TRATAMIENTO Gracias a los modernos tratamientos la mayor parte de los pacientes con miastenia grave pueden llevar una

vida normal. Los tratamientos más útiles en esta enfermedad son los fármacos anticolinesterásicos, los inmunosupresores, la timectomía, las plasmaferesis y la inmunoglobulina Ig intravenosa Fármacos anticolinesterásicos: estos fármacos suelen aliviar los síntomas de los pacientes miasténicos aunque no en un 100%. No hay diferencias entre las diferentes medicaciones existentes (neostigmina, piridostigmina, etc) y estas deben emplearse sólas y no asociadas. La piridostigmina provoca con menor frecuencia dolores abdominales y diarrea y unos efectos terapeúticos más estables. Las dosis deben ajustarse en función de los resultados clínicos. En los casos de intensidad moderada puede iniciarse el tratamiento con 30 mg de neostigmina o 120 mg de piridostigmina 3 veces al día. Si no se observa mejoría, pueden acortarse los intervalos entre dosis o aumentar las dosis. Si la medicación es intramuscular, las dosis deben ser 10 veces menores y 30 veces si se elige la vía intravenosa Inmunosupresión: la inmunosupresión usando glucocorticoides, azatioprina u otros fármacos es efectiva en casi todos los pacientes con miastenia grave. La elección del fármaco dependerá de los riesgos y beneficios para cada paciente individual. Es interesante desarrollar pautas de tratamiento a corto, medio y largo plazo en función de los objetivos deseados. Por ejemplo, si el paciente necesita volver a su actividad, se considerará la plasmaferesis o la inmunoglobulina i.v. Para un tratamiento a medio plazo, la ciclosporina y los glucocorticoides proporcionan una mejoría

en un plazo de 1 a 3 meses. Por el contrario, los beneficios de la azatioprina o del ácido micofenólico solo se aprecian después de muchos meses de tratamiento Glucocorticoides: los glucocorticoides producen una mejoría sustancial en la mayor parte de los pacientes. La dosis inicial de prednisona será relativamente baja (15 a 25 mg/día), dosis que se incrementarán gradualmente en 5 mg/d cada 2 o 3 días hasta que se observa una marcada mejoría clínica o se alcanzan las dosis de 50 mg/dia. Este tratamiento se podrá mantener entre 1 y 3 meses pasando después a un régimen de días alternos. Los pacientes tratados con glucocorticoides a largo plazo deberán ser vigilados cuidadosamente para evitar efectos secundarios Otros inmunosupresores: la azatioprina, la ciclosporina, el micofenolato y la ciclofosfamida ocasionalmente suelen ser eficaces sólos o en combinación con glucocorticoides. La azatioprina ha sido muy utilizada debido a su buena tolerancia y a que sus efectos terapeúticos pueden ser aditivos a los de los glucocorticoides. La dosis inicial debe ser de 50 mg/día que se incrementará gradualmente si no se producen efectos secundarios. Las dosis más usuales suelen oscilar entre 2 y 3 mg/kg/dia. Los efectos beneficiosos de la azatioprina tardan entre 3 y 6 meses en manifestarse La ciclosporina es igual de efectiva que la azatioprina pero sus efectos aparecen más rápidamente. Se utiliza usualmente concomitantemente con glucocorticoides con objeto de reducir las dosis de estos. Las dosis más frecuentes de ciclosporina son de 4 a 5 mg/kg/día administrados en 2 dosis divididas para reducir los efectos secundarios. El micofenolato, utilizado inicialmente para evitar el rechazo en los transplantes ha mostrado su eficacia en la miastenia grave. Se recomienda la dosis de 1 g dos veces al día. El micofenolato actúa inhibiendo la producción de linfocitos pero no elimina los linfocitos reactivos prexistentes de modo que

su eficacia en enfermedades autoinmunes puede retrasarse varios meses. La ventaja de este fármaco es su relativa ausencia de reacciones adversas. Exceptuando una leucopenia ocasional y algún caso de diarrea el fármaco es muy bien tolerado y puede ser el tratamiento de elección a largo plazo. La ciclofosfamida se reserva para algún caso refractario a los otros fármacos debido a su elevada toxicidad. Plasmaferesis: la plasmaferesis ha sido utilizada ocasionalmente para eliminar los anticuerpos patógenos del plasma de los pacientes con miastenia grave. Cuatro o cinco intercambios de plasma (de 3 a 4 litros por intercambio) en unas 2 semanas reducen significativamente la tasa de anticuerpos anti-AChRs mejorando clínicamente la mayor parte de los pacientes. Es un método útil para el alivio temporal de los síntomas de pacientes seriamente afectados o para mejorar la condición de paciente antes de una intervención quirúrgica Inmunoglobulina IgIV: las indicaciones para el empleo de la inmunoglobulina IgIV son las mismas que las de la plasmaferesis. La dosis usual es de 2 g/kg que se administran en el curso de 5 días (400 mg/kg/día). Si el fármaco es bien tolerado puede reducirse el curso de 3 días. Se observa una mejoría en la mayor parte de los pacientes a los 3-5 días, mejoría que se prolonga durante varios meses. No se conoce el mecanismo de acción de la IgIV Timectomia: Hay que distinguir entre la eliminación quirúrgica de un timoma (para evitar si diseminación aunque los timomas son en su mayor parte benignos) y la timectomia para el tratamiento de la miastenia grave. La evidencia sugiere que el 85% de los pacientes con miastenia grave mejorar después de una timectomía y que de estos, un 35% consiguen la completa remisión sin necesidad de medicación. Debido al bajo riesgo de esta intervención y sus beneficios potenciales, este procedimiento es considerado como el

tratamiento de elección en todos los pacientes con miastenia grave generalizada entre la edad de la pubertad y los 55 años. La timectomía para el tratamiento de pacientes en los que la enfermedad se limita a una debilidad de los músculos oculares es objeto de debate