ESCUELA DE MEDICINA PATOLOGA Docente: Dra. Martha Murillo V CICLO PARALELO B GRUPO #01
Coordinadora: Mercedes Castillo Bermeo
Integrantes:
Cristian Arcaya Ximena Benitez Carlos Bustamante Marlon Cajas Andrea Chavez Mara Isabel Chiriboga
CASO #04 DE PRIMER BIMESTRE
CASO CLINICO DE ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNITARIO
Foto 1. Mculas eritematosas, confluentes en zonas
Paciente mujer de 6 aos, con antecedente de presentar en tres oportunidades lesiones ulcerativas, de tamaos variados, dolorosas, localizadas en la cavidad oral; cada episodio tiene una duracin de 5 a 7 das, recibe slo analgsicos condicional al dolor (paracetamol o Ibuprofeno). El motivo de la consulta es por presentar episodios de fiebre de 39 - 39.5C, odinofagia y aparicin de mculas eritematosas con centro violceo, bordes algo elevados, que
comprometen cintura plvica y extremidades inferiores, dolorosas, no pruriginosas (Fotos 1, 2) por lo que es llevada al Servicio de Emergencia del Instituto Nacional de Salud del Nio, donde no se llega al diagnstico y creen que es probablemente por Ibuprofeno (lo haba recibido por fiebre) a pesar de tener el antecedente de haberlo recibido en oportunidades anteriores, se le prescribe por el problema dermatolgico antihistamnicos y corticoides orales y su transferencia al consultorio de dermatologa. Cuatro das antes de este cuadro cutneo, haba presentado un nuevo episodio de lesiones ulcerativas en cavidad oral, algo vesiculosas que se evidenciaron en la consulta externa dermatolgica, por lo que tambin haba recibido Ibuprofeno jarabe 10ml cada 8 horas. Foto 3. Consignas: 1.- QUE ENFERMEDAD DESARROLLO LA NIA Y CUAL ES LA PATOGENESIS DE LA MISMA La paciente padece de la enfermedad denominada: Eritema Multiforme (EM). El Eritema Multiforme (EM) es una enfermedad cuya manifestacin inicial es de un cuadro agudo autolimitado de la piel y membranas mucosas. Se caracteriza por lesiones cutneas rojas fijas simtricamente distribuidas. Esas lesiones primarias, tpicamente crecen, se alargan y forman placas bien delimitadas con cambios concntricos variables: algunas tienen ampollas centrales con un techo necrtico mientras otras tienen reas de necrosis epidrmica central sin formacin de ampollas. Debido a su apariencia anular con bordes rojos y rea central blanco griscea, esas lesiones son conocidas como lesiones blanco, lesiones en iris o lesiones en diana.
Algunos autores mantienen la denominacin de eritema multiforme menor y mayor; en el primer caso est caracterizado por lesiones cutneas tpicas sin compromiso de mucosas y en la forma mayor hay compromiso de piel con erosiones de mucosas y corresponde al Sndrome de Stevens-Johnson.
PATOGENIA: De manera general las reacciones de hipersensibilidad de tipo III y IV estn involucradas en la patognesis del EM y la lista de antgenos estimulantes es cada vez ms creciente; sin embargo, lo ms documentado es la relacin con las infecciones por herpes, virus y Mycoplasma pneumoniae as como reacciones a drogas como sulfas y penicilinas. Tambin se afirma que el EM es ms viral que bacteriano y su asociacin con las inmunizaciones tambin estn reportadas con virus vivos atenuados del sarampin, o con las que tienen antgenos como las de hepatitis B, as como casos por tuberculina y vacunas difteria, ttanos y pertusis.
A continuacin se describen todas las causas del Eritema Multiforme:
CAUSAS INFECCIOSAS:
I. CAUSAS FARMACOLGICAS:
II. CNCER (CARCINOMAS Y LINFOMAS) III. ENFERMEDADES DE LOS COLGENOS VASCULARES COMO EL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO, DERMATOMIOSITIS Y PARNARTERITIS NUDOSA. Las personas afectadas presentan distintas lesiones multiformes como mculas, ppulas, vesculas y bullas, as como la lesin diana caracterstica, formada por una mcula o ppula roja con un centro plido, vesicular o erosionado. Aunque las lesiones pueden tener una distribucin amplia, es frecuente la afectacin simtrica de los miembros. Existe una forma extensa de la enfermedad, en la cual hay sintomatologa febril, que afecta frecuentemente a los nios, denominada Sndrome de Steven-Johnson. Por lo general, existen erosiones y costras hemorrgicas en los labios y mucosa oral, aunque tambin puede afectar a la conjuntiva, uretra y regiones genital y perianal. La infeccin secundaria de las zonas afectadas por prdida de la integridad de la piel puede ocasionar una septicemia potencialmente mortal. Histolgicamente hablando, en el anlisis, las lesiones iniciales tienen un infiltrado linfoctico perivascular superficial asociado a edema drmico y acumulacin de linfocitos a lo largo de la unin dermoepidrmica, donde estn en ntima relacin con queratinocitos degenerativos y necrticos, un patrn denominado dermatitis de interface.
2.- MENCIONE CADA UNO DE SUS SINTOMAS ENTONCES Y COMO SE PRODUCE CADA UNO DE ELLOS Lesiones ulcerativas localizadas en la cavidad oral.- Se originan de la rotura de las vesculas, presentan una porcin central de inflamacin aguda con ulceraciones y diferentes grados de exudado purulento, rodeado de una zona rica en vasos ingurgitados. El cuadro microscpico de las vesculas se caracteriza por edema intra y extra celular con degeneracin de las clulas epiteliales. El citoplasma celular es claro, la membrana y el ncleo de las Clulas resaltan en relieve. Ms tarde, el ncleo degenera, pierde su afinidad tintorial y por ltimo se desintegra. La formacin de las vesculas es la consecuencia de la fragmentacin de clulas epiteliales degeneradas. Fiebre de 39 - 39.5C.- La reaccin febril suele presentarse como resultado de la exposicin del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamacin. Esta reaccin se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, protenas o productos de desintegracin de stas) o por toxinas polisacridas producidas por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la produccin de pirgenos endgenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por clulas de la lnea monocito- macrofgica, linfocitos o clulas neoplsicas, infectadas por virus y otras. Entre las citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1 y (IL 1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral y (FNT), el interfern a y (INF) y la protena 1 inflamatoria del macrfago (PIM). Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactan con elementos sensoriales en el rgano vascular de la lmina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la sntesis de prostaglandinas E2 a travs de la estimulacin de la cicloxigenasa. Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del hipotlamo anterior y producen la liberacin de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalmico se estimulan los mecanismos de conservacin y produccin de calor corporal a travs del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstriccin. Odinofagia.- La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que irradia hacia la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin o ulceracin; sin embargo puede ser secundaria a lesiones orofarngeas. La etiologa de la odinofagia es variable ocupando un papel importante las causas infecciosas. A menudo, los ganglios linfticos regionales se encuentran sensibles y tumefactos. Mculas eritematosas.- Cuadro secundario al uso de frmacos, sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se comportan como haptenos unidos a protenas en las membranas de las clulas epidrmicas e inducen una toxicidad directa, mediada por linfocitos T (citotxicos) y macrfagos con liberacin de citoquinas. Esto genera as una necrosis celular directa o induce la expresin de protenas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos. Lesiones ulcerativas en cavidad oral, algo vesiculosas.- Anatmicamente una ampolla en la epidermis o la mucosa se define como una vejiga o bolsa pequea, llena por lo general, de lquido seroso. De acuerdo a su tamao se les denomina vesculas a las ampollas menores de 5 mm y bulas a las de mayor tamao. En la cavidad oral, es difcil encontrar lesiones en estado ampollar puro, ya que la mecnica bucal produce roturas, vacindolas de su contenido lquido, dando la posibilidad que aparezca una cubierta mvil que fcilmente se desprende dejando la superficie ulcerada. La lcera puede ser roja intensa o sangrante dependiendo de la lesin que se trate, o puede ser la reminiscencia de una condicin ulcerada involucionando hacia un estado curativo. La etiologa de aparicin de las lesiones ampollares en boca es inmuno-inflamatoria. Las reacciones inmuno-inflamatorias alteran las uniones desmosomales y otros mecanismos de adherencia de los queratinocitos (clula-clula), en las lesiones intraepiteliales. Ocurriendo lo mismo con los mecanismos de adhesin brindados por una variedad de protenas y los hemidesmosomas que existen entre tejido conectivo y epitelial, para el caso de las lesiones subepiteliales (tejido-tejido).
3.- CUAL FUE EL FACTOR DESENCADENANTE DE LA ENFERMEDAD SI LA INFECCION DE LA BOCA O LA MEDICACION QUE RECIBIO En este caso el diagnstico diferencial principal es el herpes oralis (infeccin en la boca), que se presenta como lesiones en los labios no dolorosas y esto se puede utilizar como una pista para la exclusin del herpes como causa en nuestro caso porque las lceras que present la paciente hace 4 das fueron dolorosas, entonces el factor desencadenante del sndrome de Stevens-Johnson o eritema multiforme mayor, fue la medicacin que recibi. En este sndrome se produce apoptosis de los queratinocitos determinando separacin de la unin dermo-epidrmica. Este proceso cursa con escasa respuesta inflamatoria. Se postula que los frmacos (ibuprufeno) se unen a las protenas de membrana de los queratinocitos transformndolos en diana para el ataque celular. En los queratinocitos se expresa el antgeno Fas (CD95), un receptor transmembrana que al unirse al ligando Fas (LFas) desencadena la apoptosis. Si bien este LFas es una protena de membrana, tambin se encuentra en forma soluble en el plasma. Habitualmente los queratinocitos expresan cantidades bajas de LFas. En los pacientes con SSJ se observa un aumento en la cantidad de LFas a nivel de los queratinocitos. Este proceso de apoptosis es inhibido in vitro por inmunoglobulinas que tienen la capacidad de bloquear el receptor Fas. sta es la base para el uso degammaglobulina en el manejo de estas patologas.
4.-QUE LINFOCITOS TIENEN QUE VER EN LA RESPUESTA INMUNITARIA Este proceso esta mediado inmunolgicamente por las clulas T, lo cual produce un ataque cito txico en los queratinocitos. El desarrollo de la enfermedad al estar vinculada con frmacos se halla relacionada con el ataque de las clulas T CD8 y la expresin del factor de necrosis tumoral alfa y la ausencia del ADN del virus en lesin epitelial Segn la fisiopatologa que se ha propuesto en la aparicin del cuadro secundario al uso de frmacos, sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se comportan como haptenos unidos a protenas en las membranas de las clulas epidrmicas e inducen una toxicidad directa, mediada por linfocitos T (citotxicos) y macrfagos con liberacin de citoquinas. Esto genera as una necrosis celular directa o induce la expresin de protenas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos En la epidermis enferma de la paciente se encuentran macrfagos y sobretodo linfocitos T, CD4+ y CD8+, con marcadores propios de clulas citotxicas, en el caso de esta paciente con varios tipos de erupciones. Donde la respuesta inmunitaria dada por los linfocitos T se da de la siguiente forma: La respuesta inmunitaria se da cuando las clulas dendrticas (CD) captan los antgenos microbianos en los epitelios y tejidos y transportan los antgenos hasta los ganglios linfticos. Durante este proceso las CD maduran y expresan concentraciones elevadas de molculas del CPH (molculas del complejo principal de histocompatibilidad) y coestimuladores. Los linfocitos T vrgenes son activados por antgenos y coestimuladores en los rganos linfticos perifricos y proliferan y se diferencian hasta clulas efectoras que migran a cualquier lugar en el que est presente el antgeno. Una de las principales respuestas de los linfocitos T cooperadores CD4+ es la secrecin de la citosina IL-2 es un factor de crecimiento que acta sobre estos linfocitos T y estimula su proliferacin lo que da lugar a un aumento del nmero de linfocitos especficos de antgeno. Las funciones de los linfocitos T cooperadores son mediadas por las acciones combinadas del ligando de CD40 de los macrfagos. Los linfocitos CD8+ activados se diferencian a LTC (linfocitos T citotxicos) que destruyen clulas que albergan microorganismos en su citoplasma. Al destruir las clulas infectadas los LTC eliminan los reservorios de la infeccin. El tipo celular de hipersensibilidad que en el caso de la paciente es de tipo III y IV se inicia por los linfocitos T activados por el antgeno como los linfocitos T CD4+ y CD8+. La hipersensibilidad mediada por linfocitos T CD4+ inducida por antgenos ambientales y por antgenos propios puede ser una causa de enfermedad inflamatoria crnica. En las reacciones mediadas por linfocitos T especialmente las que se producen despus de infecciones vricas como por el virus del herpes simple (VHS) inducen a reacciones de hipersensibilidad donde los linfocitos CD8+ pueden ser las clulas efectoras dominantes.
BIBLIOGRAFA 1. Castellanos J, (2003) VI. Mucosa bucal. Lesiones ampollares (vesiculares y bulosas). Revista ADM, Vol. LX, No. 1; Enero-Febrero 2003, pp 38-3; 59:7. 2. Alpizar L, Medina E, (1999) Fisiopatologa De La Fiebre. Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):49-5. 3. Mick NW. Pediatric fever. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009: chap 165. 4. Ponce M, Ponce J, Disfagia y odinofagia. Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia. 5. Gavalda. C, Murillo. J, Poveda. R (2004).Eritema Multiforme. Revisin y puesta al da [Tabla 1: Causas infecciosas de eritema multiforme]. Recuperado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138- 123X2004000400004&script=sci_arttext. Tomada de: http://scielo.isciii.es/img/revistas/rcoe/v9n4/D_tabla1.jpg
6. Gavalda. C, Murillo. J, Poveda. R (2004).Eritema Multiforme. Revisin y puesta al da [Tabla 2: Causas farmacolgicas de eritema multiforme]. Recuperado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138- 123X2004000400004&script=sci_arttext. Tomada de: http://scielo.isciii.es/img/revistas/rcoe/v9n4/D_tabla2.jpg