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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: ANTECEDENTES Y P:ROYECCIONES
Prof. Dr. Miguel Ángel Santhiá
1) Introducción
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urante decenios se han hecho esfuerzos para expandir los servicios de salud, para an1pliar la
cobertura y fon1entar la participación social; se han expuesto las razones para ello y se ha
repetido la necesidad de aplicar determinadas políticas a los procesos de planifcación en salud y
sus contenid¡s programáticos. No obstante esta preocupación de los organismos sanitarios
interacionales, muy pocas veces se han dado bases conceptuales sobre las cuales debían asentar las
propuestas.
En la década del 60 se hicieron manifestas críticas a los sistemas de salud arcaicos,
caracterizados por su "limitada accesibilidad, su costo prohibitivo y la indudable insatisfacción
tanto del receptor como del dador". (Documento Ofcial OPS 1 OMS, 1963).
En posteriores reuniones de los Ministros de Salud de las Américas y en distintas resoluciones
del Comité Regional de la OMS para las Américas, se Jlanteaba a su vez la importncia de
"propugnar cambios de las estucturas tradicionales, para convertir �m realidad la coberra que
entraña el derecho a la salud". En tal sentido, s· e propiciaba desde el punto de vista administrativo, la
coordinación de todas las instituciones que podían prestar cuidados sanitarios y desde le punto de
vista fcional, la integración de las técnicas de prevención y curación en todo el sistema.
Hacia la década del 70, a propósito del Plan Decenal de Salud para las Américas, se
establecieron nuevas metas tendientes a la "consolidación de los servicios existentes y a su
proyección, para extender las necesidades de salud integral en las comunidades que no las recib<�n".
Al mismo tie1npo, se estimaba como requisito fundamental la defnición, en cada país, de
políticas de salud en las que debían especificarse claramente los objetivos y las modifcaciones
estructurales que se requerían, para que los gobieros de la región pudieran cumplimentar las
recomendaciones efectuadas.
La X  Asrnblea Mundial de la Salud lanzó como meta social "alcanzar paa todos los
ciudadanos del mundo en el año 2000, un grado de salud que les pennita llevar una vida social y
económicamente productiva" (STP/2000). Se iniciaba de este modo el camino para la
conceptualización de la atención primaria de la salud (A.P.S) como una de las estrategias para el
cumplimiento de dicha meta.
Entre el 6 y (�1 12 de setiembre de 1978
,
tuvo lugar en la entonces Unión Soviética, la
Conferencia de Alma - Ata, a la que asistieron delegados de 134 países y representantes de 67
organizaciones internacionales.
La Conferencia culminó con la adopción de la denominada DECLARACIÓN DE ALMA­
ATA y de 22 recOJnendaciones, con el objetivo de lograr, precisamente, la mencionada meta de
"salud para todos <�n el año 2000". La clave para alcanzar dicho objetivo era el desarrollo de
sistemas sanitarios, en cuyo centro se situara 'la atención primaria de salud (A.P.S) como "fnción
central y núcleo principal de los sistemas nacionales de salud".
Se trataba de una empresa 1nuy audaz ya que prefguraba, en gran n1edida� "el desarrollo de
la asistencia sanitaria que tendría lugar más tarde en muchos países y la actividad que llevarían a
cabo diversas organizaciones inten1acionales".
II) Definición y marco conceptual
En la histórica reunión referida hubo acuerdo en defnir a la ATENCIÓN PRIMARIA DE
LA SALUD (A.P .S) con1o:
''La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos; dentí:camente
fundados y socialntente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención plimaria forma parte integrante tanto
del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como··
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del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos y la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando
lo ntás cerca posible la atención al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el
priiner elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria ... " (ver: ANEXO 1).
Confom1e: a esta defnición, la A.P.S debería tender a satisfacer tres aspectos fundamentales:
a) mejorar eil acceso y utilización de los servicios de salud,
b) aumentar la disponibilidad relativa de los recursos,
e) poner en operación un sistema técnico y administrativo, que responda a las necesidades y
aspiraeione� d1� la población (A. Kroeger y R. Luna í OPS).
Según selíalan los citados autores '';es importante tener en cuenta que la estrategia de
Atención Prin1aria de la Salud no signifca la negación del gran valor de los avances tecnológicos
moderos en el c:uidado integral de la salud; por el contrario, sugiere la necesidad de organiza el
uso de la tecnología (tecnología apropiada), de manera que sus benefcios lleguen a toda la
población y no quede restringida a determinados grupos de ella".
HI) Perspectivas de la Atención Primaria de la Salud
Siguiendo a H. Vuori St! pueden analizar los aspectos conceptuales de la APS desde
diferentes pcrspe<�tivas, a saber:
l Como m1ajlosojla orientada al desarrollo de un sistema sanitario que garantice el derecho a
la salud, dentro del marco de los derechos fndamentales de las personas.
2. Como un conjunto de actividades que están expresadas en la Declaración de Alma Ata, en
los siguiente:s conc:eptos básicos:
"La edu.:ación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de
prevención y de lucha correspondiente; la promoción del suministro de alimentos y de una
nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la
asistencia materno-infantil, con inclusión de la planifcación de .a familia; la inmunización
contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las
enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y los
traumatismos comunes, y el suministro de los medicamentos esenciales"
3. Como un nivel de asistencia que incluye una serie de: "escalones de acción", que pueden
tomarse c:omo referencia para la organización de la estructura del Sistema Sanitario, a saber:
a) El individuo o el grupo familiar: que constituirían el prim_ er escalón de la acción sanitaria.
b) La comunidad: cuya organización puede ir desde el fomento de 1novimientos de poblaciones,
con el fn de cooperar en la búsqueda de soluciones a problemas en1ergentes de crisis sectoriales
o sociales, hasta la puesta en n1archa de experiencia de participación movilizadora con
protagonis1no activo.
e) El agente de salud de la comunidad: en el que se incluye, según experie:ncias de distintas
propuestas prograrnáticas de la APS, un recurso que surge del seno de la propia población
(:reconocido como "agente sanitario"), que cumple con distintas funciones, predominantemente
en lo vinculado a promoción de salud, en la zona en que se desarrolla su acción específca.
d) El escalón básico: que constituye el PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN dentro de un sistema de
atención regionalizado y ref(�renciado. En general, incluye centros de salud, consultorios
periféricos:. dispensarios, etc.
e) El escalón intermedio: que estaría representado por un SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN,
que ditiere del! nivel precedente en que otorga servicios de mayor complejidad, en términos de
recursos huanos y materiales.
f) El escalón central: que sería equivalente al TERCER NIVEL DE ATENCIÓN y que se supone
un escalón de atención de salud sumamente especializado.
Cabe aclarar que desde otra visión, hay autores que incluyen en este "escalón central" a las
áreas de planifcación y de control de gestión de la estructura organizativa del sisten1a de salud.
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IV) Organización del sistema sanitario por niveles de atención
Al progran1ar las actividades de los servicios de salud bajo el concepto de "niveles de
atención'\ debe tenerse en cuenta -además de las reales necesidades de demanda, en términos
cualitativos y cuantitativos- la disponibilidad de recursos (humanos, fsicos, tecnológicos, etc.) para
estructurar una oferta apropiada; es decir, que exista una relación entre el nivel de atención y la
composición tecnológica de las prestaciones que se brindan.
En síntesis y de acuerdo a lo planteado entre otros por H. Vuori cuando se hizo referencia a
"niveles de aistencia", que lo que se propugna es tratar de satisfacer las "necesidades básicas de
salud" de una comun idad y a tal fn conviene reiterar que:
• El primer nivel de atención constituiría la "puerta de entrada" natural al sistema instituciona de
servicios; de allí que tiene que poseer amplia capacidad de resolución de problemas y desarollar
u interrelación permanente con la comunidad. Este nivel debe brinda actividades de
prevención y atención de patologías comunes y/o fecuentes y de resolución sencilla.
• El segundo y tercer nivel de atención corresponden a servicios de grados variables de
especialización; están concebidos para da respuestas más cornplejas y cuentan con mayor
disponibilidad de recursos y tecnologí�.
Corresponde advertir que, como conjunto de fnciones, los niveles de atención no son
sinónimos de las unidades o establecimientos, por medio de los cuales se ofrecen los servicios. Esto
significa que l mismo establecimiento asistencial puede desarrolla accones correspondientes a más
de l nivel de atención; lo que interesa es la relación y coordinación entre los diferentes niveles.
Desde la conceptualización utilizada, esta forma escalonada de organización es propia de un
sistema regionalizado de salud. La Hregión sanitaria" como unidad espacio-población determina la
estructuración de efeetores por niveles de atención y un proceso de atención técnico-administrativa.
De acuerdo a su complejidad, los establecimientos asistenciales escalonados dependen
fncionalmente unos de otros e interactúan en base a mecanismos de rc�ferencia y contrarreferencia,
con recursos que les permitan proveer actividades asistenciales preventivas, curativas y de
rehabilitación, para toda la población que reside en la región.
Se presenta a continuación un gráfco que resume en un modelo teórico para su población de
200.000 habitantes el número de efectores correspondientes a cada nivel y el porcentaje y número
de habitantes, asignados potencialmente a cada nivel. Se observa que el primer nivel tendría
capacidad de resolución de problen1as para el 80% del total de la población.
Sistemas de Sericios (Ofera y Demanda)
Niveles de
Atención institucional
Población potencial de
responsabilidad según nivel
(%y cantidad de habitantes)
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3er. Nivel.. ¼...¼. Y.¼¬¬..¼¬ �\\ W· ...¬..A ..¼ . ..¼¼W¹²¼..¹   5% ....... = ....W¼¬W.¼¸¼ ....4 . 9 .W´¬¬.¼.
2do. Nivel... ¼½¼...A . ¡ 10 .¹W³ ... ..R .3 ..." ¡ . A .. 15%.................. 30000 .......... &
1er. Nivel... ..W. / 50 efectores ....... . .... 80% ............... ¡60000habitantes
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Comunidad: 200000 habitantes
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Lo que id,;mtifca a la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) en este esquema de
"e:structura organizativa" del sistema de atención médica, debiera visualizarse al menos, en dos
dimensiones:
a) Un primer contacto del individuo (en cualquier etapa dd proceso salud-enferm.edad) con
el sist(�ma sanitaio dentro del cual se deben resolver integralmente sus problemas.
b) Una r<:sponsabilidad del propio sistema de mantener la continuidad de la atención y, por
lo tanto, de llevar a cabo la referencia o transferencia apropiada.
V) Refexionf:s a,clca de la APS y requisitos previos de apoyo a su implantación
La APS ha sido mucha') veces deformada, reducida y encapsulada. Se la ha hecho
equivalente a atención ambulatoria de categoría inferior, desarticulada dentro de un sistema de salud
y aislada del contexto social. Esto generó proyectos de una APS considerada como "primitiva,
"selectiva�''
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o bien destinada a "gn1pos marginales" etc., lo que no tiene que ver con los
fundamentos sust,�ntados por la OMS 1 Alma Ata- 78.
Esto signi:fica que no basta teorizar sobre lo que representa la APS, ni tan1poco confndir la
estrategia como tm fn en sí misma, sino que es preciso efectuar una reconceptualización operativa
que involucre a la forma en que se estructuran los servicios, para la ejecución de las
correspondientes acciones programáticas de acción primaria.
Precisamente, por lo expw!sto precedentemente, es que se han planteado algunos requisitos
previos que se entienden necesarios para la aplicación de los contenidos que surgen de la
Declaración de ALma Ata. Entre otros se puede hacer referencia a la:
a) Voluntad de justicia social y económica
Para que Heguen a ser realidad, la atención primaria de salud y la salud para todos, se
requiere una voluntad de justicia social y económica: "la meta social general de la salud para todos,
debe desglosarse ��n políticas sociales más concretas, encaminadas al mejoramiento de la calidad de
vida y a la obtención de los máximos benefcios sanitarios para todos. A fin de reducir el abismo
que media entre los '"privilegiados" y los "desposeídos" dentro de los países y entre éstos, será
necesario, en la n1ayoría de los casos, formular y aplicar medidas concretas para lUla distribución
más equitativa de los recursos. Ello exigirá en muchos de los países, la asignación preferente y
absolutam,ente prioritaria de los recursos de salud a los sectores sociales más necesitados, como un
paso hacia el logro de la cobertura total de la población".
b) Prestación equitativa de atención de salud
Esto irnplica la vigencia concreta del principio de equidad, que debe verse concretado en la
forma en que se brinda la cobertura sanitaria, a través de la adecuada prestación de servicios a toda
la comunidad.
e) Voluntad política
El co1npromiso político es algo muy complejo. Las declaraciones ofciales son l  paso útil,
pero no siempre las sigue una acción manifesta que se taduzca en la implantación de programas
concretos.
d) Recursos Económicos
Las mejoras en la asi&ración y distribución de los recursos al interior del sistema pueden ser
más útiles e impmiantes que la disponibilidad de recursos propiamente dicha.
Lo expuesto debería complementarse con la movilización del apoyo de la comunidad y de
los profesionales de la salud dt� las distintas disciplinas, condiciones indispensables para el
fortalecimiento d{� los programas de Atención Primaria de la Salud; asimismo, es especialmente
importante lo concerniente a la forma en que se estructura el sistema sanitario, más una teniendo
presente que "la contextualidad de la APS está dada, en primera instancia, por el sistema de salud
en que se encuentra inserta".
Esta temática será objeto de análisis particularizado a parir de la discusión de otra bibliografía que deberán presentar
a_ropósito de la realización de trabajos prácticos y posterior debate.
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Por último, cabe advertir que uno de los aspectos tnás polé1nicos de esta tetnática de la APS
está refrido a su conceptualización como ''objeto de trabajo". Sobre el particular, el investigador
M. Test; señalaba que "la Atención Primaria de la Salud puede tener un signifcado concreto", que
deviene de su insmdón en el sistema sanitario en fnción de lineamientos de poltica sectorial, \
"un significado abstracto, que es el que corresponde a su defnición ideológica, como lo que puede
observarse en los documentos de la Organización Mundial de la Salud�'.
Estas expresiones resultan interesantes en tanto posibilitan profundizar en el debate la
estrategia de la APS con1o uno de los caminos para arribar a la meta de SPT 2000 .

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