You are on page 1of 4

I.

Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
- Nama : Tn. H
- Umur : 28 tahun
- Jenis Kelamin : Pria
- Status perkawinan : Belum menikah
- Pendidikan : SMK
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Alamat : Jl. Hegar Manah 1 RT 03/08 Gunung Batu, Bogor
- No. RM : 0519995
- Diagnosis medic : Apendisitis
- Tanggal masuk : 11-05-2013
- Tanggal pengkajian : 22-05-2013
2. Penanggung Jawab
- Nama : Ny. E
- Umur : -
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pendidikan : -
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Alamat : Jl. Hegar Manah 1 RT 03/08 Gunung Batu, Bogor
- Hubungan keluarga : Orang tua

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan terasa nyeri pada tempat bekas operasi
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri di tempat insisi bedah Apendiktomi yang sebelumnya telah ia jalani.
Nyeri tersebut terasa ketika ia menggerakan tubuh.
D. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram
Klien mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang dirawat dengan penyakit
apendisitis ataupun dengan penyakit lainnya.

Keterangan: = laki-laki
= perempuan
= klien
= menikah
= keturunan

F. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran
a. Kualitas : Composmentis
b. Kuantitas :
- Respon motorik : 6
- Respon verbal : 5
- Respon membuka mata : 4 +
Jumlah : 15 (kesadaran penuh)
2. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 36,5
o
C
- Nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmHg

G. Pemeriksaan Sistematis / Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala : Rambut tampak rapi, bersih, penyebaran rambut
merata, kulit kepala tampak bersih, tidak ada lesi pada kepala klien.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokhor, bola mata simetris, penglihatan jelas.
Hidung : Dapat membedakan bau, tidak ada secret, tidka ada
pembengkakan polip.
Telinga : Pendengaran jelas, serumen tidka ada, nyeri tidak ada,
simetris antara kanan kiri.
Mulut & Gigi : Tidak sianosis, bibir simetris, lembab, gigi berwarna
putih, tidak ada caries, tidak ada lesi, ada sensori panas atau dingin, ada sensori
rasa, reflek menelan bagus.
Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak
ada pembesaran tiroid.
2. Thorak dan Fungsi Pernafasan : Pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar,
tidak ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler.
3. Pemeriksaan Jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan.
4. Pemeriksaan Abdomen : Saat bergerek, klien menahan perut, bentuk datar flat,
terdapat luka operasi pada pertengahan linguinal kanan, luka bersih dengan jahitan.
Luka tertutup oleh kassa steril. Auskultasi bising usus sudah terdengar. Perkusi
hipertimpani.

H. Kebiasaan Sehari-hari (di Rumah dan di RS)
NO Kebiasaan Sehari-hari Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi Frekuensi makan 3x sehari
Nafsu makan baik
Tidak ada makanan
pantangan
Frekuensi makan 3x sehari
Porsi makan habis
2 Pola Eliminasi BAB:
2x sehari
BAK:
Lancar 5x sehari
Konsistensi cair
BAB
Belum BAB
BAK
Lancar 5x sehari
Warna kuning agak
gelap
3 Pola Istirahat Tidur Tidur malam 8 jam
Tidur siang tidak teratur
Tidur malam sering
terbangun
Kadang tidur siang


I. Data Psikologi
Emosi klien stabil, klien terlihat tenang, keluarga mengatakan berharap klein bisa cepat
sembuh dan pulang ke rumah.
J. Data Sosial
Klien tampak bersosialisasi dengan pasien lain dan kooperatif dengan tindkan perawat
K. Data Spiritual
Klein menganut agama Islam dan keluarga mengatakan slalu berdoa demi kesembuhan
L. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan labolatorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,1 12,0 16,0 g/dl
Leukosit 5800 4000 10000 /uL
LED 15 L=>10 P=<20
Trombosit 223.000 150000 450000 /uL
Hematokrit 42 36 - 36%
M. Program Terapi