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PROCES-VERBAL DE

RECEPTION ET DE
VERIFICATION AVANT MISE
EN SERVICE DECHAFAUDAGE
Installateur :
Donneur dordre : ...
Il a t procd la rception et la vrification avant mise en service de
lchafaudage situ :

1- EXAMEN DADEQUATION

2- EXAMEN DE MONTAGE ET DINSTALLATION


Lchafaudage est mont conformment :
sa description dans la notice du fabricant .... oui ..non

au plan de montage n .. en date du ..... oui non

Examen particulier de lamarrage de lchafaudage :


nombre dancrages
- par vrins :
- par chevilles :

Conformit par rapport la notice ou au plan : ... oui ... non

Lchafaudage est prvu pour :


Nature des travaux :

Examen particulier des appuis de lchafaudage :


Conformit des dispositifs de rpartition des charges sur appuis :
oui non

Nature des accs :

Le panneau rglementaire est-il mis en place ?

Nombre de niveaux de planchers de travail : ..

A compter de ce jour, le donneur dordre est soumis aux prescriptions de


lArrt du 21 dcembre 2004 relatif aux vrifications et rceptions des
chafaudages.
Il est notamment tenu deffectuer les vrifications journalires, trimestrielles et
de remise en service ventuelle.
De plus une vrification par un organisme agr, peut ventuellement tre
exige par linspection du travail, sur ltat de conformit de lchafaudage.
Suivant les recommandations de la CNAMTS R408 du 10 juin 2004, les
vrifications de lchafaudage devront tre effectues par une personne
comptente.
Le donneur dordre sinterdit de modifier tout ou partie de lchafaudage.

Surcharge uniformment rpartie dutilisation sur les planchers = ...kg/m


avec par trave au minimum :
- 1 niveau de plancher charg 100%
- 1 niveau de plancher voisin, charg 50%
Eventuellement surcharge ponctuelle kg
Sur plancher situ . m du sol
Structure

- non recouverte
- recouverte

Lchafaudage est conforme la demande du donneur dordre pour


lexcution de ses travaux : oui ..non

oui non

3- GARDIENNAGE
Le donneur dordre sengage maintenir en bon tat de conservation les parties
constitutives de lchafaudage.

A compter de ce jourle donneur dordre assurera le


gardiennage et lentretien du matriel jusquau dmontage par linstallateur.
Pour lchafaudeur,

Donneur dordre :
Responsable : Mr

Points non examins par le vrificateur :

Pour le donneur dordre,*

* Signature obligatoire pour valider la vrification avant mis en service. Sans signature le
prsent document vaut rception sauf si refus crit du donneur dordre dans les 48 H suivant
la rdaction.

DESCRIPTIF

Adresse du chantier : .

Dimensions : Lg . m

Nombre de niveaux de planchers quips : ...

Marque chafaudage : ....

Montage effectu par : .... (Le preneur dordre)

Marque NF : Oui Non

Surcharges :

lg . m

1 niveau 100%
1 niveau 50%

H .... m (dernier niveau de plancher)

Type :

. daN/m
. daN/m

ou diffrent, prciser : ..

Nature des travaux : ..

Dure estime du chantier : ...

Recouvert :

Oui Non

1 ...
2 ...
3 ...

Le vrificateur : Mr

Date de la vrification : ..
OBSERVATIONS

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