PARLISIS LARNGEA

El complejo y preciso funcionamiento motor de la laringe se basa en la interac-

cin de las conexiones neurolgicas entre las fibras aferentes y eferentes que iner-
van la laringe. Tanto la sensibilidad como la funcin motora pueden alterarse por
distintas enfermedades de localizacin central o perifrica y dar lugar a parlisis de
una o ambas cuerdas, siendo la parlisis, en s, un sntoma.
Etiologa
Segn la localizacin de la lesin causal, las parlisis se dividen en cuatro gru-
pos: supranucleares, nucleares, infranucleares y perifricas.
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos.
Traumatismo cervical. Traqueotoma
R. Garca-Tapia Urrutia
Parlisis larngea
Etiologa
Cuadro clnico
Parlisis perifricas
Parlisis larngeas asociadas
Fijacin de la cuerda vocal
Diagnstico
Tratamiento
Tratamiento quirrgico en las parlisis
unilaterales
Disfagia
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
Traumatismo cervical y larngeo
Tipos de traumatismo
Tratamiento
Traumatismo larngeo
Diagnstico
Valoracin instrumental
Clasificacin
Tratamiento
Cuerpos extraos faringolarngeos
Cuerpos extraos de localizacin farngea
Tratamiento
Cuerpos extraos en la laringe
Obstruccin total
Obstruccin parcial
Traqueotoma
Indicaciones
Tipos de traqueotoma
Traqueotoma de urgencia
Coniotoma (cricotirotoma)
Traqueotoma reglada
Complicaciones
Cuidados postoperatorios
Captulo 27
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376 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Las lesiones supranucleares, muy infrecuentes, son parlisis espsticas bilatera-
les que se acompaan de dficit neurolgicos importantes. Las lesiones nucleares e
infranucleares son responsables del 10 % de las parlisis larngeas, siendo las causas
ms frecuentes los accidentes cerebrovasculares, la parlisis bulbar progresiva, la
polineuritis, la esclerosis mltiple, la esclerosis lateral amiotrfica, etc. Con frecuen-
cia se observan casos de parlisis larngeas, tanto unilaterales como bilaterales, de
causa desconocida y que se califican de idiopticas o criptogenticas. Las lesiones
perifricas afectan al vago y a sus ramas en el territorio extracraneal. Estas ltimas
lesiones son las ms frecuentes, sobre todo las del lado izquierdo, debido a la mayor
longitud intratorcica del nervio recurrente.
La causa ms frecuente de parlisis unilateral es la lesin del nervio vago y/o sus
ramas en ciruga tumoral de base de crneo y cuello, tanto en las regiones alta y
media como en la baja, siendo la ciruga de las glndulas tiroides y paratiroides la
que entraa mayor riesgo para la integridad de los nervios recurrentes. Las parlisis
de origen vrico son frecuentes en temporadas de gripe. En cambio, las parlisis bila-
terales, menos frecuentes, son debidos a secuelas de ciruga tiroidea, neoplasias de
tiroides o esfago.
Cuadro clnico
Parlisis perifricas
Parlisis recurrencial unilateral. Todos los msculos intrnsecos de un lado de la
laringe dejan de actuar, excepto el msculo cricotiroideo (inervado por el larngeo
superior). La cuerda vocal se sita en posicin paramediana, aparece algo acortada
en su longitud, con cierto grado de incurvacin, y el cartlago aritenoides se sita
adelantado con respecto al opuesto y algo volcado hacia adelante y hacia abajo, lo
que sita a la cuerda vocal ligeramente ms baja que la sana (fig. 27-1). La respira-
cin no se ve afectada y la cuerda sana ampla, en su desplazamiento lateral, el rea
gltica de forma suficiente. La voz tiene escaso volumen, el tiempo de fonacin es
breve y se acompaa de ruido areo muy acusado (voz area) y diplofona (las cuer-
das vibran a distinta frecuencia).
Figura 27-1. Parlisis recurrencial de la cuer-
da vocal izquierda en posicin intermedia. Ari-
tenoides avanzado. Cuerda acortada, incurva-
da. En fonacin, defecto de cierre evidente.

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Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo cervical. Traqueotoma 377
Parlisis recurrencial bilateral. La causa ms frecuente de esta parlisis es la
ciruga de la glndula tiroides, que traumatiza o secciona ambos nervios recurren-
tes. Las cuerdas se sitan en posicin paramedia y, en algunos casos, en posicin
media, lo que genera disnea intensa con ruido inspiratorio. Las cuerdas vocales con-
servan tono muscular, lo que permite una voz normal, aunque tensa.
Parlisis de la rama externa del larngeo superior. En esta parlisis, la disfun-
cin se limita a la prdida de la accin del msculo cricotiroideo. Sin embargo, es
infrecuente, de poco significado funcional y no se aprecian cambios en la posicin
de la cuerda, con respecto a la lnea media. El signo que permite su diagnstico es la
oblicuidad de la glotis ante la emisin de frecuencias altas por el desplazamiento de
la regin anterior del cartlago cricoides hacia el lado sano, por la accin del ms-
culo cricotiroideo opuesto. Hay prdida de frecuencias agudas.
Parlisis recurrente y de la rama externa del larngeo superior. Esta parlisis
est generada por lesiones altas del vago por encima de la salida del nervio larngeo
superior. Afecta el nervio larngeo superior, las ramas interna y externa y el nervio
recurrente. La cuerda vocal se sita en posicin intermedia, a un nivel ms bajo que
la opuesta. Cursa con voz dbil, intenso ruido areo, aspiracin y tos ineficaz.
Parlisis larngeas asociadas
La ntima relacin existente entre el nervio vago (X), los pares IX, XI y XII y el
nervio frnico, tanto a nivel nuclear como perifrico, facilita la asociacin entre la
parlisis de aqul con la de otros nervios mencionados, lo que da lugar a sndromes
denominados, genricamente, parlisis asociadas, con una relacin topogrfica
(tabla 27-1).
IX X XI XII
Sndrome Gusto Cuerda vocal Paladar Hombro Lengua Otros
Tapia + +
Avellis + +
Schmidt + + +
Villaret + + + + + Simptico
cervical
Horner
Vernet + + + +
Jackson + + + +
Collet-Sicard + + + + +
TABLA 27-1. Parlisis larngeas asociadas

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378 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Fijacin de la cuerda vocal
Algunos procesos inflamatorios o bien los traumatismos externos e internos pue-
den causar la inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales, por fijacin de la articu-
lacin cricoaritenoidea. En la fijacin unilateral, la cuerda se sita en posicin para-
media, si bien conserva el tono muscular, lo que facilita la oclusin compensatoria,
que cursa con mnimo dficit vocal. La fijacin bilateral, por retraccin cicatricial
interaritenoidea, desplaza ambas cuerdas hacia la lnea media, lo que genera estre-
chez gltica. Adems se acompaa de disnea en reposo, ruido inspiratorio y altera-
cin de la voz.
Diagnstico
Cuando la causa de la fijacin de la cuerda vocal no es evidente, la situacin
obliga a realizar una investigacin exhaustiva. En las parlisis recurrenciales, en
particular del lado izquierdo, son obligadas la radiografa simple de trax y la
tomografa computarizada (TC) torcica. En las combinadas unilaterales, el estu-
dio debe dirigirse a la base del crneo y la regin cervical alta. En las asociadas
son ineludibles la resonancia magntica (RM) y la TC. En los casos de dudas con
respecto a la parlisis o fijacin aritenoidea se lleva a cabo un electromiograma (EMG).
En las parlisis idiopticas deben realizarse, adems, serologa y prueba de tole-
rancia a la glucosa.
Tratamiento
El tratamiento se dirige a corregir la disfuncin vocal, la aspiracin, la ineficacia
de la tos y, en el caso de la parlisis bilateral, la disnea. Puede ser rehabilitador o qui-
rrgico. La disnea y la aspiracin grave requieren tratamiento quirrgico inmediato.
En las parlisis unilaterales idiopticas o de supuesto origen vrico, sin aspiracin
grave, en las que cabe una resolucin natural en el plazo de 6 meses, se mantiene
una actitud expectante con apoyo rehabilitador logopdico. En las parlisis recurren-
ciales unilaterales en las que el problema mayor es la disfuncin vocal se mantiene la
misma actitud expectante durante el mismo tiempo. Si no se produce mejora, debe
iniciarse tratamiento quirrgico, que consiste en desplazar la cuerda inmvil hacia la
lnea media para hacer posible la oclusin gltica y, por lo tanto, la fonacin.
Tratamiento quirrgico en las parlisis unilaterales
En las parlisis unilaterales pueden utilizarse diversas formas de tratamiento quirrgico:
Inyeccin intracordal de grasa autloga o colgeno. La grasa autloga o colgeno se inyecta
por laringoscopia directa en dos puntos, posterior y medio del cuerpo muscular de la cuerda, para
aumentar su volumen, en casos de defectos de oclusin menores.

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Medializacin quirrgica de la cuerda vocal (tiroplastia tipo I). Est indicada en defectos
mayores de oclusin y atrofia muscular. Consiste en el abordaje externo del ala tiroidea, la crea-
cin de una ventana en el cartlago tiroides del lado afecto, coincidente con el nivel de la cuerda
vocal, y el desplazamiento medial de la cuerda por implantacin de una prtesis o cua de distin-
tos materiales (cartlago, silicona, hidroxiapatita o goretex) (fig. 27-2).
Aduccin aritenoidea. Esta forma est indicada en defectos de oclusin mayores, en particu-
lar, los posteriores que cursan con aspiracin. Combinada con la tiroplastia tipo I ofrece los mejo-
res resultados, es decir, logra la oclusin posterior y la elongacin y corrige los defectos de altura.
Se realiza por abordaje lateral bajo anestesia local sobre la articulacin cricoaritenoidea, lo que
desplaza el aritenoides a la posicin adecuada.
En las parlisis bilaterales pueden utilizarse los siguientes tratamientos:
Traqueotoma. Esta tcnica, de aplicacin frecuente, es en principio transitoria y depende del
estado general, la edad, la necesidad de trabajo fsico y la calidad es de voz del paciente. La oclu-
sin del orificio de la cnula permite la locucin, por lo general con voz til, aunque presenta los
inconvenientes de la dependencia de la cnula.
Aritenoidectoma. Se realiza mediante laringoscopia directa y reseccin por lser de CO
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y se
combina con cordopexia laterosuperior. Este procedimiento ofrece buenos resultados fonatorios y
respiratorios.
Cordectoma parcial. Se lleva a cabo mediante laringoscopia directa y reseccin con lser de CO
2
de un pequeo segmento de la regin posterior de la cuerda que incluye la apfisis vocal del arite-
noides. En general, los resultados no son satisfactorios en lo que se refiere a la calidad de la voz.
DISFAGIA
La disfagia es un sntoma que expresa la dificultad para deglutir de manera
normal la propia saliva, los lquidos en general y los alimentos semislidos o sli-
dos. Para establecer el grado y la repercusin de la disfagia se emplean los siguien-
tes trminos: espordica, frecuente o constante; leve, moderada o grave, y para
lquidos, semislidos o slidos. Es determinante de su gravedad no slo la dificultad
o interrupcin del trnsito, sino la entrada de saliva o alimentos en las vas respira-
torias inferiores, es decir, la aspiracin. Cuando la entrada en las vas respiratorias
inferiores es en pequeo volumen, la tos impide que alcance el nivel pulmonar; si
no es as, se produce neumona por aspiracin. Tanto esta circunstancia como la
desnutricin y la deshidratacin deterioran el estado general y la calidad de vida
del paciente.
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo cervical. Traqueotoma 379
Figura 27-2. Esquema de la tiroplastia ti-
po I, para medializar una cuerda vocal pa-
ralizada.

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Segn la localizacin de la alteracin, se distinguen tres tipos de disfagia:
1. Disfagia orofarngea. La progresin del bolo est alterada por incordinacin
motora de la cavidad oral y la pared farngea.
2. Disfagia farngea. La obstruccin mecnica o alteracin funcional impide o
dificulta esta fase de la deglucin.
3. Disfagia esofgica. La dificultad para el trnsito se localiza en el esfago.
Etiologa
Las alteraciones de la deglucin pueden ser causadas por enfermedades cong-
nitas y adquiridas, trastornos neurolgicos, tumores, enfermedades sistmicas, por
tratamiento quirrgico, radioterpico o farmacolgico, sequedad de las mucosas, as
como por el envejecimiento natural. La tabla 27-2 recoge algunas de las numeros-
simas enfermedades causales de disfagia (fig. 27-3).
380 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Tipo Causa
Congnita Fisura palatina, fisura larngea, fstula traqueoesofgica, atresia
esofgica, estenosis, megaesfago, divertculos
Inflamatoria Amigdalitis, absceso periamigdalino, abscesos de suelo de la
boca, epiglotitis, pericondritis larngea, esofagitis
sideropnica, esofagitis por reflujo, esofagitis por Candida
Traumtica Traumatismo craneoenceflico, traumatismo aerodigestivo,
quemaduras, custicos
Neurolgica Parlisis de pares craneales: V-VII-IX-X-XII, SNC, parlisis bulbar,
esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, isquemia
cerebral, parlisis seudobulbar, poliomielitis, polioneuritis,
siringomielia, meningitis, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Alzheimer
Neoplsica Tumores benignos y malignos de las vas aerodigestivas,
tumores cerebrales, compresin extrnseca tumoral
Muscular Miastenia grave, distrofia miotnica, dermatomiositis, miopata
tirotxica, distrofia muscular miotnica y oculofarngea
Enfermedades generales Anemia perniciosa, botulismo, ttanos, diabetes,
enfermedades del colgeno, deficiencia vitamnica A y B
2
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alcoholismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo
Alteraciones de la movilidad Espasmo esofgico y difuso idioptico, cardiospasmo,
espasmo cricofarngeo, distrofia muscular, presbiesfago
Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Crohn, poliomiositis y dermatomiositis,
epidermlisis ampollar, pnfigo, artritis reumatoide,
esclerodermia, granulomatosis de Wegener, lupus
eritematoso sistmico
TABLA 27-2. Tipos y causas de disfagia

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Diagnstico
El diagnstico comprende diversos pasos.
Anamnesis. Motivo de consulta, relato de la vivencia del trastorno deglutorio, relacin con
alteraciones neurolgicas, ciruga previa, medicacin y estado emocional.
Situacin fsica y neurolgica. Alteraciones estructurales corporales, situacin respiratoria,
estado fsico y cognitivo y capacidad motora. Pares craneales.
Cavidad oral, faringe y laringe. Cavidad oral: anatoma, movilidad mandibular, labial, lin-
gual y velar. Respuestas reflejas: mandibular, lingual, farngea y articulacin del lenguaje. Cavidad
nasal: resonancia nasal. Faringe y laringe (fibroscopia): anatoma de base de la lengua, valcula,
hipofaringe y laringe, movilidad de base de la lengua, aritenoides, bandas ventriculares, cuerdas
vocales, retencin de secreciones, aspiracin.
Valoracin instrumental y observacin del proceso deglutorio. Se utilizan diversas tcni-
cas instrumentales: videofluoroscopia con bario (fig. 27-4), videofibroscopia faringolarngea,
videofibroscopia esofgica, manometra esofgica, pH-metra y EMG.
Las tcnicas de primera eleccin son las que permiten evaluar las fases de la
deglucin en secuencias dinmicas. Se utilizan alimentos con color (yogur con colo-
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo cervical. Traqueotoma 381
Figura 27-3. Videofluorografa. Divertculo de Zenker con gran trayecto y dificultad mayor para
su vaciado.

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rante), que facilitan su identificacin y orientan sobre peculiaridades cualitativas de
la deglucin.
Videofibrolaringoscopia. Esta tcnica se realiza mediante fibroscopio trasnasal
en condiciones fisiolgicas normales. Es muy conveniente grabarlo en vdeo, para
observarlo incluso cuadro a cuadro. Se trata de una tcnica propia de la ORL.
Complementa la exploracin instrumental y aporta valoracin visual de la anatoma,
el funcionamiento motor del tracto faringolarngeo, la provocacin de reflejos, la
detencin o no del bolo, la deglucin prematura, la deglucin incompleta y la locali-
zacin de residuos, la funcionalidad de las vlvulas velar y larngea, etc. Adems per-
mite comprobar el efecto de las maniobras fsicas compensatorias orientadas hacia la
rehabilitacin del trastorno disfgico y visualiza la deglucin antes y despus de la
fase farngea, momento ciego durante el rapidsimo proceso del cierre larngeo.
Videofluoroscopia con bario. Es una tcnica propia de la radiologa que valora de forma
dinmica las fases de la deglucin. Emplea alimentos lquidos y slidos mezclados con bario.
Consiste en imgenes tomadas en proyeccin frontal y lateral que se mantienen grabadas en una
cinta de vdeo, para posterior anlisis y discusin. Valora sobre todo el grado de aspiracin.
Tratamiento
El tratamiento de la disfagia puede ser protsico, fisioterpico o quirrgico.
Tratamiento protsico. Est destinado a corregir los defectos estructurales
congnitos o adquiridos (traumatismos o ciruga tumoral) y se basa en la utilizacin
382 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Figura 27-4. Videofluorografa en un paciente
con divertculo de Zenker, en el que se ha pro-
ducido una aspiracin masiva y se ha obteni-
do una broncografa.

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de prtesis que facilitan la masticacin, el mantenimiento en la cavidad oral y el
manejo del bolo y la propulsin.
Fisioterapia. Se dirige a rehabilitar tanto la fase oral como la farngea,
mediante ejercicios y maniobras. Puede ser indirecto, sin deglucin de alimentos, o
directo apoyndose en la deglucin con alimentos. El objetivo fundamental es mejo-
rar el control voluntario de la fase farngea, el cierre larngeo y la apertura del esfn-
ter esofgico.
Tratamiento quirrgico. Est destinado a corregir la insuficiencia de las vlvulas
palatina y larngea, las causas de regurgitacin de lquidos por las fosas nasales o aspi-
racin de lquidos y slidos, as como la disfuncin del esfnter superior del esfago.
Insuficiencia palatina. Ante parlisis del paladar se realiza fijacin quirrgica del semivelo a
la pared posterior de la faringe a nivel de rodete de Pasavant. Ante prdidas de superficie del velo
parcial o total se realizan colgajos pediculados que aportan volumen.
Insuficiencia de la vlvula larngea. Indicado en casos de cierre gltico incompleto por par-
lisis de la cuerda vocal unilateral y secuelas de ciruga larngea. Cuando son causa de aspiracin, el
objetivo es desplazar la cuerda paralizada hacia la lnea media y aumentar el volumen, la tensin y
el defecto de nivel con respecto a la cuerda sana. Contraindicacin absoluta en la parlisis bilateral.
Tcnicas. De las diversas tcnicas propuestas, la indicada para los casos de disfagia es la com-
binacin de la medializacin mediante implante de distintos materiales entre el ala del cartlago
tiroides y la masa muscular tiroaritenoidea sumada a rotacin aritenoidea.
Efecto. Consiste en medializacin de las porciones membranosa y cartilaginosa de la cuerda
vocal, elongancin por correccin de la subluxacin anterior del cartlago aritenoideo e igualacin
del nivel con respecto a la cuerda sana.
Disfuncin del esfnter faringoesofgico. El objetivo es corregir la disfagia que genera la
ausencia de relajacin del esfnter debida a alteraciones del sistema nervioso central (SNC) o peri-
frico o bien secuelas de ciruga faringolarngea. Indicaciones: debilidad de musculatura farngea,
parlisis unilateral de la cuerda vocal y aspiracin poslaringectoma horizontal supragltica o difi-
cultad de trnsito poslaringectoma total.
Tcnica. Miotoma del msculo cricofarngeo, que debe incluir no slo este msculo sino tam-
bin el ltimo segmento del constrictor inferior y el primero de la musculatura esofgica. Est con-
traindicada en caso de reflujo gastroesofgico grave e incapacidad farngea para propulsin del bolo.
Otras tcnicas. En el tratamiento de la aspiracin grave que acompaa a alteraciones neurol-
gicas con gran deterioro motor, sensitivo e, incluso, cognitivo, se aplican tcnicas quirrgicas para
impedir la neumona por aspiracin. Cuando se espera mejora del cuadro neurolgico, se opta por
cierres quirrgicos reversibles de la laringe, para lo que existen diversas tcnicas. Cuando el deterioro
es progresivo, sin esperanzas de mejora, el procedimiento aconsejado es la laringectoma total.
TRAUMATISMO CERVICAL Y LARNGEO
El cuello es una regin compleja que conecta entre s la cabeza y el trax. Es
proclive a traumatismos externos que pueden causar mltiples alteraciones de dife-
rente gravedad y formas de tratamiento, es decir, desde lesiones de la columna cer-
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vical hasta la contusin y/o seccin de estructuras vasculares y nerviosas, as como
lesiones de las vas aerodigestivas superiores. Este tipo de traumatismo puede coin-
cidir con politraumatismo, frente a lo que hay que establecer la prioridad de aten-
cin mdica dirigida inicialmente a resolver el cuadro agudo: disnea, hemorragia,
afectacin de la columna cervical, dao medular, edema o hematoma de instaura-
cin rpida y valoracin de los pares craneales.
Tipos de traumatismo
Los traumatismos cervicales pueden ser cerrados, por contusin directa sin
herida externa, o bien abiertos por lesin incisa o incisocontusa. Las causas ms fre-
cuentes de estos traumatismos son los accidentes de trfico, las agresiones, los
deportes de riesgo y los yatrognicos (intubacin).
Traumatismo contuso. En ausencia de cuadro agudo deben valorarse aspectos
como aumento de volumen del cuello, edema o hematoma que, sin signos alarmantes
iniciales puede progresar y causar disnea, disfagia, enfisema subcutneo y alteracin de
la voz; as, la alteracin del tono indica afectacin larngea, y la afectacin del timbre
indica compresin farngea por hematoma; ambas circunstancias desaconsejan la intu-
bacin, que slo puede hacerse despus de una exploracin fibroscpica. En situacin
estable, el estudio debe completarse con TC cervical y cerebral, para descartar lesiones
que puedan manifestarse a posteriori (diseccin arterial, fstula arteriovenosa).
Traumatismo abierto o penetrante. Por lo general, las lesiones abiertas y pene-
trantes se tratan de forma inmediata; la exploracin quirrgica conduce a realizar
una valoracin detallada de los aspectos tanto evidentes como inadvertidos. Con el
paciente estable se completa el estudio funcional y radiogrfico.
Tratamiento
Ante el cuadro agudo, las prioridades absolutas son: inmovilizacin ante signos
de lesin de la columna cervical, compresin ante hemorragia y, sobre todo, mante-
nimiento de la va rea. En la hemorragia activa grave puede intentarse el control
inmediato por compresin. En las heridas abiertas hay que evitar el pinzamiento a
ciegas. La actuacin definitiva consiste en cervicotoma, identificacin y reparacin
a la demanda.
Traumatismo larngeo
En el cuadro del traumatismo cervical, el traumatismo larngeo merece una con-
sideracin especial, pues las disfunciones a que puede dar lugar requieren una valo-
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racin precisa y un tratamiento especializado. El traumatismo puede ser externo,
cerrado o abierto (accidente de trfico, deportes de riesgo, agresiones por arma
blanca o de fuego) e interno (quemaduras por inhalacin, escaldamiento por agentes
qumicos, ingestin de custicos, intubacin orotraqueal y canulacin transnasal).
Diagnstico
El diagnstico debe ser inmediato y simultneo al de las dems lesiones, hecho
de forma precoz, con el paciente estable y realizado por otorrinolaringlogos. La
valoracin inicial de las caractersticas del traumatismo orienta sobre las posibles
lesiones. La disnea, disfona, disfagia, odinofagia, hemoptisis y enfisema son carac-
tersticas del traumatismo larngeo y/o traqueal. Inicialmente, estos sntomas pue-
den no ser llamativos, pero progresar luego hacia una situacin grave. La hemorra-
gia profusa, la disnea y el flujo areo por la herida cutnea son sntomas que
requieren atencin inmediata. El dolor puede exacerbarse con la tos y la deglucin
(lesin externa, fractura larngea o hioidea). La voz alterada, ronca o dbil significa
repercusin interna que, sin disnea inicial, puede evolucionar hacia disnea por la
progresin de la inflamacin. La existencia de hemoptisis y enfisema subcutneo
presuponen rotura de la va area y/o digestiva. La percepcin de crepitacin a la
palpacin y movilizacin del cartlago tiroides indica fractura en su lnea media. El
examen debe completarse con la inspeccin del resto del cuello, para descartar la
existencia de lesiones concomitantes (hematoma compresivo, lesiones nerviosas
perifricas, etc.).
Valoracin instrumental
Una vez estabilizada la situacin, la exploracin instrumental inicial es la fibro-
faringolaringoscopia. sta informa sobre la situacin faringolarngea y facilita la
toma de decisiones, entre ellas: la necesidad y/o posibilidad de intubacin y la nece-
sidad o no de estudio radiolgico, a la vez que aporta datos objetivos para la indica-
cin del tratamiento. La objetivacin por TC es extremadamente til en la valoracin
de las fracturas laringotraqueales (fig. 27-5). La laringoscopia directa es aplicable en
casos de afectacin leve, y est contraindicada cuando se sospecha lesin de la
columna cervical.
Clasificacin
Segn los hallazgos de la fibroscopia, la radiologa y la laringoscopia directa (si se hubiese
practicado), los pacientes pueden clasificarse en uno de los siguientes grupos:
Grupo 1. Sin fractura detectable. Pequeo desgarro o hematoma endolarngeo.
Grupo 2. Pequeas fracturas sin desplazamiento en la TC. Edema, hematoma y pequeo des-
garro de la mucosa sin exponer cartlago.
Grupo 3. Fractura mayor sin desplazamiento o fractura con desplazamiento. Edema masivo,
desgarro mucoso, cartlago expuesto e inmovilidad de la cuerda.
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Grupo 4. Similar al grupo 3, pero con ms de dos lneas de fractura o con gran desgarro de la
mucosa larngea.
Grupo 5. Separacin completa laringotraqueal.
Tratamiento
El tratamiento puede ser mdico y/o quirrgico. Los pacientes de los grupos 1 y 2
deben seguir tratamiento mdico, cuya medicacin consiste en corticoides, antibi-
ticos y medicacin antirreflujo.
En cambio, en los pacientes de los grupos 3, 4 y 5 debe instaurarse tratamiento
quirrgico, mediante:
1. Traqueotoma, laringoscopia directa y esofagoscopia.
2. Exploracin abierta: tirotoma, sutura de los desgarros mucosos, moldes
endolarngeos y microplacas para las fracturas de los cartlagos.
CUERPOS EXTRAOS FARINGOLARNGEOS
La posibilidad de entrada accidental en las vas aerodigestivas de cuerpos extra-
os, orgnicos o inorgnicos e, incluso, animados (sanguijuelas) es elevada. Esto
puede dar lugar a situaciones de riesgo, complicaciones graves y a cifras de falleci-
386 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
Figura 27-5. Fractura conminuta de la laringe con edema endolarngeo que bloquea la luz en
su totalidad. Enfisema subcutneo difuso.

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miento elevadas, cuando los cuerpos extraos obstruyen la va respiratoria, siendo
sta la sexta causa de fallecimiento accidental en adultos y la ms frecuente por
accidentes domsticos en nios menores de 1 ao. En el adulto, el accidente ocurre
por lo general durante la comida (alimentos) y, en el nio, durante el juego con
objetos pequeos (p. ej., monedas) (fig. 27-6).
Cuerpos extraos de localizacin farngea
Estos cuerpos extraos generan cuadros de menor trascendencia. Las espinas de
pescado y los huesos de aves son los ms frecuentes; las piezas dentales postizas
(puentes e, incluso, dentaduras completas) pueden alojarse en la hipofaringe. En
orden de frecuencia, su localizacin es la siguiente: polo inferior de la amgdala, val-
cula, seno piriforme y regin retrocricoidea. Su tamao determina la intensidad de
los sntomas y la dificultad de localizacin y extraccin. El sntoma caracterstico es
la sensacin de cuerpo extrao coincidente con la ingestin, que puede acompaarse
de dolor constante u odinofagia intermitente. En muchas ocasiones, estos sntomas
permanecen incluso en ausencia de cuerpo extrao, ya deglutido o expulsado, debido
a la herida y la inflamacin que dejan.
La exploracin de la orofaringe de forma directa o mediante hipofaringoscopia
con espejo larngeo o fibroscopio constituye el paso inicial para el diagnstico. Las
Parlisis larngea, disfagia, cuerpos extraos. Traumatismo cervical. Traqueotoma 387
Figura 27-6. Radiologa de dos casos de cuerpos extraos infantiles en la hipofaringe: un pin
de solapa (A) y una moneda (B).
B A

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espinas de pescado muy pequeas son difciles de ver; ante la imposibilidad de visua-
lizacin, la actitud debe ser expectante.
El estudio radiogrfico puede detectar cuerpos extraos radiopacos, siendo la
proyeccin lateral la ms descriptiva. Debe tenerse en cuenta que la imagen de
la cara posterior de la lmina del cartlago cricoides calcificada puede interpretarse
como cuerpo extrao en la hipofaringe.
Tratamiento
Visualizado el cuerpo extrao y determinada su accesibilidad, directa en las
localizaciones orofarngeas o bien indirecta a travs de la visualizacin mediante
espejo larngeo o fibroscopio, se opta por el procedimiento de extraccin, es decir: la
forma directa, en las localizaciones orofarngeas; en las localizaciones bajas (hipofa-
ringe, mrgenes larngeos), la extraccin se lleva a cabo mediante visualizacin por
espejo laringoscopio o fibroscopio y pinza especializada o bien mediante hipofarin-
goscopia directa. Las posibles complicaciones son las siguientes: inflamacin local o
regional y abceso parafarngeo o retrofarngeo.
Cuerpos extraos en la laringe
Obstruccin total
El cuadro clnico ms grave es la impactacin en el vestbulo larngeo de cuerpos
extraos de gran volumen que generan taponamiento de la va respiratoria de forma
aguda y que, en 4 min, puede acabar con la vida del individuo por asfixia o bien cau-
sarle una lesin neurolgica permanente. La obstruccin total de la laringe se carac-
teriza por ser silente; el taponamiento larngeo hace que haya ausencia de sntomas
(tos, nuseas, estridor) e incapacidad para hablar, por lo que la situacin de obstruc-
cin pasa inadvertida inicialmente y se confunde con ataque cardaco. El nico
signo indicativo de obstruccin respiratoria es llevarse la mano al cuello de forma
instintiva (signo de Hemlich).
El cuadro clnico cursa de forma progresiva con palidez, seguida de cianosis pro-
gresiva, prdida de conciencia y colapso en forma muy rpida. El cuerpo extrao
causal ms frecuente es un pedazo de carne compacta, cuadro que se confunde con
un ataque cardaco (infarto de restaurante).
Tratamiento
Ante un cuadro de absoluta urgencia por obstruccin total o grave de la va res-
piratoria, el intento de extraccin debe realizarse de forma inmediata y en el lugar
en que se ha producido. En esas circunstancias, el nico procedimiento aplicable con
posibilidades de xito es la maniobra de Hemlich (1974), que se basa en que la com-
presin brusca subdiafragmtica fuerce la salida de aire pulmonar en volumen y
fuerza capaces de expeler un objeto implantado en la va respiratoria. Esta maniobra
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debe efectuarse de forma inmediata, tanto en los casos de causa identificable como
ante personas inconscientes en un rea de alimentacin o prxima a sta. El peligro
de equivocacin en el diagnstico (obstruccin respiratoria/ataque cardaco) radica
ms en el retraso en actuar sobre la situacin obstructiva. Si despus de varias com-
presiones subdiafragmticas no se obtiene resultado alguno, hay que aplicar manio-
bras cardiopulmonares de reanimacin.
Maniobra de Hemlich. Consiste en situarse por detrs de la vctima, a la que hay que colocar
en posicin erecta, y en rodear su cintura con ambos brazos, cerrar una mano para configurarla
como puo, aplicando el dorso del pulgar y la eminencia tenar sobre el abdomen, por encima del
ombligo y por debajo de la apfisis xifoides, mientras la otra mano abraza el puo y, con ambos
unidos de esa forma, se comprime rpida y fuertemente el abdomen de abajo hacia arriba. La
maniobra debe repetirse varias veces mediante compresiones aisladas. El objetivo de esta manio-
bra es la salida con fuerza del objeto fuera de la boca. Si ste permanece en la boca, debe extraer-
se manualmente con precaucin de no volver a dirigirlo hacia abajo. La maniobra puede hacerse
con igual efectividad con la persona sentada, ya que el respaldo de la silla acta como plano
rgido, lo que incrementa la fuerza de la compresin abdominal.
Tambin puede realizarse con el individuo que presenta la obstruccin en decbito supino,
bien porque ste se encuentra desplomado o bien porque la persona que ha de realizar la manio-
bra es dbil o de estatura baja. En este caso, la posicin de la persona que hace la maniobra es de
rodillas, con las piernas de la vctima entre las suyas, y aqulla debe aplicar la fuerza con las pal-
mas de la mano abiertas, la una sobre la otra, sobre el abdomen en la posicin mencionada. En los
nios de corta edad y tamao, la maniobra se realiza con el nio sentado sobre el regazo, con su
espalda contra el trax y abdomen de la persona que realiza la maniobra. La persona debe compri-
mir el abdomen del nio de forma sbita y con fuerza controlada y aplicada por medio de los
dedos ndices y medio o bien en decbito supino sobre una mesa o el suelo.
Ante una obstruccin respiratoria parcial, la extraccin debe hacerse de forma ins-
trumental por un equipo especializado que cuente con los medios adecuados. La
extraccin puede realizarse por va natural o bien por va estomatodial (traqueotoma).
Obstruccin parcial
Los cuerpos extraos que producen una obstruccin parcial son los que, por lo
general, hacen necesario una intervencin de urgencias. Los sntomas caractersti-
cas son estridor, voz defectuosa, disnea y tos, que pueden persistir despus de elimi-
nado el cuerpo extrao por la tos o por haber sido desviado hacia la trquea o el
esfago, debido a la persistencia de inflamacin o desgarro mucoso. Una obstruc-
cin parcial puede derivar hacia obstruccin total de forma brusca. La exploracin
inicial debe realizarse por medio de fibrolaringoscopia transnasal. Las radiografas
anteroposterior y lateral son, en lneas generales, descriptivas de la situacin y las
caractersticas del cuerpo extrao.
Tratamiento
Ante obstruccin parcial en la laringe con cuadro clnico grave, la prioridad es
asegurar la va respiratoria mediante coniotoma o traqueotoma. La extraccin
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debe hacerla personal cualificado (ORL) y con los medios adecuados. El acceso al
cuerpo extrao se realiza mediante laringoscopia directa e instrumental adecuado.
TRAQUEOTOMA
Se denomina traqueotoma a la apertura de la trquea cervical en la cara anterior
de uno o varios de los primeros anillos traqueales. El objetivo de esta tcnica quirrgica
es abrir la va respiratoria por debajo de las cuerdas vocales, para lograr una comunica-
cin directa con el exterior mediante la introduccin de una cnula en la luz traqueal.
Indicaciones
Las indicaciones de la traqueotoma estn condicionadas por tres tipos de nece-
sidades: a) resolver la obstruccin respiratoria; b) acceder con facilidad y frecuencia
al rbol traqueobronquial, para la evacuacin de las secreciones, y c) facilitar la res-
piracin asistida en la insuficiencia respiratoria.
Obstruccin respiratoria alta. En este apartado se incluyen los procesos de
localizacin orofarngea, larngea y traqueal alta de naturaleza congnita (membra-
nas, hiperplasias, anomalas vasculares), inflamatoria (reacciones alrgicas, infec-
ciones vricas y bacterianas, radiacin), traumtica (lesiones larngeas y traqueales,
hematoma de cuello, traumatismo maxilofacial), tumoral (cncer de boca, mrgenes
larngeos vegetantes, laringe), neurolgica (parlisis bilateral de las cuerdas voca-
les), por cuerpos extraos, apneas de sueo, estenosis larngeas y traqueales y como
complemento de la ciruga de cabeza y cuello.
Retencin de secreciones. La retencin de secreciones en el rbol traqueo-
bronquial, a menudo asociada a aspiracin y tos ineficaz, es indicacin frecuente de
traqueotoma.
Insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria de los traumatismos
torcicos y espinales, los comas y las insuficiencias crnicas que requieren frecuente
asistencia respiratoria son indicaciones de traqueotoma. Si en un paciente intubado
se espera una intubacin superior a 7-10 das, debe recurrirse a la realizacin de
traqueotoma para evitar las lesiones y secuelas.
Tipos de traqueotoma
Se practican dos tipos bsicos de traqueotoma: la de mxima urgencia y la ejecucin reglada
o lenta, a las que se suma una tcnica alternativa denominada coniotoma. El concepto clsico de
que una traqueotoma es una tcnica sencilla que sabe realizarla cualquier mdico carece de rea-
lismo. En algunos casos puede resultar ms sencillo (p. ej., en adultos de cuello largo o en indivi-
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duos delgados); pero, en lneas generales, su ejecucin es laboriosa y hasta complicada, sobre todo
en individuos de cuello corto y grueso, glndula tiroides voluminosa o nios de corta edad o recin
nacidos.
Traqueotoma de urgencia. Se trata de un acto quirrgico programado: la hemostasia no se
tiene en cuenta; sta se har una vez ventilado el paciente y normalizadas sus constantes. Esta
tcnica se realiza con el paciente en decbito supino e hiperextensin de cuello. La mano
izquierda (en los diestros) debe fijar con fuerza la laringe entre los dedos pulgar y medio que, ade-
ms, separan hacia atrs y fuera los msculos esternocleidomastoideos; de esta forma, el dedo
ndice queda libre, lo que sirve de gua para definir el relieve del arco cricoideo, que determina el
lmite superior de la incisin vertical, la cual se extiende hacia abajo hasta unos 2 cm de la esco-
tadura supraesternal. La incisin incluye piel y celular subcutneo y se mantiene en la lnea alba,
lo que reduce considerablemente el sangrado. A partir de este momento, el dedo ndice palpa y
dirige la punta del bistur, define el rafe medio, diseca y separa la musculatura esternohioidea
hasta entrar en contacto con el borde inferior del arco cricoideo y primer anillo traqueal. Sobre
este punto se incide horizontalmente sobre el plano rgido cartilaginoso en una extensin no
mayor de 15 mm que ayuda a que el dedo ndice se inmiscuya entre cartlagos traqueales e istmo
tiroides, para realizar su diseccin y desplazamiento inferior. Con los cartlagos expuestos se pro-
cede a su incisin vertical, dirigida por el pulpejo del dedo ndice.
Este tipo de traqueotoma se desaconseja en los nios, ya que el plano rgido que representan
los anillos traqueales no es tal y, por lo tanto, la posibilidad de desviarse de la lnea media y de no
encontrar la trquea es elevada.
Coniotoma (cricotirotoma). La coniotoma es, en realidad, una laringotoma y no una tra-
queotoma. Consiste en la apertura de la luz larngea al nivel de la membrana que cierra el espacio
intercricotiroideo. Proscrita en el pasado, constituye la mejor alternativa a la traqueotoma de
urgencia. La accesibilidad por la fcil localizacin del espacio por palpacin y la ausencia por
delante de la membrana de vasos de tamao considerable permite la apertura de la va respirato-
ria de forma rapidsima. Su objetivo es la ventilacin rpida temporal, hasta la normalizacin de la
situacin respiratoria. Una vez alcanzada sta se procede a realizar una traqueotoma reglada, as
como el cierre de la membrana. El espacio entre el arco cricoideo, que nunca debe daarse, y el
borde inferior del cartlago tiroides es estrecho y de mrgenes firmes, por lo que el tubo que ha de
introducirse debe tener un dimetro que permita su introduccin sin producir desgarro de la
mucosa que recubre el cartlago cricoides.
Traqueotoma reglada. Esta tcnica se realiza con el paciente en decbito supino e hiperex-
tensin de cuello, mediante colocacin de almohada firme bajo los hombros. En los casos de dis-
nea moderada, la hiperextensin puede agravarla; si esto ocurre debe retrasarse la almohada
hasta alcanzar el plano de arco cricoideo y borde superior de istmo tiroideo.
En pacientes no intubados, la anestesia se realiza mediante infiltracin con anestsico local y
adrenalina distribuida de forma adecuada al tipo de incisin cutnea que debe realizarse, es decir,
vertical u horizontal. La incisin vertical, al cursar por la lnea alba, reduce el sangrado y coincide
con el rafe medio que separa los msculos esternohioideos; la horizontal, en cambio, es ms est-
tica y, por lo tanto, de eleccin (fig. 27-7). La extensin de la incisin horizontal debe situarse a
unos 15 mm por debajo del relieve cricoideo y extenderse hasta el borde medial de los msculos
esternocleidomastoideos. Incluye piel, tejido celular subcutneo y platisma. La diseccin, preferi-
blemente roma, expone la musculatura externohioidea y las venas yugulares anteriores, que pue-
den separarse o ligarse. La separacin por retraccin de los msculos expone el arco cricoideo y la
glndula tiroides. En esta situacin es conveniente infiltrar de nuevo anestesia entre el cricoides y
la pared posterior de istmo tiroideo, ya que su diseccin suele ser dolorosa. La separacin debe ser
equilibrada en tensin, para evitar la lateralizacin.
El acceso a la trquea puede ser de distintas formas: suprastmico por retraccin caudal del
istmo, infrastmico por retraccin craneal o bien transstmico por seccin media y ligadura; ste
ltimo constituye el procedimiento de eleccin, ya que evita la interposicin del istmo en el cam-
bio de cnula, as como la falsa canulacin y el sangrado. Antes de la apertura pueden inyectarse
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intraluminalmente unas gotas de anestesia tpica. La apertura traqueal se realiza entre el segundo
y el tercer anillos traqueales y, bsicamente, mediante incisin interanular, horizontal y seccin
vertical en lnea media de ambos cartlagos, para extirpar un segmento de forma triangular de
cada cartlago, lo que confiere a la apertura forma circular. La introduccin de la cnula debe ser
cuidadosa, ayudada por la dilatacin mediante herinas dobles, y su dimetro debe ser menor al de
la trquea. Una medida muy prudente, que evita la infeccin y facilita el cambio de cnula, con-
siste en dar un punto de sutura entre el lmite inferior de la ventana traqueal (transfixiante tra-
queal) y la piel cervical.
Complicaciones
La traqueotoma puede asociarse a complicaciones intraoperatorias, peroperatorias y tardas.
Complicaciones intraoperatorias: hemorragia por lesin de venas yugulares anteriores (como
norma, deben disecarse y ligarse) o del plexo venoso tiroideo superficial y/o de las venas tiroideas
inferiores; paro respiratorio brusco, en el momento de abrir la trquea, por descenso rpido de la
concentracin de CO
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en sangre o por reflejos vegetativos; fstula traqueoesofgica por penetra-
cin del bistur en la pared posterior de trquea y anterior del esfago o bien desgarro al introdu-
cir la cnula.
Complicaciones peroperatorias: hemorragia por hemostasia insuficiente de mrgenes cut-
neos o bien defecto de ligadura de istmo tiroideo; enfisema subcutneo cervical y facial; obstruc-
cin bronquial por cogulos de sangre; disnea por obstruccin inadvertida de la cnula; disfagia y
orofagia por presencia de la cnula, que incita a deglucin repetida; infeccin local o broncopul-
monar.
Complicaciones tardas: granulomas periestomticos; hemorragia por decbito de tronco
innominado; fstula traqueoesofgica por decbito; trayecto fistuloso traqueocutneo; estenosis
traqueal por ulceracin, necrosis cartilaginosa y posterior fibrosis y retraccin.
Cuidados postoperatorios
El primer cambio de cnula debe realizarse no antes de las 48 horas, excepto que
exista alguna razn para ello (revisin de herida, obstruccin de cuerpo de cnula).
392 Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial
A B
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Figura 27-7. Puntos importantes de una
traqueotoma reglada. A) Incisin hori-
zontal. B) Seccin de la glndula tiroides.
C) Inyeccin intraluminal de anestesia
tpica, para evitar la tos por estmulo
local. D) Apertura del estoma traqueal en
el tercer anillo.

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En cualquier caso debe contarse con buena iluminacin, aspiracin y separadores
atraumticos (en ocasiones, es til un rinoscopio). Los cambios siguientes deben ser
diarios. La aspiracin de secreciones, que debe ser delicada, consiste en pedirle al
paciente que tosa y proyecte secreciones, ms que en provocar la tos por estimula-
cin mediante la cnula de aspiracin. El golpeteo sobre la carina puede desencade-
nar un paro cardaco.
Bibliografa recomendada
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de cabeza y cuello, tomo III. Madrid: Proyectos Mdicos, 1999.
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