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Manual de Infiltraciones

en Atencin Primaria
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Manual de Infiltraciones
en Atencin Primaria
2007
DIRECCIN Y COORDINACIN
Jos Sanflix Genovs
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Doctor en medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC y de la SVMFIC.
Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner Ruiz
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC.
Coordinador del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Ciudad jardn .Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
AUTORES
Jos Sanflix Genovs
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Doctor en Medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC y de la SVMFIC.
Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner Ruiz
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC.
Coordinador del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Ciudad jardn .Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Carlos Fluix Carrascosa
Especialista en medicina de familia.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Valencia-Benimaclet. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Javier Milln Soria
Especialista en medicina de familia.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Hospital Llus Alcanys (Xtiva). Departamento 14. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Antonio Fuertes Fortea
Especialista en medicina de familia.
Doctor en medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud de Alginet. Departamento 11. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Este Manual de Infiltraciones en Atencin Primaria ha sido evaluado por la Comisin de Valoracin de documen-
tos de actuacin clnica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en
http://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
de la presente edicin: Generalitat, 2007
de los textos: los autores
Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud
Imprime: Imprenta ROMEU, s.l. Tel. 96 378 54 98
ISBN: 978-84-482-4849-9
Depsito Legal: V-5192-2007
PRESENTACIN
Las lesiones msculo-esquelticas son la causa ms comn de dolores severos
de larga duracin y discapacidad. Los estudios epidemiolgicos realizados en
distintos pases muestran que estas lesiones se producen durante el desarrollo
de diversas actividades humanas y suponen un alto coste para la sociedad. Se
han convertido en primera causa de discapacidad y suman anualmente millones
de visitas de pacientes a los servicios sanitarios.
El aumento significativo de la incidencia y de la prevalencia de las lesiones
msculo-esquelticas aconseja incrementar la capacidad de resolucin de las
mismas y la efectividad sobre estos problemas de salud de la poblacin, en el
mbito de la Atencin Primaria.
Para lograr estas mejoras, necesitamos estrategias orientadas a incrementar la
calidad de la asistencia, la capacidad de resolucin y la continuidad asistencial
de los cuidados de las lesiones msculo-esquelticas.
Alcanzar estos objetivos pasa indispensablemente por potenciar la capacidad
diagnstica y teraputica de los profesionales a travs de su formacin. A ello
contribuir, sin duda, el contenido de este manual, documento de actuacin cl-
nica orientado precisamente a guiar acciones que desde la Atencin Primaria
garanticen la continuidad asistencial de las dolencias reumticas, integrando as 3
procesos de modo que el ciudadano perciba un continuum de cuidados y tra-
tamiento entre la Atencin Primaria y la Atencin Especializada.
Dirijo especialmente mi enhorabuena al grupo de profesionales que han elabo-
rado este libro Mdicos de Familia de la Agencia Valenciana de Salud todos
ellos, por su iniciativa. Considero que este manual se ajusta perfectamente a
los objetivos que antes he mencionado.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
4
PRLOGO
El objetivo del presente manual es contribuir al diagnstico y tratamiento de la
patologa inflamatoria periarticular o articular sensible al tratamiento local y
promover entre los mdicos de Atencin Primaria la adquisicin de habilidades
tcnicas para realizar la modalidad teraputica de la infiltracin.
La infiltracin articular y de tejidos blandos es un procedimiento relativamen-
te sencillo y con escasos efectos secundarios. Esta teraputica consigue
generalmente un gran alivio sintomtico con escasos efectos secundarios y es
el tratamiento de eleccin en muchos de los casos, cuando se tratan proce-
sos inflamatorios de tejidos blandos.
La tcnica es sencilla y su aprendizaje rpido, aunque exige entrenamiento,
prctica y prudencia por parte del clnico. A cambio, ofrece resultados a corto
plazo y muy raras complicaciones. La simplicidad de los recursos necesarios
para su aplicacin y la ganancia en accesibilidad para los pacientes impulsan a
incluir estos tratamientos entre los cuidados que se prestan en los Centros de
Salud. La amplia experiencia cosechada por los mdicos de Atencin Primaria
en su aplicacin y su demostrada capacidad de resolucin contribuir, sin duda,
a mejorar la efectividad en los cuidados de consultas tan prevalentes como las
de las lesiones msculo-esquelticas. 5
Consecuentemente al marco estratgico para la mejora de la Atencin Primaria,
este documento de actuacin clnica viene a cubrir aspectos formativos y de
gua para la continuidad asistencial entre aquella y la Atencin Especializada
para la atencin del dolor articular y periarticular.
Recomendamos, pues, la difusin y aplicacin de los contenidos de este
Manual, as como la elaboracin de talleres para el aprendizaje de las distintas
tcnicas de infiltracin en los propios Centros de Salud.
Luis Rosado Bretn
Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud
6
NDICE
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Captulo I: Infiltraciones articulares y de tejidos blandos. Aspectos generales . . 11
Captulo II: Artrocentesis. Aspectos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Captulo III: Procedimientos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.1. Hombro doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2. Codo doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3. Mano y mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4. Cadera dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5. Rodilla dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.6. Pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Anexos
Anexo 1. Algoritmo. Infiltracin de partes blandas: secuencia de actuacin. . . . . . 53
Anexo 2. Codificacion de los procedimientos y de las enfermedades segn CIE. 54
Anexo 3. Consentimiento informado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Anexo 4. Infiltracin de partes blandas. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . 56
Anexo 5. Artrocentesis o puncin articular. Hoja de informacin al paciente. . . . . 58
Anexo 6. Infiltracin de la articulacin. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . . 60
Anexo 7. Puncin de partes blandas. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . . . . 62
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Tablas
Tabla 1. Preparados de corticoides ms utilizados en las infiltraciones . . . . . . . . . 71
Tabla 2. Caractersticas del liquido sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Infiltraciones
articulares y de
tejidos blandos.
Aspectos
generales
CAPTULO I
I
INFILTRACIN ARTICULAR Y DE TEJIDOS BLANDOS.
ASPECTOS GENERALES
CONCEPTO
Conjunto de tcnicas cuya finalidad es la inyeccin de medicamentos en el
lugar anatmico donde se producen mecanismos patognicos de la enfer-
medad (intra y extraarticulares) con el fin de disminuir la inflamacin, aliviar
el dolor y mejorar la impotencia funcional.
INDICACIONES
Es esencial disponer siempre del diagnstico clnico preciso (anamnsis y
exploracin como mnimo)
1. Intraarticular. Siempre que no respondan al tratamiento conven-
cional.
- Fase inflamatoria de la artrosis. Valorar en fase no inflamatoria.
- Mono u oligoartritis agudas o crnicas no infecciosas.
- Poliartritis crnica con articulacin fuera de fase.
2. Extraarticular o de tejidos blandos.
- Entesopatas.
- Tenosinovitis.
- Neuropatas por atrapamiento.
- Quistes sinoviales.
- Bursitis.
- Fascitis.
- Tender y trigger points (puntos dolorosos y puntos gatillo).
CONTRAINDICACIONES
- Hipersensibilidad a los frmacos empleados.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Ausencia de diagnstico preciso.
- Posibilidad de etiologa infecciosa del proceso a infiltrar.
- Infecciones sistmicas.
- Infecciones cutneas prximas al lugar de infiltracin.
- Trastornos de la coagulacin o terapia anticoagulante (contraindica-
cin relativa).
- La prtesis articular.
- Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios. 11
I
UTILIDAD
Las inyecciones osteoarticulares se utilizan desde los aos 50 del siglo pasado.
La evidencia cientfica de la eficacia de las infiltraciones, tanto articulares como
en la patologa de partes blandas, no es concluyente. No obstante, su uso est
ampliamente aceptado y es una tcnica recomendada en la practica clnica.
La patologa de partes blandas es frecuente en la consulta del mdico de aten-
cin primaria y la infiltracin, cuando otros tratamientos fracasan, es una herra-
mienta teraputica especialmente til. Una propuesta prctica recomendada por
los autores como secuencia de actuacin ante patologa de partes blandas se
encuentra recogida en el algoritmo 1.
Las inyecciones articulares repetidas y a largo plazo podran tener potencial
efecto daino sobre el cartlago articular, por eso existen unas claras recomen-
daciones de uso. Los beneficios a corto plazo estn bien establecidos en las
infiltraciones intraarticulares de rodilla, con pocos efectos secundarios.
12
I
MATERIAL NECESARIO
Material para la preparacin asptica de la piel
- Antispticos.
Povidona yodada.
Alcohol 70.
- Gasas estriles.
- Pinzas / Portas (a valorar).
- Paos estriles.
Material de puncin
- Agujas estriles.
Subcutnea 25 G (naranja) 0.5 x 16 mm.
Intramuscular 21 G (verde) 0.8 x 40 mm.
Intravenosa 20 G (amarilla) 0.9 x 25 mm.
- Jeringas estriles (de 1, 2, 5, 10, 20 cc).
- Guantes estriles.
Material para recogida de muestras: Tubos de ensayo (orientativo)
- Tubo para hematologa (recuento celular).
- Tubo para bioqumica (glucosa).
- Tubo heparinizado (examen de cristales).
- Tubo estril para Gram y cultivo.
Lo mejor contactar con el laboratorio de referencia y concretar la forma de remi-
sin de las muestras.
Frmacos
- Anestsicos locales (sin vasoconstrictor).
Mepivacaina HCl 1-2% (scandinibsa).
Lidocaina 1% (lidocaina).
- La potencia es mayor la de la lidocaina, el comienzo de la accin es
similar (4-5 minutos) y la duracin es mayor la de la mepivacaina (100
minutos frente a 40 de la lidocaina).
- Corticoides de accin prolongada o mixtos (tabla 1).
Triamcinolona acetonido (Trigon depot). Accin prolongada.
Parametasona acetato (Cortidene depot ). Accin prolongada.
Betametasona acetato y fosfato (Celestone cronodose ). Accin
mixta.
Se puede utilizar cualquiera de ellos; probablemente hay ms experiencia con
la triamcinolona. En ocasiones se pueden utilizar formas rpidas (hidrosolubles)
o mixtas. En principio, la ventaja de las formas hidrosolubles sera la rapidez de
accin y el menor riesgo de atrofia tisular en las zonas ms superficiales; y el
inconveniente la poca duracin de la accin antiinflamatoria.
13
I
El cido hialurnico se utiliza en pacientes artrsicos en inyeccin intrarticular
para mejorar la funcin articular y el dolor (efecto SYSADOA), y tambin para evi-
tar el deterioro del cartlago (efecto DMOAD). Este ultimo efecto con evidencia
poco concluyente en cuanto a su repercusin clnica como queda de manifiesto
en las recomendaciones de la EULAR 2003 y 2005. Su inters para uso en aten-
cin primaria es muy limitado.
NORMAS DE APLICACIN
1. Preparacin antes de la aplicacin
- Explicar el procedimiento y firma del consentimiento informado
(Anexo 2-5).
- Tener el material preparado antes de la puncin.
- Situar al paciente, segn el punto de puncin en posicin cmoda para
l y para el profesional.
- Elegir la va de acceso ms cmoda y segura marcando si es preciso el
punto de entrada (valoracin anatmica y vasculo-nerviosa de la zona).
2. Antisepsia
- Lavado de las manos.
- Manipulacin antisptica de la zona.
- Uso de paos estriles.
- Uso de guantes estriles.
- Limpieza del campo de puncin en 3 fases:
Lavado con gasa mojada en alcohol.
Pintada con gasa mojada con povidona yodada del centro a la
periferia. Dejar secar al menos cinco minutos para que sea efec-
tiva. Tambin se puede utilizar Armil (cloruro de Benzalconio), en
este caso no se requiere tiempo de espera para ser efectivo.
Retirada de la povidona con alcohol en el punto de infiltracin.
14
I
3. Puncin
- No tocar el punto de puncin.
- Elegir la aguja adecuada para el lugar de puncin.
- En puncin intraarticular extraer liquido sinovial si lo hubiera.
- Utilizar una aguja distinta para cargar los frmacos y para infiltrar.
- Cargar siempre primero el corticoide y luego el anestsico.
- Introducir la aguja de forma suave, sin brusquedad, con unidirecciona-
lidad y sin vencer resistencias inesperadas.
- Antes de inyectar el frmaco, cada vez, aspirar asegurndonos de que
no estamos en va vascular.
- Si estamos cerca de estructuras nerviosas preguntar al paciente si nota
dolor lancinante o parestesias, en caso afirmativo, retirar la aguja y
reconsiderar la tcnica.
- Retirar la aguja con cuidado y proteger el punto de puncin con gasa
estril.
- No infiltrar en el interior del tendn. En las tenosinivitis buscar el espa-
cio entre el tendn y la vaina.
4. Seguimiento
- Se puede retirar el apsito en 1 hora y lavar la zona de puncin.
- Recomendar reposo relativo de la articulacin durante 24-48 horas.
- No practicar deporte al menos en 5 das.
- Advertir que una vez desaparece el efecto de la anestesia puede apa-
recer dolor, incluso mayor que el que tenia, pero que este efecto es
transitorio (sinovitis por los microcristales de corticoide infiltrado).
- Pueden recomendarse analgsicos durante las primeras horas.
- Si el agravamiento se produce despus de las 48 horas, valorar
infeccin.
- Valorar efecto teraputico en 10-15 das.
5. Infiltraciones posteriores
- Repetir de 3 a 4 veces en un ao.
- No infiltrar ms de 2 veces consecutivas si son ineficaces.
- No infiltrar ms de 3 articulaciones en una sesin.
- Repetir la infiltracin en un periodo comprendido entre los 15 das y un
mes.
- Valorar patologa previa: hipertensin, diabetes, uso concomitante de
AINEs, insuficiencia cardiaca, lcera, etc.
15
I
6. Efectos adversos y complicaciones
- Infeccin.
Incidencia 1-5/10.000 infiltraciones. No infiltrar sin medidas de asep-
sia y si hay infeccin cutnea en la zona de infiltracin o bacteriemia.
- Artritis aguda por deposito de microcristales de corticoides.
Cede en 48 horas, si se prolonga pensar en infeccin.
- Hemartros o hematomas.
Valorar estructuras vasculares prximas a la infiltracin.
Contraindicacin relativa en coagulopatas o tratamiento anticoa-
gulante.
Suprimir tratamiento antiagregante unos das antes de la infiltracin.
- Sincope vasovagal.
Por ansiedad o dolor en personas predispuestas.
- Reaccin pseudonitroide.
Diaforesis, rubor facial y en el torso, con sensacin de calor. Cede
espontneamente.
- Atrofia cutnea y/o despigmentacin.
Evitar las infiltraciones muy superficiales.
- Rotura tendinosa.
No infiltrar nunca contra resistencia.
- Lesin del cartlago.
Evitar su puncin y no ms de 3-4 infiltraciones al ao.
- Reaccin alrgica o toxicidad por anestsicos locales.
Valorar antecedentes y evitar la inyeccin en el torrente sanguneo
(aspirar).
- Artropata corticoidea.
Similar a la artropata neuroptica. No infiltrar ms de 3-4 veces al ao
en una misma articulacin.
- Infiltracin de artritis infecciosa por error.
No hacerlo ante la duda diagnostica.
- Otras posibles efectos secundarios poco frecuentes son:
Descompensacin glucmica, excitacin o depresin de SNC, eleva-
cin de la tensin arterial, necrosis asptica de la superficie articular
por infarto del hueso subcondral, sangrado uterino anormal, calcifica-
ciones en las zonas de inyeccin, pancreatitis y dispepsia.
16
Artrocentesis.
Aspectos
generales
CAPTULO II
ARTROCENTESIS. ASPECTOS GENERALES
CONCEPTO
Tcnica invasiva destinada a extraer liquido de una articulacin con intencin
diagnstica y/o teraputica. Con frecuencia en la misma puncin se infiltran cor-
ticoides u otras sustancias con fines teraputicos.
REQUERIMIENTOS PARA SU REALIZACIN
- Experiencia prctica y habilidad contrastada.
- Material.
- Medios de transporte y laboratorio de referencia para anlisis del liqui-
do sinovial.
INDICACIONES
- Monoartritis atraumtica.
- Alivio del dolor en un derrame a tensin.
- Evacuacin de derrames potencialmente lesivos.
- Obtencin de lquido sinovial para estudio.
- Diagnstico de lesiones seas o ligamentosas (presencia de sangre).
- Diagnstico de una fractura inadvertida (sangre y glbulos de grasa).
CONTRAINDICACIONES (similares a las de la infiltracin)
- Hipersensibilidad a los frmacos empleados.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Ausencia de diagnstico preciso.
- Posibilidad de etiologa infecciosa de la artritis.
- Infecciones sistmicas.
- Infecciones cutneas prximas al lugar de infiltracin.
- Trastornos de la coagulacin o terapia anticoagulante (relativa). Se
minimiza el riesgo de hemorragia con la inmovilizacin de la articula-
cin durante 24-48 horas.
- Prtesis articular.
- Fractura intraarticular.
- Osteoporosis yuxtaarticular (relativa).
- Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios.
19
II
II
CARACTERSTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL
El estudio del lquido sinovial en la artrocentesis es de gran utilidad para esta-
blecer el diagnstico definitivo en caso de duda, o confirmar la sospecha diag-
nstica. En las artropatas degenerativas es macroscpicamente: amarillo,
transparente y de alta viscosidad; y presenta al microscopio, poca celularidad
(menos de 2000 leucocitos/mm3). Ver tabla 2
20
Procedimientos
Generales
CAPTULO III
3.1. HOMBRO DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
En los movimientos del hombro participan cuatro articulaciones:
- Articulacin glenohumeral.
- Articulacin esternoclavicular.
- Articulacin acromioclavicular.
- Articulacin escapulotorcica (funcional).
Los msculos responsables de la movilidad de la articulacin glenohumeral son:
el deltoides, el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subesca-
pular. Estos cuatro ltimos msculos forman el manguito de los rotadores.
La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cpsula hacen de
la articulacin glenohumeral una articulacin de gran movilidad pero muy ines-
table.
Estructuras periarticulares:
1. Tendones musculares
- Manguito de los rotadores. Caparazn de tendones que refuerza la cp-
sula estabilizando la articulacin.
- Tendn del bicipital. Pasa por la corredera bicipital del hmero, entre
troquiter y troquin.
2. Bolsa serosa subacromial
Permite el deslizamiento del manguito rotador bajo el deltoides y el acromion en
la abduccin. Implicada en la mayora de las lesiones del tendn del supraespi-
noso que se sita en ntimo contacto y por debajo, as como en las enfermeda-
des por deposito de cristales.
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Hombro doloroso con patrn periarticular
1.1 Tendinitis del manguito de los rotadores
- 65% del hombro doloroso.
- Puede afectar a todos los tendones, el ms frecuente el supraespinoso.
Diagnstico:
- Se manifiesta clnicamente por dolor espontneo y a la movilidad acti-
va. El dolor no suele respetar el descanso nocturno. 23
III
3.1.
III
- A la exploracin:
Movilidad pasiva conservada.
Afectacin de la movilidad activa y contrarresistencia.
La tendinitis del manguito de los rotadores afecta en mayor o
menor grado a todos los tendones. Las maniobras exploratorias
nos pueden permitir identificar al tendn ms afectado:
En la tendinitis del supraespinoso se afecta la abduccin,
que es dolorosa a partir de 60. En la tendinitis del subes-
capular la rotacin interna, en la tendinitis del infraespino-
so y del redondo menor se afecta la rotacin externa.
- En la rotura parcial del tendn la sintomatologa es similar a la tendini-
tis y en la rotura total el arco abductor en la movilidad activa no es
superior a 20.
1.2 Tendinitis bicipital
- Afectacin del tendn en su insercin glenoidea, en su trayecto intraar-
ticular o al pasar por la corredera bicipital en la cara anterior del hom-
bro.
- En general, lesin en su trayecto por la corredera bicipital por sobrees-
fuerzo repetidos.
- Puede estar asociada a tendinitis del manguito de los rotadores o a
inestabilidad glenohumeral.
Diagnstico:
- Se manifiesta clnicamente por dolor en la cara anterior del hombro irra-
diado por la cara anterior del brazo.
- A la exploracin:
Signo de Di Palma: dolor a la presin sobre corredera bicipital.
Maniobra de Speed: dolor a la flexin resistida del antebrazo
desde la posicin de extensin y supinacin.
Maniobra de Yergason: dolor a la supinacin resistida del ante-
brazo partiendo del codo en flexin de 90 en plano sagital y con
antebrazo pronado.
1.3 Tendinitis calcificante
- Ms frecuente en mujeres > de 30 aos y en diabticos.
- Afecta habitualmente al tendn del supraespinoso o a la bolsa sub-
acromiodeltoidea en la cara lateral del hombro, debajo del acromion.
- Se caracteriza por el depsito de cristales de hidroxiapatita.
- Puede resolverse espontneamente fagocitndose el material calcifica-
do y volviendo el tendn a la normalidad.
Diagnstico
- En las formas agudas: dolor inflamatorio a punta de dedo, rubor y limi-
24
3.1.
tacin de la movilidad activa y pasiva; puede ser muy intenso e inca-
pacitante.
- En las formas insidiosas sintomatologa superponible a la tendinitis del
manguito de los rotadores.
1.4 Bursitis subacromial (impingement)
- Puede considerarse un estadio evolucionado de la tendinitis del man-
guito de los rotadores o un fenmeno reactivo a los procesos de vecin-
dad.
2. Hombro doloroso con patrn capsular
2.1 Artritis glenohumeral aguda o crnica
- La causa de afectacin crnica ms frecuente es la artritis reumatoi-
dea.
- La forma aguda ms frecuente es la artritis por microcristales (gota y
condrocalcinosis)
- Se limitan todos los movimientos de la articulacin tanto activos como
pasivos.
2.2 Capsultis adhesiva
- Pueden ser primaria o secundaria a: diabetes, artritis, traumatismos,
inmovilizaciones prolongadas ciruga, etc.
- Ms frecuente en mujeres.
- La recuperacin puede durar de uno a varios aos.
- El 15% curan con secuelas con dolor ocasional y limitacin funcional.
Diagnstico
- Dolor y limitacin a la movilidad tanto activa como pasiva.
- El dolor es mayor en las primeras semanas, desapareciendo primero y
mantenindose la limitacin funcional.
25
III
3.1.
III
II. Tcnicas de infiltracin
EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRN CAPSULAR:
1. Articulacin gleno humeral
Infiltracin por va posterior
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 1cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrmion.
Direccin de la aguja: En sentido anterior hacia la apfisis coracoides que nos
servir de gua y que palparemos con el dedo ndice o medio de la otra mano.
EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRN PERIARTICULAR:
2. Tendinitis del manguito de los rotadores
Infiltracin por va posterior
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 1cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrmion.
Direccin de la aguja: Similar a la infiltracin de la articulacin gleno humeral:
en sentido anterior y lateral en este caso.
26
3.1.
3. Tendinitis del supraespinoso y bursitis subacromial
Infiltracin por va lateral
Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente y 1cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.
Punto de entrada: 1- 2 cm por debajo del extremo externo del acrmion (por
fuera y por debajo), en el hueco acromio-humeral.
Direccin de la aguja: Perpendicular, ligeramente ascendente.
- En el caso de bursitis subacromial la aguja se introduce 3 cm.
- En la tendinitis del supraespinoso la totalidad de la aguja hasta tocar
hueso. Se retira un poco y se infiltra, se puede hacer en abanico.
27
III
3.1.
III
28
4. Tendinitis del bicipital
Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 20 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente y 0.5cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo en abduccin y ligera rotacin
externa. Tambin se puede realizar en decbito supino y rotacin externa.
Punto de entrada: Sobre el tendn de la porcin larga del bceps en la corre-
dera bicipital, que se puede localizar haciendo flexin resistida del codo o
haciendo movimientos de rotacin interna y externa del hombro.
Direccin de la aguja: Se introduce en la porcin distal de la corredera o en
el punto de mximo dolor, con un ngulo de 30 (casi paralela al plano cut-
neo) en direccin proximal hasta notar la entrada al tendn (resistencia), retirar
un poco, aspirar e infiltrar.
3.1.
3.2. CODO DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
- En los movimientos del codo participan tres articulaciones:
- Articulacin humerorradial (flexo-extensin) (prono-supinacin).
- Articulacin humerocubital (flexo-extensin).
- Articulacin radiocubital superior (prono-supinacin).
Las estructuras recomendadas a infiltrar en atencin primaria son:
- El epicndilo.
- La epitrclea o epicndilo medial.
- La bursa olecraniana.
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Epicondilitis
- Entesitis de la insercin de los msculos epicondleos por sobrecarga
funcional o lo que es lo mismo inflamacin de las inserciones de los
msculos extensores de la mueca en el epicndilo por sobreesfuer-
zos o microtraumatismos repetidos.
- Otras veces la epicondilitis puede ser debida a: capsulitis de la articu-
lacin radiohumeal, entesitis del ligamento radial colateral, una perios-
titis epicondlea o una bursitis del espacio subtendinoso del grupo
muscular extensor.
Diagnstico
- Se presenta clnicamente como dolor en la cara externa del codo que
puede irradiarse por la cara dorsal del antebrazo hasta la mano.
- El dolor en general aparece con la funcin y puede no respetar la noche.
- A la exploracin:
Dolor a la presin sobre la insercin tendinosa
Dolor exacerbado con la extensin de la mueca o con la supi-
nacin contrarresistencia.
2. Epitrocletis
- Inflamacin de las inserciones de los msculos flexores de la mueca
en la epitrclea por sobrecarga funcional.
29
III
3.2.
Diagnstico
- Dolor a la presin sobre la insercin tendinosa en la cara interna del codo.
- Dolor exacerbado con la flexin de la mueca o con la pronacin con-
trarresistencia.
3. Bursitis olecraniana
- Inflamacin de la bursa olecraniana (bursa del triceps braquial) de cau-
sa traumtica o microcristalina
Diagnstico
- El dolor se desencadena con la extensin del codo contrarresistencia
- El higroma retroolecraneano tambin puede aparecer como manifesta-
cin de una gota o como complicacin tras una herida local. En estos
casos el examen del liquido sinovial ser diagnstico
II. Tcnicas de infiltracin
1. Epicondilitis
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo
en flexin de 90.
Punto de entrada: en el punto de mximo dolor obtenido por palpacin en las
proximidades del epicndilo
Direccin de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se dis-
tribuye en abanico.
30
III
3.2.
2. Epitrocleitis
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo
semiflexin y en rotacin externa. Tambin se puede realizar con el paciente en
decbito supino.
Punto de entrada: en el punto de mximo dolor obtenido por palpacin en las
proximidades de la epitrclea (especial precaucin de no infiltrar en el canal del
cubital situado en la cara posterior de la epitrclea).
Direccin de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se dis-
tribuye en abanico.
3. Bursitis olecraniana
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G (amarilla)
para la evacuacin del liquido y jeringa de 1-2cc para la infiltracin de 20 mg
de triamcinolona acetnido o equivalente (no es necesario utilizar anestsico).
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y con el
codo en extensin (tambin se puede hacer en flexin).
Punto de entrada: En la cara posterior del codo, en la zona tumefacta sobre el
olcranon.
Direccin de la aguja: Oblicua aproximadamente 30 respecto al plano cut-
neo en direccin al hombro.
31
III
3.2.
Procedimiento: Se procede primero a la evacuacin completa del liquido de la
bursa, con la otra mano se ayuda a la evacuacin completa de su contenido (es
recomendable proceder al anlisis del liquido de la bursa). Posteriormente se
cambia de jeringa (sin quitar la aguja) y se introduce el corticoide depot.
32
III
3.2.
33
III
3.3.
3.3. MANO Y MUECA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
El esqueleto de la mano esta compuesto por metacarpianos.
El esqueleto de los dedos esta compuesto por las falanges.
La mueca es una regin articular compleja formada por:
- Extremo distal del cbito y del radio.
- Huesos del carpo.
- Extremos proximales de los metacarpianos.
En los movimientos de la mano y la mueca participan las siguientes articula-
ciones:
- La articulacin radiocubital inferior. Se unen por el ligamento triangular
que prolonga la superficie articular del radio y se le atribuye una fun-
cin de amortiguacin.
- Articulacin radiocarpiana. Formada por el radio y el escafoides, semi-
lunar y piramidal.
- Articulacim mediocarpiana. Formada por la 1 fila de huesos del car-
po (excepto pisiforme) con la 2 fila.
- Articulacin carpometacarpiana. Formada por la 2 fila del carpo con los
cuatro ltimos metacarpianos y por el trapecio con el primer metacar-
piano (trapezometacarpiana).
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Enfermedad de De Quervain.
2. Dedo en resorte.
3. Gangliones.
4. Rizartrosis.
5. Sndrome del tnel carpiano.
1. Enfermedad de De Quervain
- Tenosinovitis estenosante del abductor largo y del extensor corto del
pulgar en su paso por la estiloides radial.
- Es ms frecuente en mujeres y en trabajadores manuales por micro-
traumatismos repetidos.
Diagnstico
- Dolor al coger objetos (hacer la pinza) a nivel de la tabaquera anatmi-
ca que ocasionalmente se puede extender al antebrazo.
- Exploracin:
Dolor selectivo a la presin en la tabaquera anatmica.
Roce audible sobre la vaina a la movilizacin.
Dolor a la extensin del pulgar contrarresistencia.
Maniobra de Finkelstein: Dolor en tabaquera al solicitar al pacien-
te que cierre el puo abrazando el pulgar y realizando al mismo
tiempo la flexin cubital de la mueca.
2. Dedo en resorte
- Tenosinovitis de los flexores de los dedos con fibrosis y estenosis de la
polea que cubre la articulacin metacarpofalngica, en general, por
requerimiento mecnico excesivo.
- Engrosamiento de la polea fibrosa en la superficie de flexin de la base
del dedo con aparicin de ndulos en el tendn por inflamacin como
consecuencia de la friccin con el anillo fibroso.
Diagnstico
- Bloqueo con la extensin al pasar el ndulo por el anillo fibroso que es
posible vencer con la extensin pasiva provocando, en general dolor y
chasquido.
- Palpacin de un ndulo en el tendn flexor del dedo afectado a nivel de
la articulacin metacarpofalangica.
3. Gangliones o quistes sinoviales
- Son prolongaciones bursiformes de estructuras sinoviales, cpsula arti-
cular o vainas tendinosas, ligadas por su origen por una vlvula que
permite la entrada de liquido sinovial pero no su retorno.
- Aparecen en el curso de artropatas inflamatorias y ms frecuentemen-
te por microtraumatismos.
- Se suelen producir en el dorso de la mueca.
- Pueden aparecer en las articulaciones IFD (quistes de Garrod).
Diagnstico
- Tumoracin blanda en el dorso de la mueca con piel normal no adherida.
- Poco dolorosos.
- Son recidivantes.
- Puede permanecer estables o desaparecer espontneamente.
- La puncin del ganglin muestra un liquido espeso y de aspecto gela-
tinoso.
4. Rizartrosis
- Artrosis de la trapezometacarpiana o artrosis del pulgar.
- Se suele asociar a ndulos de Heberden.
- Aparece sobre todo en mujeres.
- Es frecuentemente bilateral pero con predominio de un lado.
34
III
3.3.
Diagnstico
- Se manifiesta clnicamente por deformidad, dolor y limitacin funcional.
- Es la forma de artrosis que produce mayor limitacin de la mano.
- Puede ir acompaada de una atrofia de la musculatura de la eminencia
tenar.
- Se suele asociar a dificultad en hacer el movimiento de la pinza (opo-
sicin del pulgar).
- Con el tiempo mejora el dolor y persiste la deformidad articular.
5. Sndrome del tnel carpiano
- Neuropata por atrapamiento del mediano en su paso por la mueca.
- Se produce al pasar el nervio mediano por el tunel carpiano, formado
por los huesos del carpo y el ligamento anular del carpo.
- La causa puede ser primaria o secundaria. Los secundarismos ms fre-
cuentes son: embarazo, diabetes, enfermedad reumtica crnica e
hipotiroidismo.
- La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 40 aos, en trabaja-
dores manuales y en la mano dominante.
- Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente.
Diagnstico
- Dolor y parestesia en el territorio de distribucin sensitiva del mediano
(cara palmar del dedo ndice, medio y mitad externa del anular. El pul-
gar suele estar libre). Muchas veces sealan toda la mano.
- El dolor empeora por la noche y despierta al paciente; puede extender-
se al antebrazo y llegar incluso hasta el hombro.
- En estadios avanzados produce atrofia de la eminencia tenar.
- Exploracin:
Puede existir hipoestesia y atrofia de las zonas inervadas por el
mediano.
Puede existir debilidad para la abduccin del pulgar y para la
oposicin de pulgar e ndice.
Signo de Tinel: percusin del nervio mediano en la cara palmar
de la mueca (positivo si provoca parestesias distales en el
territorio del mediano)
Signo de Phalen: hiperextensin forzada y mantenida de la
mueca durante un minuto (positivo si provoca parestesias dis-
tales en el territorio del mediano).
Signo de Phalen invertido: hiperflexin mantenida de la mueca
durante un minuto (positivo si provoca parestesias distales en el
territorio del mediano).
El electroneuromiograma confirma el diagnstico y el nivel de
afectacin y severidad de la lesin.
35
III
3.3.
II. Tcnicas de infiltracin
1. Enfermedad de De Quervain
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%)
o equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en pronosupinacin
media.
Punto de entrada: en el punto de localizacin de mximo dolor a nivel de ten-
dn del abductor largo y extensor corto del pulgar. Para su localizacin realizar
extensin y abduccin del pulgar, ambos tendones viajan juntos y conforman el
lado ms lateralizado (radial) de la tabaquera anatmica.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo en direccin pro-
ximal hasta penetrar en la vaina.
Procedimiento: Una vez se ha introducido en la vaina, se retira un poco para no
infiltrar en el tendn y se infiltra.
36
III
3.3.
2. Dedo en resorte
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triam-
cinolona acetnido o equivalente en parametasona o betametasona y 0.5 cc de
anestsico.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa mostrando la pal-
ma y con ligera extensin de los dedos.
Punto de entrada: en el punto de localizacin del ndulo en la cara palmar de
la mano a la altura de la articulacin MCF.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo en direccin pro-
ximal o distal hasta tocar el ndulo (se puede comprobar por que la aguja se
desplaza al flexionar el dedo).
Procedimiento: Posteriormente se retira un poco para no infiltrar en el tendn
(la aguja no se desplaza con la flexoextensin del dedo) y se infiltra.
37
III
3.3.
3. Gangliones o quistes sinoviales
Material: Jeringa de 5cc, Intravenosa 20 G (amarilla) para la evacuacin del
liquido y jeringa de 2cc para la infiltracin de 20 mg de triamcinolona acetni-
do o equivalente (no es necesario utilizar anestsico).
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en ligera flexin
palmar, para evidenciar la formacin qustica.
Punto de entrada: en el lugar de localizacin del quiste en la cara dorsal de la
mano.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo) en sentido pro-
ximal (hacia el codo) hasta penetrar en el gangln.
Procedimiento: Evacuacin del quiste, cambio de jeringa (sin retirar la aguja) e
infiltracin del corticoide.
38
III
3.3.
4. Rizartrosis
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa apoyada sobre el
lado cubital mostrando la articulacin TMC, con ligera flexin del dedo pulgar
hacia la punta del 5 dedo.
Punto de entrada: En la interlinea articular trapezometacarpiana (TMC), se pue-
de delimitar movilizando el primer meta. La traccin del pulgar abre la articula-
cin TMC y puede facilitar su infiltracin.
Direccin de la aguja: perpendicular a la piel en la base del primer metacar-
piano por fuera, en el borde de la tabaquera anatmica, entre primer y segundo
meta y trapecio.
39
III
3.3.
5. Sndrome del tunel carpiano
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20mg de triamci-
nolona acetnido o equivalente sin anestsico.
Posicin del paciente: Sentado apoyando el dorso de la mano sobre la mesa,
con la palma hacia arriba,
Punto de entrada: Entre las dos lneas cutneas de flexin de la mueca, inme-
diatamente despus del tendn del palmar largo en su lado cubital e introdu-
ciendo la aguja unos 10 mm. El tendn del palmar largo se localiza en posicin
medial de la mueca haciendo flexin palmar contrarresistencia (el nervio media-
no pasa por debajo y ms hacia el lado radial del tendn del palmar largo).
Direccin de la aguja: oblicua al antebrazo unos 45 en direccin distal.
40
III
3.3.
3.4. CADERA DOLOROSA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
Utilizamos el trmino cadera dolorosa para referirnos a los dolores ocasiona-
dos en las estructuras periarticulares de la articulacin coxofemoral. La articu-
lacin de la cadera -coxofemoral- es la ms difcil de aspirar e infiltrar; se
encuentra situada en planos profundos, no podemos palpar las superficies arti-
culares y, rodeada por la cavidad cotiloidea, el espacio para acceder a ella es
pequeo. No trataremos aqu el abordaje de esta articulacin, por considerar
que no se debe hacer en Atencin Primaria por el riesgo que conlleva.
Estructuras periarticulares
En el rea del trocnter mayor encontramos las siguientes estructuras:
1. Tendones musculares del:
- Glteo mayor, mediano y menor.
- Piriforme.
- Tensor de la fascia lata.
2. Bolsas serosas del:
- Glteo mayor, mediano y menor.
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Bursitis trocantrea
- Resulta difcil, por no decir imposible, distinguir el origen preciso de la
o las estructuras que causa el dolor que localizado en la regin tro-
cantrea denominamos, genricamente, como bursitis trocantrea. En
todo caso la tcnica de infiltracin es la misma, por lo que esta dificul-
tad no condiciona el tratamiento.
Diagnstico
- Dolor en la cara lateral de la pelvis, generalmente de comienzo insidio-
so y de carcte profundo y sordo. Puede extenderse a nalga y cara late-
ral del muslo.
- Dolor mecnico, desencadenado al subir y bajar escaleras, con la bipe-
destacin, al sentarse con las piernas cruzadas y al apoyarse el
paciente sobre ese lado; con frecuencia despierta al paciente cuando
en la cama se apoya sobre el lado de la bursitis.
- Exploracin:
Con el paciente en decbito lateral sobre el lado sano: dolor selec-
tivo a la presin sobre la zona del trocnter, detrs y debajo.
Pueden ser dolorosas la abduccin y rotacin externa, especial-
mente contrarresistencia.
41
III
3.4.
II. Tcnicas de infiltracin
Bursitis trocantrea
Material: Jeringas de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente y 2 cc. de anestsico (Mepivacaina HCl
2%) o equivalente (se pueden diluir hasta llegar a 10 cc. con suero salino para
una mayor distribucin del frmaco).
Posicin del paciente: Acostado en posicin lateral sobre el lado no doloroso.
Pierna sana (sobre la camilla) extendida y pierna dolorosa en flexin (rodilla y
cadera).
Punto de entrada: En la zona del trocnter mayor buscar el punto de ms dolor
a la palpacin; suele encontrase en una de estas dos situaciones:
a.- Sobre el mismo trocnter.
b.- Ligeramente superior y posterior (unos 2 cm.) del trocnter.
Direccin de la aguja:
a.-Perpendicular a la superficie cutnea hasta llegar al hueso, retirar lige-
ramente e inyectar en abanico.
b.- Ligeramente oblicua al plano cutneo buscando el trocnter hasta lle-
gar al hueso, retirar ligeramente e inyectar en abanico.
42
III
3.4.
3.5. RODILLA DOLOROSA
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
La rodilla est formada por dos articulaciones: tibiofemoral y fmotopatelar con
una cavidad articular comn.
Es la articulacin ms grande del cuerpo. Es fcil de aspirar e inyectar.
Estructuras periarticulares
1. Bolsas serosas
- Rotulianas (o patelares): suprarrotuliana (conecta habitualmente con la
articulacin), prerrotuliana (subcutnea) e infrarrotulianas (una subcu-
tnea y otra por debajo del tendn).
- Anserina o de la pata de ganso.
- Del semimembranoso.
2. Ligamentos laterales
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Bursitis prerrotuliana
- Se da en personas que estn obligadas a permanecer con frecuencia
arrodillados. Los traumatismos y microtraumatismos son la causa ms
frecuente.
Diagnstico
- Tumefaccin dolorosa, con o sin signos inflamatorios, localizada sobre
la rtula.
- Considerar siempre la posibilidad de sobreinfeccin, especialmente si
hay signos inflamatorios; el germen ms frecuente es el staphylococ-
cus aureus.
2. Bursitis anserina o de la pata de ganso
- Es la ms frecuente.
- Situada bajo el tendn de insercin de los msculos recto interno y
semitendinoso en la cara interna de la rodilla.
- Frecuentemente est conectada con la del msculo sartorio.
- Se da con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y ancianas,
con obesidad, sobrepeso o artrosis de rodillas.
Diagnstico
- Dolor mecnico en la cara interna de la rodilla y/o tercio superior inter-
no de la pierna; desencadenado al subir y bajar escaleras.
- Diagnstico diferencial difcil con el dolor producido por la artrosis o por
patologa del ligamento lateral interno de la rodilla.
43
III
3.5.
- Exploracin
- Dolor selectivo a la palpacin en la zona tibial superointerna a unos 5
cm por debajo de la interlinea articular.
3. Bursitis del semimembranoso
- Situada entre la insercin del semimembranoso y el cndilo interno de
la tibia.
- Una porcin de la misma queda prxima al ligamento lateral interno de
la rodilla.
Diagnstico
- Dolor mecnico localizado en la cara psterointerna del hueco poplteo.
- Exploracin:
Dolor selectivo a la palpacin en la zona psterointerna sobre
el cndilo tibial- del hueco poplteo.
Pueden resultar dolorosas la extensin de la cadera y flexin de
la rodilla, especialmente contrarresistencia.
II. Tcnicas de infiltracin
1. De la articulacin
Material: Jeringa de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G
intravenosa (amarilla), 40 mg. de triamcinolona acetnido o equivalente y 1 cc.
de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Decbito supino con las rodillas extendidas y relajadas
(cuadriceps blando) y separadas.
Punto de entrada: bajo de la rtula, en la unin de su tercio superior y medio
(puede hacerse por el lado medial o lateral); desplazando previamente la rtula
hacia el lado por donde se punciona (externo o interno) se facilita la insercin.
Direccin de la aguja: Paralela a la cara inferior de la rtula.
44
III
3.5.
2. Bursitis prerrotuliana
Material: Jeringa de 5-10cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente. No hace falta utilizar anestsico local.
Posicin del paciente: Decbito supino con rodilla extendida y relajada.
Punto de entrada: Cara externa de la bolsa.
Direccin de la aguja: Hacia el lado interno de la bolsa sin alcanzarlo y para-
lela a la piel; aspirar y evacuar e inyectar despus.
3. Bursitis anserina o de la pata de ganso
Material: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente y 0.5-1 cc. de anestsico (Mepivacaina
HCl 2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Decbito supino con rodilla en ligera flexin y pierna con
discreta rotacin externa. 45
III
3.5.
Punto de entrada: En la cara lateral interna, en el punto de mayor dolor a la
presin en el cndilo tibial.
Direccin de la aguja: Oblicua de abajo-arriba hasta el periostio, retirar ligera-
mente e inyectar en abanico.
4. Bursitis del semimembranoso
Material: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente y 0.5-1 cc. de anestsico (Mepivacaina
HCl 2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Decbito prono con las piernas extendidas y relajadas.
Punto de entrada: En la cara posterior del cndilo tibial interno en el punto de
mayor dolor a la presin.
Direccin de la aguja: Perpendicular a la superficie cutnea, llegar al hueso,
retirar ligeramente e inyectar en abanico
46
III
3.5.
47
III
3.6.
3.6. PIE DOLOROSO
I. Aspectos generales
Consideraciones anatmicas
Las articulaciones del pie, al igual que las de mueca, son complejas.
Abordaremos aqu la patologa ms frecuente, la talalgia inferior y otra menos
frecuente pero muy limitante, el neuroma de Morton.
Patologa ms frecuente susceptible de infiltracin
1. Talalgia inferior por:
1.1 Fascitis plantar
- Lesin de la insercin posterior de la fascia plantar y de los msculos
flexores cortos, ocasionada generalmente por sobrecarga mecnica.
Son factores agravantes: la bipedestacin prolongada, el sobrepeso
y la obesidad, alteraciones en la esttica del pie y el calzado inade-
cuado.
Diagnstico
- Dolor sordo en la zona medial del taln y en la planta del pie que pue-
de ser muy intenso.
- Es mecnico, desencadenado sobre todo al levantarse por las maanas
o tras estar tiempo sentado e iniciar la marcha; igualmente al final del
da tras haber estado tiempo de pie o andando.
- Exploracin:
Dolor a la palpacin en la parte medial y plantar del calcneo.
1.2 Espoln calcneo
- Lesin de la insercin proximal de la fascia plantar, generalmente por
microtraumatismos, con formacin de una excrecencia sea o espo-
ln calcneo. Frecuentemente son asintomticos y constituyen un
hallazgo casual de un estudio radiolgico; no hay correlacin clnico
radiolgica.
Diagnstico
Dolor localizado en el taln, de inicio sbito o paulatino; es de carcter
mecnico ocasionado por la deambulacin prolongada.
A la exploracin hay dolor localizado a la palpacin en el taln.
2. Metatarsalgia de Morton
- Lesin de los nervios digitales plantares por atrapamiento del ligamen-
to transverso metatarsiano que ocasiona fibrosis perineural.
- La localizacin ms frecuente es entre el tercer y cuarto metatarsianos.
- Se suele producir frecuentemente en mujeres que usan zapatos de
tacn alto y puntiagudo (comprimen el antepie).
Diagnstico
- Dolor en el antepi, en ocasiones con achorchamiento y parestesias;
puede ser urente, muy intenso e invalidante. Inicialmente es mecnico,
ocasionado por la marcha y bipedestacin. Puede llegar a ser muy
intenso e invalidante.
- Exploracin: se reproduce el dolor al comprimir el pie transversalmen-
te con la mano, a la presin de las cabezas del tercer y cuarto meta-
tarsianos.
II. Tcnicas de infiltracin
1. Fascitis plantar y espoln calcneo
Material: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente y 1 cc. de anestsico (Mepivacaina HCl
2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Decbito supino, posicin del pie como se indica en la
figura.
Punto de entrada: Borde interno del taln; en la lnea donde la piel cambia de
textura, a la altura (o un poco por delante) del punto de mximo de dolor en la
cara plantar del taln que, previamente, se ha palpado y marcado.
Direccin de la aguja: En la del punto marcado en la cara plantar del taln,
paralela al plano seo de la misma, hasta llegar bajo la marca. Inyectar en aba-
nico lo ms cerca posible del hueso.
Comentarios: La distensin de la fascia plantar, al inyectar, suele ser muy dolo-
rosa; se debe informar adecuadamente al paciente; la inyeccin del lquido debe
hacerse muy lentamente. No apoyar el pie hasta pasados 10 minutos.
48
III
3.6.
2. Metatarsalgia de Morton
Material: Jeringa de 2-5 cc.; aguja 25 G (naranja), 10-20 de triamcinolona ace-
tnido o equivalente y 0.5 cc. de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Sentado en la camilla con la rodilla en flexin de 90 y
el pie con la planta sobre la camilla.
Punto de entrada: Lugar de ms dolor a la palpacin entre las cabezas meta-
tarsianas por la cara dorsal (en general 3 y 4 metatarsiano).
Direccin de la aguja: Perpendicular o ligeramente oblicua (aprox. 30) a la
superficie cutnea y en sentido distal, hasta la mitad del grosor del pie
(aprox.1-2 cm.).
49
III
3.6.
ANEXOS
ANEXO 1
Algoritmo. Infiltracin de partes blandas: secuencia de actuacin
53
Paciente con patologa de partes blandas
Tratamiento con paracetamol 1g./6 horas
y actividad controlada*
durante 3 semanas
Mejora o curacin
Mejora o curacin
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Mejora o curacin
Mejora o curacin
Seguimiento o alta
* Evitar todos los movimientos y actividades que ocasionan el dolor motivo de la consulta.
** Si se dispone de Rx solicitar ECO y si sta no es diagnstica o plantea dudas solicitar RM.
Si no se dispone de Rx solicitarla y actuar como en el caso anterior.
*** Preferentemente al reumatlogo. Alternativas: Ciruga Ortopdica o Rehabilitacin. Debe acompaarse de
la Rx y ECO y si procede RM y analtica.
Rx: radiografa simple; ECO: Ecografa; RM: Resonancia Magntica
Derivar***
Tratamiento con AINE y actividad
controlada* durante 3 semanas
Confirmar sospecha diagnstica
Solicitar pruebas complementarias
(Rx/ECO/RM/o analtica si es necesario)**
Primera infiltracin y valoracin
en 10-15 das
Segunda infiltracin y valoracin
en 10-15 das
Actuar segn nueva
sospecha diagnstica
Seguimiento o alta Confirmar sospecha diagnstica
ANEXO 2
CODIFICACIN CIE 9 en los procedimientos
(http://www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/webcie9mc.htm)
ARTROCENTESIS: 81.91
INYECCIN DE SUSTANCIA TERAPUTICA EN ARTICULACIN O
LIGAMENTO 81.92
CLASIFICACIN CIE 10 de las enfermedades
( http://www.biblioteca.anm.edu.ar/icd.htm)
HOMBRO DOLOROSO
Tendinitis del manguito de los rotadores. M75.1
Tendinitis bicipital. M75.2
Tendinitis calcificante. M75.3
Bursitis subacromial (impingement). M75.5.
Artritis glenohumeral aguda o crnica.
Artritis reumatoidea. M05
Artritis gotosa M10.
Otras atritis por microcristales M11.
Capsultis adhesiva M75.0
CODO DOLOROSO
Epicondilitis. M77.1
Epitrocleitis. M77.0
Bursitis olecraniana. M70.2
MANO Y MUECA
Enfermedad de De Quervain. M65.4
Dedo en resorte. M65.3
Gangliones o quistes sinoviales. M67.4
Rizartrosis. M18.0
Sndrome del tnel carpiano. G56.0
CADERA DOLOROSA
Bursitis trocantrea. M70.6
RODILLA DOLOROSA
Bursitis prerrotuliana. M70.4
Bursitis anserina o de la pata de ganso. M70.5
Bursitis del semimembranoso. M70.5
PIE DOLOROSO
Fascitis plantar. M72.2
Espoln calcneo. M77.3
Metatarsalgia de Morton. G57.6
54
ANEXO 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(se adjunta una hoja informativa segn el procedimiento/s)
Yo, Don/Doa hago constar que:
1. Se me ha facilitado la hoja informativa de (marcar la hoja/s facilitadas):
Infiltracin articular
Infiltracin de partes blandas
Artrocentesis o puncin articular
Puncin de partes blandas.
2. He entendido lo que en ellas se me explica y conozco los riesgos que el
procedimiento me puede ocasionar
3. He recibido del Dr. informacin
detallada y comprensible de las dudas que le he planteado.
4. He tomado la decisin libremente.
Por todo lo cual autorizo al Dr. que me
practique:
1. Infiltraciones articulares:
Indicar las articulaciones:
Y no ms de 4 infiltraciones al ao ni ms de 2 consecutivas espacia-
das como mnimo por una semana si son ineficaces ni ms de 3 arti-
culaciones en la misma sesin.
2. Infiltracin de partes blandas:
Indicar las zonas:
Y no ms de 4 infiltraciones al ao ni ms de 2 consecutivas espacia-
das como mnimo por una semana si son ineficaces ni ms de 3 arti-
culaciones en la misma sesin.
3. Artrocentesis o puncin articular:
Indicar la articulacin:
4. Puncin de partes blandas:
Indicar la zona
Fdo el paciente Don/Da.
Fecha: 55
ANEXO 4
INFILTRACIN DE PARTES BLANDAS
Hoja informativa para el paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La infiltracin de partes blandas consiste en introducir una sustancia antiinfla-
matoria (habitualmente un corticoide asociado, en general, con un anestsico)
en la proximidad de un tendn o bolsa de un tendn. Se utiliza para ello una
jeringa y aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a ese tendn o bolsa y mejo-
rar la capacidad funcional si se encuentra disminuida.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo, rehabilitacin.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Hematoma moradura- en la zona del pinchazo. 56
Riesgos infrecuentes
Atrofia de la grasa y prdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.
Lesin de los tendones, incluso rotura, prximos al lugar del pinchazo.
Infeccin en la zona del pinchazo.
Lesin de los vasos o nervios prximos al lugar del pinchazo.
Sangrado uterino.
Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoracin de la cara y tronco.
Lipotimia.
Calcificaciones en la zona del pinchazo.
Pancreatitis.
Cataratas subcapsulares.
Subida del azcar en los diabticos.
Subida de la tensin en los hipertensos.
Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Diabticos: subida del azcar.
Hipertensos: subida de la tensin.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltracin deber:
Mantener en reposo la zona infiltrada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la zona de infiltracin.
Si pasadas 48 horas despus de la infiltracin tuviera, fiebre y/o rojez y/o
aumento del calor en la zona de infiltracin debe comunicrselo de forma urgen-
te a su mdico.
57
ANEXO 5
ARTROCENTESIS
Hoja informativa para el paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La artrocentesis consiste en sacar lquido de una articulacin enferma para
estudiarlo o aliviar las quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente.
Se utilizan para ello una jeringa y una aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulacin.
Estudiar las caractersticas del lquido para ayudar en el diagnstico de la enfer-
medad.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en el diagnstico de la enfermedad de esa articulacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo.
Utilizar otros medios para el diagnstico.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Facilitar el diagnstico.
Dolor en el punto del pinchazo.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de otras pruebas para el diagnstico.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestia en la zona del pinchazo o en la articulacin. 58
Riesgos infrecuentes
Infeccin en la articulacin.
Lesin del cartlago por accin de la aguja.
Lipotimia.
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Ninguna en especial.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la artrocentesis deber:
Mantener en reposo la articulacin puncionada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la articulacin puncionada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-
to del calor en la articulacin puncionada debe comunicrselo de forma urgen-
te a su mdico.
59
ANEXO 6
INFILTRACIN DE LA ARTICULACIN
Hoja de informacin al paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La infiltracin de la articulacin consiste en introducir una sustancia antiinfla-
matoria (habitualmente un corticoide, asociado o no con un anestsico) en el
interior de la articulacin. Se utilizan para ello una jeringa y una aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulacin y mejorar
la capacidad funcional.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitacin
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo, rehabilitacin.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Riesgos infrecuentes
Atrofia de la grasa y prdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.
60
Inflamacin de la articulacin como reaccin a la sustancia que se inyecta.
Infeccin en la articulacin.
Deterioro de la articulacin.
Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoracin de la cara y tronco.
Lipotimia.
Calcificaciones en la articulacin.
Pancreatitis.
Sangrado uterino.
Cataratas subcapsulares.
Subida del azcar en los diabticos.
Subida de la tensin en los hipertensos.
Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Diabticos: subida del azcar.
Hipertensos: subida de la tensin.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltracin deber:
Mantener en reposo la articulacin infiltrada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la articulacin infiltrada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-
to del calor en la articulacin puncionada debe comunicrselo de forma urgen-
te a su mdico.
61
ANEXO 7
PARTES BLANDAS: PUNCIN
Hoja de informacin al paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La consiste en sacar lquido de un tendn o bolsa para estudiarlo o aliviar las
quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente. Se utilizan para ello una
jeringa y una aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa localizacin. Estudiar
las caractersticas del lquido para ayudar en el diagnstico de la enfermedad.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en el diagnstico de la enfermedad de esa articulacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Reposo.
Utilizar otros medios para el diagnstico.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Facilitar el diagnstico.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de otras pruebas para el diagnstico.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestia en la zona del pinchazo.
62
Riesgos infrecuentes
Infeccin en el tendn o la bolsa.
Lipotimia.
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Ninguna en especial
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la puncin deber:
Mantener en reposo la zona puncionada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un dis-
creto dolor en la zona puncionada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumen-
to del calor en la zona puncionada debe comunicrselo de forma urgente a su
mdico.
63
BIBLIOGRAFA
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19. Tintur T. Neuropatas por atrapamiento. En: Blanco FJ, Carreira P, Martn
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20. Vidal J. Tcnicas de infiltracin articular. En: Blanco FJ, Carreira P, Martn E,
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International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum
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68
TABLAS
Principio activo TRIAMCINOLONA PARAMETASONA BETAMETASONA
ACETNIDO ACETATO ACETATO Y FOSFATO
Potencia
glucocorticoide
(comparada con
5 10 30
hidrocortisona=1)
Nombre comercial Trigon depot

Cortidene depot

Celestone cronodose

Presentacin 40 mg./ml. 20 mg./ml. 3 mg. acetato + 3 mg.


Ampollas de 1 ml. Ampollas de 2 ml. fosfato/ml.
Ampollas de 2 ml.
TABLA 2
Caractersticas del lquido sinovial
MACROSCPICAS MICROSCPICAS
Clasificacin Color Transpariencia Viscosidad Leucocitos/mm3
Normal Amarillo Transparente Alta < 200
Mecnico o
degenerativo
Amarillo Transparente Alta < 2.000
Inflamatorio Amarillo Transparente Disminuida 5.000-50.000
Sptico Purulento Turbio Muy disminuida > 50.000
Hemorrgico Rojo Hemtico Disminuida 0-2.000
TABLA 1
Preparados de corticoides ms utilizados en las infiltraciones
71
FUENTES DE FINANCIACIN
Este manual no ha contado con la financiacin externa de ninguna empresa pblica ni
privada para su elaboracin.
CONFLICTO DE INTERESES
Jos Sanflix Genovs
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (Sanofi- Aventis, MSD, Esteve, Lilly, Menarini, Servier y Glaxo).
Vicente Giner Ruiz
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (MSD, Lilly, Bristol Myers Squibb).
Carlos Fluix Carrascosa
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (MSD, Esteve, Pfizzer, Novartis).
Javier Milln Soria
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (MSD, Sanofi-Aventis, Glaxo y Menarini).
Antonio Fuertes Fortea
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
EVES, Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos, Hospital de la Ribera
y por la Industria Farmacutica (Novartis, MSD, Menarini).
Manual de Infiltraciones
en Atencin Primaria
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