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Entrevista Motivacional

Este texto se ha estructurado en dos grandes apartados. Los cuatro primeros capítulos
tienen una orientación más teórica. Se considera que es útil entender la definición y los
orígenes para poder comprender el resto del texto. La introducción, algo menos práctica,
delimita el ámbito de utilidad de la entrevista motivacional y otros abordajes terapéuticos
estrechamente relacionados con la misma.
La segunda parte tiene una orientación más práctica, especialmente los capítulos que hacen
referencia a la estructura y las habilidades de la entrevista. Es por ello, que se facilitan
múltiples ejemplos. Ocasionalmente, se priorizan los ejemplos a explicaciones más
académicas. Se aconseja leer el capítulo completamente y al finalizar releer los ejemplos e
intentar identificar en ellos las habilidades y la estructura de la entrevista motivacional. Se
trata de un ejercicio que puede resultar útil para su asimilación.
Finalmente, se aporta un capítulo orientado a estimular la curiosidad del alumno en el campo
del tratamiento de las adicciones más allá de la entrevista motivacional.
Objetivos
 Establecer un marco teórico amplio de la entrevista motivacional
 Realizar una introducción práctica a este estilo de comunicación
 Estimular al lector en la búsqueda activa de formación e información sobre entrevista
motivacional
 Generar masa crítica en torno a la entrevista motivacional para estimular su difusión,
aplicación e investigación
 Lograr que los participantes del curso alcancen las siguientes capacidades y
habilidades:
1. Comprender y analizar de forma crítica la evolución histórica del concepto de
la entrevista motivacional. Familiarizarse con conceptos relacionados con la
entrevista motivacional: ambivalencia, resistencias, balance decisional,
discrepancia, estadíos del cambio, etc. Entender en qué estadío del cambio
puede ser más útil la entrevista motivacional.
2. Diferenciar la entrevista motivacional de cualquier otro abordaje diferente a
partir del conocimiento del concepto, la estructura, las técnicas y las
estrategias de la entrevista motivacional.
3. Entender las bases sobre las que se sustenta la entrevista motivacional. Para
ello, deberá poder comprender superficialmente los modelos psicológicos
preexistentes sobre los que se apoya y la interacción que se establece entre
ellos utilizando la entrevista motivacional como eje pivotal.
4. Conocer los ámbitos de aplicación de la entrevista motivacional más
habituales y/o con utilidad demostrada o potencial.
5. Identificar y conocer superficialmente otros modelos psicológicos
relacionados y/o derivados.
6. Conocer profundamente las diferentes etapas de la entrevista motivacional.
7. Identificar, conocer y comprender las diferentes técnicas y estrategias de la
entrevista motivacional. Entender el objetivo y la utilidad de las mismas.
8. Conocer superficialmente terapias y modelos útiles y/o habituales cuando el
cambio ya se ha producido.




Introducción
La definición de entrevista motivacional ha evolucionado desde su primera exposición por sus
autores. El concepto básico, sin embargo, se ha mantenido estable. Los autores de este
estilo comunicativo y asistencial, William R. Miller y Stephen Rollnick, en el libro “La
entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas”, cuando desarrollan
la definición desde un punto de vista teórico escriben: “Se trata de una
forma concreta de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus
problemas potenciales y presentes. Resulta particularmente útil con las personas que son
reticentes a cambiar y que se muestran ambivalentes ante el cambio”. En esta
aproximación conceptual los autores ya resaltan algunas interesantes características
diferenciales de la entrevista motivacional. La entrevista motivacional nace con la idea de
ayudar al paciente, alejándose del paternalismo y centrándose en la persona. Es un modelo
de actuación concreto; es decir, aunque centrado en el paciente, es conductivo. Intenta
utilizar los recursos del paciente para que este asuma el proceso de cambio. Asume que todo
proceso de cambio se mueve entre dos aguas (ambivalencia): por una parte las motivaciones
para cambiar y por otra las motivaciones para mantener la conducta. Motivación, cambio,
ambivalencia, resistencia y discrepancia son conceptos que se repiten en la formación en
entrevista motivacional y factores nucleares del proceso de cambio. Cuando se intentan
conceptualizar los problemas relacionados con sustancias psicoactivas las definiciones no
siempre son claras. En ocasiones, se superponen y en otras requieren su revisión constante.
Adicción, abuso, dependencia... se mezclan con conceptos más coloquiales como
“enganchado”, “yonky”, “colgao”, etc. Tanto las definiciones más técnicas como las más
populares tienden a etiquetar al individuo y, habitualmente de forma involuntaria, a
estigmatizar a la persona que padece una relación problemática con una sustancia
psicoactiva. La entrevista motivacional no pretende huir de conceptos neurobiológicos que
contribuyen claramente a esta problemática. La dependencia, como concepto neurobiológico
y con evidencia científica sólida que la respalda, se define como: “enfermedad del sistema
nervioso central, debida a una disfunción neurobiológica de estructuras cerebrales
mesencefálicas, límbicas y corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivación y
la conducta” (Kosten 1998, Leshner 1997, Kalivas y Volkow, 2005, citados en Manual de
Adicciones para médicos especialista en formación). Como vemos, liga a la perfección con
el abordaje motivacional.
Sin embargo, el estilo motivacional huye del reduccionismo neurobiológico categorial
(sumatorio de criterios diagnósticos sin reflexionar en la relación entre síntomas y signos, ni
en los factores socioculturales que actúan como modificadores biológicos) que tiende al
“etiquetaje” y a la estigmatización del paciente. Se acerca mucho más al concepto de
“continuum” y dimensión que la neurociencia empieza a aceptar como marco teórico de
investigación. Se entiende como “continuum” cuando entre un proceso morboso (patología o
enfermedad) y la normalidad biológica no existe una clara frontera diferenciadora o, por lo
menos, esta línea divisoria no se puede objetivar fácilmente. Es decir, existen individuos que
están en situaciones intermedias entre la patología evidente y la salud clara. El diagnóstico
dimensional, por su parte, requiere evaluar los diferentes síntomas y signos que definen la
entidad morbosa, ponderarlos, relacionarlos entre sí y con otros factores externos e internos
(en referencia al individuo) para, finalmente, establecer un diagnóstico personalizado (o lo
que es lo mismo: centrando en el individuo). Vemos como la entrevista motivacional y la
neurociencia moderna (“continuum”, diagnóstico dimensional y personalizado, medicina
individualizada, etc.) tienen una relación totalmente harmónica. Cabe destacar que el éxito
terapéutico de la entrevista motivacional yace sobre estas bases, pero también sobre el
fracaso de intentos terapéuticos cargados de buenas intenciones aunque excesivamente
confrontacionales.
El interés científico en la entrevista motivacional no ha parado de crecer desde el debut del
siglo XXI. Si buscamos el termino Motivational Interview en Pubmed (la base de datos de
artículos científicos más utilizada en medicina) vemos como en el año 2000 apenas se
publicaron 22 artículos científicos. Esto contrasta con los 288 publicados en 2012. Es justo
reconocer que la entrevista motivacional no es el elemento único para el éxito en el abordaje
de la patología adictiva. Se trata de un abordaje útil, seguramente necesario, probablemente
imprescindible pero seguro que insuficiente para el éxito terapéutico.
1. Definición
El primer apartado del curso se centra en definir qué es la entrevista motivacional y
cuáles son sus elementos clave, que se ampliaran más adelante. Conviene
observar que la definición de entrevista motivacional ha evolucionado a lo largo de
la historia. Actualmente se disponen de varias definiciones operativas del concepto.
Desde su primera descripción a principios de los 80 por parte del psicólogo estadounidense
William R. Miller, el concepto de Entrevista Motivacional (EM) ha evolucionado y se han
destilado sus principales componentes, tanto en su vertiente técnica como en su raigambre
conceptual y teórica.
El término EM hace referencia a un estilo comunicativo y asistencial que busca el cambio de
conducta. Para ello se enfoca hacia explorar y resolver la ambivalencia, entendida como el
sentir dos posturas contrapuestas acerca del propio cambio conductual, y vista como una
parte natural del proceso. Asimismo, se centra en los procesos de motivación intrínseca del
individuo que facilitarían dicho cambio. Las descripciones más recientes de la EM incluyen
tres elementos esenciales:
1. La EM es un estilo particular de conversación sobre el cambio.
2. La EM es colaborativa (se centra en la persona y honra su autonomía).
3. La EM es evocativa (busca elucidar la propia motivación y compromiso).
En su último libro sobre la EM, Miller y Rollnick ofrecen tres definiciones con un incremento
progresivo de detalle:
• Definición para el profano (¿Para qué sirve?): la EM es una conversación colaborativa,
para fortalecer la motivación y el compromiso para el cambio de una persona.
• Definición pragmática para el practicante (¿Por qué debería usarla?): la EM es un
método de asistencia centrado en la persona, para abordar el problema común de la
ambivalencia acerca del cambio.
• Definición técnica terapéutica (¿Cómo funciona?): la EM es un método de
comunicación colaborativo, orientado a un objetivo, que presta especial atención al
lenguaje de cambio. Está concebida para fortalecer la motivación de un individuo y su
movimiento hacia una meta específica, a través de la elucidación y exploración de sus
propios argumentos para el cambio, en una atmósfera de aceptación y compasión.
La EM es más que el uso de una serie de intervenciones técnicas. Sus impulsores enfatizan
que se caracteriza por un “espíritu” o “manera de ser” clínica, que conformaría el contexto
en el seno del cual se emplearían las técnicas concretas. Dicho espíritu se basaría en tres
elementos clave:
 Colaboración: es una relación de asociación con el cliente, que se fundamenta en el
punto de vista y experiencias de éste. Esto contrasta con otras aproximaciones que
se basan en un terapeuta que asume el rol de “experto”, confronta al cliente e
impone su perspectiva acerca de los objetivos y curso del tratamiento. La
colaboración en un clima cálido y empático construye compenetración y facilita la
confianza.
 Evocación: la EM busca elucidar y aclarar los motivos y habilidades del propio
individuo para cambiar, más que imponer las opiniones del terapeuta, ya que la
motivación es más poderosa y duradera cuando procede de uno mismo. Se centra en
el presente y persigue acceder a la motivación para modificar una conducta concreta,
que no es consistente con los propios valores u objetivos del cliente. En esta
búsqueda el terapeuta es directivo en el sentido que ayuda de forma activa al cliente
a examinar y resolver su propia ambivalencia. La motivación para el cambio no se
considera un rasgo fijo del cliente, sino un elemento que fluctúa como resultado de la
interacción con el terapeuta.
 Aceptación: es el elemento nuclear entorno el que pivotan el respeto a la
autonomía de la persona, la empatía, el considerar el valor absoluto de la persona y
afirmar los valores de la misma. Por aceptación se entiende el respeto a las
propuestas del paciente y la comprensión de que el paciente es responsable del
propio cambio. Se enfatiza que no existe un único camino para el cambio y se anima
al cliente a liderar el desarrollo de su “menú de opciones” para alcanzar el objetivo.
 Compasión: la EM pone énfasis en el interés de promover el bienestar del paciente.
Es la capacidad de acercarse al dolor para intentar aliviarlo. Se trata, por tanto, de
considerar la persona como centro de todo el trabajo que se llevará a cabo.
2. Origen e historia de la entrevista motivacional
En este apartado se viajará hasta Noruega de la mano de William R. Miller para
conocer cómo germinó la idea de la entrevista motivacional hace más de 3 décadas.
Continuará con un periplo que va desde Nuevo Méjico hasta Australia y luego se
disemina por multitud de países, refinando principios y técnicas, ampliando
ámbitos de intervención y difundiendo el espíritu motivacional.
En el año 1982 William R. Miller, un psicólogo clínico que estudió en la universidad de Oregón
y se unió a la Universidad de Nuevo Méjico en 1976, fue a pasar un año sabático a Bergen,
en Noruega. Allí fue invitado a una charla sobre el tratamiento conductual para los problemas
relacionados con el alcohol, y se le pidió que tuviese una serie de encuentros regulares con
un grupo de jóvenes psicólogos. Este grupo le pidió que mostrase cómo respondería a los
clientes que ellos trataban, y en el proceso de role-playing lo detuvieron con frecuencia para
preguntarle por qué dijo lo que dijo, hacia dónde iba y qué guiaba su pensamiento. De esta
manera lo obligaron a verbalizar lo que previamente había sido un modelo implícito que
guiaba su práctica clínica, del que no había sido consciente y que difería de las terapias
previas (y que Miller refiere “haber aprendido de sus clientes”).
De las notas que tomó en este proceso, Miller escribió un modelo conceptual para la
Entrevista Motivacional (EM). Se basó en responder de forma diferencial a lo que el cliente
decía, con un estilo empático y centrado en la persona. Prestó especial atención a evocar y
fortalecer los propios motivos del cliente para cambiar y a responder de forma empática a los
argumentos contrarios al cambio que la persona presentaba. Miller envió su manuscrito a
varios colegas para que lo comentasen. Entre ellos se encontraba Ray Hodgson, editor de la
revista británica Behavioural Psychoteraphy, que le persuadió para que publicase una versión
reducida (1983). Tras regresar a Nuevo Méjico, Miller continuó desarrollando lo que había
surgido. Tanto él como sus colegas y alumnos llevaron a cabo múltiples estudios que
permitieron desglosar los distintos componentes que caracterizaban la entrevista
motivacional y evaluar su eficacia en el ámbito del alcoholismo.
En 1989, mientras se encontraba en Australia, Miller conoció a Stephen Rollnick, un
psicólogo clínico que trabajaba para el National Health Service en Cardiff. Este le explicó a
Miller que la EM era popular en el Reino Unido para el tratamiento de las adicciones y animó
a Miller a escribir más sobre el tema. Esto les llevó a plasmar años de pruebas y
refinamientos en el libro “Motivational Interviewing: preparing people to change addictive
behavior.”, publicado en 1991.
Desde su primera edición en 1991, se han escrito dos versiones más del libro de Miller y
Rollnick, con importantes cambios en su estructura y contenido, pero manteniendo
sustancialmente el mismo espíritu. Multitud de terapeutas e investigadores de todo el mundo
han contribuido a ampliar las dianas de la EM durante las 3 últimas décadas, desde la
reducción de conductas dañinas (juego patológico, conductas sexuales de riesgo, etc.) a la
promoción de conductas saludables (ejercicio, dieta, adherencia al tratamiento, etc.).
Asimismo, se han publicado más de 200 ensayos clínicos para evaluar de forma precisa la
eficacia de la EM en diferentes ámbitos. Se especifican más detalles sobre este aspecto en el
punto 4.
3. Influencias teóricas y contrastes
En este apartado se revisará cómo la entrevista motivacional, que surgió de las
intuiciones clínicas de Miller y Rollnick y tiene una directriz eminentemente
práctica, carece de una teoría explicativa propia pero se ha nutrido en parte de
otras fuentes y se mantiene permeable a nuevos conocimiento. Esto debería
permitir al lector una mayor comprensión de las bases teóricas previas que llevaron
a los creadores de la EM a su postulación.
Miller y Rollnick han explicado que la EM es un modelo “de abajo arriba”, es decir, que no
surgió de la teoría sino que emergió al plasmar los principios que subyacían a la práctica
clínica intuitiva. Su descripción original de la EM sugirió conexiones con distintas teorías de la
psicología social, pero se centró en una aproximación intuitiva al tratamiento. Sus trabajos
posteriores se han centrado también en aplicaciones clínicas, sin proponer una “teoría del
cambio” que las sustente. Ambos autores mencionan que siempre han preferido enfrentarse
a los problemas prácticos que encuentran los clínicos en el día a día, antes que el abordaje
académico más estricto, que comienza por una teoría coherente y de ella deriva
racionalmente hipótesis que son puestas a prueba para confirmar o refutar dicha teoría.
Miller y Rollnick han tomado sus hipótesis intuitivas, derivadas de la experiencia clínica, las
han sometido a la verificación del método científico y de ahí han regresado a la pizarra para
intentarlo de nuevo, en un proceso de refinamiento que continúa a día de hoy.
Con todo, aunque la EM carezca de un marco teórico concreto, sí podemos decir que existen
distintas influencias teóricas que han contribuido a su génesis y desarrollo.
Carl Rogers y su terapia centrada en el
cliente
a base para la escucha empática de la EM puede hallarse en la terapia centrada en la
persona -o en el cliente- de Carl Rogers. Descrita por primera vez en 1957, Rogers desarrolló
los principios de la escucha reflexiva, y creía que el aprendizaje solo podía ser relevante si el
individuo confiaba en su propia habilidad para aprender. Para Rogers el agente principal para
el cambio era el terapeuta, más que un método específico de tratamiento. Afirmó que la
empatía, la congruencia y una consideración positiva eran condiciones terapéuticas críticas
para crear una atmósfera de seguridad y aceptación en la que los clientes se sintieran
liberados para explorar y cambiar. Podríamos decir que Rogers describió, en esencia, lo que
hoy llamamos “relación terapéutica”.
No obstante, la EM difiere de la terapia rogeriana en que es directiva, dado que busca ayudar
al cliente a moverse hacia el cambio a través de evocar de forma selectiva y fortalecer sus
propias razones para cambiar.
Teoría de la Disonancia Cognitiva
El principio de la EM de fomentar la discrepancia entre la conducta del cliente y sus valores
esenciales fue abordado por primera vez en el seno de la Teoría de la Disonancia Cognitiva
de Leon Festinger (1957). La disonancia cognitiva ocurriría cuando un individuo experimenta
algún grado de malestar como resultado de una incompatibilidad entre dos pensamientos o
entre una creencia y una conducta. De este conflicto surgiría una tensión psicológica de la
que nacería el deseo de terminar con la disonancia, llevando a las personas a cambiar sus
creencias para amoldarse a su conducta, y no al revés como suele asumirse. El terapeuta,
por medio de las técnicas de la EM, aprovecharía ese estado de ambivalencia para
acompañar al cliente hacia el cambio deseado.
Teoría de la Reactancia psicológica
El principio de la EM de evitar confrontar al cliente o discutir con él acerca del cambio se ve
influido por la Teoría de la Reactancia psicológica, propuesta por J.W. Brehm en 1966. Esta
teoría sostiene que una amenaza a la libertad o una pérdida de ésta motiva al individuo a
recuperar o mantener dicha libertad. Cuando la gente percibe una restricción injusta de sus
acciones, se activa un “estado de reactancia”, que es intensamente motivacional. Una
persona en este estado se rige por lo emocional, se muestra obstinado y de algún modo
irracional.
Esta teoría asocia la reactancia con el estrés emocional, la ansiedad y el sufrimiento del
individuo, y asume que la gente está motivada para escapar de estos sentimientos. Ha
recibido considerable atención en el terreno de la salud mental.
El concepto de autoeficacia de Bandura
El principio de la EM de promover la autoeficacia del cliente parte de la Teoría del
Aprendizaje Social de Albert Bandura, descrita por primera vez en 1977. La autoeficacia sería
la creencia en que uno es capaz de actuar de cierta manera para lograr determinados
objetivos. Un principio importante de esta teoría es que la autoeficacia se aprende con más
firmeza, y la maestría de la nueva conducta es más duradera, cuando el individuo participa
de forma activa en el cambio de conducta.
El concepto de la autoeficacia también es parte de la Teoría de la Cognición Social de
Bandura, explicada por primera vez en 1986. Ésta propone que la conducta se ve
determinada por incentivos y expectativas y predice que las conductas cambian cuando la
persona percibe el control sobre los resultados, encuentra pocas barreras externas y siente
confianza en sus propias habilidades (esto es, autoeficacia).
l modelo transteórico: las etapas del cambio
El desarrollo de la teoría motivacional dio un paso adelante al contemplar la noción de que el
cambio en la conducta ocurre a través de etapas, y que involucra tareas específicas en
relación con el grado en que un individuo está dispuesto para el cambio. Esta idea vino de la
publicación en 1982 de las investigaciones de Prochaska y DiClemente sobre el cese del
hábito tabáquico. Esta aproximación a través de las “etapas del cambio”, llamada modelo
transteórico (por ser interdisciplinar), postula que los individuos progresan a lo largo de
cinco etapas distintas al acometer cambios de conducta: pre-contemplación, contemplación,
preparación, acción y mantenimiento. La velocidad de progresión variará entre individuos y
conductas. Con el tiempo, se han desgranado intervenciones específicas que encajen con la
etapa en la que se encuentra el cliente.
La Teoría de la Autodeterminación
De modo más reciente, la Teoría de la Autodeterminación ha sido propuesta como un
fundamento teórico que permitiría comprender mejor cómo funciona la EM. Se trata de una
teoría acerca del desarrollo de la personalidad y del cambio de conducta automotivado y su
mantenimiento, que se encuentra en desarrollo desde los años 70, con contribuciones
particularmente importantes por parte de Edward L. Deci y Richard M. Ryan. Asume que la
gente tiene una tendencia natural a ser curiosa acerca del mundo y que se encuentra
motivada de forma natural a explorarlo, a mejorarse a sí misma y a corregirse cuando se
equivoca. Esta teoría propone que todas las conductas pueden situarse a lo largo de
un continuum de autonomía relativa (o autodeterminación), que refleja hasta qué punto la
persona se encuentra comprometida con lo que está haciendo. La autonomía es la necesidad
de percibirse a uno mismo como la fuente de la propia conducta. La Teoría de la
Autodeterminación resalta el apoyo a esta autonomía como un determinante crucial de una
motivación óptima y de unos resultados positivos. Se trata pues del apoyo a la
independencia del cliente.
Se han diferenciado tres componentes del apoyo a la autonomía:
1. La persona que posee la “autoridad” (terapeuta, profesor, padre, etc.) debe
reconocer la perspectiva de la persona que está siendo motivada.
2. Debería existir tanta libertad de elección como permitan los límites del contexto.
3. Debe existir un fundamento significativo cuando no se pueda elegir.
Se ha sugerido que varios principios y técnicas de la EM son consistentes con este concepto
del apoyo a la autonomía. Se ha probado que los clientes que ven a sus terapeutas como
respetuosos con su autonomía se benefician más del tratamiento.
Contraste con el modelo confrontacional
El estilo descrito inicialmente por Miller suponía un claro contraste con el abordaje
confrontacional que dominaba el terreno del tratamiento de las adicciones en los EUA en
aquella época, y que sigue prevaleciendo en muchos ámbitos. Este abordaje se basa en
gran medida en lo expuesto por Yochelson y Samenow en 1977, y elaborado más adelante
por Samenow (2004). En coincidencia con la EM, su meta es promover el cambio de
conducta y se basa en una aproximación cognitiva para lograrlo. No obstante, mientras que
la EM es colaborativa y ayuda al cliente a usar sus propias habilidades, el abordaje de
Samenow es decididamente negativo. Basándose en su extensivo trabajo con psicópatas
institucionalizados en una prisión para criminales con enfermedades mentales, Samenow
afirma que los criminales usan la adicción, o una infancia desdichada, como una excusa para
manipular a los demás. Explica que el criminal debe identificarse como tal, para
posteriormente “controlar sus tendencias naturales”. Hay que forzarlo a poner en una lista
sus pensamientos erróneos y entonces corregirlos. A pesar que la investigación ha mostrado
de modo consistente que las técnicas confrontacionales poseen una escasa eficacia, se
siguen usando ampliamente.
4. Ámbito de aplicación de la entrevista motivacional
La promoción de la salud tiene un papel cada vez más prominente en las políticas
sanitarias. Las personas pueden mejorar de forma muy importante su bienestar al
adoptar conductas saludables y evitar las que no lo son. La entrevista motivacional
encaja perfectamente con esta idea y ello hace que cada vez se aplique en más
ámbitos y reciba más apoyo por parte de las organizaciones sanitarias.
En las últimas tres décadas, hemos experimentado un incremento en la investigación y
práctica de la promoción de la salud. Este interés ha venido estimulado porque la
epidemiología nos ha mostrado varias cosas:
 Que las principales causas de muerte en los países desarrollados han pasado de ser
las infecciones a ser las enfermedades crónicas.
 Que la población occidental está envejeciendo.
 Que los costes sanitarios son cada vez más elevados.
 Que múltiples conductas relacionadas con la salud incrementan el riesgo de enfermar
o morir (inactividad física, hábitos alimentarios deficientes, consumo de alcohol y
tabaco, etc.).
Se estima que hasta un 50% de la mortalidad atribuible a las 10 primeras causas de muerte
se debe a aspectos conductuales, lo que sugiere que las personas pueden contribuir de
forma muy relevante a su propia salud al adoptar conductas saludables y evitar otras que no
lo son. Los sistemas sanitarios están integrando lentamente el corresponsabilizar e implicar a
los ciudadanos en el cuidado de la salud.
En este contexto, la entrevista motivacional ha emergido como una aproximación para
fomentar la modificación de conductas y hábitos relacionados con la salud, desde la
perspectiva de la autonomía y responsabilidad del paciente y fomentando su autoestima y
autoeficacia. Aunque, como hemos visto, se desarrolló originalmente para el tratamiento del
alcoholismo, se expandió rápidamente su uso para abordar otras adicciones y desde la
década de 1990 se ha ido extendiendo hacia un amplio abanico de aplicaciones en relación
con problemas de gran interés general (actividad física, conductas de riesgo para el contagio
del VIH, cuidado de la diabetes, obesidad, ámbito pediátrico, escuelas, correccionales y
ámbito carcelario, etc.), involucrando a un creciente número de profesiones (medicina,
enfermería, trabajo e integración social, educadores, etc.). Su expansión durante las dos
últimas décadas ha sido muy rápida, con un número de estudios en continuo crecimiento y
una implementación práctica cada vez mayor. Actualmente existen varios cientos de
publicaciones científicas, multitud de programas y guías terapéuticas y varios libros
publicados sobre la EM.
Muchos países y sus agencias gubernamentales han fomentado el uso de la EM en distintos
ámbitos. En Suecia, por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud Pública ha apoyado el uso de
la EM para abordar el consumo de alcohol y tabaco, la actividad física y el juego patológico,
proporcionando entrenamiento en EM a los profesionales de la salud e incluso creando un
sitio web con manuales y programas de aprendizaje interactivo (más de la mitad de los
profesionales suecos de atención primaria, salud pediátrica y maternal y salud laboral
participaron en los programas de entrenamiento entre 2005 y 2010, como parte del Proyecto
sobre el Consumo de Riesgo de Alcohol). La administración nacional sueca de la alimentación
promueve el uso de la EM para mejorar los hábitos dietéticos e incrementar la actividad física
como parte de un plan de acción que se aplica en atención primaria, salud pediátrica y
maternal, salud dental y servicios de salud escolar). El sistema de correccionales en Suecia
ha implementado una adaptación de la EM.
Múltiples factores han contribuido a la difusión de la EM. La amplitud de sus terrenos de
aplicación, y su compatibilidad y sinergia con otras aproximaciones terapéuticas permiten su
integración en escenarios diversos. Por otra parte, la EM puede estructurarse y es eficaz
como una intervención breve (como se explica más adelante), lo que es importante a la hora
de usarla en ámbitos en los que hay escasez de tiempo disponible (como en asistencia
primaria o urgencias hospitalarias, por ejemplo). También se ha encontrado que la EM es
intuitivamente atractiva para muchos profesionales de la salud porque tienden a ver sus
principios y habilidades como consistentes con su manera de trabajar, sobretodo en cuanto a
la empatía, la escucha reflexiva y la relación de colaboración con los pacientes.
5. Modelos motivacionales derivados y
relacionados
En el presente apartado se revisan tres aplicaciones derivadas o relacionadas con
la entrevista motivacional. Primero, la intervención breve motivacional, con un
diseño que la hace coste/efectiva. Segundo, la terapia motivacional grupal, un
maridaje en desarrollo con un futuro prometedor. Tercero, el CRAFT, una
intervención pensada para ayudar a los familiares y personas cercanas a una
persona con un problema adictivo a favorecer que ésta inicie tratamiento.
Intervención breve motivacional
Se señalan un par de definiciones para aclarar conceptos:
1. Consejo breve: describe una intervención de corta duración (alrededor de 3 minutos) que
se realiza de forma oportunista en relación con el motivo de consulta del usuario. Puede
usarse para aumentar la conciencia y explorar la voluntad de la persona de hablar de forma
más amplia sobre su estilo de vida. Es más informal y menos profunda que la intervención
breve, y suele implicar dar información sobre la importancia del cambio de conducta y un
consejo simple para fomentar ese cambio.
2. Intervención breve (IB): proporciona una forma estructurada de aportar consejo, y
constituye un paso más allá del consejo breve, ya que implica el ofrecimiento de una ayuda
más formal, como acordar seguimiento de apoyo. Su objetivo es fomentar el cambio de
conductas y manejar los problemas subyacentes. Como parte de un abanico de métodos, la
IB puede contener consejo breve y puede usar una aproximación motivacional. Cuenta con
muchos estudios que demuestran su efectividad en distintos ámbitos, y su corta duración la
hace muy interesante porque resulta más aplicable e implica un menor coste. Por estas
razones es cada vez más respaldada por las agencias de salud pública.
Así pues, la Intervención Breve Motivacional (IBM):
 Combina la intervención breve con la entrevista motivacional.
 En general se dirige a pacientes que no buscaban ayuda de forma directa acerca de
la conducta problemática.
 Pensada para ser una parte normal, rutinaria, de los servicios de salud. Incluida, por
ejemplo, en muchas guías para el manejo y detección del consumo problemático de
alcohol en la atención primaria de salud (entre ellas, la correspondiente a España).
 Dura entre 7-10 minutos y consta de 3 partes:
o Cribado de la conducta problema.
o Información sobre la conducta y consejo para modificarla.
o Interacción motivacional, explorando la preparación para el cambio, hablando
sobre éste en función de dicha preparación y fijando metas si el paciente
está preparado.
 En el caso del alcohol, uno de los ámbitos en los que se ha estudiado más la IBM, se
usa el acrónimo inglés FRAME para describir su estructura y sus principios:
o Feedback del riesgo individual.
o Responsabilidad del Paciente.
o Advice (consejo) para el cambio.
o Menú de maneras de reducir el consumo.
o Empático en la interacción.
o Self (auto) eficacia.
Intervención motivacional grupal
El abordaje grupal se utiliza de forma eficaz en el manejo de multitud de problemas, y aporta
diversos aspectos complementarios y algunas ventajas con respecto a las intervenciones
individuales. En la medida que se intervenga en un proceso que pretenda un cambio de
conducta, resulta atractivo pensar en incorporar los principios de la entrevista motivacional a
la terapia de grupo. Se trata de una modalidad que actualmente está en desarrollo, y los
terapeutas e investigadores están buscando el mejor ajuste entre el formato y el estilo.
Podríamos decir que, por lo general, se trata de grupos muy interactivos, centrados en el
cambio para bien, y que usan procesos específicos de las intervenciones grupales para
evocar y apoyar ese cambio.
CRAFT
ara entender qué es y cómo surge el CRAFT (Community Reinforcement and Family Training)
repasaremos algunos datos que nos pondrán en contexto. Distintos estudios muestran:
• En un año dado, el 90-95% de personas con una adicción no están recibiendo
tratamiento. Prochaska y DiClemente, a los que nombramos previamente por su modelo
transteórico, determinaron que alrededor del 80% de los adictos se encuentran en un
estado precontemplativo o contemplativo con respecto al cese del consumo.
Típicamente, el tratamiento se inicia entre 6 y 10 años después del inicio del consumo
(siendo bien sabido que comenzar el tratamiento de forma precoz confiere un mejor
pronóstico). Un importante número de pacientes abandonan de forma precoz el
tratamiento.
• La familia y el entorno cercano son primordiales a la hora de promover que la
persona inicie el tratamiento. A su vez, sufren un impacto directo por las consecuencias
de la adicción (alteración de la relación de pareja, problemas sociales, dificultades
económicas, violencia interpersonal, afectación psicológica).
Así las cosas, desde hace décadas se han desarrollado distintos modelos de intervención para
promover la vinculación de personas reticentes a iniciar tratamiento, a través del abordaje
de sus familiares o personas cercanas. Hasta hace 20 años, se habían desarrollado muchos
modelos, si bien había una carencia de estudios que probasen su eficacia. Las dos
intervenciones más prodigadas eran las siguientes:
 Alcohólicos / Narcóticos anónimos: promulgan que la familia debe aceptar que no
tiene poder de influencia sobre la persona adicta y que se ha de desvincular
emocionalmente de esta, para que reaccione.
 Johnsons Institute Intervention: de raíz psicodinámica, fomenta el rol activo de las
personas cercanas para construir una estrategia de confrontación que haga
reaccionar a la persona adicta.
A partir del desarrollo de la psicología operante, con una base teórica coherente y probada,
se desarrollaron el CRA (Community Reinforcement Approach, Hunt y Azrin 1973) y el CRT
(Community Reinforcement and Training, Sison y Azrin 1986), ambas aproximaciones
centradas en enseñar a los familiares y personas cercanas a manejar contingencias en las
que tendrían influencia y aportarles conocimientos para vincular rápidamente a la persona
con una adicción una vez estuviese debidamente motivada.
En 1996, desde La Universidad de Nuevo Méjico, W. R. Miller (recordemos, padre de la
entrevista motivacional), E. Meyers y J. E. Smith desarrollaron el CRAFT (Community
Reinforcement and Family Training), basándose en parte en el CRT e incorporando elementos
de otros abordajes familiares. Definieron el CRAFT como “enfocado en problemas, basado en
habilidades, se usa el role playing”. Se trata de una intervención estructurada, con 12
sesiones en un máximo de 6 meses, a lo largo de las cuales:
 Se fomenta la autoeficacia de los familiares y personas cercanas para la vinculación
del paciente.
 Se les enseñan técnicas para explorar y fomentar su ambivalencia, así como para
fomentar las conductas relacionadas con el no-uso de sustancias y extinguir las de
uso.
 Se les aportan estrategias para manejar situaciones de riesgo y para mejorar la
comunicación, de manera que no se genere más resistencia sino que aumenten las
probabilidades de vinculación. Se discuten estrategias para mejorar la calidad de
vida de los que rodean a la persona con la adicción.
 Se les prepara para propiciar el inicio de la terapia cuando el paciente esté
preparado, y para apoyarlo cuando lo haga.
Como podemos ver, se trata de un abordaje que comparte espíritu y elementos básicos con
la entrevista motivacional (no confrontativo, orientado hacia un propósito concreto, fomento
de la autoeficacia, automotivación, evocación de la ambivalencia para generar discrepancia).
Los estudios llevados a cabo desde su desarrollo lo sitúan como el abordaje con mejor
eficacia a la hora de ayudar a las familias a iniciar el cambio. Se están ensayando
aplicaciones en otros muchos ámbitos.
6. Estructura de la entrevista
motivacional
La entrevista motivacional es un estilo comunicativo centrado en el paciente. No
obstante no sigue modelos no directivos ya que intenta guiar la comunicación.
Para ello se sirve de cuatro principios básicos que se estructuran sobre el espíritu
de la entrevista motivacional. Es posible resumir los principios básicos y el espíritu
motivacional en cuatro procesos básicos secuenciales, recurrentes y bidireccionales
que vehiculan la entrevista motivacional.
La entrevista motivacional es un estilo de comunicación centrado en el paciente (o solicitante
de ayuda) que resulta conductivo. La existencia de etapas o procesos básicos aparece
necesariamente como consecuencia de esta voluntad de guiar. Estas etapas están
estrechamente relacionadas con el espíritu y los principios básicos de la entrevista
motivacional.
Espíritu de la EM
El espíritu de la entrevista motivacional insiste en la colaboración como tipo de relación
entre terapeuta y solicitante de ayuda. La colaboración es, por tanto, una relación de iguales
donde el solicitante de ayuda se muestra experto sobre él mismo y el terapeuta es un
experto sobre la problemática expresada.
Otro punto relevante del espíritu de la entrevista motivacional es la evocación. Se puede
definir la evocación como la acción de utilizar los recursos y capacidades propias del
solicitante de ayuda en un marco colaborativo según la escala de valores y los motivos de
cambio del propio solicitante. La autonomía es la prolongación obvia de este espíritu
colaborativo y evocativo. Se define como el respeto a las decisiones tomadas por el
solicitante de ayuda sin existir un juicio por parte del terapeuta. Finalmente, el espíritu
motivacional también viene definido por la compasión. Este vocablo pone énfasis en que la
entrevista motivacional trata con emociones (acercarse al dolor para aliviarlo). Este último
punto aporta un factor diferencial respecto al uso de las mismas técnicas, estrategias, y
procesos pero con un uso distante de tratar el sufrimiento humano. Por ejemplo, un
vendedor de coches se puede mostrar totalmente respetuoso con la decisión que tome el
potencial comprador, puede evocar las motivaciones para cambiar de coche e incluso se trata
de una relación colaborativa donde el vendedor es experto en los coches y el comprador en
sus necesidades. Sin embargo, esto no es entrevista motivacional, ya que no pretende tratar
el sufrimiento humano. A continuación se exponen dos ejemplos que visualizan lo explicado
hasta el momento:
 Ejemplo 1
Terapeuta: ¿Qué es lo que cree que esta pasando para plantearse dejar de fumar?
*(Colaboración ya que el terapeuta solicita ayuda al experto en si mismo. Evocación debida a
que el terapeuta solicita los motivos de la paciente para planteárselo en este momento)
Paciente: Creo que buscar quedarme embarazada está siendo algo importante para
planteármelo. Doctor, ¿qué puedo hacer para llevarlo mejor?
*(Colaboración ya que el paciente solicita ayuda del experto en ayudar a dejar de fumar.
Evocación a través de los motivos propios para dejar de fumar).
 Ejemplo 2
Paciente: He decidido que tengo que tengo que beber menos ya que no me siento bien
sabiendo que mis hijos me ven llegar a casa borracho. Pero todavía quiero seguir tomando
una cerveza cuando voy a ver los partidos de futbol.
Terapeuta: Parece que es importante para usted hacer algo con el alcohol por sus hijos. Por
el momento, quiere limitarse a beber cuando vea los partidos d futbol.
* (Autonomía: el terapeuta respeta la decisión del paciente, no la juzga e incluso la valora
como un primer paso terapéutico importante según la escala de valores del paciente.
Compasión: da importancia a las emociones y las trata).
Estilos de comunicación
Podemos considerar hasta tres estilos diferentes de comunicación asistencial: dirigir, guiar o
acompañar. Se diferencian entre si por la diferente ponderación de tres elementos básicos
de la comunicación verbal como son: la realización de preguntas, la escucha y la aportación
de información por parte del terapeuta.
En el estilo directivo predomina la aportación de información por parte del terapeuta por
encima de las preguntas, el rol de la escucha es más bien marginal. El estilo de
acompañamiento se centra en la escucha. El resto de elementos tienen escaso peso
específico. El estilo de guía pondera los tres elementos de forma equitativa. Escucha,
realización de preguntas y aportación de información tienen un peso similar. Este tipo de
comunicación asistencial es en el que se apoya la EM. Como peculiaridades de la EM cabe
recordar que se trata de una escucha reflexiva o intencional, que la forma de preguntar es a
través de preguntas abiertas y que la información tiene que venir precedida de permiso y
estructurada en diversas opciones.
rincipios básicos
Los creadores de la entrevista motivacional exponían una serie de principios básicos que
debía cumplir este estilo asistencial. En posteriores revisiones de los mismos autores, estos
términos han quedado obsoletos y se han ido integrando en los procesos básicos y el espíritu
de la entrevista motivacional. No obstante, a los autores de este texto nos parece didáctico
recordarlos y así facilitar una visión histórica del proceso evolutivo de la entrevista
motivacional.
Los principios básicos también son cuatro: expresar empatía, facilitar la aparición de
discrepancias, avanzar en las resistencias y fomentar la autoeficacia.
La empatía es percibir lo que otro ser humano siente en una situación determinada.
Expresar esta percepción y ponerla a prueba del criterio del paciente forma parte de estos
principios básicos. Ladiscrepancia es la diferencia existente entre la escala de valores, las
motivaciones y los objetivos del solicitante de ayuda, en relación a la conducta presente del
mismo. Facilitar la aparición de las discrepancias y visualizarlas a los ojos del paciente forma
parte del proceso de cambio y es uno de los principios básicos sobre los que se apoyan los
procesos básicos. La resistencia se define como la distancia entre los objetivos y/o la escala
de valores del paciente y del terapeuta. La expresión de las resistencias indica que se esta
utilizando erróneamente valores y objetivos del terapeuta para avanzar en la entrevista. La
identificación de las resistencias ayuda a evaluar de forma objetiva la evolución de la
entrevista dinámicamente. También permite al terapeuta redirigir la entrevista hacia los
principios y el espíritu de la entrevista motivacional. Evitar la aparición de resistencias,
manejarlas en caso de que no se hayan podido evitar y avanzar con ellas forma parte de la
entrevista motivacional. La autoeficacia es la confianza propia en las capacidades y
recursos propios. Para cambiar no es suficiente con tener la voluntad y la capacidad para
hacerlo. Además, es necesario creer que se puede cambiar. Por tanto, confiar en las
capacidades para cambiar. En este sentido, el terapeuta debe fomentar que el paciente
mueva los recursos a la vez que facilite que el paciente perciba la existencia de estos
recursos. Se expone un ejemplo ilustrativo sobre estos principios básicos:
 Ejemplo 3
Paciente: Estoy saturado...mi mujer me ha pedido el divorcio, llevo más de 6 meses en el
paro, a mi hijo le acaban de diagnosticar esquizofrenia y no para de fumar canutos. El único
momento de tranquilidad que tengo es cuando me fumo un porro con los amigos del barrio.
Terapeuta: Parece que esta sufriendo mucho con su situación familiar y laboral, que el único
momento del día que tiene para desconectar es cuando fuma con los amigos y no le gusta
que su hijo fume porros. *(Expresa empatía)
Paciente: Exacto, la situación me desborda...
Terapeuta: ¿Como vive su hijo que usted también fume porros? *(Facilita la aparición de
discrepancias)
Paciente: Ufff..., la verdad es que fatal. Siempre me dice que él lo dejará cuando yo también
lo deje. Que como lo va a dejar él si yo sigo fumando.
Terapeuta: ¿Y que le parece? *(Sigue fomentando la aparición de discrepancias)
Paciente: Tiene toda la razón... pero yo ahora no me veo capaz de dar ningún
paso. *(Aparece una resistencia)
Terapeuta: ¿Le parece difícil dar más pasos de los que ya esta dando viniendo a pedir
ayuda? *(Identifica la resistencia y la reformula desde la empatía, fomenta la autoeficacia a
través de valorar la capacidad de pedir ayuda)
Paciente: Es verdad que ha sido un esfuerzo venir al psiquiatra. ¡Yo no estoy loco! Y estoy
contento de intentar solucionar el problema. Pero hacer algo más me parece muy
difícil. *(Persiste la resistencia)
Terapeuta: Parece que está orgulloso de ponerse a trabajar este tema pero no sabe por
donde empezar. *(Vuelve a identificar la resistencia y la vuelve reformular desde la
empatía. Fomenta la autoeficacia)
Paciente: Eso es. Sé que yo puedo cambiar cosas pero no sé por dónde empezar.
Procesos básicos
Consecuentemente se pueden definir cuatro procesos básicos en relación con los principios y
el espíritu de la entrevista motivacional: establecer un vínculo, focalizar, evocar y planificar.
Se trata de cuatro traducciones de los originales en inglés: engaging, focusing,
evoking y planning.
Estos cuatro procesos son secuenciales, recurrentes y bidireccionales. Es decir, la aparición
de un proceso implica la utilización previa de los anteriores en la jerarquía (secuencial). Sin
embargo, no es solo posible avanzar en la secuencia sino que en ocasiones también es
necesario retroceder (bidireccional) y un mismo proceso puede ser utilizado en diversas
ocasiones durante la misma entrevista o en las diferentes entrevistas (recurrente). Existen
excepciones, sobre todo en cuanto a la secuencialidad. En ocasiones, se entremezclan y
funcionan en paralelo. No tienen una duración determinada.
Establecer un vínculo
Las relaciones humanas en general, y las terapéuticas en particular, parten de establecer un
vínculo entre las personas implicadas. El vínculo debería entenderse como aquello que une a
las personas. Se trataría de la grasa que debe lubricar el motor de un coche. Siguiendo esta
metáfora, un coche (terapia o relación terapéutica) no puede funcionar sin las piezas que
forman el motor (terapeuta y paciente) ni sin la grasa (vínculo) que lubrica el sistema pero
resulta insuficiente por sí solo ya que requiere la fuente de energía (resto de componentes
de la terapia). Una buena grasa (vínculo) hará que un buen coche (terapia) y una buena
maquinaria (terapeuta y paciente) lleguen al destino deseado (objetivo terapéutico). Se
trata de una primera etapa desde un punto de vista secuencial, sin embargo, se debe cuidar
durante toda la relación terapéutica (recurrente) y, en ocasiones, se debe retroceder para
insistir en el cuidado del vínculo ya establecido (bidireccional).
Resulta bastante evidente que la colaboración y el respeto a la autonomía son características
del espíritu motivacional especialmente visibles en esta etapa. Esto no quiere decir que la
evocación y la compasión no sean útiles y necesarias. Deben estar presentes, sin embargo,
serán, seguramente, menos marcadas en otros procesos básicos. Expresar empatía es el
principio básico fundamental en este proceso.
Focalizar
Como ya se ha insistido previamente, una de las características diferenciales de la entrevista
motivacional en relación con otros enfoques colaborativos y evocativos es la voluntad de
guiar. Por tanto, es necesario concretar de la problemática que lleva al paciente a demandar
ayuda.
El paciente viene con un motivo de consulta determinado que en muchas ocasiones se
esconde detrás de múltiples demanda. Identificar el árbol concreto que queremos talar entre
los muchos árboles del bosque es fundamental. Se trata de un paso intermedio en la
secuencia, situado entre el establecimiento del vínculo y la evocación. Sin embargo, en una
misma relación terapéutica, los problemas que requieren atención del terapeuta y del
paciente pueden variar a lo largo del tiempo. Esto hace necesario en ocasiones volver a este
proceso básico (recurrencia y bidireccionalidad).
La colaboración y el respeto a la autonomía ya están presentes desde el establecimiento del
vínculo. Aquí, persisten y se refuerzan con la compasión que tiene un papel mas relevante
que en la etapa anterior. La evocación empieza a emerger, siendo un punto importante en
la transición al siguiente proceso básico. Expresar empatía sigue siendo importante. Pueden
aparecer las primeras resistencias que conlleven avanzar con ellas y facilitar la aparición de
discrepancias puede ser útil para empezar a identificar el problema a tratar.
Evocar
Tras clarificar cuál es el problema, se puede empezar a identificar motivaciones, capacidades
y recursos para cambiar. Es importante que esto sea aportado por el paciente. La escala de
valores es muy variable entre diferentes personas. Lo mismo sucede con las motivaciones
para cambiar. En esta fase se tratar de evitar condicionar con la escala de valores del
terapeuta los motivos para cambiar. Este proceso aparece por primera vez tras la
focalización. Lo cual no evita que se deba recurrir a él posteriormente. De hecho, en muchas
ocasiones se llega al siguiente proceso (planificación) y tras él, los resultados no son los
esperados pese a que la entrevista ha sido metodológicamente impecable y ha seguido el
espíritu motivacional. Podemos estar ante una situación de testing the water. El paciente
prueba el agua de la piscina con el pie antes de lanzarse de cabeza. Realiza pequeños
cambios que no se mantienen estables en el tiempo. En estas ocasiones, puede ser útil
volver a evocar. De los elementos que componen el espíritu motivacional destaca la
evocación en este proceso. Pero el resto también tiene un papel importante.
En cuanto a los principios básicos, es bastante probable que en este proceso aparezcan
resistencias que se deben manejar hábilmente. Es imprescindible que aparezcan
discrepancias y fomentar la autoeficacia aparece como elemento transicional entre este
proceso y el siguiente.
Planificar
Una vez establecida una relación terapéutica, identificado el problema y que el paciente
evoque motivos y capacidades propias para cambiar hay que estructurar este cambio. Marcar
objetivos intermedios hasta la siguiente visita u objetivos estables si fuera el caso. También
se debe establecer las estrategias y herramientas para llevar a cabo estos objetivos. Este es
el proceso último en la secuencia pero no necesariamente final. Probablemente se deberá
recurrir a procesos anteriores en otras entrevistas. Es muy difícil definir qué elemento del
espíritu motivacional predomina en este proceso. La evocación y el respeto a la autonomía
son fundamentales. La compasión y la colaboración se mantienen estables desde los
procesos anteriores.
Fomentar la autoeficacia sería el principio básico que está presente de una manera más
visible en esta etapa. No deberían aparecer resistencias, pero si estas aparecen deben ser
manejadas igual que en los anteriores procesos. La empatía puede estar presente en
paralelo a la necesidad de fomentar la autoeficacia. Sin embargo, fomentar la aparición de
discrepancias no parece tan útil en este proceso.
 Ejemplo 4
Establecer vínculo
Terapeuta: ¿Qué le trae a la consulta?
Paciente: Mi mujer se ha empeñado en que bebo demasiado y me ha exigido que venga a
ver un psiquiatra o me deja.
Terapeuta: A su mujer le preocupa lo que usted bebe y le ha insistido en que venga.
Paciente: Sí... ¡es una exagerada! Bebes demasiado, comes demasiados dulces, no deberías
fumar...Sé que se preocupa por mi, y a veces tiene razón, pero uno tiene que tener sus
pequeños vicios. Si no, todo es trabajo.
Terapeuta: Le parece que su mujer en ocasiones exagera sus vicios.
Paciente: ¡Por supuesto! Ella lo hace porque no quiere que me pase nada. Yo intento
hacerle caso de vez en cuando, pero a veces, puede ser muy insistente.
Terapeuta: ¿Y por qué cree que le ha exigido venir a un profesional?
Paciente: Desde que ha bajado el trabajo, es verdad, que paso más tiempo en el bar y,
llego contentillo a casa de vez en cuando. Pero como todos en la empresa. Yo vengo porque
ella ha insistido.
Terapeuta: Es importante la opinión de su esposa para usted. Y parece que a ella le
preocupa que está bebiendo más últimamente.
Focalización
Paciente: Claro. He venido por ella. Es verdad que bebo más últimamente, pero lo tengo
controlado.
Terapeuta: En resumen, desde que el volumen de trabajo ha bajado, usted ha estado
yendo mas al bar con sus amigos y eso preocupa a su mujer. Como la opinión de ella es
importante para usted ha decidido venir a consultar.
Paciente: Eso es.
Terapeuta: ¿Qué es lo que cree que le preocupa a su esposa?
Paciente: Su cuñado es un alcohólico, y supongo que tiene miedo de que acabe como él. Le
ha dado muy mala vida a su hermana.
Terapeuta: Ahora tiene la impresión de tener controlado su consumo de alcohol y a su
mujer le preocupa que no sea así mas adelante.
Paciente: Sí, no hay problemas en casa y estoy sano como un roble. Supongo que debe
tener miedo a que acabe mal.
Terapeuta: ¿Y a usted qué le parece?
Paciente: Hombre...a mi no me gustaría acabar perdiendo el control. Reconozco que ahora
bebo algo más de lo que querría pero voy controlando.
Evocación
Terapeuta: Bebe algo más de lo que querría
Paciente: Pufff......., yo antes tomaba una cerveza después del trabajo o dos como mucho.
Ahora no bajo de cuatro y llego hasta las seis algún día.
Terapeuta: Para usted seis son muchas cervezas.
Paciente: La verdad es que sí. Con alguna menos ya pasaba.
Terapeuta: ¿Por qué es importante para usted mantener el control de lo que bebe?
Paciente: No quiero que mi mujer se preocupe, tampoco me gustaría acabar como mi
cuñado...Además yo soy un tío que siempre ha controlado todo lo que hace y no me apetece
que sea con el alcohol que ahora vaya a perderlo.
Terapeuta: Para usted es importante controlar lo que hace, no preocupar a su mujer y no
acabar siendo un alcohólico como su cuñado. Por ello le parece que beber seis cervezas
puede ser demasiado.
Paciente: Eso es. Podría intentar hacer algo para beber menos.
Planificación
Terapeuta: Podría hacer algo.
Paciente: Sí...creo que voy a beber menos. Y no me parece mal venir a verlo de vez en
cuando.
Terapeuta: ¿Qué quiere decir con beber menos?
Paciente: mmm.....me parece que con tres o cuatro cervezas ya está bien por el momento.
Después a ver si puedo beber algo menos.
Terapeuta: Parece que le gusta marcarse objetivos realistas. ¿Cuándo cree que nos podemos
volver a ver?
Paciente: Sí...no quiero correr demasiado. ¿Nos vemos en un mes?
7. Habilidades en entrevista motivacional
Como ya se ha descrito anteriormente la entrevista motivacional dispone de
procesos, espíritu y principios básicos. Para llevarlos a cabo, se requiere unas
técnicas o habilidades correctas y coherentes con los tres elementos anteriormente
citados. Las habilidades son las preguntas abiertas, los reflejos, los resúmenes y
las afirmaciones. La ponderación adecuada de estas habilidades es un elemento
importante para su correcta ejecución.
Bajo el acrónimo inglés OARS (asking Open question, Afirming, Reflecting and Summarizing)
se reúnen las cuatro habilidades que se utilizan principalmente en la entrevista motivacional.
Una adaptación hispana es el acrónimo PARS (preguntas abiertas, afirmar, reflejar,
sumarios). En la última revisión de la EM se propone añadir una quinta habilidad. Se trata
del ofrecimiento de información y consejo. El ritmo habitual de la entrevista es 1:2 o
incluso 1:3. Donde el uno es la pregunta abierta, y el dos o el tres son el resto de
habilidades. La imagen de dos bailarines de tango puede ser bastante ilustrativa de cómo se
utilizan las habilidades de la entrevista motivacional. Se trata de una persona que guía a la
otra con un ritmo concreto.
Pregunta abierta

Es aquella que permite al cliente-paciente una respuesta amplia, explicativa y con opciones
diversas de cómo responder. Se contraponen a las preguntas cerradas, las cuales no facilitan
al cliente-paciente dar una explicación amplia y se pueden contestar con escasa palabras.
Hay que consideran que también existen preguntas cerradas enmascaradas como abiertas y
preguntas retóricas que incluyen la dirección de la respuesta. Las preguntas abiertas
permiten obtener más información, de mayor veracidad y evitar perder información
relevante para el paciente. Además facilita la colaboración con el paciente y la evocación. El
papel de las preguntas cerradas en la entrevista motivacional es secundario y limitado a
circunstancias muy específicas (por ejemplo, para comprobar que un resumen ha sido
correcto o pedir permiso antes de abordar un tema concreto). Además se disponen de
alternativas (otras habilidades) de mayor funcionalidad.
Ejemplos de preguntas abiertas:
 ¿Qué le ha traído a consultar?
 ¿Qué cosas no tan buenas tiene beber?
 ¿Qué cree que mejoraría si consumiera menos cannabis?
Ejemplos de preguntas cerradas:
 ¿Cuánto bebe?
 ¿Fuma porros con sus amigos?
 ¿Ha intentado dejar de consumir heroína?
Ejemplos de preguntas cerradas enmascaradas:
 ¿Qué le parece mejor para dejar de fumar: sustitutivos de nicotina, otra medicación
o terapia en grupo?
 ¿Fuma porros acompañado o sólo?
 ¿Prefiere ingresar o realizar la desintoxicación en casa?
Ejemplos de preguntas retóricas
 ¿No cree usted que sería útil reducir el consumo una temporada?
 ¿No sería mejor ingresar?
 ¿No existen otras cosas que le relajen además de los porros?
Afirmar
Se puede definir como remarcar algo positivo del discurso del paciente. Otros sinónimos
útiles podrían ser validar, valorizar, reconocer o, incluso, agradecer. La utilidad de la
afirmación es múltiple: mejora la vinculación y la retención en el tratamiento, demuestra
empatía y fomenta la autoeficacia; aleja del juicio, lo que permite aproximar y autentificar la
relación terapéutica. Las afirmaciones pueden venir directamente del terapeuta o del entorno
del paciente. Facilitar la verbalización de las afirmaciones de los próximos al paciente
también puede ser de utilidad. Y todavía puede ser un recurso más potente facilitar la
autoafirmación. La afirmación deber ser empática y honesta, ya que no se puede afirmar
aquello que realmente no se valora por parte del terapeuta. Debe estar centrada en el
paciente y no venir del lado del terapeuta. Por ejemplo, no es demasiado útil como
afirmación «me alegra que vengas a las visitas».
Ejemplos de afirmaciones del terapeuta:
 Los esfuerzos para tomarte la medicación parece que están consiguiendo los
resultados que te proponías
 Parece que estás contento con haber conseguido beber menos
 Haces un gran esfuerzo acudiendo a las visitas
Ejemplos de intentos de evocación de autoafirmaciones:
 ¿Qué crees que ha mejorado desde que solo bebes los fines de semana?
 ¡Qué éxito que hayas conseguido dejar el porro de la mañana! ¿Qué otras cosas van
mejor?
 Así que has salido a correr cada día esta semana. ¿Y cómo te sientes?
Ejemplos de intentos de evocación de afirmaciones del entorno:
 Me decías que tu hijo está muy contento con que hayas dejado de beber. ¿Qué es lo
que te dice?
 Tu jefe ya no está tan encima de ti. Confía más en ti. Cuéntame
 Así que tu mujer te ha dicho que vuelvas a casa. ¿Qué más te ha dicho?
Además la afirmación puede ser de utilidad para reconducir situaciones en las que el
paciente se siente poco satisfecho por los cambios parciales acontecidos. De esta manera
ayuda a fomentar la autoeficacia. A continuación se presenta un ejemplo:
 Te propusiste pasar de fumar siete u ocho porros al día a fumar dos y has fumado
tres o cuatro cada día. No estás muy contento con el resultado. Has fumado 28
porros menos esta semana. ¿Qué piensas de esto?
Reflejos

Se trata de una habilidad enfocada a ser el espejo del discurso del paciente. El objetivo de
los reflejos es comprobar que el mensaje del interlocutor ha sido comprendido. Se trata de
clarificar y profundizar en el discurso del paciente. Además es útil para guiar el discurso y
poner énfasis en aquellos elementos que pueden parecer útiles para seguir el objetivo de la
entrevista. A la vez también permite extinguir aquellos elementos del discurso que pueden
dificultar avanzar.
Hay de dos tipos de reflejos: simples y complejos. El reflejo simple contiene poca o ninguna
información adicional a la aportada en el discurso del paciente. Un reflejo simple puede
implicar repetir una sola palabra, una parte de la frase o la frase entera. El reflejo complejo
por su parte incorpora información o cambia sutilmente el significado del discurso del
paciente; en definitiva ofrece una interpretación alternativa que el paciente puede asumir o
corregir con facilidad. Un reflejo complejo requiere modificar ligeramente la frase que ha
dicho el paciente o, incluso, explorar la emoción que subyace en esa frase. Cabe mencionar
que los reflejos se ejercen en forma de afirmación, no de pregunta. Esto es así ya que es
menos probable que aparezca una resistencia.
Ejemplos de reflejos simples:
 Ejemplo 1
Paciente: no me gusta beber tanto.
Terapeuta: no le gusta beber tanto.
Paciente: sí, beber tres cervezas por la mañana y tres por la tarde, es más de lo que querría.
 Ejemplo 2
Paciente: Mi marido no para de decirme que bebo demasiado, que no estoy suficiente tiempo
en casa, que no hago caso a mis hijos.
Terapeuta: Que no presta atención a sus hijos.
Paciente: Sí, desde que perdí el trabajo paso mucho tiempo en el bar y él no hace más que
quejarse que debería acompañar a todas parte a los críos.
 Ejemplo 3
Paciente: Ahora sólo fumo tres al día.
Terapeuta: Tres.
Paciente: He pasado de cinco a tres. Espero llegar a uno en la próxima semana.
Ejemplos de reflejos complejos:
 Ejemplo 1
Paciente: No estoy nada satisfecho como van las cosas. Llevo tres meses viniendo a
visitarme y no he conseguido cambiar nada.
Terapeuta: Usted se había marcado unos objetivos importantes que no se han visto
satisfechos en estos tres meses.
Paciente: Es verdad que fui muy ambicioso. Esperaba que las cosas fueran diferentes.
 Ejemplo 2
Paciente: ¡Sólo fumo tres cigarrillos al día!
Terapeuta: Ha reducido a tres cigarrillos al día y eso le alegra.
Paciente: No lo sabe bien doctor, hace 20 años que no fumaba tan poco.
esúmenes
Se trata de un conjunto de reflejos sobre varias cosas que la persona ha dicho. También
puede incluir afirmaciones. Permite al paciente escuchar lo que ha dicho y lo que ha
interpretado el terapeuta. Por tanto, le permite matizar y ampliar. De igual forma que los
reflejos, permite guiar la entrevista. Facilita recuperar información de otro momento de la
entrevista o de otra entrevista. Se pueden diferenciar tres tipos de resúmenes. Los
resúmenes colectores tratan de acumular diferentes conceptos y agruparlos. Los resúmenes
enlazadores intentan ligar el concepto que se esta tratando actualmente con uno tratado
previamente. Finalmente, el resumen transicional que facilita avanzar a partir del concepto
que se está tratando en ese momento.
Ejemplo resumen colector:
Terapeuta: Si lo he entendido bien hay varias cosas que le preocupan respecto a su consumo
de alcohol. Por una parte hablábamos de cómo afecta a sus hijos, lo preocupada que está su
mujer por su salud y cómo le preocupan a usted estos aspectos y los problemas laborales.
Ejemplo reflejo enlazador:
Terapeuta: Hay muchas cosas que no le gustan del tabaco. Al principio de la entrevista me
decía que sobre todo venía ya que se ahogaba cuando sube muchas escaleras. Ahora
comentábamos que tampoco le gusta el olor que deja en la ropa y tener que salir al balcón a
fumar cuando sus hijos están en casa.
Ejemplo reflejo transicional:
Terapeuta: Según creo haber comprendido hasta ahora, fumar porros le relaja, además le
gusta el sabor y le permite pasar un buen rato con sus amigos. ¿Qué otras cosas no tan
buenas tiene?
Ofrecer información y consejo

Desde el punto de vista de la EM la información y el consejo se tratan como un intercambio
entre paciente y profesional. En este momento es útil recordar que el paciente es experto en
sí mismo. Por tanto, dispone de información de utilidad. Por parte del terapeuta existe un
conocimiento específico sobre la patología. Aunque pueda parecer fácil aportar la
información de la que dispone el terapeuta, conseguir transmitirla eficazmente puede ser
muy complicado. Esto es debido a que, en ocasiones, se sobrevalora la cantidad de
información que requiere el paciente. Además, se dispone de poca evidencia de la
metodología adecuada para transmitir la información. Algunas “trampas” habituales en este
proceso de intercambio de información pueden ser: la sobredimensión del rol de experto del
terapeuta (“yo sé lo que le conviene al paciente”), el exceso de preocupación por recabar
“toda la información”, la tendencia a corregir los déficits informativos del paciente y el
reflejo corrector del terapeuta (“debe cambiar para que le vaya bien, por tanto, le tengo que
transmitir información clara y que conozca las consecuencias graves de no cambiar”).
Para transmitir información a los pacientes puede ser de utilidad los siguientes consejos:
 Existen dos expertos en esta relación terapéutica: Yo soy un experto en mi disciplina,
el paciente lo es de su propia vida.
 Escucho e investigo la información que quiere y necesita el paciente.
 Ofrezco información que se corresponda con estas aportaciones del paciente.
 Parto de la base de que el paciente aporta información útil.
 El consejo coherente e inclusivo con las necesidades y la autonomía del paciente,
suele ser útil.
La estructura que se debe seguir es:
 preguntar (P): para pedir permiso y aclarar necesidades de información.
 informar (I): de forma clara y concisa (priorizando y en dosis pequeñas), fomentar
autonomía y evitar condicionar respuestas
 preguntar (P): pedir la interpretación del paciente.
A continuación se expone un ejemplo de un proceso de ofrecimiento de información
adecuado:
Terapeuta: Según me ha parecido entender, dispone de diversas estrategias propias para
evitar beber cuando no se encuentra bien. Sin embargo, tiene la sensación que no es
suficiente para evitarlo siempre. ¿Qué le parecería que le propusiera alternativas que a otras
personas les ha podido ir bien con anterioridad?
Paciente: Creo que podría ser útil conocer alguna estrategia más. Sobre todo para cuando
estoy solo.
Terapeuta: Usted me comentaba que echa de menos a su hermano. Hay pacientes que
comentan que en estas circunstancias les es útil llamar por teléfono a alguien de confianza.
¿Qué le parece?
Paciente: Con todo esto de beber cada día tanto he dejado de hablar con mi hermano de
Zaragoza…él siempre me ha apoyado. Creo que podría ser útil cuando no puedo más
llamarle.
8. ¿Y después del cambio… qué?


Se debe identificar cuándo un paciente está dispuesto a realizar cambios en su
forma de vida y guiarlo en este proceso. La entrevista motivacional dispone de
elementos que ayudan a identificarlos. El uso de fármacos acompañado de
intervenciones psicosociales puede ser necesario. En determinadas adicciones se
disponen de más medicamentos. En todas las situaciones la intervención
psicosocial es imprescindible.
Identificar el discurso de cambio y reforzarlo
El objetivo de la entrevista motivacional es avanzar entre las resistencias hasta convertir un
discurso de no cambio (paciente que contempla o aún no contempla el cambio) al discurso
de cambio (paciente preparado para pasar a la acción). Sin embargo, es necesario conocer
cuándo aparece este nuevo discurso de cambio y utilizar de forma correcta la entrevista
motivacional para reforzarlo e introducir otros elementos terapéuticos que pueden ser útiles
para conseguir el objetivo planteado.
Es útil recordar el acrónimo inglés DARN (Desire, Ability, Reason and Need) (Miller
WR&Rollnick S 2013) para identificar el discurso de preparación para el cambio. Su
traducción es: Deseo, Capacidad, Razón y Necesidad. Pondremos un ejemplo de cada uno
para ser más ilustrativos:
 Deseo (ganas, voluntad): Me encantaría beber menos alcohol.
 Capacidad (percepción de que algo se puede lograr): Creo que podría hacer dieta.
 Razón (motivo concreto para cambiar): Volver a ver a mis hijos es un motivo para
dejar de beber.
 Necesidad (traduce la urgencia por cambiar, menos concreta que la razón): Tengo
que hacer algo con los porros.
Las mismas habilidades que se utilizan para avanzar en el discurso de no cambio (preguntas
abiertas, afirmaciones, reflejos y resúmenes) son útiles para avanzar en el discurso
preparativo para el cambio. La adaptación de estas habilidades a este nuevo terreno es
compleja y se aleja del objetivo de este trabajo.
El discurso preparativo para el cambio puede evolucionar hasta el discurso movilizador para
el cambio. La activación, el realizar pasos y el compromiso, son tres tipos de discursos que
movilizan al cambio. En este caso el acrónimo inglés utilizado es CATs (Commitment,
Activation and Taking Steps) (Miller WR&Rollnick S, 2013). Nuevamente se exponen algunos
ejemplos explicativos:
 Activación (indica que se está preparado para dar pasos concretos que aún no se
han dado): Estoy listo para dejar de ir al bar después del trabajo.
 Pasos (ya se está haciendo cambios concretos): La última vez que hice la compra,
he comprado refrescos en lugar de cerveza.
 Compromiso (se trata de un «contrato verbal» consigo mismo u otra
persona): Tengo la intención de dejar de fumar.
En esta nueva etapa vuelve a cobrar importancia la utilización de las diversas habilidades
adaptadas a estas nuevas circunstancias.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico tiene dos etapas en función del momento del proyecto
terapéutico: la desintoxicación y la deshabituación. En el primer caso se trata de un
tratamiento de corta duración que está orientado a disminuir los riesgos asociados a un
síndrome de abstinencia y mejorar la tolerabilidad a los síntomas abstinenciales. Se trataría
de tratamiento para tratar síntomas y prevenir complicaciones. No en todas las
desintoxicaciones es necesario el uso de fármacos. Depende del tipo de sustancia, de la
gravedad clínica del trastorno por uso de sustancias y de las características del paciente,
entre otras circunstancias.
Para la deshabituación, existen medicamentos autorizados por organismos oficiales para su
uso en determinadas adicciones a sustancias. Sin embargo, esta disponibilidad no es
extensible a todas las adicciones. En ambos casos existen fármacos que se pueden utilizar en
situaciones clínicas concretas pese que la indicación autorizada es otra. Para poder utilizar
estos fármacos debe existir bibliografía científica amplia y ajustarse a buena praxis médica.
Es importante que en estos casos se debe informar correctamente al paciente (riesgo,
beneficio, contraindicaciones, balance entre riesgo y beneficio, alternativas terapéuticas,
etc.). Cabe recordar que la legislación sobre medicamentos puede variar entre países. Esta
obra no pretende ser exhaustiva en torno a la legislación que respalda la utilización de
fármacos fuera de indicación oficial. El objetivo del tratamiento de deshabituación en
prevenir la recaída, reducir el consumo o los daños provocados por el mismo. Habitualmente
debe ir asociado a intervenciones psicológicas y sociales. También existen fármacos
indicados a evitar complicaciones asociadas al consumo de sustancias. Por ejemplo los
complejos vitamínicos del grupo B para prevenir la neuropatía alcohólica o el síndrome de
Wernicke-Korsakoff asociado al consumo de alcohol.
A continuación se repasa los tratamientos farmacológicos de deshabituación con indicación
por parte de las autoridades sanitarias españolas.
En el caso del alcohol existen cuatro fármacos con indicación terapéutica. Se trata de
naltrexona, acamprosato, cianamida cálcica y disulfiram. Los dos últimos son conocidos como
interdictores y tiene el objetivo de dificultar el acceso al alcohol por parte del paciente. Esto
es debido a que el uso de estos fármacos está contraindicado junto con el alcohol ya que se
produce una reacción específica desagradable, que en algunos casos puede llevar a
necesidad de tratamiento médico e incluso a daños orgánicos relevantes con resultados
graves. Por tanto, tanto disulfiram como cianamida cálcica requiere un compromiso con la
abstinencia y tienen como objetivo prevenir la recaída. La naltrexona tiene como finalidad
reducir las ganas intensas de consumir alcohol y disminuir la sensación placentera que el
alcohol puede aportar. El acamprosato también está indicado para disminuir las ganas
intensas de consumir. Todos estos fármacos están orientados a la abstinencia. Pese a que
todavía no está disponible en el mercado europeo, se prevé que durante 2014 se dispondrá
de un nuevo fármaco orientado a reducir el consumo de alcohol. Se trata del nalmefene, un
fármaco que se utiliza según demanda del paciente, con el objetivo de evitar el consumo
excesivo de alcohol.
El tabaco tiene tres fármacos con indicación aprobada para el tratamiento de
desintoxicación o deshabituación. Se trata del bupropión, un antidepresivo dopaminérgico;
la vareniclina, que actúa sobre les receptores cerebrales de nicotina y la terapia sustitutiva
de nicotina (TSN). La TSN puede ser por varias vías (oral, transcutánea, intranasal o
inhalada) y con diferentes velocidades de absorción (rápida o sostenida).
La deshabituación a los opiáceos dispone de tres tratamientos principalmente: naltrexona,
metadona y buprenorfina/naloxona. La naltrexona es un fármaco que se une a los mismos
receptores cerebrales que la heroína u otros opiáceos, impidiendo el efecto psicoactivo de los
opiáceos. La metadona sustituye los efectos psicoactivos de los opiáceos por unión a los
mismos receptores. Es de administración oral y tiene un margen de seguridad más amplio
que la heroína. La brupenorfina es una sustituta de la heroína que se combina con otro
fármaco, la naloxona, que impide la unión de la heroína con los receptores cerebrales. Se
trataría de una combinación de las dos vías de abordar el problema que se platean con los
otros dos fármacos.
Por otra parte, no se dispone de un tratamiento indicado para la deshabituación de cocaína
ni de cannabis.
Intervenciones psicosociales
No existe indicación ni evidencia suficiente para tratar todas las adicciones desde un punto
de vista farmacológico, aunque los fármacos pueden tener un papel más o menos relevante
en todas ellas. Sin embargo, existe consenso en que el uso de intervenciones psicosociales
es imprescindible.
Se puede abordar el tratamiento de las adicciones desde varias orientaciones terapéuticas y
varios enfoques. El abordaje puede ser individual o grupal, en función de las características
del paciente y del entorno, de la sustancia, del punto temporal del tratamiento, la situación
clínica y otros factores. Tanto el abordaje cognitivo-conductual como el sistémico puede
resultar útiles en el tratamiento de la deshabituación a determinadas adicciones. El abordaje
cognitivo-conductual puede tener elementos como son la prevención de recaídas, el manejo
de contingencias, la resolución de problemas, la gestión de emociones y el entrenamiento en
habilidades sociales, entre otras.
La entrevista motivacional puede resultar útil para introducir y acompañar otras terapias en
todo este proceso de deshabituación. Tiene como ventaja que se puede adaptar a ellas ya
que no se trata de un tratamiento en sí mismo sino de un estilo de comunicación que puede
facilitar el uso de terapias.
Para profundizar

Para profundizar 1
1. Qué conocía sobre la entrevista motivacional antes de leer el primer
apartado y cuáles desconocía. Le proponemos que lo escriba en forma
de lista.
2. ¿Qué elementos de su definición y su espíritu le han llamado más la
atención y por qué motivos?
3. ¿Qué piensa sobre el papel que otorga la entrevista motivacional a la
autonomía de la persona? ¿Podría escribir una lista de pros y contras de
fomentarla?
4. Decimos que la entrevista motivacional es directiva. Busque un ejemplo
de abordaje o terapia psicológica que sea no directivo. ¿En qué difiere
de la EM?
5. Describa cuáles serían sus objetivos, qué le gustaría poder extraer de
este curso. Señale al menos dos o tres metas formuladas de modo
concreto y explique cómo cree que las va a alcanzar.
Respuestas: son preguntas de respuesta abierta, excepto la 4.
4. Son ejemplos de terapias no directivas la psicoterapia psicoanalítica, la
terapia centrada en el cliente de Carl Rogers y la terapia interpersonal.

Para profundizar 3
1. Piense en alguna persona a la que haya conocido de quien considere
que tiene habilidad para enseñar. ¿En qué diría que se basa su
habilidad? ¿Tiene algo que ver con lo que hemos visto acerca de la
entrevista motivacional?
2. ¿Por qué motivos le parece que se sigue utilizando de forma frecuente
un abordaje confrontacional con respecto a conductas problemáticas?
3. Imagínese por un momento que usted, como terapeuta, trata de
fomentar la disonancia cognitiva en un paciente con respecto a algo que
este desea cambiar en su comportamiento. ¿Podría escribir un diálogo
corto que lo ilustre?
4. Algunas voces críticas han referido que la EM sería, en cierto modo, una
técnica para “manipular” a la gente. ¿De qué manera encajaría esto con
lo que hemos visto en este apartado?
5. Elabore una breve descripción de las 5 etapas del cambio.
Respuestas:
1. Uno de los principales paralelismos entre la EM y las técnicas de
enseñanza más eficaces es el espíritu de refuerzo positivo a través del
desarrollo de un clima empático y confortable, el fomento de la
autoeficacia, el respeto por la autonomía. Muchas personas suelen
destacar de los profesores que consideran buenos que los “motivaron”
mucho, que se sentían “comprendidos” por estos y que la relación era
“de igual a igual”.
2. Los principales motivos para la perpetuación del abordaje
confrontacional son de índole ideológica/filosófica: la falta de reflexión
acerca de hasta dónde llega la responsabilidad del terapeuta, la falsa
creencia que el modelo confrontativo es más eficaz, la estigmatización o
culpabilización de muchas conductas problemáticas, la confusión entre
autoridad y autoritarismo, la creencia que los modelos motivacionales
son “blandos”.
3. La disonancia cognitiva se fomentará principalmente evocando qué
motivos tiene la persona para cambiar, cuáles son sus valores, y
fomentando que verbalice de qué manera difieren con la conducta
actual.
4. La EM es diametralmente opuesta a la manipulación: se fundamenta en
el respeto por la autonomía y el fomento de la autoeficacia. No hay que
confundir esto con su directividad, esto es: tiene objetivos concretos y el
terapeuta acompaña a la persona hacia alcanzarlos. Pero los objetivos
no se imponen, se fijan de acuerdo con los valores del cliente, se
alcanzan promoviendo sus habilidades para cambiar y se elige entre
tantas opciones como sea posible de acuerdo con sus preferencias.

Para profundizar 4
1. Imagine un ámbito de aplicación para la entrevista motivacional que no
se haya mencionado en este capítulo. ¿De qué modo podría la EM ser
útil en ese contexto?
2. Busque dos ejemplos concretos de aplicación de la entrevista
motivacional en España.
3. Es usted un médico de atención primaria. Un paciente suyo es un
fumador empedernido, lo que agrava el asma que padece. ¿Cómo
abordaría el tema, desde un enfoque motivacional? (No se preocupe por
lo poco que hemos detallado hasta ahora las técnicas de la entrevista
motivacional, precisamente nos parece de interés que pueda comparar
su enfoque ahora con el que tendrá al haber leído el curso entero).
4. Cuáles son las 10 primeras causas de muerte en los países de alto nivel
de ingresos según la OMS?
5. Nombre factores de riesgo para las 3 primeras causas de la lista de la
respuesta anterior, en los que la conducta sea relevante.
Respuestas:
1 y 3. Son preguntas de respuesta abierta.
2. Destacan las actividades formativas promovidas por GETEM, la
implementación de la intervención breve motivacional en Atención Primaria
y el uso de la EM en multitud de unidades de conductas adictivas.
4. Lista de las 10 primeras causas de muerte en países de ingresos
elevados: Haga click aquí
5. 1. Enfermedad coronaria: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
diabetes, dislipemia, hipertensión arterial
2. Apoplejía y otras enfermedades cerebrovasculares: como 1.
3. Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón: tabaquismo, alcoholismo.

Para profundizar 5
1. Imagine una conducta que desearía cambiar desde hace tiempo. Ahora
colóquese en el lugar de alguien que querría ayudarle a lograrlo. ¿Cómo
tendría que abordar el tema? ¿Qué preguntas piensa que le ayudarían
más a avanzar hacia el cambio?
2. Es usted el moderador en una sesión de entrevista motivacional grupal
sobre la promoción del ejercicio físico. Imagine tres preguntas que
pudieran ser interesantes para el grupo desde una perspectiva
motivacional, y justifíquelo.
3. Por un momento, vamos a situarnos en lo que no debería hacerse.
Imagínese que usted tiene un problema con el alcohol. Por una parte se
da cuenta que afecta a su relación de pareja, que está perjudicando su
memoria y que cada vez gasta más dinero en él. Por otra parte, el
alcohol le ayuda a evadirse de sus problemas, y es un elemento
fundamental en las reuniones con sus amigos. Piense en qué tipo de
cosas suele decir la gente a alguien en esa situación para convencerle
que necesita ayuda, y que no le parece que sean útiles para promover el
cambio de actitud. ¿Por qué motivo piensa que no son de ayuda?
¿Contradicen de alguna manera lo que hemos apuntado hasta ahora
sobre la EM?
4. Establezca los paralelismos entre el modelo FRAMES de intervención
breve motivacional y lo que hemos visto en el apartado 1 sobre la
definición y el espíritu de la EM.
Respuestas:
1, 2 y 3. Se trata de preguntas de respuesta abierta.
4. Relación del modelo FRAMES con lo visto en el apartado 1.

o Feedback del riesgo individual. Tiene que ver con fomentar la
discrepancia/resolver la ambivalencia.
o Responsabilidad del Paciente. Tiene que ver con el principio de
autonomía.
o Advice (consejo) para el cambio. Debe realizarse desde el espíritu
motivacional (colaborativo, respetuoso con la autonomía y
evocativo).
o Menú de maneras de reducir el consumo. Tiene que ver con el
principio de autonomía.
o Empático en la interacción. Tiene que ver con el espíritu
motivacional colaborativo.
o Self (auto) eficacia.

Para profundizar 6
1. ¿Cómo podemos clasificar los tipos de comunicación asistencial?
2. ¿Qué características diferencian los tres tipos?
3. ¿La entrevista motivacional que tipo de comunicación asistencial es?
¿Por qué?
4. ¿Cuáles son las cuatro diferencias entre la entrevista motivacional y el
enfoque no directivo?
5. ¿Qué implicaciones en la praxis clínica implica la entrevista
motivacional?
Respuestas:
1. De diversas maneras, sin embargo, el Grupo Español de Trabajo en
Entrevista Motivacional propone 3 tipos: directivo, guía o seguimiento.
2. La proporción existente en la comunicación de estos tres elementos:
escucha, información, pregunta.
3. La entrevista motivacional es un tipo de comunicación asistencial tipo
guía porque tiene equilibrado en partes iguales los tres elementos que la
definen (escucha, pregunta, información).
4.
A) El enfoque no directivo permite que el paciente determine el
contenido y la dirección de la terapia mientras que la entrevista
motivacional dirige al paciente de forma sistemática hacia la motivación
para el cambio
B) La EM ofrece consejo y feedback cuando es adecuado. El enfoque
no directivo lo evita.
C) En la EM la reflexión empática es selectiva
D) La EM crea y amplifica la discrepancia del paciente a fin de
aumentar la motivación del cambio mientras que el enfoque no
directivo explora conflictos del paciente y las emociones tal como son
en dicho momento
5. El profesional sanitario no solo es responsable de aconsejar sino
también de motivar para el cambio, de incrementar la probabilidad de
cambio.
La pregunta 4 corresponde a Miller RW, Rollnick S. La entrevista
motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidos
Ibérica. 1999

Para profundizar 7
1. ¿Hay alguna señal que indica que durante la entrevista se están
utilizando pocos reflejos complejos? ¿Cuál?
2. ¿Cuándo el paciente empieza a verbalizar de forma directa o indirecta
una tendencia al cambio, cómo nos pueden ayudar las preguntas abiertas?
3. ¿Y los reflejos o los resúmenes?
4. ¿Y las afirmaciones?
5. ¿Qué importancia tiene la longitud del reflejo?
Respuestas:
1. Sí, cuando se tienen la sensación de ir en círculos, sin llegar a ninguna
parte, probablemente se están utilizando demasiados reflejos simples y
conviene utilizar más reflejos complejos y/o resúmenes.
2. Las preguntas abiertas nos pueden ayudar a mantener la curiosidad y el
interés. Esto es necesario para reforzar lo que se denomina discurso de
cambio. Que no es más que la expresión de voluntad, deseo, necesidad,
etc. de cambio.
3. Son básicos para que el paciente escuche por segunda o tercera vez un
discurso de cambio incipiente. Son útiles para que el paciente avance en el
compromiso con este nuevo discurso.
4. Como ya se ha indicado cuando se hablaba de fomentar la autoeficacia
forma parte de incrementar las posibilidades de cambio que la persona
crea en sus capacidades para cambiar. En el momento que el paciente
verbaliza intención, deseo, voluntad...es un excelente momento para
«recordar» con afirmaciones que es capaz de hacerlo.
5. Se prefieren reflejos cortos. Como regla general no deben ser más
largos que la frase que les precede. Esto es debido a que la persona tiende
a quedarse con lo último que se ha dicho. Por tanto, en un reflejo largo se
debe poner aquello que queramos resaltar al final.
Todas las respuestas se pueden ampliar en Miller WR & Rollnick S.
Motivational interviewing. Helping People Change. Third Edition. The
Guilford Press. 2013.

Para profundizar 8
1. ¿Qué contraindicaciones principales tiene el uso de disulfiram?
2. ¿Hay algún otro fármaco, aparte de naltrexona, nalmefene, acamprosato
e interdictores, con evidencia científica aceptable pero sin indicación para
la deshabituación al alcohol?
3. ¿En qué consiste la prevención de recaídas?
4. ¿En qué consiste el manejo de contingencias?
5. ¿Qué supone establecer un plan de cambio?

Respuestas:
1. Cardiopatía, hepatopatía grave y epilepsia. Presenta interacciones con
el uso de alcohol (reacción potencialmente grave), alimentos o fármacos
que contengan alcohol y algunos fármacos. Se han descrito casos
excepcionales de psicosis.
2. Parece que el fármaco con más evidencia sería el topiramato. Se trata
de un antiepiléptico que también podría tener un efecto positivo en la
deshabituación para la cocaína.
3. Se trata de un tipo de abordaje cognitivo-conductual útil en la
deshabituación alcohólica -entre otros-. Tiene como objetivo identificar
aquellas situaciones de riesgo de recaída y elaborar estrategias para evitar
nuevos consumos.
4. Es un abordaje de tipo conductual que consiste en la obtención de
elementos positivos («premios») en caso de cumplir los objetivos
propuestos o consecuencias negativas (refuerzos negativos).
5. Se trata de desarrollar una implementación concreta a partir de una
intención general. Es el paciente quien deber desarrollarlo y el terapeuta
guiarlo con las habilidades y los procesos básicos de la entrevista
motivacional.
Las preguntas 1, 2, 3 y 4 se pueden ampliar en Socidrogalcohol. (2010).
Manual de adicciones para médicos especialista en formación.
La pregunta 5 se puede encontrar más desarrollada en Miller WR, Rollnick
S. Motivational Interviewing. Helping People Change. Third Edition. The
Guilford Press. 2012.