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Fortalecimiento

de las
PRESTACIONES
PREVENTIVAS
2012
Prevencin del Cncer
CANCER DE
CUELLO UTERINO
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
Cncer de Cuello Uterino
Impacto a nivel mundial
En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cncer de
cuello uterino por ao
270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad.
Ocurren principalmente en pases en desarrollo donde
representa una carga importante de enfermedad
Sin embargo, el cncer de cuello uterino es prevenible
mediante el tamizaje de las mujeres asintomticas para
detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su
progresin a cncer
En otras palabras, esas muertes en buena medida son
evitables
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Cncer de Cuello Uterino en el Mundo
Pas Casos Muertes
N % N %
DESARROLLADO
91,451 19.43 39,350 16.86
EN
DESARROLLO
379,153 80.57 194,025 83.14
TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Cncer de Cuello Uterino en el Mundo
Incidencia
Globocan, 2008
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
Tasa de Mortalidad en Amrica
Per 16.25
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
Per, 2008
Globocan, 2008
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
Mujeres de 15 - 44 aos (Per, 2008)
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
Proyecciones para el 2025 (Per, 2008)
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU
Nuestra Realidad
Aproximadamente 4446 casos nuevos
5400 casos en el 2007
34.5 por 100,000
Ms de 12 casos diarios
Aproximadamente 2098 muertes
2663 muertes en el 2007
16.3 por 100,000
Casi 6 muertes diarias
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Lesiones Intraepiteliales (LIE)
LESIONES PREMALIGNAS:
el cncer se encuentra en
la primera capa de clulas
que recubren el cuello del
tero solamente y no ha
invadido los tejidos ms
profundos del cuello
uterino.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO
UTERINO
PROGRESION DE LESIONES
1RS
12 15 aos
PVH
NIC
1
NIC
2
NIC
3
C
A
N
C
E
R
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Cncer de Cuello Uterino
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH y CANCER
El PVH es conocido como la causa principal
del cncer de cuello uterino.
Relacionados con cncer de ano, vulva,
vagina, pene y orofaringe.
PVH de bajo riesgo: 6 y 11.
PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69.
Muchas de las lesiones se autolimitan sin
dejar secuelas.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO
La infeccin del PVH es el principal factor
para el desarrollo del cncer de cuello
uterino
En estudios mltiples se ha demostrado la
presencia de ADN de PVH en cncer de
cuello uterino.
Sin embargo: Es necesario pero no
suficiente para el desarrollo de cncer de
cuello uterino
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Qu tan comn es el VPH?
La mayora de los hombres y las
mujeres que han tenido relaciones
sexuales han estado expuestos al
VPH
La mayora de las mujeres
sexualmente activas, al menos el
80%, han estado expuestas al VPH
antes de cumplir los 50 aos de
edad
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH: Infeccin Comn
Infectados con PVH
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
La infeccin por PVH es
transmitida sexualmente
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1.4 millones
verrugas genitales
5 millones
detectados por colposcopa
14 millones
PVH (+), colposcopa (-)
81 millones
PVH ( - ), anticuerpos (+)
34 millones
Nunca infectadas
1%
4%
10%
60%
25%
PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Prevalencia de Cncer de Cuello Uterino y PVH
National Cancer Institute
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Resolucin Espontnea del PVH
Estudio (Pas) N
Seguimiento
Promedio
(aos)
Duracin Promedio de la
Infeccin (meses)
Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6
Ho, 1998 (EE.UU.)
2
608 2.2 11 12 6
Muoz, 2004
(Colombia)
3
1610 4.1 14 12
Richardson, 2003
(Canad)
4
621 1.8 19 9 6
Woodman, 2001 (UK)
5
1075 2.4 10 8 9**
1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364368.
2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423428.
3. Muoz N, Mndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:20772087.
4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485490.
5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:18311836.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Co-factores en la
PVH Carcinognesis
Co-factores del Medio Ambiente:
Paridad, AO, tabaco.
Co-factores virales:
Tipos de PVH, variantes del
tipo de PVH, carga viral,
etc.
Co-factores del husped:
HLA, sistema inmune, VIH
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
FACTORES DE RIESGO
Coitarquia.
Andria o Poliandria.
Promiscuidad de la pareja.
Procedencia.
Nivel socioeconmico bajo.
Multiparidad.
Otras ITS o infecciones crnicas.
Consumo de tabaco.
Uso de anticonceptivos orales.
Inmunodeficiencia.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Coitarquia
Antes de 16 aos el riesgo
relativo aumenta a 2 3 que
aquellas que inician su vida
sexual a los 20 aos.
Tal vez debido a un incremento
de la susceptibilidad del
epitelio cervical a la exposicin
al carcingeno.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COITARQUIA
EDAD PRIMER COITO
< 16
16-20
>19
TASA DE RIESGO
16
3
1
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
MENARQUIA ---- COITARQUIA
AOS ENTRE MENARQUIA
Y PRIMER COITO
< 1
1-5
6-10
> 10
TASA DE RIESGO
26
7
3
1
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
RIESGO RELATIVO PARA CIS
Coitarquia RR Andria RR
>20 a 1.0 1 1.0
18 19 a 1.9 2 2.3
16 17 a 1.5 3 2.8
< 16 a 2.7 4 5.0
Reeves,1985
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH
y los hombres?
La mayora somos portadores y no desarrollamos
cncer.
Podemos expresar al PVH en formas clnicas.
Papilomas de pene, perineales y uretrales.
Es muy difcil el examen clnico.
Raras veces se hacen PAPs.
La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Poliandria
Se ha reportado un riesgo
TRES veces mayor de
padecer cncer cervical
en mujeres que han
tenido 10 o mas parejas
sexuales que en aquellas
que han tenido uno o
ninguna pareja sexual.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Multiparidad
Varias publicaciones
confirman a la multiparidad
como un factor
independiente
Consideran al inicio
temprano de la actividad
sexual en la gran
multparas como la
verdadera causa.
Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri.
Br J Cancer 1964; 18: 419-34
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Multiparidad
Interviene otros factores, como la
edad a la que contraen el primer
matrimonio y la edad del primer
embarazo.
Por el trauma cervical durante el
parto y tambin debido a los
cambios hormonales y nutricionales
que ocurren durante la gestacin.
Riesgo CUATRO veces mayor para las
mujeres latinoamericanas que
tienen 12 o mas nios.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Conductas sexuales de riesgo
de la pareja
Una mujer puede correr
mayor riesgo debido a
su compaero sexual,
an sin haber tenido
relaciones sexuales
precoces y/o mltiples
compaeros sexuales.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Mecanismos de Transmisin
Contacto sexual
A travs de las relaciones sexuales
1
Genitalgenital, manualgenital, oral
genital
24
En las mujeres vrgenes es rara, pero podra
ser el resultado del contacto sexual sin
penetracin
2
.
El uso de condn podra ayudar a reducir el
riesgo, pero no protege completamente
5
.
1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101106.
2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218226.
3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169176.
4. Herrero R, Castellsagu X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:17721783.
5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725735.
6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Pero, si todas lo hacan
despus del colegio
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
y sigo siendo tranquila!!!
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Estudio comparativo de mujeres con cncer de
cuello uterino con mujeres controles seleccionadas
Las visitas a prostitutas resultaron
iguales en ambos grupos, pero los
maridos del grupo de casos
visitaron prostitutas con mayor
asiduidad que los maridos del
grupo control.
Los maridos de las mujeres del
grupo de casos fumaban ms que
las del grupo control.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Monogamia
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Mecanismos de Transmisin
Vas no sexuales
Madre a recin nacido (transmisin
vertical)
Fomites (por ejemplo, ropa interior,
guantes quirrgicos, frceps para
biopsias)
Se plantea como hiptesis, pero no
est bien documentada; sera raro.
La mayor parte de individuos infectados no saben
que estn infectados y podran estar dispersando
el virus sin saberlo.
1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762.
2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950954.
3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:10761079.
4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248259.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Tabaquismo
Al parecer habra un efecto
carcinognico directo sobre el
cuello uterino debido a que se han
encontrado metabolitos de la
nicotina en la mucosa cervical de la
mujer fumadora.
El efecto parece estar relacionado
al carcinoma escamoso y no al
adenocarcinoma o carcinoma
adenoescamoso.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Tabaquismo
Tabaquismo se asocia con una
disminucin del nmero de
las clulas de Langerhans del
epitelio cervical.
Hay una relacin
dosis-respuesta.
Disminucin de inmunidad
local.
Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a
mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
FACTOR DE RIESGO
CANTIDAD DE PAREJAS
SEXUALES > 4
HABITO DE FUMAR
TASA DE RIESGO
3,6
4,0
POLIANDRIA Y TABAQUISMO
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Uso de Anticonceptivos Orales
La expresin de los oncogenes E6 y E7 del
PVH puede ser potenciado por los
estrgenos.
Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and
estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes
16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659
Existe riesgo de cncer cervical asociado con
el uso prolongado de anticonceptivos orales
(12 aos o ms). Esta asociacin es ms
fuerte para adenocarcinoma que para
carcinoma de clulas escamosas.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Anticonceptivos Orales
Asociacin en algunos estudios.
Cuando se limita el estudio solo
a mujeres PVH positivos, la
evidencia para asociacin es en
general dbil.
De 7 estudios reportando
resultados restringidos al grupo
de PVH positivos, solo en 3 se
encuentra asociacin
estadsticamente significativa.
Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect
of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study.
Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Dieta
Los b-carotenos, vitamina C y
vitamina A pueden reducir el riesgo.
Retinoides: inhiben la proliferacin,
permitiendo la maduracin y
diferenciacin celular.
Acido retinoico: regresin histolgica
completa de NIC II en el 43% de los
casos, vs. 27% del grupo placebo.
Se relacionaron los niveles de folato
(660 nmol/l en GR) con infecciones
por PVH 16.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Nivel socioeconmico bajo
POBREZA
Pobreza
relativa
Matrimonio
precoz
Parto
juvenil
Cncer de
Cuello Uterino
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Infeccin por PVH
En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en
muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de
PVH estuvo presente en el 99,7%de casos.
El Estudio Internacional sobre Cncer de Cuello del tero detect ADN
de VPH en 92.7%de 1.000 biopsias procedentes de 22 pases.
Los virus ms frecuentemente encontrados fueron:
PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%)
PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%).
Bosch FX,ManosMM, Muoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human
papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802
Muoz, N., Bosch, X.Relacin causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino
y consecuencias para la prevencin. Bol Of Sanit Panam121(6),1996
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Factores de riesgo modificables
Infeccin por PVH
La mayora de mujeres no desarrollan cncer.
La infeccin desaparece sin tratamiento.
Los preservativos no protegen al 100%
No hay cura para la infeccin por HPV.
El HPV puede permanecer quiescente en la
piel aparentemente normal.
Falta de sistemas de cultivo adecuados, el
PVH requiere de un queratinocito maduro
para formarse y replicarse.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Medidas preventivas
relacionadas con PVH:
Educacin sobre la sexualidad
Mejorar hbitos higinicos
Circuncisin masculina
Modificacin del
comportamiento sexual: sexo
seguro, abstinencia,
monogamia, uso de
preservativos, etc.
PREVENCION PRIMARIA
The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PREVENCION PRIMARIA
No imagin que
as fuera el
SEXO SEGURO!
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PREVENCION PRIMARIA
Uso de Preservativos
Sern
suficientes?
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
T eliges lo que entra en tus
relaciones, decide tambin lo que
queda FUERA
ITS: Uso de PRESERVATIVOS
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
VACUNA - PVH
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE CUELLO UTERINO
PATOGENESIS
PVH es epiteliotrfico.
Zona de Transformacin
Unin escamo-columnar (UEC): original y nueva
El 95% de los cnceres se originan en la zona de
transformacin.
Se desconoce el mecanismo exacto de la
carcinognesis.
Probablemente existe un co-carcingeno no
identificado.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
UNION ESCAMO-COLUMNAR
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
El 99.7 % de los
cnceres de cuello uterino
son producto del PVH
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH y Cncer de Cuello Uterino
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
Inicio de relaciones sexuales
Nmero de parejas sexuales
Procedencia
Promiscuidad de pareja
Nivel socio econmico bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
Enf. transmisin sexual
Infeccin por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONES FENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH: Historia Natural
Infeccin PVH
LIE bajo grado
LIE alto grado
Regresin
Carcinoma invasor
20%
80%
20%
80%
20%
100
20
4
0.8
J Midw Womens Health, 2004
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
DIAGNOSTICO
Anamnesis y examen clnico.
Eritroplasia, tumor, parametrios.
Citologa cervico-vaginal (PAP): 80%.
Inspeccin visual con cido actico
(IVAA).
Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol
(IVIL).
Colposcopa y biopsias dirigidas.
Cono cervical: LEEP, LASER, fro.
Histerectoma.
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Informacin
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PVH y Epitelio Cervical
Normal Infeccin HPV / NIC 1 NIC 2 - 3 / Cncer
Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:15551564.
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ESPECULOSCOPIA
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Examen Clnico
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Toma de Muestra para Citologa Cervical
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Unin escamo - columnar
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Esptulas para PAP
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Toma de muestra
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Sample Cervix
Toma de Muestra para Citologa Cervical
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Citologa Cervical PAP
4 posibles resultados
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Riesgos Relativos por PVH
y otras Enfermedades
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CANCER DE CUELLO UTERINO
Sensibilidad PAP:
50 80%
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AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLNICOS
Sensibilidad y especificidad
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51%
98%
Papanicolaou (PAP)
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Desempeo de la Citologa Convencional
en Estudios Latinoamericanos
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Deteccin por Citologa Cervical (PAP)
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
PAP Convencional Citologa en Base Lquida
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Citologa de Base Lquida (CBL)
Concluyeron que la citologa en medio lquido
es ms sensible pero puede ser menos
especfica.
Costo an prohibitivo
para pases en
desarrollo
DOS META-ANALISIS
Citologa de Base Lquida (CBL)
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Citologa de Base Lquida (CBL)
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Procedimiento CBL
Proceso costoso
Mayor capacitacin
del personal citotcnico
Citologa de Base Lquida (CBL)
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%
PCR 100% 56% 36% 73%
Citologa
Convencional
51% 98% 36% 73%
Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%
Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%
Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology
Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 E010
Feb. 1999
Pruebas diagnsticas
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Ventajas PAP vs. Prueba PVH
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
MEDIDAS A TOMAR
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
La REVOLUCION en la deteccin del
Cncer de Cuello Uterino
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Desafos en la Deteccin
1. Citologa convencional PAP: baja
sensibilidad, alta especificidad.
2. Citologa de base lquida (CBL):
alta sensibilidad
3. Prueba de PVH: alta sensibilidad,
baja especificidad, costosa,
autotoma, luego CBL.
4. IVAA (+IVIL): donde no hay
tamizaje, establecer controles,
capacitacin, dar crioterapia, debe
ser temporal.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
y el FUTURO de la Deteccin
Imagen negativa en espejo
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
El FUTURO de la DETECCION
En 20 aos, pasaremos por 4 etapas:
1. Deteccin tradicional: PAP, con disminucin de 2/3
en la incidencia y mortalidad en los ltimos 50 aos
2. Bsqueda del PVH para manejo de anormalidades
citolgicas y posiblemente para screening primario.
3. Bsqueda de marcadores en el husped que
indiquen infeccin por PVH.
4. Deteccin en la era de la vacuna especfica.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
Hans Hindelmann
en 1925
(1884 - 1959)
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
La colposcopa es un mtodo de ayuda
diagnstica de amplia aceptacin
mundial para evaluar pacientes con
citologas anormales.
Su prctica requiere un adecuado
entrenamiento y un anlisis evaluativo
constante de su calidad.
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COLPOSCOPIA
Zona de Transformacin
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
Zona de Transformacin
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COLPOSCOPIA
Aplicacin de cido actico al 3 5%.
Epitelio blanco:
Acido actico coagula las protenas del ncleo y del
citoplasma.
Se tornan opacas y blancas.
Acido actico no afecta al epitelio productor de
glucgeno maduro porque no penetra ms all del
tercio superior del mismo.
Clulas con ncleos pequeos y abundante glucgeno (no
protenas).
Areas de color rosado.
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TEST DE SCHILLER
Solucin iodada de Lugol fue usada por primera vez
por Schiller en 1929.
Hinselmann la aplic en sus colposcopas.
Composicin de la solucin de Lugol:
Iodo, 2g.
Ioduro de potasio, 4g.
Agua destilada, 200 g.
Depende de la interaccin entre el yodo y el
glucgeno.
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COLPOSCOPIA
En un estudio de revisin de ms de 2000
pacientes:
El ndice de falsos negativos fue de 16.3%.
Vara en funcin del grado histolgico de la NIC:
31.6% en caso de NIC I,
15% en caso de NIC II y
8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ)
en las NIC III;
El ndice de falsos positivos es menor (4.5%).
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
IVAA: Inspeccin Visual con Acido Actico
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
IVIL: Inspeccin Visual
con Ioduro de Lugol
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
0
20
40 60
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Unin
Escamo
Columnar
UNION ESCAMOCOLUMNAR
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
UEC
Criptas Glandulares
UNION ESCAMOCOLUMNAR
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
ZONA DE TRANSFORMACION
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
ZONAS DE EPITELIO ESCAMOSO SOBRE EPITELIO
GLANDULAR
ZONA DE TRANSFORMACION
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
ACETOBLANCO
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
COLPOSCOPIA
ACETOBLANCO
Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Lesiones satlites tras aplicar cido
actico al 5% (a), alejadas de la UEC,
indicativas de lesiones de bajo grado
Delgada lesin acetoblanca con
bordes en el labio superior. La
histologa fue NIC- 1.
COLPOSCOPIA
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PUNTEADO
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COLPOSCOPIA
PUNTEADO
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COLPOSCOPIA
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Base o
punteado
COLPOSCOPIA
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MOSAICO
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COLPOSCOPIA
MOSAICO
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EL EPITELIO FORMA MAMELONES QUE SE HUNDEN EN EL TEJIDO
CONJUNTIVO.RAMIFICANDOSE SIN ROMPER LA MEMBRANA BASAL LAS LINEAS ROJAS
CORRESPONDEN A EPITELIO MAS DELGADO
MOSAICO
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Mosaico
COLPOSCOPIA
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PATRONES
VASCULARES
ATIPICOS
Horquillas
Hilachas
Zarcillos
Hilachas
ramificadas
Tirabuzn
Raz
Arborescentes
Coma o renacuajo
Ramificacin
irregular
COLPOSCOPIA
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COLPOSCOPIA
El epitelio columnar
es iodonegativo
Schiller positivo
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COLPOSCOPIA
Zona
iodonegativa
Test de Schiller:
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COLPOSCOPIA
Hallazgos
colposcpicos
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COLPOSCOPIA Y
BIOPSIA(S) DIRIGIDA(S)
Colposcopa
Biopsia(s) de Cuello Uterino
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Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
Carcinoma
in situ
Displasia
severa
Displasia
leve
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PAP anormal
CONDUCTA DIAGNOSTICA
Realizar nuevo PAP.
Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA).
Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL).
Colposcopa.
Test de Schiller.
Biopsia(s) dirigida(s): Labios, comisuras o radios.
Curetaje endocervical (CEC)
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DIAGNOSTICO
Citologa
Colposcopa
Biopsia
Siempre el diagnstico debe ser
mediante una correlacin
citocolpohistolgica
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Displasia Cervical:
Citologa vs. Histologa
Cambios histolgicos a NIC 2 - 3 en
aproximadamente:
5%17% mujeres con citologa ASC
15%30% mujeres con citologa LSIL
70%75% mujeres con citologa HSIL
Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:21142119.
Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557596.
Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:21202129.
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CRIOTERAPIA
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CRIOTERAPIA
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LEEP CERVICAL
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LEEP Cervical
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CONO FRIO
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HISTERECTOMIA
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HISTERECTOMIA
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CANCER DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO
NIC I: Observacin.
NIC II - III: Cono frio, LEEP, Histerectoma
IA1: Cono fro
Histerectoma ampliada a vagina (HRI).
IA2, IB1 IIA1: Histerectoma Radical III (Meigs)
IB2 (IIB) IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT).
Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT).
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PRONOSTICO
Tamao tumoral*, compromiso ganglionar,
compromiso parametrial, profundidad de invasin,
invasin del espacio linfovascular.
80% recurren dentro de 2 aos.
Sobrevida a 5 aos:
NIC: 100%
EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65%
EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15%
CANCER DE CUELLO UTERINO
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Historia Natural del Cncer de Cuello Uterino
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Historia Natural del Cncer de Cuello Uterino
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PVH Cncer de Cuello Uterino
Prevencin
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Lo ideal
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.. pero .
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No
Nuestra realidad !!!
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CANCER DE CUELLO UTERINO
Un reflejo de INEQUIDAD
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MUCHAS
GRACIAS
Hasta la prxima !
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Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Servicio de Ginecologa Oncolgica HNERM
mgamarrap@yahoo.com.pe
Movistar: 99635-9650
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Nextel: (98)142*9930
Consultorio: (511) 221-0468
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