You are on page 1of 22

513

Jmfrelse av mikrofloran hos parodontitpatienter frn Sverige och


Brasilien

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan
Institutionen fr odontologi
Karolinska institutet
Huddinge


Sammanfattning
Parodontit r en infektionssjukdom som uppkommer vid bristande balans mellan
individens mikroorganismer och immunfrsvar. Angreppsfaktorerna pverkar balansen
och bestmmer om hlsa eller sjukdom ska rda. Vid parodontit r det endast ett
begrnsat urval av mikroorganismer som har frmgan att skada tandens fste. Mttlig
plackmngd p tandytan utlser inflammation i det angrnsande tandkttet, det vill sga
gingivit. Om gingiviten fortgr ostrd, kan inflammationen trnga in p djupet i
vvnaderna kring tanden. Fstet i rotytan brjar frstras, grundare fickor fs p grund
av att denna blir en skyddad frkningsplats fr bakterierna. Allts r detta brjan till
parodontit D sjukdomen fortstter att utvecklas brjar ven kkbenskanten kring tanden
att lsas upp. Fickbildningen fortstter att bli allt djupare och bakterietillvxten utlser
kade inflammatoriska skador i tandens fste. Tanden blir s smningom rrlig. kad
benfrlust fs kring tanden och detta leder till att tnderna grna vill flytta p sig och blir
lnga och glesa. Parodontala patogener: De vanligaste bakterierna r Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia och Tannerella
forsynthensis.
Material och metod: Vi samlade in 42 bakterieprover frn parodontit patienter i Brasilien
och 40 i Sverige. Proverna analyserades med hjlp av DNA-DNA hybridisering.
Resultat: Provsvaren frn laboratoriet visar frekomst av 12 olika bakteriearter. Studien
visar att Pg, Pn, Cr och Si frekom signifikant oftare i de Brasilianska proven . Hg
frekomst det vill sga > 10^6 bakterier relativt ovanlig bde i Sverige och Brasilien.
Endast T.f frekom mer i Brasilien.
Diskussion: Studien visar en viss signifikant skillnad nr det gller frekomst av
parodontala patogener mellan svenska och brasilianska parodontit patienter.

Introduktion
Parodontit kan definieras som en kronisk infektions sjukdom med nedbrytning av parodontal
vvnad, d.v.s. frlust av alveolrt ben och funktionellt paradontal ligament och rotcement. 1965
visade Harald Le och Else Theilade i sina experimentella studier att ansamling av
bakteriebelggningar gav upphov till gingivit. Gingivit r den frsta kliniska frndring som
uppkommer vid utveckling av parodontit,(1). Gingival inflammation r att betrakta som en
frsvarsreaktion mot bakterieansamling i gingivalregionen. Dessa infektioner betecknas som
icke specifika. Symptomen r bldning, svullnad (dem), temperaturstegring, mhet och rodnad
i omrdet. Gingiviten i sig ger inte ngon permanent skada. Till skillnad frn parodontit r
gingivit reversibel, (2). Parodontit r en multifaktorell sjukdom, det finns inte bara en orsak till
sjukdomen utan det r flera faktorer som samverkar. Det finns en rad olika riskfaktorer, men de
viktigaste av dessa faktorer r genetiska. Riskfaktorer i epidemiologiska studier som r
frknippat med frhjd frekvens av parodontit kan delas in i troliga riskfaktorer, mjliga
riskfaktorer och andra tnkbara faktorer, samt rftlighet, (1).

Troliga riskfaktorer:
Rkning:
Det biologiska betydelsen av en association mellan tobaksrkning och parodontit kan ses som
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

514
potentiella effekter av tobaksrelaterade substanser s som nikotin, kolmonoxid och vtecyanid.
Man kan tydligt se att rkning pverkar blodcirkulationen, immunfrsvaret, det cellulra
frsvaret och inflammationssystemet. Det finns flera studier som visar hur rkning associeras
med parodontit.

Det r viktigt att betona att flera studier visar att dlig parodontal status hos rkare i kombination
med dlig munhygien leder till man fr mer gingivit. Tidigare studier har visat liknande innehll
av subgingival mikroflora hos rkare som icke-rkare, men senare studier visar att det finns mer
parodontala patogener hos rkare, s som B. Forsythus, Theponema denticola och P.ginivalis.
NHANES III studie visar att s mnga som 42 % av parodontitfallen i USA kan vara
frknippade med rkning. Rntgenstudier har visat att progression av parodontit hos rkare sker
med dubbel hastighet n hos icke-rkare. Periodrkare lper mindre risk fr benfrlust. Studier
dr man fljt upp patienter som r rkare och icke-rkare under 6r och 10r visar klart att
rkare lper strre risk att drabbas av parodontit. Rkning leder till kad, statistisk och biologisk
signifikant risk fr att bli drabbad av grav parodontit. Odds ratio r 2,82, (3). Enligt en studie
gjord av J an Bergstrm et al fanns ingen skillnad i mikrofloran mellan rkare och icke rkare,
(4).

Diabetes mellitus:
Diabetes r en risk faktor fr utveckling av parodontit. Man finner mer grav parodontit hos
patienter med diabetes. I en studie gjord av Emrich et al. (1991) tittade man p det parodontala
tillstndet hos patienter med och utan diabetes, man fann hos diabetiker 3 gnger mer fste
frlust och alveolar benfrlust n hos icke-diabetiker. Lngtidsstudier bekrftar att diabetes
mellitus r en riskfaktor fr parodontit. I en studie gjord av Taylor et al. (1998) visar att odds
ratio r 4,2 fr progression av benfrlust under observationsperioden. Lngtidsstudier dr
observationsperioden var 2-3 r visar att patienter med vl instlld diabetes har mindre
fstefrlust och bennedbrytning n icke vlinstllda diabetiker, dremot var plackfrekomsten
liknande. I en retrospektiv studie dr man studerade patienter med vlinstlld diabetes visades att
tandsten och lngtidskontroll av diabetes var signifikanta prediktorer av fickdjup p mer n 4
mm i en multipel regression modell, (3).

HIV-infektion:
Man har gjort ett antal tvrsnittsstudier under 1990-talet fr att underska prevalens av
parodontit hos HIV patienter. Tidigare studier har visat ett mycket gravt parodontal tillstnd hos
HIV positiva patienter. I en 20-mnaders uppfljningsstudie av Barr et al. (1992), som bestod av
114 homosexuella/bisexuella mn, visas en klar relation mellan fstefrlust och
immunosuppression. Frfattarna betonar att seropositivitet i kombination med kande lder leder
till en kad risk fr fste frlust. En liknande studie gjordes av Lamster et al. (1997) som visade
att parodontit hos patienter med HIV beror p vrdfrsvaret och det inflammatoriska svaret frn
bde den typiska och atypiska subgingivala mikrofloran. En annan studie med 326 HIV patienter
visade en mycket hg prevalens av parodontit, 62 % av patienterna som hade fickdjup p mer n
5 mm och 66 % hade fstefrlust mer n 5mm. HIV patienter som tog bromsmedicin hade fem
gnger mindre risk att f parodontit n de som inte tog antiviral medicin. Hos HIV positiva r
mikrofloran den samma som hos patienter utan system sjukdomar, (3).

Downs syndrom
Downs syndrom r en vanlig kromosomtalsstrning som frekommer hos mnniskan. Patienter
som drabbas av Downs syndrom utvecklar ofta tidigt kraftigare gingivit och benfrlust. De
bakomliggande orsakerna till varfr patienter med Downs syndrom utvecklar parodontit r inte
klarlagda n. Det finns inte heller skillnader i mikrofloran vid utveckling av parodontit. Allts
kan det vara en strning i sjlva inflammationsprocessen som orsakar den frhjda frekvensen av
parodontit, (1).
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

515

Mjliga riskfaktorer
Osteoporos:
Osteoporos gr att man har frre tnder n personer utan osteoporos. Det r oklart om osteoporos
patienter lper kad risk fr att utveckla parodontit eller om alveolarbenet frsmras p samma
stt som vriga ben i kroppen, (1).

Psykosocial stress:
Psykosocial stress r frknippad med kad risk fr medicinska tillstnd s som magsr och
hjrtinfarkt. Stress leder ocks till att man fr akut nekrotiserande ulcererande gingivit, ANUG,
men hur stressen r relaterad till parodontit r nnu oklar. Ett antal studier visar att psykosocial
stress ven kan ha andra effekter som i sin tur pverkar parodontit s som rkning och dlig OH.
Det finns ocks studier som visar kad frekomst av stresshormonet cortison i tandkttstickan
hos patienter med stress och parodontit, (1).

Andra tnkbara faktorer
lder:
Frekomsten och graden av parodontit kar med stigande lder. Bakomliggande orsaken till
detta r fortfarande oklart, men det kan bero p ngon specifik ldersrelaterad frndring eller p
sjukdoms utveckling som gr att den frvrras med tiden, (1).

Medicinering:
Det finns ingen korrelation att ngon medicinering i sig kan orsaka parodontit. Patienter med
dlig oral hygien kan f svullnader i tandkttet vid medicinering mot epilepsi och magsr. Det
finns ett flertal mediciner som ger upphov till muntorrhet, detta kan i sin tur leda till kad
bakterietillvxt p tnder och slemhinnor, (1).

Nringsintag:
Pverkat allmntillstnd p grund av grava brister pverkar ven parodontit. Kraftig C-
vitaminbrist och skrbjugg uppvisar gingivit, men det leder inte till tandlossning. Stora
skillnader i frekomst och svrighetsgrad av marginal parodontit freligger mellan populationer i
U- och I-lnder, men med mindre sjukdom hos de senare. Man har tillskrivit denna skillnad
olikheten i nringsstatus, men det r inte pvisat att brist p vitaminer/andra nringsmnen skulle
ha ngon avgrande effekt fr uppkomst av parodontit. Generellt kan man sga att
nringsfaktorer spelar en liten roll fr frekomst och svrighetsgrad av parodontit, (1).

rftlighet
Det freligger en rftlig faktor fr utvecklandet parodontit. Senare forskning har visat att
kvaliteten hos kroppens infektionsfrsvar vilken kan uppvisa genetiska variationer, troligen
spelar en mycket stor roll fr uppkomsten av progressiv parodontit. Vid utveckling av aggressiv
parodontit frefaller det att ha ett familjrt mnster som kan skyllas p genetiska frhllanden
med autosomal recessiv rftlighet, (2).

Nyare forskning har funnit genetiska faktorer fr att utveckla destruktiv parodontit. Detta talar
fr att DNA- tester eller vvnadstypning kan komma att bli en metod fr att identifiera
parodontitbengna patienter, det vill sga individer med hg risk att utveckla destruktiv
parodontal sjukdom. En specifik IL- 1beta polymorfism anses ge en kad fristtning av PGE2
med kad vvnadsnedbrytning som fljd.

Det finns studier som r gjorda inom omrdet som visar att upp till 50 % av risken fr att f
parodontit beror p arvet. Det r ett stort antal gener som r inblandade i samspelet mellan
mikroorganismerna i munhlan och kroppens immunfrsvar. Gener hos varje mnniska
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

516
innehller ett stort antal sm variationer, s kallade SNPs . De flesta av dessa har ingen betydelse
och pverkar inte heller kroppens funktion.
Genotyp- positiva individer lper tre gnger strre risk att drabbas av parodontit. I Nordeuropa
finner man att 29 % av befolkningen r positiva fr den hr specifika genotypen. Att gentestet
visar att individen r positiv fr en viss genotyp, innebr inte att sjukdomen verkligen utvecklas.
Genen mste ocks kunna aktiveras fr att en effekt ska uppst, (1).

Prevalens och epidemiologi
Dansk forskning har signifikant bidragit till den aktuella frstelsen fr epidemiologiska studier i
parodontal forskning. Baelum et al (1986) beskriver tvrvetenskapliga fynd p plack, tandsten,
gingivit, fstefrlust, patologiska fickor och tandfrlust hos en grupp vuxna patienter frn
Tanzania som var mellan 30-69 r gamla. Allts kan man dra slutsatsen att man inte fann grav
parodontit hos denna population. En liknande studie gjord i Kenya visar hg frekomst av plack,
tandsten och gingivit. 20 % av fickorna uppvisade fickdjup p mer n 4mm. Olika
epidemiologiska studier har publicerats under de senaste 20 ren. I dessa studier har man
faststllt parodontit genom klinisk underskning av parodontal vvnad och radiografisk
underskning av alveolarbensfrlust. Befolkningen i I-lnder drabbas mindre av parodontit, men
sjukdomen kar med kad lder. Studier dr fickdjup faststlls fr alla tnder, visar en hgre
prevalens av grav sjukdoms frekomst. Analysen visar att patienter frn bland annat Sri Lanka
lider av grav parodontal vvnadsnedbrytning, detta p grund av dlig oral hygien. Prevalensen
och graden av parodontit r kad hos populationer i Afrika och Asien. Data frn Third national
Health och nutrition study visar i en stor nationellt representativ studie i USA dr prevalens av
djupa fickor och grav fstefrlust var strre hos afroamerikaner och latinamerikaner n hos
kaukasier. Aktuella studier visar prevalensen av grav parodontit inte r likformigt utbred bland
olika raser, etnisk bakgrund eller socioekonomiska grupper.

En artikel skriven av Miyazaki et al (1991b) visar summan av nstan 100 CPITN granskningar
frn mer n 50 lnder som har ingtt i studier ver perioden 1981-89 med ldrarna 35-44 r.
Dessa studier visar en stor variation bde mellan och inom olika geografiska omrden, 1 % och
74 % i Afrika, 8 % och 22 % i Nord och Syd Amerika, 2 % och 40 % i Europa, 2 % och 64 % i
Sydost Asien och mellan 1 % och 22 % i vst stilla havs omrden. I Sverige har 60 % av
befolkningen ver 50 r benfrlust vid ngon tandyta. I ldersgruppen 40 r hade 5 % en
benfrlust som versteg en tredjedel av rotlngden kring en majoritet av tnderna, jmfrt med
en 21 % hos 50 ringar och 33 % hos 70 ringar. Personerna i ldrarna 20 till 60 r har en
genomsnittlig benvvnadsfrlust p 0,34-074mm under en tid p 11 r. Detta motsvarar 0,03-
0,07mm per r, (5).

Det finns endast lite information om prevalens och riskfaktorer nr det gller parodontal sjukdom
i U-lnder. I en studie frn Brasilien utfrd p 974 patienter fann man att 94 % hade tandfrlust.
Medelantalet frlorade tnder var 11,2 tnder och varierade mellan 5,5 och 20,2 tnder. Frlust
av mer 13 tnder associerades med ver 50 % fstefrlust, med ver 5mm fickor eller ver 30 %
karies. I en annan studie gjord i Brasilien p 853 betandade patienter, fann man att 52-79 % av
patienterna och 16-36 % tnderna per person uppvisade fste frlust p ver eller lika med 5
respektive 7mm, (6,7).

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

517
Parodontal Mikrobiologi
Introduktion
Parodontit r en infektion som orsakas av mikroorganismer som koloniserar tandytan vid eller
under den gingivala randen. Det finns cirka 500 olika arter i munhlan. Den individuella
variationen r dock stor. Berkningar av antalet arter i subgingivala ytor visar cirka 1000 hos
friska individer och mer n 1 00 000 000 i djupa patologiska fickor, (3).

Unika knnetecken av parodontal infektion
Parodontit knnetecknas som en vanlig infektionssjukdom, men det finns nd knnetecken som
avviker frn andra infektions sjukdomar. Parodontit r en vanlig infektion hos mnniskan. Detta
p grund av annorlunda anatomiska strukturer s som mineraliserad vvnad, t ex tnder. Tnder
har en yta som tillter kolonisering av olika bakteriearter. Bakterier kan fsta sig till sjlva
tandytan, till epitelet i gingivan eller till tandkttsfickan, till underliggande bindvv och till andra
bakterier som redan r fstade vid ytan. Det yttre lagret av tanden avstts inte vilket underlttar
kolonisering. Nr mikroorganismer vl hittar en plats r de bra p att etablera sig och s
smningom sprida sig till mjukvvnader och parodontium.

Organismer som orsakar parodontit uppehller sig i biofilm som finns p tandytan eller p
epitelet. Biofilmen bidrar till en skyddande milj fr mikroorganismernas kolonisering och fr
utveckling av virulensfaktorer, (3).

Bakterier kan indelas i tre huvudgrupper: Kocker, Stavar och Spiralformiga.

Kocker r runda eller ovala och kan frekomma i lnga kedjor, t ex Streptokocker.
Stafylokocker hnger ihop som klasar.

Stavar finns i enstakaform, som kedjor eller som staket- formationer s som palissader.

Spiralformiga/trdformiga/filamentsa mikroorganismer kallas ocks fr vibrioner, spiriller
och spirocheter.

Anaeroba bakterier frdrar att frka sig i syrerik milj. Supragingivala miljn r aerob medan
subgingivala miljn r syrefattig och anaeroba bakterier utgr det dominerande inslaget i detta
omrde. Det finns ocks bakterier som kan leva i bde anaerob och aerob milj s kallad
fakultativa bakterier, (1).

Kriterier fr definiering av parodontala patogener.
Fr mer n 100 r sedan brjade man anvnda Koch`s postulat fr att definiera en orsaks
relation mellan ett infektist agens och en sjukdom. Dessa postulat var:
1. Mikroorganismen mste kunna isoleras frn varje del av sjukdomen
2. Det fr inte ha terhmtat sig frn andra sjukdomsfall.
3. Mikroorganismerna mste inducera sjukdomen hos frsksdjur.

Kriterier fr att definiera parodontala patogener var i brjan baserade p Koch`s postulat. Man
har p senare r ndrat och utkat dem. Kriterierna inkluderar association, eliminering,
vrdfrsvar, virulensfaktorer, djurfrsk och riskbedmning. Skiljandet p en patogen frn en
icke patogen art r inte baserat p ett srskilt kriterium, utan snarare efter vervgande efter
evidensbaserade underskningar. Association r egentligen samma som Kochs 2 frsta postulat,
det vill sga att arterna br finnas mer frekvent och i hgre antal i fall med infektion n hos
individer utan uppenbar sjukdom. Kriterierna fr eliminering r baserade p konceptet att
eliminering av en art br terfljas av en samtidig lindring av sjukdomen. Om en art elimineras
genom behandling och sjukdomen fortstter att utvecklas eller om bakterieantalet kvarstr eller
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

518
har kat i en ficka och sjukdomen frvrigt har avstannat, r det tveksamt att just denna patogen
pverkar sjukdomen. Detta och andra kriterier har problem med att behandling sllan kan
eliminera en art i taget. Vrdfrsvaret, srskilt det immunologiska frsvaret verkar vara
vrdefullt nr det gller att definiera parodontala patogener. Om en art pverkar den
underliggande parodontala vvnaden och frorsakar skada, kommer vrden troligtvis producera
antikroppar eller ett cellulrt svar som r riktat speciellt mot arterna. Virulensfaktorer kan ocks
ge vrdefulla ledtrdar om patogenicitet. Djurmodeller kan visa hur mikrobiologiska arter kan
spela roll i mnniskans sjukdomar. Hund och apfrsk r srskilt anvndbara. Ny teknik som
DNA-DNA hybridisering och PCR gr det mjligt att underska specifika mikroorganismer i
stora antal i det subgingivala placket. Detta gr det mjligt att utfra prospektiva studier dr man
kan avgra risken fr parodontal progression, (3).

Olika typer av parodontala patogener
The world workshop 1996 i parodontologi pekade ut Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis och Prevotella intermedia som parodontala patogener.

Det finns en stark association mellan Actinobacillus actinomycetemcomitans och destruktiv
parodontit. Det r en liten, icke rrlig, Gram- negativ, sakrolytisk, capnofil, rund stav, vilka
bildar sm och konvexa kolonier med ett stjrnformat centrum p blod agar plattor. Denna art
var den frsta som upptcktes som parodontal patogen eftersom de hittades i hg mngd vid
underskningar av plack hos patienter med parodontit och gingivit. A. Actinomycetemcomitans
producerar ett antal skadliga metaboliter inklusive leukotoxin, ett cytoletal utvidgande toxin och
inducerar sjukdom vid djurfrsk. I in vitro studier har denna art invaderat kulturer hos gingivala
epitelceller, endoteliala celler och buckala epitel celler hos mnniskan, samt i in vitro studier har
man sett att A.Actinomycetemcomitans inducerar apoptopisk cell dd.

Denna art frekommer mer vid aktiva sjukdomstillstnd i jmfrelse med friska patienter.
Det finns en studie som visar isolering av A.Actinomycetemcomitans hos afrikanska familjer
som bor i olika vrldsdelar. Man fann att afrikanerna boende i olika vrldsdelar hade en kad
prevalens av lokal aggressiv parodontit n hos afro-amerikaner och amerikaner. Man har ocks
funnit en liknande association av A.Actinomycetemcomitans hos marockanska skolbarn, men
man har inte funnit samma samband med av A.Actinomycetemcomitans hos kineser och asiater
som bor i USA, (3).

Actinobacillus Actinomycetemcomitans man har ocks funnit hos vuxna patienter med
parodontit, men dess pverkan r oklar. Denna bakterieart r mindre frekvent i kronisk
parodontit n i lokal aggressiv parodontit. Det finns olika serotyper av Actinobacillus
Actinomycetemcomitans. Den vanligaste serotypen som frekommer hos kronisk parodontit
patienter r serotyp a. Den mest frekventa isolerande serotyp av Actinobacillus
Actinomycetemcomitans vid frekomst av lokal aggressiv parodontit hos amerikaner r serotyp
b, (3).

Porphyromonas gingivalis: r den nst vanligaste parodontala patogenen. Denna art r en
gramnegativ, anaerob, icke rrlig stav som vanligen har formen som korta stavar.
Porphyromonas gingivalis tillhr den svart pigmenterade bacterioides gruppen.

Intresset fr att studera Porphyromonas gingivalis och andra svart pigmenterade bacteroides har
kat p grund av deras essentiella pverkan vid blandade infektioner och deras produktion av
virulensfaktorer. Denna art producerar kollagenas, proteser, hemolysiner, endotoxin, fettsyror,
NH3 osv. Porphyromonas gingivalis kan hindra vandring av PMN celler som gr igenom
epitelbarrirer och det har visats att de pverkar produktionen av cytokiner. Studier gjorda sent
p 1970-talet visar att Porphyromonas gingivalis vid gingivit och hos friska patienter r ovanlig,
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

519
men riklig vid destruktiv parodontit. Denna art finns i kat antal i patogena fickor eller hos
patienter med pgende parodontit. Porphyromonas gingivalis r associerad med en kad risk fr
parodontal sjukdoms progression.

Studier som r gjorda fr att underska antikroppar visar att det finns antikroppar mot
Porphyromonas gingivalis vid frekomst av parodontal fstefrlust. Fste och invasion av
epitelceller visar sig vara medierad av Porphyromonas gingivalis fimbriae, (3).

Prevotella intermedia/ Prevotella nigrescens: Denna art r ocks en Gram- negativ, kort,
rundad anaerob stav som finns vid akut neurotiserande ulcererande gingivit, utveckling av
parodontit och patologiska fickor vid frekomst av kronisk parodontit. Prevotella intermedia har
man upptckt med hjlp av immunohistologiska metoder intercellulrt det vill sga med hjlp av
biopsier frn parodontala fickor hos patienter med parodontit. Denna art inducerade alveolr
benfrlust hos rttor.

Prevotella intermedia har ett antal av virulenta egenskaper som frevisas av Porphyromonas
gingivalis och har visats sig inducera blandade infektioner hos djur. Man har upptckt
antikroppar mot denna, hos vissa patienter, (3).

Bacteroides Forsythes r en gramnegativ, anaerob spindel formad stav. Denna art hittas
tillsammans med F. nucleatum subgingivalt. Bacteroides Forsythes har ett ovanligt behov av N-
acetylmuramic syra och hittas mer hos patienter med pgende parodontit n hos patienter med
endast gingivit. Patienter med Bacteroides Forsythes fr mer fstefrlust, bennivsnkning och
tandlossning n hos patienter som saknar denna art. Bacteroides Forsythes r vanligt
frekommande i patologiska fickor, detta leder i sin tur kade fickdjup. Denna art finns mer
subgingivalt n supragingivalt, (3).

Andra arter: Man har inte identifierat alla tnkbara parodontala patogener. Vissa av dessa arter
kan man finna i subgingivalt plack bde hos parodontit patienter och hos friska individer. En
studie gjord i Dominikanska Republiken visar prevalensen av enteric stavar hos parodontit
patienter. Ett stort antal arter av stafylokocker och enterokocker har identifierats hos parodontit
patienter. Frekomst av ovanliga arter vid parodontit kan spela roll fr etiologin av sjukdomen.

Virus sjukdomar ssom cytomegalo, Epstein Barr, papilloma och herpes simplex kan ocks
spela roll fr etiologin av parodontit. Vid en underskning har man funnit Human cytomegala,
Epstein Barr och herpes simplex virus hos parodontit patienter n hos kontroll patienter, (3).

Bakterier i biofilm
En bakteriell biofilm bestr av bakterier som r fsta vid ett underlag i en omgivande matrix.
Matrixen sammanbinder bakterierna och detta r en blandning av polysackarider, proteiner och
DNA som kommer frn bakterier. Bakterier som finns i biofilm bildar tredimensionella
samhllen och innehller vtskekanaler fr bland annat transport av nringssubstrat,
avfallsprodukter och olika signalmolekyler. Bakterier i biofilm r mindre knsliga fr
antimikrobiella medel och vrdens immunfrsvar n bakterier som lever fritt.

Frekomst av bakterieresistens i biofilm frklaras genom att strukturen i en biofilm hindrar
aktiva molekyler frn att trnga ner i djupet av biofilmen. Det kan ocks vara s att den specifika
resistensen kan vara bakteriernas varierande tillvxthastighet eftersom deras knslighet r
beroende av tillvxthastigheten. Nringstillfrsel, avfallsprodukter, pH och syre gr att det blir
olika miljer i biofilmen. Bakterierna har frmga att lsa av och anpassa sig till olika
frhllanden genom att sl av och p gener efter sina egna behov. Ny studie visar att bakterierna
p detta stt ndrar sina egenskaper nr de befinner sig i en biofilm.
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

520

Bildning av biofilm r en stegvis process som inleds med att fritt flytande bakterier fster vid en
proteintckt yta. Denna yta koloniseras och enskilda bakterier lockas p plats. Drefter mognar
dessa bakterier och lossnar till slut. Allt detta sker med hjlp av signal system som gr att
bakterierna kan kommunicera med varandra. Resultatet blir antingen aktivering eller hmning av
transkription av olika gener. Koncentrationen av signalmolekyler r ett resultat av
bakteriettheten. Det finns signalsystem hos bde Gram- positiva och Gram- negativa bakterier.
De Gram- positiva bakterierna anvnder oligopeptider som signalmolekyler medan Gram-
negativa bakterier anvnder homoserinlaktioner, (8).

Frsvarsmekanismer mot parodontit
Epidemiologiska studier har visat att graden av parodontit kar med stigande lder och inadekvat
munhygien. Studier av utbredning och svrighetsgrad av parodontal sjukdom har ndrat vr syn
p prevalens och progression av destruktiv parodontal sjukdom. Relativt f personer i varje
ldersgrupp lider av allvarligare former av sjukdomen och dessa str fr de flesta sites som r
gravt skadade av parodontit. Vidare har longitudinella studier som anvnt sig av hga
trskelvrden fr att pvisa sjukdomen visat att relativt f sites fr utkad parodontal destruktion
inom den givna observationsperioden, dessa hittas dessutom endast i sm delar av populationen.
Sammanfattningsvis kan man sga att parodontal sjukdom r individrelaterad: endast f personer
fr svra destruktioner som involverar flera tnder; och progressionen av sjukdomen fortstter
frmodligen med korta episoder av lokaliserad frsmring och frbttring.

De flesta individer med en tillfredstllande oral hygien riskerar ingen utveckling av grav
parodontal sjukdom. Kliniska korttidstudier har visat att mikroorganismer snabbt brjar
kolonisera tandytan s fort en individ ej mekaniskt rengr tandytan; efter ett par dagar ses
mikroskopiska och kliniska tecken p gingivit. Dessa inflammatoriska tecknen gr tillbaka d
adekvat tandrengring terupptas. Mikroorganismer som bildar den dentala biofilmen innehller
och/eller avger komponenter som bidrar till gingivit.
verensstmmande med dessa slutsatser r upptckten att ytapplikationer av lsliga plackextrakt
producerar inflammatoriska frndringar av gingivala vvnader.
Lngtidsstudier har understrukit vikten av att avlgsna det subgingivala placket fr att f goda
resultat vid behandling av parodontal sjukdom hos mnniskor.
De flesta former av parodontal sjukdom r plackassocierade strningar som brjar som en ppen
inflammation av gingivan. Om den lmnas obehandlad kan inflammationen spridas och ven
involvera djupare portioner av parodontiet hos mottagliga individer. Man vet i nulget inte varfr
vissa patienter fr lesioner som r lokaliserade till den marginala delen av de gingivala
vvnaderna medan andra fr progriderande lesioner som involverar frlust bindvvsfste och
stdjande alveolarben. Det r klart att det rder en obalans i vrd-mikroorganism frhllandet i
destruktiva lesioner, som kan vara unik fr just den siten och fr parodontalt mottagliga individer
generellt.

Kliniskt frisk gingiva verkar hantera mikrobiologiska utmaningar utan att progridera till ett sjukt
tillstnd, frmodligen p grund av flera frsvarsmekanismer:

1. Kontinuerlig avspjlkning av epitelceller in mot den orala kaviteten.
2. Intakta epiteliala barrirer.
3. Positivt vtskeflde frn gingivalspringan kan avlgsna icke fstade mikroorganism och
skadliga produkter.
4. Antimikrobiologisk effekt p antikroppar.
5. Neutrofiler och makrofagers fagocytiska frmga.
6. Effekt av komplement faktor.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

521
Alla dessa faktorer kan verka samtidigt fr att reducera bakterier och frhindra ett verdrivet
svar frn vvnadens frsvarssystem som kan leda till bildandet av en lesion. Vrd-
mikroorganism frhllandet frndras om gingivit och parodontit brjar uppst. Gingivit uppstr
om det finns tillrcklig plackackumulation som initierar ett kraftigt inflammatoriskt svar. Detta
svar kan modifieras av hormoner som vid t ex pubertet eller graviditet (vilket resulterar i
demats gingivit) eller av droger som t ex phenytoin eller cyclosporin, (vilka inducerar gingival
vervxt). Gingivit lesioner tfljs av en uttalad kollagenfrlust. Gingivit responsen initierar
immunfrsvaret mot de orala mikroorganismerna, men nivn av denna tidiga respons, srskilt i
de lokala siterna kommer att vara avsevrt mindre n de stora vvnadsdestruktionerna och
benfrluster som ses i mer grava parodontala lesioner.

Inom 10-20 dagar av plack ackumulation har kliniska tecken av gingivit kommit p de flesta
individer ven om det varierar mycket d vissa individer r mycket resistenta och andra mer
bengna att utveckla gingivit. Gingivit visar sig som gingival rodnad, svullnad och kad tendens
fr mjukvvnader att blda vid ltt sondering. ven vid detta kliniska utseende r gingiviten
reversibel om plack avlgsnas.

1976 klassificerades gingival och parodontal inflammation av Page och Schroeder till 4 faser:
Initial, Tidig, Etablerad och Avancerad. Initial och tidig lesion reflekterar histopatologin i de
tidiga stadierna av gingivit, medan den etablerade lesionen reflekterar histopatologin av en mera
kronisk gingivit. Denna avancerade lesion beskriver progressionen av gingivit till parodontit.
Bevisen fr dessa beskrivningar baseras mestadels p frsk gjorda p djur.

De klassiska faserna av akut och kronisk inflammation r ej ltta att applicera p parodontal
sjukdom, frmodligen fr att i de flesta kliniskt friska situationerna uppstr en lesion som liknar
den akuta. Den efterfljande kroniska inflammationen frndras s att bde akuta och kroniska
element samexisterar i tidigt etablerade och avancerade lesioner.

Den initiala lesionen. Inflammation utvecklas snabbt d plack lggs p tanden. Inom 4 timmar
ses frndringar i det mikrovaskulra plexat under vergngsepithelet, d mer blod kommer till
omrdet. Dilatering av arteriolerna, kapillrerna och venolerna i det dentogingivala plexat kan
ses histopatologiskt. Hydrostatiskt tryck inom mikrocirkulationen kar och intercellulra
mellanrum bildas mellan nrliggande endotelceller i kapillrerna. En kad permeabilitet ger
rum s att vtskor och proteiner lcker ut till vvnaderna.
Samtidigt med detta sker en invandring av vita blodkroppar frn det dentogingivala vaskulra
systemet. Leukocyterna migrerar upp till en kemoattractant gradient till skrevan och fr
frmodligen vidare hjlp med frflyttning av adhesionsmolekyler som unikt finns i kontakt
epitelet samt av andra kemotaxiska faktorer.

Den tidiga lesionen. Den tidiga lesionen upptrder efter ca 1 vecka av plackackumulation. Man
kan endast ange en ungefrlig tid nr det gller tiden, d strre variationer kan ses bland
mnniskor n hos djur. Variationerna kan bero p skillnader i plackackumulation, bde vid
enskilda siter och hos individen, eller beroende p skillnader hos individer ssom hormonella
olikheter. Histologiskt ser man att krlen under kontaktepitelet kvarstr dilaterade, men antalet
kar p grund av ppnande av tidigare inaktiva kapillra bddar. Lymfocyter och PMN r de
predominanta infiltrerande lymfocyterna i detta stadie och vldigt f plasmaceller ses inom
lesionen. Det inflammatoriska cellinfiltratet kan vid denna tidpunkt utgra s mycket som 15 %
av bindvvens volym. Inom lesionen degenererar fibroblaster. Detta sker troligtvis genom
apoptos som ser till att ta bort fibroblaster frn omrdet, och tillter nnu mer infiltration av
leukocyter. Samtidigt sker en kollagen destruktion i det infiltrerade omrdet, detta r ndvndigt
fr att vvnad ska kunna dras isr fr att kunna ackommodera de infiltrerande cellerna och borde
ses som en utrymmesbildande process. Inflammatoriska frndringar kan kliniskt ses vid detta
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

522
stadium och i slutet av andra veckan av plackackumulation hittar man en subgingivalt placerad
biofilm. Basalcellerna hos kontakt och sulcus epitelet har nu prolifierat. Epiteliala rete pegs kan
ses i den koronala delen av lesionen. Durationen fr mnniskor har inte faststllts. De tidiga
lesionerna kan kvarst mycket lngre n vad man tidigare trott och variationen i tid fr att
producera en etablerad lesion kan reflektera mottaglighets variation mellan individer.

Den etablerade lesionen. Generellt finns det en ytterligare frstrkning av inflammatoriska
reaktioner d plackexponeringen fortstter, kad vtskeexudation och leukocytmigration in till
vvnaderna och gingivan. Kliniskt uppvisar lesionen en mer demats svullnad n de tidigare
gingiviterna och kan ses som etablerad gingivit.
Den etablerade lesionen domineras av plasmaceller. Denna slutsats har frmst ftts frn
djurstudier. I studier gjorda p mnniskor under en 6 mnaders period av otillfredstllande oral
hygien sg man att endast 10 % av cell infiltratet bestod av plasmaceller, vilket visade att de ej
var den dominerade celltypen. Det verkar som att den mnskliga etablerade lesionen behver
mer tid fr att mogna n djur varianten.
I den etablerade lesionen finns plasmacellerna i den koronala delen av bindvven och ven runt
krl. Kollagenfrlusten fortstter bde lateralt och apikalt samtidigt som den inflammatoriska
cellinfiltrationen kar vilket resulterar i kollagenfrbrukning, utrymmen extenderar djupare ned
i vvnaden s att de senare r tillgngliga fr leukocytinfiltration. Under den hr perioden
fortstter det dentogingivala epitelet att prolifiera och rete pegsen gr nnu lngre ned till
bindvven fr att frska upprtthlla en barrir mot bakterieinvasion. Kontakt epitelet har
frndrats och r inte lngre ttt fastsatt vid tandytan. Fickepitelet har nu bildat ett tungt
leukocytinfiltrat, som r predominerat av PMN celler som migrerar ver epitelet in till
tandkttsfickan. J mfrt med det ursprungliga vergngsepitelet r fickepitelet mer permeabelt
fr substanser att ta sig ut och in till den underliggande bindvven och kan ven vara tillflligt
ulcererad p platser.
Tv typer av etablerade lesioner verkar frekomma: en variant verkar vara stabil och verkar inte
progridera p flera mnader eller r, men den andra varianten blir mer aktiv och progredierar till
att bli en destruktiv avancerad lesion.

Den avancerade lesionen. Det slutliga stadiet i denna process r knd som den avancerade
lesionen. D fickan blir djupare, frmodligen p grund av att epitelet drar sig apikalt, som en
respons p plack irritation. Vidare fortstter placket sin apikala nedvxt och frodas i denna
anaeroba ekologiska milj. De inflammatoriska cellinfiltraten extenderar lateralt och nnu lngre
apikalt i bindvven. Den avancerde lesionen uppvisar alla tecken som den etablerade lesionen
gr, men skiljer sig avsevrt i alveolarbenfrlust: fiberskadan r stor, vergngsepitelet migrerar
apikalt frn cement emalj grnsen, och det finns vitt spridda manifestationer av inflammatoriska
och immunopatologiska vvnads destruktioner. Lesionen r inte lngre lokaliserad till gingivan,
och det inflammatoriska cellinfiltrtatet extenderar lateralt och apikalt in till bindvven. Det r
generellt accepterat att plasmaceller r den dominerande celltypen i etablerade lesionen Det finns
stora likheter mellan den etablerade lesionen av kronisk gingivit och den avancerade lesionen av
kronisk parodontit.

Sammanfattningsvis kan man sga att progressionen frn frisk till gingivit och vidare till
parodontit har flera oknda faktorer relaterade med tidsfaktorn. Vidare finns det stora skillnader
nr det gller bde frsmrande faktorer och medfdd mottaglighet.

Mikrobiella virulensfaktorer
Parodontal sjukdom initieras av och underhlls av faktorer (substanser) som r producerade av
den subgingivala biofilmen. Vissa av dessa substanser kan direkt skada vrdcellerna och
vvnader. Andra mikrobioter kan aktiviera inflammationen eller cellulra och humurala
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

523
immunsystem som sekundrt skadar parodontiet.
Mikroorganismer producerar en mngd olika lsliga enzym fr att bryta ned extracellulra
vrdproteiner och andra molekyler och drigenom producera nringsmnen fr deras egna
tillvxt. De avger ven ett stort antal metaboliska slaggprodukter som ammoniak. Bland
enzymerna, producerade av bakterier finns det proteaser som r kapabla att bryta ned kollagen,
elastin, fibronektin, fibrin och andra komponenter av intercellulra matrix i epitel och bindvv.
Arg-1-proteas producerat av P.gingivalis har kapacitet att inducera ett starkt humuralt svar.
Forskning om leukotoxin bde i USA och i Europa har gett varierande resultat. Det verkar som
den mer virulenta form av A.A producerar leukotoxin som har en bra frmga att dda
leukocyter i amerikanska underskningar men ej i europeiska. Lipopolysackarider (endotoxiner)
hos gramnegativa mikroorganismer kan stta igng bde det inflammatoriska och humurala
svaret d de interagerar med vrden. Flera av LPS funktioner har associerats med dess cytokin
stimulerande effekter. LPS och lipoteichoic acids (LTA) frn grampositva bakterier har mnga
egenskaper. De aktiverar kemiska mediatorer fr att stadkomma krlpermebilitet och
uppmuntrar inflammatoriska celler att vandra in till vvnaden genom kemotaxis fr att f
frsvarsceller att avge proinflammatoriska agenter och cytokiner. Immunsvaret r mestadels
riktat mot de yttre membranproteiner och polysackarider och mot extracellulrt avgivna enzymer
och proteiner. Dessa reaktioner resulterar i mer avgivande av cytokiner och proinflammatoriska
mediatorer som kommer ka inflammationen och stadkomma mer skada p vrden.

Vrdens frsvars processer
Vrd-parasit reaktioner har delats in i specifika och ospecifika frsvaret. Specifika frsvaret
inkluderar inflammationssvaret och involverar ej immunologiska mekanismer.
Specifika immunfrsvaret har ej tidigare varit i kontakt med den sjukdomsalstrande
mikroorganismen. Dessa mekanismer inkluderar fysiska barrirer av den orala mucosan och
vaskulra och cellulra aspekter av inflammationssvaret. Epitelytan r den frsta platsen av
parodontiet som kommer i kontakt med bakterier i den dentogingivala regionen. Fr att hindra att
bakterierna fster, anvnds saliven och gingivalvtskan fr att sklja bort bakterierna. Den orala
mucosan r inte bara en barrir men ven en kemisk komposition som kan vara skadlig fr
bakterier. Cellerna i epitelet kan frsvara mot bakterier genom att producera och/eller avge
mnen fr att dda mikrober, avge andra molekyler som t ex il-1 som kan inducera eller
frstrka den inflammatoriska reaktionen. Epitelet kan ocks ka ytmolekylers uttryck som kan
fungera med cytokiner och kemoattractanter fr att f leukocyter till regionen. Salivmolekyler
som Laktoferrin har flera skadliga effekter p bakterier, t ex bindning och restriktion av jrn i
miljn som hindrar mikrobiell tillvxt. Molekyler som finns gingivalvtska inkluderar
komplement som kan dda bakterier direkt eller tillsammans med antikroppar, och kan ven f
PMN till platsen via kemotaxi.

Inflammatoriska processer
Effektiva frsvar leder antingen till att snabbt lsa upp lesionen (stafylokock abscess som lker)
eller inte ger ngon lesion alls (smittkoppsinfektion hos en vaccinerad vrd) Ett icke effektivt
immunsvar kan resultera i en kronisk lesion som inte lses upp (tuberkulos). Om den r mycket
utbredd i en lesion, bidrar vrdens frsvar signifikant till den destruktiva processen. I den
klassiska beskrivningen av ett inflammationsomrde ses rodnad, svullnad, vrme och smrta och
mjligen frlorad funktion. Rodnad och svullnad sker p grund av vasodilation och kat
blodflde. Svullnaden r ett resultat av kad krlpermeabilitet och lckage av plasmaproteiner
som skapar en osmotisk potential som drar in vtskor till de inflammerade vvnaderna. Samtidigt
sker en ackumulation av inflammationsceller som infiltrerar lesionen. Smrta r ovanlig i
parodontal sjukdom, detta srskilt i de tidiga stadierna men skulle teoretiskt kunna nrvara p
grund av stimulering av de afferenta nerverna av kemiska mediatorer och inflammation
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

524
(nekrotiserande ulcerativ gingivit, dr snabb vvnadsdestruktion r vanlig) och tryck frn kraftigt
kad vvnadsstrckning(tension) (typiskt fr parodontal abscess) . Nedsatt funktion illustreras
klassiskt i svullna artrit drabbade leder. Ett oralt exempel p detta r nedsatt gapfrmga eller
trismus av mandibeln ibland associerad med pericoronit av visdomstnder. Ett parodontal
exempel p nedsatt funktion r nedsatt tuggfrmga d tnder blivit mobila till fljd av
parodontit.

Molekyler, celler och processer
Proteaser klyver proteiner genom hydrolysering av peptidbindningar och kan delas in i 2
grupper; endopeptidaser och exopeptidaser, beroende p vilken plats p substratet som enzymet
verkar. De flesta studier tyder p en reduktion av proteaser efter sjukdoms behandling.
Proteasinhibitorer fungerar tvrtemot proteaserna inflammationsdmpande. Matrix
matelloproteinaser, MMP svarar fr remodellering och degradering av matrix komponenter. De
degraderar ven mellanrummet och underdelen av membran kollagener, fibronektin, elastin,
lamin och proteoglukan krn protein. Neutrofil kollagenas r en MMP som ftt mycket
uppmrksamhet. Den hittas mer vid gingival inflammation n dr parodontal behandling utfrts.
Detta tyder p att de deltar i den parodontala vvnadsnedbrytningen. Neutrofil kollagenas har
tillsammans med fibroblast kollagenas en unik frmga att klyva tripple helix av kollagener typ
I, II och III och initierar drmed degraderingen av extracellulr matrix. En viktig egenskap fr
bindvv generellt och srskilt fr parodontala ligament r frmgan att konstant frnya av ECM
komponenter bland annat MMP. Nedbrytningen av kollagen sker under inflammation,
vvnadsnedbrytning, remodellering, vvnadsreparering eller srlkning. Detta kan ske p
antingen extracellulr eller intracellulr vg. I parodontala lesioner r balansen mellan syntes och
degradering rubbad.

Cytokiner r lsliga proteiner som skickar information. De har flera funktioner som t ex
initiering och upprtthllande av immun- och inflammatoriska svar och reglering av tillvxt och
differentiering av celler. Interleukinerna r cytokiner som primrt r involverade i
kommunikationen mellan leukocyter och andra celler. Dessa molekyler som avges i sm
mngder, har ibland verlappande funktioner och bildar ett ntverk som kontrollerar
immunsystemet. Mnga cytokiner kan stimulera sin egen och andra cytokiners tillvxt. Pro
inflammatoriska cytokiner som interlukin (Il)-1a, Il-1b och tumour necrosis factor (TNF)-alfa
stimulerar benresorption och inhiberar benbildning. Interleukin-8 (Il-8) r en kemotaxisk cytokin
som verkar srskilt p neutrofiler men ven p lymfocyter och makrofager. Cytokiner kan
influera immunfrsvaret genom att avgra klass p immunoglobuliner, detta har en stark verkan
p antikroppssfunktionen, t ex r Ig M effektivare p bakteriolys och Ig G p opsonisering. IgG
undergrupperna r viktiga faktorer nr det gller mottaglighet vid parodontit.

Prostaglandiner r arakidonsyraderivat som r viktiga inflammtionsmeditorer.
Proinflammatoriska cytokiner r kapabla att inducera makrofager och andra celler att producera
kopisa mngder prostaglandin, srskilt PGE2 som verkar vasodilaterande och indicerande av
cytokinproduktion. PGE2 verkar p fibroblaster och osteoklaster tillsammans med cytokiner fr
att inducera MMP produktion, vilka r relevant fr vvnads turnover och de destruktiva
processerna i parodontit. Mnga studier tyder p att koncentrationen av PGE2 i gingivalvtska
kar vid gingivit och vid progression av parodontit.
Polymorfnuklera leukocyter, PMN r de predominanta leukocyterna i tandkttfickan bde vid
hlsa och i sjukdom. PMN attraheras frn cirkulationen till omrdet via kemotaxiska stimuli frn
mikroorganismer i biofilmen. Elastas r ett serinproteas som finns i de primra granules av
PMN. Det kan orsaka vvnadsnedbrytning och kar i koncentration med graden av gingivit och
parodontit

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

525
Det humurala immunfrsvaret
Nr man ser p det humurala frsvaret i parodontal sjukdom, det vill sga antikroppar riktade
mot srskilda orala mikroorganismer r det flera saker man ska ha i tanke. Fr det frsta har
mikroorganismer en avgrande roll i utvecklande av gingivit och parodontit. Fr det andra kan
mikroorganismer i biofilmen reta immunsvaret men inte uppfylla andra krav i Socranskys och
Kochs postulat(socransky et al. 1984). Fr det tredje krver arter som A.A och P.G srskild
uppmrksamhet p grund av deras starka association med bde aggressiv och kronisk parodontit.

Cellmedierat immunfrsvar
Generellt initieras cellmedierad immunitet nr antigen frn subgingivalt plack penetrerar in i
bindvven genom vergngsepitelet. Antigen presenterade celler ssom Lagerhans celler inom
epitelet frvandlar antigenet till en form som r igenknnbar av immunsystemet, det vill sga,
antigen peptiden binds till klass II major histocompatibility complex (MHC). T -hjlpar celler
knner igen bindningen mellan frmmande antigen och det kroppsegna MHC och blir
stimulerad. T hjlpar cellen prolifierar och brjar avge cytokiner. Resultatet blir inflammation
och vvnadsdestruktion. T-hjlpar cellerna r fljaktligen de frsta som blir exponerade fr
frmmande sentiserade material och vid terexponering av samma antigen kan de svara korrekt
genom att prolifiera och syntetisera cytokiner. De kan ocks producera cytokiner nr de
stimuleras av mitogeniska substanser som avges av antingen subgingival mikrobiota eller av
andra celler i den inflammatoriska reaktionen.

Immunfrsvarets skyddande roll
Leukocyt migration in till vvnaderna r srskilt prominent under inflammationsvaret och
resultatet av cytokin inducerade uttryck av adhesionsmolekyler p ytan av vaskulra
endotelceller, endotel leukocyt adhesion molekyl-1 (ELAM-1) och interacellulr adhesions
molekyl-1 (ICAM-1)

Specifika antikroppssvar
Porphyromonas gingivalis och Actinobacillus Actinomycetemcomitans rknas som viktiga
patogener i olika typer av parodontal sjukdom. Flera studier tyder p att antikropps titers till
dessa tv organismer kar hos patienter med parodontit. En studie visar att serum titer till
Porphyromonas gingivalis var minskad hos personer med grav parodontit efter lyckad
behandling. Andra behandlar specifik antikropps titer till Porphyromonas gingivalis och
Actinobacillus Actinomycetemcomitans Actinobacillus Actinomycetemcomitans hos kronisk
parodontit patienter. Resultaten visar IgG bindningsstyrka till Porphyromonas gingivalis kade
signifikant och specifika IgA niverna frdubblades efter behandling. Endast patienter med hga
vrden av antikroppar fre behandling visade en signifikant kning i antikroppsbindningsstyrka.

T- hjlpar celler
Cytokiner producerade av T- hjlpar celler reglerar de flesta system inom adaptivt frsvar mot
parodontit. T cellerna finns som TH-1 och Th-2 celler. Bda dessa uttrycker CD 4 markren men
skiljs t genom deras cytokinproduktion. Th-1 celler producerar interleukin (Il)-2, interferon
(IFN)- gamma och tumor necrosis factor (TNF)-alfa. Dessa cytokiner har flera funktioner och
kan aktivera andra T-celler inklusive s kallade Cytotoxiska T-celler. Cytotoxiska T-celler
uttrycker CD8 markrer och verkar som vakter mot mikroorganismer som r kapabla att
invadera vrdcellen. Den infekterade vrdcellens antigen binder till MHC klass-I molekyler. De
cytotoxiska T cellerna har en frmga att knna igen den hr varianten av MHC klass-I
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

526
molekylen och anvnder dess vrdfrsvar genom att frstra cellmembranet p den infekterade
vrdcellan genom att aktivera dess nukleaser. Man vet att CD8 positiva celler hittas i mindre
mngd n CD4 positiva celler i parodontitlesioner.

B cells reglerings process
Den stora mngden av lsliga och tkomliga antigen som finns i den parodontala miljn behver
involvering av vrdens frsvarssystem till skillnad frn de som r involverade i cellmedierad
immunitet. Specifika antikroppar som finns i plasman eller i gingivalvtskan har frmgan att
binda till antigen. Denna typ av frvar kallas det humurala vrdfrsvaret. Genom bindning av
antigen till antikroppen aktiveras olika system, t ex komplement. Aktivering av
komplementsystem medierar i sin tur PMN och makrofag migration och fagocytos. Processen d
antikroppar bidrar till att eliminera antigen med fagocytos kallas opsoniering.
Homing r rekrytering av specifika inflammation- och immunceller till parodontiet.
Sammanfattningsvis:
1) Homing av relevanta immunceller ger rum inom den parodontala lesionen.
2) Th-2 celler r flera n Th-1 celler i kronisk parodontala lesioner.
3) Plasma celler r en de mest sekretoriska cellerna i avancerade parodontala lesioner.
4) IgG undergruppernas ratio r liknande i serum och i gingivalvtskor.
5) En individs frmga att stta igng en specifik antikropps svar till de nrvarande
mikroorganismerna i den subgingivala biofilmen kan indikera hans/hennes mottaglighet till
sjukdomen och hans/hennes frmga att svara p behandling, (3).

Material och metoder
Vi samlade in 42 prover frn parodontitpatienter i Brasilien och 40 i Sverige. De svenska
patienterna var frn Dana kliniken och Studenternas vuxenklinik vid odontologiska fakulteten,
Karolinska Institutet. De brasilianska patienterna var frn studentkliniken Rio de J aneiro State
University och det privata Universitet i Poki. Vrt patienturval bestod av patienter med kronisk
eller lokal generell parodontit som var ltt, moderat eller grav. Bde mn och kvinnor deltog i
studien men frdelningen var inte jmn mellan knen. Det var 16 mn och 26 kvinnor frn
Brasilien och 19 mn och 21 kvinnor frn Sverige. I Brasilien var lderfrdelningen 40-77 r, de
flesta var mellan 46-60 r gamla. I Sverige var ldersfrdelningen 40-81 r, och de flesta var
mellan 50-65 r gamla. Kravet fr att vara med i studien var att patienterna mste vara ver 40
r gamla.

Klinisk Data
I samband med bakterieprovtagningen tog vi upp anamnes, dr vi noterade patienternas kn
lder, sjukdomar, medicinering, rkning och arv.
Bakterieprovtagningen utfrdes efter att vi bestmt den djupaste tandkttsfickan, som skulle vara
mer n 4mm eftersom vi bedmde att fickor med detta djup var sjukdomsinvolverad. Vi tog
ingen hnsyn till tand eller tandyta.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

527
Antal patienter med olika sjukdomar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diabetes Hgt blodtryc AIDS Hjrt-krl sju Osteoporos Rheumatism
A
n
t
a
l
Sjukdomar
Sverige Brasilien


Stapeldiagram 1: Vid anamnes upptagningen framkom vilka sjukdomar som patienterna hade.
Staplarna visar antal patienter med olika sjukdomar.


Bakterieprovatagning och laboratoriska procedurer
Innan provtagningen mtte vi fickan med hjlp av en tolvgradig fickmtningssond.
Sedan torrlade vi omrdet med hjlp av blstring och bomullsrullar. Vid provtagningen anvnde
vi oss av sterila papperspoints som autoklaverats i 2 omgngar i storleken #40. Vi frde ner
papperspointset i fickan, och hll kvar den i 20 sekunder. Samma procedur upprepades med ett
nytt points.
Drefter tog vi upp status endast p tandkttsfickan dr provtagning skett. Vi noterade d
frekomst av bldning enligt en skala p 0-3, fickdjup, samt plackfrekomst enligt en skala 0-3.
0=ingen bldning eller plack, 1=liten bldning/plackfrekomst, 2=mer
bldning/plackfrekomst och 3=kraftig bldning/ plackfrekomst. Dessa vrden uppskattades
kliniskt med gonmtt.
Proverna bevarades i provrr av plast och fick st i rumstemperatur. Sedan skickades proverna
fr analysering till Oralmikrobiologiska laboratoriet vid Gteborgs universitet. Analyseringen
utfrdes med DNA-DNA hybridisering.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

528
Resultat

Tabel. 1: De kliniska fynden som fanns redovisade i tabellen nedan.

Land BI
(medelvrde)
PI
(medelvrde)
Fickdjup
(medelvrde)
Sverige 21,8% 14,8% 6,5mm
Brasilien 19,5% 24% 8,4mm

Tabellen visar klinisk data frn Sverige och Brasilien. Medelvrdet fr bldningsindex,
plackindex och fickdjup var i Sverige var 21, 8 %, 14,8 % och 6,5mm. I Brasilien medelvrdet
fr bldningsindex, plackindex och fickdjup 19,5 %, 24 % och 8,4mm. Medelvrde fr
bldningsindex visade att det nstan inte var ngon skillnad, medan vrdena
fr plackindex visar en signifikant skillnad, likas fickdjupet.

Kronisk Lokal Parodontit
0
5
10
15
20
Ltt Moderat Grav
A
n
t
a
l
Sverige Brasilien
Kronisk Generell Parodontit
0
5
10
15
20
Ltt Moder Grav
A
n
t
a
l
Sverige Brasilien



Stapeldiagram 2: Stapeldiagram 3: Stapeldiagram 2 och 3 visar
en vergripande diagnos ver parodontit enligt 1999 rs klassificering. Man kan se en skillnad
ver frekomst av olika grader av parodontit, samt om det r lokal eller generell hos de
deltagande patienterna i Sverige och Brasilien. De svenska patienterna har bde kronisk lokal
eller generell moderat parodontit, medan de brasilianska patienterna kronisk lokal eller generell
grav parodontit.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

529


Stapeldiagram 4: Staplarna visar frekomst av olika bakteriearter i procent i patologiska fickor
hos parodontit patienter i Brasilien och Sverige.

Provsvaren frn laboratoriet visar frekomst av 12 olika bakteriearter: Porphyrmonas gingivalis,
Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsynthes, Actinobacillus
Actinomycetemcomitans, Fuscobacterium nucleatum, Treponema Denticola, Peptostreptococcus
micros, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Selenomonas noxia och Streptococcus
intermedicus. Bakteriearterna delades in i en femgradig skala 1<10^5, 2=10^5, 3>10^5 och
<10^6, 4=10^6, 5>10^6.

Resultatet visar att Porphyrmonas gingivalis, Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus och
Streptococcus intermedicus hade signifikansen p<0,003.
Signifikansen fr Prevotella intermedia, Actinobacillus Actinomycetemcomitans och
Selenomonas noxia var p<0,09.
Tannerella forsynthes, Fuscobacterium nucleatum, Treponema Denticola, Peptostreptococcus
micros och Eikenella corrodens hade en signifikans p p<0,001 eller ingen signifikans.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

530
Procent hga
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PG PI PN TF AA FN TD PM CR EC SN SI
%
Bakterie arter
Sverige Brasilien
p=0,010
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns ns
ns
ns
n=40 n=42


Stapeldiagram 5: Stapeldiagrammet visar hg frekomst av bakteriearterna.
Enligt den femgradiga skalan rknas 4=10^6 och 5>10^6 som hg frekomst av parodontala
patogener. Tannerella forsynthes visar en signifikans p p=0,010. Mellan de resterande
bakteriearter fanns ingen signifikant skillnad.

Diskussion
Syftet med vr studie var att jmfra mikrofloran hos parodontit patienter i Sverige och i
Brasilien.

Vr studie visar en viss signifikant skillnad nr det gller frekomst av parodontala patogener
mellan svenska och brasilianska parodontit patienter. Liknande studier har gjorts i flera lnder
dr man har kommit fram till att det finns en viss skillnad i mikrofloran, beroende bland annat p
sjukdomar, etniskt ursprung och milj samt levnadsstt.

I en studie fann man att patienter som lider av Papillom Le Fvre syndrom ocks har grav
parodontit. Dessa patienter hade en hg frekvens av Actinobacillus Actinomycetemcomitans,
Prevotella nigrescens och Fuscobacterium nucleatum och Peptostreptococcus micros fanns, (9).

I en annan underskning studerade man chilenska patienter med parodontit. Frekomsten av
Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyrmonas gingivalis och Prevotella intermedia
undersktes. Det visades att det inte fanns ngon association mellan Actinobacillus
Actinomycetemcomitans och parodontit hos de chilenska patienterna. Porphyrmonas gingivalis
och Prevotella intermedia mngden var hgre n i andra populationer. Majoriteten av studierna
har utfrts p patienter i I-lnder. Man vet lite om parodontala patogener hos parodontit patienter
i U-lnder. Porphyromonas gingivalis och Peptostreptococcus anaerobius finner man mer hos
den afroamerikanska befolkningen n hos kaukasier, samtidigt som man endast finner en mindre
mngd av Fuscobacterium nucleatum, (10).
I ngra studier hittades en lgre prevalens av Actinobacillus Actinomycetemcomitans i Europa
och Amerika n hos den asiatiska populationen. Actinobacillus Actinomycetemcomitans r mer
n 2 gnger vanligare hos thailndare, rumner och hollndare n hos nordamerikaner. Studierna
visade ocks att Actinobacillus Actinomycetemcomitans r 3 gnger vanligare hos koreaner n
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

531
hos nordamerikaner. Prevalensen av Prevotella intermedia r hgre hos koreaner och kineser n
hos spanjorer och svenskar. Actinobacillus Actinomycetemcomitans r mer frekvent hos
latinamerikaner och asiater boende i USA n hos kaukasier i samma land. Porphyrmonas
gingivalis r mer frekventa hos afroamerikaner n hos kaukasier, (11).

Actinobacillus Actinomycetemcomitans finns i kad mngd hos den turkiska befolkningen n
hos den nordamerikanska och europeiska befolkningen, men mindre frekvent hos de asiatiska.
Man fann ven att det fanns strre mngd Porphyrmonas gingivalis hos turkiska patienter n hos
patienter frn Europa och USA, samtidigt som man fann liknande mngd hos de turkiska
patienterna och de asiatiska. Frekomst av Tannerella forsynthes, Prevotella intermedia eller
Prevotella nigrescens var densamma hos turkiska, finska och amerikanska parodontit patienter,
(12)

I en japansk studie tittade man p prevalensen Bacteroides Forsythes, Porphyrmonas gingivalis
och Actinobacillus Actinomycetemcomitans, hos patienter med pgende parodontit och hos
friska patienter. Bacteroides Forsythes och Porphyrmonas gingivalis frekomsten var strre hos
parodontit patienterna och Porphyrmonas gingivalis och Bacteroides Forsythes frekvensen
visade sig vara hgre under den akuta fasen av parodontit. Frekomsten var Actinobacillus
Actinomycetemcomitans var hgre hos parodontitpatienter n hos de friska, (12).

I vissa studier har man funnit att det inte finns ngon signifikant skillnad i mikroflora beroende
p om man r rkare eller icke rkare, men man har ven gjort en strre studie dr man kunnat
pvisa hgre proportioner av Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyrmonas gingivalis
och Tannerella forsynthes hos rkare, (13).

Ngra f studier har gjorts dr man jmfr mikrofloran hos parodontitpatienter i tv distinkta
geografiska populationer. I en studie jmfrdes folk frn Norge med folk frn Sudan. I en annan
jmfrdes kineser med amerikaner, man fann dr ingen skillnad i mikroflora, (14).
Man har gjort en jmfrande studie mellan Spanien och Holland, man fann en signifikant hgre
prevalens av Actinobacillus Actinomycetemcomitans och Peptostreptococcus micros hos
hollndare, medan Porphyrmonas gingivalis var hgre hos spanjorer, frekomst av Bacteroides
Forsythes var densamma hos bda folkgrupperna.

Orsaker till att man funnit att skillnader i mikroflora mellan olika lnder kan bero p en mngd
olika faktorer. I vr studie undersktes brasilianska och svenska patienter. Dessa tv lnder
skiljer sig i mnga anseenden. I Sverige r de ekonomiska klasskillnaderna ej s stora som i
Brasilien. Detta bidrar till att patienterna som besker tandlkarhgskolan i Brasilien ofta har det
smre stllt nr det gller ekonomi, kunskap och oral hygien. Ekonomin pverkar ven dessa
patienter s att de ej har rd med regelbundna tandlkarbesk. Kliniskt kunde man se att de
brasilianska patienterna hade smre tandstatus samt mer plack och bldning n de svenska
patienterna. Andra faktorer som kan ha pverkat resultatet r att det var olika personer som tog
bakterieproverna. Detta kan t.ex. gjort att papperspointsen kom olika djupt ned i de patologiska
fickorna och det var ven svrt att veta om pointsen verkligen hlls kvar 20 sekunder i fickan.
Ngot annat som kan ha pverkat resultatet r att matvanorna i dessa lnder skiljer sig.

Slutsatsen r allts att det finns en viss signifikant skillnad i mngd mellan ngra av de
identifierade parodontala patogenerna hos svenska och brasilianska parodontit patienter.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

532
Tack till

Professor Anders Gustafsson
Professor Marcelo Figuerdo
Dr. Gunnar Johannsen
Dr. Flavia Braga
Dr. Fernanda Brito
Dr. Flavia Garcia
Dr. Marilia Bittencourt
Steril personalen, KI
Lovisa Nilsson

Referenser
1. Klinge B, Gustafsson A. Parodontologi- en introduction. Angered: Elanders Graphics
Systems; 2000.

2. Laurell L, Preus HR, Edung K-G. Parodhandboken. Produktguider PGRAB,1999.

3. Lindhe J , Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry;4
th

Edition.. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003, 54-57, 68, 106-108, 112-121, 150-175.

4. Bostrm L, Bergstrm J , Dahln G, Linder LE. Smoking and subgingival microflora in
periodontal disease. J Clin Periodontol. 2001; 28:212-9.

5. SBU-rapport. Kronisk Parodontit-Prevention, Diagnostik och Behandling. 2005; 26-29

6. Susin C, Dalla Vecchia CF, Oppermann V, Haugejorden O, Albandar J M. Periodontal
attachment loss in an urban population of Brazilian adults: effect of demographic,
behavioral, and environmental risk indicators. J Periodontol. 2004; 75:1033-41.

7. Susin C, Opperman RV, Haugejorden O, Albandar J M. Tooth loss and associatiated risk
indicators in an adult urban population from south Brazil. Acta Odontol Scand 2005; 63:
85-93.

8. Scheie AA, Peterssen FC, Biofilm och bakteriekommunikation- mjliga konsekvenser fr
oral profylax, Tandlkartidningen, 2006;2:34-39

9. Velazco CH, Coelho C, Salazar F, Contreras A, Slots J , Pacheco J J . Microbiological
features of Papillon-Lefevre syndrome periodontitis. J Clin Periodontol. 1999;26:622-7.

10. Lopez NJ , Socransky SS, Da Silva I, J aplit MR, Haffajee AD. Subgingival microbiota of
chilean patients with chronic periodontitis. J Periodontol. 2004;75:717-25.

11. Dogan B, Antinheimo J , Cetiner D, Bodur A, Emingil G, Buduneli E, Uygur C, Firatli E,
Lakio L, Asikainen S. Subgingival microflora in Turkish patients with periodontitis. J
Periodontol. 2003;74:803-14.

12. Yano-Higuchi K, Takamatsu N, He T, Umeda M, Ishikawa I. Prevalence of Bacteroides
forsythus, Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans in
subgingival microflora of J apanese patients with adult and rapidly progressive
periodontitis. J Clin Periodontol 2000;27:597-602.

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

533
13. J ohnson GK, Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J Periodontol.
2004;75:196-209.

14. Sanz M, van Winkelhoff AJ , Herrera D, Dellemijn-Kippuw N, Simon R, Winkel E.
Differences in the composition of the subgingival microbiota of two periodontitis
populations of different geographical origin. A comparison between Spain and The
Netherlands. Eur J Oral Sci. 2000;108:383-92.
Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

534