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CATARI NA T E L E S MART I NS

Hemoptises
Hemoptises: um sintoma “assustador”
Hemoptises: Caso clínico
Homem de 58 anos, raça branca, carteiro. Fumador de
38 UMA.
AP: Tosse matinal diária, produtiva, expectoração AP: Tosse matinal diária, produtiva, expectoração
mucosa. Pieira ocasional (infecções respiratórias).
Emissão diária de expectoração hemoptóica desde há 4
semanas referenciado à consulta de Pneumologia.
Hemoptises
O que são hemoptises?
Hemoptises
O que são hemoptises?
Emissão de sangue pela tosse
Expectoração hemoptóica ⌦hemoptises maciças (> 100-600
mL/24h) mL/24h)
Hemorragia proveniente de qualquer porção do sistema respiratório
(VA e pulmão)
Hemoptises
São mesmo hemoptises?
Distinção hemoptises hematmeses
Cor vermelha-viva Cor vermelha-viva
Pus
pH alcalino
Macrófagos alveolares com hemossiderina
Hemoptises
Hemoptises
E se fossem hematmeses?
o Vermelho escuro
o pH ácido
o Conteúdo alimentar o Conteúdo alimentar
o Queixas GI
Outras possibilidades de confusão
o Hemorragia ORL (nariz e faringe)
Hemoptises
Fisiopatologia das
hemoptises
Lesão da circulação arterial
brônquica (> 95%) brônquica (> 95%)
Lesão da circulação arterial
pulmonar (< 5%)
Hemoptises: causas
Muitas causas. Muitos
mecanismos.
Período romântico (séc.
XIX):
Hemoptises = tuberculose Hemoptises = tuberculose
Hemoptises: causas
Cardíacas: estenose mitral, endocardite infecciosa, cardiopatia congénita
Hematológicas: coagulopatia, CID, disfunção plaquetária,
trombocitopenia
Infecciosas: abcesso pulmonar, TP, infecções fúngicas, …
Neoplásicas: carcinoma brônquico, adenoma brônquico, metástases Neoplásicas: carcinoma brônquico, adenoma brônquico, metástases
pulmonares
Traumáticas e iatrogénicas
Doenças sistémicas: S. Goodpasture, G. Wegener, LES, vasculites
Pulmonares: bronquiectasias, TEP, FQ, enfisema
Vasculares: hipertensão pulmonar, malformação AV
Drogas e toxinas: anticoagulantes, cocaína, AAS
Outras: amiloidose, endometriose, …
Hemoptises: principais causas pneumológicas
Vias aéreas
Processos inflamatórios (bronquiectasias, bronquite)
Neoplasias
Parenquima pulmonar Parenquima pulmonar
Infecção (TP, Aspergilose, abcesso pulmonar)
Inflamação (Granulomatose de Wegener, S. Goodpasture)
Iatrogenia (biópsia pulmonar, QT hemorragia alveolar)
Vasos
TEP
Malformação AV
Hemoptises: principais causas
Como fazer o diagnóstico diferencial pela história clínica?
Idade
< 40 anos infecções
> 45-50 anos + tabagismo carcinoma broncogénico
Epidemiologia
TP, Aspergilose
Fármacos (anticonceptivos orais); outros factores de risco vascular
TEP
Caso clínico
Anorexia e astenia.
Homem, 58 anos. Fumador. Clínica de DPOC (“bronquite”).
Sem medicação regular.
Tosse mais frequente.
Expectoração
hemoptóica
Anorexia e astenia.
Perda ponderal de 5%.
∅ febre ou sudorese
nocturna.
Outubro 2011 Fevereiro 2012 Março 2012
Consulta de
Pneumologia
Caso clínico
Exame objectivo
Emagrecido. Peso: 55 kg. Altura: 178 cm.
Palidez muco-cutânea ligeira. Sem cianose.
Apirético. Apirético.
Eupneico em repouso. SpO2 95% em ar ambiente.
TA: 125/75 mmHg. FC: regular, rítmica, 91 bpm.
Sem adenomegalias palpáveis.
Caso clínico
Exame objectivo
Tórax:
Equimóvel e equirresistente.
Percussão: som claro pulmonar, bilateral. Percussão: som claro pulmonar, bilateral.
AC: S1+S2, rítmicos, sem sopros.
AP: mv rude no 1/3 médio do HT esq. ∅ruídos adventícios.
Abdómen: palpação e percussão normais. RHA+.
Membros: sem alterações.
Caso clínico
Homem, 58 anos. Fumador.
Clínica de DPOC.
Queixas consumptivas com 5
meses de evolução.
Hipóteses diagnósticas?
meses de evolução.
Alteração das características da
tosse habitual com 1 mês de
evolução expectoração
hemoptóica.
Obj: emagrecido, pálido, mv
rude no 1/3 médio HT esq.
Que exames pedir?
Caso clínico
Expectoração hemoptóica “de novo” em fumador,
associadas a sindroma consumptivo sistémico:
Doença oncológica
Carcinoma brônquico Carcinoma brônquico
Doença infecciosa indolente
Tuberculose pulmonar
Hemoptises
Investigação clínica
Sempre:
Avaliação ORL
Avaliação analítica global
com estudo da coagulação
Dependente da suspeita
clínica:
Estudo microbiológico
Ecocardiograma
com estudo da coagulação
Telerradiografia de tórax
Broncofibroscopia
TC de tórax
Ecocardiograma
Marcadores tumorais
Estudo da autoimunidade
AngioTC tórax
Arteriografia
Caso clínico
Observação ORL
Sem lesões sangrantes na
naso, oro ou laringofaringe.
Caso clínico
Avaliação laboratorial:
Hemograma:
Anemia normocítica/normocrómica (Hb 11,5 g)
Coagulação: Coagulação:
Normal (incluindo D-dímeros)
Bioquímica:
LDH elevada (3xN) e AST elevada (1,5xN)
PCR ligeiramente alterada (3,5 mg/dL)
Restantes parâmetros normais
Caso clínico
Radiografia de tórax
Que alterações apresenta?
Hipótese diagnóstica mais
provável?
Caso clínico
Broncofibroscopia
ABE: BP com confluência de pregas na sua porção terminal,
terminando com massa nacarada, sangrante, que reduz
parcialmente o seu calibre. Esporão do tronco comum alargado. parcialmente o seu calibre. Esporão do tronco comum alargado.
Sem lesões nos restantes segmentos efectuadas biópsias.
Sinais directos e indirectos de neoplasia do pulmão
Caso clínico
Broncoscopia rígida
Fotocoagulação LASER da lesão sangrante endobrônquica
Caso clínico
Biópsias brônquicas (BPE):
CARCINOMA PAVIMENTO-CELULAR
Caso clínico
TC de tórax:
Nódulo com 4 cm ao nível da extremidade distal do BPE
Adenopatias > 1 cm hilares bilaterais e subcarinais
Sem outras lesões torácicas. Sem outras lesões torácicas.
Sem lesões ósseas, hepáticas, renais ou supra-renais.
Estadiamento TNM: T2a N3 M0 III B
Caso clínico
Carcinomas brônquicos: porque causam hemoptises?
Lesão comunicante com a VA (geralmente centrais)
Ulceração tumoral
Processos infecciosos peritumorais Processos infecciosos peritumorais
Não esquecer que os tumores benignos do pulmão
também podem causar hemoptises!!!!!
Caso clínico 2
Mulher de 30 anos, fumadora (5 UMA), desempregada.
Rinite alérgica. Medicação habitual: mometasona spray nasal,
desloratadina SOS, contracepção oral.
Expectoração
“Cansaço como esforço”.
Dor pleurítica à dta.
Tosse seca acessual.
Febre (37,8ºC).
D1
D2
D4
Expectoração
hemoptóica (3
episódios) SU
Azitromicina 500 mg
Caso clínico 2
Exame objectivo:
Vigil e lúcida. Apirética. Ligeira palidez cutânea.
FR 24 cpm. SpO2 94% (ar ambiente).
TA 140/95 mmHg. FC regular de 110 bpm.
Tórax: inspecção, percussão, palpação e auscultação sem alterações. Tórax: inspecção, percussão, palpação e auscultação sem alterações.
Hipóteses de diagnóstico?
Exames a pedir?
Caso clínico 2
Avaliação analítica:
Hemograma e tempos de coagulação normais.
D-dímeros 2,5 UI
PCR 2,1 g/L
ECG: taquicardia sinusal (115 bpm)
GSA (FiO2 21%) – pH 7,48; PaCO2 31 mmHg; PaO2 85 mmHg;
HCO3 23 mmol/L; SatO2 94%
Caso clínico 2
E agora?
Caso clínico
AngioTC do tórax
Trombo intravascular ao nível de ramo segmentar da artéria
pulmonar dta.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Caso clínico
Por que é que o TEP pode
causar hemoptises?
Enfarte pulmonar
Alterações hemorreológicas Alterações hemorreológicas
da circulação pulmonar
Frequentemente associadas
a dor pleurítica e derrame
pleural
Hemoptises
Como tratar?
Hemoptises
Tratamento
O que se faz depende do
contexto…
Gravidade das hemoptises
Proteger a via aérea
EOT EOT selectiva
Estabilidade
hemodinâmica
Suporte transfusional Gravidade das hemoptises
Local de observação do
doente: SAP, SU hospitalar,
enfermaria…
Suporte transfusional
Cristalóides e colóides
Parar a hemorragia
Repouso e oxigenoterapia
Antifibrinolíticos
Supressor da tosse
Hemoptises
Hemoptises de grande
volume/maciças (> 600
mL/24h)
Choque hipovolémico,
Opções terapêuticas
invasivas
Cirurgia
Tamponamento
ausência de resposta às
manobras iniciais:
Entubação OT selectiva
Decúbito lateral
Supressores da tosse
Tamponamento
endobrônquico
EOT selectiva
Embolização arterial
brônquica selectiva
Hemoptises
Hemoptises
Hemoptises
Caso clínico 2
Como tratar a doente com TEP e expectoração
hemoptóica?
Caso clínico 3
Homem, 39 anos, raça branca, não fumador, músico (pianista).
Desde os 22 anos: Dispneia de esforço, tosse produtiva,
broncorreia muco-purulenta diária. Hemoptises ocasionalmente
(às vezes > 20 mL/24h), sobretudo “com a febre”. (às vezes > 20 mL/24h), sobretudo “com a febre”.
Desde os 35 anos: ortopneia, dispneia classe IV (“grande
dificuldade para tocar piano”), edemas dos membros inferiores
(“não consegue calçar os sapatos”)
Caso clínico 3
História pregressa:
Desde os 2-3 anos: infecções respiratórias > 5x/ano.
Aos 16 anos: dx de “pneumonia grave”.
Obstrução nasal grave e cefaleias intensas frequentemente.
Dor abdominal e diarreia frequentes na infância. Dor abdominal e diarreia frequentes na infância.
Antecedentes familiares:
1 irmã falecida aos 14 anos com “hemorragia respiratória grave”. Tinha
infecções respiratórias de repetição.
Caso clínico 3
Exame objectivo:
Pálido. Escassa pilosidade corporal. 170 cm e 63,5 kg IMC: 22
Cianose labial. SpO2 82-85% em ar ambiente.
Hipocratismo digital membros superiores.
AC: S1+S2, irregulares. AP: mv globalmente rude, roncos bilaterais, ferv AC: S1+S2, irregulares. AP: mv globalmente rude, roncos bilaterais, ferv
crepitantes no 1/3 inf dos 2 HT.
Abdómen: hepatomegalia de bordo rombo.
Membros infs: edema com godet até à raiz da coxa.
Caso clínico 3
Hipóteses de diagnóstico?
Que causa(s) para as hemoptises?
Fibrose quística bronquiectasias (infecções recorrentes)
Cor pulmonale ICC
TEP? TEP?
De quem se trata? ☺
Hemoptises
Para terminar… a causa
“clássica” das hemoptises!
Por que é que a
tuberculose pulmonar tuberculose pulmonar
pode causar hemoptises?
Hemoptises: pontos a reter
Ter a certeza que se trata de hemoptises
História clínica detalhada
Causa pneumológica?
Outro mecanismo? Outro mecanismo?
Exames complementares iniciais (Lab, Rx tórax, GSA)
broncofibroscopia e TC tórax
Tratar SEM DEMORA! Assegurar VA, estabilização
hemodinâmica. Tratar a causa.