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Exame da Genitália Externa

A primeira etapa do exame
ginecológico propriamente
dito é explicar à paciente,
previamente, tudo que vai ser feito.
A paciente deve ser orientada a
esvaziar a bexiga an-tes do exame.
O médico deve deixá-la à
vontade,reconhe-cendo que a posição
ginecológica é constrangedora e
assegurando à paciente que o exame
não será doloroso.
A posição ginecológica clássica é a
posição de talha lito-tômica: decúbito
dorsal, nádegas na borda da mesa,
pernas
fletidas sobre as coxas e estas fletidas
sobre o abdome.
O apoio pode estar nos pés ou na
região poplítea. É importante
que a paciente esteja o mais
confortável possível, expondo
adequadamente a região que será
examinada.
Eventualmente será necessário lançar
mão de outros
decúbitos, como:
1. Posição de Sims: decúbito lateral
esquerdo, perna con-tralateral fletida,
expondo a região anorretal.
2. Posição genupeitoral ou de “prece
maometana”: a pa-ciente fica
ajoelhada, mantendo o rosto abaixado,
no
mesmo nível dos joelhos. Desta forma,
há uma exposi-ção ampla das paredes
vaginais, permitindo exame de-talhado
da parede vaginal anterior, muito útil
nos casos
de fístulas urogenitais.
Algumas vezes será necessário
examinar a paciente de
pé para evidenciar prolapso ou
incontinência urinária.
Quando examinamos crianças,
devemos estar prepara-dos para
variações que se façam necessárias.
Examinar a crian-ça no colo da mãe ou
na própria mesa ginecológica, em
decúbito
dorsal, com as pernas abduzidas,
fletidas lateralmente, e os
pés juntos na linha média são algumas
possibilidades. A pre-sença da mãe é
importante, trazendo segurança à
criança.
Estando a cliente na posição
adequada, passamos a
descrever os achados à ectoscopia,
utilizando sempre os
termos anatômicos precisos.
A iluminação deve ser potente.
Utilizamos rotineira-mente um espelho
acoplado ao foco luminoso, que
permite à
paciente acompanhar o exame,
esclarecer dúvidas e co-nhecer
melhor sua anatomia. Alguns autores
preconizam o
uso de aparelhos de vídeo,
especialmente nas adolescentes,
para que todas as dúvidas sejam
esclarecidas. Mesmo sem
dispor de recursos tecnológicos
sofisticados, o médico pode,
neste momento, fazer com que a
cliente participe do exame
e ganhe um conhecimento mais
profundo sobre seu corpo.
Inspeção Estática
É por onde começamos o exame. A
primeira avaliação é
quanto à distribuição de pêlos, que
cobrem o monte de vê-nus e os
grandes lábios.
A implantação dos pêlos, em linha
reta, sob a região
hipogástrica, é característica do sexo
feminino. Nos casos
de virilização esta implantação é
triangular, em direção à
cicatriz umbilical. O aspecto dos pêlos
espelha, também, o


estímulo hormonal, apresentando-se
espessos e encaraco-lados na fase
adulta. As variações raciais devem,
também,
ser levadas em conta.
Descrevemos, portanto, os pêlos,
como “adequados
raça, ao sexo e à idade”.
Nas crianças e adolescentes,
utilizamos a classificaçã
de Tanner, que compreende cinco
estágios, a saber:
1. Pré-adolescente: ausência de pêlos
púbicos.
2. Crescimento esparso de pêlos
longos e levemente pig
mentados, retos ou enrolados,
principalmente nos gran
des lábios.
3. Pêlos mais escuros, grossos e
enrolados, já sobre o mont
de vênus.
4. Pêlos do tipo adulto, mas a área
coberta é menor que n
adulto, não havendo propagação para
a superfície me
dial das coxas.
5. Padrão do adulto, em espessura e
distribuição.
Continuando o exame da vulva,
observamos as de
mais estruturas anatômicas: grandes
lábios, pequeno
lábios ou ninfas, clitóris, membrana
himenal, meato ure
tral e corpo perineal.
Os grandes lábios ou lábios maiores
são formados po
coxim adiposo, variando sua
espessura com o estímulo hor
monal e com as características
pessoais de cada mulher. D
mesma forma, os pequenos lábios e o
clitóris podem apre
sentar variações fisiológicas nas suas
dimensões. O médic
deve tranqüilizar a cliente que se
mostra apreensiva diant
de uma variação anatômica
fisiológica, mas precisa esta
atento para as variações que possam
ser causadas por estí
mulos hormonais anômalos,
encontradas em casos de virili
zação ou de puberdade precoce.
A membrana himenal pode apresentar
variadas confi
gurações quanto ao tipo de orifício.
Vamos encontrar, na gran
de maioria dos casos, orifício único,
central. Caracterizar
integridade himenal é de grande valor
nos casos de suspeit
de abuso sexual. Mesmo na ausência
da história de abus
sexual, o médico tem a obrigação de
investigar os casos em
que, examinando uma criança,
encontre sinais de dilataçã
do orifício himenal ou pequenas
lacerações da membrana.
Relacionamos abaixo as principais
configurações hime
nais encontradas:
1. Anular ou circunferencial: o mais
encontrado é o ane
himenal, que circunda completamente
o orifício vagina
2. Fimbriada redundante: ondulado,
mais encontrad
quando já há estímulo estrogênico.
3. Septado: quando existem dois
orifícios separados po
uma ponte de tecido.
4. Cribiforme: quando existem alguns
pequenos orifícios.
5. Imperfurado: não existe o orifício
himenal. Deve se
feita correção cirúrgica
(himenotomia). É important
o diagnóstico diferencial com a
agenesia de vagina.
Após o início da vida sexual, vamos
observar fragmen
tos da mucosa himenal, as chamadas
carúnculas himenais
O meato uretral externo também será
avaliado no exa
me ginecológico. Sua posição em
relação à parede vagina
pode facilitar as infecções urinárias de
repetição, secundá
rias aos traumatismos do coito.
Após a menopausa é comum o achado
de tumefação
avermelhada, protusa (carúncula
uretral).


Nas crianças, o prolapso da mucosa
uretral é causa de
sangramento que se confunde com
sangramento vaginal.
As glândulas de Skene ou para-
uretrais se localizam
de cada lado da uretra, apresentando-
se como dois orifícios
próximos a sua borda. O tecido
glandular pode sediar infec-
ções, como a gonocócica. O exame
das glândulas de Skene
se faz pela expressão da uretra contra
a pube, visando à
pesquisa de secreções. Lembramos,
ainda, a possilbilidade
de formações císticas nestas
glândulas, que devem ser tra-
tadas de maneira extremamente
cautelosa.
As glândulas de Bartholin ou glândulas
vestibulares lo-
calizam-se lateralmente,
profundamente, no bulbo vaginal.
Os ductos são curtos e se abrem junto
ao hímen, em quatro
e oito horas. Normalmente não são
palpáveis. Em caso de
infecção, o orifício da glândula torna-
se hiperemiado e proe-
minente (mácula de Sänger). Havendo
oclusão do orifício
da glândula, a secreção fica retida.
Forma-se o cisto, que,
infectado, converte-se em abscesso.
O corpo perineal ou períneo é a região
anatômica delimitada pela fúrcula
vaginal e pelo ânus. Constituído pelos
músculos que formam o assoalho
perineal, sua integridade
pode ficar comprometida pelas
roturas decorrentes do par-
to. Caracterizam-se as roturas como:
1. De primeiro grau, quando há
comprometimento da pele
mucosa.
2. De segundo grau, quando há
comprometimento da
musculatura, mas o esfíncter anal está
íntegro.
3. De terceiro grau, quando há rotura
do músculo esfíncter do ânus.
É preciso ter em mente que, durante a
inspeção estáti-
ca, o médico deve examinar
atentamente a pele da vulva.
Sede freqüente de alterações
secundárias e processos in-
flamatórios e infecciosos próprios do
trato genital, muitas
doenças sistêmicas podem ter,
inicialmente, apenas mani-
festações vulvares (varicela, vitiligo,
processos alérgicos, lí-
quen, para citar apenas algumas).
Freqüentemente, a mulher procura o
médico por apre-
sentar alterações que, embora
benignas, trazem muito des-
conforto. A pele da vulva apresenta
glândulas sebáceas,
sudoríparas, pêlos e as alterações
decorrentes destas estru-
turas são comuns.
Tão importante quanto tranqüilizar a
cliente quando
seus sintomas advêm de condição
benigna e de evolução
favorável é conscientizá-la da
necessidade de propedêutica
adequada quando do achado de
lesões tumorais ou altera-
ções de pigmentação da pele. Não se
justifica o exame rápi-
do da vulva, tendo em vista sua grande
importância.
Finda a inspeção estática, passamos
ao próximo exame.
Inspeção Dinâmica
Solicitamos à paciente que execute
manobras que
aumentem a pressão abdominal,
tornando mais evidente.
tes distopias existentes. Neste
momento vamos observar
a integridade anatômica das paredes
vaginais e de seus
órgãos satélites.
Classicamente, as distopias genitais
são descritas de
acordo com as estruturas subjacentes
à parede vaginal, que
se deslocam. Assim, o prolapso da
parede vaginal anterior é
descrito como uretrocele ou cistocele,
podendo a cistocele
ser classificada em extensão (alta,
baixa, graus). Retocele é


o prolapso do terço distal da parede
vaginal posterior. Quan-do o prolapso
é dos terços proximais, seu conteúdo
são as
alças intestinais e a denominação
correta é Enterocele.
Atualmente, há tendência para adotar
outro critério de clas-sificação dos
prolapsos genitais, baseado na
localização de
pontos fixos das paredes vaginais,
conforme será descrito
no Capítulo 20.
A paciente portadora de incontinência
urinária de es-forço pode apresentar,
durante o aumento da pressão ab-
dominal, perda de urina. Diante da
queixa de “perda de
urina” que não se evidencia ao exame,
o médico deve levar
a cabo todas as manobras
propedêuticas pertinentes (ver
Capítulo 20).
Nos casos de prolapso uterino, este se
acentua na ins-peção dinâmica.
Classicamente, dividimos os prolapsos
em:
1. Primeiro grau: quando o orifício
interno do colo não
alcança o intróito vaginal.
2. Segundo grau: quando o orifíco
interno do colo alcan-ça o intróito
vaginal.
3. Terceiro grau: quando o ultrapassa.
É indispensável, portanto, o uso do
histerômetro para
classificar o prolapso e estabelecer
diagnóstico diferencial
com o alongamento hipertrófico do
colo.
Passamos agora para a próxima
etapa.
Exame Especular
Existem vários tipos de espéculos
disponíveis no merca-do, mas o mais
utilizado é o espéculo de Collins,
articulado,
disponível em três tamanhos, em aço
ou material descartável
(Fig. 5.5).
O exame especular tem por objetivos:
1. Expor o colo do útero, permitindo
sua visualização
completa e adequada coleta de
material para exame
citológico.
2. Visualizar o conteúdo e a mucosa
vaginal (o que só
pode ser feito no momento da retirada
do espéculo).
A paciente deve estar ciente dos
objetivos do exame.
A coleta de material para realização
do exame citológi-co de Papanicolaou
deve ser feita na periodicidade
preconi-zada pela OMS, adequada a
cada faixa etária e região.
A coleta deve ser tríplice, enviando-se
ao laboratório
amostras da parede vaginal posterior,
raspado da ectocérvice
e da endocérvice. O número de
lâminas vai depender da
disponibilidade de material e de
acordo prévio entre o clínico
e o citologista. O aspecto mais
importante é a obrigatoriedade
do encontro de células glandulares no
esfregaço, tornando o
material próprio para o rastreio de
alterações neoplásicas.
Cabe ao clínico cercar-se dos
cuidados necessários que
garantam boa amostra ao laboratório:
deixar preparado o
frasco com fixador, marcar as lâminas
com as iniciais da
paciente e o local da coleta, imergir a
lâmina no fixador
imediatamente após a coleta, para
evitar o ressecamento do
esfregaço e utilizar material adequado
(Espátula de Ayre e
Escova de Campos da Paz — ver
A coleta de material para o exame
preventivo é uma das
etapas do exame especular.
Descrevemos o colo do útero quanto à
coloração da
mucosa, à presença de mácula rubra
ao redor do orifício
externo e à configuração do orifício
externo, habitualmente
puntiforme em nulíparas e em fenda
transversa em multípa-ras. Não é raro
o achado de cistos de Naboth como
sequela


O teste de Schiller deve ser realizado
sistematicamente.
Ao término do exame, durante a
retirada do espéculo o
médico observa as paredes vaginais.
Lembramos a existência de situações
especiais e dos instru-mentos de que
dispomos para contornar eventuais
dificuldades.
O colpovirgoscópio deve ser utilizado
sempre que o
médico julgar importante visualizar a
vagina e o colo de
meninas e adolescentes. Não
adotamos este procedimento
como obrigatório no exame rotineiro.
A utilização do “espéculo de virgem”,
da mesma for-ma, terá seu uso
condicionado à necessidade
específica
de cada caso.
Em mulheres com intensa atrofia
genital, o exame es-pecular pode-se
tornar impraticável. O médico não
deve
menosprezar a dificuldade do exame,
insistindo em um pro-cedimento que
pode causar lesões vaginais e afastar
defini-tivamente a cliente do
consultório. É muito mais importante
assegurar à paciente que ela será
respeitada e que o exame
só será realizado quando for possível.
Nestes casos, o médi-co pode lançar
mão de outros métodos propedêuticos
que
permitam a utilização de
medicamentos para melhorar o
trofismo vaginal, sem colocar a
paciente em risco, garantin-do um
exame especular adequado em
poucos dias.
O outro lado desta moeda é não
protelar o exame espe-cular quando
ele é imprescindível. A queixa de
sangramen-to vaginal impõe a
realização do exame o mais rápido
possível.
Não examinar porque há sangramento
é um contra-senso.
Exame da Genitália Interna
A avaliação da integridade da genitália
interna é feita
pelo toque vaginal e depende,
diretamente, da experiência
do examinador.
Preconizamos o uso sistemático do
toque bimanual, em
que o médico introduz um ou dois
dedos de uma das mãos
na vagina (a direita, se for destro) e
mantém a outra mão
espalmada no hipogástrio da paciente.
A preferência pelo
toque uni ou bigital será ditada pelo
hábito do examinador.
Ao introduzir os dedos na vagina da
paciente o médico
palpa o intróito e as paredes vaginais,
pesquisa a sensibilida-de da uretra e
da bexiga. À palpação do colo do
útero, fica
caracterizada sua posição,
consistência e mobilidade. O
examinador usa a mão que está no
hipogástrio da paciente
para caracterizar o útero quanto à
posição (anteversofle-xão,
retroversoflexão ou posição
intermediária), tamanho,
consistência e mobilidade. Da mesma
forma, a palpação dos
ovários permite descrever seu
tamanho e sua consistência.
Muitas vezes não conseguimos palpar
os ovários, especial-mente nas
mulheres obesas ou quando o
intestino se en-contra cheio de fezes.
O exame deve ser repetido em
condições mais apropriadas ou
complementado por exame
ultra-sonográfico. As trompas não são
palpáveis em condi-ções habituais.
Os dedos introduzidos na vagina fixam
o útero quando
necessário e trabalham em conjunto
com a mão que está no
abdome.
Quando o exame evidencia tumor
volumoso, pode ha-ver dificuldade em
definir se o tumor é de origem uterina
ou
anexial. Duas manobras são
classicamente utilizadas para
estabelecer o diagnóstico diferencial:


1. Manobra de Weibel: que se baseia
em observar a mobi-lidade do colo do
útero quando se movimenta o tumor
pelo abdome. Obviamente o tumor de
origem uterina,
quando mobilizado, modificará a
posição do colo.
2. Manobra de Hegar: tem o mesmo
preceito. Mobiliza-se
o tumor após colocar uma pinça de
Pozzi no colo e sua
movimentação permite inferir a
localização do tumor.
O exame dos fundos de saco laterais e
posterior da
vagina (fundo de saco de Douglas)
deve ser rigoroso.
O exame dos paramétrios é
parcialmente realizado no
toque vaginal. Sempre que se fizer
necessária avaliação rigo-rosa destes
ligamentos teremos que proceder ao
toque retal.
O toque retal é preconizado, por
alguns, como obriga-tório em todos os
exames ginecológicos. Não
compactua-mos com esta idéia.
Julgamos mais importante avaliar, em
cada caso, o real benefício que o
exame vai trazer e somente
procedemos ao toque retal quando os
benefícios superam o
desconforto do exame. Por exemplo,
sua realização siste-mática em
crianças, adolescentes ou mulheres
que não te-nham iniciado a vida sexual
pode ser substituída, com
vantagens, pelo exame ultra-
sonográfico da pelve. Isto não
impede que, em determinados casos
(dor pélvica aguda,
suspeita de patologia tumoral,
sangramentos irregulares,
por exemplo), realizemos o exame na
primeira consulta. Mas
aconselhamos que, na impossibilidade
de realizar o toque
vaginal, a ultra-sonografia deva
completar o exame da pelve.
Da mesma forma, após a menopausa,
os ovários não são
palpáveis em condições normais.
Quando palpáveis, devem
ser alvo de investigação
complementar obrigatória.
Lembramos que tanto o exame
especular quanto o exa-me de toque
são invasivos e a primeira reação da
mulher é
contrair involuntariamente a
musculatura vaginal na imi-nência do
exame. O médico, neste momento,
explica que o
relaxamento da musculatura é
possível de forma voluntária,
tornando o exame menos
desagradável para ela e mais fácil
para o examinador.
Chamamos a atenção, ainda, para a
necessidade de
garantir a todas pacientes ambiente,
instrumental e roupas
adequadas ao exame.
A recomendação para que as
pacientes compareçam
para o exame ginecológico “de saia”,
para, teoricamente,
agilizar o exame é totalmente
descabida e soa desrespeito-sa. O
médico não pode compactuar com
esta prática e deve
combatê-la com veemência.
Da mesma forma é obrigação do
ginecologista garantir
a privacidade da mulher durante o
exame, fazendo-se acom-panhar de
uma auxiliar apenas. Casos
específicos, como os
exames realizados em serviços
universitários, devem ser dis-cutidos
com a paciente antes de levá-la à sala
de exame. A
presença de familiar da paciente
durante o exame deverá,
também, ser previamente discutida
com o médico. Lembra-mos que a
presença da mãe é importante no
exame da criança,
mas pode ser constrangedora na
consulta da adolescente.
de cervicites. Quanto à forma do colo,
a variação mais encon-trada é a
hipertrofia, que pode ser restrita ao
lábio anterior.
O exame prossegue com a avaliação
da mucosa vaginal,


visível nos fórnices vaginais e
ectocérvice, habitualmente. A
coloração rosada, própria do
menacme, pode estar alterada
por processos inflamatórios. Na
infância e após a menopau-sa os sinais
de hipoestrogenismo são fisiológicos.
O conteúdo vaginal espelha a
atividade hormonal, va-riando,
portanto, com a idade e a fase do
ciclo.
Os processos inflamatórios, via de
regra, modificam o
conteúdo vaginal.
A medida do ph vaginal, a realização
do Sniff test(mis-turar uma gota do
conteúdo vaginal com hidróxido de po-
tássio a 10%) e o exame citológico a
fresco do conteúdo
vaginal completam o exame especular.
O teste de Schiller consiste em aplicar
solução de lugol
no colo do útero e observar a
captação do iodo pelas células.
O epitélio escamoso cora
intensamente (iodo escuro); o
epitélio glandular cora-se menos (iodo
claro). Nestes casos
o exame é normal, dito “Schiller
negativo”.
Quando algum ponto não cora pelo
iodo, esta região é
considerada suspeita (iodo negativa) e
o resultado é dito
“Schiller positivo”.