You are on page 1of 63

1

SPONDILITA ANCHILOZANTA
MOTIVAREA ALEGERII TEMEI
Spodilita anchilozantă reprezintă o afecţiune cu un potenţial invalidant major, ceea ce are
importante repercursiuni medico-terapeutice şi socio- economice. Din aceste motive,
diagnosticul trebuie pus precoce şi instituit un tratament complex adecvat fiecărui pacient
în parte. În această ordine de idei, consider utile toate informaţiile şi experienţele celorlalţi
semeni pentru a putea ajuta la obţinerea unui management al pacientului şi la obţinerea unei
scheme de tratament individualizată.

DEFINŢIE
Spondilita anchilozantă (SA) (spondylos=vertebră, ankylos=curbat) este o boală
inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, procesul inflamator
debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi procesând ascendent.Boala
evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloză a coloanei vertebrale Deşi s a bucurat de
atentia clinicienilor încă din seculul al XIX-lea, începutul secolului XX găseste lumea
reumatologilor într o spectaculoasă dezbatere în legătură cu obligativitatea inflamaţiei ca
etapă premergatoare bolii.
Spondilita anchilozantă mai are şi alte denumiri: spondilita reumatoidă, spondilartrita
anchilozantă, boala Pierre-Marie-Strumpell, boala Bechterew, spondilita rizomelică,
spondilita deformantă, pelvispondilita osificantă.
ETIOPATOGENIE
Etiologia bolii este încă necunoscută. Ereditatea pare să constituie un factor
predispozant; traumele fizice şi psihice, expunerile la frig şi infecţiile pot avea rolul de
factori predispozanţi. Rolul infectiilor gonococice nu a putut fi precizat cu certitudine
Rudele de gradul întâi HLA B27 pozitivi ale bonavilor cu spondilită anchilozantă au într un
procent de 10- 20%. simptome clinice şi radiologice de boală, sau numai modificări
radiologice.
Integrată în categoria de afecţiuni în care sunt prezente dezordini ale sistemului
imunitar( alături de artrita reumatoidă, psoriazis, lupusul eritematos istemic etc.), spondilita
2

anchilozantă are trăsaturi imunopatologice comune în parte cu grupul colagenozelor, în
parte cu grupul bolilor autoimune.
Sistemul imunitar este unul dintre sistemele organismului cu cea mai complexă
organizare şi funcţionare. În conditii de normalitate el este responsabil de apărarea
organismului faţă de agenţii agresori infecţioşi. În alte stări disfuncţionale, sistemul imun îşi
poate pierde capacitatea de a distinge selful de nonself, situaţie care este la originea bolilor
autoimine. Participarea lui în producera şi în întreţinerea bolilor reumatice inflamatorii este
determinantă şi foarte bine argumentată.
FACTORI INFECŢIOŞI
Fenomenele generale ce însoţesc spondilita anchilozantă (subfebrilităţi, astenie,
slăbire în greutate, anemie hipocromă, VSH accelerată), ca şi semnele histologice de
sinovită ale articulaţiilor afectate, sugerează, în parte, originea infecţioasă a bolii.
Oricare ar fi factorii implicaţi în producerea spondilitei anchilozante (SA), cert este
faptul că apariţia maladiei este precipitată de o serie de împrejurări cum ar fi:
traumatismele, condiţiile meteorologice şi climatice, stresul sau diferite infecţii. Poarta de
intrare a factorilor infecţioşi este digestivă sau urogenitală. Pe cale enterală ar putea intra
germeni ca Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia, Champilobacter, Klebsiella. Poarta de
acces urogenitală este implicată în infecţiile cu Chlamidia trachomathis, Ureoplasma
ureoliticum. Aceşti germeni artritogeni sunt patogeni facultativ intracelulari. Pentru ca ei să
inducă boala trebuie să persiste o perioadă mai lungă în organism. Această observaţie este
susţinută de faptul că în spondilartropatiile seronegative nivelul IgA seric şi secretor este
crescut. IgA protejează mucoasele şi reprezintă o barieră contra pătrunderii agenţilor
infecţioşi şi toxici. Nivelul ei seric crescut sugerează o eliminare insuficientă a germenilor.
Marea majoritate a germenilor implicaţi au în componenţa membanelor celulare
lipopolizaharide şi proteoglicani. Aceste componente sunt rezistente la degradare şi
contribuie la persistenţa antigenelor în organismul gazdei. Antigenele microbiene pot
disemina de la distanţă şi au putut fi identificate în lichidul sinovial al pacienţilor cu artrită
reactivă.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
3

Leziunea iniţială apare la nivelul articulaţiei coloanei vertebrale, atât cele sinoviale
diartrodiale (interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartlaginoase
nesinoviale(intervertebrale, manubriosternală,simfiza pubiană). Articulaţia sacroiliacă
afectată precoce, posedă atât caracterele articulaţiei cartilaginoase, cât şi pe cele ale
articulaţiei sinoviale. Spaţiul articular dispare printr-un proces de condensare articulară, şi
nu de osteoporoză. În afara de sacroileită, se mai pot găsi uneori şi punţi osoase, numite
sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombară (Dn - D|2, D|2 - L( sau L, - L2)
- este semnul Ventz. Ulterior este prinsă coloana vertebrală în mod progresiv, în totalitate,
producându-se calcificarea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos
etc), coloana luând din această cauză un aspect rigid, de "baston de bambus". Punţile
osoase, sindesmofitele, încorsetează toate vertebrele una de alta, realizând o adevarată
chingă osoasă, o adevărată carapace, făcând imposibilă orice miscare. Se poate adăuga
alteori prinderea unor articulaţii periferice: glezne, picioare, genunchi, mâini, umeri,
realizându-se astfel spondilita periferică . Cele mai importante modificari morfologice apar
la nivelul articulaţiilor sacroiliace, articulaţiilor posterioare intervertebrale( interapofizare)
şi costovertebrale.
Modificarile constau din : sinovită, condrită şi osteită juxtaarticilară. Procesul iniţial
de la nivelul articulaţiilor în cauză este cel de sinovită: membrana sinovială se tumefiază, se
infiltrează cu limfocite şi plasmocite şi se hipertrofiază, transformându-se într-un ţesut de
granulaţie care invadează şi distruge cartilajul articular; ulterior, transformarea fibroasă
duce la anchiloze, iniţial fibroase, mai târziu osoase, cu disparţia spaţiului articular.
La nivelul coloanei leziunea iniţială constă din ţesut de granulaţie inflamator
localizat în zona de inserţie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului
vertebral. Marginile corpului vertebral şi regiunea periferică a inelului fibros vor fi erodate
şi ulterior osificate. Erodarea marginii anterioare a corpului vertebral va duce la pierderea
concavitătii corpului vertebal cu apariţia vertebrelor pătrate. Calcifierea inelului fibros
inflamat va da naştere sindesmofitului. Ligamentul intervertebral anterior inflamat se
fibrozează şi apoi se calcifică. La nivelul inserţiilor tendoanelor sau ligamentelor pe os se
produc leziuni inflamatorii erozive urmate ulterior de osificare, cu apariţia unor spiculi
osoşi. Procesul este cunoscut sub numele de entesită şi este caracteristic tuturor
spondilartropatiilor seronegative. Ele se produc atât în jurul coloanei dar şi la nivelul
pelvisului, calcaneului. În afara articulaţiilor şi a enteselor procesul inflamator poate afecta
4

tractul uveal anterior. Uveita acută anterioară apare la apriximativ 20% din pacienţii cu
spondilită anchilozantă. Se produce un infiltrat inflamator în camera anterioară a ochiului şi
după atacuri repetate irisul prezintă modificări inflamatorii nespecifice, cu creşterea
vascularizaţiei şi prezenţa unor macrofage încărcate în pigment. Celulele inflamatorii
aderente la celulele endoteliale corneene formează agregate denumite precipitate keratitice.
Rădăcina aortei , valvele aortice, şi septul membranos pot fi afectate de procesul inflamator
producându- se îngroşarea acestora şi fibroză în interiorul ţesutului de conducere. Leziunile
microscopice inflamatorii se evidenţiază la nivelul colonului şi al valvei ileocecale .
Inflamaţia urmată de fibroză este prezentă şi la nivelul lobului superior pulmonar. Unii
pacienţi pot prezenta nefropatie mezangială cu IgA. În funcţie de stadiul evolutiv şi forma
clinică, aceste tipuri de leziuni se pot combina în grade variate caracteristice fiecărui
bolnav. În plus, o parte din bolnavi, prezintă leziuni ale unor organe interne care complică
atât diagnosticul cât şi aprecierea evolutivă a acestuia.
SIMPTOMATOLOGIE
Spondilita anchilozantă este o boală cu debut caracterstic la vârstă tânără, care continuă să
greveze sănătatea cu un grad de disabilitate şi chiar de imobilitate severă până la sfârşitul
vieţii. Vârsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani. In 80%
din cazuri debutul este insidios. Primele simptome ale bolii sunt reprezentate de episoadele
pasagere de dureri la nivelul coloanei lombare uneori cu iradiere pe traiectul nervului
sciatic, mai accentuate dimineaţa. Bolnavii se trezesc în jurul orei 3 cu dureri lombare sau
fesiere care nu cedează decât la ridicarea din pat. Inactivitatea şi schimbările meteorologice
accentuează simptomatologia dureroasă. Durerea se ameliorează după exerciţiu fizic şi se
agravează după repaus prelungit. Afectarea coloanei lombare în spondilita anchilozantă nu
apare niciodată izolată, ea însoţeşte simptomele şi semnele de sacroileită. Bolnavul se
plânge de dureri lombare însoţite de senzaţie particulară de înţepenire care însă nu- i
limitează activitatea motorie. Radiculalgiile sciatice sunt frecvente şi se manifestă când de o
parte când de alta, cu iradiere până în spaţiul popliteu, recidivantă ( sciatica „în basculă‖).
Artritele periferice localizate în special la şold, umeri şi genunchi apar la debutul bolii într
un număr mic de cazuri şi mai ales la femei şi copii. Afectarea articulaţiei şoldului este
frecvent bilaterală, cu debut insidios. Hidartroza intermitentă a genunchiului poate
reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante. Entesitele sunt
responsabile de apariţia sensibilităţii dureroase la nivelul joncţiunii costosternale,
5

proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberozităţii ischiatice, tuberculilor
tibiali sau călcâiului. Astfel talalgiile acuzate frecvent de pacienţi la începutul bolii
sugerează prezenţa entesitei şi sunt urmarea fasciitei plantare sau tendinitei anchiliene.
Semnele generale ca: anorexia, febra, pierderea ponderală, transpiraţiile nocturne
sunt prezente în special în formele de debut timpuriu, în adolescenţă. Afectarea coloanei
dorsale şi a toracelui se face concomitent sau în continuarea afectării regiunii lombare.
Poate apărea deformarea cifotică a coloanei cu toracele aplatizat antero- posterior „în
expiratie‖. Aceste suferinţe însoţite de astenie, inapetenţă, stare subfebilă, scădere in
greutate sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulatiilor interapofizare
posterioare.
Evolutia spre anchiloză, care se face resimtită în stadiile tardive, se grefează pe
atitudinile vicioase antalgice fixând coloana vertebrală în cele mai variate poziţii, în care
activitatea motorie a bolnavilor este serios compromisă. De cele mai multe ori, bolnavii
prezintă o atitudine posturală caracteristică prin cifoză toracolombară protractia capului şi
semiflexia compensatoare a articulaţiilor coxofemurale şi a genunchilor („pozitie de
schior‖).
Există şi posibilitatea anchilozei în rectitudine, comparată de unii autori cu imaginea
din tabloul „Lazar, scoală-te din groapă‖. Spondilita anchilozantă este potential o boală
sistemică prin afectarea pluriviscerală care se adaugă determinărilor musculoscheletate în
diferite momente ale evoluţiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestări precoce, cum ar
fi fenomenele generale şi determinări oculare sau urogenitale, şi altele tardive, în rândul
cărora se înscriu manifestarile cardiovasculare sau pulmonare şi amiloidoza.
Pe masură ce boala progresează, alterările dinamicii respiratorii se accentuează şi bolnavii
încep să se plângă de simptomele respiratorii, îndeosebi de dispnee, şi se trece de la
respiraţia toracică fiziologică la cea abdominală.
Ultimul segment afectat este cel cervical; în aceasta etapă bolnavii acuză dureri la
acest nivel şi imposibilitatea de a efectua mişcări de flexie, extensie şi înclinare laterală. În
lipsa unui tratament adecvat bolnavii pot avea dureri şi la nivelul centurilor (şolduri şi
umeri); această atingere rizomelică (rizom=rădăcină) este deosebit de invaliditantă, întrucât
leziunile articulaţiilor coxofemurale împiedică mersul, iar cele ale articulaţiilor
scapulohumerale fac dificile unele gesturi curente ca: îmbrăcat, pieptănat.
Spondilita anchilozantă are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni
6

spontane sau terapeutice. Cu cât debutul bolii este mai precoce cu atât evoluţia este mai
severă. Manifestările extraarticulare sunt variate. Afectările oculare sunt cele mai frecvente
survenind la o treime dintre pacienţi. Episoadele de uveită acută anterioară denumite irită
sau iridociclită pot precede sau pot fi prezente în timpul sau după manifestările articulare
inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacienţii HLA B27 pozitiv decât la cei HLA B27
negativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendinţă la recurenţe care pot regresa spontan sau pot
duce la orbire. Debutează de regulă acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimaţie. Se
produce congestia corneei, irisul este edemaţiat şi apare decolorat comparativ cu cel
contralateral. Pupila este mică şi poate apare uneori neregulată mai ales dacât apar sinechii.
Afectarea cardiovasculară este relativ rară. Aortita ca urmare a inflamaţiei valvei şi
rădăcinii aortei poate produce insuficienţă aortică. Aceasta este întâlnită la 3,5% din
pacienţii cu spondilită anchilozantă după o evoluţie a bolii de cel puţin 15 ani. Fibroza în
interiorul ţesutului de conducere este urmată de instalarea tulburărilor de conducere uneori
cu crize Adam Stockes.
Afectarea pulmonară se exprimă prin fibroza pulmonară localizată mai ales la nivelul
lobului superior. Poate fi silenţioasă clinic sau se poate manifesta prin dispnee şi tuse
productivă. Formarea de chiste şi infecţii cu Aspergillus pot determina hemoptizii.
Afectările renale sunt rare şi sunt urmarea amiloidozei cu dezvoltarea sindromului
nefrotic sau a unei glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA. Manifestările
neurologice sunt urmarea fracturilor pe coloana rigidă, subluxaţiilor atlantoaxiale sau
sindromului de coadă de cal. Fracturile apar de regulă la nivelul coloanei cervicale cu
producerea unei paraplegii, complicaţie extem de gravă cu mortalitate crescută. Sindromul
coadă de cal poate fi şi rezultatul unei arahnoidite cronice.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Explorările paraclinice confirmă sindromul inflamator prin evidenţierea accelerării
VSH, pozitivitatea proteinei C reactive. Creşterea IgA şi a complexelor imune sugerează o
imunitate aberantă. Anemia normocromă normocitară este prezentă la 15% dintre pacienţi.
HLA B27 este pozitiv. Această determinare nu se face de rutină, ea fiind utilă la începutul
bolii în cazurile de diagnostic incert.
Examenul radiologic reflectă modificările anatomopatologige care sunt precoce la
articulaţiile sacroiliace şi joncţiunea dorsolombară. Modificările sacroiliace pot fi prezente
7

chiar la bolnavii fără durere, sau la cei cu manifestări articulare periferice. Sacroiliita
bilaterală este principalul criteriu de diagnostic radiologic. În funcţie de stadiul de evoluţie
al maladiei se descriu 4 grade de sacroiliită astfel:
- gradul 0- articulaţiile sacroiliace sunt normale;
- gradul 1- suspiciunea de sacroiliită cu aspectul mai înceţoşat al articulaţiei;
- gradul 2 - sacroiliită minimă caracterizată prin pdeudolărgirea spaţiului articular
datorită eroziunilor subcondrale pe ambele versante;
- gradul 3- sacroiliită moderată caracterizată prin scleroza periarticulară
(osteocondensare) cu diminuarea interliniului articular;
- gradul 4 - anchiloza articulaţiilor sacroiliace (punţi osoase între osul sacru şi osul
iliac cu fuziunea completă şi dispariţia spaţiului articular.
Dintre modificările vertebrale precoce sunt de menţionat:
- prezenţa sindesmofitului indus de calcifierea inelului fibros;
- aspectul pătat al vertebrelor pe radiografia lombară de profil datorită pierderii
concavităţilor prin eroziunea marginilor anterioară, superioară şi inferioară ale
corpilor vertebrali;
- rectitudinea coloanei lombare.
Imaginea de coloană de bambus apare tardiv şi este datorată prezenţei sindesmofitelor,
anchilozei osoase a articulaţiilor interapofizare şi calcificării ligamentelor interspinoase.
Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu Techneţiu (Tc99) care
va evidenţia hipercaptarea trasorului la nivelul articulaţiei inflamate şi la tomografia
computerizată axială.
Entesita se exprimă radiologic prin spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace,
ramurii ischiopubiene, marelui trohanter. Afectarea articulaţiilor periferice implică
îngustarea concentică a spaţiului articular, neregularităţi ale osului subcondral cu
scleroză subcondrală şi formarea de osteofite marginale şi în final anchiloza osoasă.
DIAGNOSTIC
Evoluţia şi prognosticul spondilitei anchilozante sunt în funcţie de
precocitatea diagnosticului şi tratamentului.
Examenul clinic al unui bolnav cu spondilită anchilozantă va aduce date
privind forma clinică a maladiei şi gradul afectării din punct de vedere functional al
segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obţinem
informaţii în ceea ce priveste ritmul evoluţiei bolii şi, împreuna cu datele furnizate de
8

examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice
aplicate. Examenul clinic al bolnavului de spondilită anchilozantă presupune:
-examenul clinic general pe aparate şi sisteme;
-examenul coloanei vertebrale în ansamblu şi pe segmente, cât şi a
articulaţiilor umerilor, şoldului şi articulaţiilor periferice;
-stabilirea segmentelor funcţionale, neafectate şi menţinera lor în aceasta fază
cu ajutorul mijloacelor terapeutice şi de profilaxie de care dispunem;
-înregistrarea dinamică, a datelor de bilanţ osteoarticular şi muscular, atât
pentru segmentele afectate, cât şi pentru cele libere, pentru a surprinde primele
semne de extindere a bolii;
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de statică şi
dinamică osteoarticulară şi vor fi raportate la situatia concretă a pacientului (condiţii
de viaţă şi de muncă, activitate profesională cu specificul ei, deprinderi etc.)
Examenul radiologic constituie elementul cel mai important pentru
diagnosticul precoce al spondilitei anchilopoietice. Radiografia trebuie să cuprindă
două regiuni: articulaţiile sacroiliace şi joncţiunea dorsolombară. În cazul unei
spondilite anchilozante radiografia va evidenţia urmatoarele elemente:
-lărgirea spaţiului articular;
-aspct şters, cu contur neregulat al marginilor interliniei articulare, care sunt
erodate ca marginile unui timbru postal;
-condensarea osoasă marginală mai accentuată pe versantul iliac;
-existenţa geodelor în plină zonă de condensare osoasă;
Radiografia jonctiunii dorsolombare (D10-L2) evidenţiază existenţa unei
osificări ligamentare intersomatice, dispariţia concavităţii normale a marginii
anterioare a corpurilor vertebrale, care capătă aspect de formă patrată.
În cazurile în care nu se obţin rezultate concludente la interpretarea
radiografiilor convenţionale se pot utiliza alte alternative: mielografia, tomografia
computerizată şi scintigrafia.
Examenul de laborator va cuprinde cu siguranţă cea mai valoroasă probă,
viteza de sedimentare a hematiilor(VSH).
Valoarea VSH este accelerată la 80% din bolnavii cu spondilită; valoarea
VSH oscilează între 20-60 mm/h. Examenul hematologic evidenţiază o moderată
anemie hipocromă. Testele de depistare a factorului reumatoid sunt negative. În
9

stadiile acute ale bolii se poate constata o creştere a fibinogenului plasmatic şi a
globulinelor. La 23% din cazuri s-au întalnit valori ale hemoglogulinei
cuprinsă între 10,5-12g la mie. Numărul leucocitelor se situează între limitele
normale. Urocultura a fost sterilă în majoritatea cazurilor şi a evidenţiat prezenţa
colibacilului la 12,5%. Electroforeza a arătat o hipoalbuminemie la 35% din cazuri.
CRITERII CLINICE, RADIOLOGICE ŞI DE LABORATOR PENTRU
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI DE SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ
Pentru formele de debut de sacroileită, de Seze a formulat unele criterii de
diagnostic devenite clasice:
-rahialgia nocturnă lombară, dorsală sau cervicală;
-durere în fesă produsă sau accentuată prin mobilizarea articulaţiilor
sacroiliace;
-prinderea toracelui în procesul inflamator cu limitarea expansiunii respiratorii
-localizări periferice de tip inflamatoar
-redoare lombară sau cervicală;
-irită sau iridociclită;
-osificări paravertebrale;
-artrite interapofizare;
-VSH accelerată;
-evoluţie în pusee, cu cel puţin un puseu dureros rahidian sau fesier;
-apartenenţa la grupul HLA-B27;
La simpozionul OMS de la Roma din 1963 s- au propus următoarele
criterii pentru diagnosticul precoce al spondilitei anchilozante:
1) durere lombară inferioară şi redoare datând de peste trei luni, reclamată la
repaus la pat;
2) durere şi redoare în regiunea toracică;
3) diminuarea mobilităţii coloanei lombare;
4) micşorarea expansiunii toracice;
5) irită in antecedente sau sechele ale acesteia;
6) modificări radiologice ale articulaţiilor sacroiliace caracteristice spondilitei
anchilozante;
Pentru afirmarea diagnosticului sunt necesare 4 criterii clinice sau criteriul 6
plus oricare din cele 5 criterii clinice.
10

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenţial al spondilitei anchilozante se impune faţă de câteva
boli articulare care afectează predominat sau exclusiv coloana vertebrală şi cu care
poate avea unele manifestări clinice comune.
Cea mai frecventă confuzie se poate face cu hernia de disc. Caracterele durerii
manifestate prin debut brutal, agravată de efort şi calmată de repaus orientează
diagnosticul care va fi confirmat de radiografie, tomodensimetrie sau rezonanţă
magnetică nucleară.
Spondilartroza, reumatismul degenerativ al coloanei vertebrale, se întâlneste
la vârste mai avansate şi lipsesc simptomele generale, VSH este normal, iar
manifestările radiologice sunt complet diferite. Sindromul Reiter poate realiza un
aspect clinic asemănător spondilitei anchilozante. Spondiloza hiperostozantă este
principala boală cu care se face diagnosticul diferenţial al spondilitei anchilozante.
Spondiloza o întalnim la vârstnici, VSH este normal; lipsesc febra, anemia şi
simptomele generale ; modificările radiologice sunt cu totul diferite; articulaţiile
sacroiliace sunt normale; spaţiile intervertebrale sunt îngustate; ostefitele formează
proeminenţe în „cioc de papagal‖. Acestea au o poziţie transversală, sunt grosolane,
iar când fusionează sunt distanţate de corpii vertebrali, spre deosebire de
sindesmofite care sunt fine şi sunt în axul coloanei. Calcificările ligamentare sunt
prezente în ambele suferinţe.
Celelalte maladii cu care se face diagnosticul diferenţial al spondilitei
anchilozante sunt: osteocondrita juvenilă, epifizita sacroilică a adolescentilor,
sciatica vertebrală, osteoartrita tuberculoasă a coloanei vertebrale, neoplasmele
coloanei vertebrale, mielomatoza, spondilitele infecţioase.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia spondilitei anchilozante este variabilă şi depinde de severitatea bolii.
Boala are o evolutie îndelungată cu exacerbări şi remisiuni spontane sau terapeutice.
Rar evoluţia este gravă şi progesivă spre anchiloză. Cu cât debutul bolii este mai
precoce cu atât evolutia este mai severă, debuturile în adolescenţă fiind marcate de
afectarea articulaţiilor periferice. Astfel 15% dintre bolnavii cu spondilită debutantă
la vârsta de 15-16 ani vor necesita in urmatorii 15 ani de proteză totală de şold.
Prezenţa manifestărilor extraarticulare ca irită acută, amiloidoza secundară, sau o
evoluţie rezistentă la tratament întunecă prognosticul bolii. Prognosticul funcţional,
11

cu excepţia formelor rapide şi severe invalidante, este, de asemenea, bun ca şi
capacitatea de muncă pe care va trebui să o păstrăm atât cât este posibil şi să
încurajăm bolnavii să nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema
reorientării profesionale.
COMPLICAŢIILE BOLII
Traumatismele au un efect dezastruos asupra coloanei vertebrale devenită
rigidă în fazele avansate ale bolii. Coloana poate fi fracturată întocmai ca un os lung,
starea soldându-se cu leziuni neurologice grave Aproximativ 5% dintre
bolnavii cu spondilită suferă de tuberculoză pulmonară. S-au citat relativ
frecvent ulcerul gastric şi duodenal şi sunt semnalate leucoze tardive datorate foarte
probabil iradierii. Complicaţiile ortopedice cele mai
frecvent observate sunt luxaţiile sau subluxaţiile antlantoaxoidiene şi fracturile
spinale. Creşterea presiunii intraabdominale îi expune la hernii.
FORME CLINICE
Autorul Horatiu Boloşoiu în cartea sa clasifică spondilita anchilozantă în
diferite forme:
1 )FORME SIMPTOMATICE :
Spondilita anchilozantă latentă este caracterizată prin lipsa completă a
simptomelor dureroase, ceea ce nu împiedică boala să evolueze de-a lungul mai
multor ani spre rigiditate vertebrală completă.
Spondilita anchilozantă frustă sau abortivă se situează la limita dintre normal
si patologic. Artralgiile şi rahialgiile simple, pot reprezenta modul de debut al unei
spondilitei anchilozante care urmează să se contureze pe parcurs.
Spondilita anchilozantă gravă se individualizează ca formă clinică evolutivă
prin extinderea topografică largă( axială, periferică, viscerală), stare de evolutivitate
cvasicontinuă şi remarcabilă rezistentă la tentativele terapeutice.
Spondilodiscita poate fi complet asimptomatică sau poate să se manifeste cu
durere localizată, uneori intensă, sensibilitate şi deformare vizibilă sau palpabilă.
Spondilita erozivă se caracterizează prin leziuni distructive ale corpilor vertebrali,
sensibilitate lombară şi limitarea mobilităţii.
2) FORME TOPOGRAFICE
Spondilita anchilozantă începe de cele mai multe ori cu sacroiliită, după care
se instalează spondilita propriu-zisă afectand succesiv segmentele lombar, toracal şi
12

cervical ale coloanei vertebrale. În afara acestei forme ascendente, clasică, cunoscută
ca tipul Marie-Strumpell, sunt cunoscute forme descendente( tip Bechterew) ,cu
debut cervical şi extensiune dorsolombară, şi aşa numitele forme bipolare( tip Coste),
cu evoluţie simultană, ascendentă şi descendentă.
Formele localizate ( monosegmentare) ale spondilitei anchilozante sunt cele
în care afectarea rămane limitată la o regiune a scheletului axial sau periferic.Sunt
cunoscute forme monoarticulare (coxită, gonită), sacroileite izolate, forme
segmentare rahidiene, entezite.
O menţionare deosebită merită aşa numita formă scandinavică de spondilită
anchilozantă care asociază la afectarea clinică tipică a scheletului axial artrite distale
(pumni, glezne, degete).
3)FORME ÎN FUNCŢIE DE TEREN
Spondilita anchilozantă juvenilă sub vârsta de 16 ani, reprezintă aproximativ
11% din totalul cazurilor.
Particularitaţile radiologice ale spondilitei anchilozante juvenile pot fi astfel
rezumate: sacroiliită de grad moderat, aspecte de vertebre pătrare, sindesmofitoză şi
spondilodiscită infrecvente şi anchiloză osoasă rară.
Spondilita anchilozantă la vârstnici este o formă destul de rară şi se
caracterizează clinic prin predominanţa disconfortului lombar, în care se distinge
durerea de tip nevralgic, însotită de o usoară redoare a segmentului.
Spondilita anchilozantă la femei debutează la vârste mai tinere decât la
bărbaţi, iar primele manifestări sunt cele lombare. Maladia nu pare să scadă
fertilitatea şi nici nu grevează sarcina sau travaliul.
Spondilita anchilozantă la subiecţii HLA-B27-NEGATIVI prezintă
manifestări sceletale identice , iar boala nu are gravitate diferită funcţie de
apartenenţa bolnavului la fenotipul HLA-B27.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Acesta se face ţinând cont de tabloul clinic dominat iniţial de durerea
lombosacrată persistentă cu caracterele durerii de cauză inflamatoare, asociată cu
limitarea mobilităţii coloanei lombare şi ulterior de limitarea expansiunii cutiei
toracice asociat modificărilor radiologice sau tomografice de sacroilită bilaterală
toate survenind pe un teren HLA B27.
Criteriile pentru diagnosticul spondilitei anchilozante sunt :
13

1.Cinice
a.Durere lombară joasă şi redoare de mai mult de 3 luni care se ameliorează
cu efort şi nu dispare la repaus
b.Limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal
c.Limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate
2.Radiologice
Sacroiliită gradul 2, bilaterală sau sacroiliită unilaterală gradul 3 sau 4
Diagnostic
1.Spondilită anchilozantă definită dacă criteriul radiologic se asociază
cu cel puţin un criteriu clinic
2.Spondilită anchilozantă probabilă dacă sunt prezente trei criterii
clinice sau criteriul radiologic este prezent fără nici un semn sau simptom inclus în
criteriile clinice.
TRATAMENTUL SPONDILITEI
Tratamentul spondilitei anchilozante este o acţiune complexă şi adesea
dificilă. Principalele motive responsabile pentru această stare de lucruri ţin de boală,
bolnav şi medicul specialist la care se adresează. Tratamentul spondilitei trebuie să
fie opera unei echipe competente al cărui nucleu este format din reumatolog,
balneofizioterapeut recuperator şi chirurg ortoped. Cât despre cadrul instituţionat
capabil să asigure acest demers colectiv este reprezentat de secţiile de specialitate din
spitale şi clinici universitare, centrele de recuperare şi de sanatoriile şi staţiunile
balneare de profil. Se apreciază că un bolnav cu spondilită trebuie să beneficieze de o
internare într-un serviciu specializat cel puţin o dată la doi ani. Nici un demers
terapeutic de spondilită nu are sanse de succes fără colaborarea activă a pacientului.
Mijloacele terapeutice actuale nu par să poată evita evoluţia procesului
inflamator spondilitic spre anchiloză, iar obiectivele tratamentului ar putea fi
împarţite in:
a) imediate:combaterea procesului inflamator şi a manifestărilor care depind
de acesta( durerea şi contractura musculară);
b) de perspectivă: prevenirea deformărilor şi a poziţiilor vicioase ale coloanei
vertebrale. Mijloacele care ne stau la îndemână în aceste scopuri sunt multiple şi
apartin la trei categorii principale de acţiuni terapeutice: medicaţie, mijloace fizicale
şi intervenţii chirurgicale.
14

Tratamentul profilactic
Sunt recomandate metode de profilaxie secundară, prin evitarea poziţiilor
vicioase, gimnastică respiratorie, evitarea staticii prelungite şi mersul pe teren
accidentat. Se recomandă bolnavilor o activitate fizică normală, gimnastică şi sport,
în limita posibilitătilor fizice.
Tratamentul igieno-dietetic
Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare şi atrofiile
musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al
bolnavului de spondilită. Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proportie
crescută de proteine animale, în scopul diminuarii tulburarilor distrofice şi anemiei.
De asemenea, regimul va include suplimentări de vitamine, în special vitamina C,
dar şi a vitaminelor din grupul B, şi a vitaminelor A şi D.
Prezenţa anemiei impune, în plus, o alimentaţie bogată in fier.
Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.
Mai este nesesar un regim de protecţie a mucoasei gastrice, cu evitarea
alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate ( a tuturor
alimentelor care cresc secreţia gastrică) şi administrarea preventivă a laptelui şi
derivaţiilor nefermentaţi. Se indică totodată aplicarea unui sistem de mese mici,
repetate cel puţin în perioada administrării unor medicamente ca drogurile
antiinflamatoare nesteroidiene.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Baza tratamentului medicamentos în spondilita anchilozantă o
constituie antiinflamatoarele nesteroidiene, care au indicaţie de principiu de îndată ce
diagnosticul de boală activă a fost stabilit.
Sub această denumire este cunoscută o largă varietate de compuşi chimici de
sinteză, care pe lângă efectul antiinflamator posedă şi altele adiţionale, dintre care
principalul este antialgic. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene în
spondilita anchilozantă are ca scop ameliorarea durerii şi inflamatiei fiind rezervat
perioadelor active ale bolii.
Fenilbutazona este antiinflamatorul de elecţie utilizat în tratamentul bolii ;
este o substanţă larg utilizată şi considerată ca antiinflamatorul de referinţă în cele
mai multe studii terapeutice din reumatologie. Fenilbutazona în doza de 200-600 mg-
zi şi repartizată în 2 sau 3 prize după mese, timp de 7 sau 10 zile este extrem de
15

eficace. Utilizarea medicamentului este limitată de efectele sale secundare: dureri
gastrice, piroză, greţuri, ulceratii, hemoragii digestive, agranulocitiză, anemia
aplastică. Administrarea fenilbutazonei impune alături de urmărirea hemogramei,
determinarea greutăţii corporale şi a tensiunii arteriale luând în consideraţie retenţia
hidrosalină importantă pe care o induce medicamentul.
În afară de fenilbutazonă mai există în farmacii următoarele antiinflamatoare:
acidul acetilsolicilic, talmetinul, suldinac, zomeripac, ibuprofen, fenoprofen,
pirprofen, metotrexat, meclofenamat de Na, acid nefonomic, feden etc.
Indometacina în doză de 75 -100 mg-zi este alternativa la tratamentul
antiinflamator al spondilitei anchilozante. Absorbţia digestivă este rapidă şi
completă. Administrarea indometacinei în maladie se face după principiul : doză de
atac, cură de întreţinere. Se recomandă ca doza de seară să fie luată cât mai târziu
posibil pentru a evita apariţia durerilor nocturne şi a redorii matinale. Dintre efectele
sale adverse nespecifice, sunt de menţionat cefaleea, vertijul şi stările depresive în
special la vârstnici.
Hormonii corticosteroizi au un efect favorabil net în spondilita anchilopoetică,
administrarea lor ducând la diminuarea inflamaţiei şi a durerii, la înlăturarea
spasmului muscular, şi la dispariţia simptomelor generale. Tinând seama de
frecvenţa şi de gravitatea efectelor secundare ale corticoterapiei, indicăm hormonii
corticoizi numai bolnavilor cu forme severe, active, rapid progresive, care nu au
răspuns la celelalte mijloace terapeutice.
Sulfasalazina este o sulfamidă cu proprietăţi bacteriostatice, antiinflamatoare
şi imunomodulatoare provenită din combinaţia acidului acetilsalicilic cu sulfapirina.
Sulfasalazina face parte din grupa medicamentelor care modifică boala(
DMARD). Acest medicament ajută la reducerea durerii în articulaţii, altele decât cele
ale coloanei verticale şi pelvisului; sulfasalazina se administrează per os şi se găseste
sub formă de tablete. Reacţiile adverse la sulfasalazină sunt de natură digestivă,
cutanată şi hematologică.
Radioterapia este o alternativă de tratament care încă se mai utilizează în
spondilita anchilozantă. În acest sens se poate recurge la două metode: iradierea cu
raze X sau cu ajutorul radionuclizilor.
Indicatiile actuale ale roentgenterapia în spondilita anchilozantă sunt strict
limitate în cazurile cu boală extrem de activă. Reactiile adverse ale acestui tratament
16

sunt grave: leucoze, tumori osoase, anemie aplastică, oprirea creşterii, cataractă.
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformităţi care
se instalează, cu tot tratamentul medicamentos şi balneo-fizical corect aplicate.
Cand poziţiile fiziologice nu pot fi controlate si corectate cu ajutorul
posturilor sau când durerile şi contracturile musculare sunt mari şi nu se diminuează
sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a forţa corectarea cifozei
dorsale, uneori se introduc bucaţi de fetru între corset şi stern. Pentru prevenirea şi
corectarea flexiei coloanei cervicale cât şi proiecţiei anterioare a capului se adaugă
corsetului un suport pentru bărbie, care menţine privirea bolnavului înainte şi
extensia coloanei cervicale.
Tot ca măsuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.
Indicaţiile uneia sau alteia dintre posibilităţile oferite de ortopedie se va face
în funcţie de starea clinică a bolnavului şi de felul cum răspunde la tratamente, având
totdeauna în vedere faptul că anchiloza coloanei şi a altor articulaţii afectate în
spondilită, este de dorit să se facă în poziţii fiziologice cu păstrarea axelor,
functionale, de miscare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL al spondilitei anchilozante este rezervat
unor cazuri „speciale‖, atunci când afectarea articulaţiilor periferice este de o
agresivitate intensă sau când deformările şi anchilozele sunt atât de pronunţate, încât
fac difcilă activitatea de autoservire a bolnavului.
Intervenţiile care s au aplicat în această boală sunt:
-Sinevectomia, de preferat timpurie.
-Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fixă şi mare a
coloanei în flexie. Mai favorabile sunt intervenţiile pe coloana lombară decât
toracală.
-Artrodeza unei articulaţii mari se face doar în cazuri limitate
-Artoplastia este indicată când apar leziuni distructive importante. Materialele
de interventie utilizate pot fi organice sau anorganice. -
Endoprotezele au atins un nivel înalt în ceea ce priveşte materilele folosite, tehnica
operatorie şi construcţia de aparate. Durata medie de funcţionare a endoprotezelor de
şold este de 12-15 ani. Dacă indicaţia pentru endoproteză se pune relativ uşor în
cazul pacienţilor de 60-70 de ani, în cazul tinerilor nu putem opta de la început
pentru endoprotezare ca soluţie definitivă.
17

Alte intervenţii chirurgicale ce pot intra în discuţie la bolnavii de spondilită
anchilozantă sunt: miotenomiile, tenomiile, capsulotonomia anterioară.
TERAPIA FIZICALĂ ŞI DE RECUPERARE PRIN
HIDRROTERMOTERAPIE GENERALĂ SAU LOCALĂ ŞI ELECTROTERAPIA
Termoterapia este o procedură de bază în cadrul terapiei fizicale a spondilitei
anchilozante. Importanţa ei constă din:
-ca procedură care precede şi pregăteste kinetoterapia
- ca procedură în sine, producătoare de hiperemie, când urmărim aceasta
Aplicatiile de caldură se împart in:
-aplicaţii generale de caldură;
-aplicaţii locale de căldură;
Aplicaţiile generale, la rândul lor , se împart în aplicaţii umede şi uscate. Din
aplicaţiile umede fac parte băile, împachetările generale cu nămol şi băile cu aburi.
Băile calde, în funcţie de temperatura apei, sunt considerate următoarele:
-la temperatura de indirerenţă (36 grade C);
-calde (37 grade):
-hiperterme ( 38-39 grade C):
-intens hiperterme (40 grade C):
În spondilita anchilozantă sunt indicate, mai ales, băile hiperterme, când
urmărim efectele circulatorii şi spasmolitice, miorelaxante în vederea pregătirii
pentru kinetoterapie şi băile intens hiperterme atunci când dorim să interceptăm
mecanismele imunologice cu scopul modulării lor. Băile de 38 grade C timp de 10
minute sunt foarte potrivite înainte de o sedinţă de kinetoterapie.
Efectul antiinflamator şi antiinfecţios se explică atât prin acţiunea directă pe
germenele incriminat cât şi prin vasodilataţie şi creşterea debitului circulator.
Bolnavilor de spondilită li se pot indica băile hiperterme atât în regim de
staţionare cât şi în dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu. În
timpul procedurii se urmăreste pulsul care creste cu 10-20 bătăi pe minut, pentru
fiecare grad de temperatură centrală. Se va urmări şi raportul dintre puls şi respiratie.
Pentru a mentine efectul de încălzire se recomandă, după baie, împachetarea
uscată completă 40-50minute, cu comprese pe frunte. Procedura poate fi urmată şi de
masaj sedativ sau spălare cu duş rece la 20 grade C timp de 20 secunde. Baia de abur
se face la temperaturi de 50 grade C timp de 25- 30 minute. După baia de aburi se
18

recomandă o procedură de răcire pentru a se reface tonusul vascular şi a îndepărta
transpiraţia. Dintre procedurile uscate de termoterapie generală, bolnavilor le pot fi
indicate: baia de lumină generală, sauna şi baia de nisip.
Baia de lumină generală este o procedură termoterapeutică intensă, datorită
acţiunii directe asupra tegumentelor a razelor infrarosii. O baie generală de lumină de
15 minute este o pregătire foarte bună pentru kinetoterapie.
Sauna se execută într o cameră cu pereţi din lemn de pin. Temperatura aerului
se ridică la 80-100 grade C, iar umiditatea aerului este foarte mică. După această
supraincălzire urmează un duş rece.
Baia completă de nisip este indicată la cei cu spondilită în timpul curei de
litoral. Se poate face pe plaja mării sau cu nisip fin, cuarţos, încălzit artificial la 40-
50 grace C. Pacientul se aşează dezbrăcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de
nisip, gros de 10-12 centimetri cu o compresă umedă pe frunte. Durata este de 20-30
minute.
Împachetarea cu parafină este cea mai bună procedură de termoterapie locală.
Parafina are temperatura de topire de 50- 60 grade C şi termoconductibilitatea mai
mică dacât a apei. Corect, parafina se aplică lichidă sau semilichidă prin pensulare,
baie sau turnând –o într-un manson în jurul articulaţiei. Împachetarea cu parafină va
fi urmată de spălarea regiunii la 20-22 grade C.
Cataplasmele cu nămol se aplică în regiunea dosală a trunchiului pe centuri şi
pe membre.
Aplicatiile locale de căldură uscată sunt:
Baia de lumină parţială este indicată ca o preîncălzire înainte de kinetoterapie.
Termopatul este indicat când urmărim un flux termic moderat şi de durată;
are efect miorelaxant şi de profunzime.
ELECTROTERAPIA foloseşte curentul electric sub diferite aspecte în scop
terapeutic. Este o metodă pasivă, usor de suportat.
Dintre curenţii de joasă frecvenţă, în tratamentul spondilitei putem folosi
ionogalvanizările şi curentii diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie.
Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan,
crescând debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%. Durata
unei sedinţe este de 15- 20 minute, iar ritmul de aplicare poate fi de 2-3 ori/ zi.
19

Băile galvanice sunt recomandate bolnavilor de spondilită anchilozantă cu
forme periferice, când sunt afectate articulaţiile mici ale extremităţilor.
Curenţii diadinamici sunt curenţi sinusoidali dedresaţi. Au 3 efecte principale
- de stimulare a motricităţii, sensibilităţii şi troficităţii;
- efect de inhibiţie prin blocaj catodic al durerii, al tonusului muscular crescut
în stările spastice;
-efect de obişnuinţă, ceea ce înseamnă inhibiţia, anularea primelor două
efecte. Când urmărim, efectul analgetic, este bine să sistăm procedura după 6-8
şedinte, pentru că, uneori, continuând aplicarea ei, durerile se pot exacerba.
CÂMPURI MAGNETICE DE JOASĂ FRECVENŢĂ
Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care generează câmpuri
magnetice de joasă frecvenţă folosite în scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3
forme de câmp magnetic (continuu, întrerupt ritmic şi întrerupt aritmic). Seria de
tratament cuprinde 10-12 sedinţe şi se recomandă 3-5 serii pe an.
În spondilita anchilozantă intensitatea curenţilor trebuie să fie crescută şi
redusă progresiv, la începutul şi la sfârşitul procedurii. Pentru a mări efectul de
profunzime al procedurii este bine ca aceasta să fie precedată de masaj, ori parafină
sau baie de lumină.
UNDELE ULTRASONORE sunt oscilaţii mecanice ale materiei cu frecvenţă
mai mare decât a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanică
obţinută din energie electrică .Oscilaţiile care sunt imprimate ţesuturilor realizează
un micromasaj. Ca tehnică de tratament există două modalităţi de aplicare: directă
sau indirectă, prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizantă.
MASAJUL, efectuat sub diferite forme( manual, uscat sau umed) face parte
din‖ triada‖ căldură- mişcare-masaj în afecţiunile aparatului locomotor.
Masajul este o prelucrare metodică a părtilor moi ale corpului în scop
fiziologic sau curativo- profilactic. Masajul poate avea efecte locale sau generale.
Efectele locale sunt:
-acţiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular şi articular;
-acţiune hiperemiantă locală de îmbunătăţire a circulaţiei locale, care se
manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra cărora se manifestă
masajul;
- înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor
20

resorbţiei în regiunea masată.
Efectele generale sunt:
- stimularea funcţiilor aparatului respirator:
- stimularea funcţiilor aparatului circulator;
- creşterea metabolismului bazal;
- îmbunătăţirea somnului şi sedarea durerilor musculare.
Masajul este compus din manevre principale şi manevre secundare.
Manevrele principale sunt: neteziri şi vibraţii( manevre sedative); frământat, fricţiune şi
taponament ( manevre tonefiante). Având în vedere că pacientul cu spondilită anchilozantă
prezintă dureri se efectuează un masaj sedativ. Masajul se execută pe regiunile cervicală,
dorsală, lombară şi în articulaţiile periferice. Înaintea masajului se poate executa o
procedură de încălzire pentru relaxarea musculaturii. Obiectivul fundamental al terapiei
spondilitei este menţinerea mobilităţii segmentelor neafectate şi îmbunătăţirea acesteia,
atunci când este diminuată datorită proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se
realizează prin mişcare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituită
precoce, individualizată, adaptată la forma clinică şi stadiul evolutiv al fiecărui pacient în
parte şi continuă. Este bine ca şedinţele individuale să fie precedate de practica unei tehnici
de relaxare cât şi a unor exerciţii de gimnastică respiratorie.
Pe lângă programul terapeutic instituit, în staţiunile de profil, se vor adăuga: băi cu
ape minerale şi termale, cu plante şi sare, cu nămol. Se recomandă statiunile: Ocna Mures,
Slănic-Moldova, Căciulata, Călimăneşti, Băile Felix, Băile 1Mai, Băile herculane, Vatra
Dornei, Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Amara, Sovata.
TRATAMENTUL MACROMOLECULAR
Progresul realizat în ultimele decade în definirea mecanismelor patogenetice ale
poliartrite reumatoide (PR) a făcut ca majoritatea moleculelor implicate în amorsarea sau
perpetuarea inflamaţiei articulare să devină potenţiale ţinte terapeutice. Biologia moleculară
şi tehnicile AND recombinant au condus şi la posibilitatea practică de sinteză a unor
―gloanţe magice‖ molecule cu înaltă specificitate şi reproductibilitate.
Raţiunea de utilizare a acestei terapii este aceea că tratamentul ―de fond‖, chiar aplicat
corect şi precoce, este uneori insuficient. Clasa agenţilor imunomodulatori biologici este
denumită DCART(Disease-Controlling Antirheumatic Therapy) sau tip C, tipurile A şi B
fiind medicamentele simptomatice şi respectiv ―de fond‖, remisive sau modificatoare de
boală. Aceşti compuşi diferă fundamental de tratamentele clasice: sunt frecvent molecule
21

mari, derivă din proteine natural efectoare - ca anticorpii sau receptorii solubili - sau
mimează structura acestora şi acţionează asupra unor componenţi specifici ai răspunsului
imun din patogeneza PR.
Elemente de patogeneză autoimună în poliartrita reumatoidă
PR este probabil determinată de prezentarea unui peptid artritogenic fie complexat cu o
moleculă de clasă II a complexului major de histocompatibilitate (MHC=
MajorHystocompatibility Complex),fie pe suprafaţa unei celule prezentatoare de antigen,
către un limfocit T (LT) CD4+ care poartă receptorul (TCR= /Cell Receptor) corespunzător.
Aceasta determină activarea LT şi consecutiv a multor altor celule prin intermediul
producţiei de citokine. Terapiile biologice selective iniţiale au interferat formarea
complexului trimolecular (MHC, antigen, TCR) sau au ―ţintit‖ selective elementele
răspunsului imun, prin agenţi care se leagă de moleculele de suprafaţă ale LT, de molecule
de adeziune, citokine etc (1,2,3). Entuziasmul care a însoţit introducerea tratamentelor anti-
LT nu a fost justificat de rezultatele obţinute în studiile placebo-controlate . Cu toate
acestea, unele din intervenţiile care vizează complexul trimolecular au fost bine tolerate:
vaccinarea cu peptide derivate din TCR; vaccinarea cu fragmente ale MHC sau cu peptide
care se leagă de MHC şi care constituie antigene putative- de exemplu proteina din cartilaj
gp 39/ DR4 etc (6). Deşi un concept foarte interesant şi promiţător, inducerea toleranţei
orale nu şi-a probat încă eficienţaterapeutică. O altă cale potenţială de modulare a
răspunsului LT este interferarea moleculelor costimulatoare, care furnizează al doilea
semnal necesar pentru iniţierea răspunsului imun. Intre cele mai importante astfel de
perechi de molecule sunt CD28 şi CTLA-4 (la suprafaţa LT), care leagă CD 80 şi CD 86
(de la suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen), precum şi CD40 L (LT)- CD40 (APC)
Intre ―ţintele‖ vizate preferenţial la ora actuală în PR figurează şi citokine proinflamatoare,
substanţe care afectează angiogeneza şi activarea celulelor sinoviale (modificatori ai
apoptozei sauai transducţiei semnalului), chemokine, proteine ale complementului,
mediatori ai metabolismului cartilajului etc. (1,2). ―ţintelor‖
Practic, modurile în care agenţii biologici interacţionează cu ―ţintele‖ lor sunt diverse:
anticorpi monoclonali, direcţionaţi împotriva unor molecule proinflamatoare, receptori
solubili (inhibitori naturali ai acestora), interleukine ―antiinflamatoare‖ (ca IL-4 sau IL-10),
cuplarea cu molecule de adeziune, oligonucleotide antisens, precum şi transferul genic
(capsule conţinând transgene în interiorul unor celule care secretă proteine) .
22

Cei mai utilizaţi agenţi în terapia biologică sunt anticorpii. Deşi aceştia au fost iniţial
policlonali, actualmente se utilizează anticorpi monoclonali, cu avantajul major al
producţiei unor cantităţi nelimitate de molecule cu o singură specificitate şi cu aceleaşi
caracteristici. Anticorpii monoclonali (ACM) împotriva unor structuri antigenice umane
sunt produşi la animale, cea mai frecventă sursă fiind şoarecele. Prin varierea subclasei de
Ig, Ab pot fi astfel construiţi încât să depleteze celula respectivă, sau să se lege de suprafaţa
sa celulară şi astfel să-i inhibe funcţiile. Unii ACM stimulează celulele-ţintă in vivo, ceea ce
determină efecte secundare prin eliberarea de citokine şi de alţi mediatori proinflamatori.
Lunga ―saga‖ a dezvoltării tratamentelor biologice a început încă de la sfârşitul anilor1980.
După primele rezultate promiţătoare ale unor studii deschise s-a renunţat la dezvoltarea
unor molecule, fie datorită lipsei de eficienţă în studii placebo-controlate, fie datorită
efectelor secundare,unele neanticipate (tabelul 2).
Blocada citokinelor
Reţeaua citokinelor cuprinde un sistem complex de mediatori chimici cu multiple funcţii
fiziologice, care acţionează preferenţial asupra celulelor care mediază reacţiile inflamatoare
şi răspunsul imun. TNF-alfa şi IL-1 sunt citokinele-cheie în declanşarea, întreţinerea şi
progresia PR, dar şi alte citokine proinflamatoare, cum sunt IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, GM-
CSF, sunt ţinte potenţiale pentru terapia biologică. In interiorul cavităţii sinoviale se produc
factori antiinflamatori, ca IL-10, TGF-beta, antagonistul receptorului IL-1 (IL-1Ra), ca şi
receptori solubili pentru IL-1 şi TNF-alfa (produşi de clivaj ai receptorilor de la suprafaţa
celulelor). Restabilirea echilibrului dintre citokinele proinflamatoare şi inhibitorii lor
naturali, de exemplu prin creşterea concentraţiei sau eficacităţii biologice a acestora din
urmă, este o altă abordare promiţătoare a terapiei biologice (4,6).
Factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa are o contributie majoră la modificările
inflamatorii şi distructive care apar în PR. TNF este produs ―în amonte‖ în cascada
citokinelor (3,4), de prezenţa sa depinzând generarea altor citokine proinflamatoare
incluzând IL-1, GM-CSF, precum şi factori chemotactici ca şi IL-8 (3,4,6,7). În plus, el
induce apariţia pe endoteliul vascular a moleculelor de adeziune ca E-selectina, ICAM-1,
VCAM-1 (2, 5) şi contribuie la apariţia manifestărilor sistemice ale bolii.
Dintre tratamentele anti-TNF sunt aprobate în Europa şi în Statele Unite cinci: ACM
himerici IgG1 anti-TNF (Infliximab®), receptorul p75 al TNF-IgG1 (Etanercept®) ACM
complet uman IgG1 (Adalimumab®), golimumab (Simponi®) şi certolizumab pegol (PEG-
sTNF-RI) (Cimzia®)). Alte modalităţi de interferare a TNF, în studiu la ora actuală,
23

constauîn inhibiţia translaţiei acestuia (prin peptide sau oligonucleotide antisens) sau
sintezei sale moleculare, prin ―ţintirea‖ NFkB, p38 MAP- kinazei, fosfodiesterazei IV sau a
enzimei de conversie a TNF alfa (21).
. Variabilitatea răspunsului la agenţii anti-TNF ridică, pe de altă parte, probleme care se pot
extrapola probabil la mai multe terapii biologice. Identificarea factorilor care pot să explice
această variabilitate, ca de exemplu heterogenitatea expresiei sinoviale a TNF sau
polimorfismul genetic al TNF, precum şi afinitatea variabilă de legare a moleculei-ţintă, va
determina probabil o abordare terapeutică mai discriminativă şi o selecţie mai rapidă a celor
care răspund la terapie (2).
Interleukina-1 (IL-1) este altă citokină-cheie implicată în patogeneza PR. IL-1 produce o
serie de activităţi biologice relevante pentru această boală: stimulează metaloproteinazele,
PGE2 şi oxidul nitric, induce exprimarea genelor pentru ICAM şi citokine, stimulează
proliferarea sinovială, creşte distructia cartilaginoasă; inhibă sinteza cartilajului, permite
influxul leucocitar, modulează activarea limfocitelor (5). In ceea ce priveşte interferarea IL-
1 ca ţintă a terapiei biologice în PR, sau utilizat două abordări. Prima a fost aplicarea unui
receptor recombinant uman pentru IL-1, cu efecte bune în modele animale, ulterior cu
eficacitate clinică relativ modestă, dar din nou cu variaţii individuale ale răspunsului
biologic. Cea de-a doua a utilizat antagonistul receptorului pentru IL-1individuale ale
răspunsului biologic. Cea de-a doua a utilizat antagonistul receptorului pentru IL-1
(IL-1Ra) (anakinra, Kineret®), de curând omologat pentru PR în Statele Unite şi în Europa,
cu efecte favorabile clinice şi în încetinirea distructiei articulare în PR umană activă,
refractară (1, 10,11, 12, 13).
Există raţiuni pentru blocarea preferenţială a uneia sau a alteia dintre cele două interleukine
majore în PR, care pot să încline balanţa către fiecare dintre acestea: IL-1 împiedică într-o
măsură mai mare decât TNF procesele reparatoare, prin inhibiţia sintezei proteoglicanilor;
TNF pare, prin contrast, mai important în ceea ce priveşte inflamaţia sistemică (endotelială
etc) decât cea locală, unde IL-1 pare să medieze interacţiunea şi comunicarea intercelulară
(4, 6). IL-1 şi TNF-alfa sunt sinergice în toate funcţiile biologice descrise mai sus (6).
Studiile clinice nu au susţinut însă acţiunile diferite sugerate de modelele animale; în PR
atât inhibitorii de TNF cât şi anakinra par reducă de o manieră similară semnele şi
simptomele bolii şi încetinesc progresiunea sa radiologică (4).
Interleukina-2 este secretată de LT şi este importantă în primul rând în apărarea
antitumorală.
24

Tratamentul antitumoral cu IL-2 a fost, interesant, urmat de apariţia PR, spondilitei
anchilozante, artropatiei psoriazice sau sclerozei multiple. Interferarea acestei citokine ca
monoterapie în tratamentul PR a fost decepţionantă, însă este posibil ca în combinaţie cu
alţi agenţi biologici să fie utilă (4, 12, 17).
Anticorpii monoclonali anti-interleukină-6 (B-E8, tocilizumab, Actemra®) au determinat
rezultate spectaculoase în tratamentul PR şi a altor boli imuninflamatoare. Paradoxal, s-a
obţinut o creştere a nivelului seric al IL-6, ceea ce a pledat şi pentru faptul că AMC pot
acţiona ca transportori ai citokinelor, uneori şi ca stabilizatori ai acestora, favorizând
menţinerea lor in circulatie. Mai mult, efectul antiinflamator al IL-6 pare a se datora şi
inhibiţiei proliferării celulare, fără interesarea altor verigi (4, 14).
Interleukina-11 este un membru al familiei IL-6, stimulator al producţiei plachetare
postchimioterapie.
Inhibiţia sa a avut o oarecare eficienţă în PR, mai importantă însă în boala Crohn şi
în psoriazis (4,6). Alte ţinte ale terapiei anticitokinice sunt IL-12, IL-15 sau IL-18, a căror
blocare, în modele animale, induce ameliorarea artritei la colagen, cu potenţiale aplicaţii în
poliartrita reumatoidă. Inhibiţia interleukinei-12 în modele animale are o eficienţă
dependentă de momentul administrării. Anticorpii monoclonali anti-IL-12 sunt în
dezvoltare clinică. Merită remarcată acţiunea anti-IL-12 a vitaminei D3 ( 4, 6, 17).
Interleukina-15 acţionează sinergic cu IL-2 în recrutarea şi activarea LT în membrana
sinovială. Il- 15 este un activator precoce al LT în etapa iniţială, iar utilizarea sa este
interesantă ca perspectivă în sinergism cu anti-TNFalfa (16, 17).
Interleukina-18, un alt membru al familiei IL-1, poate determina activarea macrofagelor,
direct sau sinergic cu contactul cu LT, astfel inducând sinteza moleculelor de adeziune. Ea
reduce sinteza IFNgamma şi activitatea LTh1, cu efecte antiinflamatoare (4, 12, 16, 17).
Dat fiindefectul antiinflamator al interleukinei-10, aceasta a fost utilizată ca atare în studii-
pilot în PR, boală Crohn, psoriazis, mielom multiplu. Avantajul acestei utilizări pare chiar
lipsa de specificitate, ea neţintind o verigă a procesului patogenetic. In PR activă, a fost
utilizată şi datorită inhibiţiei in vitro a metaloproteinazelor. Interleukina- 4 are efecte parţial
superpozabile cu ale IL- 10. Utilizarea ambelor citokine a fost însă decepţionantă în stgudii
clinice, efectul fiind invers proporţional cu vechimea bolii (1, 13). Aplicarea lor în
combinaţie cu o anticitokină pare însă o perspectivă interesantă.
Interferarea limfocitelor B reprezintă o abordare novatoare în terapia PR. Rituximabul
25

(MabThera®), un tratament utilizat anterior în oncologie, este un anticorp monoclonal
depletive pentru limfocitele B, cu rezultate foarte promiţătoare (15), care vor fi prezentate
în altă parte
Moleculele de adeziune sunt teoretic ţinte bune pentru terapia biologică, deoarece sunt
utilizate de celule inflamatoare şi imunocompetente pentru a pătrunde la locul inflamaţiei.
In plus ele intervin în activarea multor celule, în special a LT, şi pot să medieze
angiogeneza etc. Una din perechile de molecule implicate în activarea LT este cea dintre
LFA-1 (Lymphocyte-Function Associated Antigen-1) şi ICAM-1 şi -3. In tratamentul PR s-a
utilizat un ACM murin de clasă IgG2 anti-LFA- 1. Intr-un studiu deschis de dimensiuni
mici, efectele clinice au fost favorabile, dar tranzitorii, iar molecula a fost imunogenică
(3,4).. Date similare s-au obţinut şi pentru anticorpii anti-ICAM-1 (2).
Studiile clinice în curs vizează anticorpii monoclonali anti-integrină alfaV beta 3 în PR.
Angiogeneza este un pas critic în patogeneza PR. La ora actuală sunt în desfăşurare studii
ale inhibiţiei VEGF(vascular endothelial growth factor) fie prin anticorpi monoclonali, fie
prin receptori solubili recombinanţi (stlf-1). Se studiază şi inhibiţia prin ACM a heparanazei
(20).
Modularea metabolismului cartilajului ca şi ţintă a terapiei biologice este o direcţie
importantă de cercetare în PR, în special prin inhibiţia inducţiei RANKL (numit şi factor de
diferenţiere a osteoclastului, ligandul osteoprotegerinei sau TRANCE, adică TNF-Related
Activation-induced Cytokine). Administrarea osteoprotegerinei protejează în studii animale
faţă de apariţia eroziunilor, fără influenţarea inflamaţiei (24).
Direcţii ale viitoarelor terapii biologice
La ora actuală, TNF şi IL-1 sunt principalele citokine proinflamatoare şi ―pro-distructive‖
(5,7) în PR şi probabil în multe alte boli autoimune. Dezechilibrul dintre IL-1 şi IL-1Ra sau
IL-1sRII, sau dintre TNF şi TNF-sRI şi TNF-sRII poate fi un factor important în
perpetuarea inflamaţiei.
Deoarece TNF, IL-1 şi inhibitorii lor sunt molecule naturale, utilizarea sau interferenţa lor
în terapie este bazată atât pe deducţii logice, cât şi pe modele experimentale.
Abordarea pragmatică actuală prevede pentru PR agresivă utilizarea unei combinaţii între
un tratament anticitokinic şi unul remisiv. Utilizarea în paralel a medicaţiei biologice şi a
celei de fond,nespecifice, în PR creşte eficienţa antiinflamatoare, dar mai ales intervine în
susţinerea efectului şi în scăderea reacţiilor imune împotriva agentului biologic. Cele mai
uzuale abordări sunt cele de
26

―suTerapia combinată anticitokinică va reprezenta probabil una din direcţiile de viitor. De
principiu se pot asocia două anticitokine ―antiinflamatoare‖, sau una ―antiinflamatoare‖ cu
una imunomodulatoare, sau o anticitokină cu un alt agent biologic, inhibitor, de exemplu, al
angiogenezei sau al adeziunii celulare (23). Studiile la animale au arătat rezultate
surprinzătoare, dar extrapolarea acestora la om nu este posibilă (21, 23). Riscurile
anticipabile ale acestor combinaţii sunt infecţiile şi neoplaziile.
Alte tratamente biologice în curs de evaluare, acţionând la diferite niveluri, includ:
anticorpii anticomplement şi inhibitorii convertazei complementului, inhibitorii
chemokinelor, ai colagenazelor, inhibitorii apoptozei sau ai transducţiei semnalului etc (1,
21, 22).
Pe lângă dezvoltarea acestor macromolecule se anticipează introducerea unor molecule
mici, inhibitoare ale TNF sau IL-1. Acestea, incluzând inhibitori ai proteazelor,
peptidomimetice (între care şi proteinele şocului termic) şi inhibitori enzimatici, ar putea fi
la fel de eficiente ca şi terapiile biologice macromoleculare, cu avantajul unor costuri reduse
şi cu posibilă administrare orală (23).
Descoperirea agenţilor biologici a reprezentat un mare pas înainte în terapia bolilor
autoimune. Totuşi, cu toate avantajele nete ale introducerii lor, nu s-a obţinut încă supresia
completă şi susţinută a activităţii bolii. Nu se ştie încă nici dacă utilizarea lor pe termen
lung nu va conduce la scăderea eficacităţii terapeutice, nici dacă neutralizarea sau
augmentarea activităţii unei citokine pe termen lung nu va avea efecte secundare
neanticipabile.
Pe de altă parte, unele din efectele secundare ale terapiilor biologice din zorii acestei ere au
fost depăşite, prin crearea anticorpilor ―umanizaţi‖ sau umani. Alte probleme, care privesc
―livrarea‖ agentului biologic către ţintă, vor fi probabil depăşite prin introducerea terapiei
genice, sau a altor tehnologii, cum ar fi utilizarea lipozomilor, a microsferelor de gelatină
sau a anticorpilor bispecifici,care vor creşte biodisponibilitatea şi specificitatea de acţiune,
cu scăderea costurilor (2). Acest domeniu este între cele mai efervescente din patologie, iar
revoluţia tratamentelor biologice pare să ne apropie de ceea ce până de curând părea o
utopie- vindecarea poliartritei reumatoide.prapunere‖ a tratamentului de fond cu metotrexat
sau sulfasalazină cu agenţii anti-TNF (5, 7,19) Ra.ţiunea de utilizare a acestei terapii este
aceea că tratamentul ―de fond‖, chiar aplicat corect şi precoce, este uneori insuficient. Clasa
agenţilor imunomodulatori biologici este denumită DCART (Disease-Controlling
Antirheumatic Therapy) sau tip C, tipurile A şi B fiind medicamentele simptomatice şi
27

respectiv ―de fond‖, remisive sau modificatoare de boală. Aceşti compuşi diferă
fundamental de tratamentele clasice: sunt frecvent molecule mari, derivă din proteine
natural efectoare - ca anticorpii sau receptorii solubili - sau mimează structura acestora şi
acţionează asupra unor componenţi specifici ai răspunsului imun (2) din patogeneza PR.
Intre ―ţintele‖ vizate preferenţial la ora actuală în PR figurează şi citokine
proinflamatoare,substanţe care afectează angiogeneza şi activarea celulelor sinoviale
(modificatori ai apoptozei sau ai transducţiei semnalului), chemokine, proteine ale
complementului, mediatori ai metabolismului cartilajului etc.
Practic, modurile în care agenţii biologici interacţionează cu ―ţintele‖ lor sunt diverse:
anticorpi monoclonali, direcţionaţi împotriva unor molecule proinflamatoare, receptori
solubili (inhibitori naturali ai acestora), interleukine ―antiinflamatoare‖ (ca IL-4 sau IL-10),
cuplarea cu molecule de adeziune, oligonucleotide antisens, precum şi transferul genic
(capsule conţinând transgene în interiorul unor celule care secretă proteine)
Cei mai utilizaţi agenţi în terapia biologică sunt anticorpii. Deşi aceştia au fost iniţial
policlonali, actualmente se utilizează anticorpi monoclonali, cu avantajul major al
producţiei unor cantităţi nelimitate de molecule cu o singură specificitate şi cu aceleaşi
caracteristici. Anticorpii monoclonali (ACM) împotriva unor structuri antigenice umane
sunt produşi la animale, cea mai frecventă sursă fiind şoarecele. Prin varierea subclasei de
Ig, Ab pot fi astfel construiţi încât să depleteze celula respectivă, sau să se lege de
suprafaţa sa celulară şi astfel să-i inhibe funcţiile. Unii ACM stimulează celulele-ţintă in
vivo, ceea ce determină efecte secundare prin eliberarea de citokine şi de alţi mediatori
proinflamatori. Anticorpii monoclonali anti-interleukină-6 (B-E8, tocilizumab,
Actemra®) au determinat rezultate spectaculoase în tratamentul PR şi a altor boli
imuninflamatoare. Paradoxal, s-a obţinut o creştere a nivelului seric al IL-6, ceea ce a
pledat şi pentru faptul că AMC pot acţiona ca transportori ai citokinelor, uneori şi ca
stabilizatori ai acestora, favorizând menţinerea lor in circulatie. Mai mult, efectul
antiinflamator al IL-6 pare a se datora şi inhibiţiei proliferării celulare, fără interesarea
altor verigi (4, 14). La ora actuală, TNF şi IL-1 sunt principalele citokine proinflamatoare
şi ―pro-distructive‖ (5,7) în PR şi probabil în multe alte boli autoimune. Abordarea
pragmatică actuală prevede pentru PR agresivă utilizarea unei combinaţii între un
tratament anticitokinic şi unul remisiv. Utilizarea în paralel a medicaţiei biologice şi a
celei de fond, nespecifice, în PR creşte eficienţa antiinflamatoare, dar mai ales intervine
în susţinerea efectului şi în scăderea reacţiilor imune împotriva agentului biologic. Cele
28

mai uzuale abordări sunt cele de ―suprapunere‖ a tratamentului de fond cu metotrexat sau
sulfasalazină cu agenţii anti-TNFTerapia combinată anticitokinică va reprezenta probabil
una din direcţiile de viitor. De principiu se pot asocia două anticitokine
―antiinflamatoare‖, sau una ―antiinflamatoare‖ cu una imunomodulatoare, sau o
anticitokină cu un alt agent biologic, inhibitor, de exemplu, al angiogenezei sau al
adeziunii celulareAlte tratamente biologice în curs de evaluare, acţionând la diferite
niveluri, includ: anticorpii anticomplement şi inhibitorii convertazei complementului,
inhibitorii chemokinelor, ai colagenazelor, inhibitorii apoptozei sau ai transducţiei
semnalului
Pe lângă dezvoltarea acestor macromolecule se anticipează introducerea unor
molecule mici, inhibitoare ale TNF sau IL-1.
Descoperirea agenţilor biologici a reprezentat un mare pas
înainte în terapia bolilor autoimune.Totuşi, cu toate avantajele nete ale introducerii lor, nu
s-a obţinut încă supresia completă şi susţinută a activităţii bolii. Nu se ştie încă nici dacă
utilizarea lor pe termen lung nu va conduce la scăderea eficacităţii terapeutice, nici dacă
neutralizarea sau augmentarea activităţii unei citokine pe termen lung nu va avea efecte
secundare neanticipabile.
APARATUL LOCOMOTOR este alcătuit din sistemele care participă, pe de o parte,
la susţinerea corpului, iar pe de altă parte la deplasarea diferitelor segmente ale acestuia.
În alcătuirea aparatului locomotor intră oasele şi articulaţiile care formează sistemul
osteoarticular, cu rol pasiv în mişcare, şi sistemul muscular, format din muşchi
reprezentând organe active ale mişcării.
Sistemul osos cuprinde aproximativ 208 oase, organe dure şi rezistente datorită
compoziţiei chimice, cât şi arhitecturii sistemului osos.
29


Sistemul osos cuprinde:
-scheletul capului
-scheletul trunchiului care cuprinde ,la rândul lui coloana vertebrală, coastele şi
sternul.
-scheletul membrelor superioare
-centură scapulară( claviculă, omoplat)
-braţ( humerus)
-antebraţ( radius şi cubitus )
-mână oase( carpiene şi metacarpiene)
scheletul membrelor inferioare
-centura pelviană( osul coxal)
-coapsă( femur)
-gambă( tibie şi peroneu)
-picior( tarsiene şi metatarsiene)
După forma lor, oasele se clasifică in:
-oase lungi, exemple: femur, tibie, fibulă, humerus, radius, ulnă.
- oase late, exemple: coxal, omoplat, parietal, frontal, occipital, stern.
- oase scurte, exemple: carpiene, tarsiene.
- oase neregulate, exemple: vertebre, sphenoid, etmoid, mandibulă.
- oase pneumatice, exemple: frontal, maxilar, etmoid, sfenoid.
Există şi oase, cum ar fi rotula, care se găsesc în grosimea unui tendon( tendonul
cvadricepsului femural). Aceste oase se numesc sesamoide.
30

Oasele prezintă suprafete articulare cu cele vecine, acoperite de un cartilaj hialin.
Oasele sunt piese rigide, componente ale scheletului. Ele îndeplinesc mai multe
roluri funcţionale:
1.Rol de pârghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acţionează muşchii, asigurând
susţinerea şi locomoţia corpului.
2. Rol de protecţie a unor organe vitale :
-cutia craniană pentru creier;
-canalul rahidian pentru măduva spinării ;
-cutia toracică pentru inimă şi plămâni;
-bazinul osos pentru organele pelvine;
3. Rol antitoxic. Oasele reţin numeroase substanţe toxice Hg, F,Pb, pătrunse
accidental în organism şi le eliberează treptat, fiind eliminate renal.
4.Rol de sediu principal al organelor hematopoietice. La copii toate oasele, iar la
adult oasele late conţin măduvă roşie hematogenă.
5,Rol în metabolismul calciului, fosforului şi electroliţilor.Osele reprezintă pricipalul
rezervor de substanţe minerale al organismului.
Structura osului
Prin arhitectura sa, osul este adaptat funcţei de a rezista la presiune şi tracţiune. La
nivelul corpului oaselor lungi se remarcă canalul central care adăposteste măduvă ososă.
În jurul canalului central se află o zonă de ţesut osos compact, care are în structura sa
sisteme hawersiene( osteoane), unităţi morfo- funcţionale ale ţesutului osos. În centrul
osteonului se află canalul Hawers, care conţine ţesut conjunctiv şi vase de sânge.
31


. În jurul canalului Hawers sunt dispuse 5-30 lamele osoase concentric, între
care se află cavităţi numite osteoblaste, în interiorul cărora sunt adăpostite osteocitele. În
afara ţesutului osos compact se dispune periostul, o membrană conjunctivo- vasculară cu
rol în creşterea osului în grosime şi în refacerea ţesutului osos la nivelul fracturilor.
Periostul este alcătuit din fibre conjunctive şi este bogat vascularizat şi inervat. La
exterior prezintă o pătură fibroasă, iar la interior o pătură osteogenică, cu rol în formarea
ţesutului osos. La locul de unire a diafizei cu epifiza, oasele tinere prezintă cartilajul de
creştere, responsabil de creşterea în lungime a oaselor, care încetează în jurul vârstei de
20 de ani. Epifizele au in structura lor ţesut spongios în interior şi ţesut compact la
periferie. Oasele late au in interior ţesut spongios, numit diploe, iar la exterior o pătură de
ţesut compact.
Metabolismul osului
La nivelul osului au loc procese metabolice similare celorlalte organe.
32

Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osteogeneză, care constă in
transformarea ţesutului cartilaginos al fătului în scheletul osos al adultului.
După încetarea procesului de creştere, epifizele rămâm acoperite cu un strat subţire
de cartilaj hialin, numit cartilaj articular.
Osteogeneza este un proces general al organismului. Se face sub influenţa unor
enzime cu rol in calcifiere (fosfataze), a unor vitamine(D, C, A), a unor hormoni(
hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali) şi a altor factori metaboloci.
.Coloana vertebrală este constituită din vertebre care diferă ca formă, mărime și număr,
pe regiuni:
regiunea cervicală - din 7 vertebre (primele două se numesc atlas și axis datorita
funcției de susținere pe care le îndeplinesc)
regiunea toracică - din 12 vertebre
regiunea lombară - din 5 vertebre
regiunea sacrală -din 5 vertebre sudate (sacrum)
regiunea coccigia. Coloana vertebrală reprezintă sceletul axial, fiind situată în partea
mediană şi posterioară a corpului. Îndeplineste un triplu rol, fiind axul de susţinere al
corpului, protejând măduva spinării şi participând la executarea diferitelor mişcări ale
trunchiului şi capului. Segmentele osoase care alcatuiesc coloana vertebrală se numesc
vertebre. Vertebrele au o parte anterioară numita corp şi o altă parte numită arc. Aceste
două părţi închid între ele canalul vertebral. Corpul vertebral este partea cea mai
voluminoasă şi are forma unui cilindru scurt, care prezintă două feţe (superioară şi
inferioară) şi o circumferinţă. Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior şi median
prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse şi deasupra şi dedesubt câte
două apofize articulare (în total patru apofize articulare dispuse vertical). Între apofiza
spinoasă şi apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Portiunile care leaga arcul
vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Suprafetele de sprijin ale corpurilor
vertebrale cresc de la o vertebră la alta, forma lor fiind determinată de solicitarile
dinamice, în regiunea cervicală şi în cea lombară, diametrul transversal al corpurilor
vertebrale este proportional mai mare decat cel anteroposterior, ceea ce explică
posibilitatile mai mari ale acestor regiuni de a realiza miscările de flexie şi extensie.
Fiecare vertebră prezintă şi diferenţieri morfofuncţionale, rezultate in urma mecanismelor
de adaptare la solicitarile staticii şi dinamicii bipede.
33



Articulaţiile
Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în: articulaţiile
corpurilor vertebrale– suprafeţele articulare ale acestora sunt date de feţele inferioare şi
superioare (usor concave). Între aceste suprafeţe osoase se găsesc discurile
intervertebrale. Acestea sunt formaţiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o porţiune
periferică fibroasă – inelul fibros – şi una centrală – nucleul pulpos. Nucleul pulpos nu are
34

o poziţie fixă el mobilizându-se în cursul mişcărilor. Deplasările acestuia sunt posibile,
deoarece este deformabil elastic şi expansibil, aceste calităţi fiind legate de conţinutul de
apă. Nucleul se află astfel într-o permanentă presiune şi este usor de înţeles de ce orice
defect al inelului fibros care-l înconjoară permite hernierea lui. Limita inferioară a
discurilor este alcatuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de
presiunile excesive. În ceea ce priveste vascularizaţia, la individul adult prezenţa vaselor
de sânge se întâlneste numai în condiţii patologice. Nutriţia cartilajului se face prin
imbibiţie prin lamele terminale ale suprafeţelor articulare vertebrale. Uşor de înţeles deci
de ce în condiţiile unor solicitari permanente ale articulaţiilor intervertebrale discul nu are
posibilitatea unei nutriţii corespunzatoare facilitându-se astfel degenerescenţa precoce a
acestuia, (prin diminuarea sau chiar pierderea proprietaţilor fizico-chimice ale acestuia).
Când discul este încărcat, diminuează în dimensiune şi se lăţeşte.
Trebuie remarcat faptul că nucleul pulpos are o mare fortă de imbibitie,
mărindu-şi volumul în repaus, putând da (prin însumarea măririi volumului tuturor
discurilor) o alungire de până la 3 cm. a coloanei vertebrale la subiectul tânăr, sănătos.
Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite
din nervii sinuvertebrali care inerveaza şi ligamentul vertebral comun posterior (aceasta
explică şi caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral).

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:
a) contribuie, prin rezistenţa lor, la menţinerea curburilor coloanei;
b) favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după terminarea
mişcării;
c) transmit greutatea corpului în toate direcţiile diferitelor segmente ale coloanei
vertebrale;
35

d) amortizează şocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment în mod special în
cursul mişcărilor sau eforturilor.
În consecinţă menajarea discurilor intervertebrale faţă de solicitarile inerente reprezintă o
obligativitate fată de însusi corpul nostru şi trebuie urmarită până şi în cursul luării celor
mai banale poziţii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun.
Articulatiile apofizelor articulare sunt plane şi permit numai simpla alunecare a
suprafeţelor articulare una peste alta.
Articulatia occipitoatlantoidă este o diartroză bicondiliană. Suprafetele articulare
ale occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc în jos şi
înainte şi în afară şi au o formă convexă în toate sensurile.
Suprafetele articulare ale atlasului sunt reprezentate de cele doua cavitati glenoide, ce
privesc în sus, înainte şi înauntru şi au o formă concavă în toate sensurile. Toate aceste
patru suprafeţe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Suprafeţele articulare sunt
unite între ele printr-o capsulă subţire, întarită de două ligamente, unul anterior şi altul
posterior.
Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este alcătuit din două ligamente
(ligamentul vertebral comun posterior şi ligamentul vertebral comun anterior), care
formează două benzi ce se întind pe toată lungimea coloanei vertebrale.
Segmentulmotor
La baza mobilitaţii coloanei vertebrale se află segmentul motor, alcătuit din discul
intervertebral şi ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulaţiile interapofizare şi
apofizele spinoase cu ligamentele lor.
Segmentul motor poate fi împartit într-un stâlp anterior şi unul posterior. Stâlpul anterior
este mai puţin mobil, mai solid, prezintă relativ rare inserţii musculare şi constituie
elementul principal de susţinere mecanică pasivă a coloanei vertebrale. Stâlpul posterior
prezintă numeroase inserţii musculare şi reprezintă elementul principal motor al coloanei
vertebrale.
Vascularizarea măduvei spinarii
Irigatia măduvei spinarii se realizează de o maniera cu totul aparte şi cunoasterea ei este
indispensabilă cunoaşterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lipsă a circulaţiei
sanguine), cu deficitele lor neurologice grave care pot să survina în urma diverselor
afecţiuni. Măduva cervicală este irigată de mai multe artere importante, care provin din
arterele spinale anterioare şi posterioare (ramuri ale arterei vertebrale şi ale arterei
36

cerebeloase posterioare). Maduva lombară este irigată de artere care provin din arterele
sacrate laterale, iar maduva dorsală este irigată de arterele cervicale şi lombare. Zona
vasculară cea mai critică se gaseste la nivelul D 4, la limita celor doua teritorii vasculare.
CURBURILECOLOANEI
În ortostatism şi în repaus coloana vertebrală are o directie verticală şi o formă usor
sinuoasă mai ales în plan sagital. Curburile atenuează şocurile şi favorizează menţinerea
echilibrului coloanei pe bazin, uşurând deci eforturile centurii musculare a coloanei.
Aceasta atitudine şi această formă se mentin datorită jocului tonicitatii musculare,
elasticitatii ligamentelor şi discurilor, precum şi datorită îmbinării anatomice a celor 24 de
segmente osoase din care este compusa coloana vertebrala, segmente care îsi adaptează
unul altuia diferitele suprafeţe articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de varstă, sex, profesiune, stare de oboseală, stare
psihică, stare de sanatate, etc.
Pentru păstrarea echilibrului în statiune bipeda se instaleaza, la începutul celui de al
doilea an de viată, curbura lombară cu convexitatea înainte (lordoza compensatorie)-
echilibrul intrinsec. La adult, în statiune verticală, linia gravitaţiei trece prin tragus, deci
înaintea articulaţiei atlantooccipitale, prin partea anterioară a umărului, uşor posterior faţă
de o linie care ar uni cele doua capete femurale, prin mijlocul fetei externe a marelui
trohanter, anterior axului transversal al articulaţiei genunchiului şi puţin posterior celui
tibiotarsian. Datorita curburilor coloanei, proiecţia centrilor de greutate ai diferitelor
segmente nu se găseşte pe linia proiecţiei centrului general de greutate al corpului. De
aceea, acţiunea gravitaţiei determină de la o vertebră la alta, solicitări rotaţionale, care
tind să accentueze curburile şi care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar
prabusi.
Elementele care se opun solicitărilor rotaţionale sunt ligamentele. La coloana dorsală
proiecţia centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prabusi înainte dacă nu
ar interveni forţa ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor interspinoase şi a
ligamentelor galbene. Situaţia este inversă la coloana lombară şi cervicală; proiecţia
centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forţele care se opun prabuşirii sunt
reprezentate de rezistenţa ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale
au deci rolul de a absorbi o buna parte din solicitari.
Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitarile sunt discurile intervertebrale. Ele nu
stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. Între aceste doua categorii de elemente
37

anatomice, ligamentele pe de o parte şi discurile de alta, supuse unor forţe contrare, se
stabileşte o anumită stare de echilibru, denumită echilibru intrinsec.
În afara echilibrului intrinsec coloana dispune (dupa cum am menţionat) de un mare
numar de grupe musculare, care prin tonicitatea lor îi asigură şi un echilibru extrinsec,
corsetul muscular. Mişcarile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mişcari
complexe, în care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizează prin
cumularea uşoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor
intervertebrale, precum şi la nivelul celorlalte articulaţii. Aceste mişcari sunt limitate de
rezistenţa ligamentelor, forma articulaţiilor intervertebrale şi de gradul de compresibilitate
a ţesutului fibrocartilaginos din care este alcatuit discul.
Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai graţie prezenţei nucleului pulpos,
care trebuie să aibă consistenţă, formă şi asezare normale. Mişcarile vertebrale se execută
pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevarate bile mecanice
(rulment). Se poate înţelege că pe un astfel de suport toate mişcările sunt posibile; totuşi,
acestea vor fi limitate ori călăuzite de feluritele conformaţii şi poziţii ale apofizelor
articulare, de ligamentele coloanei vertebrale şi de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului ce se află între elementele sale componente, nucleul pulpos are
proprietatea de a fi elastic. Datorită acestei proprietăţi sunt posibile mişcările coloanei
vertebrale şi sunt înlaturate efectele dăunătoare ale presiunilor excesive sau ale şocurilor
suferite de rahis. Într-o atitudine de flexie forţată are loc o apropiere a corpurilor
vertebrale – în partea lor anterioară – prin comprimarea parţială a discului în jumătatea lui
anterioară şi prin împingerea uşoară posterioară a nucleului pulpos, în extensie lucrurile
se petrec invers. Daca nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se executa
mişcările coloanei vertebrale, inelul fibros ramâne elementul cel mai important al discului
intervertebral, care rezistă forţelor de compresiune şi decompresiune.
Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrala prezintă mişcări
complexe rezultate din micromişcările cumulate ale tuturor articulaţiilor intervertebrale:
flexie – extensie, înclinare laterală, rotaţie, şi ca o rezultantă a acestora – circumducţia.
Miscarea de flexie ventrală a trunchiului pe membrele inferioare se realizează prin
participarea nu numai a coloanei vertebrale ci şi a soldurilor. În miscarea de flexie,
portiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în timp ce ligamentul
vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul
supraspinos şi muşchii spatelui sunt puşi sub tensiune.
38

Biomecanica articulatiei atlantoaxoidiene (dintre vertebrele atlas si axis)
Mişcările care se realizează între atlas şi axis prezintă unele particularităţi, deoarece între
aceste două vertebre nu există nici o articulaţie între corpii vertebrali, atlasul neavând
corp vertebral. Atlasul nu prezintă nici apofize articulare inferioare, care sunt reduse la
simple suprafeţe articulare, aflate pe feţele inferioare ale maselor lui laterale. Împreună cu
acestea, apofizele superioare ale axisului realizează articulaţiile atlantoaxoidiene laterale,
articulaţii plane ca şi cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.
Sternul este un os lat, situat anterior, pe linia mediană a toracelui. Este format
din manubriu, corp si apendicele xifoid, care rămâne cartilaginos până în jurul vârstei de
40 de ani.
Coastele sunt arcuri osteocartilaginoase, situate în partea laterală a toracelui, întinse
de la coloana vertebrală toracală până la stern. Sunt în număr de 12 perechi, fiind formate
posterior dintr- un arc osos, iar anterior din cartilajul costal. Aceasta lipseşte la
coasta xi şi xii. Arcul osos prezintă o extremitate anterioară. La extremitatea posterioră se
descrie capul coastei, care se articulează cu feţele laterale ale vertebrelor toracale, colul
coastei si tuberculul acesteia, care se articulează cu procesul transvers al vertebrelor
toracale. Extremitatea anterioară a arcului osos prezintă o scobitură în care pătrunde
cartilajul costal. Corpul coastei prezintă o faţă laterală convexă, o faţă medială concavă, o
margine superioară şi una inferioară, în vecinătatea căreia se află şanţul coastei prin care
trec vena, artera şi nervul intercostal. Primele 7 perechi de coaste sunt adevărate,
cartilajul lor articulându- se cu sternul. Coastele xiii,ix, x sunt coste false, deoarece se
articulează cu sternul prin intermediul cartilajului coastei vii. Ultimele două coaste nu au
cartilaj şi nu ajung la stern. Se numesc coaste flotante(libere).
Posterior, scheletul toracelui este format de către 12 vertebre toracale.Toracele
osos are forma unui trunchi de con, cu baza în jos, la acest nivel afându- se diafragma.
Oasele membrului inferior se divid, ca şi oasele membrului superior, în două
grupe: centura membrului şi membrul liber. Centura membrului inferior se compune din
două oase coxale care, împreună cu sacrumul şi coccisul formează bazinul osos
(pelvisul). Oasele membrului inferior liber reprezentate de: femurul şi patela (oasele
coapsei), tibia şi fibula (oasele gambei), tarsul, metatarsul şi oasele degetelor. (oasele
piciorului)

39

.1. CENTURA MEMBRULUI INFERIOR
osul coxal
TIP - Coxalul este un os , voluminos şi neregulat, torsionat ca o elice
ELEMENTE DESCRIPTIVE
Este format la început din trei piese distincte: ilionul, pubele şi ischionul, care se sudează
definitiv între 12—16 ani la fete şi 13—18 ani la băieţi.

ILIONUL (os ilium).
 Formează porţiunea superioară a osului şi reprezintă mai mult din jumatatea
lui.
 Limita inferioară a ilionului este reală la făt şi la copil, unde sudura lui cu
celelalte două piese nu s-a realizat încă.
 La adult, limita inferioară este reprezentată de o linie convenţională ce trece
prin treimea superioară a acetabulului.
 Ilionul prezintă un corp care participă la formarea acetabulului şi o porţiune
superioară, turtită, , aripa osului iliac .
40

ISCHIONUL
 Cuprinde porţiunea posterioară şi inferioară a osului;
 el are un corp şi o ramură.
 Corpul participă la formarea acetabulului, constituind porţiunea postero-
inferioară a acestei cavităţi.
 Corpul se continuă cu ramura , ce se îndreaptă înainte.
 La limita dintre corp şi ramură se găseşte tuberozitatea ischiadică.
PUBELE (os pubis).
 reprezintă portiunea antero-inferioara a osului;
 el are un corp şi două ramuri.
 corpul participă la formarea porţiunii anteroinferioare a acetabulului.
 el se uneşte cu ilionul, iar la locul de unire se găseşte eminenta iliopectinee.
 de la corp pleacă înainte ramura superioară ; ea coteste în unghi ascuţit
(unghiul pubelui) şi se continuă cu ramura descendentă sau inferioară.
 ramura inferioara a pubelui se uneste cu ramura ischionului formand împreună
ramura ischiopubiană.

41



Coxalul, considerat in totalitate, prezinta doua fete, patru margini si patru unghiuri.
 FATA LATERALA:
 Prezinta in partea ei mijlocie o cavitate mare, numita acetabul, care ne-a servit la
orientarea osului. La formarea acetabulului contribuie corpul celor trei oase
constitutive ale coxalului.
 Dedesubtul acetabulului se gaseste un orificiu mare, numit gaura obturata; la
formarea ei contribuie ischionul si pubele.
42

 Deasupra acetabulului se gaseste fata gluteala a aripii osului iliac.
 A. CAVITATEA COTILOIDIANA sau acetabulul
 Este o cavitate profundă, emisferică care serveşte la articulaţia cu femurul.
 Circumferinţa acetabulului este proeminentă si e ascuţită şi poartă numele
de spranceana cotiloidiană sau acetabulară. Este întreruptă de incizura
acetabulului, situată în partea inferioară, la unirea ischionului cu pubele.
 Scobitura acetabulului este situată imediat deasupra găurii obturate şi
transformată pe viu într-o gaură cu ajutorul unei formatiuni
fibrocartilaginoase, numită ligamentul transvers al acetabulului.
 Suprafaţa interioară a acetabulului prezintă:
a)suprafata semilunară, care este articulară
b)fosa acetabulului nearticulară, de formă patrulateră, încadrată de suprafaţa semilunară.
 B. GAURA OBTURATĂ
 Este limitata în cea mai mare parte printr-o margine ascuţită ca o creastă,
afară de porţiunea superioară, unde creasta este înlocuită cu un şanţ
numit şanţul obturator.
 Pe viu, gaura obturată este acoperită de membrana obturatoare, iar şanţul
transformat în canalul obturator.
 C.SUPRAFATA GLUTEALA a osului iliac
 Este usor escavată în porţiunea ei mijlocie;
 pe ea se găseşte gaura nutritivă principală a osului
 este strabatută de trei linii:
1. linia gluteală anterioar care pleacă de la nivelul marii scobituri
ischiadice de pe marginea posterioară a osului, merge în sus şi înainte
spre a se termina pe marginea superioară, în vecinătatea spinei iliace
anterosuperioare;
2. linia gluteală posterioară se desprinde tot de pe marea scobitură
ischiatica apoi merge în sus aproape vertical şi se termină pe marginea
43

superioară a osului, la unirea treimii posterioare cu cele doua treimi
anterioare;
3. linia gluteală inferioară care se îndreaptă de la marea scobitură
ischiatică către marginea anterioară a osului.
 Cele trei linii delimitează patru câmpuri:
1. unul posterior, mic, pe care se insera muschiul gluteu mare;
2. unul situat mai anterior, pe care se insera muschiul gluteu mijlociu;
3. unul anterior şi inferior, deasupra liniei gluteale inferioare, care dă inserţie
pentru muschiul gluteu mic
4. ultimul, situat sub linia gluteală inferioară, pe care se insera muschiul
drept femural.
.103 OSUL COXAL - faţa mediala
ă
44


 elviFAŢA MEDIALĂ:
 Este strabatută de linia arcuată, îndreptată oblic, de sus în jos şi dinapoi înainte.
Aceasta linie împarte faţa medială în două porţiuni (. 103):
 Superior se găseşte o suprafaţă escavată, numita fosa iliacă , pe care se
inseră muschiul iliac;
 Dedesubtul liniei arcuate se găsesc:
45

a)suprafata sacropelvina - alcatuită la rândul ei, din două formaţiuni anatomice o
puternica rugozitate, destinată insertiei ligamentelor articulaţiei sacroiliace,
numitătuberozitatea iliacă
suprafaţă asemănătoare cu pavilionul urechii. numită din această
cauză faţa auriculară ea se articuleaza cu o faţa asemănătoare de pe
osul sacru cu care formează articulaţia sacroiliacă;
b)dedesubtul feţei auriculare se găseşte o suprafată ce răspunde acetabulului.
c)înaintea suprafeţei precedente se găseşte gaura obturată
MARGINEA ANTERIOARĂ prezinta (. 104):
Superior - spina iliacă antero-superioară la unirea ei cu marginea
superioară pe care se inseră muschii croitor şi tensor al fasciei late, respectiv
ligamentul inghinal. Spina este palpabila sub piele;
Mijlociu - spina iliacă antero-inferioară pe care se insera muschiul drept
femural;
 Inferior - tuberculul pubian uşor de explorat prin palpare. Pe el se insera
ligamentul inghinal. La nivelul lui se formeaza unghiul pubelui la joncţiunea
dintre cele două ramuri pubiene; Medial de tubercul se află o linie groasă şi
rotunjită, numită creasta pubeiui pentru inserţia muschiului drept abdominal
şi a muschiului piramidal.
 n estMARGINEA POSTERIOARA prezintă:.
1) spina iliacă postero-suprioară situată la unirea cu marginea superioara; este
palpabilă sub piele;
2)spina iliacă postero-inferioară, separata de precedenta printr-o scobitura. Cele
doua spine dau insertie puternicelor ligamente ale articulaţiei sacroiliace;
3) marea scobitură sau incizura ischiadică. Prin ea trec numeroase formaţiuni
(muşchiul piriform, nervul ischiadic, nervul gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele
ruşinoase interne);
46

4) spina ischiadică - sub precedenta, serveşte pentru insertia muşchiului gemen
superior;
5) mica scobitura ischiadica, dând trecere muşchiului obturator intern, respectiv
vaselor şi nervilor ruşinoşi interni;
6) tuberozitatea ischiadică pe care se inseră numeroşi muşchi; pe ea repauzează
omul în poziţia sezând. Se poate palpa usor, mai ales când se pune coapsa în flexiune.

MARGINEA SUPERIOARA sau CREASTA ILIACĂ.
 Se Întinde de la spina iliacă antero-superioară la spina iliacă postero-
superioară.
 Marginea aparţine în totalitate osului iliac.
 Poate fi palpata în intregime sub piele.
 Dă inserţie unui mare număr de muşchi (oblicul extern, oblicul intern,
transversul, pătratul lombelor, gluteul mare, gluteul mijlociu, iliacul).
 MARGINEA INFERIOARĂ.
 Se întinde între tuberozitatea ischiadica şi unghiul pubelui.
 e Imediat sub unghiul pubian marginea prezintă o suprafaţă ovală, faţa
pubiană ; serveşte la articularea cu osul coxal de partea opusă, cu care
formează simfiza pubiană.
 Marginea inferioara dă insertie unor muschi (adductorul mare, adductorul
scurt) şi corpilor cavernoşi la bărbat.
 UNGHIURILE.
1. Unghiul antero-superior este reprezentat de spina iliacă antero-superioară
2. Unghiul postero-superior este reprezentat de spina iliaca postero-superioară
3. Unghiul antero-inferior este reprezentat prin unghiul pubelui.
4. Unghiul postero-inferior este format de tuberozitatea ischiadică.
47

1.2. PELVISUL OSOS
Pelvisul osos sau bazinul este format de cele două coxale, sacrul şi coccigele. El
este situat cu aproximaţie la mijlocul corpului adultului.
1.2.1. CONFORMAŢIA GENERALĂ.
Are forma unui trunchi de con, cu baza mare în sus şi cu baza mica în jos (. 105, 106).
PELVISUL OSOS PREZINTA: o circumferintă superioară şi alta inferioară, o suprafaţă
exterioară şi o suprafaţă interioară.
1. CIRCUMFERINTA SUPERIOARĂ sau baza mare a pelvisului osos este formată,
la rândul ei, de: baza sacrului, creasta iliacă, marginea anterioară a coxalului si
marginea superioară a simfizei pubiene.
2. SUPRAFATA EXTERIOARĂ (EXOPELVIANA). Prezintă elementele
anatomice de pe feţele laterale ale celor două coxale şi de pe feţele dorsale ale
sacrului şi coccigelui;
 Anterior: faţa anterioară a simfizei pubiene situată pe linia mediană, lateral
de ea se găsesc unghiurile pubelui şi găurile obturate cu cadrele osoase de
care fie sunt marginite;
 Posterior: fetele dorsale ale sacrului si coccigelui, precum si marginile
posterioare ale oaselor coxale. Intre sacru si coccige, pe de o parte, si
marginile posterioare ale coxalelor
 Lateral: fetele laterale ale coxalelor cu fata gluteala, acetabulul si tuberozitatea
ischiadica.
 un Imediat sub unghiul pubian marginea prezinta o suprafata ovala, fata
pubiana ; serveste la articularea cu osul coxal de partea opusa, cu care
formeaza simfiza pubiana.
 Marginea inferioara da insertie unor muschi (adductorul mare, adductorul
scurt) si corpilor cavernosi la barbat.
.
48


in osos Times New RomanARHITECTURA BAZINULUI OSOS este
realizată astfel în mod atât de fericit încât nu pune nici o piedică locomoţiei şi
staticii; în cazul în care pelvisul osos şi-a pierdut rezistenţa normală,
echilibrul de forţe se rupe şi se produc deformaţii.

49

eregulat
care face leg tura între coloanavertebral i oasele femurale element de transmisie a
presiuniivertebral i oasesle corpului i contrapresiunile venite de la sol.Pentru a putea
îndepliniSSSSSss acest rol, oasele care o compun trebuie s fiePeCCnCCCSDtru a putea
îndeplini acest rol, oasele care o compun trebuie s fiesolidarizate foarte bine.


50



CAZ CLINIC 1
I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : M.
Prenume: R.
Vârsta: 28 ani (Data naşterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civilă: Căsătorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodoxă
Ocupatia: Inginer software
Nationalitate: Română
Limba vorbită: Română
Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : împreuna cu soţia şi copilul.
Reţeaua de susţinere a persoanei: pacientul este căsătorit, soţia este contabilă, are un
copil.
B. Antecedente Medicale
Evenimente biologice legate de sănătate:
Bolile copilariei: Rubeolă
Vaccinari: vaccinare împotriva pojarului, rubeolei şi oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicită acută.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenţii chirurgicale: apendicectomie
Elemente fizice şi reacţionale:
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
51

Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Date variabile legate de starea fizică:
Temperatura: 37 ˚C
Puls: 90 pulsaţii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraţia: fiziologică
Eliminare: micţiuni şi scaune normale
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale
C. Antecedente Familiale:
Nu exista istoric de boli cronice sau afecţiuni mentale ale membrilor familiei.
D. Mod de viaţa şi obisnuinţe:
Hobby: grafica pe calculator.
Alimentaţia: Diversificată
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 ţigări pe zi, alcool ocazional.
E. Probleme de sanatate actuala:
Durere la nivelul toracelui, inferior în zona lombară. Durere iradiată la nivelul membrului
inferior, până la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativă a mobilităţii.
Impotenţă functională.
Somn perturbat de durere
F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu există factori care să modifice starea de bine a pacientului. Mediul de
lucru determină stare de stres şi anxietate.
G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderată
Stres: uşor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresivă: nu prezintă
Stare de constienţă: pacientul este conştient şi are o orientare bună.
52

Capaciate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. susţine că prezinta dureri de la nivelul zonei
lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineaţa prezintă o rigidiate crescută,
cât şi în perioadele în care petrece câteva ore în poziţie şezând în faţa computerului său în
caz de temperaturi scăzute. Durerea şi rigiditatea se ameliorează la mers şi efort fizic de
mică intensitate. Pacientul susţine că oboseşte destul de rapid. Pacientul este trimis la secţia
ortopedie pentru consult şi examene amănunţite.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

n zona genunchiului



perturbat de durere

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul în vârstă de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezintă cu
următoarele manifestări de dependenţă:
a nivelul toracelui, inferior, în zona lombara. Durere iradiată la nivelul
membrului inferior, până la genunchi.



Respiraţia: fiziologică, usoară tahipnee
SIMPTOMATOLOGIE


o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai puţin);
53

o meteorodependenţă (durerea are o intensitate mai mare la temperaturi scăzute)
o ameliorată dupa efort mediu
o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;
o nu depăşeşte 5-30 minute.
o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);

EXAMEN CLINIC:
ţiilor sacroiliace:
o îndepărtarea/apropierea crestelor iliace;
o exercitarea unei presiuni asupra lor;
o hiperextensia şoldului.


coloanei lombare;


- fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana vertebrală devine
rigidă, cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară, protecţia anterioară a
coloanei cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în flexie.
EXPLORĂRI PARACLINICE:

o anemie normocromă, normocitară.

o creşterea VSH,
o creşterea fibrinogenului,
o creşterea proteinei C reactive,
o creşterea α2 globulinelor.

o creşterea IgA,
54

o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

o articulaţii sacroiliace (sacroileita):
o grad 0: aspect normal;
o grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei;
o grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele
versante ale articulaţiei);

o grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea spaţiului articular
(„margine de timbru poştal‖);
o grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului articular.

o aspect pătrat al vertebrelor (profil),
o rectitudinea coloanei lombare,
o tardiv: „coloană de bambus‖ (prin sindesmofite, anchiloză osoasă a articulaţiilor
interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase).
o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

o îngustarea spaţiului articular,
o anchiloză osoasă (tardiv).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:

o durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se ameliorează prin exerciţii şi nu
dispare în repaus;
o limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate.

o sacroileită bilaterală, gradul II-IV,

55

Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociată cu cel puţin un criteriu clinic.
Evoluţie, prognostic:
e gravă, progresând spre anchiloză într-un interval scurt de timp;

o vârsta debutului,

o prezenţa manifestărilor extraarticulare,
o prezenţa oligoartritei,
o prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,
o prezenţa dactilitei.
Complicaţii:

-ventriculare (bloc atrioventricular complet),




Aprecierea problemelor de dependenţă şi independenţă

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie – bolnavul are o respiraţie uşor
tahipneică, 20 respiraţii/min., fără raluri, cu torace normal, frecvenţa, ritmul şi amplitudinea
respiraţiei uşor accentuate. Circulatia periferică (cazul membrului inferior) este afectată.
2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – limitarea mişcărilor datorită durerilor
la mobilizare şi rigidităţii.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea modului de somn legat de durere.
4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă cu dificultate
fără sjutor din partea partea personalului medical, dă dovada de stângacie şi resimte durere
la mişcare.
56

5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnavul are o
temperatură normală, exceptie făcând membrele inferioare.
6. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre – pacientul prezintă tegumente
normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună, însă greu de efectuat
datorită durerii
7. Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere manifestată
prin agitaţie.
8. Nevoia de a bea şi de a mânca – alimentaţie adecvată, stare de hidratare bună.

9. Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h aproximativ 1400ml,
urina este hipercromă, micţiunile sunt normale, rinichi normali.
10. Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă, sociabilă,
comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala sa.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnavul este o persoană
credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul religios.
12. Nevoia de a se recreea – bolnavul îşi petrece timpul în mod plăcut.
13. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnavul este ocupat, îşi asumă atribuţiile de
familie şi faţă de societate.
14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnavul este conştient de starea sa de
sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se de starea de sănătate şi
îngrijind-o.









57

NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTĂRI
DE
DEPENDENŢĂ
DIAGNOSTIC DE
NURSING
1.de a respira şi a
avea o bună
ciculaăie
-anxietate
-stres
-irigare defectuasă
-uşoară tahipnee
-frecvenţă, ritm şi
amplititudine uşor
mărite
dificultatea de a
respira
circulaţie periferică
afectată
2.de a se mişca şi de
a menţine o postură
corectă
-constrângeri fizice
-durere
grad de mobilitate
scăzut
-incapacitatea de a
se mişca corect
-imobilitate
-rigiditate
-dureri articulare
3.de a dormi şi de a
se odihni
-evenimente care
perturb somnul
-incomoditate
-oboseală, nelinişte
-dificultatea de a
dormi
-epuizare
-insomnie
4.de a se imbrăca şi
dezbrăca
-constrângeri fizice
-imobilitate şi durere
-dificultate în a se
îmbrăca şi dezbrăca
-stângăcie
5.de a-şi menţine
temperatura
corpului în limite
normale
-alterarea circulaţiei
periferice
-scăderea temperaturii
corpului sub limitele
normale
-extremităţi
inferioare reci
-hipotermie
6.de a fi curat,
îngijit şi a proteja
mucoasele şi
tegumentele curate
-constrângeri fizice
-imobilitate
-durere
-îşi acordă cu
gretate îngrijiri de
igienă a membrului
superior
-dificultate în a-şi
acorda îngrijiri de
igienă a membrului
inferior
7.de a evita
pericolele
-durere în zona lombară
şi la nivelul coapsei
- -constrângeri fizice
-autocontrol deficitar
-agitaţie
-nelinişte
-insomnie
-iritabilitate
-temeri
-anxietate
-durere
-frică
-teamă


58











PLAN DE ÎNGRIJIRI

PROBLEMA OBICTIVE INTERVENŢII
AUTONOME
INTERVENŢII
DELEGATE
EVALUARE
Durere în zona
lombară şi la
nivelul
membrului
inferior
Calmarea
durerii în cel
mai scurt
timp
-Supraveghez
funcţiile vitale ale
pacientului -
Creez condiţii de
microclimat
-Asigur o poziţie
cât mai comodă
pacientului în
decubit dorsal fără
pernă -
Inspectez sediul şi
caracterul durerii
Supraveghez
funcţiile vitale ale
pacientului şi notez
valorile în foaia de
temperatură
-Administrez
calmantele prescise
de medic
Algocamin 2 tablete
pe zi
Administrez
antiinflamatoarele
prescise de către
medic
Recoltez sânge
pentru determinarea
VSH-ului, proteinei
C reactive
-Durerea
începe să scadă
în intensitate
după o
perioadă scurtă
de timp
59

Stare de
imobilitate
parţială impusă
de afecţiune
Să-i asigur
toate
îngrijirile
necesare
-Explic pacientului
necesitatea urmării
şedinţelor de
fizioterapie şi
kinetoterapie
indicate de medicul
specialist pentru ca
boala să nu se
agaveze
-Servesc la pat cele
necesare atât pentru
alimentaţie cât şi
pentru eliminare´
-investighez
capacitatea de
mobilizare
-efectuez toaleta
membrului inferior
-previn imobilitatea
Supraveghez
şedinţele de
fizioterapie şi
kinetoterapie
indicate de medical
specialist
-Pacientul
colaborează
Pacientul
tratează cu
seriozitate
şedinţele de
fizio şi
kinetoterapie
Rigiditate Să urmăresc
evoluţia
pacientului,
ca acesta să
prezinte o
mobilitate cât
mai aproape
de cea
normală
Efectuez
termoterapie şi
masaj
Urmăresc
exerciţiile
pacientului pentru
restabilirea
tonusului muscular
general
Administrez
tratament cu Fenilb
utazonă de 3 ori pe
zi după mese
Administrez
pansament gastric
Linex după sfatul
medicului
Pacientul îşi
recapătă
mobilitatea




60




Insomnie Să creez
condiţii
optime de
odihnă şi de
somn
Aerisesc salonul şi port
discuţii cu pacientul
Mă interesez de
programul de somn al
acestuia
Îi explic pacientului
necesitatea odihnei
pentru organism
Administrez
somnifere la
indicaţia
medicului
Diazepam 1
tabletă pe zi
Pacientul
prezintă
perioade de
somn liniştit
Dificultate
de a se
alimenta
Pacientul să
fie alimentat
corespunzător
-Supraveghez
alimentaţia pacientului
-Investighez obiceiurile
alimentare şi
cunostinţele pacientului
despre o alimentaţie
corectă
-Înlătur alimentaţia ce
predispune la
constipaţie
-Educ pacientul să evte
mesele copioase
-Îi asigur aport de
lichide minim 2 litri pe
zi
-Urmăresc curba
ponderală a pacientului
-Recomand pacientului
regim hiposodat, bogat
în fier şi proteine
Administrez
suplimente
nutritive
ca:vitamina A, B,
C, D , după
indicaţia
medicală
Curba
ponderală se
menţine in
limite
normale
Pacientul are
un aport
caloric
calitativ
corespunzător
61

Dificultate
în a-şi
menţine
tegumentele
curate
Pacientul să
aibă asigurată
igiena
corporală
Efectuez toaleta
pacientului pe regiuni
Asigur pacientului
lengerie de pat şi corp
curate
Efectuez
comprese locale
cu acid boric 1%
şi băi călduţe,
antiseptic cu
muşeţel,
rozmarin
Pacientul este
curat şi
îngrijit
Insuficienta
cunoastere a
bolii
Pacientul să
fie informat
despre boală şi
stadiul de
evoluţie al
ascesteia
Informez pacientul
despre cauzele şi
factorii predispozanţi ai
bolii
Evaluez complianţa
acestuia la diferite
manevre medicale
Pacientul
înţelege
starea sa
actual şi pune
întrebări
despre boală

EVALUARE FINALĂ
După perioada de spitalizare, în care a urmat tratamentul prescris pacientul M.R. este
externat cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună.
Capacitatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt corespunzătoare.
Este instruit în privinţa :
o respectării regimului alimentar
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic
o continuarea şedintelor de fizioterapie
o familia este instruită să urmărească regimul de viaţă al pacientului

CAZUL 2
Culegerea datelor:
Nume:B.
Prenume:G.
Vârsta:18 ani
62

Sex: feminin
Stare civilă: necăsătorită
Religie: ortodoxă
Ocupaţie: elevă
Naţionalitate: romănă
Limba vorbită: română
Domiciliul: Botoşani, strada Primăverii numărul 27, scara A, apartament 12
Asigurat: CNAS
Antecedente personale: nu se ştie alergică
Antecedente heredo-colaterale:
Condiţii de viaţă: bune
Comportament faţă de mediu: pacienta este orientată tempero- spaţial
Antesedente familiale: tatăl pacientei este disgnosticat cu spondilită
anchilozantă stadiul 3 HLAB27 pozitiv
Profilul psiho-socicultural:
Anxietate: moderată cauzată de durere şi internare în mediul spitalicesc
Stres: uşor stresată
Confort: discomfort cauzat de durere
Stare depresivă: nu prezintă
Capacitate de cominicare: pacienta este comunicativă
Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 18 ani, cunoscută cu spondilită anchilozantă (debut în iulie
2008) sub tratament cu sulfasalazină 6 tablete pe zi şi MTX 1fiolă pe săptămână se prezintă
pentru evaluare clinică şi biologică, acuzând dureri sacroiliace, călcâi, dactilită deget 2-4
stâng, 2 drept, dureri cervicale, dureri la joncţiunea toracolombară. Pacienta foloseşte zilnic
Arcoxia 60 l tabete pe zi.
Examen clinic general:
Stare general:bună
Tegumente şi mucoase:
Sistem limfo-ganglionar: nepalpabil
Aparat respirator: expansiune cutie toracică normală, murmur vesicular
present, fără raluri
Aparat cardio-vascular:TA=120/70 mmHg, AV=80 pulsaţii pe minut
63

Aparatul digestiv: digestiv clinic normal
Ficat cu dimensiuni normale,omogen, fără formaţii. Colecist cudat şi septet
infundibo-corporeal.
Aparatul uro-genital: uter cu dinensiuni normale.Loje renale libere,
nedureroase. Micţiuni fiziologice.
Investigaţii de laborator:
Hemograma: Hgb :11,9 g/dl
Leucocite: 8350/mmc
Trombocite: 402000/mmc
Creatinina serică: 0,71
CRP cantitativ: 3,63
Glucoza serică: 81
TGO: 26U/L
TGP: 16U/L
VSH: 14/36mm
Sumar de urină: în limite normale
Investigaţii paraclinice:
Ecografie abdominal: ficat cu dimensiuni normale, omogen, fără
formaţii. Colecist cudat şi septet infundibo-corporeal. RD cu dimensiuni normale, imagine
ecogenă de 4 mm în calicele mediu, fără dilataţii. RS cu dimensiuni normale, fără calculi,
fără dilataţii. VU fără conţinut. Uter cu dimensiuni normale. OD, OS fără formaţii.
RGF sacroiliace: pensarea spaţiilor articulare sacroiliace- predominant dreapta
RGF pumonar: transparenţă pumonară şi imagini vasculare în limite normale
Cord, aortă normal radiografice.
ECG: RS, 80/ min, AQRS +70 gr. traseu normal
Tratament medicamentos: Sulfasalazina 6 tablete/zi
MTX: 1fiola/saptămână
Arcoxia:60l tablet/zi
Omeran: la nevoie
Centrum: 1tabletă/zi