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Accidentes en Endodoncia

Introducción
Durante el tratamiento endodóntico siempre existe la posibilidad de que ocurran accidentes y
complicaciones ya sea durante la trepanación, instrumentación biomecánica, irrigación y obturación de
los conductos. Por eso uno como profesional debe tener el máximo cuidado, prevención y
concentración además de una sólida base de conocimientos y un buen maneo cl!nico durante el
procedimiento endodóntico para as! poder disminuir las posibilidades de complicación endodóntica.
Además uno debe preocuparse tambi"n de tener en cuenta otros factores como son un buen
apoyo radiográfico que facilite al endodoncista y#o odontólogo general a establecer su diagnostico y
tratamiento a reali$ar, que el material con el cual se trabae se encuentre en buen estado y sea el
adecuado para el procedimiento que se llevara a cabo, que el paciente que se este atendiendo sea una
persona que no presenta patolog!as de base que pueden llevar a producir complicaciones durante el
procedimiento endodóntico y las mismas condiciones en que se encuentra la pie$a dentaria a ser
tratada.
Por ello uno debe tener en cuenta todos estos factores para poder prevenir alguna complicación
y#o accidente en el tratamiento endodontico, y si llegara a suceder saber que tratamiento y pronostico
tendrá la pie$a dentaria.
%betivos
El obetivo de este trabao es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia
endodóntica, como prevenirlos y el tratamiento de los accidentes que se producen durante la
trepanación, la preparación biomecánica, la obturación del sistema de conductos radiculares, durante la
irrigación y además de accidentes por complicaciones anatómicas.
&arolina 'unt y (isela 'unt
Accidentes en Endodoncia
)a terap"utica de los procedimientos endodónticos, al igual que otras disciplinas de la
odontolog!a, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables.
)os accidentes durante la terapia endodóntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los
detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
En el transcurso del tratamiento endodóntico se pueden producir dos tipos de complicaciones,
unas derivadas de accidentes endodónticos y otras por iatrogenias.
*. Algunas de ellas derivadas de las complicaciones anatómicas encontradas por el
odontólogo, como por eemplo+
• curvaturas, dislaceraciones radiculares.
• alteración del ee corono, ra!$.
• apertura bucal disminuida.
• mal posición de las pie$as dentarias.
• calcificaciones camerales.
• calcificaciones de conductos.
En cambio, en otros casos que en general son los más frecuentes, estos accidentes son
ocasionados por el odontólogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los
principios establecidos dentro de la terapia endodóntica y del correcto uso del instrumental, dentro de
"stos podemos tener+
-. )esiones iatrog"nicas durante la trepanación+
• Acceso endodóntico incorrecto.
• Preparación extensa del acceso cameral.
• Perforación coronaria cervical .incisivo lateral superior y premolares/.
• Perforación del piso cameral .interradicular/.
• 0ractura de fresas .poco com1n/.
2. )esiones iatrog"nicas durante la instrumentación biomecánica+
• Ensanc3amiento excesivo de las paredes radiculares.
• 4in transporte del conducto.
• &on transporte del conducto.
• 0ormación de escalones.
• 0ormación de falsas v!as.
• Perforación radicular del tercio cervical.
• Perforación radicular del tercio medio.
• Perforación del tercio radicular .generalmente acompa5ado de transporte del conducto6 si se
3a 3ec3o con un instrumento n7 *8, si no sangra y no da sintomatolog!a y no es un conducto
infectado 3ay que ignorarlo, si es más grande evaluar el caso/
• Perforación apical .sobreinstrumentación/.
• 0ractura de instrumentos.
• En el tercio cervical.
• En el tercio medio.
• En el tercio apical.
9. )esiones iatrog"nicas durante la obturación biológica del conducto radicular+
• Proyección del sellador.
• 4obreobturación del cono principal.
• 4obreobturación del cuerpo obturador.
:. Accidentes y extrusión de la solución irrigadora+
• enfisema.
• edema.
;. 0ractura &oronaria y <adicular.
=. 0ractura >ertical.
?. Aspiración e ingestión de un instrumento.
1. Accidente derivados de complicaciones anatómicas.
)a anatom!a complea que presentan algunas pie$as dentarias uega un rol importante en la
correcta instrumentación del sistema de conductos radiculares y as! eliminar los factores irritantes de
los teidos periapicales.
Por esto es de gran importancia que el operador cono$ca la anatom!a de la pie$a dentaria antes
de iniciar el tratamiento y as! asegurar el "xito de "ste.)a radiograf!a es el auxiliar diagnóstico más
importante que nos permite ver detalles de la pie$a a tratar que no podemos pesqui$ar en el examen
cl!nico @ientras más paralela sea la toma de la radiograf!a, más precisa será la información que
ayudará a prevenir accidentes durante la terapia endodóntica.
Ana buena radiograf!a mostrará detalles anatómicos importantes para el tratamiento, como
constricciones apicales, n1mero de raices, forma de estas y malposiciones dentarias.
2. Accidentes relacionados con la trepanación.
El obetivo principal del acceso a la cavidad es proveer al operador un camino directo y sin
obstáculos 3acia la constricción apical facilitando as! la preparación biomecánica y la obturación del
sistema de conductos.
A pesar de las variaciones anatómicas presentes en las configuraciones de las cámaras pulpares,
el sistema pulpar se encuentra generalmente en el ee longitudinal del diente. )a desviación de ese
camino y la falta de atención en el grado de inclinación axial de un diente, en relación con los dientes
vecinos y al 3ueso alveolar, provoca la eliminación excesiva de estructura dental originando socavados
o perforaciones de la corona o ra!$ en varios niveles.
Por esta ra$ón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe reali$arse de una manera cuidadosa.
4e se5alan ciertas consideraciones generales al momento de reali$ar la apertura de cámara+
• En los dientes anteriores es esencial la remoción del puente lingual e incisal para
obtener una l!nea directa 3asta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir
la locali$ación de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores.
• En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del tec3o de la cámara
pulpar es un problema com1n que impide la locali$ación del sistema de conductos
radiculares. Ana ve$ reali$ado es esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso
pulpar para determinar la locali$ación de los orificios de los conductos evitando las
perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un
acceso directo a los conductos.
• Ana en dirección ortoradial y otra con angulación de *:B mesio o disto radial6
adicionalmente una radiograf!a coronal para los dientes posteriores provee mayor
información de la dimensión vertical de la cámara pulpar.
El conocimiento de los dise5os anatómicos y la integración de esta información con las
imágenes radiográficas puede prevenir los problemas durante la preparación de la cámara de acceso y
la locali$ación de los conductos radiculares.
Remoción excesiva de la estructura dentaria.
Etiología:
• (rado de inclinación del diente.
• 0alla en la dirección de la fresa.
• Acceso preparado en forma incorrecta.
• &ámara peque5a o aplastada no reconocida.
Prevención:
• )a principal prevención de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatom!a
dentaria.
• Atili$ar radiografias con distintas angulaciones.
• Acceder en una primera etapa sin goma dique.
• Atili$ación de fibra óptica para locali$ación de conducto.
Diagnóstico:
• Dolor repentino del diente, a pesar de una anestesia local efectiva
• 'emorragia repentina.
• Dolor quemante o mal gusto al irrigar con 3ipoclorito de sodio.
Pronóstico:
El pronóstico estará en relación a+
• Abicación
• tama5o del defecto
• tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminación
• potencial de reparación
Perforaciones.
)as perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la ra!$ de un diente que resultan en
la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto. 4e producen generalmente por falta de
conocimiento de la anatom!a interna, por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y por el
empleo de instrumentos en los conductos.
El "xito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado
plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
)os procedimientos más relacionados con las perforaciones son la locali$ación de conductos
calcificados, su permeabili$ación y la preparación biomecánica del sistema de conductos6 en cuanto a
la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el
maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as! como las áreas medias del
conducto son las $onas con mayor n1mero de perforaciones.
Algunas normas para evitar las perforaciones+
• &onocer la anatom!a pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara y las
pautas para el empleo de los instrumentos.
• Cener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.
• Cener cuidado en conductos estrec3os en el paso instrumental del -: al 28, momento
propicio para una perforación.
• Do emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anc3os.
4 ugerencias para la prevención de perforaciones al momento de reali$ar la apertura de cámara en
dientes con cámaras pulpares obliteradas+
• Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.
• En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona,
es muy 1til determinar la posición del diente.
• En casos de malposición dentaria o dientes con dif!cil acceso, este se puede reali$ar sin
dique de goma 3asta llegar al espacio pulpar para maximi$ar la orientación. %bservar las
eminencias óseas podr!a indicar la posición de la ra!$.
• &uando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contra,ángulo y meorar la visibilidad.
• Deben usarse sólo fresas a baa velocidad.
• Deben tomarse radiograf!as en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.
El pronóstico de una perforación se basa en+
• )a locali$ación.
• El tama5o.
• El tiempo que transcurre entre la locali$ación y la reparación de la perforación.
• )a biocompatibilidad del material de obturación y la accesibilidad al conducto
principal.
• Prevención o tratamiento de la infección bacteriana.
El tiempo que transcurre entre la perforación y su tratamiento influye de manera importante en
la cicatri$ación.
El factor que influye con mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación6
la cercan!a de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con
bacterias de la cavidad bucal a trav"s del surco gingival. Por lo tanto, una $ona cr!tica es a nivel de la
cresta ósea y del epitelio de unión. )as perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a
nivel de la cresta ósea y son las de peor pronóstico. )as perforaciones locali$adas coronalmente a esta
$ona tienen un buen pronóstico y las locali$adas por debao suelen tener un buen pronóstico al reali$ar
un adecuado tratamiento de conductos.
El diagnóstico de una perforación radicular requiere de una combinación de 3alla$gos
sintomáticos, observación cl!nica y medios diagnósticos.
An signo inmediato y t!pico es la 3emorragia abundante que emana del lugar de la perforación o
extrusión radiográfica de una lima 3acia el ligamento periodontal o 3ueso y que cuando el paciente no
está anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.
Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el locali$ador de ápice
electrónico, considerado como un factor esencial para el "xito del tratamiento6 no obstante, es
importante tomar radiograf!as despu"s de locali$ar la perforación con el mismo, para determinar la
ubicación en relación con la cresta ósea.
4e debe enfati$ar que la locali$ación y el establecimiento de una adecuada medida de la
distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben
establecerse para una exitosa obturación de una perforación radicular. Cambi"n es importante evaluar el
espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificación .lupas o microscopio/ contribuye a la
locali$ación de la perforación6 para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para
revelar el sitio de la perforación se puede usar un agente radiopaco.
Cratamiento las perforaciones coronarias.
Pueden sellarse externamente y el material seleccionado dependerá de las consideraciones
est"ticas6 resinas o vidrios ionómeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes
posteriores. Al momento del tratamiento, la perforación debe estar desinfectada, el material a emplear
debe proveer un sellado adecuado a la penetración bacteriana y no debe ser irritante a los teidos de
soporte.
)as perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.
Deben sellarse en el acto endodóntico con gutaperc3a y cemento sellador, es recomendable
colocar 3idróxido de calcio como medicamento antibacteriano 3asta una segunda cita donde se obturará
el sistema de conductos radiculares.
Existe un m"todo de sellado inmediato despu"s de la detección, que utili$a un locali$ador de
ápice electrónico y compactación t"rmica de gutaperc3a para sellar el sistema de conductos y la
perforación.
Algunos autores recomiendan tratamientos por v!a quir1rgica y no,quir1rgica. El acceso
quir1rgico depende de la ubicación de la perforación. A medida que 3aya p"rdida ósea, el proceso de
reparación puede determinar la formación de un defecto periodontal permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe
considerar la posibilidad de una amputación radicular, 3emisección o extracción con o sin
reimplantación. )a decisión depende del nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado
de convergencia radicular y la longitud de las ra!ces.
El "xito en la reparación de una perforación, depende de la combinación de condiciones y
circunstancias, que van a determinar la obtención de un resultado biológico aceptable. Ana de esas
condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauración.
)as perforaciones a nivel de la cresta son las más dif!ciles de manear debido a la proximidad
con el epitelio de unión y la posible comunicación con el surco gingival. Pueden tratarse con
procedimientos quir1rgicos para reali$ar el sellado externamente o la extrusión for$ada para
posteriormente sellar la perforación6 de cualquier manera puede usarse cualquier material
biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento.
Perforación lateral de la raíz.
Esta perforación puede reali$arse sobre la cresta ósea o bao la cresta ósea.
4obre la cresta ósea va a tener un pronóstico más favorable ya que tenemos un meor acceso a trav"s de
una v!a directa. En cambio cuando la perforación es por debao de la cresta ósea el pronóstico es más
desfavorable debido a que el acceso es más dif!cil y la posible presencia de sacos.
Cratamiento+
• Extrusión de la ra!$ por ortodoncia.
• (ingevectom!a u osteotom!a.
• <eparación interna de la perforación, a trav"s del sellado de la perforación.
)as complicaciones, como fallas en la locali$ación de la cámara pulpar o del conducto radicular,
perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso pulpar o de las paredes o
ambas y excesiva destrucción de los teidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria6 pueden
resultar en p"rdida de teido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a
veces de cirug!a correctiva. Por "sta ra$ón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe reali$arse de una manera cuidadosa .
En los dientes posteriores las fallas en la completa remoción del tec3o de la cámara pulpar es un
problema com1n que impide la locali$ación del sistema de conductos radiculares. Ana ve$ reali$ado es
esencial reconocer las relaciones anatómicas en el piso pulpar para determinar la locali$ación de los
orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes
cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
@ientras más paralela sea la toma de la radiograf!a, más precisa será la información que ayudará a
prevenir accidentes durante la terapia endodóntica. Entre los puntos más importantes tenemos+
• )ongitud de trabao aproximada.
• Anc3o mesiodistal del conducto radicular.
• Posición del orificio del conducto.
• &urvatura mesial o distal de la ra!$.
• Presencia de áreas radiol1cidas.
• Defectos periodontales.
• D1mero de ra!ces.
• D1mero de conductos.
• Presencia de curvaturas en el conducto.
ractura de resas
En el momento de rectificar la apertura de cámara y el acceso a los conductos, se puede
producir la fractura de las fresas6 esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del teido, la forma
de la fresa y a la activación de la misma cuando ya está colocada en posición, en lugar de llevarla
activada al punto de trabao. En cuanto al pronóstico, este accidente no influye negativamente, ya que
el fragmento puede ser removido sin dear consecuencias.
)a eliminación del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los
dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual act1a como un obstáculo al progreso del
fragmento 3acia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima E? y continuar
con limas E*8 y E*: 3asta poder colocar una lima 'edstrFm para poder enganc3ar el fragmento.
!. Accidentes " iatrogenia durante la instrumentación #iomec$nica.
<ecordemos que la IG@ es el proceso que a trav"s de una t"cnica adecuada, permite al
profesional vaciar el contenido orgánico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes
de "ste, favorecer entonces la acción de los fármacos, preparar un tope apical y facilitar la correcta
obturación de la ra!$.
)os accidentes y iatrogenia pueden ocurrir ne cualquier momento durante la IG@, clasificando
entonces a "stos seg1n la etapa en que ocurrieron en la instrumentación biomecánica+
• Accidentes durante el cateterismo.
• Durante el vaciamiento.
• Durante la conductometr!a.
• En la instrumentación.
*/ Accidentes durante el cateterismo+
%betivos+ El cateterismo permite detectar la forma del conducto, la orientación mesiodistal a
trav"s del examen radiográfico, presencia de cuerpos extra5os en el conducto o calcificaciones
patológicas como pulpolitos.
)os accidentes producidos durante "ste proceso se deben frecuentemente a+
 Distorsiones radiográficas que despla$an la imagen de los conductos 3acia una posición
anómala, determinando as!, un ee radicular distorsionado, generando v!as distintas de
instrumentación que podr!an producir falsas v!as, fracturas de instrumentos o de la propia ra!$.
 Proyección de cuerpos extra5os al periápice.
 0ractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificación.
Durante el cateterismo podremos eercer iatrog"nia al obviar algunos de los obetivos de este
proceso o al eercer extremadas fuer$as para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos
extra5os. Cambi"n reali$ar un cateterismo sin el exámen radiográfico, culmina en iatrogenia y mal
pronóstico.
-/ Accidente y iatrog"nia durante el vaciamiento del conducto+
%betivo+ Extirpar restos pulpares, cuernos pulpares y cuerpos extra5os.
)os accidentes generados durante el vaciamiento se producen generalmente por+
 Atili$ación de instrumental de mayor calibre para conductos finos+ que generan excesivo
desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del
conducto y fracturas de la ra!$ por el efecto de cu5a sobre el diente.
 0alta de eliminación de los restos necróticos por presencia de accidentes anatómicos
ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.
)as acciones iatrog"nicas se deben particularmente en el vaciamiento por una
sobreinstrumentación de los conductos con los extractores pulpares, pudiendo llegar al periápice,
proyectando as! restos pulpares necróticos, con sus consecuencias respectivas.
Este problema lo evitamos introduciendo el extractor o la lima adecuada 3asta la constricción
apical, la cual puede o no coincidir con el área &D&.
2/ Accidentes y iatrog"nia durante la conductometr!a+
%betivos+ Es la t"cnica radiográfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real
del instrumento y la longitud de trabao.
)os accidentes producidos durante la conductometr!a, se deben a factores que dependen tanto
del operador como del paciente+
 El operador pudo 3aber introducido el instrumento más allá del área &D&, quedando en la
radiograf!a evidenciado que la punta del instrumento está en el periápice dental, producto de
una elongación radiográfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.
 El paciente durante el proceso de toma radiográfica puede impulsar más allá de lo establecido el
instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo as! da5os en el periápice.
 4e puede producir una conductometr!a errada y por consiguiente una proyección del
instrumento al ápice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometr!a y
otra.
Iatrogenia se puede eercer durante la conductometr!a al no utili$ar topes de goma, utili$ar en
forma exprofesa un instrumento mal austado al conducto o sencillamente obviar este procedimiento.
9/ Accidentes y iatrog"nia durante la instrumentación propiamente tal+
%betivos+ )a instrumentación del conducto permite la eliminación de la dentina necrótica,
alisamiento de las paredes del conducto y la generación de un buen tope apical.
Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fáciles de prevenir, sólo depende de
una t"cnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. )os accidentes más comunes
se deben en general por+
 Atili$ación de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una
excesiva eliminación de dentina o en fractura vertical de la ra!$ por el efecto de cu5a que
genera.
 0ractura de instrumental dentro del conducto.
 Impulsión de cuerpos extra5os no identificados en la radiograf!a al periápice.
 Impulsión de restos necróticos u orgánicos al periápice.
 Producción de un tapón de limalla dentinaria.
 4obreinstrumentación por despla$amiento accidental del tope de goma del instrumento durante
el limado.
 (eneración de escalones durante la instrumentación de conductos muy curvados.
 <eagudi$aciones de cuadros crónicos posterior a la instrumentación del conducto.
%tra clasificación válida de accidentes durante la IG@ es a trav"s del resultado generado por
dic3os accidentes, entre los cuales podemos mencionar+
 Desviaciones de la anatom!a del conducto radicular.
 %bstrucción del conducto.
 4obreinstrumentación.
 0ractura del instrumento.
Desviaciones de la anatomía radicular
)as desviaciones de la anatom!a se definen como todo aquel cambio en la anatom!a normal,
posición y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en+
o 0ormación de escalones.
o Despla$amiento de la porción apical.
o %bliteración del conducto.
o Perforaciones por desgaste.
)a causa principal de las desviaciones de la anatom!a se deben generalmente a preparaciones
excesivas, producidas por el uso de instrumental demasiado grande o la sobreutili$ación de
instrumental más peque5o en la porción apical curva del conducto.
Formación de escalones:
4e define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular,
que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabao. El instrumento por su
rigide$ se endere$a por si mismo frente a la flexión producto del tramo sinuoso y comien$a a penetrar
en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamándose as! perforación. %tra causa
de generación de escalones es por la falta de acceso en l!nea recta, p"rdida de la longitud de trabao,
incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparación de conductos curvos y la
compactación de desec3os en la porción apical del conducto.
Para evitar su formación se debe reali$ar una interpretación exácta de las radiograf!as de
diagnóstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursándolos antes y
no for$ándolos en el interior de "ste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeración
estandari$ada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los
conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo, sino más bien los movimientos
de impulsión y tracción, además de no instrumentar con limas de más calibre que del n1mero -: o 28.
4e debe sospec3ar la presencia de un escalón cuando el instrumento no llega a la longitud de
trabao, sensación táctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera
en conducto. <adiograficamente se observa una irregularidad en forma de escalón en una de las paredes
del conducto, que impide el avance del instrumento 3asta la longitud de trabao.
Para corregir el escalón se recomienda retroceder a los calibres más baos, reiniciar el
ensanc3ado y procurar eliminarlo6 se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto,
dirigiendo la punta 3asta la pared opuesta al escalón y eercer fricción sobre "sta, en conunto con una
abundante irrigación. En la irrigación no se recomienda la utili$ación de quelantes por la posibilidad de
producir una perforación por la eroción qu!mica de la dentina.
El pronóstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material
empacado en ellos. 4e debe informar al paciente y establecer en forma periódica controles cl!nicos y
radiográficos.
Desplazamiento de la porción apical:
Es la formación de una preparación en forma de embudo en el extremo apical del conducto
radicular, al igual que el escalón se crea por la capacidad de la lima de resistirse a la flexión,
producioendo un socavamiento de la dentina en la $ona del ápice, dando una forma de embudo
caracter!stico6 esto resulta en una perforación larga o acanalada llamada H$ipI o Hforamen en gotaI,
produciendo problemas en la obturación del conducto al no tener un buen tope apical. )a perforación
por desgaste o $ip son problemas que ocurren frecuentemente en raices delgadas y cóncavas6 el
tratamiento y pronóstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tama5o de "stas, su forma
ovalada y los delgados márgenes del desgaste.
Obliteración accidental del conducto:
4e produce por la entrada de part!culas de los materiales provisionales o definitivos y por la
compactación de virutas o limalla dentinaria generadas en la instrumentación. Para evitar este
inconveniente se debe reali$ar una abundante irrigación durante la IG@.
Perforaciones por desgaste:
4e generan cuando la porción superior del instrumento produce una forma recta del conducto,
adelga$ando sus paredes, propiciando una comunicación potencial con la furca. )as perforaciones por
desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las ra!ces mesiovestibulares de los molares
superiores y en las ra!ces mesiales de molares inferiores cerca del área de furcación.
El tama5o alargado y los márgenes irregulares de la perforación o desgaste, llevan a una
destrucción ósea, por lo tanto el sellado de la perforación lateral es extremadamente importante. Por
otro lado, una comunicación a trav"s del surco gingival podr!a complicar el pronóstico. Debido a que la
mayor!a de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular, cerca del
área de la furca, debe presentarse especial atención al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa
región.
El tratamiento para esta perforación es en dos fases6 una endodóntica en donde se obtura la
perforación lateral con gutaperc3a, la cual sobresale de la ra!$ y otra fase quir1rgica en donde se
elimina el exceso de material.
%onducto o#struido
Este fenómeno se produce cuando el material extra!do por el limado se compacta dentro del
conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabao deseada. Esto se debe a una
falta de irrigación durante la preparación del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en
el fondo de "ste. %tra forma de obstrucción es por el empaquetamiento de restos pulpares en el
periápice o en el tercio apical de la ra!$, generando cuadros infecciosos e irritativos en los teidos
circundantes. )as causas más comunes de la obstrucción del conducto son+
o 0ragmentos dentinarios.
o Detritus de teidos.
o @ateriales restauradores.
o @otitas de algodón.
o &onos de papel.
o Instrumentos fracturados.
)a detección de un taponeamiento conductal es a trav"s de la imposibilidad de llevar el
instrumental a la longitud de trabao. Es vano todo intento de introducir la lima 3asta la longitud de
trabao y por más esfuer$o que se realice no se podrá recuperar la dimensión perdida.
)a corrección de esto consiste en la recapitulación con limas de calibre anterior, comen$ando
con la lima más fina utili$ada y si el bloqueo ocurre en una curva es recomendado tambi"n precursar la
lima utili$ada.
&. Accidentes Relacionados con la o#turación de los conductos radiculares.
Ana de las meores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevención.
Esta se logre mediante una buena limpie$a de los conducto y una adecuada preparación del conducto
para que al momento de la obturación esta sea exitosa. En si la obturación es la que delata como se
encuentra la preparación.
En el momento de la preparación de los conducto 3ay veces que se reali$an desgastes excesivos
debilitando la pie$a dentaria deándola más expuesta a fracturas radiculares verticales durante la
obturación.
'o#reo#turación " so#rextensión.
Sobreobturación: Juiere decir que el sistema de conducto 3a sido obturado en tres dimensiones
y un excedente de material se extruye a trav"s del foramen apical.
Sobrextensión: Esta quiere decir que solo se 3a extruido material de obturación fuera de la
constricción apical y sin el relleno en tres dimensiones.
&uando se producen estos accidentes por lo general van acompa5ados de s!ntomas y fracasos
del tratamiento, lo estamos en la obligación de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro
paciente.
Existen distintas causas por la que puede producirse estos accidentes+
• )a falta de un buen tope apical debido a una mala IG@.
• 4e producen algunos errores durante esta preparación como desgaste excesivos, etc.
• Por una compactación del material con demasiada fuer$a.
• &uando se coloca una gran cantidad de relleno endodontico.
• &uando no se logra una adecuada retención con el cono principal.
Esto se produce por que no
Había un buen tope apical
Cirugía para eliminar los
Conos.
Ana causa frecuente de este accidente es la perforación apical. &on p"rdida de la constricción
apical sobre la cual se condensa la gutaperc3a.
A3ora veremos como podemos lograr una adecuada prevención, buen plan de tratamiento y "l
pronóstico de nuestro accidente.
Prevención:
Para prevenir una sobreobturación se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como+
longitud de trabao exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar
sobreintrumentar.
Tratamiento:
Ana ve$ sobreobturado no siempre requiere extracción si no producen s!ntomas y no están
relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no 3aya
endurecido si este endureció se tiene que retirar con limas 'edstrom y muc3a irrigación.
@uc3as veces 3a estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos a5os tanto
cl!nica como radiográfico.
'ay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es
necesario recurrir a cirug!a periapical.
Pronóstico:
)os efectos de las sobreextensiones en "l pronostico son variables, mediante estudios 3a
demostrado que el factor más importante para el "xito es la calidad del sello apical, ya que si
tenemos una sobreobturación pero un buen sello apical a1n puede dar resultado el tratamiento.
Existen otros factores que determinan el pronóstico que son+
• &antidad y biolog!a del material ya que existen algunos materiales que son muy tóxicos para los
teidos.
• <espuesta del 3u"sped.
• Decropulpectomia menos fallas meor pronóstico.
• Giopulpectomia más fallas peor pronóstico.
'u#o#turación
Principales causas de subobturación+
• 0ormación de escalones durante la instrumentación biomecánica.
• Instrumentación disminuida en longitud.
• Adaptación deficiente del cono principal.
• Presencias de barreras naturales del conducto.s/ radicular.es/.
• Caponamiento con limalla del conducto durante la instrumentación biomecánica.
Prevención:
• Instrumentación cuidadosa, tratando de mantener longitud de trabao sin variaciones.
• 4eguridad de un buen auste del cono principal.
• <adiograf!as durante las diferentes fases ya sea de instrumentación .conductometr!a/ u
obturación .conometr!a/ para permitir medidas correctivas.
Tratamiento:
• Desobturación total y retratamiento.
• Atili$ación de mayores fuer$as durante el maneo de espaciador.
Errores durante la o#turación
Dentro de los obetivos principales de la obturacion de los conductos radiculares se encuentra la
creación de un sellado 3erm"tico de todo el sistema de conductos desde coronal 3asta su extremo
apical. Por ello el sellado coronal adquiere gran importancia a la 3ora de mantener el 3ermetismo del
sistema radicular de conductos.
4e 3a demostrado que le sellado que es proporcionado por el cemento radicular y gutaperc3a
puede verse afectado por una exposición constante de saliva. As! mismo los irritante presente en la
cavidad oral pueden filtrar coronalmente y producir irritación constante de los teidos periapicales ,
desencadenando diferente tipos de lesiones en estos teidos. De esta forma , la exposición prolongada a
la saliva por p"rdida de restauraciones , caries o márgenes mal austados requieren repetir el
tratamiento endodóntico , para as! prevenir la lesión de los teidos periodontales.
(. Percances diversos relacionados con la solución de irrigación.
Accidentes relacionados con la irrigación del sistema de conductos radiculares.
Entre las soluciones de irrigación más usadas encontramos el 3ipoclorito de sodio y el peróxido
de 3idrógeno. &ualquier solución de irrigación independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de
causar problemas cuando es extru!da a trav"s del foramen apical y#o o a trav"s de una perforación
inadvertida en la pared del conducto, 3acia el espacio periodontal y#o teido periapical. Al ser
inyectado for$osamente 3ipoclorito de sodio, sobreviene una reacción inflamatoria inmediata que se
acompa5a con la destrucción del teido involucrado, en el caso del peroxido de 3idrógeno o el aire
comprimido sobreviene un enfisema.
Detección:
Es simple, debido a que el paciente se queará inmediatamente de dolor intenso y la inflamación
puede ser violenta y alarmante.
)os efectos sobre el paciente dependerán de+
• Cipo de solución irrigadora usada.
• &oncentración.
• Ciempo de exposición.
)a etapa inicial se caracteri$a por+
• Dolor.
• Edema.
• 'emorragia intersticial.
• Equimosis.
Tratamiento:
Para evitar mayores complicaciones, como la diseminación de la infección relacionada con la
destrucción del teido se usará+
• Antibióticos.
• Analg"sicos.
• Anti3istam!nicos.
• <evulsivos.
• Incisición, drenae o trefinación, para controlar el edema y el dolor.
• En casos más graves aplicación de corticoides intramusculares, 3ospitali$ación y la
intervención quir1rgica con desbridamiento de la 3erida.
Pronóstico:
Es favorable, pero es importante el tratamiento inmediato, la atención apropiada y una
observación minuciosa.
Efectos a largo pla$o+
• Parestesias.
• &icatri$ación.
• Debilidad muscular.
Prevención+
• &olocación pasiva de una agua de punta cerrada y orificio lateral .@axi,probe, monoect/
en el conducto, sin for$ar en sentido apical.
• )a agua no debe encaarse en el conducto y la solución deberá aplicarse con lentitud y sin
eercer presión.
Edema de los te)idos
El edema se produce como una reacción inflamatoria del organismo frente a la inyección de
soluciones irrigadoras a los teidos periapicales, principalmente el 3ipoclorito de sodio, la solución más
utili$ada.
)os signos y s!ntomas que se presentan cuando se inyecta 3ipoclorito de sodio 3acia los teidos
periapicales son dolor severo, incluso en las áreas que fueron previamente anestesiadas para el
tratamiento dental, desarrollo rápido de edema, sangrado profuso, tanto interticial como a trav"s del
diente, 3ematomas, necrosis, abscesos, parestesia, infección secundaria. )as complicaciones son
causadas por el efecto oxidativo del 3ipoclorito de sodio en los teidos vitales que rodean el diente que
está siendo tratado, seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.
%ausas:
• Inyección for$ada de la solución de irrigación.
• Irrigación con la agua dentro del canal radicular.
• )a irrigación de un diente que tiene un foramen apical grande.
• Ana resorción apical o un ápice inmaduro.
Prevención:
• <evisión de la 3istoria m"dica del paciente, si tiene alergias a productos de limpie$a que
contengan cloro6 y su posterior referencia a especialistas para la reali$ación de algunas pruebas
de sensibilidad.
• Doblar la agua irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles más
superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.
• Asar goma dique.
• Evitar la presión exagerada dentro del conducto en la aplicación de la solución irrigante.
• Evitar que la agua se trabe dentro de los conductos.
• Evitar emboli$ar la agua de la eringa, durante la colocación del irrigante dentro del sistema de
conductos radiculares.
• Asegurarse de que la agua este bien puesta en la eringa para que no se separen durante el
procedimiento e irrigar $onas anexas en forma accidental.
Tratamiento:
• <econocer que 3a ocurrido un accidente por la irrigación.
• @antener la calma, detener el tratamiento y dar una explicación al paciente.
• &ontrol del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solución
anest"sica de larga duración.
• Cranquilice al paciente
• &ontrol del diente durante media 3ora, 3abrá un exudado 3emorrágico a trav"s del
mismo6 si el drenae persiste se considerará dear el diente abierto por -9 3oras.
• Aplicar analg"sicos adecuados.
• Administrar antibióticos profilácticos o terap"uticos en caso de una segunda infección.
• Para minimi$ar el proceso inflamatorio considerar la prescripción de un cortico
esteroides.
• Indicaciones al paciente como la utili$ación de compresas fr!as durante las primeras ;
3oras para minimi$ar el dolor y la inflamación, luego usar compresas calientes para
fomentar el proceso curativo.
• &onsiderar la referencia del paciente a un &iruano Gucal o Endodoncista, si el paciente
contin1a apre3ensivo o desarrolla complicaciones.
Pronóstico:
)a mayor!a de las veces el pronóstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos
semanas, aunque re 3an relatado parestesias de larga duración y cicatrices cosecutivas a la necrosis
que se produo, pero son poco comunes.
Enfisema pararadicular o su#cut$neo
Definido como el paso y acumulación de gas en los espacios de los teidos o en los planos
faciales.
4u frecuencia es relativamente baa y su factor causal com1n es la compresión de aire que se
impulsa 3acia los espacios 3!sticos.
)a etiolog!a del enfisema subcutáneo puede dividirse en tres categor!as+
*. Enfisema durante o despu"s de una extracción.
-. Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos.
2. Enfisema despu"s de laceraciones de teidos blandos, durante los procedimientos dentales.
)os procedimientos endodónticos reali$ados de manera inadecuada tienen la posibilidad de producir
enfisema subcutáneo son+
*. Irrigación inadvertida de los teidos subcutáneos con irrigantes productores de ox!geno, bao
presión.
-. Prolongado o excesivo uso de las eringas de aire para meorar la visibilidad.
2. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la ra!$ de un diente6
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales
9. An c3orro de aire durante la preparación por el uso de pie$as de mano de alta velocidad sin la
ex3austiva protección, para prevenir el paso del aire, al área quir1rgica.
4intomatolog!a+
4u secesión 3abitual es+
*. Edema rápido.
-. Eritema.
2. &repitación signo patognomónico, diagnóstico diferencial de angioedema.
9. Dolor variable y usualmente de corta duración6 algunas veces sólo se siente una peque5a
molestia o sensación de presión.
:. Disfagia
;. Disnea
)os signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar * a - 3oras despu"s del
accidente son+
• Edema difuso.
• Eritema.
• Pirexia.
• Algunas veces dolor crónico.
Por lo general el enfisema se mantiene en el teido conectivo subcutáneo, pero el
despla$amiento de aire a la la región del cuello podr!a ocasionar disnea, y su avance al mediastino
podr!a causar la muerte. De cualquier modo, tambi"n puede ser absorbido al sistema circulatorio y
formar "mbolos en diversas partes del cuerpo6 incluyendo la circulación coronal y cerebral.
)as laceraciones de los teidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y el
clamps tambi"n son una posible v!a de entrada de aire.
El enfisema subcutáneo puede durar de d!as a semanas, desapareciendo de las regiones faciales
antes que la región del cuello. En radiograf!as de teidos blandos se observa distensión de los mismos.
4e debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción al"rgica, 3ematoma y un edema
angioneurótico. )a reacción al"rgica es más rápida y las manifestaciones en la piel preceden a las
manifestaciones cardiorrespiratorias. El 3ematoma se forma rápidamente sin la presencia de una
decoloración inicial. En el edema angioneurótico, áreas de edema circunscritos precediendo una
sensación de quema$ón, pueden presentarse en la piel y las mucosas. )a crepitación es patognomónica
del enfisema, por lo tanto es fácil de distinguir del angioedema.
4ignos diagnósticos de enfisema mediast!nico+
*. 'inc3a$ón s1bita del cuello
-. Dificultad respiratoria con vo$ metálica
2. &repitación por palpación y por auscultación
9. Espacios a"reos en <x torácicas antero,posterior y lateral.
Tratamiento:
*. &uidados paliativos y observación
-. Atención m"dica inmediata Al verse afectadas las v!as respiratorias y mediastino
2. Antibioterapia de amplio espectro para evitar la infección secundaria.
@edidas preventivas durante el tratamiento endodontico+
*. Atili$ación de conos de papel para secar los conductos radiculares
-. 4i se emplea eringa de aire su aplicación 3ori$ontal sobre la apertura para el acceso, utili$ando
el efecto de venturi. , ósea evitar el uso de aire comprimido directamente en las cámaras de
acceso, durante los tratamientos endodónticos
2. &olocar sin presión las aguas de irrigación dentro del sistema de conductos
9. Asar siempre el dique de goma sin da5ar teidos blandos.
:. )iberar el contenido de la eringa suavemente
;. Evitar el uso de peróxido de 3idrógeno en conductos con pulpas 3emorrágicas.
=. Evitar el uso de peróxido de 3idrógeno mientras irriga dientes con ápices abiertos
?. Aplicar uiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quir1rgico
K. En cirug!as al levantar el colgao lograr acceso con pie$a de mano de baa velocidad que no
dirian el c3orro de aire 3acia los sitios quir1rgicos.
*8. )o ideal en cirug!a es la utili$ación de motores el"ctricos o ultrasonido.
)a mayor!a de los casos comunicados 3an evolucionado benignamente, con recuperación total.
*. racturas %oronarias " Radiculares:
Canto las fracturas coronales o radiculares de dientes tratados endodónticamente constituyen
complicaciones evitables en muc3os de los casos , pudiendo manifestarse ya sea durante la reali$ación
del tratamiento endodóntico o durante la función masticatoria.
Problemas relacionados a fracturas coronarias+
• Disminución de las posibilidades de restauración final de la pie$a dentaria
• Dificultades en aislar la pie$a a tratar
• Descubrimiento de medicamento intraconducto.
En general el tratamiento de la fractura coronarias o radiculares es variable , ya que es muy
susceptible tanto al tipo de fractura y a la cantidad de estructura comprometida. De este modo ,
0racturas muy extensas , tal ve$ no sean restaurables y sea necesario la extracción de la pie$a dentaria.
Es importante en estos casos estructurar un tartamiento integral , ya sea integrando la
periodoncia , la ortodoncia y la cirug!a para as! elevar la posibilidades de un buen pronóstico y
evolución de la pie$a en cuestión. Por eemplo , en los casos donde la estructura dentaria queda por
debao del margen gingival pero sobre la cresta ósea se puede reali$ar una cirug!a periodontal , con el
fin de exponer mayor cantidad de estructura dentaria , en casos de fracturas que se encuentran por
debao de la creta ósea , se indica una combinación de ortodoncia y cirug!a periodontal , para as! extruir
la pie$a dentaria y poder dar una restauración satisfactoria
+. racturas ,erticales.
Además de los accidentes de sobreobturación y subobturación se pueden presentar otro tipo de
accidente que son las fracturas verticales las cuales pueden suceder en cualquier etapa del tratamiento
ya sea por fuer$as excesivas en la compactación del material, de obturación o por desgastes excesivos
en la trepanación, etc.
Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatómicos en relación con la pie$a
dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o ra!ces que tienen
dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.
Prevención:
Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento
que se reali$an en las endodoncias
Para el diagnóstico+
&uando ocurre en el procedimiento de la endodoncia es caracter!stico una reacción muy
dolorosa, si fuese en la obturación se apreciar!a sangre por el conducto radicular.
%tro elemento fundamental para el diagnostico es el radiográfico en el cual se puede apreciar un
3alo radiolucido a nivel de la pie$a dentaria.
Tratamiento:
En estos casos es inevitable la extracción de la pie$a dentaria, pero lo más importante es
reconocer las causas y modificar las t"cnicas que las ocasionan.
A nivel del piso de la cámara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factoras
anatómicos y#o funcionales.
-. Aspiración o deglución de instrumentos
)a aspiración o deglución de un cuerpo extra5o es una complicación que se presenta durante
cualquier procedimiento dental. )os instrumentos endodónticos que se utili$an sin una goma dique,
fácilmente pueden ser aspirados o deglutidos.
El denominador com1n en todos es la falta de uso de la goma dique, ya que la acción
endodóntica exige el empleo de esta.
4on muc3as las complicaciones respiratorias por aspiración de obetos6 entre ellas6 infección,
abscesos pulmonares, neumon!a6 igualmente se presentan por el paso de obetos al tracto digestivo6
entre ellas6 bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis.
4i sucede el accidente el odontólogo debe actuar de la siguiente forma+
• Evitar sentar al paciente rápidamente, sino colocarlo boca abao para que libere el obeto o en
otros casos, indicar al paciente que coloque la cabe$a más abao del tórax para inducir la salida
del obeto.
• Extraer los obetos que son accesibles en la garganta. )a alta succión, si se cuenta con una punta
far!ngea, es 1til para recuperar obetos perdidos6 el uso de pin$as 3emostáticas y pin$as
algodoneras.
• <eferir al paciente directamente a cuidados m"dicos que incluyan radiograf!as, para determinar
si el obeto está aloado en los bronquios o en el estómago, de manera que se tomen las medidas
necesarias para su remoción. Es muy 1til proporcionar una lima de muestra al m"dico para que
tenga meor idea del tama5o y forma del mismo.
• %frecer al paciente el pago de los gastos m"dicos.
&onclusión
&omo se puede observar en este trabao una de las meores forma de evitar una complicación
y#o accidente durante el procedimiento endodontico son la prevención y el correcto conocimiento
cl!nico del tratamiento que se reali$ara ya que siempre debe existir la autocr!tica profesional de que si
uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabaar debe derivar al paciente o
citarlo para otra ocasión.
A3ora cuando el accidente 3a ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso
y ver como la pie$a dentaria va evolucionando por medio de controles periódicos.