PUBLICAÇÃO EDITADA PELO Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) Diretoria Nacional / National Board of Directors Rua Herpéria

, 16 – Manguinhos – Rio de Janeiro/RJ Endereço para correspondência: Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br / saudeemdebate@ensp.fiocruz.br DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009) Diretoria Executiva Presidente 1O Vice-Presidente 2O Vice-Presidente 3O Vice-Presidente 4O Vice-Presidente 1O Suplente 2O Suplente

PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) Diretoria Nacional / National Board of Directors Rua Herpéria, 16 – Manguinhos – Rio de Janeiro/RJ Endereço para correspondência: Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br / saudeemdebate@ensp.fiocruz.br
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009) Executive Direction President Sonia Fleury (RJ) 1st Vice-President Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) 2rd Vice-President 3th Vice-President Luiz Neves (RJ) 4th Vice-President 1nd Substitute 2nd Substitute Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ)

Sonia Fleury (RJ) Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) Luiz Neves (RJ) Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ)

CONSELHO FISCAL Áquilas Mendes (SP), José da Rocha Carvalheiro (RJ), Assis Mafort (RJ), Sonia Ferraz (DF), Maura Pacheco (RJ), Gilson Cantarino (RJ) & Cornelis Van Stralen (MG). CONSELHO CONSULTIVO Sarah Escorel (RJ), Odorico M. Andrade (CE), Nelson Rodrigues dos Santos (SP), Lucio Botelho (SC), Antonio Ivo de Carvalho (RJ), Roberto Medronho (RJ), José Francisco da Silva (MG), Luiz Galvão (WDC), André Médici (DF), Jandira Feghali (RJ), José Moroni (DF), Ary Carvalho de Miranda (RJ), Julio Muller (MT), Silvio Fernandes da Silva (PR) & Sebastião Loureiro (BA). EDITOR Paulo Amarante (RJ) CONSELHO EDITORIAL Jairnilson Paim (BA), Gastão Wagner Campos (SP), Ligia Giovanella (RJ), Edmundo Gallo (DF), José Gomes Temporão (RJ), Francisco Campos (MG), Paulo Buss (RJ), Eleonor Conill (SC), Emerson Merhy (SP), Naomar de Almeida Filho (BA) & José Carlos Braga (SP) SECRETARIA EXECUTIVA Marília Correia

FISCAL COUNCIL Áquilas Mendes (SP), José da Rocha Carvalheiro (RJ), Assis Mafort (RJ), Sonia Ferraz (DF), Maura Pacheco (RJ), Gilson Cantarino (RJ) & Cornelis Van Stralen (MG). ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ), Odorico M. Andrade (CE), Nelson Rodrigues dos Santos (SP), Lucio Botelho (SC), Antonio Ivo de Carvalho (RJ), Roberto Medronho (RJ), José Francisco da Silva (MG), Luiz Galvão (WDC), André Médici (DF), Jandira Feghali (RJ), José Moroni (DF), Ary Carvalho de Miranda (RJ), Julio Muller (MT), Silvio Fernandes da Silva (PR) & Sebastião Loureiro (BA).

PUBLISHER
Paulo Amarante (RJ) PUBLISHING COUNCIL Jairnilson Paim (BA), Gastão Wagner Campos (SP), Ligia Giovanella (RJ), Edmundo Gallo (DF), José Gomes Temporão (RJ), Francisco Campos (MG), Paulo Buss (RJ), Eleonor Conill (SC), Emerson Merhy (SP), Naomar de Almeida Filho (BA) & José Carlos Braga (SP)

EXECUTIVE SECRETARIES Marília Correia

INDEXAÇÃO Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe

INDEXATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)The articles about Health History are indexed according to the HISA Base – Base Bibliográfica em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin America and the Caribbean)

Apoio
A Revista Saúde em Debate é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos

REVISÃO DE TEXTO Sonia Regina P. Cardoso & Therezinha Bomfim – português, Benjamin Adam Kohn – inglês, Arlete Santos de Oliveira – normatização bibligráfica CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Felipe Braga, Paulo Vermelho, Priscila Costa & Sandra Pereira FOTO Virginia Damas IMPRESSÃO E ACABAMENTO Corbã Editora Artes Gráficas TIRAGEM 2.000 exemplares

PROOFREADING Sonia Regina P. Cardoso & Therezinha Bomfim – portuguese, Benjamin Adam Kohn – english, Arlete Santos de Oliveira – bibliographic standardization COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING Felipe Braga, Paulo Vermelho, Priscila Costa & Sandra Pereira PHOTO Virginia Damas PRINT AND FINISH Corbã Editora Artes Gráficas NUMBER OF COPIES 2,000 copies

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em julho de 2007. Capa em papel couche 180 gr Miolo em papel off set 75 gr

This publication was printed in Rio de Janeiro on July, 2007. Cover in couche paper 180 gr Core in off set paper 75 gr

Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976) – São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2005. v. 29; n. 71; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104 1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES CDD 362.1

Rio de Janeiro

v.29

n.71

set./dez. 2005

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde ISSN 0103-1104

SUMÁRIO / SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL ...................................................... 226 ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados The exclusion of medical assistance coverage from HMOs Mário Scheffer ............................................................... 230 Municípios brasileiros fronteiriços e Mercosul: características e iniciativas de cooperação em saúde Brazilian border towns and the Mercosur: characteristics and initiatives of cooperation in health Luisa Guimarães & Ligia Giovanella ......................................... 247 O impacto da política econômica do governo Lula na Seguridade Social e no SUS The impact of the Lula government economic policy on Social Security and the Unified Health System Ãquilas Nogueira Mendes & Rosa Maria Marques ........................... 257 A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior Health Policy in the Lula government and the least worse dialectic Carmen Fontes Teixeira & Jairnilson Silva Paim .............................. 267 O direito à participação no Governo Lula The right to participation in the Lula Government José Antonio Moroni ......................................................... 283

Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia Development and Health: in search of a new Utopia Carlos Augusto Grabois Gadelha ............................................. 326 Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação To regulate the EC nº 29, to improve the management model and realize the universality with integrality, equity and participation Nelson Rodrigues dos Santos ................................................. 338 Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde Notes on the decentralization process of health care Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato ........................................ 352 A situação atual e as perspectivas dos sistemas universais de saúde The current situation and prospects of universal health systems Hans-Ulrich Deppe ........................................................... 364 Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações From State Reform to the Reform of Federal Hospital Administration: Some Considerations Lenir Santos ................................................................. 370

DOCUMENTOS/DOCUMENTS O lugar estratégico da gestão na conquista do SUS pra valer The strategic place of management in the attainment of a genuine Unified Health System ............................................................................. 381 O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade An Effective Unified Health System: universal, humanized and of high quality ........................................... 384 A Identidade do CEBES The identity of CEBES ...................................................................... 396 CEBES entrevista José Gomes Temporão, ministro da Saúde CEBES interviews José Gomes Temporão, the Health Minister ...................... 400

ARTIGOS DE OPINIÃO/ OPINION ARTICLES Poteção Social em um Mundo Globalizado Social Protection in a Globalized World Sonia Fleury ................................................................ 304 Saúde, Desenvolvimento e Globalização Health, Development and Globalization Edmundo Gallo, Janice Dornelles de Castro, Joseane Carvalho Costa, Vivian Studart & Sandra Willecke .................................................. 314

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EDITORIAL
REFUNDAÇÃO DO CEBES
om este número da revista Saúde em Debate a dire toria nacional, eleita para o período 2006-2009, divulga sua plataforma política (veja a seguir). O texto, juntamente com o documento “A identidade política do CEBES”, publicado no corpo da revista, constituem as orientações políticas desta diretoria, as quais deverão ser seguidas de outros esforços de reflexão sobre nossa estratégia. Outros documentos publicados neste número são: “O SUS pra valer” e “O lugar estratégico da gestão na conquista do SUS pra valer”. O primeiro é produto de um esforço conjunto das entidades que compõem o Fórum da Reforma Sanitária Brasileira e representa nossa posição comum em relação aos desafios atuais do processo da reforma; o segundo demonstra a posição que o CEBES levou para o debate sobre o modelo de gestão hospitalar, na última reunião do Conselho Nacional de Saúde, em junho 2007. Com a publicação destes documentos, pretendemos manter nosso compromisso de ampliar o debate político sobre nossa estratégia e análise de conjuntura. Como o CEBES sempre aliou a análise política à difusão do conhecimento científico, os artigos que compõem este número representam algumas das contribuições mais importantes de especialistas, fruto de investigação original e/ou de reflexão crítica, para a compreensão das políticas sociais e de saúde. A qualidade destas contribuições atesta os compromissos firmados por esta diretoria em relação à Refundação do CEBES e à revitalização de seus instrumentos tradicionais de comunicação, o mais importante deles sendo a revista Saúde em Debate.

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telista, patrimonial e processos que perpetuam o exercício elitista do poder, em um campo permanente de luta por espaços de participação e garantia dos direitos das populações marginalizadas. Portanto, o repensar sobre o processo de saúde-doença e suas repercussões sobre a organização das práticas, a renovação institucional e a inovação gerencial para democratização da saúde integram um projeto que merece mobilização constante, e o CEBES será um ator autônomo, capaz de articular redes políticas que exerçam a crítica como instrumento de reflexão e ação. 2. Mais do que atuar na trincheira do aparato estatal, o CEBES tem como missão a luta pela hegemonia, participando na construção e ampliação da consciência sanitária e na constituição de sujeitos políticos emancipados. A disputa por projetos de sociedade – da liberal à socialista – se dá com cada vez maior intensidade, incidindo no campo social por meio da difusão de valores individualistas, consumistas e submissos a uma inexorabilidade que prescinde da história e da política. Ao lutar pela compreensão da saúde coletiva, como um bem público e socialmente determinado, propugnando sistemas de atenção baseados nos valores da solidariedade e na garantia de direitos; nas práticas integrais da promoção à reabilitação; na exigência da participação ativa dos cidadãos nas decisões sobre sua saúde e sobre a política de saúde, estamos permanentemente lutando por uma sociedade mais justa. O CEBES precisa ampliar sua capacidade de se tornar um interlocutor dos meios de comunicação massivos, difundindo conhecimentos e valores que nos conduzam à busca de respostas que permitam aglutinar as forças sociais que se orientam pela busca da paz e redução da violência. 3. A trajetória da Reforma Sanitária é um enredo complexo entre a força de um forte movimento de transformação social, ou seja, instituinte, e a bem-sucedida estratégia de ocupação de espaços instituídos. Contraditoriamente, a cada vez que se avança nos espaços instituídos, o que representa nossa pujança e presença na correlação de forças, novas contradições se colocam, a principal delas sendo a redução do poder de

Plataforma da Refundação do CEBES 1. O CEBES é um espaço plural e não partidário, comprometido com a construção da Democracia e Saúde, entendendo que a democracia vai além da institucionalidade e da representação, passando pela construção de uma esfera pública plural e inclusiva, na qual os cidadãos se reconheçam como iguais e sujeitos de direitos. Isto implica, necessariamente, na transformação do aparato institucional, forjado na tradição clien-

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transformação do movimento sanitário. Se o poder é mais bem percebido pelo que ele é capaz de concretizar institucionalmente, ele só tem sentido e direção se mantiver unido às bases sociais que radicalizam a demanda democrática. O CEBES não pode perder esta característica de movimento social, capaz de empolgar pelo vigor de sua proposta e, ao mesmo tempo, as características de uma organização social, capaz de incidir na realidade com a clareza de suas propostas e sua capacidade de articulação política. 4. A institucionalização da Reforma Sanitária correspondeu a um enorme avanço democrático e ao estabelecimento de um novo marco civilizatório, no qual o direito à saúde se encontra legalmente entronizado. No entanto, a não-realização deste direito no cotidiano da população, em sua interação com uma realidade institucional precária, é um permanente solapamento da cultura e dos valores da democracia, levando cada dia mais a seu descrédito. Esta tarefa de fazer com que os direitos enunciados se transformem em direitos em exercício pleno da cidadania continua pendente e requer nossa ação política contundente e não conivente com a ineficiência e ineficácia, com o clientelismo e a corrupção, com qualquer forma de discriminação. Nossa tarefa no CEBES é demonstrar que um sistema público universal, de qualidade e humanizado é viável, hoje. 5. O crescimento de um mercado de planos e seguros de saúde subsidiado, em parte por recursos públicos. Assim a regulação requer um esforço de nossa parte para pensar formas de intervenção pública que garantam simultaneamente a equidade da atenção à saúde, os direitos dos consumidores e a ética profissional. A produção de insumos e tecnologias, subordinada a uma lógica de acumulação capitalista precisa ser revertida para a produção de bens e serviços em função das necessidades. O CEBES deve se articular com os movimentos nacionais e internacionais que se mobilizam em torno da produção de medicamentos e garantia de atenção à saúde para os países e populações do denominado ‘terceiro mundo’.

6. A institucionalização das políticas sociais no novo padrão constitucional baseado na descentralização e participação gerou uma arquitetura institucional inovadora, porém de eficácia limitada, pois a participação social ficou determinada pelo desenho institucional do aparato estatal. A superação desta fragmentação nos permitirá levar à prática a integralidade das políticas cuja centralidade deverá ser sempre o cidadão usuário. Somente se articulando com os demais atores políticos da sociedade civil organizada poderemos transcender a fragmentação que nos retira potencialidade. O CEBES poderá jogar um papel crucial na articulação política da Seguridade Social, viabilizando o fortalecimento dos atores sociais no âmbito da Seguridade com a efetivação de Conselhos, Conferências e ações intersetoriais de forma a dar realidade ao Orçamento da Seguridade Social. 7. A sociedade civil organizada tem se articulado em redes que buscam pensar formas mais eficazes de atuação política, permitindo superar os limites impostos pela setorialização, fragmentação e tentativas de cooptação. O CEBES necessita assumir um papel neste movimento social, articulando-se com a sociedade civil organizada para pensar os limites da democracia brasileira. Somente com uma organização forte da sociedade civil podemos fazer a democracia avançar no sentido de redução do uso das políticas públicas como moeda de troca para apoio dos governantes, exigindo o aumento da participação social nas áreas econômicas que decidem o uso dos recursos públicos, o aumento da transparência nas contas públicas e nos processos decisórios, o fortalecimento das carreiras públicas, a regulamentação dos mecanismos legislativos de iniciativa popular, o caráter impositivo do orçamento aprovado pelo Congresso com a eliminação das emendas individuais, a reforma eleitoral.

A DIRETORIA NACIONAL

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EDITORIAL
hrough this edition of the magazine Saúde em Debate the national directorate, elected for the 20062009 term, discloses its political platform (see below). The text, together with the document “The political identity of CEBES", published in the body of the magazine, constitute the political orientations of this directorate, which shall be followed up by other efforts to reflect on our strategy. The other documents printed in this edition are: “A genuine Unified Health System” and “The strategic position of management in achieving a genuine Unified Health System”. The former is the result of a joint effort by the organizations that form the Brazilian Health Reform Forum and represents our common position in relation to the current challenges faced by the reform process; the latter demonstrates the stance adopted by CEBES in the hospital management model debate at the last National Health Council meeting held in June 2007. With the publication of these documents, we intend to maintain our commitment to extending the political debate about our strategy and analysis regarding the prevailing outlook. As CEBES has always united political analysis with the diffusion of scientific knowledge, the articles that compose this edition represent some of the most important contributions made by specialists; the result of original investigation and/or critical reflection for our understanding of social health policies. The quality of these contributions serves as testimony to the commitments made by this directorate in relation to the Refoundation of CEBES and the revitalization of its traditional instruments of communication, the most important of which is the magazine Saúde em Debate. Platform for the Refoundation of CEBES 1. CEBES is a plural and non-partisan space, committed to building Democracy and Health, with the understanding that democracy goes beyond institutionalism and representation, covering the construction of a diverse and inclusive public sphere, in which citizens recognize one another as equals and subjects with rights. This necessarily implies the transformation of institutional apparatus, currently cast in the tradition of clientelism, patrimonial values and processes that perpetu3. The course of the Brazilian Health Reform is a complex plot involving the force of a strong campaign for social transformation, that is, the institutor, and the successful strategy of occupying the instituted spaces. Perversely, each time progress is made in the instituted spaces, representing our strength and presence in correlation to the forces, new contradictions arise, the main one being reduction to the transformative power of the health reform movement. If the power is best construed by that which it is capable of institutionally establishing,

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ate the elitist hold on power, set in a context of permanent struggle for spaces for participation and the assurance of rights of marginalized populations. Therefore, the reappraisal of the health-disease process and its repercussions on the practicing organizations, and the institutional renovation and managerial innovation in order to democratize health form a project that deserves constant activation, and CEBES shall represent an autonomous author, capable of articulating political networks that use criticism as an instrument of reflection and action. 2. More than working in the trenches of the state apparatus, CEBES has the mission of fighting for hegemony, participating in the construction and amplification of health awareness and in the constitution of emancipated political subjects. The dispute for societal projects from the liberal to the socialist - becomes ever more intense, incurring into the social field by means of the inexorable diffusion of individualist, consumerist and submissive values that dispenses with history and politics. By fighting for the understanding of collective health as a publicly and socially determined asset, defending the systems of health care based on the values of solidarity and on the guarantee of rights; by the integral practices to promote rehabilitation; by demanding active participation by citizens in the decision-making about their health and the health policies; by such actions we are constantly fighting for a fairer society. CEBES needs to extend its capacity to become an interlocutor of the mass media, spreading knowledge and values that lead us to the search for answers which may allow us to unite the social forces guided by the quest for peace and diminishing violence.

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then it only has sense and direction if it remains united at the social bases that radicalize the democratic demand. CEBES cannot lose this characteristic of a social movement, capable of enthusing by the vigor of its proposal and, at the same time, the characteristics of a social organization, capable of affecting the state of affairs with the clarity of its proposals and its capacity of political coordination. 4. The institutionalization of the Health Reform has corresponded to a huge democratic advance and the establishment of a new milestone in the development of our civilization, in which the right to health care is now assured in law. However, the failure to uphold this right in the everyday lives of people who find themselves in contact with a precarious institutional reality constantly undermines the culture and values of democracy, leading to it being less and less credible with each passing day. The task of turning the rights on paper into rights fully practiced by citizens continues to be a pending matter and requires our categorical political action which will not accept ineffectiveness and inefficiency, clientelism and corruption or any form of discrimination. Our task at CEBES is to demonstrate that a universal public system, of high quality and a humanized nature is viable today. 5. The growth in a market of health insurance schemes and health maintenance organizations that are partly subsidized by public resources. Regulation thus requires an effort on our part to think of forms of public intervention that simultaneously ensure equality of health care, consumer rights and professional ethics. The production of consumables and technologies subordinate to a logic of capitalist accumulation needs to be reverted to the production of goods and services based on needs. CEBES should cooperate with the national and international movements that act in relation to the production of medications and guaranteeing health care in countries and populations of the so-called "third world". 6. The institutionalization of social policies in the new constitutional standard based on decentralization and participation has generated an innovative institutional

architecture, one that is, nevertheless, of limited effectiveness, as the social participation was determined by the institutional design of the state apparatus. Overcoming this fragmentation will allow us to put into practice all the policies which should always be aimed at the citizen end-user. Only by interacting with the other political actors of the organized civil society will we be able to transcend such fragmentation that deprives us of such capability. CEBES will be able to play a crucial role in the political organization of Social Security, enabling the strengthening of social actors within the social security scope by means of creating Councils, Conferences and private-public joint sector actions in such a way as to give substance to the Social Security Budget. 7. The organized civil society has organized itself in networks that seeks to think of more effective forms of political action, enabling it to exceed the limits imposed by the division into private and public sectors, fragmentation and attempts at co-optation. CEBES needs to assume a role in this social movement, cooperating with the organized civil society to conceive the limits of Brazilian democracy. Only with the strong organization of the civil society can we take democracy forwards insomuch as reducing the use of public policies as a currency to trade for the support of governors, demanding increased social participation in the economic areas that decide on the use of public funds and increased transparency of public accounts and decision-making processes, the strengthening of public careers, the regulation of legislative mechanisms of popular initiatives, the indispensable character of Congress-approved budget with the elimination of individual amendments, and electoral reform.

THE NATIONAL DIRECTORATE

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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados
The exclusion of medical assistance coverage from HMOs

Mário Scheffer1

RESUMO
O artigo trata das ações judiciais relacionadas à cobertura assistencial de planos de saúde julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do

Recebido: Jan./2007 Aprovado: Maio/2007

Estado de São Paulo. São descritas e analisadas as demandas levadas ao Poder Judiciário por usuários de planos de saúde que reclamam negação de assistência ou restrição de atendimento. Também são avaliados o comportamento e as argumentações da Justiça nas decisões, assim como as possíveis implicações, para o sistema de saúde brasileiro, da exclusão de coberturas praticadas pelos planos de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Prestação de Cuidados de Saúde; Poder Judiciário; Cobertura de Serviços Privados de Saúde

ABSTRACT
This paper deals with lawsuits filed in relation to medical assistance coverage of HMOs judged by the São Paulo State Court of Appeal. The article describes and analyzes legal claims taken to court by users of such HMOs complaining of denial or restriction of medical assistance. Also assessed are the attitudes and arguments behind court decisions, as well as the
Comunicador social, sanitarista, Mestre e Doutorando do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP; membro da Diretoria do CEBES. Email: mscheffer@uol.com.br
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implications that such exclusions and limitations of HMOs may have for the Brazilian health care system. KEYWORDS: Health Care Provision; The Judiciary; Private Health Care Service Coverage

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SCHEFFER, MÁRIO

INTRODUÇÃO
A Constituição Federal (BRASIL, 1988) definiu a saúde como direito de todos e dever do Estado, estabeleceu os princípios de universalidade e eqüidade, reconheceu a livre atuação da iniciativa privada e atribuiu relevância pública ao setor. As políticas e ações de saúde devem, assim, se submeter à regulamentação, fiscalização e controle do poder público, sejam executadas pelo Estado – por meio de serviços próprios, conveniados ou contratados – ou pela iniciativa privada. No entanto, somente dez anos depois da Constituição, com a aprovação da Lei 9.656(BRASIL, 1988), os planos e seguros de saúde privados passaram a ser regulados pelo Estado. Mas, afinal, o serviço particular de uma empresa de plano de saúde, que opera uma atividade econômica relacionada à saúde, possuiria os mesmos deveres do Estado? Seus contratos deveriam estar submetidos às normas constitucionais e infraconstitucionais diretamente ligadas à saúde? Tem sido cada vez mais refutada a idéia de que a iniciativa privada – no caso, as operadoras de planos e seguros de saúde – possa ficar imune à normatividade mais rigorosa do poder público. O direito à atuação

privada e ao lucro devem ser respeitados, desde que prevaleçam o interesse da coletividade e a busca do bem comum. O fornecimento de serviços de saúde adequados deve, portanto, se sobrepor aos interesses particulares e econômicos. Ao regulamentar a ordem social, estabelecer os direitos dos cidadãos e definir em quais situações o Estado deve intervir para garantir justiça e equilíbrio, a Constituição reservou especial atenção à saúde, tratada no

gras impositivas. Todas as normas constitucionais referentes à Justiça Social – inclusive as programáticas – geram imediatamente direitos subjetivos para os cidadãos. Os conceitos vagos ou imprecisos dessas normas não têm impedido o reconhecimento do Judiciário (MELLO, 1981). Para Wagner (2005), quando a atenção à saúde é pautada pela competitividade e pelas leis do mercado, tende a haver degradação da qualidade, da eficiência e da responsabilidade. Por isso, completa, é necessário manter, por meio da regulação, o caráter público dessa atividade. Algumas justificativas para a uniformização do direito à saúde entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados extrapolam o campo da legislação, conforme pode-se observar em documento produzido pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) (2001)1 :
(...) na prática, as interferências entre os recursos financeiros e assistenciais en-

MAS, AFINAL, O SERVIÇO
PARTICULAR DE UMA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE, QUE OPERA UMA ATIVIDADE ECONÔMICA RELACIONADA À SAÚDE, POSSUIRIA OS MESMOS DEVERES DO ESTADO?

texto legal na condição de direito público fundamental e inalienável. O texto constitucional não se limita apenas a traçar recomendações que devem ser cumpridas quando da elaboração de legislações específicas. A Constituição não é um simples ideário, não é apenas a expressão de anseios, aspirações e propósitos, mas a transformação de tudo isso em re-

tre o público e privado na área da saúde, em nosso país, são muito mais complexas e extensas e requerem, respeitando-se o direito da atuação das empresas privadas, definições claras sobre a subordinação dos interesses privados aos públicos. (...) as clientelas são segmentadas, mas compartilham a mesma base física de recursos no que se refere à capacidade instalada e aos subsídios fiscais que viabilizam as coberturas (BRASIL, 2001, p. 4).

1

Regulamentação dos Planos e Seguros Saúde (Notas Preliminares) – Grupo de Trabalho da Comissão de Saúde Suplementar do Conselho Nacional de Saúde, 21/08/2001.

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

Cohn (2001) vai além das dimensões legais e jurídicas ao apontar a dificuldade de vislumbrar uma política que desvincule o direito de acesso dos indivíduos à saúde da lógica do mercado. A vinculação, diz a autora, está relacionada à disponibilidade de recursos para essa parcela da população, clientela de planos de saúde, mas também está ligada à lógica implementada pelo órgão regulador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
(...) o que se verifica neste setor é uma crescente ‘tecnificação’ da política, isto é, a utilização de instrumentos técnicos como fator determinante na definição das políticas (obviamente aí redominando as razões econômicas) em substituição da política propriamente dita. No entanto, enfrentar a questão da saúde como direito do cidadão e do consumidor exigiria exatamente o caminho inverso: trazer a sociedade para dentro do Estado, ao invés de distanciá-la por meio da mistificação da técnica (COHN, 2001, p 41).

explorador tem responsabilidades a saldar no ato exploratório. Ou seja, tal ato não pode ser espoliativo. Se o lucro é uma decorrência lógica e natural da exploração permitida, ele não pode ser ilimitado; encontrará resistência e terá que ser barrado toda vez que puder causar dano à sociedade. A defesa do consumidor, conforme estabelece a Constituição, é um princípio que deixa de conferir à atividade econômica a liberdade irrestrita. É o que defende, entre outros, Marques (2004):
(...) Ao garantir aos consumidores a sua defesa pelo Estado a Constituição criou uma antinomia necessária em relação a muitas de suas próprias normas, flexibilizando- as, impondo em última análise uma interpretação relativa dos princípios em conflito, que não mais podem ser interpretados de forma absoluta ou estaríamos ignorando o texto constitucional (MARQUES, 2004, p.577).

reito de livre exploração da atividade econômica por meio da prestação de um serviço essencial, que é a saúde.

AS EXCLUSÕES DE COBERTURAS ASSISTENCIAIS
A exclusão ou limitação de coberturas assistenciais sempre foi um problema recorrente com repercussão direta na preservação da saúde e na vida da população usuária dos planos de saúde privados no Brasil. Esta prática, que também é responsável por interferências na organização de todo o sistema de saúde brasileiro, chama a atenção para a necessidade de melhor entendimento acerca da atuação do setor privado, sua relação com as políticas de saúde e os entraves que representa para a plena efetivação do direito à saúde no país. Antes mesmo do processo de regulamentação da saúde suplementar no Brasil, a restrição de coberturas era prática inerente ao negócio dos planos e seguros saúde, que sempre considerou a seleção de riscos e as limitações de atendimento como critérios garantidores da preservação do lucro e da sustentabilidade econômica das operadoras. Neste sentido a legislação específica representou, em parte, um avanço para a parcela da sociedade atendida pelos planos de assistência mé-

Ou seja, ao estipular como princípios tanto a livre concorrência quanto a defesa do consumidor, o legislador garante que os cidadãos não podem ser explorados, pois a eles são outorgados direitos. A seguir, será apresentado o problema das exclusões de coberturas assistenciais pelos planos de saúde, que revela, dentre outros aspectos, a dificuldade de compatibilização entre os direitos à saúde e os do consumidor, de um lado e, de outro, o di-

A atuação da iniciativa privada, subordinada a preceitos éticos, de boa fé, de responsabilidade e justiça social, foi tratada por Nunes (1999), para quem a leitura do texto constitucional define que o mercado de consumo aberto à exploração não pertence ao explorador, mas sim à sociedade, e em função dela, de seu benefício, é que se permite a exploração. Como decorrência disso, o

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SCHEFFER, MÁRIO

dica suplementar, pois tratava-se de um segmento que, há mais de 30 anos, atuava seguindo as “leis” do livre mercado, sem normas regulamentadoras, controle ou fiscalização por parte do Estado. A Lei 9.656/98(BRASIL, 1998) trouxe, entre as inovações consideradas ao mesmo tempo positivas e insuficientes, a definição de padrões mínimos de cobertura e o estabelecimento de critérios para a entrada, funcionamento e saída de empresas no setor. Também transferiu para o Poder Executivo a responsabilidade pela regulação e fiscalização dessas operadoras privadas, tanto os aspectos assistenciais como aqueles ligados à atividade econômica. Ao oferecer no mercado um plano de saúde, individual ou coletivo, as operadoras hoje tendem a observar normas estabelecidas especificamente para esta atividade, sendo muitas delas ainda restritivas quanto à cobertura assistencial. Vale ressaltar que, uma década antes do primeiro marco regulatório da saúde suplementar, a sociedade já havia decidido, por meio das conquistas constitucionais, qual o tipo de sistema e de assistência à saúde queria para o país. Não havia espaço – na concepção cunhada pelo Movimento da Reforma Sanitária, abordada na 8ª Conferência Nacional de Saúde e respaldada pelo Congresso Nacional após ampla mobilização social – para a diminuição da saúde

e do acesso à assistência à condição de mercadoria. Nas análises sobre o setor de saúde suplementar no Brasil, a amplitude das coberturas, assim como os gastos com a remuneração dos prestadores de serviços e o valor das mensalidades, são apontados como elementos determinantes para o funcionamento e o comportamento das empresas de planos de saúde presentes no mercado.

quada, uma vez que ele envolve interesses e expectativas diferentes. Os temas ligados à regulação dos planos de saúde, entre eles a cobertura assistencial, antes restritos aos atores diretamente envolvidos – empresas, prestadores e consumidores – passaram a contar com um órgão regulador e a chamar cada vez mais a atenção dos sanitaristas, do meio acadêmico e das instâncias de gestão e controle social do SUS, tendo em vista as implicações com as políticas públicas de saúde. Vários representantes destes setores, até então ausentes ou omissos

...uma década antes do primeiro marco regulatório da saúde suplementar, a sociedade já havia decidido(...) qual o tipo de sistema e de assistência à saúde queria para o país.

no processo regulatório da saúde suplementar, passaram a discutir regras e políticas que sejam capazes de tratar o sistema de saúde de uma forma mais ampla; que busquem o equilíbrio entre a garantia do direito à saúde e os aspectos econômico-financeiros envolvidos; que mantenham o norteamento pelos marcos doutrinários e de relevância pública do SUS; e que promovam a convi-

Situações de exclusões de cobertura assistencial, constantemente denunciadas ou reivindicadas por usuários e consumidores, expõem, na prática, o desequilíbrio e o conflito entre operadoras, prestadores de serviços e clientes. Este fato evidencia que nem o suposto virtuosismo da livre iniciativa, nem as normas reguladoras implementadas têm sido capazes de solucionar o problema de forma ade-

vência democrática entre os legítimos interesses envolvidos, viabilizandoos minimamente e de forma negociada (SCHEFFER; BAHIA, 2005). O Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2001), por meio da sua Comissão Permanente de Saúde Suplementar, afirma que uma política para este segmento dos planos de saúde deve orientar-se pela defesa do direito à saúde, e não apenas se ocupar em ditar regras para o mercado. O

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

CNS rechaça a idéia, bastante disseminada, que aponta a existência de dois sistemas não relacionados e distintos: o SUS, considerado o sistema dos pobres, e os planos e seguros de saúde, para os trabalhadores formais e a classe média. Nesta perspectiva, defendida pelo CNS, que é a instância maior de controle social das políticas de saúde, os problemas relacionados à saúde suplementar – a exemplo das coberturas assistenciais – devem ser abordados não apenas como um assunto que diz respeito aos mais de 35 milhões de brasileiros ligados aos planos de saúde privados, mas também considerando as repercussões da configuração e das práticas deste setor nas diretrizes da política nacional de saúde. Os limites e garantias contratuais de coberturas estabelecidas pelas empresas deste segmento configuram um dos aspectos mais controversos da relação público-privado no sistema de saúde brasileiro. Apesar de ainda não quantificados – tendo em vista os poucos estudos disponíveis –, sabe-se que não são poucos os recursos despendidos pelo SUS para prestar assistência a todo tipo de cobertura negada pelos planos de saúde, a exemplo das demandas relacionadas à urgência e à emergência, procedimentos de alto custo e de alta complexidade. Os cidadãos, principalmente os idosos e os portadores de patologias crônicas e deficiênci-

as, que possuem planos de saúde individuais, familiares ou coletivos, precisam recorrer, com certa freqüência, à rede pública de saúde diante de situações de exclusões de cobertura e de restrições de atendimento. Tais limitações são impostas por cláusulas contratuais antigas, mas também são autorizadas pela própria legislação vigente ou por normas editadas pela ANS. Não raro, são limitações resultantes de cláusulas

clusões impostas pelos planos antigos ‘empurram’ para o SUS clientes de planos de saúde sem condições de arcar com os custos de serviços particulares. As análises disponíveis sobre a regulamentação, ao se referirem à restrição das coberturas privilegiam a sua relação com o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras. Faz-se necessário avaliar também a intensidade das regras sobre coberturas e a efetividade do seu cumprimento, o que poderá contribuir para uma melhor compreensão da complexidade do sistema de saúde brasileiro. Devem ser levados em conta os princípios constitucionais da dignidade humana, do direito à vida e do direito à saúde; os pressupostos relativos ao sistema de proteção e defesa do consumidor; as disposições do Código Civil; e também os marcos legais específicos: a Lei 9.656/ 98, combinada às Medidas Provisórias que a alteraram e a Lei 9.961/

... SABE-SE QUE NÃO SÃO POUCOS OS RECURSOS DESPENDIDOS PELO SUS
PARA PRESTAR ASSISTÊNCIA A TODO TIPO DE COBERTURA NEGADA PELOS PLANOS DE SAÚDE ...

contratuais leoninas e até de má-fé por parte das empresas. Se comparadas às inúmeras restrições impostas nos contratos de planos de saúde assinados antes da legislação de 1998, as regras atuais promoveram a ampliação das coberturas para os chamados planos novos, ou seja, os contratos assinados a partir de janeiro de 1999. Ainda assim, uma série de limitações contidas na legislação em vigor e as ex-

00, promulgada em 2000 com o objetivo de criar e normatizar o funcionamento da ANS. Dentre os supostos méritos da Lei 9.656/98, propagados durante o seu processo de tramitação no Congresso Nacional e após a sua promulgação, pelo Poder Executivo, figuravam o impedimento das restrições de atendimentos e a exigência da cobertura integral de todas as patologias contidas na Classificação Internacional

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de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo todos os meios diagnósticos e terapêuticos disponíveis. Decorridos vários anos da vigência da Lei dos Planos de Saúde, há muitos obstáculos impedindo a real efetivação da cobertura prevista ou pretendida nos marcos legais. Até a existência da nova legislação, a extensão da cobertura assistencial era, na prática, determinada pelos contratos – individuais ou coletivos – assinados entre os usuários e as operadoras de planos de saúde. Com o novo marco legal, os contratos passaram a ser padronizados e orientados pelas diretrizes da Lei 9.656/98, bem como por diversas resoluções editadas pelo Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) e, a partir de 2000, pelo órgão regulador: a ANS. Assim, a assistência e a amplitude da cobertura oferecida pelos planos de saúde estão condicionadas a vários fatores: época da contratação (há contratos novos, antigos e adaptados); cobertura definida pela lei para cada tipo de plano contratado após janeiro de 1999 (há segmentação de coberturas); forma de contratação (plano individual/familiar ou plano coletivo) e normatizações específicas do Consu e da ANS. Na prática, apesar da regulamentação, a exclusão de atendimentos ainda figura como um dos principais

motivos de queixas de usuários de planos de saúde. Além dos problemas relacionados à cobertura assistencial, a regulação pretendida para o mercado ainda não solucionou diversas outras situações. São exemplos a rescisão unilateral de contrato, o descredenciamento de prestadores de serviços, as limitações de período de internação, os longos períodos de carência e as mensalidades abusivas em função de mudanças de faixa etária. Nem mes-

de, o usuário tem poucas possibilidades de caminhos a seguir. A opção imediata é pagar pelo atendimento particular. Como poucos têm condição de arcar com esses custos, restaria procurar o atendimento nas unidades do Sistema Único de Saúde ou, até mesmo, ficar sem a cobertura necessária. Outros podem tentar buscar saídas mediante queixas e processos administrativos junto à operadora, junto aos departamentos de recursos humanos das empresas (no caso dos planos coletivos e autogestões),

NA PRÁTICA, APESAR DA REGULAMENTAÇÃO, A
EXCLUSÃO DE ATENDIMENTOS AINDA FIGURA COMO UM DOS PRINCIPAIS MOTIVOS DE QUEIXAS DE USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE

mediante denúncias aos órgãos de defesa do consumidor ou reclamações à agência reguladora (via Disque ANS, principalmente). D i a n t e d a i n e f i c á c i a destas alternativas, só resta ao usuário de plano de saúde, que tiver condições de constituir a d v o g a d o , r e c o r r e r a o Po d e r Judiciário para a exigência de direitos supostamente desrespeitados. A urgência da necessidade de saúde, a consciência dos direitos de cidadania, a facilidade de acesso e a credibilidade das instâncias que recebem queixas e reclamações, são alguns dos fatores que determinam a busca de ajuda na tentativa de reverter a situação de negação de cobertura.

mo o ressarcimento ao SUS, a ser realizado toda vez que um usuário de plano de saúde é atendido em unidade pública de saúde, foi totalmente equacionado pela regulamentação, que também pouco trata da relação entre a saúde suplementar e o Sistema Único de Saúde. Diante da negativa de atendimento ou da exclusão contratual de cobertura pelo plano de saúde, contraposta à iminente necessidade de saú-

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

A ANÁLISE DAS AÇÕES JUDICIAIS
O presente artigo é baseado em estudo que teve como objetivos: a.
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metade da receita dos planos de saúde em todo o país. Os principais resultados podem ser agrupados em: a. perfil das coberturas excluídas; b. perfil dos planos de saúde denunciados na Justiça; c. teor das decisões e argumentações. a. Perfil das coberturas excluídas • Dentre os grupos de doenças (Classificação Internacional de Doenças - CID 10) citados nos acórdãos devido a exclusão de cobertura, em

• As doenças mais citadas foram: câncer (97 menções), doenças cardiovasculares (78), Aids (30), meningite (21), acidentes e causas externas (20), cirrose hepática (16), insuficiência renal (14), hérnia (14), diabetes (12) e doenças congênitas (12). • Dentre as coberturas citadas nos acórdãos, a maioria (68%) não traz especificação de procedimentos. Mesmo nestes casos, foi possível agrupar as coberturas em: assistência médica (36%), seguida de internações (27%), cirurgias (24%), internações em UTI (12%) e consultas médicas (1%). • Dentre as coberturas com especificação de procedimentos (32%), os mais citados foram os procedimentos cirúrgicos e invasivos (39,9%), os procedimentos clínicos (27,0%), órteses e próteses (9,5%), procedimentos diagnósticos e terapêuticos (8,3%), insumos e medicamentos (8,3%), procedimentos gerais (7,0%).

‘quantificar’ o universo de ações judiciais relacionadas à negação ou limitação de atendimentos e assistência aos clientes de planos de saúde; b. descrever e analisar as principais situações levadas aos tribunais relacionadas à negação de atendimento, exclusão ou restrição de cobertura; c. ‘analisar’ o comportamento do Judiciário nos julgamentos proferidos em segunda instância, comparando-os com os resultados de primeira instância. O estudo consistiu na análise de 735 decisões judiciais relacionadas a exclusões de coberturas e negações de atendimento por parte dos planos de saúde, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004. A pesquisa foi realizada no Estado de São Paulo, que conta com cerca de 900 operadoras de planos de assistência médico-hospitalar em atividade; atinge 15,2 milhões de usuários (40% do total do país); tem alto grau de cobertura (38% da população do estado e 55% da capital têm planos de saúde); e movimentou, em 2005, 15,2 bilhões de reais, quase a

OS PRINCIPAIS RESULTADOS PODEM SER AGRUPADOS EM: A. PERFIL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS; B. PERFIL DOS PLANOS DE SAÚDE DENUNCIADOS NA JUSTIÇA; C. TEOR DAS
DECISÕES E ARGUMENTAÇÕES

um total de 478 menções, prevalecem os neoplasmas (20,3%), doenças do aparelho circulatório (16,3%) e doenças infecciosas (11,1%). • Os dois grupos de doenças mais citados – câncer e cardiopatias – referem-se às duas principais causas de morte no Estado de São Paulo.

• Agrupando todos os procedimentos, os mais citados foram: transplantes (16%), quimioterapia, radioterapia e outros procedimentos ligados ao tratamento de câncer (15%), órteses e próteses (9,5%), exames diagnósticos (8,3%), implantes (5,5%), hemodiálise (5,2%), oxigenoterapia (4,6%), fisioterapia (3,7%),

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Scheffer MC. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos privados de saúde e relacionadas à negação de coberturas assistenciais no Estado de São Paulo. [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2006. 212 p. Disponível em www.teses.usp.br

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SCHEFFER, MÁRIO

assistência ao recém-nascido (3,7%), medicamentos de uso hospitalar (3,7%) e outros (24,8%). • A negação de cobertura de casos relacionados à urgência e emergência esteve presente em 109 (14,8%) acórdãos analisados. Os casos de urgência estão relacionados, principalmente, a doenças cardiovasculares, câncer e acidentes. • Nas 51 decisões analisadas que mencionaram a negação de cobertura de transplantes, dentre aqueles que são especificados, os mais citados são os transplantes de fígado e de medula. Chama a atenção que a atual regulamentação também desobriga a cobertura desses procedimentos: apenas são obrigatórios os transplantes de rins e córneas. • Dentre as decisões judiciais analisadas, 31 (4,2%) mencionaram a negação de cobertura de órteses e próteses, sendo mais mencionados os stents, marca-passos e cateteres. • A exclusão de atendimento sob alegação de doença preexistente apareceu em 174 (23,6%) das decisões judiciais estudadas. Chama a atenção que a exclusão de preexistentes, muito comuns nos contratos antigos, foi perpetuada pela lei 9656/ 98 que manteve este conceito e estipulou dois anos de carência. • Pode-se afirmar que, dentre os procedimentos especificados, aqueles de alta complexidade e alto custo são mais freqüentemente citados nas decisões judiciais. A maior in-

cidência de ações relacionadas a procedimentos dispendiosos e especializados – a exemplo dos transplantes, do tratamento do câncer, da hemodiálise e de diversos procedimentos cirúrgicos e invasivos – traz indícios da prática adotada pelas operadoras visando à economia de recursos e ao predomínio da lógica financeira. Ao mesmo tempo indica que o Sistema Único de Saúde, ao atender estes casos de exclusões de

b. Perfil dos planos de saúde denunciados na Justiça • A medicina de grupo é o segmento de operadoras de planos de saúde mais citado nos acórdãos analisados (54,4%), seguido das seguradoras (30,2%), cooperativas/Unimeds (9,8%), filantropia (2,6%), autogestão (0,9%) e outros (2,1%). • Dentre as decisões avaliadas, 87,6% referem-se a contratos individuais, enquanto 10,9% são contratos coletivos. Os planos coletivos, apesar de corresponderem a mais de 70% do mercado, são levados com menos freqüência aos tribunais. Apresentados pelas empresas como ‘benefício’ ou como ‘salário indireto’, geralmente pressupõem uma diluição do risco entre os beneficiários, que leva a cálculos de custos per capita e à definição de coberturas. Já os contratos individuais, por implicarem uma concentração do risco, tendem a restringir mais as coberturas. Mas também é possível

... O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, AO
ATENDER ESTES CASOS DE EXCLUSÕES DE COBERTURAS, ATUA DE FORMA A SUBSIDIAR OS PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS

coberturas, atua de forma a subsidiar os planos de saúde privados. • Além de excluir aquelas doenças cujos tratamentos são mais onerosos, também são excluídas aquelas que, na visão das operadoras, deviam ser obrigação exclusiva do sistema público. Dois exemplos são o tratamento da Aids e as hemodiálises, que são absorvidos em sua quase totalidade pelo SUS, sem a participação dos planos.

supor que o usuário (pessoa física) de plano coletivo não tenha alternativas diante da limitação imposta. Resta-lhe, na maioria das vezes, o registro da queixa junto ao próprio empregador (RH das empresas, por exemplo). Os usuários podem temer reclamar externamente a negação de atendimento. Esta seria uma forma de manter a boa relação com o empregador e até mesmo de preservar o emprego. O beneficiário tem, por-

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

tanto, pouco controle ou reduzida escolha sobre o plano coletivo. • Dos acórdãos analisados, a maioria (55,2%) não informa a data de contratação dos planos. Dentre aqueles que trazem essa informação, a maior parte é de contratos anteriores à Lei 9.656/98 (44,1% dos acórdãos). O fato é que o grande número de contratos antigos no universo pesquisado explica-se, em parte, pela morosidade da Justiça, uma vez que foram estudadas decisões de segunda instância que tiveram início antes da vigência da atual legislação. c. Teor das decisões e argumentações jurídicas • A Justiça foi favorável à concessão de cobertura, na segunda instância, em 73,5% das ações julgadas, praticamente confirmando a proporção verificada na primeira instância, na qual 74,5% foram favoráveis aos usuários. Em 3,7% dos acórdãos, o juiz concedeu parte da cobertura solicitada e, em 20,4%, foi negada a cobertura, com decisão favorável ao plano de saúde. Em algumas situações, como câncer (79,4% dos casos) e transplantes (78,8% dos casos), as decisões foram ainda mais favoráveis em segunda instância. • O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é a legislação mais citada nas argumentações das decisões judiciais: 62,7% do total de menções a legislações específicas.

Em seguida, vem o Código Civil (14,6%). A Lei 9.656/98 fica em terceiro lugar (10%), seguida da Constituição Federal (7,3%). • O fato de a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) ser pouco citada nas decisões analisadas pode demonstrar a limitação e o pouco alcance desta legislação, que não é aplicada para os planos antigos (boa parte dos contratos ainda em vigor) e com limitações de cobertura mesmo nas regras atuais. • Quando o CDC é utilizado nas argumentações favoráveis à concessão de cobertura, os aspectos mais citados são: em caso de dúvida na interpretação do contrato, a decisão deve ser favorável ao consumidor; as cláusulas restritivas deveriam estar expressas em destaque; a restrição atribui vantagem exagerada para a operadora; é abusiva a cláusula que estipula limite de tempo de internação e valores; a operadora não provou má-fé ou desconhecimento da doença por parte do usuário; as limitações são abusivas, quando se trata de urgência e emergência; e a operadora não prestou bom serviço. Nos casos em que o CDC é usado em decisões favoráveis às operadoras, o principal argumento é de que não há relação de consumo quando se trata de planos coletivos. • Quanto à Lei 9.656/98, quando ela é mencionada favoravelmente à concessão de cobertura, o

principal argumento utilizado é a ausência de prova de má-fé, uma vez que o usuário não fez exame pré-admissional. Os juízes também alegam, com base na Lei dos Planos de Saúde, que o procedimento deve ser coberto, que o consumidor tem direito à informação adequada, e que a cobertura de urgência e emergência tem que ser obrigatória. A Lei 9.656/98 ainda serviu de fundamento para decisões favoráveis às operadoras, quando, por exemplo, a legislação permite a exclusão de determinada cobertura. • Algumas decisões favoráveis à cobertura utilizam argumentos médicos, sendo os dois principais: a intervenção cirúrgica não é para fim estético; os planos devem cobrir os progressos da medicina e a incorporação de novas tecnologias. • Há, ainda, decisões baseadas unicamente no contrato firmado entre usuário e operadora, em que o juiz decide a partir das disposições contratuais. Nestes casos, o juiz afirma que o contrato não exclui a cobertura. O argumento do contrato é usado também nas decisões favoráveis aos planos de saúde. Nestes casos, as principais argumentações são: as limitações/exclusões estão expressas no contrato; o médico ou hospital não são credenciados pelo plano de saúde e, portanto, o plano não deve conceder a cobertura. Prevalece nestes julgados o princípio de

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que o contrato faz a lei entre as partes. • Os principais argumentos usados pelas operadoras na sua defesa em juízo são: existência de cláusula excludente no contrato; caso de doença preexistente; o médico/hospital não é credenciado; não há relação de consumo, pois trata-se de associação/plano coletivo; a garantia de saúde irrestrita é dever do Estado e não do plano de saúde; o procedimento não está incluído na tabela vigente da Associação Médica Brasileira (AMB); a finalidade do procedimento é meramente estética; o usuário está inadimplente no pagamento da mensalidade; o procedimento não está incluído no Rol de Alta Complexidade da ANS.

importante na determinação do prognóstico e na sobrevida do paciente. O problema da exclusão de coberturas ainda não foi considerado à altura de sua gravidade e de suas repercussões na saúde e na vida da população assistida. Também não são totalmente conhecidas a dimensão das ocorrências e suas implicações para o sistema de saúde brasileiro. É razoável supor que o presente artigo tratou da ‘ponta do iceberg’ do problema, ao analisar de-

malizadas, quando o desfecho para o usuário é ser atendido nas unidades do Sistema Único de Saúde, arcar com os custos particulares ou ficar sem o atendimento necessário. Traçar a real dimensão das limitações assistenciais na saúde suplementar demanda pesquisas com desenhos específicos , que podem ser assumidas pelo órgão regulador e implementadas em parceria com setores acadêmicos. O estudo das demandas de usuários de planos de saúde levadas à Justiça é, sem dúvida, um instrumento relevante que merece ser con-

INÚMERAS SITUAÇÕES NEM SEQUER SÃO FORMALIZADAS, QUANDO O DESFECHO PARA O
USUÁRIO É SER ATENDIDO NAS UNIDADES DO

tinuado e aprimorado, não só junto aos Tribunais de Justiça, mas também junto aos Juizados Especiais Cíveis e ao Ministério Público, instâncias que, cada vez mais, acolhem os pleitos relacionados a exclusões de coberturas assistenciais e outros temas que envolvem a saúde suplementar. Apenas o monitoramento da batalha travada no Judiciário, no en-

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, ARCAR COM OS
CONSIDERAÇÕES
SOBRE A DIMENSÃO DO PROBLEMA O perfil das coberturas assistenciais negadas pelos planos de saúde e levadas ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) é preocupante, uma vez que relaciona problemas de saúde e doenças responsáveis pelos maiores índices de adoecimento e morte da população. São negações de atendimento ligadas a situações clínicas cuja demora no atendimento é uma variável mandas apresentadas ao TJ-SP com , abrangência geográfica e espaço de tempo delimitados e, ainda, restritas às decisões de segunda instância. As informações sobre negações de cobertura não estão apenas nos tribunais. Encontram-se pulverizadas nas várias instâncias que servem de porta de entrada para queixas e reclamações desse tipo. Inúmeras situações nem sequer são for-

CUSTOS PARTICULARES OU FICAR SEM O ATENDIMENTO NECESSÁRIO

tanto, não é suficiente. Há que se considerar a dificuldade de acesso à Justiça, o ônus financeiro da contratação de advogado, o desconhecimento dos direitos por parte do cidadão usuário de planos de saúde (tendo em vista a complexidade e a fragmentação da legislação), a morosidade na tramitação das ações judiciais e o descrédito de parcela da sociedade quanto à atuação do Judiciário.

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

As demais instâncias, especialmente os Procons e o Disque ANS, precisam ser integradas a um sistema de informações. Da mesma forma, deve ser aprimorado o registro dos dados sobre os atendimentos de usuários de planos de saúde nas unidades do SUS.

Executivo e Legislativo que o aparato regulatório em vigor é frágil e que algo precisa ser feito para dar respostas ao problema da exclusão de coberturas na saúde suplementar, freqüentemente levado aos tribunais. São motivos de demandas judiciais, conforme demonstrou o estudo, as exclusões de procedimentos

potencialmente, poderão ser levadas aos tribunais. Compõem este cenário os planos segmentados (ambulatorial, hospitalar,hospitalar com obstetrícia ou referência); os períodos de carência (24 horas para atendimento de urgências e emergências; 180 dias para consultas, exames, internações; 300 dias para partos; 24 meses para coberturas relacionadas a doenças preexistentes); os reajustes por faixas etárias (que, muitas vezes, ‘expulsam’ os usuários idosos); a interpretação por vezes equivocada, pelos planos de saúde, do que são ‘procedimentos estéticos’ passíveis de exclusão confor-

SOBRE A NECESSIDADE DE REVISÃO DA LEGISLAÇÃO A convivência de dois ‘mundos’, antes e depois da regulamentação, com regras distintas nos contratos de planos de saúde, somada às distorções contidas em resoluções e normas ditadas pela agência reguladora, poderá levar a população usuária a acionar, cada vez mais, o Poder Judiciário na tentativa de solucionar conflitos com as operadoras de planos de saúde. O fato de a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) ter sido pouco citada nas decisões analisadas – se comparada à menção ao Código de Defesa do Consumidor e ao Código Civil – demonstra a limitação e o alcance desta legislação. Ela é desconsiderada até mesmo em acórdãos que mencionam planos novos, adquiridos após a sua vigência. Ao menosprezarem a Lei 9656/ 98 e ao darem ganho de causa à concessão de cobertura na maioria dos pleitos, as decisões judiciais analisadas sugerem aos Poderes

médicos de alto custo e alta complexidade, doenças preexistentes, transplantes, situações de urgência

...A SITUAÇÃO DOS PLANOS PRÉREGULAMENTAÇÃO PRECISA SER URGENTEMENTE TRATADA NO ÂMBITO DO

me preconiza a legislação; os limites da assistência psiquiátrica; a exclusão de cirurgia de correção de miopia nos casos de grau igual ou superior a 7 (sete)1; as exclusões contratuais e a não obrigatoriedade de cobertura de doenças profissionais e acidentes do trabalho nos planos coletivos; as limitações da cobertura geográfica; o controle de

LEGISLATIVO E DA AGÊNCIA REGULADORA

e emergência, órteses e próteses, dentre outras restrições contidas principalmente nos contratos antigos. Portanto, a situação dos planos pré-regulamentação precisa ser urgentemente tratada no âmbito do Legislativo e da agência reguladora. Há, também, uma série de outras possibilidades de exclusões, contidas na atual regulamentação, que devem ser consideradas e que,

acesso à rede e aos meios diagnósticos e terapêuticos , dentre outras possibilidades. É inadiável, portanto, o retorno da regulamentação dos planos de saúde ao Congresso Nacional, pauta que poderá ser assumida pela nova Legislatura que teve início em 2007. Cabe ao Legislativo, e não só à ANS por meio de suas resoluções, a iniciativa de revisão da legislação em vigor, de forma a corrigir as dis-

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SCHEFFER, MÁRIO

torções contidas nas regras atuais e de estender as novas normas aos planos antigos e aos planos coletivos, hoje excluídos ou parcialmente alcançados pela legislação.

de justiça, mas sim que tomam com liberdade as decisões legais. O que se espera do poder Judiciário em uma democracia é que suas decisões sejam imparciais e independentes, baseadas nos fatos de cada caso apresentado, no mérito, nos argumentos legais e nas leis mais relevantes, sem qualquer influência das partes interessadas, assegurando a igualdade da proteção legal.

nos de saúde). Nesta concepção, o que rege prioritariamente a relação entre clientes e empresas de planos de saúde são as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que predominam nas argumentações jurídicas dos acórdãos analisados. O entendimento de boa parte dos juízes de que a assistência à saúde reclamada nas ações judiciais é um direito do consumidor, ainda que crie farta jurisprudência favorável à concessão de coberturas, não trata o problema em todas as suas dimensões. Muitas das decisões são tomadas não pela necessidade de saúde apresentada, mas pelas cober-

SOBRE O COMPORTAMENTO E A AUTONOMIA DO JUDICIÁRIO O estudo demonstra que o Poder Judiciário vem sendo chamado a garantir e dar efetividade em questões sensíveis como o direito do consumidor e o direito à saúde previstos na Constituição. A sociedade bate às portas da Justiça para exigir respostas no que se refere à atuação das empresas de planos de saúde ou à omissão e à insensibilidade do poder público e do órgão regulador. Em que pese o fato de a maioria das decisões terem obrigado a concessão de coberturas, é importante ressaltar que há decisões contrárias, muitas vezes baseadas na mesma legislação que serviu aos julgados favoráveis – Código de Defesa do Consumidor, Código Civil, Lei 9.656/98 ou Constituição Federal. A utilização da mesma base legal em decisões divergentes demonstra a independência e a autonomia do Judiciário nesta matéria. Isto não significa que os juízes decidem estas causas baseados exclusivamente nas suas próprias noções subjetivas

... É POSSÍVEL AFIRMAR QUE PREVALECE NO JUDICIÁRIO A VISÃO DE QUE
A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELOS PLANOS DE SAÚDE É UMA MERCADORIA ...

turas definidas na legislação ou nos contratos. O direito do consumidor estaria, assim, restrito à utilização dos serviços, quando requisitados por uma demanda individual. Conforme o resultado da pesquisa, não há consenso, no TJ-SP sobre a apli, cação do CDC aos contratos coletivos – maior fatia do mercado de planos de saúde – o que vem a ser ou-

SOBRE A SAÚDE REDUZIDA À CONDIÇÃO DE MERCADORIA A partir das ações judiciais analisadas junto ao TJ-SP é possível afir, mar que prevalece no Judiciário a visão de que a prestação de serviços pelos planos de saúde é uma mercadoria, um bem de consumo oferecido por um fornecedor (as operadoras) para um consumidor destinatário final (os usuários dos pla-

tro limitador desta concepção consumerista. Em outro extremo, a redução da saúde à condição de mercadoria está também contida nas argumentações das operadoras, quando da contestação, em juízo, das solicitações de coberturas. A existência de cláusula contratual que explicitamente limita a cobertura é o argumento mais utilizado pelas empresas de planos de saúde para negar o atendimento,

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

reforçando a concepção de que o que está em discussão não é uma necessidade de saúde, mas uma mera disposição contratual da descrição do “produto” a ser entregue ao consumidor. Vários acórdãos mencionam, com argumento favorável à concessão de coberturas, o direito fundamental à saúde e o direito inalienável à vida inscritos na Constituição Federal. E mesmo quando prevalece a visão consumerista, o Judiciário por vezes afirma que a saúde não pode ser tratada como qualquer outra mercadoria. Argumenta-se que o consumidor não consegue prever a ocorrência de uma doença ou necessidade de saúde e, por causa desta imprevisibilidade, que abarca riscos e incertezas, torna-se impossível o planejamento do consumo futuro de assistência à saúde. O tratamento e a cura, afirmam alguns juízes, não são produtos que estão à venda no mercado; na verdade, os interessados compram serviços de atenção à saúde que deveriam sempre resultar na solução dos problemas de saúde, quando eles surgirem. Há quase duas décadas a sociedade decidiu, por meio das conquistas constitucionais, como gostaria de ver garantidos os direitos para os seus cidadãos. Assim, precisam ser revistos os valores e práticas –

presentes no mercado de planos de saúde e no Judiciário – que tendem a subestimar a concepção do direito à saúde. Isto é fundamental para a conquista de um processo civilizatório mais amplo no campo da saúde, no qual prevaleçam a justiça social e a solidariedade, garantidas por meio de políticas públicas e também da maior atuação do Estado.

O perfil das exclusões reclamadas na Justiça - principalmente tratamentos e procedimentos de alto custo e alta complexidade– dá a dimensão dos aportes públicos ao sistema supletivo, ainda que seja difícil a quantificação exata dos recursos despendidos pelo SUS para atender aquilo que não é coberto pelos planos de saúde. O mercado da saúde suplementar foi artificialmente expandido e ainda engloba centenas de empresas sem as mínimas condições de oferecer sequer as coberturas asseguradas pela legislação. É possível supor que uma grande fatia deste mer-

A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE
EXPLICITAMENTE LIMITA A COBERTURA É O ARGUMENTO MAIS UTILIZADO PELAS EMPRESAS DE PLANOS DE SAÚDE PARA NEGAR O ATENDIMENTO...

cado sobrevive às custas das restrições praticadas e de conseqüente subsídio do Sistema Único de Saúde, que arca com as despesas dos atendimentos negados pelos planos de saúde. Quanto ao ressarcimento ao SUS, previsto na Lei 9.656/98, ainda não se mostrou inteiramente viável na prática. É irrisório o montante de

SOBRE A RELAÇÃO COM O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE É possível supor que os limites de coberturas inscritos nos contratos de planos de saúde, previstos na legislação ou autorizados pela ANS por meio de resoluções, são absorvidos, em grande parte, pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, pode-se afirmar que o SUS subsidia o mercado de planos de saúde.

recursos destinados aos serviços públicos de saúde, via ressarcimento. Desde março de 2005 todos os procedimentos previstos nos contratos de planos de saúde tornaram-se objeto de ressarcimento. Trata-se de pequeno avanço em relação às normas anteriores, que restringiam o ressarcimento aos casos de internação e atendimentos de urgência e emergência dos beneficiários dos

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243

SCHEFFER, MÁRIO

planos atendidos nas redes pública e conveniada. Os acórdãos estudados contêm demandas de alto custo e alta complexidade, sobretudo eletivas e não urgentes. Como estas exclusões estão previstas em contratos ou têm o respaldo da regulamentação, não são passíveis de ressarcimento nem tampouco são registradas as referidas informações. Assim, são necessárias mudanças na legislação para que tudo aquilo que de fato é atendido em hospitais públicos seja objeto de ressarcimento. As decisões analisadas apontam no sentido de que não há fundamento jurídico na maioria das exclusões de cobertura, tanto naquelas expressas nos contratos antigos quanto naquelas que encontram respaldo na regulação recente. A ampliação das situações de ressarcimento – por meio de mudanças na legislação – teria, assim, o respaldo da jurisprudência acumulada nos tribunais. Cabe citar a preocupação levantada por Scheffer e Bahia (op. cit): na razão inversa do ressarcimento, mas não menos eloqüente do ponto de vista das distorções da relação público-privado na assistência à saúde suplementar, está a “dupla porta” ou “fila-dupla” do SUS. Trata-se do atendimento a planos de saúde nas unidades públicas, especialmente nos hospitais universitários. A desigualdade não se resume apenas a acomodações e hotelaria,

mas estende-se principalmente ao agendamento diferenciado, mesmo em se tratando de necessidades de saúde e atendimento de situações clínicas semelhantes. Ao criar cidadãos de primeira e segunda linha, sem respaldo legal nem ético, a ‘dupla porta’ impõe a utilização privada do equipamento público e afasta esses hospitais dos princípios de universalidade e eqüidade - que são diretrizes constitucionais - e da Lei Orgânica da Saúde.

vre acesso ao sistema público de saúde. As exclusões praticadas pelos planos de saúde revelam uma das faces da iniqüidade do sistema de saúde brasileiro. A solução deste problema requer não só o aprimoramento da regulamentação específica, mas principalmente a revisão da relação público-privado na saúde, que passa pela transformação dos modelos assistenciais, de financiamento e de prestação de serviços atualmente hegemônicos.

AO CRIAR CIDADÃOS DE PRIMEIRA E SEGUNDA LINHA, SEM RESPALDO LEGAL NEM ÉTICO, A ‘DUPLA PORTA’ IMPÕE A UTILIZAÇÃO PRIVADA
DO EQUIPAMENTO PÚBLICO E AFASTA ESSES HOSPITAIS DOS PRINCÍPIOS DE UNIVERSALIDADE E EQÜIDADE...

SOBRE UM NOVO INDICADOR DE QUALIFICAÇÃO O Programa de Qualificação no Setor de Saúde Suplementar, lançado pela ANS em 2005, pretende, segundo a Agência, incentivar a melhoria da atenção à saúde prestada pelos planos de saúde. O presente artigo traz elementos que podem vir
a ser considerados pela ANS na cons-

É imprescindível, para o delineamento das políticas de saúde e para o aperfeiçoamento da regulamentação da saúde suplementar, explicitar a utilização das unidades do SUS por clientes de planos de saúde, seja porque foi negado o atendimento pela operadora, seja porque o hospital público tem convênio com o plano de saúde, ou simplesmente porque os usuários de planos exerceram o direito de cidadania de li-

trução ou aprimoramento de indicadores que satisfaçam aos usuários e da qualidade dos serviços prestados pelas operadoras. As decisões judiciais de segunda instância, aliadas a outras informações, podem servir para o acompanhamento da

evolução do desempenho de qualidade das operadoras. Para tal, a ANS teria que incorporar, em sua prática, o monitoramento permanente das ações contra

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

os planos de saúde que tramitam na Justiça , além de elaborar um novo indicador semelhante ao já utilizado em relação às reclamações registradas pelo Disque ANS.

monstra a utilização do meio existente para fazer valer direitos desrespeitados. Mas estas ações não são capazes de interferir na lógica do sistema de saúde em vigor. No âmbito do Judiciário, são muito pouco ex-

lítica pública. Assim, é preciso se efetivar o controle social sobre o setor, entendido como o controle dos cidadãos e da sociedade sobre a política pública. Atualmente, os espaços legalmente instituídos em torno do SUS, os conselhos e as conferências de saúde, não têm sido acionados para tratar dos planos de saúde privados. A exemplo do Conselho Nacional de Saúde, que já discute o tema da saúde suplementar em comissão específica, os conselhos estaduais e municipais, sobretudo aqueles de Estados e cidades com grande concentração de população usuária de planos de saúde, deveriam incorporar, em sua agenda permanente, o debate sobre a relação do SUS com a saúde suplementar. É necessário, ainda, romper a noção de que o segmento dos planos de saúde e o SUS são dois sistemas que não se relacionam, diferença hoje reiterada no plano legal e institucional. A aproximação entre

SOBRE A NECESSÁRIA AMPLIAÇÃO DO CONTROLE SOCIAL Tornam-se necessárias mudanças na concepção e no funcionamento dos espaços da agência reguladora destinados a ouvir a opinião da sociedade: Câmara de Saúde Suplementar, consultas públicas, Ouvidoria e Disque ANS. Tais instâncias precisam se viabilizar como mecanismos democráticos de participação, para que a sociedade não só tenha respostas adequadas, mas possa intervir para a melhor solução de problemas que repercutem diretamente em suas vidas, como é o caso da exclusão de coberturas. Há que se criar, sob a responsabilidade do órgão regulador, mecanismos administrativos e alternativas ágeis na solução de conflitos relacionados à exclusão de coberturas. Este instrumento deve ser descentralizado nos estados, com envolvimento dos gestores do SUS e dos órgãos de defesa do consumidor. A proliferação de demandas individuais para exigir coberturas negadas pelos planos de saúde de-

ploradas as possibilidades de ações coletivas, a exemplo das ações civis públicas que podem ser movidas pelo Ministério Público. Sejam ações judiciais ou de controle social, elas devem caminhar na perspec-

A PROLIFERAÇÃO DE DEMANDAS INDIVIDUAIS
PARA EXIGIR COBERTURAS NEGADAS PELOS PLANOS DE SAÚDE DEMONSTRA A UTILIZAÇÃO DO MEIO EXISTENTE PARA FAZER VALER DIREITOS DESRESPEITADOS

tiva de soluções coletivas que considerem o sistema de saúde como um todo. A saúde é um item de relevância pública, um direito de cidadania e é obrigação do Estado fornecer diretamente ou regularmente a oferta de serviços de promoção e assistência à saúde. Os planos de saúde privados são componentes do sistema nacional de saúde e, por isso, devem estar condicionados a uma po-

as instâncias de regulação do sistema público e da saúde suplementar poderá trazer o potencial de formalização de princípios e diretrizes comuns a todos os componentes da política nacional de saúde. O diagnóstico preliminar apresentado pelo presente estudo sobre exclusões de coberturas dos planos de saúde levadas à Justiça aponta possibilidades de desdobramentos para além da quantificação de ações ju-

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SCHEFFER, MÁRIO

diciais individuais, da análise do comportamento do Judiciário, ou da avaliação da intensidade e do alcance das normas regulamentadoras em vigor. Enquanto prevalecer a fragmentação e a particularização das abordagens no campo da saúde suplementar, mais distantes dos cidadãos estarão os princípios da universalidade e da eqüidade do direito à saúde. Para a conquista da saúde como um direito de cidadania devem ser estabelecidas novas alianças e pactos entre a sociedade organizada, atores e segmentos que tenham em comum o compromisso com a melhoria das condições de saúde e de vida da população brasileira.

pectivas da assistência médica suplementar. Rio de Janeiro: ANS; 2002. Disponível em <www.ans.gov.br/portal/upload/ a a n s / p u b l i c a c o e s / livro_regulacao_e_saude.pdf.> Acessado em 05/02/2007. BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar/Ministério da Saúde. Informações sobre Beneficiários Operadoras e Planos- dados do Setor. Rio de Janeiro:ANS/MS; 2005. BRASIL. Câmara dos Deputados. Relatório Final da CPI dos Planos de Saúde. Brasília: Câmara dos Deputados. 2003. Disponível em: <www.camara.gov.br.> Acesso em: 18 fev. 2007.

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A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados

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GUIMARÃES, Luisa & GIOVANELLA, Ligia ARTICLES ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL

Municípios brasileiros fronteiriços e Mercosul: características e iniciativas de cooperação em saúde
Brazilian border towns and the Mercosur: characteristics and initiatives of cooperation in health

Luisa Guimarães1 Ligia Giovanella2

RESUMO
Os municípios brasileiros fronteiriços são, em geral, de pequeno porte, com rede predominantemente de atenção primária, oferta hospitalar compatível com a média nacional, mas não homogênea. Apresenta-se parte dos resultados de pesquisa, concluída em 2007 com o apoio do CNPQ, sobre acesso e demanda por serviços de saúde nessas localidades. Revisa-se a bibliografia sobre integração e MERCOSUL, apresentando-se a caracterização selecionada em bancos de dados de aspectos geográficos, demográficos e da rede de serviços destes municípios. Descrevem-se os resultados de estudos e de duas iniciativas de cooperação em saúde nas fronteiras. PALAVRAS-CHAVE: MERCOSUL; Saúde na Fronteira; Integração Regional.

Recebido: Mar./2006 Aprovado: Jun./2007

ABSTRACT
1

Doutoranda em Saúde Pública da

In general, Brazilian border towns are small and possess basic health care and hospital networks which are in line with national average, although not homogenous. This article presents a portion of the results of a research study completed in 2007 with the support of the Brazilian Research Center about access and demand for health services in these locations. The bibliography about integration into the Mercosur is revised, and information is presented from databases about characteristics relative to geographic and demographic aspects as well as the service network present in these towns. The results of studies and of two health care initiatives for cooperation in border regions are described.

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Ministério da Saúde, Rio de Janeiro. E-mail: luisa.guimaraes@solar.com.br.

2

Pesquisadora titular ENSP ,

FIOCRUZ, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro. E-mail: giovanel@ensp.fiocruz.br.

KEYWORDS: MERCOSUR, health care in border regions, regional integration

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Municípios brasileiros fronteiriços e Mercosul: características e iniciativas de cooperação em saúde

INTRODUÇÃO
O artigo é parte de estudos desenvolvidos no Programa Doutorado em Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ/ MS) sobre repercussões da integração econômica regional nas políticas e sistemas de saúde. Aqui se trata especificamente da situação de municípios brasileiros fronteiriços do MERCOSUL, nos segmentos com a Argentina, Paraguai e Uruguai, locais privilegiados para observar e analisar impactos da integração econômica regional, considerando que os efeitos desta são percebidos com antecipação e cotidianamente. Os processos de integração se intensificaram com a globalização e lentamente vem sendo construída uma agenda social pari passu à regulamentação da livre circulação de pessoas, mercadorias, serviços e capital (G UIMARÃES e G IOVANELLA 2006). A integração ocasiona nas fronteiras aumento de fluxos, gerando tensões e desafios diversos para os sistemas locais de saúde. Refletir sobre a situação de municípios fronteiriços, assim como observar iniciativas de cooperação, contribui no MERCOSUL para análises específicas de repercussões da integração nos sistemas de saúde, e pode influir na pauta de acordos e programas voltados para regiões fronteiriças, apoiar esforços de garantia de atenção integral e humanizada,

e para o fortalecimento das políticas nacionais de saúde. Objetiva-se propiciar análise do processo de integração como contexto, as características de municípios fronteiriços como desafios e as iniciativas de cooperação fronteiriça como potencialidades e discute como a integração regional pode somar-se à saúde para a redução de desigualdades na fronteira. Para tanto, revisa-se a bibliografia sobre integração e conformação

de saúde integral e humanizada na fronteira, face ao avanço da integração econômica no MERCOSUL. Uma versão preliminar deste artigo foi apresentada no 10º Congresso Internacional do Centro Latino-americano de Administração para o Desenvolvimento sobre Reforma do Estado e da Administração Pública (GUIMARÃES

e GIOVANELLA, 2005).

A linha de fronteira do MERCOSUL é formada por 69 municípios brasileiros, distribuídos nos limites com Argentina, Paraguai e Uruguai. Nesse artigo é apresentada parte de resultados de pesquisa concluída em 2007 com o apoio do CNPq, sobre acesso e demanda por serviços de saúde nestas localidades (GIOVANELLA
ET AL.,

A INTEGRAÇÃO OCASIONA
NAS FRONTEIRAS AUMENTO DE FLUXOS, GERANDO TENSÕES E DESAFIOS DIVERSOS PARA OS SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE

2007). A fronteira com a Ar-

gentina tem o maior número de municípios (36), a maioria com menos de 10 mil habitantes (24) e no trecho correspondente ao Paraná o maior número de leitos por habitantes (3,5). A fronteira com o Paraguai é a mais extensa (37%), predo-

do MERCOSUL e apresenta-se a caracterização selecionada em bancos de dados nacionais de aspectos geográficos, demográficos e da rede de saúde de municípios brasileiros fronteiriços. Destacam-se os resultados de estudo na tríplice fronteira e registram-se duas iniciativas de cooperação em saúde nas fronteiras, a partir de observação participante e informes. Nas considerações finais, discutem-se as perspectivas

minam municípios de médio porte (16%), reside a maior parte da população fronteiriça do M ERCOSUL (43%), existe o maior número de hospitais (49%) e o menor número de leitos por habitantes: 2,3, no Mato Grosso do Sul, e 2,6, no Paraná. A fronteira com o Uruguai é seca em um terço; tem o menor número de municípios do MERCOSUL (11), dos quais seis são cidades-gêmeas; tem a menor população fronteiriça resi-

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GUIMARÃES, Luisa & GIOVANELLA, Ligia

dente (25%); o segundo maior número de leitos hospitalares por habitantes (3,3); e de municípios sem cobertura de saúde da família (7). Em resposta aos desafios locais, surgem iniciativas cooperativas entre cidades fronteiriças de países do MERCOSUL para o planejamento e execução de atividades em saúde que configuram espaços de ação conjunta para a melhoria do acesso integral e humanizado à saúde.

A integração européia busca reforçar os objetivos dos sistemas de proteção social de combinar solidariedade com sustentabilidade, de introduzir incentivos de mercado mantendo o papel do Estado e de adotar inovações na organização e oferta de serviços (GUIMARÃES e GIOVANELLA

No MERCOSUL, a saúde é abordada especificamente em duas estruturas: Reunião de Ministros de Saúde (RMS), criada em 1995, e Subgrupo de Trabalho 11 Saúde (SGT 11 Saúde), criado em 1996. Nestas, os debates contemplam temas prioritários relacionados às liberdades de circulação. Os consensos se expressam em acordos e regulamentação incorporada pelos Estados-parte (BRASIL, 2006). A pauta

2006; FIGUERAS ET AL., 2002).

Fundado em 1991 por Argentina,

NO MERCOSUL, A SAÚDE É ABORDADA
INTEGRAÇÃO ECONÔMICA E CONSTITUIÇÃO DO MERCOSUL
O estabelecimento de relações econômicas privilegiadas tem cada vez maior relevância política e socioeconômica (OMS/OMC, 2002; BOLIS,

da saúde no MERCOSUL foi pouco a pouco ampliada para além de temas relacionados ao comércio de bens (MERCOSUL, 2005; LUCCHESE, 2001). No final do ano de 2006, foi aprovada na Reunião de Ministros da Saúde do MERCOSUL Proposta de Projeto de Cooperação Técnica Internacional. O objetivo geral dessa é

ESPECIFICAMENTE EM DUAS ESTRUTURAS:

REUNIÃO DE MINISTROS DE SAÚDE (RMS), CRIADA EM 1995, E SUBGRUPO DE TRABALHO 11 SAÚDE (SGT 11 SAÚDE), CRIADO EM 1996

2000). Os países elegem o grau

Brasil, Paraguai e Uruguai, o MERCOSUL

da integração que pretendem assumir (BASSO, 1998; ALTVATER e MAHNKOPF,

identificar estrategias para la intervención en salud de fronteras, por medio del análisis, desarrollo de experiencias y sistematización de las mismas, de manera de contribuir el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud integrando acciones de salud de las Fronteras de los Estados Partes del MERCOSUR

objetiva a constituição gradu-

al de mercado comum com livre circulação de bens, serviços, pessoas e capitais, como no caso europeu (VENTURA, 2003; BASSO, 1998). Cinco países são Estados Associados do Mercosul: Bolívia, Chile, Colômbia, Equador, Peru. A Venezuela passou em 2006 à categoria de Estado-parte (BRASIL, s/d a; BRASIL, s/d b).

1996). A inclusão de temas soci-

ais na agenda regional é tardia, contudo, os ajustes para implementar os acordos econômicos repercutem nas políticas de saúde de modo intencional e não intencional (BUSSE, WISMAR e BERMAN 2002; LEIDL, 1998).

(URUGUAY)

Ao afirmar a tese de que se (…) considera que la salud es un factor

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Municípios brasileiros fronteiriços e Mercosul: características e iniciativas de cooperação em saúde

favorecedor de la integración regional y que acciones concretas en fronteras contribuirán a ese propósito general os Países destacam a importância das correlações entre integração econômica regional e saúde (URUGUAY).

tural específicas (BARCELLOS et al., 2001). Nas fronteiras, as identidades nacionais são diluídas e na saúde impõem a realização articulada de atividades de negociação e de identificação e uso de recursos para alcançar efetividade e adequada provisão de ações face às particularidades mantidas pela barreira de

fronteira com a Argentina é de 1.263 km, dos quais 2% são secos; com o Paraguai é de 1.339 km, dos quais 31% são secos; e com o Uruguai é de 1.003 km, dos quais 30% são secos (FIOCRUZ, 2007). A fronteira brasileira com o MERCOSUL totaliza 3.605 km e representa cerca de um quinto da fronteira continental do País. Nos municípios fronteiriços residem 0,82% da população total brasilei-

ESPECIFICIDADES DOS MUNICÍPIOS FRONTEIRIÇOS DO MERCOSUL

fronteira e as diferenças normati-

NAS FRONTEIRAS, AS IDENTIDADES NACIONAIS
Os movimentos de integração tendem a aumentar fluxos, primeiro e com maior intensidade, nas cidades fronteiriças, onde mais que diferenças de língua e cultura, dáse a convivência cotidiana entre sistemas políticos, monetários, de segurança, de proteção social distintos, geradores de tensões e contradições entre as realidades local e regional e o conjunto de instituições, normas e práticas dos países (BARCELLOS

ra, a maior parte na fronteira com o Paraguai (43%) e 55% das cidades têm até 10 mil habitantes (ver Tabela 1). É território que, devido ao dinamismo, tem importância significativa no processo de integração (BRASIL, 2005). Foz do Iguaçu, no Paraná, com cerca de 300 mil habitantes é a mais populosa de toda fronteira brasileira e apenas dois municípios brasileiros fronteiriços têm mais de cem mil habitantes, ambos no Rio Grande do Sul: Bagé (cerca de 120 mil) e Uruguaiana (cerca de 130 mil). Onze municípios fronteiriços do MERCOSUL estão entre aqueles com maiores taxas médias de homicídios na população total (WAISELFISZ, 2007).

SÃO DILUÍDAS E NA SAÚDE IMPÕEM A REALIZAÇÃO ARTICULADA DE ATIVIDADES DE NEGOCIAÇÃO E DE IDENTIFICAÇÃO E USO DE RECURSOS PARA ALCANÇAR EFETIVIDADE E ADEQUADA PROVISÃO DE AÇÕES FACE ÀS PARTICULARIDADES MANTIDAS PELA BARREIRA DE FRONTEIRA E AS DIFERENÇAS NORMATIVAS E DE DIREITOS
vas e de direitos. As características locais configuram segmentos definidos da fronteira (BARCELLOS, ET AL., 2001). As paisagens da fronteira brasileira com o MERCOSUL conformam territórios variados que ora aproximam e ora afastam as populações fronteiriças e criam interações e dinâmicas diversas (BRASIL, 2005). A

et al., 2001; BOLIS, 1999; CIC-

COLELLA, 1994). As bordas dos países

– os limites – são territórios dinâmicos que constituem unidades com trocas espacial, demográfica, socioeconômica, epidemiológica e cul-

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GUIMARÃES, Luisa & GIOVANELLA, Ligia

TABELA 1 – Características dos municípios brasileiros fronteiriços com Argentina, Paraguai e Uruguai, 2005.

Da rede de serviços públicos de saúde na linha de fronteira do MERCOSUL

constam 70 estabelecimentos

hospitalares, dos quais apenas nove são de natureza pública e os demais são contratados (FIOCRUZ , 2007). Quase metade dos hospitais (49%) localiza-se na fronteira com o Paraguai, concentrados junto ao Paraná (ver Tabela 2). Na fronteira do MERCOSUL, a oferta de leitos na rede pública é de 2,9 leitos por mil habitantes, entretanto, esta varia de 2,3 no segmento de Mato Grosso do Sul com o Paraguai até 3,5/1.000 habitantes no trecho Paraná com a Argentina. A estratégia de saúde da família está implantada em mais da metade dos municípios fronteiriços com coberturas entre 81 a 100% da população. Os municípios fronteiriços são, portanto, dependentes, para a garantia da integralidade da atenção,
1

Contagem populacional para os anos intercensitários (IBGE, 2004); 2 Índice de Desenvolvimento Humano no Brasil (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2003); 3Ministério da Integração Regional (Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira, 2005). Fonte: Elaboração própria com base nas informações do Relatório Consolidado da Pesquisa Saúde nas Fronteiras: estudo do acesso aos serviços de saúde nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL, NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ/Pesquisa Saúde na Fronteira (FIOCRUZ 2007).

de serviços especializados e de referência localizados em outros municípios.

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Municípios brasileiros fronteiriços e Mercosul: características e iniciativas de cooperação em saúde

TABELA 2 – Características da rede pública de serviços de saúde nos municípios brasileiros fronteiriços com Argentina, Paraguai e Uruguai, 2005

ESTUDOS E EXPERIÊNCIAS DE COOPERAÇÃO EM SAÚDE NAS FRONTEIRAS DO MERCOSUL
A análise da rede de serviços de saúde na tríplice fronteira – Puerto Iguazú/Argentina, Foz de Iguaçu/ Brasil e Ciudad del Este/Paraguai – traça detalhado perfil epidemiológico, populacional, de recursos (humanos, infra-estrutura, equipamentos, financeiros), modelos estrutural e funcional da rede de serviços de saúde (OPAS/OMS, 2002). Os indicadores de saúde refletem iniqüidades socioeconômicas, semelhanças no perfil epidemiológico, diversidades no perfil da rede, nos recursos disponíveis e no modelo de atenção e déficits na troca de informações. A maior parte dos atendimentos derivados a outro país é espontânea e não formalizada. As propostas apontam para estratégias locais e regionais de cooperação e articulação entre redes assistenciais, capacitação e intercâmbio de informações em conformidade com as políticas e os sistemas de saúde de cada país. Destaca-se a importância de um marco político para ações regionais e locais com prioridades sanitárias, coberturas programáticas e mecanismos de financiamento considerando a situação de fronteira (idem). Na paisagem da fronteira, iniciativas de cooperação em saúde entre governos mostram-se como observatórios de repercussões da in-

Fonte: Elaboração própria com base nas informações do Relatório Consolidado da Pesquisa Saúde nas Fronteiras: estudo do acesso aos serviços de saúde nas cidades de fronteira com países do MERCOSUL, NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ/Pesquisa Saúde na Fronteira (FIOCRUZ 2007).

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tegração. Uma destas iniciativas é o Grupo de Trabalho para Integração das Ações de Saúde na Área de Influência da Itaipu –GT Itaipu Saúde –, criado em 2003, pela Empresa Pública Itaipu Binacional é integrado por representantes dos governos locais, regionais e nacionais da saúde do Brasil e do Paraguai e tem caráter consultivo. Com atuação na área de influência do Lago de Itaipu, articula ações de saúde entre 28 municípios brasileiros e 31 paraguaios, que totalizam cerca de um milhão e meio de habitantes. O objetivo do GT Itaipu Saúde é melhorar, com apoio da Empresa, a qualidade das ações de saúde na fronteira mediante planejamento e execução de atividades conjuntas prioritárias das políticas nacionais de saúde, com atenção para especificidades regionais. Diagnóstico realizado pelo GT identificou os principais problemas na fronteira: informação, atenção primária e de média complexidade, cultura participativa, articulação interinstitucional e recursos humanos. Elaborouse um plano de ação a ser empreendido cooperativa e conjuntamente, abordando sistemas e serviços, vigilância, informação, educação permanente e saúde indígena. Outra iniciativa de cooperação é o Comitê Binacional de Saúde Sant’Ana do Livramento e Rivera, cidades-gêmeas do segmento Rio Grande do Sul e Uruguai que so-

mam cerca de 200 mil habitantes (NAVARRETE, 2006). O Comitê de Saúde foi conformado a partir do Primeiro Encontro Binacional de Fronteiras Brasil-Uruguai realizado em 2005 e organizado pelo Conselho de Saúde de Sant’Ana do Livramento. O debate entre as duas localidades sobre questões de saúde concentrou-se em temas de atenção à saúde, vigilância, direitos sexuais e reprodutivos. O Comitê atua como organismo de controle social e de

câmbios e fluxos, impõe na saúde a articulação de estratégias para a efetivação de programas e políticas públicas nacionais. São espaços que vão se afirmando frente ao desafio comum de implantar prioridades nacionais no território de fronteiras. Tais iniciativas têm promovido participação e debate com atores locais sobre o processo de integração regional e as problemáticas da saúde na fronteira.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

FALTA DETALHAR DE CADA LADO DA FRONTEIRA IMPLICAÇÕES ORGANIZACIONAIS E FINANCEIRAS, DEMANDAS E ATENÇÃO PRESTADA,
INSTRUMENTOS PARA A GARANTIA DO DIREITO À SAÚDE NA REDE ASSISTENCIAL PARA NÃO RESIDENTES ...

As repercussões da integração econômica regional nas políticas e sistemas de saúde de cidades fronteiriças do MERCOSUL ainda estão insuficientemente descritas, para implicar atores na busca de soluções objetivas nos debates regionais. Falta detalhar de cada lado da fronteira implicações organizacionais e financeiras, demandas e atenção pres-

fomento de atividades conjuntas nas políticas públicas em ambas as cidades, integrado por representantes de diferentes segmentos institucionais e da sociedade civil organizada. Ambas as iniciativas configuram espaços de debate e planejamento de atividades reconhecendo as diversidades entre os sistemas sanitários de saúde e a integração regional que, ao incrementar os inter-

tada, instrumentos para a garantia do direito à saúde na rede assistencial para não residentes, e tratar da participação dos governos locais nas relações bi e multilaterais. Estes fatores combinados têm correspondência na compreensão do problema e na formulação de alternativas, as quais podem tender para aspectos financeiros ou distanciar pautas regionais do cotidiano da fronteira.

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As garantias de saúde são importantes em processos de integração econômica, como demonstra a União Européia. No MERCOSUL, a inclusão de temas sociais no debate regional vem se consolidando. Frente ao perfil dos municípios fronteiriços brasileiros e à luz do estudo e iniciativas de cooperação fronteiriça em saúde aqui apresentados é possível afirmar que no MERCOSUL é fundamental permear o debate político da integração com as repercussões nos sistemas e serviços de saúde, de modo que avanços daquela não impliquem em acentuar desigualdades na saúde. As iniciativas do GT Itaipu Saúde e do Comitê de Saúde de Sant’Ana do Livramento e Rivera revelam que temas cotidianos de comunidades e de serviços de saúde fronteiriços devem se incorporar à agenda e às estratégias local, regional e multilateral da integração. As características gerais apresentadas e da rede dos municípios brasileiros fronteiriços do MERCOSUL, ainda que não exaustivas, ilustram as múltiplas faces da fronteira que compõem segmentos não uniformes. Na perspectiva interna do Brasil, os segmentos fronteiriços são diferenciados entre os estados federados, exibindo contrastes dentro de um mesmo estado, como é o caso do Rio Grande do Sul e do Paraná. A oferta de serviços e as coberturas apresentadas exibem perfil desigual

e heterogêneo, em parte influenciado por aspectos estruturais, prioridades e critérios de distribuição de recursos. Embora seja prematuro traçar um perfil definitivo de repercussões da integração econômica regional sobre as políticas e serviços de saúde de municípios fronteiriços e sejam necessários estudos sobre modelo de atenção, sistemática de organização e de acesso nas políticas de saúde de cada Estado-parte,

Projetar avanços do MERCOSUL a partir da perspectiva e experiências de cidades fronteiriças evidencia que a convivência com a diversidade, ao lado da construção da integração, abre caminho para iniciativas cooperativas locais. As duas iniciativas aqui apresentadas oferecem elementos para a formulação de estratégias para fronteiras no MERCOSUL, entre os quais: monitoramento de condições de saúde, intercâmbio de informações, aproximação entre práticas sanitárias, oferta de capacitação conjunta, criação de condições de apoio mútuo. As experiências indicam a importância de fortalecimento de mecanismos jurídicos internacionais para a atuação articulada e cooperativa em saúde na fronteira. As iniciativas fronteiriças demonstram que acordos bilaterais em saúde podem ser considerados etapas preparatórias para os entendimentos multilaterais e que dispor de recursos financeiros e estratégicos para o planejamento conjunto na fronteira incentiva a cooperação e solidariedade. Além de fortalecer os entes locais na gestão dos sistemas de saúde, apóia programas e contrapõe mecanismos informais. Os valores de universalidade, integralidade, equidade, e participação social podem ser fortalecidos com um modelo de integração econômi-

AS GARANTIAS DE SAÚDE SÃO IMPORTANTES EM PROCESSOS DE INTEGRAÇÃO ECONÔMICA, COMO DEMONSTRA A UNIÃO EUROPÉIA

sabe-se que estes condicionam padrões da busca por serviços na cidade vizinha de fronteira. Cidades fronteiriças têm concretizado a articulação local, ainda com autonomias diferenciadas e graus variados de dependência das instâncias nacionais. A descentralização do sistema de governo brasileiro leva os municípios a acumularem responsabilidades e autonomias significativas na gestão da saúde.

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AGRADECIMENTOS E COLABORAÇÃO
L. Guimarães, bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e L. Giovanella compartilham a autoria do artigo na concepção, estrutura, busca de fontes de referência e análise para a construção do texto, e na aprovação final para a publicação. L. Guimarães, a quem agadecemos, preparou a primeira versão do texto que foi revisada e elaborada conjuntamente pelas duas autoras em seguida.

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MENDES, Áquilas Nogueira ORIGINAL ARTICLES ARTIGOS ORIGINAIS / & MARQUES, Rosa Maria

O impacto da política econômica do governo Lula na Seguridade Social e no SUS
The impact of the Lula government economic policy on Social Security and the Unified Health System

Áquilas Nogueira Mendes1 Rosa Maria Marques2

RESUMO
O artigo discute a relação entre a política econômica do governo Lula (especialmente a adoção do regime de metas de inflação e a busca de elevados superávits primários) e o financiamento da Seguridade Social e do Sistema Único de Saúde - SUS. De forma específica, evidencia que o resultante dessa política - baixo crescimento, manutenção de elevadas taxas de juros, precarização do mercado de trabalho, redução do gasto público – impede o crescimento das receitas e recursos como seria necessário, o que compromete a plena aplicação dos princípios do SUS. Apesar disso, alguns avanços são apontados, como o crescimento da cobertura do Programa de Saúde da Família. PALAVRAS-CHAVE: política econômica; seguridade social; SUS

Recebido: Dez./2006 Aprovado: Mar./2007

ABSTRACT
The article discusses the relationship between the economic policy of the Lula government (especially the adoption of inflation targets and the
Professor Doutor do Departamento de Economia da PUCSP e da Faculdade de Economia da FAAP/SP vice-presidente da , Associação Brasileira de Economia da Saúde e coordenador da Coordenadoria de Gestão de Políticas Públicas do Centro de Estudos e Pesquisa de Administração Municipal – Cepam/SP . E-mail: aquilasn@uol.com.br
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attempt to achieve high primary surplus) and the funding of the Social Security system and Unified Health System (SUS). It demonstrates in a specific manner that the results of this policy – low economic growth, maintenance of high interest rates, instability of the job market, reduction in public spending — prevents the increase in revenue and resources as would be necessary, thus compromising the full application of the SUS principles. Despite this, some advances are identified, such as the increased coverage of the Family Health Program. KEYWORDS: Economic Policy; Social Security; Unified Health System

Professora Titular do Departamento de Economia e do Programa de Estudos Pósgraduados em Economia Política da PUCSP Departamento de Economia – PUC-SP E-mail: rosamarques@hipernet.com.br
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O impacto da política econômica do governo Lula na Seguridade Social e no SUS

APRESENTAÇÃO
Esse artigo tem como objetivo discutir de que forma a política macroeconômica do primeiro governo Lula condicionou as condições de financiamento de dois importantes ramos da Seguridade Social: a Previdência e a Saúde. Em geral, o acompanhamento das tensões entre a área econômica e os ministérios responsáveis pela aplicação das políticas desses ramos, evidentes na época em que a Lei de Diretrizes Orçamentária é elaborada, restringe-se em destacar o tamanho do déficit da Previdência (questionado por muitos) e a demonstrar como, mais uma vez, a equipe econômica procura introduzir, como se fossem da saúde pública, gastos que não têm natureza nenhuma com as ações e serviços contemplados pelo SUS. Compreendendo que é preciso ir além dessas constatações e denúncias - mas sem desmerecê-las, pois elas foram fundamentais na reversão das tentativas que ocorreram durante o governo Lula, como se verá adiante – este artigo procura, num primeiro momento, esclarecer quais são os pilares da política econômica do governo, e descrever, mesmo que brevemente, quais foram os resultados dessa política. Numa segunda parte, destaca o impacto desses resultados sobre as
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receitas da Previdência Social e discute como os fundamentos da política econômica se concretizam em proposições que visam a alterar o quadro legal de vinculação de receitas para a Seguridade Social e o amplo consenso construído em relação ao financiamento do SUS. É da compreensão de que a política econômica subordina o social no país que se pode, de fato, unificar a luta pela retomada dos princípios do SUS com aquela de um

mo de divulgação na grande imprensa, que trataram de sua política econômica. Afinal, entre outros motivos, tratava-se de acompanhar a experiência de quem havia sido eleito exatamente para mudá-la, promovendo o crescimento econômico, o emprego, além da redistribuição da renda e da riqueza. Contudo, desde os primeiros momentos, ficou claro que, em matéria de política econômica, Lula, no lugar de implementar uma transição para um novo modelo, defendida durante a campanha eleitoral, não só havia mantido a política macroeconô-

Lula, no lugar de implementar uma transição para um novo modelo (...) não só havia mantido a política macroeconômica do segundo mandato de (...) FHC, como a havia aprofundado ...

mica do segundo mandato de Fernando Henrique Cardoso – FHC, como a havia aprofundado, o que fica evidente com a manutenção do compromisso de promover superávit fiscal primário, o que é descrito mais a seguir. Em linhas gerais, a política macroeconômica foi fundamentada no regime de metas de inflação; na elevação do superávit primário; e na manutenção do regime de câmbio flutuante. No ‘regime de metas de inflação’, de origem neoclássica, o nível de inflação constitui o principal objetivo a ser atingido, de forma que todas as demais variáveis econômicas a ela devem se subordinar. Assim, sempre que os diretores do Banco Central - Bacen - consideravam que havia uma tendência de a inflação superar a meta

crescimento sustentável, com distribuição de renda e riqueza.

A POLÍTICA ECONÔMICA DO GOVERNO LULA1
Durante os quatro anos do primeiro governo Lula, não foram poucos os artigos acadêmicos, e mes-

Esta parte e a próxima se beneficiaram largamente de Sanchez et al (2006) e Marques e Nakatani (2007).

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fixada, elevava-se a taxa básica de juros (taxa Selic, determinada pelo Comitê de Política Monetária do Bacen), para com isso deprimir a demanda agregada. É isso que explica os ciclos de aumento e de redução da taxa de juros vivenciados nos últimos quatro anos. No início do governo, frente à tendência altista dos preços, a taxa de juros foi elevada para 25,5% em janeiro e 26,5% em fevereiro de 2003. Já partir de junho, estando a inflação sob controle, inicia-se uma redução gradual desta taxa, até que essa atingisse 16% em abril de 2004. Mas, a partir de setembro desse ano, novos aumentos da taxa básica de juros começariam, até que essa batesse 19,75% em maio, ficando assim até setembro, quando tem início uma nova rodada de reduções, de forma que, em outubro de 2006, a taxa básica de juros chegou a 13,75%. Comparada à de fevereiro de 2003, essa taxa estava 12,75 pontos percentuais menor do que aquela. Mesmo assim, continuava extremamente alta, para qualquer padrão internacional que se adote. Em relação ao ‘superávit primário’, medida de esforço fiscal que visa o pagamento do serviço da dívida, adotado no governo FHC no momento da negociação com o Fundo Monetário Internacional – FMI, esse foi aumentado para 4,25% do

Produto Interno Bruto - PIB, por livre iniciativa do governo Lula, no ano de 20032. Durante o governo anterior, esse esforço girou em torno de 3,5% do PIB e o acordado com o FMI havia sido de 3,75%. Para os anos seguintes, embora a meta não tenha sido formalmente ampliada, o superávit primário ficou em cerca de cerca de 4,6% do PIB em 2004, e de 4,8% em 2005. Apesar desse esforço, a dívida mobiliária federal (títulos públicos

para reduzir a dívida externa pública, como para diminuir a parcela da dívida interna corrigida pela variação cambial. Além disso, os resultados derivados da redução do gasto público foram em parte anulados pela elevação do peso da conta juros, provocada pelo aumento e/ou manutenção de alta taxa básica de juros. Dessa forma, os juros nominais devido pelo setor público, que eram de 8,5% do PIB em 2002, e já eram bem elevados, aumentaram para 9,3% do PIB em 2003, mas fecharam 2005 com 8,12%. A diferença entre esses percentuais e os do superávit primário resultou em ‘rolagem’ de parte dos juros devidos. Em outras palavras, ao atrelar os juros básicos à meta inflacionária, o governo impediu que sua política fiscal restritiva fosse plenamente eficaz. A combinação do esforço fiscal com as elevadas taxas de juros resultou em baixo crescimento econômico, aumento das ren-

A combinação do esforço fiscal com as elevadas taxas de juros resultou em baixo crescimento econômico, aumento das rendas dos detentores de riqueza financeira e contínua pressão sobre os gastos sociais...

fora do Bacen) continuou a aumentar: de R$ 623 bilhões em 2002, fechou 2005 com R$ 980 bilhões. Já a dívida líquida do setor público, de 55,5 % do PIB em dezembro de 2002, caiu para 51,5% em dezembro de 2005 e, em agosto de 2006, estava em 50,3% do PIB. Essa queda deveu-se especialmente à revalorização do real, que contribuiu tanto

das dos detentores de riqueza financeira e contínua pressão sobre os gastos sociais, como se verá adiante. A manutenção do ‘regime de câmbio flutuante’, por sua vez, resultou em extrema valorização do real, sem que as compras de dólar realizadas pelo Bacen tenham conseguido alterar essa situação. As-

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Esse aumento foi anunciado em 28 de fevereiro, mediante a Carta de Intenção enviada ao FMI. Para sua efetivação, o governo Lula promoveu cortes no orçamento da União de R$ 14,1 bilhões, o que reduziu a disponibilidade dos ministérios da área social em 12,44%.

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sim, à parte os primeiros meses do governo Lula, o câmbio registrou quedas contínuas.

tações foi de 11,6%. Dessa maneira, aumentou a dependência do país com relação à performance do resto do mundo, principalmente da China demandante de commodities.

da participação dos produtos básicos no total das exportações, o fato de que parte dos manufaturados apresenta baixa ou média intensidade tecnológica, o que dá um sentido mais amplo à utilização do termo ‘reprimarização’. O mau desempenho econômico ocorrido no primeiro ano do governo Lula provocou redução de 12,6% do rendimento médio habitual5 real do trabalhador brasileiro em relação a 2002. Essa redução foi observada em todas as categorias de ocupação, apesar de as mais organizadas terem firmado acordos de rea-

OS PRINCIPAIS RESULTADOS ECONÔMICOS
Durante o primeiro governo Lula, a evolução do PIB seguiu sua trajetória anterior, indicando a dificuldade da economia brasileira em crescer de forma continuada no quadro dos marcos da política macroeconômica implementada: expansão de apenas 0,5% em 2003, de 4,9% em 2004 e de 2,3% em 2005. Em dezembro de 2006, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada — IPEA — estimava que o crescimento do PIB em 2006 seria de 2,8%. Nesses anos, o crescimento, mesmo que pequeno do PIB, foi principalmente fundado na expansão das exportações que, apesar da valorização do real, aumentaram significativamente durante todo o primeiro governo Lula. Em 2005, por exemplo, o setor agropecuário expandiu-se somente 0,8%, a indústria ,2,5% e os serviços, 2,0%. Do lado da despesa, o consumo das famílias cresceu 3,1%, a formação bruta do capital fixo, 1,6%, as importações, 9,5% e o consumo do governo, 1,6%. Já a expansão das expor-

Além disso, diversos economistas passaram a dizer que o aumento da participação relativa de produtos com baixo valor adicionado na pauta de exportação configura uma certa ‘reprimarização’ dessa mesma pauta3. Os produtos básicos que representavam, em 2000, 22,8% do

Durante o primeiro governo Lula, a evolução do PIB seguiu sua trajetória anterior, indicando a dificuldade da economia brasileira em crescer de forma continuada...

juste salarial favoráveis no segundo semestre, quando o nível de atividade se recuperou um pouco. Nesse primeiro ano, ainda, a taxa média de desemprego aberto das cinco regiões metropolitanas, calculada pelo IBGE (IBGE, 2002), registrou aumento (12,3%; quando era 11,7% em 2002). Em 2004, muito embora a economia tenha crescido

total do valor das exportações, tiveram sua participação elevada para 29,3% em 2005. Já a contribuição dos produtos semimanufaturados e dos manufaturados se reduziu, passando de 15,4% para 13,5%, e de 59% para 55,1%, no mesmo período, respectivamente . Soma-se a
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4,9%, o rendimento médio real dos ocupados recuou mais 0,7%, mas a taxa média de desemprego no ano caiu para 11,5%. Em 2005, o rendimento médio habitual real apresentou uma pequena recuperação, crescendo 2% em relação ao ano anterior. Esse desempenho, contudo, não atingiu os trabalhadores com car-

esse movimento, de intensificação

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Ver Belluzzo e Carneiro, 2003. O total não atinge os 100% devido às operações especiais. No cálculo do rendimento habitual não são consideradas as horas extras, os atrasados, as férias, etc.

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teira assinada, os quais sofreram redução de 0,8% em seu rendimento médio habitual real (em 2004 ele havia aumentado 0,3% e, em 2003, havia se reduzido em 4,9%). Nesse ano, a taxa média de desemprego continuou a cair, registrando 9,8%. Em relação ao rendimento, vale salientar ainda que, além do rendimento médio real habitual dos ocupados ter registrado redução durante o primeiro governo Lula, aprofundou-se o processo de concentração dos ocupados nas faixas de renda mais baixas. Considerando-se o rendimento principal dos ocupados com 10 anos ou mais, 89,9% recebiam até 5 salários mínimos em 2004. Em 2002, esse percentual era de 87,6% (IBGE, 2002). Embora o salário mínimo não seja reflexo direto da política macroeconômica adotada, e sim resultado de uma decisão política de governo, o fato de o piso dos benefícios previdenciários e o Benefício de Prestação Continuada serem definidos por ele, justifica seu destaque nesta parte do artigo. Vale lembrar que apesar de o governo não ter cumprido sua promessa de campanha de dobrar seu valor real, promoveu um aumento de 40% em seu poder aquisitivo, quando se com-

para a situação de dezembro de 2002 com a de setembro de 2006. Contudo, vale mencionar que a recuperação de seu valor teve início durante o governo FHC. Dessa forma, se compararmos o referido valor ao de 1995, constatamos que houve um aumento de 97% em termos reais. Nos primeiros dois anos do governo Lula, o processo de recuperação foi desacelerado, retomando fôlego em 2005 e 2006.

ou mais no trabalho principal, não contribuiam para qualquer instituto de previdência.

O IMPACTO DA POLÍTICA ECONÔMICA E DE SEUS RESULTADOS NA SEGURIDADE SOCIAL E NO SUS.
O primeiro aspecto destacável, entre a relação da política macroeconômica do governo Lula e a ‘Seguridade Social’, foi a extensão da vigência da Desvinculação das Receitas da União – DRU6 para 2007. No momento da criação desse dispositivo, em 1994, durante o primeiro governo FHC, houve franca oposição dos setores comprometidos com a Seguridade Social, e o Partido dos Trabalhadores fechou questão contra sua aprovação no Congresso Nacional. Por isso, os setores que apoiaram a eleição de Lula em 2002 esperavam que o novo governo desse fim a esse dispositivo. Contudo, não foi isso que acon-

O primeiro aspecto destacável, entre a relação da política macroeconômica do governo Lula e a ‘Seguridade Social’, foi a extensão da vigência da Desvinculação das Receitas da União – DRU para 2007
Um outro elemento importante que deve ser registrado, e que tem reflexo sobre a Seguridade Social, diz respeito ao grau de precarização das relações de trabalho. Em 2005, segundo a Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios (PNAD), realizada pelo IBGE( IBGE, 2005), 52,8% dos ocupados, com 10 anos

teceu: no bojo da reforma tributária encaminhada pelo governo e aprovada em 2003, ficou definida sua vigência até 2007. No ano de 2004, o volume de recursos assim desviados da Seguridade Social totalizou R$ 24,9 bilhões, o que correspondeu a 77,5% do gasto realizado pelo governo fe-

6 Permite que 20% das receitas de impostos e contribuições sejam livremente alocados pelo governo federal, inclusive para pagamento dos juros da dívida. Na época de sua criação, em 1994, chamava-se Fundo Social de Emergência; em 1997 foi renomeado como Fundo de Estabilização Fiscal e, em 2000, finalmente seu nome passa a expressar seu verdadeiro conteúdo – Desvinculação das Receitas da União.

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O impacto da política econômica do governo Lula na Seguridade Social e no SUS

deral em saúde nesse ano. Em 2005, foram R$ 32,129 bilhões, isto é, 93% do gasto em ações e serviços de saúde, efetuados pelo Ministério da Saúde (ANFIP 2005). Desnecessário , dizer que os recursos desvinculados mediante a DRU alimentam a formação do superávit primário, descrito na parte 1 deste artigo. Para o segundo mandato do governo Lula, as expectativas são ainda mais desanimadoras, pois integrantes de seu governo, vinculados à esfera econômica, falam em aumentar o percentual da desvinculação para cerca de 40%. Em relação à ‘Previdência Social’ do Regime Geral - RGPS, o impacto da economia se fez sentir principalmente sobre a receita das contribuições. Essas, resultantes da aplicação de alíquotas sobre a massa salarial dos ocupados junto ao mercado de trabalho formal, sentiram o peso da informalidade e o elevado desemprego, principalmente nos anos em que a economia apresentou os piores resultados, estando longe de evoluir de acordo com as taxas de crescimento de décadas anteriores. Mesmo assim, o total da arrecadação líquida, depois de ter decrescido em 2003, com relação ao ano anterior, aumentou 9,3% em 2004 e 9,4% em 20057. Segundo o Ministério da Previdência Social, a

expansão observada nesse último ano deveu-se ao comportamento favorável do mercado de trabalho formal, à ação da Secretaria da Receita Previdenciária principalmente na recuperação de créditos junto a devedores, e à elevação do teto da contribuição. Ainda em relação à Previdência, o governo promoveu, em seu primeiro ano de mandato, uma reforma no regime pertinente aos funcionários públicos. Essa reforma re-

tor privado, segurados pelo RGPS. Essa contribuição, que fere o princípio previdenciário de reciprocidade, somente incide a partir de um determinado valor de aposentadoria. À introdução de um valor máximo para a aposentadoria dos funcionários públicos, foi associada a criação de fundos de pensão, os quais, assim como para os trabalhadores do setor privado, podem ser organizados e administrados por sindicatos e pelas centrais sindicais (MARQUES e MENDES, 2004). Até o momento, contudo, eles não foram regulamentados, pois a legislação necessária não foi ainda objeto de discussão e aprovação. Vale ressaltar que essas medidas foram de encontro com a tradição e o posicionamento dos representantes do PT em momentos anteriores, quando da reforma da Previdência encaminhada por FHC. Evidentemente, como o crescimento da arrecadação líquida das contribuições não foi suficiente para

...o crescimento da arrecadação líquida das contribuições não foi suficiente para dar conta da defasagem existente entre as receitas e as despesas previdenciárias ...

tirou direitos dos servidores, ao introduzir um teto para o valor do benefício (anteriormente o valor da aposentadoria correspondia ao valor do provento, não sofrendo redução). Além disso, o governo implantou uma contribuição sobre o valor da aposentadoria para os servidores e para os trabalhadores do se-

dar conta da defasagem existente entre as receitas e as despesas previdenciárias, membros do governo, logo depois da reeleição de Lula, têm firmado um diálogo intenso com a mídia sobre um possível encaminhamento de novo projeto de reforma da Previdência, desta vez alterando as condições de acesso à

a A arrecadação líquida foi de R$ 92,3 bilhões em 2003; R$ 100,9 bilhões em 2004 e R$ 110,4 bilhões em 2005, a valores de dezembro 2005. Diponível em: www.mpas.gov.br/pg_secundarias/previdencia_social_10.asp. acesso em: dezembro. 2006

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MENDES, Áquilas Nogueira & MARQUES, Rosa Maria

aposentadoria e o valor do benefício tanto para os trabalhadores do setor privado da economia como para os funcionários públicos. Em relação ‘à saúde pública’, os principais impactos da política econômica em seu financiamento ocorreram no momento da elaboração da proposta orçamentária e não no encaminhamento da regulamentação da Emenda Constitucional nº 29(BRASIL, 2000. A importância assumida pela proposta orçamentária deveu-se ao fato de a meta relativa ao superávit primário, além de se traduzir em contingenciamentos, resultar em diferentes tentativas de redução dos gastos, inclusive os sociais. No caso da saúde pública, em todos os anos do primeiro governo Lula, a equipe econômica tentou introduzir itens de despesa que não são considerados gastos em saúde no orçamento do Ministério da Saúde. Entre esses itens figuraram, entre outros, o pagamento de juros e a despesa com a aposentadoria dos ex-funcionários desse ministério. Embora essas tentativas estivessem sendo apoiadas por toda a área econômica do governo, não foram a termo, pois as entidades da área da saúde — o Fórum da Reforma Sanitária (Abrasco, Cebes, Abres, Rede Unida e Ampasa) —, o Conselho Nacional de Saúde e a Frente Parlamentar da Saúde rapidamente se mobilizaram e fizeram o governo recuar.

Tentativas de redução do orçamento do Ministério da Saúde A Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO - para o orçamento de 2004 previa que os Encargos Previdenciários da União - EPU, o serviço da dívida e os recursos alocados no Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza fossem contabilizados como gastos do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde. Contudo, a forte reação contrária do Conselho Nacional de Saúde e da

Apesar de diversos e intensos debates terem ocorrido entre entidades vinculadas ao SUS e o Ministério do Planejamento, nada foi modificado sobre essa questão. Somente após o parecer do Ministério Público Federal, contrariando a decisão presidencial e solicitando ao presidente Lula a retirada do veto ao dispositivo que esclarecia que os recursos do Fundo de Combate à Erradicação da Pobreza não poderiam ser contabilizados como gastos em saúde, sob pena do orçamento aprovado vir a ser considerado inconstitucional, o governo recuou.

... em todos os anos do primeiro governo Lula, a equipe econômica tentou introduzir itens de despesa que não são considerados gastos em saúde no orçamento do Ministério da Saúde

Foi assim que a Lei nº 10.777, de 25 de novembro de 2003, contempla, no parágrafo segundo do artigo 59, que o EPU, o serviço da dívida e as despesas do MS com o Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza não fossem considerados como ações e serviços públicos de saúde. Da mesma forma, o projeto de Lei de Diretrizes Orçamentárias

Frente Parlamentar da Saúde determinou que o Poder Executivo enviasse mensagem ao Congresso Nacional estabelecendo que, para efeito das ações em saúde, seriam deduzidos o EPU e o serviço da dívida. Em relação ao Fundo da Pobreza a mensagem era omissa.Essa omissão resultaria na redução de R$ 3.571 milhões no orçamento SUS do Ministério da Saúde.

(LDO) para o orçamento de 2006, encaminhado pelo governo federal à Câmara, previa que as despesas com assistência médico-hospitalar dos militares e seus dependentes (sistema fechado) fossem consideradas no cálculo de ações e serviços de saúde. Caso fossem consideradas, os recursos destinados para o Ministério da Saúde seriam diminuídos em cerca de R$ 500 milhões. Frente à declaração pública do MS,

264 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 258-267, set./dez. 2005

O impacto da política econômica do governo Lula na Seguridade Social e no SUS

repudiando essa interpretação, e frente à mobilização das entidades da saúde, o governo federal foi obrigado a recuar, reformulando sua proposta. A vinculação da EC 29 é objeto da atenção da área econômica. Em fins de 2003, o governo Lula encaminhou documento referente ao novo acordo com o Fundo Monetário Internacional8, comunicando sua intenção em preparar um estudo sobre as implicações das vinculações constitucionais das despesas sociais — saúde e educação — sobre as receitas dos orçamentos da União, dos estados ou dos municípios. A justificativa apoiava-se na idéia de que a flexibilização da alocação dos recursos públicos poderia assegurar uma trajetória de crescimento ao País9. No âmbito do SUS, a intenção do governo era tirar do Ministério da Saúde a obrigação de gastar, em relação ao ano anterior, valor igual acrescido da variação nominal do PIB; dos estados, 12% de sua receita de impostos, compreendidas as transferências constitu-

cionais; e, dos municípios, 15%, tal como define a EC 2910. Quando Lula foi eleito pela primeira vez, pensava-se que, finalmente, não haveria obstáculos para que finalmente saísse a regulamentação da EC 29. Afinal, os temas tratados por ela haviam sido objeto de longa discussão entre representantes dos conselhos municipais e estaduais, do Conselho Nacional de Saúde, o Ministério da Saúde, os Tribunais de Contas dos Estados e

absolutamente necessária para garantir o financiamento e o comprometimento das diferentes esferas de governo na construção do SUS. É por isso que, durante o primeiro ano do governo Lula, a fim de finalizar os encaminhamentos pró-regulamentação da EC 29, foram realizados, em Brasília, mais dois seminários, promovidos pela Câmara Técnica do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS e pela Comissão para Elaboração de Proposta de Lei Complementar (PLC) do Ministério da Saúde, onde foi intensa a discussão das entidades presentes11. Contudo, para surpresas de muitos, a regulamentação da EC 29 não se constituiu prioridade do governo. Mesmo assim, em abril de 2003, fruto da ação da Frente Parlamentar da Saúde, passou a integrar a pauta do Congresso, estando à espera de sua votação. A não prioridade da matéria expressa, na verdade, a tensão exis-

Quando Lula foi eleito pela primeira vez, pensava-se que, finalmente, não haveria obstáculos para que finalmente saísse a regulamentação da EC 29

Municípios. O resultado dessas discussões era, portanto, expressão de um grande consenso, visto como

tente entre a área da saúde e a área econômica do governo. A primeira, compromissada com a trajetória

8 9

O documento referente ao novo acordo com o FMI é dirigido ao seu diretor executivo, Köhler (Ministério da Fazenda, 2003). Ministério da Fazenda, op. cit, p. 3

10 A Proposta de Emenda Constitucional 169, vinculando recursos para a saúde pública, foi elaborada pelos deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires. A motivação foi o fato de o Ministério da Saúde, em 1993, não ter recebido os recursos previstos no orçamento da União, de origem nas contribuições de empregados e empregados, o que levou à ocorrência do seu primeiro empréstimo junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador - FAT (PEC 169). Depois disso, várias outras propostas de vinculação foram elaboradas e discutidas no Congresso Nacional, mas somente em 2000 - foi aprovada a emenda constitucional (EC 29). De acordo com a EC 29, a União deveria alocar, para o primeiro ano, pelo menos 5% a mais do que foi empenhado no orçamento do período anterior, e, para os seguintes, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variação do PIB nominal. 11 Conasems; Procuradoria Geral da República; Banco do Brasil; representante da Associação dos Membros dos Tribunais de Contas; Conselho Federal de Contabilidade; assessoria do Deputado Roberto Gouveia; asssessoria do Deputado Guilherme Menezes – PT/Bahia; IBGE/Depto. Contas Nacionais; técnicos do SIOPS; Secretaria Gestão Participativa/MS; STN; técnicos do Departamento de Economia da Saúde/MS; assessoria da bancada do PT na Câmara Federal.

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MENDES, Áquilas Nogueira & MARQUES, Rosa Maria

histórica do SUS, e por isso, preocupada em garantir seu financiamento e em definir as ações e serviços de saúde pública; e a segunda, restringida por uma política econômica fundada em metas de inflação e na geração de superávits primários. Nessa situação, a regulamentação das vinculações previstas na EC 29 é vista como um retrocesso, pois impõe despesas mínimas e comprometimentos mínimos de receitas, o que estaria contrariando o esforço de geração de superávit. Ao mesmo tempo, no entender da equipe econômica, isso limitaria o poder discricionário do governo, o qual não poderia alocar os recursos de acordo com seus interesses mais imediatos. Dessa forma, o gasto mínimo definido e a vinculação mínima de recursos estariam respondendo a interesses que independeriam do governo de ocasião, expressando compromissos de longo prazo.

Nos três primeiros anos dessa gestão, a taxa de cobertura do Programa Saúde da Família, com relação ao total da população brasileira, aumentou significativamente: 35,7% (2003); 39% (2004) e 43,04% em 2005. No último ano do governo FHC, esse percentual era de 32,4%. O grau de cobertura varia muito entre as regiões e os municípios: em 2004, por exemplo, enquanto no nordeste era de 54,85%, na região sudeste atingia apenas 29% .
12

dado continuidade a seu processo de implantação é, em si, digno de nota, indicando seu grau de compromisso com relação a um programa considerado prioritário por todas as instâncias participativas do SUS. Entre os programas iniciados durante o primeiro governo Lula, destacam-se o Brasil Sorridente e o programa Farmácia Popular. O primeiro, integrante da Política de Saúde Bucal, propiciou que a cobertura do atendimento da saúde bucal aumentasse de 17,5%, em 2002, para 33,7%, em 2005. Já o programa Farmácia Popular, consiste em oferecer medicamentos essenciais a baixo custo. Em 14 de dezembro de 2006, o Ministério da Saúde inaugurava a 243ª Farmácia Popular do país. Dessa forma, segundo informação do site do MS, esse programa atingia “60 milhões de brasileiros, em 193 municípios de 24 estados e do Distrito Federal”. Desde o lançamento do programa, em junho de 2004, já foram realizados mais de 6,5 milhões de atendimentos e fornecidos mais de 40 milhões de produtos”. Essa iniciativa não está, contudo, isenta de críticas. Há quem considere que a cobrança pelo medicamento fere o princípio da gratuidade, presente no SUS.

Apesar das restrições impostas pelo marco macroeconômico, houve avanços na área da saúde pública durante o primeiro governo Lula

Não se pode dizer, entretanto,

AVANÇOS RELATIVOS DA SAÚDE PÚBLICA.
Apesar das restrições impostas pelo marco macroeconômico, houve avanços na área da saúde pública durante o primeiro governo Lula.

que esse programa tenha sido (e seja) propriamente uma marca do governo Lula, pois seu início data de 1994, embora somente em 1998 tenha se consolidado como uma política prioritária do Ministério da Saúde. Poder-se-ia argumentar, contudo, que o fato de o governo ter

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Ver site do Ministério da Saúde, www.saude.gov.br. Acesso em: 10 de dezembro de 2006

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O impacto da política econômica do governo Lula na Seguridade Social e no SUS

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a Seguridade Social, em geral, e para o SUS, em particular, a forte possibilidade de que a política econômica do segundo governo Lula tenha como base os mesmos fundamentos da que foi desenvolvida em seu primeiro mandato é mais do que preocupante. Isso porque, do ponto de vista das políticas sustentadas pelos diferentes ramos da Seguridade Social, especialmente para a Previdência e para a Saúde, não será o enfretamento das mesmas restrições e problemas. No caso da Previdência, a crescente defasagem entre as receitas de contribuições e as despesas com benefícios (muito embora a Seguridade como um todo apresente um superávit também crescente, mas que é desconhecido do grande público e esquecido pela mídia, para dizer o mínimo) é fonte de argumento para justificar a implantação de uma reforma radical, que resulte na redução dos gastos futuros com benefícios. Em relação à Seguridade como um todo, a intenção de aumentar o percentual das contribuições na composição da DRU - mais do que significar mais um passo no sentido da destruição da idéia de um orçamento para a Seguridade - pode resultar na sua inviabilidade e/ou na perda de sentido material. Em rela-

ção ao SUS, a luta incessante dos últimos anos pela defesa de níveis mínimos de recursos que, a bem da verdade, não começou com o governo Lula , pode converter-se em
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Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. DOU. 13 set. 2000 MARQUES, R. M., MENDES, A. O Governo Lula e a Contra-Reforma Previdenciária. São Paulo Perspec, São Paulo, v.18, p.3-15, set./ jul. 2004. ______. Democracia Y Universalidad: Discutiendo las condiciones de aplicar tales conceptos a las acciones y servicios de salud pública de Brasil. In Revista: Bienestar y Política Social - Universidad IberoA-

crescente descompromisso dos diferentes níveis de governo com a saúde pública. Frente à não-regulamentação da EC 29 e ao efeito demonstração dado pela União, dificilmente o MS, o Conselho Nacional de Saúde, o Conasems e o Conass terão força para fazer valer o pacto que gerou a proposta da EC 29.

REFERÊNCIAS
ANFIP - Associação Nacional dos Auditores Fiscais da Previdência Social. Análise da Seguridade Social em 2004 e 2005. Disponível: http://www.anfip.org.br/. Acesso em: 12 de dez. 2006. BELLUZZO L.G., CARNEIRO R.. Globalização e Integração Perversa. Política Econômica em Foco, Campinas, v. 1, p.1-11, maio/ag. 2003 BRASIL. Constituição, 1988. Emenda Constitucional 29, 13 de setembro de 2000. Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais

mericana - Ciudad de México, v. 2 n.1 primer semestre 2006. MARQUES, R. M. e NAKATANI, P A . política econômica do governo Lula: como mudar para ficar no mesmo. Texto no prelo, a ser publicado no número 189 da revista Tiers Monde. Sorbonne, Paris. MINISTÉRIO DA FAZENDA. Carta de intenção referente ao novo acordo, Brasília, 2003. Disponível em: http:/ /www.fazenda.gov.br. Acesso em: 30 de setembro de 2004. SÁNCHEZ, F. et al. - A política econômica da esquerda latino-americana no governo: o caso do Brasil. Projeto Madison 2, 2006. Mimeo.

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Para detalhes dessa luta, ver Marques e Mendes, 2006.

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TEIXEIRA, Carmen Fontes & PAIM, Jairnilson ARTICLES ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL Silva

A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior
Health Policy in the Lula government and the least worse dialectic
“Uma pessoa corresponde ao seu próprio tempo mais quando combate do que quando colabora com as ‘formas de vida oficial’” (Badaloni, 1987:85).

Carmen Fontes Teixeira1 Jairnilson Silva Paim2

RESUMO
O objetivo do artigo é analisar a política de saúde do Governo Federal na conjuntura iniciada em 2003. A metodologia empregada incluiu pesquisa documental de planos, programas, projetos e relatórios elaborados no Ministério da Saúde, bem como a extração de trechos de discursos de autoridades governamentais e dirigentes do setor, publicados em jornais e revistas de grande circulação. Os resultados incluem a sistematização e discussão do processo de formulação e implementação de políticas de saúde, cotejando-o com algumas iniciativas do Governo Lula nas áreas econômica e social. Aponta a frustração das expectativas em torno da gestão do Estado por forças consideradas de esquerda, embora reconheça esforços realizados para a manutenção e continuidade do processo de reforma setorial em curso. PALAVRAS-CHAVE: Política de saúde, Sistema Único de Saúde, Reforma Sanitária Brasileira.

Recebido: Jun./2006 Aprovado: Jul./2007

ABSTRACT
This article aims to analyze the federal government health policies in the situation which began in 2003. The methodology employed included documentary research of plans, programs, projects and reports elaborated by the Ministry of Health, as well as the extraction of passages from speeches made by governmental authorities and leaders of the sector published in large circulation newspapers and magazines. The results include the systematization and discussion of the process of formulating and implementing health policies, comparing it to some initiatives of the Lula government in economic and social areas. It reveals how expectations of State management by supposedly left-wing powers have been frustrated, whilst also acknowledging efforts that have been made to maintain and continue the sectorial reform process underway. KEYWORDS: Health policies, Brazil’s Unified Health System, Brazilian Health Reform.

1

Doutora em Saúde Pública. Professora

Adjunta do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISCUFBA). E-mail: carment@ufba.br

2

Professor Titular em Política de Saúde do

Instituto de Saúde Coletiva da UFBA. Pesquisador 1-A do CNPq. E-mail:

jairnil@ufba.br

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A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

INTRODUÇÃO
O término da gestão 2003-2006 do Presidente Lula estimula a reflexão e demanda por um balanço de suas políticas públicas. No caso da saúde, o respeito ao passado e o compromisso com o futuro da Reforma Sanitária Brasileira (RSB)exigem, que se proceda a um exame crítico da política formulada e implementada nessa gestão. Trata-se de “fazer uma análise dos processos e questões políticas que se acham envolvidas na avaliação dos planos e programas do setor público de um país” (BUSTAMENTE & PORTALES, 1988 p. 79). Para o desenvolvimento dessa análise, algumas perguntas preliminares podem ser apresentadas: quais os compromissos explícitos no programa de governo antes das eleições presidenciais de 2002? Quais os fatos políticos relacionados com a saúde produzidos no período de governo? Como os atores políticos atuaram na conjuntura? Que relações poderiam ser identificadas entre tais fatos e o programa de governo? Perguntas como essas sugerem uma avaliação centrada na formulação e no processo político correspondente à implementação. Em outras palavras, remetem à análise da política de saúde em suas dimensões de policy e de politics (PAIM, 2003).

Analisar a policy implica identificar o conjunto de proposições relativas ao enfrentamento dos problemas e ao atendimento das necessidades de saúde da população, segundo a perspectiva adotada por um determinado ator social. Tais proposições geralmente são apresentadas e sistematizadas em documentos como programa de governo, políticas, planos, programas e projetos de intervenção, expressões das políticas planificadas. Podem,

No que diz respeito à politics, cabe considerar a luta política travada no âmbito do governo (internamente as instituições de saúde e destas com outras organizações governamentais enão-governamentais) e na sociedade civil. A dinâmica desse processo político tanto pode contribuir para consolidar ou para subverter, no cotidiano da implementação em organizações públicas, a direcionalidade indicada no programa de governo e nos planos de ação derivados ou subsidiários. Essa luta política se expressa pela disputa entre atores das organiza-

O TÉRMINO DA GESTÃO 2003-2006 DO PRESIDENTE LULA
ESTIMULA A REFLEXÃO E DEMANDA POR UM BALANÇO DE SUAS POLÍTICAS PÚBLICAS

ções visando à apropriação e ao acúmulo de poderes técnico, administrativo e político (TESTA, 1992). Esses enfrentamentos podem se revelar em torno das opções estratégicas a serem adotadas no cotidiano das instituições responsáveis pela implementação da proposta política que refletem a luta pelo poder, quer no ambiente interno,

também, ser apreendidas mediante declarações e discursos de autoridades e atores sociais que ilustram certos componentes da agenda política e podem ser examinadas, ainda, a partir de atos normativos, tais como: leis, decretos, portarias, resoluções, etc. No caso em questão, trata-se de identificar as propostas de saúde incluídas no programa de governo e seus desdobramentos ao longo da gestão.

quer nas relações estabelecidas entre os diferentes órgãos. Como exemplos, podem ser mencionadas as relações de cooperação ou conflito entre instituições do poder executivo (Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais de Saúde, agências executivas etc) e destas com o poder legislativo, judiciário, organizações não-governamentais, mídia e grupos organizados da sociedade civil.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 268-2832, set./dez. 2005

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TEIXEIRA, Carmen Fontes & PAIM, Jairnilson Silva

Conseqüentemente, as políticas de saúde de um governo não podem ser avaliadas apenas setorialmente, ou seja, pelas ações exclusivas do sistema de serviços de saúde ou do ministério correspondente. Há que se examinar passos, traços e produtos do governo que têm repercussões na saúde da população e na organização do sistema de serviços. Com essa perspectiva, o presente artigo tem como objetivo analisar a política de saúde do Governo Federal na conjuntura iniciada em janeiro de 20033.

so de mudança no financiamento, gestão e organização do sistema público de saúde. Também se apostou na possibilidade de se intensificar o processo de participação e controle social do SUS, avançando-se na democratização do conhecimento, na reorientação das práticas e na melhoria das condições de saúde da população. Ao se tomar, como ponto de partida, a análise do componente saúde do Programa de Governo apre-

mais abrangentes, inovadores e consistentes. Após a vitória, a excitação do “mercado” e da mídia, pela indicação imediata do Presidente do Banco Central e do Ministro da Fazenda, correu ao lado da iniciativa do então Presidente Fernando Henrique Cardoso no sentido de disponibilizar cargos para integrantes do “grupo da transição” (GT) a serem indicados pelo presidente eleito, visando à passagem dos trabalhos de um governo para o outro. Foi designado para dirigir os trabalhos do GT, o então prefeito da cidade paulista de Ribeirão Preto, que se tornara

DO PROGRAMA À EQUIPE DE GOVERNO: DISCURSO TÍMIDO E PRÁTICA FRAGMENTADA.
Depois de perder as eleições presidenciais de 1989, 1994 e 1998, o Partido dos Trabalhadores (PT) liderou uma coligação partidária que elegeu o ex-operário, ex-líder sindical e ex-deputado constituinte Luiz Inácio Lula da Silva, como Presidente da República, em 2002. Além da relevância histórica do acontecimento e das esperanças cultivadas durante a campanha, amplas expectativas foram expressas em relação à direcionalidade da política de saúde, especialmente tendo em vista a necessidade de se acelerar o proces-

O PRESENTE ARTIGO TEM COMO OBJETIVO ANALISAR A POLÍTICA DE SAÚDE DO

coordenador do programa de Lula devido a uma tragédia (assassinato do prefeito de Santo André, Celso Daniel, que seria o coordenador do Programa de Governo). Nas várias entrevistas concedidas à mídia, o coordenador do GT reforçava o discurso que, segundo a mídia, o mercado precisava ouvir para se acalmar. Assim, era cada vez mais fes-

GOVERNO FEDERAL NA CONJUNTURA INICIADA EM JANEIRO DE 2003

sentado no período eleitoral4 constata-se, de um modo geral, uma reiteração de proposições já contidas e formalizadas na Constituição Federal, na Lei Orgânica da Saúde e em distintas normas operacionais do Sistema Único de Saúde (SUS). Houve candidatos concorrentes que chegaram a apresentar programas

tejado pelos porta-vozes do “mercado” e pela mídia. Tanto o presidente eleito quanto o então presidente do PT, José Dirceu, destacavam que o GT era ‘técnico’, e que ninguém deveria esperar tornar-se ministro a partir desse trabalho. Mas, na viagem a Washington, Lula deixou escapar, por

3

O material utilizado na pesquisa documental será identificado mediante notas de pé de página ao longo do texto, reservando-se as referências bibliográficas exclusivamente para publicações em livros e periódicos. Saúde para a família brasileira (Programa de Governo 2002 - Coligação Lula Presidente: PT-PC do BPL-PMN-PCB). Setembro, 2002. 24p.

4

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A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

aparente ato falho, o nome do Ministro da Fazenda que a mídia, o ‘mercado’, o governo americano e os bancos aparentemente já sabiam. E ainda fez piada com a tragédia do país: se a economia brasileira está na UTI, ninguém melhor que um médico para tratar dela... Assim, para dirigir uma complexa economia de um país de mais de 170 milhões de habitantes, foi indicado um político cujo currículo insinuava algum interesse em questões fiscais e econômicas, mas que a mídia comemorava entusiasticamente. O Relatório da Transição, apresentado pelo seu coordenador e transmitido ao vivo pela TV, praticamente nada informava sobre os trabalhos dos grupos. Concentravase em aspectos macro-econômicos, sinalizando para tópicos que o capital financeiro valorizava. A palavra saúde não foi mencionada uma vez sequer, nem pelo coordenador do GT nem por Lula no seu discurso, mesmo que fosse para se referir à ‘saúde da economia’. Quanto ao ‘social’, apenas foram feitas menções vagas à educação,à fome e àsegurança pública. Esta omissão era o primeiro sinal de como a saúde seria tratada pelo governo.

Tal como na Fazenda, o político indicado para Ministro da Saúde foi, também, um dos integrantes do GT, desmentindo, mais uma vez, as declarações anteriores do presidente eleito. Seu nome foi um dos últimos a ser divulgado numa equipe de mais de três dezenas de ministros5, muitos deles recentemente derrotados nas urnas. Contudo, a composição da equipe do segundo escalão prestigiou atores políticos com participação no movimento da

Atenção à Saúde); um destaque para as questões dos recursos humanos (Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde); uma atenção para os insumos estratégicos (inclusive assistência farmacêutica) e desenvolvimento científico e tecnológico (Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos); uma prioridade para a gestão democrática (Secretaria de Gestão Participativa); e certa ambigüidade em relação aos programas especiais vinculados à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) que passaram a constituir a chamada SVS (Secretaria de Vigilância em Saúde). Após a festa da posse do Presidente, o Ministro da Saúde concedeu entrevista na televisão discutindo um aumento de 9% no preço dos remédios para março. Ao assumir o cargo, diante da presença de mais de 600 pessoas, deu destaque para a mortalidade infantil, o ‘escândalo’ da mortalidade materna, a

A REFORMA ADMINISTRATIVA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE(...) SUGERIA UMA
ÊNFASE NA INTEGRAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA COM A ASSISTÊNCIA ESPECIALIZADA E HOSPITALAR...

RSB e com experiência prévia de gestão pública. A reforma administrativa do Ministério da Saúde, apresentada logo no início do governo, sugeria uma ênfase na integração da atenção básica com a assistência especializada e hospitalar (Secretaria de

manutenção do Programa de Saúde da Família (PSF), o fortalecimento do SUS e o monitoramento da dengue. No seu discurso6, reafirmava certos princípios e diretrizes da Reforma Sanitária, o compromisso com o SUS, a continuidade dos programas de controle da AIDS e do

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A prodigalidade com que foram criadas pastas ministeriais para acomodar interesses e apetites partidários visando à ocupação dos milhares de cargos de confiança - “Ministério dos Derrotados” - já anunciava a reprodução ampliada do clientelismo, além de dificuldades na coordenação política e na gestão. Se o Presidente reservasse por dia um despacho por ministro só conseguiria vê-lo de novo um mês depois. Mas os fatos foram demonstrando que a gestão não era o que mais importava para o Presidente. Ministério da Saúde. Assessoria de Comunicação Social. Divisão de Imprensa. Transmissão de cargo do senhor ministro da Saúde Humberto Costa. 02.01.03.7p.

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tabagismo7, mas não avançava com proposições consentâneas com as expectativas em relação à conjuntura que se iniciava: nada sobre a regulação dos ‘planos de saúde’; muito pouco em relação à indústria farmacêutica e à produção de genéricos; nenhum plano de expansão dos investimentos nos serviços públicos; nenhum compromisso claro com a força de trabalho em saúde.

O INÍCIO DA GESTÃO

ção à saúde: ampliação do acesso da população aos serviços de saúde; 2. Combate à fome: atendimento às carências nutricionais; 3. Atendimento a grupos com necessidade de atenção especial: atenção à saúde da criança, da mulher e do idoso. Prevenção, controle e assistência aos portadores DST e AIDS; 4. Controle da dengue e outras doenças endêmicas e epidêmicas. Combate a endemias e doenças transmitidas por vetores (prioridade para a dengue e a malária);

No encontro com os prefeitos, realizado em março de 2003, o Presidente e o Ministro da Saúde anunciaram a expansão da Atenção Básica e do PSF, além do aumento dos valores do Piso da Atenção Básica (PAB) e da assistência farmacêutica. Posteriormente, o anúncio da implantação de 4.000 equipes de saúde da família, do reforço ao atendimento de urgência e emergência

FATOS POLÍTICOS DA SAÚDE: REMANDO CONTRA A MARÉ DA POLÍTICA ECONÔMICA E DO MODO CONVENCIONAL DE FAZER POLÍTICA
Analisar o processo político da Saúde no Brasil supõe caracterizar a situação configurada no âmbito das instituições, especialmente o Ministério da Saúde e as agências do setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Busca-se, assim, estabelecer um contraponto entre algumas das iniciativas desencadeadas na área da saúde e os fatos produzidos em outras instâncias do governo, cujos efeitos contribuíram para fragilizar ou favorecer a formulação e implementação das políticas de saúde.
7 8

ANALISAR O PROCESSO POLÍTICO DA SAÚDE NO BRASIL SUPÕE CARACTERIZAR A
SITUAÇÃO CONFIGURADA NO ÂMBITO DAS INSTITUIÇÕES, ESPECIALMENTE O MINISTÉRIO DA SAÚDE E AS AGÊNCIAS DO SETOR...

5. Acesso a medicamento: garantia do acesso da população a estes produtos; 6. Qualificação dos trabalhadores do SUS. Qualificação dos trabalhadores da saúde 8. Em consonância com tais diretrizes, podem ser destacadas as seguintes ações: expansão da atenção básica, com ampliação de recursos e de equipes de saúde da família;

e do novo modelo de gestão dos hospitais universitários indicavam a produção de fatos políticos consistentes com o programa de governo. Além disso, um elenco de diretrizes foi estabelecido para o primeiro ano de gestão: 1. Melhoria do acesso, da qualidade e da humanização da aten-

convocação da 12ª Conferência Nacional de Saúde em caráter extraordinário9; ampliação de credenciamento para leitos de unidades de tratamento intensivo (UTI); apoio financeiro aos hospitais universitários redefinindo suas relações com o SUS; reajuste nos repasses para consultas especializadas em hospi-

“Aliás, eu quero avisar aos fumantes de plantão que serei tão implacável quanto o ministro Serra no combate ao tabagismo” op. cit. p.4. Ministério da Saúde. Diretrizes e Metas do MS para 2003 – Andamento das Ações. 10 de julho de 2003.p.11. 9 Os temas selecionados foram: Direito à saúde; Intersetorialidade das Ações de Saúde; As Três Esferas de Governo e a Construção do SUS; Organização da Atenção em Saúde; Gestão Participativa; Trabalho em Saúde; Ciência, Tecnologia e Saúde; e Financiamento. Radis, 11:8, 2003.

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A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

tais públicos, em estados e municípios de gestão plena; nova campanha antitabagista na mídia (Fique esperto!) para jovens de 13 a 19 anos; criação da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CAMED) e fixação de normas para o controle de preços destes produtos (Medida Provisória Nº 123, de 26 de junho de 2003; apoio aos laboratórios oficiais, isenção de ICMS para medicamentos de alto custo, reforço aos genéricos, 18 novas resoluções da ANVISA regulamentando os medicamentos e condenando o uso de antigripais e hepatoprotetores, além da convocação da 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica10; capacitação de profissionais de saúde, com destaque para a proposta de constituir Pólos de Educação Permanente nos estados e municípios com mais de 100 mil habitantes, estruturando núcleos interinstitucionais e envolvendo gestores estaduais e municipais, universidades, escolas técnicas, hospitais universitários, escolas de saúde pública, estruturas de formação dos serviços de saúde, pólos de capacitação de saúde da família, núcleos

de saúde coletiva, agências regionais; e outras medidas específicas11.

ais à promoção da eqüidade SIL, 2003)12.

”( BRA-

O PRIMEIRO ANO DE GOVERNO

Mereceu destaque o processo participativo para a construção do Plano Plurianual 2004-2007, envolvendo os trabalhadores, colegiados e fóruns do ministério, inclusive as instâncias de controle social, como o Conselho Nacional de Saúde13. A tentativa de mudança do modelo de atenção à saúde, a partir de projetos que priorizam o acolhimento e a humanização14, poderia ser considerada um ‘marcador’ dessa von-

Nos seis primeiros meses de governo, muita energia institucional foi gasta para superar a fragmentação das ações e implantar a nova organização do ministério. Assim, segundo a equipe dirigente,

A TENTATIVA DE MUDANÇA DO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE, A PARTIR DE PROJETOS
QUE PRIORIZAM O ACOLHIMENTO E A HUMANIZAÇÃO , PODERIA SER CONSIDERADA UM ‘MARCADOR’ DESSA VONTADE POLÍTICA DA NOVA EQUIPE...

tade política da nova equipe. Do mesmo modo, a ampliação do PSF e dos recursos do PAB, maiores repasses para atenção especializada em hospitais públicos, expansão dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), reforço do atendimento de urgência e apoio aos hospitais universitários federais, indicavam uma concepção mais abrangente para a organização do sistema pú-

“os esforços concentraram-se, em especial, na adequação da gestão do ministério às diretrizes do governo e na implementação de medidas essenci-

blico de saúde. Os fatos acima mencionados sinalizavam para redefinições relevantes na política de saúde,apesar da falta de indicações de como en-

10 Ver, ainda: redimensionado o projeto da fábrica de preservativos em Xapuri/Acre e repasse de recursos para a assistência farmacêutica nos municípios do Fome Zero. Brasil. MS, 2003, Op. cit, .p.15. 11 Vacinação de 12,3 milhões de pessoas acima dos 60 anos de idade, representando 82,2% de cobertura vacinal e de 93,45% de crianças entre zero e quatro anos de idade; mobilização e recursos para o combate à dengue tuberculose, hanseníase e AIDS; adoção do novo cartão da criança; multas da ANS sobre planos de saúde; ações de controle da violência contra a mulher (Disque Saúde Mulher); notificação obrigatória de óbitos de mulheres em idade fértil. Brasil. MS. 2003, op cit, .p.16; Saúde, Brasil, 87:7, junho de 2003. 12 Ministério da Saúde. Diretrizes e Metas do MS para 2003 – Andamento das Ações. 10 de julho de 2003. p.1. 13 op. cit. 14 Todos os projetos novos do Ministério conteriam como requisitos o fortalecimento de práticas de acolhimento, respeito ao cidadão, capacitação dos profissionais de saúde, maior conforto, responsabilidade definida pelo paciente, com adoção de planos de metas de humanização da atenção e da gestão. op. cit,.p.3.

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frentar a segmentação do sistema de saúde brasileiro. Embora a limitação de recursos orçamentários não permitisse assegurar a suficiência de muitas dessas medidas em relação às necessidades insatisfeitas acumuladas, elas apontavam certa direcionalidade da política. Nesse sentido - a redefinição do modelo de atenção e a busca de acesso universal e integral dos serviços de saúde -, iniciava-se mediante a reorganização da atenção básica articulada à vigilância da saúde e à atenção especializada. Todavia, na contramão dessa política de saúde, a Nação foi surpreendida com o contingenciamento de recursos logo em março
15

(FIA), somente para beneficiar um evento esportivo na cidade de São Paulo, macularam uma política penosamente construída, com a aquiescência de um Ministro da Saúde que, no discurso de posse, apresentou-se como ‘implacável’ no combate ao tabagismo.. Tal decisão envergonhava os brasileiros aos olhos do mundo civilizado, pois a autoridade maior do país descumpria a lei e a Constituição recorrendo a uma MP procedi,

indignaram-se diante de uma decisão leviana e autoritária contra evidências científicas e contra as lutas históricas dos trabalhadores de saúde pela promoção e proteção da saúde. Cidadãos, eleitores e militantes sentiram-se traídos quanto às esperanças e confiança que depositavam no novo Governo, alimentadas por décadas de lutas democráticas. Como assinalava a carta de um leitor do Jornal Folha de São Paulo:
O fato de o Brasil ter se tornado refém do circo da Fórmula 1, impedindo a vigência de leis cujo objetivo é preservar a saúde pública (restrição à propaganda de tabaco), causa consternação, além de ser péssimo exemplo para a afirmação da cidadania. Melhor seria se o país deixasse de fazer parte do roteiro de um esporte mercenário e elitista e passasse a respeitar a sua condição de país soberano (FOLHA DE SÃO PAULO, 2003)16.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE INDIGNARAM-SE
DIANTE DE UMA DECISÃO LEVIANA E AUTORITÁRIA CONTRA EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E CONTRA AS LUTAS HISTÓRICAS DOS TRABALHADORES DE SAÚDE PELA PROMOÇÃO E PROTEÇÃO DA SAÚDE

e

com um fato da maior gravidade, ocorrido no início de abril. O Jornal Hoje da Rede Globo anunciou, em primeira mão, uma Medida Provisória do Presidente Lula autorizando propaganda de cigarro em eventos internacionais, desrespeitando a Lei 10.167 de 27/12/2000 e, conseqüentemente, a Constituição da República (BRASIL, 1988) quando determina que a publicidade de tabaco deve estar sujeita a restrições legais. Assim, interesses econômicos, políticos e midiáticos, vinculados a pressões da Federação Internacional de Automobilismo

O próprio Ministro da Saúde, mento tantas vezes criticado pelo presidente e seu partido durante os governos anteriores. Ministros considerados de esquerda, como os da Saúde, do Esporte e da Casa Civil, sucumbiram às pressões do capital comprometido com aquele evento esportivo. Profissionais de saúde durante audiência pública na Comissão de Seguridade Social e Família, na Câmara dos Deputados, revelava semanas depois que foi por chantagem da FIA que o Governo editou a Medida Provisória 118/03, autorizando a propaganda de cigarros em eventos esportivos interna-

Como em outras oportunidades, a área econômica deu o tom para as políticas de saúde. Assim, o Ministério da Saúde sofreu logo no início do governo- uma intervenção da área econômica com um contingenciamento de 1,6 bilhões de reais, o maior de todos os ministérios em termos absolutos. Promessas do Ministério do Planejamento de providenciar a liberação dos recursos não apagavam o sentido da ação política de governo através dessa primeira surpresa negativa para o setor. 16 Painel do Leitor, Folha de São Paulo, 8/6/03.pA.3.
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A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

cionais até julho de 2005. Segundo o ministro, a FIA deixou claro que o Brasil seria excluído do circuito da Fórmula 1, caso a MP não fosse editada, permitindo que as escuderias tivessem a logomarca de cigarros estampadas em seus veículos durante o Grande Prêmio Brasil, realizado no dia 6 de abril de 2003, em São Paulo. Diante da ameaça, o Governo teria levado em consideração os empregos gerados pelo evento, a imagem do Brasil que um GP projeta no exterior e a situação jurídica complexa de um eventual rompimento de contrato.17 Decisões semelhantes assumidas pelo governo contra a saúde continuaram a ser tomadas como aquelas relacionadas à liberação da exportação da soja transgênica, bem como o seu plantio, à importação de pneus usados e às tentativas de desobedecer à Emenda Constitucional 29 durante a elaboração das propostas orçamentárias. Aliás, as manobras para desviar recursos do SUS vinham se configurando desde que o Presidente e o seu Ministro da Fazenda discutiram um acordo

com os governadores que permitiria gastar livremente 20% das receitas, ou seja, possibilitando a desvinculação dos recursos de saúde e educação nos orçamentos dos estados18. E o Ministro da Fazenda considerava natural o pleito dos governadores já que a União assim procedia: “Se nós aplicamos a DRU (Desvinculação de Receitas da União), por que seríamos contra que eles (governadores) apliquem?” 19.

tra a saúde, urdido pelo Presidente e seu Ministro da Fazenda:
É importante que se diga que o SUS, e mesmo os seus nobres princípios básicos, não são fruto de um consenso, mas de um longo caminho de batalhas enfrentadas por todos aqueles que, ao longo das duas últimas décadas, colocaram as questões de saúde pública acima das motivações políticas, ideológicas, partidárias e corporativas (...). A mais recente e expressiva vitória do SUS se deu com a aprovação da emenda 29, no ano de 2000, pelo Congresso Nacional. A emenda vincula as receitas da União e de Estados e municípios a gastos na área de saúde. Sua apro-

O GOVERNO CONTINUA COMPROMETENDO AS POLÍTICAS DE SAÚDE, TAL COMO OCORREU
DURANTE A ELABORAÇÃO DAS PROPOSTAS ORÇAMENTÁRIAS NOS ANOS SEGUINTES

vação foi resultado de uma ampla mobilização da sociedade civil, de parlamentares e gestores em todo o Brasil (COSTA, H., 2003, p. A 3). 20

A postura do Ministro, desta vez, provocava certo alento. Seu discurso enfatizava o fortalecimento da descentralização, a responsabilidade partilhada, a melhoria do acesso e a qualidade do atendimento,

Dessa vez, o Ministro da Saúde reagiu diante de mais um golpe con-

não a desresponsabilização sobre o financiamento. Mas o Ministro,

O ministro disse que, apesar de ser produto das pressões da FIA, a medida provisória teria pontos positivos. Dentre eles, o dispositivo que possibilita a transmissão de mensagens gratuitas, durante os eventos esportivos, com advertências sobre os malefícios do fumo. Em seu depoimento, Humberto Costa apresentou uma série de propostas para aperfeiçoamento da MP Ele sugeriu, por exemplo, a proibição . da comercialização de produtos derivados do tabaco em estabelecimentos de livre acesso para menores de 18 anos. “A proibição atingiria pontos de venda como supermercados e mercearias e seria regulamentada pelas prefeituras no prazo máximo de dois anos”. Fonte: Agência Câmara. 18 Governo libera Estados para reduzir verbas da área social. Para conseguir o apoio dos governadores às reformas tributária e da Previdência, o presidente Luiz Inácio da Silva fechou um acordo que desobriga os Estados de aplicarem 20% de suas receitas em setores como educação e saúde. A Tarde, 1/07/03.p.1. Acordo autoriza Estados a gastar menos no social. Folha de São Paulo, 1/07/03.pA 1. 19 A Tarde, 1/07/03.p.14. Aécio defende desvinculação em Estados: “mas quando veio à tona que os Estados poderiam cortar recursos da educação e da saúde, as bancadas na Câmara ligadas às questões sociais reagiram. E em uma reunião da última quarta-feira na casa do presidente da Câmara, João Paulo Cunha (PT), com a presença do ministro José Dirceu (Casa Civil), essa permissão aos estados foi rechaçada”. Folha de São Paulo, 5 de junho de 2003. 20 Costa, H. Em defesa da saúde. Folha de São Paulo, 6 de julho de 2003. P 3. .A
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mais uma vez, se equivocara. O governo continuava comprometendo as políticas de saúde, tal como ocorreu durante a elaboração das propostas orçamentárias nos anos seguintes. Fatos políticos importantes como a implementação da Reforma Psiquiátrica21, com base na Lei 10.216/2001, e a manifestação pioneira pela assinatura da Convenção Quadro contra o Tabagismo22 não chegaram a sobrepor-se aos efeitos negativos daquele “pacote de abril” 23 e das manipulações ardilosas dos recursos do SUS. As políticas de saúde executadas nos primeiros meses de gestão, apesar de coerentes com o programa do candidato, sofreram sérios constrangimentos políticos e econômicos (MENDONÇA et al., 2005). Tal como nos governos anteriores, em que a área econômica dominava com sua política monetarista, enquanto a gestão da saúde tentava avançar nas franjas do possível, o primeiro ano do governo Lula encontrou no Ministério da Saúde um dos poucos espaços onde a equipe dirigente procurava honrar compromissos históricos, mesmo diante das limitações orçamentárias e dos estratagemas de seg21

mentos do governo. Era possível notar esforços para a gestão participativa, a exemplo da antecipação da convocação da 12ª Conferencia Nacional de Saúde e a elaboração do Plano Nacional de Saúde que exigiu várias reuniões e seminários no âmbito do MS. Todavia, não foi possível lograr a consolidação de um Projeto de Governo em Saúde mais “robusto”, de modo que o discurso oficial ficou limitado a algumas propostas cujo conteúdo parece re-

ção à saúde da população, não parecem suficientes para produzir mudanças na forma de organização dos serviços, muito menos nas condições de saúde e seus determinantes. O ano encerrou-se com a realização da 12a. Conferência Nacional Saúde Sérgio Arouca, precedida de conferências municipais e estaduais. Pela primeira vez na história das conferências nacionais o Ministério da Saúde explicitou suas concepções e diretrizes mediante documento prévio contemplando dez eixos temáticos. Ainda que em alguns

... O DISCURSO OFICIAL FICOU LIMITADO A
ALGUMAS PROPOSTAS CUJO CONTEÚDO PARECE REFLETIR MAIS UMA PREOCUPAÇÃO COM A

tópicos insinuasse certo dirigismo sobre movimentos sociais, o documento base tinha a possibilidade de facilitar a discussão de grandes teses, talvez no sentido de evitar a reprodução das queixas e denúncias locais que chegavam às conferências nacionais. Tal propósito, entretanto, não foi alcançado, impondo aos relatores um trabalho insano para sistematizar centenas de propostas apresentadas no evento, o que impediu, inclusive, a votação do seu relatório final. A alternativa criada foi a realização de consultas aos delegados e a aprovação

“MARCA” E O MARKETING DO QUE COM O AVANÇO DA REFORMA SANITÁRIA

fletir mais uma preocupação com a “marca” e o marketing do que com o avanço da Reforma Sanitária. Algumas iniciativas, apesar de incidirem sobre aspectos importantes das carências e necessidades de aten-

Projeto de Lei instituindo o auxílio-reabilitação psicossocial para estimular a ressocialização de pessoas com transtornos mentais egressas de longas internações. Contempla, ainda, a criação de mais 178 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) destinados a adultos, crianças e adolescentes a aos portadores de problemas mentais devidos ao álcool e outras drogas. Saúde, Brasil 87:3, junho de 2003. Assim foi lançada pelo Presidente da República, a política de saúde mental compreendendo o “incentivo-bônus” de R$ 200,00, destinado a apoiar a reintegração sócio-familiar dos pacientes com alta hospitalar (“De volta para casa”). Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes e Metas do MS para 2003 – Andamento das Ações. 10 de julho de 2003.p.13. 22 Brasil será o primeiro país a assinar a Convenção-Quadro. Veja, 10 de junho de 2003. 23 Diante da “chantagem da FIA a MP autoritária faz merecer a alusão ao “pacote de abril” dos tempos do General Geisel, quando o ”, Congresso foi fechado para ser instituída a figura do “senador biônico” que alteraria a composição do colégio eleitoral para indicar o próximo general-presidente.

276 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 268-283, set./dez. 2005

A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

do relatório pelo Conselho Nacional de Saúde meses depois. Do ponto de vista político, cabe registrar a presença do Presidente da Organização Mundial da Saúde (OMS), na cerimônia de abertura da Conferência, apesar da ausência do Presidente da República e dos ministros de Estado convidados, mesmo com o rigoroso esquema de segurança montado, nunca visto nas conferências anteriores. De última hora, surgiu o Vice-Presidente da República na solenidade, tendo o Presidente Lula só aparecido no último dia do evento para fazer o discurso do encerramento.

tência Psiquiátrica Hospitalar no SUS – 2004
24

medicamentos essenciais27, um editorial analisava a economia e destacava a meta de inflação de 5,5% em 2004 e 4,5% em 2005, a taxa de câmbio flutuante, com livre movimento de capitais, e o compromisso com o superávit fiscal de 4,25% do PIB28. E se havia, ainda, alguma esperança entre os otimistas quanto a uma fase dois do governo, o próprio presidente deu-lhes um choque de realidade: “Não mexo na economia, não tem volta. O caminho está tomado e ponto final”29. Mas, como afirmou um dos colaboradores do governo Lula,

, estimando que 15

mil pacientes pudessem voltar à sociedade.25 Foram implantados 218 novos centros de atenção psicossocial (CAPS) e 160 novas residências terapêuticas, enquanto o programa De Volta para a Casa devolveu 1264 pacientes para o convívio social. A relevância dessa política pode ser constatada pela redução de 5.519 leitos psiquiátricos entre 2003 e junho de 2005 26.

RESTOU PARA A SAÚDE CONFORMAR-SE
COM AS INICIATIVAS DE GRANDE APELO PUBLICITÁRIO, TAIS COMO O BRASIL

sempre há os que buscam razões, mesmo quando a irracionalidade vai sendo percebida por quase todos, para justificar as opções de um governo que se deseja defender (POLETTO, 2005 p.81).

A IMPLEMENTAÇÃO DAS POLÍTICAS

Embora o Ministro da Saúde tenha declarado, publicamente, que o Ministério apoiaria as conclusões da 12a. CNS, nos anos seguintes, o governo já não parecia ter o mesmo ímpeto para iniciar processos e projetos. Uma das exceções foi a Reforma Psiquiátrica que alcançou novo ânimo através do Programa Anual de Reestruturação da Assis24 25

SORRIDENTE, A FARMÁCIA POPULAR E O SAMU

Restou para a saúde conformarse com as iniciativas de grande apeMas, no mesmo dia em que o Ministro da Saúde anunciava o compromisso com a ampliação do atendimento e melhoria da qualidade dos serviços no SUS, com o combate às endemias e com o acesso a lo publicitário, tais como o Brasil Sorridente, a Farmácia Popular e o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência). Assim, a política de saúde bucal recebeu uma prioridade por parte do Ministério da Saúde, com um investimento previsto

PTGM - 60 de janeiro de 2004 Até o final de 2004, o MS esperava expandir para 650 o número de Caps implantados no país: “A ampliação da rede será fundamental para continuar crescendo o número de atendimentos realizados nos centros. Em 2002, foram 389,8 mil. No ano passado, ultrapassou a marca de 3,69 milhões de atendimentos , quase dez vezes mais em relação ao ano anterior www.saude.gov.br Brasília 2/2/04. Radis 19 Mar/2004 - p.14. RADIS, n. 5 abril, 2004.. http://portalweb01.saude.gov.br/saude/23/06/04. http://portalweb01.saude.gov.br/saude/29/06/04. 26 Ministério da Saúde. Balanço da Saúde, janeiro de 2003 a julho de 2005. 143p. 27 Humberto Costa. Ver :Folha de São Paulo, 19/9/04. 28 Editorial Folha de São Paulo (19/9/04). 29 Frase em aspas atribuída ao Presidente Lula durante reunião com ministros na semana de 22/11/2004. Ver: Luiz Cláudio Cunha e Weiller Diniz. Coalizão X Colisão. Isto é. No. 1834, 1o de dezembro/2004, p.37.

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de R$ 1,3 bilhão para atendimento básico e especializado. Em pouco mais de dois anos foi duplicado o número de equipes de saúde bucal, passando de 4.261, em dezembro de 2002, para 10.628, em junho de 2005. Sob a marca foram criados 137 Centros de Especialidades Odontológicas em 21 estados, possibilitando algum acesso à cirurgia oral, endodontia e periodontia.30 No caso do chamado programa Farmácia Popular do Brasil, tratase da concretização de um item da campanha eleitoral, iniciado em junho de 2004, com grande apelo de marketing, na contramão da proposta da farmácia básica que vinha sendo implantada na rede pública de serviços de saúde, conforme a política nacional de medicamentos definida desde 1998. No que se refere ao SAMU, representou um investimento de R$ 167 milhões, com um repasse mensal de R$ 11,9 milhões para 275 municípios de vinte estados e integra a Política Nacional de Atenção às Urgências desde setembro de 2003 31.

O governo aprovou o Estatuto do Idoso buscando suprimir o processo asilar e atuar na promoção e recuperação da sua saúde , e apre32

Escolas ao Programa Nacional de DST/Aids, além da educação sexual nas escolas, tentando prevenir DST e gravidez na adolescência.35 A implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição contou com distribuição de suplementos medicamentosos de sulfato ferroso para crianças, gestantes e mulheres.36 Em relação à saúde do trabalhador, o MS tem procurado implantar a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), com novas unidades de saúde do trabalhador sob gestão dos municípios e criação de centros colaboradores, ligados a universidades, laboratórios e instituições de ensino e pesquisa 37. Finalmente, cabe mencionar ações relativas à saúde da população negra, dos quilombolas, dos indígenas e dos assentados; ações de vigilância sanitária e controle de doenças transmissíveis e do tabagismo; ciência e tecnologia;

sentou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (2004-2007).
33

Nesse particular,

cabe registrar a importância do lançamento de duas normas técnicas para o atendimento às vítimas de violência sexual e para atenção humanizada ao abortamento 34 .

...UM DOS FEITOS MAIS SIGNIFICATIVOS DA
GESTÃO FOI A AMPLIAÇÃO DA COBERTURA DO

PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)...

Quanto à saúde da criança e do adolescente, o MS buscou articular o Programa Saúde e Prevenção nas

transplantes; formação de recursos humanos; e promoção da saúde (Brasil Saudável)38 . Porém, um dos

Balanço da Saúde, 2005.op. cit. Cabe ainda registrar a Política de Qualificação da Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde, Qualisus/Emergência, contemplando hospitais de emergência, e o credenciamento de 2.749 novos leitos de UTI até julho de 2005. op cit. 32 Jornal Folha de São Paulo (05/ 2003); Revista do Conselho Federal de Medicina (01/2003). Radis 02/2004 p. 6. http:// www.quadranews.com.br/index.php?materia=7423. 33 www.saude.gov.br Brasília, acesso em 27 de maio de 2004 34 Balanço da Saúde, 2005 op. cit. 35 http://portalweb01.saude.gov.br/saude/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=8974 acesso em 26/03/2004 36 http://portal.saude.gov.br/saude/ acesso em 04/03/04. 37 http://portal.saude.gov.br/saude acesso em 05/03/04. 38 Merece destaque, nesse particular, a formalização da Política Nacional de Promoção da Saúde no último ano do governo. Ver: Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Portaria No. 687. De 30 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Promoção da Saúde. Diário Oficial da União, No. 63, 31/3/2006. Disponível em: www.saude.gov.br/svs 39 Balanço da Saúde, 2005 op cit.
30 31

278 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 268-283, set./dez. 2005

A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

feitos mais significativos da gestão foi a ampliação da cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF), com 22.683 equipes, em junho de 2005 (crescimento de 31,89%) , e
39

ados 2.260 novos leitos em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs)40.

ações do Ministério da Saúde, poder-se-ia dispor de uma apreciação positiva, mesmo faltando recursos e ousadia para intervenções mais

COMENTÁRIOS FINAIS
Não sendo monolíticos nem o Estado nem os governos, mas cristalização dinâmica de correlação de forças políticas e culturais, cabe ressaltar a possibilidade de produção de fatos políticos relevantes

amplas. A realização da Conferência Nacional de Saúde Sérgio Arouca42, da III Conferência Nacional de Saúde Bucal e da II Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia & Inovação em Saúde43 indicavam o compromisso do gestor federal do SUS com o controle social. A ampliação da atenção básica através do PSF, os esforços para a formulação de políticas para a assistência hospitalar, urgências e a chamada ‘média e alta complexidade’, além da elaboração e aprovação do Plano Nacional de Saúde e dos Pactos pela Saúde,44 também podem ser consideradas intervenções relevantes para o SUS. Contudo, iniciativas como Farmácia Popular e Brasil Sorridente ,que compuseram a publicidade do governo na saúde, reforçam a ten-

atingindo 25.141 em 2006 em 5.028 municípios, ou seja, mais da metade da população brasileira. Apesar desse conjunto de ações produzidas pelo MS, a Subsecretaria de Comunicação Institucional da Secretaria Geral da Presidência da República, ao realizar o balanço dos 30 meses de gestão, valorizava outros aspectos privilegiando o modelo médico hegemônico:
A decisão política do Governo Federal de optar por mais recursos (...) fez com que a saúde pública no Brasil promovesse mudanças evidentes, como o setor nacional de transplantes, que conseguiu, de janeiro de2000, a maio de 2005, realizar 33.189 transplantes de órgãos e tecidos (...); implantação de 94 Serviços de atendimento Móvel de Urgência (SAMU), envolvendo 606 municípios, com 901 ambulâncias distribuídas e cobertura populacional de mais de 82 milhões de pessoas (...); cri-

....AVALIAR A POLÍTICA DE SAÚDE NA
CONJUNTURA EXCLUSIVAMENTE PELAS AÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, PODER-SE-IA DISPOR DE UMA APRECIAÇÃO POSITIVA, MESMO FALTANDO RECURSOS E OUSADIA PARA INTERVENÇÕES MAIS AMPLAS

mesmo por um setor não priorizado pelo governo41. Se fosse possível avaliar a política de saúde na conjuntura exclusivamente pelas

dência de privilegiar projetos de impacto na mídia em detrimento de políticas públicas comprometidas com a radicalização da RSB. Por-

Ver; em questão. Balanço de 30 meses de governo - Parte 3 Especial Nº 14 - Brasília, 11 de outubro de 2005 Saúde não merecia destaque em publicações do governo nem no discurso dos dirigentes. Ver: em questão, Balanço - 36 meses de governo - Parte 3. No.17, 8 de fevereiro de 2006. 42 www.ensp.fiocruz.br/publi/radis (04/03/2002), www.ensp.fiocruz.br/publi/radis (03/03/2003). 43 Brasil. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil. Contribuições para a Agenda de Prioridades de Pesquisa. Brasília, 2004. 306p. 44 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação-Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Ministério da Saúde: Brasília, 2006. 76p. 45 Somente no último ano de gestão foi criada por decreto presidencial, no âmbito do Ministério da Saúde, a Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), dispondo de um grupo de trabalho com representantes de vários ministérios (Decreto de 13 de março de 2006). DOU, No. 50:21, 14 de março de 2006.
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tanto, se saúde for considerada a partir da conceituação expressa na Constituição da República, a política de saúde realizada pelo governo Lula foi desastrosa: não se avançou na ação intersetorial ; o
45

desemprego e a violência continuaram negando o direito à vida; faltam evidências de prioridade para a saúde; e o setor não foi poupado nos cortes dos gastos públicos nem no contingenciamento de verbas já garantidas pelo orçamento46. Enquanto o SUS enfrentava dificuldades, o sistema de assistência médica supletiva (SAMS) ganhou ânimo novo durante o governo Lula, crescendo 21%47. Portanto, a continuidade das políticas de ajuste macro-econômico e as reformas da previdência48 e tributária contrastam com a debilidade das políticas sociais49. Os que desde o primeiro ano de gestão tiveram a coragem de expor publicamente suas críticas foram acu-

sados de julgar “com crescente severidade o governo Lula”50, ainda mais diante da simpatia despertada por um ex-metalúrgico carismático51. Alguns consideravam a crítica precoce e precipitada, já que muitos acreditavam na chamada “fase dois” ou de reorientação do rumo do governo:
“Não faz sentido dizer que o jogo acabou sugerindo que o jogo poderia ser jogado de outra maneira, quando isso não é verdade”.52

Mas a possibilidade de redefinição da política econômica já parecia, desde o início do governo, muito improvável. Seja por uma impossibilidade lógica
53

, seja pelo com-

promisso da ‘Carta aos Brasileiros’ e do Ministério da Fazenda com a sua manutenção, seja pelas indicações contidas no Plano Pluri-Anual (PPA) com a reiteração da meta de superávit primário de 4,25% até o final do governo54. Assim, desde aquela época, a análise do sociólogo Chico de Oliveira apresentava uma conclusão desconcertante:
A luta foi ganha pela continuidade.

...A CONTINUIDADE DAS POLÍTICAS DE AJUSTE MACRO-ECONÔMICO E AS REFORMAS DA
PREVIDÊNCIA E TRIBUTÁRIA CONTRASTAM COM A DEBILIDADE DAS POLÍTICAS SOCIAIS...

A vertente da ruptura perdeu (...) Para falar a verdade, o programa do Serra era melhor do que o do Lula. Mais bem estruturado, mais claro. Talvez por isso ele tenha perdido 55.

No interior do governo, alguns reconheciam que a opção por uma

46 No final de 2005, a MP 261 tentou tirar R$ 1,2 bilhão da saúde para o Fome Zero, além de recursos para hospitais das Forças Armadas (11/2005), e transferiu R$ 186 milhões para o Ministério das Cidades tratar esgotos. Ver: Westin, R. Brecha na lei tira R$ 9 bi da saúde. O Estado de São Paulo, 28/11/ 2005. Ver, ainda: Entrevista: Financiamento do SUS é o grande desafio. Medicina CFM, 156:20-22, agosto/setembro/outubro 2005; Ministério da Saúde investiu apenas 5,59% de seu orçamento. Medicina CFM, 156:23, agosto/setembro/outubro 2005; 2o Encontro Nacional do Ministério Público em Defesa da Saúde. Palmas para a luta do MP! Radis, 39:14-17, novembro de 2005. 47 Entre 2000 e 2002 o SAMS esteve estacionado na faixa de 35 milhões de beneficiados de planos de saúde, voltando a crescer na gestão petista: 37.103.604 em 2003; 39.567.190 em 2004; e 42.452.067 em dezembro de 2005. www.ans.gov.br/portalv4/site/home/default.asp (acesso em 11/4/2006). 48 “Cadê a ‘ampla e democrática negociação’ tanto sobre reforma trabalhista como sobre reforma previdenciária?” (item 56 do Programa de Governo – Coligação Lula Presidente). Rossi, C. Folha de São Paulo, 1º de julho de 2003. P A 2. . 49 Não confundir políticas sociais com programas de assistência social (Pro poor programs) ou programas de transferência condicionada (PTC), prescritos pelos organismos internacionais, a exemplo do Bolsa Família. 50 Carta aos Petistas (Flávio Koutzii, deputado estadual, PT-RS, 29/6/03). 51 “Lula atingiu aquele estágio em que não precisa provar nada, apenas que está realmente preparado para ser o presidente que ele prometeu ser e que todos nós também queremos que ele seja”. Cony, C.H. O presidente que todos desejamos. Folha de São Paulo, 18/7/03. p. E 10. 52 Ver o cientista político Fábio Wanderley dos Reis (UFMG) na Folha de São Paulo, 8/06/03p.A.8. 53 Segundo o filósofo Paulo Arantes, “uma vez adotada a atual política macroeconômica, que não é especificamente brasileira, mas mundial, a saída é uma impossibilidade lógica (...) Não posso dizer para os mercados, para os investidores, para banco internacional, para a administração americana: ‘agora que vocês viram como sou eficiente, de absoluta confiança, que não vou fazer nenhuma irresponsabilidade na condução da política macroeconômica, agora que vocês podem acreditar definitivamente em mim, eu vou mudar”. Folha de São Paulo, 8/06/03p.A.8. 54 O Ministro Palocci “elevou a meta de superávit primário (a economia de receitas destinadas a pagar os juros da dívida) de 3,75% para 4,25% do PIB”, comprometendo-se a “manter esse patamar mínimo ao longo de todo o mandato de Lula”, apesar das divergências internas da área econômica: a ala liberal da Fazenda X intervencionistas do Planejamento (Mantega) e do Desenvolvimento (Furlan). Ver: Patú, G. Ajuste compromete “espetáculo”. Folha de São Paulo, 29 de junho de 2003, p. A.4. 55 Folha de São Paulo, 8/06/03p.A.8.

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A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

política monetarista provocava aumento do desemprego e redução da atividade econômica, mas, por falta de alternativa a tal política ou por insuficiência de poder para reformulá-la, admitiam que intervenções nas franjas do capitalismo seriam capazes de retomar o desenvolvimento do país:
Lula está procurando combinar uma política macroeconômica ortodoxa com políticas mesoeconômicas que vão na direção oposta. Enquanto mantém juros altos e oferta de crédito bancário restrita, o presidente promove a liberação das cooperativas de crédito e a ampliação do microcrédito. O resultado esperado seria a expansão de crédito a juros mais baixos para pequenos e microempresários, enquanto as empresas de maior tamanho continuariam tendo de lidar com uma política monetária restritiva. Lula aposta na volta do crescimento pela expansão dos pequenos, ou seja, com distribuição de renda. ( SINGLER, 2003 p.10)56

nizados, responsabilizados pelo suposto déficit da previdência e ameaçados nos seus direitos como trabalhadores que assinaram contratos sob determinadas regras, enquanto estas eram mudadas sem a sua participação? Mesmo que as políticas sociais não apresentassem mais retrocessos e conseguissem se proteger das investidas do Banco Mundial e dos assessores da área econômica, herdados do governo FHC, contra a

lítica Econômica do Ministério da Fazenda, em abril de 2003, registrando um controle severo dos gastos públicos até o final do governo:
“Uma das tarefas do governo é a execução de uma política fiscal sólida, nos próximos ano,s que traga consistência de médio e longo prazo às contas públicas, e uma melhoria da qualidade do ajuste fiscal realizado nos últimos anos (p.7)(...).No que se refere a políticas sociais, é fundamental que se implementem reformas que corrijam grandes distorções no que tange à estrutura tributária do governo e à focalização e à eficácia dos programas sociais”57.

COMO IMPLANTAR UMA “CARREIRA DO SUS”, QUANDO OS SERVIDORES PÚBLICOS ERAM SATANIZADOS, RESPONSABILIZADOS PELO SUPOSTO DÉFICIT DA PREVIDÊNCIA...

Mas se a política econômica aumentava o desemprego, produzia doenças e violências, além de comprometer os serviços públicos, como avançar no SUS, movido a gente e a recursos públicos? Como implantar uma “carreira do SUS”, quando os servidores públicos eram sata56 57

universalização estabelecida pela Constituição da República, a política econômica continuava produzindo desemprego, desigualdades, estagnação e vulnerabilidade externa. Esses tempos já eram anunciados no documento do Secretário de Po-

Para o governo as medidas adotadas se faziam imprescindíveis, pois considerava que pior seria o risco de uma desorganização da economia. E o presidente, que desejava um crescimento com face humana58 e anunciava, a cada ano, o espetáculo do crescimento, contentou-se por ter evitado o risco de descontrole inflacionário e ter obtido maioria parlamentar para aprovação das propostas de reformas enviadas para o Congresso Nacional, mediante uma articulação política com métodos escusos. Estes passaram a ser utilizados para manutenção da base de apoio ao

Entrevista Paul Singer. A Tarde, 9/6/03.p.10. Ministério da Fazenda. Política Econômica e Reformas Estruturais.Brasília, abril de 2003. 95p. Esta mesma equipe volta a atacar o gasto social dedicando mais de três páginas à saúde com a seguinte conclusão: “Embora a proporção de gastos com saúde destinados ao atendimento hospitalar e curativo tenham diminuído nos últimos anos, o seu nível ainda é relativamente alto” (p.33). Ver: Ministério da Fazenda. Secretaria de Política Econômica. Gasto Social do Governo Central: 2001 e 2002. Brasília, novembro de 2003.47p. 58 Lula quer “crescimento com face humana” .Folha de São Paulo, 3 de julho de 2003.p. B 10. Ver também: ‘Espetáculo do crescimento’ não ocorre neste ano, diz BC. Folha de São Paulo, 1/07/03 p.A 1. .

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governo e desencadearam a crise política conhecida como o escândalo do ‘mensalão’, que marcou o ano de 2005 e progrediu em 2006. 59 As reuniões do Congresso na espiral de CPIs representaram a face mais visível do espetáculo de arrogância e desprezo pelos princípios e valores republicanos60. E se a efetividade das políticas sociais é reconhecida a partir dos efeitos observados (indicadores sociais), as evidências, também, não são alentadoras:
A julgar pelo que foi realizado até agora, a política de Lula segue a das administrações anteriores (...). Ao mesmo tempo, a ênfase da atividade governamental parece ter se deslocado das políticas universalizantes e habilitadoras, como educação e saúde, para os programas assistenciais destinados aos mais pobres, como o Bolsa-Família (ALMEIDA, 2004, p.16-17).

tenção dessa situação, além dos quadros partidários que se deslumbraram com o exercício do poder e suas benesses: de um lado, os banqueiros, ínfima minoria de privilegiados, e, do outro, a massa de miseráveis que continua apostando em Lula por agradecimento às migalhas recebidas por meio das políticas assistencialistas. Melancólica a primeira experiência de gestão do Estado capitalista no Brasil por forças consideradas de esquerda. O ‘transformis-

damento externo como “solução” e abrindo as portas à financeirização da economia e das contas do Estado. No pós-85, possibilitou a emergência de uma nova classe social que se estrutura sobre
(...) técnicos e economistas “doublés” de banqueiros (núcleo duro do PSDB) e trabalhadores transformados em operadores de fundos de previdência (núcleo duro do PT) com controle do acesso aos fundos públicos e conhecimento do “mapa da mina (OLIVEIRA, 2003 p. 147).

...FICA A IMPRESSÃO DE UM GOVERNO SEM FISIONOMIA, SEM COLUNA VERTEBRAL,
CARACTERIZADO PELA RENDIÇÃO À POLÍTICA ECONÔMICA NEOLIBERAL E PELA IMPLEMENTAÇÃO DE UM CONJUNTO DE MEDIDAS DE CUNHO POPULISTA ...

Do balanço mais geral, fica a impressão de um governo sem fisionomia, sem coluna vertebral, caracterizado pela rendição à política econômica neoliberal e pela implementação de um conjunto de medidas de cunho populista, configurando uma situação apoiada pelos extremos da sociedade brasileira, únicos a se beneficiarem com a manu59 60

mo’ brasileiro há tempos se apresentou como modernização conservadora, com revolução produtiva sem revolução burguesa. Recorreu à ditadura militar (1964-1985) como ‘via prussiana’, adotando o endivi-

É possível creditar a essas forças aquilo que alguns autores (COSTILLA, 2001; IVO, 2001). chamam de estatização de partidos políticos, destituição do social, reforma neoliberal do Estado e esvaziamento da democracia. O governo Lula, no continuísmo da política econômica de FHC (que tanto deplorou) e na mesmice da gestão das políticas sociais, brindou os brasileiros não com a dialética do possível, 61 mas com a dialética do menos pior. Manter e consolidar conquistas históricas permanecem como desafios, inclusive diante das modificações da equipe dirigente do Ministério da Saúde62. Ao mesmo tempo, a natureza suprapartidária do mo-

O momento da verdade. Isto é, 19 de abril de 2006, p.28-32. Menos de duas semanas antes das eleições presidenciais a sociedade brasileira viu-se surpreendida com mais um escândalo político: o chamado, pela mídia, “dossiêgate”. Ver: Sismo sob o PT. Folha de São Paulo, 25 de setembro de 2006. A2 (Editoriais). 61 Expressão utilizada por Campos (1988:189) para questionar a política de setores de esquerda que ocuparam posições de governo na Nova República. 62 Como parte das manobras realizadas com o intuito de administrar a crise e tentar levar o governo até o final, a reforma ministerial feita às pressas em 2005, contemplou a substituição do Ministro Humberto Costa, pelo Deputado Saraiva Felipe, do PMDB. Tal episódio revelou, entretanto, o esforço dos atores envolvidos com o movimento da Reforma Sanitária em continuar disputando, palmo a palmo, o terreno minado da política brasileira. Mesmo uma articulação partidária de caráter fundamentalmente fisiológico, contemplou um personagem vinculado ao projeto histórico da Reforma Sanitária. Assim, diversos atores continuam se revezando no espaço institucional, mesmo depois da saída do Ministro Saraiva Felipe, em 2006, para evitar o mal maior, no caso, a saúde voltar a ser “terra de ninguém”, presa do clientelismo, da irresponsabilidade e da corrupção endêmica.

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A política de saúde no governo Lula e a dialética do menos pior

vimento sanitário brasileiro ainda permite pensar a Reforma Sanitária como uma utopia concreta, um projeto civilizatório que
pretende produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a saúde como eixo de transformação e a solidariedade como valor estruturante (CARTA DE BRASÍLIA 2005)
63

BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes e Metas do MS para 2003 – Andamento das Ações. 10 de julho de 2003. p.1. BUSTAMENTE, Fernando; PORTALES, Carlos. Evaluación de Políticas y Programas de Salud. In: OPS/CLAD. Políticas de Salud en América Latina. Aspectos Institucionales de su Formulación, Implementación y Evaluación. Caracas-Venezuela,

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Carta de Brasília. Documento final do 8o. Simpósio sobre Política Nacional de Saúde. Medicina CFM, 156:12-13, agosto/setembro/ outubro 2005.

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MORONI, José Antônio

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

O direito à participação no Governo Lula

The right to participation in the Lula Government

José Antônio Moroni1

RESUMO
Pretende-se analisar como o Governo Lula tratou a questão da participação, tendo como olhar especial a criação e a reformulação de conselhos de políticas públicas nacionais, a realização de conferências nacionais e o processo participativo de debate do Plano Plurianual (PPA 2004-2007), ocorrido em 2003. A análise foca o sistema descentralizado e participativo, sem deixar de reconhecer outras formas de participação e sua importância. Procura-se trazer algumas questões para os movimentos sociais e as organizações que se propõem a interferir de forma propositiva na deliberação das políticas públicas, e, portanto, construir a participação como um direito humano fundamental. PALAVRAS-CHAVE : Participação no Poder; Conselho de Política Pública; Conferências Nacionais.

Recebido: Dez./2006 Aprovado: Mar./2007

ABSTRACT
This article intends to analyze how the Lula government has handled the issue of participation, especially in terms of the creation and reformulation of national public policy councils, the staging of national conferences and the participative debate process of the Multi-Year Plan
1

Filósofo; é membro do colegiado de ges-

(PPA 2004-2007) in 2003. The analysis focuses on the decentralized and participative system, without failing to acknowledge other forms of participation and their importance. It looks to drawn on some issues in relation to social movements and organizations that purposefully interfere in the resolution of public policies, and thus establish participation as a fundamental human right. KEYWORDS: Participation in power; Public Policy Council; National Conferences.

tão do Instituto de Estudos Socioeconômicos (I NESC), da executiva nacional da Associação Brasileira de Organizações Não Governamentais (ABONG), secretário nacional do FNPP (Fórum Nacional de Participação Popular) e membro do CEBES. E-mail: moroni@inesc.gov.br

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O direito à participação no Governo Lula

INTRODUÇÃO
Homens e mulheres sempre lutaram para participar da esfera pública. Assim, além da igualdade e da liberdade, a demanda por participar sempre esteve presente nas lutas sociais nos diferentes períodos da historia e de diversas formas. Por isso, participar significa incidir politicamente nas questões que dizem respeito à vida concreta das pessoas, mas também, nos processos de tomada de decisão do Estado e dos governos, o que, por sua vez, afeta sempre de uma forma ou outra a vida concreta das pessoas. Ao longo dos tempos, as ‘diferenças’ entre as pessoas e grupos sempre foram a origem das ‘desigualdades’, por isso, quase sempre, achamos que as duas coisas são a mesma coisa. As estruturas de dominação e manutenção de privilégios de uma classe ou de um grupo sobre outros (status), que é a desigualdade, têm como base as diferenças de etnia/raça, local de nascimento ou de moradia, sexo, orientação sexual, nacionalidade, etc. e originaram formas muito diferenciadas de participação e, em muitas casos, de negação do próprio direito a participar.

A própria idéia de participação de todos e de todas como elemento fundamental e constituinte do espaço público foi abandonada em razão de seu potencial desestabilizador das estruturas de dominação. A democracia passa a ser entendida apenas como um método, ou seja, um procedimento de escolha dos representantes por meio de eleições. Dentro dessa concepção, os regimes políticos democráticos são aqueles que seguem os procedimen-

resses dos ‘donos do poder’ que suprimem a voz dos dominados, criando a ilusão de que todos têm as mesmas oportunidades e de que as desigualdades entre as pessoas têm origem nas diferentes capacidades individuais ou depende de sorte. Os mais bem-sucedidos seriam os mais capazes e talentosos. Em especial nos países da América Latina, esta concepção de democracia e participação política limitada, aliada a uma igualdade estabelecida apenas do ponto de vista formal, esconde uma estrutura de dominação e opressão construída historicamente e perpetrada pelo próprio Estado, que nunca foi democrático ou de fato público, mas patrimonialista ao extremo, patriarcal e, no caso brasileiro, escravocrata e burocrático.

A PRÓPRIA IDÉIA DE PARTICIPAÇÃO DE TODOS E
DE TODAS COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL E CONSTITUINTE DO ESPAÇO PÚBLICO FOI ABANDONADA EM RAZÃO DE SEU POTENCIAL DESESTABILIZADOR DAS ESTRUTURAS DE DOMINAÇÃO

UM POUCO DE HISTORIA DA PARTICIPAÇÃO NO BRASIL
tos eleitorais e garantem certas liberdades e igualdades formais, para que os/as ‘eleitores-clientes’ possam escolher no mercado eleitoral a proposta mais adequada às suas preferências racionais. Essa redução da democracia e da participação política a um procedimento formal atende aos inteEm nosso país, sempre ocorreram movimentos de resistência à dominação e à apropriação do espaço e dos bens públicos e do próprio Estado por interesses privados. Recentemente, no final da década de 1970 e início dos anos 80, o movimento social1 retomou a questão da democratização do Estado,

1 Apesar de existirem vários e diversos movimentos sociais, usaremos a expressão’movimento socia’ no singular, pois não falamos de um movimento específico mas de um conjunto de ações da sociedade civil que se materializou na organização de um movimento social amplo, com características, filosofias e concepções comuns – que se denominou ‘campo democrático e popular’ –, tendo como agenda política a construção do Estado Democrático e Social e o combate a todas as formas de desigualdades.

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MORONI, José Antônio

debatendo a seguinte questão: Que mecanismos são necessários para democratizar o Estado e torná-lo de fato público? Na formulação desta questão estava embutida a avaliação de que a democracia representativa – via partidos e processo eleitoral – não é suficiente para responder às complexas necessidades da sociedade moderna e da multiplicidade dos sujeitos políticos. Era necessário criar outros mecanismos de participação que permitissem fazer a expressão política desta multiplicidade emergir na esfera pública e, ao mesmo tempo, influenciar as decisões políticas. Isso significava criar estratégias e propostas para além da garantia e efetivação de direitos civis, políticos, sociais, econômicos e culturais, permitindo e assegurando a participação popular efetiva nas políticas públicas e em todas as decisões de interesse público. Portanto, tornar a participação também um direito humano fundamental, fundante e estruturante dos demais direitos. No processo da Constituinte (1986-88), essas concepções políticas foram detalhadas e aprofundadas. O movimento social levou para ela, além da luta pela democratização e publicização do Estado, a necessidade do controle social, incor-

porando cinco dimensões: 1) formulação; 2) deliberação; 3) monitoramento; 4) avaliação; e 5) financiamento das políticas públicas (orçamento público). A Constituição de 1988(BRASIL, 1988) transformou essas questões em diretrizes de diversas políticas, em especial as chamadas políticas sociais. O inciso II do artigo 204 da Constituição Federal (1988), que trata da política pública de assistência social, por exemplo, diz: “participa-

Foi por ocasião da regulamentação dessas diretrizes constitucionais que começaram a ser estruturados espaços públicos institucionais como os conselhos de políticas públicas e as conferências, mecanismos que concretizam os princípios constitucionais de democratização e de controle social. A exceção é a política de saúde, que incorporou a participação na sua formulação antes da Constituição de 1988. Vale ressaltar que na política econômica não se criou nenhum mecanismo institucionalizado e público de participação, assim

A CONSTITUIÇÃO DE 1988 APRESENTOU
GRANDES AVANÇOS EM RELAÇÃO AOS DIREITOS SOCIAIS, APONTANDO, CLARAMENTE, PARA A CONSTRUÇÃO DE UM ESTADO DE BEM-ESTAR PROVEDOR DA UNIVERSALIZAÇÃO DOS DIREITOS SOCIAIS ...

como não foi criado nenhum mecanismo participativo em arenas de decisão que definem as diretrizes do modelo de desenvolvimento brasileiro. A Constituição de 1988 apresentou grandes avanços em relação aos direitos sociais, apontando, claramente, para a construção de um Estado de Bem-Estar provedor da universalização dos direitos soci-

ção da população, por meio de organizações representativas, na formulação das políticas e no controle das ações em todos os níveis” (BRASIL, 1988, p. 41). Este processo criou o que chamamos do ‘sistema descentralizado e participativo’ das diferentes políticas públicas.

ais.2 Além disso, introduziu instrumentos de democracia direta (plebiscito, referendo e iniciativa popular) – que foram regulamentados pelo Congresso Nacional de forma limitada, abrindo a possibilidade de se criarem mecanismos de democracia participativa (os conselhos de políticas públicas, por exemplo).

2 Estamos utilizando como conceituação de Estado de Bem-Estar a definição apresentada por Falcão (1991). Conforme esta autora, o Estado de Bem-Estar é aquele constituído nos países de capitalismo avançado, possuindo como características: a) direitos sociais como paradigma; b) origem num pacto social e político entre Capital-Estado-Trabalho; c) configuração como agente central na reprodução social; d) gestor poderoso das políticas sociais, que são a expressão essencial do Estado.

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O direito à participação no Governo Lula

Entretanto, no que se refere à ordem econômica, ao sistema político (financiamento público exclusivo de campanha, democratização dos partidos, processos eleitorais transparentes, mecanismos que viabilizem a participação da mulher na política, possibilidade de cassação de mandato pela população, etc.) e a democratização da informação e da comunicação, dimensões fundamentais para a construção de um Estado democrático, a Constituição de 1988 foi extremamente conservadora. Existe uma contradição entre esse processo e o momento histórico vivido internacionalmente, marcado pela ampliação e pelo fortalecimento das políticas neoliberais. No Brasil, ao mesmo tempo que se elaborava uma Constituição que apontava para a construção do Estado de Bem-Estar Social, do ponto de vista da política entrávamos na era neoliberal com a eleição de Fernando Collor de Mello para a Presidência da República. Aqui, é importante assinalar certa coincidência dos discursos em relação à descentralização e à participação. O movimento social falava em descentralização no sentido do poder de decisão estar mais perto da população e não concentrado em ‘Brasília’, isto é, no município e não mais na União. Falava em participação das organizações da sociedade civil na definição das políticas, de forma

autônoma e independente. A concepção neoliberal entendia a descentralização como estratégia de enfraquecimento do Estado (desregulamentação) e a participação como meio de repassar para a sociedade atribuições do Estado, sobretudo na área social. As mais importantes forças sociais/políticas que atuaram na construção desse ‘modelo’ de participação foram o chamado campo democrático e popular, cujo princi-

O presente artigo procura analisar como o Governo Lula tratou a questão da participação, tendo como olhar especial a criação e a reformulação de conselhos de políticas públicas nacionais, a realização de conferências nacionais e o processo participativo de debate do Plano Plurianual (PPA 2004-2007), ocorrido em 2003. Centramos a análise do sistema descentralizado e participativo, o que não quer dizer que não reconheçamos outras formas de participação e sua importância. Procuramos trazer algumas

NO BRASIL, AO MESMO TEMPO QUE SE ELABORAVA UMA CONSTITUIÇÃO QUE APONTAVA PARA A CONSTRUÇÃO DO ESTADO DE BEM-ESTAR SOCIAL, DO PONTO DE VISTA DA
POLÍTICA ENTRÁVAMOS NA ERA NEOLIBERAL COM A ELEIÇÃO DE FERNANDO COLLOR DE

questões para os movimentos sociais e as organizações que se propõem a interferir de forma propositiva na deliberação das políticas públicas, portanto, para construir a participação como um direito humano fundamental.

MELLO PARA A PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA
pal canal partidário era o Partido dos Trabalhadores (PT). Com a eleição de Luiz Inácio Lula da Silva para presidente da República, em 2002, criou-se a expectativa de que o chamado ‘sistema descentralizado e participativo’ fosse realmente efetivado. Esperava-se que os cidadãos e cidadãs do Brasil pudessem participar de modo ativo e cada vez mais das decisões públicas e que novos canais de participação fossem criados.

DEMOCRACIA PARTICIPATIVA E O SISTEMA DESCENTRALIZADO
Como ponto de partida, queremos fazer quatro afirmações: 1) que a democracia participativa não se reduz ao sistema descentralizado e participativo; 2) que existem outras formas legítimas de participação, sejam institucionalizadas ou não (não se pode reduzir a participação ao sistema descentralizado e participativo); 3) que a concepção de um sistema descentralizado e participativo (conselhos e conferências com

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caráter deliberativo) escapa aos tradicionais mecanismos políticos de decisão e legitimação (democracia representativa ou direta); 4) Reconhecemos, apesar das críticas e do quadro atual do sistema, o não-esgotamento da estratégia construída pela sociedade civil do campo democrático e popular nas últimas décadas. As modalidades tradicionais do direito de participação política – como o direito de votar e ser votado, a filiação partidária, etc. – não são suficientes para a cidadania de hoje. Há necessidade de se criar novas modalidades de participação política, isto é, novas formas de exercer o direito fundamental do ser humano de “tomar parte no governo de seu país diretamente ou por intermédio de representantes livremente escolhidos” (artigo XXI da Declaração Universal dos Direitos Humanos). A participação tem valor em si mesma, por isso não é instrumental de um projeto político. Podemos dizer que a participação tem duas dimensões fundamentais interligadas e que interagem permanentemente: a dimensão política e a pedagógica. Participação, antes de mais nada, é partilha de poder e reconhecimento do direito a interferir de maneira permanente nas decisões políticos (dimensão política). É também a maneira pela qual as aspirações e as necessidades dos

diferentes segmentos da população podem ser expressadas no espaço público de forma democrática, estando associada ao modo como estes ‘grupos’ se percebem como cidadãos e cidadãs. A participação é um processo educativo-pedagógico. Expressar desejos e necessidades, construir argumentos, formular propostas, ouvir outros pontos de vista, reagir, debater e chegar ao consenso são atitudes que transformam todos aqueles que integram proces-

agregando grupos sociais que passam a agir como sujeitos políticos coletivos, com perspectivas e construções próprias, reivindicando reconhecimento, direitos, redistribuição de riquezas e de poder perante as estruturas de interesses dominantes na sociedade e no Estado. Na década de 1980 os então denominados ‘novos sujeitos políticos’ – movimento negro, de mulheres, socioambientalista, indígena, homossexual, de pessoas com deficiência, de crianças e adolescentes, sem-terra, sem-tetos, etc. –, até então sub-representados na política

AS MODALIDADES TRADICIONAIS
DO DIREITO DE PARTICIPAÇÃO POLÍTICA – COMO O DIREITO DE VOTAR E SER VOTADO, A FILIAÇÃO PARTIDÁRIA, ETC. – NÃO SÃO SUFICIENTES PARA A CIDADANIA DE HOJE

brasileira, juntamente com os movimentos e organizações tradicionais, se inter-relacionam para transformar demandas em direitos, construindo processos democráticos e um outro modelo de sociedade. Foi esse amplo movimento social e popular que elaborou a estratégia de criação do sistema descentralizado e participativo (conselhos e conferências) como instrumento de

sos participativos. É uma verdadeira educação republicana para o exercício da cidadania, que amplia um espaço público real, em que a construção dialogada do interesse público passa a ser o objetivo de todos os homens e mulheres. Por isso, participar também é disputar sentidos e significados. A interação de homens e mulheres nesse espaço público produz solidariedade e identidades comuns,

democratização e publicização do Estado. Vale ressaltar aqui a importância que teve neste processo os profissionais que atuavam no interior do Estado e que, em aliança com esse movimento, ajudaram na construção da estratégia política. Partindo destas premissas, vamos situar e analisar o sistema descentralizado e participativo, pois entendemos que sua legitimidade está no reconhecimento da democra-

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O direito à participação no Governo Lula

cia participativa como arranjo institucional que amplia a democracia política e o espaço público. Por sua vez, a legitimidade da democracia participativa fundamenta-se no reconhecimento do direito à participação, da diversidade dos sujeitos políticos coletivos e da importância da construção do espaço público de conflito/negociação. Por isso, amplia os processos democráticos, não atuando em substituição ou oposição à democracia representativa. O sistema descentralizado e participativo é um espaço essencialmente político, instituído por representações governamentais e não governamentais, responsáveis por elaborar, deliberar e fiscalizar a implementação de políticas públicas, estando presentes nos âmbitos municipal, estadual e nacional. Dessa forma, inauguram uma nova concepção de espaço público ou mesmo de democracia. Podemos afirmar, também, que a concepção do sistema descentralizado e participativo (especialmente os conselhos e conferências) criado na Constituição de 1988 está relacionado à questão da democratização e da publicização do Estado. Em outras palavras, é uma das possibilidades criadas para enfrentar a ausência de mecanismos eficazes de controle da população sobre os atos do Estado. O sistema descentralizado e participativo foi concebido com as seguintes características:

CONSELHOS a) órgão público e estatal; b) com participação popular, por meio de representação institucional; c) representantes da sociedade civil eleitos em fórum próprio e pela própria sociedade; d) com composição paritária entre governo e sociedade (reconhecimento da multiplicidade dos sujeitos políticos);

j) Liberdade de escolha da presidência do conselho pelo próprio conselho; k) Presente nas três esferas de governo, funcionado em forma de sistema descentralizado. Com base na concepção, podemos definir ‘conselho de política pública’ como espaço fundamentalmente político, institucionalizado, funcionando de forma colegiada, autônomo, integrante do poder público, de caráter deliberativo, composto por membros do governo e da sociedade civil, com as finalidades

... A CONCEPÇÃO DO SISTEMA
DESCENTRALIZADO E PARTICIPATIVO

de elaboração, deliberação e controle da execução das políticas públicas. Na verdade, o conselho é um instrumento para a concretização do controle social – uma modalidade do direito à participação política que deve interferir efetivamente no processo decisório dos atos governamentais. Numa leitura simplificada, podemos dizer que os conselhos deslocam o espaço de decisão do estatal-privado para o estatal-público, dando oportunidade à transformação dos sujeitos sociais em sujeitos políticos, em que a governabilidade é democrática e compartilhada por todos. CONFERÊNCIAS São espaços institucionais de deliberação das diretrizes gerais de uma determinada política pública. São espaços mais amplos que os

(ESPECIALMENTE OS CONSELHOS E CONFERÊNCIAS) CRIADO NA CONSTITUIÇÃO DE 1988 ESTÁ RELACIONADO À QUESTÃO DA
DEMOCRATIZAÇÃO E DA PUBLICIZAÇÃO DO ESTADO

e) criado por lei ou outro instrumento jurídico, portanto, espaço institucional; f) com atribuições deliberativas e de controle social; g) espaço público da relação e da interlocução entre Estado e sociedade; h) mecanismo de controle da sociedade sobre o Estado; i) com atribuições de discutir a aplicação dos recursos, isto é, do orçamento público;

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conselhos, envolvendo outros sujeitos políticos que não estejam necessariamente nos conselhos, por isso, têm também caráter de mobilização social. Governo e sociedade civil, de forma paritária, por meio de suas representações, deliberam de forma pública e transparente. Estão inseridas no que chamamos de ‘democracia participativa’ e do ‘sistema descentralizado e participativo’, construído a partir da Constituição de 1988 e que permite a construção de espaços de negociação, a construção de consensos e dissensos, compartilhamento de poder e a coresponsabilidade entre o Estado e a sociedade civil. As conferências nacionais são precedidas de conferências municipais/regionais e estaduais e são organizadas pelos respectivos conselhos. SISTEMA DESCENTRALIZADO E PARTICIPATIVO A criação do sistema descentralizado e participativo (conselhos e conferências nas três esferas de governo e nas diferentes políticas públicas) foi – e ainda é – uma das fórmulas encontradas para que haja efetivo controle e exercício popular do poder, tendo como pressuposto a democracia participativa. Isso significa que é uma das formas de exercício do direito de participação política cujo pressuposto é a existência de outras modalidades de tal direito, como o direito de votar e ser votado, liberdade de organiza-

ção, etc. Mas aqui vale a pergunta: por si só, este processo democratiza a definição das políticas públicas? DEMOCRACIA PARTICIPATIVA Podemos afirmar que o principal objetivo estratégico da democracia participativa é a universalização da cidadania, portanto, a construção de uma democracia cotidiana. A democracia não pode ser algo abstrato na vida das pessoas ou, de

foram tornados desiguais. ‘Universalizar’ significa estender a todos e a todas a cobertura de iguais direitos e, também, responsabilizá-los pela efetivação de tais direitos. A universalização da cidadania, no caso brasileiro, não será alcançada sem a implementação de políticas reparadoras dos danos causados por séculos de exploração, desigualdades, preconceitos e discriminações. A construção da democracia nos impõe vigilância permanente e constante no sentido de criar mecanismos institucionais de participação, com regras definidas e claras, que equacionem as pressões das maiorias sobre as minorias, ou das minorias ativistas contra as maiorias passivas. Neste sentido, esses espaços devem ter estratégias claras e eficazes com vistas a incorporar indivíduos ou grupos sociais alheios à participação – os chamados ‘desiludidos’ da vida social. Da mesma forma que uma soci-

... O PRINCIPAL OBJETIVO ESTRATÉGICO DA
DEMOCRACIA PARTICIPATIVA É A UNIVERSALIZAÇÃO DA CIDADANIA, PORTANTO, A CONSTRUÇÃO DE UMA DEMOCRACIA COTIDIANA

concreto, apresentar apenas as eleições. Deve proporcionar ao cidadão e à cidadã a participação plena nas questões que lhes dizem respeito, além de favorecer sua soberania, autodeterminação e autonomia. A universalização da cidadania, do ponto de vista ético-político, pressupõe o combate a todas as formas de discriminação, a promoção da igualdade de condições e de oportunidades entre os diferentes que

edade democrática força o Estado a se democratizar, o inverso também tem de ser verdadeiro, pois a democracia exige uma postura democrática dos cidadãos e cidadãs, seja nos espaços públicos ou nos privados. Um último registro: no Brasil, por tradição (infelizmente temos de reconhecer) a corrupção é uma forma de se fazer e se pensar a política. Em outras palavras, a corrupção é o modo como o Estado bra-

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O direito à participação no Governo Lula

sileiro opera, e serve para que grupos se apropriem dos recursos públicos e do poder para defender interesses privados. A corrupção não se caracteriza apenas por aspectos monetários/financeiros. Caracterizase, principalmente, pelo uso do poder político em benefício de interesses privados e particulares (aqui incluído o desejo de se perpetuar no poder). ‘O bem mais valioso roubado pela corrupção é o poder de decisão do povo’. Portanto, corrupção e participação são formas completamente diferentes de operar a política.

cas. É a despolitização da participação. 2) ‘A sociedade não está preparada para participar, como protagonista, das políticas públicas’. Este mito baseia-se no preconceito do saber, em que a burocracia e/ou o político detém o saber e a delegação para decidir. Tal mito justifica a tutela do Estado sobre a sociedade civil, o que leva, por exemplo, o Estado a não criar espaços institucionalizados de participação ou a

e cidadãs é o momento do voto. Esta concepção torna o Estado privado, por intermédio do partido que ganha a eleição. Durante o mandato, o partido decide o que fazer conforme os interesses partidários. 4) ‘A sociedade é vista como elemento que dificulta a tomada de decisões’, seja pela questão tempo (demora em decidir, obrigatoriedade de convocar reuniões, etc.), seja pela questão de posicionamento crítico diante das propostas ou da ausência delas por parte do Estado. Estes mitos, na verdade, são disfarces ideológicos forjados por

ALGUNS MITOS RELACIONADOS A PARTICIPAÇÃO
A participação da sociedade civil nas instâncias de decisão é, na maioria das vezes, cercada de mitos criados pelos discursos governamentais e da sociedade civil. Vamos citar apenas quatro destes mitos que dificultam a participação: 1) ‘A participação por si só muda a realidade’. É um mito que despolitiza a participação, pois não percebe que há sujeitos políticos que não querem que as coisas mudem, não percebe a correlação de forças e, por conseqüência, não percebe que há outras formas e interesses, alguns legítimos, outros nem tanto, que definem também as políti-

A PARTICIPAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL NAS INSTÂNCIAS DE DECISÃO É, NA MAIORIA DAS VEZES, CERCADA DE MITOS CRIADOS PELOS
DISCURSOS GOVERNAMENTAIS E DA SOCIEDADE CIVIL

aqueles que detêm o poder político no Brasil (seja este poder oriundo do poder econômico, da ocupação de um cargo burocrático ou de um cargo eletivo). Por isso, tais mitos devem ser desconstruídos com base em uma concepção ampliada de democracia e da politização da participação.

indicar, escolher e determinar quem são os representantes da sociedade nos espaços criados, assim como não disponibilizar as informações (por que a ‘sociedade não vai entender’). 3) A sociedade não pode compartilhar da governabilidade, isto é, da construção das condições políticas para tomar e implementar decisões, porque o momento de participação da sociedade e dos cidadãos

A PARTICIPAÇÃO EM NÚMEROS
Não se tem levantamento atualizado e preciso do número dos conselhos no Brasil, nem das organizações e pessoas envolvidas, muito menos, análises mais globais da efetividade destes instrumentos na construção de políticas públicas. O que seriam hoje as políticas públicas sociais no Brasil, com o des-

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monte do Estado em curso com as políticas neoliberais, sem a criação do sistema descentralizado e participativo? Ë uma bela pergunta a ser feita. A impossibilidade de responder a ela dificulta qualquer análise qualitativa que se queira fazer. Portanto, só podemos – e ainda de forma limitada – nos ater aos números disponíveis, mesmo que insuficientes e desatualizados. O quadro que apresentamos a seguir se refere aos conselhos municipais em dez políticas sociais e foi elaborado a partir da Pesquisa de Informações Básicas Municipais do IBGE(1999), portanto, praticamente com seis anos de defasagem. Nota-se que o mesmo se refere aos conselhos criados, não entrando na análise do funcionamento e eficácia deles. Não apresentamos dados de conselhos estaduais por não encontrá-los. QUADRO 1 – Conselhos municipais existentes em 1999

Fonte: IBGE. Perfil dos Municípios Brasileiros, 1999. Elaboração Luciana Jaccoud e Frederico Barbosa do IPEA

QUADRO 2 – Conselhos Nacionais existentes em 2006

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O direito à participação no Governo Lula

* Conselhos criados no Governo Lula; ** Conselhos reformulados no Governo Lula Fonte: Pesquisa Realizada nos sites dos órgão dos quais os conselhos são vinculados e no Diário Oficial da União

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Identificamos 64 Conselhos Nacionais, destes 13 foram criados no Governo Lula, e nove foram reestruturados neste mesmo período. Portanto, 42 foram criados antes do Governo Lula. Cabe ressaltar que a distribuição por área foi uma escolha do autor, que levou em conta o órgão ao qual o conselho é vinculado e suas atribuições. Neste estudo, tornou-se, às vezes, difícil diferenciar as atribuições entre dois conselhos, ou até onde vai o poder de um e começa o poder de outro, ou mesmo se tem algum poder, pois muitos têm competências e atribuições parecidas, difusas, concorrentes e sobrepostas, mostrando a ausência de uma política para esses espaços, que chamamos de ‘arquitetura da participação’. Não apresentamos dados das conferências realizadas até o momento por impossibilidade de reunir informações. Vamos trabalhar as conferências no capítulo a seguir e somente em relação ao Governo Lula, período que permitiu reunir informações consistentes para análise.

verno Lula (e o texto a seguir é bastante crítico) não podemos deixar de mencionar o significativo avanço que tivemos neste período. No governo anterior, os movimentos sociais e as organizações não governamentais que defendem direitos eram chamados de “neobobos” (isso pelo próprio presidente Fernando Henrique Cardoso). Não é a toa que foi neste período que o chamado Terceiro Setor foi alçado a in-

peito apenas ao fato de o presidente ser operário, mas, muito mais, por ser oriundo do chamado lumpen proletariado. Isto, por si só, explica as expectativas que se criaram nas forças que apostaram em seu sucesso ou em seu fracasso, por razões políticas, ideológicas ou de preconceito. Analisar um governo com este perfil, seja em que aspecto for, não é tarefa fácil, pois o Governo Lula trouxe para o interior do Estado todas as contradições e conflitos presentes na sociedade brasileira. Em seu desenho político/institucional

... POR MAIS QUE POSSAMOS
FAZER CRÍTICAS À QUESTÃO DA PARTICIPAÇÃO NO GOVERNO LULA NÃO PODEMOS DEIXAR DE MENCIONAR O SIGNIFICATIVO AVANÇO QUE TIVEMOS NESTE PERÍODO

há, por exemplo, um ministério que cuida dos interesses do agronegócio e outro que promove a reforma agrária e a agricultura familiar; prevalece no ministério da Fazenda e no Banco Central uma política antidesenvolvimento, mas há no governo um ministério de ‘Desenvolvimento’ ligado à produção e um banco, o BNDES, para financiar o de-

terlocutor político da sociedade civil organizada. A eleição de um líder operário para a presidência da República, oriundo de uma classe social originariamente excluída de qual-

senvolvimento. No que diz respeito à participação popular, o Governo Lula levou para seu interior setores que nunca tiveram qualquer compromisso com a participação ou que a viam unicamente como instrumento para chegar ao poder e não como força capaz de provocar transformações sociais, culturais e políticas. Talvez o que melhor caracterize o Governo Lula sejam suas contradições – aqui lembradas como falta

O LUGAR DA PARTICIPAÇÃO NO GOVERNO LULA
Cabe registrar, de início, que por mais que possamos fazer críticas à questão da participação no Go-

quer conceito de cidadania, tendo migrado de uma região miserável para a capital econômica brasileira, é um marco histórico em nosso país, que repercute em âmbito internacional. O marco não diz res-

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O direito à participação no Governo Lula

de um projeto de Nação e não no sentido marxista do termo. Um governo (aqui entendido como o conjunto de forças políticas que o apóia e/ou constitui) que não tem um projeto de Nação, que não tem forças ou não quer contrariar interesses e privilégios, que acredita ser possível diminuir as desigualdades sociais distribuindo o fruto do desenvolvimento (reedição do ‘primeiro crescer para depois distribuir’), por meio de políticas compensatórias e focalizadas, portanto, que não se propõe a redistribuir as riquezas já produzidas, opera politicamente como? Por intermédio dos tradicionais meios de fazer política no Brasil, que são o clientelismo, o fisiologismo e a apropriação privada da coisa pública, isto é, a negação mais completa de qualquer processo participativo. Mas, ao mesmo tempo, como vamos ver no item 5.2, é um governo que abriu diferentes e diversos processos de interlocução. O Governo Lula foi eleito num movimento construído ao longo de décadas para mudar a forma de fazer e pensar a política no Brasil. Elementos essenciais dessa transformação seriam a participação popular e o controle social. Portanto, participação e controle social como elementos propulsores e fundantes das transformações sociais, culturais, ambientais, econômicas e políticas.

Analisar o Governo Lula, como já mencionamos, é tarefa complexa, ainda mais quando esta avaliação é feita sob a perspectiva da participação. Quando nos dispomos a analisar e avaliar um governo, independentemente de ser o Governo Lula ou qualquer outro, uma questão preliminar se apresenta diante de nós: para realizar qualquer processo de avaliação é necessário ter uma referência. E qual é nossa re-

populares, havia a ‘certeza’ de que o PT (como força hegemônica na aliança que venceu as eleições) ‘usaria’, no mínimo, a participação como elemento de pressão para as transformações. Algumas administrações municipais tiveram a participação como elemento central da estratégia política, priorizando a participação de setores populares na definição das políticas e dos orçamentos públicos. Uma das primeiras ações do Governo Lula foi repensar o desenho institucional ou a arquitetura da participação. Se nos basearmos no desenho inicial, podemos concluir duas coisas: 1) a participação era vista como estratégia de governabilidade; 2) os diferentes sujeitos políticos da participação eram reconhecidos com pesos diferenciados, com prioridade para os sujeitos políticos da relação capital-trabalho. O governo e, principalmente, a esquerda (e aí não envolve apenas

UMA DAS PRIMEIRAS AÇÕES DO GOVERNO LULA FOI REPENSAR O DESENHO
INSTITUCIONAL OU A ARQUITETURA DA PARTICIPAÇÃO

ferência se o governo foi eleito para provocar grandes transformações? Nossa referência não é o passado e, sim, o futuro. Por isso, nossa referência para a avaliação deve ser o que chamamos, de forma genérica, de ‘projeto de sociedade’. Apesar de tal projeto ser um projeto em construção, ele nos dá elementos para essa avaliação. Pelo discurso e pelas experiências de algumas administrações

o PT, mas os outros partidos, assim como boa parte da intelectualidade) ainda olham para a sociedade apenas do ponto de vista da relação capital-trabalho. Até agora, não houve rompimento radical com essa visão bipolar. Ao enxergarem a sociedade apenas do ponto de vista da relação capital-trabalho, reconhecem como atores políticos somente os empresários e os trabalhadores, pois somente eles atu-

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am nessa relação. Aqui vale ressaltar que se trata dos trabalhadores e trabalhadoras sindicalizados, pois esse olhar sobre a sociedade não ‘enxerga’ a imensa massa de homens e mulheres que estão na economia informal. Conforme essa concepção, as organizações e movimentos sociais não são reconhecidos como sujeitos políticos, mas como atores sociais ou sujeitos sociais. Portanto, bons na mobilização e na capilaridade, mas não para participar dos processos de tomada de decisões políticas. Historicamente, quem trouxe para o debate político a questão da participação foi justamente esse campo de organizações e movimentos sociais. O movimento sindical nunca teve a participação como estratégia política, que dirá como elemento central na construção dos processos democráticos. Outro complicador dessa concepção é procurar nas organizações e nos movimentos sociais a estrutura do movimento sindical – um movimento centralizado, hierarquizado e com rígida estrutura. Por sua vez, as organizações e movimentos sociais, pela própria natureza, não apresentam tal hierarquia e muito menos tal centralização. Organizam-se de forma mais descentralizada e mais horizontal, procurando se construir mais como sujeitos políticos coletivos e menos como

estrutura. Portanto, não existe uma única voz a falar por esse conjunto, mas várias vozes e de lugares diferentes. É o que chamamos de ‘multiplicidade de sujeitos políticos’. Acostumados a lidar com o movimento sindical e com a concepção de que a sociedade se organiza com base apenas nos interesses da relação capital-trabalho, o Governo Lula não conseguia e não consegue dialogar com esse conjun-

à secretaria do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social (CDES)3 a interlocução com o mundo empresarial e com os sindicatos. Por isso, o CDES é formado, em sua grande maioria e de forma hegemônica, por empresários e sindicalistas, além de alguns intelectuais, que são chamados de ‘personalidades’, e representantes de movimentos sociais e ONGs. Na concepção do governo, o CDES é o espaço de diálogo e de atuação essencialmente política (“colegiado de assessoramento direto e imediato do presidente da República”), em que se discutem as questões da macroeconomia e da

... AS ORGANIZAÇÕES E MOVIMENTOS SOCIAIS
NÃO SÃO RECONHECIDOS COMO SUJEITOS POLÍTICOS, MAS COMO ATORES SOCIAIS OU SUJEITOS SOCIAIS

agenda de desenvolvimento. Se nesse espaço estratégico, na definição do governo, não há equilíbrio mínimo entre os diferentes sujeitos políticos é porque estes mesmos sujeitos não são reconhecidos como tais. É importante ressaltar que usamos o termo ‘interlocução’ porque é dessa forma que esses espaços são vistos pelo Governo Lula. Não são espaços de deliberação e controle social e, sim, de interlocução do governo com representantes da sociedade. E, na maioria das vezes, esta representação é pessoal e não institucional e o governo escolhendo com quem ele quer ‘interlocutar’. Há, no Governo Lula, desrespeito total à autonomia da sociedade civil, pois na maioria dos novos

to de organizações e movimentos, considerado ‘muito difuso’ por não tem uma ‘central’ nem um ‘presidente’. Essa concepção bipolar está presente no desenho institucional do governo, em que a interlocução com os movimentos sociais e as organizações da sociedade civil é feita pela Secretaria-Geral da Presidência da República (SGP). Por sua vez, cabe

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Um quadro com detalhes sobre os conselhos criados no Governo Lula é apresentado em outro item deste artigo.

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O direito à participação no Governo Lula

espaços participativos criados e/ou reformulados quem determina a representação da sociedade é o Governo. As únicas exceções foram os Conselhos das Cidades e Gestor da Internet no Brasil. E isso em razão da pressão do movimento de reforma urbana e das organizações que lutam por uma governança democrática da Internet no país. Sem falar da não-possibilidade de escolha do presidente pelos próprios conselhos. Os presidentes são indicados pelo Governo. Na verdade, ocorreu no Governo Lula a multiplicação dos espaços de interlocução, sem que houvesse nenhuma política de fortalecimento do sistema descentralizado e participativo e muito menos de ampliação dos processos democráticos. A participação ficou reduzida à estratégia de governabilidade e ao faz-de-conta, sem ter-se configurado como elemento essencial nas transformações sociais, políticas, culturais, ambientais e econômicas. Cabe ressaltar, contudo, que ocorreram algumas mudanças positivas no Governo Lula no que diz respeito ao envolvimento dos agentes governamentais nos processos e espaços de participação, sobretudo os conselhos e as conferências. Houve mudança de postura do atual governo em relação aos governos anteriores. Nas conferências

realizadas em governos anteriores, quem organizava e comandava todo o processo era a sociedade civil. O governo chegava, como se fosse um espectador, e ia embora. Agora, esses espaços têm registrado qualidade e participação governamental bem diferente do que estávamos acostumados. As conferências, por exemplo, viraram verdadeiros espaços de disputas políticas.

Nacional. O PPA é elaborado a cada quatro anos, a LDO e a LOA todos os anos. O PPA é essencial no planejamento das políticas públicas, pois define em linhas gerais, as concepções, os programas, os objetivos e as metas para os próximos quatro anos. A LDO define os programas prioritários, as metas físicas e as linhas gerais de como deverá ser elaborado o orçamento do próximo ano. A LOA é como e onde os recursos públicos serão aplicados, isso é, o orçamento público.

...OCORREU NO GOVERNO LULA A
MULTIPLICAÇÃO DOS ESPAÇOS DE INTERLOCUÇÃO, SEM QUE HOUVESSE NENHUMA POLÍTICA DE FORTALECIMENTO DO SISTEMA DESCENTRALIZADO E PARTICIPATIVO E MUITO MENOS DE AMPLIAÇÃO DOS PROCESSOS DEMOCRÁTICOS

Em 2003, a Associação Brasileira de Organizações Não Governamentais (ABONG) e um conjunto de redes e fóruns que constituem a Inter-Redes4 estabeleceram relação política com o governo federal para contribuir na dinâmica de participação da sociedade civil no debate sobre as orientações estratégicas para a construção do ‘Plano Plurianual 2004-2007: um Brasil para todos e todas’. Foram realizadas

PROCESSO DE PARTICIPAÇÃO NO PPA
A Constituição de 1988 criou o processo orçamentário, que compreende três peças: PPA (plano plurianual), LDO (lei de diretrizes orçamentárias) e LOA (lei orçamentária anual), elaborados pelo Executivo e aprovado pelo Congresso

audiências públicas em todos os estados brasileiros e no Distrito Federal. Essa iniciativa do governo federal, capitaneada pela Secretariageral da Presidência, revestiu-se de especial relevância, pois instalou a possibilidade de debate entre governo e redes, articulações e movimentos da sociedade civil sobre as

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A Inter-Redes: Direitos e Política é um espaço de articulação de redes e fóruns de organizações da sociedade civil brasileira que atuam, de diversas formas e com diversos temas, para o fortalecimento da esfera pública, a promoção de direitos e a proposição de políticas.

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MORONI, José Antônio

diretrizes para um novo modelo de desenvolvimento brasileiro, socialmente justo e ambientalmente sustentável, que também possibilitasse aprofundar as estruturas democráticas de controle social sobre o processo orçamentário e sobre os recursos públicos. A expectativa era de que a parceria do momento inicial de debate se tornasse efetiva, com o acompanhamento do PPA, para dar continuidade à abertura desse espaço de participação cidadã e permitir que a sociedade civil organizada, desafiada no primeiro momento, pudesse participar do monitoramento da implementação do PPA e dos processos de revisão anual, assim como da elaboração de uma política de participação e de controle social do processo orçamentário federal. Após os debates em todo o país e o envio do Projeto de Lei do PPA ao Legislativo, diversas organizações e redes acompanharam a tramitação do PPA no Congresso Nacional e constataram que o rico processo participativo de consulta não foi sequer tema de debate no conjunto do governo e muito menos no Congresso Nacional. O que monopolizou a atenção dos parlamentares e da mídia foi a insistência do governo e da base governista no Congresso em manter, a todo o custo, o compromisso de superávit primário de 4,25% do Produto Interno Bruto (PIB) durante os quatro anos

de vigência do PPA. Definição esta questionada em todo o processo de participação no PPA. Além disso, nenhum dos acordos firmados com a Secretaria-geral da Presidência durante o processo de consulta, até momento, não foram cumpridos. São eles: • Formação de grupo de trabalho paritário entre governo e sociedade civil para acompanhar o monitoramento do PPA 2004-2007;

• Elaboração de indicadores desagregados por gênero, raça, etnia, rural, urbano, etc., permitindo acompanhamento mais qualitativo do impacto real das políticas públicas por parte da sociedade civil. Um estudo realizado pela InterRedes demonstrou que, do fruto da participação, o Plano Plurianual incorporou questões periféricas, que ajudavam a desenhar melhor os megaobjetivos das orientações estratégicas do governo para o PPA, mas nada que viesse a mudar a lógica das políticas – a principal demanda das organizações nas audiências estaduais. Contudo, o mais grave foi a total falta de continuidade do processo. Havia um compromisso político de continuidade, inclusive corrigindo os erros do processo inicial (pouco tempo para os debates, objeto de discussão limitado, pouco espaço para a expressão da sociedade civil, processo centralizado no governo, etc.) para ampliar a participação e os temas tratados. Assim, verificamos que esse processo foi um verdadeiro ‘espetáculo’ da participação, em que as contribuições da sociedade civil não foram consideradas nem existiu qualquer estratégia de governo para criar e aprofundar, de fato, espaços institucionais de participa-

... DO FRUTO DA PARTICIPAÇÃO, O PLANO PLURIANUAL INCORPOROU QUESTÕES PERIFÉRICAS, QUE AJUDAVAM A DESENHAR
MELHOR OS MEGAOBJETIVOS DAS ORIENTAÇÕES ESTRATÉGICAS DO GOVERNO PARA O PPA, MAS NADA QUE VIESSE A MUDAR A LÓGICA DAS POLÍTICAS ...

• Construção, com a sociedade civil, dos mecanismos e da metodologia de participação nos processo orçamentários; • Acesso às informações sobre a execução física e financeira do PPA, especificamente a disponibilidade on-line, para qualquer cidadão, dos dados do Sistema Integrado de Administração Financeira (SIAFI)

e do Sistema de Informações

Gerais e de Planejamento (SIGPLAN);

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O direito à participação no Governo Lula

ção popular em áreas estratégicas para a efetivação de direitos no país, como o orçamento e o planejamento públicos e, principalmente, o ‘modelo de desenvolvimento’. Hoje, após muitas idas e vindas e longos períodos de total silêncio, a Secretaria-geral voltou a procurar as organizações para retomar a discussão sobre os acordos não cumpridos desde 2003. Uma grande contribuição deste processo foi o de chamar a atenção para uma peça essencial no planejamento das políticas públicas que é o PPA. Isso teve e ainda tem desdobramentos na elaboração dos PPAs estaduais e municipais. Até 2003, a grande maioria das organizações não sabia do que se tratava, e os PPA eram elaborados por ‘escritórios de consultorias’. Este mérito o Governo Lula tem.

CONSELHOS No total foram criados 13 novos Conselhos Nacionais. Como demonstramos antes (item 3), esses conselhos foram criados com concepções diferentes da do movimento social que construiu a estratégia política de construção do sistema descentralizado e participativo nas diferentes políticas. Além de criar novos conselhos nacionais, o Governo Lula reformulou nove conselhos nacionais, adaptando as novas exigências legais e/ou políticas. QUADRO 3 – Conselhos Nacionais criados no Governo Lula

Fonte: Quadro sistematizado pela autor com base no quadro 2

A PARTICIPAÇÃO NO GOVERNO LULA EM NÚMEROS
Se olharmos unicamente na perspectiva numérica e de quantidade, vamos ver que no Governo Lula houve grande avanço na criação de espaços de participação (conselhos, conferências, etc.) e de interlocução.

QUADRO 4 – Conselhos Nacionais reformulados no Governo Lula

Fonte: Quadro sistematizado pela autor com base no quadro 2

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MORONI, José Antônio

CONFERÊNCIAS No total, foram realizadas no Governo Lula 40 Conferências Nacionais (já incluídas as que vão se realizar ate o final do mandato) e três Conferências Internacionais. Segundo dados oficiais do governo federal, ao final do ciclo de conferências nacionais 2003/2006, mais de dois milhões de brasileiros e brasileiras participaram das conferências municipais, regionais, estaduais e nacional. Isso sem contar com os estudantes que participaram das conferências infanto-juvenis de meio ambiente. Vale ressaltar que das 37 conferências nacionais, 15 foram realizadas pela primeira vez, e a de Direitos Humanos foi a primeira vez convocada pelo Executivo. Conferências realizadas pela primeira vez: meio ambiente (versão adulta e infanto-juvenil); aqüicultura e pesca; cidades; medicamentos e assistência farmacêutica; terra e água; arranjos produtivos locais; políticas para as mulheres; esporte; cultura; promoção da igualdade racial; povos indígenas; direitos da pessoa com deficiência; direitos da pessoa idosa; econômica solidária e educação profissional e tecnológica.

QUADRO 5 – Conferências Nacionais/Internacionais realizadas no Governo Lula

* Soma dos participantes das etapas municipais, estaduais e nacional; ** Soma dos participantes das etapas estaduais e nacional; *** Não foi convocada pelo Executivo e sim pelo Congresso Nacional e Fórum de Entidades Não Governamentais (FNEDH). Fonte: Informativo Especial da Secretaria-Geral da Presidência da República, 2006.

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O direito à participação no Governo Lula

DESAFIOS QUE DEVEMOS ENFRENTAR
Como organizações da sociedade civil que defendemos a participação como Direito Humano, precisamos enfrentar alguns desafios: 1. reconstruir a arquitetura da participação, embora isso não signifique repensar apenas o sistema descentralizado e participativo (os conselhos e as conferências). Precisamos repensar os processos democráticos, o desenho da democracia e a maneira de conjugar a democracia representativa, a democracia participativa e a democracia direta. Enfim, uma verdadeira reforma do sistema político brasileiro, portanto, do poder. 2. resgatar o papel político dos conselhos. Os conselhos ainda são mecanismos, não os únicos, de participação. Porém, não como se apresentam hoje, em sua maioria sem espaço para o debate político, a deliberação e o controle social, caracterizando-se como espaços formais ou de faz-de-conta de participação. Isso reflete a maneira como são escolhidos os representantes da sociedade civil, que não se vêem enquanto representação da sociedade civil, mas como representação de interesses da sua organização. Sem falar que, em muitos casos, os processos de eleição desta representação não ficam em nada devendo aos métodos tão criticados na democracia representativa.

3. resgatar o papel de mobilização social das conferências. As conferências foram pensadas com um espaço ampliado dos conselhos, nas quais se envolveriam outros sujeitos políticos e de diálogo com a população que não participa em organizações e movimentos. Resgatar este papel das conferências significa ter estratégias políticas de mobilização e comunicação com a população de modo geral.

multiplicidade dos sujeitos políticos e de suas ‘causas’ não levem à fragmentação total da luta política. 5. reconhecer outras formas de organização. Como, nesses processos, agregar outros sujeitos políticos, que possuem novas e criativas formas de organização, na maioria das vezes não institucionalizadas. Olhar e enxergar estes novos atores e articular esses processos participativos são um grande desafio para as organizações e movimentos. 6. recolocar a questão da Reforma do Estado. Precisamos definir melhor que Estado queremos, o papel e como exercer o controle público do Estado. Aqui, é fundamental a luta pelo acesso universal às informações públicas. Não poderemos pensar nenhum tipo de controle social e de controle público do Estado se este Estado não for público. E isto envolve um projeto maior, que é a definição de projeto e projetos de sociedade.

PRECISAMOS REPENSAR OS PROCESSOS DEMOCRÁTICOS, O DESENHO DA DEMOCRACIA E
A MANEIRA DE CONJUGAR A DEMOCRACIA REPRESENTATIVA, A DEMOCRACIA PARTICIPATIVA E A DEMOCRACIA DIRETA

4. respeitar a multiplicidade dos sujeitos políticos. Estabelecer comunicação e relação política entre os diferentes espaços – conselhos e conferências –, que até agora têm permanecido estanques, verticais, fragmentados e sem ligação. Como a Conferência das Cidades, por exemplo, comunica-se com a questão da criança, com a questão de segurança, com a questão do meio ambiente? O desafio é o como o reconhecimento da riqueza da O sistema descentralizado e participativo é um instituto político não tradicional de gestão de políticas públicas, voltado para a democratização do Estado e da sociedade, podendo impulsionar mudanças culturais, econômicas e políticas que nos aproximam mais da utópica radicalidade democrática. Até agora, temos como integrantes des-

CONSIDERAÇÕES FINAIS

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te sistema os conselhos e as conferências. O desafio é como incorporar outras formas de participação neste sistema, como por exemplo, as ouvidorias, consultas públicas e formas não institucionalizadas de organizações da sociedade civil. Não consideramos os conselhos espaços únicos nem exclusivos, mas importantes e estratégicos para serem ocupados pela sociedade civil organizada e comprometida efetivamente com as transformações políticas, econômicas e sociais. Os conselhos são mecanismos limitados para operar essas transformações. Porém, para a realidade brasileira, são mecanismos que podem provocar mudanças substantivas na relação Estado-sociedade. Estes mecanismos podem contribuir com a construção/consolidação de uma cultura política contra-hegemônica, por meio da prática da socialização da política e da distribuição do poder. Não se deve desistir do processo de implementação desses mecanismos de participação democrática, apesar do pouco avanço em direção a transformar em poder de fato o poder legal que esses espaços participativos possuem. E a pergunta que não temos como responder, agora, é: Qual o impacto do Governo Lula neste processo todo. Isso é uma incógnita e com certeza ‘nada será como antes’.

REFERÊNCIAS
BOBBIO, Norberto. O futuro da democracia. Rio e Janeiro: Paz e Terra, 1986. FALCÃO, Maria do Carmo. A seguridade na travessia do Estado assistencial brasileiro In: SPOSATI, Aldaiza et al. Os direitos (dos desassistidos) sociais. 2a ed. São Paulo: Cortez, 1991. MORONI. Jose Antonio. Participamos e daí?, artigo para o Observatório da Cidadania. Disponível em: www.ibase.org.br. Acesso em 12 de dezembro de 2006. MORONI, Jose Antonio e CICONELLO, Alexandre, Participação, Avançamos?, Cadernos da ABONG, 2005 RAICHELIS, Raquel. A construção da esfera pública no âmbito da política de assistência social. 1997. 325f. Tese (Doutorado em Serviço Social) PUC, São Paulo, 1997. SOUZA FILHO, R. Rumo à democracia participativa. 1996. 169f.Dissertação (Mestrado em Serviço Social) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1996. Mimeo,.

Participação Social - Informativo Especial da Secretaria-Geral da Presidência da República, abril 2006. www.brasil.gov.br

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Proteção social em um mundo globalizado

Proteção social em um mundo globalizado1 Social Protection in a Globalized World

Sonia Fleury2

Recebido: Jun./2006 Aprovado: Jul./2007

RESUMO
Neste artigo, procura-se tratar as seguintes questões: Quais as alterações nos padrões de proteção social e na saúde que estão em curso em face à globalização?; Que contradições foram introduzidas por estas mudanças no âmbito da proteção social?; Que potencialidades são geradas em decorrência deste processo? Por meio da análise das transformações da proteção social em um mundo globalizado, apontam-se as principais tensões e contradições neste campo, mas também as novas energias e potencialidades de geração de uma cidadania integral e emancipatória. PALAVRAS-CHAVE: Proteção Social; Cidadania; Globalização.

ABSTRACT
In this paper the author addresses the following questions: What changes to the patterns of social and health care protection are underway in light of globalization?; What contradictions have been introduced by such changes into the context of social protection?; What potentialities have emerged as a result of this process? By analyzing the transformations to social protection in a globalized world, the main tensions and contradictions in this field are identified, as are the new powers and capacities to generate an integral and emancipative citizenship.
1

Doutora em Ciência Política; professora

KEY-WORDS:Social Protection, Citizenship, Globalized World.
Conferência pronunciada no 8° CONGRESSO BRASILEIRO DE SAÚDE COLETIVA – ABRASCO, 21 a 25 de agosto de 2006
1

da EBAPE/FGV e presidente do CEBES, eleita em 2007. Email: sfleury@fgv.br

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Neste artigo, procura-se tratar as seguintes questões: Quais as alterações nos padrões de proteção social e na saúde que estão em curso em face à globalização?; Que contradições foram introduzidas por estas mudanças no âmbito da proteção social?; Que potencialidades são geradas em decorrência deste processo? Para tratar a primeira questão, partimos da constatação de que a emergência e consolidação dos sistemas de proteção social se deram em um contexto radicalmente diferente do atual, que chamamos genericamente de ‘globalização’. Os diferentes modelos de proteção social foram originários de um mesmo contexto socioeconômico, caracterizado pelos processos de Modernização, Democratização e Desenvolvimento Industrial. A modernização social diz respeito à complexificação da estrutura social, que foi acompanhada também por uma especialização funcional. A democratização incluiu o reconhecimento de atores políticos coletivos e a abertura do sistema político competitivo para a participação política das massas. O processo de desenvolvimento industrial em unidades fabris alterou a estrutura produtiva e aumentou a produção de riquezas, gerando processos concomitantes de urbanização e de organização social.

Neste contexto de profunda transformação social, a proteção social deixa de ser parte das relações tradicionais entre desiguais, quando senhores protegiam e tutelavam servos leais ou entre iguais, no interior das corporações, para se colocar como uma questão social a ser resolvida nos marcos de uma nova sociedade que se fundava com base nos valores de liberdade e igualdade genérica dos indivíduos.

a polêmica sobre o crescimento populacional em Malthus (1983) referência)e Marx (1980) – um advogando que o número crescente de pobres era fruto do ritmo de crescimento desproporcional da população em relação ao crescimento da riqueza, enquanto o outro demonstrava que era a mesma lógica da acumulação capitalista que produzia uma superpopulação relativa. As Leis dos Pobres, as profissões no campo social, as instituições para o cuidado da população são todos instrumentos produzidos em resposta à questão colocada pela pobreza urbana. Além da perda dos vínculos de tutela, a necessidade de uma política de proteção social decorre também da dissolução das relações sociais de solidariedade existentes no interior das famílias e das comunidades, e sua substituição por vínculos formais entre os indivíduos e o Estado. Estes novos vínculos, abstratos e impessoais, em base à igual-

... A PROTEÇÃO SOCIAL DEIXA DE SER PARTE
DAS RELAÇÕES TRADICIONAIS ENTRE DESIGUAIS

(...) PARA SE COLOCAR COMO UMA QUESTÃO
SOCIAL A SER RESOLVIDA NOS MARCOS DE UMA NOVA SOCIEDADE

Libertos dos laços de tutela, os indivíduos perderam seus vínculos de proteção social e a pobreza emergiu como questão social, isto é, como ameaça à coesão social. Uma questão social, quando se coloca, politiza o tema e requer, por conseguinte, uma intervenção política. Para seu enquadramento são desenvolvidos novos conhecimentos, novas tecnologias, surgem novas profissões e instituições. Basta lembrar

dade natural entre os indivíduos, foram o substrato da emergência do elemento civil da cidadania. O rompimento das relações de solidariedade orgânica no seio da comunidade requer a construção de uma mediação entre os indivíduos dispersos no mercado e o poder político, o Estado, capaz de assegurar a reconstrução, com base neste construto político igualitário – a cidadania –, de uma integração mecâni-

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Proteção social em um mundo globalizado

ca na comunidade nacional. A comunidade se reconstrói como nação, se identifica pelo pertencimento a um legado de valores compartilhados e a um patrimônio civilizatório comum. A necessidade de novas bases para o estabelecimento da ação coletiva solidária encontra sua condição material na própria produção coletiva nas fábricas e na reprodução cada vez mais interdependente, nas cidades. A emergência da classe trabalhadora como ator protagonista é fruto desta produção e reprodução coletivizadas, da organização de classe com base em princípios de solidariedade e na luta política que se trava para a transformação da igualdade legal em igualdade substantiva. Se a demanda teve o operariado industrial como seu porta-voz central, a resposta à questão social foi dada, fundamentalmente, pelo Estado, por meio das políticas públicas. As transformações nas formas produtivas e nas relações sociais foram acompanhadas, ou mesmo antecedidas, pela construção de uma autoridade pública central no âmbito do território nacional, pela concentração e centralização do poder estatal. Assim, ocorreram: a subordinação dos interesses privados ao interesse público; a construção de um aparelho estatal unificado e de uma organização hierárquica e

burocrática; o domínio das técnicas administrativas de gestão. Este foi o ponto de partida brilhantemente analisado por T.H. Marshall (1967), quando propôs o paradoxo do desenvolvimento da cidadania, um princípio igualitário e individualista, no contexto de uma economia de mercado, baseada na desigualdade de classe, desigualdade esta baseada na condição de propriedade, em face à construção do Estado-nação.

sim, aprofundar a democracia de massas. Em resumo, as condições de emergência dos sistemas de proteção social foram dadas por vários fatores, como: o fortalecimento da autoridade pública; a construção de uma ordem política baseada no principio da igualdade; a existência de um ator político protagonista, a classe trabalhadora, organicamente orientada por uma ideologia solidária e uma prática política reformadora; e a expansão da cidadania e inclusão dos direitos sociais como forma de integração e preservação

... CONTRADIÇÃO ENTRE IGUALDADE FORMAL E
DESIGUALDADE REAL É O MOTOR DAS LUTAS SOCIAIS QUE TERMINAM POR CONFORMAR O ESCOPO DA CONDIÇÃO DE CIDADANIA COM A INTRODUÇÃO DOS DIREITOS SOCIAIS E, ASSIM, APROFUNDAR A DEMOCRACIA DE MASSAS

da coesão social. As conseqüências deste processo de modernização, democratização e desenvolvimento industrial foram profundas e complexas, em âmbitos como o territorial (a cidade passa a ser o espaço da diversidade e também o da igualdade dos cidadãos, materializando territorialmente a democracia); o social (gerando reconhecimento e integração, parti-

A possibilidade de compreender a cidadania só se completa quando entendemos que a negação real do princípio igualitário que estrutura a nova ordem jurídica e política leva à existência de uma contradição persistente. Esta contradição entre igualdade formal e desigualdade real é o motor das lutas sociais que terminam por conformar o escopo da condição de cidadania com a introdução dos direitos sociais e, as-

cipação e legitimação do exercício do poder, distribuição da riqueza e concentração dos meios de produção; o cultural (definição de um novo padrão civilizatório com base em valores de igualdade, liberdade e autonomia dos indivíduos e em certos pactos sociais sobre direitos e dignidade humana); a política (ampliação do direito de participação no processo eleitoral e inclusão dos direitos sociais); o institucional

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(transformação do aparato estatal de um estado mínimo e repressor a um Estado Ampliado, responsável pelos direitos cidadãos e pela garantia de benefícios e serviços sociais); e o econômico (desmercantilização da reprodução da força de trabalho, socialização dos custos desta reprodução, produção capitalista estatalmente regulada, gerando condições para o ciclo virtuoso do capitalismo, no qual a maior geração da riqueza representava também melhores condições de sua redistribuição). O desenvolvimento dos sistemas de proteção social expressa este conjunto de transformações, e a expansão dos direitos sociais por meio de modalidades institucionais distintas é conseqüência das diferenças nas relações existentes, em cada sociedade, entre Estado e sociedade, e, dentro desta última, variações acerca da correlação de forças e valores prevalecentes. Os limites a esta expansão também são conhecidos e podem ser listados: • A capacidade de inclusão social e de redistribuição por meio de políticas sociais tem seu limite último na dinâmica de acumulação capitalista, mediada pela correlação de forças sociais e pela institucionalidade existente; • O processo de modernização e expansão dos valores iluministas e das instituições democráticas esteve limitado pela incapacidade de

a cidadania transcender o território nacional, e ainda pela existência, no seu interior do Estado nacional, de discriminações de classe, etnia e raça, gênero e idade e, no seu exterior, pela possibilidade de convivência com o colonialismo; • A proteção social institucionalizada nos Estado do Bem-estar Social contribuiu para minar os valores libertários, a dimensão coletivista e solidária – fatores necessários à manutenção de uma cidadania ativa –, ao transformar a condição de cidadania em uma pauta de benefícios individuais; • As transformações, econômicas, sociais, tecnológicas e culturais provocaram mudanças demográficas profundas, relativas ao crescimento populacional, expectativa de vida, padrão de morbimortalidade, custos de insumos e tecnologias incorporados aos cuidados sociais. No último quarto do século XX, assistimos à crise do padrão de desenvolvimento capitalista. Esta crise permitiu gerar, cumulativamente, acumulação e redistribuição nas sociedades capitalistas desenvolvidas, ao mesmo tempo que a economia mundial se transformava em uma economia cada vez mais globalizada. Isto é, onde os processos de produção e circulação de capital e mercadorias estavam cada vez mais conectados, com a liberalização dos mercados e a interconexão entre etapas produtivas, por meio do

uso intensivo das tecnologias de informação. As mudanças que acompanham esta desterritorialização dos mercados e da produção vão ter efeitos sociopolíticos de grandes dimensões, já que a construção da modernidade envolvia o casamento entre o mercado, o Estado e a cidadania, com base no reconhecimento político de um povo e o exercício da autoridade sobre um território. Enquanto o trabalho havia sido a categoria organizadora da sociedade industrial, nesta nova fase ele perde tal centralidade. O trabalho já não se associa ao crescimento de forma irreversível e a economia passa a crescer eliminando trabalho de forma intermitente ou permanente, gerando uma nova estrutura do mercado de trabalho. Estas transformações na estrutura e relações de trabalho ficaram caracterizadas pela denominada ‘flexibilização do trabalho’ e também pela necessidade de os indivíduos investirem em sua condição pessoal de ‘empregabilidade’. A vida dos indivíduos, a sua inserção social, seus mecanismos de proteção social deixam de estar associados à sua inserção laboral. Isto tem um enorme impacto na organização e no financiamento da proteção social, baseada em uma incorporação maciça de trabalhadores jovens que sustentariam os dependentes e os idosos beneficiários do

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Proteção social em um mundo globalizado

sistema. Portanto, uma crise de financiamento da proteção social torna-se inexorável. Por outro lado, os Estado nacionais, que foram o fiador dos direitos relativos à proteção social, são enfraquecidos em sua autoridade diante do surgimento e/ou fortalecimento dos poderes supranacionais e do aumento do poder das empresas transnacionais e do capital financeiro, favorecidos pela elevada mobilidade e volatilidade dos investimentos propiciados pela tecnologia informacional, que permite o imediato deslocamento de um país a outro. Os Estados nacionais precisaram se adequar a uma conjuntura de ajuste fiscal e redução de seu aparato, aumentar sua capacidade de regulação do mercado, inserir-se de forma estratégica no cenário político e econômico internacional. Neste cenário, deixa de existir a polarização ideológica entre EUA e URSS, permitindo a consolidação do poder econômico imperial do primeiro. Assiste-se a uma reorganização do cenário internacional em blocos regionais, mas, diferentemente da polarização da Guerra Fria, o que está em jogo são opções para fortalecer o poderio econômico e não mais confrontações ideológicas. Essa mudança na geografia do poder vem embasada no predomínio da ideologia liberal que propugna pela redução do papel do Estado

e conseqüente redução da sua atuação em todos os domínios da produção e da reprodução social. Um duplo movimento de deslocamento do poder se processou, desde o nível central estatal até os níveis subnacionais, e, desde a dimensão estatal para a societária. Novos arranjos entre Estado, mercado e comunidade foram estabelecidos, seja por meio de processos de privatização e descentralização, seja pela rearticulação entre as organi-

tando o conhecimento da população sobre suas condições de saúde. Novos padrões de desigualdade foram resultantes dos fluxos migratórios dos países do Sul para os do Norte, drenando profissionais e cientistas altamente capacitados por um lado, e uma massa de mão-de-obra sem qualificações por outro. Neste último caso, tais grupos de imigrantes permanecem sem direitos à proteção social, mesmo em países onde existe o Welfare State. Essa mobilidade populacional criou, por outro lado, enormes potencialidades de conexões reais ou virtuais entre indivíduos e organizações em pontos diferentes do planeta. Este novo tipo de coletivismo difere, em muito, do coletivismo da sociedade industrial, em que os indivíduos pertenciam a grupos, classes e organizações. No momento atual, cada um, sejam indivíduos ou organizações, vinculam-se a numerosas redes das quais se sentem pertencendo enquanto estão ligados,

UM DUPLO MOVIMENTO DE DESLOCAMENTO DO PODER SE PROCESSOU, DESDE O NÍVEL
CENTRAL ESTATAL ATÉ OS NÍVEIS SUBNACIONAIS, E, DESDE A DIMENSÃO ESTATAL PARA A SOCIETÁRIA

zações não governamentais, as empresas e os governos. A estrutura hierárquica que caracterizou o Estado e suas políticas sociais vem sendo substituída por novos arranjos reticulares, com a participação de diferentes parceiros. A globalização implicou em um processo de circulação de capital, informações, mercadorias e pessoas, aumentando a circulação de enfermidades, mas também, aumen-

podendo desligar-se a qualquer momento. As identidades, portanto, são muito mais complexas e voláteis, porém, são também muito mais capazes de coletar informações e criar novas conexões. Toda a lógica do pensamento liberal assentou-se em um reforço do individualismo, que se bem rompe com a homogeneização implícita nas políticas e organizações coletivistas, o que poderia anunciar uma pers-

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pectiva libertadora, não chega a ser emancipadora, pois termina por reduzir-se a um individualismo negativo, um hedonismo egóico. A busca individual do prazer – o ideal do sofrimento zero e da felicidade total –, elevados à condição de norma social, tornam possíveis todos os tipos de experimentações do prazer, até mesmo a reinvenção do eu, sua produção e seu consumo. O corpo passa a ser absolutizado como expressão do eu, um corpo que não é natural, mas uma criação do indivíduo por meio de ginásticas, tatuagens e cirurgias plásticas. A fisiocultura, para além dos benefícios da promoção à saúde individual, pode ser vista como expressão desta perspectiva egocêntrica; tende à perversão, pois a busca individual do prazer sem a intermediação da normatividade social é perversa, pois o outro é destituído da condição de sujeito e passa a ser objeto do meu prazer. Esta é a base da perversão: a relação objetal. A este fenômeno social denomino Síndrome de Michael Jackson. Pensar a saúde como ausência de sofrimento e busca do prazer nos distancia da perspectiva solidária e emancipadora da saúde como valor universal e como núcleo subversivo da estrutura social. Em outros termos, como projeto civilizatório que requer a radicalização da democracia por meio da ação coletiva.

Trata-se, portanto, de uma disputa ideológica que se trava no campo da saúde sobre concepções da sociedade que queremos. A conjuntura atual na América Latina mostra um cenário de contradições e algumas tendências que afetam o campo das políticas de proteção social. É inegável que a região vive, pela primeira vez e de forma difundida em quase todos os países e por cerca de um quarto de século, em regimes eleitorais competitivos que são a base institucional da democracia.

sociais, cujos aumentos são insuficientes para garantir proteção social universal de qualidade. A convivência de políticas sociais universalistas com sistemas focalizados de combate à pobreza não tem sido capaz de incluir os excluídos na comunidade política daqueles que possuem direitos sociais. A financeirização das políticas sociais se deu por meio da explosão dos seguros de aposentadorias e de saúde, eliminando possíveis laços de solidariedade entre aqueles que participam dos sistemas de proteção social. A individualização dos riscos ocorre nas duas pontas

A CONVIVÊNCIA DE POLÍTICAS SOCIAIS
UNIVERSALISTAS COM SISTEMAS FOCALIZADOS DE COMBATE À POBREZA NÃO TEM SIDO CAPAZ DE INCLUIR OS EXCLUÍDOS...

das políticas sociais: seja para a classe média que alcança a proteção por meio dos seguros privados, seja para os pobres que recebem bolsas e outros benefícios assistenciais. A insegurança deixa de ser vista como uma condição coletiva e passa a ser um risco individual. Da mesma forma, a proteção social

No entanto, persistem as desigualdades injustas entre as nações e intranações, apresentando condições sociais e de saúde incompatíveis com o padrão nacional de acumulação de riquezas e domínio tecnológico. A drenagem de recursos financeiros no sentido Sul-Norte, por meio do pagamento dos serviços da dívida tem acarretado uma escassez de recursos para a área das políticas

passa a ser para os indivíduos e não para coletivos e grupos sociais. A perda da centralidade do trabalho, acentuada em nossos países pela escassez do trabalho formal, não foi capaz de alterar os vínculos existentes entre benefícios sociais e contribuições, perpetuando assim a exclusão social. A desmontagem do aparato estatal, das carreiras públicas e da inteligência estatal ocorreu concomitan-

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Proteção social em um mundo globalizado

temente ao fortalecimento sem regulação do mercado de serviços sociais, quando os interesses privados predominam sobre os interesses públicos. As conseqüências deste processo contraditório de democratização sem inclusão social tem sido o aumento da discrepância entre a democracia eleitoral e a democracia substantiva, entre os novos textos constitucionais e as políticas reais. Governos eleitos democraticamente que não cumprem suas promessas de campanha e parlamentos que são incapazes de defender algo mais que seus próprios interesses são os elementos causadores do desencanto com a política. Se, por um lado, assiste-se a uma tendência de anomia social, caracterizada pela consciência comum da irrelevância da política, por outro, assistimos a inumeráveis crises de governabilidade, com o povo nas ruas, por sentir a incapacidade dos seus interesses serem representados pelos governantes. Esta ocupação da rua como espaço público denota a volta do povo como categoria política na região e também a emergência de lideranças populistas que se apresentam como representantes das massas inorgânicas, em detrimento da institucionalidade democrática recém conquistada. As grandes metrópoles da região são reorganizadas de acordo com

uma lógica da ‘guetização’, na qual ricos e pobres se fecham em guetos intransponíveis, em uma cidade que nada guarda do ideal democrático de ser o espaço do ‘encontro das diferenças’, igualadas na condição política da cidadania. Ao contrário, a cidade passa a ser a expressão da incapacidade de coesionar sociedades tão profundamente injustas e excludentes. A violência urbana aflora como o sintoma da desagregação social. O aumento da intole-

nacional e inclusão na esfera pública. A nossa questão social aparece como sendo a exclusão e seus efeitos sobre a sociabilidade deteriorada. A exclusão não pode ser confundida com um grau a mais na desigualdade por tratar-se de fenômeno de natureza distinta, que implica em transformar a diferença em uma norma social que sanciona o impedimento do outro partilhar da comunidade, de pertencer à mesma esfera pública onde os cidadãos, igualados politicamente, podem estabelecer trocas simbólicas. Este outro – favelado, mulher, homossexual, negro, idoso, índio,

A NOSSA QUESTÃO SOCIAL APARECE COMO
SENDO A EXCLUSÃO E SEUS EFEITOS SOBRE A SOCIABILIDADE DETERIORADA

muçulmano, ou até mesmo o pobre – é visto como algo a ser eliminado, não para ser incorporado sequer na condição de dominado. Isto leva a uma fratura sociopolítica que se manifesta como convivência, em uma mesma sociedade, de um híbrido institucional, uma institucionalidade para os que estão incluídos e outra para os excluídos. Basta ver como o Estado está ausente dos territórios marginais, ou mesmo como a insidiosa diferença se manifesta na diferença de acolhimento e qualidade dos serviços públicos. Uma democracia com exclusão retira legitimidade da ordem política, pois o poder político não é nacional, já que não incorpora a população na comunidade nacional; não

rância com a diferença, a visão do outro como potencial ameaça, a ausência de uma ética pública, a visão do governo como corrompido e incapaz de assegurar condições de segurança, reforçam o individualismo e corrompem a dimensão cívica da cidadania. Em resumo, esta é a nossa questão social, ou seja, aquela que pode ser o analisador da perda dos vínculos sociais capazes de coesionar a comunidade, gerando integração

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é democrática, pois o exercício do poder não se baseia em um princípio de justiça e igualdade; não é republicano, pois o Estado é patrimônio das elites e está a seu serviço. No âmbito das políticas sociais, a dualidade institucional se reproduz na dicotomia entre políticas de integração (de caráter universal) e políticas de inclusão (dirigidas a grupos focais). Neste último caso, por não incorporar os benefícios sociais à condição dos direitos de cidadania, introduz-se a contradição entre a redução da desigualdade econômica por meio de um mecanismo que reafirma a diferença de status político, além de disciplinar o cotidiano dos assistidos. No campo das políticas de saúde, assistimos a um movimento reformador importante na região, em busca da superação dos elevados níveis de exclusão ao direito à saúde, estratificação dos benefícios e instituições para os incluídos, irracionalidade e superposição institucional e má qualidade da atenção. São experimentados três modelos de reforma: • Um modelo de mercado, estabelecido pela reforma no Chile em 1980, o qual assume a dualidade institucional como seu princípio de estruturação: os que podem vão ao mercado de seguros, e o Estado protege os remanescentes no sistema público. Tal modelo aumentou a

segmentação e a desigualdade pois não permite mecanismos solidários; • Um modelo público universal, estabelecido no Brasil na Constituição Federal de 1988, implantado de forma descentralizada e participativa, carecendo, no entanto, de recursos financeiros capazes de alterar a lógica da oferta curativa e altamente concentrada da rede de serviços. Tal sistema convive com um mercado de seguros de saúde para onde migrou a classe média;

Em todos os três casos, houve aumento da cobertura, embora os três sistemas tenham sido incapazes de eliminar as desigualdades, seja porque seu desenho já comportava uma lógica diferencial, seja pela incapacidade de construir uma ética do cuidado e as condições humanas, gerenciais e materiais para assegurar igualdade de acesso e utilização de serviços de qualidade. Diante destas experiências de limitada eficácia para assegurar a proteção social e a garantia do direito à saúde nos perguntamos quais são as tendências e potencia-

NO CAMPO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE,
ASSISTIMOS A UM MOVIMENTO REFORMADOR IMPORTANTE NA REGIÃO, EM BUSCA DA SUPERAÇÃO DOS ELEVADOS NÍVEIS DE EXCLUSÃO AO DIREITO À SAÚDE...

lidades que se apresentam neste cenário de globalização. Como procuramos mostrar, são complexos os efeitos dos processos atuais de reorganização das lógicas produtiva e reprodutiva, gerando ambivalências e contradições em relação à inclusão social. Novas e renovadas dinâmicas de exclusão convivem com aquelas que já fazem parte da nossa história nacional. Por outro lado, há uma tensão crescente entre o limitado invólucro nacional da cidadania e as potencialidades geradas pela circulação de informações e o aumento das expectativas em relação à proteção social. As migrações questionam o nacionalismo da cidadania; os direitos humanos se impõem como universais e desterritorializados, os poderes nacionais se su-

Um modelo de seguro, es-

tabelecido na Colômbia com a Lei 100, de 1993, que se pretende plural por comportar instituições públicas e privadas, competitivas com base na demanda de serviços. Criou também um mecanismo solidário de inclusão progressiva dos pobres na condição de assegurados, porém não foi capaz de universalizar ou reduzir as diferenças entre os dois tipos de seguros.

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Proteção social em um mundo globalizado

bordinam a estratégias regionais. A perda do referente nacional mostra a existência de uma sociedade cada vez mais policêntrica, descentrada e descentralizada. Ainda que estes fenômenos possam ser vistos como ameaças à coesão social, porque geram identidades competitivas, também é certo que fortalecem o poder local, seja ele o poder público ou a sociedade local, gerando novas condições de governança local, potencialmente mais favorável à inovação social. Desta forma, existe a possibilidade de reconciliar a cidadania com a comunidade, resgatando a noção de cidadania ativa, por meio de processos de deliberação e co-gestão. A tensão entre o local, o nacional e o global impõem a busca de uma nova territorialidade para a cidadania, já que direitos distintos passam a ser reivindicados em nível também diferenciado, como os direitos humanos e ambientais cada vez mais globalizados, os direitos sociais e políticos em âmbito nacional e os de participação e deliberação restringidos ao nível local. Outra tensão presente é relativa à igualdade implícita na condição de cidadania e as reivindicações atuais de respeito às diferenças. As diferenças são afirmadas não como incapacidades, mas como singularidades que não podem ser descaracterizadas por meio de políticas homogêneas, que terminam por rei-

ficar padrões normativos de dominação. Trata-se de repensar as políticas sociais a partir da centralidade do cidadão-usuário e não do predomino da lógica da burocracia e das especializações profissionais. Enfim, trata-se de pensar em condições de igualdade complexa e de cidadania diferenciada. A possibilidade de emancipação é cada vez mais decorrente da compreensão do lugar desta singulari-

individual, para se colocar como prática social transformadora, pois a autonomia é mediada social e institucionalmente, requerendo a aceitação e reconhecimento do outro (alteridade) e das interdependências mútuas. A revolução dos excluídos nesta perspectiva emancipadora tem sido uma revolução molecular, que permite formular os dramas cotidianos em uma linguagem pública dos direitos. Ao contrário dos modelos de proteção social que tiveram como ator central a classe trabalhadora, o novo desenho das políticas e modelos de proteção não é fruto de uma

EXISTE A POSSIBILIDADE DE RECONCILIAR A CIDADANIA COM A COMUNIDADE, RESGATANDO A NOÇÃO DE CIDADANIA ATIVA, POR MEIO DE PROCESSOS DE DELIBERAÇÃO E CO-GESTÃO

ação coletiva organicamente direcionada. Ao contrário, enquanto todos falam dos pobres e excluídos como um lugar vazio de poder, estamos deixando de reconhecer o intenso movimento molecular de adensamento da esfera pública e da cidadania que se processa de forma invisível e subterrânea. Restaria pensar como as políticas públicas podem favorecer estes processos moleculares, sem correr o risco de querer discipliná-los ou cooptá-los. As novas formas organização em forma de redes de políticas impõem desafios quanto a uma gestão compartilhada, mais democrática porque mais capilar, diversa e plural. Buscar mobilizar recursos e coordenar interdependências passa a ser o grande desafio da gestão. No entanto, não há como diluir o papel do

dade no contexto social e, a partir daí, gerar condições para a reconstrução de auto-imagens e heteroimagens deterioradas pelas políticas universais normalizadoras. Linguagens simbólicas que remetem à universalidade, como a arte e o trabalho corporal, se colocam como possibilidade de construção de sujeitos autônomos e emancipados. A autonomia deixa de ser pensada em termos liberais, do cálculo utilitário

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Estado nesta nova forma reticular de sociabilidade e organização. Há que ter em conta o papel do Estado como mediador dos conflitos, especialmente os distributivos, o que requer fortalecer sua institucionalidade e os princípios de transparência, mérito e imparcialidade de sua burocracia. A combinação de estruturas burocráticas com formas reticulares, da responsabilização e regulação com a co-gestão, a democracia representativa com a deliberativa, estes são os novos desafios para construção de uma proteção social que seja capaz de ampliar a esfera pública, por meio do reconhecimento, participação e redistribuição. O fracasso em um destes elementos será o fracasso da democracia entre nós. As potencialidades, no entanto, são tão grandes quanto os desafios que estão colocados.

MALTHUS, T.R. Ensaio sobre a população. São Paulo: Abril Cultura, 1983. (Coleção Os Economistas). MARSHALL, Theodor H. Cidadania, Classe Social e Status. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1967.

MARX, Karl. O Capital. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 1980.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Constituição, 1988. Dispõe sobre a Constituição da Republica Federativa do Brasil. DOU-I, Brasília-DF, 126(191-A):1-32, 5 out.1988. CONGRESSO MUNDIAL DE SAÚDE PÚBLICA, 11.; CONGRESSO BRASILEIRO DE SAÚDE COLETIVA, 8., 2006, Rio de Janeiro.

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Saúde, Desenvolvimento e Globalização

Saúde, Desenvolvimento e Globalização
Health, Development and Globalization.

Edmundo Gallo 1 Janice Dornelles de Castro2 Joseane Carvalho Costa 3 Vivian Studart4 Sandra Willecke5
Recebido: Mar./2006 Aprovado: Jun./2007

RESUMO
Uma das principais questões da atualidade é a articulação entre saúde e desenvolvimento. Como alcançar o desenvolvimento soberano e sustentável com crescimento e justiça social?. O objetivo desse artigo é, através da revisão bibliográfica, identificar estudos que analisaram o setor enquanto pólo dinâmico de desenvolvimento, gerador de renda e capaz de propiciar a integração regional e entre países, contribuindo para a revisão da visão da saúde enquanto uma atividade que apenas traz elevados custos para a sociedade. Abordando a discussão da saúde, desenvolvimento e globalização buscando um novo sentido, e assim construindo uma nova concepção de desenvolvimento que deve considerar a garantia das necessidades sociais básicas. PALAVRAS –CHAVE: Saúde Global, Economia da Saúde, Desenvolvimento.

Pesquisador Adjunto e Coordenador de Programas e Projetos Estratégicos da Fiocruz Brasília, Vice-presidente do Cebes (1989/1990), Conselheiro Editorial do Cebes.
1

E-mail: gallo@fiocruz.br
2 Doutora em saúde coletiva – Unicamp, Pesquisadora visitante da Fiocruz, diretoria da Associação Brasileira de Economia da Saúde.

ABSTRACT
One of the main contemporary issues is regarding the relationship between health and development. How can sovereign and sustainable development be achieved with growth and social justice? This article aims to identify through a bibliographical review studies which examine the health sector as a dynamic center for development and income, capable of generating regional and international integration, contributing to revise the vision of health as an activity that only brings about high costs for the society. The discussion of health, development and globalization is approached in order to establish a new meaning and therefore build a new concept of development, which must consider ensuring basic social needs. KEYWORDS: Global Health, Health Economics, Development.

E-mail: janice@fiocruz.br PhD em Ciências – Professora pesquisadora da Universidade Federal do Pará – Assessora da Coordenação de Programas e Projetos Estratégicos da Fundação Oswaldo Cruz/Brasília.
3

E-mail: joseane@fiocruz.br
4 Gerente de Projeto, Assessora Técnica da Fiocruz, Especialista em Saúde Pública – ENSP/Fiocruz, Mestranda em Saúde Pública – ENSP/Fiocruz.

E-mail: vivian@fiocruz.br Analista em C&TSP da Fiocruz, Mestre em Políticas e Gestão Públicas – UFRN e Analista em Relações Internacionais
5

E-mail: willecke@fiocruz.br

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GALLO, Edmundo et al

APRESENTAÇÃO
Este artigo pretende identificar como os conceitos de desenvolvimento e globalização foram abordados pela política de saúde, especialmente em sua relação com as políticas econômica, externa e de desenvolvimento regional, propondo uma abordagem teórico-conceitual que possibilite analisar e destacar o seu potencial de contribuição para um projeto global contrahegemônico em uma perspectiva multipolar e solidária. Para alcançar este objetivo, o texto foi organizado iniciando pela apresentação do pensamento de alguns autores sobre o desenvolvimento econômico e as possíveis articulações deste conceito com a questão da saúde, seguido de um breve panorama da relação entre desenvolvimento e saúde no Brasil, continuando na discussão das relações entre Saúde e Globalização e, por fim, apresentando o contexto atual do setor saúde no Brasil e seus desafios.

segundo destaca a saúde na totalidade de seu complexo produtivo, valorizando-a como fator de desenvolvimento pelo elevado grau de inovação, lucratividade e empregabilidade do setor, com potencial econômico e tecnológico para incrementar a integração regional. (GADELHA, 2003, 2006; GALLO et al, 2004, 2005; BRASIL, 2004; CASTRO,2004; FERLA,2004). No Brasil, o desenvolvimento assumiu principalmente a característi-

Ao longo dos tempos, a teoria econômica tem evoluído na sua concepção de desenvolvimento. O liberalismo de Adam Smith afirma que são os interesses individuais realizados livremente no mercado, harmonizados pela “mão invisível”, que levariam a sociedade ao estágio de bem–estar. A riqueza das nações depende do trabalho produtivo, capaz de produzir excedente de valor sobre o custo de reprodução da mão de obra. A divisão do trabalho é a força dinâmica deste processo e depende da extensão dos

NO BRASIL, O DESENVOLVIMENTO ASSUMIU
PRINCIPALMENTE A CARACTERÍSTICA DE CRESCIMENTO ECONÔMICO, DETERMINANDO ELEVADOS ÍNDICES DE URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO, MAS TAMBÉM CRIANDO ENORMES DESIGUALDADES ENTRE AS REGIÕES E EM RELAÇÃO À DISTRIBUIÇÃO DA RENDA

mercados interno e externo Para Marx, o desenvolvimento capitalista ocorre por meio de ciclos e crises periódicas. O progresso técnico libera trabalhadores e aumenta a taxa de exploração, elevando a taxa de lucro. Mas reduz a demanda por trabalho e, em longo prazo, reduz a taxa de lucro, pois aumenta a parcela de capital constante na composição orgânica do capital, o que diminui a capacidade de extra-

ca de crescimento econômico, determinando elevados índices de urbanização e industrialização, mas também criando enormes desigualdades entre as regiões e em relação à distribuição da renda. O impacto na saúde se refletiu em investimentos maciços em infraestrutura assistencial (obras e equipamentos), marcadamente desigual entre e inter-regiões.

ir mais-valia, traduzindo-se em crises de subconsumo e crises de desproporção entre consumo e produção. (SOUZA, 2005; HUNT,1981). Keynes centra a sua análise na abordagem macroeconômica do pleno emprego, nos fatores de crescimento dos investimentos e seus impactos sobre a renda e emprego. Focaliza na demanda efetiva, realizando uma análise estática e de curto prazo. As pessoas não gastam

SAÚDE E DESENVOLVIMENTO
Existem alguns argumentos que defendem a importância do setor saúde para o desenvolvimento: o primeiro salienta sua importância para o desenvolvimento humano com eqüidade e justiça social, e o

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Saúde, Desenvolvimento e Globalização

toda sua renda em consumo e, necessariamente, não investem o que não é consumido, parte da renda “vaza”, sai da esfera da economia (poupança, impostos, importação), impedindo o pleno emprego. Com a crise de 1930, ganha força esta abordagem, que coloca ênfase no investimento como motor do crescimento. Mediante seu efeito multiplicador, o governo influencia o nível de emprego pelo uso de política fiscal (gastos públicos, tributação, empréstimos), política monetária (emissão ou controle de moeda, fixação da taxa de juros) e política cambial. Assim, o governo age sobre as expectativas dos empresários influenciando o nível de investimento. (SOUZA, 2005; HUNT,1981). Há também o paradigma desenvolvimentista latino-americano, da CEPAL – Comissão Econômica para Americana Latina e Caribe, cujo principal idealizador foi Raul Prebish. Para os cepalinos existe um padrão específico de inserção internacional, de oposição entre centro e periferia, sendo a última, produtora de
(...) bens e serviços com demanda internacional pouco dinâmica, e importadora de bens e serviços com demanda doméstica em rápida expansão, e absorvedora de padrões de consumo e tecnologias adequadas ao centro, mas freqüentemente inadequadas à disponibilidade de recursos e ao nível de ren-

da da periferia (BIELSCHOWSKY, 2000, p. 22).

produção e emprego. É importante o papel do empresário inovador e do crédito. Distingue crescimento de desenvolvimento. O crescimento decorre de combinações antigas dos meios de produção, trabalho e recursos naturais, é um processo de adaptação. O desenvolvimento é produzido pelas variáveis inovações e instituições; é um fenômeno novo, desloca o ponto de equilíbrio para um novo patamar, baseia-se na função empresarial, inovações tecnológicas e crédito. Mas existem falhas de mercado, como retornos crescentes à escala e às externalidades, que levam a falhas de demanda efetiva. Onde há concorrência imperfeita, o governo procura intervir através de impostos, ofertando bens públicos, regulando monopólios, nacionalizando indústrias, criando leis antitruste. Mas as falhas de mercado são substituídas por falhas de governo, o bem-estar reduz-se em vez de aumentar, os recursos públicos são mal gastos,

Portanto, os processos de crescimento, emprego e distribuição de renda na periferia são distintos daqueles dos países centrais, exigindo a industrialização para superar o subdesenvolvimento e a pobreza. Mas as economias periféricas têm estruturas pouco diversificadas e tecnologicamente heterogêneas, levando à tese da tendência à deterio-

OS PROCESSOS DE CRESCIMENTO, EMPREGO E DISTRIBUIÇÃO DE RENDA NA PERIFERIA SÃO DISTINTOS DAQUELES DOS PAÍSES CENTRAIS, EXIGINDO A INDUSTRIALIZAÇÃO PARA SUPERAR O SUBDESENVOLVIMENTO E A POBREZA

ração dos termos de trocas entre centro e periferia. Schumpeter, como os clássicos, enfatiza o lado da oferta na explicação do crescimento econômico. Identifica, nos novos produtos e processos, o motor do crescimento, pois sempre haverá demanda para estes bens. Assim, investimentos em máquinas e capacitação tecnológica dinamizam a economia ao gerar efeitos de encadeamento sobre a

há desperdício e redução de eficiência global. O empresário, por sua vez, está sempre tentando romper o equilíbrio, ao introduzir inovação geradora de lucro puro e, portanto, de imperfeições de mercado. Chamase a este processo de destruição criadora (SOUZA, 2005; HUNT,1981, CASTRO,2002). Sen (2000), por sua vez, introduz a idéia de desenvolvimento como liberdade, acredita que o cres-

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cimento do Produto Nacional Bruto (PNB) ou da renda per capita, pode ser um meio importante de expandir as liberdades dos cidadãos, mas depende também de condições sociais e econômicas, como serviços de saúde e educação, e dos direitos civis, como a liberdade de participar. Afirma que a industrialização, a modernização ou o progresso tecnológico podem contribuir para o desenvolvimento, mas que este
(...) requer que se removam as principais fontes de privação de liberdade: pobreza, tirania, carência de oportunidades econômicas e destituição social sistemática, negligência dos serviços públicos e intolerância ou interferência excessiva dos Estados repressivos. (SEN, 2000, p.18).

rantia das necessidades sociais básicas, mais vinculadas à garantia do bem-estar social, articulado ao crescimento econômico sustentável com eqüidade e justiça social.

produção, segundo Offe (1984), pressupõe a existência de indivíduos “livres”, despojados dos meios de produção e dispostos a vender a sua força de trabalho no mercado. Porém este processo não é espontâneo. É importante a ação do Esta-

DESENVOLVIMENTO E SAÚDE NO BRASIL
A formação de um sistema de atenção à saúde foi concomitante à transformação da forma de organi-

do, no sentido de organizar o contexto social, para o desenvolvimento e reprodução da acumulação capitalista (O’DONNEL, 1980). É neste contexto que o Estado brasileiro implementou as primeiras políticas sociais (GALLO, 1993). As principais políticas de saúde foram o saneamento básico dos portos e dos núcleos urbanos e as cam-

A FORMAÇÃO DE UM SISTEMA
DE ATENÇÃO À SAÚDE FOI CONCOMITANTE À TRANSFORMAÇÃO DA FORMA DE ORGANIZAÇÃO DA PRODUÇÃO

panhas de vacinação de cunho impositivo. As políticas previdenciárias pioneiras foram a garantia de benefícios e auxílios viabilizados pelo Estado e por algumas empresas privadas. O desenvolvimento destas políticas possibilitou a imigração, a consolidação dos núcleos urbanos e a criação do mercado de trabalho, favorecendo a integra-

A partir destas abordagens, podese assumir que o conceito de desenvolvimento, aplicado à saúde, deve necessariamente levar em consideração a dimensão da justiça social, do acesso à educação, à saúde, à água, ao saneamento e à terra, mas também deve considerar o seu potencial econômico, a inovação e a intervenção do governo conduzindo o processo de desenvolvimento, que terá como conseqüência a geração de consumo, emprego, lucro e distribuição de renda.. Assim, emerge uma nova concepção de desenvolvimento que deve considerar a gazação da produção, a qual correspondeu à primeira etapa de desenvolvimento capitalista. Ou seja, quando a economia, escravocrata produtora de algodão e açúcar para exportação, deu lugar à lavoura cafeeira exportadora com base na mão-de-obra assalariada, tornou-se necessário organizar o mercado de trabalho e criar condições para viabilizar a acumulação cafeeira. A forma capitalista de organizar a

ção da economia brasileira no mercado mundial e viabilizando a acumulação e reprodução do capital (OFFE,1984). Com o golpe militar de 1964, modificou-se a relação entre o Estado e as classes sociais, constituindo-se novas alianças entre a burocracia civil e militar, o capital nacional e o capital estrangeiro. O Estado brasileiro deste período tinha como característica a autono-

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Saúde, Desenvolvimento e Globalização

mia da sua dimensão política em relação à dimensão econômica e social (MARTINS, 1985), em função da inexistência de mecanismos de representação democrática que limitasse sua ação, tornando-se cada vez mais autônomo, criando interesses burocráticos próprios e estabelecendo um novo padrão neo-corporativo onde eram privilegiados os grupos dominantes, e a maioria da sociedade era excluída da participação. Nesse contexto, foi novamente reformulado o sistema de saúde: a gerência financeira foi centralizada no Estado; foram excluídos da participação os trabalhadores e patrões; aumentou-se e unificou-se a contribuição, crescendo a disponibilidade de recursos. A política do Estado de exclusão da participação dos trabalhadores e patrões e de defesa de interesses burocráticos próprios (MARTINS, 1984) permitiu o desenvolvimento de um modelo de assistência em que se privilegiavam os interesses das classes dominantes, ao mesmo tempo em que se ampliava o poder da burocracia estatal. Novas transformações importantes ocorreram a partir de 1988 com a aprovação da Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saúde em 1990 (Lei 8.080 de 19 de setembro 1990). A nova Constituição estabelece em seu art.196 que “A saúde é direito de todos e dever do Estado...” (BRASIL, 1988) e que o aces-

so aos serviços de saúde deve ser igualitário, universal e integral. O Estado brasileiro, portanto, atuou e continua atuando como principal financiador das políticas de saúde no país desde a sua formação. Apesar disso, não logrou induzir o desenvolvimento sustentável e continuado, dinamizando a economia, a partir dos investimentos realizados nesta área. Isso ocorre, principalmente, porque não se considerou a dinâmica do comple-

ga os setores envolvidos com a prestação de serviços de saúde. Segundo o autor, é este último grupo que confere organicidade ao complexo, sendo seu motriz; ou seja, a sua contração ou expansão impacta diretamente nos outros setores. Gallo et al (2005) ampliam este conceito para complexo produtivo, acrescentando as cadeias produtivas de ciência e tecnologia e de formação de força de trabalho como outras dimensões do CPS. Estas abordagens acreditam no potencial de dinamismo e inovação da área social para o desenvolvi-

O ESTADO BRASILEIRO (...) ATUOU E
CONTINUA ATUANDO COMO PRINCIPAL FINANCIADOR DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO PAÍS DESDE A SUA FORMAÇÃO. APESAR DISSO, NÃO LOGROU INDUZIR O DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL...

mento. É necessário, no entanto, que o Estado articule os diversos setores do complexo produtivo com as políticas sociais, situação que não ocorre no Brasil (BRASIL, 2004). Aqui assistimos a “...desarticulação entre a política de saúde e uma política para o desenvolvimento das indústrias do setor” (GADELHA, 2003;), ou seja, o SUS é uma política social bem- sucedida e que de-

xo produtivo da saúde (CPS) na formulação das políticas de investimento setorial. Conforme Gadelha (2003), o complexo industrial da saúde é composto por três grandes grupos de atividades: do primeiro, fazem parte as indústrias de base química e biotecnológica; do segundo grupo, as atividades de base física, mecânica, eletrônica e de materiais; e, por fim, há um terceiro grupo que agre-

termina, contraditoriamente, maior dependência das importações, pois não foram criadas as condições para a produção interna dos insumos necessários para o seu funcionamento, refletindo a incapacidade das políticas de saúde de induzirem o desenvolvimento (GALLO & COELHO, 2005). É nesta conjuntura que se coloca uma grande questão, também apontada na agenda política mun-

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dial: como alcançar o desenvolvimento soberano e sustentável com crescimento e justiça social? Este é um dos principais desafios colocados para as sociedades na atualidade, e para responder a ele, tornase necessário articular as políticas de saúde e desenvolvimento, considerando o contexto da globalização.

hegemônica internacional, como, por exemplo, na discussão sobre a função do Estado no desenvolvimento econômico e social e sobre a garantia dos direitos sociais. A área da saúde no Brasil – mesmo em uma conjuntura política e econômica adversa, interna e externamente, nos anos 80 e 90 – conseguiu realizar uma reforma no setor, incluindo, na Constituição Fe-

tanto política (saúde e seguridade), quanto técnico-operacional (Sistema Único de Saúde). Há, portanto, um background que habilita a saúde a ser uma das áreas de ponta para fortalecer a proposta da política externa, qual seja, a de colocar o Brasil como um interlocutor importante no cenário internacional, tendo como perspectiva a solidariedade, a diversidade e a justiça social, promovendo uma nova relação entre Estado e Sociedade.

SAÚDE E GLOBALIZAÇÃO: A POLÍTICA EXTERNA BRASILEIRA
A política externa do Brasil passou, paulatinamente, a tratar a saúde como uma questão relevante (GALLO et. al., 2005; GOVERNO FEDERAL, 2005; MERCOSUL, SGT-11, 2003, 2004;19 e 2005; MERCOSUL, GMC, 2005), demandando que a formulação e implementação da política de saúde se alinhem às suas diretrizes, de modo a possibilitar a construção da segunda mão dessa via entre política externa e política de saúde no Brasil (TREVAS, 2005; GALLO & COSTA, op. cit.). Atualmente as prioridades da política externa são duas: (a) a integração da América do Sul, tendo como base o Mercosul; (b) o aumento das exportações e da inserção política e econômica do Brasil no cenário internacional, tendo por base a integração. Algumas questões colocadas pela política externa brasileira muitas vezes não estão em consonância com a agenda

deral de 1988, a criação da Seguridade Social, em uma perspectiva

A ÁREA DA SAÚDE NO BRASIL – MESMO EM
UMA CONJUNTURA POLÍTICA E ECONÔMICA ADVERSA, INTERNA E EXTERNAMENTE, NOS ANOS 80 E 90 – CONSEGUIU REALIZAR UMA REFORMA NO SETOR ...

CONTEXTO ATUAL DO SETOR SAÚDE NO BRASIL
O setor saúde é dotado de especificidades decorrentes de sua aproximação com os problemas reais ou potenciais da população, que condicionam a identificação de temas prioritários para pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico e institucional ,e a conseqüente neces-

contrária à lógica da maioria dos países. Além de avançar sob o ponto de vista ideológico e doutrinário, também foi possível transformar esta perspectiva em um sistema operacional com um conjunto de experiências positivas importantes: o Sistema Único de Saúde - SUS. Esta característica reforça o argumento de que a saúde seja um dos vetores importantes da política externa, portadora de uma Agenda

sidade de sistematização e incorporação dos novos conhecimentos e tecnologias ao Sistema Único de Saúde (SUS). Este setor vem se deparando com uma série de desafios, impostos principalmente pelas modificações nas condições de vida da população. A despeito das importantes conquistas na área da saúde registradas nas últimas décadas, ainda persistem iniqüidades e novas

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Saúde, Desenvolvimento e Globalização

dificuldades surgem no esforço de prover o acesso universal, equânime e integral às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, princípios que norteiam o funcionamento do SUS (BLOOM, 2005; DRACHLER, 2003; PELEGRINI, 2005). O quadro sanitário prevalente do país é diversificado e reflete a presença de diferentes perfis epidemiológicos: coexistem enfermidades infecciosas e parasitárias, características de países em desenvolvimento, e as doenças crônicas, como as cardiovasculares e neoplasias, típicas dos países desenvolvidos. Ainda nesse contexto, interagem aspectos associados à migração para os grandes centros urbanos, cujo contingente populacional passa a viver nas periferias, sem infra-estrutura necessária de saneamento e habitação. Observa-se a importância crescente das chamadas causas externas, expressão da violência social em suas mais diversas formas, e das doenças crônicas não-transmissíveis, ao lado da re-emergência e permanência de doenças infecciosas e parasitárias – se não como causa de óbito, como morbidade detectada pelo sistema de vigilância epidemiológica e pelos registros de consulta ambulatorial e hospitalar – configurando, assim, um “mosaico epidemiológico” de grande complexidade. Complexidade esta que

se amplia em virtude da distribuição diferenciada dos riscos e agravos nos diversos grupos da populaçãoe e desigualdade que se expressa nas diferenças observadas nas taxas e coeficientes das regiões do país, ou entre regiões do mesmo estado. Por outro lado, a ampliação do acesso às medidas de controle e aos serviços de saúde, associada ao desenvolvimento de novas tecnologias, promoveu o aumento na expectativa de vida e, por conseguin-

protocolos clínicos e gerenciais e ferramentas de tecnologia da informação, entre outras. Destaca-se, também, a integralidade como um dos principais aspectos da política de humanização da atenção à saúde, entendida tanto do ponto de vista da articulação das ações de promoção, prevenção e recuperação, quanto do ponto de vista da continuidade do cuidado. Este contexto tem demandado insumos estratégicos para o sistema, que são oriundos dos distintos segmentos do complexo produtivo da saúde. Essa demanda, entretanto, não tem sido utilizada como política de indução ao desenvolvimento e à integração regional. Investimentos crescentes em unidades de saúde e equipamentos, por exemplo, têm sido realizados sem que haja uma mobilização articulada do CPS, redundando em ineficiência e desperdício de recursos financeiros e, principalmente, em ineficácia social e em baixo impacto no desen-

...O APROFUNDAMENTO DA DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS GEROU DEMANDAS POR
COMPETÊNCIAS DE GESTÃO NOVAS E DIFERENCIADAS DAS DISTINTAS ESFERAS DE GOVERNO

te, o envelhecimento da população, demandando ações e serviços específicos (COHEN, 2005; PRESTON et. al, 2001; FERLA, 2004). Além disso, o aprofundamento da descentralização do SUS gerou demandas por competências de gestão novas e diferenciadas das distintas esferas de governo, tais como: regulação de serviços, gestão estratégica, monitoramento e avaliação, sistema de custos, implantação de

volvimento e integração (BRASIL, 2004, GALLO & COELHO, 2005). O enfrentamento desses problemas, visando à qualificação da atenção e da gestão, exige estreita sintonia entre as políticas externa, de saúde, de ciência e tecnologia, de desenvolvimento e de integração nacional, ampliando o foco que atualmente está centralizado na assistência, a fim de abranger o CPS como um todo.

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GALLO, Edmundo et al

As recentes políticas de investimento setorial têm procurado adotar o conceito de desenvolvimento aqui discutido, buscando, na definição de suas prioridades, articular as distintas dimensões do CPS, assim como atender às necessidades de enfrentamento de agravos prioritários e das desigualdades intra e inter-regionais (BRASIL 2003, 2004 e 2005; GALLO & COELHO, 2005, DRACHLER ,2003, PELEGRINI, 2005). Entretanto, ainda não há uma agenda estratégica claramente definida que sirva de suporte à tomada de decisões.

A globalização traz para a agenda dois grandes desafios: o desenvolvimento soberano e sustentável, que pressupõe crescimento com justiça social e manejo adequado do ambiente; e a construção do poder global multipolar, em contraposição à hegemonia unipolar hoje prevalente. Quanto ao primeiro desafio, o do desenvolvimento soberano e sustentável, vale rever dois argumentos relativos à importância do setor

potencial contribuição do setor para o desenvolvimento. Um segundo argumento é que a saúde, pensada no contexto do Complexo Produtivo, pode vir a ser um dos instrumentos fundamentais de desenvolvimento, assim como um dos principais motores da integração regional em função de sua importância econômica e tecnológica. Em outras palavras, independentemente de ser positivo ter uma política de saúde adequada, seu impacto também é estruturante tanto na perspectiva econômica, quanto na tecnológica. É pouco provável

DESAFIOS PARA UMA AGENDA DE SAÚDE E DESENVOLVIMENTO NO CONTEXTO DA GLOBALIZAÇÃO
A definição de variáveis relevantes e seu comportamento provável, em longo prazo, é condição sine qua non para a elaboração dos cenários que contextualizarão as diferentes alternativas de desenvolvimento nacional e de integração regional, e também para a adoção de medidas governamentais, sociais e empreendedoras em Saúde. Nesse sentido, busca-se situar esta discussão no contexto da globalização, tendo como referencial dois eixos: (a) o projeto de desenvolvimento nacional e (b) o projeto de integração regional (Mercosul, América do Sul e Eixo Sul-Sul).

... INDEPENDENTEMENTE DE SER POSITIVO TER UMA POLÍTICA DE SAÚDE ADEQUADA, SEU
IMPACTO TAMBÉM É ESTRUTURANT E TANTO NA PERSPECTIVA ECONÔMICA, QUANTO NA TECNOLÓGICA

que um país alcance o desenvolvimento científico-tecnológico e, também, que o processo de integração regional e o desenvolvimento do Mercosul ou da América do Sul sejam alcançadosa, sem que se considere a importância que o segmento tem, econômica e produtivamente, e o seu impacto no desenvolvimento. O segundo desafio - um projeto de integração regional (Mercosul, América do Sul e Eixo Sul-Sul) – articula-se ao primeiro através das categorias desenvolvimento e multipolaridade. Com efeito, o gap entre quaisquer indicadores de qualidade de vida de países desenvolvidos, em desenvolvimento e pouco desenvolvidos, vis-à-vis a eficácia da tecnologia disponível (combate a doenças, fome, escassez de água,

saúde já apontados: em primeiro lugar, o argumento tradicional que destaca a saúde como um elemento central do desenvolvimento humano, da eqüidade e da justiça social. Este sempre foi um dos pilares do discurso do movimento sanitário para justificar a importância da política de saúde: é um direito humano e é justo. Embora esse argumento seja correto, deve-se lembrar que é insuficiente para mostrar a

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Saúde, Desenvolvimento e Globalização

entre outras) tem demonstrado a necessidade de atitudes globais mais efetivas para redução de iniqüidades (SACHS, 2005; United Nations Millennium Project, 2000 e 2005). Pode-se afirmar que o Brasil está inserido em um contexto de oportunidades devido a sua posição geopolítica, sua base tecnológica e produtiva, sua biodiversidade, geodiversidade e, no que se refere à saúde, sua estrutura jurídico-organizacional, sua experiência operacional e sua articulação tecnopolítica. Desta forma, considerando que a saúde se caracteriza enquanto produção histórica – seja como conceituação (discurso teórico), seja como possibilidade concreta de apropriação e de transformação em uma política (discurso prático) (GALLO, 1995) – o primeiro grande desafio em relação à integração da América do Sul é entender qual o significado da saúde para seus povos - o que é mais complexo que o olhar particular de cada país - e qual a sua importância no âmbito da globalização. Ou seja, faz-se necessário entender como os estados nacionais tematizam a saúde, e que ações tencionam adotar dentro deste contexto, levando em consideração uma determinada conjuntura global. Esse seria o primeiro passo para a consolidação de uma agenda estratégica comum.

CONCLUSÕES
Saúde e Economia têm estabelecido um diálogo inacabado no que refere à questão do desenvolvimento, incluindo-se o papel do Estado e também sua articulação ao processo de integração regional da América do Sul. A tradição sanitarista sempre abordou a questão do desenvolvimento a partir do olhar dos determinantes sociais da saúde e sua relação com o capitalismo

dutivos”, portanto sujeitos ao ajuste fiscal e às restrições orçamentário-financeiras daí decorrentes. Neste contexto, a saúde é tratada numa dimensão estrita. No entanto, é possível tratar esta questão de forma mais abrangente e em toda sua complexidade, considerando os diversos setores da economia e políticas institucionais envolvidos. Assim poderão ser elaboradas políticas intersetoriais articuladas e direcionadas às várias dimensões da produção da saúde que constituem o Complexo Produtivo da Saúde. Nessa perspectiva, a

CONSIDERANDO QUE A SAÚDE SE CARACTERIZA ENQUANTO PRODUÇÃO HISTÓRICA (...) O PRIMEIRO GRANDE DESAFIO EM RELAÇÃO À INTEGRAÇÃO DA AMÉRICA DO SUL É ENTENDER QUAL O SIGNIFICADO DA SAÚDE PARA SEUS POVOS ...

tomada de decisões deverá considerar a dinâmica da estrutura técnico-produtiva, pensando conjuntamente nas reformas institucionais do setor; em mecanismos de financiamento público e privado da atenção à saúde; no mercado de trabalho da área; na pesquisa e desenvolvimento tecnológico; no desenvolvimento industrial farmacêutico, farmoquímico, biotecnológico, imu-

enquanto forma de dominação; já a teoria econômica liberal encarou o setor saúde como espaço de mercado de baixa regulação e elevados gastos, considerando a área sem possibilidades de inovação e de gerar desenvolvimento. O reflexo para a política de saúde é o impacto negativo na sustentabilidade dos investimentos e a inclusão dos recursos da área no conjunto dos investimentos considerados “não- pro-

nobiológico e de equipamentos médico-hospitalares, em um contexto que avalie as conjunturas nacional e internacional. Geopoliticamente, a perspectiva de utilização da saúde como um dos instrumentos de integração sulamericana foi adotada pelo governo brasileiro. Ações intersetoriais do Ministério da Saúde, Ministério das Relações Exteriores, Subchefia de Assuntos Federativos e Ministério da

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GALLO, Edmundo et al

Integração foram desenvolvidas, destacando-se a implantação do Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras (SIS-Fronteiras) e a inflexão na Agenda do Sub-Grupo de Trabalho da Saúde do Mercosul (SGT-11), que passou a investir em uma perspectiva de integração dos Complexos Produtivos de Saúde dos países. Estas ações procuraram romper com limitações burocráticas ao acesso aos cuidados de saúde, assim como utilizar o setor como elemento motor de desenvolvimento. O principal desafio é o de coordenar e integrar a ação nacional e internacional dos diversos países e áreas governamentais, da sociedade civil e empreendedores em torno de uma política que aprofunde a integração sul-americana e a relação sul-sul, na perspectiva de formento soberano e sustentável. Ações como a implantação do SIS-Fronteiras em uma perspectiva de integração real entre países; o SGT-11 do Mercosul voltado para uma agenda de integração concreta, especialmente na área de serviços; a coordenação das ações junto a organismos internacionais; políticas de investimento integradas às políticas industrial e externa; a intensificação de parcerias com órgãos, que não somente os da saúde, em torno de projetos de desenvolvimento regional voltados para a integração; e a definição de uma Agenda estratégica para integrar os

CPS da América do Sul são possibilidades de caminhar para uma integração efetiva dos países da região, construindo as bases para um Complexo Produtivo Regional voltado para o desenvolvimento na perspectiva aqui apresentada.

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia

Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia1
Development and Health: in search of a new Utopia

Carlos Augusto Grabois Gadelha1

RESUMO
Procura-se contribuir para uma reflexão teórica e política que subsidie a construção de uma nova agenda que permita atualizar os grandes objetivos da Reforma Sanitária brasileira no contexto contemporâneo de uma globalização fortemente assimétrica, de revolução tecnológica e de (re)colocação da situação de dependência e de atraso no campo da saúde. Discute-se as bases de um novo pacto político, social e econômico, pensando-se a retomada da perspectiva de se construir um Estado de BemEstar contemporâneo, que recupere as antigas promessas jamais implementadas e que enfrente os novos desafios para articular a saúde com um novo padrão de desenvolvimento do Brasil. PALAVRAS-CHAVE: Reforma Sanitária; Complexo Produtivo e Industrial da Saúde; Globalização e Saúde.

Recebido: Jun./2006 Aprovado: Jul./2007

ABSTRACT
This article intends to contribute to a theoretical and political reflection to help form a new agenda enabling the main objectives of the Brazilian Health Care Reform to be revised in the contemporary context of a strongly asymmetrical globalization, a technological revolution and the (re)establishment of a state of dependence and retrogression in the field of health. The bases of a new political, social and economic pact are discussed with a view to readopting the stance to build a modern Welfare State, which would recover former promises that were never fulfilled and confront new challenges in order to organize health care with a new pattern of development in the country.

KEYWORDS: Sanitary Reform; Productive and industrial organization of health care; Globalization and Health
1

Carlos Augusto Grabois Gadelha

Vice-presidente de Produção e Inovação da Fiocruz e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz). Email: gadelha@ensp.fiocruz.br

Este artigo constitui uma edição modificada da palestra proferida no dia 01/06/2007 no Encontro de Conjuntura e Saúde, promovido pelo Observatório de Conjuntura em Saúde da ENSP e pelo CEBES, com a finalidade de subsidiar o debate sobre o tema “Saúde e Desenvolvimento”. Apesar das idéias apresentadas serem de responsabilidade exclusiva do autor, é importante destacar a contribuição importante proveniente das atividades de pesquisa desenvolvidas com Cristiane Quental, Cristiani Vieira Machado, José Maldonado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista.
1

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GADELHA, Carlos Augusto Grabois

A despeito de minha trajetória acadêmica recente estar ligada ao desenvolvimento teórico do tema do complexo industrial e da inovação em saúde, vou inserir este enfoque onde, de fato, ele se situa: na recuperação contemporânea de uma abordagem estruturalista e de economia política para pensar a inserção da saúde no padrão nacional de desenvolvimento. O objetivo central é o de contribuir para a construção de uma nova agenda que permita atualizar os grandes objetivos da reforma sanitária brasileira no contexto contemporâneo de uma globalização fortemente assimétrica, de revolução tecnológica e de (re)colocação da situação de dependência e de atraso no campo da saúde. Esta perspectiva abrangente torna necessário avançar no debate mesmo que de modo ainda exploratório, pouco estruturado e com idéias em construção e, portanto, inconclusas. Todavia, entendo que ou a saúde enfrenta de frente o tema nacional ou os limites do avanço da reforma sanitária continuarão a ser recolocados a cada momento de nossa história. É como se tivéssemos chegado a um limite em que o país enfrenta os novos e velhos fatores que reproduzem um círculo vicioso entre dependência, atraso, iniqüidade e uma estrutura econômica pouco dinâmica. Os objetivos ‘setoriais’ para a saúde parecem

encontrar barreiras intransponíveis ligadas ao nosso próprio padrão de desenvolvimento. Em síntese, estamos numa fase em que, seguindo a perspectiva do CEBES nesta sua nova etapa, se busca motivar o debate e contribuir para a revitalização do movimento sanitário e de uma visão crítica de nosso país, sob o prisma da economia política, não sendo pertinente dar uma ‘receita’ simples e fechada para uma questão complexa do pon-

mia e das relações de poder vigentes. Esta perspectiva, a um só tempo teórica e política, parte (e procura avançar) na concepção de que a saúde constitui uma condição de cidadania, sendo parte inerente do próprio conceito do desenvolvimento. Não há país que possa ser considerado como desenvolvido com a saúde precária. Nesta direção, não se torna necessário nenhum vínculo entre saúde e crescimento econômico para justificar as ações universalizantes e o gasto em saúde. Isto permite ‘limpar um pouco o terreno’ para quem está discutindo a relação entre saúde, desenvolvimento e estrutura econômica, procurando superar falsos e perniciosos dilemas entre uma dimensão econômica restrita e uma visão ampla da saúde como um direito, que constitui uma premissa, inclusive ética, para pensar o desenvolvimento. Para ilustrar o debate contempo-

NÃO HÁ PAÍS QUE POSSA
SER CONSIDERADO COMO DESENVOLVIDO COM A SAÚDE PRECÁRIA

to de vista teórico, político e institucional. As implicações desta perspectiva são enormes e impõem a necessidade de avançarmos na visão intersetorial da saúde, o que remete para a ampliação do escopo de nosso pensamento, superando o âmbito específico, se bem que estratégico, da seguridade social, para também incorporar a dinâmica e padrão de transformação de nossa econo-

râneo, dominado pela literatura econômica neoclássica, e apresentar a forma limitada com a qual o tema saúde e desenvolvimento vem sendo trabalhado pelas escolas hegemônicas, proponho uma visita a alguns textos muito recentes que tratam do tema de modo convencional. Este trabalho incorpora, explicita ou implicitamente, a saúde numa função de produção econômica, relacionando-a como um fator

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Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia

explicativo, de maior ou menor intensidade, para a evolução da renda per capita e, portanto, para o crescimento econômico. Este olhar panorâmico da literatura recente, a meu juízo, fortalece o desconforto com a tradição mais recente do tratamento do tema saúde e desenvolvimento pelos economistas. Esta tradição foi muito reforçada com os trabalhos de Amartya Sen, premiado com o Nobel de Economia, de que havia uma relação indissociável entre saúde e desenvolvimento, a partir de sua relação com a própria liberdade humana sempre associada, na tradição liberal, à liberdade do exercício da escolha pelos indivíduos. No âmbito da saúde, a empolgação foi grande e começam a surgir numerosos trabalhos teóricos e com forte base estatística e econométrica que incorporam a saúde da função de crescimento, seja como expectativa de vida, capital humano, mortalidade infantil, entre outras possibilidades. Parecia, enfim, que os economistas tinham despertado e fizeram um ‘eureca’ para a área da saúde, evidenciando sua relação com o desenvolvimento. Como desdobramento, a saúde passa a ser vista como algo positivo porque aumenta produtividade e gera desenvolvimento econômico, não como um segmento da estrutura econômica, mas apenas como uma área social que, indiretamen-

te, favorece o capital humano. Por fim, seríamos aceitos não mais como ‘dinossauros’ da intervenção do Estado, mas como propulsores do próprio desenvolvimento, desde que nos ativéssemos a práticas eficientes e voltadas para esforços focalizados nos mais necessitados e que não podem exercer sua liberdade em situações de vida tão precárias. Todavia, os termos desta percepção embutiam dois riscos que pas-

fosse tão funcional assim para o crescimento econômico. E se os países pudessem crescer – como os casos da China ou da Índia ilustram – com condições sanitárias perversas? Ficaríamos desanimados e mais uma vez ‘de pires na mão’, solicitando uma lei (tupiniquim) dos pobres para a uma ajuda humanitária, ao menos para a atenção básica focalizada? O segundo risco, também grave, era de que passássemos a ver o processo de desenvolvimento como suave, sem conflitos, sem mudanças estruturais, bastando que aos esforços do investimento em capital físico se acrescentasse um esforço no investimento social, e na saúde, em particular. Bastava um ‘empurrãozinho’ e os países se desenvolveriam e haveria uma grande convergência global, não fazendo mais qualquer sentido se falar em periferia, em assimetrias estruturais e em dependência. Na boa tradição liberal, o mercado livre e o gasto compensa-

.. OLHAR PANORÂMICO DA LITERATURA RECENTE (...) FORTALECE O DESCONFORTO
COM A TRADIÇÃO MAIS RECENTE DO TRATAMENTO DO TEMA SAÚDE E DESENVOLVIMENTO PELOS ECONOMISTAS

savam despercebidos por diversos autores da área da saúde preocupados com a transformação social, em geral compartilhando uma visão política de esquerda, que embarcavam, inadvertidamente, numa visão liberal da economia de mercado. O primeiro risco refere-se à possibilidade de que começassem a aparecer estudos com fortes ‘evidências’ estatísticas de que a saúde não

tório eficiente do Estado seriam suficientes para um padrão de intervenção e de desenvolvimento suave denominado por Amartya Sen (2004), citando Adam Smith (o grande economista liberal), como GALA (getting by with little assistance – ‘ir levando com uma pequena ajuda’). Despolitizavam-se o desenvolvimento e os bloqueios estruturais que, infelizmente, não deixam de afligir a periferia capitalista.

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GADELHA, Carlos Augusto Grabois

A literatura recente parece evidenciar estes riscos associados a esta visão liberal mais avançada (de corte ‘iluminista’) sobre a saúde e desenvolvimento, que tanto animou aqueles comprometidos com as reformas sociais. Visitando alguns artigos muito recentes de instituições acadêmicas ou internacionais muito respeitadas, o risco começava a aparecer. Deaton (2006), da Universidade de Princeton, questiona a relação entre a taxa de crescimento econômico e as condições de saúde, utilizando a mortalidade infantil como indicador. Conclui que, na realidade, é a educação e o contexto institucional geral que determinam tanto a taxa de crescimento quanto as condições de saúde, não havendo uma relação direta entre ambas. Um segundo artigo de autores do renomado MIT – instituto americano de excelência na área de Economia (Acemoglu & Johnson, 2006) – não encontrou nenhuma evidência de que um aumento da expectativa de vida gera crescimento da renda per capita. Além disso, o que é importante, os autores observaram que a convergência na expectativa de vida entre os países é muito maior do que a convergência na renda per capita. Ou seja, os países atrasados estão com a saúde um pouquinho melhor em termos relativos, mas a distância econômica se mantém ou mesmo se

acentua. Provavelmente, muitos destes países estão vacinando, tem ajuda multilateral, conseguem implementar alguns programas de atenção básica, mas continuam pobres e subdesenvolvidos. Ainda nesta vertente ‘pouco otimista’, Weil (2006), num artigo em que agradece a colaboração de pesquisadores e instituições também internacionalmente renomadas – Havard, MIT, Banco Mundial, entre muitas outras – efetua estimativas

Todavia, a despeito destes estudos recentes, o relatório produzido pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2001), cujo próprio título já indica a perspectiva adotada – “Macroeconomia e saúde: investindo na saúde para o desenvolvimento econômico” – continua a ser uma referência para o tema que, de certa forma, poderia fornecer um alívio. Enfatiza que a saúde é um fim em si e que, além disto, é um fator favorável ao desenvolvimento econômico. Neste aspecto, ressalta, sobretudo, regiões com condições de saúde explosivas, como a epide-

A LITERATURA RECENTE PARECE EVIDENCIAR (...) RISCOS ASSOCIADOS A (...) VISÃO LIBERAL MAIS AVANÇADA (...) SOBRE A SAÚDE E DESENVOLVIMENTO, QUE TANTO ANIMOU
AQUELES COMPROMETIDOS COM AS REFORMAS SOCIAIS

mia da AIDS na África Subsaariana, indicando que a carga de doenças relacionadas a esta doença é de tal envergadura que limita qualquer possibilidade de crescimento econômico e de desenvolvimento. Esta percepção é seguida em um trabalho muito recente, deste ano, elaborado para o FMI. Os autores (HSIAO & HELLER, 2007) são da Escola de Saúde Pública de Harvard e do próprio FMI, e voltam a enfatizar a questão do impacto da AIDS na África na economia, como se a região fosse desenvolvida antes desta doença ou tivesse alguma trajetória de desenvolvimento abortada. Este texto possui aspectos curiosos, constituindo um manual para que os macroeconomistas entendam o que é a saúde. No receituário, coloca-se claramente a questão do enfrentamento das falhas de mercado,

econômicas que indicam que se forem eliminadas as diferenças nas condições de saúde entre os países, a variação (variância) da renda per capita se reduz em apenas 10%. E mais, com esta eliminação da diferença das condições de saúde, a relação entre o PIB per capita entre os 10% mais ricos e os 10% mais pobres cai de 20,5 para 17,9, o que é muito pouco.

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Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia

que, por sua abrangência na área, a tornam muito peculiar. Além disso, ao contrário de outros bens essenciais, como educação, habitação e alimentação, as pessoas possuem riscos e elevadas incertezas sobre o futuro, decorrentes das doenças e do envelhecimento, justificando o estabelecimento de sistemas de proteção social. Por fim, neste manual aponta-se que a saúde constitui um valor intrínseco para as pessoas e para os países. Ou seja, até organismos considerados como conservadores, como o FMI e representantes da hegemonia liberal, concordam em associar e justificar a saúde como uma área peculiar, cuja intervenção, focalizada, se justifica em função das falhas de mercado, do risco e da própria cidadania, além de seu impacto nas condições mais elementares de trabalho de certas populações e regiões. Nesta direção, também concordam com o papel distributivo do Estado com foco nos mais pobres ou nas populações mais vulneráveis, adicionalmente a um esforço para tornar os gastos mais eficientes, considerando o problema geral do financiamento na saúde fruto das mudanças demográficas e nos padrões epidemiológicos, entre outros fatores. Com relação à questão tecnológica, fator também central para o aumento dos gastos, os autores propõe a utilização de tecnologias de baixo custo e complexidade para

o combate a doenças de alto impacto epidemiológico como a malária e a AIDS. O que surpreende nestes textos é como a agenda liberal dominante, se estudada com cuidado, tem inúmeros pontos de convergência com a forma como o tema saúde e desenvolvimento – ou a relação entre saúde e economia – vem sendo trabalhado no Brasil. Falhas de mercado, tecnologias de baixo custo e complexidade (justificando inclusi-

que transborda para nosso contexto, a relação entre saúde e desenvolvimento acaba se reduzindo à visão de que a saúde deve ser apoiada por ser um elemento constitutivo dos direitos sociais ou individuais básicos, ou se também gera um efeito indireto sobre o crescimento econômico, decorrente apenas de sua dimensão social, implicando na melhoria das condições de vida dos trabalhadores e do ambiente geral para os investimentos. Nesta segunda vertente, decerto, a justificativa do gasto se torna mais robusta ou generosa ao incorporar a saúde como fator indireto de crescimento, em analogia ao que ocorre na educação. Com este referencial, entramos na armadilha de restringir o debate sobre saúde e desenvolvimento à dimensão dos gastos requeridos e ao tamanho do Estado e do Mercado no provimento de bens e serviços e no financiamento. A agenda estrutural que envolve o padrão

... ENTRAMOS NA ARMADILHA DE RESTRINGIR
O DEBATE SOBRE SAÚDE E DESENVOLVIMENTO À DIMENSÃO DOS GASTOS REQUERIDOS E AO TAMANHO DO ESTADO E DO MERCADO NO PROVIMENTO DE BENS E SERVIÇOS E NO FINANCIAMENTO ...

ve o foco na atenção primária), o foco prioritário no contexto local ou no município e mesmo saúde um direito individual são, pelo menos, questões compatíveis com o ideário liberal dos países, instituições acadêmicas e organismos internacionais que fazem parte do núcleo central da hegemonia capitalista mundial. Retomando o tema em debate, no escopo dos paradigmas dominantes,

nacional de desenvolvimento, a concentração regional e pessoal da renda e a fragilidade de nossa base produtiva em saúde fica subsumida nesta agenda ‘macro’ extremamente empobrecedora, se bem que todos nós estejamos na luta por um financiamento e um papel do Estado compatíveis com as necessidades de saúde como elementos essenciais à consolidação de um sistema de proteção social no Brasil.

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GADELHA, Carlos Augusto Grabois

Belluzo (2006), ironizando a questão do tratamento do Estado e do Mercado como simples alternativas descoladas de suas conexões políticas e econômicas e sociais, faz o seguinte comentário que evidencia o empobrecimento do debate advindo dos paradigmas dominantes em economia e, no nosso caso, na economia da saúde:
[...] como o senhor prefere, mais Estado ou mais mercado? Desconfio que algumas teorias serviriam melhor como um guia de instrução para garçons de restaurantes baratos (BELLUZZO 2006, apud VIANA et al., 2007, p.11)

nos termos atuais, do conhecimento e do aprendizado, dissociados das necessidades locais. É neste campo que se dá o corte entre uma visão liberal e o pensamento desenvolvimentista em seus diversos matizes políticos e ideológicos. Para esta perspectiva, o tema ‘saúde e desenvolvimento’ deve ser trabalhado a partir das necessidades de mudanças estruturais profundas em nossa sociedade, economia e política. É desta visão que se

Esta visão remete para a necessidade de reconstrução de nossa visão sobre saúde e sobre a agenda de reforma. Pensar saúde não apenas como ausência de doença e sim como qualidade de vida – uma percepção arraigada no campo da saúde coletiva –, remete para seguinte pergunta: pode-se dizer que um país e um povo pobre, dependente, desigual, sem acesso a conhecimento, com condições precárias de trabalho e sem capacidade de aprendizado, mas que venha elevando sua expectativa de vida, é saudável? Eu acho que não. A agenda de saúde tem que sair de uma discussão intrínseca, insulada e intra-setorial e entrar na discussão do padrão do desenvolvimento brasileiro. Ou seja, a saúde como qualidade de vida implica pensar em sua conexão estrutural com o desenvolvimento econômico, a equidade, a sustentabilidade ambiental e a mobilização política da sociedade. A saúde, nesta perspectiva, se torna parte endógena de discussão de um modelo econômico de desenvolvimento. Aceitando esta perspectiva, proponho que, em vez de se trabalhar o tema saúde de modo analiticamente insulado e ver os nexos que tem com o crescimento econômico, procuremos associá-lo com a própria estratégia de desenvolvimento econômico-social brasileiro, à luz de nossa história recente. A trajetória do desenvolvimento brasileiro no

Assim sendo, sugiro que a gente não embarque nestas vertentes que incorporam a saúde como um fator genérico nas funções econômicas de produção, se distinguindo apenas na forma, mais ou menos favorável, em que a relacionam com o crescimento econômico. A idéia central apresentada neste trabalho é que necessitamos repensar a saúde, retomando e atualizando uma agenda estruturalista que privilegia os fatores históricoestruturais que caracterizam nossa sociedade – nosso passado escravista e colonial e a conformação de uma sociedade desigual – e nossa inserção internacional e sua relação com uma difusão extremamente assimétrica do progresso técnico e,

A AGENDA DE SAÚDE TEM QUE SAIR DE UMA DISCUSSÃO INTRÍNSECA, INSULADA E INTRASETORIAL E ENTRAR NA DISCUSSÃO DO PADRÃO DO DESENVOLVIMENTO BRASILEIRO

torna relevante e diferenciador a necessidade de uma economia política da saúde. A grande referência neste contexto estruturalista é Celso Furtado, numa (re)leitura atualizada, uma vez que seus trabalhos apontam tanto para as dimensões relacionadas aos limites da estrutura produtiva quanto para a desigualdade pessoal e regional como marca estrutural da sociedade brasileira.

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Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia

período 1930/1980 foi uma trajetória de forte substituição de importação que engendrou uma das maiores taxas de crescimento do mundo, sendo a maior em alguns subperíodos. Duas grandes críticas ao modelo de desenvolvimento adotado se colocaram (ambas presentes nos trabalhos de Furtado). Primeiro, a desigualdade social e regional se manteve ou mesmo se acirrou. Segundo, não houve uma capacitação tecnológica endógena ao longo desse período. Como diriam os estruturalistas clássicos, o capitalismo brasileiro não conseguia se sustentar sobre seus próprios pés, sendo excludente do ponto de vista social e dependente do ponto de vista do conhecimento e de sua capacidade de inovação. No âmbito da economia política está havendo todo um processo, pelo menos na academia, de recuperação do pensamento desenvolvimentista em novas bases, considerando as especificidades do mundo contemporâneo. Esta preocupação se mostra totalmente compatível com a tradição estruturalista que refuta ou qualifica a adoção de modelos gerais que desconsideram o momento e a experiência histórica de cada processo nacional de desenvolvimento.2 Indicarei algumas idéias, que obviamente estão longe de sinteti-

zar o pensamento desenvolvimentista, a partir de Celso Furtado (2007), mas que são importantes para a nova perspectiva proposta para pensar saúde e desenvolvimento. 1. A evolução do sistema capitalista brasileiro se associa a uma contradição entre a modernização do sistema produtivo e a marginalização social, caracterizando um padrão de desenvolvimento dual (ALBUQUERQUE, 2007). O padrão tecnológico é descolado da demanda

nização política e da própria sociedade. 2. A magnitude e a orientação das inovações e da difusão do progresso técnico estão na raiz dos modelos nacionais de desenvolvimento. De um lado, as relações de dependência e a hierarquização econômica e de poder entre os países estão associadas, no presente, a quem detém (ou não) os conhecimentos produtivos essenciais aos paradigmas tecnológicos dominantes no mundo contemporâneo (tecnologias de informação em bens e serviços, biotecnologia, química fina, novos materiais, equipamentos, etc.). De outro lado, a transposição direta deste padrão tecnológico-produtivo, para os países da periferia, desdobra a dualidade verificada na arena internacional para dentro das sociedades locais, reforçando a situação da desigualdade no acesso e no descompasso entre a estrutura da oferta e da demanda da sociedade. Em países como o

NO ÂMBITO DA ECONOMIA POLÍTICA ESTÁ HAVENDO TODO UM PROCESSO, PELO MENOS NA ACADEMIA, DE RECUPERAÇÃO DO
PENSAMENTO DESENVOLVIMENTISTA EM NOVAS BASES....

geral da sociedade, havendo uma estrutura produtiva funcional e adequada para a péssima distribuição de renda do país. Isto causa o que Furtado (2007) denominava como um processo de causação circular em que a base produtiva reforça a má distribuição de renda, tendo ainda, segundo minha percepção, um impacto negativo no nível de orga-

Brasil, esta dinâmica das inovações e do conhecimento se acentuam e se mostram funcionais para um nível de desigualdade da renda muito perverso. É nesta perspectiva analítica que se coloca a capacidade de aprendizado e de inovação em âmbito produtivo como fatores críticos para o desenvolvimento. Apesar do modis-

2 Tomou-se como base os artigos que constam da coletânea recente organizada por Saboia e Carvalho (2007), intitulada “Celso Furtado e o século XXI” (vide bibliografia).

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mo que o tema envolve, não se está discutindo inovação porque é bonito, porque é moderno ou mesmo porque as empresas que lideram o mercado mundial são intensivas em conhecimento e inovação. O que se está discutindo é a dinâmica e os rumos de um novo padrão de desenvolvimento brasileiro, remetendo, necessariamente, para pensarmos qual o padrão tecnológico e quais os rumos e necessidades de transformação na base produtiva que uma sociedade dinâmica e menos desigual requer. Era esta a questão central de corte estruturalista! O avanço do Brasil no desenvolvimento com equidade envolve uma grande diferenciação do sistema produtivo (o que caracteriza a inovação) e uma forte expansão do mercado interno de massa (tema ‘dinossáurico’ para o pensamento liberal), incorporando segmentos enormes da população que estão excluídos. É óbvio que esta base nacional pode ser uma alavanca para as exportações, o que é crítico para a autonomia das políticas nacionais, inclusive na saúde. Todavia, é necessário colocar estas dimensões em seu devido lugar, caso contrário continuaremos repetindo ‘como papagaios’ que a Índia é um exemplo a ser seguido, possuindo uma indústria

farmacêutica competitiva, exportadora, tendo, como detalhe, um povo pobre e uma sociedade estratificada e excludente e um sistema de saúde muito inferior ao brasileiro. Definitivamente, ou a inovação está incorporada na mudança do padrão de desenvolvimento ou perde o sentido na perspectiva adotada. A seguinte citação de Celso Furtado (2007) evidencia esta percepção da inovação como um proces-

ciação no sistema produtivo, gerado pela introdução de inovações tecnológicas (FURTADO, 1964, apud GUILLÉN, 2007, p. 143)

Isto posto, o desenvolvimento econômico constitui um processo de mudança social e envolve uma diferenciação brutal da estrutura produtiva. É nesta dimensão que se coloca o tema do complexo produtivo ou industrial da saúde.3 Em substância, o que se está apontando é a necessidade de uma mudança profunda na estrutura econômi-

O AVANÇO DO BRASIL NO DESENVOLVIMENTO
COM EQUIDADE ENVOLVE UMA GRANDE DIFERENCIAÇÃO DO SISTEMA PRODUTIVO (...) E UMA FORTE EXPANSÃO DO MERCADO INTERNO DE MASSA (...) INCORPORANDO SEGMENTOS ENORMES DA POPULAÇÃO QUE ESTÃO EXCLUÍDOS

ca brasileira que permita, mediante intenso processo de inovação, adensar o tecido produtivo e direcioná-lo para compatibilizar a estrutura de oferta com a demanda social de saúde. Aqui chegamos a uma visão alternativa do vínculo entre saúde e desenvolvimento. A saúde possui uma dupla dimensão na sua relação com o desenvolvimento. Numa primeira vertente, e concordando

so de transformação econômica e social:
o desenvolvimento econômico pode ser definido como processo de mudança social pelo qual o crescente número de necessidades humanas, pré-existentes ou criadas pela própria mudança, são satisfeitas através de uma diferen-

com o ‘consenso’ já mencionado, é parte do sistema de proteção social, constituindo um direito de cidadania inerente ao próprio conceito de desenvolvimento. Numa segunda vertente, a base produtiva em saúde – de bens e serviços – constitui um conjunto de setores de atividade econômica que geram cresci-

3

O conceito de Complexo Industrial da Saúde (GADELHA, 2003), de fato, envolvia também a área de serviços, uma vez que esta passa a seguir o padrão industrial. Todavia, para evitar as confusões recorrentes, adotou-se o conceito de Complexo Produtivo para indicar a base de produção de bens e serviços e o de Complexo Industrial para os segmentos industriais que fazem parte do primeiro. Observe-se que são as atividades de serviços que estruturam todo o Complexo.

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Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia

mento e possuem uma participação expressiva no PIB e no emprego (respectivamente, em torno de 8% e de 10% nos empregos formais qualificados) que podem representar uma diferenciação profunda da estrutura produtiva brasileira. Esta diferenciação, que representa um enorme esforço de inovação, é fundamental para viabilizar o consumo social de massa de bens e serviços, contribuindo para dotar o país de uma base produtiva adequada para uma sociedade mais equânime. Nesta direção, os anos 1990 foram uma tragédia para nossa base produtiva e de inovação em saúde em um duplo sentido. Por um lado, nos tornamos mais dependentes nos segmentos de maior densidade de conhecimento, com o déficit comercial saltando de US$ 700 milhões no final dos anos 80 para mais de US$ 4 bilhões no presente (GADELHA, 2006). Se incorporarmos outros segmentos ainda não trabalhados no complexo (intermediários da cadeia produtiva farmacêutica, por exemplo) e os pagamentos pela transferência de tecnologia em saúde, chega-se a um grau de dependência em torno de US$ 6 bilhões. Isto é uma questão de saúde ao tornar nossa política social estruturalmente vulnerável, uma vez que as assimetrias no conhecimento e na inovação não se revertem de modo fácil! Por outro lado, o que produzimos e ino-

vamos no país parece estar, em grande parte, descolado das necessidades do Sistema de Saúde ou reproduzindo a desigualdade em seu interior. Assim sendo, as idéias que permeiam a noção de Complexo Produtivo da Saúde constituem um esforço para costurar o elo saúde-desenvolvimento, retomando uma perspectiva estruturalista contemporânea que incorpora os dois grandes pontos frágeis de nosso modelo

o de pensar, articular e implementar, a um só tempo, os princípios constitucionais de universalização, de equidade e de integralidade do sistema de saúde com uma transformação profunda da base produtiva, tendo o Complexo da Saúde como um elo forte e estratégico da economia brasileira. Esta transformação implica elevar o peso dos segmentos produtivos de bens e serviços de saúde que atendem às demandas sociais e que incorporam grande potencial de inovação e de transformação nos novos paradigmas tecnológicos. Com isto, supera-se o tratamento ‘insulado’ e setorial da saúde e o debate (restrito) em torno de sua funcionalidade para o crescimento, inserindo a área de modo endógeno no debate político sobre o padrão de desenvolvimento desejado para nosso país. Esta perspectiva pode implicar tanto na simplificação de diversas tecnologias utilizadas no sistema quanto em sua complexificação, chamando a atenção para não cairmos nas ‘armadilhas’ da tecnologia apropriada, da concentração dos esforços apenas na atenção básica e nos produtos tropicais ou negligenciados (reconhecendo-se, obviamente, a importância de todas estas áreas). Para sermos coerentes com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e com os requerimentos dos novos paradigmas tecnológicos, a definição

O DESAFIO QUE SE COLOCA PARA UM APROFUNDAMENTO DA REFORMA SANITÁRIA (...) É O DE PENSAR, ARTICULAR E IMPLEMENTAR (...) OS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DE UNIVERSALIZAÇÃO, DE
EQUIDADE E DE INTEGRALIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE COM UMA TRANSFORMAÇÃO PROFUNDA DA BASE PRODUTIVA

de desenvolvimento: uma estrutura produtiva pouco densa em conhecimento – agora a assimetria não é mais entre indústria e agricultura, mas sim entre atividades densas em conhecimento e atividades sem grande valor agregado – e um sistema econômico e social desigual e excludente. O desafio que se coloca para um aprofundamento da Reforma Sanitária em bases contemporâneas é

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das tecnologias estratégicas para o Brasil não pode permitir a segmentação entre práticas sofisticadas e adequadas para alguns e práticas ‘simples’ para a maioria de nossa população. Esta dimensão que associa o econômico, o social e o político – ou seja, a dimensão de economia política – se aplica tanto para pensarmos a desigualdade de renda entre as pessoas quanto para o desenvolvimento regional (mais uma vez, esta questão estava na agenda prioritária de Celso Furtado). Se pensarmos a regionalização da saúde a partir configuração da rede do serviço de saúde no território brasileiro, cuja estrutura de oferta ‘congela’ o padrão desigual da atenção à saúde, coloca-se a necessidade de se pensar uma estruturação da base produtiva de serviços que não seja reprodutora de desigualdades. Mais uma vez, ‘por dentro’ da questão geral do desenvolvimento (em sua dimensão territorial) a saúde ‘mostra sua face’ como parte do modelo histórico adotado. Não somos apenas atrasados frente aos países desenvolvidos, somos um país com desigualdades regionais internas das mais expressivas do mundo. Isto implica em alterar, via política de investimentos, a estruturação espacial de nossa base produtiva. E mais, atuali4

zando a agenda, a escala macrorregional se mostra totalmente insuficiente para uma política nacional de regionalização da saúde associada ao desenvolvimento. A desigualdade é, de fato, observada nas macrorregiões – nas quais a situação crítica são o Norte e o Nordeste, mas também é gritante no interior dos estados e das regiões desenvolvidas e esta situação não muda sem uma visão e indução nacional. Ou será que o noroeste fluminense, o Vale do Ribeira, o oeste do Paraná, o Vale do Jequitinhonha e a metade sul do Rio Grande do Sul ficam no Norte e no Nordeste? Se saúde está relacionada ao desenvolvimento da forma estrutural proposta, a dimensão territorial se mostra crítica e endógena ao padrão nacional, sendo ponto de partida e um dos elementos-chave de sua transformação.
4

que a divisão digital) entre os países e as regiões. A saúde também tem a ver com esta questão. Todos os novos paradigmas tecnológicos que marcam a nova assimetria global se expressam de modo importante na área, com destaque para a biotecnologia, a química fina, os novos materiais, a eletrônica e todo conjunto, pouco ressaltado, de práticas médicas nos serviços, altamente intensivas em conhecimento, e com vínculos precários com uma nova estratégia de desenvolvimento centrada na equidade. Para dar uma idéia da dimensão desta questão, a saúde é a área mundial que concentra os maiores esforços em pesquisa e desenvolvimento do mundo, em conjunto com o Complexo Industrial Militar. O levantamento efetuado pelo Fórum de Pesquisa Global em Saúde indica que ela responde isoladamente por 20% de toda despesa mundial com pesquisa e desenvolvimento tecnológico (US$ 135 bilhões em valores atualizados), sendo que apenas entre 3% e 4% são realizadas nos países de média e baixa renda per capita. Ou seja, a questão geral que divide hoje as nações entre o mundo desenvolvido e os ‘outros mundos’ se expressa de forma ultra relevante na área da saúde, evidenciando que somos parte não autônoma de um determinado modelo.

Voltando à dimensão mais geral das questões colocadas na agenda nacional de desenvolvimento, avançar em saúde é também enfrentar o hiato da sociedade do conhecimento. Há autores brasileiros, como José Cassiolato e Helena Lastres Instituto de Economia da UFRJ, que indagam se estamos na sociedade do conhecimento ou na sociedade da ignorância, porque há uma grande divisão nos potenciais de aprendizado (muito mais forte do

O tema da regionalização da saúde está sendo trabalhado com mais detalhe num artigo em conjunto com Cristiani Vieira Machado, Luciana Dias de Lima e Tatiana Wargas de Faria Baptista, fruto de um trabalho efetuado para o CGEE e para o Ministério do Planejamento sobre

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Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia

Do ponto de vista da organização política da sociedade para um novo modelo, que necessariamente envolve interesses e lutas por poder na relação entre as pessoas e grupos sociais e no território, a saúde também possui um vínculo intrínseco. A organização política da saúde tanto reflete e reforça as desigualdades existentes quanto constitui um espaço estratégico de fortalecimento da organização da sociedade, sendo notório seu potencial para gerar participação democrática e arranjos sociais com potencial transformador. Concluindo, articular saúde e desenvolvimento ‘pra valer’ remete para a necessidade de pensar o padrão geral de desenvolvimento brasileiro e como ele se expressa e se reproduz no âmbito da saúde. Isto não constitui uma perda de foco sobre o tema saúde, mas sim reconhecer que somos parte de um determinado sistema capitalista, de um país periférico e dependente e com uma estrutura social e econômica desigual e com fragilidades estruturais marcantes. Com esta perspectiva, podemos entrar no debate nacional sobre o desenvolvimento não como pedintes, que, em troca, dizem, ‘saúde é bom para o crescimento e no final vai dar retorno’. Ao contrário, propõe-se assumir que somos parte deste processo e as perspectivas de transformação nacional também

existem e se refletem na saúde, tanto em sua dimensão política e social quanto em sua dimensão econômica. Mais ainda, no âmbito de um novo modelo de desenvolvimento, a saúde constitui uma das atividades em que é possível – se bem que não necessariamente – articular a busca de equidade social e regional com o dinamismo econômico no longo prazo, que caracterizam o

das por novas utopias e projetos de país. Na realidade, após a crise do padrão de desenvolvimento do pósguerra e das experiências neoliberiais na política nacional, o momento se mostra adequado para se recolocar as bases de um novo pacto político, social e econômico, pensando-se a retomada da perspectiva de se construir um Estado de Bem-Estar contemporâneo no Brasil, que recupere as antigas promessas jamais implementadas e que enfrente os novos desafios. Este texto de Celso Furtado (2004, apud SABOIA, 2007) permite expressar, com seu brilhantismo, a perspectiva adotada:
Forçar um país que ainda não atendeu às necessidades mínimas de grande parte da população a paralisar setores mais modernos em economia, a congelar investimentos em áreas básicas como saúde, educação, para que se cumpram metas de ajustamentos de balança de pagamento impostas por benefi-

... ARTICULAR SAÚDE E DESENVOLVIMENTO ‘PRA VALER’ REMETE PARA A NECESSIDADE DE
PENSAR O PADRÃO GERAL DE DESENVOLVIMENTO BRASILEIRO E COMO ELE SE EXPRESSA E SE REPRODUZ NO ÂMBITO DA SAÚDE

processo de desenvolvimento de um ponto de vista substantivo. Talvez a gente esteja numa fase de construção de uma nova utopia sobre um novo modelo de desenvolvimento. As novas propostas sobre o desenvolvimento estão muito caladas ou tímidas. Sabemos que tudo isto aqui é muito difícil, distante, mas é preciso. Torna-se necessário que as energias mobilizadoras da sociedade brasileira sejam motiva-

ciários das altas taxas de juros, é algo que escapa a qualquer racionalidade Compreende-se que esses beneficiários defendam seus interesses. O que não se compreende é como nós mesmos não defendamos com idêntico empenho o direito de desenvolver o País... A experiência nos ensinou amplamente que, se não se atacam de frente os problemas fundamentais, o esforço de acumulação tende a reproduzir, agravado, o mau-desenvolvimento. Em contrapar-

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tida, se conseguirmos satisfazer essa condição básica que é a reconquista de ter uma política de desenvolvimento, terá chegado a hora da verdade para todos nós (FURTADO 2004, apud SABOIA, 2007, p. 24).

______. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. Ciênc. e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 2, n.8, p. 521-535. 2003 GUILLÉN, R. A. A necessidade de

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação
To regulate the EC nº 29, to improve the management model and realize the universality with integrality, equity and participation.

Nelson Rodrigues dos Santos1

RESUMO
Este artigo aborda o significado do PLP 01/2003, substitutivo “Guilherme Menezes” de regulamentação da EC-29 de propor o atrelamento indivi-

Recebido: Jun./2006 Aprovado: Jul./2007

sível entre a imprescindível elevação do financiamento federal e cumprimento do estadual e municipal, ao imprescindível salto de qualidade nos modelos de gestão, gerência e estrutura dos gastos. Por fim, formula-se uma proposta viabilizadora, com atenuação na prática, do impacto financeiro nos gastos federais. PALAVRAS-CHAVE: Financiamento Público em saúde, Gestão Pública em Saúde e Política Pública em Saúde.

ABSTRACT
This paper discusses the significance of Bill n.º 1/2003, known as the “Guilherme Menezes” replacement of the EC-29 regulation, which proposes an indivisible binding between the essential rise in federal government funding and the compliance of state and city governments, and the indispensable improvement in the quality of the management systems, administration and structure for spending. In conclusion, a proposal is formu1

Professor colaborador do Departamento

lated which would attenuate the practical financial impact this would have on federal spending.

de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP e Ex-assessor do Gabinete do Ministro da Saúde. Email: nelsonrs@fcm.unicamp.br

KEYWORDS: Public Funding in Health Care, Public Administration of Health Care; Public Policy in Health Care

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SANTOS, Nelson Rodrigues dos

APRESENTAÇÃO
Este texto é uma exposição de motivos com a pretensão de subsidiar, com consistência e didática, as discussões para fundamentação da votação da regulamentação da Emenda Constitucional n.29 (EC-29), que trata do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Pouco inova e mais consolida as abordagens amplamente debatidas desde a aprovação da EC-29 no ano de 2000, em parte referida nos documentos de apoio apresentados a seguir, em ordem cronológica, que por si inferem o exaustivo e perseverante esforço da sociedade em busca do direito social à saúde. A inovação, exposta na última parte, consta de proposta de atenuação do impacto financeiro na atual situação macroeconômica da União, sem redução dos montantes previstos na proposta de regulamentação, dos quais depende a própria construção do SUS.

seqüenciar medidas desvinculatórias e restritivas no âmbito do SUS, do Orçamento da Seguridade Social (OSS) e da própria Seguridade Social. O PRIMEIRO LADO DO CONFLITO – é a conquista da sociedade brasileira que se mobilizou na Assembléia Nacional Constituinte (1987/ 1988), garantindo no Capítulo da Seguridade Social os direitos sociais à saúde, previdência e assistência social, e aprovou orçamento

mento mínimo de 30% do OSS, suficiente para avançar na sua efetivação, tendo como base de cálculo o crescimento populacional, a incorporação tecnológica, a correção inflacionária da saúde, e as mudanças dos modelos de gestão. O SEGUNDO LADO DO CONFLITO – é o grave subfinanciamento que vem levando os Gestores dos SUS à exaustão, principalmente os estaduais e municipais. A retração do investimento em saúde por parte do governo federal implica em maior aporte de recursos por parte dos estados e municípios para o setor saúde. O dilema do financiamento se agrava com a atenção universal:

A FRAGILIDADE DO BRASIL SE REVELA AO
COMPARARMOS OS GASTOS PÚBLICOS COM SAÚDE COM OUTROS PAÍSES

mais de 75% da população brasileira usuária exclusiva do SUS, e menos de 25%, usuários não exclusivos, consumidores de planos privados de saúde, que utilizam os serviços do SUS em imunizações, ações de vigilância epidemiológica e sanitária, exames e tratamentos mais sofisticados e de alto custo, como

suficiente para assegurar a realização dos mesmos, aos moldes das

transplantes, terapia renal substitutiva, controle e tratamento de HIV/ AIDS, medicamentos de alto custo, entre outros. A fragilidade do Brasil se revela ao compararmos os gastos públicos com saúde com outros países. Nossos U$ 150 a 200 por habitanteano correspondem por volta da metade do que gasta a Argentina, Uruguai, Costa Rica e Panamá, e pouco mais de 10% em relação ao Canadá,

O CONFLITO
Foi estabelecido no momento em que a área econômica do Governo Federal definiu, a partir de 1990, não destinar ao Sistema Único de Saúde, o mínimo de 30% dos recursos do Orçamento da Seguridade Social, conforme indicado no ADCT da Constituição Federal, e, a seguir,

sociedades mais desenvolvidas e civilizadas, reconhecendo a necessidade de sua implementação gradativa, com prioridades e etapas a serem pactuadas. Assim, ficaram consagrados para o SUS, os princípios da Universalidade, Eqüidade e Integralidade, Descentralização, Regionalização e Participação, e também, a indicação do financia-

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Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

países europeus, Japão, Austrália e outros, cuja média é de US$ 1.400 públicos por habitante-ano. Nestes países, os recursos públicos significam no mínimo 70% dos gastos totais com saúde, enquanto aqui não ultrapassam 45%, correspondendo a somente 3,2% do PIB. Dados da Organização Mundial de Saúde mostram que os serviços públicos de saúde representam um gasto entre 6 e 8% do PIB nos países com melhores sistemas de saúde, revelando o tênue compromisso do Estado no Brasil com o Direito Social à Saúde. O baixo compromisso do Governo Federal com o setor saúde, de 1990 até o momento, se revela nos seguintes pontos: a) a não-implementação da Seguridade Social preconizada na Constituição, com a efetivação de 30% do OSS para a saúde; b) a retirada arbitrária da maior fonte do OSS (recolhimento em folha) em 1993, quebrando o SUS e obrigando o MS contrair empréstimo ao FAT/MT; c) retirada de outras fontes do MS, em 1996, quando a CPMF foi aprovada para o SUS, mas utilizada para outros fins; d) a prática da área econômica de impor o tríplice contingenciamento na execução orçamentária do MS: no empenho, na liberação e na liquidação/restos a pagar;

e) a desobrigação da esfera federal do cálculo da contrapartida baseada em % sobre a base orçamentária, critério imposto aos estados (mínimo de 12%) e municípios (mínimo de 15%) por ocasião da negociação para a aprovação da EC29 em 2000; f) a tenaz resistência da área econômica, desde 2003, à discussão e aprovação pelo Congresso Nacional da regulamentação da EC-29.

tre 1995 e 2005, caiu de US$ 85,7 para US$ 77,4 per capita, a soma das contrapartidas estaduais e municipais, entre 2000 e 2005, cresceu de US$ 44,1 para US$ 75,5 per capita; c) enquanto a contrapartida federal no financiamento do SUS caiu de 63,8% para 49,6% entre 1995 e 2004, a soma das contrapartidas estaduais e municipais cresceu de 39,3% para 50,4%, neste mesmo período; somente entre 2000 e 2004, os gastos relativos federais com saúde reduziram-se em cerca de 10%;

... ACONTECEU A DESASTROSA PRECARIZAÇÃO DA GESTÃO DO PESSOAL DE SAÚDE (...),
SENDO QUASE TUDO SUBSTITUÍDO POR TERCEIRIZAÇÕES ALEATÓRIAS E AO SABOR DAS POSSIBILIDADES E INTERESSES DE CADA MOMENTO ...

d) aconteceu a desastrosa precarização da gestão do pessoal de saúde no ingresso e carreira pública, na remuneração, na capacitação e distribuição com base nas necessidades e direitos de saúde da população, sendo quase tudo substituído por terceirizações aleatórias e ao sabor das possibilidades e interesses de cada momento, e do mercado, redundando altíssima e incontrolável rotatividade de pessoal técnico e especialmente de nível superior, concentrada na medicina especializada assistencial, no suporte técnico da gestão e até nos poucos médicos generalistas adequadamente preparados. No Ministério da Saúde restam pouco mais de 25% de servidores no quadro do pessoal, concentrados nas atividades burocráticas e administrativas, sendo o restante, o festival da mas-

Do baixo compromisso acima pontuado vem decorrendo: a) enquanto a relação das receitas correntes da União com o PIB, entre 1995 e 2004, cresceu de 19,7% para 26,7%, nesse mesmo prazo, a relação do gasto do MS com as despesas correntes caiu de 8,12 para 7,2%, tendência que prossegue; b) enquanto a contrapartida federal no financiamento do SUS, en-

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sa de cargos de comissão e confiança, e técnicos terceirizados, fragilizando o desenvolvimento da missão institucional e influenciando negativamente a composição do quadro do pessoal das secretarias estaduais e municipais.

- 150 milhões de vacinas, - 12 mil transplantes, - 1,3 milhão de tomografias, - 23 milhões de ações de vigilância sanitária, etc. Gestores, prestadores de serviços e trabalhadores de saúde “tiram água das pedras” e fazem aconte-

res de AIDS, no Programa Nacional de Imunização (PNI), nos transplantes de tecidos e órgãos, na redução da mortalidade infantil, no fornecimento de medicamentos de alto custo, na desospitalização de várias patologias, etc. b) os valores remuneratórios pelos serviços de saúde estão bem aquém do necessário para efetivação de serviços de qualidade, isto é, bem abaixo do custo do serviço, o mesmo acontecendo com mais de 90% dos procedimentos da tabela de pagamento por produção (forma predominante de pagamento); os repasses federais aos estados e municípios permanecem limitados por tetos financeiros muito baixos, e historicamente dispersos em quase 130 fragmentos negociados um a um, cuja revisão aconteceu só agora com a implantação dos Blocos de Financiamento, após a criação do Pacto pela Vida 2006; c) os trabalhadores de saúde e

CONSEQÜÊNCIAS NA IMPLEMENTAÇÃO DO SUS
a) Os gestores do SUS e trabalhadores de saúde tentam efetivar a qualquer custo o princípio da universalidade, elevando como nunca a produtividade, a produção e a cobertura das ações e serviços, com base no pleno cumprimento do princípio da descentralização com ênfase na municipalização, e mesmo premidos pela incontornável pressão de demanda, apresentam surpreendente eficiência, como atesta a produção de 2006: - 1,3 bilhão de atendimentos básicos, - 1,2 bilhão de procedimentos especializados, - 600 milhões de consultas, - 212 milhões de ações odontológicas, - 360 milhões de exames, - 11 milhões de ultra-sonografias, - 11,8 milhões de internações, - 3,1 milhões de cirurgias, sendo 141 mil cirurgias cardíacas,

cer a política pública de maior inclusão social existente no Brasil. Muitas experiências e projetos exitosos são mostrados nacionalmen-

GESTORES, PRESTADORES DE SERVIÇOS E TRABALHADORES DE SAÚDE “ TIRAM ÁGUA DE PEDRA” E FAZEM ACONTECER A POLÍTICA PÚBLICA DE MAIOR INCLUSÃO SOCIAL ...

te, sendo a maioria de caráter local ou municipal, não conseguindo aplicação/sustentabilidade regional, estadual e na maioria dos municípios. Em situações especiais, quando são alocados recursos minimamente suficientes e contínuos, o SUS revela de pronto sua competência e qualidade e mostra resultados surpreendentes como na atenção integral à saúde dos portado-

os prestadores de serviços, freqüentemente valem-se de ‘táticas de sobrevivência’, que vão desde baixa assiduidade, descumprimento de jornadas, alta rotatividade empregatícia, até a multiplicação de distorções da oferta de serviços, gerada por interesses de mercado, como pagamentos ‘por fora’ e ‘segunda porta’ em hospitais públicos terciários para particulares e planos

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Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

privados; a situação real explica essas táticas mas não as justifica enquanto mais uma subversão do direito do usuário à saúde; d) os próprios gestores são muitas vezes compelidos a ‘táticas de sobrevivência’, nada financiando além do mínimo (União e estados), ou mesmo descumprindo o mínimo (a maior parte dos estados), desonerando-se ao desviar demandas (municípios vizinhos, municípioestado e estado-município). Outro importante fator de oneração do SUS é a inclusão nos Fundos de Saúde, despesas como Bolsa-Família na União, saneamento básico, alimentação, planos privados de servidores, pagamento de inativos e outros. A última e crescente oneração sobre o SUS é a demanda de consumidores dos planos privados de saúde por serviços do SUS, principalmente de alta complexidade, não restituídos pelas operadoras e sem qualquer regramento à luz dos princípios da integralidade e equidade; também aqui se explica, mas não se justifica, essas subversões do direito do usuário à saúde; e) o desafio de construir o modelo assistencial centrado na regionalização, indutora da integralidade regulada com equidade, economia de escala, melhoria do acesso e da eficiência, tem sua implantação ainda incipiente frente às graves barreiras do papel indutor do Estado e as crises não superadas

do subfinanciamento, da precarização do trabalho e da exaustão dos gestores; f) a produção de serviços apresentada carrega inaceitáveis percentuais de ações evitáveis e desnecessárias, conseqüência de modelo inadequado, centrado nas urgências do atendimento em detrimento da proteção contra riscos e danos à saúde e diagnóstico precoce das doenças, porcentuais estes agravados pela

O SIGNIFICADO DO SUBSTITUTIVO “GUILHERME MENEZES” NA REGULAMENTAÇÃO DE EC-29
a) Incorpora os PLP n.01/2003 do Dep. Roberto Gouveia, n.159/2004 do Dep. Geraldo Rezende e n.181/ 2004, do Dep. Rafael Guerra, os dois últimos apensados ao primeiro; b) Aprimorado e aprovado nas Comissões da Câmara dos Deputados: Seguridade Social e Família em 11.08.04, Finanças e Tributação em 10.11.04, e Constituição, Justiça e Cidadania em 29.09.05; c) Contempla o igualamento dos critérios de cálculo das contrapartidas das três esferas de Governo no financiamento do SUS, conforme estampado no art.6, § 2º e 3º da EC29, incorporados no Art. 198 da Constituição, que explicita inequivocadamente a prescrição para as três esferas, de porcentuais para cálculo, no caso da esfera federal, a ser definido em Lei Complementar (ver art. 5º ao 10º do PLP); d) Dispõe criteriosamente sobre o rateio dos recursos repassados, com base nas necessidades da população e nos princípios da integralidade, eqüidade e regionalização, e sobre o planejamento ascendente, metas e custos (ver art. 17º a 27º); e) Amplia e aprofunda os mecanismos de avaliação, controle e fiscalização, aclarando os papéis dos conselhos de saúde, do Legislativo,

... A ESTRUTURAÇÃO DOS MODELOS DE ATENÇÃO E DE GESTÃO NA SAÚDE, COM BASE NAS NECESSIDADES E DIREITOS DA POPULAÇÃO,
ESTÁ SENDO SUBSTITUÍDA PELO INCREMENTALISMO DA PRODUTIVIDADE EM ASSISTÊNCIA A DEMANDA ESPONTÂNEA

baixa resolutividade, estrutura de trabalho deficiente, baixa capacitação profissional e conduta ética duvidosa; g) em regra, a estruturação dos modelos de atenção e de gestão na saúde, com base nas necessidades e direitos da população, está sendo substituída pelo incrementalismo da produtividade em assistência a demanda espontânea.

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dos Tribunais de Contas e do Ministério Público (ver art. 28º a 37º); f) Regulamenta e aclara a aplicação dos art. 2º ao 7º da Lei n.8080/90, tornando inequívoco o que são serviços públicos de saúde financiados pelos orçamentos públicos, e o que são serviços referentes a fatores determinantes e condicionantes da saúde (saneamento, alimentação, serviço social, planos privados de servidores, pagamento de inativos, etc.) de responsabilidade orçamentária de outros setores, mas que vêm onerando crescentemente o SUS e tergiversando a interpretação da Lei n.8080/1990 (ver art. 2º ao 4º); g) Reconhece e define as comissões Intergestores Tripartite e Bipartites, e o Sistema de Informações dos Orçamentos Públicos de Saúde (ver art. 25º a 37º e 40º); h) Estimativas da aplicação em 2007, dos 10% da receita federal bruta, sem aplicar a DRU, e sem contingenciamentos, estão por volta de R$ 65,24 bilhões, que representam R$ 19,5 bilhões a mais que os R$ 45,80 bilhões aprovados no orçamento de 2007. Este acréscimo, vertido para US$ per capita, significará a evolução da atual faixa de US$ 150/200 per capita, para a de US$ 250/300, ainda insuficiente para a viabilização do SUS, mas apontando, junto aos demais avanços constantes na regulamentação, para novo patamar de esperanças,

confiabilidades e pactuações de otimização dos gastos entre as três esferas de Governo e delas com a sociedade, incluindo resgate dos recursos crescentes, ao contrário da atual imposição de ‘Teto’ aos recursos mínimos legais. É a proposta que mais garante a reversão da retração dos gastos federais, referida na Parte II – O Conflito. i) Apesar de ainda insuficiente, este acréscimo pode causar uma primeira impressão de ‘além do es-

Saneamento, Trabalho, Meio Ambiente, Infra-estrutura do Desenvolvimento e outras.

A ATUAL SITUAÇÃO MACROECONÔMICA DA NAÇÃO E O MEMORIAL DAS SECRETARIAS ESTADUAIS DE FAZENDA (CONFAZ)
Os secretários estaduais de Fazenda, organizados no CONFAZ, divulgaram em fevereiro de 2007 memorial propondo alterações no Substitutivo “Guilherme Menezes”, basicamente na: • redução da contrapartida es-

OS SECRETÁRIOS ESTADUAIS DE FAZENDA, ORGANIZADOS NO CONFAZ, DIVULGARAM EM FEVEREIRO DE 2007 MEMORIAL PROPONDO ALTERAÇÕES NO SUBSTITUTIVO “GUILHERME MENEZES”...

tadual no financiamento do SUS de 12 para 10% de produto da arrecadação dos impostos, conforme disposto na EC-29, • e a inclusão de nove serviços vinculados a outros setores, para serem remunerados pelo SUS (ex.: saneamento, inativos, planos privados de servidores, entidades privadas de pesquisa, serviço social, hospitais universitários, edificações

perado ou cabível’, devido à insidiosa e paulatina redução das expectativas, desde 1990, imposta e introjetada nos formadores de opinião, pela área econômica e o ‘marketing’ mercadológico, ao descolar crescimento dos orçamentos públicos de saúde, do crescimento das receitas públicas correntes brutas. O que, desastrosamente aconteceu com outras políticas públicas: Educação, Habitação, Segurança Pública,

de unidades de saúde privadas, saúde penitenciária, etc.), todos eles orçamentados nos respectivos setores por determinação constitucional, da Lei n.8080/90 e legislação específica. Antes de me posicionar sobre esta proposta e encaminhar uma saída, é importante contextualizá-la: a) a partir de 1990 foi organizada a ‘financeirização dos orçamentos públicos’, constando de:

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Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

• pronunciada elevação da arrecadação e receita federal, incluindo a recentralização federal da arrecadação nas três esferas, hoje próxima ao nível pré-constitucional; • desvinculação de 20% das receitas da União (DRU); • tríplice contingenciamento na execução orçamentária dos setores sociais e de infra-estrutura; • retração da contrapartida federal no financiamento de políticas públicas; • redução dos gastos com a folha de servidores; • terceirizações aleatórias; • estagnação ou retração dos orçamentos na área social e de infra-estrutura; • retração do campo das responsabilidades de Estado; • ‘Cláusula pétrea’, vínculo sem discussão, no pagamento dos juros, taxas de risco e do refinanciamento da dívida pública; • aplicação inflexível da Lei de Responsabilidade Fiscal no tocante à folha de servidores dos setores sociais em expansão com a descentralização, e transferência de responsabilidades federais e estaduais, sem regulamentação nem revisão. b) A ‘financeirização dos orçamentos públicos’ ocorreu no bojo da adoção pela União, a partir de 1990, do modelo de ajuste da pressão inflacionária, concentrado na intensa e contínua elevação da taxa de juros, sem qualquer proteção contra

o crescimento geométrico da dívida pública, e justificado pela corrente monetarista da área econômica do Governo, como de curtíssimo prazo, para golpear a inflação. O crescimento e fortalecimento de uma ‘nova classe’ de credores/rentistas da crescente dívida pública, cujos juros anuais estão por volta de R$ 170 bilhões, vêm perpetuando esse modelo e já concentram o seu usufruto: 75% desses juros vão para 20 mil famílias de credores/rentistas.

to produtivo, o rendimento médio real dos trabalhadores cai continuamente, assim como cai a porcentagem da massa salarial na formação da renda nacional; tudo presidido pela permanência pouco justificada e debatida, aberta e democraticamente, de taxa de juros por volta do dobro da praticada nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, e taxa de crescimento anual do PIB por volta da metade da verificada nesses países. d) Se for observado somente o comportamento dos governos, des-

SE FOR OBSERVADO SOMENTE O COMPORTAMENTO DOS GOVERNOS, DESDE 1990 (...)ELES VÊM OPERANDO COM PODER DISCRICIONÁRIO AUTO-INVESTIDO, AO LARGO DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL CONSCIENTE, DA SOCIEDADE E DO PRÓPRIO LEGISLATIVO

de 1990, sem olhar para a Sociedade, o Estado e a Nação, eles vêm operando com poder discricionário auto-investido, ao largo da participação social consciente, da sociedade e do próprio Legislativo. e) A ‘financeirização dos orçamentos públicos’ no bojo deste modelo vem levando os governadores e prefeitos, ano a ano, a crescente instabilidade e tensão imposta pela limitação orçamentária ao exercício

c) A corrente monetarista da área econômica assume a hegemonia, tornando os governos reféns do crescimento, também hegemônico, do capital financeiro. A Nação, envolvida nesse modelo, vive o deslocamento ininterrupto de recursos bilionários do processo produtivo e dos direitos sociais, para a acumulação financeira e bancária: no setor empresarial, as aplicações financeiras vêm ganhando longe do investimen-

das responsabilidades de governo para com o processo produtivo e direitos sociais das respectivas populações. É a crise na governança e na governabilidade no conceito das Ciências Políticas. É o sufoco sem saídas legais ou com pseudosaídas informais, irregulares ou mesmo ilegais, como as ‘táticas de sobrevivência’ e as desonerações exemplificadas na Parte III (itens c e d). A proposta do memorial dos

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secretários de Fazenda insere-se nesse contexto, exacerbando além do que até agora vem sendo feito, a título de sobrevivência e desoneração. É a autofagia entre as unidades institucionais e orçamentárias de um ‘varejo’ duramente sucateado por um ‘atacado’ até agora frio, inclemente e todo poderoso. O memorial é estruturalmente equivocado: não soluciona, por si, as travas na governança e governabilidade, e avança no aniquilamento do SUS. A proposta de encaminhamento de uma saída ao memorial do CONFAZ

os Exmos. Governadores, a iniciativa de convocação de uma oficina analítica e propositiva entre o CONFAZ,

Ambiente e outros, e dos setores sociais entre si.

o CONASS (Conselho Nacional de

Secretários Estaduais de Saúde) e o CONASEMS (Conselho Nacional de Secretárias Municipais de Saúde), com participação dos presidentes das comissões de saúde das Assembléias Legislativas, dos presidentes dos Conselhos dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), dos presidentes dos Conselhos Estaduais de

UMA PROPOSTA X ESTRATÉGICA NA APLICAÇÃO DOS RECURSOS FEDERAIS CORRESPONDENTES À DIFERENÇA ENTRE OS CÁLCULOS PRÉ E PÓS-REGULAMENTAÇÃO
Seguem os passos dados na formulação, e a proposta, apenas esquematizada, deixa o necessário aclaramento e detalhamento para a riqueza da participação dos debates, por ex., o conceito e prática de ‘Integralidade Regulada’ e de ‘Regionalização Cooperativa e Solidária’: a) se o subfinanciamento e precarização da gestão do pessoal de saúde vêm levando às conseqüências negativas exemplificadas na Parte III, a reversão dessas duas causas, ainda que gradativa, deverá incidir estrategicamente no resgate da equidade, integralidade e

deve estar na lógica de um en-

caminhamento maior de saídas para a governança e governabilidade dos estados, DF e municípios, e para a própria União, calcadas em profunda, ampla e democrática revisão, pela Sociedade e Nação, da sua relação com o Estado, reapropriandoo para si, como começava a acontecer nos anos 1980. Apenas começava! Elementos estruturais constariam na base dessa revisão, como o sistema Tributário e Fiscal, a proteção da dívida pública contra juros altos, a queda dos juros, as Leis da Responsabilidade Fiscal e Social, a desprecarização da gestão dos servidores públicos, a precedência das políticas públicas e dos valores e direitos sociais sobre os individuais e outros. Voltando ao memorial do CONFAZ, propomos que seja instada perante

O MEMORIAL É ESTRUTURALMENTE EQUIVOCADO: NÃO SOLUCIONA, POR SI, AS
TRAVAS NA GOVERNANÇA E GOVERNABILIDADE, E AVANÇA NO ANIQUILAMENTO DO SUS

Saúde, de representantes da Associação dos Membros dos Tribunais de Contas (ATRICON) e da Associação Brasileira de Economia de Saúde (ABRES) Esta oficina (ou seminário) deveria ser adequadamente preparada, com documentos prévios encomendados. Na seqüência, eventos similares deveriam ser organizados com os setores Educação, Assistência Social, Cultura e Lazer, Meio

regionalização para o centro da construção dos novos modelos, isto é, para a estrutura básica da construção do SUS. Sendo que a descentralização /municipalização avançaram bastante, está mais que na hora de serem orientadas pela regionalização. Sendo que a universalização avançou bastante, está mais que na hora de ser qualificada pela equidade, integralidade regulada e resolutividade. Com pena de ser se-

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Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

guido e consolidado um outro rumo para um outro modelo, que não o do SUS; b) assunção pelos gestores, trabalhadores de saúde, usuários e prestadores de serviços, da construção da regionalização (sistemas de redes regionalizadas), enquanto eixo aglutinador da construção da equidade e integralidade. A equidade intermunicipal na Região, articulada nas pactuações intermunicipais e dos municípios com o estado; a equidade inter-regional, sob responsabilidade maior da Bipartite e do estado e a equidade interestadual, sob a responsabilidade maior da Tripartite e da União. Sob a mesma lógica deverão ser equacionadas as situações limítrofes interestaduais; c) este processo deve viabilizarse de acordo com o tamanho e perfil populacional, distribuição de capacidade instalada e dos profissionais de saúde, as vias de acesso e os atuais fluxos de demandas, e em articulação com os processos de territorialização das cadeias produtivas de bens e serviços, e não de forma setorial isolada. Não deve, por isso, depender dos limites administrativos das Diretorias Regionais das Secretarias Estaduais de Saúde; d) o modelo de gestão almejado em cada região sanitária deve contemplar basicamente: • planejamento ascendente do local ao regional, com metas qualiquantitativas e de resultados da

atenção integral à saúde e respectivos custos, conforme dispõe o substitutivo Guilherme Menezes; • valor de remuneração XXX de todos os serviços preventivos e curativos não inferior aos respectivos custos; • autonomia gerencial para as unidades hospitalares mais complexas e para distritos sanitários; • contratos de gestão para cumprimento de metas, desempenho e resultados, definidos, realizados e

gresso, capacitação, carreira, fixação dos profissionais e remuneração mista (fixa e por desempenho/ resultados das equipes); • investimento estratégico obedecendo o Plano Diretor de Regionalização, universalizando o acesso à capacidade instalada e de profissionais subordinando-se à diferenciações entre as regiões em função da diretriz da equidade; • adoção dos preceitos da produção em escala, otimizando a relação custo/qualidade/efetividade, balizada pela construção da equidade; • propiciamento de condições

... CONSTRUÇÃO DA REGIONALIZAÇÃO (SISTEMA DE REDES REGIONALIZADAS), ENQUANTO EIXO
AGLUTINADOR DA CONSTRUÇÃO DA EQUIDADE E INTEGRIDADE

para a qualificação da Atenção Primária, objetivando resolutividade de no mínimo 80% das necessidades, com base nas necessidades da população, agregando o pronto-atendimento contínuo, tornando-a referência para acesso garantido aos serviços de média e alta complexidade e centro de organização da rede de serviços; • participação efetiva da sociedade através dos Conselhos de Saúde na definição e aprovação das prioridades e etapas perante os limites do financiamento; • resgate dos valores e práticas da solidariedade e humanização das relações com os usuários; • definição e assunção da responsabilidade sanitária em todos os níveis da prestação de serviços, além dos entes federados.

avaliados sob lógica publicista, ficando a remuneração por produção, forma excepcional e residual; • Gestão Colegiada da Região Sanitária: deve ser pública governamental (estadual/municipal) compartilhada, composta pelos diretores das Diretorias Regionais e os Secretários Municipais de Saúde da Região Sanitária; • desprecarização da gestão do pessoal de Saúde, incluindo o in-

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e) No processo de novo patamar de financiamento, da desprecarização da gestão do pessoal e da construção dos novos modelos, será inabdicável a construção de nova relação do SUS, em todos os níveis, com a saúde suplementar (mercado de planos privados de saúde), com ênfase no regramento da demanda dos respectivos consumidores aos serviços do SUS, de média e principalmente alta complexidade e custos, com vistas ao efetivo cumprimento dos princípios e diretrizes da equidade, integralidade e regionalização, em substituição à hoje predominante desoneração das operadoras dos planos privados; f) o processo da regionalização dos serviços de saúde variará inexoravelmente na forma e velocidade, de acordo com as realidades históricas populacionais, socioeconômicas, culturais, epidemiológicas e de capacidade instalada, em cada região, estado e macrorregião do território nacional; g) já se encontram estabelecidas as responsabilidades da Tripartite, nas pactuações genéricas no âmbito nacional sobre a regionalização, e das Bipartites em cada estado, com autonomia de pactuações de diretrizes nos respectivos territórios, tudo discutido e legitimado nos respectivos conselhos de saúde. O eixo básico desse processo foi construído em 2006 pela Tripartite e

CNS, resultando o “Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestão”; h) a proposta de aplicação dos recursos referentes à diferença entre os cálculos pré e pós-regulamentação é a de: • maior parte destinada à aplicação parcelada em gastos orientados por metas estratégicas, com direcionalidade e aceleração do processo da Regionalização Cooperativa e Solidária;

dutiva do complexo econômico-industrial da Saúde, com potência de induzir os investimentos privados e reverter o grande déficit acumulado desde os anos 1990. i) os cronogramas de implantação e/ou implementação das Regiões Sanitárias, com as respectivas etapas, prioridades, requisitos comprováveis, tanto das atividades – meio como finalísticas, articuladas entre si –, assim como as alternativas da intervenção no processo ocorrerá simultaneamente em todas as regiões, ou seqüencial por re-

...AOS CRONOGRAMAS DE IMPLEMENTAÇÃO E/ OU IMPLEMENTAÇÃO DAS REGIÕES SANITÁRIAS, DEVERÃO CORRESPONDER
CRONOGRAMAS DE LIBERAÇÃO DOS RESPECTIVOS RECURSOS PARA O FUNDO

gião, serão objetos, entre outros, das formulações e pactuações na Tripartite, nas Bipartites e Bipartites regionais, e discutidas nos respectivos conselhos e plenárias regionais de saúde. j) aos cronogramas de implantação e/ou implementação das Regiões Sanitárias, deverão corresponder cronogramas de liberação dos respectivos recursos para o Fundo Nacional de Saúde, justifi-

NACIONAL DE SAÚDE ...

• outra parte destinada à aplicação imediata conforme disposto nos planos e orçamentos de cada ente federado, com prioridades e etapas pactuadas na Tripartite e Bipartites, incluindo as situações mais graves de desassistência, epidemias, retorno de endemias e desarticulação do sistema, e a • outra parte destinada aos investimentos públicos estratégicos na ciência/tecnologia e cadeia pro-

cados pela Tripartite e executados pelo MS-MPOG. O montante dos recursos ainda não liberados (saldo), não deverá ser objeto de contingenciamentos e estornos, inclusive ao final do ano fiscal. Possível acumulação (saldo) findo o processo da regionalização, deverá ser destinado à continuidade da elevação dos recursos públicos per capita anuais para o SUS, objetivando alcançar patamar correspondente à pelo

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Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

menos a metade da média dos per capita públicos vigentes nos países mais desenvolvidos, como Canadá e países europeus (por volta de U$ 700 por habitante-ano); k) esta proposta, assim como o debate sobre os gastos do SUS, incluindo os adicionais com a aprovação da regulamentação da EC-29, deve se dar com a participação dos Conselhos de Saúde e da sociedade organizada, em especial, com as representações dos usuários, sendo que na questão da regionalização não deverão deixar de ser valorizados, fóruns ou plenárias regionais de saúde. A consciência coletiva das necessidades e direitos à saúde ampliará em um valor a mais: “a minha região, que está social e legalmente obrigada a proteger minha saúde e a da coletividade regional, com atenção integral, equitativa e universal”.

eles garantindo equitativamente as condições mínimas imprescindíveis ao usufruto da dignidade do ser humano e dos direitos sociais espelhados em nossa Constituição: Educação Saúde, Trabalho, Moradia, Lazer, Segurança, Previdência Social, Proteção à Maternidade e Infância e Assistência aos Desamparados. Como nas sociedades mais desenvolvidas, são garantias constitucionais do exercício da cidadania: o Sistema de Proteção Social que oferece patamar básico digno de atenção aos direitos sociais, e a Renda que o complementa de acordo com o estrato social. II – O Sistema Único de Saúde está legalmente compelido a buscar integração e sinergismo permanentes com os setores governamentais responsáveis pelos fatores determinantes e condicionantes da saúde no âmbito das políticas públicas, espelhados em nossa Lei Orgânica da

de e direito de cada cidadão e da coletividade, mas com regulação pactuada com a sociedade das tendências e pressões de utilização ilimitada de ações e serviços evitáveis, supérfluos e desnecessários. IV – A elevada competência alcançada na gestão de sistemas nos 17 anos do SUS, com estabelecimento da direção única em cada esfera de governo, da gestão pactuada entre as três esferas (Tripartite e Bipartites), da descentralização radical de competências, da criação dos Fundos de Saúde e repasses Fundo a Fundo, dos Conselhos de Saúde e de respeitável vanguarda na gestão estadual e municipal, pouco se estendeu à gestão e gerência cotidianas das unidades prestadoras de serviços, das simples às complexas. Apesar da grande elevação da produtividade e produção, permanecem inaceitáveis proporções de desperdícios com ações e serviços evitáveis, supérfluos e desnecessários, conseqüentes à impossibilidade de reverter a atual lógica da oferta de serviços onde pesam os interesses de ‘sobrevivência’ de profissionais de saúde, prestadores de serviços e industria de medicamentos e outros insumos, secundarizando as necessidades e direitos da população. Por sua vez, este peso depende diretamente do grave subfinanciamento público (per capita público menor do que em vários países da Améri-

ANEXO ENCAMINHAMENTOS DE APOIO ÀS ARTICULAÇÕES E NEGOCIAÇÕES SOBRE A REGULAMENTAÇÃO DA EC-29
I – O projeto da Reforma Sanitária Brasileira insere-se no projeto social maior civilizatório que define e configura o Estado democrático subordinado por igual ao conjunto dos segmentos da sociedade, a

Saúde: Alimentação, Moradia, Saneamento Básico, Meio Ambiente, Trabalho, Renda, Educação, Transporte, Lazer e Acesso aos Bens e Serviços Essenciais. Da mesma maneira, a Seguridade Social consagrada na Constituição. III – A oferta e utilização de serviços públicos integrais de saúde, preventivos e curativos, deve-se realizar em patamar mínimo imprescindível correspondente à dignida-

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ca Latina e pouco mais de 10% da média dos países desenvolvidos), e do baixíssimo nível da remuneração e gestão do trabalho do pessoal de saúde, o que tem colocado, em regra, os gestores estaduais, e principalmente os municipais de saúde, em verdadeiro estrangulamento. V – É de constatação inequívoca, o esgotamento da viabilidade de solução única: somente com a imprescindível elevação do financiamento público, ou só com a imprescindível reversão dos desperdícios gerados pela lógica predominante da oferta de serviços. Tornam-se imprescindíveis e inadiáveis posicionamentos enfáticos e terminantes por uma regulamentação da EC-29 estruturalmente voltada para o atrelamento da retomada do rumo para o financiamento suficiente, à retomada do rumo para as inadiáveis transformações e impactos nos modelos de gestão e gerência das unidades prestadoras de serviços, voltando definitivamente sua lógica para a centralidade dos direitos do usuário cidadão, para os resultados na saúde da população, para o desempenho das equipes de saúde e para a efetiva participação da sociedade na definição das prioridades e etapas da oferta de serviços, perante a finitude dos recursos alocados.

VI – O principal elo de extensão da competência alcançada na gestão de sistemas, para a construção de novos modelos de gestão e gerência das unidades prestadoras de serviços, será o último espaço da gestão sistêmica ainda não priorizado e assumido na prática, que é o da diretriz Constitucional da Regionalização, mas já reconhecido no recente Pacto de Gestão como seu maior eixo estruturante. Por meio deste e outros elos, os gestores do SUS e os Conselhos de Saúde nas três esferas de Governo estão frente a frente com desafios inadiáveis, tais como: implantação e implementação das Regiões Sanitárias, planejamento ascendente de metas qualiquantitativas da oferta de ações e serviços de saúde integrais e equitativos, em cada realidade regional e microrregional, os custos de cada meta com base nos recursos materiais e humanos minimamente necessários, remuneração do cumprimento das metas com valores não inferiores aos custos, autonomia gerencial das unidades governamentais, indicadores objetivos para acompanhamento da eficiência, desempenho das equipes e resultados para a população, contratos de gestão e participação efetiva da sociedade organizada na definição de prioridades e etapas, perante a finitude dos recursos alocados, em cada unidade prestadora de servi-

ços, em cada município, em cada região, em cada estado e ao nível nacional, por meio dos Conselhos de Saúde e da relação direta GovernoSociedade. Um outro desafio inadiável para a gestão do SUS, a ser tratado no primeiro plano das negociações da regulamentação da EC-29, é a decisiva questão da cadeia produtiva do complexo econômico-industrial da Saúde, portadora de grande déficit acumulado desde os anos 1990, de investimentos estratégicos geradores de riqueza, emprego e sustentação da política pública de saúde. VII – As questões e proposições constantes nos encaminhamentos anteriores vêm sendo profunda e coerentemente debatidas e formuladas pelo Congresso Nacional, na elaboração do PL substitutivo do Dep. Guilherme Menezes, nos anteprojetos do Sen. Tião Viana e Marconi Perilo, e pelo Governo, na elaboração do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, aprovado na Tripartite e no Conselho Nacional de Saúde, assim como o anteprojeto de Lei da criação de Fundações Estatais, com elaboração conduzida pelo Ministério do Planejamento e enriquecida por respeitáveis especialistas em gestão, gerência e Direito Sanitário. A proposição mais completa debatida e legitimada no momento é o substitutivo “Guilherme Menezes” do PLP n.01/03, aprimo-

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Regulamentar a EC-29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação

rado e aprovado nas três comissões obrigatórias da Câmara dos Deputados: além de garantir a reversão da retração dos gastos federais, iguala os critérios de cálculo entre as três esferas de Governo e respalda a construção do SUS, mantendo, na sua formulação, todas as pontes com as outras propostas com vistas a negociações e consolidação no Congresso Nacional. VIII – Caso as atuais características macroeconômicas e relações de forças políticas e sociais forem desfavoráveis na negociação da regulamentação e imponham a continuidade do cálculo segundo a variação nominal do PIB, deverão ser construídas outras alternativas de negociação, entre as quais a de pactuar um acréscimo anual além da variação nominal do PIB, correspondente a um porcentual do PIB, tendo já havido a proposta de 0,25% no mínimo. Este acréscimo poderá ser prorrogado ou revisto após períodos não inferiores a quatro anos, ou ainda substituído pela alternativa original conforme dispõe o substitutivo “Guilherme Menezes”. De qualquer modo, deve ser observado o atrelamento disposto nos encaminhamentos V, VI e VII deste Anexo. IX – Há que se considerar também a disponibilização de aproximadamente R$ 5 bilhões anuais,

vinculados ao cumprimento, pelas três esferas de Governo, do que são e não são os serviços de saúde financiados pelo SUS, a constar na regulamentação, além da disponibilização pela União, dos restos a pagar acumulados em anos anteriores e dos recursos contingenciados em 2007. A aplicação dos recursos referidos neste item permanece também atrelada ao disposto nos encaminhamentos V, VI e VII deste Anexo. X – Deve constar também na regulamentação, a avaliação sistemática a cada cinco anos, com as revisões que se fizerem necessárias, e com interação (mútua adequação) com o PPA. XI – Devem ser identificadas, desde já, junto aos conselhos de saúde, as repercussões concretas na atenção às necessidades e direitos da população, no curto e médio prazo, assim como imediata ampliação da informação e participação para a opinião pública em geral.

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde

Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde Notes on the decentralization process of health care

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Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato2
Recebido: Jun./2006 Aprovado: Jul./2007

RESUMO
O artigo discute aspectos que estariam indicando o esgotamento do modelo de descentralização até aqui adotado na área de saúde. Argumentase que o modelo indutor de adesão dos entes subnacionais, através do privilégio ao financiamento, esgotou suas possibilidades de estimular a responsabilidade desses entes na construção de sistemas baseados nos princípios do SUS, de estimular a democratização e de alterar as formas tradicionais de intermediação de interesses na provisão de serviços, o que

Este trabalho contou com o apoio dos alunos e pesquisadores Anne Carolina de Melo Santos, Assis Mafort Olverney,Maria Gabriela Monteiro e Thais Soares, participantes da pesquisa Municipalização da saúde: inovação na gestão e democracia local no Brasil, realizada pelo Programa de Estudos da Esfera Pública – PEEP da Escola de Administração Pública da Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, sob coordenação da Profa. Sonia Fleury.
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tem comprometido a construção de um sistema de saúde baseado nas necessidades sociais da população. PALAVRAS-CHAVE: Descentralização, Política de Saúde, Sistema Único de Saúde

ABSTRACT
This article discusses aspects that would suggest the exhaustion of the decentralization model adopted up to now in the area of health. It is argued that the model to encourage adherence by subnational entities, by means of offering privileges regarding funding, has exhausted the possibilities of stimulating responsibility amongst such entities to construct systems based

Socióloga, Mestre em Administração Pública e Doutora em Saúde Pública. Professora do Programa de Estudos Pós- Graduados da Escola de Serviço Social da Universidade Federal Fluminense. Coordenadora do Núcleo de Avaliação de Políticas – NAP/ UFF.
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on the principles of the Unified Health System, of stimulating democratization and of altering the traditional forms of intermediating interests in service provision. As a result this has compromised the construction of a health care system based on the population’s social needs. KEY-WORDS: Decentralization, Health Policy, Unified Health System

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LOBATO, Lenaura de Vasconcelos Costa

INTRODUÇÃO
A descentralização do setor saúde no Brasil encontra-se hoje em um ponto que pode ser considerado dilemático, já que aparentemente os esforços da estrutura político-administrativa do setor não estão sendo suficientes para completar a descentralização como prevista na Constituição e, em especial, na Lei 8080. E, nesse sentido, pode ser questionado o potencial da descentralização intrasetorial como estimuladora de inovações que permitam adensar a esfera pública, consolidar o poder democrático local e garantir os objetivos da universalização da assistência à saúde, princípios presentes na reforma sanitária brasileira. Levantamos alguns pontos que ao nosso ver expressam esse dilema, com o objetivo de contribuir para o debate sobre os rumos da descentralização. O que chamamos aqui de dilema se expressa pelo cruzamento de um conjunto de variáveis que se referem tanto ao processo de condução da descentralização desenvolvida no setor, quanto por características institucionais que compõem o cenário da descentralização. Nossa hipótese é que o conjunto dessas variáveis demonstra um esgotamento do modelo até aqui adotado de descentralização, tanto no que toca aos objetivos do SUS quanto à busca do aprofundamento da democra-

cia setorial, e que novas estratégias deveriam ser pensadas.

Operacional Básica 01 de 1996 (NOB 96), é majoritariamente tratado como o ponto positivo de impulso à descentralização, embora haja autores

AUTONOMIA DOS NÍVEIS DE GOVERNO
O primeiro ponto diz respeito à responsabilidade partilhada entre níveis de governo com alto grau de autonomia. O caráter solidário da descentralização como proposta na legislação do SUS vai de encontro

que considerem que a NOB 96 feriu a autonomia de gestão dos municípios ao privilegiar o financiamento dos programas de saúde da família e de agentes comunitários da saúde (SILVA, EGYIDIO e SOUZA, 1999). De fato, os incentivos dados à adesão dos municípios têm como premissa a solidariedade aos princípios do SUS, mas sempre estiveram fortemente pautados nas escolhas dos órgãos centrais de gestão por meio de incentivos financeiros. Assim, houve uma potente adesão onde esta implicava baixos custos e, ao contrário, onde havia necessidade de uma ação própria do ente de governo, em especial com aporte significativo de recursos, a adesão não aconteceu. O resultado foi que a NOB 96 tornou-se fundamental para a estraté-

Processo democrático

A DESCENTRALIZAÇÃO DO SETOR SAÚDE NO BRASIL ENCONTRA-SE HOJE EM UM PONTO
QUE PODE SER CONSIDERADO DILEMÁTICO ...

ao cálculo que municípios e estados fazem para aderir ou não aos preceitos da descentralização. O processo de adesão voluntária, base da descentralização democrática nos preceitos do SUS, não significa, contudo, benefícios certos a estados e municípios. Em verdade, como já demonstrou Arretche (2000), há um cálculo razoável na adesão, sempre pesado entre custos e benefícios. O processo de descentralização pelas Normas Operacionais, em especial aquele deslanchado pela Norma

gia de saúde da família, tanto pela expansão da cobertura em si, como pelo desenvolvimento e difusão de uma tecnologia de gestão da atenção básica. Contudo, avançou-se pouco na autogestão dos sistemas de saúde, segundo os princípios do SUS. Assim, gerir o SUS, ‘segundo os princípios do SUS’, com os incentivos financeiros repassados pelo governo federal, não tem compensado. Em março de 2006, apenas 7,7% dos municípios estavam habilitados em gestão plena do sistema

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Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde

pela NOB 96 (implantada em 1998), e apenas 4,6% habilitados pela Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS. Outro fator que chama a atenção é que aparentemente a adesão tem dependido de estímulos para além dos incentivos regulares, o que pode ser plenamente legítimo, mas demonstra uma fragilidade tanto desses incentivos como da disposição dos entes subnacionais em assumir de vez o SUS. A distribuição das habilitações por estado mostra que , em alguns deles, nenhum município tinha se habilitado à NOB 96 e todos se habilitaram à NOAS. Há outros onde todos os municípios se habilitaram à NOB 96, mas nenhum à NOAS. Este último caso é até aceitável, já que a NOAS supõe interação com outros municípios e a participação dos estados, o que extrapola a iniciativa municipal. Mesmo assim, municípios ,em gestão plena do sistema na NOB 96, já teriam a experiência de gestão, contratação e regulação de serviços que lhes daria arcabouço para estimular as parcerias pela regionalização, até porque são poucos os municípios do país que possuem auto-suficiência de rede, sendo que maioria requer serviços para além dos seus limites municipais. Já no primeiro caso fica claro que houve um estímulo específico, provavelmente dos estados, o que reforça a preponderância da autonomia, seja na direção de aderir ao SUS, ou não. A diversidade

regional foi outro fator apontado como importante para a não adesão às NOBs. De fato, também em março de 2006, havia estados onde a habilitação na condição de gestão plena do sistema alcançava 45% dos municípios, enquanto que, em outro extremo, há um estado onde apenas 0,45% dos municípios estavam habilitados. A regionalização, um dos nós da reforma sanitária e do SUS, também encontra na autonomia um fator

sistema de saúde. Este impulso consolidou um formato de descentralização que não oferecia estímulos à integração entre as estruturas de municípios, dificultando o aproveitamento racional de recursos e o ordenamento hierárquico das bases de serviços de uma região e/ou estado. O processo de implementação da NOAS, que tinha como objetivo a regionalização, e possuía desenho bastante apropriado, demonstra a preponderância da autonomia dos municípios e estados na adesão ao processo de descentralização, já que ela não se concretizou nem parcialmente. O papel limitador das NOBs sobre outros fatores institucionais intra e extra sistema de saúde, como aqui a autonomia dos entes federados na condução do SUS, limita as possibilidades de atuação através de mecanismos como esse. Esse aprendizado contribuiu para que na nova estratégia de impulso ao SUS, chamada Pacto pela Saúde, as NOBs

A REGIONALIZAÇÃO, UM DOS NÓS DA REFORMA SANITÁRIA E DO SUS, TAMBÉM
ENCONTRA NA AUTONOMIA UM FATOR COMPLICADOR QUE NÃO FOI RESOLVIDO PELA DESCENTRALIZAÇÃO

complicador que não foi resolvido pela descentralização, já que esta teria favorecido de forma desequilibrada a dinâmica intramunicipal, em prejuízo da relação entre municípios com a participação dos estados. O formato da estratégia de descentralização, adotado até o final da década de noventa, privilegiou a formação de bases isoladas e a gestão da dinâmica intramunicipal como expressão do caráter municipalista que orientou a reforma do

tenham sido eliminadas. Curiosamente, na leitura da Portaria 399 até agora editada para normatização dessa nova estratégia (que chama a atenção por ser mais orientadora do que normatizadora), fica evidente que a realização dos objetivos do SUS e da Reforma Sanitária requerem a solidariedade dos entes nacionais aos princípios e objetivos do SUS e que, além disso, supõe uma profunda interdepen-dência entre esses entes, o que pode encontrar

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limites na autonomia de estados e municípios. A autonomia foi um dos preceitos fundamentais da Constituição de 88, como mecanismo de aprofundar a democracia e gerar eficácia, em especial das políticas sociais. Mas, muitos dos avanços do SUS só puderam ser alcançados por impedimentos a essa autonomia, caso das NOBs e, em especial, da indução de ações de assistência através de recursos carimbados. Ao revés, o avanço que é requerido ao SUS hoje, no sentido da concretização da universalização com qualidade da atenção, depende da adesão autônoma dos entes, que têm ampla autonomia para não aderirem.

dos entraves ao crescimento do papel prescrito dos Conselhos. De fato, a baixa interferência desses na condução do SUS aparece sempre nas reivindicações dos movimentos, e mesmo como “a” solução para a resolução dos graves problemas da saúde e do SUS. O contraditório aqui é que, apesar da valorização do papel dos Conselhos nas bases sociais e atores institucionais do SUS, a descentralização priorizou mecanismos de gestão do sistema que, ao

como passíveis de fazer parte desse jogo. Estudo recente de Santos Junior et al (2004) sobre conselhos de diversas áreas sociais, em diferentes regiões metropolitanas, demonstra que os conselheiros têm em geral escolaridade, acesso à informação e participação política bem superiores à média do país. Suas reclamações versam sobre o que pode ser atribuído à baixa disposição dos governos em prover os elementos necessários ao exercício do controle social - como acesso à informação para fisca-lização e decisão, divulgação, infra-estrutura, etc. -, e que poderiam estimular a capacidade decisória dos conselhos. Apesar do estímulo aos Conselhos, a política setorial ao máximo desenvolveu estratégia de capacitação para conselheiros, que se bem é funda-mental, não toca no problema central, que é a baixa disposição, mesmo no setor mais organizado da área social, de contagiar práticas associati-

... APESAR DA VALORIZAÇÃO DO PAPEL DOS CONSELHOS NAS BASES SOCIAIS E ATORES INSTITUCIONAIS DO SUS, A
DESCENTRALIZAÇÃO PRIORIZOU MECANISMOS DE GESTÃO DO SISTEMA QUE (.....) FAVORECERAM INSTÂNCIAS ONDE ELES ESTIVERAM FORA.

PROCESSO DEMOCRÁTICO
A democracia foi um fator impulsionador das demandas pelo direito à saúde, calcada na bem-sucedida articulação entre democracia e saúde. De novo a descentralização apresentou mecanismos importantes, entre eles as instâncias de pactuação, o estímulo induzido à formação dos conselhos e à participação e controle social através dos Conselhos. Desnecessário apontar os avanços nesses aspectos, mas sim apontar possíveis entraves. Principalmente os estudos sobre Conselhos têm apontado o baixo associativismo no Brasil como um

invés de fortaleceram o controle social, favoreceram instâncias onde eles estiveram fora. A CIT e CIBs foram fundamentais na condução da descentralização, e boa parte do desenvolvimento do sistema esteve dirigida pelo Ministério em consonância com elas. Apesar de serem instâncias de pactuação, onde a negociação é a pauta, em oposição à tradição centralizadora e autoritária da política de saúde, o fato é que os conselhos jamais foram vistos

vas. Nesse sentido, faltaria à descentralização - e aí pensando apenas na saúde, embora esta devesse ser uma estratégia geral para a área social -, gerar uma política de “incentivo à associação cívica” (SANTOS JUNIOR ET AL, 2004). Sem dúvida, a área de saúde é a mais propensa a esse tipo de estratégia e isso poderia gerar o adensamento da reforma para as próximas gerações, com impactos positivos em outras áreas, como já tem sido

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Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde

demonstrado pela replicação do modelo único e descentralizado do SUS. Os Conselhos de Saúde são críticos também ao papel das Comissões Intergestores, pela possibilidade de assumirem competências que são deles, enfraquecendo o controle social. Salientam que as Comissões acabam decidindo políticas públicas, gerando confusão e comprometendo o caráter deliberativo dos Conselhos. Destacam que as Comissões não são formas de democracia participativa e que, portanto, o papeldelas não pode ser confundido com o dos Conselhos de Saúde, já que elas foram criadas apenas para facilitar a execução e a relação entre os gestores, tendo seus representantes indicados pelo Poder Executivo. Há hoje um esgotamento das instâncias de pactuação para o aprofundamento do SUS, embora sigam sendo fundamentais na definição da distribuição de recursos entre estados e no processo de condução das habilitações. Seu papel se restringe ao patamar a partir do qual provavelmente se encontram as soluções, que estariam além de mecanismos técnicos que exigem negociação, mas sim em decisões políticas de adesão ao SUS como política de estado, não só do nível federal, mas também de todos os estados e municípios. O âmbito legislativo é outra arena que poderia ser mais utilizada pelo processo de construção descen-

tralizada do SUS, pelo empenho na condução mais transparente e associada aos Conselhos na defesa e aprovação de legislações que imponham mais compromissos dos entes responsáveis pelo SUS. Tanto no nível federal como nos demais, essa arena é tratada de forma utilitarista pelos executivos, tanto em condições de maioria quanto de minoria. A visão recorrente de que o processo legislativo é comandado pelo execu-tivo é contradita pelo estudo de

tos levantados, e a portaria 399 indica a implementação de “projeto permanente de mobilização social”. Ainda não há indicação sobre a estratégia para isso, mas curiosamente um dos principais elementos do novo pacto, a criação dos Colegiados de Gestão Regional, não conta com a participação de setores sociais, mas somente representantes governamentais, assim como nas comissões intergestores regionais. A questão aqui é em que essas instâncias se diferenciariam das comissões bipartites que pactuaram a regionalização pela NOAS, com os limites conhecidos de efetividade. Os

COMISSÕES NÃO SÃO FORMAS DE DEMOCRACIA PARTICIPATIVA (......) DELAS
NÃO PODE SER CONFUNDIDO COM O DOS

colegiados de gestão e as comissões intergestores regionais poderiam seruma boa experiência de associação com conselhos.

CONSELHOS DE SAÚDE ...
POLÍTICA ECONÔMICA RESTRITIVA
São já bem conhecidas as restriRodrigues e Zauli (2002), que apontam que, exatamente na área de saúde, há um potencial bastante significativo do legislativo nacional na aprovação de leis. Segundo os autores, a predominância do executivo na saúde se dá principalmente pelo recurso às medidas provisórias, que no período estudado por eles não foram, em sua maioria, transformadas em leis. Na edição do novo Pacto pela Saúde, a participação é um dos ponções financeiras à ampliação dos investimentos nas áreas de saúde e social, decorrentes da política econômica que vem sendo adotada nos últimos governos. Embora sempre retorne ao debate a velha discussão sobre se o problema é de falta de recursos ou de má gestão, em especial quando a demanda por recursos ganha força momentânea, nenhum setor social, nem o próprio governo, negam hoje a necessidade de mais investimentos, embora para

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o governo federal isto nunca seja obviamente associado às suas opções de política econômica. Do ponto de vista da descentralização, e em especial agora com o requerido reforço para a regionalização, a questão dos recursos volta à tona. Um dos principais problemas para a implementação da NOAS foi a pactuação dos recursos necessários para a compensação entre municípios para a prestação de serviços. Municípios pequenos com tetos financeiros muito baixos não podem arcar com o pagamento de certos procedimentos para outros municípios que prestam serviços a munícipes seus, principalmente os de maior complexidade. Isso gera problemas para os dois e, portanto, para a regionalização, já que municípios com melhor capacidade sabem que vão ter que arcar com atendimentos de outros municípios, e podem preferir optar pela não adesão, já que contam também com recursos escassos. Se a realidade da maioria dos municípios é de baixa arrecadação, a restrição de recursos pode limitar a descentralização à atenção básica, já que o repasse aí é fundo a fundo e conta com recursos agregados por ação complementar, quase totalmente financiados por recursos federais. A integralidade da atenção fica prejudicada sem a injeção de novos recursos, já que a rede ainda não é suficiente, sendo ainda dependente do setor privado, cuja lógica

não é de otimização de recursos e sim de utilização intensiva de procedimentos. Afora isso, a baixíssima interferência da maior parte dos municípios no controle dos serviços de 2º e 3º níveis, com a conseqüente baixa relação com a atenção básica, gera a reprodução não só da carência de recursos, pela tendência ‘natural’ de utilização pelos provedores de todos os recursos disponíveis, como a não realização dos objetivos de um sistema que mini-

evitar o desvio dos recursos agregados pela EC 29 com ações que não as de saúde. A contenção de recursos e a falta de prioridade à implementação do SUS como previsto leva a situações curiosas. A vinculação de recursos e agora a especificação do que são ações de saúde restringem a realização de planejamentos integrados para a solução de problemas sociais e limitam um dos preceitos centrais da reforma, que é a vinculação das medidas de atenção à saúde aos problemas sociais. E há o risco de que seja fortalecida a produção de serviços, pela pressão dos provedores e da própria demanda. Além disso, é bastante provável que os governos se empenhem em cumprir a lei e se restrinjam aos patamares exigidos. Os municípios do norte do estado do Rio de Janeiro, por exemplo, que arrecadam vultosos recursos com os royalties do petróleo - recursos que não são considerados no cálculo da EC 29 -, limitam-se aos patamares da emen-

UM DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA NOAS FOI A PACTUAÇÃO
DOS RECURSOS NECESSÁRIOS PARA A COMPENSAÇÃO ENTRE MUNICÍPIOS PARA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

mamente evite ser um mero provedor de procedimentos de cura. Atualmente, a mobilização ocorre pela aprovação do projeto de lei complementar nº 01/2003 que regulamenta a Emenda Constitucio-nal nº 29. O projeto já foi aprovado em todas as comissões da Câmara dos Deputados, faltando apenas a votação no Plenário da Casa para que seja encaminhado ao Senado Federal. O projeto de lei regulamenta as ações e serviços de saúde e permite

da, embora apresentem situações de saúde bastante precárias (CALIL, 2006).

FORMAS TRADICIONAIS DE NTERMEDIAÇÃO DE INTERESSES E A APROPRIAÇÃO PERSONALISTA DOS RECURSOS
Os problemas da adesão dos entes federados aos objetivos do SUS, através da descentralização, encontra limites em formas tradicionais

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Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde

de intermediação de interesses, em especial o clientelismo, assim como no personalismo que marca as relações sociais no Brasil. A interseção dessas formas de intermediação com a apropriação patrimonial do estado facilita a corrupção, na medida em que obscurece as ações dos governos. Embora os mecanismos de gestão e a legislação criem restrições a esses fatores, são pouco eficientes em alterá-las como preponderantes nas relações entre os diferentes interesses existentes na arena decisória, em especial no nível local. Os estudos na área de saúde têm dado pouca atenção a esses aspectos, embora muitas das conclusões sobre a ineficiência e inefetividade das políticas sejam ao fim e ao cabo atribuídas a eles. Em especial no nível local, as relações entre fornecedores, governos, profissionais e prestadores de serviços são em grande medida decididas por relações pessoais, envolvendo ou não corrupção. No plano da prestação de serviços, permanecem práticas antigas de favorecimento de prestadores privados através da relação pessoal que, em geral, os gestores de saúde guardam com os profissionais da área, ou pela própria posição que esses gestores têm como prestadores. Os Conselhos deveriam ser as instâncias de controle desses procedimentos, mas muitas vezes partilham dessas relações ou não têm

controle sobre elas. Essas práticas podem conduzir o processo de consolidação do SUS a postergar investimentos em serviços públicos, beneficiar a produção de serviços oferecidos por prestadores da rede de relações dos gestores ou dificultar a interação com outros governos. O SUS gerou inúmeras inovações favoráveis a processos mais transparentes de gestão, mas deve-se investigar até onde isso tem dependido da disposição dos próprios ges-

nifica um claro avanço no processo de descentralização e implementação do SUS, através de iniciativas da própria gestão municipal, indo além das diretrizes federais/estaduais. Já em outros, observa-se a implantação de progra-mas e experiências formuladas exclusivamente no nível federal/estadual, que são incorporadas pela gestão municipal como uma maneira de injetar recursos externos – principalmente do nível federal – no município (GERSCHMAN, 2001). Ou seja, dada a permanência de inúmeros sistemas locais onde as mudanças se resumem

OS PROBLEMAS DA ADESÃO DOS ENTES FEDERADOS AOS OBJETIVOS DO SUS, ATRAVÉS DA DESCENTRALIZAÇÃO, ENCONTRA
LIMITES EM FORMAS TRADICIONAIS DE INTERMEDIAÇÃO DE INTERESSES, EM ESPECIAL O CLIENTELISMO ...

quase à incorporação da atenção básica através do Programa Saúde da Família, há que se conhecer o quanto essas mudanças são resultado da descentralização por si, ou se ocorreram onde ela foi assumida como proposta específica de governos. Em outras palavras, deve-se procurar investigar mais como essas relações tradicionais conseguem prevalecer às inovações e às inicia-

tores e seu compromis-so com os princípios do sistema. A descentralização através das NOBs foi responsável pela criação de espaços de negociação e de pactuação de interesse na área de saúde e contribuiu para a emergência e fortalecimento de novos atores, por meio da incorporação de inúmeros centros de poder na arena decisória da política (VIANNA et al, 2002). Em alguns municípios, o tipo de inovação gerencial incorporada sig-

tivas de adensamento do SUS, para que se possa tentar reduzi-las.

NÍVEL FEDERAL COMO INDUTOR DE POLÍTICAS
No primeiro item já abordamos as questões relativas à autonomia dos entes federados. Aqui cabe destacar os problemas decorrentes de uma descentralização com forte indução do nível federal. Se esta in-

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dução foi favorável à iniciativa da atenção básica através do Pro-grama Saúde da Família, ela gerou incentivos que nem sempre corres-pondiam às necessidades dos sistemas municipais. Já que o sucesso da estratégia do Programa Saúde da Família depende da integração com os outros níveis de atenção, e na medida em que os incentivos são dirigidos desde o nível federal, o risco seria compro-meter a integralidade do sistema. O fato de os incentivos terem se tornado uma prática constante do Ministério da Saúde, a partir de 1998, e dos municípios serem es-timulados a incorporar os progra-mas que lhes acrescentam receita financeira é, na opinião de Marques e Mendes (2002), um fato preocupante. A vinculação dos recursos aos programas incentiva-dos pelo Ministério da Saúde não permite o redirecionamento para outros fins na área da saúde, em um contexto no qual os municípios enfrentam situações em que falta o necessário até mesmo para manter sua rede de unidade básica, quanto mais para os demais serviços de atenção à saúde. Isso seria, segundo Marques e Mendes, ‘o reflexo da política tutelada da descen-tralização, que ao incentivar a despesa em determinados progra-mas, impede que os municípios definam livremente sua política de saúde, introduzindo o paradoxo da existência da ‘pobreza’ em um quadro de recursos ‘abundan-

tes’ e garantidos pelos incentivos’ (2002, p.171). Na verdade, não há indícios de que a indução por incentivos financeiros impeça a definição livre dos sistemas pelos municípios. Ou seja, o problema é menos da tutela na adoção de programas através do financiamento e mais da falta de mecanismos que estimulem, auxiliem e induzam os municípios à responsabilidade de construir seus sistemas. Segundo Vianna et al (2002), o esforço permanente do go-

às ações de transferência fundo a fundo ou privilegiar ações não prioritárias para sua população apenas para favorecer interesses de determinados prestadores.

ESTRUTURA DE PROVISÃO DO SETOR
A descentralização trouxe uma ampliação considerável da rede de serviços e a expansão da rede de atenção primária, com ampliação da oferta pública. Entretanto, a mesma expansão não é verificada nas bases especializadas de serviços devi-

A VINCULAÇÃO DOS RECURSOS AOS PROGRAMAS INCENTIVADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE NÃO PERMITE O
REDIRECIONAMENTO PARA OUTROS FINS NA ÁREA DA SAÚDE ...

do à ausência de investimentos públicos para a ampliação do número de leitos hospitalares, terapia intensiva, de serviços de apoio diagnóstico, cirurgia, etc. A demanda por estes serviços especia-lizados é direcionada, então, ao setor privado e para municípios de maior capacidade de oferta de serviços especializados. Para Monnerat et all (2002), o

verno central pela indução e regulação do processo de descentralização pode ter pouco impacto nos indicadores de oferta e acesso aos serviços, tendo em vista os agudos conflitos de ordem federativa num contexto de restrição fiscal e de infortunada herança de desigualdades econô-micas e sociais. Essa indução dirigida também pode facilitar os mecanismos levantados no item anterior, já que os gestores podem se limitar à adesão

predomínio da oferta privada de serviços reduz a capacidade do gestor público de regulação de mercado, o que somado à ausência de uma estratégia de hierarquização em rede das bases de serviços resulta em baixa capacidade resolutiva e ineficiência na alocação de recursos. Vianna et al (2002), numa avaliação comparativa das capacidades dos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, demonstram que houve significativa

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Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde

evolução, entre os anos de 1998 e 2000, tanto no que se refere à aprendizagem institucional, quanto na melhoria do padrão de provisão de serviços com a diversificação da oferta. No entanto, os autores concluem que esse fortalecimento institucional das bases locais de organização do SUS na Gestão Plena não garante a equidade, em virtude de ausência de relações intermunicipais institucionalizadas. É relevante o fato de que mesmo os municípios com mais autonomia e maior conjunto de serviços especializados apresentem significativas dificuldades de articulação dos serviços de forma a ampliar a integralidade e racionalizar recursos econômicos e financeiros. Um aspecto central aí é a relação com o mercado de provedores de bens e serviços. Embora tenha se ampliado nos últimos anos a oferta de unidades públicas, a rede especializada permanece sendo majoritariamente privada. Na ausência de uma estratégia consistente de regulação que possibilite aos entes estatais ordenar a oferta e integrá-la às políticas locais e regionais de saúde, a fragmentação induz à irracionalidade de gastos, multiplicação de procedimentos, aquisição indevida de bens, incorporação tecnológica inade-quada, entre outros. A literatura sobre descentralização da política de saúde tem negligenciado este aspecto, uma vez que os estudos são escassos.

Mesmo no caso da regulação de provedores realizada pela União, os poucos estudos existentes apontam uma insuficiência estatal e uma lacuna a ser necessariamente exercida. Para Matos e Pompeu, ‘não se desenvolveu a capacidade de formalização contratual de serviços privados de saúde por parte do setor público. ... Compra-se o que o prestador oferece, em detrimento de serviços que se coadunam com as re-

regulação. Como lembram Matos e Pompeu, um mesmo prestador pode relacionar-se com os três níveis de gestão do SUS sem ter contrato com nenhum deles (2003:639). A Portaria 399 do Pacto em Defesa do SUS indica mudança ao menos parcial nessa relação, ao estabelecer que cada provedor deverá responder a somente um gestor. Contudo, isso não garante mudança na regulação desses prestadores. A descentralização alcançou, portanto, alterar a estrutura institucional de muitos sistemas locais, em especial os de gestão plena, mas não alcançou alterar a forma de organização da rede e sua otimização, pela falência dos mecanismos de regionalização, pelas restrições orçamentárias, que impediram uma maior ampliação das redes próprias, e permanece dependente da lógica de oferta do setor privado. Essa dependência reduz a capacidade de regulação do gestor público, o que, somado à ausência de hierarquiza-

A CONSTRUÇÃO DE UMA ESTRATÉGIA
CONSISTENTE DE REGULAÇÃO DO SETOR PRIVADO ADQUIRE UM CONTORNO DE MAIOR COMPLEXIDADE À MEDIDA QUE O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO SE APROFUNDA.

ais necessidades da população’ (2003: 637). A construção de uma estratégia consistente de regulação do setor privado adquire um contorno de maior complexidade à medida que o processo de descentralização se aprofunda. Isto porque se ampliam a divisão de competências e as responsabilidades sobre os provedores, podendo levar a indefinições ou ações superpostas, em virtude da atual ausência de uma estratégia de

ção, resulta em baixa capacidade resolutiva e baixa eficiência na alocação de recursos. As relações entre o setor público e o privado ao nível local precisam ser melhor investigadas e sistematizadas. Embora sejam em linhas gerais conhecidas, o próprio processo de descentralização gerou novas regulamentações que demandamtambém dos prestadores novas formas de intermediação com o setor público. Do mesmo modo, são

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pouco conhecidas as formas de prestação de serviços, compra e venda de produtos pelo setor de insumos, equipamentos e fármacos, também totalmente controladas pelo setor privado. Um último ponto aqui diz respeito ao problema dos recursos humanos, até hoje sem uma política nacional implementada, e ponto desconsiderado pelo processo de descentralização. A carência, a falta de incentivo, os baixos salários e a flexibilização das formas de contratação têm gerado baixa adesão dos profissionais aos objetivos do SUS, contribuindo para a baixa qualidade e desumanização dos serviços. Poucos sistemas locais e estaduais empreenderam planos de carreiras e salários para a saúde e a maioria tem privilegiado a contratação de serviços sem concurso ou através de cooperativas. A existência de estrutura funcional sólida é pré-requisito para a efetividade dos sistemas sociais. Contudo, as restrições orçamentárias e os impedimentos da lei de responsa-bilidade fiscal têm impedido a formação dessa estrutura.

nância, pelas razões já exploradas, de um modelo assistencial curativo. A estratégia do Programa Saúde da Família é apontada como o principal mecanismo de alteração desse modelo. De fato, a expansão da estratégia através do Piso da Atenção Básica – PAB transformou significativamente o formato de transferência de recursos aos sistemas locais e regionais, trouxe uma série de inovações importantes, não só por estabelecer um simples fator de incen-

sustentada de inovações nos sistemas locais de saúde. Bodstein (2002) qualifica a adoção do Programa Saúde da Família como um poderoso mecanismo de indução utilizado pelo governo federal para priorizar a atenção básica. Marques e Mendes (2002) acreditam que um de seus aspectos positivos é sua potência como mecanismo de promoção da saúde e prevenção de doenças. Porém, questionam se o Programa está de fato alterando o modelo assistencial e se tem garantido, de forma sistemática, o acesso de sua clientela aos níveis de maior complexidade da saúde, ou mesmo a desejada universalização da cobertura. Na verdade, o fato de o Programa Saúde da Família estar direcionado a populações pobres pode ser um fator limitador para seu sucesso como estratégia de mudança do modelo assistencial prevalecente, e não há ainda diretriz clara no sentido de que ele alcance os setores médios da

... O PRÓPRIO PROCESSO DE
DESCENTRALIZAÇÃO GEROU NOVAS REGULAMENTAÇÕES QUE DEMANDAM ...

tivo à prevenção, mas principalmente por instituir um impulso para a redefinição do modelo de atenção do SUS e para o desenvolvimento de programas inovadores (COSTA E PINTO, 2002). Para estes mesmos autores, a nova estratégia dissociou a produção do faturamento, rompendo com a lógica de pagamento por volume de produção, que perpetuava a estrutura de serviços distorcida transmitida pelo modelo anterior e dificultava a implementação

população, apesar de seu inequívoco potencial de expansão de cobertura. A falta de relação com os níveis mais complexos de atenção, realidade da maioria dos municípios pela forma de gestão em que se inserem, pode contribuir para essa limitação. A entrada do Programa Saúde da Família nos grandes centros vem apontar para a necessidade de que seja revista a relação da área de saúde com outras áreas sociais.

FORMAS DE ENFRENTAMENTO DAS NECESSIDADES DE SAÚDE
Alguns aspectos cruciais da reforma sanitária foram timidamente enfrentados pelo processo de descentralização. Um deles é a predomi-

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Apontamentos sobre o processo de descentralização na saúde

Esse é outro aspecto da reforma sanitária que tem merecido pouca atenção, e que pode comprometer seu objetivo de pensar e tratar a saúde como questão social. A descentralização, apesar de estimular práticas inovadoras em sistemas municipais, onde há espaço efetivo para ações intersetoriais, pode , na verdade, haver dificultado a integração entre políticas, ao induzir práticas determinadas vinculadas a incentivos financeiros e não alcançar alterar o modelo centrado na produtividade de serviços curativos. As inovações nesse sentido devem ser investigadas, já que a premência de um sistema integrado de proteção social só é de fato visível no enfrentamento da questão social ao nível local.

- a pactuação, via instâncias intergestoras, alcançou seu limite com as limitações decorrentes da indução através do financiamento, e elas tendem a se transformar em burocracias técnicas com baixo impacto na alteração do sistema, além de disputarem espaço com o controle social; - os Conselhos de Saúde encontram-se estagnados em sua função ao interior do SUS, após o período de sua institucionalização, em es-

ações e sua resolutividade. Em outras palavras, a descentralização privilegia níveis de governo, quando os problemas de saúde e sua solução são territoriais - locais e regionais; - as necessidades de saúde e sua articulação com as necessidades sociais permanecem fora da agenda da descentralização. Embora no Brasil tenhamos uma visão bastante avançada da questão social, os sistemas de políticas sociais, e o de saúde entre eles, têm cada vez mais se voltado para políticas setoriais, o que faz com que prevaleça na saúde um modelo assistencial curativo de baixa resolutividade, com o risco de termos, em breve, estacionados os indicadores básicos de saúde, quando o impacto da estratégia de extensão de cobertura via Programa Saúde da Família tiver se esgotado; - as possibilidades de expansão do sistema esbarram nas restrições financeiras do modelo econômico

... SUPÕE-SE QUE O MODELO DE
DESCENTRALIZAÇÃO ADOTADO ATÉ ENTÃO ESTEJA ESGOTADO ...

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Procurou-se aqui, mais do que apontar de novo os avanços conhecidos do processo de descentralização, indicar alguns possíveis pontos de estrangulamento. Como dito, supõe-se que o modelo de descentralização adotado até então esteja esgotado, em especial pelos seguintes aspectos: - a indução, via incentivos financeiros, ao mesmo tempo em que fere a autonomia local, limita a responsabilização sobre a condução própria dos sistemas de saúde e a possibilidade de inovações significativas; pecial por terem sido tratados como mecanismos acessórios, e não como centrais no processo de consolidação do SUS; - a interdependência entre níveis de governo, base na constituição de um sistema nacional e único, esbarra nos limites municipais e estaduais, que são preservados pelo financiamento induzido, impedindo práticas de gestão regional fundamentais para a expansão da universalização, para a integralidade das

vigente, não havendo mais espaço para o modelo, até aqui bem sucedido, de definição de critérios de distribuição de recursos escassos. Todos os aspectos levantados merecem ser aprofundados também sob a perspectiva do federalismo brasileiro. Estudo de Stepan (1999) demonstra que o Brasil estaria no limite do continuum entre federalismos que estimulam ou restringem a participação do conjunto dos cidadãos da pólis, situando-se no pólo

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de maior restrição (most demosconstraining) e, no seu entender, as instituições federativas são fundamentais para a conformação das políticas públicas. A descentralização encontra limites nessa estrutura federativa; contudo, esse aspecto tem sido tratado como secundário pelas políticas setoriais.

cial. Um balanço da década de 1990. Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, .p. 417. 2001. MARQUES, R. M.; MENDES, A. A política de incentivos do Ministério da Saúde para a atenção básica: uma ameaça à autonomia dos gestores municipais e ao princípio da integralidade? Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, supl, p. 163-171.

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

A situação atual e as perspectivas dos sistemas universais de saúde

A situação atual e as perspectivas dos sistemas universais de saúde1
The current situation and prospects of universal health systems

Hans-Ulrich Deppe2

Recebido: Dez./2006 Aprovado: Mar./2007

RESUMO
Há alguns anos, os diferentes sistemas universais de saúde estão sob grande pressão do modelo econômico neoliberal. A competição global, desregulamentação, privatização e comercialização têm fortes impactos na maioria dos sistemas de saúde públicos sem fins de lucro. A questão é se os sistemas universais podem resistir e/ou se adaptar a esta pressão, ou se têm que mudar estruturalmente.

PALAVRAS-CHAVE: Sistemas Universais de Saúde; Globalização e Saúde; Saúde Pública e Mercado.

ABSTRACT
For some years the various universal health care systems have suffered great pressure from the neoliberal economic model. Global competition, deregulation, privatization and commercialization have had a strong impact on most the public health systems without profitable ends. The question is whether the universal systems can bear and/or adapt to such pressure, or whether they need to undergo structural changes.
Professor de Sociologia Médica e Medicina Social, com doutorado no exterior; J.W. Goethe-Universidade de Frankfurt /Alemanha. Email:Ulrich.Deppe@em.uni-frankfurt.de
2

KEYWORDS: Universal Health Systems; Globalization and Health; Public Health Care and the Market.
Conferência proferida no 11º Congresso Mundial de Saúde Pública, 21-25 de agosto, 2006, Rio de Janeiro. Tradução de Heliete Vaitsman.
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DEPPE, Hans-Ulrich

1. Ao falarmos sobre a situação atual dos sistemas universais de saúde, devemos falar sobre a situação atual das sociedades em que se inserem os sistemas de saúde. Hoje, praticamente todos os países enfrentam processos de globalização, desregulamentação e privatização – de diferentes intensidades e em níveis distintos. Isso é o que chamamos de ‘onda neoliberal’! O setor público – em especial o da universalização da saúde – se vê muito confrontado, em cada país, com essas novas circunstâncias. Globalização – a expansão internacional da acumulação de capital – é um conceito amorfo. Alguns autores falam de um novo imperialismo. Nas duas últimas décadas, o processo de acumulação de capital ganhou um impulso importante no mundo inteiro devido ao colapso dos Estados socialistas e ao desenvolvimento das forças produtivas, impulsionado pela tecnologia microeletrônica. A área mais agressiva no processo de globalização é o capital financeiro – apoiado por instituições financeiras globais como o Banco Mundial, o Fundo Monetário Internacional (FMI) e a Organização Mundial do Comércio. Este setor determina, entretanto, como serão estruturados e como devem agir os outros setores da sociedade, para que utilizem como instrumentos essenciais créditos financeiros com condições especiais.

Essas condições associam-se com freqüência à privatização da propriedade pública. (Em fevereiro, estive na Turquia, onde soube que o governo turco recebeu do Banco Mundial e do FMI um crédito de 10 bilhões de dólares, com a obrigação de privatizar as 1.600 policlínicas públicas do país e sua previdência social pública.) O mercado e a competição regulamentarão cada vez mais as relações sociais, com

forma irresponsável. A pobreza aumentou em muitas partes do mundo. Isso também se aplica à prestação de serviços de saúde, um setor social que é, em geral, controlado e subsidiado pelo Estado. A disseminação e a aplicação irrefletida e descontrolada de leis e instrumentos econômicos a circunstâncias e problemas não econômicos é descrita como “economização”. Sob as condições específicas do modelo econômico neoliberal ora dominante, trata-se de uma comercialização. Neste contexto, acredito ser útil acentuar que o neoliberalismo é apenas um modelo – uma construção – e não uma condição física. A pessoa ideal que participa des-

A QUESTÃO SOCIAL É
MARGINALIZADA NA AGENDA POLÍTICA E NEGLIGENCIADA DE FORMA IRRESPONSÁVEL

se processo neoliberal é reduzida a um homo economicus, um indivíduo naturalmente egoísta que maximiza seus próprios benefícios. Isso não constitui uma crítica geral à economia, mas a negação de sua onipotência. Não se trata apenas de apontar uma influência excessiva dos princípios econômicos, porém de verificar

uma visão baseada em c a t e g o r i a s d a gestão empresarial penetrando e ordenando todos os nichos sociais. Como o principal objetivo da gestão empresarial é obter lucros, uma de suas conseqüências é o crescimento da instabilidade e da polarização social em escala mundial – não apenas entre os países ricos e os em desenvolvimento, mas também no interior dos países ricos. A questão social é marginalizada na agenda política e negligenciada de

se as ferramentas implementadas são apropriadas às circunstâncias. Sob as exigências hegemônicas do capital, dos mercados e da competição, a sociedade é reduzida a uma mera sociedade de mercado. Portanto, é uma questão importante saber que modelo econômico específico forma a base da estrutura de poder criada pelo desenvolvimento histórico. A atual circunstância levantou questões fundamentais a respeito das estruturas básicas dos sistemas de saúde e, tam-

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A situação atual e as perspectivas dos sistemas universais de saúde

bém, a respeito das adaptações tecnocráticas de tais estruturas às situações nacionais. Preocupam-nos, fundamentalmente, o desenvolvimento e a renovação da relação entre saúde, medicina e sociedade. Os sistemas de atenção à saúde não são construções sociais isoladas. Têm raízes profundas na estrutura, na cultura e na história de suas sociedades. São uma precondição para a paz social no interior de sociedades contraditórias. Em oposição à globalização crescente do capital, os sistemas de saúde têm vínculos sólidos com os Estados nacionais. A transformação desses sistemas envolve mais do que meras transformações tecnológicas. A transformação estrutural dos sistemas de saúde sempre é o resultado de lutas sociais e políticas – especialmente nas crises sociais e políticas. Isso significa que é preciso entrar numa disputa por um sistema de atenção à saúde especial. Em muitas partes do mundo, os sistemas de saúde passaram por mudanças estruturais após revoluções e guerras, a derrota de ditaduras fascistas e militares ou o colapso dos países socialistas. A disputa pelo sistema de saúde não é uma ação isolada, mas uma luta permanente. O sistema de saúde é o espelho da sociedade, refletindo sua história e seu caráter. Há, na atualidade, uma preocupação com os custos ascendentes de todos os sistemas de saúde. É incrível: se por um lado há na Terra tanto

dinheiro, mais do que jamais houve, sobretudo nos países ricos, por outro lado não há dinheiro suficiente para as necessidades básicas da atenção à saúde. Trata-se, sobretudo, de uma questão de distribuição e devemos reconhecer – mesmo na ciência – que esta é uma questão de decisão social e poder político. Quase todos os sistemas de saúde são considerados ‘caros demais’. Foi disseminado o mito da ‘explosão de custos’. Os custos para a saúde são vistos unicamente

de política de saúde está mudando. Ele muda da compensação tradicional de um risco social, que tem raízes nacionais e recebe financiamento coletivo, para um fator de respaldo à acumulação de capital privado global. A solidariedade na atenção à saúde é solapada por interesses individuais. É um processo de reindividualização e comercialização. Sabemos, todavia, que os países que mais avançaram na transformação neoliberal de seus sistemas de saúde não são necessariamente os ‘melhores’. Os Estados Unidos – onde se desenvolveu o modelo neoliberal – são o exemplo preferencial, mas não único, desta regra. Os EUA têm os gastos mais elevados em saúde, em comparação com o Produto Interno Bruto e a renda per capita, e seus custos de administração são extremamente elevados. A tecnologia médica é bastante avançada, porém isso não se reflete nos indicadores de saúde. Além disso, a disseminação da pobreza social nos EUA aumenta a iniqüi-

O SISTEMA DE SAÚDE É O ESPELHO DA SOCIEDADE, REFLETINDO
SUA HISTÓRIA E SEU CARÁTER

como uma carga para o desenvolvimento econômico – à medida que são uma questão relevante para a posição do capital na competição econômica global. Atualmente, a política de saúde é bastante pressionada a obter recursos financeiros adicionais. A situação mais comum é que os custos da atenção à saúde sejam cortados. A economização dos temas sociais e médicos chegou nesse meio tempo ao limite da autodestruição. O conceito

dade social da prestação de serviços de saúde. Lá, cerca de 43 milhões de pessoas não têm cobertura do sistema de saúde; um número ainda maior tem cobertura insuficiente pelos seguros de saúde; e, enquanto isso, continua a crescer o total de pessoas sem qualquer seguro e com cobertura insuficiente. 2. Neste cenário, são necessários alguns esclarecimentos e comentári-

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DEPPE, Hans-Ulrich

os acerca dos sistemas de atenção universal à saúde. A atenção universal à saúde caracteriza um sistema de saúde em que todos os residentes de determinado país têm acesso a cuidados de saúde, independentemente da condição médica que apresentem. Neste caso, a medicina é orientada para a necessidade – aquilo que é necessário do ponto de vista médico. A maioria dos sistemas universais de saúde é financiada principalmente pelas arrecadações tributárias, a exemplo da Dinamarca, Suécia e Canadá. Se os sistemas universais de saúde são financiados sobretudo por impostos, devemos observar qual é a estrutura da política fiscal nacional e a quem ela favorece ou discrimina. Devemos observar se essa política baseia-se em princípios de solidariedade ou se respalda privilégios. Outros países, como a Alemanha, a França e o Japão têm um sistema de saúde universal em que a atenção à saúde é financiada por contribuições privadas e públicas. Os sistemas universais variam no tocante à cobertura dos serviços, que pode ser completa, parcial ou inexistente. 3. Com base em tais considerações e fatos, é importante repensar alguns princípios básicos de como a sociedade lida com a doença e a saúde. Saúde ou doença não podem adotar totalmente o caráter de produto. Nossas pesquisas mostram que não

existe sistema de saúde no mundo que seja organizado exclusivamente com base em princípios mercadológicos. Isso se deve, entre outras, às seguintes peculiaridades: • A saúde é um bem existencial. É um valor de uso, que em nossas sociedades é coletivo e público (similar ao ar, à água potável, à educação, à segurança no trânsito e à segurança jurídica). A atenção à saúde é uma necessidade social. E a organização social da atenção à saúde

doença, ou o tipo de tratamento adequado a ela. À doença não corresponde a regulamentação individual isolada, já que ela é um risco de vida coletivo. • A soberania do consumidor do sistema de saúde é muito limitada. • O paciente que procura tratamento é confrontado com o monopólio do saber médico, o que gera o domínio da oferta. • A procura do paciente por assistência médica é, fundamentalmente, não específica. É a competência de um especialista que primeiro define e especifica a procura. Há uma diferen-

A ATENÇÃO À SAÚDE É UMA NECESSIDADE SOCIAL. E A ORGANIZAÇÃO SOCIAL DA ATENÇÃO
À SAÚDE DEVE SER ORIENTADA PARA ESSA NECESSIDADE - NÃO PARA OUTROS OBJETIVOS E INTERESSES DETERMINADOS PELO MERCADO E POR LUCROS

ça essencial entre a competência e a informação do médico e do paciente. Os profissionais médicos têm um grande poder discricional na determinação de indicações, bem como de medidas diagnósticas e terapêuticas. Podemos imaginar o que significa médicos serem empresários ou trabalharem cumprindo esse papel. • E, por último, mas não menos importante: o paciente se encontra

deve ser orientada para essa necessidade – não para outros objetivos e interesses determinados pelo mercado e por lucros. • O indivíduo não pode decidir renunciar à doença – como pode fazer em relação aos bens de consumo. • O paciente não sabe quando e por que ficará doente, nem sabe que doença o acometerá no futuro. O paciente não tem a capacidade de determinar a duração e o momento de sua

numa posição vulnerável de incerteza, fraqueza, dependência e necessidade, não raro associada ao medo e à vergonha. Essa breve descrição da relação entre mercado e paciente demonstra que a proteção pública é necessária. Tudo indica que os mecanismos da oferta e procura não se aplicam à prestação dos serviços de saúde. O sistema de atenção à saúde é, por conseguinte, um exemplo da teoria do fra-

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A situação atual e as perspectivas dos sistemas universais de saúde

casso do mercado em economia. As competências distributivas do mercado são, neste caso, insuficientes. O mercado é uma força cega sem orientação e é preciso dar-lhe direções e objetivos. O Estado, representação democrática da sociedade, tem, desse modo, responsabilidades importantes, devendo ser políticas as decisões sobre os rumos a tomar. 4. No âmbito dos modelos econômicos atuais, há diferenças entre a racionalidade microeconômica e a racionalidade macroeconômica. O que mais interessa aos negócios não é necessariamente o que melhor atende à economia como um todo. Com efeito, os interesses das duas dimensões costumam ser contraditórios, o que se mostra especialmente em casos como a proteção ambiental ou a indústria atômica. A atual expansão da racionalidade microeconômica traz consigo, com freqüência, um enorme desperdício de recursos da sociedade. A empresa singular evita os custos sociais associados, até que a sociedade intervém nos aspectos macroeconômicos, sociais ou ecológicos. Pode-se observar esse fenômeno até mesmo no sistema de atenção à saúde. Por exemplo, a transferência de custos do setor ambulatorial para o hospitalar pode ser vantajosa para determinada instituição, embora seja mais dispendiosa se analisada de uma perspectiva mais ampla. Como observam os economistas da saúde,

de maneira sarcástica, porém arguta, de acordo com a perspectiva microeconômica e de racionalidade da gestão empresarial, serviços de saúde ineficazes ou até mesmo causadores de riscos podem produzir os mesmos lucros que serviços eficazes e úteis. 5. Na atualidade, os Sistemas Universais de Atenção à Saúde sofrem enorme pressão. Em quase todas as áreas do sistema de saúde, busca-se

Qual é, com base em pesquisas teóricas e empíricas, minha mensagem? Esse conjunto de problemas leva à conclusão de que uma sociedade deve ter setores protegidos, orientados para o bem-estar comum, que não podem ser confiados à força cega do mercado nem ao poder desregulamentador da competição. Acredito profundamente que há em nossas sociedades setores relevantes que não devem ser privatizados nem comercializados, pois isso irá contrariar e destruir os valores humanos e sociais dessas mesmas sociedades. Devemos respeitar e manter áreas em que a comuni-

O LUCRO ECONÔMICO
TENDE A SUPRIMIR A NECESSIDADE MÉDICA, QUE DEVERIA SER O PRINCIPAL CRITÉRIO PARA O TRABALHO DOS MÉDICOS

cação e a cooperação não sejam comercializadas e os serviços não tenham caráter de produto. Tais setores protegidos relacionamse à maneira de tratar os grupos vulneráveis (crianças, idosos, pacientes psiquiátricos, etc.), e a objetivos sociais vulneráveis, tais como solidariedade e eqüidade, ou a estruturas de comunicação vulneráveis – em espe-

com grande afã a possibilidade de aplicação de esquemas mercadológicos auto-reguladores, competição econômica e marcos microeconômicos. Assim, o lucro econômico tende a suprimir a necessidade médica, que deveria ser o principal critério para o trabalho dos médicos. Trata-se de uma mudança do tradicional paradigma médico, que passa da atenção a uma necessidade para atenção como campo de acumulação de capital.

cial aquelas com base em confiança, como a relação médico-paciente. Esses setores sociais protegidos constituem, sem dúvida, o alicerce de um modelo social humano. Tal qualidade deve ser aceita e conquistar de novo a hegemonia na sociedade civil. A quantidade, a magnitude e a extensão de tal rede de segurança voltada para o bem-estar dependem das forças vivas das organizações políticas e movimentos sociais de massa que

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DEPPE, Hans-Ulrich

articulam a disposição e a consciência da população. De maneira nenhuma os campos da doença e da saúde são fenômenos periféricos ou marginais à sociedade. Com efeito, o direito à saúde é um direito humano. Às vezes, a instrumentalização cínica de valores sociais básicos por interesses privados disfarçados conduz à errônea suposição de que o desrespeito aos direitos humanos é o que lhes dá significado. Acredito, contudo, que não se devem comercializar os direitos humanos; eles não se prestam a ser objeto de marketing, sob pena de ter seu significado destruído. E isso vale para a saúde em geral – o que se formula como palavra de ordem política e científica: Saúde não é mercadoria! Saúde não está à venda!

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ARTIGOS DE OPINIÃO / OPINION ARTICLES

Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações

Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações
From state reform to the reform of federal hospital administration: some considerations

Lenir Santos1

RESUMO
O presente trabalho tece considerações a respeito da Reforma Administrativa do Estado inconclusa a partir da EC19/98. Estuda dois institutos ali previstos que são: a possibilidade de o Estado criar fundações públicas de direito privado a partir de uma autorização legislativa – art. 37, XIX, e o contrato de autonomia previsto no art. 37, § 8º da CF. Propõe-se, ainda, criar um regime administrativo para essas fundações que permita maior agilidade e resultados qualitativos, além de estabelecer um liame com os hospitais públicos que poderiam, de maneira mais consentânea com o bem protegido que é a vida humana, serem mais efetivos e eficientes ao adotarem esse modelo jurídico fundacional. PALAVRAS-CHAVE: Saúde pública; administração pública; fundação estatal.

Recebido: Dez./2006 Aprovado: Mar./2007

ABSTRACT
This paper offers some considerations regarding the unfinished State Administration Reform based on EC19/98. It studies two institutes set forth therein, which are: the possibility of the State creating public foundations under civil law based on legislative authorization - art. 37, XIX, and the contract of autonomy set forth in art. 37, § 8º of the Federal Constitution. A proposal is also made for the creation of an administrative regime for these foundations that allow greater agility and qualitative
1

Advogada, especialista em direito sani-

results, besides establishing a connection with the public hospitals that could, in a manner that is more coherent with protecting human life, be more effective and efficient by adopting this legal model as a basis. KEYWORDS: Public health; public administration; state foundations.

tário Membro do Instituto de Direito Sanitário Aplicado – IDISA www.idisa.org.br E-mail: santoslenir@terra.com.br

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SANTOS, Lenir

INTRODUÇÃO
A consagração do direito à saúde na Carta Constitucional de 1988 foi uma conquista da sociedade brasileira no campo dos direitos sociais, tendo sido o resultado da luta empreendida pelos ideólogos da Reforma Sanitária durante muitos anos antes. O direito à saúde, como direito público subjetivo, implica na garantia pelo Estado da adoção de políticas públicas que evitem o risco de agravo à saúde, devendo ser consideradas, nesse contexto, todas as condicionantes da saúde, como meio ambiente saudável, renda, trabalho, saneamento, alimentação, educação bem como a garantia de ações e serviços de saúde que promovam, protejam e recuperem a saúde individual e coletiva. Para a garantia dessas ações e serviços temos o Sistema Único de Saúde. Dentre os serviços que incumbem aos órgãos e entidades que compõem o Sistema Único de Saúde estão os serviços hospitalares, hoje, um dos problemas do sistema público de saúde, principalmente no que se refere a sua gestão que não se modernizou nem conseguiu capacitar profissionais para gerir a complexidade de um sistema hospitalar que está fortemente marca-

do pela inovação tecnológica e práticas empreendedoras. A administração pública tem baixa capacidade operacional, fraco poder decisório, controles essencialmente formais e sem qualidade e influências políticas externas. Assim, a finalidade da administração passou a ser os meios e seus processos e não os fins. Tal contexto se reflete na gestão hospitalar pública dificultando uma política de incorporação tecnológica, informati-

A CRISE DO ESTADO E A SUA REFORMA
É importante lembrar que a crise do Estado e a necessidade de sua reforma surgiram, na realidade, nos anos 80, nos países centrais. Foi a crise do Estado-Providência ou do Estado de Bem-Estar Social. Era necessário diminuir custos sociais (porque nesses países o Estado sempre investiu muito em serviços públicos de saúde, educação, habitação etc.), combater a ineficiência pública e os excessos e rever o tamanho do Estado. No Brasil, a crise do Estado surgiu nos anos 90 e não foi a do Estado-Providência, porque ele nunca chegou a existir. O próprio direito à saúde, bem como a garantia de outros direitos sociais, são conquistas mais recentes, datada de 1988, com a Constituição-cidadã. A crise do Estado no nosso país foi muito mais uma crise de gestão e de qualidade, sem se esquecer que o Estado nunca deixou de tentar minimizar os custos da Constituição de 88 com os direitos sociais, muitos deles de caráter universal e gratuito, oneroso, pois, para os cofres públicos. A intenção de enxugar o tamanho do Estado sempre esteve presente, e se iniciaria com a transferência dos serviços não exclusivos, como saúde, educação, cultura, para entidades privadas1.

NA MAIORIA DOS HOSPITAIS PÚBLICOS FALTA GESTÃO CAPAZ, EFICIENTE, MODERNA E HUMANA; ESSES SERVIÇOS, MUITAS VEZES,
TEM ALTO CUSTO E BAIXO RESULTADO

zação, modernização administrativa e gestão de recursos humanos comprometidos com o serviço público. Na maioria dos hospitais públicos falta gestão capaz, eficiente, moderna e humana; esses serviços, muitas vezes, tem alto custo e baixo resultado.

1

Pregava-se nos anos 90, a transferência para o setor público não estatal dos serviços não exclusivos do Estado, transformando entes públicos em organizações sociais, ou seja, em entidades de direito privado, sem fins lucrativos, com autorização para celebrar contrato de gestão com o Poder Executivo. Propunha-se uma diminuição do tamanho do Estado, com o fim de provê-lo de maior eficiência e como as organizações sociais seriam diversas geraria entre elas saudável competição (Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado).

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Contudo, a Reforma Bresseriana dos anos 902 visou muito mais levar para o Terceiro Setor, sob regulação estatal, a realização de serviços públicos, ao invés de introduzir modernos processos de gestão no interior da administração pública, eivada de problemas já identificáveis, como excesso de controles, ineficiência, limitados resultados e, ainda, inadequada gestão de recursos humanos, baixos salários, amarras burocráticas desqualificadas, não capacitação de servidores e fraco engajamento com a qualidade dos serviços executados. Não se pensou em reestruturar o Estado, com bem assevera Adriana da Costa Ricardo Shier, com a intenção de adequá-lo, tornando-o uma “instituição que efetivamente assegurasse os mínimos direitos capazes de garantir a sobrevivência digna dos cidadãos; ao invés, preferiu-se, mais uma vez na historia, conceder tal tarefa ao mercado, à iniciativa privada. Optou-se pela diminuição do Estado em relação ao atendimento de demandas sociais.”(SHIER, 2002 , p. 136) Isso tudo levou a administração pública a buscar mecanismos paralelos ao Estado para se safar da imobilidade burocrática, dos baixos salários e da retração de ingresso
2

de servidor no serviço público.Na maioria das vezes, infelizmente, somente as entidades e órgãos públicos que atuaram com entidades paralelas conseguiram manter qualidade nesses serviços3. Foi a era das fundações de apoio, das cooperativas de trabalhadores, das terceirizações ilegais etc.; o próprio TCU, no recente Relatório - Acórdão 1193/ 2006-Plenário reconheceu que o imobilismo e as amarras da administração pública empurrou o ges-

aprimoramento da eficiência, eficácia e efetividade, em consonância com o previsto no Plano Diretor da Reforma do Estado”(BRASIL, 2005b). Essas medidas tinham por objetivo adequar o Poder Público ao acordo que seria firmado com o Fundo Monetário Internacional – FMI (ajuste fiscal 5.7.99). A medida mais importante, no que diz respeito à saúde pública, foi a redução do gasto com a folha salarial de todo o funcionalismo, fator que contribuiu para a baixa expressiva no quantitativo de profissionais da

...A REFORMA BRESSERIANA DOS ANOS 90 VISOU MUITO MAIS LEVAR PARA O TERCEIRO SETOR, SOB REGULAÇÃO ESTATAL, A REALIZAÇÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS, AO INVÉS
DE INTRODUZIR MODERNOS PROCESSOS DE GESTÃO NO INTERIOR DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA...

área da saúde nos hospitais públicos federais, situados no Município do Rio de Janeiro”. (BRASIL, 2005b). O Governo FHC arrochou os salários dos servidores públicos federais, no que foi acompanhado pelos Estados; o descalabro de contratações de consultores por organismos internacionais para atuar na administração pública federal, em funções, desde as mais singelas às de maior complexidade, com pro-

tor público para aliar-se a mecanismos externos ao Estado para viabilizar-se: “13. Exposto este quadro, percebe-se que há exaustão do modelo jurídico adotado para essas unidades, situadas na órbita da Administração Direta, que impossibilita a adoção de mecanismos de

fissionais com mais de 10 anos atuando mediante contrato de consultoria (que levou o Ministério Público a realizar Termo de Ajuste de Conduta com o governo federal para a realização de concurso público), tudo isso reforçou os desvios já existentes na administração pública e

Em 1995, foi lançado pelo Ministro Bresser Pereira, o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, o qual, buscou, na realidade, criar figuras novas no Terceiro Setor, as quais deveriam se transformar em espaço público não estatal. Foram criadas pelas Leis ns. 9637/98 e 9790/99 as Organizações Sociais e as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, ao lado das Agencias Executivas.
3 A que preço essas entidades paralelas ajudaram a gerir o serviço público de maneira mais eficaz? Estamos em plena crise da Fundação Zerbini, tida como modelo de eficiência, modelo de gestão ao custo de uma dívida de mais de R$250 milhões de reais, conforme veiculado pela imprensa nesses últimos meses (VERBA, 2006).

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SANTOS, Lenir

ocasionou uma paralisia na modernização do serviço público, com graves conseqüências para a população usuária. Não podemos negar que a Reforma do Estado nos dias de hoje não poderá deixar de considerar o Terceiro Setor como um espaço de interesse público fora do Estado, complementar ao Estado, mas não substitutivo dele. Mas não podemos nos esquecer que também o Terceiro Setor, na saúde, tem suas mazelas, falta de eficiência, qualidade, modernização, precisando, também, se qualificar. Boaventura Souza Santos repor4

ções essencialmente não exclusivas (SANTOS, 1998).

implementadas e que serão objeto deste trabalho. Visava a EC 19 amortecer o endurecimento da administração pública.

Concluindo, a Reforma do Estado do final dos anos 90 somente cuidou de retirar do Estado atividades consideradas não exclusivas e transpassá-las para o Terceiro Setor, principalmente as da área da saúde, sem, contudo, trazer para si a discussão de uma reforma administrativa que desse conta de me-

A REFORMA ADMINISTRATIVA DA EC 19/98
A Reforma Administrativa – EC 19/98 – trouxe, dentre outras, algumas inovações, como: a) término do regime jurídico único, possibilitando à administração a escolha do regime da CLT e não apenas o estatutário; b) garantia de estabilidade apenas aos servidores detentores de cargo público efetivo provido por meio de concurso; c) garantia de os órgãos e entes da administração pública, direta e indireta, gozarem de maior autonomia gerencial, orçamentária e financeira mediante contrato firmado entre os administradores e o poder público; d) criação de fundação governamental de direito privado, mediante autorização legislativa. Vamos nos deter apenas ‘no contrato de autonomia’, mencionado no § 8º do art. 37 e na ‘fundação governamental de direito privado’, prevista no inciso XIX do art. 37 da CF,

ta a esse tema ao afirmar que a substituição e a complementaridade entre o Terceiro Setor e o Estado, quando se funda na discussão entre as funções do Estado exclusivas e as não exclusivas, devendo o Estado ser substituído em tudo aquilo que não for de sua exclusividade é altamente problemática, principalmente pelo fato de que
(...)nenhuma das funções do Estado foi originalmente exclusiva dele; a exclusividade do exercício de funções foi sempre o resultado da luta política. Não havendo funções essencialmente exclusivas não há, por implicação, fun-

...A REFORMA DO ESTADO DO FINAL DOS ANOS 90 SOMENTE CUIDOU DE RETIRAR DO ESTADO ATIVIDADES CONSIDERADAS NÃO EXCLUSIVAS E TRANSPASSÁ-LAS PARA O TERCEIRO SETOR, PRINCIPALMENTE AS DA ÁREA DA SAÚDE...

lhorar o emperramento da máquina pública, com alargamento dos horizontes de sua gestão. Não obstante a pouca atenção aos melhoramentos internos da administração pública, a EC 19/98 – Reforma Administrativa - introduziu algumas inovações no Texto Constitucional, as quais não foram

4 A Reinvenção Solidária e Participativa do Estado – Boaventura Souza Santos – artigo publicado pelo Seminário Internacional Sociedade e a Reforma do Estado. (SANTOS, 1998).

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Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações

denominada doravante de ‘fundação estatal’5, instrumentos que podem modernizar a gestão da saúde.

Entretanto, o contrato de gestão tem sido um instrumento muito mais de controle das organizações sociais ou de fixação de responsabilidades e metas públicas do que de expansão da autonomia dos entes e órgãos públicos. O contrato do § 8º do art. 37 tem por objeto o ‘alargamento da autonomia’ como meio para se alcançar a melhoria da gestão de órgão ou ente público e fixação clara de responsabilidades do administrador

da Fundação das Pioneiras Sociais, o do Grupo Hospitalar Conceição, cuidam tão somente da fixação de metas, avaliação de desempenho e outros compromissos, sem flexibilização da gestão. O contrato de gestão não amplia a autonomia, mas sim, especifica metas e responsabilidades, critérios de avaliação do ente público ou privado, sem, contudo, conferir maior autonomia gerencial, financeira ou patrimonial, muitas vezes, essenciais para a obtenção de resultados qualitativos na prestação de

DO CONTRATO DE AUTONOMIA
Nos últimos anos a administração pública vem abrindo espaço para “atuações administrativas instrumentalizadas por técnicas contratuais, decorrentes de consenso, acordo, cooperação, parcerias firmados entre a Administração e particulares ou entre órgãos públicos e entidades estatais” (MEDAUAR, 2005). Tanto que o contrato de gestão – que surgiu nos anos 90, no Governo Collor, pelo Decreto 137/916 – tem sido amplamente utilizado no âmbito da administração pública nas relações que mantém com as Organizações Sociais, com o Serviço Social Autônomo, com as agências reguladoras, agências executivas e
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O CONTRATO DE GESTÃO NÃO AMPLIA A AUTONOMIA, MAS SIM, ESPECIFICA METAS E RESPONSABILIDADES, CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO ENTE PÚBLICO OU PRIVADO, SEM, CONTUDO, CONFERIR MAIOR AUTONOMIA GERENCIAL, FINANCEIRA OU PATRIMONIAL...

serviços públicos. O § 8º do art. 37 da CF que reza que mediante contrato a ser firmado entre o Poder Público e seus administradores poderão ser ampliadas as autonomias gerencial, orçamentária e financeira de entidades e órgãos da administração direta e indireta, devendo a lei definir o prazo de duração do contrato; os controles e critérios de avaliação de desempenho, direitos, obrigações e

público; já o contrato de gestão utilizado pela administração, como o

responsabilidades de seus dirigentes e remuneração de pessoal.

com empresas estatais.
5

Em abril de 2005, a pedido de dirigentes do Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre, ente federal, realizei estudos para transformar aquelas entidades em fundação governamental de direito privado. Em outubro do mesmo ano, apresentei o resultado dos estudos numa oficina de trabalho organizada pelo Ministério do Planejamento, Projeto EuroBrasil 2006, Secretaria de Gestão, para discutir novas formas de gestão hospitalar. A partir daí, tanto o Ministério do Planejamento quanto o Ministério da Saúde decidiram aprofundar os estudos sobre o modelo de Fundação Governamental de direito privado (Fundação Estatal) proposta por mim para o Grupo Hospitalar Conceição, criando grupos de trabalho. Também venho participando, informalmente, como colaboradora, do grupo de trabalho do Ministério do Planejamento, Secretaria de Gestão, composto por Sábado Girard e Valéria Alpino Bigonha Salgado.

O Decreto 137/91 definia o contrato de gestão como “instrumento do Programa de Gestão das Empresas Estatais – PGE, no qual se estipulam compromissos reciprocamente assumidos entre a União e a Empresa”. Esse contrato objetivava o aumento da eficiência e competitividade das empresas estatais.
6 7

Abrindo um parêntese, as Agências executivas, criadas pelo art. 51 e 52 da Lei 9.649/98 são autarquias e fundações públicas que podem, por decreto do Presidente da República, ser qualificadas como agência executiva desde que tenham plano estratégico de reestruturação e desenvolvimento institucional e celebre contrato de gestão com o Ministério supervisor, gozando, assim, de maior autonomia. Entretanto, nenhum decreto pode ultrapassar os limites da lei que criou o ente qualificado como agencia executiva, garantindo-lhe autonomia maior que a lei que a o criou. Decreto presidencial não pode expandir limites legais. As flexibilidades devem estar previstas em lei, como acontece com a Lei 8.666 que ampliou o valor percentual de dispensa de licitação para as agências executivas.

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Vê-se, desde logo, a diferença entre o contrato de gestão e o contrato mencionado no § 8º do art. 37 ‘o qual claramente refere-se à ampliação de autonomia gerencial, financeira e orçamentária de uma das partes contratante’. Não há, ainda, no nosso país, lei definindo o ‘contrato de autonomia’. No direito Português, o Decreto-Lei nº 115-/988, de 4 de maio, aprova o regime de autonomia, administrativa e de gestão dos estabelecimentos públicos de educação pré-escolar, ensinos básico e secundário. O contrato de autonomia português é definido como
o acordo celebrado entre a escola, o Ministério da Educação, a administração municipal e, eventualmente, outros parceiros interessados, através do qual se definem objectivos e se fixam as condições que viabilizam o desenvolvimento do projecto educativo apresentado pelos órgãos de administração e gestão de uma escola ou de um agrupamento de escolas (BRASIL, 1998).

ras de responsabilização pelo contrato de autonomia. Reza o citado Decreto-lei que
(...) se por um lado, a administração e gestão obedecem a regras fundamentais que são comuns a todas as escolas, o certo é que, por outro lado, a configuração da autonomia determina que se parta de situações concretas distinguindo os projectos educativos e as escolas que estejam mais aptas a assumir, em grau mais elevado, essa au-

nho para o órgão ou entidade, a sua duração, controles, critérios de avaliação de desempenho, direitos, obrigações e responsabilidade dos dirigentes e remuneração de pessoal. A lei que dispuser sobre o contrato de autonomia, há que disciplinar todos esses elementos e conferir aos administradores públicos de órgãos (por não serem dotados de personalidade jurídica própria) poderes para firmar o contrato com o Poder Público ou ‘uma competência especial’, no dizer de Silva (2007)
(...) que lhes permita celebrar o contrato, que talvez não passe de uma espécie de acordo-programa. Ainda, conforme o ilustre professor, a Constituição criou uma forma de contrato administrativo inusitado entre administradores de orgãos do poder público com o próprio poder público, cabendo ao legislador ordinário disciplinar a matéria.

O CONTRATO DE AUTONOMIA – UM
CONTRATO INUSUAL NA ADMINISTRAÇÃO – DEVERÁ FIXAR METAS DE DESEMPENHO PARA O ÓRGÃO OU ENTIDADE, A SUA DURAÇÃO, CONTROLES, CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO, DIREITOS, OBRIGAÇÕES E RESPONSABILIDADE DOS DIRIGENTES E REMUNERAÇÃO DE PESSOAL

tonomia, cabendo ao Estado a responsabilidade de garantir a compensação exigida pela desigualdade de situações (BRASIL, 1998)9.

Tal lei poderá inovar garantindo ao administrador que firmar o contrato de autonomia, dentre direitos e responsabilidades mencionados no texto constitucional, a sua permanência frente ao órgão (mandato), por um determinado prazo, que pode

Sua finalidade é melhorar o desempenho do serviço público de educação mediante uma série de autonomias e permitir que a administração pública adote regras cla-

O contrato de autonomia – um contrato inusual na administração – deverá fixar metas de desempe-

8 9

Alterado pela Lei Portuguesa 24/99.

O contrato de autonomia português prevê duas fases do processo de desenvolvimento da autonomia, conforme negociação prévia entre a escola e a administração pública. Na primeira fase, concede-se gestão flexível do currículo, adoção de normas próprias sobre horários, tempos letivos, intervenção no processo de seleção de pessoal, gestão e execução orçamentária, possibilidade de autofinanciamento e gestão de outras receitas.

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ser o do contrato; poderá, ainda, no tocante às responsabilidades, impedir a ocupação daquele administrador de outros cargos de direção, por determinado período, no caso de descumprimento injustificado do contrato, com prejuizo publico. Poderá, ainda, vincular as questões relativas a remuneração de pessoal à economia de recursos orçamentários, os quais poderão ser destinados ao pagamento de prêmio de produtividade ao seu pessoal, conforme disposto no art. 39, § 7º da CF. O legislador haverá de inovar ao disciplinar esse dispositivo constitucional, criando um novo modelo de contrato administrativo que garanta melhor desempenho aos órgãos e entes públicos.

Sem adentrar nesse campo com maior profundidade, como diversos autores já o fizeram exaustivamente, podemos dizer de maneira sintética que a doutrina se divide entre os que entendem que as fundações instituídas pelo Poder Público podem ser de direito privado ou público, conforme dispuser a lei autorizativa10 e aqueles que advogam que todas as fundações quando instituídas pelo Poder Público sempre serão de direito público. Há, ainda,

privado como pelo direito público, conforme a lei dispuser, passaremos a demonstrar que hoje, as fundações estatais regidas pelo direito privado podem ser um modelo de entidade governamental com maior autonomia e de grande utilidade para a prestação de serviços públicos não exclusivos do Estado, ou seja, serviços públicos da área social, ‘em especial, os serviços de saúde’. O inciso XIX do art. 37 da Constituição reza que “somente por lei específica poderá ser criada autarquia e autorizada a instituição de empresa pública, sociedade de economia mista e de fundação, cabendo à lei complementar, neste último caso, definir as áreas de sua atuação”. (BRASIL, 1988). Antes da EC 19/98 a redação desse dispositivo constitucional mencionava que “somente por lei específica poderá ser ‘criada autarquia e fundações públicas’ (grifo nosso)”. A EC 19 fez duas alterações no texto anterior,

NÃO É DE HOJE A DISCUSSÃO
QUE SE TRAVA NO MUNDO JURÍDICO SOB A PERSONALIDADE JURÍDICA DAS FUNDAÇÕES INSTITUÍDAS PELO ESTADO

DA FUNDAÇÃO ESTATAL COM PERSONALIDADE JURÍDICA DE DIREITO PRIVADO
Não é de hoje a discussão que se trava no mundo jurídico sob a personalidade jurídica das fundações instituídas pelo Estado. A Constituição mencionou as fundações públicas em vários dispositivos, tendo causado mais confusão do que solução para os díspares entendimentos sobre a personalidade jurídica das fundações.

administrativistas, como Meirelles (1998), que sempre defendeu a fundação estatal como de direito privado. Entendendo que a melhor doutrina está com aqueles que admitem fundações governamentais ou estatais regidas tanto pelo direito

incluindo ao lado da empresa pública e da sociedade de economia mista as fundações, as quais, doravante, dependem apenas de lei autorizativa e não de lei instituidora, tendo ainda, retirado da expressão fundação a qualificação “publica”. (BRASIL, 1998).

Maria Sylvia Zanella Di Pietro, Odete Medauar, Jose dos Santos Carvalho Filho, Carlos Ari Sundfeld entendem que as fundações instituídas pelo Poder Público podem ser de direito publico ou de direito privado, conforme dispuser a lei autorizativa; Celso Antonio Bandeira de Mello defende posição antagônica entendendo que as fundações instituídas pelo Poder Público sempre serão de direito publico. O entendimento do STF é de que tanto pode haver fundação governamental de direito público como de direito privado, dependendo de como a lei autorizativa ordenou a sua criação. (RE nº 101.126-RJ, Relator o Min Moreira Alves - RTJ 113/314; Ellen Gracie – Agravo em RE 219.900-1 RS 2002; e Eros Roberto Grau – MS 24.427-5 - 2006).
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SANTOS, Lenir

Três são as novidades dessa regra constitucional – em relação ao texto original – (a) criação de fundação por lei autorizativa; (b) supressão da expressão “pública” que acompanhava a fundação; e (c) necessidade de lei complementar dispondo sobre o campo de atuação das fundações. A Constituição ao afirmar que as fundações somente necessitam de lei autorizativa, cabendo ao Executivo a sua instituição, reconheceu a possibilidade de essas entidades, ao serem criadas pelo Estado, gozarem de personalidade jurídica de direito privado, ou seja, ser instituída de acordo com o regime do Código Civil (mediante escritura pública registrada no Cartório competente e regida pelos seus estatutos aprovados por decreto). Quanto à necessidade de lei complementar dispondo sobre o campo de atuação das fundações estatais, enquanto tal lei não for editada, recepcionado está o art. 5º, IV, do Decreto-lei 200/67:

ada em virtude de autorização legislativa, para o desenvolvimento de atividades que não exijam execução por órgão ou entidade de direito público, com autonomia administrativa, patrimônio próprio gerido pelos respectivos órgãos de direção e funcionamento custeado por recursos da União e de outras fontes” (BRASIL, 1967). Como tal dispositivo refere-se às fundações estatais de direito privado, enquanto nova lei complementar não for editada, vigora a lei ordinária anteri-

da fundação para o desenvolvimento de atividades que não exijam execução por órgão ou entidade de direito publico”(BRASIL, 1967).

Desse modo, somente atividades que não exijam poder de autoridade, ou seja, pessoa jurídica de direito público, podem ser objeto da fundação estatal de direito privado. Na área da saúde, excluída a vigilância sanitária e outras atividades que exijam função de autoridade, poderão ser criadas fundações estatais. Na área hospitalar seria de todo conveniente a adoção do mo-

A CONSTITUIÇÃO AO AFIRMAR QUE AS
FUNDAÇÕES SOMENTE NECESSITAM DE LEI AUTORIZATIVA (...)RECONHECEU A POSSIBILIDADE DE ESSAS ENTIDADES (...), GOZAREM DE PERSONALIDADE JURÍDICA DE DIREITO PRIVADO ...

delo diante do esgotamento dos modelos utilizados atualmente. Resolvidas as questões mais polêmicas sobre as fundações (outras podem existir, mas todas pacificadas12), gostaríamos de destacar de modo prático as vantagens desse modelo estatal para a prestação de serviços de saúde, em especial, os hospitalares. ‘As fundações estatais13 na área da saúde federal’ podem ter as se-

or, recepcionada pela Constituição ,
11

guintes características14 (algumas específicas e outras comuns a outras áreas que não a da saúde, lembrando, ainda que outras esferas de governo também podem instituir

“Art. 5º. IV – Fundação Pública – a entidade dotada de personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, cri-

com força de lei complementar; assim, no tocante ao seu campo de atuação prevalece a regra do Decreto-lei acima citado: “somente poderá ser instituí-

11 Nem seria necessário demonstrar que diversas leis ordinárias foram recepcionadas pela Constituição com força de lei complementar, sendo os exemplos mais clássicos, o Código Tributário Nacional (lei ordinária enquanto a Constituição exige lei complementar para matérias tributárias) e a Lei 4.320/64 que dispõe sobre finanças públicas, também lei ordinária enquanto a Constituição preconiza lei complementar. 12

Como o disposto no parág. único do art. 62 do Código Civil que menciona “assistência” dentre os campos de atividades das fundações, devendo ser entendido que a assistência ali mencionada é lato sensu e não strictu sensu.

13 Participei das discussões sobre a elaboração de um projeto de lei complementar, no Ministério do Planejamento, Secretaria de Modernização da Gestão dispondo sobre o campo de atuação das fundações estatais. 14 Características fundadas no modelo instituído para a transformação dos hospitais do Grupo Hospitalar Conceição e dos hospitais e institutos federais situados no Rio de Janeiro, em estudo, pelo Grupo de Trabalho aqui mencionado, nota de rodapé 9.

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Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações

fundações estatais, com as adaptações necessárias quanto à competência federal para legislar sobre certos temas nem sempre ao alcance do Estado e Município, como é o caso das normas gerais sobre licitação): 1. gozar de autonomia administrativa, financeira, patrimonial e orçamentária não devendo ter orçamento público, mas sim ser uma prestadora de serviços para o Ministério da Saúde com o qual firmará contrato de gestão; 2. ter em sua estrutura organizacional (sistema de governança) um conselho curador e uma diretoria executiva, com mandato, o qual poderá ser encerrado antes do seu término, no caso de descumprimento do contrato de gestão; 3. ter receitas advindas do contrato de gestão e outros contratos firmados com o poder público, vedados contratos que cerceiem ou inibam a universalidade do acesso dos serviços de saúde (gratuidade e igualdade); 4. reger-se pelo disposto na lei que autorizar a sua instituição e pelos seus estatutos baixados por ato do Executivo; 5. sujeitar-se aos controles dos Tribunal de Contas da União e do Ministério da Saúde; 6. submeter-se a regime à lei de licitação e contratos quanto ao seu regime de compras de bens e servi-

ços, podendo a ‘lei federal’ que a criar, instituir outras modalidades de disputa pública, conforme ocorreu com o pregão público que nasceu no âmbito de uma lei especifica, a que criou a Anatel. Advoga-se que a fundação estatal federal da saúde realize licitação sob a modalidade do pregão e da consulta publica, está ultima conforme vier a ser explicitada em lei especifica, podendo, ainda, contar com regulamento próprio, em razão do disposto no art. 119 da Lei 8666/93 (BRASIL, 1993). 7. submeter-se ao regime financeiro (contabilidade) das empresas estatais (Lei 6.404, 15.12.76) e não o da Lei 4.230/64 (BRASIL, 1964) 8. submeter-se, quanto ao regime de pessoal, à CLT, com ingresso mediante concurso público; plano de carreira e salários, dissídios, gestão de pessoal e reajustes próprios; ter limites de contratação de pessoal previsto em lei ou nos seus estatutos; 9. submeter-se ao regime especial de penhora previsto no Código de Processo Civil para as entidades estatais (art. 678) quanto aos seus bens e rendas. 10. inserir-se no sistema loco-regional, sendo entidade integrante do SUS, com observações de todos os seus princípios, diretrizes e regramentos.

11. sujeitar-se ao controle dos conselhos de saúde, conforme situação geográfica e vinculação governamental. Ressalte-se, ainda, que: a) a imunidade tributária prevista na Constituição para as fundações instituídas pelo poder público alcança a fundação estatal (art. 150, § 2º da CF) (Lembramos que o art. 150, VI,c, da CF, alcança, ainda, as entidades privadas sem finalidades lucrativas das aréas de educação e assistência social, latu sensu); b) a Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar 101/2000) só terá incidência sobre a fundação estatal se a mesma receber recursos públicos para pagamento de despesas com pessoal ou de custeio em geral ou de capital (entidade dependente). Quando suas rendas advierem de serviços prestados a órgãos ou entidades do SUS, em especial, do Ministério da Saúde, conforme contrato de gestão, a LRF não incidirá sobre a fundação, como regra geral (lembramos que a LRF adotou como principio para a sua aplicabilidade às entidades públicas de direito privado, a sua dependência financeira). O Professor Carlos Ari Sundfeld, no Parecer mencionado anteriormente, destaca que “As fundações governamentais privadas ‘que recebam do ente controlador recursos financeiros para pagamento de despesas com pessoal ou de custeio ou de capital’ devem, contudo,

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ser entendidas como fundações dependentes, à semelhança do que ocorre com as empresas estatais na mesma situação (lei complementar n. 101, de 2000 – Lei de Responsabilidade Fiscal, art. 1º, § 3º,I, b c/c art. 2º, II)” – (FIOCRUZ, 200?). c) poderão ser firmados contratos com o Estado e Município (as fundações estatais federais), no âmbito da regionalização, além de poder ter outras rendas advindas de serviços voltados para a pesquisa científica e formação de pessoal, para os hospitais que tiverem essa finalidade, também.

controle social exercido pelos conselhos de saúde, prestadora de serviços universalizados e responsabilidade explícita de seus dirigentes no contrato de gestão; recursos humanos comprometidos, os quais deverão (é o que se advoga) ter parte de seus vencimentos atrelados ao desempenho identificado com a qualidade dos serviços prestados, tudo em nome do interesse público.

ço prestado; adequação dos recursos aos resultados que se pretendem – ‘será um instrumento inovador de gestão pública, em especial para a área da saúde’. Finalizando, podemos afirmar que existe hoje possibilidade, ainda não explorada, no âmbito da administração pública direta e indireta, de promoção de uma reforma da gestão, com sua modernização, sem que se tenha o olhar apenas voltado para o Terceiro Setor, desqualificando-se a administração pública como ineficiente e incapaz sem, contudo, introduzir no seu in-

A FUNDAÇÃ O ESTATAL E O CONTRATO DE
CONCLUSÃO
A Fundação Estatal é hoje sem dúvida, o melhor instrumento de gestão hospitalar (‘e para outras áreas da saúde pública, como também para a educação, cultura, meio ambiente, turismo, assistência social da União, dos Estados e dos Municípios’) dada a sua característica de ser uma entidade integrante da administração pública indireta, com autonomia administrativa, financeira, orçamentária e patrimonial. A Fundação estatal, como entidade hospitalar da administração pública federal, será uma entidade integrante do SUS, com inserção loco-regional, hierarquizada, com Por outro lado, se o ‘contrato de autonomia’ observar princípios como: subordinação da autonomia aos objetivos do serviço público e à qualidade de sua prestação; compromisso dos órgãos e entes públicos na gestão de um serviço de qualidade; consagração do controle social; reforço da responsabilização dos dirigentes públicos mediante o desenvolvimento de instrumentos de avaliação do desempenho do servi-

terior instrumentos inovadores da gestão pública. A fundação estatal e o contrato de gestão são modelos que possibilitam modernizar o Estado acabando com a visão dos anos 90 de que isso somente seria possível ‘fora’ do Estado, como se o Estado pudesse ser ‘substituído’ pelo setor privado ao invés de ‘complementado’ em algumas ações e serviços, quando e se necessário. Sem que se resolva ‘internamente’ os problemas do Estado, o simples transpasse de serviços públicos para o Terceiro Setor levará consigo as mazelas não eliminadas da área pública e, num espaço curto de tempo, perderemos a ilusão de que o setor privado poderá ‘substituir’ o setor público, com qualidade, eficiência e economicidade, tão apregoadas nos últimos anos.

GESTÃO SÃO MODELOS QUE POSSIBILITAM MODERNIZAR O ESTADO ACABANDO COM A VISÃO DOS ANOS 90 DE QUE ISSO SOMENTE SERIA POSSÍVEL ‘FORA’ DO ESTADO ...

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Da reforma do Estado à reforma da gestão hospitalar federal: algumas considerações

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O lugar estratégico da gestão na conquista do SUS pra valer
The strategic place of management in the attainment of a genuine Unified Health System

Embora o financiamento seja o tema predominante na atual discussão acerca dos dilemas do sistema público de saúde no país, ele não representa o único problema a impedir que tenhamos um SUS pra valer: humanizado, integral e de qualidade. Outro obstáculo importante consiste na falta de um projeto político claro para o setor. Afinal, o que o SUS persegue hoje? Quais são as estratégias adotadas para esse fim? O que é tomado como prioritário nessa política? Estas são questões que precisam ser levadas a público, aprofundadas e debatidas junto à sociedade. Somente assim tal política poderá ganhar maior legitimidade. Somente assim ela poderá contar com ampla base de sustentação, envolvendo cidadãos, usuários, profissionais da saúde e gestores do sistema. Somente assim esse projeto tornar-seá politicamente viável. Dentre a lista de questões estratégicas a enfrentar, é preciso dar destaque também ao problema da gestão da saúde. Não obstante, o debate que a questão tem suscitado, sua importância em relação ao SUS segue ainda mal reconhecida. De modo geral, a falta de capacidade gerencial acaba sendo remetida à esfera da prestação de serviços, ao âmbito dos serviços de saúde, quando o problema em verdade perpassa todos os níveis do nosso sistema de saúde. Basta lembrar o quanto estamos longe do Ministério Único da Saúde (MUS) e as conseqüências negativas dessa desarticulação interna do Ministério da Saúde ou, ainda, se reportar às dificuldades gerenciais comumente observadas em nossas secretarias estaduais e municipais. Vale assinalar, também, que os problemas gerenciais se manifestam nos mais diversos domínios das organizações públicas de saúde: no planejamento, na gestão das pessoas, na gestão de materiais, na gestão financeira, na gestão da clínica etc. Outro aspecto a indicar a falta de entendimento sobre tal questão é que, ao contrário do que acontece com a temática do financiamento, raras vezes se estabelece uma clara relação de causa-e-efeito entre o mau gerenciamento do sistema e os resultados alcançados pelo SUS. Os problemas da ineficiência, da má qualidade do atendimento, da insuficiente transparência ou da falta de democracia, todos eles dizem respeito e encontram raiz na forma como o SUS é gerido. Caso não logremos estabelecer outro modo de geri-lo, caso não sejam adotados outro modelo e novas práticas de gestão, esses problemas não encontrarão efetiva solução. Neste sentido, o CEBES tem procurado se apropriar e debater a proposta de criação de fundações estatais para hospitais públicos. Diante da complexidade do tema e necessidade de aprofundamento de várias de suas dimensões, o CEBES não definiu uma posição favorável ou contrária a este projeto. Antes de tudo, queremos discutir mais! Não se trata apenas de encampar ou descartar a alternativa proposta e sim viabilizar a realização de debates francos e abertos com a sociedade brasileira. Quase 20 anos após a aprovação da Constituição de 1988, é preciso encarar de vez a tarefa de traduzir os princípios do SUS, em efetivos direitos à saúde.

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Para tanto, consideramos que: 1. Há um amplo consenso sobre a necessidade de melhorar a gestão dos serviços de saúde e que a atenção hospitalar é ponto crítico do SUS. São numerosas as evidências de que o modelo atual de gestão de nossos serviços de saúde encontra-se em crise. Contudo, os desafios para transformar as disposições favoráveis a mudanças em ações efetivas requerem medidas adicionais: a definição do perfil assistencial destas unidades e a ampliação de seus compromissos com as diretrizes do SUS, por meio de ações programadas. O que implica o alargamento e o aumento de resolutividade das portas de entrada do sistema (o nível básico de atenção) e a reinserção qualificada dos hospitais em redes de serviços efetivamente universais, regionalizadas, hierarquizadas e de qualidade. 2. É essencial impedir que os hospitais tenham sua gestão comprometida por barganhas políticas, o que requer exigir a profissionalização da gestão e a criação de carreira de gestor para os dirigentes. 3. A política de gestão deve ser articulada a um projeto de fortalecimento do SUS, de profunda revisão dos modelos de atenção, formas e valores de remuneração de todos os seus níveis de atenção. 4. Os problemas de gestão das unidades públicas de saúde, relativos à baixa qualificação técnica dos dirigentes, não são nenhum segredo. O uso de tecnologias e ferramentas de gestão em saúde disponíveis é limitado e/ou mal empregado pelos gestores. O mais grave da situação presente é que o poder decisório/discricionário que esses dirigentes têm em mãos é muito reduzido – em certos casos, a gestão fica a depender, basicamente, de sua capacidade de liderança e de negociação política, seja perante suas autoridades superiores, seja junto ao corpo de funcionários da organização. Talvez, portanto, não seja mera coincidência que pouco hoje lhes seja cobrado. 5. É preciso aumentar o montante de recursos necessários ao investimento, à manutenção de redes físicas, aquisição e reparo de equipamentos e qualificação de pessoal. Além disso, uma proposta voltada para ampliar a autonomia da gestão deve vir acompanhada de maior grau de responsabilização dos dirigentes. O que implica a observância de um duplo compromisso: dotar o gestor de poder para, dentro das regras definidas pelo Estado, contratar e demitir pessoal e realizar compras e investimentos em obras e equipamentos e, avaliar, de maneira sistemática, a execução das metas definidas pelas instâncias de controle social, pactuação e gestão do SUS. 6. O desafio é estabelecer, no âmbito da administração pública, um modelo que a um só tempo outorgue autonomia de gestão das unidades hospitalares e fortaleça a coordenação das redes de serviços de saúde, nas quais se inscrevem essas unidades, e que, ao mesmo tempo, contemple a instauração de um sistema de responsabilização de seus dirigentes por resultados alcançados, coerentes com os princípios do SUS. 7. A complexidade e as tensões envolvidas com o tema requerem a convocação de amplo debate com a sociedade civil, organizada em todos os níveis. Para articular esforços em torno das reais mudanças, é imprescindível contar com todos os setores e segmentos que, ao longo de quase duas décadas, defenderam com tenacidade o SUS. A fratura

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entre os propositores das mudanças e as entidades de representação dos servidores públicos é indesejável e deve ser evitada. Trata-se de atualizar, para o enfrentamento dos novos desafios, entre os quais a mudança do modelo de gestão, a ampla coalizão que logrou resistir ao desmonte do SUS por mais de duas décadas. 8. As dimensões do Projeto de Fundações Estatais, tais como: 1) a adequação jurídico-legal de seu formato aos objetivos propostos; 2) os custos atuais dos estabelecimentos públicos, os custos de transição, os custos previstos para a operação das unidades pelas fundações e as repercussões orçamentárias da alteração do modelo; 3) a definição dos papéis do controle social e instâncias de gestão do SUS, dada a responsabilização dessas unidades pela cobertura de populações-território definidas; 4) a permeabilidade do modelo à necessidade de incentivar a capacitação, a dedicação exclusiva, a remuneração adequada e o compromisso dos servidores públicos com o SUS, requerem o debate com as mais diversas entidades da sociedade civil e com representante do Legislativo, do Judiciário e do Ministério Público. CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES) 13 de junho de 2007

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O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade1

An Effective Unified Health System: universal, humanized and of high quality

Neste ano, mais uma vez a população brasileira vai ser chamada escolher seus dirigentes, reafirmando novamente a democracia eleitoral. No entanto, este é o momento de transitarmos desde uma democracia eleitoral a um verdadeiro sistema democrático, o que só existirá quando forem apresentadas opções concretas de radicalização do processo de desenvolvimento nacional. Isso significa um padrão de desenvolvimento que coloque como objetivos centrais o investimento em um crescimento autônomo e soberano, voltado para a geração de emprego, a distribuição de renda e a garantia dos direitos de cidadania. A estabilidade da economia nacional tem sido a principal preocupação dos últimos governos, com resultados positivos em relação ao controle inflacionário e ao manejo da dívida. Estes foram fruto tanto de políticas públicas que abriram novos mercados para exportações, reduziram a dívida externa atrelada à variação cambial e alongaram os prazos de seu pagamento, quanto do dinamismo do setor produtivo nacional, que conseguiu se reciclar e tornarse competitivo no mercado internacional. No entanto, os governos tornaram-se prisioneiros dos instrumentos de sua política monetária, o que acarretou a consolidação de um padrão de capitalismo financeiro que, apesar de dinâmico e inserido na economia globalizada e no comércio internacional, produz e reproduz a concentração da renda. Isso se dá, principalmente, pela manutenção de taxas elevadíssimas de juros, drenando as riquezas produzidas pela população para o Estado, por meio da elevação incessante da carga tributária, e pelo Estado para o setor financeiro nacional e internacional, com o pagamento de juros. Esse padrão é o resultado da política neoliberal implantada desde a década de 90, com conseqüências irreversíveis e/ou altamente deletérias para a sociedade, face à efetuada transferência de responsabilidades governamentais e do patrimônio público para mãos privadas, ao desmantelamento da inteligência e das carreiras do Estado, às restrições orçamentárias para as políticas sociais universais e à ameaça permanente de desvinculação das receitas constitucionais a elas destinadas. A população brasileira está cada vez mais consciente da distância entre as propostas eleitorais e as realizações dos governantes, e exige que a democracia seja mais do que um jogo político: é preciso que a democracia se traduza em medidas concretas, voltadas para o pleno emprego, a redução das desigualdades salariais e regionais, além de exigir a garantia dos direitos sociais por meio da cobertura universal, humanizada e de qualidade. Mais do que nunca, a sociedade sabe que isso só ocorrerá se aprofundarmos os mecanismos de participação, controle e transparência na gestão pública, fortalecendo os instrumentos de democracia direta, como a iniciativa popular legislativa, os orçamentos participativos, os conselhos gestores e os fóruns deliberativos. No entanto, é preciso que esses mecanismos deixem de ser restritos às áreas sociais e avancem para aumentar a transparência e a participação
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Documento-base em discussão com a Frente Parlamentar da Saúde.

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social na definição e implementação das políticas macroeconômicas, pois sabemos que estes são fatores condicionantes do êxito na democratização da política de saúde. Setorialmente, também temos que radicalizar para fazer valer o texto constitucional. Mais do que isso, sabe-se que é possível, com as condições técnicas, políticas e econômicas que temos hoje no país, dar o salto que falta para termos um SUS pra valer: UNIVERSAL, HUMANIZADO, DE QUALIDADE.

A REFORMA SANITÁRIA E O SUS
O Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto de um longo processo deconstrução política e institucional nomeado Reforma Sanitária, voltado para a transformação das condições de saúde e de atenção à saúde da população brasileira, gestado a partir da década de 70, quando vivíamos sob a ditadura militar. Mais do que um arranjo institucional, o processo da Reforma Sanitária brasileira é um projeto civilizatório, ou seja, pretende produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a saúde como eixo de transformação e a solidariedade como valor estruturante. Da mesma forma, o projeto do SUS é uma política de construção da democracia que visa à ampliação da esfera pública, à inclusão social e à redução das desigualdade. Se a Reforma Sanitária é a expressão do nosso desejo de transformação social, sua materialização institucional no SUS é a resultante do enfrentamento desta proposta com as contingências que se apresentaram nessa trajetória. Em outras palavras, expressa a correlação de forças existente em uma conjuntura particular. Originalmente uma idéia e um ideário de um grupo de intelectuais, a proposta se desenvolveu na transição democrática, congregando entidades representativas dos gestores, profissionais da saúde e movimentos sociais que, articulados na Plenária Nacional de Entidades de Saúde, conseguiu influenciar o processo constituinte e plasmar na Constituição Brasileira de 1988 (CF/88) o texto aprovado na 8a Conferência Nacional de Saúde que garante que “Saúde é um Direito de Todos e um Dever do Estado”. Em outras palavras, a saúde passou a fazer parte dos direitos sociais da cidadania. A partir de então, iniciou-se uma nova fase do processo da Reforma Sanitária em que, ao mesmo tempo, era necessário prosseguir elaborando o referencial teórico e estratégico e começar a construir os métodos e instrumentos de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). CEBES, ABRASCO, CONASS, o CONASEMS, a Rede UNIDA, ABRES, AMPASA, parlamentares, entidades representadas nos Conselhos de Saúde, a Frente Parlamentar da Saúde e outros têm liderado o debate e concentrado esforços para a concretização do projeto da Reforma Sanitária. Ao incluir a saúde como um direito constitucional da cidadania no capítulo da Seguridade Social, avançamos na concretização da democracia, fortalecendo a responsabilidade do Parlamento e da Justiça, cada dia mais presentes na garantia dos direitos sociais. Mesmo coincidindo com o governo Collor e o início da implantação das propostas neoliberais de ajuste do Estado, a construção do SUS foi realizada na contramão das políticas econômicas, configurando, juntamente com a atuação do Ministério Público, alguns dos mais expressivos resultados dos preceitos democráticos inscritos na CF/88. No âmbito da reforma do Estado, o SUS desenvolveu um projeto de reforma democrática que se caracterizou pela introdução de um modelo de pacto federativo baseado na descentralização do poder para os níveis subnacionais e para a participação e controle social. Como conseqüência, ocorreu uma ousada municipalização do setor Saúde. Foram criados Conselhos de Saúde, com caráter deliberativo, em todos os municípios e estados nos quais os re-

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presentantes dos usuários ocupam 50% dos assentos. Foram instituídos os Fundos de Saúde, substituindo os convênios que regiam as relações entre as três esferas governamentais. A criação das Comissões Bipartites (CIB), nos estados, e a Tripartite (CIT), no nível nacional, estabeleceu o espaço para o desenvolvimento de relações cooperativas entre os entes governamentais. O modelo de pacto federativo do SUS mostrou-se altamente adequado à realidade de uma sociedade marcada pelas desigualdades sociais e regionais. Em um país com tais características só será democrático o poder exercido de forma pactuada e socialmente controlada que considere as desigualdades entre grupos populacionais e regiões como o principal problema a ser superado. Por isso, esse modelo do SUS está sendo expandido e reinterpretado para a área de Assistência Social (SUAS) e também para a área de Segurança (SUSP). O êxito da descentralização pode ser medido pelo seu impacto no aumento da base técnica da gestão pública em saúde nos níveis local, regional e central. Também, a rede de atenção básica teve grande expansão, a partir de 1998, ampliando enormemente o acesso das populações antes excluídas. O sistema universal e descentralizado permite que o país realize um dos maiores programas públicos de imunizações do planeta e um programa de controle da AIDS mundialmente reconhecido. Esses resultados constituem os esforços de milhares de trabalhadores da saúde, de todos os níveis e especialidades de formação, para concretizar o direito à saúde no cotidiano da população brasileira. Entretanto, tendo sido implementado em condições adversas, da década de 90 até hoje o SUS enfrentou obstáculos que marcaram sua configuração como Sistema Nacional de Saúde, entre os quais os mais graves seriam: a não implementação do preceito constitucional do Sistema de Seguridade Social com seus respectivos mecanismos de financiamento e gestão; o drástico subfinanciamento desde a sua criação; a profunda precarização das relações, remunerações e condições de trabalho dos trabalhadores da saúde; a insignificância de mudanças estruturantes nos modelos de atenção à saúde e de gestão do sistema; o desenvolvimento intensivo do marketing de valores de mercado em detrimento das soluções que ataquem os determinantes estruturais das necessidades de saúde. Por isso, apesar dos referidos e reconhecidos avanços na produção, produtividade e inclusão, muito pouco se avançou na efetivação da integralidade, da igualdade, e só recentemente retomamos a questão da regionalização. Sabemos que não será possível seguir expandindo a cobertura sem alterar os modelos de atenção e de gestão em saúde. Tampouco a sociedade civil e os Conselhos de Saúde têm conseguido participar com efetividade e assim influir na formulação de políticas e estratégias do SUS. Estão inalteradas, ou crescentes, as doenças do perfil epidemiológico contemporâneo, previsíveis mas não prevenidas, as doenças agravadas pela ausência de intervenções oportunas e precoces, as mortes evitáveis e os altíssimos percentuais de exames diagnósticos, tratamentos medicamentosos e encaminhamentos desnecessários e de baixa qualidade, apesar dos conhecimentos e técnicas já disponíveis. Por outro lado, entre os problemas enfrentados encontram-se aspectos relacionados com o funcionamento do mercado em saúde no qual o Estado tem um papel a exercer considerando que a saúde é um bem público. Ressaltemse as importantes dificuldades vigentes na relação com o setor privado suplementar, seja na regulação das condições de trabalho profissional, seja na produção de serviços e na garantia das coberturas contratadas. É também notória a luta por democratizar o acesso a medicamentos produzidos por empresas multinacionais. Ambos os problemas deverão ser enfrentados de forma mais vigorosa, transparente e contínua.

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Ainda está por ser reconhecido o impacto do setor Saúde – que movimenta parcela considerável do PIB na geração de empregos, produção científica e tecnológica, aumento da produtividade do trabalho, redução do absenteísmo – na economia brasileira. Os governos terão que deixar de falar da saúde como gasto e passar a encarar o investimento que estão fazendo, além da melhoria da qualidade de vida da população. No entanto, não se pode esperar que o setor Saúde seja capaz de responder à demanda crescente de atenção provocada por uma sociedade desigual, injusta e cada dia mais violenta, cuja sociabilidade se encontra rompida e na qual o outro é visto como uma ameaça. As conseqüências são a perda da coesão social, expressa não apenas em milhares de mortes e internações, mas também no sofrimento mental, na insegurança e no desalento, que seriam evitáveis onde predominassem uma cultura de paz e a justiça social. O SUS universal, cujo melhor exemplo é o programa de AIDS –cartão de visitas de diversos governos –, convive com avaliações negativas sobre o acesso e as condições indignas do atendimento efetuado pela rede de serviços de saúde. A desfiguração da Seguridade Social, o adiamento sine die de direitos básicos de cidadania e o deslocamento das políticas sociais em direção a programas de transferência de rendas, cujos efeitos redistributivos não incidem especificamente sobre as condições que produzem os principais problemas de saúde dos brasileiros, retardam a melhoria dos padrões de saúde e qualidade de vida. A organização do SUS deve pautar-se pela aproximação dos indicadores de saúde, pelo menos, àqueles verificados na economia. É imprescindível ao desenvolvimento alcançar padrões de saúde compatíveis com o progresso científico-tecnológico, cultural e político. Os impasses antepostos ao SUS universal, humanizado e de qualidade exigem a reposição do usuário-cidadão como o centro das formulações e operacionalização das políticas e ações de saúde. É essa a premissa que orienta a reinvenção de modelos e alternativas de gestão para superar a crise dos sistemas públicos. A subordinação dos problemas e necessidades de saúde da população a interesses econômicos das indústrias de equipamentos e insumos, de prestadores de serviços, de burocracias governamentais ou corporativos, por vezes opostos aos da garantia da atenção oportuna respeitosa, reflete-se no cotidiano da assistência à saúde. Os brasileiros em busca de assistência e cuidados à saúde na rede do SUS são submetidos a filas que se formam desde a madrugada para pegar senhas, passam por triagens, aguardam horas em locais de espera, freqüentemente desconfortáveis, e necessitam, quase sempre, percorrer mais de um estabelecimento nos casos exigentes de realização de exames e obtenção de medicamentos. A lógica que deve orientar a organização dos serviços de atenção e atuação dos profissionais da saúde é a de tornar mais fácil a vida do cidadão usuário, no usufruto de seus direitos. Trata-se de organizar o SUS em torno dos preceitos da promoção da saúde, do acolhimento, dos direitos à decisão sobre alternativas terapêuticas, dos compromissos de amenizar o desconforto e o sofrimento dos que necessitam assistência e cuidados.

ESTRATÉGIAS PROGRAMÁTICAS Romper o insulamento do setor Saúde
É sabido que melhores níveis de saúde não serão alcançados se as transformações não ultrapassarem o setor Saúde, envolvendo outras áreas igualmente comprometidas com as necessidades sociais e com os direitos de cidadania (Previdência Social, Assistência Social, Educação, Segurança Alimentar, Habitação, Urbanização, Saneamento e Meio Ambiente, Segurança Pública, Emprego e Renda).

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Para tanto, é necessário que os três níveis de governo deixem de operar em termos exclusivamente setoriais e passem a priorizar o desenvolvimento social de forma integrada e integral. O governo nacional, o Congresso e a Justiça têm que se responsabilizar por implementar os mecanismos que garantam a existência real da Seguridade Social, com a implantação do orçamento deste setor, a convocação da Conferência Nacional da Seguridade e a criação de fóruns de deliberação conjunta da Previdência, Saúde e Assistência Social. Os governos locais e regionais precisam romper modelos ultrapassados de gestão e passar a atuar de forma transversal, criando instâncias intersetoriais de políticas, implantando a gestão em redes e garantindo maior eficácia e efetividade na redistribuição da renda e no acesso aos benefícios sociais. É preciso construir canais de interação com a mídia que nos permitam divulgar nossa concepção ampliada de saúde. Um esforço nesse sentido deve ser realizado pelos gestores, parlamentares, acadêmicos e militantes da Reforma Sanitária para retomar espaços de debate, divulgação e difusão de concepções sobre saúde e criar novas possibilidades de comunicação. No âmbito internacional devem ser intensificados os esforços para ampliar o intercâmbio de experiências e o debate em torno da defesa dos sistemas universais. A divulgação e o debate sobre o SUS, considerado um modelo avançado de sistema de saúde na América Latina, nos fóruns internacionais contribui para sua consolidação e para o protagonismo da luta por reformas do Estado democráticas e inclusivas.

Estabelecer responsabilidades sanitárias e direitos dos cidadãos usuários
As necessidades que a população apresenta de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, de acordo com a realidade de cada região e microrregião, com base nas características demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas da população, devem presidir o planejamento estratégico de cada município e a programação local das atividades. Sua divulgação deverá ser feita para a população usuária e suas entidades representativas de maneira a contribuir para a formação da consciência das necessidades e dos direitos, e a permitir o controle popular e representativo. A responsabilidade sanitária de cada ente governamental, de cada serviço e dos trabalhadores da saúde deve ser normalizada e regulamentada, assim como os direitos e deveres do cidadão usuário do SUS. A qualidade dos serviços prestados deve ser cobrada de cada um dos profissionais e dirigentes do setor. Mesmo sabendo que temos condições muito limitadas em termos financeiros e operacionais, os gestores e profissionais deverão ser responsabilizados por prestar o melhor cuidado possível dentro dessas condições. Isso só se tornará realidade quando metas forem estabelecidas, parâmetros definidos e se a população conhecer e compartilhar estas metas, assim como puder dispor de mecanismos efetivos de cobrança. A responsabilidade sanitária deve ser exercida plenamente nos locais de trabalho, garantindo condições de produção que preservem a saúde do trabalhador e evitem os acidentes de trabalho.

Intensificar a participação e controle social
Os Conselhos e as Conferências municipais, estaduais e nacional de Saúde são as modalidades de participação fortemente disseminadas no país, fazendo parte da dinâmica política da área da saúde. Entretanto, é necessário

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revitalizar tais fóruns no sentido de viabilizar relações sociais mais igualitárias entre os atores sociais que deles participam. É sabido que principalmente gestores, mas, em menor medida, também prestadores de serviços e profissionais da saúde dispõem de maiores recursos de poder do que usuários e controlam a agenda de debates desses fóruns. É necessário ampliar a capacitação de conselheiros e democratizar a formulação da agenda da saúde. Esforços devem ser realizados no sentido de aumentar a representatividade dos integrantes dos Conselhos, incentivando uma relação mais constante e transparente com seus representados. Também, deverá ser avaliada a efetividade do papel deliberativo dos Conselhos na formulação e acompanhamento das políticas de saúdepara superar os obstáculos antepostos de diferentes naturezas. Por outro lado, um conjunto de mecanismos inovadores de participação e de controle social não se generalizou no sistema. É o caso dos Conselhos locais de unidades ambulatoriais e de unidades hospitalares. Apenas as unidades próprias do SUS, nas três esferas de governo, têm apresentado experiências nesse sentido, sendo que na área hospitalar elas são dramaticamente escassas. Outros mecanismos de participação individual, tais como ouvidorias, disque saúde, pesquisas sistemáticas de satisfação de usuários, carecem também de generalização no contexto do sistema. Unidades de serviços privadas que são financiadas com recursos públicos não dispõem de mecanismos de participação ou de controle social, além dos exercidos pelo Ministério da Saúde ou Ministério Público. É necessário definir quais seriam os mecanismos básicos indispensáveis para a democratização da gestão do sistema e constituir instrumentos legais e administrativos que generalizem o funcionamento desses mecanismos em unidades de saúde próprias e financiadas pelo SUS, levando em conta que a prestação de serviços de saúde, especialmente quando financiados por recursos públicos, é uma concessão que o Poder Executivo faz para o exercício de um dever de Estado. Gestores do SUS, Ministério Público e Poder Legislativo precisam criar espaços para viabilizar ações cooperativas e coordenadas. Compete ao Ministério da Saúde induzir a coordenação horizontal dessas instâncias estatais.

Aumentar a cobertura e a resolutividade e mudar radicalmente o modelo de atenção à saúde
A sustentabilidade político-econômica do SUS e sua legitimidade dependem da promoção de mudança radical do modelo de atenção, pois a qualidade e a resolutividade das ações e serviços de saúde possibilitarão ao SUS tornarse patrimônio nacional e ser o local preferencial de atendimento para todos os segmentos sociais. Uma mudança radical do modelo de atenção à saúde envolve não apenas priorizar a atenção primária e retirar do centro do modelo o papel do hospital e das especialidades, mas, principalmente, concentrar-se no usuário-cidadão como um ser humano integral, abandonando a fragmentação do cuidado que transforma as pessoas em órgãos, sistemas ou pedaços de gente doentes. As práticas interativas, mais holísticas, devem estar disponíveis como alternativas de cuidado à saúde. A humanização do cuidado, que envolve desde o respeito na recepção e no atendimento até a limpeza e conforto dos ambientes dos serviços de saúde, deve orientar todas as intervenções. A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde deve ser amplamente divulgada e sua implantação acompanhada pelos órgãos gestores e de controle social, visando à sua avaliação e a eventuais aprimoramentos. E os servidores públicos devem estar comprometidos com o resultado de suas ações no cuidado das pessoas. Para ampliar o acesso e garantir a cobertura de ações e cuidados à saúde, é necessário expandir e organizar redes de serviços de saúde articuladas. As unidades básicas, acolhedoras, de qualidade e resolutivas nas suas ações integrais, preventivas e curativas, baseadas nas necessidades e demandas da população, devem articular-se aos

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demais níveis do sistema local de saúde com garantias de referência e contra-referência. Nesse sentido, é imprescindível articular atividades de saúde coletiva com ações de assistência clínica nos serviços de atenção básica, estabelecer esses serviços como porta de entrada dos sistemas locais de saúde, equipar e expandir os serviços de urgência e emergência e de referência, implantar centrais de marcação de consultas, exames e internação e o Cartão SUS como instrumentos de garantia de acesso e atendimento. A formação de microrregiões ou consórcios sob responsabilidade dos municípios e dos estados deve pautar-se pela coordenação, programação e oferta de recursos para promover, prevenir e tratar problemas de saúde. A ampliação e a garantia de investimentos na estruturação de redes articuladas e territorializadas são essenciais para conferir mais qualidade e resolutividade aos serviços prestados. A execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, deve se traduzir na garantia do acesso universal da como no controle da segurança, eficácia e qualidade dos produtos e na promoção do seu uso racional. A política nacional de medicamentos não se restringe à aquisição e à distribuição; envolve todas as atividades relacionadas à garantia do acesso da população àqueles essenciais, incluindo investimentos e incentivos em desenvolvimento científico e tecnológico e produção.

Formar e valorizar os trabalhadores da saúde
Deve-se enfrentar o desafio de superar as barreiras legais que dificultam a combinação das imprescindíveis agilidade e eficiência da gestão com a vinculação regular dos trabalhadores ao SUS, de modo a evitar não apenas a burocratização mas também a precarização, privatização e terceirização das relações de trabalho do SUS. Trata-se de enfrentar esses problemas inadiáveis com a formulação e implementação de políticas articuladas entre os setores da saúde e educação, para assegurar que a oferta (distribuição e abertura de cursos e programas e o respectivo número de vagas) de formação técnica, de graduação e de especialização na área da saúde corresponda às necessidades do SUS e da população, superando os desequilíbrios regionais e intra-regionais e as determinações do mercado. A par das políticas de corte nacional, é preciso responsabilizar as três esferas, de acordo com suas competências e possibilidades, pela efetivação de políticas que favoreçam a interiorização do trabalho em saúde com qualidade, bem como assegurar a autonomia dos municípios, DF e estados para criar mecanismos de atração e fixação de equipes de saúde em todos os níveis do sistema. Medidas voltadas para a formação, a educação permanente e a fixação das equipes de profissionais da saúde com base nas necessidades e direitos da população têm papel crucial na implementação do conjunto dos princípios e diretrizes do SUS e do novo modelo de atenção à saúde e de gestão. A redução dos cargos de confiança para a gestão em saúde, nas três esferas de governo, e sua substituição por quadros técnicos e administrativos de carreira são necessárias à estabilização e qualificação da gestão do SUS. Por outro lado, trata-se de um meio de evitar que a gestão da saúde seja usada como moeda para garantia de governabilidade. O provimento de cargos de direção deve obedecer a critérios objetivos e compatíveis com os requerimentos de capacitação e habilitação específicos. Esse conjunto de proposições concentra-se em torno da adoção de políticas públicas de gestão do trabalho (municipais, estaduais e federais) que considerem as diversidades regionais, assegurem o caráter público do ingresso e estabeleçam carreiras no SUS, que possibilitem a progressão associada não somente ao tempo de trabalho e quali-

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ficação, mas também aos resultados do trabalho e ao compromisso dos profissionais e das equipes com a melhoria da saúde da população.

Aprofundar o modelo de gestão
No início deste ano os gestores dos três níveis de governo pactuaram em defesa da vida, do SUS e da gestão. Por meio desse instrumento, comprometem-se a fazer avançar a Reforma Sanitária desenvolvendo ações articuladas, repolitizando a saúde e promovendo a cidadania. Retomou-se a ênfase na diretriz constitucional da regionalização. Trata-se de reconhecer a autonomia das Comissões Bipartites para pactuar as estratégias da regionalização nos estados, com base nas diretrizes nacionais acordadas na Comissão Tripartite; promover a criação de Comissões Intergestores regionais e microrregionais; resgatar o importante papel coordenador do ente estadual e estabelecer formas de co-gestão entre os entes federados para promover a descentralização solidária e cooperativa do sistema de saúde. É necessário cumprir cabalmente esse acordo em prol da população brasileira. A definição de prioridades e metas é um componente imprescindível para o planejamento efetivo e a responsabilização por seu cumprimento. Para aprofundar o modelo de gestão do SUS, tanto para os serviços de administração direta quanto para os contratados, é necessário estabelecer a coresponsabilização por meio de contratos de gestão e de financiamento misto que estabeleçam as metas sanitárias a serem cumpridas. Isso envolve, necessariamente, realizar uma reforma administrativa que atenda às especificidades dos princípios e das organizações do SUS e lhes permita agilidade e eficiência de suas decisões, sob a égide da ética e da responsabilidade pública. Todas as unidades públicas de saúde, das mais simples às mais complexas, deverão usufruir de autonomia gerencial, desenvolver modalidades de gestão participativa, colegiada ou co-gestão, com trabalhadores da saúde e outras representações da comunidade, e definir metas quali-quantitativas em interação com os objetivos municipais e regionais, por meio de contratos de metas ou de gestão.

Aumentar a transparência e controle dos gastos
As decisões da política de alocação de recursos e os critérios dos gastos devem ser transparentes e passíveis de controle pela população, e visar ao acesso igualitário aos serviços de qualidade em todos os níveis do sistema. As compras realizadas pelo setor público deverão ser feitas de forma a impedir a corrupção em todos as esferas e níveis governamentais, utilizando os instrumentos tecnológicos disponíveis para realizar pregões que possam ser acompanhados pelo público. A definição de parâmetros técnicos e financeiros deve permitir que a sociedade e autoridades públicas possam acompanhar e monitorar os gastos governamentais. Um trabalho mais afinado com a Procuradoria Geral da União e com os Tribunais de Contas será necessário para criar mecanismos que impeçam os tipos de corrupção já detectados na área da saúde. Torna-se necessário criar uma instância que congregue gestores públicos, Procuradoria, Tribunais, Ministério Público, Legislativo e organizações da sociedade civil para desenvolver políticas e instrumentos efetivos de combate a toda forma de corrupção, prevaricação ou malversação dos recursos públicos em saúde.

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Ampliar a capacidade de regulação do Estado
As diversas áreas do setor Saúde – e suas derivações para setores desde a Educação até a mídia – integram o complexo produtivo da saúde. Sob ta acepção resgata-se o significado econômico e produtivo das ações e produtos ligados ao atendimento em saúde, considerando a estreita relação entre dois pólos: (1) um setor produtivo industrial de bens como vacinas e soros, medicamentos e fármacos, sangue e hemoderivados, reagentes e kits diagnósticos, equipamentos médicos e cirúrgicos; (2) um outro, da produção de ações de saúde pelos agentes públicos e privados (filantrópicos e lucrativos). É inescapável admitir que o não reconhecimento da influência dos fatores de mercado na saúde elimina um importante elemento de análise e de formulação das políticas, especialmente na definição de prioridades de incorporação de inovações (produtos e processos) e na importância da influência dos agentes econômicos sobre a oferta de serviços de saúde. Dado que a saúde é um bem de relevância pública, as relações público-privado devem ser objeto permanente de regulação estatal, no sentido da preservação dos direitos dos usuários do SUS e dos consumidores de planos e seguros de saúde. Além disso, o poder público deve atuar na regulação da reorientação das demandas dos planos e seguros para os serviços especializados do SUS e na eliminação das interferências das empresas privadas no sistema público. A fragmentação e a segmentação vigentes no sistema nacional de saúde exigem a explicitação do montante de recursos públicos envolvidos com o financiamento de planos e seguros de saúde, bem como dos interesses conflitantes derivados da acumulação de postos gerenciais e administrativos por profissionais da saúde com “dupla militância”. Aprofundar a construção de convivência das instituições públicas e privadas, em função das necessidades e direitos da população usuária e sob a égide do princípio constitucional que estabelece o caráter complementar dos serviços privados de saúde, é uma tarefa inadiável. Os serviços privados que integram o SUS devem pautar suas atividades como se públicos fossem. Adicionalmente, é preciso induzir as empresas privadas prestadoras de serviços, as que comercializam planos de saúde, bem como as empresas empregadoras que ofertam planos de saúde para seus empregados, a participaremdecisivamente dos esforços para a construção de sistemas regionalizados, voltados para o atendimento das necessidades e direitos da população. A instituição de regras claras sobre o “trânsito privado-público de pacientes” deve fortalecer a rede de serviços do SUS como a “única porta de entrada” para a admissão nos serviços públicos, quer para o atendimento de pacientes de empresas de planos e seguros de saúde, quer para o acesso a medicamentos. Para enfrentar a tendência à segmentação é preciso convocar a entidades sindicais, empresariais e de profissionais da saúde para empreender novos compromissos em torno da saúde. O estabelecimento de tabelas de remuneração de procedimentos que sejam compatíveis com os gastos dos profissionais e dos serviços e assegurem a qualidade da assistência prestada é essencial. A institucionalização do plano de saúde universal para os servidores civis da esfera federal representaria a cristalização da descrença do próprio governo na universalização da saúde. Os recursos envolvidos e programados para financiar os planos de saúde de funcionários públicos devem ser canalizados para melhorar a qualidade de atenção à saúde nos serviços do SUS. A adoção de critérios de ingresso nos serviços de saúde vinculados ao SUS baseados nas condições clínicas e necessidades de saúde, e não na capacidade de pagamento, e a exigência da observância dos mesmos padrões

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assistenciais de casos com diagnóstico similar para todos os brasileiros são essenciais ao reordenamento das relações entre o público e o privado e à garantia do acesso e da qualidade da assistência.

Superar a insegurança e o subfinanciamento
As políticas sociais encontram-se permanentemente ameaçadas de terem seus recursos ainda mais reduzidos, gerando uma situação de insegurança que impede a efetividade e eficácia de seu planejamento e execução. A forma mais corriqueira, embora muito prejudicial à gestão social, é o permanente contingenciamento dos orçamentos públicos para atender aos ditames do superávit primário estabelecido pela área econômica, ou até mesmo superá-lo. Além de prejudicial, essa prática corrói a própria democracia, ao transformar o orçamento público em uma peça de ficção. Outra maneira de subverter os ditames constitucionais sobre os recursos a serem alocados na área social é a introdução constante de outras despesas de programas governamentais considerados prioritários dentro dos orçamentos para os quais há recursos constitucionais definidos, como o da Saúde. Isso ocorre em função da não regulamentação da E.C. nº 29. Uma outra maneira de retirar recursos da área social que tem sido reiteradamente usada e prorrogada é a DRU – Desvinculação das Receitas da União, que, a pretexto de dar maior flexibilidade ao governo central, retira 20% dos recursos constitucionalmente destinados à área social. A DRU está em vigor até 2007 e temos que exigir que o governo, desde agora, crie mecanismos substitutivos dessa fonte espúria. O momento das eleições é importante para pactuarmos com os candidatos a eliminação e substituição da DRU. Em diferentes momentos, setores governamentais ou elites econômicas da sociedade civil têm se posicionado em relação à necessidade de dar ainda maior flexibilidade orçamentária ao governo, desvinculando totalmente as receitas constitucionais para a área social. Apoiados por organismos internacionais, são, a cada momento, lançados balões de ensaio nesse sentido. A alegação é de que esses recursos são necessários para zerar o déficit nominal, quando, então, sobrarão recursos para a área social. A sociedade brasileira conhece essa lógica e sabe que não existe flexibilidade para o pagamento de juros da dívida e que esses recursos desviados das suas vinculações constitucionais jamais retornariam. Por isso não permitiremos a desvinculação, e este compromisso deverá ser assumido publicamente pelos candidatos comprometidos com a democracia social. Outra ameaça constante é relativa à redução ou eliminação de benefícios sociais, vistos como causadores do alegado desequilíbrio financeiro da Previdência Social. É preciso que este debate seja feito de forma séria e não como sempre, sob a ameaça da espada do déficit e crise. É preciso fazer um debate aberto e transparente: há dados que questionam o déficit, apontando a apropriação das receitas sociais para outros fins e a evasão de contribuições. O debate sobre os benefícios previdenciários não pode ser restrito à dimensão contábil, prescindindo do princípio maior que subordina a Previdência aos objetivos da ordem social de garantia do bem-estar e da justiça social. Ao invés de desvincular os benefícios previdenciários do salário mínimo, é preciso desvincular os benefícios sociais da capacidade contributiva de cada indivíduo. Só assim, com a socialização dos custos da proteção social, estaremos permitindo que se realize uma redistribuição de renda via políticas sociais que garantem direitos universais. Para tanto, é necessário rever o enfoque desta discussão, passando a buscar fontes que financiem a inclusão previdenciária de milhões de trabalhadoras e trabalhadores cujo trabalho ainda não tem amparo legal.

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Em relação ao financiamento da saúde, observamos: * Acentuada retração da contrapartida federal, quando cotejada com o crescimento das contrapartidas estaduais e municipais, tanto em termos das porcentagens no total do financiamento público como em dólares per capita. Ainda que os recursos destinados à saúde representem um percentual considerado alto no orçamento, ele é totalmente insuficiente face às necessidades da população. * O Brasil gasta muito pouco com saúde. O total do financiamento público vem oscilando entre 125 e 150 dólares per capita ao ano, enquanto no Canadá, países europeus, Japão, Austrália e outros, a média do financiamento público é de US$ 1.400,00 per capita, na Argentina é US$ 362,00 e no Uruguai, US$ 304,00. * O Projeto de Lei Complementar nº 01/2003, que regulamenta a E.C. nº 29/2000, foi exaustivamente debatido e aprimorado pelas entidades da sociedade civil, representativas dos usuários, dos membros dos Tribunais de Contas e do Ministério Público, dos gestores nas três esferas de governo, dos profissionais da saúde, dos prestadores de serviços. Esse debate se deu nas Conferências e Conselhos de Saúde, por mais de dois anos, e finalmente nas Comissões da Seguridade Social e Família, de Finanças e Tributação e da Constituição, Justiça e Cidadania da Câmara dos Deputados. É preciso, pois, que governo e oposição se comprometam a aprová-lo. * Fruto desse consenso é a proposta de estabelecer a contrapartida federal para a Saúde em 10% da receita bruta da União, o que corresponde a um acréscimo de aproximadamente R$ 10 bilhões, ou US$ 30,00 per capita, ao ano. Ainda que gritantemente insuficiente e aquém das referências internacionais citadas, significa um importante passo, porque atrela essa contrapartida a uma base orçamentária, da mesma maneira com que foi definida para os estados e municípios, dispõe sobre o que são serviços de saúde financiados pelo SUS e o que não são serviços de saúde, e orienta os gastos e as prestações de contas com base no referencial da Eqüidade, Integralidade e Eficiência.

A SAÚDE UNIVERSAL, HUMANIZADA E DE QUALIDADE COMO POLÍTICA DE ESTADO
Essas estratégias programáticas representam as pontes a serem construídas para fazermos a transição entre o SUS existente, reconhecendo-se seus avanços e limites, e para o SUS pra valer: Universal, Humanizado e de Qualidade. Hoje, é plenamente factível e necessário ampliar a garantia do direito à saúde. As eleições que se aproximam repõem a saúde na agenda de prioridades dos candidatos e dos partidos. Nossa intenção é abrir este debate de forma ampla, com todos os partidos políticos, de forma a alcançar um lugar de destaque de nossas propostas em seus programas. A luta pela democratização da saúde sempre foi suprapartidária e permitiu a construção de uma ampla e sólida coalizão reformadora que tem dado sustentação ao processo da Reforma Sanitária. Uma vez mais, estas forças comprometidas com o avanço da democracia por meio da implementação da Reforma Sanitária reafirmam a necessidade de que os postulantes aos cargos eletivos se comprometam com o programa expresso nas linhas programáticas acima enunciadas. Elas foram fruto de uma ampla discussão entre várias entidades, e seu delineamento nasceu da experiência acumulada pelo movimento da Reforma Sanitária em todas as suas

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frentes de trabalho: nas organizações e entidades de profissionais e usuários, nas universidades, no Executivo, no Legislativo, no Judiciário etc. Sabemos que é possível, hoje, atender a população em um SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. Para chegarmos a isso é necessária a firme vontade política dos nossos líderes de assumir o compromisso social com nossas propostas. Temos certeza que, dessa forma, estaremos todos construindo uma sociedade mais justa e democrática, o que transcende a mera perspectiva setorial, possibilitando o avanço em direção a uma sociedade inclusiva na qual predomine a cultura da paz. Este é um momento crucial para transitarmos do SUS atual ao SUS pra valer: não serão toleradas omissões.

Rio de Janeiro, julho de 2006.

Abrasco - www.abrasco.org.br cebes - cebes@ensp.fiocruz.br Abres - www.abres.fea.usp.br Rede UNIDA - www.redeunida.org.br Ampasa - www.ampasa.org.br

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A Identidade do CEBES1
The identity of CEBES

Reafirmamos os princípios expressos na Plataforma da Refundação do CEBES, e entendemos que este é um processo que apenas iniciamos, mas que já nos reposiciona na cena política de forma a poder participar da construção coletiva de uma direção política para a saúde e para a democracia brasileira. Entendemos que a identidade coletiva que nos agrega é a de uma instituição comprometida com o socialismo e, portanto com a radicalização da democracia, o que requer participar da construção de uma nova correlação de forças na sociedade brasileira e também mundial, que permita um real deslocamento do poder em direção aos setores dominados e excluídos. Entendemos que a democracia eleitoral e a defesa do estado de direito são imprescindíveis para permitir a aglutinação de forças e a construção de novos sujeitos políticos. No entanto, nossa perspectiva socialista vai além da democracia formal e requer uma verdadeira transformação nas relações de poder, o que não ocorreu com a mudança de regime político. O CEBES tem suas origens no movimento social de luta contra a ditadura e pela democracia, e seu lugar sempre foi o de pensar esta construção social a partir da democratização da saúde. Não sendo uma ONG nem um movimento social típicos, o CEBES se identificou sempre com um lugar da sociedade civil de onde se possa pensar criticamente a saúde e a sociedade brasileira e, desde esta análise de conjuntura, construir estratégias políticas transformadoras, difundi-las e buscar agrupar forças sociais capazes de impulsionar este processo de transformação. Para tanto, conta com pouco recursos, não sendo um partido ou um grupo acadêmico de produção de conhecimentos, mas considera fundamental usar os conhecimentos e saberes para demarcar este lugar de um pensamento de esquerda, que tensione o espectro político mais tradicional e cobre mudanças institucionais e societárias. Por não ser um grupo de origem corporativa o discurso do CEBES deve cobrar a universalidade, reivindicando um projeto coletivo de reforma sanitária que transcenda interesses, que, embora justos são particularistas, exigindo a transformação da democracia atual em uma democracia substantiva.

AUTONOMIA E INSERÇÃO
O desafio atual é o de manter-se como uma organização autônoma, desvinculada do Estado, ao mesmo tempo em que buscamos inserir nossas bandeiras na arena política, conquistando aliados dentro e fora do Estado.

1ª. Reunião de Planejamento Estratégico no Sítio Pedras Negras em 28 / 04 / 2007. PARTICIPANTES: Ana Costa; Ary Carvalho de Miranda; Assis Mafort; Francisco Braga; Fuad Zamot (consultor); Lenaura Lobato; Ligia Bahia; Lígia Giovanella; Luciana Sucupira; Luiz Neves; Maria Gabriela Monteiro; Mario Scheffer; Paulo Amarante; e Sonia Fleury.
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A preservação da autonomia necessária é difícil, na medida em que necessitamos de apoios políticos e materiais de órgãos estatais, para estruturarmos uma base material minimamente eficiente e que assegure a eficácia de nossas ações. No entanto, consideramos que esta relação de apoio não pode se configurar como dependência política e temos convicção que seremos capazes de enfrentar este desafio. Por outro lado, é importante reconhecer que nossos companheiros alcançaram chegar aos núcleos decisórios governamentais e que é nosso dever apoiá-los e criar condições de sustentabilidade das medidas políticas que consolidem a reforma sanitária. Mas, por mantermos a autonomia entre sociedade civil e Estado, temos que enfrentar as dificuldades inerentes à permanente postura crítica que é necessária para fazer a reforma avançar. As condições para tanto são mais favoráveis agora que em outros momentos anteriores, considerando o fato de termos como dirigente do Ministério da Saúde um companheiro que coloca nossas posições no seio do debate político. Em pouco tempo, sua gestão foi capaz de reinserir a saúde como tema da sociedade (aborto, bebida, prevenção), do governo (soberania em relação a multinacionais, separação Igreja e Estado, saúde como investimento) e em relação ao mercado (patentes, preços de monopólio), para mencionar alguns aspectos. Somos solidários e apoiamos estas iniciativas, mas reconhecemos que os limites para algumas das propostas encaminhadas serão dados pela base de sustentação e orientação ideológica e econômica deste governo. Por isto, nossa autonomia será imprescindível para inserir nossos interesses e também para cobrar posições governamentais em relação a pontos nevrálgicos, nos quais a universalização da saúde seja ameaçada por medidas econômicas que sigam retirando recursos da saúde – como a preservação da DRU, seja por medidas reformadoras que signifiquem redução de benefícios para a população mais pobre – como algumas medidas propostas na reforma previdenciária -, seja ainda pela ausência de uma proposta coerente de reforma do Estado na qual se defina uma política para o funcionalismo público que assegure carreiras dignas e combata clientelismo, corrupção e troca de favores , em detrimento da saúde da população. Nossa capacidade de inserção de nossas estratégias na arena pública não depende de nossa adesão ao governo, mas de nossa capacidade de fortalecer alianças na sociedade civil que garantam sustentabilidade às propostas que defendemos. Neste sentido, vemos como imprescindível nossa articulação mais orgânica com a rede de organizações, movimentos e partidos políticos que possam revitalizar a sociedade civil em torno das questões sanitárias.

ESTRATEGIAS: UMA PRIMEIRA APROXIMAÇÃO
Consideramos que só poderemos ganhar o apoio da população para a defesa do sistema de saúde se conseguirmos que ele funcione pra valer, de forma humanizada e sem discriminações, com ações que sejam eficazes e efetivas no acesso e utilização dos serviços. Portanto, temos claro que a construção, cotidiana e permanente, de um SUS de qualidade é nosso ponto focal. Desde esta trincheira podemos lutar para que a democracia seja aprofundada. Enfrentar a desigualdade no acesso e atendimento, a drenagem de recursos públicos para o setor privado, a necessidade de melhorar a qualidade do atendimento e de colocar o usuário cidadão como o centro do SUS; esta é nossa bandeira.

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Para tanto, devemos manter o instrumento permanente da análise de conjuntura política, por meio do qual podemos analisar o campo de lutas, os atores e suas arenas e estratégias. Desta forma, estaremos em melhores condições para definir nossas alianças, escalonar prioridades em relação a manifestações e participações do CEBES, não permitir que a organização seja usada para apoio a causas que sejam ou particulares ou confrontem com nosso ideário, impedir o aparelhamento político e partidário dos núcleos e espaços do CEBES, atuar em conjunto com outras forças sociais para dar a direção política da saúde na perspectiva da radicalização da reforma e da democracia. Em cada espaço que ocuparmos temos a obrigação de exercer a crítica a instituições e normas que, mesmo que tenhamos sido favoráveis a sua criação, demonstrem sua inoperância ou desvirtuamento na conjuntura atual. Revisitar os mecanismos decisores e participativos, repensar as relações entre instâncias governamentais, discutir a articulação da saúde com outras políticas públicas, em especial na perspectiva de efetivação da Seguridade Social, são nossos objetivos estratégicos. Particularmente, neste ano devemos dar prioridade a nossa participação no Congresso da ABRASCO, ALAMES e IHPS, marcando nossa presença política, divulgando nossa plataforma e estratégia e construindo uma rede de alianças sólidas com outros atores sociais.Para tanto, precisamos fortalecer nossa linha de comunicação, com a retomada da Revista Saúde em Debate, da coleção de livros, fortalecimento do boletim e desenvolvimento de uma página eletrônica que permita nossa interação com os associados e simpatizantes. Outra ação estratégica se concentra na discussão sobre a metodologia e o temário da XIII Conferência Nacional de Saúde. Vamos discutir o que ocorreu até aqui com este poderoso instrumento de formação da vontade política, com vistas a seu aprimoramento e melhoria da sua eficácia. Este são os compromissos atuais do CEBES, aos quais se ajunta a necessidade de resgatar a história da reforma sanitária, desde a perspectiva das lutas da sociedade civil organizada, da qual o CEBES é partícipe e detentor de um enorme acervo que necessita resgatar e divulgar. Consideramos que estamos no caminho correto pois estamos sendo capazes de desenvolver um trabalho de equipe, criar espaços de interlocução com outro atores, participar nas várias frentes onde a sociedade civil se representa – como o Conselho Nacional de Saúde, aglutinar pessoas de diferentes formações, posições e gerações em torno do debate da conjuntura, nos posicionarmos em relação a temas controversos, enfim ampliar a esfera pública comunicacional no campo da saúde. Estamos certos que este é apenas um começo e que muito mais poderá e deverá ser feito, na medida em que formos capazes de mobilizar mais energias e recursos para ampliação do escopo da democracia atual.

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TEMPORÃO, José/ Gomes ENTREVISTA INTERVIEW

CEBES entrevista José Gomes Temporão, ministro da Saúde1
CEBES interviews José Gomes Temporão, the Health Minister

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o ano passado, a atual Diretoria Nacional assumiu a entidade com uma proposta que ficou conhecida como ‘Refundação do CEBES’. Uma proposta que não se restringe a nós, mas que tem como objetivo a retomada do movimento da Reforma Sanitária brasileira. Afinal, em 2006, o CEBES e a revista Saúde em Debate completaram 30 anos, com uma contribuição indiscutível para a construção do pensamento e das práticas críticas e transformadoras em saúde neste país. A Refundação é a reafirmação do projeto plural e não partidário do CEBES, projeto este comprometido com a construção da democracia e da saúde enquanto um processo instituinte de permanente reinvenção da sociedade. Dentre os muitos projetos da Diretoria no contexto da Refundação, julgamos importante resgatar e preservar a história do próprio CEBES, o que gostaríamos de ter feito ainda quando contávamos com a companhia de David Capistrano, um de seus fundadores, Eric Jenner Rosas, Sergio Arouca e mesmo com Eleutério Rodrigues dentre muitos outros companheiros. Afinal, apesar de todas as crises, das numerosas dificuldades, foram editados 71 números da Saúde em Debate e 40 da Divulgação, além de vários títulos de livros e documentos. Denominamos este projeto de ‘Memória do CEBES’ e é com muito otimismo que damos início a ele entrevistando o ministro da Saúde, José Gomes Temporão, cebiano de primeira hora, presidente nacional no período 1981-83, e membro da Diretoria Nacional em várias gestões. O ministro Temporão fala da importância do CEBES
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no início de sua formação médica e política, de suas vivências como sanitarista e de suas metas e projetos, estratégias e obstáculos à frente do Ministério da Saúde. Fala, ainda, da 13ª Conferência Nacional de Saúde e das fundações estatais de direito privado. Mas, o melhor é ouvir tudo do próprio ministro. Sonia Fleury – Você pode imaginar nossa satisfação em recebê-lo aqui, um ministro cebiano! Com esta entrevista, inauguramos o Projeto Memória do CEBES. Fale sobre sua experiência no CEBES, e o que você acha que a mesma agregou à sua trajetória política e profissional? José Gomes Temporão – Primeiro, queria agradecer o convite e manifestar minha alegria de estar aqui nesse debate com os companheiros cebianos. Tudo começou quando eu estudava medicina na UFRJ. No início do segundo ano, eu tinha um amigo, o Gerson, um ginecologista, que me convidou para trabalhar em Nova Iguaçu, na Maternidade Nossa Senhora de Fátima. Eu dava plantão com ele nos domingos. Gerson foi o primeiro médico que conheci que me mostrou como se dá a relação médico-paciente. Não foi na faculdade que aprendi isso, foi lá na Baixada. Comecei a aprender muita coisa com ele. Naquela época, eu não tinha muita idéia do que ia fazer; achava que ia fazer clínica médica. Vivíamos na ditadura. Então, havia aquele clima complicado na faculdade, também. Ali, na Baixada, eu tinha um contato muito próximo com a situação social – que já conhecia desde a época que trabalhei no

A entrevista foi gravada nos estúdios do Canal Saúde, no dia 7 de julho de 2007, cujo vídeo comporá o acervo histórico do Projeto Memória do CEBES. Excelente oportunidade para agradecer à generosidade e à competência técnica de todos os profissionais do Canal Saúde e do Centro de Documentação da ENSP (CEDOC), que participaram da gravação. Pelo CEBES, participaram Sonia Fleury, Ligia Bahia, Francisco Braga, Luiz Antonio Neves, Lenaura Lobato e Paulo Amarante.

400 Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 400-410, set./dez. 2005

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SAÚDE EM DEBATE Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), voltada para a área de Saúde Pública e Saúde Coletiva, publicada quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, é distribuída a todos os associados em situação regular com a tesouraria do CEBES. Aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais, artigos de opinião, artigos de revisão ou de atualização, relatos de casos e resenhas de livros de interesse acadêmico, político e social. Os textos enviados para publicação são de total e exclusiva responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desde que identificada a fonte e a autoria. A publicação dos trabalhos está condicionada a pareceres de membros do Conselho Editorial e do quadro de Pareceristas Ad-Hoc (através do sistema duplo cego). Eventuais sugestões de modificações da estrutura ou do conteúdo, por parte da Editoria, serão previamente acordadas com os autores. Não serão admitidos acréscimos ou modificações depois que os trabalhos forem entregues para a composição.

e) as referências bibliográficas no corpo do texto, deverão ser apresentadas entre parênteses em caixa alta seguidas do ano e, se possível, da página. Ex.: (MIRANDA NETTO, 1986; TESTA, 2000, p. 15). 5. Referências Bibliográficas deverão ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023: 2000 (disponível em bibliotecas). Exs.: CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidade pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado. In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; JACOBI, Pedro. Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde em Debate, Londrina (PR), n. 38, 1993. p. 90-93. DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.

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RESENHAS Serão aceitas resenhas de livros de interesse da área de Saúde Pública e Saúde Coletiva, a critério do Conselho Editorial. Devem dar uma noção do conteúdo da obra, de seus pressupostos teóricos e do público a que se dirige, em até três laudas.

ARTIGOS DE OPINIÃO Serão aceitos trabalhos referentes a textos publicados na revista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional. Serão publicados a critério do Conselho Editorial. Devem conter até sete laudas.

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SAÚDE EM DEBATE Journal of the Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) which focuses on Public Health and Collective Health, publishes every four months: April, August and December, and distributed to all associated individuals up-to-date with CEBES'treasury. It accepts original studies in the form of original articles, opinion articles, review or update articles, case studies and critical book reviews of academic, political, or social interest. Texts sent for publishing are responsibility of the authors. Total or partial reproduction of articles is permitted, as long as both authorship and source are identified. Publication of articles is subject to approval by the Editorial Advisory Board and Ad-Hoc Partners (through a double-blind system). Any suggestion of changes in structure or content, by the editors, will be previously agreed by the authors. No changes or additions can be made after articles are sent to typesetting.

5. Bibliographic References shall be presented in the end of the article, according to regulation ABNT NBR 6023: 2000 (available in libraries). E. g.: CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidade pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado. In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. C OHN , Amélia; E LIAS , Paulo Eduardo M.; J ACOBI , Pedro. Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde em Debate, n. 38, 1993. p. 90-93. DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.

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