacteriene diferite n producerea lor"
Bacteriile i'olate din abcesele dento5alveolare fac parte% n marea lor ma&oritate% din microbiota indi!en a
cavitii orale" Ele provin fie din pulpa dentar necro'at% prin foramenul apical% fie din pun!i parodontale
profunde% prin obturare sau traumati'are accidental"
3olul ma&or n producerea infeciei l au bacilii !ram5ne!ativi deoarece:
( au endoto#in<
( sunt bacterii capsulate ce pot determina fa!ocito'a<
( eliberea' n mediu en'ime precum cola!ena'e% )ialuronida'% fibrinoli'in% cu a&utorul crora distru! esutul
con&unctiv<
( posed anti!ene capabile s induc rspuns imun umoral $i celular"
*tudii recente au artat c formele severe ale abceselor periapicale sunt determinate mai frecvent de
Porphyromonas endodontalis $i Porphyromonas gingivalis% n timp ce din formele beni!ne au fost i'olate
preponderent Prevotella oralis $i Prevotella intermedia"
Tabelul *pecii bacteriene frecvent i'olate din abcesele periapicale
Bacterii anaerobe Bacterii
aerobe2fac(ltative
Prevotella intermedia *treptococi alfa5
)emolitici
Prevotella denticola *treptococi beta5
)emolitici
Prevotella melaninogenica Enterococi
Porphyromonas endodontalis Staphylococcus
epidermidis
Porphyromonas gingivalis Staphylococcus
aureus
Porphyromonas asaccharolytica 1eisserii
nepretenioase
Fusobacterium nucleatum Bacili difteroi'i
Fusobacterium morti#erum Capnocytophaga
E
spp.
Propionibacterium. spp. Eikenella coirodens
Actinomyces spp. Enterobacteriaceae
"i#idobacterium spp.
Eubactenum spp"
Veillonella spp"
+eptostreptococcus spp"
*piroc)ete
bcesele periapicale pot fistuli'a spontan fie la mucoasa oral% fie la te!umentele feei" n alte situaii%
microor!anismele pot mi!ra din abces de5a lun!ul planurilor musculare $i fasciale% produc/nd infecii severe ale
esuturilor moi orale $i periorale ,e"!"% an!ina 2ud>i!-" Bacteriile pot mi!ra n profun'ime% spre osul ma#ilar%
determin/nd osteite" +rin le'area vaselor de s/n!e din focar este posibil diseminarea )emato!en a microbilor%
cu producerea de bacteriemii $i septicemii"
20.2.2. Dianostic(l abceselor periapicale
spectul clinic al le'iunii este mai mult dec/t su!estiv pentru dia!nostic" +reci'area etiolo!iei unui abces dento5
alveolar este posibil $i recomandat" +relevarea puroiului este fcut prin aspiraie cu ac $i serin! sterile% dup
antisepti'area re!iunii cu alcool etilic sau alcool i'opropilic ;BJ"
Deoarece principalele bacterii implicate sunt anaerobe% este recomandat sistemul Kserin! anaerobK ltenativ%
produsul poate fi descrcat imediat dup prelevare ntr5un mediu de transport reductor" .n laborator% prelevatul
este omo!eni'at $i nsm/nat pe trei tipuri de medii a!ari'ate: medii mbo!ite pentru incubare aerob% medii
mbo!ite pentru bacterii anaerobe $i medii selective pentru bacilii !ram5ne!ativi anaerobi" +lcile incubate
aerob sunt citite dup 859 'ile% dar cele incubate anaerob sunt urmrite 'ilnic timp de A 'ile" Din coloniile i'olate
sunt practicate teste bioc)imice de identificare $i antibio!rama"
De$i accesibil% dia!nosticul microbiolo!ic al infeciilor periapicale nu este efectuat curent deoarece:
7" mediile de cultur $i sistemele de identificare a anaerobilor sunt scumpe% conduc/nd la o relaie cost5
beneficiu ne!ativ<
8" principalii a!eni etiolo!ici 5 Prevotella $i Porphyromonas% cultiv lent% astfel c re'ultatele sunt obinute
dup 859 sptm/ni% c/nd nu mai pot fi utile pacientului investi!at"
Din aceste motive% astfel de teste sunt fcute periodic% n cadrul studiilor de suprave!)ere epidemiolo!ic a
re'istenei la antibiotice a bacteriilor implicate n infecii periapicale"
20.2.+. Tratament(l infec*iilor periapicale
.n ca'ul abceselor dentare bine individuali'ate% nensoite de manifestri !enerale% drena&ul c)irur!ical este
suficient"
.n infeciile mai severe% ns% terapia antimicrobian este indispensabil ca ad&uvant al tratamentului
stomatolo!ic" ntibioticele de elecie sunt penicilina sau amo#icilina% n asociaie cu metronida'olul" .n ca' de
e$ec terapeutic% trebuie suspectat implicarea bacteriilor productoare de beta5lactama'e $i este recomandat
utili'area asociaiei amo#icilin5acid clavulanic"
2a pacienii aler!ici la peniciline sunt recomandate: eritromicina% rovamicina% clindamicina sau tetracicline"
22. "N.&CT""L& ORAL& -" P&R"ORAL&
OBIECTIVE
Dup studiul acestui capitol va trebui s fii n msur:
> identifica factorii ce favori'ea' apariia infeciei n teritoriul buco5ma#ilo5facial"
G
> cunoa$te principalele infecii ce pot aprea la nivelul ( structurilor periorale% ( esuturilor dure orale% (
esuturilor orale moi"
> enumera a!enii etiolo!ici ai infeciillor orale $i periorale"
> iniia antibioticoterapia de prim intenie ntr5o anumit entitate clinic"
> cunoa$te particularitile infeciilor orale la pacienii imunocompromi$i"
.n stare de sntate% ecosistemul bucal este% n ciuda comple#itii sale% remarcabil de stabil" Ec)ilibrul biolo!ic
al cavitii orale poate fi% ns% perturbat% de condiii fi'iolo!ice sau patolo!ice% locale sau !enerale% cu apariia
infeciei"
Tabel .actori care afectea)! stabilitatea ecosistem(l(i b(cal
Condi*ia ,ecanism(l de
ac*i(ne
"nfec*ii asociate
Factori #i(iologici
5 senescena
*cderea flu#ului
salivar
Candido'e
$i a nivelului
anticorpilor
Carii ale suprafeelor
radiculare
5 sarcina
*raumatisme
Imunodepresie 0in!ivite
5 locale 2e'area continuitii
tisulare
Infecii oportuniste
5 !enerale De'ec)ilibru acido5
ba'ic%
Candido'a
des)idratare M
=alnutriia
Imunodeficiene
ntibioticoterapie
cu spectru lar!
prelun!it/
3adioterapia
tumorilor de
ma#ilare
Deficit de fier $i B78
*cderea capacitii de
aprare
antimicrobian/
Disbio'e
1ecro' aseptic
osoas/
Candido'e Infecii
oportuniste ale
esuturilor moi
Candido'e
Osteomielit/
Tumori mali!ne
orale
Nerostomie%
perturbarea funciei
musculare
Candido' Carii
dentare
.n producerea infeciilor !urii $i esuturilor periorale sunt implicate% n ordinea frecvenei: bacterii% fun!i%
virusuri $i% foarte rar% microor!anisme procariote particulare" =a&oritatea infeciilor bacteriene sunt mi#te"
Cele mai multe infecii orale sunt endo!ene% determinate de microor!anisme asociate plcii dentare% cariilor sau
bolilor parodontale" lte infecii sunt e#o!ene% cu locali'are primar n cavitatea bucal ,e"!"% primoinfecia
)erpetic% sifilisul bucal primar- sau ca manifestare a unei infecii sistemice ,e"!"% sifilis secundar% tuberculo'a
oral-"
*emnele infeciei includ ulcerarea mucoasei orale% )ipersalivaie% scur!eri sinu'ale% pete con!estive sau depo'ite
albe la nivelul mucoasei orale% febr etc"% funcie de locali'area procesului patolo!ic" Dup acest criteriu%
infeciile din sfera buco5ma#ilo5facial pot fi mprite n: ( infecii ale esuturilor periorale% ( infecii ale
esuturilor dure $i ( infecii ale esuturilor orale moi"
22.0. "N.&C1"" AL& 1&$%T%R"LOR P&R"ORAL&
22.0.0. "nfec*ii ale te(ment(l(i perioral
7B
*unt incluse aici: furuncule% stafilococia mali!n a feei% fle!monul difu' )emifacial% infecii ale pl!ilor
traumatice sau c)irur!icale" Cele mai multe dintre aceste afeciuni sunt produse de Staphylococeus aureus" 3ar%
n etiolo!ia fle!moanelor sau infeciilor inci'iilor faciale pot fi implicai anaerobi nesporulai sau Streptococcus
pyogenes" De e#emplu% n ca'ul fle!monului difu' )emifacial ce complic un proces septic dento5parodontal%
5este suspectat/ implicarea speciilor de Prevotella, n asociere cu Peptostreptococcus spp" sau bacterii
facultative"
.n ca'ul inci'iilor c)irur!icale trebuie luat n consideraie $i posibilitatea contaminrii pl!ii cu bacterii din
fondul microbian de spital: Staphylococcus aureus% bacili coliformi% bacil pioeianic"
Tratamentul acestor afeciuni este c)irur!ical" ntibioticoterapia este indicat n ca'ul pacienilor febrili% cu
stare !eneral influenat" C/nd este posibil% administrarea antibioticului este tempori'at p/n la obinerea
re'ultatelor e#amenului microbiolo!ic al puroiului prelevat din pla!" n ur!ene sunt recomandate
cefalosporinele de !eneraia a 95a sau asociaii de antibiotice: ampicilin O sulbactam% ticarcilin O clavulanat%
penicilin O oflo#acin O metronida'ol% ce intesc microor!anismele i'olate mai frecvent din astfel de le'iuni"
22.0.2. Limfadenitele cervico3faciale
Inflamaiile% cu caracter acut sau cronic% ale !an!lionilor din re!iunea cervico5facial sunt urmarea unor infecii
din teritoriul de drena& $i% de obicei% microor!anismele implicate n limfadenite sunt identice cu cele care au
produs infecia la poarta de intrare"
2imfadenitele acute% n special cele cu tendin la supurare% beneficia' de tratament cu antibiotice% instituit n
ur!en% pe ba'a criteriilor clinicoepidemiolo!ice" *unt utile: amo#icilina O clavulanat% claritromicina% asociaia
sulfameto#a'ol O trimetoprim" n ca'urile !rave este recomandat o cefalosporin de !eneraia a 95a"
.n mononucleo'a infecioas antibioticoterapia nu este necesar% fiind c)iar contraindicat ,e"!"% administrarea
ampicilinei poate induce reacii aler!ice severe-"
C/nd etiolo!ia streptococic a fost demonstrat% antibioticul de elecie este penicilina" C/nd medicul )otr$te
desc)iderea c)irur!ical $i drena&ul le'iunii% o prob din puroiul !an!lionar poate fi prelevat $i e#pediat la
laborator pentru e#amen microbiolo!ic"
*abelul +icroorganisme #recvent implicate ,n producerea lim#adenitelor cervicale -#unc.ie de poarta de
intrare/
Poarta de intrare ,icrooranisme i)olate
A. In#ec.ii acute
Infecii ale te!umentelor feei
5 Eri'ipel% impeti!o Streptococcus pyogenes
5 6urunculo'a% impeti!o Staphylococcus aureus
0in!ivo5stomatite Streptococcus pyogenes% bacili
!ram5
ne!ativi anaerobi O treponeme
orale
!erpes simple0 1
n!ine *treptococcus pCo!enes
Virusul Epstein5Barr
+rocese inflamatorii dento5 Prevotella melaninogenica,
Prevotella
parodontale ,!an!rena pulpar% intermedia, Porphyromonas
gingivalis,
parodontit apical% Fusobacterium nucleatum
77
pericoronit-
". In#ec.ii subacute sau cronice
Tuberculo'a secundar +ycobacterium tuberculosis
*ifilis primar *reponema pallidum
Boala '!rieturii de pisic "artonella henselae
22.0.+. Anina L(d4i
Este o celulit inva'iv care interesea' esuturile supramandibulare% ce are ca punct de plecare abcesele
dentare% sialadenite submandibulare% fracturi ale mandibulei% traumatisme ale plan$eului bucal"
Variate bacterii au fost i'oate din fluidul de drena& al le'iunii% dar semnificaie clinic au n special Prevotella
melaninogenica $i Porphyromonas gingivalis" De$i e#amenul microbiolo!ic al puroiului este posibil $i
recomandat% terapia antimicrobian de prim intenie este necesar $i const% de obicei% n administrarea
asociaiei penicilin5metronida'ol"
22.0.5. $in()ita ma6ilar! odontoen!
pare prin e#tinderea infeciei de la mucoasa na'al ,via ostium- sau este odonto!en% favori'at de:
!ranulomul apical% alveolit% fracturi ale ma#ilarelor% tratamente endodontice traumati'ante% implante
endoosoase% e#tracii dentare urmate de producerea unei comunicri buco5sinu'ale"
*inu'ita ma#ilar de ori!ine na'al este frecvent determinat de !aemophilus in#luen(ae sauF$i Streptococcus
pneumoniae" *inu'ita odonto!en este% de obicei% de etiolo!ie mi#t: fie diverse specii de anaerobi nesporulai%
fie anaerobi nesporulai asociai cu flora facultativ ,Staphylococcus aureus% bacili coliformi% Proteus% bacil
piocianic-"
Dia!nosticul sinu'itelor ma#ilare este clinic $i radiolo!ic" n sinu'ita acuta% prelevarea puroiului din cavitatea
sinu'al poate fi fcut de medicul stomatolo! prin puncie perioada transportului probei la laborator" C/nd
puncia sinu'al nu este efectuat% antibioticul este administrat empiric% fiind recomandate: amo#icilina O
clavulanat% cefuro#ima sau asociaia trimetoprim O sulfameto#a'ol"
.n sinu'itele ma#ilare cronice antibioticoterapia este practic inutil/" Eseniale sunt ndeprtarea procesului na'al
sau oral care ntreine inflamaia sinusului $i ntreruperea comunicrii bucosinu'ale atunci c/nd ea e#ist"
22.2. "N.&C1"" AL& 1&$%T%R"LOR D%R&
22.2.0. Osteita alveolar! locali)at!
Complic e#traciile dentare% mai frecvent fiind dup e#tracia molarului 9"
Etiopato!enia acestei afeciuni nu este pe deplin elucidat" 1ormal% c)ea!ul san!uin umple alveola dentar
!olit prin e#tracie $i acionea' ca iniiator al procesului reparator $i vindecrii" C/nd ns poste#tracional se
produce necro'a alveolar% c)ea!ul contribuie la formarea unui spaiu mort% favorabil coloni'rii microbiene"
stfel de fenomene apar consecutiv e#traciilor dificile% fumatului% contraceptivelor orale% tulburrilor de
coa!ulare sau circulatorii" *5a constatat% de asemenea% c le'iunile de osteit alveolar locali'at sunt frecvente
dup e#tracia unui molar 9 cu pericoronit pre5e#istent"
Din punct de vedere microbiolo!ic% osteita alveolar este% cel mai probabil% o infecie mi#t% produs de bacterii
orale strict anaerobe sauF$i facultative" Este presupus implicarea Treponemei denticola% cu activitate intens
fibrinolitic% dar ipote'a nu a fost confirmat"
=ai multe studii clinice au demonstrat utilitatea profila#iei osteitei alveolare poste#tracionale la pacieni cu risc
$i anume: aplicaii locale de clor)e#idin sau iodofori $i administrarea de antibiotice pe cale !eneral
,clindamicin% tetraciclin metronida'ol- dup efectuarea e#traciei dentare"
22.2.2. Osteomielita
Este o infecie relativ rar% ce complic afeciuni de vecintate sau traumatisme ale ma#ilarelor" De asemenea%
poate fi re'ultatul locali'rii metastatice a unui microb diseminat pe cale )emato!en dintr5un alt or!an sau
esut al or!anismului"
+roducerea osteomielitei de ma#ilar este favori'at de condiii care reduc vasculari'aia osoas: displa'ia
fibroas% tumori mali!ne% radioterapie% boala +a!et" 4nele particulariti anatomice predispun% probabil% mai
78
mult mandibula dec/t ma#ilarul superior la riscul osteomielitei"
.n ce prive$te etiolo!ia osteomielitelor de ma#ilar% prea dominat de stafilococi ,S. aureus, S. epidermidis-"
*tudii recente% ns% au demonstrat implicarea bacililor !ram5ne!ativi anaerobi% etiolo!ia osteomielitelor fiind
destul de asemntoare cu cea a abceselor dento5alveolare" .n plus% au fost descrise osteomielite produse de
bacterii aerobe 5 Pseudomonas aeruginosa sau facultative 5 specii de 2lebsiella, Proteus"
v/nd n vedere marea varietate de microor!anisme implicate% spectrul lor diferit de sensibilitate la antibiotice%
e#amenul microbiolo!ic finali'at prin antibio!ram se impune pentru o deci'ie terapeutic/ corect"
C/nd e#amenul microbiolo!ic nu este posibil% terapia antimicrobian trebuie orientat de anam5ne'/ $i
e#amenul clmic% deoarece varia' funcie de condiia favori'ant"
22.+. "N.&CT"" AL& T&$%T%R"LOR ORAL& ,O"
22.+.0. "nfec*ii bacteriene ac(te
*tomatita streptococic apare ca o le'iune con!estiv/ dureroas/ locali'at u'ual la nivelul palatului dur"
pare rar ca le'iune independent% fiind asociat de obicei cu farin!ita streptococic" Din le'iuni este i'olat
constant Streptococcus pyogenes" Este necesar tratamentul cu penicilin"
Staphylococcus aureus $i Escherichia coli au fost oca'ional i'olai din stomatite $i !losite dar numai la v/rstnici
sau pacieni care au suferit o des)idratare sever"
Tabel Antibioticoterapia de prim! inten*ie a osteomielitelor de ma6ilare
Condi.ia #avori(ant) Etiologie posibil) An.ibiotice
recomandate
6racturi ale
ma#ilarelor
Staphylococcus aureus% 1afcilinF O#acilin
O
Escherichia coli% bacil ciproflo#acin
piocianic Cefa'olin
Infecii de vecintate Prevotella
melaninogenica
Imipenem
,pla!
poste#tracional
Prevotella intermedia Cefopera'onO
infectat% parodontit Porphyromonas
gingivalis
=etronida'ol
apical acut sau Fusobacterium
nucleatum
cronic%
pericoronarit
Peptostreptococcus
micros
supurat% c)ist sau &eillonella spp.
tumor infectat-" Capnocytophaga spp.
2lebsiella spp.
Proteus spp.
Bacil piocianic
Diseminare
)emato!en
S. aureus% bacili
coliformi
1afcilinFB#acilin/
O
Oflo#acin
79
Ceftria#on
Anina 7incent este asociat cu sau poate evolua independent de !in!ivita ulcero5necrotic acut" Etiolo!ia
celor dou boli este comun% repre'entat de asociaia bacili !ram5ne!ativi anaerobi $i treponeme orale" Infecia
apare n condiii de i!ien oral precar sau deficit sever al aprrii antimicrobiene"Tratamentul etiolo!ic const
n asocierea penicilinei cu metronida'olul"
#onoreea. Infecia naso5farin!ian cu %eisseria gonorrhoeae este posibil n ca' de perversiuni se#uale"
=anifestrile varia' de la o le'iune con!estiv $i ulcerativ a palatului moale% mucoasei orale% la !in!ivit sau
an!in beni!n" Confirmarea suspiciunii clinice se face numai prin e#amen microbiolo!ic al e#sudatului din
le'iune" 4n dia!nostic rapid poate fi fcut prin imunofluorescen% dar e#ist riscul re'ultatelor fals po'itive
,reacii ncruci$ate cu neisserii orale sau specii de Prevotella/".n ca'ul confirmrii etiolo!iei !onococice a unei
infecii orale trebuie:
( iniiat antibioticoterapia cu penicilin sau conform re'ultatelor e#amenului microbiolo!ic<
( sesi'at venerolo!ul pentru efectuarea anc)etei epidemiolo!ice"
$ifilis(l primar" pare tot ca urmare a perversiunilor se#uale" Pancrul de inoculare poate fi labial% lin!ual sau
pe mucoasa &u!al ori palatin $i poate fi nsoit de adenopatie cervical" *e impun:
( e#aminarea bolnavului cu mnu$i<
( manipularea atent a obiectelor contaminate<
( sesi'area venerolo!ului pentru declan$area anc)etei epidemiolo!ice" Dia!nosticul este serolo!ic% iar
tratamentul u'ual cu penicilin"
$ialadenite ac(te" 2ocali'ate frecvent la nivelul !landei parotide% pot fi determinate de virusuri dar $i de unele
bacterii: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus% bacili !ram5ne!ativi anaerobi" 2a palparea !landei
infectate% pe canalul e#cretor se scur!e fluidul de colecie ce poate fi utili'at pentru e#amen microbiolo!ic"
4neori este necesar drena&ul c)irur!ical al le'iunii" Dac este necesar% antibioticoterapia de prim intenie este
fcut cu amo#icilinOclavulanat sau o cefalosporin de !eneraia a 85a ,cefo#itim% cefuro#im-"
22.+.2. "nfec*ii bacteriene cronice
Actinomico)a cervico3facial!" Este o infecie endo!en% le'iunile interes/nd% de obicei% mandibula $i esuturile
moi din vecintate"
!entul etiolo!ic este Actinomyces israelii $i apariia bolii este favori'at de e#tracii dentare% intervenii
c)irur!icale sau traumatisme importante la nivelul structurilor orale"
2e'iunea% iniial de consisten dur% lemnoas% fistuli'ea' spontan% u'ual prin multiple orificii cutanate" +rin
traiectele fistuloase se scur!e o secreie san!uinolent ce conine K!ranule de sulfM caracteristice" Tabloul clinic
este su!estiv pentru dia!nostic% dar suspiciunea trebuie confirmat prin e#amenul microbiolo!ic al produsului
prelevat din le'iune"
3areori actinomicetele sunt i'olate n cultur pur% ceea ce demonstrea' etiolo!ia mi#t a actinomico'ei
cervico5faciale" Cel mai des% Actinomyces israelii este asociat cu Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Tratamentul actinomico'ei este c)irur!ical% asociat cu administrare de ampicilin timp de :5H sptm/ni $i apoi
amo#icilin nc/ H luni" lternativ pot fi utili'ate: amo#icilin cu clavulanat $i metronida'ol% do#iciclina%
clindamicina sau ceftria#ona"
Noma" Este o le'iune ulcerativ5necrotic e#tensiv a obra'ului $i bu'elor care poate duce la de'!olirea dinilor
$i osului ma#ilar" +oate fi urmarea unei !in!ivite ulcerative necrotice $i este asociat cu bacterii anaerobe
comensale ale cavitii orale ,specii de Prevotella, Fusobacterium% treponeme orale-" 1oma este ntlnit
aproape e#clusiv n frica $i sia tropical" +roducerea acestei infecii este favori'at de subnutriie $i i!ien
precar% condiii frecvente n teritoriile menionate" Tratamentul este antimicrobian% cu penicilin $i
metronida'ol% dar importante sunt suplimentarea aportului nutritiv $i ameliorarea condiiilor de via"
$ifilis(l sec(ndar 8i cel ter*iar sunt nsoite de manifestri bucale" n stadiul secundar apar plci mucoase%
le'iuni foarte conta!ioase $i% de aceea% bolnavul trebuie e#aminat numai cu m/na prote&at de mnu$i
7:
c)irur!icale" 0omele $i leucopla@ia sunt caracteristice stadiului teriar $i afectea' frecvent palatul dur" n
ambele ca'uri% pacientul trebuie orientat spre cabinetul de venerolo!ie" Dia!nosticul este serolo!ic" ntibioticul
de elecie este penicilina< ca altemativ% la pacienii aler!ici poate fi utili'at tetraciclina"
Be9el(l" Infecia primar este cel mai frecvent oral" Boala debutea' n copilarie $i evoluea' mai lent dec/t
sifilisul venerian" Tratamentul cu penicilin% aplicat precoce% n primele stadii% are cele mai mari $anse de
reu$it"
T(berc(lo)a" 2ocali'area pulmonar a infeciei poate fi nsoit de le'iuni orale% cu aspect de ulcere nere!ulate
acoperite cu un e#sudat cenu$iu" =icroscopia direct a e#sudatului din le'iune este rareori po'itiv"
Confirmarea dia!nosticului se face prin cultivarea unei probe biopsice din le'iunea ulcerativ cronic"
+acientul trebuie orientat ctre fti'iolo! pentru terapia antituberculoas" +ersonalul medical din cabinetul
stomatolo!ic care a venit n contact str/ns sau repetat cu un pacient cu tuberculo' pulmonar $i oral trebuie
supus c)imioprofila#iei antituberculoase adecvate"
Lepra. Este o afeciune rar n afara re!iunilor tropicale" 2a pacienii cu lepr lepromatoas apar noduli pe
te!umentele feei $i mucoasa bucal" Dia!nosticul se ba'ea' pe e#aminarea frotiurilor din e#sudatul le'iunii
orale sauF$i na'ale% colorate Qie)l51eelsen"
$ialadenitele cronice mai pot aprea% rar% n cadrul altor infecii cronice cu manifestri orale:
5 parotidit sifilitic teriar 5 se pre'int ca infecie difu' sau !om sifilitic< este foarte rar<
5 tuberculo'a !landelor salivare este manifestat prin )ipertrofia !landei afectate $i adenopatie satelit<
5 actinomico'a !landelor salivare poate aprea ca o complicaie a actinomico'ei cervico5faciale< e#cepional
poate fi primitiv% prin coloni'area ascendent a canalelor e#cretorii cu Actinomyces israelii.
+entru dia!nostic este prelevat saliva !landular% la ostium sau prin cateterism cu tub de polietilen steril"
Tratamentul este c)irur!ical% asociat cu administrarea de antibiotice conform etiolo!iei procesului infecios"
22.+.+. "nfec*ii virale ale *es(t(rilor orale moi
Infeciile determinate de adenovirusuri% herpes simple0 1 sau 3, Co0sackie A sunt frecvent locali'ate la nivelul
cavitii orale"
Infecia recurent cu virusul varicela$(oster se poate manifesta n dermatomul ramurii oftalmice a tri!emenului%
cu evoluia le'iunilor pe frunte $i pleoape" =ai rar% sunt interesate ramurile ma#ilar $i mandibular ale
nervului% cu apariia ve'iculelor pe mucoasa oral" n sindromul 3amseC5Runt% o eventualitate rar% este afectat
ramura sen'orial a nervului facial" Tratamentul local cu ido#uridin poate !rbi vindecarea le'iunilor u$oare"
In ca'urile severe este necesar terapia cu aciclovir"
=anifestri orale pot aprea $i n cadrul unor infecii virale sistemice produse de: virusul ru&eolic% virusul urlian%
virusul Epstein$"arr% virusul rabic% =olluscum conta!iosum"
3u&eola poate fi dia!nosticat n stadiul preeruptiv prin depistarea petelor lui ISpli@" n rile tropicale% unde
malnutriia este frecvent% ru&eola evoluea' cu le'iuni bucale ulcerate% severe% care se pot complica cu noma
obra'ului"
Virusul urlian cau'ea'% de obicei% infecia !landei parotide% dar !landele subma#ilare pot fi $i ele afectate"
stfel de infecii mai pot fi determinate de virusul Co0sackie A, EC!4 $i virusurile para!ripale"
=anifestrile clinice de mononucleo' infecioas sunt frecvente la nivelul e#tremitii cefalice: limfadenopatie
cervico5facial% an!in% pete$ii sau ulceraii la nivelul palatului moale" 4neori ntre!ul palat este acoperit de un
e#sudat albicios" Tratament etiotrop nu e#ist" *5a constatat c administrarea de metronida'ol ameliorea'
manifestrile buco5farin!iene" De aici% ipote'a unei infecii siner!ice produs de virusul Epstein$"arr $i
asociaia fuso5spiroc)eto'ic" mpicilina este contraindicat" 2e'iunile orale $i limfadenopatia se vindec
spontan n cca 9 sptm/ni"
Limfom(l l(i B(r:itt este o tumor mali!n a mandibulei sau orbitei% produs de virusul Epstein$"arr.
7ir(s(rile 'erpetice ; 8i < au tropism pentru limfocitele CD:O $i determin manifestri orale beni!ne n cadrul
unor afeciuni sistemice" 7ir(s(l 'erpetic => ce pare s infecte'e preferenial limfocitele B% este asociat cu
carcinomul na'o5farin!ian% afeciune mai frecvent n sia de *ud5Est"
+olluscum contagiosum este un po#virus care cau'ea' le'iuni nodulare sub forma unor tumorete mai frecvent
situate pe pielea trunc)iului sau n a#ile" 4neori le'iunile pot aprea $i pe fa sau la nivelul mucoasei orale"
Boala este comun la copii $i durea' mai multe luni" 1u beneficia' de tratament etiotrop" Este posibil
7;
suprainfecia bacterian a le'iunilor orale $i% n acest ca'% sunt recomandate splturile bucale cu clor)e#idin"
22.+.5. ,ico)e ale *es(t(rilor orale moi
Cea mai frecvent manifestare este candido'a bucal determinat de Candida albicans% dar $i de Candida.
tropicalis sau Candida glabrata"
?istoplasmo)a> cau'at de !istoplasma capsulatum% este o mico' profund% frecvent sistemic/ +oate da
manifestri la nivelul cavitii bucale: le'iuni !ranulomatoase% ale !urii $i farin!elui% ulceraii ale mucoasei
bucale" Tratamentul const n administrarea de derivai imida'olici sau amfotericin"
$porotric'o)a este determinat/ de un fun! dimorf Sporothri0 schenckii" =anifestrile orale sunt sub forma
unor ulceraii ale mucoasei sau le'iuni !ranulomatoase ce amintesc actinomico'a $i evoluea' pe te!umentul
facial" Terapia antifun!ic este necesar"
Coccidioidomico)a" Coccidioides immitis este un alt fun! dimorf ce poate cau'a infecii diseminate% mortale"
=ai comune sunt% ns% infeciile locali'ate autolimitate" cestea din urm/pot fi: infecii pulmonare beni!ne%
ulcere bucale% le'iuni nodulare ulcerative $i crustoase ale feei" Tratamentul antifun!ic este necesar n formele
cu evoluie nefavorabil"
Blastomico)a sud5american" Incriminat n etiolo!ia bolii este fun!ul dimorf Paracoccidioides brasiliensis"
Iniial evoluea' numai cu le'iuni orale !ranulomatoase $i ulcerative% dar este posibil diseminarea pe cale
limfatic $i afectarea altor esuturi" +ot fi administrai derivai imida'olici sau amfotencina"
22.5. "N.&C1"" ORAL& LA PAC"&N1"" ",%NOCO,PRO,"-"
+acienii cu funciile imune deficitare% n particular cei infectai cu virusul imunodeficienei umane ,RIV-%
sufer adesea de infecii orale neobi$nuite la persoanele imunoreactive" Capacitatea sc'ut de aprare
antiinfecioas poate fi% de asemenea% re'ultatul unor deficiene con!enitale% iradierii sau terapiei cu citostatice"
stfel de pacieni sunt foarte receptivi la infecii cu virusuri $i levuri oportuniste% dar infeciile locale sau
sistemice cu bacterii endo!ene din cavitatea oral sau alte alte caviti pun serioase probleme de n!ri&ire a
acestor bolnavi"
Tipul% forma clinic% severitatea $i pro!nosticul infeciilor orale la acest !rup cu risc depind de mai muli factori:
!radul imunosupresiei% tratamente antimicrobiene anterioare sau curente% microor!anismul infectant% cau'a
imunosupresiei sau depresiei"
+roblemele microbiolo!ice orale la pacienii imunocompromi$i includ: muco'ite% ulceraii% #erostomia%
sialadenite% osteomielite% candido'e% infecia )erpetic recidivant% boli parodontale $i carii cu evoluie sever"
4nele din aceste condiii sunt mai frecvent semnalate la anumite cate!orii de pacieni imunocompromi$i dec/t
la altele: e"!"% !in!ivitele severe sunt asociate sermnificativ cu leucemia acut ,rspuns e#a!erat la pre'ena
bacteriilor din placa dentar-" ltele sunt comune tuturor !rupelor de pacieni cu deficit al rspunsului imun:
e"!"% candido'a oral"
22.5.0. "nfec*ii orale asociate sindrom(l(i de im(nodeficien*! dob@ndit! A$"DAB
Deficitul imun consecutiv infeciei cu RIV predispune pacienii la un lar! spectru de infecii orale $i periorale:
candido'e% infecie )erpetic% infecii cu citome!alovirus% !in!ivite% parodontite"
0in!ivitele aprute la persoane cu *ID sunt caracteri'ate printr5un eritem mar!inal Kn bandK% adesea
acompaniat de con!estie difu' a mucoasei !in!ivale% cu tendin de e#tindere spre teritoriul vestibular"
6recvent% situsurile afectate sunt coloni'ate cu Candida albicans sau bacterii implicate de obicei n parodontite:
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis. cest fenomen
nu a fost semnalat la persoane RIV sero5ne!ative"
+arodontitele pacienilor RIV5infectai sunt boli severe% rapid pro!resive" De$i pun!ile parodontale nu sunt
profunde% le'iunile sunt !rave prin necro'a important a mar!inii epiteliului !in!ival $i sec)estrele osoase
interseptale ce se e#tind spre aria vestibular"
22.5.2. "nfec*ii orale la pacien*ii c( 'emopatii maline
Infecia repre'int cea mai frecvent cau' de morbiditate $i mortalitate la pacienii cu afeciuni )ematolo!ice
mali!ne% factorul de risc cel mai important fiind% probabil% !ranulocitopenia" Circa ABJ dintre pacienii cu
leucemie acut mor ca urmare a infeciilor contractate dup obinerea remisiunii prin c)imioterapie"
Infeciile acute ale cavitii orale sunt frecvente la persoanele cu )emopatii mali!ne $i au fost semnalate c)iar de
Ripocrat% care afirma: K2a ma&oritatea oamenilor cu splin mrita% !in!iile au aspectul modificat% !ura de!a& un
7H
miros ru% iar mucoasa !in!ival poate fi deta$at cu u$urin de pe dini"
Infeciile orale la aceast cate!orie de pacieni pot fi repre'entate de: !in!ivit acut eritematoas% !in!ivita
ulcero5necrotic acut% pericoronarita acut% pulpite $i !an!rene pulpare% mucosit e#tra!in!ival% stomatit%
ulcere orale% candido'a bucal% )erpes labial% !in!ivit cronic"
Infeciile bacteriene orale la pacienii cu )emopatii mali!ne sunt determinate de: enterobacteriacee ,2lebsiella
spp., Escherichia coli-% bacil piocianic% stafilococi aurii% enterococi% streptococi beta5)emolitici $i% foarte rar% de
bacterii anaerobe nesporulate"
De reinut c infeciile fun!ice $i bacteriene la pacienii cu afeciuni")ematolo!ice mali!ne sunt ntotdeauna
nsoite de febr $i pot repre'enta sursa unor infecii sistemice cu microor!anismul cau'al"
7A