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SUMMARY.

The label “ body-centered repetitive behaviors” is used
to name behaviors primarily focused in removing body
elements such as nails, hair, skin. and mucose tissue.
The s e be havi ors c an adopt c l e arl y de fi ne d
characteristics that lead to their inclusion into the
category of Impulse Control Disorders. For this to
occur, they mus t be as s ociated to increas ing
restlessness and tension which will diminish or go
away once the action takes place, and is then followed
by a gratifying sense of wellbeing; their recurrence
causes significant tissue damage and/or marked social
and functional decline, not explained by the presence
of another mental dis order. Trychotillomania,
d e rmatotyl omani a, c omp ul s i ve oni c op hagi a,
onichotylomania and rhynotylexomania are examples
of this type of disorder. This artiicle describes the
disorders and their treatment, and formulates diagnostic
cons iderations and recommendations for further
research.
Kew words: trychotyllomania, onichophagia,
impulsivity, repetitive behaviors.
INTRODUCCION El concepto de “ conductas
repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” ha
sido recientemente introducido en la literatura por
Bohne et al. (2002), para definir todas aquellas
conductas que – como su nombre lo indica - están
dirigidas hacia el propio cuerpo y que a menudo se
enfocan en remover parte de éste tales como uñas,
pelo, piel y mucosas (1).

Muchos de es tos actos no cons tituyen
patología, s ino un hábito, es decir, una conducta
iterativa, egos intónica, que tiene un propós ito
determinado y que está , por lo tanto, bajo el control
de la voluntad, sin evitamiento o interrupción, ansiedad
o tensión por parte de la persona que la exhibe. Es
CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO
JUAN CARLOS MARTÍNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZÁLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO **
RESUMEN.
La frase “ conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” se refiere a todos aquellos comportamientos
que se enfocan en la remoción intencional de partes del cuerpo tales como uñas, pelo, piel y mucosas. Estas
conductas pueden adoptar características claramente definidas que permiten englobarlas dentro de los llamados
Trastornos del Control de Impulsos. Para que esto suceda, deben asociarse a inquietud o tensión crecientes que
disminuyen o ceden al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificación; su recurrencia
produce un notable daño tisular y/o un compromiso socio-funcional importante, no explicándose el trastorno por
la presencia de otro desorden mental. Ejemplos de estos trastornos son, entre otros, la tricotilomanía, la dermatotilomanía,
la onicofagia compulsiva, la onicotilomanía y la rinotilexomanía. El presente artículo describe estas condiciones y
su tratamiento, y formula consideraciones diagnósticas y recomendaciones en torno a investigaciones futuras.
Palabras clave: tricotilomanía, onicofagia, impulsividad, conductas repetitivas.
* Hospital Féllix Bulnes – Unidad de Psiquiatría Infantil– Santiago de
Chile
** Profesor Asociado de Psiquiatría. Clíonica Psiquiátrica Universitaria,
Universidad de Chile
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as í como s e tienen hábitos de as eo tales como
presionar o apretar comedones, o de acicalamiento
como morderse las uñas hasta el límite mínimo de su
longitud. Pero, ¿qué pasaría si el presionarse la piel o
el morders e las uñas pas a a s er una conducta
persistente, penetrante, dominada por la incapacidad
de librarse de élla pese a la voluntad de hacerlo, con
s ubs ecuente deterioro funcional y s ocial muy
significativo?. ¿Qué pasaría si la secuela del morderse
las uñas se asocia a sangrado e infecciones, o si el
pellizcarse la piel incluye no sólo comedones sino
lunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonas
cicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos,
una conducta determinada se transforma de hábito
inofensivo en hecho patológico. Surgen así la onicofagia
y el rascado cutáneo compulsivo respectivamente,
que no están incluidos en el DSM – IV-TR o en la CIE
– 10, y que comparten muchas características con la
tricotilomanía (4,5). Creemos que los s is temas
clasificatorios modernos deberían incorporar otras
tendencias repetitivas como la onicotilomania, la
rinotilexomania, el rascado cutáneo y la onicofagia
compuls iva (o impuls iva), entre otras (2,3,6,7), no
incluidas hasta hoy en clasificación diagnóstica alguna.
El pres ente trabajo s e propone revis ar la
literatura en relación con las Conductas Repetitivas
Centradas en el Cuerpo, orientando al psiquiatra clínico
a reconocer un conjunto de patologías de origen
psiquiátrico con expresión dermatológica, las qué,
pese a su alta prevalencia en la población y gran
sufrimiento de los pacientes, no son reconocidas – a
excepción de la tricotilomanía - por las clasificaciones
actuales, y son, consecuentemente, negligidas y no
diagnosticadas.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Como hemos s eñalado, las “ conductas
repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” se
refiere a todas aquellas que a menudo se enfocan en
remover parte de éste tales como uñas, pelo, piel y
mucos a (1). Teng et al. (2002), encontraron en un
estudio que el 9.6% de los pacientes varones de su
muestra, y el 14.8% de las mujeres, tenían esta clase
de conductas (8). Dentro de este grupo se encuentran:
a.-Callosidad (“almohadillas”) secundarias
a succión. Como resultado de succionarse o morderse
el dorso del dedo pulgar, se produce un engrosamiento
calloso de la piel a nivel de los nudillos (9), similar a
las llamadas almohadillas (knuckle pads).
b.-Queratosis artefacta. Callos idades ,
habitualmente localizadas en los dedos o en las manos,
producidas por frotar, pellizcar o morder dichas zonas
en forma repetida (9).
c.-Morsicatio buccarum o cheek biting.
Consiste en el hábito de morder o succionar la mucosa
bucal a nivel de las líneas de oclusión dental, resultando
en la formación de pliegues leucoqueratósicos que
alternan con erosiones superficiales irregulares (9).
d.-Dermatotilomania, ras cado cutáneo
compuls ivo (compulsive skin picking), excoriación
neurótica o acné excoriado s on s inónimos para
denominar un cuadro descrito por Wilson el año 1875
(10), que clínicamente se caracteriza por la necesidad
o urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, a menudo
en respuesta a mínimas irregularidades o defectos, o
a la presencia de zonas afectadas por acné discreto.
Lo anterior es realizado con uñas y/o herramientas
accesorias como pinzas o agujas; el daño tisular puede
ser moderado o severo, con complicaciones tales
como infecciones que pueden llegar a celulitis , o
les iones cicatriciales permanentes .(1,6,8-13). La
epidemiología del rascado cutáneo compulsivo no ha
s ido bien es tudiada (1,2,5,7), s ugiriéndos e una
prevalencia cercana al 2% en la consulta dermatológica
y al 2% a 4% en una población de es tudiantes
(1,7,8,11).
e.-Onicofagia. Acto de morderse e ingerir las
uñas, principalmente de las manos. Afecta a un 20 –
40% de los prees colares mayores de 3 años ,
aumentando entre los 8 y 12 años a un 25 - 60%, para
declinar desde la adolescencia llegando a afectar a
sólo el 10% de los mayores de 35 años en una muestra
clÍnica (14).
Como hábito la conducta puede ser un modo
de acicalamiento, siendo el largo de las uñas controlado
con los dientes; o una manifestación somática de
ansiedad (14). Sin embargo, hay casos severos en
que la mordedura sobrepasa el borde libre de la uña,
con un patrón de daño importante que incluye
sangrado, dolor, infección, paroniquia y osteomielitis;
estos casos corresponden a conductas impulsivas
s emejantes a la tricotilomania y al skin picking,
asociándose a reducción de tensión: los pacientes
justifican asi la persistencia del hábito, pese al dolor
JUAN CARLOS MARTÍNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZÁLEZ LARENAS *,
EDUARDO CORREA DONOSO **
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y a su secuela poco estética y nada saludable (15,16).
f.-Onicotilomania. Severa conducta impulsiva
e infrecuente, el paciente arranca consistentemente
sus propias uñas con o sin ingestión ulterior de ellas
(9).
g.-Onicodistrofia por tic. Forma frecuente
de distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar de
modo repetitivo los pliegues ungueales proximales,
originando a nivel de la matriz detenciones parciales
del crecimiento de la uña, la cual se desarrolla entonces
con cres tas y depres iones trans vers ales en s u
superficie. Las lúnulas son más largas que lo normal
y los pliegues ungueales afectados aparecen irritados.
Suele s er bilateral y más prominente en la mano
dominante. Se observa usualmente en niños (9,17).
h.-Succión de los dedos (Finger sucking).
Ha sido reconocida históricamente como una conducta
habitual inclus o in útero y en lactantes con una
prevalencia superior al 95%, con interpretaciones tan
diversas como ser un hábito para calmar el hambre
hasta representar una conducta auto erótica o un
“ objeto transicional” (2,3). Clínicamente su persistencia
se ha considerado una conducta “ tranquilizadora” ,
regresiva, estereotipada, o parte del espectro obsesivo–
compulsivo (2,3).
Entre los niños , el 80% s e s ucciona
exclus ivamente el pulgar (2,3). Se es tima una
prevalencia de un 23% a un 50% entre los doce meses
a cuatro años, abandonándose en promedio a la edad
de 3.8 años. Se considera crónico cuando se manifiesta
en dos o más ambientes y por sobre los cinco años
de edad (13 - 25%), reduciéndose a un rango de 6 -
11% a la edad de 11 años (2,14). En mayores de 5
años se presentan patologías adicionales, tales como
deformaciones digitales , mal oclus ión dental,
envenenamiento accidental, entre otras (14). Pese a
todo, no se le ha dado cabida en ninguna clasificación
diagnóstica, y no se la ha comparado con las otras
conductas repetitivas centradas en el cuerpo (2,3).
i.-Queilitis impulsiva. Cons is te en la
manipulación de las comis uras de los labios por
divers os medios , produciendo una queilitis o
perpetuando una ya exis tente. Hay s equedad,
descamación, formación de fisuras o costras, a menudo
como resultado de lamerse o morderse los labios en
forma repetida. Algunos autores lo agrupan como parte
del morsicatio buccarum (9).
j.-Rinotilexomania. Término introducido por
Jefferson (1995) (18), y que corresponde a la práctica
común de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutos
hasta horas al día. Andrade y Srihari (2001) entrevistaron
a 200 adolescentes y hallaron que un 16.8% tenían
un problema s erio de rinotilexomania (19). En la
literatura, se describe un caso de rinotricotilomania y
rinotilexomania severa, con disección de la mucosa
nasal, sangrado e infecciones locales recurrentes, que
cedió al uso de 150 milígramos de imipramina (20).
Del mismo modo, se describe el caso de una mujer
que se habría autoinducido una etmoidectomía amplia
del lado derecho y una perforación extensa del septum
nasal. (21). Incluimos aquí la rinotricotilomania que une
c arac te rí s ti c as de l a tri c oti l omani a y de l a
rinotilexomania.
k.-Tricotilomania. Fue descrita por el psiquia-
tra francés Hallopeau en 1889 (3). Corresponde al
arrancamiento crónico y repetitivo del pelo que termina
provocando alopecia. Se as ocia a una s ens ación
creciente de tens ión inmediatamente antes de
arrancars e el pelo o cuando s e intenta res is tir la
conducta; produciendo placer, alivio o gratificación
tras el arrancamiento. Aparece en la infancia a una
edad promedio de 13 años, y tiende a la cronicidad,
estimándose en un 2 - 3% de la población general
(22,23). Un 5 a un 18% presenta tricotilofagia (ingesta
de cabello) y un 37.5% de estos pacientes presentarían
tri c obe zoare s , de l os c ual e s un 22.2% s on
asintomáticos, produciendo el resto molestias vagas,
llegando en casos extremos al síndrome de Rapunzel
evocando el cuento de los hermanos Grimm (1812) en
que una joven lanzaba su larga cabellera para que su
enamorado subiera a la torre donde se encontraba
prisionera (22,23). La patología de este síndrome está
dada por la pres encia de cabellos en el intes tino
delgado con una gran bola de cabello fija en el
estómago, a la manera de un ancla. Puede ser muy
grave, debido a la posibilidad de necrosis isquémica
y perforación del intestino delgado (23).
ASPECTOS BIOLOGICOS
Una posible explicación de estas conductas
es que estos individuos perciben la actividad somática
(prurito, pres ión en la uña o alrededor de és ta,
hormigueo en el cuero cabelludo, etc.) con mayor
intensidad y frecuencia que las personas que no las
presentan. Consecuentemente, el estímulo somático
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puede ser más fuerte para estos individuos y, por ello,
el foco de la conducta repetitiva se dirige más hacia
estos estímulos que a otro acto repetitivo relativamente
frecuente, tal como golpear rítmicamente un lápiz sobre
la mesa (2,8).
Woods et al. (1996), encontraron una correlación
positiva significativa entre los puntajes en un índice
de sensibilidad somática (más sensaciones físicas
c orp oral e s , mús c ul os ap re tad os , mol e s ti as
abdominales, etc.) y el número de conductas enfocadas
al cuerpo (7). En otras palabras , a más actividad
somática reportada, correspondieron más conductas
repetitivas (7,8).
El abordaje neurobiologico de éste tipo de trastornos
no ha arrojado mayores resultados hasta el momento.
El desorden más estudiado ha sido la tricotilomanía,
con hallazgos muy generales . Se cree que los
neurotras mis ores monoaminérgicos tienen un rol
importante en la mediación de algunas conductas
repetitivas y que el s is tema s erotoninérgico es tá
involucrado en la tricotilomanía, en base a los siguientes
hallazgos:
1.-Hay una importante asociación entre la activación
de neuronas s erotoninérgicas y la ejecución de
conductas motoras repetitivas.
2.- Hay evidencia específica de una asociación entre
la actividad s erotoninérgica y las conductas de
acicalamiento, análogas a la extracción de pelo.
3.- Gran parte de las investigaciones actuales apuntan
a una disfunción serotoninérgica como un factor muy
significativo en el trastorno obsesivo compulsivo y
otros trastornos caracterizado por conductas repetitivas
no deseadas, lo cual es compatible con la respuesta
a antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina (ISRS) (23).
TRATAMIENTO
Se ha documentado con éxito el uso de antidepresivos
tricíclicos e ISRS, con buena respuesta al compararlos
con el placebo en estudios a doble ciego (1,10,11).
Los antidepresivos más estudiados en éste aspecto
son los ISRS y, dentro de éstos, la fluoxetina, seguido
por la sertralina y la fluvoxamina, todos con niveles
s imilares de efectividad(1,10,11). La fluoxetina ha
demostrado ser altamente efectiva con una dosis
promedio de 55 miligramos al día (10) y la sertralina,
con 95 milígramos al día (24).
CONCLUSIONES
Para crear y describir un grupo nosológico
independiente, no basta sólo con darle un nombre:
“ conducta repetitiva orientada al o centrada en el
cuerpo” , ya que esto sólo describe una conducta y no
el sentido o la exacta naturaleza de ésta. Se requiere
investigación de mayor alcance y profundidad. Por
ejemplo, el ras cado cutáneo (skin picking) puede
englobarse en un “ cajon de sastre” diagnóstico que
incluye des de manifes taciónes s omáticas de la
ansiedad hasta hábitos de aseo, estereotipias, delirios
paras itarios , dis morfofobia, dermatitis artefacta,
trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del control
de los impulsos. (3,6, 10-13).
Resulta claro que la creación de una categoría
diagnóstica separada es un paso lógico, considerando
las aparentes similitudes funcionales y topográficas y
los negativos resultados producidos por estos actos
reiterativos. Proponemos considerar las “ conductas
repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo” como
un trastorno del control de los impulsos, pero para
que esto suceda deben cumplir con ciertos criterios
que permitan diferenciarlas de un simple hábito o de
otras patologías . Nues tra propues ta incluye los
siguientes parámetros:
a.- La conducta repetitiva debe estar dirigida hacia el
propio cuerpo y enfocarse en remover parte de éste
tales como uñas, pelo, piel y mucosa.
b.- Lo anterior es precedido por y asociado a una
sensación de inquietud o tensión creciente, intrusiva,
irresistible, que disminuye o cede al concretarse el
acto, y que tiende a aumentar s i s e le res is te.
c.- Bienestar, gratificación o liberación mientras se
realiza la conducta, seguido de arrepentimiento, dolor
o culpa.
d.- La recurrencia produce un notable daño tisular y/o
un compromiso funcional y social importante (consumo
de tiempo, interferencia con actividades sociales u
ocupacionales).
e.- El trastorno no se explica mejor por la presencia
de otro desorden mental como trastorno obsesivo
compuls ivo, tras torno dis mórfico corporal, delirio
parasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuencia
de una condición médica general.
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Autor Principal:
Dr. Juan Carlos Martínez Aguayo
Avenida Providencia 2529 Depto. 64 Providencia
Fonos: 092192277 – (2) 2326955
e-mail: martinez32@mi.cl
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